BİLGİSAYAR YÖNLENDİRMELİ İMPLANT CERRAHİSİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene CerrahisiAnabilim Dalı BİLGİSAYAR YÖNLENDİRMELİ İMPLANT CERRAHİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Burcu ÖZDEN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Tayfun GÜNBAY İZMİR-2013

2 ÖNSÖZ ʻ ʼ Bilgisayar Yönlendirmeli İmplant Cerrahisiʻ ʼ isimli tezimin hazırlanmasında samimiyetini, anlayışını ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Sayın Prof. Dr. Tayfun GÜNBAY a; tezimin yazımında yardımcı olan, bilgi ve ilgisini her daim gösteren Dt. Meltem ÖZDEN e ve hayatım boyunca beni destekleyen aileme teşekkürü bir borç bilirim. İzmir-2013 Stj. Diş Hekimi Burcu ÖZDEN

3 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ 2.GENEL BİLGİLER İMPLANT TEDAVİ PLANLAMASINDA KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Panoramik Radyografi Periapikal Radyografi Oklüzal Radyografi Sefalometrik Radyografi Konvansiyonel Tomografi Bilgisayarlı Tomografi CBCT(Cone Beam Computed Tomography) BİLGİSAYAR YÖNLENDİRMELİ CERRAHİNİN ENDİKASYONLARI BİLGİSAYAR DESTEKLİ CERRAHİ KILAVUZ TİPLERİ Diş-Destekli Cerrahi Kılavuz Kemik-Destekli Cerrahi Kılavuz Mukoza-Destekli Cerrahi Kılavuz Özel İmplantlar İçin Cerrahi Kılavuz BİLGİSAYAR YÖNLENDİRMELİ İMPLANT CERRAHİSİ AŞAMALARI... 24

4 6.1. Diş-Destekli Cerrahi Kılavuz ile Cerrahi İşlem Kemik-Destekli Cerrahi Kılavuz ile Cerrahi İşlem Mukoza-Destekli Cerrahi Kılavuz ile Cerrahi İşlem SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 57

5 GİRİŞ VE AMAÇ Dental implantlar uzun yıllardır estetik ve fonksiyon sağlamak amacıyla diş hekimliğinde kullanılmaktadır ve zamanla gelişerek kısmi ya da total dişsiz çenelerin rehabilitasyonunda en öngörülebilir tedavi seçeneklerinden biri haline gelmiştir. Önceleri, dental implant tedavilerinde iki aşamalı cerrahi teknik kullanılmış, fakat bu teknikle dental implant tedavisinin uzun bir süreci kapsadığı görülmüştür. Geçmişten bugüne hastalar ve hekimlerin beklentilerinin artmasıyla dental implant tedavi yöntemleri de gelişmeye başlamış ve klinik başarı ve doğruluktan ödün vermeden tedavi süresini kısaltmanın yöntemleri araştırılmaya başlanmıştır. Günümüzde dental implant uygulamalarında amaç, estetik ve fonksiyon bakımından optimal sonuca ulaşmaktır. Bu da, cerrahi öncesi planlama ve yönlendirilmiş implant cerrahisinin gündeme gelmesine neden olmuştur.(1,2) Oral implantoloji; cerrahi, protez ve periodontoloji bilimlerini kapsayan multidisipliner bir bilim dalıdır. Başarılı tedaviler yapabilmek için implant yapacak hekimlerin tüm bu dallarda belli bir eğitim seviyesine ulaşmaları, uygun hasta seçimi ve diyaloğunu sağlayabilmeleri, ayrıca implant sistemleri ve biyomekanik konusunda yeterli bilgiye sahip olmaları gereklidir. (3,4) Tedavi planlaması ve cerrahi işlem öncesi hasta değerlendirilerek cerrah ve prostodontist; hastanın kemik miktarını ve protezin istenilen konumuna göre implantın en uygun pozisyonunu belirlemeleri gerekir. Yetersiz planlanlanmış bir olgu, cerrah, prostodontist ve hasta için kötü sonuçlar doğurur ve tatminsizlik yaratır. (1,5)

6 Son zamanlarda, bilgisayar destekli dizayn (CAD) ve bilgisayar destekli üretim (CAM) teknolojisi, bilgisayarlı tomografi (BT) verilerinden yararlanılarak, bilgisayar ortamında cerrahi öncesi implant tedavi planlamasının yapılmasının yanı sıra cerrahi prosedüre aktarılmasını da sağlamıştır. (3,6)

7 2.GENEL BİLGİLER Bilgisayarlı tomografi (BT) ve Koni ışınlı bilgisayarlı tomografi (CBCT) tarayıcılarıdişhekimi ve cerrahın, hastanın 3 boyutlu anatomisini görmesini sağlar.bu görüntüleme teknikleri ile implant yerleştirilmesi için kullanılabilir kemik yüksekliği ve genişliğinin, yumuşak doku kalınlıklarının, komşu dişlerin yakınlık ve kök anatomilerinin, maksiller sinüsün tam yerinin ve mandibular kanal, mental foramen ve insiziv kanal gibi diğer vital yapıların görüntülemeleri mümkündür(8,9,10). Öncelikle görüntüler yazılım programına aktarılır, bunu takiben klinisyen hastanın anatomisine uygun olarak implant yerleşimlerinin sanal tedavi planlamasını yapabilir. Planlanan implantın türü ve boyutu, kemik içindeki konumu, planlanan restorasyon ve komşu diş ve/veya implantlarla ilişkisi ve vital yapılara olan yakınlığı operasyon öncesinde tespit edilebilir(8,9,10,11,12). Bilgisayar yönlendirmeli cerrahi kılavuzlar, daha sonra sanal tedavi planına uygun olarak imal edilebilir. Bu cerrahi kılavuzlar, hekim tarafından, planlanan implantların cerrahi işlem sırasında hasta ağzına transfer edilebilmesi için kullanılır, böylece daha doğru ve öngörülebilir implant yerleştirme (13,14,15,16,17) ve düşük hasta morbiditesi sağlanır(7,18,19,20,21). Tüm mevcut sistemlerin benzer restoratif ve cerrahi protokolleri vardır. Yönlendirmeli cerrahi ters planlama gerektirir. Protez veya restoratif diş hekimi öncelikle hastanın mevcut dişlerini ve anatomisini gösteren bir tanı modeli üzerinde implant yapılması planlanan diş pozisyonlarını belirleyerek ideal bir restoratif tedavi planı oluşturur. Daha sonra akrilik tarama protezi oluşturulur. Kullanılacak sisteme bağlı olarak, tarama protezi parsiyel veya tam protez olabilir. Çoğu sistem, BT / CBCT görüntülerde planlanan 2

8 restorasyonların radyopasitesini sağlamak için, akrilik ile %20-30 oranında baryum sülfat karışımı içermesini gerektirir. Dijital imaging and communucation in medicine (DICOM) formatındaki BT görüntüleri daha sonra çeşitli özel yazılım programlarına yüklenir(örn. Simplant, NobelGuide, EasyGuide). Yazılım programları, implantları planlanan restorasyon ve altındaki kemik anatomisiyle ilişkili olarak sanal ortamda ideal pozisyonlarına yerleştirmek için kullanılır. Dijital tedavi planı daha sonra cerrahi kılavuzun üretimi için üreticiye yüklenir. Cerrahi kılavuz, implanta özel delme frezleri kullanılarak sanal ortamda planlandığı şekilde tam olarak aynı pozisyon, derinlik ve açılanmayla implantları yerleştirmek için kullanılır(7,22). 3

9 3.İMPLANT TEDAVİ PLANLAMASINDA KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ 3.1.Panoramik Radyografi Panoramik radyografi, dental implant planlamasında kemik boyutları ve patolojilerinin belirlenmesinde önemli bir rol oynar(24). Minimum radyasyon dozu ile maksilla ve mandibula tek bir film üzerinde izlenebilmektedir.(25,26) Bu görüntü, implant cerrahisi için önemli olan maksiller sinüs, nazal kavite, inferior alveoler kanal ve mental foramen gibi anatomik yapıların yeri ve boyutları hakkında bilgi edinmeyi sağlar (27,28).Ancak tam dişsiz hastalarda, maksilla ve mandibula pozisyonunu belirlemek zordur. Görüntülerin özellikle anterior bölgede, büyütme (magnifikasyon) ve distorsiyona uğraması kaçınılmazdır(23,27). Literatürler incelendiginde, panoramik radyografigörüntülerinin degisen oranlarda büyütme gösterdigi izlenmektedir. Panoramik radyografi görüntülerinin, Amerikan Oral ve Maksillofasiyal Radyoloji Akademisi (AAOMR) tarafından yayınlanan bir raporda(29) %20-25, başka bir çalışmada(30) %25 ten fazla büyütme gösterdiği bildirilmektedir. Dikey düzlemdeki büyütme nisbeten sabit olmasına ragmen, horizontal düzlemdeki büyütme, arktaki mesafe, fokal spot-obje mesafesi ve hasta konumlandırmasına göre yüksek oranda degisebilmektedir. Ayrıca projeksiyon geometrisi, lingual yapıları fasiyal yapılar üzerine yerlesmis gibi göstererek objelerin dikey düzlemde distorsiyona uğramalarına neden olur(23,31,32). 4

10 Panoramik radyografide son yıllarda hassasscreen-film kombinasyonları ve nadir toprak filtretekniklerinin kullanılması sonucu, kemik yoğunluğu degerlendirmeleri güvenilir olarak yapılabilmektedir(33,34). Ancak panoramik radyografi, çene kemiklerinin bukko-lingual genisligi hakkında herhangi bir bilgi verememektedir. Bunun için kesitsel (cross-sectional) görüntüleme gereklidir(23,31,35,36). Çesitli dezavantajlarına ragmen panoramik görüntüler; kolay ulaşılabilirlik, maksilla ve mandibulanın tek bir film üzerinde birçok anatomik yapı ile iliskilerinin görülebilmesi, düşük maliyet ve düşük radyasyon dozu nedeniyle günümüzde implant tedavi planlamasında en yaygın kullanılan radyografik incelemedir(25,28,35). AAOMR, implant cerrahisi öncesi, özellikle ilk diagnostikdegerlendirme için panoramik radyografiyi önermektedir(23,35). 3.2.Periapikal Radyografi Periapikal radyografi görüntüleri, panoramik radyografi görüntülerinden daha detaylı görüntüleme gereken bölgelerin incelenmesinde rutin olarak kullanılmaktadır. Horizontal yönde, özellikle komsu dişlerin köklerine yakın olarak dogru ölçümler yapmaya olanak sağlar (23,27). Dental implantlara komsu kemigin incelenmesinde, standardize periapikal radyografi görüntüleri önerilmektedir. Oral implantolojide periapikal radyografi, daha çok implant tedavisinin takibi ve kontrolu için önerilmektedir(23,37). Periapikal görüntülerin avantajları, yüksek kalite, kolay ulaşılabilirlik, düşük maliyet ve düşük radyasyon dozudur. Ayrıca paralel teknik kullanılmasıylagörüntü distorsiyonu engellenir ve dikeyve yatay yönde dogru 5

11 ölçümler yapılabilir.dezavantajları ise, her bir görüntüde çenenin sınırlıbir bölümünün görülebilmesi ve kesit bilgi olmamasıdır(23,27,35,38). 3.3.Oklüzal Radyografi Oklüzal radyografi görüntüleri, özellikle dişsiz mandibulada bukkolingual genislik ve konturlarla ilgili bilgi edinmek için kullanılabilir. Ancak düzensiz dıs konturlar nedeniyle, bukko-lingual genişlik net olarak belirlenemez. Ayrıca, kemiğin dikey boyutuyla ilgili hiçbir bilgi veremez(23,27,38). Oklüzal radyografi görüntüleri, bazen mandibuladaki bilgisayarlı tomografi islemleri öncesi ayarlama yapmak için kullanılır. Bu görüntüler, maksilla ve mandibuladaki çesitli patolojilerin belirlenmesinde teshise yardımcı olur. Öte yandan, kemik boyutlarının belirlenmesinde güvenilir bir teknik değildir(23,38). 3.4.Sefalometrik Radyografi Sefalometrik radyografi sayesinde, çenelerin, lateral, postero-anterior ve oblik görünümleri en az distorsiyonla elde edilebilir. İmplant yerlesimi için anterior maksilla ve mandibulanın değerlendirilmesinde lateral görünümleri önerilir. Maksilla ve mandibulanın anterior bölgelerindeki kemik yüksekliği ve genisligi lateral ve postero-anterior sefalogramların kombine kullanılmasıyla doğru olarak ölçülebilir. Posterior bölgedeki kemik yüksekliği ve genisligi ise, süperpozisyonlar nedeniyle görülemez. Bu görüntülerle, orta çizgideki dikey kemik yüksekligi, açılanma, iskeletsel iliskiler ve yumusak doku profiliyle ilgili bilgiler elde edilir. Lateral sefalometrik veya profil radyografi görüntüleri, 6

12 implant tedavi planlamasında kemik kalitesinin belirlenmesinde yararlı bir diagnostik yardımcıdır(23,35,38). İmplant tedavi planlamasında lateral sefalometrik radyografi görüntülerinin avantajları, düşük maliyet ve düşük radyasyon dozudur. Dezavantajları ise, çoğu hastane, muayenehane ve fakültelerde bulunmaması ve elde edilen kesit anatomik bilginin sınırlı olmasıdır(23,27,35). 3.5.Konvansiyonel Tomografi Tomografi sayesinde, X ısını ve filmin es zamanlı hareket etmesi ile fokal düzlemde üst üste konumlanmıs yapıların bir kesit görüntüsü elde edilebilir(39,40).tomografi görüntüleri, çenelerinposterior bölgesindeki maksiller sinüs, submandibular fossa ve mandibular kanal gibi komsu anatomik yapılarla iliskideki kemik genisligi ve derinliği hakkında degerlendirme yapma olanagı saglar. Bu görüntüler ile alveoler kret ve mandibular kanal arasındaki mesafe, panoramik radyografi görüntülerine kıyasla daha dogru ölçülebilir(23,27,41). Panoramik radyografi görüntüleri, mandibula ve maksillanın 2 boyutlu görünümünü gösterirken, konvansiyonel tomografi görüntüleri kesit görüntüsünü verir. Konvansiyonel tomografi endikasyonları, implant planlamasının cerrahi öncesi asaması, gömülü 3. molar dişlerin çekimi öncesi mandibular kanalın yerinin belirlenmesi, osteolitik lezyonların izlenmesi ve ortodontik tedavi öncesi gömülü dişlerin yerinin belirlenmesini kapsar. Ayrıca implant aksının lingual veya bukkal yönde değiştirilmesini gerektiren konkaviteler, dar alveoler proses, mandibular kanal ve ek kanalların 7

13 lokalizasyonu, maksiller sinüs tabanı veya dişin cerrahi uzaklaştırması sonucu olusan tünel defektleri gibi panoramik radyografi görüntülerinde görülemeyen durumların saptanmasında da yararlıdır(23,42,43). Konvansiyonel tomografinin implant cerrahisinde ve implant boyutunu belirlemede panoramik ve periapikal görüntülere oranla daha fazla diagnostik degeri vardır. Tomografi, fonksiyonel ve estetik olarak kabul edilebilir uygun implant boyutunu belirleyebilmektedir. Tomografi kullanılarak veya kullanılmadan implant boyutu belirlenmis, ancak tomografi kullanıldıgı durumlarda, anlamlı düzeyde daha iyi sonuçlar elde edilmiştir (23,44). Çenelerin bukko-lingual yöndeki kesit görüntüleri, implantların cerrahi islemleri öncesinde ekbilgi saglar. Bu görüntüler genellikle bilgisayarlıveya konvansiyonel tomografiyle elde edilir(45,46). Bazıdiş kliniklerinde kesit görüntüler elde etmek amacıyla,çesitli panoramik makinelerin tomografikfonksiyonu kullanılabilmektedir. Bu tomografilerdekikesit açılar, çene yapılarının özellikle mandibulanıngözle muayenesinin dogrulanmasında önemtasır. Çünkü görüntüler, açılara göre büyütmeve distorsiyon yönünden dikkate deger ölçüde farklıdır(47). Bununla birlikte objektif düzlemlerin açıları, çogu makinelerde otomatik olarak bilinir ve hastalar için ayarlanamaz. Bu problemi çözmek için, panoramik cihazın lineer tomografi fonksiyonu kullanılarak, DLP (Direct Laser Positioning, Asahi Roentgen, Kyoto, Japonya) sistemi gelistirilmistir. Bu sistemin objektif tomografik açıları, hasta için manuel olarak ayarlanabilmektedir(48). Bu tip tomografik görüntüler, Morita, Siemens, Trophy, Gendex, Soredex gibi firmalar tarafından üretilmekte ve iyi sonuçlar vermektedir(23,43). 8

14 Konvansiyonel tomografinin maliyeti ve hastanın maruz kaldıgı radyasyon dozu bilgisayarlı tomografiden daha düşüktür(27,45,48).alara (As Low As Reasonably Achievable) prensibine göre AAOMR, kesit görüntülemede 1-7 adet implant için konvansiyonel tomografiyi, 8 veya daha fazla sayıda implant bölgesi için ise BT yi önermektedir(35). Ayrıca, bilgisayarlı tomografi cihazları genellikle sadece hastanelerde bulunmaktadır. Diş kliniklerinde kullanımı son derece sınırlıdır. Ancak, özellikle panoramik film makinelerinin lineer tomografi fonksiyonu kullanılarak elde edilen kesit tomografi, çogu dental radyografi görüntüleme merkezinde mevcuttur(23,27,48). 3.6.Bilgisayarlı Tomografi Bilgisayarlı tomografi (BT); ince radyografik kesitler ve bu kesitlerin bilgisayarda sentez edilmesiyle elde edilen görüntüleme yöntemini anlatan radyodiagnostik bir yöntemdir. Bu görüntülerde organ ve dokular, kesit olmaları nedeniyle süperpozisyonlardan kurtulmustur. Kesit yapması, ödem ve hemoraji gibi radyograflarda ayrılamayan yumusak doku yogunluklarını ayırması yanında, bütün organ ve dokuları ayırım yapmadan görüntüleyebilmesi yöntemin üstünlüğüdür (49). Görüntülerin kontrastı, X ısını kalitesi, doku dansitesi ve yayılan enerjiyi ölçmek için kullanılan dedektörlerin özelliklerine baglıdır. BT görüntüleri 200 den fazla gri seviyeyi içerir. 1 mm den küçük yapıları görmek mümkündür (23,31,38). BT, implant degerlendirmesinde kortikal kemikten bagımsız olarak kansellöz kemigin mineral içerigini degerlendiren bir tekniktir. Kemigin 1 mm 9

15 transvers kesitini analiz eder ve lineer zayıflama katsayısını kullanarak mineral içerigini hesaplar(23,31). Uygulama sırasında bilgisayar ile basit görüntü düzenlemesi yapılır. Aksiyel görüntüleri hemen elde etmek mümkündür. Diger düzlemlerde yeniden düzenlenmis (reformat) göüntüler için, BT masasında yapılan ek islemler gereklidir. İmplant planlamasında, genellikle dental arkın çevresinde her 1-2 mm'lik aralıklarla kesit ve panoramik görüntüler kullanılır. Bu görüntüler dental BT programı sayesinde, ek bir ışınlama yapılmadan otomatik olarak elde edilebilir. Bilgisayar çok sayıda kesit görüntü oldugu zaman, depolanan verilerden özel bir bilgiyi seçerek istenen düzlemde görüntüleri yeniden düzenleyebilir(38). Yeniden düzenlenmiş görüntüler, hasta kaydı için film, manyetik teyp, optik disk veya fotograf kagıdına aktarılabilir(23,31). Aksiyel BT tarama verilerinin dental amaçla kullanılması için bazı özel yazılım programları gelistirilmistir. (3D/Dental, Columbia Scientific Inc, Columbia MD, ABD; DentaScan, General Electric Medical Systems, Slough, Berks, İngiltere, Dental CT, Sierex Dental Equipment Ltd., Walsall, İngiltere)(23,50). Büyük tükürük bezleri gibi radyasyona duyarlı organların BT den aldıgı doz degerlendirilmis ve konvansiyonel tomografiden 10 kat fazla radyasyon dozu gerektirdigi bulunmuştur (23,51). Optimum implant yerlestirmek için cerrahi işlemler öncesi ve tedavi planlaması amacıyla yapılan radyografik degerlendirmede, bir stente başvurulmaktadır. Guta perka, metal bilyeler, pinler, tüpler ve baryum sülfatlı 10

16 dişler gibi radyoopak belirleyiciler içeren radyografik stentler, kemik, vital yapılar ve protez planlaması için değişmez rehberlerdir (25). İmplant cerrahisi öncesi yapılan görüntü elde etme islemleri için hastaya radyoopak belirleyici içeren bir stent hazırlanması, hekimin karsılasacagı bir çok güçlügü engeller(23,30,52). Görüntü rehberligi için cerrahi plakların kullanılması, modifiye konvansiyonel tomografi, BT ve 3 boyutlu bilgisayar destekli planlama gibi yöntemlerin, implant cerrahisi öncesi planlama amacıyla kullanılması yararlıdır, ancak cerrahi öncesi aşamada hastadan elde edilen verilerin dogru olarak degerlendirilmesi için yeterli degildir. 3 boyutlu bilgisayar destekli interaktif implant planlaması,klinik kullanım için dogru ve güvenilir sonuçlar vermektedir. BT de implant cerrahisi öncesi değerlendirme amacıyla gelistirilmis farklı yazılım programlarıkullanılabilmektedir. Procera yazılımı,(nobelbiocare, Göteborg, İsveç) yerleştirilecek implant protezlerinin kemik dokular ile ilişkisini degerlendirmede diş hekimine yardımcı olan birprogramdır. Vimplant, (CyberMed, Inc, Kore)hekimin tüm görüntüleri hızlı ve kolaylıkla görerek,2 ve 3 boyutlu interaktif planlama yapabilmesineolanak saglayan diger bir yazılımdır. Farklıfirmalar tarafından üretilen interaktif planlamaamacıyla kullanılabilecek birçok yazılım mevcuttur(53). Bu yazılımlara kullanıcılar, üretici firmalardanlisanslı olarak kolaylıkla ulaşabilmektedir(23). BT bazlı sistemlerin avantajları, sabit büyütme ile yüksek kontrastlı ve birçok düzlemde görüntü elde edilebilmesidir. Ayrıca, çok sayıda implant bölgesi aynı anda incelenebilmektedir. Elde edilen görüntüler, özel yazılım programları ile yeniden düzenlenerek 3 boyutlu planlama yapmaya olanak 11

17 sağlamaktadır. Dezavantajları ise, genellikle hastanelerde bulunması, yüksek maliyet ve yüksek radyasyon dozu gerektirmesi ve metal cisimlerin artifakt oluşturmasıdır (23,35,50). 3.7.CBCT (Cone Beam Computed Tomography) Son yıllarda maksillofasiyal bölgede kullanılmak üzere CBCT (Cone Beam Computerized Tomography) olarak adlandırılan koni ısın bilgisayarlı tomografinin kullanıma girmis olması, dis hekimlerine birçok düzlemde görüntü elde etme fırsatı yaratmaktadır(54). Koni ısın sistemleri, tek rotasyonda ve oldukça düşük radyasyon dozu ile diş hekimlerine 3 boyutlu hacimli (volumetrik) veri elde etme olanagı sağlar (53). Aynı zamanda iki boyutlu görüntülerin, koronal, sagital, oblik ve çeşitli egimlerdeki düzlemlerde yeniden düzenlenebilmesine izin verir. CBCT, hacimli tomografiyi temel alır. Koni ısın teknigi, x ısını kaynagı ve geri hareket eden bir bölge dedektörünün es zamanlı olarak hasta başı çevresinde hareket etmesi ve hasta başının bir baş tutucusu ile sabitlenerek 360º taranmasını kapsamaktadır. 3 boyutlu hacimli veri grubu olusturmak için ileri teknoloji algoritmaları içeren yazılım programları kullanılır. CBCT prensibi hemen hemen 20 yıldır kullanımda olmasına ragmen, sadece son zamanlarda ucuz x ısını tüpü, yüksek kalitede dedektör sistemleri ve güçlü bilgisayarların gelismesi ile kazanç saglayıcı sistemler haline gelmistir. Bu sistemlerin çene-yüz bölgesini görüntülemek üzere kullanılması, ilk olarak nisan 2001 de NewTom QR DVT 9000 in (Quantitative Radiology, Verona, İtalya) kullanıma girmesi ile başlamış, daha sonra birçok firma tarafından CB Mercuray (Hitachi Medical Corp., Kashiwa- 12

18 shi, Japonya), 3D Accuitomo (J. Morita Mfg Corp., Japonya) ve I-CAT (Imaging Sciences Int.,ABD) gibi farklı cihazlar üretilmiştir (23,54). CBCT görüntüleme yönteminin, implant planlaması(55,56), herhangi bir patolojinin değerlendirilmesi(54), TME incelemesi(57,58), ortodontide büyüme ve gelismenin değerlendirilmesi(59,60) ile çene-yüz bölgesi kırıklarının(61,62) cerrahi öncesi ve sonrası degerlendirilmesindeki degeri bildirilmiştir (23). Konvansiyonel BT ile karsılastırıldıgında, CBCT teknolojisinin çene yüz bölgesini görüntülemede birçok avantajları vardır. CBCT cihazları tüm başyüz bölgesini taramak için kullanılabilecegi gibi sadece küçük bir bölgeyi taramak için de ayarlanabilmektedir. Hacimli veri grupları, voksel olarak bilinen küçük küp şekilli yapıların 3 boyutlu bir kümesini olusturarak görüntünün çözünürlüğünü belirler. Konvansiyonel BT de voksel yüzeyleri izotropik degildir ve olabildigince küçük (0.625mm) dörtgen şekillidir, ancak derinligi genellikle 1-2 mm dir. CBCT cihazlarında ise her üç boyutta eşit ve izotropik voksel çözünürlügü sağlanmaktadır. Tüm görüntüleri tek rotasyonda elde etmesi nedeniyle CBCT de tarama süresi (10-70 sn) hızlıdır. Hızlı tarama süresi, hasta hareketi nedeniyle olusan artifaktları azaltmaktadır(23,54). Yayınlanan çalısmalar konvansiyonel BT sistemleri ile karsılastırıldıgında, CBCT ile alınan etkili radyasyon dozunun, (ortalama μSv) %98 den fazla miktarda azaldıgını göstermiştir (63,64). Geleneksel bir periapikal incelemede alınan etkili doz yaklasık μsv arasında değişmekte iken, geleneksel bir panoramik radyografiden alınan etkili doz ise yaklasık 26 μsv kadardır(23,53). 13

19 Tıbbi amaçla kullanılan BT verileri ile bilgisayarın belleginden verilere ulaşmak ve interaktif erisim sağlamak mümkün degildir. Bunun için özel çalısma merkezleri olusturmak gerekir. Bu sistemleri kurmak hem pahalıdır hem de teshis aşamasının uzamasına yol açan ek bir isleme neden olacaktır. CBCT verilerinin yeniden düzenlenmesi ise ek bir islem gerekmeden yapılabilmektedir. CBCT hacimli veri grupları izotropik olması nedeniyle yeniden düzenlenebilir, böylece hastanın anatomik özelliklerine göre ayarlanabilir. Ayrıca bu görüntülerde metal cisimler nedeniyle olusan artifaktlar da daha azdır(54). CBCT sisteminin bir dezavantajı yumuşak doku kalitesi hakkında yeterli bilgi verememesidir(65). Yumusak dokular ile ilgili bilginin sınırlı olması nedeniyle tümör benzeri degisimleri görüntülemek için geleneksel BT daha uygun bir yöntemdir. Geleneksel BT den daha az olmakla birlikte metal cisimler artifakt oluşturabilmektedir (23,54). CBCT nin dental klinik pratikte kullanılmasıhızla artmaktadır. CBCT, birçok düzlemde görüntülerolusturmaya izin vermesine ragmen, hacimli verigruplarının yorumlanması, özellikle genis bölgeleriçin bazı özel klinik protokollere ihtiyaç duyabilir.herhangi bir diş hekimi, CBCT cihazını satın alabilirve kullanabilir. CBCT nin yeterli eğitim ve deneyimsahibi olmayan hekimler tarafından kullanılması, oralradyoloji uzmanlarını kalite, hasta güvenligi ve görüntülerindogru yorumlanması konusunda kaygılandırmaktadır(54). AAOMR, implant planlamasında kullanılanbt görüntülerini yorumlayacak hekimlerin bukonuda egitim almış oral radyoloji uzmanı veya yeterlieğitim ve deneyim sahibi diş hekimleri olmasıgerektiğini belirtmektedir(29). Öte yandan, eğitim vedeneyimlerinin yeterli oldugunu 14

20 belgeleyen ancakuzman olmayan diş hekimlerinin, CBCT görüntülemesistemlerini kullanmalarında bir sakınca yoktur(23,54). CBCT sistemlerinin dental implant öncesi değerlendirmedeki yararlılıgı birçok çalışmada(66,67,68,69)gösterilmiştir. CBCT, konvansiyonel BT sistemleri ile kıyaslandığında son derece düşük radyasyon dozu ve kısa ışınlama süresi ile birçok düzlemde interaktif planlama yapmaya olanak sağlayan bir yöntemdir. Son yıllarda implant planlamasında kesit görüntülemenin gerekliligi tartışılmaktadır. Panoramik radyografi görüntüleri, dikey yükseklik ölçümleri açısından iyi sonuçlar vermesine rağmen, bukkolingual genişlik hakkında herhangi bir bilgi saglayamaz. Kesit görüntüleme açısından en etkin yöntem bilgisayar destekli tomografi görüntüleri olmakla birlikte, geleneksel kesit tomografi de dental implant planlamasında bukkolingual yönde bilgi edinilmesi için yarar sağlamaktadır. Bu yöntem panoramik radyografide bulunmayan bukkolingual yönde bilgi sağlamakta ve BT ye kıyasla oldukça düşük radyasyon dozu içermektedir. Ancak bu cihazlarla kesit görüntüler elde ederken tomografik projeksiyon açılarını ayarlamada zorluklarla karşılaşılmakta ve dar tomografik açı nedeniyle bulanık görüntüler meydana gelebilmektedir(23). Sonuç olarak, implant planlamasında kullanılan en etkili görüntüleme yönteminin CBCT tekniği oldugu söylenebilir li yıllarda dental kullanıma girmiş olan CBCT teknigi, implant öncesi değerlendirmede ve diş hekimliginin birçok alanında hekimlere büyük kolaylıklar sağlamaktadır. Geleneksel BTcihazlarına göre daha düşük radyasyon dozu, daha kısa ışınlama süresi gerektirmesi, bu cihazlar ile sadece baş-yüz bölgesinin taranması, tek ışınlama sonucunda birçok düzlemde interaktif planlama yapmaya olanak 15

21 sağlaması, maliyetinin geleneksel BT cihazlarından daha düşük olması ve son yıllarda pek çok firma tarafından üretilmesi nedeniyle kolaylıkla ulaşılabilir hale gelmis olması bu sistemlerin en önemli avantajlarıdır. Bu görüntülerin yeterli düzeyde bilgi ve deneyim sahibi hekimler tarafından yorumlanması daha iyi sonuçlar alınmasını sağlayacaktır (23). 16

22 4.BİLGİSAYAR YÖNLENDİRMELİ CERRAHİNİN ENDİKASYONLARI Bu teknolojilerin aşağıdaki klinik durumlarda hasta ve doktor için en faydalı olduğu bulunmuştur: Eş zamanlı üç veya daha fazla implant Önemli anatomik yapılara yakınlık Komşu dişlerin yakınlığı ile ilgili sorunlar Şüpheli kemik hacmi Planlanan restorasyona göre kritik durumda olan implant pozisyonu Flepsiz implant yerleştirmesi Birden çok bölümlü veya full ark immediyat restorasyonlar, çekimli veya çekimsiz immediyat yerleştirmeler Geçmiş cerrahi veya travmaya bağlı yumuşak doku veya kemik anatomisindeki önemli değişiklikler Fiziksel, medikal ve psikiyatrik rahatsızlığı olan hastalar(7) Konvansiyonel cerrahi rehber plaklar, implant konumlandırmasına yardımcı olması amacıyla uzun yıllardır implant diş hekimliğinde kullanılmaktadır. Bu tür kılavuzlar basit ya da daha karmaşık olabilir. Sorun planlanan restorasyon ve altta yatan kemik anatomisi arasında bir ilişki olmamasıdır.bilgisayar yönlendirmeli implant cerrahi kılavuzların kullanımı ile cerrahi öncesi bu anatomik ilişki belirlenip değerlendirilebilir(7). İmplant tedavisinde kullanılan bir cerrahi kılavuzun imalatı, hastanın anatomisi ve tedavi edilecek arktaki diş sayısı ve lokalizasyonları ya da karşıt arkın durumu gibi yerel faktörler tarafından belirlenir. Dişsiz bölgenin 17

23 uzunluğunun artmasıyla implantların doğru yerleştirilmesi için gerekli olan anatomik referanslar azalır. Tam dişsiz durumda, yumuşak doku, kret ve damak dışında, tüm yerel referanslar kaybolur. Periodontal hastalık ve atrofi kaynaklı kemik ve yumuşak doku kayıpları, uzun süreli protez kullanımı ve sinüs pnömatizasyonu geleneksel cerrahi kılavuz kullanımını zorlaştırabilir(7). Arka arkaya 3 veya daha fazla implant planlandığı durumlarda, implantlar arası mesafe ve açılanması, tüm boyutlarda implantların paralelliği, implantların anatomik yapılara yakınlığı ve planlanan restorasyonla implant pozisyonu arasındaki ilişkiler klinisyen için önemli hususlardır. BT/CBCT yönlendirmeli cerrahi, planlanan restorasyona, implantla çevre anatomik yapıların ilişkilerine ve ideal implant pozisyon ve mesafe ilkelerine göre birden fazla implantın ideal yerleşimine izin verir(7). Radyografi makineleri ve radyografi tekniklerindeki farklılıklar, konvansiyonel 2D görüntülerde, anatomik yapılarda uzama, kısalma, genişleme, daralma gibi distorsiyonlara neden olurlar. Planlan implantla mental sinir, inferior alveolar sinir, nasopalatinal/insiziv sinir, maksiller sinüsler ve burun tabanı pozisyonları arasındaki hatasız 3D ölçüm ve değerlendirmeler BT ile oluşturulan görüntüler kullanılarak en iyi şekilde görüntülenir, ölçüm yapılır ve değerlendirilir. Hastanın mevcut kemiği ile ilgili sinir veya sinüs yakınlığının var olduğu durumlarda, implantlar en doğru şekilde bilgisayar tarafından oluşturulan cerrahi kılavuzları kullanarak yerleştirilir. Bu teknolojiler potansiyel morbiditeleri en aza indirir(7). Günümüzde kullanılan implant teknolojileri ve yüzey özellikleri implant yerleştirmeden sonra yükleme için gereken süreyi önemli ölçüde 18

24 azaltmıştır.immediyat yerleştirme ve implantların immediyat yüklemesi günümüzde yaygın olarak yapılmaktadır.bazı durumlarda, diş çekimini takiben aynı seansta implant yerleştirilebilir veya geçici protetik restorasyon implant yerleştirmeyle aynı seans uygulanabilir. Klinik koşullar ve dental ekibin klinik deneyimine bağlı olarak, bu teknolojiler tek parça, birkaç parça ya da full ark implant yerleştirme için kullanılabilir. Implantlar 2 aşamalı, iyileşme başlığı ile birlikte ile tek aşamalı, ya da immediyat yerleştirme/immediyat yükleme şeklinde yerleştirilebilir. Bilgisayar yönlendirmeli cerrahi kılavuz, implantları flep kaldırmadan, sadece planlanan implant bölgesinde punch frez ile yumuşak doku kaldırarak yerleştirmek için kullanılabilir.tipik olarak, bir kez cerrahi kılavuz doğru sabitlendiğinde, tüm implantlar uygun derinlikte ve yönde yerleştirilene kadar, cerrhahi kılavuz çıkarılmadan implantlar bu kılavuz yoluyla yerleştirilebilir. Hemen sonra abutmentlar implant üzerine immediyat şekilde yerleştirilebilir ve geçici veya bazı durumlarda final restorasyonlar takılabilir. İmplantlar yumuşak doku insizyonuyla veya flep kaldırmadan yerleştirilebilirler. Flapless teknikte hastalar daha az cerrahi travma, ağrı ve şişlik yaşarlar, iyileşme süresi azaltılır ve normal hayatlarına geri dönüş hızlandırılır(7,12,19). Birçok durumda, implantları sadece kemiğin mevcut olduğu yere yerleştirmek eski bir yöntem haline gelmiştir. Son teknikler, implantları yerleştirmeden önce cerraha, planlanan implant bölgesini hazırlamak için yumuşak doku ve kemik ogmentasyon işlemlerini gerçekleştirmesine izin verir. Büyük ve küçük yumuşak doku ve bağ dokusu greftleri, sinüs taban grefleri, blok greftler ve alveolar distraksiyon prosedürleri, implant 19

25 yerleştirmeden önce alıcı çeneyi hazırlmadak için yapılan rutin işlemlerden birkaçıdır(7). Farklı tipteki dental implantların (örn: blade ve subperiostal implantlar) önceden yerleştirilmesi de dahil olmak üzere önceki cerrahi işlemler, hastalarda zorlu kemik defektleri bırakabilir. Ortaya çıkan farklı boyutlardaki defektler, kemik, diş ve yumuşak doku kayıpları,travmatik yaralanma veya çenelerin benign ve malign anomalilerin sonucu da olabilir.bu defektlerin tedavisinde kullanılan rekonstrüksiyon prosedürleri, anormal kemik anatomisi ve yaralı yumuşak doku alanları bırakabilir. İyileşmeden sonra, greft maturasyonu, greft malzemelerin yerleşimi, meydana gelen kemik ve yumuşak doku hacimleri öngörülemeyebilir(70,71,72). BT/CBCT yönlendirmeli teknolojiler cerraha, maksillada bir alanı istenilen kemik yüksekliğine arttırmak için gerekli sinüs greft materyali miktarının tahminine izin verir(73). Yeni teknolojiler, özel blok kemik greftlerinin BT/CBCT verilerinde kemik kusurları değerlendirdikten sonra oluşturulabilmesi konusunda araştırılıp geliştirilmektedir(7). Bu teknolojileri kullanmak, insizyona gerek kalmadan defektli anatominin görselleştirilme ve değerlendirilmesini sağlar(74). İmplantlar, flep kaldırmadan ve periosteal kan desteğini kaybetmeden, mevcut kemik anatomisinin net bir bilgisi ile doğru ve öngörülebilir bir şeklide yerleştirilebilir(7). 20

26 5.BİLGİSAYAR DESTEKLİ CERRAHİ KILAVUZ TİPLERİ Cerrahi kılavuzun destek aldığı bölgeye göre isimlendirilen ayrı tipleri vardır. Bunlar: 1. Diş-Destekli Cerrahi Kılavuz 2. Kemik-Destekli Cerrahi Kılavuz 3. Mukoza-Destekli Cerrahi Kılavuz 4. Özel İmplantlar İçin Cerrahi Kılavuz (3,6) 5.1. Diş-Destekli Cerrahi Kılavuz Diş-destekli cerrahi kılavuz, var olan dişler üzerinde eşsiz ve stabil bir uyuma sahip olan, bireysel bir frez rehberidir ve tek diş eksikliğinde bile, freze, planlanan pozisyona tam olarak uyacak şekilde rehberlik eder(şekil 1). Kısmi dişsiz hastaların implat cerrahi işlemi için endikedir (3,6). Şekil 1:Diş-destekli cerrahi kılavuz(89) Diş-destekli cerrahi kılavuz, minimal invaziv cerrahi işlem için mükemmeldir. Tüm planlama önceden yapıldığı ve kemik kapsamlı bir 21

27 şekilde incelendiği için, bir kemik flebinin kaldırılması gerekli değildir. Mukoza üzerinde açılacak olan küçük bir delik, frezle implant bölgesini hazırlamak ve implantı doğru bir şekilde yerleştirmek için yeterlidir (3,6) Kemik-Destekli Cerrahi Kılavuz Kemik-destekli cerrahi kılavuz, hastanın çene kemiği üzerinde eşsiz ve stabil bir uyuma sahip olan, bireysel bir frez rehberidir(şekil 2). Total ve kısmi dişsiz çenelere sahip olan hastalarda kullanılır (3,6). Şekil 2:Kemik-destekli cerrahi kılavuz(89) 5.3. Mukoza-Destekli Cerrahi Kılavuz Mukoza-destekli cerrahi kılavuz, hastanın çenesinin yumuşak dokusu üzerinde eşsiz ve stabil bir uyuma sahip olan, bireysel bir frez rehberidir(şekil 3). Total dişsiz hastalarda kullanılabilir. Hastanın, BT si çekilirken bir tarama protezi kullanması zorunludur (3,6). 22

28 Şekil 3:Mukoza-destekli cerrahi kılavuz(89) Mukoza-destekli cerrahi kılavuz, minimal invaziv cerrahi işleme izin verir. Cerrahi işlemsırasında, cerrahi kılavuz, yumuşak doku üzerine stabil bir pozisyonda oturtulur ve tedaviplanına uyacak şekilde freze rehberlik eder (3,6) Özel İmplantlar İçin Cerrahi Kılavuz Bu tip bir cerrahi kılavuz, zygoma implantları gibi özel implantların yerleştirilmesinde kullanılan bireysel frez rehberidir. Özel implantlar için hem kemik-destekli hem de mukoza-destekli cerrahi kılavuzlar üretilebilir. İyi bir pozisyonlandırma sağlamak ve sapmanın küçük bir açıda olması, bu tip implantlar için aşırı derecede önemlidir (3,6). 23

29 6.BiLGİSAYAR YÖNLENDİRMELİ İMPLANT CERRAHİSİ AŞAMALARI 6.1. Diş-Destekli Cerrahi Kılavuz İle Cerrahi İşlem Cerrahi işlem iki aşamada ele alınabilir: A. Operasyon öncesi yapılacaklar B. Operasyon sırasında yapılacaklar (3,6) A. Diş-Destekli Cerrahi Kılavuz İle Operasyon Öncesi Yapılacaklar: I. Cerrahi Kılavuzun Uyumunun Kontrolü: Hastanın alçı modeli üzerinde, cerrahi kılavuzun pozisyonu ve uyumu dikkatlice kontrol edilir. Her hastanın dişlerinin yüzeyinin benzersizliği nedeniyle, eşsiz ve stabil bir uyum saptanır. Bazı durumlarda, doğru uyum için hem dişlerden hem de mukozadan destek alınması gerekebilir. Doğru uyum saptandığında, frezin içinden geçtiği silindirlerin oryantasyonu ve pozisyonu klinik olarak değerlendirilir. Tedavi planının cerrahi kılavuz ile aktarılacak olan sonucundan memnun olunması ve onaylanması önemlidir. Görsel kontrolle olduğu kadar dokunma duyusu ile de model üzerinde cerrahi kılavuzun uyumunun saptanması, operasyon sırasında cerrahi kılavuzun dişler üzerinde pozisyonlandırılmasını kolaylaştıracaktır (3,6). II. Paslanmaz Çelik Silindirlerin Çaplarının Kontrolü:Paslanmaz çelik silindirlerin iç çapları, frez çaplarından 0,2-0,3 mm daha büyüktür; ki bu, 2-3 kadar bir sapmaya neden olabilir. Operasyon öncesinde, cerrahi kılavuzun üzerindeki paslanmaz çelik silindirlerin iç çaplarının, frezlerle uyumu kontrol edilmelidir (3,6) (Şekil 4). 24

30 Şekil 4:Paslanmaz çelik silindirlerin çalışma modeli üzerinde kontrolü(89) III. Dezenfeksiyon/Sterilizasyon:Dişhekimliğinde kullanılan dezenfektan veya sterilizasyon ajanlarından biri (ör; klorheksidin, betadin, v.b.) kullanılabilir. Otoklav veya herhangi bir kuru/buhar sıcak sterilizasyon kullanılmamalıdır (3,6). B. Diş-destekli cerrahi kılavuz ile operasyon sırasında yapılacaklar: I. İmplant Pozisyonunun İşaretlenmesi:cerrahi kılavuz, hastanın çene sindekonumlandırılarak, çelik silindirler içinden dişeti üzerinde her implantın giriş noktası metilen mavisi ve iğne ile işaretlenir. Daha sonra kılavuz uzaklaştırılarak, tedavi planındaki her implant için, mukozadan bir punch yardımıyla silindir şeklinde kesi alınır. Eğer cerrahi kılavuz, tamamen dişdestekli ise ve stabilizasyon için ilave olarak mukoza desteği gerekli değilse, cerrah, daha iyi bir görüş elde etmek için, krestal ensizyon yapmaya ve bukkal ve palatinal/lingual mukoperiostal flap kaldırmaya karar verebilir (3,6). II. Cerrahi Kılavuzun Pozisyonlandırılması:Bilgisayar yazılımında tasarlanmış olan implant tedavi planının, operasyon sırasında hasta ağzına 25

31 doğru bir şekilde aktarılması için, cerrahi kılavuzun eşsiz ve stabil bir pozisyonda oturması gereklidir. Eğer herhangi bir sebeple bu uyum elde edilemezse, kılavuzun doğruluğu garantilenemez. Bu durumda, cerrahi kılavuzun kullanılmaması ve geleneksel cerrahi işlem uygulanması tavsiye edilir (3,6). III. Başlangıç Frezi:İmplant setindeki frez dizisine dayanarak, her frezin spesifik çapının yer aldığı bir seri bireysel cerrahi kılavuz üretilir. İlk frez için, en küçük paslanmaz çelik silindire sahip olan cerrahi kılavuz ile başlanır. Cerrahi kılavuz, çene üzerine doğru pozisyonda yerleştirildikten sonra, eğilmemesi veya kaymaması için, tam ortasından veya her iki ucundan tutulur ve frezle implant yuvaları açılırken bu pozisyon korunur (Şekil 5)(3,6). Frezle implant bölgesi hazırlanırken açığa çıkan ısının miktarını sınırlandırmak için önlem alınmalıdır: -Uygun bir tork kullanmak, -Bol miktarda irrigasyon sağlamak, -İrriganın debrisi çıkarması için periodik olarak frezi yuvadan tamamen çıkarmak (3,6). 26

32 Şekil 5:Başlangıç frezinin uygulanması(89) Cerrahi kılavuzun silindirleri, toplam 5 mm uzunluğa sahiptir ve implant üzerindeki mukozanın en üst noktasına göre pozisyonlandırılır. Bu nedenle, implant bölgesi hazırlanırken istenilen derinliğe ulaşmak için, planlanan implantın uzunluğunun üzerine mukoza kalınlığı ve silindirin uzunluğu da ilave edilerek frezin üzerindeki işaretler referans alınır (3,6). Başlangıç freziyle implant yuvası açıldıktan sonra kılavuz kaldırılarak derinlik kontrol edilir. Eğer implant bölgesinin derinliğinin arttırılması gerekliyse, istenilen derinliğe ulaşıncaya kadar cerrahi kılavuz kullanılarak işleme devam edilmelidir. Ama eğer, bölgenin derinliğini arttırmada uygun olan en uzun frez bile kısa gelirse, cerrahi kılavuz kullanılmadan işleme devam etmek gerekebilir. Bu durumda, deviasyonu minimuma indirmek için, istenen derinliği elde edene kadar, frez şaftının ortasından geçen çizgi doğrultusunda freze işlemi yapılır. Yine de cerrahi kılavuz kullanmadan yapılan freze işleminin doğruluğu azaltacağı unutulmamalıdır (3,6). Bütün implant bölgeleri hazırlandıktan sonra, cerrahi kılavuz uzaklaştırılır ve bir sonraki kılavuz ile devam etmeden önce implantların 27

33 doğrultuları klinik olarak değerlendirilir. Eğer, sonuç tatmin edici değilse, cerrahi kılavuz kullanmadan devam etmeye ve implant bölgelerini klinik değerlendirmeye dayanarak yeniden düzenlemeye karar verilebilir (3,6). IV. İkinci ve Sonraki Frezler:Cerrahi kılavuz üzerindeki silindirlerin artan çapına göre sırasıyla ikinci ve sonraki kılavuzlar seçilir. Kılavuz üzerinde çeşitli çaplarda silindirler bulunabilir. Bunun için, işlemden önce, firma tarafından gönderilen ve kılavuzların çapları hakkında bilgi veren doküman dikkatlice incelenmelidir (3,6). Her kılavuzun dişler üzerine, modeldeki pozisyonuyla ve ilk kılavuzun pozisyonuyla aynı olacak şekilde yerleştirildiğinden emin olunmalıdır. Bu değerlendirme, basitçe kılavuzun silindirlerinin içinden bakarak veya parallel pinlerin doğrultusu yardımıyla yapılabilir. Eğer, istenen pozisyona uyan stabil bir pozisyon bulmak mümkün değilse, cerrahi kılavuz ı kullanmamak ve standart cerrahi işlem ile devam etmek önerilir (3,6). V. İmplant Yerleştirme ve Dikiş Uygulanması:İmplant bölgesinde frezle yuva açma işleminden sonra yapılacak olan kontur düzeltme, kondansasyon ve implant yerleştirme gibi hazırlıklar, implant üretici firmasının belirttiği şekilde yapılmalıdır(3,6) (Şekil 6). 28

34 Şekil 6:Kemik destekli cerrahi kılavuz ile delme işlemi sonrası implant yerleştirilmesi(89) Eğer cerrah daha iyi bir görüş için krestal ensizyon yapmışsa, implantlar yerleştirildikten sonra, mukoperiostal flaplar yerine yerleştirilir ve dikiş uygulanır(3,6). 6.2.Kemik-Destekli Cerrahi Kılavuz İle Cerrahi İşlem A. Kemik-Destekli Cerrahi Kılavuz İle Operasyon Öncesi Yapılacaklar: I. Cerrahi Kılavuzun Uyumunun Kontrolü:Hastanın üst çene kemiğinin steriolitografik modeli üzerinde, cerrahi kılavuzun pozisyonu ve uyumu dikkatlice kontrol edilir. Çeşitli pozisyonlar değerlendirilerek, eşsiz ve stabil bir uyum saptanır. Var olan dişler ve anatomik sınırlar ile cerrahi kılavuz arasındaki mesafeye dikkat edilir. Doğru uyum saptandığında, frezin içinden geçtiği silindirlerin oryantasyonu ve pozisyonu klinik olarak değerlendirilir. Tedavi planının cerrahi kılavuz ile aktarılacak olan sonucundan memnun olunması ve onaylanması önemlidir. Görsel kontrolle 29

35 olduğu kadar dokunma duyusu ile de model üzerinde cerrahi kılavuzun uyumunun saptanması, operasyon sırasında cerrahi kılavuzun çene kemiği üzerinde pozisyonlandırılmasını kolaylaştıracaktır (3,6). II. Paslanmaz Çelik Silindirlerin Çaplarının Kontrolü:Paslanmaz çelik silindirlerin iç çapları, frez çaplarından 0,2-0,3 mm daha büyüktür; ki bu, 2-3 kadar bir sapmaya neden olabilir. Operasyon öncesinde, cerrahi kılavuzun üzerindeki paslanmaz çelik silindirlerin iç çaplarının, frezlerle uyumu kontrol edilmelidir (3,6). III. Dezenfeksiyon/Sterilizasyon:Dişhekimliğinde kullanılan dezenfektan veya sterilizasyon ajanlarından biri (ör; klorheksidin, betadin, v.b.) kullanılabilir. Otoklav veya herhangi bir kuru/buhar sıcak sterilizasyon kullanılmamalıdır(3,6). B. Kemik-Destekli Cerrahi Kılavuz İle Operasyon Sırasında Yapılacaklar: I. Krestal Ensizyon:Krestal ensizyon yapılır (Şekil 7). Bukkal ve palatinal/lingual mukoperiostal flaplar kaldırılır(şekil 8).Cerrahi kılavuzun bukkal ve palatinal/lingual uzantıları yaklaşık olarak sırasıyla 7 mm ve 5 mm dir. cerrahi kılavuzun kemik sırtına doğru bir şekilde oturmasını sağlamak için, cerrahi kılavuz ile temasta olacak olan kemik yüzeyi üzerindeki yumuşak dokunun tamamının kaldırılmasına dikkat edilmelidir(3,6). 30

36 Şekil 7,8:Krestal ensizyon yapılması ve mukoperiostal flep kaldırılması (89) II. Cerrahi Kılavuzun Pozisyonlandırılması: Bilgisayar yazılımında tasarlanmış olan implant tedavi planının, operasyon sırasında hasta ağzına doğru bir şekilde aktarılması için, cerrahi kılavuzun hastanın çene kemiği üzerine eşsiz ve stabil bir pozisyonda oturması gereklidir. Bu nedenle, operasyona başlamadan önce, cerrahi kılavuzun çene kemiği üzerindeki uyumu model üzerindeki pozisyonuna benzer şekilde olacak gibi farklı pozisyonlar denenerek saptanmalı ve cerrahi kılavuz doğru pozisyonda yerleştirilmelidir. Ancak bu esnada kılavuzun kırılmasını engellemek için, aşırı baskı uygulanmamasına dikkat edilmelidir (3,6). Cerrahi kılavuzun bukkal ve lingual uzantıları, istenirse kolaylıkla tesviye edilerek şekillendirilebilir. Ancak cerrahi kılavuzun dizaynının değiştirilmesinin, doğru uyumu bozmamasına özen gösterilmelidir (3,6). Eğer herhangi bir sebeple bu uyum elde edilemezse, kılavuzun doğruluğu garantilenemez. Bu durumda, cerrahi kılavuzun kullanılmaması ve geleneksel cerrahi işlemin uygulanması tavsiye edilir(3,6). Eğer hastanın çene kemiği keskin bir kenar içeriyorsa, kılavuzun kemik üzerine doğru oturması için alveol sırtının düzleştirilmesi gerekli olabilir. Keskin bir kemik sırtına implant bölgesi hazırlanırken cerrahi kılavuzkullanımı 31

37 aşırı derecede yararlıdır. Cerrahi kılavuz kullanımı ile operasyon sırasındaki başlıca endişelerden olan frezin kayması, kılavuz üzerindeki silindirler freze planlanan frez yoluna göre rehberlik edeceğinden, önlenir(3,6). Eğer herhangi bir sebeple alveolar kemik redüksiyonu gerekliyse, implant bölgesinin hazırlığından sonra yapılması önerilir. İmplant bölgesinin hazırlığından önce yapılacak alveol kemiğindeki değişiklikler, cerrahi kılavuzun uyumunu ve dolayısıyla doğruluğunu etkileyeceğinden tavsiye edilmez(3,6). III. Başlangıç Frezi: İmplant setindeki frez dizisine dayanarak, her frezin spesifik çapının yer aldığı bir seri bireysel cerrahi kılavuz üretilir. İlk frez için, en küçük paslanmaz çelik silindire sahip olan cerrahi kılavuz ile başlanır(3,6). Cerrahi kılavuz, çene kemiği üzerine doğru pozisyonda yerleştirildikten sonra, eğilmemesi veya kaymaması için, tam ortasından veya her iki ucundan tutulur ve frezle implant yuvaları açılırken bu pozisyon korunur(3,6). Frezle implant bölgesi hazırlanırken açığa çıkan ısının miktarınısınırlandırmak için önlem alınmalıdır: -Uygun bir tork kullanmak, -Bol miktarda irrigasyon sağlamak, -İrriganın debrisi çıkarması için periodik olarak frezi yuvadan tamamençıkarmak(3,6). 32

38 Cerrahi kılavuz, frezin kemiğe girdiği noktanın yakınında deliklere sahiptir. Bu delikler,soğutma ve debris boşaltımı için kullanılır(3,6). Cerrahikılavuzun silindirleri, toplam 5 mm uzunluğa sahiptir. Bu nedenle, implantbölgesi hazırlanırken derinliği belirlemek için, planlanan implantın uzunluğununüzerine 5 mm ilave edilerek frezin üzerindeki işaretler referans alınır(3,6). Başlangıç freziyle implant yuvası açıldıktan sonra kılavuz kaldırılarakderinlik kontrol edilir. Eğer implant bölgesinin derinliğinin arttırılması gerekliyse,istenilen derinliğe ulaşıncaya kadar cerrahi kılavuz kullanılarak işleme devam edilmelidir. Amaeğer, bölgenin derinliğini arttırmada uygun olan en uzun frez bile kısa gelirse, cerrahi kılavuzkullanılmadan işleme devam etmek gerekebilir. Bu durumda, deviasyonu minimumaindirmek için, istenen derinliği elde edene kadar, frez şaftının ortasından geçen çizgidoğrultusunda freze işlemi yapılır. Yine de cerrahi kılavuz kullanmadan yapılan freze işleminindoğruluğu azaltacağı unutulmamalıdır(3,6). Bütün implant bölgeleri hazırlandıktan sonra, cerrahi kılavuz uzaklaştırılır ve bir sonrakikılavuz ile devam etmeden önce implantların doğrultuları klinik olarakdeğerlendirilir. Eğer, sonuç tatmin edici değilse, cerrahi kılavuz kullanmadan devam etmeye veimplant bölgelerini klinik değerlendirmeye dayanarak yeniden düzenlemeye kararverilebilir(3,6). IV. İkinci ve Sonraki Frezler:Cerrahi kılavuz üzerindeki silindirlerin artan çapına göre sırasıyla ikinci ve sonraki kılavuzlar seçilir. Kılavuz üzerinde çeşitli çaplarda silindirler bulunabilir. Bunun için, işlemden önce 33

39 firma tarafından gönderilen ve kılavuzların çapları hakkında bilgi veren doküman dikkatlice incelenmelidir(3,6). Her kılavuzun çene kemiği üzerine, modeldeki pozisyonuyla ve ilk kılavuzun pozisyonuyla aynı olacak şekilde yerleştirildiğinden emin olunmalıdır. Bu değerlendirme, basitçe kılavuzun silindirlerinin içinden bakarak veya parallel pinlerin doğrultusu yardımıyla yapılabilir. Eğer, istenen pozisyona uyan stabil bir pozisyon bulmak mümkün değilse, cerrahi kılavuz ı kullanmamak ve standart cerrahi işlem ile devam etmek önerilir.(3,6) V. İmplant Yerleştirme ve Dikiş Uygulaması:İmplant bölgesinde frezle yuva açma işleminden sonra yapılacak olan kontur düzeltme, implant yerleştirme(şeki 9) gibi hazırlıklar, implant üretici firmasının belirttiği şekilde yapılmalıdır. İmplantlar yerleştirildikten sonra, mukoperiostal flaplar yerine yerleştirilir ve dikiş uygulanır(şekil 10)(3,6). Şekil 9,10: İmplant yerleştirmesi, mukoperiostal fleplerin konumlandırılması ve dikiş uygulanması(89) 6.3.Mukoza-Destekli Cerrahi Kılavuz İle Cerrahi İşlem Hastanın çenesinin BT verileri, çene kemiğinin ana hatlarını açık bir şekilde ortaya koyduğu halde, dişetinin ana hatlarını göstermez. Bu nedenle, 34

40 mukozadestekli bir cerrahi kılavuz için, hastanın BT si çekilirken mutlaka tamamen radyoopak bir tarama protezi kullanılmalıdır. Tamamen radyoopak bir tarama protezi, dişetinin ana hatlarını net bir şekilde ortaya çıkarır. Bu radyoopak tarama protezinin bir kopyası ile tedavi planına göre yerleştirilen paslanmaz çelik silindirler, mukoza-destekli cerrahi kılavuzuntemel prensibidir(3,6). A. Mukoza-Destekli Cerrahi Kılavuz İle Operasyon Öncesi Yapılacaklar I. Paslanmaz Çelik Silindirlerin Çaplarının Kontrolü:Paslanmaz çeliksilindirlerin iç çapları, frez çaplarından 0,2-0,3 mm daha büyüktür; ki bu, 2-3 kadarbir sapmaya neden olabilir. Operasyon öncesinde, cerrahi kılavuzun üzerindeki paslanmaz çeliksilindirlerin iç çaplarının, frezlerle uyumu kontrol edilmelidir(3,6). II. Dezenfeksiyon/Sterilizasyon: Dişhekimliğinde kullanılan dezenfektanveya sterilizasyon ajanlarından biri (ör; klorheksidin, betadin, v.b.) kullanılabilir.otoklav veya herhangi bir kuru/buhar sıcak sterilizasyon kullanılmamalıdır(3,6). B. Mukoza-Destekli Cerrahi Kılavuz İle Operasyon Sırasında Yapılacaklar: I. İmplant Pozisyonunun İşaretlenmesi:Cerrahi kılavuz, hastanın çenesinde konumlandırılarak, çelik silindirler içinden dişeti üzerinde her implantın giriş noktası metilen mavisi ve iğne ile işaretlenir. Daha sonra kılavuz uzaklaştırılarak, tedavi planındaki her implant için, mukozadan bir punch yardımıyla silindir şeklinde kesi alınır(3,6). 35

41 II. Cerrahi Kılavuzun Pozisyonlandırılması: Bilgisayar yazılımında tasarlanmış olan implant tedavi planının, operasyon sırasında hasta ağzına doğru bir şekilde aktarılması için, cerrahi kılavuzun eşsiz ve stabil bir pozisyonda oturması gereklidir(3,6). Eğer herhangi bir sebeple bu uyum elde edilemezse, kılavuzun doğruluğu garantilenemez. Bu durumda, cerrahi kılavuzun kullanılmaması ve geleneksel cerrahi işlemin uygulanması tavsiye edilir(3,6). III. Başlangıç Frezi:İmplant setindeki frez dizisine dayanarak, her frezin spesifik çapının yer aldığı bir seri bireysel cerrahi kılavuz üretilir. İlk frez için, en küçük paslanmaz çelik silindire sahip olan cerrahi kılavuz ile başlanır(3,6) (Şeki 11). Şekil 11: Cerrahi kılavuz eşliğinde başlangıç frezinin uygulanması(89) Cerrahi kılavuz, çene üzerine doğru pozisyonda yerleştirildikten sonra, eğilmemesi veya kaymaması için, tam ortasından veya her iki ucundan tutulur ve frezle implant yuvaları açılırken bu pozisyon korunur(3,6). 36