Trakeoözefageal Fistüller

Transkript

1 Trakeoözefageal Fistüller Prof. Dr. lker ÖKTEN, Dr. Sinan ISSI Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Cerrahisi Anabilim Dal, ANKARA sinanissi@yahoo.com Konjenital ve edinilmifl olmak üzere ikiye ayr l r. Biz burada edinilmifl trakeoözefageal fistülden bahsedece iz. Edinilmifl trakeoözef a geal fistül ender görülür. Klinikte uzam fl trakeal entübasyon, malignite, granülomatöz mediastinal infeksiyonlar, immün yetmezlik sendromlar, aç k ve kapal gö üs travmas ile iatrojenik travmalar edinilmifl trakeoözef a geal fistülün en s k seb e b l e r i d i r. Beslenmenin engellenmesi, akci er komplikasyonlar trakeoözefageal fistülün hayat tehdit edici yönleridir. Trakeoözefageal fistüllerin tedavisine cerrahi ilk s rada gelir. Çok nadiren spontan kapanma izlenebilir. TAR HÇE 1960 y l ndan önce, trakeoözefageal fistülün en s k sebebi granülomatöz mediastinal infeksiyonlar veya travma idi. Flege 1967 y l nda endotrakeal tüp kaf na ba l hasardan do an ilk trakeoözefageal fistül vakas n rapor etti. Thomas 1972 ve 1973 y l nda, ço u kafa ba l trakeoözefageal hasardan geliflen 46 postentübasyon trakeoözefageal fistül vakas bildirdi. Trakeoözefageal fistülü onarmak için ilk çal flmalar Flege, Thomas ve Braithwaite taraf ndan yap ld. Grillo ve arkadafllar bu fistüllerin s kl kla hasar görmüfl veya daralm fl bir trakeal segmentle alakal olduklar n ortaya att lar. Ve anterior servikal yaklafl mla, efl zamanl özefagusun iki tabakas n n kapat lmas, dairesel trakeal rezeksiyon ve primer trakeal anastomozdan oluflan tek aflamal bir tekni i tan mlad lar. 1. Uzam fl ventilasyon, ETYOLOJ 2. Maligniteler: Özefagus, akci er ya da tiroid tümörleri, mediastinal non-hodgkin ve Hodgkin lenfoma, 3. Künt ve delici boyun ve gö üs travmalar, 4. yatrojenik yaralanmalar: Özefagus rezeksiyonu, larenjektomi, kostik hasar sonras özefagus dilatasyonu, inhalasyon hasar için trakeal entübasyon, özefagus stenti ve bronflial arter infüzyon tedavisine ba l, 5. Granülomatöz mediastinal infeksiyonlar (tüberküloz, mediastinal aktinomiçes, herpes özefajiti), 6. Di er: AIDS, yabanc cisimler, Zenker divertikülü, ön boyun servikal füzyon prosedürlerinin komplikasyonlar ve lazer tedavisi. En önemli ve s k uzam fl mekanik ventilasyona ba l bir komplikasyondur. Kaf bölgesindeki hasar oluflumu: kaf n bas nc na ba l üç-befl gün içerisinde mukozal ülserler oluflur, derinleflir ve kartilaj halkalar n n ortaya ç kmas n sa lar. Kaf n yüksek bas nc yla k sa süreli karfl karfl ya kalma, her ne kadar kartilaj halkay destrükte etmeden mukozal hasar yaratsa da, sonuç belirgin lüminal bir daralman n eflli indeki dairesel proliferatif bir skar oluflumudur. Maruziyet süresi art nca kaf trakeal mukoza ve halkalar nekroze eder, yumuflat r ve parçalar, sonuçta dairesel fibrotik striktür veya trakeomalaziye giden fibröz skar dokusu geliflir. Özellikle fliflmifl trakeostomi balonunun sert bir nazogastrik tübe bast durumlarda, membranöz y k m membranöz trakea ile anterior özefageal duvar n tam kat perforasyonuna ve trakeoözefageal fistüle kadar ilerleyebilir. Risk faktörleri ise tüpün afl r hareketli olmas, infeksiyonlar, hipotansiyon, steroidler ve diyabettir. Otopsiler ve deneysel çal flmalar göstermifltir ki ço u postentübasyon veya trakeotomi sonras trakea stenozu ve trakeoözefageal fistüller yüksek bas nçl kaflar n direkt bas nekrozuna ba l d r. Modern yüksek volüm-düflük bas nçl kaflar n geliflimiyle kafa ba l trakeoözefageal fistül insidans %0.5 e gerilemifltir. Ancak hala kaf n fazla fliflirilmesine veya küçük ölçülü kaf kullan l p afl r fliflirilmesine ba l olarak, uzun süreli entübasyonlar edinilmifl malign olmayan trakeoözefageal fistül gelifliminden sorumludur. Direkt tümör invazyonu, herpes infeksiyonunda özefagus duvar nda transmural invazyon oluflmas, vaskülit ile iliflkili sitomegalovirüs infeksiyonu, bronflial arter infüzyonunu takiben trakeal ve özefageal duvarda nekroz di- er trakeoözefageal fistül nedenleridir. TANI Anamnezde en s k karfl lafl lan uzun süreli mekanik ventilasyon deste i alan nazogastrik tüplü bir hasta fleklindedir. Bu tür hastalarda, ani ve afl r bat n distansiyonu geliflti inde, trakeobronflial aspirasyon s ras nda mide içeri i elde edildi i veya afl n sekresyon oldu u durumlarda, tekrarlayan ve aç klanamayan pnömoni gelifl- 410

2 ti i hallerde (özellikle sa alt lob) trakeoözefageal fistülden flüphelenilmelidir. Bu durumda maksimal havalanmayla bile hava gerginli i sa lanamamakta ve ventilatörden aç klanamayan kaçak olmaktad r. Uzun süren bir mekanik ventilasyon döneminden kurtulan hastalar n, trakeal sekresyonlar nda art fl olup k vam tükrü e benzer ve trakeoözefageal fistülden ay rtedilmesi için ileri inceleme yap lmal d r. Trakeozofageal fistülü, hava yolunun aspirasyonu gibi indirekt iliflkilerden ay rmak gerekir. Bu anatomik ya da fonksiyonel özefageal obstrüksiyonlar sonras olabilir. Bunlar benign ve malign özefagus striktürleri, özefagusun primer ve sekonder motor bozukluklar, nörojenik ya da miyojenik krikofarengeal hastal klar ile akalazya ve gastroözefageal reflü gibi fonksiyonel hastal klard r. Düz grafilerde kayda de er anormallikler yoktur. Radyoloji distal özefagus dilatasyonu veya kaf n trakeadan herniyasyonu gibi nonspesifik baz iflaretleri ortaya koyabilir. Bilgisayarl tomografi ve boynun üç boyutlu spiral bilgisayarl tomografisi trakeoözefageal fistül teflhisinde yard mc olur, bronkoskopi de flüpheyi kesinlefltirir. Trakeostomi tüpü ç kart ld ktan sonra yap lan fleksibl bronkoskopi ile defekt ve nazogastrik tüp görülerek trakeoözefageal fistül tan s kesinleflir. Bronkoskopi fistülün tam yerini ve vokal kordlar, karina ve trakeotomi deli iyle iliflkisini gösterir. Ayr ca, kaf seviyesindeki dairesel stenoz, inflamasyon ve trakeal duvar hasar n n varl n aç a ç kar r. Özefagoskopi daha az tan sald r; kaf fliflik haldeyken stoman n 1-2 cm alt ndaki ön özefagus duvar ndaki fistülü gösterebilir. Küçük fistüllerin araflt r lmas nda, bronkoskopi esnas nda, özefagusa metilen mavisi veya suda çözünen maddelerin verilmesi önerilmektedir. TEDAV Trakeoözefageal fistülün spontan kapanmas oldukça nadirdir, literatürde belirtilen vakalar düz, küçük boyutlu ve servikal seviyedeki trakeoözefageal fistüllerdir. Hepsinde gastroözefageal bileflke geçici olarak ifllem d fl b - rak lm fl ve beslenme jejunostomisi uygulanm flt r. Cerrahi kapatma tüm vakalarda göz önüne al nmal d r. Malesef baz hastalar, hastal klar n n ölümcül olmas ve fistülü çevreleyen dokular n durumunun baflar l bir iyileflme gösteremeyecek olmas sebebiyle mekanik ventilatörden ayr lamazlar. Bu flartlar alt nda cerrahi kapatma söz konusu olmamaktad r. Yap lmas gereken fistül seviyesinin alt na yeni bir kal c yüksek volüm-düflük bas nçl trakeostomi kanülü tak lmas, nazogastrik tüpün ç kart lmas ve kombine beslenme jejunostomisi ile aspirasyon gastrostomisi uygulanmas n kapsayan konservatif bir yaklafl md r. Bunlar yeterli ventilatör deste ini, bronflial aspirasyonu, beslenmeyi ve akci er infeksiyonlar ndan korunmay sa lar. Bunlar olas de ilse, video destekli torakoskopik yaklafl mla özefagusun fistül hatt alt ndan stapler ile bölündü ü sol uç-servikal özefagostomi tedavide kullan labilir, ancak mortalite ve morbiditesi yüksektir ve sonuçlar genelde ölümcüldür. Trakeoözefageal fistülün küratif cerrahi onar m akci er infeksiyonunun kontrol alt nda oldu u, beslenmenin yeterli seviyede bulundu u, fistül çevresi dokular n iyileflmeyi sa layacak kapasiteye sahip oldu u ve sürekli ventilatör deste ine ihtiyac olmayan hasta gruplar nda düflünülmelidir. Operabl trakeoözefageal fistülü olan ventilatöre ba ml hastalarda cerrahinin uygulanmas için: Öncelikle ventilatör gereksinimi bitene kadar onar m ertelenmelidir. Bu zaman aral nda hasta stabilize edilir; trakeostomi ve nazogastrik tüpleri aras ndaki trakeözefageal duvarda iskemi artmas ve gastroözefageal reflüye izin vermesi nedeni ile nazogastrik tüp ç kart l r; trakeobronfliyal a aç hasar, öksürük-yutma sendromu ve tekrarlayan akci er infeksiyonlar n azaltmas nedeni ile trakeal tüp kaf fistül seviyesinin alt nda kalacak flekilde yeni bir yüksek volüm-düflük bas nçl tüp yerlefltirilir. Bu önlemler ile y k c akci er komplikasyonlar ndan hasta korunur. Gastroözefageal reflüyü önlemek için boflalt c gastrostomi ve yeterli beslenme sa lanmas için de beslenme jejunostomisi tüpleri yerlefltirilmelidir. ntratorasik bölgedeki trakeoözefageal fistüller için karinan n hemen üstüne gelen uzun trakeotomi tüpleri kullan labilir.bunlar uyguland nda ventilatör ba ml l k süresi azalmakta, tek aflamal onar m mümkün olmakta, özefagus diversiyonuna gerek kalmamakta ve fistül marjinindeki doku dikifl tutacak kadar sa lamlaflmaktad r. Tedavi edilemeyen malignitesi olan hastalarda stent kullan m pulmoner kontaminasyonu azaltmak ve yutkunmay korumak amac ile kullan l r. Seçilmifl hastalarda, özefagus diversiyonu ya da bypass ayn amaç için yap - l r. Baz olgularda ilerlemifl maligniteye ba l olarak baflka bir tedaviye gerek olmamaktad r. Endoskopik elektrokoter, doku yap flt r c lar ve kemoradyoterapi sonras ender olarak trakeozofageal fistül iyileflmeleri bildirilmiflse de, klinik pratikte bunlar genelde kullan lmamaktad r. Anestezi Operasyon s ras nda spontan ventilasyona ve erken ekstübasyona yard mc olan k sa süreli kas gevfleticilerin sürekli infüzyonu ve h zl metabolize edilen IV anestetik maddeler ile k sa süreli opioidler tercih edilen anestetiklerdir. Ventilasyonu sa lamak için çeflitli metodlar kullan labilir. Trakeostomisiz ve trakeal rezeksiyon gerektirmeyen küçük trakeoözefageal fistüllü hastalarda lezyonun distaline küçük bir orotrakeal tüp ilerletilebilir. Trakeoözefageal fistül biraz daha geniflse, stenotik bölümden ventilasyon mümkünse standart orotrakeal tüp lezyonun 411

3 proksimaline yerlefltirilir, ancak ventilasyonu sa lamak için küçük volümler kullan lmal d r, aksi takdirde bu flekildeki bir entübasyon ile hava intratorasik özefagusa geçerek dilatasyon oluflturur. Bir alternatif metod trakeostomi a z kullan larak veya endotrakeal tüpün hastal kl segmentin distaline yerlefltirilmesiyle ventilasyonun sa lanmas fleklinde olabilir. Hava yolu aç ld nda, önceki trakeobronflial tüpler distal trakeaya yerlefltirilen steril tüplerle de ifltirilir ve ventilatöre steril ba lant tüpüyle ba lan r. Tam karinan n üzerindeki trakeoözefageal fistüllerde çift lümenli tüpler uygun ventilasyonu sa lamaz ve trakeal rezeksiyonu güçlefltirir. Stenotik hava yolundan veya kesilen trakeadan her iki bronfla do ru geçirilen küçük çapl endotrakeal tüpler yerlefltirilerek yüksek frekansl jet ventilasyon (YFJV) kullan labilir. YFJV ile ilgili problemler kateterin yerinden ç kabilmesi ve karbondiyoksitin yeterli temizlenmesinin sa lanamamas d r. Sol akci ere yap lan YFJV yeterli oksijenasyonu ve ventilasyonu sa layabilir (fiekil 1). Cerrahi Teknik Trakea ve özefagustaki defektlerin direkt kapat lmas : Bu teknik, ventilasyon deste i gerektirmeyen, uygun beslenme deste i alan ve infeksiyon durumlar kontrol alt ndaki hastalarda uygulan r. Hastalar n genelde küçük fistülleri ve morfolojik olarak normal trakealar vard r. fiekil 1. A: Lateral sol presternokleidomastoid insizyon, B: Fistül traktusu, C: Primer tamir. Karinan n en az üç cm üstündeki tüm lezyonlara yaklafl m lateral sol la olur. Karinan n hemen üzerinde olan ve servikal insizyonla eriflilemeyen lezyonlarda ise azigos veninin ligasyonunun da eklendi i, dördüncü interkostal aral ktan sa posterolateral torakotomi gereklidir. Trakeoözefageal olukta bulunan rekürren larengeal sinir ortaya ç kar l r ama kesilmez, zaten oradaki lokal infeksiyonun sekeli yüzünden görülmesi güç olmaktad r. Bu durumda sinirin ortaya ç kar lmas fistülün daha uzak bir bölgesinde yap lmal ve retraktör hasar ndan kaç n lmal d r. Presternokleidomastoid insizyonda fistül traktusunun ortaya ç kar lmas o kadar da basit olmaz ve umulandan daha genifl bir diseksiyon gerektirir. Trakean n laterale rektrakte edilmesine (trakean n mobilizasyonu endotrakeal tüpün sertli iyle s n rl d r) ve parsiyel üst sternotomi yap lmas na ra men bu insizyon s n rl bir operasyon alan yarat r. Fistül traktusu diseke edilip ortaya ç - kart l nca kesilir. Bu ifllem özefageal seviyeye göre trakeal seviyede daha risklidir, çünkü trakeal membran dehisensi preoperatif endoskopik evalüasyona göre genelde daha uzun ve genifltir. Ço unlukla trakeal ayr m yerinde mediastinal skarlar bulunur. Afl r ve geri dönüflümsüz bir trakeal divizyondan korunman n yolu, çevreleyen özefagustan küçük bir otolog yamay trakeal divizyon hatt nda tutmakt r. Membranöz trakeal defektin kapat lmas, özefageal yamay da içine alan sütürlerle yap l r. Bunun bir alternatifi, civar strap kaslar n transpoze edip (kleidomastoid, sternotiroid, sternohiyoid veya deltopektoral) trakeal defektin üzerine dikmektir. Kas transpozisyonu yap lan bölgelerde bir dereceye kadar stenoz veya granülasyon görmek kaç n lmazd r. Hatta bunlar ilerde trakeal rezeksiyon ve rekonstrüksiyon gerektirecek geç stenozlara yol açabilir. Fistül kenarlar n n debridman n takiben özefagustaki defekt iki katla kapat l r, iç özefageal mukozal kat kapat l r, sonras nda d fl özefageal kaslar mukosal tabakan n üzerinde kapat l r, özefagusun kapat lmas kolayl kla yap l r ve stenoz geliflmesi çok nadirdir. ki dü üm hatt n n temas n ve dolay s yla rekürrensi ortadan kald rmak için strap kastan bir pedikül özefagus ile trakea aras na yerlefltirilir. Ancak bu teknik trakeal defektin onar ld alanda kas bas s na sebep olabilir, çünkü direkt kapamadan sonra trakeal ve özefageal hatlar ayn hizadad r. Kas uygun de ilse ve özefagus defekti Killian üçgeninden yeterince uzaktaysa, sütür hatlar n n birbirinden ayr lmas özefagusun prevertebral planda mobilizasyonu, rotasyonu ve sabitlenmesiyle sa lanabilir. Bu da rekürrens riskini azalt r, ama özefagusun diseksiyonunu ve devaskülarizasyonunu gerektirir. nsizyon anatomik olarak kapat l r (fiekil 2). Primer özefagus onar m ile trakeal rezeksiyon ve anastomozu: Bu teknik, lateral direkt yaklafl m ve ona- 412

4 fiekil 2. A: Anterior insizyon, B: Trakeal rezeksiyon sonras özefagustaki fistül a z ve distale yerlefltirilmifl endotrakeal tüp, C: Özefagusun primer tamiri, D: Trakean n rekonstrüksiyonu r mla ayn endikasyonlara sahiptir, ancak baz avantajlar vard r: Anterior insizyon yap ld için trakeal devaskülarizasyon gerektirmez. Operasyon sahas daha genifltir, böylece lateral yaklafl mla görülemeyen intratorasik trakeal ve özefageal defektlere tam ulafl m sa lar. Trakeal defektin sadece segmenter rezeksiyonla tedavisini öngörmesine ra men lateral yaklafl mda karfl lafl lan trakeal komplikasyonlardan uzak durur. Özefagus boyu de iflmedi i trakea boyu ise k salt ld için özefageal ve trakeal anastomoz hatlar birbirleriyle kontak halinde ayn hatta de ildir. Özefagus rotasyonu ve kas interpozisyonu gerekli olmayabilir. Bu özelliklerinden dolay özellikle afl r ve çembersel trakeal hasar n oldu u trakeoözefageal fistül vakalar nda tercih edilir. Anterior mediasteni gösteren bir parsiyel sternotomi yap labilir. Trakea, sadece fistülün üst ve alt noktalar nda çembersel olarak serbestlefltirilir, trakean n d fl yüzünde rezeksiyon yaparken rekürren larengeal sinirlere ve kalan trakean n kan ak m n bozmamas amac yla lateral trakeal beslenmeye dikkat edilir. Daha sonra trakea, hasarl dokunun hemen alt ve üstündeki sa l kl dokudan kesilir. Trakean n kesilen ucunun normal mukoza ve çapa sahip olmas gereklidir. Distal hava yolu kesilince ventilasyon distale yerlefltirilen ya tek bir endotrakeal tüple ya da YFJV kullan lan iki kateterle sa lan r. Hava yolunun aç lmas özefagus defektinin tam görülmesini sa lar. Özefagus defektinin uçlar debride edilir ve iki tabakal özefagus onar m gerçeklefltirilir. Rekürrensi önlemek amac yla pediküllü bir strap kas flebi özefagus sütür hatt üzerine konabilir. Özefagus onar m ndan sonra trakean n rekonstrüksiyonu yap l r. Sol kartilajinöz-membranöz bileflkeden sa bileflkeye do ru devaml dikifl konur, ba lan r ve sabitlenir. Daha sonra, anterior trakeal anastomoz bölgesine birkaç sütür konur. Boyut uyumu sa land nda bu sütürler ba lan r. Anastomoz tamamland ktan sonra distal havaland rma gereçleri ç kart l r ve endotrakeal tüp anastomoz hatt - n n ilerisine itilir. Trakea rezeksiyonu ve rekonstrüksionu iflleminin baflar - l olmas için arteriel beslenme bozulmamal (damarlar lateralden girdi i için rezeke edilecek k s ma sirkumferensiyal diseksiyon yap lmamal d r), anastomoz hatt nda gerginlik kabul edilebilir olmal d r (maruz kal nan gerginlik en fazla g olmal ). Bunlara ba l olarak trakean n yar s n n rezeksiyonu mümkündür. Trakeal rezeksiyon boyunu limitli tutarak ve trakeal mobilizasyon veya larengeal serbestlefltirme yaparak afl r anastomoz geriliminden sak n l r. Süperior larengeal sinir hasar ve dolay s yla yutma bozuklu u yaratmad için supratiroid serbestlefltirme tercih edilir. Daha sonra anastomozu kontrol etmek için yaraya steril salin dökülür. Anastomoz hatt n n üzeri tiroid istmusla kaplanarak hat kapat l r. Vokal kordlar n hareketleri kontrol edilir ve hasta postoperatif hemen ekstübe edilir. Koruyucu distal trakeostomi genelde kullan lmaz, ancak gerekirse anastomoz hatt n n en az iki trakeal halka kadar üst veya alt na aç labilir. Subglottik bölgedeki trakeoözefageal fistüllere özel önem verilmelidir. Burada çembersel rezeksiyon uygulanamaz, çünkü bu, rekürren larengeal siniri hasarlayaca- ndan subglottik seviyede hava yolunun kollaps na sebep olur. Bu durumlarda, Pearson ve arkadafllar n n tarifledi i larengeal fonksiyonlar ve rekürren larengeal sinirleri koruyan operasyon tekni inin büyük avantajlar vard r ve bu teknik vokal kordlar n 1 cm yak n na kadar uzanabilen subglottik lezyonlarda uygulanabilir. Bu teknik, etkilenen servikal trakea ve subglottik larenksin anterior krikoid arkusun total ve posterior krikoid plate in parsiyel (subperikondral) olacak flekilde ç kar lmas ve larengotrakeal devaml l n tirotrakeal (anterior) ve krikotrakeal (posterior) anastomozlarla sa lanmas fleklindedir. 413

5 Membranöz posterior duvardaki defektin ve hasar gören trakean n boyunun güvenli trakea rezeksiyon boyundan fazla olmas halinde, Mathisen ve arkadafllar gerekirse bir miktar da özefagus duvar ndan alarak posterior trakeadaki defektin longitüdinal olarak kapat lmas n önermektedirler. Bu flekilde, rezeke olacak olan trakea boyuna limit getirilir ve rekonstrüksiyona imkan tan n r. Ancak sadece kartilagenöz trakeal duvar sa l kl ysa bu uygulanabilir. Trakeal hasar boyunun rekonstrüksiyon s n r - n aflt durumlarda, hala fistülün tamiri endikasyonu vard r ve onar m strap kaslar kullan larak güçlendirilir. Özefagus diversiyonu: Özefagus diversiyonu ve fistülle devaml l olan bir özefagus segmentinin ç kart lmas, ciddi olarak kötü ve ventilatöre ba l trakeoözefageal fistüllü hastalara önerilmifltir. Barlett trakeoözefageal fistüle yaklafl m servikal ve torakal ortaya ç karma, özefagus divizyonu, posterior trakeal defektin primer kapat lmas ndan sonras için (gerekirse onar m n önceden haz rlanan özefagusun serbest arka duvar yla desteklenmesi) laparatomi ve gastrik drenaj fleklinde tan mlam flt r; trakeal sütür hatt ndaki bas nc düflürmek için akci erde negatif-bas nçl ventilasyon uygulanm flt r. Utley, torakotomiye gerek kalmadan servikal özefagostomi ve gastroözefageal bileflkenin kesilmesini veya fistülün hemen üst ve alt ndan özefagusun diversiyonunu, böylece de özefagusun servikal ve transabdominal olarak devre d fl b rak lmas n önermifltir. Tekni inin amaçlar trakeal sütür hatlar n koruyup geç trakeal stenozu önlemek ve akci er fonksiyonlar n korumakt r; ana dezavantaj ysa daha sonradan pulmoner sepsise sebep olabilen ve ölü boflluk ventilasyonunu artt ran, ba rsa n kullan l p kör bir özefagus ucunun yarat ld ikinci bir özefagus rekonstrüksiyonuna gerek duyulmas d r. Ancak daha yak n seriler, özefagus diversiyonunun flu ana dek görülen en komplike, riskli ve baflar s z cerrahi tedavi flekli oldu unu aç kça göstermektedir. Buna ra men karinan n hemen üstünde veya yak n nda olan trakeoözefageal fistüllerde, tüm konservatif denemelere ra men trakeözefageal kaça n devam etti i durumlarda, iyileflmeyi engelleyecek nekrotik ve infektif boyun lezyonlar n n varl nda ve ifllemden sonra ekstübe edilemeyecek hastalarda kullan lmak üzere bu teknik kullan lmaktad r. Bu endikasyonlardan birinin varl nda, trakeobronflial a ac n tükürük sekresyonlar ndan ve gastroözefageal reflüden kirlenmesini önlemek amac yla özefagus diversiyonu uygulan r. Ayn zamanda, beslenme gastrostomisi veya jejunostomisi ile yeterli beslenme deste i sa lan r. Diversiyon için çeflitli teknikler mevcuttur; ama seçilen teknik ilerde özefagus rekonstrüksiyonunu engellememelidir. Tükürük sekresyonlar n n trakeobronflial a ac kirletmesinden sak nmak için transservikal divizyon veya özefagusun kapat lmas yap labilir. En agressif teknik özefagusun fistülün hemen alt ndan divizyonu, absorbabl sütürlerle güdü ün güçlendirilmesi ve proksimal özefagusun boyun derisine uç-servikal özefagostomisi fleklindedir; sadece fistülün üst s n r n n krikoid plate ten en az dört santim mesafede oldu u durumlarda bu teknik kullan labilir; membranöz trakeay devaskülarize etmesi ve mide, kolon veya jejunum interpozisyonu gerektirmesi baflta gelen dezavantaj d r. Hastan n bafl n n kald r lmas, oral sekresyonlarm aspirasyonu ve nazofarengeal kateterle özefagusun sürekli aspirasyonu ayn flekilde efektif olabilir. Tükürük sekresyonlar yla trakeobronflial a ac n kirlenmesi pulmoner fonksiyonlar gastroözefageal reflüden daha az flekilde azalt r. Bundan dolay, özefagus diversiyonu tükürük sekresyonlar n ndan çok gastroözefageal reflüyü süprese etmeyi amaçlamal d r. Hava yolunun gastroözefageal reflüden korunmas standart antireflü teknikleriyle (örne in; Nissen fundoplikasyonu) veya alt özefagusun devre d fl b rak lmas yla sa lanabilir. kinci teknik aspirasyon gastrostomisi ve beslenme jejunostomisidir. Gastrostomi-jejunostomi kateteri ile ayn jejunal loop a yap labilir ve midenin içine geriye do ru ilerletilir. Özefagusun gastrointestinal bileflkeden eksklüzyonu çeflitli yollarla yap labilir. Fistül devre d fl b rak lam yor ve pulmoner sepsise, ölü boflluk ventilasyonunun art fl - na sebep olan, trakeayla devaml l k gösteren kör bir pofl yarat yorsa, masif dilatasyona veya intratorasik özefagusun rüptürüne sebep olabilece inden dolay transabdominal nonnekrotik ligasyondan (nonabsorbabl sütür kullanmak), stapler divizyonundan (irreversibl) veya özefagogastrik bileflkenin kapat lmas ndan (reversibl) kaç n lmal d r. Gastrointestinal traktus ile hava yolu aras ndaki her türlü ba lant n n devre d fl b rak lmas n n en iyi çözümü uç-servikal özefagostomi, fistülün hemen alt nda özefagusun stapler ile kapat lmas, drenaj gastrostomisi ve beslenme jejunostomisi uygulanmas d r. Bu yaklafl m n ana avantajlar devre d fl kalan özefagus segmentinin artm fl inspiratuar bas nçla durabilmesi, yeni ve solid bir arka trakeal duvar n yarat lmas, kör özefagus ucundan ve ölü boflluk ventilasyonundan kaç n lmas ve geç dönem özefagus ve trakea rekonstrüksiyonunun engellenmemesidir. Nadiren servikal yaklafl mla tek bafl na yap labilmesi ve posterolateral torakotomi veya VATS yaklafl m gerektirmesi ana dezavantaj d r. Stent Kullan m Entübasyon ve obstrükte özefagus tümöründe stent kullan m ile fistül kapat larak hava yolu kontaminasyonu engellenir ve yutkunma sa lan r. Bu palyatif yaklafl m ileri devre tümör hastalar nda yaflam kalitesini artt rmak amac ile kullan l r. Endoözefageal protezler morbiditeyi azaltmal ve tümör geliflimine izin vermemelidir. Endoskopik ya da radyolo- 414

6 jik olarak yerlefltirilen, kendili inden aç lan kapl stentlerin kullan m yayg nlaflm flt r (Resim 1). SONUÇLAR Trakeoözefageal fistülün cerrahi onar m sonuçlar dünya çap nda belli merkezlerin sonuçlar yla s n rl d r. Dartevelle nin 24 hastal k serisinde 11 hastaya primer tamir, 10 hastaya trakeal rezeksiyon-rekonstrüksiyon ve primer özefageal onar m, üç hastaya özefageal diversiyon uygulanm fl. ki hastada nüks, üç hastada mortalite izlenmifl. Mathisen in 38 hastal k serisinde dokuz hastaya primer tamir, 29 hastaya trakeal rezeksiyon-rekonstrüksiyon ve primer özefageal onar m uygulanm fl. Üç hastada nüks izlenirken dört hastada mortalite izlenmifl. Couraud un 16 hastal k serisinde dokuz hastaya primer tamir, befl hastaya trakeal rezeksiyon-rekonstrüksiyon ve primer özefageal onar m ve iki hastaya özefageal diversiyon uygulanm fl. Bu seride nüks izlenmezken bir hastada mortalite izlenmifl. Bu serilerde hasta ventilatörden ayr lana kadar konservatif yaklafl m n seçilmesi, daha sonra tek aflamal operasyon yap lmas ile ço u vakada iyi sonuçlar al nmaktad r. Özefageal kapatma ve trakeal rezeksiyon ile rekonstrüksiyon basit divizyon ve kapatmaya göre daha az trakeal komplikasyona (trakeal granülom, lazer veya reoperasyon gerektiren stenoz) yol açmaktad r. Bu serilerin ortak sonucu düflük rekürrens (< %6) ve mortalite (< %11) dir. Bu nedenle operatif kapatma mükemmel sonuçlara sahiptir diyebiliriz. Resim 1. Bronkoskopi s ras nda fistülden özefagusa yerlefltirilmifl stent izleniyor. KAYNAKLAR 1. Ökten. Özefagus Kanserleri. Ökten, Güngör A (editörler). 1. Bask. Ankara: Gö üs Cerrahisi, 2003: Kutlay H. Trakean n Cerrahi Hastal klar. Akay H (editör). 1. Bask. Ankara: Gö üs Cerrahisi, 2003: Sak nc Ü. Özefagusun Kanser D fl Hastal klar nda Cerrahi Te - davi. Yüksel M, Baflo lu A (editörler). 1. Bask. stanbul: Öze - fagus Hastal klar n n T bbi Ve Cerrahi Tedavisi, 2002: Dartevelle P, Y ld zeli B. Edinilmifl Trakeoözofagial Fistülün Tedavisi. Yüksel M, Baflo lu A (edi t ö r l e r). 1. Bask. s t a n b u l: Özofagus Hastal klar n n T bbi ve Cerrahi Tedavisi, 2002: Coraud L, Ballester MJ, Delaisement C. Acquired Tracheoe - sophagial Fistula And Its Management. Semin Thorac Cardio - vasc Surg 1996; 8: Dartevelle P, Macchiarini P. The Management Of Acquired Tracheoesophagial Fistula. Chest Surg Clin N Am 1996; 6: Mathissen DJ, Grillo HC, Wain JC, Hilgenberg AD. Manage - ment Of Acquired Nonmalignant Tracheoesophagial Fistula. Ann Thorac Surg 1991; 52: