Upper gastrointestinal lipomas: Analysis of 33 patients. G R fi GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR. Ahmet AYDIN, Fatih TEK N, Murat AKYILDIZ, Ömer ÖZÜTEM Z

Transkript

1 2009; 17(1): Üst gastrointestinal sistem lipomlar : 33 olgunun irdelenmesi Upper gastrointestinal lipomas: Analysis of 33 patients Ahmet AYDIN, Fatih TEK N, Murat AKYILDIZ, Ömer ÖZÜTEM Z Ege Üniversitesi T p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal, zmir Girifl ve Amaç: Bu çal flman n amac, klini imizde lipom tan s alan olgular m z n özelliklerini de erlendirmektir. Gereç ve Yöntem: Klini imizde Temmuz 2000-fiubat 2009 tarihleri aras nda endoskopik ultrasonografi ile lipom tan s alan 33 olgunun dosyalar retrospektif olarak irdelenmifltir. Bulgular: Onalt s erkek (%48,5), 17 si (%51,5) kad n olan olgular n yafl ortalamas 54 (33-85) idi. En s k endoskopi endikasyonu dispepsi idi. Tüm hastalar endoskopik ultrasonografideki tipik özellikler ile lipom tan s ald. Lezyonlar en s k olarak antrumda saptand. Sonuç: Lipomlar n tan s nda, tan koydurucu tipik bulgular n varl nedeniyle endoskopik ultrasonografi ilk tercih edilmesi gereken tan yöntemidir. Anahtar Kelimeler: Üst gastrointestinal sistem, lipom, endoskopik ultrasonografi Background and Aims: The aim of this study was to evaluate the characteristics of patients diagnosed as lipoma. Materials and Methods: Patients diagnosed as lipoma in our department between July 2000-February 2009 were analyzed. Results: There were 16 (48.5%) male and 17 (51.5%) female patients, with an average age of 54 (33-85). Dyspepsia was the most common indication for endoscopy. All of the patients were diagnosed based on the typical endoscopic ultrasonographic findings of lipomas. The antrum was the most common localization for the lesions. Conclusions: Endoscopic ultrasonography is the first diagnostic tool for diagnosis of lipomas because of its typical endosonographic findings. Key words: Upper gastrointestinal system, lipoma, endoscopic ultrasonography G R fi Lipomlar ya dokusunun benign tümörleridir. Gastrointestinal sistemin heryerinde görülebilirler; ancak en s k kolon ve ince barsaklarda bulunurlar. Genellikle semptoma yol açmayan bu lezyonlar baflka nedenlerle yap lan üst gastrointestinal sistem endoskopileri s ras nda rastlant sal olarak görülürler. Baz olgularda kar n a r s, kanama ve obstrüksiyon bulgular görülebilir. Bu çal flman n amac, klini imizde endoskopik ultrasonografi ile lipom tan s alan olgular m z n irdelenmesidir. Toplam 33 olgunun 16 s (%48,5) erkek, 17 si (%51,5) kad n olup, yafl ortalamalar ve aral s ras yla 54±12,21 ve y l oldu u görülmüfltür. Endoskopide tan mlanan tüm submukozal lezyonlar n normal mukoza ile örtülü oldu u görülmüfl, endosonografide ise tüm lezyonlar n 3. sonografik tabakadan (submukozadan) kaynaklanan hiperekoik, homojen ve düzgün s n rl lezyonlar fleklinde olduklar saptanm flt r (Resim 1, 2). Mukoza, muskularis propria ve seroza tabakalar GEREÇ VE YÖNTEM Klini imizde Temmuz 2000-fiubat 2009 tarihleri aras nda endoskopik ultrasonografi ile lipom tan s alan 33 olgunun dosyalar retrospektif olarak incelenmifltir. Olgular n demografik özelliklerine ek olarak endoskopi yap lma nedenleri, lezyonlar n endosonografi özellikleri, lokalizasyonlar, say s ve boyutlar irdelenmifltir. BULGULAR Resim 1. Duodenal bulbusta submukozal yerleflimli, ~20x10 mm boyutlar nda, düzgün kenarl homojen hiperekoik kitle saptanm flt r. Kas tabakas ve seroza normal olarak de erlendirilmifl, lenfadenopati saptanmam flt r. letiflim: Fatih TEK N Ege Üniversitesi T p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal, 35100, Bornova, zmir, Türkiye Tel: Faks: drtekinfatih@yahoo.com

2 13 Üst G S lipomlar Ya dokusunun benign tümörleri olan lipomlar gastrointestinal sistemin her yerinde görülebilirler. S kl kla rastlant sal olarak tan al rlar. Baflka nedenlerle yap lan endoskopilerde sar ms renkte, düzgün mukoza ile örtülü submukozal lezyonlar olarak görülürler. Al nan endoskopik biyopsiler tan için yeterli de ildir ve s kl kla normal mukoza olarak rapor edilirler. Endoskopi s ras nda biyopsi pensi ile lezyona bast - r ld nda, lezyonun yumuflak oldu u ve biyopsi pensi geri çekildi inde de indentasyon b rakt görülür. Buna yast k belirtisi (pillow sign) ad verilir. Lipomlar ço u zaman asemptomatik olsalar da, bazen kar n a r s, obstrüksiyon, intususepsiyon ve gastrointestinal sistem kanamas na yol açabilirler (1-3). Her ne kadar benign lezyonlar olarak bilinseler de, literatürde liposarkom dönüflümleri ve kolon/mide adenokarsinomlar ile birliktelikleri de tan mlanm flt r (4, 5). Endoskopik ultrasonografik de erlendirmede lipomlar üçüncü sonografik tabakadan (submukozadan) köken alan hiperekoik ve homojen lezyonlar olarak görülürler (6). Tipik endoskopik ultrasonografik görüntüleri nedeniyle ince i ne aspirasyon biyopsisine gerek duyulmamaktad r. nsidental olarak bulunan asemptomatik lipomlarda tedavi ya da takibe gerek yoktur. Semptomatik olanlarda cerrahi tedavi gereklidir. Literatürde lipomlar n baflar l bir flekilde endoskopik rezeksiyonu da tan mlanm flt r, ancak özellikle 2 cm ve daha büyük olanlarda bu ifllemin perforasyon bak m ndan yüksek risk tafl d bildirilmifltir (3, 7). Resim 2. Antrumda lokalize lipomun endosonografik görüntüsü. normal bulunmufl olup hiçbir olguda lenfadenomegali saptanmam flt r. En s k endoskopi endikasyonunun dispepsi oldu u ve lezyonlar n en s k olarak antrumda lokalize oldu u dikkati çekmifltir. Otuzüç olguda toplam 39 lipom görülmüfl olup, olgular n 4 ünde 2 adet, birinde de 3 adet lipom saptanm flt r. Olgular n klinik özellikleri Tablo 1 de özetlenmifltir. TARTIfiMA Sonuç olarak lipomlar endoskopik olarak di er submukozal tümörlerden tam olarak ay rt edilemezler ve endoskopik mukozal biyopsiler ile tan ya gidilemez. Bu submukozal lezyonlar n tan s nda, tan koydurucu tipik bulgular n varl nedeniyle endoskopik ultrasonografi ilk tercih edilmesi gereken yöntemdir. Tablo 1. Olgular n klinik özellikleri (n=33) Parametre Olgu say s ve yüzdesi (n, %) Endoskopi nedenleri Dispepsi 24 (%72,7) Üst G S kanamas 5 (%15,2) Reflü yak nmalar 2 (%6,1) Akalazya 1 (%3) ERCP s ras nda tesadüfen 1 (%3) Lezyon say s Tek lezyon 28 (%85) ki lezyon 4 (%12) Üç lezyon 1 (%3) Lokalizasyon (lezyon say s =39) Antrum 19/39 (%48,7) Korpus 7/39 (%18) Duodenum 11/39 (%28,2) Bulbus 2/39 (%5,1) 2. segment 9/39 (%23,1) Özofagus 2/39 (%5,1) En küçük çapl lezyon 4 x 4 mm En büyük çapl lezyon 41 x 30 mm KAYNAKLAR 1. Yoshimura H, Murata K, Takase K, et al. A case of lipoma of the terminal ileum treated by endoscopic removal. Gastrointest Endosc 1997;46: Tatsuguchi A, Fukuda Y, Moriyama T, Yamanaka N. Lipomatosis of the small intestine and colon associated with intussusception in the ileocecal region. Gastrointest Endosc 1999;49: Kim CY, Bandres D, Tio TL, et al. Endoscopic removal of large colonic lipomas. Gastrointest Endosc 2002;55: Siegal A, Witz M. Gastrointestinal lipoma and malignancies. J Surg Oncol 1991;47: Moreira LF, Iwagaki H, Matsumo T, et al. Submucosal lipomas synchronous with an early gastric cancer. J Clin Gastroenterol 1992;14: Yasuda K, Nakajima M, Yoshida S, et al. The diagnosis of submucosal tumors of the stomach by endoscopic ultrasonography. Gastrointest Endosc 1989;35: Pfeil SA, Weaver MG, Abdul-Karim FW, Yang P. Colonic lipomas: outcome of endoscopic removal. Gastrointest Endosc 1990;36:435-8.

3 2009; 17(1): ntestinal graft versus host hastal n n endoskopik bulgular n n retrospektif de erlendirilmesi Retrospective analysis of endoscopic findings in graft-versus-host disease of the gastrointestinal tract Mustafa YAKUT 1, Gülnihan KIRBAfi 2, Arzu YUS FOVA 1, Gülseren SEVEN 1, Kubilay ÇINAR 1, Ali ÖZDEN 1 Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dal 1, Pediatrik Gastroenteroloji Bilim Dal 2, Ankara Girifl ve Amaç: Akut graft-versus-host-hastal allojenik kemik ili i nakli sonras aktive donör T lenfositlerinin konakç epitel hücrelerinin harabiyeti sonucunda meydana gelir. Allojenik kemik ili i nakli yap lan hastalar n ortalama %35-50 sinde akut graft-versus-host-hastal meydana gelir. ntestinal graft-versus-host-hastal nda endoskopik bulgular çeflitlilik gösterir. Hafif mukozal ödem, mukozal eritem, diffüz mukozal ödem, diffüz polipoid lezyonlar, multipl kanayan ülserler izlenebilir. Bu çal flmada graft-versus-hosthastal hastalar ndaki endoskopik bulgular de erlendirdik. Gereç ve Yöntem: Hastanemizde endoskopik inceleme yap lan 18 allojenik kemik ili i nakli yap lm fl intestinal graft-versus-host-hastal nda endoskopik bulgular retrospektif olarak de erlendirildi. Bulgular: Bu çal flmada ortalama yafl 33.9 ve %62 sinin erkek oldu u allojenik kemik ili i nakli yap lan toplam 18 hasta de erlendirildi. Üst gastrointestinal sistem endoskopisi yap lan 6 hastada özofagus, mide ve duodenumda hafif mukozal eritem ve ödemden belirgin ülsere kadar çeflitli lezyonlar gözlendi. 12 hastaya kolonoskopi ve kolonoskopik mukozal biyopsi örneklemesi yap ld. Kolonoskopik incelemede hafif mukozal ödemden kanayan ülsere kadar çeflitli lezyonlar izlendi. Sonuç: ntestinal graft-versus-host-hastal tan s nda endoskopik görüntülemenin yeri önemlidir. Tan için üst ve alt gastrointestinal sistemin mukozal biyopsi örneklemesi yap lmal d r. Graft-versus-host-hastal n n erken tan ve tedavisinde endoskopik inceleme önemli rol oynar. Anahtar kelimeler: Graft-versus-host hastal (GVHH), endoskopik bulgular Background and Aims: Acute graft-versus-host disease occurs after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation and is a reaction of donor immune cells against host tissues. Activated donor T cells damage host epithelial cells. About 35%-50% of hematopoietic stem cell transplant recipients will develop acute graft-versus-host disease. The endoscopic findings varied markedly and included mild mucosal edema with focal erythema, diffuse erythema, and diffuse polypoid indurations with multiple bleeding ulcerations. We investigated endoscopic findings in a graft-versus-host disease patient population. Materials and Methods: A retrospective review of endoscopic data was performed in 18 adult allogeneic bone marrow transplant recipients at our institution. Results: In this study, 18 allogeneic bone marrow transplant patients (mean age 33.9 years; 62% male) were evaluated. In 6 graftversus-host disease patients, the endoscopic appearances of the esophagus, stomach and duodenum varied from subtle mucosal erythema and edema to frank ulceration. Colonoscopy was performed with biopsies in 12 graft-versus-host disease patients. The colonoscopic findings varied markedly and ranged from mild mucosal edema with focal erythema to multiple bleeding ulcerations. Conclusions: The diagnostic accuracy of endoscopy was high in gastrointestinal graft-versus-host disease. Accurate diagnosis of gastrointestinal graft-versus-host disease might be obtained with mucosal biopsies from either the upper or lower gastrointestinal tract. Endoscopy may play a significant role in establishing early diagnosis and treatment for gastrointestinal graft-versus-host disease patients. Key words: Graft-versus-host disease (GVHD), endoscopic findings G R fi Graft-versus-host hastal (GVHH), donörden hastaya kök hücrelerle birlikte verilen sa l kl T-lenfositlerinin neden oldu u fliddetli immünolojik reaksiyona ba l organ fonksiyon bozuklu u ile giden s kl kla cilt, karaci er ve gastrointestinal sistemi tutan bir hastal kt r (1). Transplantasyonu takip eden 2 y l içinde kronik GVHH geliflme riski %50-60 oran ndad r (2). GVHH ba l gastrointestinal tutulumun endoskopik görüntüleri çeflitlilik göstermektedir (3). Gastrointestinal GVHH tan s endoskopik inceleme ve endoskopik mukozal biyopsi ile konmaktad r. GVHH hastalar n n endoskopik de erlendirmesinde üst ve alt gastrointestinal sistemde (G S) hafif mukozal eritem, ödem, belirgin ülserler, litik mukozal lezyonlar gibi çeflitli lezyonlar görülebilir (Resim 1). GVHH hastalar nda gastrointestinal sistemin endoskopik incelemesinde lezyonlar n tutulumu fokal veya diffüz olabilir (4). GEREÇ VE YÖNTEM Eylül 2004 ile Mart 2009 tarihleri aras nda Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dal Endoskopi Ünitesinde kemik ili i nakli sonras GVHH de erlendirmesi için endoskopi ve endoskopik mukozal biyopsi yap lan 18 GVHH hastas n n baflvuru semptomlar, endoskopik bulgular ve ifllem komplikasyonlar t bbi kay tlardan retrospektif olarak de erlendirildi. Hastalar m z standart videoendoskopi cihaz ile de erlendirildi. BULGULAR Hematolojik hastal klar (KML, ALL, AML, myelodisplastik sendrom, aplastik anemi) nedeni ile kemik ili i nakli yap lan ve kemik ili i nakli sonras kar n a r s, bulant, kusma, d flk lama de iflikli i, rektal kanama gibi üst ve alt gastrointestinal sistem semptomlar ile baflvuran hastalar m zdan 6 s na gastroduodenoskopi ve 12 sine kolonoskopi ifllemi yap ld letiflim: Mustafa YAKUT Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Gastroenteroloji Klini i Cebeci, Ankara, Türkiye Tel: Faks: musyakut@gmail.com

4 15 ntestinal GVHH da endoskopik bulgular Tablo 1. Alt gastrointestinal inceleme yap lan GVHH hastalar n n endoskopik bulgular Hasta no Yafl Cinsiyet Rektosigmoidoskopi bulgusu fllem komplikasyonu 1 35 K nen, sigmoid kolon ve rektum proksimali ödemli, hiperemik, granüler Yok ve vasküler yap lar silinmifl 2 28 E Rektosigmoid kolon mukozas normal Yok 3 22 E 40 cm e kadar mukoza ödemli, hiperemik, yer yer erozyonlar Yok 4 38 E Rektum mukozas ödemli Yok 5 19 E Rektum ve sigmoid kolonda 3-4 mm lik erozyonlar Yok 6 37 E Rektum hafif ödemli, yer yer hiperemik alanlar Yok 7 31 K Rektum mukozas hafif ödemli Yok 8 40 K 30 cm ye kadar mukoza ödemli ve yer yer hemorajik alanlar, proksimal kolon normal Yok 9 29 E Rektosigmoid bölgede hemorajik yüzeyel ülserler Yok K Mukoza ödemli, hiperemik ve mukozal petefliler Yok E Sigmoid kolonda ülserler Yok E Rektosigmoid mukoza ödemli, hiperemik Yok K: Kad n, E: Erkek (Tablo 1). Hastalar m z n ortalama yafl 33.9 idi. Hastalar m zdan 7 si kad n 11 i erkekti. Gastroduodenoskopi iflleminde özofagus, korpus, antrum ve duodenum biyopsileri al nd. Kolonoskopi ifllemi s ras nda tüm hastalarda splenik fleksuraya kadar ilerlendi ve rektosigmoid bölge mukoza biyopsileri al nd. Endoskopik biyopsi ifllemi s ras nda trombositopeni nedeni ile hastalar kanama yönünden dikkatle izlendi ancak hiçbir hastada komplikasyon görülmedi. Hastalar m z n endoskopik bulgular çeflitlilik gösteriyordu. Normal mukozadan, a r mukozal hasara kadar çeflitli lezyonlar izlendi. Üst gastrointestinal inceleme yap lan tüm hastalarda midede mukozal hiperemi ve erozyonlar mevcuttu. Ayr ca gastroduodenoskopi yap lan 6 hastadan 3 ünde özofagus ve 2 hastada da duodenum lezyonlar mevcuttu (Tablo 2). TARTIfiMA GVHH, donörden hastaya kök hücrelerle birlikte verilen sa l kl T-lenfositlerin neden oldu u fliddetli immünolojik reaksiyona ba l organ fonksiyon bozuklu u ile giden bir klinik sendrom olup allojenik kök hücre naklinden sonra bafll ca mortalite ve morbidite sebebidir. Kronik GVHH ortalama 3 aydan sonra ortaya ç kar ve kemik ili i naklinin uzun dönem sonuçlar n ve yaflam kalitesini belirler (5). Transplantasyonu takip eden 2 y l içinde kronik GVHH geliflme riski %50 60 olup en büyük risk faktörü hikayede daha önce akut GVHH nin olmas d r (2). GVHH patogenezinde al c cilt, mukozalar, karaci er ve barsak hücrelerindeki allojenik MHC Class II moleküllerine karfl donör CD4+T hücre aktivasyonu ve sonras nda IL-2, IL-4 ve IL-10 sal n m bafll ca rol oynar. Akut GVHH patogenezinde donör CD8+T hücreleri, kronik GVHH patogenezinde donör CD4+T hücreleri rol oynar (6). Kronik GVHH tan s, klinik ve laboratuvar parametrelere göre konur. Kronik GVHH tan s ortalama 100. günden sonra konur (7). GVHH s kl kla cilt, karaci er ve gastrointestinal trakt tutulumu ile seyreder (1). Kronik GVHH de genellikle bafllang çta cilt lezyonlar görülür. GVHH nin alt gastrointestinal sistem tutulumuna ba l sekretuvar diyare, abdominal a r ve rektal hemoraji görülebilir. GVHH nin üst gastrointestinal tutulumuna ba l anoreksi, dispepsi, yiyecek intolerans, bulant ve kusma görülebilir. Resim 1. Olgulardan görüntüler.

5 16 YAKUT ve ark. Tablo 2. Üst gastrointestinal inceleme yap lan GVHH hastalar n n endoskopik bulgular Hasta no Yafl Cinsiyet Gastroduodenoskopi bulgusu fllem komplikasyonu 1 30 E Özofagusta lineer erozyonlar ve ülserler, mide ödemli hiperemik Yok 2 37 K Antrumda üzeri ülsere lineer erozyonlar, duodenum ödemli lineer erozyonlar Yok 3 40 K Tüm mide mukozas ödemli, hiperemik, prepilorik bölgede milimetrik boyutta ülserler Yok 4 46 K Tüm mide mukozas eritemli Yok 5 29 E Özofagusta 5-6 mm lik ülserler, duodenumda erozyonlar Yok 6 22 E Özofagusta lizis görünümü ve yüzeyel ülserler, tüm mide mukozas hiperemik ve ödemli Yok K: Kad n, E: Erkek GVHH hastalar n n gastrointestinal semptomlar tedaviye oldukça duyarl d r (8). GVHH hastal na ba l gastrointestinal tutulumun endoskopik görüntüleri çeflitlilik göstermektedir (3). Endoskopik de erlendirmede hafif mukozal eritem, ödem, belirgin ülserler, litik mukozal lezyonlar gibi de iflik lezyonlar görülebilir (Resim 2). GVHH hastalar nda gastrointestinal sistemin endoskopik incelemesinde lezyonlar n tutulumu fokal veya diffuz olabilir (4). GVHH nin gastrointestinal tutulumunda tipik endoskopik bulgu olmamakla birlikte gastrointestinal mukozal düzensizlik ve kanama yayg n bulgular aras ndad r (2). Bir çal flmada GVHH nin endoskopik de erlendirmesinde hastalar n tümünde mukozal düzensizlik ve mukozal eritem, %85 inde mukozal erozyonlar, hastalar n, %71 inde mukozada kolay kanama ve hastalar n %71 inde duodenal tutulum oldu u gösterilmifltir (9). Baflka bir çal flmada endoskopik incelemede hafif mukozal ödem, fokal eritem, diffüz eritem, diffuz polipoid görünüm ve multipl kanayan ülserler fleklinde lezyonlar olabilece i tan mlanm flt r (10). GVHH hastalar nda özofagus tutulumunda deskuomatif lezyonlar, ülserler ve vezikülobüllöz lezyonlar görülebilir (11). Kronik dönemde GVHH ye ba l özofagus tutulumunda veb ve halka fleklinde veya gittikçe daralan flekilde özofagus daralmas görülebilir (12). Üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapt m z 6 hastan n tümünde mukozal hiperemi ve midede erozyonlar mevcuttu. Üç hastam zda özofagusta ülserler mevcuttu. Bir hastada özofagusta yayg n mukozal litik lezyonlar mevcuttu. ki hastam zda da duodenum tutulumu vard. GVHH masif hemoraji ile birlikte ince barsak ve kolonda yayg n ülserler ile seyredebilir (13). Endoskopik inelemede jejunum, terminal ileum ve kolonda hemorajik ülserler görülebilir (13). Baz çal flmalarda intestinal GVHH nin s kl kla ince barsak tutulumuna neden oldu u bildirilmifltir (14). GVHH tan s endoskopik biyopsi ile konulur. Bir çal flmada endoskopik tan n n duyarl l n de erlendirmek için 112 hastada mide, duodenum ve sigmoid kolondan al nan biyopsi örnekleri de erlendirilmifl ve retosigmoid bölge biyopsi örneklemesinin daha sensitif oldu u bulunmufl. Bu çal flma sonucunda rektosigmoid bölgeden tek biyopsi örne inin tan için yeterli oldu- u bildirilmifl (15). Kolonoskopi incelemesi yapt m z 12 hastam zda da sadece splenik fleksuraya kadar de erlendirme yap ld. 18 hastam zdan 12 sine rektosigmoid inceleme ile sigmoid kolon mukozas ndan biyopsi örneklemesi yap ld. Bir hastada rektosigmoid mukoza normal görünümdeydi. Üç hastada rektosigmoid mukozada ülserler, dört hastada da rektosigmoid mukozada hiperemi ve dört hastada rektosigmoid mukozada erozyonlar vard. Trombositopeni nedeni ile GVHH hastalar nda endoskopik mukozal biyopsiye ba l gastrointestinal sistem kanamas görülebilece i bildirilmifltir (1). Endoskopik biyopsi yapt m z hiçbir hastada gastrointestinal kanama komplikasyonu izlenmedi. GVHH hastal n n intestinal tutlumunda endoskopik görünüm histolojik özellikler ile koreledir. Bir çal flmada; kemik ili i nakli yap lan 44 hastaya 96 endoskopik inceleme ve 162 Resim 2. Olgulardan görüntüler

6 17 ntestinal GVHH da endoskopik bulgular endoskopik biyopsi yap lm fl ve bu çal flmada endoskopik görünüm ile mikroskopik özelliklerin uyumlu oldu u gösterilmifltir (16). 101 kemik ili i nakli hastas n n incelendi i baflka bir çal flmada; GVHH hastalar nda endoskopik bulgular n histolojik bulgularla yüksek derecede korele oldu u bulunmufltur (17). GVHH tan s için en iyi endoskopik ifllemin hangisi oldu u tart flmal d r. 24 GVHH hastas nda mide, duodenum, ileum, sa kolon ve rektosigmoid kolon biyopsileri al nm fl. Baz çal flmalarda üst ve alt gastrointestinal sistemden al nan biyopsi örneklerinin GVHH tan s aç s ndan eflit sensitiviteye sahip oldu u bildirilmifltir. Diyare flikayeti olan hastalardalar rektosigmoid böldgeden al nan biyopsilerin nisbeten daha sensitif oldu u bildirilmifltir (18). GVHH hastalar nda histopatolojik de ifliklikler posttransplant ilk 100 gün içinde oluflur. Gastrointestinal mukoza hücrelerinde nekroz ve rejenerasyon görülür. leri dönemde kript torsiyonu ve mukozan n ciddi harabiyeti olur. Kronik dönemde mukoza ve submukoza fibrozisi görülür (19). Endoskopik biyopside apoptozisin gösterilmesi tan y oldukça destekleyicidir (1). Kronik dönemde ileri evrede görülen subserozal fibrozise ba l mukozal biyopsiler tan koydurucu olmayabilir (20). GVHH de G S tutulumu ciddi ve hastaya rahats zl k veren bir komplikasyondur. Donör T hücrelerinin azalmas GVHH riskini azalt r ancak primer hasatal n nüks riski artar. GVHH ye ba l gastrointestinal tutulumda endotoksinlerin barsaktan translokasyonu olur, bu da enfeksiyonlara neden olur. Lipopolisakkarid endotoksinlerin translokasyonunu önlemek için sistemik antibakteriyel proflaksi uygulanmal d r (21). GVHH hastal için risk alt nda bulunan hastalar n da CMV enfeksiyonu yönünden yak ndan izlenmesi gerekir. Kolestaz olan sar l kl hastalarda ursodeoksikolik asit %30 oran nda iyileflme sa lamaktad r. Yeterli kalori alamayan hastalar damardan total beslenme ya da enteral beslenme tüpleriyle beslenme ihtiyac duyabilirler. Uzun süre steroid alan hastalarda osteopeni riski nedeni ile kalsiyum deste i düflünülmelidir (22). GVHH e ba l üst gastrointestinal sistem flikayetleri tedaviye oldukça duyarl d rlar (23). GVHH tedavisinde kortikosteoid tedavisi faydal d r. GVHH tedavisinde 2 mg/kg/gün kortikosteroid tedavisi ile %70 oran nda remisyon, %62 oran nda da 3 y ll k remisyon sa land bildirilmifltir. Günümüzde GVHH nin tedavisinde siklosporin ve k - sa dönem metotreksat s k kullan l r (2). Takrolimusun siklosporine ilave faydas gösterilememifltir. Steroid refrakter olgularda budesonid veya infliksimab tedavisi faydal olabilir (1). ntestinal GVHH hastal n n patogenezinin ülseratif kolitle benzerli i nedeni ile sulfasalazin, betametazon enema ve eicosapentaenoic acid (EPA) kullan m faydal d r (21). KAYNAKLAR 1. Ross WA, Couriel D. Colonic graft-versus-host disease. Curr Opin Gastroenterol 2005;21: Jacobsohn DA, Vogelsang GB. Acute graft versus host disease. Orphanet J Rare Dis 2007;2: Iqbal N, Salzman D, Lazenby AJ, Wilcox CM. Diagnosis of gastrointestinal graft-versus-host disease. Am J Gastroenterol 2000;95: Ponec RJ, Hackman RC, McDonald GB. Endoscopic and histologic diagnosis of intestinal graft-versus-host disease after marrow transplantation. Gastrointest Endosc 1999;49: Williams M. Gastrointestinal manifestations of graft-versus-host disease: diagnosis and management. AACN Clin Issues 1999;10: Doutrelepont JM, Moser M, Leo O, et al. Hyper IgE in stimulatory graftversus-host disease: role of interleukin-4. Clin Exp Immunol 1991;83: Lee SJ, Klein JP, Barrett AJ, et al. Severity of chronic graft-versus-host disease: association with treatment related mortality and relapse. Blood 2002; 100: Weisdorf DJ, Snover DC, Haake R, et al. Acute upper gastrointestinal graft-versus-host disease: clinical significance and response to immunosuppressive therapy. Blood 1990;76: Funakoshi K, Kato T, Ohta T. GVHD gastro-duodenitis. Nippon Rinsho 2004;62: Yeh SP, Liao YM, Hsu CH, et al. Gastric bleeding due to graft-vs-host disease: discrepancy between endoscopic and histologic assessment. Am J Clin Pathol 2004;122: Nakshabendi IM, Maldonado ME, Coppola D, Mamel JJ. Esophageal cast: a manifestation of graft-versus-host disease. Dig Dis 2000;18: McDonald GB, Sullivan KM, Plumley TF. Radiographic features of esophageal involvement in chronic graft-vs.-host disease. AJR Am J Roentgenol 1984;142: Saito H, Oshimi K, Nagasako K, et al. Endoscopic appearance of the colon and small intestine of a patient with hemorrhagic enteric graft-vs.- host disease. Dis Colon Rectum 1990;33: Neumann S, Schoppmeyer K, Lange T, et al. Wireless capsule endoscopy for diagnosis of acute intestinal graft-versus-host disease. Gastrointest Endosc 2007;65: Ross WA, Ghosh S, Dekovich AA, et al. Endoscopic biopsy diagnosis of acute gastrointestinal graft-versus-host disease: rectosigmoid biopsies are more sensitive than upper gastrointestinal biopsies. Am J Gastroenterol 2008;103: Epub 2007 Nov Cruz-Correa M, Poonawala A, Abraham SC, et al. Endoscopic findings predict the histologic diagnosis in gastrointestinal graft-versus-host disease. Endoscopy 2002;34: Cheung DY, Kim JI, Kim SS, et al. Endoscopic evaluation in gastrointestinal graft-versus-host disease: comparisons with histological findings. Dig Dis Sci 2008;53: Epub 2008 Apr Thompson B, Salzman D, Steinhauer J, et al. Prospective endoscopic evaluation for gastrointestinal graft-versus-host disease: determination of the best diagnostic approach. Bone Marrow Transplant 2006;38: Akpek G, Chinratanalab W, Lee LA, et al. Gastrointestinal involvement in chronic graft-versus-host disease: a clinicopathologic study. Biol Blood Marrow Transplant 2003;9: Snover DC. Graft-versus-host disease of the gastrointestinal tract. Am J Surg Pathol 1990;14(Suppl 1): Takatsuka H, Iwasaki T, Okamoto T, Kakishita E. Intestinal graft-versushost disease: mechanisms and management. Drugs 2003;63: Vogelsang GB. How I treat chronic graft-versus-host disease. Blood 2001;97: Wakui M, Okamoto S, Ishida A, et al. Prospective evaluation for upper gastrointestinal tract acute graft-versus-host disease after hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 1999;23:573-8.