Radiologic Methods Using in the Diagnosing of Temporomandibular Disorders and Evaluation Criteria of Magnetic Resonance Imaging: Literature Review

Transkript

1 DerlemeDerleme EÜ Di hek Fak Derg 2006; 27: Derleme EÜ Di hek Fak Derg 2005; 26: 1-5 Temporomandibular Eklem Rahats zl klar n n Tan s nda Kullan lan Radyolojik Yöntemler ve Manyetik Rezonans Görüntüleme De erlendirme Kriterleri: Derleme Çal mas Radiologic Methods Using in the Diagnosing of Temporomandibular Disorders and Evaluation Criteria of Magnetic Resonance Imaging: Literature Review Gülcan CO KUN AKAR 1,2 Kutsi KÖSEO LU 3 1 Ege Üniversitesi, Di hekimli i Fakültesi, Protetik Di Tedavisi AD, ZM R, 2 Atatürk Sa l k Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, ZM R, 3 Adnan Menderes Üniversitesi, T p Fakültesi, Radyoloji AD, AYDIN Özet Günümüzde temporomandibular eklem rahats zl yak nmas olan ki ilerin say s artmaktad r. Rahats zl kla ilgili kesin tan n n konulabilmesi için detayl klinik inceleme ve de erlendirme ile birlikte radyolojik tetkilere de gereksinim duyulmakta, bu amaçla birçok radyolojik görüntüleme yönteminden yararlan lmaktad r. Bu derleme çal mas nda, temporomandibular eklem sert ve yumu ak dokular n n görüntülenmesinde kullan lan yöntemler özetlendi. Eklem diski ekli ve konumunun belirlenmesinde alt n standart olarak kabul edilen manyetik rezonans görüntülemenin olumlu ve olumsuz taraflar belirtilerek, eklem içi düzensizli in evrelenmesi, diskin konumu ve eklinin de erlendirilmesi amac yla çe itli ara t rmac lar n yapt s n flamalar n gözden geçirilmesi amaçland. Anahtar sözcükler: Temporomandibular eklem, eklem diski, manyetik rezonans görüntüleme Abstract Today, the number of people with temporomandibular disorders complaints is increasing. For accurate diagnosis, radiological analyse is needed together with clinical examination and evaluation; for this purpose, several radiological imaging techniques are being used. In this literature review, the methods used in imaging of hard and soft tissues of the temporomandibular joint are summarized. The positive and negative aspects of magnetic resonance imaging; which has been deemed as the golden standart for the determination of the shape and location of the articular disc were stated and the classifications for the grading of the intraarticular disorders, the location of the disc and evaluation of its shape made by several authours were aimed to be reviewed. Keywords: Temporomandibular joint, articular disc, magnetic resonance imaging Giri Çi neme, yutkunma, solunum ve konu ma i levleri s ras nda görev yapan stomatognatik sistem, çe itli organ ve dokular n kat l m ile olu an bir yap d r. Sistemin gerek anatomik gerekse i levsel olarak en karma k yap s temporomandibular (TM) eklemdir. Temporomandibular eklem (TME) klasik olarak her iki tarafta kafatas na ba l, birlikte hareket eden karma- k dönme ve kayma hareketi yapabilen kondiler eklem olarak de erlendirilir 1-3 ve kar t taraf eklemde hareket olmadan di er tarafta i lev görülmeyen tek eklemdir. 3 Bu yap sal özelliklerinden dolay, insan vücudundaki di er eklemlerden oldukça farkl ve karma kt r. Her iki eklem, sert doku olan iki artiküler yüzeyden (temporal kemi in glenoid fossas, alt çene kemi inin kondil ba ) ve yumu ak doku olan disk (meniskus) ve eklem kapsülünden olu ur. 2 TME rahats zl klar n n tan s nda hastadan al nan geçmi e ait bilgiler, klinik de erlendirme ve standardize edilmi eklem görüntülemesi büyük önem ta maktad r. 4 TME görüntülemesinin amaçlar ; eklemi olu turan sert ve yumu ak dokular n ili kilerinin belirlenmesi, doku bütünlü ünün de erlendirilmesi, TME düzensizliklerinin prognozunun ve yay l m n n belir- Kabul Tarihi:

2 Co kun Akar, Köseo lu lenmesi ve sa alt m etkinli inin de erlendirilmesi olarak s ralanabilir. Sert dokular n görüntülenmesi; k r klar n belirlenmesi, alt-üst çene ili kilerinin de erlendirilmesi, çene simetrisinin belirlenmesi, TM eklemin de erlendirilmesi (morfolojisi ve hareketler s ras nda kondil-fossa ili kisi), mevcut belirtilere uyan durumlar n belirlenmesinde yard mc olurken, 5,6 yumu ak doku görüntülemesi ile alt çene hareketleri s ras nda diskin konumu ve ekli, adhezyonlar, üst ve alt eklem komponentleri aras ndaki perforasyonlar ve eklem efüzyonlar belirlenebilir. 7 Bunlar n yan nda hareket s ras ndaki disk-kondil ili kisinin dinami ini yakalayabilen görüntüleme teknikleri TME düzensizli inin tan mlanmas nda ve sorunun anla lmas nda önem kazanmaktad r. 8 TM eklemde olu abilen geli imsel anomaliler, k r k, dislokasyon ve ankiloz gibi travma sonras durumlar, artrit, enflamasyon ve eklem içi düzensizliklerin belirlenmesinde günümüzde farkl görüntüleme yöntemleri kullan lmaktad r. Bu derleme çal mas nda kullan lan yöntemler k saca tan mlanarak, eklem diskinin görüntülenmesinde alt n standart olarak kabul edilen manyetik rezonans (MR) görüntülerinde eklem diski konumu ve ekli için tan mlanan s n fland rmalar ile eklem içi düzensizlikleri için önerilen ve kullan lan s n fland r lmalar n gözden geçirilmesi amaçland. Temporomandibular Eklem Görüntüleme Yöntemleri (Tablo 1) 1. Direkt Radyografi: Olgular n klinik de erlendirilmesi sonras herhangi bir patolojik durum dü ünüldü ünde, TME görüntülenmesinde ilk planda direkt radyografik yöntemlerin kullan lmas Amerikan Pediatrik Tablo 1. Radyolojik yöntemlerin genel de erlendirmesi Yöntem Direkt Radyografi Sefalometrik Radyografi Panoramik Radyografi Kinetik x-ray Görüntüleme Artrografi Artroskopi Ultrasonografi KonvansiyonelT omografi Bilgisayarl Tomografi Manyetik Rezonans Görüntüleme nvaziv/ nvaziv nvaziv Yumu ak Doku Eklemin yumu ak doku anomalileri, disk konumu, perforasyonu belirlenir, posterior ba lant de erlendirilir Eklem içi yap lar n tümü görülür Eklem içi s v lar görülebilir Yumu ak dokular hakk nda s n rl bilgi elde edilebilir Yumu ak dokular ayr nt l olarak izlenir. Eklem içi yap lar ve disk hakk nda ayr nt l bilgi elde edilir Sert Doku Farkl projeksiyonlarda eklemin de i ik k s mlar izlenebilir Kemik yap lar de erlendirilebilir Eklem tek tarafl görüntülendi i için fossa ve eminens tam izlenemez Kemik yap lar ve eklem hareketleri de erlendirilebilir Eklem yüzeyleri de erlendirilebilir Kemik yap lar direkt olarak görüntülenemez Net görüntüler elde edilir fakat anomaliler direkt radyografiler deki gibi aç klanamaz Kemik yap ve yo unluklar analiz edilir Kemik yap lar ve kalsifikasyonlar net de erlendirilemez Tan Spesifik tan da s n rl TME kemik yap lar n n geli imsel anomalileri, travma ve artrite ba l kemik hasarlar Kemik yap lar n de erlendirilmesinde Tan dan çok saklama amac ön planda Fonksiyonel bilgiler elde edilebilir Yumu ak doku perforasyonlar n n belirlenmesinde en hassas yöntem Eklem içi patolojilerin saptanmas nda A r l eklemlerde kolay tan, eklem içi düzensizlik tan s Kemik yap bozukluklar Dejenerasyon, travma Yumu ak doku patolojilerinin yüksek çözünürlükte görüntülenmesi Uygulama Kolayl Radyasyon Miktar Kontrast Madde Maliyet Statik/ Dinamik Kolay Dü ük Yok Dü ük Statik Kolay Dü ük Yok Dü ük Statik Kolay Dü ük Yok Dü ük Statik Kolay Dü ük Yok Dü ük Dinamik Geli mi el becerisi Geli mi el becerisi Yüksek Var Yüksek Dinamik Dü ük Yok Yüksek Statik Kolay Yok Yok Dü ük Dinamik Zor Yüksek Yok Yüksek Statik Zor Zor Tomografid en az Yok (manyetik alan mevcut) Yok Yüksek Statik Yok Yüksek Statik- Dinamik 108

3 EÜ Di hek Fak Derg 2006; 27: Di hekimli i Birli i 9 (American Academy of Pediatric Dentistry), Amerikan Orofacial A r Birli i 10 (American Academy of Orofacial Pain) and Amerikan Oral ve Maksillofasiyal Radyoloji Birli i 11 (American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology) taraf ndan önerilmektedir. Kullan m n n kolay ve radyasyon dozunun dü ük olmas, birçok anatomik yap n n tek bir planda görüntülenebilmesi, minimal harcama gerektirmesi yöntemin tercih nedenlerindendir. Do ru konumun belirlenmesinde gerekli detayl anatomik bilgilerin sa lanmas ndaki de erinin yan nda, TME hastalar n n sa alt m ve spesifik tan daki rehberli i s n rl d r. 12 Yöntem, TME kemi inin geli im anomalileri ile travma yada artrite ba l olu an kemikteki hasarlar n belirlenebilmesine yard mc olur. Eklemin yumu ak dokular n n durumu hakk nda do rudan bilgi elde etmek zordur. TME kemik anatomisinin farkl bölümlerine ili kin s n rl da olsa bilgi edinilmesi amac yla 3 tip projeksiyon kullan l r. 13,14 Lateral Transkraniyal Projeksiyon, direkt radyografinin en s k kullan lan eklidir. Lateral transkraniyal görüntüde kondil boynu gözlenmez. Sadece kondilin ½ ile 1/3 lük lateral k sm ile artiküler fossa yüzeyleri görülebilir. Eklemin lateral k sm i levsel sert doku de i ikliklerinin en s k görülebildi i aland r. Transfaringeal Projeksiyon, eklemin medial k sm çok net bir biçimde de erlendirilebilir. Eklem boynunun görüntülenebilmesine olanak sa lad için özellikle travma vakalar nda önem kazan r. Transorbital Projeksiyon, TM eklemin antero-posterior yönde görüntülenebilmesini sa lar. 2. Sefalometrik Radyografi Posteroanterior sefalogramlar (PA) mandibular yer de i tirmenin belirlenmesinde yararl bir yöntem olarak görülmektedir. 15,16 3. Panoramik Radyografi: Modifiye edilmi tomogram olup tek bir film üzerinde üst ve alt çenenin birlikte görüntülenebilmesini sa lar. Mandibular simetri, di ler, sinüsler ve TME hakk nda bilgi verir. 18 Kemik ve di lere ait anomaliler, dü ük radyasyon alt nda, uygun bir biçimde izlenebilir. Eklem sadece tek bir planda görüntülendi i için mandibular fossa ve artiküler eminens istenilen düzeyde gözlenemez. 13 Panoramik görüntüleme tekniklerinin, hedeflenen anatominin form, yerle im ve hacmi hakk nda güvenli bilgi verme yetene i yoktur. Bununla birlikte bu görüntüleme, tan amac ndan daha çok saklama amac için oldukça de erlidir. 18 Sefalometrik ve panoramik radyografiler, sagital plan ve TM eklemler aras ndaki asimetrik ili kinin, kondillerin hacim ve ekillerindeki farkl l klar n, artiküler eminensin e imi ve yüksekli i aras ndaki varyasyonlar n, kondillerin glenoid fossa içindeki durumlar n n belirlenmesinde yetersiz kal rlar Kinetik x- n Görüntüleme (Digital Fluoroscopy): Standart radyografik sistemlerin modifiye edilmi eklidir. Sistemde, maksimum do ruluk, minimum bozulman n elde edilmesi için video kamera bulunur. Televizyon ekran üzerinde hemen olu an radyografik görüntünün uygun pozunun de erlendirilmesi ve görüntüdeki ince detaylar n belirlenebildi i çok iyi çözünürlü e sahip olmas tekni in en önemli avantajlar ndand r. Sistemin dezavantaj ise görüntü yo unlu unun küçük alanlarda elde edilmesidir. TM eklemin dinamik görüntülenmesini sa lar. 20,21 5. Artrografi: Eklemin yumu ak doku anomalilerini belirleyebilmek, disk konumunu, disk perforasyonunu ya da posterior ba lant lar n durumunu de erlendirebilmek amac ile lokal anestezi alt nda TME içine radyoopak kontrast bir madde enjekte edilerek lateral transkraniyal veya lateral tomogramlar ile görüntü elde edilir. nvaziv ve pahal olan yöntem, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yönteminin kullan m n n s n rl kald durumlarda tercih edilir. Yöntemin, hasta alt çene hareketlerini yaparken floroskopik gözlem alt nda dinamik bir çal ma yap labilmesi, intrakapsüler enjeksiyon s ras nda eklem hareketlerinde iyile me olabilmesi, a r n n azalabilmesi, yumu- ak doku perforasyonlar n n belirlenmesinde en hassas yöntem olmas gibi avantajlar n n yan nda; görüntüleme s ras nda oldukça yüksek dozda radyasyon yay lmas, uygulama tekni inin a r l olmas, disk direkt olarak gözlenemedi inden diskte perforasyonlar olu mamas için uygulama s ras nda zaman n iyi kullan lmas n ve geli mi el becerisi gerektirmesi, ortama verilen kontrast s v dan eklemin etkilenebilmesine ba l olarak preartrografik durumlar n do ru olarak belirlenememesi, kontrast maddeye kar alerjik reaksiyonlar geli ebilmesi, lokal yüzeyel ya da 109

4 Co kun Akar, Köseo lu periartikuler enfeksiyonlar varl nda tercih edilmemesi gibi dezavantajlar da bulunmaktad r Artroskopi: Eklem bo luklar n n optik aletler yard m yla büyütülerek televizyon ekran na aktar lmas yla uygulanan bir cerrahi i lemdir. Kozmetik avantaj olu turan küçük insizyonlar yap lmas ve eklem içi yap lar n n tümünün görülmesi avantajlar aras ndad r Ultrasonografi: Yüksek frekansl ses dalgalar kullan larak vücut içindeki organlar n ve di er yap lar n görüntülenmesi olan yöntem, esas olarak diz ve omuz gibi vücudun iki taraf nda da yer alan (diarthrodial) eklemlerin de erlendirilmesinde kullan lmakta olup son y llarda TME çal malar nda da kullan ld izlenmektedir. TM eklemin sert ve yumu ak dokular n n dinamik olarak görüntülenebilmesine olanak sa lar. 24 Pek çok ön çal ma, diskin önde konumlanmas n n 25-29, eklem içi düzensizli inin tipinin 30 ve TM eklemdeki efüzyon varl n n de erlendirilmesindeki do rulu unu göstermektedir. Özellikle klinik olarak a r l eklemlerin de erlendirilmesinde kolayl k sa lamaktad r. 32 Bunun yan nda hareketin kondiler s n r n n da de erlendirilmesinde faydal olabilece i bildirilmektedir. 34 Ultrasonografi, invaziv olmayan bir yöntemdir, TME iç düzensizli ini belirlemek için kullan lan di er yöntemlerden daha ucuzdur 35 ve göreceli olarak basit bir görüntüleme tekni idir. 24 En önemli s n rl l, ses dalgalar n n (ultrasound) önlerindeki sert dokular nedeniyle sapmalar ve anormal yans malar d r. Bu nedenle iki sert doku aras nda yerle mi ve ses dalgalar kayna ndan uzak olan eklem diskinin tan mlanmas oldukça zorla r Konvansiyonel Tomografi: Görüntü, film ve x-ray kayna n n birlikte hareketi ile olu turulur. Mediolateral yada antero-posterior görüntüler olu turabilmek için eklem boyunca kondiler uzun eksene paralel ya da dik parçalar al narak, eklem anatomisinin mm aras nda seçilen kal nl klarda izlenebilmesine olanak sa lar. Kemik yüzeylerine net görüntüler elde edilebilmesi çok önemli bir avantaj iken anomaliler konvansiyonel radyografilerdeki gibi aç klanamaz. En önemli dezavantajlar ise, uygulama güçlü ü, yüksek radyasyon yaymas ve maliyetidir Bilgisayarl Tomografi (BT): Hastan n üzerinde yatt masa sabit konumda iken vücudun seçilen planlar ndan (genellikle aksiyal) hastaya ince bir demet eklinde x- n gönderilir ve dokular n farkl yo unluklar na ba l olarak bir adet kesit görüntü elde edilir. Yeni bir kesit almak istenirse masa istenilen miktarda ayg t n içine ilerletilir mm aras ndaki kal nl ktaki aksiyel BT bölümlerinden elde edilen bilgiler, sagital, frontal ya da TM eklemin üç boyutlu görüntüsünü olu turmak üzere bilgisayar ekran nda ekillendirilir Sonuçta dokular n birbiri ard s ra olu turulan kesitsel görüntüleri filme aktar labilece i gibi gerekti inde tekrar bilgisayar ekran na getirmek üzere optik diskte depolanabilir. 13 Bilgisayarl tomografinin TM düzensizliklerin belirlenmesinde esas kullan m alan, kemik yap ve yo unluklar n n analiz edilmesidir. Özellikle sert dokular n dejenerasyonu ya da travmalar nda kullan l r. Konvansiyonel tomografiden daha az radyasyon yay l r ve yo unluk de i ikliklerini çok daha hassas olarak belirleyebilir Manyetik Rezonans Görüntüleme, Bu yöntemde manyetik bir alan içerisinde incelenmek istenilen bölgeye radyo dalgalar gönderilir. Görüntünün olu- umu dokulardaki hidrojen iyonlar n n (hidrojen tek proton içerdi i ve insan dokular nda en fazla bulunan element olmas nedeniyle kullan l r) miktar na ba l d r. Radyo dalgalar n n uyard hücrelerdeki hidrojen iyonlar n n çekirdek konumu, radyo dalgalar ve kuvvetli manyetik alandan etkilenir. Su ve ya gibi hidrojen iyonunca zengin olan elemanlar yüksek yo unlu a sahip i aretler olu tururlar. 13 Dokulardan elde edilen yo unlu a göre bilgisayar ortam nda görüntü olu turulur. Yumu ak doku kontrast en yüksek görüntüleme yöntemidir bu teknik kullan larak patolojik dokular çok kolayl kla saptanabilir, yani yöntemin sensitivitesi çok yüksektir. Tekni in bu yüksek sensitivitesi yan nda, spesifisitesi bu derece yüksek de ildir. nvaziv olmamas, iyonize radyasyon olu turmamas, aç k-kapal a z konumu görüntülerinde eklem ile birlikte disk konumu da de erlendirilerek, eklemin durumu hakk nda oldukça de erli bilgiler verebilmesi, hem yumu ak dokular hem de sert dokular n de erlendirilebilmesi, do rudan transvers, sagital ve koronal görüntü elde edilebilmesi, çok kesitli görüntüleme sa lanmas, doku karakterizasyonu yapabilmesi ve kan ak m n görüntüleme potansiyeli, bilinen biyolojik bir hasar olu turmamas 110

5 EÜ Di hek Fak Derg 2006; 27: yöntemin avantajlar olarak s ralanabilir Yöntemin dezavantajlar ise; disk perforasyonlar n n görüntülenebilmesi ama artrografi kadar iyi bilgiler elde edilememesi, kemik ve kalsifikasyon iyi görüntülenemedi i için eklemin kemik yap lar n n de erlendirilmesinde BT kadar do ru bilgi vermemesi, erken degeneratif lezyonlar n örtülenebilmesidir. Bunlar n yan nda kalp kapa protezi ta yanlarda inceleme yap lamamas ve pahal olmas d r. 13,42 TME iç düzensizlikleri ile ili kili patolojik durumlar n saptanmas ve tan s için tek bir tan yöntemi yoktur. 43 MR görüntülemeleri 1985 y l ndan beri TM eklemin kemiksel de i ikliklerinin ve eklem içi düzensizliklerinin belirlenmesinde kullan lmaktad r. 40,44-47 MRG, TM eklemin farkl seviyelerinde aç k ve kapal konumlarda diskin yerle imini gösterir de yöntemin disk konumunun belirlenmesindeki do rulu u götserilmi tir. 44 MRG disk konumu ve morfolojik düzensizliklerini do ru olarak tan mlar ve diskin yer de i tirdi inden üphe duyulan klinik durumlarda, do rulamak amac ile kullan l r. 44,48 Disk perforasyonlar MR ile görüntülenebilir ama bu gibi durumlarda artrografi tercih edilmelidir. 13 Yap lan çal malar MR görüntüleme yönteminin %73-95 aras nda tan do rulu unu göstermektedir. 7,46 MRG ile disk konumunun %85, disk eklinin %77 ve kemik düzensizliklerinin %100 do ruluk oran nda belirlenebildi i rapor edilmektedir. 43 Di er bir çal ma ise, MR görüntülemenin disk konumu ve disk formunun de erlendirilmesinde %95, kemik yap de i ikliklerin de erlendirilmesinde %93 do ruluk sa lad n göstermektedir. 44 TME düzensizliklerinin de erlendirilmesinde MRG, BT ve artrografinin kullan lmas n n, düzensizliklerin tan s ndaki güvenilirlikleri hakk nda derleme çal malar yap lm ve disk konumu ve ekillerinin tan s nda MR görüntülemenin ba ar l sonuçlar verdi i gösterilmi tir. MR görüntülemenin en büyük avantaj n n TM eklemdeki farkl yumu ak dokular ay rt edilebilme kapasitesi oldu u belirtilmektedir. 39,50-53 Disk deplasmanlar n n tan s nda en yayg n olarak kullan lan tan yöntemi MR görüntülemedir. 54 Helikal BT (x- n kayna 20 ile 80 sn boyunca kesintisiz olarak x- n üretirken hastan n üzerinde bulundu u masa istenilen h zda BT cihaz na iletletilir. Tek bir kesit yerine masan n ilerleme miktar kadar kal nl kta bir blok incelenir. Blo un ekli bir spirali and rd için yönteme, spiral ya da helikal ad verilir.) ve MRG tekniklerini kar la t ran son çal malar, anterior disk deplasmanlar n n de erlendirilmesinde aksiyal helikal BT görüntülerinin MR görüntülemeye e it görüntüler elde etti ini göstermektedir. 55 Disk deformasyonlar n n daha rahat ve sa l kl görüntülenebilmesi için kondil-disk ili kisinin dinamik olarak izlendi i görüntüleme tekniklerinden yararlan lmaktad r. Bu görüntüleme yöntemi, invaziv olmamal, yüksek örnekleme oran na, yüksek sinyal / gürültü (radyolojik inceleme yap l rken incelenecek dokudan gelen ve görüntü olu mas n sa layan sinyal miktar n n ortamda bulunan ve görüntü olu umunu negatif yönde etkileyen parazitik sinyal miktar na oran d r. Oran yüksek olursa görüntünün kalitesi yüksek, dü ük olursa görüntü granüllü ve kalitesi anatomik detaydan yoksun olur) oran na sahip olmal, kolayl kla uygulanabilmeli, spontan hareketlerin kaydedilmesine izin vermelidirler. 8 Disk-kondil yap s n n dinamik analizini yapmak için günümüzde a a daki görüntüleme teknikleri kullan lmaktad r; 1. Fluoroskopi ile kombine edilmi artrografi: Artrografinin avantaj, yüksek örnek oran na sahip olmas ve dolay s yla bu teknikle kaydedilen hareketin süreli olarak ele al nabilmesidir. Belirgin dezavantaj ise, x- n kulan m ve eklem bo lu una kontrast madde enjeksiyonudur. 56,57,58 2. Pseudodinamik MRG (CINE): Farkl dereceler-deki a z aç l mlar nda taranan bir dizi MR görüntüleri depolanarak bir ortama kaydedilir ve çene hareketinin resimlenmesi için devaml olarak oynat l r. Açma hareketinin say s ne kadar fazla olursa hareketin detaylar o kadar iyidir, ancak görüntüleme süresi uzar. 17,59 Di er yandan sadece bir düzlemde eklem hareketlerinin de erlendirilebilmesi, farkl a amalar aras nda meydana gelen olaylar n fazla açma say s nda kaydedilebilmesi nedeniyle, as l hareket kayd n n yap lamamas CINE MR görüntülemenin tan sal de erinin sorgulanmas na neden olmaktad r MRG movie: Tetikleyici atomlardan progresif olarak artan zaman aral klar nda, çoklu döngüler s ra- 111

6 Co kun Akar, Köseo lu s ndaki taramalar n tetiklenmesi için biyolojik sinyali olan bir dizi görüntüyü kaydetmek esas na dayan r. Daha sonra bu görüntü dizileri, CINE tekni indeki gibi a ama a ama tekrar oynat l r. MRG movie tekni inde, kaydedilen tüm döngülerin e it oldu u varsay l r. Alt çene hareketlerini belirlemek ve taramalar tetikleyen atomlar olu turmak için bir bas nç al c s kullan larak görüntü elde edilmesi TM eklemde uygulanmaktad r. Ancak TM eklemin 3 görüntüsünü kaydetmek için gereken tüm süre yakla k 4 dakikad r ve disk-kondil ili kisindeki de i imleri an nda yakalamak için yine de uzun bir süredir Dinamik Sterometre: Eklem içinde üç boyutlu ölçümlerin yap labilmesine izin verir. 62 MR Görüntülemelerde Disk Konumu ve eklinin Tan mlanmas - TME Düzensizliklerinin S n fland r lmas Diske ili kin deformite s n flamalar ara t rmac lar taraf ndan temelde benzer olarak, diskin ekli esas al narak yap lm t r. Ta kaya-y lmaz 63 sagital planda disk ekillerini bikonkav ve deforme olarak ay rm, her düzeyde kal nla ma ve bikonveks yap y deforme grubunda de erlendirmi tir. Heffez ve ark. 64 diski, normal, düz (straight), boru (funnel), tümsek (bulging) ve Y eklinde s n fland r rken, Milano ve ark. 65 ise, posterior bantta geni leme, geri dönebilen bikonkav ekil (reverseable biconcave shape), düzle mi (flattened), bikonveks olarak s n flam lard r. Bir grup ara t rmac ise s n flamay iki çal man n birle imi eklinde, deformite yok (biconcav), k vr ml (folded), uzam (lengthened), yuvarlak (round), bikonveks, diskin posterior band nda kal nla ma, diskin tüm k s mlar n n kal nl ndaki de i iklikler, diskin posterior band nda geni leme olarak yapm lard r Diskin konumu esas al nd nda, Nakagawa ve ark. 18 taraf ndan normal, fonksiyonel disk yer de i tirmesi ve fonksiyonel disk dislokasyonu olarak s n fland r lm fakat s n flar n tan mlamas aç k olarak yap lmam t r. Milano ve ark. 65 taraf ndan ise diskin konumu, statik ve dinamik yer de i tirme olarak grupland r lm t r. Statik yer de i tirme grubunda; anterior ve posterior tam dönme (complete anterior and posterior rotational), anterolateral ve anteromedial k smi dönme (partial anterolateral and anteromedial rotational), lateral ve medial yönde dönme (sideways lateral and medial rotational), anterolateral ve anteromedial dönme (anterolateral and anteromedial rotational), dinamik yer de i tirme grubunda da; redüksiyonlu, redüksiyonsuz, tamamlanmam redüksiyon, belirlenemeyen alt gruplar ba l klar yer almaktad r. MR görüntülemelerde TME düzensizli inin tan kriterleri disk ve eklem yüzeyleri kullan larak farkl ara t rmac lar taraf ndan farkl tan mlanm t r. Marguelles-Bonnet ve ark. 42 s n flamas ve tan mlamalar a a daki ekildedir. Normal TME: Sagital planda, diskin posterior band kondilin üst k sm nda yer al r (saat 12 pozisyonu=±10º) 50,70 ve kondil ile birlikte hareket eder. Frontal planda disk kondilin üst k sm na yerle mi tir. Redüksiyonlu Anterior Disk Deplasman : Disk interkuspal konumda anteriora yerle mi tir ve açma hareketi s ras nda eklem ba ile birlikte konumlan r. Redüksiyonsuz Anterior Disk Deplasman : Disk interkuspal konumda anteriora yerle mi tir ve açma hareketi s ras nda bulundu u yerde kal r. Stuck (yap m ) Disk: (temporal fossaya adezyon nedeniyle üst k s mda diskin hareketlerinin s n rlanmas ) Eklemin alt bölümünde olu an kayma hareketi s ras nda, temporal kemik ile mandibular fossan n ili kisinde, disk konumunda herhangi bir de i iklik gözlenmez. Dejeneratif Artrosis: Subkondral kist ve/veya anterior osteofitler nedeniyle artiküler yüzeylerin ekli deviasyona u ram t r. ntraartiküler aral k azalm t r. Vogl 71 ise s n fland rmas nda rahats zl u ekilde evrelemi tir: Evre 1: Diskin redüksiyonlu anterior yönde yer de i tirmesi, Evre 2: Diskin redüksiyonlu anterior yönde yer de i tirmesi + diskte deformasyon, Evre 3: Diskin redüksiyonsuz anterior yönde yer de i tirmesi + diskte deformasyon, Evre 4: Osteoartritis ve iddetli disk deformasyonu, Evre 5: Disk rüptürü/perforasyonu ile ileri derecede kemiksel dejeneratif de i iklikler, Evre 6: Disk rezorpsiyonu, avasküler nekroz, osteokondritis dissekans. Katzberg ve ark. 47,50,72, normal disk, redüksiyonlu disk deplasman, degenaratif eklem rahats zl ile birlikte 112

7 EÜ Di hek Fak Derg 2006; 27: reduksiyonsuz disk deplasman ya da salt redüksiyonsuz disk deplasman eklinde s n fland r rken, Ta kaya-y lmaz ve Ö ütcen-toller 63,73, redüksiyonlu anterior disk deplasman, redüksiyonsuz disk deplasman ve lateral, medial, anterolateral, anteromaedial disk deplasmanlar olarak ay rm lard r. Yang ve ark. 66, Dijkstra ve ark. 74 taraf ndan uygulanan Boering standartlar ve Benito ve ark. 75 n n tan mlad standartlar n prensiblerine göre olu turduklar ölçümler ile kondiler hareketlilik üç grupta de erlendirmi tir. Bu de erlendirmede, artiküler fossan n tepesine ve artiküler eminensin tepesine te et vertikal çizgiler çizilir. ki çizginin birle ti i nokta 0 noktas olarak i aretlenir. Bu noktada artiküler eminens 0, 90, 120 olmak üzere 3 dereceye bölünür. Kondiler hareketlilik maksimum a z açma görüntülerinde kondilin tepesinin lokalizasyonun ölçülmesi ile konulur. 1) Kondilde s n rl hareket (hipomobilite): kondil ba 0-90 aras na yerle mi tir. Bu bölgede kondil kayma hareketi yapamaz ya da çok az oranda gözlenir. (<30 ) Kayma yapsa bile artiküler eminensin tepesine ula maz. 2) Kondillerin tepesi eminens üzerinde aç ile yerle mi ise kondil hareketlili i normal olarak ifade edilir. 3) Kondilde fazla hareket (hipermobilite): Kondiller, artiküler eminensin üstüne ve önüne do ru a r bir kayma hareketi yapt nda (eminens tepesinden 30 daha fazla hareket etti inde) kondillerin a r hareketli oldu u dü ünülür. Drace ve ark. 69 diskin anteriora yer de i tirmesini derecelendirerek eklem içi düzensizli i s n fland rm lard r. Sagital MR görüntülemesi üzerinde postglenoid tüberkülün ve artiküler eminensin en yüksek noktalar ndan geçen bir çizgi çizilir. Bu çizgi üzerinde kondilin orta noktas i aretlenir. Orta nokta boyunca çizilen vertikal çizgi ile diskin posterior kenar boyunca çizilen çizgi aras ndaki aç, her bir eklem için ölçülür. Bu aç ya göre, anterior disk deplasman dereceleri a a daki gibi s n fland r l r; : normal disk konumu (diskte yerde i tirme yok), : disk az (slight) düzeyde anteriora yer de i tirmi tir (erken disk redüksiyonu), : disk l ml (mild) düzeyde anteriora yer de i tirmi tir ( orta düzeyde disk redüksiyonu), : disk orta (moderate) düzeyde anteriora yer de i tirmi tir (geç disk redüksiyonu), -80 ve üzeri: ciddi (severe) düzeyde anteriora yer de i tirmi tir (redüksiyonsuz disk ). Sonuç Günümüzde geli en teknolojiye paralel olarak TME görüntülemesinde tek bir görüntüleme yöntemi kullan lmamakta, birkaç görüntüleme yöntemi ile de de erlendirme yoluna gidilmektedir. Bunun yan nda birkaç radyolojik yöntemin avantajlar ndan yararlanmak için MRG ve artrografinin birlikte kullan m (Magnetic resonance arthrography (MRAr)) gibi iki yöntemin kombine kullan m bile gündeme gelmektedir. Görüntüleme yöntemlerinden temel olarak klinik de erlendirmeyle birlikte hastal klar n tan s nda yararlan lmas na ra men, konservatif ve cerrahi sa alt m sonuçlar n n de erlendirilmesinde önem ta maktad r. Özellikle sa alt m sonuçlar n n de erlendirilmesinde kullan lan yöntemler ve de erlendirme kriterleri farkl çal malar n konusunu olu turmaktad r. Diagnostik yöntem seçimi kadar seçilen yönteme ili kin de erlendirme kriterlerinin belirlenmesi radyoloji uzman ve hastan n di hekimi aras nda hem de erlendirme kolayl hem de standardizasyonu sa lar. Sonuç olarak, görüntüleme yöntemlerinin seçimi hastan n i aret ve semptomlar na ba l d r. Bununla beraber karar klinisyenin deneyimi, teknik yeterlilik, ekipman ve uygunluk da etkiler. En iyi karar tüm uygulamalar n avantaj ve dezavantajlar ile yöntemin yetersizliklerini de erlendiren klinisyen taraf ndan verilir. Kaynaklar 1. Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorder and Occlusion. 3 nd ed., Mosby- Year Book, Inc., St. Louis, Bermejo-Fenoll A, Panchón-Ruíz A, González- González JM, González-Sequeros O. A study of the movements of the human temporomandibular joint complex in the cadaver. Cranio 2002; 20: Mohl ND. Functional anatomy of the TM joint, in the President`s Conference on the examination, diagnosis and management of TMJ. D.M. Laskin et al. (editors) ADA, Quintessence, Chicago, American Academy of Craniomandibular Disorders. Craniomandibular Disorders: Guidlines for Evaluation, Diagnosis and Management. Quintessence, Chicago: Bean LR, Omnell KA, Oberg T. Comparison between radiologic observations and macroscopic tissue changes in temporomandibular joints. Dentomaxillofac Radiol 1977; 6:

8 Co kun Akar, Köseo lu 6. Gonvalves N, Miller AM, Yale SH, Rosenberg HM, Hauptfuehrer JD. Radiographic evaluation of defects created in mandibular condyles. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974; 38: Dixon DC, Graham GS, Mayhew RB, Oesterle LJ, Simms D, Pierson WB. The validity of transcranial radiography in diagnosing TMJ anterior disk displacement. J Am Dent Assoc 1984;108: Chen YJ, Gallo LM, Meier D, Palla S. Dynamic magnetic resonance imaging techniques for the study of the temporomandibular joint. J Orofac Pain 2000; 14: American Academy of Pediatric Dentistry University of Texas Health Science Center at San Antonio Dental School: Treatment of temporomandibular disorders in children: Summary statements and recommendations. J Am Dent Assoc 1990; 120: 265, 267, McNeill C (ed): Temporomandibular Disorders: Guidelines for Classification, Assessment and Management. Quintessence, Chicago, IL, 1993, Brooks SL, Brand JW, Gibbs SJ, Hollender L, Lurie AG, Omnell KA, et al. Imaging of the temporomandibular joint: A position paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83: Fallon SD, Fritz GW, Laskin DM. Panoramic imaging of the temporomandibular joint: an experimental study using cadaveric skulls. J Oral Maxillofac Surg 2006: 64; Kraus SL. Tempromandibular Disorders 2. Edition, Churchill Livingstone 1994, Chilvarquer I, McDavid WD, Langlais RD, Chilvarquer LW, Nummikoski PV. A new technique for imaging the temporomandibular joint with a panoramic x-ray machine. Part I. Description of the technique. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1988; 65: Nakagawa S, Sakabe J, Nakajima I, Akasaka M. Relationship between functional disc position and mandibular displacement in adolescent females: posteroanterior cephalograms and magnetic resonance imaging retrospective study J Oral Rehabil 2002; 29: American Dental Association, Council on Dental Materials, Instruments and Equipment. Panoramic and cephalometric extraoral dental radiograph systems. J Am Dent Assoc 2002; 133: Burnett KR, Davis CL, Read J. Dynamic display of the temporomandibular joint meniscus by using fast-scan MR imaging. Am J Roentgenol 1987; 149: Charles McNeill Science and Practice of Occlusion Quintessence Publishing Co, Inc 1997; Katsavrias EG. Method for integrating facial cephalometry and corrected lateral tomography of the temporomandibular joint. Dentomaxillofac Radiol 2003; 32: Pooley R, McKinney JM, Miller DA. The AAPM/RSNA physics tutorial for residents: digital fluoroscopy. Radiographics 2001; 21: James AE Jr, Gibbs SJ, Sloan M, Erickson JJ, Diggs J. Radiographic techniques to evaluate paintings. Am J Roentgenol 1983; 140: Katzberg RW, Dolwick MF, Helms CA, Hopens T, Bales DJ, Coggs GC. Arthrotomography of the temporomandibular joint. AJR Am J Roentgenol 1980; 134: American Dental Association, Council on Dental Materials, Instruments and Equipment. Panoramic and cephalometric extraoral dental radiograph systems. J Am Dent Assoc 2002;133: Tognini F, Manfredini D, Melchiorre D, Bosco M. Comparison of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the evaluation of temporomandibular joint disc displacement. J Oral Rehabil 2005: 32; Emshoff R, Jank S, Rudisch A, Bodner G. Are high-resolution ultrasonographic signs of disc displacement valid? J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: Uysal S, Kansu H, Akhan O, Kansu O. Comparison of ultrasonography with magnetic resonance imaging in the diagnosis of temporomandibular joint internal derangements: a preliminary investigation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94: Jank S, Rudisch A, Bodner G, Brandlmaier I, Gerhard S, Emshoff R. High-resolution ultrasonography of the TMJ: helpful diagnostic approach for patients with TMJ disorders? J Craniomandib Surg 2001; 29: Emshoff R, Bertram S, Rudisch A, Gassner R. The diagnostic value of ultrasonography to determine the temporomandibular joint disk position. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84: Emshoff R, Jank S, Rudisch A, Walch C, Bodner G. Error patterns and observer variations in the high-resolution ultrasonography imaging evaluation of the disk position of the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93: Emshoff R, Jank S, Bertram S, Rudisch A, Bodner G. Disk displacement of the temporomandibular joint: sonography versus MR imaging. AJR Am J Roentgenol 2002; 178:

9 EÜ Di hek Fak Derg 2006; 27: Manfredini D, Tognini F, Melchiorre D, Zampa V, Bosco M. Ultrasound assessment of increased capsular width as a predictor of temporomandibular joint effusion. Dentomaxillofac Radiol 2003; 32: Manfredini D, Tognini F, Melchiorre D, Cantini E, Bosco M. The role of ultrasonography in the diagnosis of temporomandibular joint disc displacement and intra-articular effusion. Minerva Stomatol 2003; 52: Tognini F, Manfredini D, Melchiorre D, Zampa V, Bosco M. Ultrasonographic vs magnetic resonance imaging findings of temporomandibular joint effusion. Minerva Stomatol 2003; 52: Braun S, Hicken JS. Ultrasound imaging of condylar motion: a preliminary report. Angle Orthodont 2000; 70: Hayashi T, Ito J, Yamada K The accuracy of sonography for evaluation of internal derangement of the temporomandibular joint in asymptomatic elementary school children: comprasion with MR and CT AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22: Kondoh T, Westesson PL, Takahashi T, Seto K. Prevalence of morphologic changes in the surfaces of the temporomandibular joint disc associated with internal derangement. J Oral Maxillofacial Surg 1998; 56: Westesson P-L. MRI of the temporomandibular joint. Image Decisions1994; 1: Westesson PL Reliability and validity of imaging diagnosis of temporomandibular joint disorder. Adv Dent Research 1993; 7: Palacios E, Valvassori GE, Shannon M, Reed CF. Magnetic resonance of the temporomandibular joint. New York: Thieme Medical Publishers, 1990, Larheim TA. Current trends in temporomandibular joint imaging. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 80: Nebbe B, Brooks SL, Hatcher D, Hollender LG, Prasad NG, Major PW. Interobserver reliability in quantitative MRI assessement of temporomandibular joint disk status. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86: Marguelles-Bonnet RE, Carpentier P, Yung JP, Defrennes D, Pharaboz C. Clinical diagnosis compared with findings of magnetic resonance imaging in 242 patients with internal derangement of the TMJ. Orofac Pain 1995; 9: Hansson LG, Westesson PL, Katzberg RW, Tallents RH, Kurita K, Holtas S et al. MR imaging of the temporomandibular joint: comparison of images of autopsy specimens made at 0.3 and 1.5 T with anatomic cryosections. AJR Am J Roentgenol 1989; 152: Tasaki MM, Westesson PL. MR imaging of the temporomandibular joint: diagnosis accuracy with sagittal and coronal images. Radiology 1993; 186: Harms SE, Wilk RM, Wolford LM, Chiles DG, Milam SB. The temporomandibular joint: Magnetic resonance imaging using surface coils. Radiology 1985; 157: Schellhas KP, Fritts HM, Heithoff KB, Jahn JA, Wilkes CH, Omlie MR. Temporomandibular joint: MR fast scanning. Cranio 1988; 6: Katzberg RW, Bessette RW, Tallents RH, Plewes DB, Manzione JV, Schenck JF, Foster TH, Hart HR. Normal and abnormal temporomandibular joint: MR imaging with surface coil. Radiology 1986; 158: Eriksson L, Westesson P-L. Clinical and radiology study of patients with anterior disc displacement of the temporomandibular joint. Swed Dent J 1983; 7: Westesson PL, Bronstein SL Temporomandibular joint: comparison of single and double contrast arthrography. Radiology 1987; 164: Katzberg RW. Temporomandibular joint imaging. Radiology 1989; 170: Miller TL, Katzberg RW, Tallents RH, Bessette RW, Hayakawa K. Temporomandibular joint clicking with nonreducing anterior displacement of the meniscus Radiology 1985; 154: Schellhas KP, Wilkes CH, Omlie MR, Peterson CM, Johnson SD, Keck RJ, Block JC, Fritts HM, Heithoff KB. The diagnosis of temporomandibular joint disease: two-compartment arthrography and MR. AJR Am J Roentgenol 1988; 151: Liedberg J, Panmekiate S, Petersson A, Rohlin M. Evidence-based evaluation of three imaging methods for the temporomandibular disc. Dentomaxillofac Radiol 1996; 25: Kaplan PA, Helms CA Current status of temporomandibular joint imaging for the diagnosis of internal derangements. AJR Am J Roentgenol 1989; 152: Hayashi T, Ito J, Koyama J, Hinoki H, Kobayashi F, Torikai Y, Jiruma Y. Detectability of anterior displacement of the articular disk in the temporomandibular joint on helical computed tomography: the value of open mouth position. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88: Isberg-Holm AM, Westesson PL. Movement of disc and condyle in temporomandibular joints with clicking. An arthrographic and cineradiographic study on autopsy specimens. Acta Odontol Scand 1982; 40: Bell KA, Walters PJ. Videofluoroscopy during arthrography of the temporomandibular joint. Radiology 1983; 147:

10 Co kun Akar, Köseo lu 58. Rohrer FA, Palla S, Engelke W. Condylar movements in clicking joints before and after arthrography. J Oral Rehabil 1991; 18: Conway WF, Hayes CW, Chambell RL. Dynamic magnetic resonance imaging of the temporomandibular joint using FLASH sequences. J Oral Maxillofac Surg 1988; 46: Behr M, Held P, Leibrock A, Fellner C, Handel G. Diagnostic potential of pseudo-dynamic MRI (CINE mode) for evaluation of internal derangement of the TMJ. Eur J Radiol 1996; 23: Wedeen VJ, Weisskoff RM, Reese TG, Beache GM, Poncelet BP, Rosen BR, Dinsmore RE. Motionless movies of myocardial strain-rates using stimulate echoes. Magn Reson Med 1995; 33: Krebs M, Gallo LM, Airoldi RL, Palla S. A new method for three-dimensional reconstruction and animation of the temporomandibular joint. Ann Acad Med Singapore 1995; 24: Taskaya-Y lmaz N, Ogutcen-Toller M. Clinical correlation of MRI findings of internal derangements of the temporomandibular joints. Br J Oral Maxillofac Surg 2002; 40: Heffez LB, Jordan SL Superficial vascularity of tempormandibular joint retrodiskal tissue: an element of the internal derangement process. Cranio 1992; 10: Milano V, Desiate A, Bellino R, Garofalo T. Magnetic resonance imaging of temporomandibular disorders: classification, prevalence and interpretation of disc displacement and deformation. Dentomaxillofac Radiol 2000; 29: Yang X, Pernu H, Phytinen J, Tiilikainen PA, Oikarinen KS, Raustia AM. MR abnormalities of the lateral pterygoid muscle in patients with nonreducing disk displacement of the TMJ. Cranio 2002; 20: Murakami S, Takahashi A, Nishiyama H, Fujishita M, Fuchihata H. Magnetic resonance evaluation of the TMJ disc position and configuration. Dentomaxillofac Radiol 1993; 22: Yoshida H, Hirohata H, Onizawa H, Niitsu M, Itai Y. Flexure deformation of the temporomandibular joint disk in pseudodynamic magnetic resonance images. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89: Sato S, Sakamoto M, Kawamura H, Motegi K. Disk position and morphology in patients with nonreducing disk displacement treated by injection of sodium hyaluronate. Int J Oral Maxillofac Surg 1999; 28: Drace JE, Enzmann DR. Defining the normal temporomandibular joint: closed-, partially open-, and open-mouth MR imaging of asymptomatic subjects. Radiology 1990; 177: Vogl TJ. MRI of the head and neck. Sprinder-Verlag Berlin Heldberg, Katzberg RW, Westesson PL, Tallents RH, Drake CM. Anatomic disorders of the temporomandibular joint disc in asemptomatic subjects. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: Ta kaya-yilmaz N, Ogutcen-Toller M. Magnetic resonance imaging evaluation of temporomandibular joint disc deformities in relation to type of disc displacement. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: Dijstra PU, de Bont LG, de Leeuw R, Stegenga B, Boering G. Temporomandibular joint osteoarthrosis and temporomandibular joint hypermobility. Cranio 1993; 11: Benito C, Casares G, Benito C. TMJ static disk: correlation between clinical findings and pseudodynamic magnetic resonance images. Cranio 1998; 16: Yaz ma Adresi: Dr. Gülcan CO KUN AKAR Ege Üniversitesi, Di hekimli i Fakültesi, Protetik Di Tedavisi AD, Bornova - ZM R Tel : (232) Faks : (232) E-posta : gulcan.coskun.akar@ege.edu.tr 116