2-18 YAŞ ARASI PRİMER VE REVİZYON UYGULANMIŞ KOKLEAR İMPLANT HASTALARININ YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ. Gülçin ÇAKMAK DERELİ

Transkript

1

2

3 2-18 YAŞ ARASI PRİMER VE REVİZYON UYGULANMIŞ KOKLEAR İMPLANT HASTALARININ YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Gülçin ÇAKMAK DERELİ YÜKSEK LİSANS TEZİ KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ODYOLOJİ, SES VE KONUŞMA BOZUKLUKLARI YÜKSEK LİSANS PROGRAMI GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ NİSAN 2014

4

5

6 iv 2-18 YAŞ ARASI PRİMER VE REVİZYON UYGULANMIŞ KOKLEAR İMPLANT HASTALARININ YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ (Yüksek Lisans Tezi) Gülçin ÇAKMAK DERELİ GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ Mart 2014 ÖZET Çalışmanın amacı, 2-18 yaş arası koklear ımplant uygulanmış çocukların demografik ve odyolojik parametrelerini ve yaşam kalitesini inceleyerek primer veya revizyon olgular arasındaki olası farkları araştırmaktır. Çalışmaya işitme kaybı dışında ek engeli bulunmayan, iki ayrı klinikte ameliyat edilmiş koklear İmplantlı 69 çocuk (E: 46, K: 23, ort yaş: /- 3.80) ve aileleri katılmıştır. Bu olgular revizyon (E: 6, K: 5, ort yaş: /- 4.69) ve primer (E: 40, K: 18, ort yaş: /- 3.60) olmak üzere iki alt grupta toplanmıştır. Yaşam kalitesi analizi için kontrol grubu olarak koklear implant kullanıcılarının işitme kaybı bulunmayan kardeşleri arasından yaş ve cinsiyete göre eşitlenmiş 30 olgu (E:18, K:12, ort yaş: 8.7+/- 4.85) seçilmiştir. Bütün olguların demografik (takvim, tanı ve özel eğitim yaşı, işitme cihazı ve koklear implant kullanma süresi, vb. ) ve biyolojik bilgileri (ototoksik ilaç kullanımı, doğum ağırlığı, hiperbilirubinemi, intrakranial kanama, vb. ) özel bir anket formuyla sorgulanmış, odyolojik testleri yapılmış ve daha sonra da Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) nün tanımladığı fiziksel sağlık, duygusal işlevsellik, sosyal işlevsellik alanlarındaki sağlıklılık halinin özelliklerini sorgulayan çocuklar için yaşam kalitesi ölçeği (ÇİYKÖ) ile yaşam kaliteleri incelenmiştir. Elde edilen veri sonuçlarına göre; primer ve revizyon uygulanmiş koklear implant kullanıcıları ile kontrol grubu arasında yaşam kalitesi anlamlı farklılık göstermektedir. Yaşam kalitesi kontrol grubunda, primer ve revize grubundan anlamlı derecede farklı ve yüksektir. Ancak; Primer ve revizyon hastaları arasında anlamlı bir fark bulunmamaktadır. Bilim Kodu : 1043 Anahtar Kelimeler : Koklear İmplant, Yaşam Kalitesi, İşitme Kaybı Sayfa Adedi : 73 Tez Yöneticisi : Prof. Dr. Yusuf Kemal KEMALOĞLU

7 v 2-18 YEARS OLD PATIENTS WITH PRIMARY AND REVISION OF APPLIED COCHLEAR İMPLANT EVALUATION OF QUALITY OF LIFE (Master Thesis) Gülçin ÇAKMAK DERELİ GAZİ UNIVERISTY HEALTH SCIENCES March 2014 ABSTRACT Objective of the study is examining life quality of children between 2-18 ages to whom cochlear implantation has been applied according to demographical and audiological parameters and searching possible differences between revision and primary findings. Together with families, the study involves 69 children (M: 46, F: 23, average age: 7.13+/- 3.80) having no other disability except for hearing disability with cochlear implantation who had operations in two different clinics. These facts were gathered under two sub groups as; revision (M: 6, F: 5 average age: 7.09+/- 4.69) and primary (M: 40, F: 18, average age: 7.13+/- 3.60) groups. For control group, 30 facts, equalized according to gender and age were selected (M: 1 8, F: 12, average age: 8.7 +/- 4.85) among brothers and sisters without hearing disability of cochlear implantation users Demographical (schedule, diagnosis and special education age, duration of audio device and cochlear implant and etc.) and biological (auto toxic medicine usage, birth weight, hyperbilirubinemia, intracranial bleeding and etc.) were investigated with a special survey form, auidological tests were conducted and than their life quality were searched with life quality scale (ÇİYKÖ) defined by World Health Organization (WHO) for examination of physical health, emotional functionality and social functionality of children. According to acquired data results; there is a notable difference between primary and revision applied cochlear implant users and control group. The life quality of control group is notably higher than primary and revisions group. There is no notable difference between primary and revision patients. Science Code : 1043 Keyword : Cochlear Implant, Quality of Life, Hearing Life Number of pages : 73 Supervisor : Prof. Dr. Yusuf Kemal KEMALOĞLU

8 vi TEŞEKKÜR Yüksek lisans eğitimime büyük katkıları olan değerli hocalarım; Sayın Prof. Dr. Suat ÖZBİLEN e, Prof. Dr.Erdoğan İNAL a, Prof. Dr. Nebil GÖKSU ya, Prof. Dr.İsmet BAYRAMOĞLU na, Prof. Dr.Ahmet KÖYBAŞIOĞLU na, Prof. Dr. Yıldırım A. BAYAZIT a, Prof. Dr. Metin YILMAZ a, Prof. Dr. Alper CEYLAN a ve Öğr. Gör. Dr. Hakan TUTAR a teşekkür ederim. Yüksek Lisans eğitimim boyunca büyük katkıları olan, bilgi ve deneyimleriyle beni yönlendiren, tez yazım aşamamın her sürecinde katkı ve emeği olan, danışman hocam ve Odyoloji Bilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. Yusuf KEMALOĞLU na teşekkür ederim. Yüksek Lisans eğitimime büyük katkıları olan, Hacettepe Üniversitesi Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Bilim Dalı kurucusu, Başkent Üniversitesi Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Bilim Dalı Öğretim Üyesi Sayın Prof. Dr. Erol BELGİN e tesekkür ederim. Yüksek Lisans eğitimim boyunca bizlerle bilgi, beceri, görgü ve deneyimlerini hep paylaşan, tez yazım sürecinde desteğini esirgemeyen değerli hocam Sayın Doç. Dr. Bülent GÜNDÜZ e teşekkür ederim. Yüksek Lisans eğitim sürecinde desteğini esirgemeyen, yanımda olan, desteğini esirgemeyen Sayın Dr. Ody. Çağıl GÖKDOĞAN a teşekkür ederim. Yüksek Lisans eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen Sayın Uzm. Eğt. Ody. Şenay ALTINYAY a teşekkür ederim. Gazi Üniversitesi Necmettin AKYILDIZ İşitme, Konuşma, Ses ve Denge Bozuklukları Tanı ve Tedavi Merkezi personeline, yüksek lisans yapan arkadaşlarıma teşekkür ederim. Yüksek lisans eğitim sürecinde deneyimlerini esirgemeyen, İlvan ŞEKER, İlknur DEMİR ve Orhan ILIPINAR a teşekkür ederim. Yüksek Lisans eğitimim boyunca neşemizi ve üzüntülerimizi birlikte paylaştığımız arkadaşlarım Seher YILMAZ, Sibel TURHAN, Ebru ŞANSAL, Oğuz YILMAZ, Çiğdem ÖZDEK, Ahmet OVACIK, Ahmet CEYLAN, Nilgün ÜLGER, Mustafa SEYREK, Mehtap İÇEN ve Başak ÖZKİŞİ ye teşekkür ederim. Tez yazım aşamasında desteğini esirgemeyen, Bozyaka Eğitim Araştırma Hastanesi KBB Klinik, İdari ve Eğitim Sorumlusu Sayın Uzm. Dr. Levent OLGUN a teşekkür ederim. Bozyaka Eğitim Araştırma Hastanesi Koklear İmplant Merkezi personeli, desteklerini esirgemeyen değerli arkadaşlarım Esin GÖRGÜLÜ, Raziye ÖRNEKÇİ, Umut YAPICI, Aysun COŞKUN a teşekkür ederim. Varlıklarını her zaman yanımda hissettiğim, aldığım her kararda beni destekleyen çok kıymetli babam Arif ÇAKMAK, annem Ümral ÇAKMAK ve sevgili eşim Buğra DERELİ ye teşekkür ederim.

9 vii İÇİNDEKİLER Sayfa ÖZET... iv ABSTRACT... v TEŞEKKÜR... vi İÇİNDEKİLER... vii ÇİZELGELERİN LİSTESİ... ix ŞEKİLLERİN LİSTESİ... x SİMGELER VE KISALTMALAR... xi 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Koklear İmplant Koklear İmplantın Tarihçesi Koklear Implantin Genel Özellikleri Koklear Implant Parçaları...7 Dış Parçalar...7 İç Parçalar Koklear implant modelleri Koklear Implantasyonda Hasta Seçimi Tıbbi değerlendirme Odyolojik değerlendirme Konuşma ve dil değerlendirmesi Psikolojik değerlendirme Radyolojik değerlendirme Ekip çalışması Cerrahiye hazırlık... 15

10 viii İntraoperatif izlem Postoperatif izlem Koklear İmplant Cerrahisinin Komplikasyonları Yaşam Kalitesi GEREÇ VE YÖNTEM Olgular Çalışmaya Alınma Kriterleri Çalışma Araçları İmmitansmetrik değerlendirme Odyolojik değerlendirme Saf ses odyometrik değerlendirme Konuşma odyometresi değerlendirmesi Psikososyal Değerlendirme Çocuklar için yaşam kalitesi ölçeği ( ÇİYKÖ) ( PedsQL) Veri Girişi ve İstatistiksel Analiz BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR EKLER Ek 1. Girişimsel Olmayan Araştırmalar Karar Formu Ek 2. Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar için Ebeveyn Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu Ek 3. Sağlıklı Çocuğun Ebeveynine Yönelik Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu Ek 4. Sağlıklı Çocuklar İçin Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu Ek 5. Hasta Bilgi Formu ÖZGEÇMİŞ... 73

11 ix ÇİZELGELERİN LİSTESİ Çizelge Sayfa Çizelge 2.1. Mevcut Koklear İmplant Firmalarının En Gelişkin Modellerinin Özellikleri...9 Çizelge 4.1. Çalışmaya katılan olguların genel yaş ve cinsiyet dağılımı Çizelge 4.2. Vakaların yenidoğan işitme tarama verileri Çizelge 4.3. Vakaların özellikleri Çizelge 4.4. Olgularda işitme kaybının etyolojisine yönelik saptanan risk faktörleri29 Çizelge 4.5. Olgularda primer/revizyon ameliyat yönü- primer/revizyon iç parça.. 30 Çizelge 4.6. Reimplantasyon yapılan revizyon cerrahisi hastaları Çizelge 4.7. Olguların preoperatif saf ses ortalama ve ABR eşik ortalaması Çizelge 4.8. Postoperatif eşikler Çizelge 4.9. İşitme kaybı tanı yaşı- Özel eğitim alma süresi-işitme cihazı kullanım süresi-koklear implant kullanım süresi Çizelge Anne eğitim-meslek/ Baba eğitim-meslek ve sosyoekonomik dağılım34 Çizelge Hasta Kontrol ve Revize grubu yaşam kalitesi ve alt boyutlarının karşılaştırması Çizelge İşitme cihazı kullanma durumuna göre yaşam kalitesi ve alt boyutlarının karşılaştırması Çizelge Sosyal güvenceye göre yaşam kalitesi ve alt boyutlarının karşılaştırılması Çizelge Devlet yardımı alma durumuna göre yaşam kalitesi ve alt boyutlarının karşılaştırılması... 37

12 x ŞEKİLLERİN LİSTESİ Şekiller Sayfa Şekil 2.1. Bir koklear implantın çalışmasını gösteren diyagram...6 Şekil 2.2. Koklear implant dış ve iç parçaları...7 Şekil 2.3. A: Cohlear iç parça, B: Med-el İç Parça, C: Advanced Bionics iç parça, D: Digisonic... 10

13 xi SİMGELER VE KISALTMALAR Bu çalışmada kullanılmış bazı simgeler ve kısaltmalar, açıklamaları ile birlikte aşağıda sunulmuştur. Simgeler Açıklama - - Kısaltmalar Açıklamalar ÇiYKÖ DSÖ FSTP HearQL JCIH Kİ ÖTP PedsQL PSTP SPSS YK YKÖ Çocuklar için yaşam kalitesi ölçeği Dünya sağlık örgütü Fiziksel Sağlık Toplam Puanı Hearing Quality of Life Joint Committee Infant Hearing Koklear İmplant Ölçek Toplam Puanı Pediatric Quality of Life Inventory Psikososyal Sağlık Toplam Puanı Windows tabanlı istatistik paket programı Yaşam Kalitesi Yaşam kalitesi ölçeği

14

15 1 1. GİRİŞ Çevreyle iletişimi sağlayan en önemli duyu organlarımızdan biri olan işitmenin yokluğu sadece dil ve eğitim alanlarında değil, ruhsal, ekonomik ve sosyal pek çok soruna yol açar. İşitme cihazıyla rehabilite edilebilecek boyuttaki bir kaybın bile zaman zaman kişilerin toplumsal izolasyonuna ve iş gücü kaybına yol açabildiği bilinmekteyken, işitmenin tam kaybı veya hiç gelişmemiş olmasının çok büyük sorunların başlangıcı olduğu bilinmektedir. Koklear implantlar (Kİ), seçilmiş hasta gruplarında, ileri çok ileri derecede bilateral işitme kaybı olan kişilerin işitme ve konuşma yetisini kazandıracak etkinliğe ulaşmasına önemli katkı sağlamıştır [1,2]. Kİ ileri ve çok ileri derecede işitme kaybı olan ve konvansiyonel işitme cihazından fayda göremeyen hastalarda işitmenin geri kazanılmasını sağlamak amacı ile tasarlanmış bir işitme protezidir. İşitme cihazından farklı olarak akustik uyaranı şiddetlendirmek yoluyla değil, mekanik ses enerjisini, elektrik sinyallerine dönüştüren ve bunu doğrudan kokleaya aktaran ve seslerin bu şekilde algılanmasını sağlayan elektronik bir cihazdır [3,4]. Prelingual olgularda mümkün olan en erken yaşta (1-2 yaş arasında) yapılır ve iyi bir rehabilitasyon sağlanabilirse, normale çok yakın bir işitme elde edilebilir. Bunun sonucu olarak konuşma ve dil gelişimi de normal veya normale yakın bir hal alabilir. Kİ postlingual olgularda işitmenin yeniden kazanılmasını sağlar [5-6]. Prelingual - perilingual işitme kaybı olan olgularda, hastanın implantasyon sırasındaki yaşı, özel eğitim alıp almadığı ve işitme kaybının etiyolojisi Kİ performansında en önemli belirleyicilerdir [7,8]. Kİ kullanan hastaların rehabilitasyonunda; işitme, konuşma ve dil becerilerinin değerlendirimesinin yanı sıra çeşitli subjektif test ölçekleri ile hastaların yaşam kalitesi, cihaz memnuniyeti ve psikososyal durumlarının incelenmesi gerekmektedir. Bu değerlendirmeler hastaların genel durumu hakkında bilgi vermekte ve klinisyene takip aşamasında kolaylık sağlamaktadır. Hastanın işitme performansı ile birlikte günlük aktivitelerinin, sosyal hayatının, kendine güveninde oluşan değişiklerin, ameliyatın hasta üzerine etkilerinin değerlendirilmesi rehabilitasyon aşamasında klinisyene önemli veriler sunmaktadır [9].

16 2 Bedensel, ruhsal, sosyal ve kişisel inançlar açısından iyilik hali kişiler tarafından farklı şekillerde tanımlanabilmekte ve hastalık süreci de farklı yaşanabilmektedir. Yaşam kalitesini değerlendirirken, nesnel ve öznel alanların olduğunu bilmek gerekmektedir [10]. Nesnel olarak aynı durumda olan iki kişi, öznel olarak yaşam kalitelerini farklı algılayabilmektedir. Nesnel değerlendirede çocuk ve ergenin neler yapabildiği, yaşam koşulları, çevre ve okul işlevselliği, sosyal ilişkileri değerlendirilmektedir [11]. Öznel değerlendirmede ise çocuk ve ergenin fiziksel, duygusal ve sosyal işlevselliği göz önüne alınmaktadır [12]. Çocuk ve ergenlerde kullanılan yaşam kalitesi ölçekleri, genel olarak değerlendirildiğinde; belirli bir hastalık için geliştirilmiş olanlar ve genel iyilik halini ölçenler olarak iki farklı ana grupta toplanabileceği görülmektedir [13]. Kİ kullanıcıları bütün hayatları boyunca işitmelerini sağlayan bu cihazı kullanmak zorundadır. Yaşamlarında meydana gelen tüm kişisel ve sosyal değişiklikler cihazdan elde edilen verimi etkileyebilmektedir. Bu nedenle Kİ kullanıcılarının bütünsel anlayışla takip edilmesi gerekmektedir. Dr. William House un yetmişli yılların başında ilk olarak uygulamasından bu yana hem cihaz teknolojisinde büyük gelişmeler olmuş, hem de dünya çapında uygulanan bir işlem haline gelmiştir. İşlemin yaygınlaşması ve hasta sayısının artması ile komplikasyonlar ile revizyon cerrahisi konusunda deneyimler artmıştır. Bununla birlikte nadir görülen beklenmedik komplikasyonlarla da karşılaşılmaya başlanmıştır [14]. Kİ ameliyatı esnasında ve sonrasında gelişen cerrahi olan ve olmayan komplikasyonlar nedeniyle revizyon cerrahisi yapılmaktadır. Literatürde revizyon gerektiren veya reimplantasyon uygulanan hastaların oranı % arasında olduğu belirtilmiştir [15,16]. Kİ de revizyon cerrahisinin en sık nedeni cihaz bozulmasıdır [17]. Bu çalışmada amacımız Kİ kullanıcılarının demografik, odyolojik ve biyolojik özelliklerini işitsel performansı ile beraber göz önüne alarak, olguların Dünya Sağlık Örgütü nün (DSÖ) tanımladığı, sağlıklılık halinin özellikleri olan fiziksel sağlık, duygusal işlevsellik, sosyal işlevsellik alanlarındaki farkını ve bu farkı etkileyen değişkenleri belirlemektir.

17 3 2. GENEL BİLGİLER Konuşabilmek insanı diğer canlılardan ayıran en önemli özelliktir. Öğrenilmiş bir davranış olan konuşma için, en önemli unsur işitmedir. İşitme kaybı konjenital anomaliler arasında en sık görülelerdendir [18]. Her 1000 yenidoğandan yaklaşık 1-4 ünde görülür[19]. İşitmenin zaman kaybedilmeden kazandırılması gereken bu grupta, çok ileri derecede işitme kayıplarında işitme cihazları çoğu zaman yetersiz kalabilmektedir. Bebek ve çocukların işitmelerini yeterli düzeyde sağlamak için Kİ kullanılmaktadır. İnsan kulağının duyabileceği en düşük ses desibel (db) dir. İşitme kayıplarının derecelendirilmesinde, db arasındaki kayıp çok hafif dereceli işitme kaybı, db hafif dereceli işitme kaybı, db orta dereceli işitme kaybı, db orta-ileri dereceli işitme kaybı, db ileri dereceli işitme kaybı, 91 db üstü ise çok ileri dereceli işitme kaybı olarak kabul edilmektedir. Konjenital işitme kayıpları, yaklaşık olarak Hz frekans aralığı içinde 30 db den daha fazla ise, bebeğin normal konuşma ve lisan gelişimini etkileyecektir [20]. Koklear implantasyonun zamanlaması çok önemlidir. İşitme kayıplı çocuklarda dil yeteneğinin kazanılmasında en iyi sonuçların erken yaşta implantasyonla elde edildiği anlaşılmış [21] bunun için de tarama programaları geliştirilmiştir. İşitme kaybı meydana geldiği yaşa göre üç grup altında incelenmektedir. - Prelingual; Çocuk anadili öğrenmeden oluşan işitme kayıplarıdır. İşitme kaybı doğuştan mevcut olabileceği gibi ilk iki- üç yıl içinde de meydana gelebilmektedir. Bu hasta grubunda en iyi sonuçlar dört-beş yaşa kadar yapılacak implantasyonla elde edilebilmektedir. - Perilingual; Çocuk anadilini öğrenilirken oluşan işitme kayıplarıdır. Bu grupta iki-altı yaş arasındakiler yer alır. - Postlingual; Altı yaşından büyük çocuklarda ve erişkinlerde meydana gelen işitme kayıplarıdır [22].

18 4 İşitme kaybı çocukların psikososyal ve akademik gelişimini en fazla etkileyen duyu kaybıdır. Konuşma ve lisan gelişiminde gecikme, öğrenme güçlüğü ve akademik başarısızlığa, yeterli dış uyaran alamama zihin faliyetlerinin gelişmemesine, iletişimde çekilen güçlükler sosyal izolasyon ve kendine olan güvende eksikiğe ve mesleki başarısızlığa yol açmaktadır [23]. İşitme kaybının erken tespiti, gerekli müdahalelerin yapılması, dil gelişimi yanında çocuğun emasyonel, sosyal ve akademik düzeyini olumlu yönde etkilemektedir [24] Koklear İmplant Akustik uyaran amplifikasyonundan yarar görmeyen ya da az yarar gören ileri işitme kaybı olan bireylere işitsel işlevi kazandırmak için tasarlanmış elektronik cihazlardır. Bu biyomedikal mekanizma elektirik akımını sese dönüştürmekte ve hasarlı duyu organını atlayarak doğrudan, işitsel sinir liflerini uyarmaktadır [25, 26] 2.2. Koklear İmplantın Tarihçesi Akyıldız (2002) bildirdiğine gore; İlk olarak işitsel sistemi elektriksel olarak stimüle etme girişimi 1790 larda gerçekleştirilmiştir. Alessandro Volta, iki kulağına da metal çubuklar sokmuş ve bu çubukları 50 Volt akıma bağlamıştır. Volta bu uygulaması sırasında "une recousse dans la tete" olarak tarif ettiği başı çevresinde bir patlama hissi ve çorbanın kaynamasına benzer bir ses duymuştur [27]. İşitme sinirinin direkt stimülasyonun ilk tanımlanması 1957 yılında Fransa da Djourno ve Eyries tarafından yapılmıştır [28]. Dr. W. House ve Dr. J. Doyle 1961 de, ilk kez, skala timpani yolu ile işitme sinirini uyarmayı başarmıştır. Üç yıl sonra Dr. Blair Simmons vestibüle yerleştirdiği elektrot ile işitme sinirinin modiolar segmentini direk olarak uyararak belli bir derecede tonal ayrımı başarmıştır. Robin Michelson 1968 de uzun süreli hayvan deneyleri ile elektrodların zararlı etkileri olmadığını belirlemiştir. İlk kullanılabilen implant House tarafından geliştirilmiş tek elektrotlu, tek kanallı cihazdır. House tek kanallı

19 5 implantı, orijinal olarak William House ve arkadaşları tarafından 1970 li yılların başlarında geliştirildi. Daha sonra implant 3M şirketi tarafından müştereken iyileştirildi ve bu nedenle de cihaza House/3M denilmiştir. Dr. Graeme Clark 1969' da Melbourne Üniversitesi'nde çok kanallı intrakoklear implantı geliştirerek bu implantın tek kanallı implantlara üstünlüklerini göstermiştir yılında Cochlear Corporation ilk çok kanallı KI ı tanıtmıştır. Bu cihaz Nucleus 22 dir ve 22 bantlı elektrot dizininden oluşmaktadır [29, 30]. W. House 1980 yılında çocuklarda ilk kez koklear implant uygulamasını gerçekleştirmiştir. Ülkemizde ise, ilk KI ameliyatı Dr. Bekir Altay tarafından 1987 yılında Eskişehir de gerçekleştirilmiştir. ABD de FDA (Food and Drug Administration) tarafından yetişkinlerde Kİ kullanımına 1984 te, çocuklarda ise 1990 da onay verilmiştir. İmplant teknolojisi günümüze kadar elektrotların kokleanın içinde yerleştirilme derinliği ve işlemleme stratejileri gibi özelliklere ilişkin çeşitli gelişmeler göstermektedir. Koklear implantların başarısı biyomühendislik, fizyoloji, otolarengoloji, konuşma bilimi ve sinyal işlemleme dahil olmak üzere çeşitli disiplinlerin mühendislerinin ortak çalışmalarının bir ürünüdür. Bu disiplinlerin her biri koklear protezlerin tasarımının belirli kısımlarına katkıda bulunmuşlardır. Özellikle sinyal işlemleme, konuşma sinyalinden elektriksel sinyal türetmekte farklı tekniklerin geliştirilmesinde önemli bir rol oynamıştır [30] Koklear Implantin Genel Özellikleri Bu cihazlar bilateral, çok ileri derecede sensörinöral işitme kaybı olan ve konvansiyonel işitme cihazlarından çok az veya hiç yararlanamayan hastalara uygulanmaktadır [31]. Birçok vakada işitme kaybı kokleadaki saç hücrelerinin hasar görmesi veya hiç oluşmaması ile ortaya çıkmaktadır. İşitme kayıplı kulakta kokleada yer alan saç hücrelerinin ya büyük bir bölümü ya da tamamı yoktur. Bu nedenle işitme cihazları kokleadaki hasarın yerine göre de yetersiz kalabilmektedir [32].

20 6 Kİ işitme cihazlarından farklı olarak iç kulaktaki saç hücrelerini devreden çıkarmakta ve doğrudan doğruya işitme sinirinde canlı kalmış nöronları uyarmaktadır [32] ve elektrotların mevcut nöronları elektriksel olarak uyarması ve bu şekilde sesi iletmesi düşüncesine dayanır. Nöronlar uyarıldıktan sonra işitsel kortekse nöral pulse göndermektedir ve bu beyin tarafından ses olarak algılanmaktadır [33]. Kİ nin başarısı biyomühendislik, fizyoloji, otolaringoloji, konuşma bilimi ve sinyal işleme dahil olmak üzere çeşitli disiplinlerin ortak çalışmalarının bir ürünüdür [33]. Kİ lerin tümünde sesleri toplayan bir mikrofon, akustik enerjiyi elektrik sinyallerine çeviren bir sinyal işlemcisi, elektrik sinyallerini implante edilmiş olan iç parçaya aktaran bir iletişim sistemi ve cerrah tarafından kokleaya yerleştirilmiş bir elektrot dizisi mevcuttur [33]. Mikrofon Ses Deri Elektrot dizini Konuşma işlemcisi Verici Alıcı Elektrot Şekil 2.1. Bir koklear implantın çalışmasını gösteren bir diyagram. Sesler bir mikrofon tarafından toplanır ve hastanın taşıdığı bir konuşma işlemcisine gönderilir. Daha sonra ses işlenir ve elektriksel uyarım bir radyofrekansı aracılığıyla elektrotlara aktarılır [33].

21 Koklear Implant Parçaları Dış (external) ve iç (internal) parçalardan oluşur. İç bobin Dış bobin Reciver mikrofon Konuşma işlemcisi Elektrot dizini Ball elektrot Şekil 2.2. Koklear implant dış ve iç parçaları Dış Parçalar 1. Mikrofon: Akustik sinyali alarak elektriksel sinyallere dönüştürür ve bu veriyi işlemciye aktarır. 2. Konuşma işlemcisi: Sinyali kodlayıp amplifiye eder ve elektriksel uyaranı bobine iletilir. 3. Dış bobin: Gelen elektriksel uyarıyı deriden iç bobine transkütanöz sistem uyarımıyla aktarır. İç Parçalar 1. İç bobin: Elektrik akımını alıcı- uyarıcıya iletir. 2. Alıcı-Uyarıcı (Receiver): Gelen sinyale göre, frekans kodlama yapar ve ilgili elektrotların uyarılmasını sağlar. 3. Elektrot demeti: Elektriksel uyarıyı iç kulağa aktarır ve işitme sinirin uyarılmasını sağlar [34].

22 Koklear implant modelleri Günümüze kadar geliştirilen Kİ sistemleri şunlardır: A) Tek kanallı koklear implant sistemleri: Tek kanallı implantlar, tek bir elektrot kullanarak kokleanın tek bir noktasına elektriksel uyarım veririler. -House/3M: House tek kanallı implantı, orijinal olarak William House ve arkadaşları tarafından 1970 li yılların başlarında geliştirildi [35, 36]. Daha sonra implant 3M şirketi tarafından iyileştirildi ve bu nedenle de cihaza House/3M ismi verilmiştir. - Vienna/3M: Vienna tek kanallı implantı 1980 lerin başlarında Avusturya daki Viyana Teknik Üniversitesinde geliştirilmiştir [37]. B) Çok kanallı koklear implant sistemleri: Tek kanallı implantların aksine, çok kanallı implantlar bir elektrot dizisi kullanarak kokleada pek çok noktaya elektriksel uyarım sağlarlar. Kokleanın farklı yerlerindeki farklı işitsel sinir liflerinin uyarılabilmesi için bir elektrot dizisi kullanılır, dolayısıyla da frekansların kodlanmasında yer mekanizmasından faydalanabilirler. Sinyalin frekansına bağlı olarak farklı elektrotlar uyarılır. Koklea tabanına, basal kısma yakın elektrotlar yüksek frekanslı sinyallerle uyarılırken, apekse yakın olan elektrotlar düşük frekanslı sinyallerle uyarılır [38]. Cochlear: Nucleus Limited tarafından üretilen Nucleus multi- elektrot implant, merkezi Avustralya da olup ilk Kİ ameliyatı yaptıkları yıl 1982 dir. Melbourne Üniversitesi nde Clark ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. Ticari olarak implante edilmeye başlandığı yıl ise, 1985 dir [38]. Digisonic: Firma merkezi Fransa da olup ilk implante yaptıkları yıl 1976 dır. Ticari olarak implante edilmeye başlandığı yıl 1992 dir. Neurelec firması tarafından geliştirilmiştir. Clarion: Advanced Bionics Corporation tarafından üretilen koklear implant sistemi 1996 da erişkinler için 1997 de çocuklar için kullanılabilir hale

23 9 gelmiştir. Clarion koklear implant sistemi, San Francisco daki Kaliforniya Üniversitesi (UCSF), Araştırma Enstitüsü (RTI) ve cihaz üreticisi Advanced Bionics Corporation un ortak çalışmalarının ürünüdür. Med-El: Med-El Corporation, Avusturya tarafından üretilen Med-El koklear implant işlemcisi 1989 yılında üretime geçmiştir. Combi-40 üretiminden sonra, günümüzde Maestro Sistem (Pulsar, Sonata ve Concerto) geliştirilmiştir. Çizelge 2.1. Mevcut Koklear İmplant Firmalarının En Gelişkin Modellerinin Özellikleri [39] Cihaz Tipi Elektrot Sayısı Elektrot Uzunluğu Elektrot Çapı Bazal-Apeks Stimulasyon Tipi Cochlear mm 0.6mm- 0.3mm Ardışık CI422 Stimulasyon Digisonic SP mm 1.07mm- 0.5mm Dengeli bifazik stimulasyon Clarion HiRes 16n 24.5 mm 1.1mm- 0.6mm Ardışık 90K Stimulasyon Med-El mm 1.3 mm Ardışık Maestro Stimulasyon Maksimum Frekans

24 10 A B C D Şekil 2.3. A: Cohlear iç parça B: Med-el İç Parça C: Advanced Bionics iç parça D: Digisonic Koklear Implantasyonda Hasta Seçimi Hastalar Kİ için seçilirken; tıbbi, odyolojik, dil gelişimi, psikolojik ve radyolojik olarak değerlendirilmektedir [40] Tıbbi değerlendirme İşitme kaybı saptanan bir hastanın değerlendirilmesinde ayrıntılı bir anamnez alınması en önemli başlangıç aşamasıdır. Hastanın genel sağlık durumunu ve işitme kaybının etiyolojisini incelemek gerekir.

25 11 İşitme kaybının başlangıç yaşı, şekli, süresi, derecesi, olası nedeni sorgulanmalıdır. Çocuk hastalarda prenatal, natal ve postnatal hikaye alınır. Annenin prenatal dönemde kullandığı ilaçlar, geçirdiği enfeksiyonlar (sitomegalovirüs, rubella, toksoplazmozis gibi), radyasyon maruziyeti sorgulanır. Natal sorgulamada premature, zor doğum, doğumda hipoksiye maruziyeti, düşük doğum ağırlığının olup olmadığı öğrenilmelidir. Postnatal dönem için yoğun bakımda kalma, enfeksiyon, ototoksik ilaç kullanımı, hiperbilirubinemi gibi riskfaktörleri sorgulanmalıdır. İşitme kaybının etiyolojisine yönelik geçirilen cerrahiler, travmalar, orta kulak enfeksiyonları, konjenital malformasyonlar sorgulanmalıdır. Retrokoklear patolojiler koklear implantasyon için kontraendikasyon oluşturur [41]. Kİ den alınacak sonuçların başarılı olmasındaki nedenlerin başında hastaların işitme kaybından sonra geçirdikleri süre vardır. İşitme kaybının oluştuğu yaşa göre prelingual hastalarda en iyi sonuçlar erken dönemde elde edilirken; perilingual hastalarda sonuçlar prelingual hastalardan daha iyidir. Postlingual hasta grubu ise en iyi sonuç veren gruptur [42, 43]. Bu süre aynı zamanda koklear implant kullanıcılarının dil gelişimi ve konuşmayı anlama becerilerindeki başarısında önemli faktörlerdendir. İşitsel gelişim için yaşamın ilk 3.5 yılı en önemli dönemdir. 3.5 yaş ve altında implante edilen çocuklarda 6-8 ay içinde normale yakın kortikal yanıtlar gözlemlenmiştir. 3.5 yaş ile 7 yaş arasındaki süre iyi alınan bir eğitim ve uyaran girişinin fazlalığıyla kişiye göre değişim göstermektedir. Hassas dönemin 6-7 yaşında sona erdiği düşünülmektedir ve hayvan çalışmalarıyla da bu süreç uyumludur. Geç implante olan çocuklarda (6.5-7 yaş) birkaç yıl kullanım süresinden sonra bile işitmemeye bağlı olan deprivasyon nedeni ile anormal kortikal latans yanıtları gözlemlenmiştir [44, 45]. Özellikle çocuk hastalarda Kİ öncesi işitme cihazı kullanımı gereklidir. Bu dönem çocuk ve ailesinin implanta hazırlanması, çocuğun işitme cihazından fayda sağlayıp sağlamadığının görülmesi açısından önemlidir. Ancak menenjit geçiren hastalarda durum farklıdır. Menenjit geçiren hastalarda kokleada fibrozis ve ossifikasyon gelişim riski ve gelişimi açısından bu süre beklenmeden Kİ uygulanmalıdır [46].

26 12 Kİ ameliyatı olacak hastalarda dış kulak yolu ve orta kulakta enfeksiyon olmamasına dikkat edilmelidir. Sekratuar otisis media olan hastalarda implant öncesi hastalığı tedavi yoluna gidilmelidir. Medikal tedaviye yanıt alınamayan hastalarda ventilasyon tüpü takılmaktadır. Tüpün çıkarılıp, zardaki perforasyonun kapanmasından sonra implant takılabilmektedir. Tüp varlığında implantasyon yapılabileceğini savunanlar da mevcutur. Ancak zardaki perforasyonun kapanmasından sonra implantın yerleştirilmesi, daha uygun bir yaklaşımdır. Kronik otitis media olgularında implantasyon öncesinde yapılacak timpanomastoid cerrahi ile sağlıklı bir orta kulak ve intakt bir kulak zarı elde edilmelidir. Geçirilmiş mastoidektomi konusunda farklı görüşler mevcuttur [47]. İki seansı savunan yazarlara göre, radikal mastoidektomi düşünülenlerde, ilk seansta kavite enfeksiyondan temizlenip yağ dokusuyla oblitere edilir ve dış kulak kanalı kapatılır, ikinci seansta da koklear implant yerleştirilir. Diğer bir görüşe göre enfeksiyon yoksa implantasyonla aynı seansta dış kulak yolu ve kavite obliterasyonu yapılarak koklear implant yerleştirilir [48] Odyolojik değerlendirme - Değerlendirmenin aşamaları şu şekildedir [49]. 1. İşitme cihazı olmaksızın işitme eşiklerinin belirlenmesi, 2. İşitme cihazıyla işitme eşiklerinin belirlenmesi, 3. İşitme cihazıyla konuşma testlerinin yapılması (yaşa uygun test bataryasıyla) 4. İmpedansmatik değerlendirme, 5. Otoakustik emisyon ve ABR (özellikle beş yaşından küçük çocuklarda) 6. Özellikle çocuklarda 6 ay süreyle işitme cihazı ile deneyim kazandırılması, 7. Promontoryum stimülasyon testi özellikle 10 yaşının üzerindeki hastalarda, VIII. kraniyal sinirin etkinliği düşünülen durumlarda uygulanabilir. kriterler aranmaktadır [48]. *Yapılan değerlendirmelerde erişkin ve çocuk hastalar için farkı

27 13 Erişkin adaylar için kriterler: Bileteral çok ileri derecede sensorinöral işitme kaybı (500, 1000, 2000 Hz işitme eşik ortalaması 95 db HL ve daha fazla) olması [50]. 1. İşitme cihazıyla yapılan testte özellikle 2000 ve 4000 Hz de 55 db SPL nin üzerinde işitme eşiği saptanması, 2. Bilateral işitme cihazı kullanarak 65 db SPL de yapılan konuşmayı ayırt etme testinde % 30 ve altında bir skora sahip olmak. Çocuklar için kriterler: 1. Bilateral ileri veya çok ileri derecede sensorinöral işitme kaybı, 2. Kİ için hastanın 12 aydan büyük olması, 3. Hastanın işitme cihazıyla ses deneyiminin olması, 4. İşitme cihazından çok az ya da hiç yararlanamaması, 5. Ailenin motivasyonunun ve beklentilerinin uygun olması, 6. Ailenin ameliyat öncesi ve sonrası eğitim programını izleyebilecek yapıda olması, 7. İşitme cihazıyla yapılan uygun konuşma testlerinde ve eğitiminde yeterli performans gösterememesi, 8. Medikal kontraendikasyonu olmaması [48] Konuşma ve dil değerlendirmesi Kİ uygulaması planlanan hastaların konuşma ve dil becerisinin değerlendirilmesi önemlidir. Bu hastalarda konuşma seviyesinin belirlenmesi hem implantın başarısının tahmini hem de seçilecek rehabilitasyon yöntemi ve seviyesinin tespiti için gereklidir [51]. İmplantasyondan önce eğitim ve rehabilitasyonu planlamak, implanta uyumu kolaylaştırır ve çocuğun ilerlemesine katkı sağlar [52]. İmplant sonrasında rehabilitasyon desteğinin sağlanıp sağlanamayacağı seçim kriterlerinde dikkat edilmesi gereken bir konudur.

28 Psikolojik değerlendirme Kİ adayının ve ailesinin psikolojik olarak değerlendirilmesi ve bu işlem için hazırlanması şarttır. İmplant adayının psikolojik olarak stabil olması ve operasyona istekli olması gereklidir [51]. İmplantın başarısı için ailenin beklentisi, implantasyon sonrası eğitim desteği sağlayabilme imkanları ve aile içi eğitinmin desteklenebilmesi gereklidir. Amaç cerrahi sonrası rehabilitasyon programına uyumu değerlendirmektir Radyolojik değerlendirme Birincil inceleme yöntemi bilgisayarlı tomografidir [51]. Tek başına manyetik rezonans görüntüleme yada her iki yöntem birlikte kullanılmaktadır [53]. Radyolojik inceleme, kontraendikasyon bulunan olguları ve ameliyat sırasında karşılaşılabilecek patolojileri saptamak amacıyla kullanılmaktadır. Ayrıca, hangi kulağın tercih edileceğine karar vermede rol alır Ekip çalışması İleri- çok ileri dereceli işitme kayıplı hastaların implantasyona uygunluğunun değerlendirilmesi multidisipliner bir ekip tarafından gerçekleştirilir: 1. Kulak burun boğaz uzmanı; tıbbi değerlendirme, Kİ cerrahisi 2. Uzman klinik odyolog; preoperatif odyolojik değerlendirme, ameliyat sırasında monitörizasyon, postoperatif implantın programlanması ve izlenmesi. 3. Eğitim odyoloğu; preoperatif dönemde aday ve ailesine bireysel eğitim verilmesi, dil gelişiminin değerlendirilmesi, postoperatif rehabilitasyon. 4. Psikolog; hastaların ve ailesinin psikolojik durumunun incelenmesi ve psikolojik destek 5. Radyoloji uzmanı, preoperatif radyolojik değerlendirme, koklear ve retrokoklear anomalilerin belirlenmesi. 6. Nörolog destegi.

29 Cerrahiye hazırlık İlk belirlenmesi gereken implantın hangi kulağa uygulanacağına karar verilmesidir. İlk dönemlerde implantasyon için kötü kulak tercih edilmiş, ancak sonuçların değerlendirilmesi, işitme açısından iyi olan kulağın tercih edilmesi gerektiğini göstermiş ve bu günümüzde kabul edilen görüş bu olmuştur [31]. Bilateral işitme kaybı etiyolojileri ve süreleri eşit olan bir hastada tek kulakta işitme cihazı kullanımış ise, cihaz kullanılan kulağın tercih edilmesi daha uygun olmaktadır [40] İntraoperatif izlem Ameliyat sırasında monitörizasyonda, Kİ bilgisayar sistemine bağlanarak implantın markasına ve tipine göre elektrofizyolojik testler yapılır. Telemetri ölçümü, bilgisayar ve implant arasındaki iletişimi sağlar, iç parçada var olan elektrotlarda herhangi bir problemi belirlemeyi amaçlar. Yapılan elektrot impedans ölçümüyle hastanın kokleasının bioelektrik durumu hakkında bilgi alınır. Elektrot dizinin doku-sıvı ile temas halinde olup olmadığı tespit edilir. Elektrot impedans telemetri, aktif elektrotlardaki voltajı ölçerek elektrot dizininde bir sorun olup olmadığını gösterir. Komplians telemetri ile çevre dokuların impedansını değerlendirilir. Neural Response Telemetry (NRT), elektriksel olarak uyarılmış sinir aksiyon potansiyeli olup, işitme sinirinin elektriksel uyarıya verdiği elektrofizyolojik cevabın ölçülmesidir. Ameliyat sırasında elde edilen NRT, özellikle çocuk hastalarda ameliyat sonrasında programlama sırasında eşiklerin belirlenmesi için fayda sağlamaktadır. Stapes refleksi ise her elektrot için bakılarak VIII-VII. refleks arkı kontrol edilir. İşitme siniri stimüle edildiğinde mikroskoptan stapedius kasının kontraksiyonları görülebilir. Tek tek her elektrot için impedans, stapes refleksi ve nöral response telemetri değerlendirilir [54, 55] Postoperatif izlem Kİ cerrahisinden 4-6 hafta kadar sonra konuşma işlemcisi takılmaktadır. İlk programlama Fitting bu esnada yapılmaktadır. Fitting için odyolog konuşma işlemcisini bilgisayar sistemine bağlar ve elektrot dizininden kokleaya, farklı frekans ve şiddetteki sesler gönderilir. Telemetrik işlem yapılan

30 16 elektrotlar arasında kısa devre olup olmadığı ve elektrot dirençleri saptanır. Hastanın en az (Treshold/T-level) ve en rahat (Comfort/C-level) duyduğu sesler belirlenir ve hastaları rahatsız etmeden her elektrot için basit psikofizik ölçümler kullanılarak dinamik ranj belirlenir. Bilgisayar yazılımları ile yapılan bu işlem, uyum sağlayan yetişkinlerde gerçeğe son derece yakın değerlerde ve kolaylıkla yapılabilmektedir, eşik ve rahat dinleme seviyesine ait değerlerde değişiklikler kolaylıkla yapılabilmektedir. Yetişkin hastalarda hastanın uyumu ve katkıları ile yapılan bu değişiklikler sonucu konuşmanın en iyi anlaşıldığı eşikler elde edilebilmektedir. Ancak 2 yaş civarındaki prelingual işitme kayıplı çocuklarda işitsel maturasyon ve kognitif yetenekler yeterince gelişmediğinden bu işlem zorlaşmaktadır. Bu amaçla hem subjektif hem objektif testler kullanılır. Subjektif testler yetişkinlerde sözel geribildirim, çocuklarda şartlandırılmış oyun odyometrisi, görsel şartlandırılmış odyometri ve davranış-gözlem odyometrisidir. Objektif testlerde uyaran olarak elektriksel uyarılmış potansiyeller kullanılmaktadır [56]. Programlama (Fitting): - Dinamik ranj (T: Treshold level), en rahat duyulan ses seviyesinin (MC: most comfortable level) belirlenmesi - Sweep (tarama testidir, C (loud but comfortable level) belirlenmesi için her elektrotun uyarılmasını kapsar, elektrotlar bazaldan apikale ve apikalden bazala doğru sırayla uyarılır, rahatsız olunan elektrot belirlenir.) - Balans (iki elektrot arasındaki MC seviyesini kıyaslar) - Canlı sese tepkinin değerlendirmesini kapsar [48]. Başlangıçta işlemciye şiddet ayarları farklı iki yada daha çok ayrı program yüklenmekte ve böylece hastaya seçme olanağı sağlanmaktadır. Böylece hasta farklı ses ortamlarında en rahat ettiği programı seçebilmektedir. Konuşma işlemcisinin programlanması başlangıçta ayda birkaç kez, sonra 3 aylık ve 6 aylık periyotla ve sonra da yılda bir kez yapılır. Belirli aralıklarla

31 17 hasta rutin olarak izlenir ve aynı zamanda rehabilitasyonuna da devam edilmektedir Koklear İmplant Cerrahisinin Komplikasyonları incelenir [57]. Kİ cerrahisinin komplikasyonları, intraoperatif ve postoperatif olarak - İntraoperatif komplikasyonlar: Kanama (Hemoraji), Fasiyal sinir- korda timpani zedelenmesi, perilenf taşması, elektrotun yanlış yerleştirilmesi ve elektrot hasarıdır. - Postoperatif komplikasyonlar: Flep Sorunları (dolaşım bozukluğuna bağlı cilt flebi nekrozu ve yara açılması), seroma ve hematom, enfeksiyon, menenjit, işitsel olmayan uyarımlar, tinnitus, vertigo ve dizziness olarak bildirilmiştir. Cohen tarafından ise Kİ komplikasyonları majör ve minör olmak üzere ikiye ayrılmıştır. Majör olanlar hospitalizasyon ve ek cerrahi gerektirir, minör sorunlar ise ayaktan tedavi ile çözümlenebilir [58]: - Majör komplikasyonlar: ciddi cilt enfeksiyonları, dolaşım bozukluğuna bağlı cilt flebi nekrozu ve yara açılması, kolasteatoma, menenjit, seroma ve hematom, mıknatısın yer değiştirmesi, fasiyal sinir paralizisi, sürekli perilenf sızıntısı, elektrot implant hasarı ve cihazın çalışmamasıdır. Genelde çocuklarda görülen majör faktörlerden biri de travmadır. - Minör komplikasyonlar: kronik ağrı, işitsel olmayan uyarımlar, vertigo, gecikmiş yara iyileşmesi ve persistan otisis mediadır [59, 60] Yaşam Kalitesi DSÖ değişen yaşam koşullarını değerlendirerek sağlık kavramını yalnızca hastalığın bulunmayışı olarak değil, fiziksel, ruhsal ve sosyal açıdan tam bir iyilik hali şeklinde tanımlamıştır [61]. Bu tanımlamanın ardından tam iyilik

32 18 halinin nasıl değerlendirileceği tartışılmış ve yaşam kalitesi (YK) kavramı ortaya çıkmıştır [62]. Spilker a (1996) gore; YK kişinin kendi durumunu kültür ve değerler sistemi içinde algılayış biçimi olarak tanımlanmıştır [63]. YK kavramı kişinin ne hissettiğine önem vermekte ve bireyi bir bütün olarak ele almaktadır. Kişilerin YK sını belirleyebilmek, tıbbi girişimlerin etkinliğini ve yan etkilerini değerlendirebilmek, sağlık politikalarına yön verebilmek ve tıbbi araştırmaların yapılabilmesi için önemlidir. Yetişkinlerde WHOQOL-100, WOQOL-BREF, SF-36 gibi çok sayıda sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ölçeği geliştirilmiştir ve bir kısmının da türkçe geçerlilik güvenirlik çalışması yapılmıştır [64-68] Erken yaşlarda YK ile ilgili yapılan çalışmaların erişkinlikte oluşabilecek YK sorunlarından korunma ve sorunları önleme açısından yararlı olacağı düşüncesi çocukların sağlıkla ilgili YK nin, erişkin yaş grubunda olduğu gibi çocuklarda da önemli olduğunu ortaya koymuş ve son yıllarda bu alanda çocuklara yönelik çalışmalar başlamıştır [68-70]. YK'yi değerlendirirken nesnel ve öznel alanlarının olduğunu bilmek gerekmektedir. YK'nin tanımındaki nesnellik yaşam koşullarının tanımlanmasına dayanmakta, öznellik ise koşullardan sağlanan bireysel doyumu anlatmaktadır [71]. Bu nedenle klinik olarak benzer özellikleri bulunan bireylerin yaşamları ile ilgili farklı memnuniyet ve iyilik algısına sahip olmaları bireysel bakış açısının önemini artırmıştır. Öznel değerlendirmede çocuk ve ergenin fiziksel, duygusal ve sosyal işlevselliği göz önüne alınmaktadır [72]. Bazı araştırmacılar kişi durumu ile ilgili kendi algısını yansıtmakta olduğu için, öznel değerlendirmenin daha değerli olduğunu ileri sürmektedir [63]. Nesnel olarak aynı durumda olan iki kişi öznel olarak YK ni farklı algılayabilmektedir. Nesnel değerlendirmede çocuk ve ergenin neler yapabildiği, yaşam koşulları, çevre ve okul işlevselliği, sosyal ilişkileri değerlendirilmektedir [73]. Kimi araştırmacılar ise nesnel sonuçlar doğurduğu için ebeveyn formlarının geçerliğinin daha fazla olduğunu düşünmektedir. Çocuğun yaşam kalitesini en

33 19 doğru biçimde anlayabilmek için en iyi çözüm, her bir değerlendirmeyi göz önünde bulundurmaktır [70]. Çocuk ve ergenlerde kullanılan yaşam kalitesi ölçekleri (YKÖ), genel olarak değerlendirildiğinde, belirli bir hastalık için geliştirilmiş olanlar ve genel iyilik halini ölçenler olarak iki farklı ana grupta toplanabileceği görülmektedir [68]. YKÖ, hem hastalığı olan hem de sağlıklı olan çocuk ve ergenlerde kullanılabilmekte, bu nedenle hastalığı olan ve sağlıklı grup karşılaştırmalarında, toplum sağlığı çalışmalarında geniş örneklemlere uygulanabilmektedir. Genel YKÖ lerin duyarlılıklarının düşük olması, çoğunlukla uzun olmaları ve çocuk ve ergendeki küçük değişiklikleri hastalığa özgü YKÖ ne oranla daha az göstermeleri olumsuz yönleridir [68]. Hastalığa özgü YKÖ sadece geliştirilmiş olduğu hastalığın değerlendirmesinde geçerlidir, bu da ölceğin iç tutarlığını yükseltmekte, duyarlılığını ve özgüllüğünü artırmaktadır [68]. Hastalığa özgü YKÖ kullanımı, farklı tedavi yöntemlerinin karşılaştırılmasında, tedavi yaklaşımlarının değerlendirilmesinde ve değişik tedavilerin etkinlik ve yan etkilerinin karşılaştırılmasında uygundur [70]. Hastalığa özgü YKÖ lerinin bu özellikleri genel YKÖ lerine üstünlüklerini oluşturmaktadır. Her hastalık icin hastalığa özgü YKÖ nün geliştirilmemiş olması ve birden fazla hastalığa sahip çocuk ve ergende kullanılamıyor olmaları ise olumsuz yönleridir [68]. Böyle durumlarda genel YKÖ kullanılmaktadır [74].

34 20

35 21 3. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Kulak Burun Boğaz (KBB) Hastalıkları AD Odyoloji Yüksek Lisans tezi olarak, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Hastalıkları Anabilim Dalı (AD), Odyoloji Bilim Dalı, Prof. Dr. Necmettin Akyıldız İşitme, Konuşma, Ses ve Denge Bozuklukları Tanı, Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezinde (Merkez 1) ve Sağlık Bakanlığı Bozyaka Eğitim Araştırma Hastanesi Koklear Implant Merkezi nde (Merkez 2) deki olgular üzerinde gerçekleştirilmiştir. Bu çalışma. Gazi Üniversitesi Tıbbi, Cerrahi ve İlaç Araştırmaları Etik Kurulu tarafından 11\11\2013 tarih ve 184 sayılı kurul kararı ile (Ek 1) araştırmanın uygulanmasında sakınca görülmediği bildirilmiş ve ilgili AD ve Bilim Dalı Başkanlığının bilgisi ve desteği ile yapılmıştır. Çalışmaya dahil edilen bütün olgulara etik kurul izni alınırken uygulanması istenen Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İlaç Dışı Çalışmalar için Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu (Ek 2,3,4) imzalatılmıştır Olgular Çalışmaya Merkez 1 ve Merkez 2 ye başvuran ve ileri ve çok ileri derecede işitme kaybı bulgusu ile Kİ ameliyatı olmuş 69 çocuk ve anneleri dahil eidlmiştir. YK analizi için ayrıca, Kİ kullanıcılarının işitme kaybı bulunmayan kardeşlerinden oluşan 30 kişilik bir kontrol grubu da çalışmaya alınmıştır. Anneye sözlü ve yazılı bilgilendirme yapılarak Onam Formu nu imzalayan gönüllüler çalışmaya dahil edilmiştir. 69 ( Primer: 58; Revizyon: 11) koklear implant kullanıcısı ve 30 kişilik kontrol grubu olarak çalışmaya alındı. Hastaların tümü Cochlear marka Kİ kullanmaktaydı. Bütün olguların demografik (takvim, tanı ve özel eğitim yaşı, işitme cihazı ve koklear implant kullanma süresi, vb.) ve biyolojik bilgileri (ototoksik ilaç kullanımı, doğum ağırlığı, hiperbilirubinemi, intrakranial kanama, vb. ) özel bir

36 22 anket formuyla sorgulanmış, odyolojik testleri yapılmış ve daha sonra da DSÖ nün tanımladığı fiziksel sağlık, duygusal işlevsellik, sosyal işlevsellik alanlarındaki sağlıklılık halinin özelliklerini sorgulayan çocuklar için yaşam kalitesi ölçeği (ÇİYKÖ) ile yaşam kaliteleri incelenmiştir Çalışmaya Alınma Kriterleri Merkez 1 ve Merkez 2 ye başvuran, işitme kaybı tanısı sonrası Kİ ameliyatı olmuş, 2-18 yaş arası çocuklar ve anneleri alındı. Kontrol grubu için işitme kayıbı bulunmayan 2-18 yaş arası çocuklar çalışmaya dahil edildi. Hasta grubu için: 1. Normal kulak muayenesine sahip olmak, yaş arası olmak, 3. İmmitansmetrik incelemede normal orta kulak basıncı ve normal timpanograma sahip olmak, 4. Gönüllülük esasına göre hastalardan yazılı izin almak, 5. Genel sağlık durumu testlere uyumunu bozacak kadar düşük veya görünür bir diğer uzuv ya da organ anomalisi olmamak, 6. Zihinsel bir engelin olmaması, 7. Nörolojik bir hastalığı olmamak, 8. Anadili Türkçe olmak, 9. Testlere ve hasta takiplerine gerekli uyumu ve kooperasyonu sağlayabilecek hastalar, 10. İleri- çok ileri İşitme kaybı tanısı konup, Kİ uygulanmış hastalar, 11. En az 6 aydır Kİ kullanıcısı olmak, 12. Anket çalışması için, annenin okur-yazar olması. Kontrol grubu için: 1. Normal kulak muayenesine sahip olmak, yaş arası olmak,

37 23 3. İmmitansmetrik incelemede normal orta kulak basıncı ve akustik refleks bulunması, 4. TEOAE-DPOAE testlerinden geçmiş olmak, 5. Anadili Türkçe olmak, 6. Anket çalışması için, annenin okur-yazar olması Çalışma Araçları İmmitansmetrik değerlendirme Hastaların klinik tablosuna uygun olarak gerek görülen hastalarda İnteracoustic Impedance Audiometer AT 235 h marka (Merkez-1) ve GSI marka (Merkez-2) impedansmetre cihazı ile timpanometrik ve akustik refleks değerlendirmeleri yapılmıştır. Klinik tablosu uygun olmayan hastalarda bu test uygulanmamıştır Odyolojik değerlendirme Bu testler Interacoustic AC 40 (Merkez 1) ve AA220 (Merkez 2) klinik odyometreleri kullanılarak IAC (Industrial Acoustic Company) standartlarındaki sessiz odalarda araştırmacı tarafından gerçekleştirilmiştir. Hava yolu işitme eşikleri Hz aralığında TDH 39 kulaklık kullanılarak ölçülmüştür (ANSI 1969 standartlarına göre)[69] Saf ses odyometrik değerlendirme Serbest saha koşullarında Hz frekans aralığında ameliyat edilen kulak, Kİ olarak ve Warble ton kullanılarak değerlendirilmiştir Konuşma odyometresi değerlendirmesi Gerekli test ekipmanı Merkez 2 de olmadığı için konuşma odyometrisi yapılamamıştır.

38 Psikososyal Değerlendirme Çocuklar için yaşam kalitesi ölçeği ( ÇİYKÖ) ( PedsQL) Çocuk ve ergenlerin, sağlıkla ilgili YK sini ölçebilmek için Varni ve arkadaşları tarafından geliştirilen bir YK ölçeğidir [75]. Çakın Memik (2005) tarafından 8-18 yaş grupları için, Üneri (2005) tarafından 2-7 yaş grupları için Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılan Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) Türkçe'ye Çocuklar İçin Yaşam Kalitesi Ölçeği (ÇİYKÖ) adıyla çevrilmiştir (76,77,78). ÇİYKÖ 2 4, 5 7, 8 12, yaşları arasındaki çocuk ya da ergenler için ebeveyn formu ve 5-7, 8 12, yaşları arasındaki çocuk ya da ergenler için öz bildirim formu olmak üzere toplam 7 formdan oluşmaktadır. Ergen ve çocuk formları birbirine benzer olmasına rağmen, çocuk ve ergenlerin bilişsel gelişim düzeylerindeki farklılıktan dolayı çocuk formlarında daha basit sözcükler kullanılmıştır [79]. Genel yaşam kalitesi ölçeklerinden olan ÇİYKÖ okul ve hastane gibi geniş popülasyonlarda, hem sağlıklı hem de hastalığı olan çocuk ve ergenlerde kullanımı uygun olan bir YK ölçeğidir. Bu ölçek çocuk ve ergenlerin son bir ayını sorgulamaktadır. Maddeler arasında puanlanmaktadır. Sorunun yanıtı hiçbir zaman olarak işaretlenmişse 100, nadiren olarak işaretlenmişse 75, bazen olarak işaretlenmişse 50, sıklıkla olarak işaretlenmişse 25, hemen her zaman olarak işaretlenmişse 0 puan almaktadır. Puanlar toplanıp doldurulan madde sayısına bölünerek toplam puan elde edilmektedir. Ölçekte eksik doldurulan maddelerin olması halinde doldurulmuş maddelerin puanları toplanmakta ve işaretlenmiş madde sayısına bölünmektedir. Ölçeğin %50 sinden fazlası doldurulmamış ise ölçek değerlendirmeye alınmamaktadır. Sonuçta ÇİYKÖ toplam puanı ne kadar yüksek ise, sağlıkla ilgili yaşam kalitesi de o kadar iyi algılanmaktadır [79]. ÇİYKÖ 23 maddeden oluşmaktadır. DSÖ nün tanımladığı sağlıklılık halinin özellikleri olan fiziksel sağlık, duygusal işlevsellik ve sosyal işlevsellik alanlarını sorgulamaktadır. Bunun yanında okul işlevselliği de sorgulanmaktadır. Puanlama 3 alanda yapılmaktadır. İlk olarak ölçek toplam puanı (ÖTP), ikinci

39 25 olarak fiziksel sağlık toplam puanı (FSTP), üçüncü olarak duygusal, sosyal ve okul işlevselliğini değerlendiren madde puanlarının hesaplanmasından oluşan psikososyal sağlık toplam puanı (PSTP) hesaplanmaktadır [79] Veri Girişi ve İstatistiksel Analiz Araştırmaya katılan hastalara anamnez formu ve YK ölçeği anket formları uygunlanmıştır. Bu anket formları ile hastaların demografik bilgileri, psikososyal ve yaşam kalitesi bilgileri elde edilmiştir. Elde edilen veriler istatistiksel analiz paket programı olan SPSS 20.0 programına girilmiş ve analiz edilmiştir. İlk olarak elde edilen bilgilere ilişkin frekans dağılımları ve betimsel istatistikleri verilmiştir. Yaşam memnuniyet skorunun elde edilebilmesi için hasta ve kontrol gruplarına ÇİYKÖ formu uygulanmış, yaşam memnuniyeti değeri ve alt boyutlarına ilişkin skorlar elde edilmiştir. Elde edilen yaşam memnuniyeti ve alt boyutlarına ilişkin değerler, ortalamalar, demografik bilgiler ve diğer parametrelere göre elde edilmiş, daha sonra bu ortalamalar arasında anlamlı farklılıkların olup olmadığı karşılaştırılmıştır. Ortalamaların karşılaştırılması, ikili gruplar için; bağımsız gruplarda t testi, ikiden fazla grup içeren değişkenler için; tek yönlü varyans analizi ile araştırılmıştır. Varyans analizi sonrası gruplar arasnda farklılık belirlenmesi halinde, farklılığın hangi gruptan kaynaklandığının tespiti için TUKEY testi yapılmıştır.

40 26

41 27 4. BULGULAR Çalışmaya dahil edilen olguların ortalama yaşı, / olup, ilk Kİ ameliyatını olma yaşları ortalama / dur; Revizyon ameliyat yaşlarının ortalaması ise / dur. Çalışmaya dahil edilen kontrol olgularının ise ortalama yaşı 8.7 +/ dir. Çizelge 4.1 de görüldüğü üzere, primer ameliyatlarda 10 yaş üzerindeki olgu oranı %8,62 iken, revizyon olgularda bu oran % ya ulaşmaktadır. Primer hastalarda erkeklerin oranı daha yüksek olmasına karşın revizyon olgularında cinsiyet farkı bariz olarak görülmemektedir(çizelge 4.1). Cinsiyet ve hastanın primer ya da revizyon olma durumu arasında oluşrurulan çapraz tablo yardımıyla elde edilen Ki Kare değerine göre cinsiyet ile primer ya da revizyon olma durumu arasında %5 yanılma düzeyinde anlamlı ilişki 2 bulunmaktadır, erkeklerin primer olma durumu yüksektir ( hes =8,555, p<0,05). Çizelge 4.1. Çalışmaya katılan olguların genel yaş ve cinsiyet dağılımı Takvim yaşı Primer Revizyon Kontrol N % N % N % , , , , < 5 8, , ,7 Cinsiyet Erkek 41 70, , ,0 Kadın 17 29, , ,0 Kİ kullanan 69 hastanın 31 ine (%44.92) yenidoğan işitme tarama testi uygulandığı öğrenilmiştir. Bu olgulardan 5 (%7.24) inde, tarama sonucu bilinmemektedir; ayrıca 4 (%5.79) olgunun arama testinden geçtiği ifade edilmiştir (Çizelge 4.2).

42 28 Çizelge 4.2. Vakaların yenidoğan işitme tarama verileri Yenidoğan işitme taraması uygulanması N % N % Evet Geçti Kaldı Cevapsız Hayır Vakalar, doğuştan işitme kaybına yol açan risk faktörlkeri yönünden değerlendirildiğinde (Çizelge 4.3), en sık görülen risk faktörü %27.53 ile ailede kalıcı işitme kaybı öyküsü olmadır. Bunların %15.94 ü 3. derece (amca/teyze/dayı kardeş çocukları), %8.69 u 4. derece ve %2.89 u ise daha uzak derece akrabalarıdır. Prematüre doğum, ile ikinci sırayı alırken %8.69 unda akraba evliliği, %7.24 ünde yardımcı solunum yöntemlerinden birinin kullanımı bildirilmesi diğer saptanan risk fatörleridir. Çizelge 4.3. Vakaların özellikleri Sensörinöral ve iletim tipi işitme kaybı yapan sendromların varlığı Ailede kalıcı işitme kaybı öyküsü İntraauterine infeksiyonlar Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde 5 günden fazla kalma Bakteriyel / Viral menenjit N % N % Hayır Evet Hayır Evet Derece: Derece: Hayır Evet Hayır Evet Hayır Evet Derece:

43 29 Çizelge 4.3. (devam) Vakaların özellikleri N % N % N % Kraniyofasiyal Hayır anomaly varlığı Evet 0 0 Perinatal asfiksi Hayır Evet Prematüre doğum Hayır Evet hafta: hafta: kg: <1kg: İntrakraniyel Hayır kanama Evet 0 0 Mekanik Hayır ventilasyon Evet Ototoksik ilaç Hayır kullanımı Evet 0 0 Kan değişimi Hayır gerektirecek Evet seviyede hiperbilirübinemi Akraba evliliği Hayır Evet Yardımcı solunum Hayır yöntemlerinden birinin kullanımı Evet Vakaların postnatal özellikleri incelendiğinde saptanan risk faktörleri arasında %15.94 ile ateşli hastalık birinci sıradadır (Çizelge 4.4). Çizelge 4.4. Olgularda işitme kaybının etyolojisine yönelik saptanan risk faktörleri N % Ateşli hastalık Hayır Evet Kronik otit Hayır Evet İlaç kullanımı Hayır Evet Travma Hayır Evet Ameliyat Hayır Evet Çalışmamıza dahil edilen olgular arasında 11 olguya revizyon Kİ cerrahisi yapılmıştır. Revizyon ameliyatı olan hastalarda primer ameliyatın yapıldığı tarafın hiç bir olguda değişmediği saptanmıştır (Çizelge 4.5).

44 30 Çizelge 4.5. Olgularda primer/revizyon ameliyat yönü- primer/revizyon iç parça Hasta Primer taraf Revizyon taraf Primer iç parça Revizyon iç parça 1 Sağ Sağ CI422 CI24RE(CA) 2 Sağ Sağ CI512 CI24RE(CA) 3 Sol Sol CI512 CI24RE(CA) 4 Sağ Sağ CI422 CI24RE(CA) 5 Sağ Sağ CI512 CI24RE(CA) 6 Sol Sol CI422 CI422 7 Sol Sol CI512 CI24RE(CA) 8 Sol Sol CI512 CI24RE(CA) 9 Sağ Sağ CI512 CI24RE(CA) 10 Sağ Sağ CI512 CI Sağ Sağ CI422 CI422 En sık revizyon nedeni (5 olgu, %45.45) Kİ nin iç parçasının bozulması olarak saptanırken 3 hastada (%27.27) ameliyat sonrası oluşan lokal flep sorunu ve 3 hastada (%27.27) ise postoperatif izlemde elektrot dizininin yerinde olması nedenleriyle revizyon cerrahisine gidildiği görülmüştür. Bu olgularda revizyon ile primer cerrahi arasında geçen ortalama süreler, sırasıyla, 9.9ay ( ay), ay (6-24 ay) ve 3 ay (1-7 ay) dır. (Çizelge 4.6). Çizelge 4.6. Reimplantasyon yapılan revizyon cerrahisi hastaları Hasta Yaş/Cinsiyet Reimplantasyon Primer Cerrahi Açıklama Nedeni ile Revizyon Cerrahisi Arasında Geçen Süre 1 3/K Cihaz arızası 5,5 ay İlk implantasyondan 5.5 ay sonra cihaz arızası nedeniyle revizyon cerrahisi uygulanmıştır. 2 13/E Lokal flep nekrozu 6,0 ay İmplant üzerinde local cilt nekrozu olması sebebiyle revizyon cerrahisi uygulanmıştır 3 4/K Cihaz arızası 1,2 yıl İmplant yenisiyle değiştirilmiştir. 4 6/K Lokal flep sorunu 2 yıl İmplant çıkarılarak, yeni implant takılmıştır. 5 17/K Cihaz arızası 8 ay İlk implantasyondan 8 ay sonra cihaz arızası nedeniyle revizyon cerrahisi uygulanmıştır.

45 31 Çizelge 4.6. (devam) Reimplantasyon yapılan revizyon cerrahisi hastaları Hasta Yaş/Cinsiyet Reimplantasyon Primer Cerrahi Açıklama Nedeni ile Revizyon Cerrahisi Arasında Geçen Süre 6 4/K Cihaz arızası 1,2 yıl İlk implantasyondan 1.2 yıl sonra cihaz arızası nedeni ile revizyon cerrahisi uygulanmıştır. 7 6/E Elektrotların 7 ay İlk implantasyondan 7 ay ekspozisyonu sonra hastanın cihazdan hiç fayda sağlamaması üzerine revizyon cerrahisi uygulanmıştır. 8 13/E Lokal flep sorunu 1,4 yıl İmplant üzerinde local cilt nekrozu olması sebebiyle revizyon cerrahisi uygulanmıştır. 9 2/E Post-op izlemde 1 ay Postop görüntülemede implantın yerinde implantın yerinde olmadığı olmaması saptanmıştır, revizyon cerrahisi uygulanmıştır. 10 4/E Cihaz arızası 8 ay İlk implantasyonda 8 ay sonra cihaz arızası nedeniyle revizyon cerrahisi 11 6/E Post-op izlemde implantın yerinde olmaması uygulanmıştır. 1ay Postop görüntülemede implantın yerinde olmadığı saptanmıştır, revizyon cerrahisi uygulanmıştır. Primer hastalarda preoperatif SSO eşiği; sol kulak için 97.3 db, sağ kulak için 100 db olarak bulunmuştur. Revizyon hastalarında ise SSO eşiği sol kulakta 104.6dB, sağ kulakta 105dB olarak bulunmuştur. Primer hastalarda ABR eşiği sol kulakta 97.5dBnHL, sağ kulakta 90dBnHL olarak bulunmuştur. Revizyon hastalarında ABR eşiği sol kulakta 92.5dBnHL, sağ kulakta 80dBnHL olarak bulunmuştur. Primer yada revizyon olmuş hastalarda sağ ve sol kulak eşikleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Çizelge 4.7. Olguların preoperatif saf ses ortalama ve ABR eşik ortalaması Primer (N:58) Revizyon (N:11) Sol Sağ Sol Sağ SSO 97.3dB 100dB 104.6dB 105dB ABR 97.5dBnHL 90dBnHL 92.5dBnHL 80dBnHL *ABR eşiği; V. dalganın gözlemlendiği eşik ortalaması alınmıştır. *SSO: saf ses ortalaması; Kulak ayırımı yapılan hastalar alınmıştır.

46 32 Postoperatif eşikler Çizelge 4.8 de görülmektedir; sadece bir kez Kİ operasyonu yapılan 58 olguda erişilen SSO değerlerinin ortalaması db dir. Revizyon uygulanan 11 olgudan 5 inde postoperatif SSO elde edilememiş ve yukarıda bahsedilen gerekçeler ile Kİ revizyonuna gidilmiştir. İlk ameliyattan sonra postoperatif eşik saptanabilen 6 revizyon olgusunun ise birinci ameliyat sonrası eşikleri db dir. Revizyon vakalarında ikinci operasyon sonrasında ulaşılan ortalama SSO değerleri ise db olup bu değerler ile 58 primer olgunun postoperatif SSO değerleri arasında istatistiksel fark saptanmamıştır. (p>0.05) Çizelge 4.8. Postoperatif eşikler Primer (N: 58) Revizyon (N: 11) SSO Std. Sapma En düşük En yüksek SSO Std. Sapma En düşük En yüksek db dB 40dB db dB 40dB Primer hastaların ve revizyon ameliyatı olmuş hastaların tanılanma zamanı, özel eğitim alma süreleri, işitme cihazı kullanım süreleri ve Kİ kullanım süreleri Çizelge 4.8 de detaylı olarak gösterilmiştir. Tanı zamanı ve hastanın primer ya da revizyon olma durumu arasında, oluşrurulan çapraz tablo yardımıyla elde edilen ki kare değerine göre tanı zamanı ile primer ya da revizyon olma durumu arasında %5 yanılma düzeyinde anlamlı ilişki bulunmamaktadır ( =3.594, p>0.05) (Çizelge 4.9) 2 hes Özel eğitim süresi ve hastanın primer ya da revizyon olma durumu arasında oluşturulan çapraz tablo yardımıyla elde edilen ki kare değerine göre özel eğitim süresi ile primer ya da revizyon olma durumu arasında %5 yanılma 2 düzeyinde anlamlı ilişki bulunmaktadır ( hes =7.990, p<0.05) Revizyon yapılan olguların özel eğitime devam etme süreleri 2 yıldan daha azdır. (Çizelge 4.9) Cihaz kullanım süresi ve hastanın primer ya da revizyon olma durumu arasında oluşturulan çapraz tablo yardımıyla elde edilen ki kare değerine göre cihaz süresi ile primer ya da revizyon olma durumu arasında %5 yanılma düzeyinde anlamlı ilişki bulunmamaktadır ( =3.526, p>0.05) (Çizelge 4.9) 2 hes Kİ kullanım süresi ve hastanın primer ya da revizyon olma durumu arasında oluşturulan çapraz tablo yardımıyla elde edilen ki kare değerine göre Kİ

47 33 kullanım süresi ile primer ya da revizyon olma durumu arasında %5 yanılma düzeyinde anlamlı ilişki bulunmamaktadır ( =6.117, p>0.05) (Çizelge 4.9). 2 hes Kİ kullanan hastalarda, işitme kaybı tanı yaşı 12 ayın altında 52 hasta (%75.3) olarak bulunmuştur, ilk 6 ayda tanı konma oranı %49.2 olarak bulunmuştur. Cihazlanma yaşı 1,7 yaş (20.58 ay) bulunmuştur ve özel eğitime başlama yaşıysa 2.9 yaş (34.8 ay) olarak saptanmıştır. Çizelge 4.9. İşitme kaybı tanı yaşı- Özel eğitim alma süresi-işitme cihazı kullanım süresi-koklear implant kullanım süresi Tanı ne zaman kondu Özel eğtim İşitme cihazı kullanım süresi Kİ kullanım süresi Primer Revizyon n % N % 0-6 ay ay ay ve üzeri ay ay-1 yıl yıl yıldan çok ay ay ay-1 yıl yıl yıldan fazla ay ay-1 yıl yıl yıldan çok Anne eğitim, baba eğitim, devlet yardımı alma, gelir düzeyi ile primerrevizyon olma durumu arasında oluşturulan çapraz tablodan yapılan ki kare analizine göre gelir durumu ile primer/revizyon olma durumu arasında % 5 yanılma düzeyinde anlamlı ilişki bulunmamaktadır. ( =1.151, p>0.05) (Çizelge 4.10) 2 hes

48 34 Çizelge Anne eğitim-meslek/ Baba eğitim-meslek ve sosyoekonomik dağılım Anne eğitim durumu Anne meslek Baba eğitim durumu Baba meslek Hasta Revizyon N % N % İlkokul % % Ortaokul % % Lise % % Üniversite % % Çalışıyor % % Çalışmıyor % % İlkokul % % Ortaokul % 0 0.0% Lise % % Üniversite % % İşçi % % Memur % % İşsiz 3 4.3% 0 0.0% Serbest % % Hasta Revizyon Sosyal Güvence SGK % % Bağkur % % Yeşilkart % % Özel sigorta 2 2.9% 0 0.0% Devlet yardımı alıyor Alıyor 6 8.7% 0 0.0% mu? Almıyor % % Gelir Düşük ( tl) % % Orta ( tl) % % Yüksek ( tl) 6 8.7% % Primer ve revizyon grubunun anne eğitim durumu, anne mesleği, baba eğitim durumu, baba mesleği, sosyal güvenceleri, devlet yardımı alma durumları ve gelir düzeyleri Çizelge 4.9 da detaylı biçimde görülmektedir. Hasta, kontrol ve revize gruplarına göre yaşam kalitesi ve alt boyutlarının ortalamları ve bu ortalamaların karşılaştırması için yapılan tek yönlü varyans analizi sonuçlarıi Çizelge 4.11 de verilmiştir. Buna göre toplam yaşam kalitesi, duygusal işlevsellik, sosyal işlevsellik ve okul işlevselliği alt boyutları hasta gruplarına göre anlamlı farklılık göstermektedir. Buna göre bu alt boyutlar ve toplam yaşam kalitesi kontrol grubunda hasta ve revize grubundan anlamlı derecede farklı ve yüksektir. Primer ve revizyon hastaları arasında anlamlı bir fark bulunmamaktadır. (p<0.01)

49 35 Çizelge Hasta Kontrol ve Revize grubu yaşam kalitesi ve alt boyutlarının karşılaştırması Toplam Yaşam Kalitesi Fiziksel Sağlık Duygusal İşlevsellik Sosyal İşlevsellik Okul İşlevselliği N Ort ± SD F P Kontrol ± 3.27 Hasta ± 10.6 Revize ± * Total ± 9.45 Kontrol ± 4.74 Hasta ± Revize ± Total ± 9.7 Kontrol ± 7.29 Hasta ± Revize ± * Total ± Kontrol ± 3.28 Hasta ± Revize ± * Total ± 14.4 Kontrol ± 8.80 Hasta ± Revize ± * Total ± Toplam yaşam kalitesi ve alt boyutları işitme cihazı kullanım durumuna göre ortalamaları ve bu ortalamaların karşılaştırması için yapılan bağımsız gruplarda t testi sonuçları tabloda verilmiştir. Analiz sonuçlarına göre toplam yaşam kalitesi ve alt boyutları işitme cihazı kullanma durumuna göre anlamlı farklılık göstermemektedir.(p>0.05). Çizelge İşitme cihazı kullanma durumuna göre yaşam kalitesi ve alt boyutlarının karşılaştırması İşitme cihazı kullandı mı? N Ortalama T P Toplam Yaşam Kalitesi Evet ± Hayır ± Fiziksel Sağlık Evet ± Hayır ± Duygusal İşlevsellik Evet ± Hayır ± Sosyal İşlevsellik Evet ± Hayır ± Okul İşlevselliği Evet ± Hayır ±

50 36 Toplam yaşam kalitesi ve alt boyutları sosyal güvenceye göre ortalamaları ve bu ortalamaların karşılaştırması için yapılan tek yönlü varyans analizi sonuçları tabloda verilmiştir. Duygusal işlevsellik, sosyal güvenceye göre anlamlı farklılık gösterirken (p<0.05), diğer alt boyutlar sosyal güvenceye göre anlamlı farklılık göstermemektedir. (p>0.05). Sosyal güvencesi Bağ-Kur olanların duygusal işlevsellik yaşam kalitesi diğer sosyal güvence gruplarına göre anlamlı derecede daha yüksektir. Çizelge Sosyal güvenceye göre yaşam kalitesi ve alt boyutlarının karşılaştırılması Toplam Yaşam Kalitesi Fiziksel Sağlık Duygusal İşlevsellik Sosyal İşlevsellik Okul İşlevselliği N Ortalama F P SGK ± BAĞ-KUR ± Yeşil kart ± Özel sigorta ± Total ± SGK ± BAĞ-KUR ± Yeşil kart ± Özel sigorta ± Total ± SGK ± BAĞ-KUR ± Yeşil kart 9 58 ± Özel sigorta ± Total ± SGK ± BAĞ-KUR ± Yeşil kart 9 90 ± Özel sigorta ± Total ± SGK ± BAĞ-KUR ± Yeşil kart 9 90 ± Özel sigorta ± Total ± Duygusal işlevsellik yaşam kalitesi devlet yardımı alma durumuna göre anlamlı farklılık gösterirken (p<0.05), diğer alt boyutlar anlamlı farklılık göstermemektedir. (p>0.05). Devlet yardımı alanların duygusal işlevsellik yaşam kalitesi diğer gruplara göre anlamlı derecede düşüktür.(p<0.05)

51 37 Çizelge Devlet yardımı alma durumuna göre yaşam kalitesi ve alt boyutlarının karşılaştırılması Devlet yardımı alıyor mu? N Ortalama T P Toplam Yaşam Kalitesi Fiziksel Sağlık Duygusal İşlevsellik Sosyal İşlevsellik Okul İşlevselliği alıyor ± almıyor ± alıyor ± almıyor ± alıyor ± almıyor ± alıyor ± almıyor ± alıyor ± 2.33 almıyor ± Toplam yaşam memnuniyeti ve alt boyutları cinsiyete göre, Kİ kullanım süresine göre, işitme cihazı kullanım durumuna göre, özel eğitime başlama zamanına göre, anne eğitim durumuna göre, anne mesleğine göre, baba eğitim durumuna göre, baba mesleğine göre, gelire göre, çocuğun eğitim durumuna göre anlamlı farklılık göstermemektedir.(p>0.05).

52 38

53 39 5. TARTIŞMA Bilateral ileri-çok ileri derecedeki işitme kayıplı hastalara uygulanan Kİ cerrahisi, bütün diğer cerrahi uygulamalar gibi, gerek cerrahi teknikten gerekse diğer nedenlerden dolayı başarısız olabilmekte ve uygulanan Kİ çıkartılması ve yeniden takılması gerekebilmektedir. Bu oranın teknolojinin ilerlemesi ile implante edilen parçanın boyutunun küçülmesi kadar, cerrahların deneyiminin artması ve preoperative görüntüleme tekniklerinin gelişmesiyle yıllar içine azaldığı bildirilmektedir [80]. Literatürde; pediatrik grupta %2.3-%8 majör komplikasyon, %3.8-%16 minör komplikasyon belirtilmiştir [81-83] Türkiye de Kandoğan ve ark. (2005) implant yetmezliği ve perilenf sızıntısı dahil %12.3 komplikasyon oranı saptamıştır [84]. Hoffman ve Cohen'in 1995 yılında sadece Nucleus implant tipini esas alarak revizyon gerektiren postoperative komplikasyonları sınıflandırmışlardır; erişkinlerde %5.06, pediatrik grupta ise %3.47 major komplikasyon oranı bildirilmişlerdir [85]. Literatürde reimplantasyon uygulanan hastaların oranının % arasında olduğu görülmektedir [15, 60, 86]. Revizyon cerrahisi ile reimplantasyon yapılan hastalarda en sık neden cihazın bozulması olarak saptanmıştır [16, 87-89, 90]. Orhan ve ark. (2012) yaptıkları çalışmada cihaz bozulması sebebiyle revizyona giden hasta oranını %22 olarak bildirmişlerdir [91]. Bu tez çalışmasında, revizyon cerrahisi uygulanan 5 hastada (%45.45) Kİ nin iç parçasının bozulduğu gözlemlenmiştir. Cullen ve ark revizyon cerrahisinin en sık nedeninin cihaz bozulması (%46) olduğunu bildirmişlerdir [92]. Görüleceği üzere çalışmamıza dahil edilen olgularda bu oran Cullen ve ark. çalışmasıyla benzerdir. Kim ve ark. 720 hastayı dahil ettikleri çalışmada 12 hastada cihazın bozulduğunu bildirmişlerdir [16]. Kim ve ark. nın çalışmasında ortalama bozulma süresi 28.2 haftayken, genel olarak bozulmanın ilk 24 ayda en sık olduğunu belirtmişlerdir. Bizim olgularımızda bu süre 22 haftadır [16]. Orhan ve ark. cihazın bozulma süresini ortama 20.1+/-17.2 ay olarak bulunmuştur [91]. Çalışmamızda revizyon cerrahisi uygulanan %27.27 hastada ameliyat sonrası oluşan lokal flep sorunu gözlemlenmiştir. Cullen ve ark. revizyon cerrahisi uyguladıkları 40 hastayı incelemiş ve %50 lokal flep sorunları olduğunu

54 40 bildirmişlerdir [92]. Orhan ve ark. revizyon hastalarında yaptıkları çalışmada ameliyat sonrası lokal flep oluşma oranını %22 olarak bildirmişlerdir [91]. Revizyon cerrahisi uygulanan olgularımızın %27.27 nde ise revizyon nedeni postoperatif izlemde elektrot dizininin yerinde olmadığının gözlemlenmesidir. Bu durum bizim çalımamızda ortalama 3 ayda farkedilirken, Orhan ve ark nın çalışmasında (bir istisnai olgu hariç bırakılırsa) 5.5 ay olarak görülmektedir. Orhan ve ark. reimplantasyon yapılan 22 hastanın 3 ünde (%13.6) post-op izlemde elektrotların yerinde olmadığını, elektrotun vestibüle kayması, hipotimpanuma yerleştirilmiş olması ve hipotimpanuma kayması şeklinde bildirmişlerdir [91]. Çalışmamızda revizyon uygulanmış hastalarda postoperatif izlemde elde edilen duyma eşiklerinin, primer hastaların postoperatif eşikleri kadar iyi olduğu gözlemlenmiştir. Her iki grup olguda da Kİ lı SSO eşikleri benzerdir. Bu çalışmada revizyon nedenleriyle ilişkili olabilecek hasta ya da aileye ait bir farklılık saptanmamıştır. Her iki grupta da anne ve baba eğitimi, devlet yardımı alma ya da gelir düzeyleri yönünden fark yoktur. Primer ve revizyon olguları, tanı zamanı, işitme cihazı ve Kİ kullanım süresi yönünden de benzerdir. Ancak özel eğitime 2 yıldan daha kısa devam edenlerin oranı, revizyon olgularda daha fazladır. Bu durum muhtemelen ikinci ameliyata kadar geçen süre ve bu süreçteki problemlerin özel eğitime devam durumunu etkilediği düşünülmüştür, literatürde bu verileri karşılaştıracak bir çalışmayla karşılaşılmamıştır. Çalışmamızda Kİ li hastaların ailelerinin sosyoekonomik düzeyleri %30.4 düşük, %60.9 orta ve %8.7 sinde yüksek olarak bulunurken, Umansky ve ark. (2011) ABD de yaptıkları çalışmada yıllık gelir %7 sinin doların altında, %29 unun doların üstünde olduğunu bildirmişlerdir [93]. Umansky ve ark. (2011), ailelerin sosyal güvencesini %71 inin özel, %16 sının kamu olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızdaki ailelerin çoğunluğunun sosyal güvencesi SGK (%65.2) olarak tespit edilmiştir [93].

55 41 Çalışmamızda annelerin %87 sinin çalışmadığı ve ev hanımı olduğu, babaların ise büyük bir oranının işçi (%42) veya serbest meslek sahibi (%34.8) olduğu belirlendi. Çalışmadaki hastalarımızın annelerinin eğitim düzeyleri incelendiğinde çoğunluğunu ilköğretim (%49.3), babaların eğitim düzeylerinin çoğunluğunu ise ilköğretim (%39.1) oluşturmasına karşın, ABD de yapılan çalışmada annelerin %9 unun ilk ve ortaöğretim, %16 sının lise, %29 unun önlisans, %20 sinin lisans, %24 ünün lisans üstü eğitim sahibi olduğunu bulunmuştur [93]. Bireyin fiziksel, psikolojik ve sosyal açılardan iyilik seviyesini belirleyen ve bir hastalık durumunda, hastalığın günlük yaşam üzerindeki etkilerinin farkındalığını ele alan yaşam kalitesi değerlendirme çalışmalarının önemi giderek artmaktadır. ÇİYKÖ farklı hasta gruplarında uygulanmıştır. Liptak ve ark, Piripis ve ark yaptıkları çalışmada serebral palsili çocukların yaşam kalitelerini sağlıklı çocuklarla karşılaştırmışlar ve anlamlı olarak düşük bulmuşlardır [94-95]. Varni ve ark. PedsQL (ÇİYKÖ) envanteri kullanarak SP li çocuklar ve kanserli çocukların yaşam kalitelerini değerlendirmişler, her iki grubun puanlarını normal puanlardan daha düşük olarak tespit etmişler [96]. Soyupek ve ark. ÇİYKÖ envanteri kullanarak yaptıkları çalışmada serebral palsili çocukların yaşam kalitelerini sağlıklı kontrol grubunun ölçek toplam puanından, fiziksel sağlık toplam puanından ve psikososyal sağlık toplam puanından anlamlı olarak düşük bulmuşlardır [97]. Bu çalışmadaki amacımız; Kİ li çocuğun sağlıkla ilgili yaşam kalitesini incelemek ve sonuçları sağlıklı çocukların sonuçlarıyla karşılaştırmak ve revizyon yapılmasının hayat kalitesini etkileyip etkilemediğini araştırmaktır. Literatüre bakıldığında Kİ ameliyatına bağlı yaşam kalitesini araştıran uluslararası yayınların sayısının son zamanlarda giderek arttığı görülmektedir [98, 99] Ülkemizde Kİ ameliyatları 20 yılı aşkın süredir yapılmaktadır ve yaklaşık Kİ kullanıcısı olduğu tahmin edilmektedir. Ülkemiz için Kİ li hastaların yaşam kalitesini değerlendirmeye yönelik sadece beş çalışmaya

56 42 rastlanmıştır. Bu çalışmaların ilki 2001 yılında İncesulu ve arkadaşları tarafından yapılmış, erişkin koklear implant kullanıcılarında implantasyon sonrası memnuniyeti sorgulanmıştır. İmplantasyon sonrası memnuniyetin anlamlı olduğu kişilerin kendine güven, etrafla iletişim, duygusal durum ve herhangi bir işe konsantrasyon konularında ameliyat öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı bir düzelme olduğu bulunmuştur [100]. Daha sonra 2003 yılında İncesulu Nottingham Pediatric Cochlear Implant Program da kullanılan Ailesel Bakış Perspektifi anketini Türk toplumuna uyarlayarak 27 pediatrik koklear implant kullanıcısının ailesinde memnuniyet durumunu araştırmış ve çalışmanın aileler için en stresli dönemin karar verme aşaması olduğu, ameliyattan sonra çocukların sosyal iletişim ve kendine güven konusunda daha iyi olduklarını belirtmiş, bu anketin koklear implant merkezlerinde kullanılarak merkez açısından önemli geri bildirimlerin alınabileceği bildirmiştir [101]. Akdoğan ve arkadaşları 15 erişkin koklear implant kullanıcısında DSÖ nün önerdiği WHOQOL-BREF ve SF-36 anketini uygulayarak hastaların memnuniyetinin %70 in üzerinde olduğunu rapor etmişlerdir [102]. Ailesel bakış perspektifi ve WHOQOL-BREF ve SF-36 anketi iki çalışmada daha bildirilmiştir [103, 104]. Çalışmamızda ülkemizde bu maksatla daha önce kullanılmamış olan ÇİYKÖ (PedsQL) anketi kullanılmıştır. [75,76,78,79]. ÇİYKÖ; 2011 yılında Washington Üniversitesinde bilateral işitme kayıplılar, unilateral işitme kayıplılar ve normal işitenlerle yapılmış olup bu çalışmada normal işiten çocuklarda YK anlamlı derecede yüksek bulunmuştur; ayrıca unilateral ve bilateral kayıplılar arasında da okul işlevselliği bakımından anlamlı derecede farklılık olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışamda fiziksel sağlık puanının üç gurupta anlamlı farklılık göstermediği de gözlemlenmiştir [93]. (p<0.05) Bizim çalışmamızda ÇİYKÖ, bilateral ileri- çok ileri derecede İK bulgusu olan ve Kİ uygulanan hastalarda kullanılmıştır. Bu olgularda normal gruba göre, YK nın Duygusal işlevsellik, sosyal işlevsellik ve okul işlevselliği alt

57 43 boyutlarında anlamlı farklılık saptanırken, fiziksel sağlık puanında anlamlı fark bulunmamıştır. Primer ve revizyon Kİ hastaları arasında toplam yaşam kalitesi ve alt boyutları açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır(p<0.01). Aynı şekilde Umansky ve ark. yaptığı çalışmada fiziksel sağlık puanı, kontrol ve bilateral işitme kayıplı grupta benzer çıkmıştır [93]. Fiziksel sağlık toplam puanı, psikososyal sağlık toplam puanından iyi bulunmuştur. Bu Kİ kullanıcılarının hayatlarını, ameliyat sürecini geçirdikten sonra, fiziksel yetkinlik açısından yaşam kalitelerinin normal bireylerden farksız olduğunu göstermektedir. Kİ li çocukların ailelerinin sağlık güvencelerinin yaşam kaliteleri ile karşılaştırılmasında duygusal işlevsellik, sosyal güvenceye göre anlamlı farklılık göstermiş olmakla birlikte Kİ li çocukların ailelerinin sosyoekonomik seviyesinin, gelir durumlarının ya da anne baba eğitim düzeyinin yaşam kalitesi üzerine olumsuz bir etkisi yoktur (p<0.05). Ancak yine de ülkemizde serbest meslek mensuplarının bağlı olduğu, sosyal güvence sistemi olan Bağ-Kur a bağlı olanların duygusal işlevsellik yaşam kalitesi, diğer sosyal güvence gruplarına göre anlamlı derecede farklı ve yüksek bulunmuştur (p<0.05) Duygusal işlevsellik devlet yardımı alma durumuna göre anlamlı farklılık göstermektedir. (p<0.05). Devlet yardımı alanların duygusal işlevsellik yaşam kalitesi diğer gruplara göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur ki bu durum, ekonomik yönden yardıma ihtiyacı olmayanların duygusal işlevselliğinin daha yüksek olduğunu göstermektedir. Genel yaşam kalitesi ölcekleri hem hastalığı olan hem de sağlıklı olan çocuk ve ergenlerde kullanılabilmekte, bu nedenle hastalığı olan ve sağlıklı grup karşılaştırmalarında, toplum sağlığı çalışmalarında geniş örneklemlere uygulanabilmektedirler. Genel YKÖ lerin duyarlılıklarının düşük olması, çoğunlukla uzun olmaları ve çocuk ve ergendeki küçük değişiklikleri hastalığa özgü YKÖ ne oranla daha az göstermeleri olumsuz yönleridir [13]. Hastalığa özgü YKÖ sadece geliştirilmiş olduğu hastalığın değerlendirmesinde geçerlidir, bu da ölceğin iç tutarlığını yükseltmekte, duyarlılığını ve özgüllüğünü artırmaktadır [13]. Hastalığa özgü YKÖ lerinin bu

58 44 özellikleri genel YKÖ lerine üstünlüklerini oluşturmaktadır. Her hastalık icin hastalığa özgü YKÖ nin geliştirilmemiş olması ve birden fazla hastalığa sahip çocuk ve ergende kullanılamıyor olmaları ise olumsuz yönleridir [13]. Boyle durumlarda genel YKÖ kullanılmaktadır [74]. Hastalığa özgü YKÖ geliştirilmiş olduğu hastalığın değerlendirmesinde, farklı tedavi yöntemlerinin karşılaştırılmasında, tedavi yaklaşımlarının değerlendirilmesinde ve değişik tedavilerin etkinlik ve yan etkilerinin karşılaştırılmasında uygundur. Lin ve Niparko (2006) tarafından yapılan literatür incelemesinde, işitme kaybı bulunan çocukların değerlendirmesi için güvenilir, işitme kaybına özgü veya işitmeyle ilgili yaşam kalitesi ölçeklerinin bulunmadığı bildirilmiştir [105]. Buyüzden PedsQL ın alt modülü olan ve işitme kaybı olan çocuklar için işitmeye özgü ilk yaşam kalitesi ölçeği olan HEAR-QL geliştirilmiştir. Bu anketin türkçeye adaptasyonu ile işitme kayıplılar için daha nicelikli yaşam kalitesi sonuçlarının elde edileceği düşünülmektedir. Sağlıklı yenidoğanlarda işitme kaybı oranı 1/1000 ile 3/1000, yoğun bakım ünitelerinde tedavi alan yenidoğanlarda ise bu oranın %2 ile %4 arasında değiştiği bildirilmektedir [ ]. Konjenital sensörinöral işitme kaybı insidansı ülkelere göre farklılık göstermektedir. Amerika da 1/1500, İsveç te 1/2000, İsrail de 1/800 civarında saptanmıştır. Türkiye için ileri derecede işitme kaybı sıklığı yenidoğan döneminde Belgin ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada 1/1000 ile 2/1000 arasında bulunmuştur [109] yılında Birleşik Yenidoğan İşitme Komitesi (Joint Committee Infant Hearing, JCIH) nin yayınladığı bildiri ile risk faktörü taşısın ya da taşımasın tüm yenidoğanlara işitme tarama testi (YDİT) yapılması önerilmiştir. Ülkemizde ilk kez 2004 yılından itibaren YDİT programı bazı merkezler tarafından uygulanmaya başlanılmıştır [110]. Ulusal Yenidoğan İşitme Taraması programıyla işitme kaybının en erken dönemde tanınması ve en geç ilk altı ay içinde, bebeğe özel seçilmiş işitme

59 45 cihazının kullanılmasıyla birlikte bebek ve ailesi için özel eğitim sürecinin başlatılması hedef alınmıştır [111]. İşitme cihazından fayda görmeyen ve ileri düzeyde işitme kaybı olan hastalarda Kİ ameliyatına gidilmektedir. Ülkemizde Kİ uygulamaları 1997 yılından beri yaygın bir şekilde gerçekleştirilmekte olup, Kİ kullanıcı sayısı gün geçtikçe artmaktadır.ki sayısının artması komplikasyonlar ve revizyon cerrahisi deneyimini de arttırmaktadır. Elde ettiğimiz sonuçlar revizyona giden vakaların işitme kaybı seviyesinin primer vakalar kadar iyi olduğunu ve YK nın bozulmadığını göstermektedir. Bu süreçte özel eğitime gitme bariz düşüş göstermektedir, bu bağlamda revizyon gerekliliğinin azalması için alınacak tıbbi ve odyolojik tedbir kadar, revizyon gerekliliğinde de 2. ameliyatın hızlı yapılması çocuğun bu sürede işitsel rehabilitasyon konusunda geri kalmaması düşünülmektedir.

60 46

61 47 6. SONUÇ Bu çalışma; 2-18 yaş arası Kİ hastalarının (Primer-Revizyon) sağlıkla ilgili yaşam kalitesini ve revizyon cerrahisinin yaşam kalitesi ve odyolojik kazanıma olan etkisini değerlendirmek amacıyla planlanmış olup 69 işitme kayıplı olgu ve 30 sağlıklı çocuktan alınan demografik veriler, işitme değerlendirmesi ve yaşam kalitesi ölçeği ile elde edilen sonuçları şu şekilde özetleyebiliriz: 1. Kİ li olguların yaşam kalitesi ölçeğindeki fiziksel sağlık toplam puanları, psikososyal sağlık toplam puanları ve ölçek toplam puanları sağlıklı kontrol grubundan anlamlı düzeyde düşüktü ve primer ve revizyon hastaları arasında anlamlı bir fark bulunmamaktaydı ( p<0.01). 2. Primer ya da revizyon, Kİ li çocukların ailelerinin sosyoekonomik seviyesinin yaşam kalitesi üzerine olumsuz bir etkisinin olmadığı görüldü (p>0.05). Anne eğitim durumuna, anne mesleğine, baba eğitim durumuna, baba mesleğine, gelire ve çocuğun eğitim durumuna gore toplam yaşam kalitesi ve alt boyutları anlamlı farklılık göstermemekteydi. (p>0,05) 3. Kİ li çocukların özel eğitime başlanma zamanına gore yaşam kalitesi ve alt boyutları anlamlı derecede farklılık göstermemekteydi.(p>0,05); ancak revizyon vakalarında özel eğitime devam süresinin düştüğü gözlendi. (p<0.05) 4. Toplam yaşam memnuniyeti ve alt boyutları cinsiyete göre anlamlı farklılık göstermemekteydi. (p>0,05) 5. Toplam yaşam kalitesi ve alt boyutları işitme cihazı kullanım durumuna göre anlamlı farklılık göstermemekteydi.(p>0,05) 6. Ancak; duygusal işlevsellik yaşam kalitesinin, sosyal güvence durumuna göre anlamlı farklılık gösterdiği saptandı (p<0,05); diğer alt boyutlar sosyal güvenceye göre anlamlı farklılık göstermemekteydi. (p>0,05). Sosyal güvencesi Bağ-kur olanların duygusal işlevsellik yaşam kalitesi diğer sosyal güvence gruplarına göre anlamlı derecede daha yüksekti.

62 48 7. Ayrıca; duygusal işlevsellik yaşam kalitesinin devlet yardımı alma durumuna göre de anlamlı farklılık gösterdiği görüldü (p<0,05). Devlet yardımı alanların duygusal işlevsellik yaşam kalitesi, devlet yardımı almayıp sosyal güvence kurumlarına bağlı olanlara gore anlamlı derecede daha kötüydü. (p<0,05). Bu bağlamda, bu çalışma bize; 8. Kİ kullananlarda, herhangi bir nedenle revizyon cerrahisine gidilmesinin hastaların son noktada odyolojik düzey ve yaşam kalitelerinde fark yaratmadığını, ama özel eğitime devam süresini olumsuz etkilediğini, 9. Elde mevcut demografik ve odyolojik verilerden elde edilen sonuçlar; olguların hangi nedenle revizyona gideceğini işaret edecek bir risk faktörü saptanamayacağı, ama devlet yardımı alanların ya da sosyal güvencesi Bağ-Kur dışı olanların daha hassas durumda olduklaırnın göz önünde bulundurulması gerektiğini; 10. Ancak; ülkemizde işitme kayıplı olmanın, hala daha, daha düşük bir yaşam kalitesi doğurduğunu göstermektedir.

63 49 KAYNAKLAR 1. Pfingst, B. E., Franck, K. H., Xu, L., Bauer, E. M. and Zwolan, T. A. (2001). Effects of electrode configuration and place of stimulation on speech perception with cochlear prostheses. J Assoc Res Otolaryngol, 2; Shin, Y. J., Fraysse, B., Deguine, O., Vales, O., Laborde, M.L. and Bouccara, D. (2002). et al Benefits of cochlear implantation in elderly patients. Otolaryngol Head Neck Surg., 122; Kiefer, J., Von Ilberg,C. and Reimer, B. (1998). et al. Results of cochlear implantation in patients with severe to profound hearing loss implications for patient selection. Audiology, 37; Sennaroğlu, L., Sennaroğlu, G. ve Yücel, E. (2002). Koklear İmplantasyon, Onur Çelik (Ed.) Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi, İstanbul, Turgut Yayınları. 5. Perkell, J., Numa W., Vick J., Lane H., Balkany T., and Gould J., (2001). Language-specific, hearing-related changes in vowel spaces: a preliminary study of English- and Spanishspeaking cochlear implant users. Ear Hear, 22; Seifert, E., Oswald, M., Bruns, U., Vischer, M., Kompis, M. and Haeusler, R. (2002). Changes of voice and articulation in children with cochlear implants. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 66; Pyman, B., Blamey, P., Lacy, P. and Clark, G., (2000). Dowell R. The development of speech perception in children using cochlear implants: effects of etiologic factors and delayed milestones. Am J Otol, 21; Ouellet, C., Le Normand, M. T. and Cohen, H., (2001). Language evolution in children with cochlear implants. Brain Cogn, 46; Kessler, R. C., McGonagle, K. A., Zhao, S., Nelson, C. B., Hughes, M., Eshleman, S.,... and Kendler, K. S. (1994). Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the National Comorbidity Survey. Archives of general psychiatry, 51(1); Testa, M. A. and Simonson, D. C. (1996) Assesment of quality of life outcomes. N Engl J Med., 334; Mogotsi, M., Kaminer, D., and Stein, D. J. (2000) Quality of life in the anxiety disorders. Harv Rev Psychiatry, 8; Wallander, J. L., Schmitt, M. and Koot, H. M. (2001). Quality of life measurement in children and adolescents: issues, instruments and applications. J Clin Psychol, 57;

64 Eiser, C. and Morse, R. (2001a). Quality-of-life measures in chronic diseases of childhood. Health Technol Assess, 5; House, W. F. (1976). Cochlear İmplants. Ann Otol Rhinol Laryngol, 85 suppl 27; Cote, M., Ferron, P., Bergeron, F. and Bussieres, R. (2007). Cochlear reimplantation: causes of failure, outcomes, and audiologic performance. Laryngoscope, 117; Kim, C. S., Oh, S. H., Chang, S. O., Kim, H. M. and Hur, D. G. (2008). Management of complications in cochlear implantation. Acta Otolaryngol, 128; Brown, K. D., Connell, S.S., Balkany, T.J., Eshraghi, A.E., Telischi, F.F. and Angeli, S. A. (2009). Incidence and indications for revision cochlear implant surgery in adults and children. Laryngoscope, 119; Finitzo, T., Albright, K. and O'Neal, J. (1998). The newborn with hearing loss: detection in the nursery. Pediatrics, 102; American Academy of Pediatrics, (2007). Joint Committee on Infant Hearing. Year 2007 position statement: Principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics, 120; Jakubikova, J., Kabatova, Z., and Zavodna, M.. Identification of hearing loss in newborns by transient otoacoustic emissions. Int J. Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67; Tait, M. E., Nikolopoulos, T. P. and Lutman, M. E. (2007). Age at implantation and development of vocal and auditory preverbal skills in implanted deaf children, Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 71(4); Arriaga, M. A. and Carrier, D. (1996). MRI and clinical decision in cochlear implantation. Am J Otol, 17; Kırman, A. and Yıldırım Sarı, H. (2011). İşitme Engelli Cocuk ve Adolesanların Sağlık Durumları. Guncel Pediatri, 9; Kennedy, C. R., McCann, D. C., Campbell, M. J., Law, C. M., Mullee, M., Petrou, S.,... and Stevenson, J. (2006). Language ability after early detection of permanent childhood hearing impairment. New England Journal of Medicine, 354(20); Gerber, S. E. (1996). The Handbook of Pediatric Audiology, McCormick, B. (1995). The Medical Practitioner s Guide To Pediatrick Audiology First published, Akyıldız, N. (2002). Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, Cilt II,

65 Niparko, J. (1998). Cochlear implants, auditory brainstem implants, and surgically implantable hearing aids. In: Cummings CW ed. Otolaryngology Head and Neck Surgery, St Louis, Missouri, American Speech-Language-Hearing Association. (2004). Cochlear Implants Loizou, P. (1998). Mimicking the Human Ear, IEEE Signal Processing Magazine, ; Luxford, W. M. (1994). Surgery for Cochlear İmplantation. In:Brackmann DE, Shelton C, Arriaga MA, eds, otologic Surgery, Philadelphia:WB. Saunders Campany, Wilson, B. S. (2000). Cochlear İmplant Tecnology. Cochlear İmplants Principles and Practices, Ed(s), Niparko, Kirk, K. I., Robbins, A. M., Tucci, D. L., Wilson, B. S., Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia, Loizou, P. (1998). Mimicking the Human Ear, IEEE Signal Processing Magazine, ; Nadol, J. (1984), Histological considerations in implant patients. Arch Otolaryngol, 110; House W. and Urban, J. (1973). Long term results of electrode implantation and electronic stimulation of the cochlea in man Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, 82; , 36. House W. and Berliner, K. (1982). Cochlear implants: Progress and perspectives. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, 91; Hochmair-Desoeyer I. and Hochmair, E. (1983). Percepts elicited by different speech-coding strategies, Annals of New York Academy of Sciences, 405; , 38. Loizou, P. (1998). Mimicking the Human Ear, IEEE Signal Processing Magazine, ; Zeng, F. G., Rebscher, S., Harrison, W., Sun, X. and Feng, H. (2008). Cochlear implants: system design, integration, and evaluation. IEEE Rev Biomed Eng. 1; Sennaroğlu, L., Sennaroğlu, G. and Yücel, E. (2002). Koklaer İmplantasyon. In: Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş, Boyun Cerrahisi. (Ed. Çelik O.). Turgut Yayıncılık, Vlahovic, S. and Sindija, B. (2004). The influence of potentially limiting factors on pediatric outcomes following cochlear implantation. Int J Pediatr Otolaryngol. 68; Carney, A. E. and Moeller, M. P. (1998). Treatment efficacy: Hearing loss in children. J Speech Lang Hear Res. 41;

66 Clark, G. (2003). Cochlear implants: fundamentals and applications. Modern acoustics and signal processing (Ed. Beyer RT.). New York, Springer-Verlag, Kral, A. Hartmann, R., Tillein, J., Heid, S. and Klinke, R. (2000). Congenital auditory deprivation reduces synaptic activity within the auditory cortex in a layer-specific manner. Cerebral Cortex. 10(7); Sharma, A., Dorman, M. F. and Kral, A. (2005), The influence of a sensitive period on central auditory development in children with unilateral and bilateral cochlear implants. Hear Research. 203(1 2); Nabili, V., Brodie, H. A., Neverov, N. I. and Tinling, S. P. (1999). Chronology of Labryrinthitis ossificans induced by streptococcus pneumonia menengitis. Laryngoscope. 109; Hellingman, C. A. and Dunnebier, E. A. (2009). Cochlear implantation in patients with acute or chronic middle ear infectious disease: a review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 266; Sennaroğlu, L., Sennaroğlu, G. Yücel, E. (2002). Koklaer İmplantasyon. In: Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş, Boyun Cerrahisi. (Ed. Çelik O.). Turgut Yayıncılık, Clark, G. M., Cowan, R. S. C. and Dowel, R. C. (1997). Coclear İmplantation for İnfants and Children. San Diego: Singular Publishing Group inc. 50. Türkiye Cumhuriyeti Sosyal Güvenlik Kurumu [ SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ SGK_SaglikUygTeblig.pdf 51. Lo, W. W. (1998). İmaging of cochlear and auditory brain stem implantation. AJNR Am. J. Neuraradial, 19; American Speech Language Hearing Association, 2004, Web: adresinden 18 Eylül 2013 de alınmıştır. 53. Arriaga, M. A. and Carrier D. (1996). MRI and clinical decision in cochlear implantation. Am J Otol, 1996;17: Heman-Ackah, S. E., Roland, J. T. Jr., Haynes, D. S. and Waltzman, S. B. (2012). Pediatric cochlear implantation: candidacy evaluation, medical and surgical considerations, and expanding criteria. Otolaryngol Clin North Am. 45; Kirk, K. I., Diefendorf, A. O., Pisoni, D.B. and Robbins, A. M. (1997). Assesing speech perception in children. In:Danhauer JL, Mendel LM, Eds. Audiologic Evaluation and Management and Speech Perception Assessment, SanDiego, London: Singular Publishing Group Inc

67 Cohen, N. L. (2000). Surgical Techniques for Cochlear Implants. In: Waltzman SB, Cohen NL (eds.) New York, Thieme Medical Publishers, Inc, 8; Clark, G. (2003). Cochlear Implants Fundamentals & Applications. New York: Springer-Verlag, Cohen, N. L. (1991). Hoffman, R. A. Complications of cochlear implant surgery in adults and children. Ann Otol Rhinol Laryngol, 100; Clark, G. (2003). Cochlear implants: fundamentals and applications. Modern acoustics and signal processing (Ed. Beyer RT.). New York, Springer-Verlag, Loundon, N., Blanchard, M., Roger, G., Denoyelle, F. and Garabedian, E. N. (2010). Medical and Surgical Complications in Pediatric Cochlear Implantation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 136; Saxena, S. and Orley, J. (1997). Quality of life assesment: The World Health Organization perspective. Eur Psychiatry, 12; Fidaner, H., Elbi, H. ve Fidaner, C. (1999) Yaşam kalitesinin ölçülmesi, WHOQOL-100 VE WHOQOL-BREF.3P Dergisi, 7; Spilker, B. (1996). Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials [2nd ed]. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. 64. Tazaki, M., Nakane, Y., Endo, T., Kakikawa, F., Kano, K., Kawano, H.,... and Tsuchiya, R. (1998). Results of a qualitative and field study using the WHOQOL instrument for cancer patients. Japanese journal of clinical oncology, 28(2); Hemingway, H., Stafford, M., Stansfeld, S., Shipley, M., & Marmot, M. (1997). Is the SF-36 a valid measure of change in population health? Results from the Whitehall II study. Bmj, 315(7118); Koçyiğit, H., Aydemir, Ö. ve Ölmez, N. (1999). SF36 nıntürkçe için güvenirliliği ve geçerliliği. Ege Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Dergisi. 67. Fidaner, H., Elbi, H. ve Fidaner, C. (1999). Yaşam kalitesinin ölçülmesi, WHOQOL-100 ve WHOQOL-BREF. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 7; Eiser, C. and Morse, R. (2001a). Quality-of-life measures in chronic diseases of childhood. Health Technol Assess, 5; Harding, L. (2001). Children s quality of life assessment: a review of generic and health related quality of life measures completed by children and adolescents. Psychol Psychother, 8; Eiser, C. (1997). Childrens quality of life measures. Arch Dis Child, 77;

68 Belek, İ. (1998), Sınıf, sağlık, eşitsizlik. İstanbul, Sorun Yayınları, Wallander, J. L., Schmitt, M. and Koot, H. M. (2001). Quality of life measurement in children and adolescents: issues, instruments and applications. J Clin Psychol, 57; Mogotsi, M., Kaminer, D. and Stein, D. J. (2000). Quality of life in the anxiety disorders. Harv Rev Psychiatry, 8; Eiser, C. and Morse, R. (2001b). A review of measures of quality of life for children with chronic illness. Arch Dis Child, 84; Varni, J. W., Burwinkle, T. M., Seid, M., and Skarr, D. (2003b). The PedsQL * 4.0 as a pediatric population health measure: feasibility, reliability, and validity. Ambulatory Pediatrics, 3(6); Çakın Memik, N., Ağaoğlu, B., Coşkun, A. ve Karakaya, I. (2008). Çocuklar İçin Yaşam Kalitesi Ölçeğinin 8-12 Yaş Çocuk Formunun Geçerlik Ve Güvenirliği, Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 15 (2); Çakın Memik, N., Ağaoğlu, B., Coşkun, A., Üneri, Ş. Ö. ve Karakaya, I. (2007). Çocuklar İçin Yaşam Kalitesi Ölçeğinin Yaş Çocuk Formunun Geçerlik Ve Güvenirliği, Türk Psikyatri Dergisi, 18(4); Üneri, Ö. Ş. (2005), Çocuklar İçin Yaşam Kalitesi Ölçeği'nin 2-7 yaşlarındaki Türk çocuklarında geçerlik ve güvenirliği. Basılmamış Uzmanlık Tezi. KOÜTF, Kocaeli. 79. Varni, J. W., Seid, M. and Kurtin, P. S. (2001). The PedsQLTM 4,0: reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory TM version 4,0 generic core scales in healthy and patient populations. Med Care 39: Cohen, N. L. and Hoffman, R. A. (1991). Complications of cochlear implant surgery in adults and children. Ann Otol Rhinol Laryngol, 100; Ovesen, T., Johansen, L. V. (2009). Post-operative problems and complications in 313 consecutive cochlear implantations. J Laryngol Otol, 123(5); Bhatia, K., Gibbin, K. P. and Nikolopoulos, T. P. O. (2004). Donoghue GM Surgical complications and their management in a series of 300 consecutive pediatric cochlear implantations. Otol Neurotol, 25(5); Hopfenspirger, M. T. ad Levine, S. C. (2007). Rimell FL Infectious complications in pediatric cochlear implants. Laryngoscope, 117(10); Kandogan, T., Levent, O. and Gurol, G. (2005). Complications of paediatric cochlear implantation: experience in Izmir. J Laryngol Otol, 119(8);

69 Hoffman, R. A. and Cohen, N. L. (1995). Complications of cochlear implant surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol, 104; Buchman, C.A., Higgins, C.A., Cullen, R. and Pillsbury, H. C. (2004). Revision cochlear implant surgery in adult patients;with suspected device malfunction. Otol Neurotol, 25; Brown, K. D., Connell, S.S., Balkany, T.J., Eshraghi, A. E., Telischi, F.F. and Angeli, S. A. (2009). Incidence and indications for revision cochlear implant surgery in adults and children. Laryngoscope, 119; Sorrentino, T., Cote, M., Eter, E., Laborde, M. L., Cochard, N., Deguine, O. and Fraysse, B. (2009). Cochlear reimplantations: technical and surgical failures. Acta Otolaryngol 129; Migirov, L., Muchnik, C., Kaplan-Neeman, R. and Kronenberg, J. (2006). Surgical and medical complications in pediatric cochlear implantation: a rewiew of 300 cases. Cochlear Implants Int, 7; Alexiades, G., Roland, J. T. Jr., Fishman, A. J., Shapiro, W., Waltzman, S.B. and Cohen, N. L. (2001). Cochlear reimplantation: surgical techniques and functional results.laryngoscope, 111; Orhan, K. S., Çelik, M., Başaran, B., Ulusan, M., Çomoğlu, Ş., Karabulut, B., Süoğlu, Y., Güldiken, Y. and Değer, K. (2012). Koklear implantasyonda revizyon cerrahisi. Kulak Burun Boğaz İhts Derg., 22(6); Cullen, R.D., Fayad, J.N., Luxford, W.M. and Buchman, C.A. (2008). Revision cochlear implant surgery in children. Otology-Neurotology, 29; Umansky, A. M., Jeffe, D.B., Lieu, J. E. C. (2011). The HEAR-QL: Quality of Life Questionnaire for Children with Hearing Loss. J Am Acad Audiol. 22(10); Liptak, G.S. (2001). O Donnell M, Conaway M, et al. Health status ofchildren with moderate to severe cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 43; Pirpiris, M., Gates, P.E., McCarthy, J.J., D Astous, J.D., Tylkowski, C., Sanders, J. O., Dorey, F. J., Ostendorff, S., Robles, G., Caron, C. and Otsuka, N. Y. (2006) Function and well-being in ambulatory cerebral palsy. J Pediatr Orthop, 26; Varni, J. W., Burwinkle, T. M., Sherman, S. A., Hanna, K., Berrin, S. J., Malcarne, V. L. and Chambers, H. G. (2005). Health releated quality of life of children and adolescents with cerebral palsy: hearing the voices of children. Dev Med Child Neurol, 47; Soyupek, F., Aktepe, E., Savaş, S. ve Aşkın, A. (2009). The self-concept and quality of life of the children with cerebral palsy. V. World Congress of the İnternational Society of Physical and Rehabilitation Medicine Poster sunumu June İstanbul-TURKEY, 667.

70 Schorr, E. A., Roth, F. P. and Fox, N. A. (2009). Quality of life of children with cochlear implants:relationship between perceived benefit and problems and perception of speech and emotional sounds, J. Speech Language Hear Res Damen, G. W., Penning, R. J., Snik, A. F. and Mylanus, E. A. (2006). Quality of life and cochlear implantation in Usher syndrome type I, Laryngoscope İncesulu, A., Kocatürk, S., Kurukahvecioğlu, S., Vural, M., Çakmakcı, E. ve Erkam, Ü. (2001). Erişkin Hastalarda Kohlear İmplantasyon ve Yaşam Kalitesi Otoskop, 3; Incesulu, A., Vural, M., Erkam, U. (2003). Children with cochlear implants: parental perspective, Otol. Neurotol. 24; Akdoğan, Ö., Özcan, İ., Özdoğan, F., Dere, H. (2007). Postlingual İşitme Kayıplı Hastalarda Koklear İmplant Sonrası Hayat Kalitesi KBB-Forum, 6(4); 138, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, KBB, ANKARA, Türkiye 103. Özkişi, B. (2013). Postlingual Koklear Implant Hastalarının Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yorgun, M. (2013). Koklear İmplant Uygulanan Pediatrik Hastalarda Yaşam Kalitesi, Uzmanlık Tezi, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Lin, F. R., Niparko, K. (2006). Measuring health-related quality of life after pediatric cochlear implantation: A systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 70; [PubMed: ] 106. American Academy of Pediatrics Newborn and infant hearing loss, detection and intervention. (1999). Task force on newborn and infant hearing Pediatrics, 103; Joint Committee on Infant Hearing. (2000). Year 2000 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics, 106; White, K. R., Vohr, B. R. and Behrens, T. R. (1993). Universal newborn hearing screening using transient evoked otoacoustic emissions: results of the Rhode Island hearing assessment project. Semin Hear, 14; Belgin, E., Baþar, F., Ertürk, B., et al. (2002). Newborn hearing screening in Turkey International Conference on Newborn Hearing Screening Diagnosis and Intervention, Book of Abstracts, Milan, Italy, Genç, A., Ertürk, G., Berrin, B. ve Belgin, E. (2005), Yenidoğan İşitme Taraması: Başlangıçtan Günümüze, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloji Öğretim Görevlisi, Odyoloji Profesörü, T.C. Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı Odyoloji Uzmanı) Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 48;

71 111. Cunningham, M. and Cox, E. O. (2003). Hearing assessment in infants and children: recommendations beyond neonatal screening. Pediatrics, 111;

72 EKLER 58

73 Ek 1. Girişimsel Olmayan Araştırmalar Karar Formu 59

74 Ek 1. (devam) Girişimsel Olmayan Araştırmalar Karar Formu 60

75 61 Ek 2. Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar için Ebeveyn Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu GAZİ ÜNİVERSİTESİNDE ÇOCUK HASTALARDA YAPILACAK OLAN GİRİŞİMSEL OLMAYAN KLİNİK ARAŞTIRMALAR İÇİN EBEVEYN BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU Araştırma Projesinin Adı: 2-18 Yaş Arası Primer ve Revizyon Uygulanan Koklear Implant Hastalarında Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi Sorumlu Araştırıcının Adı: Gülçin ÇAKMAK DERELİ Diğer Araştırıcıların Adı: Destekleyici (varsa): Değerli anne ve babalar; Çocuğunuzun, kliniğimizde yapılması planlanan 2-18 Yaş Arası Primer ve Revizyon Uygulanan Koklear Implant Hastalarında Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi isimli bir çalışmada yer alabilmesi için sizden izin istiyoruz. Çocuğunuzun bu çalışmaya davet edilmesinin nedeni onda İşitme azlığı hastalığının görülmüş olmasıdır. Bu çalışma, araştırma amaçlı olarak yapılmaktadır ve katılım gönüllülük esasına dayalıdır. Çocuğunuzun çalışmaya katılması konusunda karar vermeden önce araştırma hakkında sizi bilgilendirmek istiyoruz. Çalışma hakkında tam olarak bilgi sahibi olduktan sonra ve sorularınız cevaplandıktan sonra eğer çocuğunuzun katılmasını isterseniz sizden bu formu imzalamanız istenecektir. Bu araştırma hakkında çocuğunuza da bilgi vereceğiz ve ondan da bu çalışmaya katılması için izin alacağız.

76 62 Ek 2. (devam) Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar için Ebeveyn Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu Çalışmanın amaçları ve dayanağı nelerdir, çocuğumdan başka kaç kişi bu çalışmaya katılacak? 2-18 yaş arası koklear implant hastalarının yaşam kalitesini standartlaştırılmış psikiyatrik ve psikolojik ölçek Pediatric Quality of Life (PedsQL) kullanılarak değerlendirmek, koklear implant kullanıcılarının fiziksel işlevsellik- duygusal işlevsellik- sosyal işlevsellik ve okul işlevselliğini değerlendirmektir. Çalışmaya 60 koklear implant kullanıcısının ve 30 kişilik kontrol grubunun alınması planlanmaktadır. Çalışmaya iki merkez alınacaktır: 1) Gazi Universitesi KBB Anabilim Dalı, Odyoloji Bilim Dalı, Prof. Dr. Necmettin Akyldız İşitme, Konuşma, Ses ve Denge Bozuklukları Tanı, Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi 2) Bozyaka Eğitim Araştırma Hastanesi Koklear Implant Merkezi Çocuğum bu çalışmaya katılmalı mı? Çocuğunuzun bu çalışmada yer alıp almaması tamamen size bağlıdır. Eğer katılmasına izin verirseniz bu yazılı bilgilendirilmiş olur formu imzalanmak için size verilecektir. Şu anda bu formu imzalasanız bile istediğiniz herhangi bir zamanda çocuğunuzu çalışmadan çekebilirsiniz. Eğer katılmasını istemezseniz veya çalışmadan ayrılırsanız, doktorunuz tarafından çocuğunuz için en uygun tedavi planı uygulanacaktır. Aynı şekilde çalışmayı yürüten doktor çocuğunuzun çalışmaya devam etmesinin yararlı olmayacağına karar verebilir ve onu çalışma dışı bırakabilir. Çocuğum bu çalışmaya katılırsa onu neler bekliyor? Bu araştırma kapsamında çocuğunuza, tedavisi için yapılan rutin işlemlerin dışında herhangi bir girişim yapılmayacaktır. Çalışma yalnızca, tedavisi sırasında zaten mevcut olan işitme testleri ve standartlaştırılmış psikiyatrik ve psikolojik ölçek Pediatric Quality of Life (PedsQL) kullanılarak yürütülecektir. (Örnek: Çocuğunuzun işitme kaybı nedeni ile yapılan rutin işitme testi ve standartlaştırılmış psikiyatrik ve psikolojik ölçek Pediatric Quality of Life (PedsQL) kullanılarak Koklear Implant kullanımının yaşam kalitesine etkisi araştırılacaktır.) Çocuğunuzun bu çalışmada kalma süresi 6 ay olarak düşünülmüştür.

77 63 Ek 2. (devam) Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar için Ebeveyn Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu Çalışmanın riskleri ve rahatsızlıkları nelerdir, çocuğumun görebileceği olası bir zarar durumunda ne yapılacak? Mevcut işitme testleri ve Anket çalışması kullanılacaktır. Hastanın olası zarar göreceği bir durum söz konusu değildir. Çocuğumun bu çalışmada yer almasının yararları nelerdir? Çocuğunuzun işitme kaybı nedeni ile yapılan rutin işitme testi ve standartlaştırılmış psikiyatrik ve psikolojik ölçek Pediatric Quality of Life (PedsQL) kullanılarak Koklear Implant kullanımının yaşam kalitesine etkisi araştırılacaktır. Çocuğumun bu çalışmaya katılmasının maliyeti nedir? Çalışmaya katılmakla parasal yük altına girmeyeceksiniz ve size de herhangi bir ödeme yapılmayacaktır. Çocuğumun kişisel bilgileri nasıl kullanılacak? Çalışma doktorunuz çocuğunuz ile ilgili kişisel bilgileri, araştırmayı ve istatiksel analizleri yürütmek için kullanacaktır ancak çocuğunuzun kimlik bilgileri gizli tutulacaktır. Yalnızca gereği halinde, çocuğunuz ile ilgili bilgileri etik kurullar ya da resmi makamlar inceleyebilir. Çalışmanın sonunda, sonuçlar hakkında bilgi istemeye hakkınız vardır. Çalışma sonuçları tıbbi literatürde yayınlanabilecektir ancak çocuğunuzun kimliği açıklanmayacaktır. Daha fazla bilgi, yardım ve iletişim için kime başvurabilirim? Çalışma ile ilgili ek bilgiye gereksiniminiz olduğunuzda aşağıdaki kişi ile lütfen iletişime geçiniz. ADI : Gülçin ÇAKMAK DERELİ GÖREVİ : Stj.Odyolog TELEFON :

78 64 Ek 2. (devam) Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar için Ebeveyn Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu (Katılımcı çocuğun ebeveyninin beyanı) GÜTF KBB Anabilim dalında, Stj. Odyolog Gülçin ÇAKMAK DERELİ tarafından tıbbi bir araştırma yapılacağı belirtilerek bu araştırma ile ilgili yukarıdaki bilgiler bana aktarıldı ve ilgili metni okudum. Çocuğumun araştırmaya katılması konusunda zorlayıcı bir davranışla karşılaşmış değilim. Eğer çocuğumun çalışmaya katılmasını reddedersem, bu durumun çocuğumun tıbbi bakımına ve hekim ile olan ilişkime herhangi bir zarar getirmeyeceğini de biliyorum. Çalışmanın yürütülmesi sırasında herhangi bir neden göstermeden çocuğumu araştırmadan çekebilirim. Araştırma için yapılacak harcamalarla ilgili herhangi bir parasal sorumluluk altına girmiyorum. Bana da bir ödeme yapılmayacaktır. İster doğrudan, ister dolaylı olsun araştırma uygulamasından kaynaklanan nedenlerle meydana gelebilecek herhangi bir sağlık sorununun ortaya çıkması halinde, her türlü tıbbi müdahalenin sağlanacağı konusunda gerekli güvence verildi. (Bu tıbbi müdahalelerle ilgili olarak da parasal bir yük altına girmeyeceğim). Araştırma sırasında bir sağlık sorunu ile karşılaştığımızda; herhangi bir saatte, Stj. Odyolog Gülçin ÇAKMAK DERELİ, ten arayabileceğimi biliyorum. Bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Bu koşullarla, çocuğumun söz konusu klinik araştırmaya katılmasını gönüllülük içerisinde kabul ediyorum. İmzalı bu form kağıdının bir kopyası bana verilecektir. Tarih: Velisinin adı- soyadı: Velisinin imzası: Tarih: Araştırıcının adı-soyadı, ünvanı: Yüksek Lisans Öğrencisi, Gülçin ÇAKMAK DERELİ Adres: Gazi Üniversitesi İşitme Konuşma Merkezi Tel: İmza:

79 65 Ek 3. Sağlıklı Çocuğun Ebeveynine Yönelik Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu GAZİ ÜNİVERSİTESİNDE ÇOCUKLARDA YAPILACAK OLAN GİRİŞİMSEL OLMAYAN KLİNİK ARAŞTIRMALAR DA YER ALACAK SAĞLIKLI ÇOCUĞUN EBEVEYNİNE YÖNELİK BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU Araştırma Projesinin Adı: 2-18 Yaş Arası Primer ve Revizyon Uygulanan Koklear Implant Hastalarında Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi Sorumlu Araştırıcının Adı: Gülçin ÇAKMAK DERELİ Diğer Araştırıcıların Adı: Destekleyici (varsa): Değerli anne ve babalar; Benim adım Stj. Od. Gülçin Çakmak Dereli Sizin çocuğunuzun yaşlarında olup da ileri- çok ileri derecede işitme kaybı tanısı konan ve bu nedenle Koklear İmplant ameliyatı olan çocuklarda bir araştırma yapıyoruz. Amacımız, bu hastalığın ve bu hastalığa sahip olan çocukların yaşam kalitesini standartlaştırılmış psikiyatrik ve psikolojik ölçek Pediatric Quality of Life (PedsQL) kullanılarak değerlendirmek, koklear implant kullanıcılarının fiziksel işlevsellik- duygusal işlevsellik- sosyal işlevsellik ve okul işlevselliğini değerlendirmektir. Bu araştırmayı sürdürebilmek ve sonuçları doğru değerlendirilebilmek için aynı yaş gruplarında sağlıklı çocuklar ile karşılaştırılmalarına gereksinim vardır. Araştırmaya ben, Stj Od. Gülçin Çakmak Dereli ve bazı başka doktorlar katılacaklar. Eğer sizin çocuğunuzun da bu araştırmaya katılmasını isterseniz çocuğunuzdan istenen tek şey standartlaştırılmış psikiyatrik ve psikolojik ölçek Pediatric Quality of Life (PedsQL) 2-18 yaş yaşam kalitesi anketinin doldurululmasıdır. (Bu bölümde ne yapılacağı kısaca ve anlaşılır bir dilde açıklanmalıdır)

80 66 Ek 3. (devam) Sağlıklı Çocuğun Ebeveynine Yönelik Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu Bu araştırmanın sonuçlarını başka doktorlara da söyleyeceğiz ancak sizin çocuğunuzun adını ve tahlil sonuçlarını kimseye açıklamayacağız. Eğer çocuğunuzun bu çalışmaya dahil edilmesine izin verirseniz Koklear İmplant kullanan akranlarının daha güvenilir ve başarılı bir şekilde tanı almasına ve tedavi edilmesine katkı sağlamış olacaksınız. Bu araştırma hakkında çocuğunuza da bilgi vereceğiz ve ondan da bu çalışmaya katılması için izin alacağız. Aklınıza şimdi gelen veya daha sonra gelecek soruları bana sorabilirsiniz. Telefon numaram ve adresim aşağıda bulunmaktadır. Çocuğunuzun bu araştırmaya katılmasını kabul ediyorsanız lütfen aşağıya adını ve soyadını yazarak imzanızı atınız. Daha sonra bu formun bir kopyası size verilecektir. Çocuğun adı- soyadı: Çocuğun imzası: Velisinin adı- soyadı: Velisinin imzası: Tarih: Tarih: Araştırıcının adı-soyadı, ünvanı: Gülçin Çakmak Dereli Adres: Gazi Universitesi Hastanesi İşitme Konuşma Merkezi Tel: İmza:

81 67 Ek 4. Sağlıklı Çocuklar İçin Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu GAZİ ÜNİVERSİTESİNDE OKUL ÇAĞINDAKİ ÇOCUK HASTALARDA YAPILACAK GİRİŞİMSEL OLMAYAN KLİNİK ARAŞTIRMALAR DA YER ALACAK SAĞLIKLI ÇOCUKLAR İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU Araştırma Projesinin Adı: 2-18 Yaş Arası Primer ve Revizyon Uygulanan Koklear Implant Hastalarında Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi Sorumlu Araştırıcının Adı: Gülçin Çakmak Dereli Diğer Araştırıcıların Adı: Destekleyici (varsa): Sevgili Benim adım Stj Od. Gülçin Çakmak Dereli. Senin yaşlarında olup da işitme kaybı olan ve bu yüzden koklear implant ameliyatı geçirmiş olan çocuklarda bir araştırma yapıyoruz. Amacımız, bu hastalığın koklear implant kullanan hastaların yaşam kalitesini ne kadar etkilediğini sorgulamak. Bu araştırmayı sürdürebilmek için hasta çocukların yanı sıra onların yaşlarına yakın olan sağlıklı çocukları da araştırmaya katmamız gerekiyor. Araştırmaya ben, Stj. Odyolog Gülçin Çakmak Dereli ve bazı başka doktorlar katılacaklar. Eğer sen de bu araştırmaya katılmayı istersen yapılacak olan işlem yaşam kalitesi anketini doldurmaktır. Bu araştırmanın sonuçlarını başka doktorlara da söyleyeceğiz ancak senin adını ve tahlil sonuçlarını kimseye açıklamayacağız. Eğer bu çalışmaya katılırsan hasta çocukların daha güvenilir ve başarılı bir şekilde tanı almasına ve tedavi edilmesine katkı sağlamış olacaksın.

82 68 Ek 4. (devam) Sağlıklı Çocuklar İçin Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu Bu araştırma hakkında anne ve babana bilgi vereceğiz ve senin de bu çalışmaya katılıp katılmaman için onlardan izin alacağız. Sen de bu konuyu anne ve/veya baban ile konuşabilirsin. Eğer katılmak istemezsen hiç kimse sana kızmaz veya küsmez. Aklına şimdi gelen veya daha sonra gelecek soruları bana sorabilirsin. Telefon numaram ve adresim aşağıda yazıyor. Bu araştırmaya katılmayı kabul ediyorsan lütfen aşağıya adını ve soyadını yazarak imzanı at. Daha sonra bu formun bir kopyası sana ve ailene verilecektir. Çocuğun adı- soyadı: Çocuğun imzası: Tarih: Velisinin adı- soyadı: Velisinin imzası: Tarih: Araştırıcının adı-soyadı, ünvanı: Gülçin Çakmak Dereli Adres: Gazi Universitesi Hastanesi İşitme Konuşma Merkezi Tel: İmza:

83 69 Ek 5. Hasta Bilgi Formu HASTA BİLGİ FORMU 1) Adı Soyadı: 2) Tel. No: 3) Dogum Tarihi: 4) Cinsiyet: 5) Çocugunuza Yenidoğan İşitme Taraması Yapıldı mı: Evet Hayır 6) Dogum sonrası YDİT sonucu ne çıktı: Geçti Kaldı 7) İşitme kaybı tanısı nerede ve ne zaman kondu: 8) İşitme cihazı kullanımı: a) İşitme cihazı kullandı mı? Evet Hayır b) Nekadar zaman kullandı: c) Gün içinde kaç saat sürekli kullandı: hiç 1 saatten az 1-4 saat 4-8 saat 8 saatten fazla d) Bilateral? Sağ? Sol? e) Marka? f) İmplant ameliyatından sonra diğer kulağa işitme cihazı kullandı mı? 9) Özel eğitime ne zaman başladı: 10) Ne kadar zamandır koklear ımplant kullanıyor? ( ameliyat tarihi)

84 70 Ek 5.(devam) Hasta Bilgi Formu YDİTP YÖNELİK SORULAR (JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARİNG 2007 KRİTERLERİ (JCIH)) 11) Ailenizde işitme kaybı olan kimse var mı? Hayır Evet Evet ise akrabalık dereceleri:... 12) Yenidoğan yogun bakım ünitesinde 5 günden fazla kaldı mı? Hayır Evet 13) Doğum öncesi / sonrası hakkında: a) Dogum Agırlığı: <1kg 1-2kg 2-3kg 3-4kg... b) Dogum Şekli: Sezeryan Normal c) Gebelik Haftası: > <30 14) Yardımcı solunum yöntemlerinden birinin kullanımı: 15) Ototoksik ilaç( gentamisin, tobramisin) veya loop diüretikleri( furesemid) kullanımı: 16) Kan değişimi gereken hiperbilirubinemi bulunması: 17) İntrauterin ınfeksiyonlar ( sitomegalovirus, rubella, sıfılız, toxoplazma): 18) Kulak kanalı, kulak memesi ve kanatları, temporal kemik anomalilerini içeren kraniyofasiyal anomalilerin varlığı: 19) Sensörinöral veya iletim tipi işitme kaybı yapan sendromların bulgularının bulunması: 20) Bakteriyal ve viral (HSV, varicella gibi) menenjit gibi sensörinöral işitme kaybıyla ilişkili kan kültürü pozitif postnatal infeksiyonların bulunması: 21) Hamilelik döneminde anne ateşli hastalık geçirdi mi? (Kızamık-Kızamıkçık- Suçiçeği-Kabakulak-diğer) 22) Dogum Sonrası çocuk aşagıdakilerden biri yada bir kaçını geçirdi mi? a) Ateşli hastalık b) İlaç kullanımı c) Travma d) Ameliyat AİLEYE YÖNELİK SORULAR

85 71 Ek 5.(devam) Hasta Bilgi Formu 23) Annenin eğitim durumu: a) Okur-yazar değil b) İlkokul c) Ortaokul d) Lise e) Üniversite 24) Anne Meslek: a) Çalışıyor b) Çalışmıyor 25) Babanın eğitim durumu: a) Okur-yazar değil b) İlkokul c) Ortaokul d) Lise 26) Baba Meslek: a) İşçi b) Memur c) İşsiz d) Serbest 27) Sosyal Güvence: a) Yok b) SGK c) Bağkur d) Yeşil Kart a) Özel Sigorta

86 72 Ek 5.(devam) Hasta Bilgi Formu 28) Gelir Durumunuz: 500, , , ,00 Üstü 3000, , ,00-29) Ailenin sahip olduğu çocuk sayısı: 30) Devlet Yardımı: Alıyor Almıyor 31) Çocuk eğitim düzeyi: a) Kreş b) Anaokulu c) İlköğretim d) Lise e) İşitme Engelliler Okulu f) Sadece Özel Eğitim

87 73 ÖZGEÇMİŞ Kişisel Bilgiler Soyadı, adı : Gülçin ÇAKMAK DERELİ Uyruğu : TC Doğum tarihi ve yeri : , ANKARA Medeni hali : Evli Telefon : Faks : gulcincakmak@windowslive.com Eğitim Derecesi Okul/Program Mezuniyet yılı Lisans Gazi Üniversitesi / Fizik 2009 İş Deneyimi, Yıl Çalıştığı Yer Görev Cochlear, İstanbul Klinik-Teknik Uzm. Yabancı Dil Almanca Yayınlar _

88 GAZİ GELECEKTİR...

89