İSTANBUL TABİP ODASI NIN SÜRELİ BİLİMSEL YAYINIDIR CİLT 25 SAYI Geriatri

Transkript

1 İSTANBUL TABİP ODASI NIN SÜRELİ BİLİMSEL YAYINIDIR CİLT 25 SAYI Geriatri

2

3 Klinik Gelişim Geriatri Sayı Editörü: Prof. Dr. Tanju Beğer Sayı Editör Yardımcıları: Prof. Dr. Deniz Suna Erdinçler Uzm. Dr. Alper Döventaş Uzm. Dr. Hakan Yavuzer

4 İlk Söz Herşey Sende Gizli Yerin seni çektiği kadar ağırsın Kanatların çırpındığı kadar hafif.. Kalbinin attığı kadar canlısın Gözlerinin uzağı gördüğü kadar genç... Sevdiklerin kadar iyisin Nefret ettiklerin kadar kötü.. Ne renk olursa olsun kaşın gözün Karşındakinin gördüğüdür rengin.. Yaşadıklarını kar sayma: Yaşadığın kadar yakınsın sonuna; Ne kadar yaşarsan yaşa, Sevdiğin kadardır ömrün.. Gülebildiğin kadar mutlusun Üzülme bil ki ağladığın kadar güleceksin Sakın bitti sanma her şeyi, Sevdiğin kadar sevileceksin. Güneşin doğuşundadır doğanın sana verdiği değer Ve karşındakine değer verdiğin kadar insansın Bir gün yalan söyleyeceksen eğer Bırak karşındaki sana güvendiği kadar inansın. Ay ışığındadır sevgiliye duyulan hasret Ve sevgiline hasret kaldığın kadar ona yakınsın Unutma yagmurun yağdığı kadar ıslaksın Güneşin seni ısıttığı kadar sıcak. Kendini yalnız hissetiğin kadar yalnızsın Ve güçlü hissettiğin kadar güçlü. Kendini güzel hissettiğin kadar güzelsin.. İşte budur hayat! İşte budur yaşamak bunu hatırladığın kadar yaşarsın Bunu unuttuğunda aldığın her nefes kadar üşürsün Ve karşındakini unuttuğun kadar çabuk unutulursun Çiçek sulandığı kadar güzeldir Kuşlar ötebildiği kadar sevimli Bebek ağladığı kadar bebektir Ve herşeyi öğrendiğin kadar bilirsin bunu da öğren, Sevdiğin kadar sevilirsin... Can YÜCEL

5 İçindekiler 1 Yaşlılık ve Yaşlılık Epidemiyolojisi Tanju BEĞER, Hakan YAVUZER 4 Yaşlıda Anamnez ve Fizik Muayene Deniz SUNA ERDİNÇLER 9 Yaşlılarda Laboratuvar Testlerinin Yorumlanması Alper DÖVENTAŞ, Yasemin ERDOĞAN DÖVENTAŞ 13 Geriatrik Sendromlar Sevnaz ŞAHİN 18 Polifarmasi Yusuf YEŞİL, Mustafa CANKURTARAN, Mehmet Emin KUYUMCU 24 Yaşlıda Unutkanlığa Yaklaşım Teslime ATLI 29 Başağrısı Olan Yaşlı Hastaya Yaklaşım Yavuz ALTUNKAYNAK 38 Yaşlıda Osteoporoz ve Tedavisi Servet ARIOĞUL 41 Yaşlıda Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Hüsniye YÜKSEL 50 Yaşlıda Kronik Böbrek Hastalığı Mehmet Rıza ALTIPARMAK, Sinan TRABULUS 56 Yaşlıda Sık Görülen Gastrointestinal Problemler Murat VARLI 66 Yaşlılarda Tiroid Hastalıkları Mehmet İlkin NAHARCI, Hüseyin DORUK 71 Yaşlıda Sepsis Gülistan BAHAT ÖZTÜRK 82 Yaşlı Hastalarda Malnütrisyon Bülent SAKA 90 Terminal Yaşlı Hastaya Yaklaşım M. Akif KARAN, Sibel AKIN 95 Evde ve Kurumda Uzun Dönemli Bakım Bilge ÖNAL DÖLEK

6 Klinik Gelişim İstanbul Tabip Odası nın Süreli Bilimsel Yayınıdır Üç ayda bir yayımlanır Cilt: 25 Sayı: SAHİBİ İstanbul Tabip Odası Yönetim Kurulu Adına Prof. Dr. Taner GÖREN SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ Dr. Halit TOGAY EDİTÖR Prof. Dr. Tunçalp DEMİR İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz YAYIN KURULU Prof. Dr. Ali Serdar FAK Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları, Kardiyoloji Prof. Dr. Nahit ÇAKAR İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Prof. Dr. Özgür KASAPÇOPUR İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Prof. Dr. Raşit TÜKEL İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Prof. Dr. Süleyman ÖZYALÇIN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Dr. Ali ÖZYURT Dr. Siyami Ersek Göğüs-Kalp-Damar Cerrahisi Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon DANIŞMA KURULU Prof. Dr. A. Özdemir AKTAN Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Prof. Dr. Ahmet ERÖZENCİ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Üroloji Doç. Dr. Arda SAYGILI Acıbadem Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Prof. Dr. Arzu DENİZBAŞI Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Hekimlik Doç. Dr. Arzu UZUNER Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Doç. Dr. Baki ARPACI Prof. Dr. Mazhar Osman Bakırköy Ruh Sağlığı Hastalıkları E. A. H. Nöroloji Prof. Dr. Berrak YEĞEN Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fizyoloji Prof. Dr. Beyhan ÖMER İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Biyokimya ve Kilinik Biyokimya Doç. Dr. H. Cihangir YURDOĞLU Bayındır İçerenköy Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Doç. Dr. Coşkun YORULMAZ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Adli Tıp Doç. Dr. Çetin VURAL Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Doç. Dr. Fügen AKER Haydarpaşa Numune E. A. H, Patoloji Doç. Dr. Gökhan AYGÜN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Doç. Dr. Gökhan METİN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Fizyoloji Prof. Dr. Gürsu KIYAN Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Prof. Dr. Hüseyin Cem ALHAN Acıbadem Fulya Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Prof. Dr. İsmail ÇEPNİ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Prof. Dr. Levent KABASAKAL İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Prof. Dr. Levent SALTIK İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Kardiyolojisi Doç. Dr. Muzaffer BAŞAK Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyodiagnostik Prof. Dr. N. İlknur TUĞAL TUTKUN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Doç. Dr. Nadi BAKIRCI Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Prof. Dr. Nergis ERDOĞAN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Tıbbi Ekoloji ve Hidroklimatoloji Prof. Dr. Nurhayat YILDIRIM İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Prof. Dr. M. Orhan ÇİZMECİ İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Prof. Dr. M. Önder ERGÖNÜL Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıklarıve Klnik Mikrobiyoloji Doç. Dr. Önder KILIÇOĞLU İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Prof. Dr. R. Peykan GÖKALP Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Prof. Dr. Pınar SAİP İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Tıbbi Onkoloji Prof. Dr. Sabahattin SAİP İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroloji Prof. Dr. Sedat Sadık KOCA İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Prof. Dr. Selma KARABEY İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Prof. Z. Serhan TUĞLULAR Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları, Nefroloji Prof. Dr. Şahika YÜKSEL İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Prof. Dr. Talat KIRIŞ İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Prof. Dr. Tülay ERKAN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Prof. Dr. Nazire Yeşim AFŞAR FAK Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Prof. Dr. Pınar KADIOĞLU İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları YAYIN KOORDİNATÖRÜ Pervin ALTUNTAŞ GRAFİK TASARIM Emin PETEK KAPAK FOTOĞRAFI Dr. Burcu ERTUĞRUL VARDAR WEB TASARIM Mithat HAMARAT YAZIŞMA ADRESİ Klinik Gelişim Dergisi İstanbul Tabip Odası Türkocağı Cad. No: Cağaloğlu/İST. Tel: Faks: tr tr/klinikgelisim YAYIN HAZIRLIĞI Asimetrik ve Paralel Tanıtım Reklam ve Org. San. Tic. Ltd. Şti. Göksu Mah. Akkavak Cad. Oya Çiçeği Sok. B158b Anadoluhisarı Beykoz/İstanbul Tel: (Pbx) Faks: info@asimetrikparalel.com BASKI Golden Print 100. Yıl Mahallesi Matbaacılar Si tesi 1. Cad de No: 88 Bağcılar/İstanbul Tel: (0212) /25 Bu dergi, ülkede tıp biliminin yayılmasını amaçladığından, KDV den muaftır. ISSN: Copyright Türk Tabipleri Birliği - İstanbul Tabip Odası Baskı Tarihi: Haziran 2012

7 Editörden Yirminci yüzyılın ortalarından itibaren yaşlı insan sayısı, özellikle gelişmiş ülkelerde daha fazla olmak üzere tüm dünyada hızla artmaktadır lerde asırlık (yüz yaş üzeri) yaşlı sayısı yaklaşık üç bin civarındayken, 2050 yılında bu sayının bir milyon kişiye ulaşacağı tahmin edilmektedir. Türkiye de de yaşlı nüfus, dünyadakine paralel olarak artmaktadır. Yaşlanma sınırı olarak kabul edilen 65 yaş üstü bireylerin toplam nüfus içindeki oranı, 1990 lı yıllarda %4,5 iken, 2050 yılında bu oranın iki katına çıkarak %9 a yükseleceği beklenmektedir. Yaşlanma ile birlikte tüm vücutta, homeostazis in sürdürülmesini etkileyen morfolojik ve fonksiyonel değişimler meydana gelmektedir. Başta genetik özellikler olmak üzere, çevresel ve değişken stres faktörleri, eşlik eden kronik hastalıklar ve kullanılan ilaçlara bağlı yaşlanan bedenin duyarlılığının artması; buna karşın adaptasyonda yaşadığı güçlükler sonucu, bireyler arasındaki yaşlanma farklılıkları oluşmaktadır. Bu değişiklerden yaşlının mümkün olduğunca az zarar görmesi, çevreye uyum yeteneğinin ve yaşam kalitesinin artırılması, aktif yaşlanmanın teşvik edilmesi ve teknolojik olanaklardan daha fazla yararlanılması sayesinde, insan ömrünün uzaması sağlanmıştır. Derginin bu özel sayısının Geriatri ye ayrılmasının, özellikle genç meslektaşlarımıza Geriatri alanında hızla değişen ve yenilenen bilgiler ışığında yol gösterici, yararlı bir rehber olacağını düşünmekteyim. Destek veren, konusunda yetkin, başarılı ve deneyimli değerli meslektaşlarıma katkılarından dolayı ayrı ayrı teşekkürlerimi sunarım. Yaşlıya ve yaşlanmaya ilgi duyanlara... Prof. Dr. Tanju Beğer

8

9 Yaşlılık ve Yaşlılık Epidemiyolojisi Tanju BEĞER, Hakan YAVUZER İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Giriş Yaşlanma, yaşlılık ve ihtiyarlık gerontoloji ve geriatri alanlarında oldukça sık kullanılan ve karışan kavramlardır. Bu kavramlar irdelendiğinde birbirleri arasındaki ayrımın net olmadığı ve çoğu zaman yanlışlıkla birbirleri yerine kullanıldığı görülmektedir. 1 Cansız varlıkların zaman içerisinde aldıkları mesafe eskime veya yıpranma olarak tanımlanırken canlı varlıklar için yaşlanma terimi tercih edilir. Çünkü canlı organizmaların zaman içerisindeki yaşlanma süreci her ne kadar yıpranma ve bozulmayı içeren bir süreç olsa da onarım ve yeniden yapım mekanizmaları devrededir. Bu nedenle yaşlanma, dünyaya gelen her canlının zaman içerisinde aldığı mesafe olup ölümle sona ermektedir. 1 Yaşlılık ise sözlük anlamı olarak yaşlı olma, artmış yaşın etkilerini gösterme hali olarak tanımlanmaktadır. Canlılar için biyolojik işlevler yönünden erişkin konuma ulaştıktan sonra, yani üreme döneminin bitiminden ölüme kadar geçen zaman dilimindeki değişim ve dönüşüm sürecidir. Bu değişimlerin ise en önemlisi doğurganlığın azalması ve mortalitenin artmasıdır. Yaşın artması anlamına gelen yaşlanma ile yaşamın spesifik bir bölümünü tanımlamak için kullanılan yaşlılık kavramı arasında da küçük bir farklılık vardır; örneğin dört yaşını bitirip beş yaşına gelen bir çocuk bir miktar yaşlanmış olmakla beraber henüz yaşlılık evresine girmemiştir. İnsan dışındaki canlılarda yaşlılık büyük ölçüde biyolojik ve fizyolojik değişimle ilişkilidir. Oysaki insanın yaşlılığında bu sürece ek olarak toplumsal ve kültürel anlamlar da yüklenmiştir. 1 Yaşlılık fiziksel, psikolojik ve sosyal boyutları ile değerlendirilmesi gereken bir süreçtir. Fizyolojik boyutuyla yaşlılık, kronolojik yaşla birlikte görülen değişimleri ifade ederken; psikolojik boyutuyla yaşlılık, algı, öğrenme, psikomotor, problem çözme ve kişilik özellikleri açısından insanın uyum sağlama kapasitesinin kronolojik yaş ilerledikçe değişimini ifade etmektedir. Sosyolojik açıdan yaşlılık ise bir toplumda belirli yaş grubundan beklenen davranışlar ve toplumun o gruba verdiği değerlerle ilgilidir. 2 İhtiyarlık tanım olarak her ne kadar yaşlılık ile eşanlamlı olarak kullanılsa da İhtiyarlık kavramıyla daha çok ileri yaşın getirdiği toplumsal ve kültürel ilişkiler ifade edilmektedir. Zamanın getirmiş olduğu biyolojik ve fizyolojik değişimlerden daha ziyade yaşlılık kavramı kastedilmektedir. Yaşlılığı temel alan çalışmaların çoğunda yaşlılık tanımı ve sınıflamasında fizyolojik boyutu ele alınmaktadır. Kronolojik olarak yaşlanma da 65 yaş üstü olarak kabul edilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü psikogeriatrik yaşlılık dönemini 65 yaş ve üstünü yaşlı, 85 yaş ve üzerini çok yaşlı olarak tanımlamıştır. Gerontolojistler ise yaşlılığı yaş arası genç yaşlı, yaş arasını orta yaşlı ve 85 yaş üzerini ileri yaşlılık (ihtiyarlık) devri olarak sınıflamışlardır. 3,4 Biyolojik yaşlanma böyle bir gelişimi zorunlu kılmakla birlikte, bu değerlendirmenin kesin ve değişmez olduğu söylenemez. Yaşlanma ile birlikte zihinsel ve fiziksel kapasitede azalmalar, hareket yeteneğinden yavaşlama görülse de, birey kendini yaşlı hissetmeyebilir. Yaşlılık, durağan ve değişmez bir yaşam dönemi değildir. Tam karşıtı, yaşlılık çeşitli güçlerin etkileşimini içerir. Bu güçlerin temelinde yaşamın tüm evrelerinin zorlamalarına karşın varoluşunu sürdürebilmiş olmanın bilgeliği ve iç görüsü bulunur. Yaşlılığın nasıl ortaya çıktığı ve nasıl bir gelişim süreci geçirdiği konusunda çeşitli görüşler bulunmaktadır. Bu görüşlerden ilki yaşlılığın insanda ortaya çıkmasını, beyin hacmindeki artış ile ilişkilendirmektedir. Yüzyıllar içerisinde beyin hacmindeki artış ile insan türleri çevresel ölüm tehditlerini azaltmayı başarmışlardır. Aynı zamanda daha etkin kullandıkları beyinleriyle besin kaynaklarını artırıp çeşitlendirmişler ve daha kolay ulaşmayı sağlamışlardır. Bunun sonucu olarak hayatta daha uzun kalmayı başarmışlar ve yaşlılık yaşamın bir parçası haline gelmiştir. 5-7 İkinci görüş ise yaşlılığın ortaya çıkmasında biyolojik etkenlerden çok toplumsal değişimin daha etkin rol oynadığıdır. Bu görüş aile bireyleri arasındaki yardımlaşma ve ileriki yıllara aktarılan bilgi birikiminin önemini vurgulamaktadır. İnsan evriminin erken aşamalarında toplum içerisindeki bazı kadınlar kendi doğurganlıklarından vazgeçerek toplumun devamlılığının sağlanabilmesi için diğer doğum yapmış kadınların çocuklarına bakımı üstlenmişlerdir. Bunun neticesinde torunların daha iyi yetişmesi sağlanırken doğurganlık çağındaki Klinik Gelişim 1

10 2012; 25: 1-3 kadınların daha fazla çocuk yapmasının önü açılmıştır. Bu yardımlaşma sayesinde toplumda aile içi ilişkiler gelişmeye başlamış, yaşlı bireylerin sayısı zaman içerisinde giderek artmıştır İnsanın zaman içerisinde yaşam evrelerinde meydana gelen değişimlerin yaşlılığın ortaya çıkmasına katkısı olmuştur. Yaşlılığın ortaya çıkmasında büyüme ve gelişme döneminin uzayarak yaşam evreleri içerisine çocukluk dediğimiz dönemin girmesinin etkisi olmuştur. Çocukluk evresinin uzaması sonucunda da yaşlılığın ortaya çıkması gözlemlenmiştir. 12 Son yıllarda yaşlılığın (ve ihtiyarlığın) yalnızca biyolojik bir süreçten ibaret olmadığı, sosyal ve kültürel değerlerin yaşlılık üzerine etkilerinin olduğunu gösteren çalışmaların sayısında artış olmuştur. Her insanda yaşlanmakla ölmek arasında süren mücadelede, toplumsal ve kültürel etmenler önemli rol oynarlar. Yani yaşlılık ve ihtiyarlık toplumsal bir çevrede sosyal ilişkilerle yoğrularak yaşanır ve inşa edilir. Fakat bu toplumsal ve kültürel etmenlerin etkileşimi yaşlanmanın biyolojik gidişatı üzerine de etkilidir. Yaşlılığı günlük yaşam aktivitelerinin ve ilişkilerinin azaltılması olarak algılayan bireylerin, sosyal bütünlüklerinin yanında biyolojik yapılarının da bundan etkilendiği gözlemlenmektedir. İlişki azaltımı kuramı olarak literatürde yer bulan bu kuramda ileri yaşlarda yaşlıların giderek yaşamdan, günlük aktivitelerden ve toplumsal ilişkilerden kendilerini çektiklerini ve bu davranışların normal olarak algılandığı vurgulanmıştır. Bu görüşü benimseyen toplumlardaki yaşlılarda başta ruhsal ve sosyal problemler olmak üzere pek çok sağlık sorunları oluşmaktadır. 13 Toplumsal ve kültürel ilişki ve anlayışımızla oluşturduğumuz yaşlılık bir toplumdan diğerine farklılık gösterir. Söz konusu farklılıkların oluşumunda toplumların kendi iç dinamiklerinin, tarihsel gelişiminin, yaşam ve geçim biçimlerinin payı vardır. Nitekim Batılı toplumlarda yaşam evreleri parçalı biçimde algılanmaktadır. Yaşamı çocukluk, gençlik, erişkinlik ve ihtiyarlık şeklinde evreleyen bu anlayışta ihtiyarlık dönemi acizlik, yalnızlık ve düşkünlükle yakın anlam taşımaktadır. Batılı olmayan toplumların çoğunda ise hayat, doğumdan ölüme kadar bir bütün olarak değerlendirilir. Bu nedenle yaşlılar toplumdan ayrı bir grupta görülmezler ve bakıma muhtaç olarak algılanmazlar. Yaşlılık Epidemiyolojisi Dünyamız her geçen gün yaşlanmakta iken tüm dünyada doğum oranındaki düşüşle birlikte yaşam standartlarının iyileşmesine bağlı olarak insan ömrünün uzamasıyla yaşlı nüfusu da giderek artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütünün yılları arasındaki öngörülerine göre beklenen yaşlı insan oranı %22,3 ile 624 milyon olarak belirlendiği; 2025 yılında yaklaşık 1,2 milyon insanın 60 yaş ve üzeri yaşta olacağı ve 2050 yılında ise 2 milyona ulaşacak olan yaşlı nüfusunun %80 inin gelişmekte olan ülkelerde yaşayacağı ifade edilmektedir yılındaki verilere göre gelişmekte olan ülkelerdeki 60 yaş üzeri insan sayısı 400 milyon olduğu bilinirken 2025 yılında 840 milyona ulaşacak yaşlıların %70 inin gelişmekte olan ülkelerde özellikle de Asya kıtasında yaşayacağı öngörülmektedir. 14 Ülkemiz de yaşlanma sürecinin hızlı olduğu gelişmekte olan ülkeler arasındadır nüfus sayımında yaşlı nüfusun toplam nüfusa oranı %3,4 tespit edilirken 2010 daki nüfus sayımında bu oran %7,1 e yükselmiştir. Mevcut demografik eğilimlerin devam edeceği varsayımından hareketle yapılan hesaplamalar, 21. yüzyılın tüm dünyadaki beklentilere paralel olarak Türkiye de de yaşlı yüzyılı olacağına işaret etmektedir. Değişen yaş yapısı ile birlikte, özellikle yüzyılın ikinci yarısında, yaşlı nüfusun, sosyal, demografik ve ekonomik açıdan Türkiye de de önem kazanması beklenmektedir. Yaşlı nüfusun dünyada ve de ülkemizde hızla artması ile bu topluluğun oldukça farklı olduğunun anlaşılması, bu kişilerin grubunu tanımlayabilecek yaygın yaşlanma eğilimlerinin her bağlamda (fizyolojik, fonksiyonel, medikal ve sosyal) belirlenip belirlenemeyeceği sorusunu ortaya çıkarmaktadır. Yaşla birçok organ ve sistemde fonksiyonel rezerv azalması ve yaşlılığa özel olmamakla birlikte yaşlanma için tipik olan ve geriatrik sendromlar olarak adlandırılan kronik hastalık sıklığındaki artışla ilişkili olduğuna dair genel bir kabul mevcuttur. Sık karşılaştığımız geriatrik sendromlara demans, depresyon, osteoporoza bağlı spontan kemik kırıkları, vertigo, ihmal ve istismarı örnek olarak verebiliriz. Dünya genelinde yapılan çalışmaları incelediğimizde yaşlılarda her iki cinsiyet için morbidite, mortalite ve engellilik halinin en sık nedeninin bulaşıcı olmayan hastalıklar olduğunu görmekteyiz. Yaşlılar arasında en sık görülen hastalıklar fiziksel sağlık ve ruhsal sağlık ile ilgili olmak üzere iki grupta değerlendirilir. Fiziksel sağlıkla ilgili olan hastalıklardan en sık %60-70 oranı ile hipertansiyon ile karşılaşmaktayız. Gelişmiş olan ülkelerde mortalite sonuçlarında ise yaşlıların %21 i kanser nedeniyle kaybedilmektedir. Ruhsal sağlık ile ilgili olarak ise demans, depresyon, alkol kullanımı ve intihar girişimi ön plana çıkmaktadır. Özellikle madde kullanımı, obezite, malnütrisyon, immobilite gibi davranışsal belirleyiciler yaşlı sağlığını olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Türkiye genelinde yapılan çok merkezli çalışmalarda yaşlılarda sıklıkla görülen kronik hastalıkların sırasıyla; hipertansiyon %30,7, osteoartrit %13,7, kronik kalp yetersizliği %13,7, diyabetes mellitus %10,2, koroner arter hastalığı %9,8 ve osteoporoz %8,2 olduğu saptanmıştır. Ülkemizde de mortalitenin en önemli sebeplerinden biri olan kanser insidansı birçok merkezde araştırılmıştır. Bu oranlar sırasıyla en sık akciğer kanseri %32, meme kanseri %14, beyin tümörü %10 ve gastrointestinal kanser %9 olarak ortaya çıkmıştır. 15 Kronik hastalıkların sıklığı ve insidansı yaşla birlikte artış göstermektedir. Önemli olan asıl bu artışın yaşlılarda diğer toplum bireylerinden farklılık gösterecek olan sonuçlarına dikkat etmenin gerekliliğidir. Bu sonuçları; hastalık belirtilerindeki değişiklikler (örneğin üriner enfeksiyon veya akut koroner sendromda deliryumun 2 Klinik Gelişim

11 T. BEĞER, H. YAVUZER gelişmesi), çoklu ilaç tedavisi (ilaç komplikasyon ve etkileşimlerinin yaşlıda farklı olması) ve de yaşam beklentisi ve hastalık prognozu tahmini (aynı kişide birden fazla komorbiditenin olması) olarak sıralayabiliriz. Yaşlıların kronik hastalıklarını ne kadar iyi bilirsek medikal tedavideki hedeflerimizi de o kadar iyi belirleyebiliriz. Sonuçta insanın beklenen yaşam süresi sürekli uzamakta iken insan ömrü değiştirilememektedir. Çünkü insan ömrü, ölümün kişinin fonksiyonel rezervinin yıpranmasına bağlı olduğu durumda, kişinin hastalık ve travma olmadan yaşadığı süredir. Yaşlı kişileri etkileyen kronik hastalıkların çoğunun tedavisinin imkânsız olduğu gerçeği düşünüldüğünde, yaşlı kişilerdeki tedavi hedefleri kür amacından çok fonksiyon ve yaşam kalitesinin korunmasına doğru kayma göstermiştir. Örneğin; anemi fonksiyonel açıdan kişiyi doğrudan etkilemese de hafif olan aneminin tedavi edilmesi morbiditenin baskılanması açısından önemlidir. Dolayısıyla tıbbi tedavinin amacı her zaman ölümleri ve kronik komplikasyonları önlemek iken yaşlılarda ise ana hedefin hastalıkları elimine etmekten ziyade hastalığın ciddiyetini azaltmak olduğu bilinmelidir. Sağlıklı bir yaşam tarzının oluşturulması, hareket ve denge bozukluklarının önlenmesi, sık görülen hastalıkların erken saptanıp ilaçla önlenmesi ve de çoklu ilaç tedavilerinden mümkün olduğunca kaçınılması gibi birçok müdahale ile hastalıklar baskılanıp yaşlıların yaşam kaliteleri artırılabilir. Yaşlılar için kaliteli sağlık hizmetinin sunulabilmesi için bakım ile ilgili kararlara yaşlının da katılması, yaşlı sağlığının geliştirilmesi, hastalıkların tedavisi, engelliliğin azaltılması ve de kendi evlerinde hizmet alabilmeleri de gerekmektedir. Yaşlıların yaşam kalitesini artırmada en önemli yaklaşım yaşlının gerek yakın aile bireylerinden gerekse aile dışı kurum veya kuruluşlardan ev içi sağlık hizmetinden yararlanmasını sağlamaktır. Günümüzde yaşlı sağlığının en önemli konusu olan başarılı yaşlanma kavramı, yaşlılıkta en doğru sağlık yaklaşımını, o toplumun kültür özelliklerini göz önüne alarak belirler. Toplumumuza uyarlanan Geriatride Yaşam Kalitesi yaklaşımı yaşlı sağlığı kavramının ülkemizde de çağdaş çizgisini göstermesi açısından oldukça anlamlıdır. Yaşlı sağlığı için en temel unsurun yaşlıların yaşam haklarının korunması ve iyi yönde geliştirilmesi olduğu unutulmamalıdır. Gün geçtikçe dünyada hem toplam nüfus içerisindeki yaşlı oranı artmakta hem de yaşanan sosyo-ekonomik gelişmelerle birlikte yaşlı nüfusun sorunlarında bir artış olduğu görülmektedir. Bu durum birçok disiplinin yaşlılık konusuna olan ilgisini arttırmaktadır. Son yıllarda yaşlı sağlığı gelişimi ve iyileştirilmesi açısından yapılan çalışmalarda yaşlılığın fiziksel, psikolojik ve toplumsal boyutuyla değerlendirilmesi gereken bir süreç olduğu vurgusu yapılmış ve de yaşlılıkta görülen belirtilerin her bireyde farklı olabileceği belirtilmiştir. Bunun yanı sıra sosyal açıdan yaşlılık, bireylerin yaşadıkları toplumdaki sosyal yapıya ve bu yapı içerisinde yaşlılığın konumlandırılış biçimine göre değerlendirilmesi gerekmektedir. Psikososyal açıdan değerlendirildiğinde, başarılı bir yaşlılık sürecinin geçirilebilmesi için öncelikle yaşlı bireylerin aile ve yakın çevresiyle olan ilişkilerinin canlı tutulması yönünde stratejiler geliştirilmesi gerektiği söylenebilir. Kaynaklar 1. Duyar İ. Eds: Mas R, Işık AT, Karan MA, Beğer T, Akman Ş, Ünal T. In: Geriatri, Bölüm 1: Gerontolojinin Temelleri. Ankara: TGV; 2008: Birren J.E. (1982) The Psycology of Aging, Prentice Hall, Inc. New Jersey 3. WHO (1972) Psychogeriatric, report of a WHO Scientific Group, Technical Reports Series 507, Geneva. Cited in Davise AM. Epidemiology 185; 14(1): WHO (1984) The uses of epidemiology in the study of the elderly. WHO, Technical Reports Series 706, Geneva: Rose MR, Mueller LD. Evolution of human lifespan: past future and present. Am J Hum Biol 1998; 10: Kaplan HS, Hill K, Lancaster J, Hurtado AM. A theory of human life history evolution: Diet, intelligence, and longevity. Evol Anthropol 2000; 9: Kaplan HS, Robson AJ. The emergence of humans: the coevolution of intelligence and longevity with intergenerational transfers. Proc Natl Acad Sci USA. 2002; 99: Hawkes K, O Connell JF, Jones NG, Alvarez H, Charnov EL: Grandmothering, menopause, and the evolution of human life histories. Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95: O Connell JF, Hawkes K, Jones NG: Grandmothering and the evolution of Homo erectus. J Hum Evol 1999; 36: Hawkes K, Grandmothering and the evolution of human longevity. Am J Hum Biol 2003; 15: Duyar İ. İnsanda Yaşlılığın Evrimi. Türk Geriatri Dergisi 2005; 8: Crews DE, Gerber LM. Reconstructing life history of hominids and humans, Coll Anthropol 2003; 27: Hochschild AR. Disengagement theory: A critique and proposal. Am Sociol Rev 1975; 40: WHO. Active Ageing: A Policy Frame Work Çakmur H, Erem T, Koç M ve ark. Kanser Tanısı Alan Geriatrik Olguların Demografik İncelemesi. Türk Geriatri Dergisi 2000; 3(1): Klinik Gelişim 3

12 Yaşlıda Anamnez ve Fizik Muayene Deniz SUNA ERDİNÇLER İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Dünyada olduğu gibi ülkemizde de yaşlı nüfus gün geçtikçe artmaktadır de 65 yaş ve üstü bireyler Türkiye de toplumun %4,2 sini (2,2 milyon) oluştururken, bu oran 2010 verilerine göre %7,2 dir (5,3 milyon). 1 Yaşam süresinin uzaması ve yaşlı popülâsyon oranındaki artma nedeniyle geriatri ile özel olarak ilgilenmeyen sağlık çalışanları bile gün geçtikçe daha fazla yaşlı hastayla karşılaşmaktadır. Bu nedenle yaşlı ile sık karşılaşan hekimlerin yaşlıdan anamnez alma ve fizik muayene özelliklerini bilmesi önemlidir. Yaşlı hastanın değerlendirilmesi klasik anamnez ve fizik muayeneden bazı farklılıklar göstermektedir. Yaşlanmanın doğal sonucu gibi düşünülen durumların altında, aslında sessiz ama ciddi tehdit oluşturan hastalıklar yatabileceği gibi sık rastlanan hastalıklar atipik semptomlarla kendini gösterebilir. Yaşlanmayla sistemlerde meydana gelen fizyolojik ve morfolojik değişiklikler hastalıklarda meydana gelen değişikliklere benzeyebilir. Saptanan patolojik bulgu yaşa göre normal mi? Yoksa hastalığa mı bağlı? Bunlar ancak iyi bir anamnezle anlaşılabilir. 2 Yaşlanmayla görme ve işitme gibi duyusal yeteneklerde meydana gelen azalma, kognitif fonksiyonlarda azalma, çok sayıda kronik hastalık varlığı ve fonksiyonel bağımlılık nedeniyle anamnez almak zordur. Bu nedenle doktor yaşlıya daha fazla zaman ayırmalı ve sabırlı olmalıdır. Genellikle yaşlılar tıbbi sorunlarını dile getirmekte zorlanırlar. Çünkü semptomları müphem olabilir veya bunları yaşlanmanın doğal bir parçası kabul eder ve söylemezler. Nefes darlığı, görme ve işitmede azalma, inkontinans, konstipasyon, yürüme bozukluğu, dengesizlik veya düşmeler normal kabul edilmemelidir. Hiçbir hastalık yaşlanmanın doğal bir sonucu gibi kabul edilmemelidir. 3 Ne şikâyetiniz var? sorusu yaşlıda yeterli değildir. Sistemlerle ilgili semptomlar tek tek sorulmalıdır. Örneğin; kardiyovasküler sistemle ilgili; göğüs ağrısı, çarpıntı, nefes darlığı, ödem, hipertansiyon, geçirilmiş Mİ öyküsü, nörolojik sistemle ilgili; senkop, nöbet, güçsüzlük, tremor, koordinasyon bozukluğu, dengesizlik gibi yaşlıda sık rastlanılan hastalıklara ait semptomlar ve yaşlıda sık rastlanılan üriner inkontinans, düşme, dengesizlik, konstipasyon, depresyon gibi geriatrik sendromlar ile ilgili sorular sorulmalıdır. 4 Stroke (inme), kalp krizi, baş dönmesi konstipasyon gibi terimler yorum gerektirebilir. Örneğin; hastanın baş dönmesinden kastettiği dengesizlik hissi veya yürürken bastığı yeri algılayamama olabilir. Fonksiyonel kısıtlılığı olan hastalara standart sorular uygulanamayabilir. Örneğin; gonartroz nedeniyle hareketleri önemli ölçüde kısıtlanmış birinde ciddi bir koroner arter hastalığı olsa bile göğüs ağrısı veya nefes darlığı olmayabilir. 3 Yaşlıda nonspesifik semptomlar, asıl soruna odaklanmayı güçleştirebilir. Klasik bir anamnezde hastanın ana yakınması esas alınarak değerlendirilir. Yaşlı hastalar gerekli gereksiz çok şey anlatıp doktorun asıl soruna odaklanmasını güçleştirebilirler. Yaşlının motivasyonunu bozmadan uygun sorularla anamnez yönlendirilmelidir. Hayatında önem verdiği şeyler, başarıları ve gurur duyduğu şeyler hakkında konuşmasına imkân sağlamak doktor ve hasta arasında güvenli bir bağ gelişmesine yardımcı olur. Hasta ile kurulan olumlu diyalog, ailenin de planlanan tedavi programına katılımını sağlar. Yaşlılarda hastalıkların klinik prezantasyonu gençlerden farklı olabilir. Örneğin; pnömoni ateş olmaksızın fonksiyonel kapasitede azalma veya genel durumda bozulma gibi ortaya çıkabilir. Semptomun ne zaman başladığını belirleyebilmek için fonksiyonel kısıtlılıkla ilgili sorular sorulmalıdır (Ne kadar zamandır günlük işlerinizi veya yemeğinizi yapamıyorsunuz gibi). 2 Geçirmiş oldukları hastalıkları, operasyonları, kullandıkları ilaçları hatırlamakta güçlükleri olabilir. Hafıza bozukluğu nedeniyle anamnez tamamlanamazsa aile bireyleri, bakıcılar veya diğer tıbbi kayıtlardan (epikriz) yararlanılmalıdır. Günlük yaşamla ilgili sorular sormak hastanın yaşam kalitesi, fiziksel kapasitesi, düşünce canlılığı hakkında önemli ipuçları verir. Alışveriş yapabilen, yemeğini hazırlayabilen yaşlı fonksiyonel olarak bağımsızdır. Uyku ve iştahla ilgili bilgiler hem fiziksel, hem de mental sağlık hakkında önemli bilgiler verir. Uykusuzluk, iştahsızlık depresyon belirtisi olabilir. Elbise ve diş ölçülerinde değişme olup olmadığını sormak kilo kaybı veya alımı hakkında bilgi verir. Elbise ve kişisel hijyenin değerlendirilmesi hastanın mental ve fiziksel kapasitesi hakkında ipucu verir. Doktor, anamnez sırasındaki ipuçlarını yorumlamak ve karar vermek için gözlem gücünü kullanmalıdır. İpuçları 4 Klinik Gelişim

13 D. SUNA ERDİNÇLER genellikle sözel değildir. Hikâyeyi anlatma şekli, konuşma hızı, ses tonu, göz kontağı önemli ipuçları verir. 3 Kişinin yaşı, cinsiyeti, eğitim durumu, medeni hali, eş kaybı zamanı ve nedenleri, nerede, kimlerle ve ne şartlarda yaşadığı, memleketi, sosyal güvencesi, adres ve telefon bilgileri gibi demografik bilgiler, muayeneyi yönlendirecek önemli parametrelerdendir. Yaşlılar o anki şikâyetine odaklandığından, öykü almak güç olabilir. Fiziksel ya da mental yetersiz hastalar ise gerçek sorunlarının farkına varamayabilirler. Uzun hikâyesi olan medikal hastalıklar nedeniyle hekim üzerinde zaman baskısı oluşur ve öykü yetersiz alınabilir. Bilgilerin kayıt edilmesi, hastaya bütüncül yaklaşım ve sonraki değerlendirmeleri yönlendirmesi açısından mutlaka gereklidir. Kayıt süresinin uzaması, hastanın bekletilmesi hastayla iletişimin bozulmasına yol açmaktadır. Deliryum ya da kognitif bozukluğu olan hastalarda öncelikle hızlı değerlendirme ve fizik muayene yapılıp, kapsamlı öykü daha sonra hasta ve yakınlarından alınmalıdır. 5 Anamnez Teknikleri Görüşmenin başında yaşlının güvenini kazanmak ve rahat bir ortam sağlamak için zaman harcanırsa başarı şansı artar. Doktorun kendini hasta ve hasta yakınlarına tanıtması ve muayenenin özelliğini açıklaması yardımcı olacaktır. Hastanın değerlendirildiği oda aydınlık ve ferah olmalı, hastada güven duygusu oluşturan rahat bir ortamda görüşme yapılmalıdır. Hastanın elini tutmak gibi fiziksel bir temas özellikle görme ve işitme problemi olan hastalarda iletişimi olumlu etkiler. 6 Anamnezin geçerliliği için, görüşmenin başında mental durumu değerlendirmek gerekebilir. Bu değerlendirme özellikle yakınları ve çocuklarının yanında, hastayı rencide etmeden, utandırmadan veya defansif duruma getirmeden nazik bir şekilde yapılmalıdır. Hastaya eşlik eden kişiler hastaya sorulan soruları cevaplandırmamalıdır. Hastanın izni olmadan bir yakınını bulundurmak veya hasta yakını ile görüşürken hastanın dışarı çıkartılması, hasta-doktor ilişkisini olumsuz etkiler. Mental durum bozuk olmadıkça yalnız konuşma konusunda hasta cesaretlendirilmelidir. 3,6 İşitsel ve görsel kayıplara bağlı iletişim problemlerinin üstesinden gelebilmek için; Oturup hareket etmeden, hastanın yüzüne bakarak, yavaş ve tane tane konuşulmalıdır. Bu durum dudak okumayı kolaylaştırır, dikkat ve konsantrasyonun devamını sağlar. Bağırarak konuşmak gereksizdir çünkü yüksek volümlü sesleri anlamaları güçtür. İletişimi kolaylaştırmak için varsa dişlerini, işitme cihazını, gözlüğünü kullanması sağlanmalıdır. Yaşlının soruları cevaplamak, soyunmak ve muayene masasına gidebilmek için daha fazla zamana ihtiyacı vardır. Doktor sabırlı olmalıdır. Tıbbi Anamnez Kronik hastalıkları, geçirmiş olduğu hastalıklar, operasyonlar, kaza, kırık öyküsü, menopoz süresi, kaç doğum yaptığı sorgulanmalıdır. Yapılan aşıları (tetanos, influenza, pnömokok) ve bunlara karşı reaksiyon gelişmiş mi sorgulanmalıdır. Yaşlılar geçirdikleri cerrahi girişimleri genellikle hatırlamalarına rağmen, cerrahi girişimin özelliğini, neden uygulandığını bilmeyebilirler. İlaç Anamnezi Altmış beş yaş üstü hastalarda ortalama 4-6 hastalık olduğu ve yatan hastaların günde ortalama 8-10, poliklinik hastalarının ise 3-8 ilaç kullandığı göz önüne alınırsa ilaç anamnezi detaylı alınmalı, mümkünse reçeteleri ve kullandığı ilaçlar görülmeli ve yakınlarına sorulmalıdır. 7 Kronik hastalıkları nedeniyle çok ilaç almak zorunda olduklarından sık sık hata yapabildikleri gibi, uzun zamandan beri aldıkları ilacı söyleme ihtiyacı duymayabilirler. Reçetesiz ilaçların kullanımı ciddi sonuçlara yol açabilir. Eğer ilaçları başkası veriyorsa, ilaçları veren kişi ile de görüşülmelidir. Kullandığı ilaçları tanıyıp tanımadığı test edilmeli, ilaç kullanım cetveli hazırlanmalıdır. 6 Beslenme Anamnezi Toplum içinde yaşayan yaşlıların %5-10 unda, kurumlardaki yaşlıların %30-85 inde, hastanede yatan yaşlıların %30-80 inde malnütrisyon vardır. 8,9 Yaşlılarda malnütrisyon riski Mini Nutritional Assessment (MNA) testi ile kolaylıkla değerlendirilebilir. Altı soruda 11 puan veya altında skoru olanlarda muhtemel malnütrisyon nedeniyle testin uzun formu tamamlanmalıdır. 10 Beslenmeyle ilişkili hastalıklar (diyabet, koroner arter hastalığı, konstipasyon, vb.) yaşlıda sıktır. Bu nedenle yeme alışkanlıkları, günde kaç öğün yediği, hangi tip besinleri tükettiği sorgulanmalıdır. Artroz, görmede azalma, yürüme problemleri, tremor gibi tıbbi sorunlar yaşlının yemeğini hazırlamasını ve tüketmesini zorlaştırabilir. Üriner inkontinansı olan yaşlılar sıvı alımını azaltabilir. Psikiyatrik Anamnez Psikiyatrik hastalıklar yaşlıda atipik formlarda olabilir. Uykusuzluk, kabızlık, anoreksi, kilo kaybı, bilişsel fonksiyonda değişiklik, vücut fonksiyonları ile ilgili artmış kaygı, somatik yakınmalar sık karşılaşılan bulgulardır. Eşin kaybı, emeklilik, fiziksel sağlıkla ilgili problemler yaşlıda depresif semptomlara neden olabilir. Daha önceden herhangi bir psikiyatrik tedavi görmüş mü, antipsikotik veya antidepresan ilaç kullanımı var mı sorgulanmalıdır. Fonksiyonel Durum Fonksiyonel durum fiziksel ve kognitif sağlık ve yeterli sosyal ve çevresel desteğe bağlıdır. Kas-iskelet sistemi hastalıkları, diyabet, inme, inkontinans ve duyusal bozukluklar gibi kronik hastalıklar fonksiyonel kısıtlamanın başlayacağının önemli göstergeleridir. Yürüme, tuvalet ihtiyacı, banyo yapma, yemek yeme, giyinme gibi günlük yaşam aktivitelerini, yemek hazırlama, telefonu ve parayı kullanma, alışveriş ve temizlik yapabilme, seyahat edebilme ve ilaçlarını kullanabilme gibi enstrümantal günlük yaşam aktivitelerini ne ölçüde yapabildikleri araştırılmalıdır. Hasta temel günlük yaşam aktivitelerini yerine getiremiyorsa yalnız yaşayamayacak demektir. 11 Klinik Gelişim 5

14 2012; 25: 4-8 Sosyal Anamnez Yaşlının ilerde karşılaşabileceği sorunları belirlemede sosyal anamnez faydalı olur. Aile bireyleri ve arkadaşları ile olan ilişkileri, bakıcısı varsa bakıcıya ait özellikler, ev içindeki yaşam koşulları, geçimini nasıl sağladığı, sosyal güvence gibi konular mutlaka öğrenilmelidir. 6 Fizik Muayene Genel fizik muayene kuralları yaşlıda da aynen geçerlidir. Yaşlı hastalarda özellikle nörolojik, kardiyovasküler sistem ve mental durum muayenesi başta olmak üzere detaylı sistemik muayene yapılmalıdır. Fizik muayene hasta odaya girdiğinde başlar. Dikkatli bir kliniysen hastayla tokalaşırken el kavrama ve kas gücünü, konuşma bozukluğunu, mimiklerini, postür ve yürüyüşünü, çevresi ile olan ilişkisi gibi bulguları daha görüşmenin başında farkına varmalıdır. Elbise ve kişisel temizliği fonksiyonel kapasitesi hakkında bilgi verir. Yaşlanmaya bağlı değişiklikler ve sık rastlanan durumlar tanınmalı ve diğer patolojilerden ayırt edilmelidir. Yatağa bağımlı kırılgan hastalarda kooperasyon iyi olmadığından tam bir muayeneyi tamamlamak zor olabilir. Bu tür hastalarda muayene iki bölüm şeklinde yapılabilir. Osteoartrit veya osteoporoza bağlı dorsal deformitesi olan, nefes darlığı bulunan hastalar sırt üstü yatamayabilir. Yastıkla uygun pozisyon verilmelidir. 12 Muayeneye başlamadan önce hastanın rahatı ve mahremiyeti sağlanmalıdır. Oda sıcak olmalı, muayene masası yaşlının çıkabileceği yükseklikte olmalı, muayene masasında yalnız bırakılmamalıdır. Vital Bulgular Boy ve kilo ölçülmeli, kilo takibi beslenme bozukluğu, sıvı yüklenmesinin saptanması açısından daha sonraki kontrollerde de yapılmalıdır. Kan basıncı her iki koldan yatar-oturur ve ayakta bakılmalıdır. Ortostatik hipotansiyon yaşlıların %10-20 inde görülen bir durumdur ancak volüm değişikliklerinin, ilaç yan etkilerinin, uzun yatak istirahati ve diyabetin bir bulgusu olarak da karşımıza çıkabilir. 13 Ateroskleroz nedeniyle sertleşmiş brakial arterden ölçüm yapıldığında, intraarteryel ölçüm değerleri normal olsa bile kan basıncı yüksek olabilir. Uzun zamandan beri hipertansiyonu olup hedef organ hasarı bulunmayanlarda pseudohipertansiyon düşünülmelidir. 3 Nabız her iki koldan bakılmalı, hızı dışında ritmi de değerlendirilmelidir. Solunum sayısı yaşlıda 16-25/dk dır. Solunum sayısı > 25/dakika olması diğer klinik bulgular olmadan, alt solunum yolu enfeksiyonu bulgusu olabilir. Yaşlıda ateşin varlığı gence göre daha ciddi bir hastalık göstergesidir. Ateşin olmaması enfeksiyonu ekarte ettirmez. Hipotermi yaşlıda atlanabilen bir durumdur. Deri Yaşlanmayla kollejen ve elastin liflerde dejenerasyon, epidermal yapılarda atrofi, subkutan yağ dokusunda azalma ve vasküler frajilitede artma meydana gelir. Bu değişiklikler ciltte kuruma, incelme, kırışıklık, senil purpura, kolay ekimoz oluşması, cilt turgorunda azalmaya yol açar. Küçük papüler lezyonlar (cherry angiomas) yaşlıda normaldir. Yaşlıda sık rastlanan diğer durumlar seboreik keratoz, aktinik keratoz, seboreik dermatitdir. Cilt kanseri (bazal cell ca) yaşlıda sıktır. Yatağa bağımlı hastalarda dekübitis ülseri mutlaka araştırılmalıdır. 12 Baş ve Boyun Muayenesi Orbital yağ kaybı nedeniyle gözler içeri çöker (enoftalmi), bu bulgu dehidratasyon olarak değerlendirilmemelidir. Arcus senilis ve presbiyopi sıktır. Işık refleksi ve akomadasyon yavaştır. Görme keskinliği için bir metreden parmak sayma gibi basit testler yapılabilir. İşitmenin değerlendirilmesinde fısıltı testi kullanılabilir. Yüksek frekanslı sesleri anlama bozulur (presbikuzi). Hastalar işitememekten çok konuşmayı anlamakta güçlük çektiklerini söylerler. 14 Bu tarama testleri yol gösterici olsa da yıllık göz ve odyolojik muayene yaptırmaları önerilmelidir. Ağız muayenesi yaşlıda unutulmamalıdır. Takma dişi olanlarda oral kandidiyaz, damak ve diş etlerinde enflamasyon ve ülser araştırılmalıdır. Yaşlıda dişle ilgili problemler beslenme bozukluğuna yol açabilir. Ağrılı, papillaları silinmiş, düz bir dil veya angular stomatit vitamin eksikliğinin göstergesidir. Boyun muayenesinde tiroid bezi büyüme veya nodül için değerlendirilmeli, lenfadenopati aranmalıdır. Asemptomatik kişilerde karotis üfürümünün önemi belirsiz olsa da karotisler öskülte edilmelidir. Boynun fleksiyonunda kısıtlık osteoartritli hastalarda bulunur. Menenjitte de boynun fleksiyonu kısıtlı olabilir fakat sağa sola hareket ettirilebilir. Göğüs Muayenesi Kifoz, skolyoz araştırılmalı ve vertebral çıkıntılarda hassasiyet palpasyonla incelenmelidir. Yaşlanmayla akciğer fonksiyonunda çeşitli değişiklikler olmasına rağmen, bunlar fizik muayene bulgusu olarak yansımaz, fakat yaşlıda akciğer hastalıkları ve enfeksiyonlarına eğilimi artırır. Akciğer bazallerinde seyrek krepitan raller sağlıklı yaşlılarda duyulabilir, her zaman kalp yetmezliği bulgusu değildir. İlerleyen yaşla birlikte meme kanseri insidansı artmaktadır. Bu nedenle yıllık meme muayeneleri yapılmalıdır. 3 Kardiyovasküler Sistem Muayenesi Kardiyak muayenede en sık karşılaşılan bulgu sistolik üfürümlerdir. Yaşlıların %30 ile %50 sinde duyulabilir. 15 Aort sklerozuna bağlı olan üfürüm yaşlıda sıktır, erken pik yapar ve karotislere yayılmaz, hemodinamik olarak önemli değildir. Aort stenozuna bağlı olan geç pik yapar ve karotislere yayılır. Dördüncü ses yaşlıda yaygındır. Yaşlanmanın bir sonucundan çok geriatrik popülâsyonda kardiyak hastalıkların yüksek prevalansını yansıtır. 12 Diastolik üfürümler ve 3. ses her zaman patolojiktir. Bilateral temporal, karotis, brakial, radial, femoral, popliteal, dorsalis pedis ve tibialis posterior arterler palpe edilmelidir. 6 Klinik Gelişim

15 D. SUNA ERDİNÇLER Batın Muayenesi İnspeksiyonda hastanın geçirmiş olduğu ama unuttuğu veya söylemediği ameliyat skarı olup olmadığına bakılmalıdır. Herni açısından inguinal kanallar ve femoral üçgenler muayene edilmelidir. Karın kasları zayıf olanlarda normal bir aorta pulsatil kitle olarak palpe edilip, yanlışlıkla aort anevrizması olarak değerlendirilebilir. Karında 3 cm den büyük pulsatil ve sıklıkla üfürümün eşlik ettiği kitle aort anevrizması lehine düşünülmelidir. 16 Fekalom sol alt kadranda kitle gibi palpe edilebilir. Üriner retansiyon düşündüren bir durum varsa suprapubik bölge perküte edilmelidir. Genitoüriner Sistem Anorektal bölge fissür, hemoroid, striktür ve anal sfinkter tonusu için değerlendirilmelidir. Rektal tuşe yaşlılarda periyodik olarak yılda bir kez yapılmalıdır. Rektal tuşe ile fekalom, rektum tümörleri, prostat hipertrofisi veya kanseri, anal sfinkter tonusu değerlendirilir. Kadın hastalarda öksürmekle karın içi basınç artırılarak vajinal ve rektal prolapsus varlığı araştırılabilir. Kas-İskelet Sistemi Hastanın postürü, yürümesi ve hareketini gözlemek esastır. Oturduğu yerden veya yatar pozisyondan rahat kalkabiliyor mu, baston veya walker kullanımı uygun mu dikkat edilmelidir. Eklemlerde şişlik, kızarıklık, hassasiyet, krepitasyon, subluksasyon aranmalı, eklemlerin aktif ve pasif hareketleri değerlendirilmeli, kas gücü bakılmalıdır. Osteoartrite bağlı deformiteler; ellerde distal interfalangial (Heberden nodülleri) ve proksimal interfalangial (Bouchard nodülleri) eklemlerdeki deformiteler romatoid artrite bağlı deformite (Metatarsofalangial eklem) ile karıştırılmamalıdır. Ayak muayenesine yaşlıda özellikle dikkat edilmelidir. Onikomikoza bağlı sert, sarı tırnaklar ve dejeneratif hastalıktan kaynaklanan deformiteler sıktır. Böyle hastalarda ayakkabı seçimi önemlidir. Periferik arterler palpe edilmeli, eğer alınamıyorsa ekstremitelerin distali arteryal dolaşım yetmezliği açısından (soğuk / soluk?) incelenmelidir. Alt ektremiteler venöz yetersizlik, staz ülserleri, diyabetik yara için araştırılmalıdır. 5 Mental Durum Mental durum muayenesi yakınma olsun olmasın her yaşlıda yapılmalıdır. Bu değerlendirme Folstein Mini Mental Durum Değerlendirme Testi ile yapılabilir. 17 Daha kısa olan ve poliklinik şartlarında kolaylıkla uygulanabilecek olan bir tarama testi ise Mini-cog testidir. Bu testte saat çizme ve 3 objeyi hatırlama değerlendirilir. 18 Nörolojik Muayene Nörolojik muayene yaşlıda çok önemlidir ve makul bir tarama kısa sürede yapılabilmelidir. Motor fonksiyonu değerlendirmek için hastanın sandalyeye oturup kalkma kabiliyetine bakılır. Yürüme sırasında kol bacak koordinasyonuna dikkat edilir. Get Up and Go testinde oturduğu sandalyeden destek almadan kalkarak 2-3 metre yürümesi ve tekrar oturması istenir. Bu test ile kas gücü, postural stabilite ve yürüme fonksiyonları değerlendirilir. Bu işlem 15 saniyeden uzun sürüyorsa daha ileri değerlendirme gerekir. 19 El ve ayaklarda duyu muayenesi yapılır. Yaşlanmayla alt bacakta vibrasyon hissi azalırken, hafif dokunma ve iğne ile dokunma duyusu değişmez. Genellikle yaşlanmayla derin tendon (diz ve biceps) refleksleri değişmez, fakat yaşlıların yarısında aşil refleksi bozulmuştur. Postural refleks sıklıkla bozulmuştur, ayakta durunca öne arkaya sallanma artar. Serebellar ve ekstrapiramidal sistem testleri yapılmalı, tremor değerlendirilmelidir. 12 Yaşlı hastanın değerlendirilmesi anamnez ve fizik muayeneden sonra başlayarak devam eden planlayıcı bir süreçtir. Bu süreç uzun sürelidir, sabır, dikkat ve bilgi birikimi gerektir. Bu değerlendirme fiziksel, fonksiyonel, mental ve sosyo-ekonomik değerlendirmeleri zorunlu kılar. Bu değerlendirmeler sonucunda hastanın problemleri listelenir ve çözüm yöntemleri belirlenir. Kaynaklar 1. Adrese dayalı nüfus kayıt sistemi 2010 yılı sonuçları. T.C. Başbakanlık Türkiye İstatistik Kurumu Haber Bülteni 28 Ocak 2011; sayı Gallo JJ, Fulmer T, Paveza GJ, Reichel W, eds. In: Handbook of Geriatric Assessment, 3rd ed. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers; 2000: Beers M, Berkow R, eds. In: The Merck Manual of Geriatrics. 3rd ed. USA: Merck & Co. Inc, 2000: Varlı M. Yaşlılarda hikâye alma ve fizik muayene: pratik yaklaşımlar. 13. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi; 5-9 Ekim 2011; Belek, Antalya; 2011: Döventaş A. Yaşlıda fizik muayene pratik ipuçları. 7. Ulusal Geriatri Kongresi; Haziran 2008; Çeşme, İzmir; 2008: Besdine RW. Clinical approch: An overwiev. In: Cassel CK, Cohen HJ, Larson EB, Meier DE, Resnick NM, Rubenstein LZ, Sorensen LB (eds). Geriatric Medicine, 3rd ed. New York, Springer, 1997: Fick DM, Cooper JW, Wade WE, et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003; 163: Constans T, Bacq Y, Brechot JF, et al. Protein-energy malnutrition in elderly medical patients. J Am Geriatr Soc 1992; 40: Chapman IP. Nutritional disorders in the elderly. Med Clin N Am 2006; 90: Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, et al. Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition 1999; 15: Karan MA. Yaşlı hastayı değerlendirme ilkeleri. Aktüel Tıp Dergisi 2004; 9: Edmund HD. Free Medical Textbook. Chapter 1. History and Physical Examination. September 27, wordpress.com 13. Raiha I, Luuntonen S, Piha J, et al. Prevalance, predisposing factors and prognostic importance of postural hypotension. Arch Intern Med 1995; 155: Johnson B. Geriatric Assessment. In: Landefeld CS, Palmer RM, Johnson MA, Johnson CB, Lyons WL (eds). Current Geriatric Diagnosis and Treatment, NewYork, McGraw-Hill Co. Inc, 2004: Bickley LS, Szilagyi PG. Bates Guide to Physical Examination and History Taking, 10th ed. Philadelphia, Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins 2009: Klinik Gelişim 7

16 2012; 25: U.S. Preventive Services Task Force: Screening for abdominal aortic aneurysm: recommendation statement. Ann Intern Med 2005; 142: Folstein MF, Folstein JE, McHugh PR. Mini Mental State A practical method for grading the cognitive state of patients fort the clinician. J Psychatr Res 1975; 12: Borson S, Scanlan JM, Chen P, Ganguli M. The Mini-Cog as a screen for dementia; validation in a population-based sample. J Am Geriatr Soc 2003; 51: Mathias S, Nayak USL, Isaacs B. Balance in elderly patients: the get-up and go test. Arch Phys Med Rehab 1986; 76: Klinik Gelişim

17 Yaşlılarda Laboratuvar Testlerinin Yorumlanması Alper DÖVENTAŞ 1, Yasemin ERDOĞAN DÖVENTAŞ 2 1 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıklar Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı 2 Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Biyokimya Laboratuvarı Yaşlanma, basit bir şekilde doğal yaşın ilerlemesi olarak tanımlanabilir. Kelime anlamı yaşlılık bilimi anlamına gelen Geriatri, yaşlının sağlığı, fizyolojik, patolojik, psikolojik, sosyal ve ekonomik problemlerinin incelendiği bilim dalıdır. Yaşlanma ile ortaya çıkan çeşitli fizyolojik ya da zamanla gelişen geri dönüşümsüz değişiklikler sonucunda, vücudun çeşitli stres ve farklı koşullara adaptasyonu azalır. Bu durum klinikte laboratuvar testlerinin sonuçlarını da etkilemektedir. Yaşlılarda normal laboratuvar değerlerinin yani referans aralıklarının belirlenmesi, eşlik eden hastalıkların sıklığı, yaşlanma ile ilgili fizyolojik ve anatomik değişiklikler, bireyler arasındaki yaşlanma, beslenme ve egzersiz farklılıkları ile çok sayıda ilaç kullanımı gibi nedenlerle güçlükler arz eder. 1 Bilindiği gibi yaşlanma ile organ fonksiyonları kısmen azalır; ancak bu düşüş hızı hem kişiden kişiye, hem de sistemlere göre değişen heterojen nitelik taşır. Örneğin, 30 ile 70 yaşları arasında, sinir iletim hızı sadece %10 yavaşlarken, ortalama böbrek fonksiyonu yaklaşık %40 azalır. Bununla birlikte, yaşla ilgili kalp, böbrek, solunum ve metabolik fonksiyonlardaki düşüşler normal laboratuvar değerleriyle birlikte olabilir (Tablo I). Bu durumda normal değerlerin ne olduğunun bilinmesi gereklidir. Ancak yaşlılarda referans aralıklarının tek tek her biyokimyasal parametre için bilinmesinden çok, bu parametrelerin kişilere, yaşlılığa eşlik eden hastalıklara ve kullanılan ilaçlara göre değerlendirilmesi önem taşır (Tablo II). 2 Tıp fakültesinin ilk yıllarından beri öğrendiğimiz en önemli bilgi, doğru ve yeterince zaman ayrılarak alınmış bir anamnez, detaylı fizik muayene ve bunların tamamlayıcısı olan testlerle hastalıklara tanı konulabileceği gerçeğidir. Laboratuvar, radyolojik, elektrokardiyografik vb. tüm testlerin amacı klinik belirsizliği en aza indirmektir. Laboratuvar testlerinin kullanımında gerekli bazı ilkeleri sıralarsak: 1. En iyi testin bile mükemmel (%100 duyarlı, özgün ve kesin tahmin değerinde) olamayacağı gerçeği unutulmamalıdır. En duyarlı (sensitif) testler yanlış negatif test sonucu sayısını en az veren testlerdir. Negatif sonuç, şüpheli bir hastalığı dışlamak için kullanılır. En özgün (spesifik) testler, yanlış pozitif sonuçların sayısını en az veren testlerdir. Şüpheli bir hastalığı doğrulamak veya dışlamak için kullanılır. Duyarlılık ve özgünlük eşlik eden diğer bozukluklarla, primer hastalığın komplikasyonlarıyla ya da sekellerle belirgin şekilde değişebilir. 2. Testin seçimi ulaşılmak istenen tanının önceki olasılığına bağlıdır. Bu durum testin tahmin değerini etkilemektedir. Olasılık, şüpheli bozukluğun prevalansı (toplumda o dönemde görülme sıklığı), öykü ve fizik muayene ile belirlenir. Önceki prevalans yüksek ise pozitif sonuç hastalığı doğrulayabilir; ancak beklenmeyen negatif sonuç hastalığı dışlatmaz. Tersine Tablo 1: Yaşla birlikte görülen laboratuvar değişiklikleri Artar Azalır Değişmez AKŞ, T.Kolesterol, TG, HDL TSH (hafif ) GH, DHEA, T 3 Açlık insülin, kortizol, ft 4, TBG, T 4 (N / hafif ) BUN, ÜA, K + (hafif ), P 3 Kreatinin klirensi, Aldosteron Na +, Cl - γ-globülin (hafif ) T. protein, albümin, transferrin Haptoglobin GGT, AST, LDH, CK (hafif ), ALP ( ), Amilaz, α 1 -Antitripsin Bilirubin pco 2 (hafif ) po 2 ph (N / hafif ) Klinik Gelişim 9

18 2012; 25: 9-12 önceki prevelans düşük ise normal sonuçlar hastalığı ekarte ettirir; fakat beklenmeyen pozitif sonuçlar hastalığın doğrulanmasında çok faydalı değildir. 3. Herhangi bir laboratuvar sonucu pek çok nedenden dolayı yanlış olabilir. Bu durumda test tekrarlanmalı, gerekirse başka bir laboratuvarda doğrulanmalıdır. 4. Normal değerler her laboratuvara göre değişebilir. Bu aralıklar belirtilmeli, ayrıca yaş, cins, ırk, boyut, fizyolojik durum gibi değişkenler de dikkate alınmalıdır. Normal sınırlar hastalıklı ya da sağlıklı ayrımından çok, bir araya getirilmiş istatiksel veriyi temsil eder. Sağlıklı bireylerin %95 inin değerlerinin olduğu aralık olarak tanımlayabileceğimiz normal aralık, yaş sağlıklı erişkin sonuçlarının ortalaması ± 2 standart sapmayı içerir. Normal değerler her yaşlı için eşdeğer nitelik taşımayabilir. Ayrıca %5 sağlıklı bireyin de bu normal aralık dışında, anormal olarak sınıflandırılabileceği unutulmamalıdır. Örneğin tarama testlerinde tek bir parametrenin anormal olma sıklığı %1,5-%16,6 arasında değişirken, 8 testlik bir panelde bu oran bir veya daha fazla anormal test sonuç oranı %25 e, 20 test olduğunda %55 e yükselir. 5. Sonuçlar normal sınırlar içerisinde yer alsalar bile kişinin bazal değerine göre yükselmiş ya da düşmüş olabilir. Bu nedenle test sonuçları düzenli aralıklarla takip edilmelidir. Örneği kas kitlesi düşük olan bir yaşlının miyokard enfarktüsünde kreatin kinaz (CK) düzeyi normal sınırlar içinde kalmasına rağmen hasta için anormal olabilir. 6. Hastalık olmayan durumlarda kişilerin test sonuçları aynı şartlarda kontrol edildiğinde genellikle uzun yıllar aynı kalır. Kişinin hasta olmadan önceki değerleri ile şimdiki değerlerinin karşılaştırılması normal aralıktan daha iyi bir referans değeridir. 7. Aynı hastalık için iki veya daha fazla farklı test pozitifliği tanıyı güçlendirir. 8. Test sonucunun anormallik düzeyi ne kadar fazlaysa klinik anlamı o kadar fazlalaşır. Ancak seri takiplerdeki klinikle tutarsızlık gösteren sonuç mutlaka tekrarlanmalıdır. 9. Bir hastalığa ait tüm testlerin aynı kişide saptanması çok ilerlemiş olgularda görülebilir ve bu düşük bir ihtimaldir. Aynı şekilde bir test kombinasyonunun, farklı pek çok hastalık durumunda da pozitif çıkabileceği akılda tutulmalıdır. 10. Aşırı test tekrarı gereksizdir ve hata olasılığını yükseltir. Kişiye ve hastalık durumuna göre test aralıkları belirlenmelidir. 11. Testler, hastanın tanısını, tedavisini ya da prognozunu değiştirecekse istenmelidir. 12. Raporlama hatalarının, teknik hatalardan daha fazla görüldüğü unutulmamalıdır. 13. İlaç etkileri mutlaka dikkate alınmalıdır. 14. Negatif laboratuvar sonucu ya da herhangi bir test tipi klinik tanıyı dışlamaya yeterli değildir. Bu durumda testlerin tahmin ettirici nitelikleri yanı sıra, yalancı pozitif ve yalancı negatif değerleri de göz önüne alınmalıdır. 15. Yaşlılar için klinik ve laboratuvar sonuçlarının yorumlanmasında yaşlanmayla değişen fonksiyonlar (örneğin azalmış böbrek fonksiyonu), eşlik eden çok sayıda kronik ya da subklinik hastalıklar, cinsiyet, kas yapısı, vücut kitle indeksi, diyet durumu, sigara, alkol gibi alışkanlıkları, beslenme ve egzersiz durumu (süresi, tipi), stres, kullanılan ilaçlara bağlı polifarmasi, referans aralıklarının değişkenliği, alınan numunenin alınış yeri, şekli miktarı gibi faktörler dikkate alınmalıdır. 3-5 Çok sayıda çalışma göstermektedir ki yaşlılarda referans aralıklarını belirlemek, gerek bireysel yaşlanma farklılıkları, gerekse eşlik eden hastalık ve kullanılan ilaçların çokluğu nedeniyle oldukça güçtür. Ancak literatürlerin derlenmesi sonucu pek çok araştırıcının birleştiği ortak noktalar şunlardır: 1. Kan üre nitrojeni (BUN), ürik asit (ÜA), alkalen fosfataz (ALP), laktat dehidrogenaz (LDH), açlık plazma glukozu (AKŞ), glikolize hemoglobin (HbA1c), fruktozamin, kolesterol ve trigliserid düzeyleri genellikle artmıştır. 2. Triiodotironin (T3), albümin, folik asid ve B12 vitamin düzeylerindeki azalma yaygındır. 3. Laboratuvar testlerini etkileyen teknik faktörler her laboratuvara göre değişebileceği gibi, örneğin alım yeri, zamanı, hastanın postürü, turnike uygulanma süresi, numunelerin uygun transferi, uygulanan metoda göre değişebilir. Sözgelimi yatalak hastalar ayağa kaldırıldıklarında total protein düzeyleri %10 artış gösterir. Kreatin kinaz (CK) düzeyleri 5-15 saatlik egzersiz sonrası yükselmiş bulunabilir. Pek çok ilaç karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma yapabilir. Steroid ya da uzun dönem diüretik kullanımı yaşlılarda bozulmuş glukoz toleransına neden olabilir. Yine tiazid diüretiklerle tedavi, serum ürik asit düzeyini 1-1,5 mg/l yükseltip gut ataklarını başlatabilirken, magnezyum ve potasyum azalmasına da yol açabilir. Tablo 2: İlaçların bazı laboratuvar sonuçlarına etkisi Albümin düşüklüğü BUN artışı Kreatinin artışı ÜA artışı ALP artışı Östrojenler, Asetaminofen, Antikonvülsanlar, Niasin, Katartikler Asetaminofen, Allopürinol, Tiazidler, Diazepam, Hidralazin, Salisilatlar, İndometazin, Levodopa, Tetrasiklinler, Penisilin, Propronalol, Streptokinaz Asetaminofen, Alkalen antiasitler, Barbitüratlar, Penisilin, Minoxidil, Streptokinaz, Tiazidler Antineoplastikler, Prednizon, Etanol, Salisilatlar, Levodopa, Tiazidler, Niasin Asetaminofen, Allopürinol, Altın, Antikonvülsanlar, Barbitüratlar, Diazepam, Kolşisin, Niasin, Östrojenler, Propronalol, Tiazidler, Warfarin türevleri 10 Klinik Gelişim

19 A. DÖVENTAŞ, Y. ERDOĞAN DÖVENTAŞ 4. Pek çok ilaç özellikle serum albümin düzeylerinde azalmaya, BUN, kreatinin, ÜA ve ALP düzeylerinde artışa neden olabilmektedir Tablo II de bazı ilaçların laboratuvar sonuçlarına etkisi özetlenmeye çalışılmıştır. 5. Yaşlılara yapılan diagnostik testlerin maliyet etkinlik çalışmalarında gençlerden daha faydalı olduğu gösterilmiştir. 6-8 Endokrin Fonksiyonlarda Değişiklikler Yaşlanmayla meydana gelen en önemli değişiklikler tiroid ve gonadal hormonlardaki değişikliklerdir. Kadınlarda menopoz nedeniyle oluşan östrojen düşmesinin erkekteki karşılığı olan andropozda testosteronda bir azalma meydana gelir. Testosteron azalması öncelikle azalmış testis fonksiyonuna bağlıdır. Ancak bu azalma kadınlardaki östrojen azalmasından çok daha azdır yaşları arasında bu azalma testosteron için 2:1 oranındayken, östrojende 12:1 oranındadır. Yaşlanma ile luteinizan hormon (LH), folikül uyarıcı hormon (FSH) ve adrenokortikotrop hormon (ACTH) ve GH salgısının düzeni bozulur. Menopozdaki östrojen azalmasının en önemli sonucu osteoporoz ve koroner kalp hastalığı riskini arttırmasıdır. Sekonder osteoporoz sebepleri dışlandığında genellikle Ca, P, ALP, PTH, Mg ve tiroid hormonları gibi biyokimyasal parametrelerde değişiklik olmaz. Tanı konduktan sonra tedavi etkinliğinin takibinde kemik döngüsünün belirteçleri faydalı olabilir. D vitamini eksikliği ve sekonder hiperparatiroidizm de osteoporozla sık ilişki gösteren durumlardır. Yaşlılarda hipotiroidi sıklığı %0.5 ile %4.4 arasında, hipertiroidi sıklığı ise %0.5 ile 3 arasında bildirilmiştir. Yaşlanma ile tiroid dokusunda fibrozis ve nodularite gelişimi sıktır. Yaşlanma ile tiroidin tiroksin ve triiyodotironin günlük üretimindeki azalma nedeniyle iyot uptake oranı da azalır. Diyabetes mellitus 65 yaş üstü popülasyonda yaklaşık %18.4 gibi sık görülen bir sorundur. Yaşlılarda diyabet tanısı mevcut ADA (American Diabetes Association) kriterlerinden farklı değildir. Takipte ise hipoglisemi; MI, anjina gibi kardiyak problemlere, düşme, kırık, güçsüzlük ve düşkünlüğe neden olabileceğinden HbA1c %7, kırılgan yaşlıda ise %8 gibi hipoglisemiye yol açmayacak değerlerde tutulmalıdır. 7 Toplum çalışmaları ortalama açlık kan şeker seviyelerinin her on yılda bir yaklaşık 1-2 mg / dl, postprandiyal değerlerde ise 4-5 mg / dl yükseldiğini; insülin direnç oranının artması ve glukoza insülin yanıtının azalması sonucu glukoz intoleransı geliştiğini göstermiştir. Bunun nedeni periferik dokularda insülin etkinliğindeki azalma gibi durmaktadır. Glukoza insülin yanıtının azalması nedeniyle renal glukozüri eşiği azalır. Sonuçta kan glukoz düzeyi <200 mg/dl düşük olsa bile idrarda glukozüri saptanabilir. 5-8 Renal Fonksiyonlar Böbrek fonksiyonu, 30 lu yaşlardan sonra azalmaya başlar ve 60 lı yaşlarda yarıya kadar azalır. Bu azalma, nefronların kademeli kaybına, tubuler hücrelerin enzimatik ve metabolik aktivitesinin azalmasına ve ateroskleroz gibi patolojik olayların sıkça rastlanmasına bağlıdır. Kreatinin klirensi, glomeruler filtrasyon hızı (GFR) ve renal plazma akımı 40 yaşından sonra her yıl için yaklaşık 1 ml/dk azalır. GFR yi yansıtan BUN, ürik asit ve inorganik fosfat gibi analitler kanda artar. Yağsız vücut kitlesinde ve kas kitlesinde azalma nedeniyle kreatinin düzeyleri normal olsa bile renal patoloji olabileceği düşünülerek klirens hesaplanmalıdır. Genellikle yaşlı kişilerin, böbreklerinden su tutma kapasiteleri azalır ve susama duyusu önemli derecede zayıflar ve bu durum, yaşlıda sık görülen mortalite arttırıcı ciddi bir sorun olan dehidratasyona yol açabilir. Total vücut suyu 25 yaşında yaklaşık %60 iken, 70 yaşında %50 ye düşer. Böbrek dokusu kaybına bağlı olarak, eritropoietin salgılanımı azalır. Bu yüzden doku oksijenlenmesindeki azalmaya yanıt olarak eritropoezi uyarma yeteneği azalır. Ancak anemi her koşulda patoloji olarak değerlendirilmelidir. 9 Karaciğer Fonksiyon Testleri Yaşlanma ile karaciğer kan akımı, hacmi ve rejenerasyon kapasitesi azalır. Bu da bazı ilaçların birikimine ve toksisite olasılığına yol açabilir. Ancak yine de sağlıklı yaşlı kişilerde ömür boyunca yeterli albümin üretme kapasitesi mevcuttur. Düşük serum albümin düzeyi genellikle beslenme yetersizliğinden kaynaklanmaktadır. Ancak, düşük düzeylerin ciddi bir hastalık belirtisi olabileceği akılda tutulmalıdır Akciğer Fonksiyonu ve Elektrolit Değişiklikleri Yaşlılıkta akciğer fonksiyonları ile ilişkili en sık söz edilen değişiklikler po2 ve pco2 değerleridir. Bunlar, birçok yaşlıda gözlenen vital kapasite azalmasını yansıtırlar. Örneğin; arteriyel po2, yaşlanma sırasında azalırken, pco2 nin 50 yaşından sonra, her 10 yıl için yaklaşık %2 arttığı bildirilmiştir. Sodyum, erişkinlikten yaşlılığa oldukça sabit kalır. Klorür pek değişmez, ancak 90 yaşından büyüklerde biraz arttığı gözlenmiştir. Potasyum, 60 yaştan 90 a doğru biraz artar. PTH artışı, vitamin D biyoyararlanımının azalması nedeniyle Ca dengesi negatif kalır Hematolojik Parametreler Eritrosit Sedimantasyon Hızı (ESR), 20 yaşından sonra yılda 0.22 mm/saat artış gösterir. Bu durum genellikle eşlik eden hastalıkların varlığı ile paraleldir. Açıklanamayan yüksek ESR saptandığında, asemptomatik yaş arası bireylerin %10 unda monoklonal gamopatilerin görülebileceği, bu kişilerin de %35 inde yüksek sedimantasyon düzeylerine rastlanabileceği unutulmamalıdır. Anemi tanı kriterleri (erkeklerde hemoglobin < 13g/dL; kadınlarda < 12g/dL) yaşlıda farklı değildir. Klinik Gelişim 11

20 2012; 25: 9-12 Vitamin B12 ve demir emiliminde değişiklikler, eritrosit üretiminde bozukluk, eritrosit yıkımında artış, artmış ihtiyaçlara hematopoetik yanıtta yetersizlik gibi nedenlerle Hb ve eritrosit sentezi azalır. Ancak anemi fizyolojik bir değişiklik değildir. T hücre fonksiyonları azalır. Ciddi enfeksiyonlarda bile ateş ve lökositoz görülmeyebilir. Hastalar, konfüzyon, deliryum, akut karın tablosu gibi atipik bulgularla başvurabilir. 1,11 Sonuç olarak anamnez ve fizik muayene sonrası laboratuvar testleri akılcı ve detaylı yorumlanmalı, yaşlı hastalar bir bütün olarak değerlendirilmeli, bireysel faktörler dikkate alınmalıdır. Kaynaklar 1. Döventaş A. Yaşlıda laboratuvar testlerinin yorumlanması. Akademik Geriatri 2010 Kongresi. Birinci Basamak Temel Geriatri Kursu Konuşma Metinleri. Kongre kitabı. S: Mayıs Gazimağusa, Kıbrıs. 2. Miller SM. Clinical Chemistry. 1 st ed. Chapter 38. Geriatric Laboratory Assessment. Editors: Anderson SC, Cockayne S. W.B. Saunders Company p: Tuzcu S. (Çeviri ed.). Interpretation of Diagnostic Tests. 7 th ed. Normal Değerler. Editor: Wallach J. Yüce Yayım p: Özbek Z, Öner P. Geriatrik Fizyolojik ve Biyokimyasal Değişiklikler. Türk Klinik Biyokimya Derg 2008; 6(2): Perry HM. The Endocrinology of Aging. Clinical Chemistry 1999: 45:8(B); Pokorski RC. Laboratory values in the elderly. Journal of Insurance Medicine. 1990: 2; Sarkozi L, Ramanathan L. Brocklehurst s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology 6 th ed. Chapter 27. Biochemical tests. Editors: Tallis RC, Fillit HM. Churchill Livingstone Elsevier Science Limited p: The Merck Manuals of Geriatrics. 3 rd ed. Appendix I. Laboratory Values p: Tietz NW, Shuey DF, Wekstein DR. Geriatric Clinical Chemistry. 1 st ed. Chapter 11. Laboratory Values in Fit Aging Individuals-Sexagenarians through Centenarians. Editors: Faulkner WR, Meites S. AACC Press p: White B. Clinical Chemistry. 6 th ed. Chapter 33. Clinical Chemistry and The Geriatric Patient. Editors: Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE. Lippincott Williams&Wilkins p: Yavuz BB, Halil M. laboratuvar testlerinin yaşlıya uyarlanması. HÜTF İç Hastalıkları XV. Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu Klinik Gelişim

21 Geriatrik Sendromlar Ege Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı Sevnaz ŞAHİN Hastalıkların tedavisinde kat edilen yol, bulaşıcı hastalıklarla başarılı mücadele, yaşam koşullarında düzelme gibi birçok önemli gelişme nedeniyle doğumla beklenen yaşam süresi uzamakta buna bağlı olarak Dünya da olduğu gibi ülkemizde de yaşlı nüfus hızla artmaktadır. Türkiye İstatistik Kurumu 2011 verilerine göre ülkemizdeki yaşlı nüfus, tüm nüfusun %7.35 ni oluşturmaktadır. 1 Artan yaşlı nüfus ve sağlık alanındaki talepleri bu alandaki çalışmaları hızlandırmıştır. Yaşlı hasta, genetik yapısına eklenen çevresel faktörler, sahip olduğu kronik değişiklerin etkisi ile yetişkine göre farklı fizyolojik rezerve ve yanıtlara sahiptir bu nedenle de birçok hastalık atipik şikâyetler ile karşımıza gelebilmektedir. Yaşlı hastada, çoğunlukla atipik semptomlarla kendini gösteren ve hastalık tanımı ile tam olarak açıklanamayan klinik durumları ve semptomları tanımlamak için geriatrik sendrom terimi kullanılmaktadır. Başka bir deyişle geriatrik sendrom; yaşlı hastalarda sık olarak görülen, yaşam kalitesini bozup, morbidite ve mortaliteyi arttırabilen klinik durumları ifade etmektedir. 2-4 Reuban ve arkadaşlarının ilk tanımlamalarında yaşlı ve hassas bireylerde görülmesi, sıklıkla akut bir patoloji ile presipite edilmesi, tekrarlayıcı olması ve çoğunlukla fonksiyon kaybı ile sonuçlanması vurgulanmıştır. 5 Yaşlı hastayla sık karşılaşan hekim ve sağlık ekinin geriatrik sendromlar hakkında bilgi sahibi olması, koruyucu önlemler ve tedavi yaklaşımının belirlenmesi açısından önemlidir. Literatürde geriatrik sendromun kabul gören ve uzlaşılmış bir tanımı bulunmamaktadır. 6,7 Bu konudaki farklı çalışmalarda sendromların sahip oldukları ortak özellikler ve risk faktörlerine dikkat çekilerek tanı kriterlerinin saptanması amaçlanmaktadır. Bu derlemede geriatrik sendromun ayrıntılı tanımı yapıldıktan sonra sık geriatrik sendromlardan malnütrisyon hakkında kısa bilgi verilecektir. Hastalık ETİYOLOJİ PATOGENEZ ORTAYA ÇIKAN SEMPTOMLAR Biliniyor Biliniyor Biliniyor (Değişiklikler olabilir) Sendrom 1 Bilinmiyor Bilinmiyor Tanımlanmış Semptomlar Bütünü Sendrom 2 Bilinmiyor Biliniyor Tanımlanmış Semptomlar Bütünü Sendrom 3 Biliniyor Bilinmiyor Tanımlanmış Semptomlar Bütünü Geriatrik Sendrom Çeşitli Etiyolojik Faktörler Birbirini Etkileyen Patogenezler TEK SEMPTOM Şekil 1: Hastalık, Sendrom ve Geriatrik sendromun etiyoloji, patogenez ve semptomlara göre sembolize edilmesi Klinik Gelişim 13

22 2012; 25: Geriatrik Sendrom İle Hastalık-Sendrom (Geleneksel Klinik Sendrom) Arasındaki Farklar Hastalık; etiyoloji ve patolojisi tanımlanmış, iyi bilinen tek veya birden fazla klinik bulguyla kendini gösteren patolojiyi ifade etmektedir. 7 Hastalıklar, yerleştikleri anatomik lokalizasyona (ör: küçük hücreli akciğer kanseri), fizyolojik, metabolik temellere (ör: hipertirodi), etiyolojiye (ör: pneumoccocal pnömoni) veya bunların kombinasyonuna göre (örn: mültilober, tüberküloz pnömoni) isimlendirilir. Geriatrik klinik durumlarda ise tek bir bulguya neden olan farklı etiyoloji ve patogenez varlığı söz konudur; bu nedenle hastalık olarak tanımlanmamaktadır. Sendrom kelime olarak, Yunanca da syn: birlikte ve dromos: koşmak kelimelerinden türemiş, 1540 lı yıllarda Galen in eserlerinin İngilizce ye çevirisi ile kullanılmaya başlanmıştır. 8 Sendromun klinik tanımı; özel bir anomaliye bağlı oluşan semptomlar grubu veya herhangi bir hastalık sürecinde hastalığın resmini oluşturan bulgu ve semptomlar bütünüdür. 9,10 Hastalığın aksine sendromda sıklıkla bilinmeyen etiyoloji ve/veya patogenez ve çoğunlukla birden fazla semptom ve bulgular birlikteliği söz konusudur. Geriatrik problemler ise farklı patolojilerin tek bir semptoma neden olması söz konusu olduğu için klasik sendrom tanımı ile açıklanamamaktadır. Leiber ve arkadaşları hastalık ve sendromları etiyoloji ve patogeneze göre şematize ettikleri sınıflandırmalarında Geriatrik sendromları ayrı bir grup olarak belirtmişlerdir (Şekil 1). 11 Bu sınıflamaya göre geriatrik sendromlarda farklı etiyolojilerin farklı patogenezlerle tek bir bulguya sebep olması söz konudur. Flacker, Geriatrik Sendromu irdelediği yazısında geleneksel tıbbi sendrom ile geriatrik sendromlardan bir tanesi olan deliryumu karşılaştırırken yaşlıda multipl problemlerinin varlığına dikkat çekmiştir (Şekil 2). 10 Geriatrik sendromların risk faktörlerinin belirlenmesi ve kuramsal olarak açıklanması tanı kriterlerinin oluşturulması için öneme sahiptir. Risk Faktörleri Geriatrik sendromun temel tanımlayıcı özelliği etiyolojisinde multipl risk faktörlerinin olmasıdır. Bu konuda ilk çalışma 1995 yılında Tinetti ve arkadaşlarının sık görülen geriatrik sendromdan düşme, inkontinans ayrıca fonksiyonel bağımlıkta risk faktörlerini araştırdıkları çalışmalarıdır. 12 Tinetti ve arkadaşları her iki geriatrik sendromda da etkili olan bağımsız risk faktörlerini; görme ve işitmede kayıp, depresyon veya anksiyete ile alt ve üst ektremitede zayıflık olarak tanımlamışlardır. Araştırmacılar risk faktörlerini işaret ederek, vücudun adaptasyon yeteneğinin bozulmasının geriatrik sendromların oluşmasında önemli olduğunun altını çizmişlerdir. Inouye ve arkadaşları ise 1990 ile 2005 yılları arasında geriatrik sendromlarda risk faktörlerini araştıran tüm çalışmaları değerlendirmişler ve ortak riskleri tanımlamışlardır. 13 Araştırmacıların geriatrik sendromlardan bası ülseri, inkontinans, düşme, deliryum ve azalmış fonksiyonel kapasite varlığında risk faktörü olarak tespit ettikleri 4 bağımsız neden: İleri Spesifik Hastalık Süreci Geleneksel Tıbbi Sendrom Multiple Bulgular Artmış Kortisol Aydede yüzü Buffolahump Proksimal kaslarda zayıflık Kolay İncinme Osteoporoz Deride incilme, kolay morarma Multiple Hastalık Süreci Geriatrik Sendrom Spesifik Bulgu Demans Dehidratasyon İlaçların etkisi Hastalığın şiddetlenmesi Uyku bozukluğu İleri yaş Duysal yetersizlik Delirium Sendromu Şekil 2: Geleneksel Tıbbi Sendrom ile Geriatrik Sendromun karşılaştırılması 14 Klinik Gelişim

23 S. ŞAHİN yaşta olma, kognitif yeteneklerde azalma, fonksiyonel bozulma ve mobilitenin azalmasıdır. Yazarlar saptadıkları risklerden yola çıkarak geriatrik sendromların ortak patogenezinin multi-organ yetmezliği, inflamasyon, sarkopeni, ateroskleroz gibi olacağını belirtmektedirler. Geriatrik sendromların meydana gelmesinde etkili risklerin saptanması, önleyici tedbirlerin alınması ve tedavi stratejilerin geliştirilmesi açısından önemlidir. Geriatrik Sendromu Tanımlayıcı Kuramsal Model Sağlık problemlerinin açıklanmasında kullanılan kuramsal modeller, lineer model, konsantrik model ve interaktif konsantrik modeldir (Şekil 3). Lineer model tek risk faktörünün varlığında tek organ tutulumu ve sonuçlarının izlendiği hastalıkların patofizyolojisini açıklamaktadır. Sendrom multi organ fenotipi ve genetik yatkınlığı ifade etse de genetik değişiklik ile klinik fenotip arasında direkt bağlantı olması nedeniyle lineer modelle açıklanabilmektedir. Bununla birlikte bu model diyabetes mellitus, ateroskleroz, kanserde yetersiz kalmaktadır. Özelikle kanserin karmaşık onkogenezi ve tedaviye yanıtta katkıda bulunan farklı ve çeşitli yolların etkisini açıklamak için konsantrik modeli ortaya konmuştur. 14 Konsantrik model, sonradan kazanılan multi faktöriyel nedenleri de içerdiği için geriatrik sendromun patofizyolojisinde kullanılabilir görünmektedir. Geriatrik sendromlardaki risk araştırmaları göstermiştir ki ne kadar çok risk varsa o kadar yüksek oranda bir klinik tablo ortaya çıkmaktadır. 12 Geriatrik sendromun patogenezini açıklamakta Decker ve arkadaşlarının risklerin sinerjisini belirttikleri interaktif konsantrik model daha uygun görünmektedir. Sık Görülen Geriatrik Sendromlar Geriatrik sendromun kabul edilen ortak bir tanımının olmaması nedeniyle günümüzde birçok geriatri kitabında, geriatrik sendrom başlığı altında birçok klinik durum tanımlanmaktadır. Otörler tarafından görüş birliği olan sık karşımıza çıkan geriatrik sendromlar şunlardır: Malnütrisyon, immobilizasyon, inkontinans, depresyon, deliryum, demans, düşme, yürüme bozuklukları, ağrı, bası yarasıdır. Bunların dışında bazı kaynaklarda instabilite, entelektüel kayıp, enfeksiyon, polifarmasi, görme ve işitmede yetersizlik, yatrojenik hastalıklar, insomni, immun yetmezlik ve fakirlik de geriatrik sendrom olarak kabul edilmektedir. 15 Kabızlık, ihmal ve istismarın geriatrik sendrom olarak kabulünde ise tam bir fikir birliği yoktur. Farklı nedenlere bağlı oluşan sersemlik hissi (dizziness) ve bulantının da geriatrik sendromlar arasında düşünülmesi gerektiğini belirten yayınlar mevcuttur. 16,17 Son zamanlarda ileri yaştaki sıklığını fazla olması, altta yatan risk faktörleri varlığı ve sonuçları değerlendirildiğinde sarkopeni de bir geriatrik sendrom olarak belirtilmektedir. 18 Farklı bir kaynakta ise İngilizce yazılışlarından I ler serisi olarak verilen Geriatrik sendromlar: Hareketsizlik (Immobility), dengesizlik (Instability), inkontinanas (Incontinance), entelektüel bozulma (Intellectual impairment), enfeksiyon (Infection), görme ve işitmede bozulma (Impairment of vision and hearing), irritabl barsak (Irritable colon), izolasyon (Isolation, depression), beslenme bozukluğu (Inanition, malnutrition), fakirlik (Inpecunity), iyatrojenik (Iatrogenesis), insomni (Insomnia), immun yetmezlik (Immune deficiency), impotanstır (Impotance). 15 Geriatrik sendromların erken tanısı koruyucu önlemlerin alınması, uygun tedavi yaklaşımlarının belirlenmesi açısından önemlidir ve tüm geriatri ekibinin iş birliğini gerektirir. Tanıda çok yönlü geriatrik değerlendirme kullanılmalıdır. Çok yönlü geriatrik değerlendirme ile erken tanı dışında mevcut fonksiyon kayıpları belirlenir ve olası riskler saptanır. Bu derlemede tüm geriatrik sendromlara değinilmeyecek sık görülen geriatrik sendromlardan malnütrisyon üzerinde durulacaktır. Malnütrisyon Avrupa Klinik Nutrisyon ve Metabolizma Derneği ES- PEN (The Europen Society for Clinic Nutrition and Metabolism) kılavuzuna göre Malnütrisyon; Dokuların gereksinimi olan makro veya mikro besin öğelerinden yoksun kalması sonucunda yapısal eksiklikler ve organlarda fonksiyon bozukluklarının ortaya çıkması dır. 19 Faktörlerin Sinerjisi Risk Faktörü B Risk Faktörü B Risk Faktörü C Risk Faktörleri Hastalığın Erken Dönemi Hastalığın İleri Dönemi Risk Faktörü A Risk Faktörü C Hedefin Müdahalesi Risk Faktörü A Risk Faktörü D Risk Faktörü D Klinik Fenotip Klinik Fenotip A Lineer B Konsantrik C İnteraktif Konsantrik Şekil 3: Hastalıkların patofizyolojik mekanizmalarını açıklamakta kullanılan kuramsal modeller Klinik Gelişim 15

24 2012; 25: Malnütrisyon, geriatrik popülâsyonda yüksek prevalansta görülen ciddi morbidite ve mortalite nedeni olan önemli bir geriatrik sendromdur. Toplumda yaşayan yaşlı popülâsyonda malnütrisyon oranları farklı kaynaklarda %5-15 arasında değişmekteyken hastanede yatan hastada ve huzurevinde oranlar daha da artmakta farklı çalışmalarda kullanılan ölçeğine bağlı olarak %37-82 arasında değişmektedir Kaiser ve arkadaşlarının 12 ülkeden, 24 çalışma, 4507 hasta içeren retrospektif değerlendirmelerinde ise toplumda malnütrisyon riskini %31,9, malnütrisyonu ise %5,8 olarak saptamışlardır. 23 Ülkemizde geriatri polikliniğine gelen hastalarda malnütrisyon riski Ülger ve arkadaşlarının çalışmasında %28, Saka ve arkadaşlarının çalışmasında %31 bulunmuştur. 24,25 Saka ve arkadaşlarının çalışmasında otörler aynı zamanda malnütrisyon ile geriatrik sendromlarının ilişkisine bakmışlar ve azalmış kognitif fonksiyonlar, depresyon, fekal inkontinans ve fonksiyonel bağımlılıkta malnütrisyonun daha fazla görüldüğünü belirtmişlerdir. Malnütrisyon, kas iskelet sistemini etkileyerek kas gücünde azalma, eklem mobilitesinde bozulma, kemik yoğunluğunda azalma, immun sistemi etkileyerek enfeksiyonlara yatkınlık, solunum sistemini etkileyerek maksimal ventilasyon gücünde azalma, kardiyovasküler sistemi etkileyerek kardiyak atım hacminde azalma, bradikardi, B12 vitamini eksikliği ile sinir sistemini etkileyerek bilişsel fonksiyonlarda azalmaya neden olur. 26 Sonuç olarak sarkopeni gelişimi, enfeksiyonlarda artış, bası yarası gelişimi, akut böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği sıklığında artış ile hastaneye yatışları ve mortaliteyi arttırmaktadır Beslenme durumunun değerlendirilmesinde kişiden alınacak anamnez (iştahın kilo kaybının sorgulanması), antropometrik değerler (kilo, baldır çevresi, üst kol çevresi, beden kitle indeksi) laboratuvar değerleri (albümin, prealbümin, kolesterol gibi) diyet listesinden yararlanılır. Flodin ve arkadaşlarının çalışmasında beden kitle indeksi (BKİ) ile mortalite arasındaki ilişkiye bakılmış ve BKİ 20 kg/m 2 den düşük olan yaşlılarda 1 yıllık mortalitenin %50 ye yakın olduğunu saptanmıştır. 29 Malnütrisyonun saptanması, ilk olarak ilgili sağlık personelin aklına gelmesi ile başlar. Gerek yaşlıyı takip eden hekim ve hemşire gerekse diğer yardımcı personelin bu konuda farkındalığının yüksek olması malnütrisyonu saptamada hatta engellemede en önemli noktadır. Malnütrisyonun objektif ve hızlı değerlendirilmesi için birçok farklı ölçek geliştirilmiştir. Beslenmenin değerlendirildiği indeksler biyokimyasal ve klinik parametreleri içerir. Tarama ve değerlendirme yöntemleri ise genel olarak antropometrik verileri, diyet özellikleri ve kişinin beslenme konusundaki kendi değerlendirmesini içerir. En fazla bilinen indeks ve ölçekler; Beslenme Risk İndeksi (Nutritional Risk Index-NRI), Geriatrik Beslenme Risk İndeksi (Geriatric Nutritional Risk Index-GNRI), Subjektif Global Değerlendirme (Subjective Global Assessment-SGA), Mini Nutrisyonel Değerlendirme (Mini Nutritional Assessment-MNA), Evrensel Malnütrisyon Tarama Aracı (Malnutrition Universal Screening Tool-MUST), Nutrisyonel Risk Trama (Nutritional Risk Screening 2002-NRS 2002). ESPEN 2003 kılavuzunun beslenme taramasında tavsiyesi toplumdaki yetişkinler için MUST ı, hastanede yatanlar için NRS 2002 yi, yaşlı hasta içinse MNA nın kullanılmasıdır. 30 Bununla birlikte, Poulia ve arkadaşlarının yatan hastada bu ölçeklerin malnütrisyonu öngörmede etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında yatan hastada malnütrisyon riskini saptamada MUST ı daha etkin saptamışlar, NRS 2002 nin yüksek sensitiviye rağmen düşük spesifitesine dikkat çekmişlerdir. 31 ESPEN tarafından yaşlı hastada beslenme taramasında önerilen MNA ilk olarak 1994 de tanımlanmıştır ve tarama- değerlendirme olarak 2 kısım ve 18 sorudan oluşur. 32 İlk kısımdaki 6 soru sonrası risk saptananlara 2. kısım uygulanır. Toplam skora göre kişide malnütrisyon veya malnütrisyon riski var denilebilir. Yaşlıda malnütrisyon nedenleri arasında öne çıkan önemli bir kavram da The Anoreksia of Ageing tir. 33 Anoreksia; iştahın azalması ve/veya yiyecek tüketiminde azalma olarak tanımlanmaktadır. Yaşa bağlı fizyolojik veya yaştan bağımsız patolojik faktörler anoreksiyaya neden olabilir. Yaşlanmaya bağlı fizyolojik anoreksiyada en önemli nedenler; acıkma ve doymanın kontrol mekanizmalarının bozulması, tat duyusunun azalması, egzersizde ve enerji tüketiminde azalma, gastrointestinal motilitenin değişmesi, fundus kompliansının azalması, mide boşalmasının uzamasıdır. Anoreksiyaya neden olan ekstrensek diğer faktörler ise sosyal faktörler (fakirlik, yiyeceğe ulaşamama, yemek yapamama, yalnızlık gibi), psikolojik faktörler (depresyon, yas, demans, ölüm korkusu gibi), ilaçlar (antibiyotikler, antidepresanlar, kardiyak ilaçlar gibi) ve eşlik eden hastalıklardır Anoreksiyanın erken tespiti ve gerekli girişimlerin yapılması malnütrisyon gelişmesini engelleyeceği için önemlidir. Malnütrisyon saptanan yaşlıda mutlaka altta yatan neden araştırılmalı bu arada yaşlının beslenmesi takviye edilmelidir. Beslenme takviyesi verilen hasta gerek olası komplikasyonlar gerekse tedavinin etkisinin belirlenmesi için monitörize edilmelidir. Beslenme monitörizasyonunda antropometrik veriler, biyokimyasal belirteçler (albümin, transferrin, prealbümin, kolesterol, C-Reaktif protein gibi), elektrolit ve lenfosit sayımından yararlanılabilir. 35 Beslenme desteğinde herhangi bir kontrendikasyon olmaması ve gastrointestinal yolun açık olması halinde öncelikle enteral yol tercih edilmedir. 19 Sonuç Olarak Geriatrik sendromların literatürde uzlaşılmış kriterleri bulunmamaktadır. Geriatrik hastayla sık karşılaşan hekimler, bu hasta grubunda atipik bulguların sıklığının farkında olmalı, mevcut şikâyete neden olacak ilgili tüm durum ve hastalıkları araştırmalıdır. Yaşlı hastanın tedavisinde altta yatan etiyolojik neden veya nedenlerin 16 Klinik Gelişim

25 S. ŞAHİN saptanarak tedavi edilmesi önem taşımaktadır. Sık görülen geriatrik sendromlar; malnütrisyon, immobilizasyon, inkontinans, depresyon, deliryum, demans, düşme, yürüme bozuklukları, ağrı, bası yarasıdır. Geriatrik sendromlardan bir tanesi olan malnütrisyon yaşlıda sık görülen, önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Yaşlı hastada malnütrisyonun saptanması olası komplikasyonları önlemek açısından önemlidir. Geriatrik sendromun varlığı yaşlının hospitalizasyon riskini arttırması, morbidite ve mortalite oranını arttırması nedeniyle önem taşımaktadır. Bu nedenle geriatrik sendromların erken tanısı hayati değere sahiptir. Geriatrik sendromların erken tanısı için her yaşlı çok yönlü ve ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Kaynaklar 1. Türkiye İstatistik Kurumu Adrese dayalı Nüfus kayıt Sistemi (Erişim tarihi Şubat 2012). 2. Cigolle CT, Langa KM, Kabeto MU, et al. Geriatric Conditions and Disability: The Health and Retirement Study. Ann Intern Med 2007; 147(3): Anpalahan M, Gibson SJ. Geriatric Syndromes as Predictors of Adverse Outcomes of Hospitalization Internal Medicine Journal 2008; 38: Sleeper RB. Common Geriatric Syndromes and Special Problems. The Consultant Pharmacists 2009; 24: Reuben DB. Geriatric syndromes. In: Beck AC, ed. Geriatrics Review Syllabus, 2nd ed. New York: American Geriatrics Society, 1991, pp (Flacker JM. What is A Geriatric Syndrome Anyway? J Am Geriatr Soc 2003; 51: dan alınmıştır). 6. Reuban DB. Principles of Geriatric Assessment. In: Hazzard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME Eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5th ed. Mc Graw- Hill, New York, 2003: Wulff HR, Gotzche PC. Rational diagnosis and treatment: evidence-based. Madlen: Blackwell Science, 1999:39-92 (Rikkert O, Rigoud AS, Hoeyweghen RJ, Graaf J. Geriatric syndromes: medical misnomer or progress in geriatrics? J Med 2003; 61:83-87 den alınmıştır.) 8. Durham RH, eds. Encyclopedia of Medical Syndrome. New York: Harper and Brothers (Flacker JM. What is A Geriatric Syndrome Anyway? J Am Geriatr Soc 2003; 51: dan alınmıştır). 9. Stedman s Medical Dictionary. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2006 (Inouye SK, Studenski S, Tinetti M, and Kuchel GA. Geriatric Syndromes: Clinical, Research, and Policy Implications of a Core Geriatric Concept. JAGS 2007; 55: den alınmıştır). 10. Flacker JM. What is A Geriatric Syndrome Anyway? JAGS 2003; 51: Leiber B, Olbrich G, Scheibe G. Die Klinische Syndrome, Sequenze und Komplexe. Part II Krankheitsbilder. 7th München: Urban & Schawarzenverg, Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk Factors for Falls among Elderly Persons Living in The Community. N Engl J Med 1988; 319: Inouye SK, Studenski S, Tinetti M, and Kuchel GA. Geriatric Syndromes: Clinical, Research, and Policy Implications of a Core Geriatric Concept JAGS 2007; 55: Decker S, Sausville EA. Preclinical Modeling Of Combination Treatments: Fantasy Or Requirement? Ann N Y Acad Sci 2005; 1059: Kane L, Ouslander JG, Abrass IB, Resnick B eds. The Geriatric patient: Demography, epidemiology, and health services utilization. In: Essentials of Clinical Geriatrics. 6th ed. Mc Graw Hill, USA, 2009: Tinetti ME, Williams CS, Gill TM. Dizziness Among Older Adults: A Possible Geriatric Syndrome. Ann Intern Med 2000; 132: Rousseau P. Emesis: Another Geriatric Syndrome. JAGS 1995; 43: Cruz-Jentoff AJ, Landi F, Topinková E, Michel JP. Understanding sarcopenia as a geriatric syndrome. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13: ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics Cinical Nutrition 2006, 25; Vellas B, Lauque S, Andrieu S, et al. Nutrition assessment in the older adults. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001; 4: Chen CC, Chen H, Schillings LS, Lyder CH. A concept analysis of malnutrition in the elderly. J Adv Nurs 2001;36: Christensson L, Unosson M, Ek AC. Evaluation of nutritional assessment techniques in elderly people newly admitted to municipal care. Eur J Clin Nutr 2002; 56:810e Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Frequency of malnutrition in older adults: A Multinational perspective using the Mini Nutritional Assessment JAGS, 2010; 58(9): Ulger Z, Halil M, Kalan I, et al. Comprehensive assessment of malnutrition risk and related factors in a large group of community-dwelling older adults Clin Nutr. 2010; 29: Saka B, Kaya O, Ozturk GB, et al. Malnutrition in the elderly and its relationship with other geriatric syndromes Clin Nutr 2010; 29: Döventaş A, Ak Cemal Aytaç. Malnütrisyon. In; Mas R, Işık AT, Karan MA, Beğer T, Akman S, Ünal MT; Eds. Geriatri 2008, Ankara, Fersa Matbaacılık, s: Beck AM, Ovesen L, Schroll M. A six months prospective followup of 65 y-old patients from general practice classified according to nutritional risk by the Mini Nutritional Assessment. Eur J Clin Nutr 2001; 55: Morley JE. Anorexia in older persons: Epidemiology and optimal treatment Drugs Aging 1996; 8(2): Flodin L, Swenson S, Cederholm T. Body mass indeks as a predictor of 1-year mortality in geriatric patients. Clin Nutr 2000; 19(2): Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. ESPEN Guidelines for nutrition screening Clin Nutr. 2003; 22(4): Poulia KA, Yannakoulia M, Karageorgou D, et al. Evaluation of the efficacy of six nutritional screening tools to predict malnutrition in the elderly Clin Nutr doi: /j.clnu Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts Res Gerontol 1994; (Supp: Nutrition): Francesco VD, Fantin F, Omizzolo F, et al. The Anorexia of Aging, Dig Dis 2007; 25: Chapman IM. Endocrinology of anorexia of ageing. Best Practice Research Clinical Endocrinology and Metabolism 2004; 18: Şahin S, Halil MG. Monitorization in Nutrition Supplement J Nephrol-Special Topic 2011; 4(2): Klinik Gelişim 17

26 Polifarmasi Yusuf YEŞİL, Mustafa CANKURTARAN, Mehmet Emin KUYUMCU Hacettepe Tıp Fakültesi, İç Hastalıları Anabilim Dalı Geriatri Ünitesi Giriş ve Tanım Ekonomik ve sosyokültürel koşulların gelişmesi, doğum oranının azalması, modern tıbbın imkânlarından daha fazla yararlanılması gibi faktörlere paralel olarak dünya nüfusu özellikle gelişmiş ülkelerde geçen 50 seneye göre daha hızlı yaşlanmıştır. Bu nedenle nüfusun yaşlanması sayısal ve oransal olarak, 21. yüzyılda ön plana çıkan en önemli demografik olgulardan biridir. Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD), 2001 verilerine göre yaklaşık 35 milyon Amerikalı 65 yaş üzerindedir ve bu sayının 2030 yılında 70 milyona ulaşması beklenmektedir. Aynı şekilde 2001 verilerine göre yaklaşık 4,2 milyon Amerikalı 85 yaş üzerindedir ve 2030 yılında bu sayının 8,9 milyona çıkacağı öngörülmektedir. 1 Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de yaşlı nüfus giderek artmaktadır. Türkiye İstatistik Kurumu 2007 nüfus sayımı sonuçlarına göre 2007 yılında 65 yaş ve üzeri kişi sayısı yaklaşık 5 milyondur (%7,1) ve bu sayının 2025 yılında 7,9 milyona çıkması beklenmektedir. 2 Yaşlanma ile beraber organ fonksiyonları azalırken beraberinde kronik hastalık sayısında artış olmaktadır. 65 yaş üstündeki bireylerin %90 ında 1, %35 inde 2, %23 ünde 3, %15 inde ise 4 veya daha fazla kronik hastalığın bir arada olduğu bilinmektedir. Bu durum yaşlılarda çoklu ilaç kullanımını beraberinde gerektirmektedir. Birden fazla kronik hastalığın varlığı ile birlikte yine yaşlanmayla oluşan fizyolojik değişikliklere bağlı olarak ilaçların farmakodinamiği, farmakokinetiğinin değişmesi ve ilaç yan etkilerinin ve ilaçlar arası etkileşim riskinin artmış olması yaşlı hastalarda tedavinin düzenlenmesini zorlaştıran noktalardandır. Yapılan çalışmalar yaşlanma ile beraber reçete edilen ilaç sayısının da arttığını göstermektedir. 3 Çoklu ilaç kullanımı; yan etki ve ilaçlar arası etkileşim riskinde, tedavi maliyetinde, hospitalizasyon gereksiniminde, medikal tedaviye uyumsuzluk oranlarında ve buna bağlı gelişen problemlerde artışa neden olmaktadır. 4 Yaşlılarda çoklu ilaç kullanımını ifade eden Polifarmasi tanımı konusunda kesin fikir birliği olmamakla birlikte aynı anda genellikle birden fazla endikasyon için çok sayıda ilaç kullanımı anlamına gelmektedir. 5 Literatüre bakıldığında polifarmasi için farklı birçok tanımlama kullanıldığı görülmektedir. Polifarmasinin diğer tanımları: 2 ya da daha fazla ilacın en az 240 gün süre ile bir arada kullanım. 6 2 ya da daha fazla ilacın bir arada kullanımı. 7 National Service Framework (NSF) tarafından ise dört ya da daha fazla ilaç kullanımı. 8 5 ya da daha fazla ilacın bir arada kullanımı olarak bildirilmiştir. 9 Epidemiyoloji Dünyada olduğu gibi ülkemizde de ilaç kullanan popülâsyonun büyük kısmını yaşlılar oluşturmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) inde 2002 yılında yapılan bir çalışmada, 65 yaş ve üstü bireylerin oranı popülâsyonun %13 ünü oluşturmasına rağmen, 2002 yılında reçetelenen ilaçların %30 nun bu popülâsyona verildiği tespit edilmiştir. 10 Benzer şekilde, 2000 yılında İngiltere de nüfusun %20 si 60 yaşın üzerinde olmasına rağmen, tüm reçetelerin %52 nin bu popülâsyona verildiği anlaşılmıştır. İngiltere de, 75 yaş üzerinde ki bireylerin %36 sı 4 veya daha fazla ilaç alıyordu. Yaşla artma olasılığı olan polifarmasiye ilişkin. ABD de 2500 kişinin katıldığı bir çalışmada çoklu ilaç kullanımının en fazla 65 yaş ve üzeri kadın bireyler arasında olduğunun ve bunların da, %23 nün en az 5 ilaç, %12 nin ise en az 10 ilaç aldığı tespit edilmiştir. 11,12 ABD de de Qato ve arkadaşlarının yaş arası 3005 kişinin alındığı bir çalışmada çoklu ilaç kullanımının en az 5 ilaçla ve %35-40 oranıyla, yaş arasındakilerde olduğunu tespit etmiştir. 13 Aynı şekilde, Amerika Birleşik Devletleri nde kurum dışı popülâsyonla yapılan bir çalışmada, ilaç tüketiminin büyük kısmının 65 yaş üzeri bireylerde olduğu ve bunların %57-59 nun haftada en az 5 ilaç, %17-19 nun ise haftada en az 10 ilaç aldığı tespit edilmiştir. 14 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Ünitesi polikliniğinde görülen 1253 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada ise; bir hastanın poliklinik ziyareti öncesinde ortalama 3.79 sayıda ilaç kullandığı, poliklinik değerlendirmesi sonrasında ise hastaya ortalama 6.13 ilaç önerildiği saptanmıştır. 15 Kutsal ve arkadaşlarının 2006 yılında 65 yaş ve üzeri 1433 yaşlı ile görüşerek yaptıkları çoklu ilaç kullanımının araştırıldığı çalışmada; Araştırmaya katılan yaşlıların %84,7 sinin sürekli kullandığı en az bir ilacı varken, %15,3 ü olmadığını belirtmiş. Çalışmaya katılanların %23,2 si sadece bir ilaç kullandığını; %17 si iki ilaç; %19,2 si üç ilaç; %38,2 si ise dört veya daha fazla ilaç kullandığını ifade etmiştir. 16 Çoklu ilaç kullanan yaşlı bireylerde, kullanmakta olduğu ilaçlar arasında gereksiz ya da çok az fayda sağlayanların- 18 Klinik Gelişim

27 Y. YEŞİL, M. CANKURTARAN, M. E. KUYUMCU da olduğu yapılan toplum bazlı çalışmalarda gösterilmiştir. Bu durumun özellikle hastaneye yatırılan bireylerde daha fazla olduğu gözlemlenmiştir. Yapılan büyük bir çalışmada hastanede yatan kırılgan yaşlı hastaların taburculuklarında hastalara %44 ünde en az 1 gereksiz ilaç verildiği anlaşılmıştır. Gereksiz verilen ilaçlar arasında proton pompa inhibitörleri, santral sinir sistemi ilaçları, vitamin ve minerallerin büyük çoğunluğu oluşturduğu gözlemlenmiştir. 17 Huzurevinde kalanlarda çoklu ilaç kullanımla birlikte, uygunsuz kullanım da daha fazla görülmektedir. Huzurevinde kalan 1106 kişinin katıldığı bir araştırmada en az 1 uygunsuz ilaç kullanım sıklığı %40 olarak saptanmıştır. 12,18 Etyoloji Yaşlılarda çoklu ilaç kullanımının birçok nedeni bulunmaktadır (Tablo-1). Yaşlanmayla çoğu kez birden fazla ilaç kullanımını gerektiren kronik hastalık sıklığı artmaktadır. Bu nedenle multipl komorbidite polifarmasi gelişmesi için önemli bir etyolojik faktördür. 19 Sağlık Bakanlığı nın yaptığı bir araştırmaya göre, ülkemizde 65 yaş üzerindeki yaşlıların; %90 ında genellikle bir, %35 inde iki, %23 ünde üç ve %14 ünde dört veya daha fazla kronik hastalığın bir arada bulunduğu belirtilmektedir. Ülkemizde yapılan diğer araştırmalarda da huzurevinde yaşayan yaşlılarda hipertansiyon, diyabet, görme ve işitme bozukluğu, dolaşım ve solunum sistemi hastalıkları, eklem ve romatizma hastalıkları, demans ve depresyonun yaygın olduğu saptanmıştır. 20 Yaşlılarda kronik hastalık sayısının artmış olmasının yanı sıra bu hastalıklar ile ilgili yayınlanmış klinik kılavuzlarların uygulanabilirliği tartışmalıdır. Bu konuda Boyd ve ark. nın yaptığı bir çalışmada kronik hastalıklar için önerilen klinik kılavuzların yaşlı multipl komorbiditeleri bulunan hastalar için yeterince modifiye edilmediği ve bu konuda yetersiz kaldığını göstermişlerdir. Özelliklede tedavi planlarının dayandırıldığı bilimsel verilerin, kısa ve uzun vadeli hedeflerin ne olduğu ve hastanın tercihleri konusunda yetersiz olduğunu göstermişlerdir. 21 Diğer bir önemli faktör multipl hastalığı olan bireylerin farklı Tablo 1: Polifarmasiye Yol Açan Durumlar 1. Multipl komorbidite 2. Multipl reçete 3. Reçete kaskadı 4. İlaç yan etkileri ve ilaç-ilaç etkileşimi konusunda hekimin yetersiz bilgiye sahip olması. 5. Hasta ve bakıcı ile ilişkili faktörler. İleri yaş Kognitif problemler Görme, işitme ve fonksiyonellikte düşüklük Huzurevinde yaşama Hastalık ve ilaç reçeteleme konusunda eğitimsiz yada yetersiz olma uzman hekimlere başvuruları sırasında hekimlerin birbirinden habersiz ilaç reçetelemeleridir. Bunun neticesinde birden fazla aynı içerikli muadil ilaçların kullanımı dahil çoklu ilaç kullanımı ortaya çıkmaktadır. 22,23 Verilen bir ilacın yan etkisini tedavi etmek için başka bir ilaç verilmesi ile oluşan reçete kaskadı polifarmasinin diğer bir önemli nedenidir. Örneğin demans tedavisinde verilen kolinesteraz inhibitörlerinin neden olduğu dispeptik yakınmalar ya da uykusuzluk için başka bir ilacın verilmesidir. 24 Ülkemizde doktor kontrolüne gitmeden ilaç kullanımı sık görülen bir durumdur. Ülkemizde yapılan bir çalışmada yaşlıların ilaç almalarında %52,6 sının doktor, %21,1 inin kendi isteği, %13,2 sinin arkadaş, %7,9 unun eczacı, %5,2 sinin komşu önerisi olduğunu bulmuşlardır. 25 Japonya daki bir çalışmada ise en az 5 ilaç kullanan yaşlıların yarısının doktor kontrolünde olmadıkları rapor edilmiştir. 26 Doktorların, bazı durumlarda ilaçların etkileri ve ilaç etkileşimleri konusunda yeterli dikkati göstermemeleri, fazla sayıda ve uygun olmayan şekilde ilaç reçetelemeleriyle sonuçlanıp polifarmasiye neden olmaktadır. Uygun olmayan ilaç reçetelenmesi bakımevinde kalan hastalarda %12-40, toplumda yaşayan yaşlılarda ise %14-23,5 oranında olduğu gözlemlenmiştir. 18,27 Ayrıca son altı ay içinde hastaneye yatarak tedavi olmuş olmak, hastaların fazla ilaç beklentileri, yaşlılarda tanıdan ziyade semptoma yönelik olarak ilaç kullanılması, kadın olmak, doktorların eski ilacı kesip yeni ilaca başlama eğilimi, depresyonda olmak, görme, işitme problemleri, çok sayıda reçetesiz ilaç satılması, kognitif disfonksiyonun olması, bakıcı yetersizliği, eğitim düzeyinin düşük olması ve hasta memnuniyeti de diğer önemli faktörler olarak sıralanabilir. 28 Tablo 2: Polifarmasinin sonuçları 1. İlaç yan etkileri 2. İlaç-ilaç-hastalık etkileşimleri 3. Tedaviye uyumsuzluk 4. Maliyette artış 5. Kalça kırığı 6. Kilo kaybı 7. Düşme 8. Kognitif disfonksiyon ve sedasyon 9. Hastaneye yatışlarda artış 10. Huzurevine yerleştirilmede artış 11. Ölüm Klinik Gelişim 19

28 2012; 25: Polifarmasinin Sonuçları İlaç tedavisinin amacı yaşlının hastalıklarının iyileşmesini ve kendini iyi hissetmesini sağlamaktır. Ancak gerekli yada gereksiz çoklu ilaç kullanımı bazı problemlerin ortaya çıkmasına sebep olmaktadır. Polifarmasi ile ilişkili problemler ilaç yan etkileri, İlaç-ilaç etkileşimleri, artan tedavi harcamaları, ilaç uyumsuzluğu, artan hospitalizasyon, medikasyon hataları şeklinde sıralanabilir. 4 Yaşlılarda polifarmasinin neden olabileceği önemli bir sorun ilaç yan etkileri ve ilaç etkileşimleridir. Yaşlı popülâsyonu ilaç-ilaç etkileşimlerine ve ilaç yan etkilerine daha duyarlı kılan multipl komorbiditelerin varlığı ile birlikte yaşlanmayla oluşan fizyolojik değişikliklere bağlı olarak ilaçların farmakodinamiği, farmakokinetiğinin değişmesi gibi birçok faktör vardır. 19 İlaç yan etkileri, kalp yetmezliği, meme kanseri, hipertansiyon ve pnömoniden sonra önlenebilir ciddi sağlık sorunları arasında yer almaktadır. 29 Yaşlılarda ilaç yan etkilerinin diğer önemli bir nedeni, ilaç çalışmalarında geriatrik yaş grubunu oluşturan popülâsyonun dışlama kriterleri arasında olması ya da bu yaş grubu ile ilgili çalışmaların yetersizliğidir. Bu sebeplerle geriatrik yaş grubunda ilaçların ideal dozajı, verilme süresi ve ortaya çıkabilecek yan etkileri öngörülemeyebilir. Buradan çıkarılacak sonuç, yaşlıda yeni ortaya çıkan bir şikâyetin aksi ispat edilene kadar, verilen ilaçlara bağlı olabileceği akılda tutulmalı ve hasta bu konuda sorgulanmalıdır. 30,31 Hastanın kullandığı ilaç sayısı arttıkça yan etki riski de katlanarak artmaktadır. İki ilaç kullanımında potansiyel yan etki riski %6 iken, beş ilaç kullanımında bu oran %50 ye, 8 ve daha fazla ilaç kullanımında ise neredeyse %100 e ulaşmaktadır. 32 Polifarmasi tedaviye uyumu etkilediğinden yaşlılar için tehlikeli sonuçlara neden olabilmektedir. Çok ilaç kullanan yaşlıların yarısında en az 1 ilaçta uyum problemi yaşanmaktadır. 33 Çalışmalara bakıldığında; ilaç sayısının fazla olması (>3), yeni ilaç eklenmesi ve tedavide sık değişiklik yapılması ilaç uyumunu azaltmaktadır. Tedaviye uyumu engelleyen bir faktörde polifarmasinin arttırdığı maliyet yükü nedeniyle ilacın alınamamasıdır Polifarmasinin önemli sonuçlarından biri hastane başvurularını ve hospitalizasyonları artırmasıdır. Özellikle kalça kırığı, kilo kaybı, düşme, deliryum, fonksiyonel ve bilişsel durumda azalma riskini artırır Yapılan bir meta analize göre ilaç yan etkisi ile ilişkili hastaneye yaşlılarda gençlere göre 4 kat fazla bulunmuş. Diğer yandan yaşlılarda hastaneye yatışın %24 sebebi ciddi ilaç yan etkileridir. 42 Ayaktan başvuruların %6-21 ini, hospitalize hastalardaki başvuruların ise %18-24 ünü ilaç yan etkileri ve komplikasyonları oluşturmaktadır. 43,44 Kanada da yapılan bir çalışmada yaşlılarda hastaneye başvuruların %19 undan polifarmasi nedeniyle oluşan iyatrojenik sendromların sorumlu olduğu saptanmıştır. 45 Başka bir çalışmada hastane başvuruların yaklaşık %7 sinin ilaçla ilgili problemler nedeniyle olduğu ve bunların 2/3 ünün Tablo 3: Yaşlıda akılcı ilaç kullanım esasları 1. Yaşlı hastaya ilaç önerilirken tedavi bireye özgü olmalı, o hastaya en uygun ilaç seçilmelidir. 2. Hastaya verilen ilaçlar, vitaminler, nutrisyonel destek ürünleri, bitkisel ilaçlar konusunda hasta ve bakıcıları bilgilendirilmeli. Verilen preparatların ayrıntılı listesi, kullanım sıklığı, dozajı, hem jenerik hemde piyasa ismi konusunda yazılı ve sözlü bilgilendirilmelidir. 3. Rasyonel farmakoterapi ilkeleri doğrultusunda hekimi tedavi hedeflerine ulaştırabilecek ilaç alternatifleri etkinlik (yeterli doz, süre), güvenlilik (yan etki, ilaç etkileşimleri), uygunluk (kontrendikasyonlar, saklama-kullanım kolaylığı) ve tedavi maliyeti açısından birbirleriyle karşılaştırılmalı ve en iyi seçenek belirlenmelidir. 4. Hasta tarafından alınan ilaçlar hekim tarafından kontrol edilmeli. 5. Verilen ilaçların sık görülen yan etkileri konusunda hasta ve bakıcılar eğitilmeli ve hangi durumlarda hekime başvurmaları konusunda bilgilendirilmelidir. 6. En az sayıda ilaçla yetinilmelidir. Tedavide az sayıda ama özellikleri iyi bilinen ilaçlar kullanılmalıdır. 7. İlaca mümkün olan en düşük dozda başlanmalıdır ve eğer gerekiyorsa ilacın dozu kontrollü olarak artırılmalıdır. 8. Hastanın tedaviye uyuncunu artırmak için ilaç tedavisi basitleştirilmelidir. İlaçların sıvı formülasyonları veya olanak varsa günde tek uygulamalı olanlar tercih edilmelidir. 9. Hekim ile hasta ve/veya bakıcıları arasında iyi bir iletişim olmalıdır. 10. Düzenli olarak tedavi gözden geçirilmeli ve gereksiz ilaçlar tedaviden çıkarılmalıdır. Yeni ilaç ilavesi hastanın yaşam kalitesini artırıyorsa tercih edilmelidir, yeni ilaçların yeni sorunlar yaratacağı unutulmamalıdır. 11. Tıbbi sorunlar olanaklar elverdiğince ilaçsız olarak tedavi edilmeye çalışılmalıdır. 12. Sedasyon yapan, sakinleştirici özelliği olan ilaçlar kişinin günlük yaşamındaki faaliyetlerini etkileyebileceği için dikkatle önerilmeli ve kullanılmalıdır. 13. Yan etkisi olabilecek ilaçlar mümkün olduğunca kısa sürede kullanılıp, kesilmelidir. 20 Klinik Gelişim

29 Y. YEŞİL, M. CANKURTARAN, M. E. KUYUMCU Tablo 4: Yaşlı hastalarda kullanımı uygun olmayan bazı ilaçlar ve bunların olası alternatifleri. 19 Uygun olmayan ilaç Sınıf/ Etki mekanizması Uygunsuzluk nedeni Uygun alternatif ilaç Trombosit agregasyon inhibitörleri Tiklopidin Analjezikler Trombosit agregasyon inhibitörü Trombotik, trombositopenik purpura, nötropeni ve agranülositoz riski Meperidin Opiyat agonisti Antikolinerjik etki diğer opiyatlardan daha fazla Propoksifen NSAİD İndometazin Sedatif-hipnotikler Flurazepam Klordiazepoksit Diazepam Opiyat agonisti NSAİ Uzun etkili benzodiyazepin, hipnotik, sedatif Meprobamat Anksiyolitik ajan Sedasyon fazla Antidepresanlar Amitriptilin Doksepin Anti aritmik ajanlar Disopramid Oral hipoglisemikler Klorpropamid Trisiklik antidepresan Sınıf IA anti aritmik ajan Sülfonilüre Ağrı kontrolünde NSAİ a üstünlüğü yok, santral sinir sistemi yan etkisi fazla Frontal başağrısına neden olan sodyum/su retansiyonu; böbrek yetmezliği riski; betablokerlerin anti-hipertansif etkinliği ile etkileşim, demanslı hastalarda psikoz riski Uzun etkilerinden dolayı daha uzun sedasyon, kognitif fonksiyon bozukluğu, düşme ve kırık riski Güçlü antiloinerjik etki; deliryum, sedasyon, postüral hipotansiyon, düşme ve kırık riski Potent negatif inotrop, kalp yetmezliğini agreve edebilir; güçlü antikolinerjik etki; proaritmi riski Uzun yarı ömür, hipoglisemi riski fazla; hiponatremi ve uygunsuz ADH sekresyonu Aspirin, klopidogrel Diğer opiyat analjezikler (morfin, tramadol gibi) İbuprofen, asetaminofen, tramadol Ağrı: İbuprofen, asetaminofen Gut: Kolşisin, daha az toksik olan NSAİ ler Lorazepam, alprazolam, buspiron, zolpidem Lorazepam, alprazolam, buspiron, Nortriptilin, desipramin, SSRI Amiodaron, sotalol Metformin, akarboz, diğer sülfonilüreler Antispazmotikler Oksibütinin Üriner antispazmotik Antikolinerjik yan etki fazla Tolterodin Antiemetikler Trimetobenzamid Antiemetik Ekstrapiramidal yan etki riski; antiemetik etki daha az efektif Proklorperazin, ondansetron Kas gevşeticiler Metokarbamol Metaksolon Siklobenzaprin Klorzoksazon Antihipertansifler İskelet kası gevşeticisi Toksik reaksiyon riski faydadan daha fazla; antikolinerjik etki fazla; sedasyon ve kas güçsüzlüğü riski Rezerpin Antihipertansif Depresyon ve sedasyon riski; peptik ülseri agreve edebilir Metildopa Alfa-adrenerjik inhibitör Terapötik etkinlik çok az Baklofen Diüretik, beta-bloker, kalsiyum kanal blokerleri, ACEİ, ARB NSAİ; Non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar, SSRI: Selektif serotonin gerialım inhibitörü, ACEİ: Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, ARB: Anjiyotensin II reseptör blokeri önlenebilir olduğu bulunmuştur. 46 Polifarmasinin neden olduğu düşme, sonuçları itibariyle önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Düşme her yıl 65 yaş üstü nüfusun 1/3 ünde meydana gelmekte ve bunların yarısı tekrar etmektedir. Polifarmasinin neden olduğu düşme vakaları 4 ve üzerinde ilaç alanlarda, serotonin geri alım inhibitörleri, trisiklik antidepresanlar, nöroleptikler, benzodiazepinler, antikonvülzanlar, sınıf IA anti aritmik ajanlar, digoksin ve diüretik kullananlarda daha sıktır. Oluşmasında polifarmasinin önemli bir rolü olduğu gösterilen deliryum hospitalize edilen hastalarda birçok nedene bağlı olarak gelişebilen ve hastanın fonksiyonelliğini azaltıp yatış süresini ve mortalitesini arttıran önemli bir problemdir. Yapılan çalışmalarda deliryum etyolojisinde polifarmasi iyi bilinen bir neden olup özellikle 3 ten fazla ilaç alanlarda bağımsız bir risk faktörü olarak göze çarpmaktadır. 17,47-49 Sonuç olarak polifarmasi ve uygunsuz ilaç kullanımı huzurevinde yerleştirilme olasılığını, mobilizasyon problemlerini, hastaneye yatışları, morbiditeyi ve mortaliteyi arttırmaktadır (Tablo 2). Rasyonel İlaç Kullanımında Öneriler Polifarmasinin olası zararlarını azaltmak için yapılandırılmış ilaç yönetimine ilişkin rehberler önerilmiştir. Ancak önerilen rehberler sayı ve kanıta dayalı olması yönüyle sınırlıdır. Bugüne kadar, yaşlılarda uygunsuz ilaç kullanımına ilişkin bir dizi farklı kılavuz yayınlanmıştır. Uygunsuz ilaç reçetelemede antikolinerjik ve sedatif ilaç- Klinik Gelişim 21

30 2012; 25: lar önemli bir yere sahiptir. İlaç Yükü Endeksi (A Drug Burden Index), antikolinerjik ve sedatif etkileri ile uygunsuz ilaçları, toplam ilaç sayısı ve günlük dozlarını içeren modeldir. Antikolinerjik ve sedatif ilaç sayının arttığı reçetelemelerin yaşlı popülâsyonda mobilizasyon, bilişsel disfonksiyon ve düşme riski ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Reçetelemelerde sedatif ve antikolinerjik ilaçlar dışlandığında diğer ilaçlar performans ile ilişkili değildi. 50,51 Yaşlıda potansiyel uygunsuz ilaçlar için kullanılmakta olan diğer bir rehber Beer s kriterleri dir. Beer s kriterleri İlk olarak 1991 yılında yayınlanmış sonrasında 1997, 2003 yıllarında yenilenmiş tir. Liste her koşulda sakınılması gereken ve spesifik durumda sakınılması gereken ilaçların listesini içermektedir Yapılan bir çalışmada acile ilaç etkileşimleri nedeniyle başvuran yaşlı hastaların sadece %3,6 nın kullandığı ilaçların Beer s kriterlerinde yer aldığı tespit edilmiş. Bu da Beer s kriterlerinin yeterli olmadığını göstermiş ve STOOP(Screening Tool of Older Person Prescription) adı verilen yeni bir kılavuz geliştirilmesini sağlamıştır. STOPP uygunsuz ilaç kullanı mını azaltmak için kullanılır. Multidisipliner takım tarafından ilaç-ilaç, ilaç-hastalık etkileşimi, yaşlıda düşmeye neden olma, aynı grup ilaçların duplikasyonu gibi kri terler dikkate alınarak hazırlanmıştır. Yaşlıda en sık görülen ve tehlikeli uygunsuz reçete örnekleri ile 65 kuralla ilişkili olarak oluşturulmuştur. Yakın zamanda STOPP kılavuzunun yaşlı hastalarda ilaçların istenmeyen yan etkilerinden ve yatışı gerektirecek ciddi yan etkilerinden kaçınmada Beer s kriterlerine üstün olduğu gösterilmiştir START (Screening Tool to Alert Doctors to Right i.e. Appropriate Treatment) uygunsuz ilaç kullanımını azaltmak için planlanan diğer bir kılavuzdur. 65 yaşın üzerinde ilaç gruplarının hangi durumlarda kullanılacağına dair hekimi yönlendi rir. En sık uygunsuz reçete örneklerine göre hazırlanmıştır, 22 temel kuralla ilişki lidir. 56,59 IPET (Improved prescribing in the elderly tool): Kanada kriterleri olarak da bilin mektedir yılında tanımlanmış yaşlıda reçetelerde yapılan en önemli 14 ha tayı belirtmektedir. 60 Olası yan etkileri, ilaç-ilaç ve ilaç-hastalık etkileşimlerinden dolayı bazı ilaçların kullanımı yaşlılar için uygun değildir. Bu nedenle kapsamlı geriatrik değerlendirmenin nihai hedeflerinden biri olan akılcı ilaç kullanımında, yukarıda adı geçen rehberlerden faydalanılabilir. Yaşlı hastalarda kullanımı uygun olmayan bazı ilaçlar ve bunların olası alternatifleri Tablo 4 de görülmektedir. 19 Polifarmasiyi ve neden olacağı olası komplikasyonları azaltmak için önerileri özetleyecek olursak; Hasta her muayeneye geldiğinde, reçete siz ilaçlar da dahil tüm ilaçlarını görmek, bütün ilaçların jenerik isimleri ve hangi sınıftan olduğunu belirlemek, yazılacak ilaçların klinik endikasyonundan emin olmak ve reçetelenecek ilaçların yan etkilerini ve ilaç etkileşimlerini göz önünde bulundurmak, ilacın yaşa bağlı olarak farmakolojisini bilmek, ilaç yan etkilerini sıkı takip etmek, ilaç başlarken düşük dozda başlamak ve keserken de eğer müm künse yavaş kesmek, reçeteleme kaskatından kaçınmak polifarmasiyi önlemede yararlı olabilir (Tablo 3). Sonuç olarak yaşlılarda oldukça sık görülen polifarmasi, hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde, morbidite ve mortaliteyi artıran, yaşam kalitesini bozan ve maliyeti artıran önemli geriatrik sendromlardandır. Birden fazla sağlık probleminin olması, yaşlanmayla oluşan fizyolojik değişikliklere bağlı olarak ilaçların farmakokinetiği, farmakodinamiği ve olası yan etkilerinin tolere edilebilirliğinin değişmesi yaşlı hastaların tedavisinde dikkat gerektiren ve tedavinin düzenlenmesini zorlaştıran noktalardır. Bu durum polifarmasi bilincinin oluşturularak mümkünse buna yönelik önlem alınmasını daha da önemli hale getirmektedir. Bu nedenle hastaya yeni bir ilaç başlanmadan önce interdisipliner bir yaklaşımla kapsamlı geriatrik değerlendirme yapılarak endikasyondan emin olunmalı, mevcut fonksiyonel kapasitesi değerlendirilmeli ve sürekli kul landığı diğer ilaçlar da dikkate alınarak yeni bir ilaç başlanmalıdır. Kaynaklar 1. Fulton MM, Allen ER. Polypharmacy in the elderly: a literature review. J Am Acad Nurse Pract. 2005;17: Türkiye İstatistik Kurumu. URL: 3. Azad N, Tierney M, Victor G, et al. Adverse drug events in the elderly population admitted to a tertiary care hospital. J Healthc Manag. 2002; 47: Hanlon JT, Linblad CI, Hajjar ER, et al. Update on drug-related problems in the elderly. Am J Geriatr Pharmacother. 2003;1: Wyles H, Rehman HU. Inappropriate polypharmacy in the elderly. Eur J Intern Med. 2005; 16: Veehof L, Stewart R, Haaijer-Ruskamp F, et al. The development of polypharmacy. A longitudinal study. Fam Pract. 2000; 17: Bjerrum L, Sogaard J, Hallas J, et al. Polypharmacy: correlations with sex, age and drug regimen. A prescription database study. Eur J Clin Pharmacol. 1998; 54: Medicines and older people: implementing medicines-related aspects of the NSF for older people. olderpeople/htm 9. Linjakumpu T, Hartikainen S, Klaukka T, et al. Use of medications and polypharmacy are increasing among the elderly. J Clin Epidemiol. 2002; 55: Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L, et al. Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States: the Slone survey. JAMA. 2002; 287: Prescriptions dispensed in community statistics for : England. Statistical Bulletin. uk/pdfs/sb2020.pdf. 12. Lesage J. Polypharmacy in the geriatric patient. Nurs Clin North Am 1991; 26: Qato DM, Alexander GC, Conti RM, et al. Use of prescription and over-the-counter medications and dietary supplements among older adults in the United States. JAMA. 2008; 300: Patterns Of Medication Use In The United States A Report from the Slone Survey. AnnualRpt/SloneSurveyWebReport2006.pdf 15. Cankurtaran M, Yavuz BB, Halil M, et al. Polypharmacy in elderly: Does evidence based medicine brings more drug useage? 3rd European Geriatrics congress. The journal of Nutrition, Health, Aging. 2004; 8: Gökçe Kutsal Y. Yaşlılarda çoklu ilaç kullanımı (Polypharmacy in elderly). Turk J Geriatr 2006; Özel Sayı: Hajjar ER, Hanlon JT, Sloane RJ, et al. Unnecessary drug use in frail older people at hospital discharge. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: Klinik Gelişim

31 Y. YEŞİL, M. CANKURTARAN, M. E. KUYUMCU 18. Beers MH, Ouslander JG, Fingold SF, et al. Inappropriate medication prescribing in skilled-nursing facilities. Ann Intern Med. 1992; 117: Arıogul S. Geriatri ve Gerontoloji. Halil M; Yaşlı Hastalarda Polifarmasi. 1. Baskı Ankara MN Medikal & Nobel. 2006: Toprak I, Soydal T, Bal E ve ark. Yaşlı Sağlığı. T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Pelin Ofset, Ankara. 2002; Boyd CM, Darer J, Boult C, et al. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA. 2005; 294(6): Green JL, Hawley JN, Rask KJ. Is the number of prescribing physicians an independent risk factor for adverse drug events in an elderly outpatient population? Am J Geriatr Pharmacother. 2007; 5: Lindley CM, Tully MP, Paramsothy V, et al. Inappropriate medication is a major cause of adverse drug reactions in elderly patients. Age Ageing. 1992; 21: Rochon PA. Drug prescribing for older adults. Section Editor: Schmader KE, Deputy Editor: Sokol HN. UpToDate. Last updated June Arslan Ş, Atalay A, Gökçe-Kutsal Y. Yaşlılarda ilaç tüketimi. Turkish Journal Of Geriatrics. 2000; 3: Tsuji-Hayashi Y, Kurokawa S. American Geriatrics Society 1999; 47: Wilcox SM, Himmelstein DU, Woolhandler S. Inappropriate drug prescribing for the community-dwelling elderly. JAMA. 1994; 272: Akıcı A. Akılcı ilaç kullanımı ilkeleri doğrultusunda yaşlılarda reçete yazma ve Türkiye de yaşlılarda ilaç kullanımının boyutları (Prescribing in elderly according to the principles of rational drug use and the dimentions of drug utilization in elderly in Turkey). Turk J Geriatr 2006; Özel Sayı: Monette J, Gurwitz JH, Avorn J. Epidemiology of adverse drug events in the nursing home setting. Drugs Aging. 1995; 7: Cho S, Lau SW, Tandon V, et al. Geriatric drug evaluation: where are we now and where should we be in the future? Arch Intern Med. 2011; 171: Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ. 1997; 315: Zagaria MAE. Pharmaceutical care of the older patient. US Pharm. 2000; 25: Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005; 353: Coons SJ, Sheahan SL, Martin SS, et al. Predictors of medication noncompliance in a sample of older adults. Clin Ther. 1994; 16: Barat I, Andreasen F, Damsgaard EM. Drug therapy in the elderly: what doctors believe and patients actually do. Br J Clin Pharmacol. 2001; 51: Kane SV, Cohen RD, Aikens JE, et al. Prevalence of nonadherence with maintenance mesalamine in quiescent ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 2001; 96: Field TS, Gurwitz JH, Harrold LR, et al. Risk factors for adverse drug events among older adults in the ambulatory setting. J Am Geriatr Soc. 2004; 52: Chrischilles E, Rubenstein L, Van Gilder R, et al. Risk factors for adverse drug events in older adults with mobility limitations in the community setting. J Am Geriatr Soc. 2007; 55: Magaziner J, Cadigan D, Fedder D. Medication use and functional decline among community dwelling older women. J Aging Health. 1989; 1: Agostini JV, Han L, Tinetti ME. The relationship between number of medications and weight loss or impaired balance in older adults. J Am Geriatr Soc. 2004; 52: Larson EB, Kukull WA, Buchner D, et al. Adverse drug reactions associated with global cognitive impairment in elderly persons. Ann Intern Med. 1987; 107: Beijer HJ, de Blaey CJ. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies. Pharm World Sci 2002; 24: Von Renteln-Kruse W, Thiesemann N, Thiesemann R, et al. Does frality predispose to adverse drug reactions in older patients? Age Ageing. 2000; 29: Mannesse CK, Derks FHM, Ridder MAJ. Contribution of adverse drug reactions to hospital admission of older patients. Age Ageing. 2000; 29: Grymonpre RE, Mitenko PA, Sitar DS, et al. Drug-associated hospital admissions in older medical patients. J Am Geriatr Soc. 1988; 36: Winterstein A, Sauer B, Hepler C, et al. Preventable drug-related hospital admissions. Ann Pharmacother. 2002;36: Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc. 1999;47: Thapa PB, Gideon P, Cost TW, et al. Antidepressants and the risk of falls among nursing home residents. N Engl J Med. 1998; 339: Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: II. Cardiac and analgesic drugs. J Am Geriatr Soc. 1999; 47: Hilmer SN, Mager DE, Simonsick EM, et al. Drug burden index score and functional decline in older people. Am J Med. 2009; 122: Hilmer SN, Mager DE, Simonsick EM, et al. A drug burden index to define the functional burden of medications in older people. Arch Intern Med. 2007; 167: Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, et al. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med. 1991; 151: Fick DM, Cooper JW, Wade WE, et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med. 2003; 163: Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An update. Arch Intern Med. 1997; 157: Zhan C, Sangl J, Bierman AS, et al. Potentially inappropriate medication use in the community-dwelling elderly: findings from the 1996 Medical Expenditure Panel Survey. JAMA. 2001; 286: Gallagher P, Ryan C, Byrne S, et al. STOPP (Screening Tool of Older Person s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008; 46: Hamilton H, Gallagher P, Ryan C, et al. Potentially inappropriate medications defined by STOPP criteria and the risk of adverse drug events in older hospitalized patients. Arch Intern Med. 2011; 171: Gallagher P, O Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers criteria. Age Ageing 2008; 37: Barry PJ, Gallagher P, Ryan C, et al. START (screening tool to alert doctors to the right treatment)--an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age Ageing. 2007; 36: Barry PJ, O Keefe N, O Connor KA, et al. Inappropriate prescribing in the elderly: a comparison of the Beers criteria and the improved prescribing in the elderly tool (IPET) in acutely ill elderly hospitalized patients. J Clin Pharm Ther. 2006;31(6): Klinik Gelişim 23

32 Yaşlıda Unutkanlığa Yaklaşım Ankara Üniversitesi İç Hastalıklar Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Teslime ATLI Bir şeyleri unutmak her yaşta normaldir. Herkes anahtarını kaybedebilir, isimleri unutabilir, yüzlerce kez aradığı numarayı şaşırabilir. Bu tür şeyler gençlikte hiç önemsenmezken, ileri yaşlarda önemli bir sorunun bulgusu olduğu düşünülür. Yaşlanma ile ortaya çıkan hafıza problemleri ne zamana kadar normaldir, ne zaman önemsenmelidir, bunu önlemek için yapılabilecek şeyler var mıdır? Bu yazıda normal unutkanlıkla önemli-ciddi unutkanlığı ayırt etme ve unutkanlık nedenleri üzerinde durulacaktır. Yaşlanma ve Unutkanlık: Neler Normal, Neler Değil? Bellek, ilerleyen yaşla birlikte en çok etkilenen bilişsel fonksiyondur. Yaşla ortaya çıkan bellek bozukluklarının normal mi, yoksa bir hastalığın sonucu mu olduğunu ayırt etmek önemlidir. Özellikle ailesinde Alzheimer Hastalığı hikâyesi olanlarda, ortaya çıkan bellek bozuklukları anksiyeteye yol açabilir. Yaşlanma ile öğrenme hızı ve hatırlama yavaşlar. Unutkanlık yaşlıda sık görülen şikâyetlerden birisidir ve her zaman ciddi bir mental bozukluğun veya demansın bulgusu olmayabilir. Yaşlıda bardak, anahtar gibi şeyleri koyduğu yeri unutma, tanıdıkların isimlerini unutma veya karıştırma, bazı randevuları unutma, yakın zamanda okuduklarını ve konuştuklarını hatırlamada zorluk çekme, ne yapmaya gittiğini unutup yapmadan dönme, dikkat dağınıklığı, dilinin ucundakileri hatırlamada zorluk çekme gibi durumlar normalde de olabilir. 1 Yaşlanma ile ortaya çıkan unutkanlıktan aşağıdaki değişiklikler sorumlu tutulabilir: 1. Hatıraların oluşturulduğu ve saklandığı yer olan hipokampus fonksiyonlarında azalma. 2. Beyin hücrelerini koruyan ve onaran protein ve hormon yapısındaki büyüme faktörlerinin yaşlanma ile azalması 3. Yaşlanma ile beyin kan akımında ortaya çıkan azalma 4. Beyin için gerekli olan bazı besinlerin ve vitaminlerin emiliminin yaşlanma ile azalması Unutkanlığı olan yaşlıda en önemli şey demansı atlamamaktır. Demans ile yaşa bağlı hafıza bozuklukları arasındaki en önemli farklılık yaşlanma ile ortaya çıkan değişikliklerin yetersizliklere neden olmaması, günlük yaşamı etkilememesidir. Ne zamanki yaşlının işini, hobilerini, sosyal hayatını ve aile ilişkilerini etkilemeye başlamışsa o zaman önemli demektir 2 (Tablo I). Hemen bir doktora gidilmelidir. Unutkanlıkta Tıbbi Değerlendirme Yaşlı öncelikle bellek bozukluğu yapabilecek tüm nedenler açısından değerlendirilmelidir (Tablo II). Özellikle potansiyel düzeltilebilir demans nedenleri ekarte edilmelidir (Tablo III). Sistemik hastalıklar ve organ yetmezlikleri açısından laboratuar testleri yapılmalıdır. Tablo 1: Normal yaşlanmaya ve demansa bağlı unutkanlık arasındaki farklılıklar Yaşlanmaya bağlı unutkanlık Bellek bozukluklarına rağmen normal günlük hayatına devam eder Unutkanlığının olduğu dönemleri ve sonuçlarını hatırlar Yolları çok iyi hatırlayamasa da kaybolmaz Bazı kelimeleri bulmakta zorlansa da konuşması düzgün ve akıcıdır Yargılama ve karar verme normaldir Demansı düşündüren unutkanlık Bellek bozukluğuyla birlikte, fatura ödeme, uygun giyinme, yıkanma gibi aktivitelerinde zorluk vardır. Unutkanlığının olduğu zamanları ve sonuçlarını hatırlamaz Tanıdığı yerlerde bile kaybolabilir Sıklıkla kelimeleri unutur, karıştırır. Konuşma sırasında tekrarlamalar sıktır Seçim yapma, yargılama problemleri ve sosyal olarak uygunsuz davranışları vardır 24 Klinik Gelişim

33 T. ATLI Serebrovasküler hastalıklar, tümörler, normal basınçlı hidrosefali ve diğer nörolojik hastalıklar açısından beyin görüntülemesi yapılmalıdır. Kompleks medikal ve psikososyal hikâye alınmalıdır. Hikâye hem hastadan hem de onu yakından tanıyan bir yakını veya tanıdığından alınmalıdır. Unutkanlık şikâyetinin nasıl başladığı ve nasıl seyrettiği önemlidir. Ne zaman başladığı önemlidir. Alzheimer Hastalığında genelde en az 6-12 aylık bir hikâye vardır ve yavaş seyreder. Ayrıca eşlik eden diğer kognitif ve non-kognitif bozukluklar değerlendirilmelidir. 2-5 Demans mı Masum, Unutkanlık mı? Hekim için unutkanlığın normal yaşlanma sürecine mi, yoksa demansa mı bağlı olduğuna karar vermek önemlidir. Unutkanlık demansın en önemli belirtilerinden birisidir ancak tek başına yeterli değildir. Demans dışında; Çok yapacak şey olması ancak zamanın az olması, konsantrasyon bozukluğu, dikkatsizlik, kalabalık ve meşgul bir ortam, stres-gerginlik ve görme-işitme bozuklukları gibi durumlar da unutkanlık yapar. Emeklilik, eş, arkadaş ve akraba kayıpları neticesinde ortaya çıkan yalnızlık hissi, üzüntü, sıkıntı gibi bazı emosyonel problemler konfüzyon ve unutkanlığa neden olabilir, demansla karışabilir. 1,2,4-7 Demans tanısı konulan hastada, öncelikle düzeltilebilir demans nedenleri ekarte edilmelidir (Tablo III). 8 Nörodejeneratif hastalıklardan özellikle Alzheimer Hastalığı ve Vasküler Demans en sık görülen demans nedenleridir. 9 Özellikle hastanede yatan yaşlılarda Demans-Deliryum ayırıcı tanısını yapmak önemlidir (Tablo IV). Tablo 2: Unutkanlık nedenleri Depresyon Vitamin B12 eksikliği Deliryum Alzheimer Hastalığı Vasküler demans Lewy cisimcikli demans Frontotemporal demans Parkinson demansı Normal P hidrosefali Alkolik demans CADASIL (Mikrovasküler hastalık) Beyin tümörleri Subdural kanama Kronik menenjit Nörosifilis Görme-işitme bozukluğu Tiamin eksikliği AIDS Lyme hastalığı Prion Hastalığı İlaçlar Alkol Ağır metal toksisitesi Hepatik ensefalopati Metabolik endokrin hastalıklar Üremi Hipoksemi SSS vaskülitleri Laboratuvar American Academy of Neurology (AAN) demans düşünülen hastada vitamin B 12 ve TSH bakılmasını önerir. Rutin laboratuar testlerinin yapılması faydalıdır. Sifilis ve HIV açısından değerlendirme şüpheli vakalarda yapılabilir. Hastanın hikâyesine göre kalsiyum, gençlerde ve hızlı ilerleyen vakalarda LP, EEG ve serolojik testler önerilir Nörogörüntüleme Rutin ilk değerlendirmede BT ve MRI ile beyin görüntüleme yapılması AAN tarafından önerilmektedir. Hipokampal atrofi Alzheimer Hastalığı lehinedir. Yaygın atrofi ve beyaz cevher lezyonları tipik değildir. Özellikle akut başlangıçlı ve hızlı ilerleyen vakalarda daha önemlidir. Subdural hematom, iskemik inme, serebral kanama, tümörler açısından önemlidir. PET ve diğer fonksiyonel nörogörüntüleme yöntemleri rutin olarak önerilmez Beyin biyopsisi Kesin tanı koymada her zaman yeterli bilgi vermeyebilir, üstelik ciddi komplikasyonlar olabilir. Öykü Doğru öykü alacak biri bulunur. Unutkanlığın özellikleri, başlangıç şekli, seyri, eşlik eden diğer bilişsel bozukluklar, mevcut hastalıkları, travma hikâyesi, kullandığı ilaçlar, toksikasyon yapabilecek durumlar, açısından sorgulanır. Unutkanlığın Değerlendirilmesi Unutkanlık şikâyeti olan yaşlıda şu soruların cevapları kendisinden ve yakınından ayrıntılı olarak alınmalıdır: Kendisi unutkan olduğunu düşünüyor mu, çevresindekiler unutkan olduğunu düşünüyor mu, isimleri unutuyor mu, aynı şeyi tekrar tekrar anlatıyor veya soruyor mu, eskiye oranla öğrenme hızı yavaşladı mı, eşyalarını kaybediyor mu, listeler yapıyor mu, notlar alıyor mu, kelime bulmakta zorlanıyor mu, konuşması akıcı mı, otobüse, dolmuşa binebiliyor mu, hiç kayboldu mu, günlük işlerini yapabiliyor mu? 3,13 Tablo 3: Geri dönüşümlü demans nedenleri (DEMENTIA) Drugs İlaçlar Emotional Depresyon (Pseudodemans) Metabolic- Hipotiroidizm, B12 eksikliği Ear- Eye impairment- Duyusal bozukluklar Normal- pressure hydrocephalus-normal Basınçlı Hidrosefali Tumors- Tümörler Infection- Enfeksiyonlar Anemia- Anemi Klinik Gelişim 25

34 2012; 25: Tablo 4: Demans-Deliryum ayırıcı tanısı Deliryum Demans Başlangıç Akut (saatler-günler) Progresif, sinsi (yıllar) Seyir Dalgalı Progresif kötüleşme Dikkat Bozuk Genellikle normal Oryantasyon Bozuk İleri evrelere kadar normal Bellek Genelde bozuk Belirgin bozuk (yakın-uzak) Konuşma Dezorganize Anomi, disfazi, afazi Delüzyon Sık Sık (orta-ileri evere) Halüsinasyon Sık Genelde (ileri evre) Uyku bozukluğu Uyku siklusu bozuk Nadir Organik etiyoloji Var Demansın tipine göre değişen neden Bilişsel Değerlendirme Unutkan hastada demans ayırıcının yapılabilmesi için ayrıntılı bilişsel değerlenme gereklidir. Bilinç, dikkat, oryantasyon, bellek (anlık-yakın-uzak bellek), dil, görsel uzaysal fonksiyonlar, yürütücü işlevler, karar verme, düşünce içeriği, duygu durum-afekt değerlendirilmelidir. Hastanın genel görünüm ve davranışları, kıyafeti, saçı, makyajı, uyanıklığı, dikkati, sorulara uygun şekilde cevap verip veremediği, bellek bozukluğunu düşündürecek tekrarlamaları olup olmadığı, yanlış hatırlamaları olup olmadığı, anlık-yakın-uzak belleği, yer, kişi zaman oryantasyonunu, konuşmanın netliği, anlaşılırlığı, akıcılık ve içeriği, okuması, anlaması, yazması, hesap yapabilme (alışverişte para hesabı) ve şekil kopyalama fonksiyonları değerlendirilir. Sorular hastayı rahatsız etmeyecek şekilde sorulmalıdır. Uygun şekilde sorulmazsa hasta defansif olabilir, görüşmeye devam etmek istemeyebilir. 10 Karar verme ve iç görü spesifik sorular sorulmadan, yakınları ve bakıcısının da verdiği bilgilerle değerlendirilir. Anormal düşünce içeriği, tuhaf fikirler, uygunsuz duygulanım (acıklı bir şey anlatırken gülmesi), delüzyonlar (özellikle paranoid düşünceler), halüsinasyonlar (özellikle görsel ve işitsel), mood ve afekt değerlendirilmelidir. Fizik Muayene Ayrıntılı fizik muayene, özellikle detaylı nörolojik muayene ile birlikte yapılmalıdır. İnme bulguları, Parkinson hastalığı bulguları, duruş-yürüyüş özellikleri değerlendirilmelidir. Hasta, genel görünüm, duygu durum, vital bulgular, solunum şekli, pupil refleksi, ekstremitelerin pozisyonu, travma izi, ekimoz, peteşi, döküntü, siyanoz, solunum şekli, koku varlığı, istemsiz hareketler, tremor, idrar -gayta inkontinansı açısından değerlendirilmelidir. Nöropsikolojik Değerlendirme Nöropsikolojik değerlendirme, bellek ve diğer kognitif bozuklukların değerlendirilmesi yanında ayırıcı tanı açısından da önemlidir. Bu testler kognitif fonksiyonların çeşitli alanlarını değerlendirebilmeli ve hafif kognitif bozukluğu (MCI) ayırt edebilmelidir. Belirgin bellek bozukluğu olan, ancak günlük yaşam aktivitelerinin etkilenmediği olgularda MCI düşünülür. Bu vakaların yıllık %14, 4 yıllık %56 demansa dönüşme riski vardır. Ayrıca bu testler yorumlanırken kişinin premorbid özellikleri (eğitimi, mesleği, sosyoekonomik durumu ve yaşadığı yer, vb) göz önünde bulundurulmalıdır. Testler takipte de önemlidir. Hikâye ve mental durum değerlendirmesi demans tanısının konulmasında en önemlidir. Eğer unutkanlık hikâyesine rağmen kognitif değerlendirme normal bulunuyorsa bu MCI, yüksek zekâ düzeyi, yüksek eğitim düzeyi, depresyon veya nadiren yanlış değerlendirme olabilir. 5,14-16 Eğer hikâyede aile veya hasta tarafından herhangi bir sorun tanımlanmazken kognitif testler patolojik ise deliryum, zekâ geriliği, eğitimsizlik veya ailenin hastayı yetersiz tanıması düşünülmelidir. 11 Zor durumlarda nöropsikolojik testler önemlidir. Pratikte MMSE en sık kullanılan testtir. Oryantasyon, bellek, dikkat, hesaplama, dil ve konstrüksiyon fonksiyonlarını değerlendirir. Saat çizme testi eğitimlilere uygulanabilir. Clinical Dementia Rating (CDR) hastalığın ciddiyetinin belirlenmesinde önemlidir. Taramada Mini-cog (saat çizme + 3 kelime) kullanılabilir. Unutkanlık değerlendirilen her yaşı depresyon açısından da değerlendirilmeli, Geriatrik Depresyon Testi uygulanmalıdır. 11 Demans Nedenleri Demans tanısı konulan yaşlıda klinik, laboratuar ve görüntüleme tetkiklerine dayanılarak ayırıcı tanıya gidilir. Düzeltilebilir nedenlerin ekarte edilmesinden sonra kronik dejeneratif demans nedenleri olan Alzheimer Hastalığı, Vasküler Demans, Parkinson Hastalığı, Frontotemporal Demans, Lewy Cisimcikli Demans, Primer Progresif Afazi, Progresif Supranükleer Palsi, Persistan Alkolik Demans, Wernicke-Korsakoff Sendromu, Prion Hastalığı ve riskli vakalarda Sifilis, HIV açısından değerlendirme yapılmalıdır. Yaşlıda en sık görülenler Alzheimer Hastalığı ve Vasküler Demanstır. 26 Klinik Gelişim

35 T. ATLI Alzheimer Hastalığı Yaşlıda demansın en sık nedenidir. Nöron kaybı belirgindir. Bu kayıp özellikle nörotransmitter olarak asetil kolin kullanan nöronların bulunduğu beyin bölgelerinde daha belirgindir. Merkezdeki bir amiloid proteinin çevresini dejenere olan nöronların sarması ile oluşan amiloid plaklar vardır. Bu Amiloid prekürsör protein in (APP) parçalanması ve birikmesi ile oluşmaktadır. APP metabolizmasında 3 enzim rol oynamaktadır. α, β ve γ sekretazlar. β ve γ sekretazların aktiviteleri birikebilen ve böylece plaklar oluşumuna neden olan protein parçalarının oluşumuna neden olur. İleri derecede fosforilize olmuş tau adlı bir proteinin nöron içerisinde birikmesi sonucunda da nörofibriller yumak oluşur. Alzheimer Hastalığı Kliniği Alzheimer Hastalığı yavaş ancak durmaksızın ilerleyen bir hastalıktır. İlk fark edilen kognitif bozukluktan itibaren beklenen ortalama yaşam süresi 7-8 yıldır. 15 yıla kadar uzayabilir. Genelde direkt olarak ölüme sebebiyet vermez. Genel sağlık durumunda progresif bozulma ve enfeksiyonlar sonucunda hasta kaybedilir. 17 Amnezi (unutkanlık), en sık ve en erken görülen semptomdur. Genellikle yakın geçmişle ilgilidir. Erken dönemde isimleri unuturlar, koyduklarını bulamazlar, listeler yaparlar, telefonla aynı kişiyi tekrar tekrar ararlar, randevularını unuturlar. Hastalık yerleştikten sonra yüzleri unutmaya başlarlar, yaptıkları listeleri kullanamaz olurlar, son olayları hatırlayamazlar. İleri dönemde ise geçmişte yaşamaya başlarlar, aile bireylerini karıştırırlar. Disfazi (Dil bozuklukları): Erken dönemde zaman zaman kelime bulmakta zorlanır, konuşma akıcılığı azalmıştır ve daha az konuşmaya başlar. İlerleyen dönemlerde sıradan konuşmalar sırasında zorlanır, tekrar etmeye başlar, kompleks konuşmaları takip etmekte zorlanır ve yanlış anlamalar artar. Geç dönemde ise düzensiz, birbiriyle ve durumla ilgisiz konuşmaya başlar, tutarlı konuşma tamamen kaybolur. Dispraksi (Motor yetilerde bozulma): Kompleks işleri yapmakta zorluk vardır. Erken dönemde giyimine daha az özen göstermeye başlar, evdeki kompleks işlerden kaçar, bahçe işleri ve parasal konularla daha az ilgilenir, araç kullanmakta zorlanır. Hastalık tamamen yerleştikten sonra, kıyafetlerini yanlış sıra ile giymeye başlar, kişisel hijyen konusunda yardıma ihtiyaç duyar, ev işleri ve parasal konularda tamamen beceriksizleşir, araç kullanamaz. İleri dönemde ise banyo, giyinip soyunma için başkasına ihtiyaç duyar, yemeğini başkasının yardımı ile yiyebilir. Cisimleri ve kişilerin yüzlerini tanıyamama (Agnozi), bulunduğu yeri tanıyamama veya şaşırma (Topografik dezoryantasyon) vardır. Nonkognitif semptomlar: duygu durum bozuklukları eşilik edebilir. Anksiyete, depresyon, apati, irritabilite, somatik şikâyetler, sosyal çekilme sıktır. İleri dönemlerde psikotik semptomlar ortaya çıkabilir. Eşyalarının veya paralarının çalındığı, eşinin aldattığı şeklinde hezeyanlar sıktır. Halüsinasyonlara rastlanabilir. Hiperaktivite, tekrarlayıcı davranışlar, amaçsız gezinme, sosyal uygunsuzluk, uyku bozuklukları, yeme-içme bozuklukları, anormal cinsel davranışlar ve agresyon gibi davranış patolojileri aileyi en çok bıktıran sorunlardır. Vasküler Demans Özellikle 85 yaşından sonra en sık demans yapan sebeptir. Multipl strokları takiben kognitif fonksiyonlar giderek bozulur ve gerçek demans ortaya çıkar. Basamaklı seyir gösterir. Laküner enfarktlar subklinik seyredebilir, geniş enfarktlar belirgin nörolojik defisitlerle seyreder. Hipertansiyon, diyabet, atriyal fibrilasyon, karotis aterosklerozu, sigara en önemli risk faktörleridir. Sonuç Unutkanlık yaşlıda en sık görülen bilişsel bozukluk olup her zaman demans anlamına gelmez. Ayrıntılı değerlendirme gerektirir. Öncelikle unutkanlığın geri dönüşümlü nedenleri olan ilaçlar, depresyon, vitamin B 12 eksikliği, tiroid hastalıkları, alkolizm, duyusal problemler ve stresgerginlik, kafa karışıklığı gibi durumlar ekarte edilmelidir. Demans tanısı için ayrıntılı nöropsikolojik değerlendirme şarttır. 2,10-11 Unutkanlıktan korunmak için, egzersiz, sosyallik, Akdeniz tipi beslenme (bol sebze-meyve, omega 3), stres kontrolü, düzenli uyku, sigara ve alkol kullanmamak önemlidir. Ayrıca use it or lose it (kullan ya da kaybet) konusu önemlidir. Strateji oyunları oynamak, puzzle, bulmaca çözmek, gazete dergi okumak, yeni şeyler öğrenme alışkanlığı, hobilerin geliştirilmesi ve çeşitli kurslara katılmak, planlama-organizasyon gerektiren işler yapmak belleği güçlendirir. Kaynaklar 1. Peterson RC, Smith G, Kokmen E et al. Memory function in normal aging. Neurology 1992;42: Commissaris C, Jolles J, Verhey F, et al. Forgetfulness or dementia? European Journal of Public Health 1996;6(4): Caselli RJ. Current issues in the diagnosis and management of dementia. Semin Neurol 2003;23: Small SA, Stern Y, Tang M, et al. Selective decline in memory function among healthy elderly. Neyrology 199;52: Galvin JE, Roe CM, Xiong C, et al. Validity and reliability of the AD8 informant interview in dementia. Neurology 2006;67: Chodosh J, Sultzer D, Lee M, et al. Memory impairment among primary care veterans. Aging and Mental Health 2007;11(4): Bolla KI, Lindgren KN, Bonaccorsy C et al. Memory complaints in adults: fact or fiction. Arch Neurol : Clarfield AM. The reversible dementias. Do they reverse? Ann Intern Med 1988:109: Knopman DS, DeKosky ST, Cummings Jl, et al. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Neurology 2001;56(9): Backman L Wahlin A, Small BJ, et al. Cognitive function in aging and dementia. The Kungsholmen Project. Aging Neuropsychology and Cognition2004;11: Klinik Gelişim 27

36 2012; 25: Feldman HH, Jacova C, Robillard A, et al. Diagnosis and treatment of dementia. 2. Diagnosis. CMAJ 2008;178: O Brien JT. Role of imaging techniques in the diagnosis of dementia. Br J Radiol 2007;80:S71-S Chertkow H, Massoud F, Nasreddine Z, et al. Diagnosis and treatment of dementia. Mild cognitive impairment and cognitive impairment without dementia. Canadian Medical Association Journal 2008;178(10): Rountree S, Waring S, Chan W, et al. Importance of subtle amnestic and non amnestic deficits in mild cognitive impairment. Prognosis and conversion to dementia. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2007;24: Rosser M, Fox N. Mere forgetfulness or early Alzheimer s Disease. Annals of Neurology 2000;47(4): Maalouf M, Shi J, Ringman JM. An update on the diagnosis and management of dementing conditions. Rev Neurol Dis 2011;8: Knopman DS, Boeve BF, Petersen RC. Essentials of the proper diagnosis of mild cognitive impairment, dementia and major subtypes of dementia. Mayo Clin Proc 2003;78: Klinik Gelişim

37 Başağrısı Olan Yaşlı Hastaya Yaklaşım Yavuz ALTUNKAYNAK Prof. Dr. Mazhar Osman Usman Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Nöroloji Kliniği Ağrı; doku ve organizmayı zedelemeye yönelik tehlike taşıyan iç ve dış uyanlara karşı bir durum ve davranış şeklidir. 1 Toplumun önde gelen yakınmalarından biri olan baş ağrısı; nörolojik hastalıkların yanı sıra sistemik hastalıklara da eşlik edebilen bir semptomdur ve bireysel, toplumsal, ekonomik birçok probleme neden olabilir. 2 O yüzden tanınması ve tedavisi oldukça önemlidir. Baş ağrıları, kabaca primer (altta yatan bir hastalık ve/ veya ilaç-madde kulanımı olmaksızın görülenler) ya da sekonder (nedene bağlı) olarak sınıflanabilirse de artan bilimsel ihtiyaç nedeniyle 1988 yılında Uluslararası baş ağrısı Derneği (International Headache Society IHS), ağrı sendromlarını ayrıntılı şekilde sınıflamaya yönelik bir çalışma yapmıştır. Baş ağrısı tanısında standart oluşturan ve özellikle klinik araştırmalarda kullanılması amaçlanan bu ilk sınıflama sistemi tüm dünyada yaygın bir bilimsel kabul görmüş ve 2004 de bir revizyonu yapılmıştır. 1 IHS sınıflama sisteminde baş ağrıları başlıca iki geniş grupta ele alınmaktadır: primer baş ağrısı bozuklukları (1.-4. Kategoriler) ve sekonder baş ağrısı bozuklukları ( Kategoriler) (Tablo 1A ve B). 13 ve 14.kategoriler ise kranyal nevraljiler, baş ve yüz ağrıları ile sınıflandırılamayan gruplara ayrılmıştır. 1 Sekonder baş ağrısı bozukluklarında baş ağrısı, bir başka hastalığa bağlıdır ve IHS kriterleri bu grup baş ağrılarını etyolojik nedenlerine dayanarak sınıflayan bir kriterler sistemi sağlamaktadır. Primer baş ağrısında ise altta yatan saptanabilir başka bir neden yoktur. IHS kriterleri, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından kabul görmüş ve bu Tablo 1A: Uluslararası baş ağrısı Topluluğu (IHS) 2004 sınıflama sisteminde primer baş ağrısı bozukluklar. 1. Migren 1.1. Aurasız migren 1.2. Auralı migren (nonmigren baş ağrılı ve baş ağrısız aura, ailesel ve sporadik hemiplejik migren ve baziler tip migren gibi alt grupları vardır) 1.3. Sıklıkla migren öncülü olan çocukluk çağı periyodik sendromları (siklik kusmalar, abdominal migren, çocukluk çağının iyi huylu paroksizmal vertigosu gibi alt grupları vardır) 1.4. Retinal migren 1.5. Migren komplikasyonları (kronik migren, status migrenozus, ısrarlı aura, migrenöz infarkt, migrenin tetiklediği nöbet gibi alt grupları vardır) 1.6. Olası migren 2. Gerilim tipi baş ağrısı (perikranyal duyarlılığın eşlik ettiği ve etmediği tipler) 2.1. Seyrek epizodik gerilim tipi baş ağrısı 2.2. Sık epizodik gerilim tipi baş ağrısı 2.3. Kronik gerilim tipi baş ağrısı 2.4. Olası gerilim tipi baş ağrısı 3. Küme baş ağrısı ve kronik paroksizmal hemikranya 3.1. Küme baş ağrısı 3.2. Paroksizmal hemikranya 3.3. Konjunktival kanlanma ve yaşarmalı kısa süreli tek yanlı nevraljiform baş ağrısı (SUNCT) 3.4. Olası trigeminal otonomik baş ağrısı 4. Diğer primer baş ağrıları 4.1. Primer saplanıcı baş ağrısı 4.2. Primer öksürük baş ağrısı 4.3. Primer egzersiz baş ağrısı 4.4. Cinsel etkinliğe eşlik eden primer baş ağrısı (preorgazmik, orgazmik) 4.5. Hipnik baş ağrısı 4.6. Primer gök gürültüsü baş ağrısı 4.7. Süreğen yarım baş ağrısı (Hemikranya kontinua) 4.8. Yeni günlük ısrarlı baş ağrısı Klinik Gelişim 29

38 2012; 25: Tablo 1B: Uluslararası baş ağrısı Topluluğu (IHS) 2004 sınıflama sisteminde sekonder baş ağrısı bozuklukları 5. Kafa travması ile ilişkili baş ağrısı 5.1 Travma sonrası akut baş ağrısı 5.2 Travma sonrası kronik baş ağrısı 5.3 Kamçı darbesi tipi yaralanmaya bağlanan akut baş ağrısı (whiplash: ani ivmelenme/ yavaşlama travması) 5.4 Kamçı darbesi tipi yaralanmaya bağlanan kronik baş ağrısı 5.5 Travmatik intrakranyal hematoma bağlı baş ağrısı 5.6. Diğer baş ve/veya boyun travmasına bağlanan baş ağrısı 5.7. Kranyotomi sonrası baş ağrısı 6. Kranyal ya da servikal damarsal hastalıklara bağlanan baş ağrısı 6.1. İskemik inme ya da geçici iskemik atağa bağlanan baş ağrısı 6.2. Travmatik olmayan kafa içi kanamaya bağlanan baş ağrısı 6.3. Yırtılmamış damarsal malformasyona bağlanan baş ağrısı 6.4. Arterite bağlanan baş ağrısı 6.5. Karotis ya da vertebral arter ağrısı (diseksiyon ve girişim sonrası) 6.6. Beyin ven trombozuna bağlanan baş ağrısı 6.7. Diğer kafa içi damarsal bozukluğa bağlanan baş ağrısı (CADASIL, MELAS vb) 7. Damar-dışı intrakranyal hastalıklarla ilişkili baş ağrısı 7.1. Beyin omurilik sıvısı (BOS) basınç yüksekliğine bağlanan baş ağrısı 7.2. Düşük beyin omurilik sıvısı basıncına bağlanan baş ağrısı 7.3. enfeksiyon olmayan inflamatuvar hastalığa bağlanan baş ağrısı 7.4. İntrakranyal neoplazmalara bağlanan baş ağrısı 7.5. İntratekal enjeksiyonlara bağlı baş ağrısı 7.6. Epileptik nöbetlere bağlanan baş ağrısı 7.7. Chiari malformasyon tip 1e bağlanan baş ağrısı 7.8. Geçici baş ağrısı ve BOS lenfositozlu nörolojik defisit sendromu (HaNDL) 8. Madde kullanımı veya yoksunluğu ile ilişkili baş ağrısı 8.1. Akut madde kullanımı ile ilişkili baş ağrısı 8.2. İlaç aşırı kullanımı baş ağrısı (İAB) 8.3. Kronik ilaç kullanımına bağlanan bir ters olay olarak baş ağrısı 8.4. Madde kesilmesine bağlanan baş ağrısı 9. Enfeksiyona bağlanan baş ağrısı 9.1. Kafa içi enfeksiyona bağlanan baş ağrısı 9.2. Sistemik enfeksiyona bağlanan baş ağrısı 9.3. HIV/AIDS e bağlanan baş ağrısı 9.4. enfeksiyon sonrası kronik baş ağrısı 10. Homeostaz bozukluğuna bağlanan baş ağrısı Hipoksi ve /veya hiperkapniye bağlanan baş ağrısı Diyaliz baş ağrısı Arteriyel hipertansiyona bağlanan baş ağrısı Hipotiroidizme bağlanan baş ağrısı Açlığa bağlanan baş ağrısı Kardiyak baş ağrısı ve diğer 11. Kafatası, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler, dişler, ağız veya diğer yüz ve kafa yapılarına bağlanan baş ağrısı veya yüz ağrısı Kafa kemiği bozukluğuna bağlanan baş ağrısı Boyun hastalıklarına bağlanan baş ağrısı Göz bozukluğuna bağlanan baş ağrısı Kulak bozukluğuna bağlanan baş ağrısı Rinosinüzite bağlanan baş ağrısı Dişler, çene veya ilişkili yapıların bozukluğuna bağlanan baş ağrısı Temporomandibüler eklem hastalığına bağlanan baş ağrısı veya yüz ağrısı ve diğer 12. Psikiyatrik hastalıklara bağlanan baş ağrısı (12.1 Somatizasyon bozukluğu ve 12.2 Psikotik bozukluğa bağlı) 13. BÖLÜM C: Kranyal nevraljiler ve yüz ağrısının santral nedenleri Trigeminal nevralji Glossofaringeal nevralji Nervus intermedius nevraljisi Superior laringeal nevralji Nazosilier nevralji Supraorbital nevralji Diğer terminal dal nevraljileri Oksipital nevralji Boyun-dil sendromu Dıştan bası baş ağrısı Soğuk uyarısı baş ağrısı Kranyal sinirlerin veya üst servikal köklerin yapısal lezyonlar tarafından kompresyonu, irritasyonu veya distorsiyonu Optik nörit Oküler diyabetik nöropati Herpes zostere bağlanan baş veya yüz ağrısı Tolosa-Hunt sendromu Oftalmoplejik migren Yüz ağrısının santral nedenleri 30 Klinik Gelişim

39 Y. ALTUNKAYNAK sistemin ana hatları Uluslararası Hastalık Sınıflaması na (ICD-10) da alınmıştır. 1 Bu yazıda;- IHS sınıflamasını tümüyle ele almak mümkün olmadığından- baş ağrısına önce tanısal yaklaşım yapılacak, ardından da yaşlı hastada sık karşılaşılan bazı primer ve sekonder baş ağrıları ele alınacaktır. Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken, ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır. Bu karar öyküye, genel tıbbi ve nörolojik muayenelere dayandırılır. Eğer kuşkulu özellikler mevcutsa, tanı için bazı testlerin yapılması gerekli olabilir. Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında, yapılması gereken primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır. Aynı hastada birden fazla baş ağrısı varsa, her biri ayrı ayrı tanı alır. 3 Baş Ağrılı Hastada Öykü Alınması Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası dönemde tıbbi ve nörolojik muayeneler normal bulunur. Bu nedenle, doğru tanı için elimizdeki en yararlı gereç ayrıntılı öyküdür. Baş ağrısı öyküsü hastanın baş ağrılarının ayrıntılı bir tablosunu çizmeli, ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır. İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını düşündürecek aşağıdaki baş ağrısı alarm belirtileri gözden geçirmelidir: 4 (Tablo 2) İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısı Akut başlangıç Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısı Yeni başlayan baş ağrısı: Egzersizle birlikte ortaya çıkan baş ağrısı (öksürük, efor, cinsel aktivite ile belirmesi) Belirli bir şekle uymayan baş ağrısı Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısı Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısı Hiç yer değiştirmeyen baş ağrısı Alışılmadık, uzun süren veya sebat eden aura Eski baş ağrısının özelliklerinde açıklanamayan değişiklik Nörolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği baş ağrısı (ateş, ense sertliği, papil ödem, görme kaybı, nöbet, lateralizasyon bulguları, şaşkınlık, uyku hali gibi). Bu tür kuşkulandırıcı durumlar yoksa normal nörolojik muayenesi olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı için güçlü bir izlenim oluştuğundan görüntüleme yöntemleri gibi yardımcı inceleme yöntemleri çoğu kez gerekli değildir, hatta bazı sakıncaları da olabilir. Örneğin rastlantısal olarak saptanan araknoid kist veya nonspesifik beyaz madde lezyonları gibi lezyonlar hastanın yaklaşımını, moralini ve hatta tedaviyi kötü yönde etkileyebilir Primer baş ağrıları içinde en sık karşılaşılanlar migren ve gerilim tipi baş ağrılarıdır. 3 Şu an için dünyada en sık üçüncü baş ağrısı tipi ise iyatrojenik bir tablo olan analjezik ilaç aşırı kullanım baş ağrısıdır. Bu nedenle tedavi için kullanılan analjeziklerin ayda 10 günden fazla alınmasının kendi başına kronik bir baş ağrısı nedeni olduğu konusunda hastalar mutlaka en baştan uyarılmalıdır. Baş ağrılı hastaya yaklaşımda aşağıdaki özellikler ayrıntılı olarak ele alınmalıdır: 5 1) Hastanın özellikleri: Baş ağrısının başlangıç yaşı tanı konulmasında önemli ipuçları verir. Primer baş ağrıları genellikle çocukluk veya genç erişkinlik yaşlarında ortaya çıkar, oysa 50 yaşından sonra başlayan baş ağrıları öncelikle bir kitle lezyonu veya temporal arterit gibi ciddi bir sorunu akla getirmelidir. Migrenlilerin sadece %2 sinde ağrının başlangıcı 50 yaşın üzerindedir. 3 Küme tipi baş ağrısı yaş civarında başlar. Gerilim tipi baş ağrısı ise genelde yaşlarında ortaya çıkar. Hipnik baş ağrısı sendromu genellikle 60 yaşından sonra ortaya çıkar. Gençlik yıllarında da görülebilen ama genelde 40 yaşların üzerinde rastlanan analjezik aşırı kullanım baş ağrısı, sık karşılaşılan bir baş ağrısı nedeni olarak ha- Tablo 2: Baş ağrısının değerlendirilmesinde bazı alarm belirtileri ve bulguları ile inceleme şemaları BAŞAĞRISI AYIRICI TANI OLASI İNCELEME 50 yaşından sonra ortaya çıkan baş ağrısı Temporal arterit, yer kaplayan lezyon (YKL) Sedimantasyon, nörolojik görüntüleme Ani başlayan baş ağrısı Baş ağrısının giderek artan özellik göstermesi Sistemik hastalıkla birlikte baş ağrısı (ateş, ense sertliği, döküntüler) Kanser ya da HIV li bir hastada yeni başlayan baş ağrısı Lateralizan nörolojik semptomlar Papilödem Subaraknoid kanama, hipofiz apopleksisi, AVM ya da YKL nin içine kanama YKL, subdural hematom, ilaçların aşırı kullanımı Menenjit, ensefalit, sistemik enfeksiyon, kollajen vasküler hastalık Menenjit (kronik ya da karsinomatozis), beyin abseleri (toksoplasma), metastazlar YKL, AVM, inme, kollajen vasküler hastalık (antifosfolipid antikorları içeren) YKL, idyopatik intrakranyal hipertansiyon, menenjit Nörolojik görüntüleme yöntemleri, Lomber ponksiyon Nörolojik görüntüleme yöntemleri, İlaçların gözden geçirilmesi Nörolojik görüntüleme yöntemleri, Lomber ponksiyon Nörolojik görüntüleme yöntemleri Lomber ponksiyon Nörolojik görüntüleme yöntemleri Kollajen vasküler hastalıkların araştırılması Nörolojik görüntüleme yöntemleri Lomber ponksiyon Klinik Gelişim 31

40 2012; 25: tırlanmalıdır. Yaşlılarda baş ağrısı daha seyrek görülür, ancak genellikle önemli bir sorun oluşturur. Hastanın cinsiyeti de önem taşıyabilir. Migren için kadınlarda erkeklere oranla 3 kat fazla bir sıklıktan söz edilebilirken, gerilim tipi baş ağrılarında böyle bir cinsiyet ayırımı söz konusu değildir. Küme baş ağrılarında ise erkek egemenliği çarpıcıdır. 6 2) Baş ağrısının karakteri ve şiddeti: Hasta tarafından zonklayıcı, sıkıştırıcı, basınç hissi, iğne batar gibi, patlayıcı, şimşek gibi, elektrik çarpar gibi şeklinde farklı ifadelerle tanımlanabilir. Hasta baş ağrısını tanımlamakta zorlanırsa, damar atar gibi, bir sargıyla sıkılmış gibi, bıçak saplanır gibi şeklinde örnekler verilip hangisine benzediği sorulabilir. Ağrının şiddeti de çok önemlidir. Migren baş ağrılarına kıyasla gerilim tipi baş ağrıları çoğunlukla hafif şiddettedir. Migren ağrısı pulsatil bir ağrıdır, hareketle artar, şiddetlidir ve genelde hastayı günlük hayatını devam ettiremez hale getirir. Hasta karanlık ve hareketsiz bir yer ister, ışık ve gürültüden kaçınır. Zonklayıcı veya basınç hissi oluşturan baş ağrıları migren için tipikken, sıkıştırıcı baş ağrısı, en sık gerilim tipi baş ağrısında ifade edilir. Hastalar gerilim tipi baş ağrılarını sıklıkla bant gibi veya mengene gibi olarak tanımlarlar. Kronik gerilim tipi baş ağrısı kalıcı donuk ve doluluk hissi ile giden bir ağrıdır. Küme tipi baş ağrısı ise derinden gelen can sıkıcı ve rahatsız edici bir ağrıdır. Hasta yatamaz ve sürekli gezinmek durumundadır. Otonomik sefaljilerin önemli ve çok ayırt ettirici bir özelliği, her zaman çok şiddetli olmalarıdır. İdyopatik saplanıcı baş ağrısında değişen bölgelerde iğne veya bıçak batar gibi ağrılar tanımlanırken, trigeminal nevralji gibi nevraljik ağrılarda şimşekvari veya elektrik çarpar gibi ağrı ifadesi kullanılır. Her tür ağrı tipi ve şiddeti sekonder nedenlere bağlı olarak da görülebilir. 7 3) Baş ağrısının başlangıcı ile ilgili bilgiler de tanı için ipuçları sağlar. Kafa travması ardından ortaya çıkan baş ağrısı bir post-konküzyon baş ağrısı bozukluğunu veya kafa içi bir patolojik süreç olasılığını akla getirmelidir. Ancak kafa travması hem migreni hem de küme baş ağrılarını tetikleyebilir. 8 Efor (örneğin ağırlık kaldırma, spor sonrası), subaraknoid kanamayı veya benin efor baş ağrısını ortaya çıkarabilir. 9 4) Baş ağrısının yerleşimi sadece yüzde ve hep aynı yanda ise nevraljik ağrıları veya sinüs ağrılarını düşündürebilirken, gözü ve başın diğer bölümlerini (şakak, alın gibi) içermesi durumu değiştirir. Bu tür ağrılar eğer hep tek yanlı ve aynı tarafta ise, özellikle otonomik belirtilerin varlığında, otonomik sefalaljileri akla daha önce getirmelidir. Migrenlilerin çoğu ağrı tarafının ataktan atağa değişebildiğini söylese de, %20 yi aşan hastada ağrının hep aynı yanda olduğu unutulmamalıdır. Migrenin aksine, küme baş ağrısında hastaların sadece %10-15 i ataktan atağa ağrının taraf değiştirdiğini söyler. Temporal arter bölgesine lokalize bir ağrı, hastanın yaşı ve ağrının başlangıç yaşı ileri olduğunda, temporal arteriti öncelikle düşündürmelidir. Boyundan başlayan veya boyna da yayılan ağrılar servikal bir kökeni akla getirebilirse de, migren ataklarına büyük sıklıkla servikal spazmın eşlik ettiği unutulmamalıdır. Gerilim tipi baş ağrısı ise tipik olarak iki yanlıdır. İki yanlı veya bir yanda daha baskın olmakla birlikte diğer yanda da hissedilen baş ağrıları, otonomik sefalaljiler ve nevraljik ağrılar için dışlayıcı bir özelliktir. Bu tür ağrılarda migren veya gerilim tipi baş ağrıları en sık olmakla birlikte analjezik ilaç aşırı kullanım baş ağrısı, hipertansif baş ağrısı, ilaca bağlı baş ağrısı gibi sekonder nedenler de diğer nedenleridir. Lokalize ağrılar organik hastalıklarla da görülebilir. Supratentoryal alanda ağrı oluşturan yapıların başlıca innervasyonu trigeminal sinirden kaynaklanır. İnfratentoryal ağrı oluşturan yapıların innervasyonu ise üst servikal sinirlerden, glossofaringeus ve vagus sinirlerinden kaynaklanır. Supratentoryal lezyonlar genellikle frontal baş ağrılarına yol açarken, infratentoryal lezyonlar sıklıkla oksipital bölgede ağrı oluşturur. Ancak, trigemino-servikal komplekse yönelen nöronların örtüşmesi nedeni ile bu paternin dışına çıkan yayılmalar da söz konusu olabilir. Baş ağrısı net bir biçimde göz çevresine sınırlı ise, göz hastalığı veya döküntü öncesi oftalmik zoster akla gelmelidir. Trigeminal nevralji yüzde trigeminal sinirden innerve olan herhangi bir bölgede kendini gösterebilir. Beyin tümörü bulunan hastaların yarısından biraz fazlası baş ağrısından yakınır; bunların da %80 inde ağrı tümörün bulunduğu taraftadır. Serebrovasküler hastalıklarla ilişkili baş ağrıları yaygın veya lokalize olabilir. Lokalize olduğunda sadece yarısı lezyon tarafındadır. 9 5) Baş ağrısını tetikleyen nedenler Akut baş ağrısının birlikte olduğu presipitan faktör tanıya yardımcı olduğu gibi baş ağrısının önlenmesinde ve koruyucu tedavisinde de önemlidir. Migreni ortaya çıkaran sebepler arasında uykusuzluk, aşırı uyku, açlık, stres, stres sonrası rahatlama, özel bazı yiyecekler (en sık olarak çikolata, peynirler, alkollü içecekler, özellikle kırmızı şarap, turunçgiller, mono sodyum glutamat, nitrat ve aspartat içeren yiyecekler), yorgunluk, menstrüasyon, hava durumu, yükseklik ve basınç değişiklikleri, fiziksel bazı uyaranlar (parlak ışık, yüksek ses, parfüm, kimyasallar), bazı ilaçlar (nitrogliserin, sildenafil, dipridamol gibi) yer almaktadır. Migrenlilerde çikolata yeme isteğinin migren prodromunun bir parçası olduğu da düşünülmektedir. Kokain kullanımı ve kokain yoksunluğu da migren benzeri baş ağrılarını tetikleyebilir. Küme tipi baş ağrısında alkol akut atağı ortaya çıkarır. Egzersizler genelde organik baş ağrılarını tetikler ama egzersizle tetiklenen primer baş ağrıları da vardır. Akut fakat yinelemeyen baş ağrısında tetikleyen neden özellikle önemlidir. Örneğin öksürmek, ıkınmak gibi kafa içi basıncı arttıran veya güçlü bir efor ya da cinsel ilişki gibi etkinlikleri takiben gelişen akut baş ağrısı akla ilk olarak parenkimal veya subaraknoid kanamayı getirmelidir. Nörolojik ve fizik muayenenin normal olması halinde, özellikle de yineleyen bir durum söz konusuysa, idyopatik durumlar da akla gelmelidir, örneğin öksürük baş ağrısı, orgazm baş ağrısı, efor baş ağrısı, gökgörültüsü baş ağrısı gibi. Bu tür seyrek rastlanan özel tür baş ağrılarının özelliği, başka durumlarda ortaya çıkmaması, sadece tanımlanan bu özel durumlarda ortaya çıkması ve tekrarlayıcı olmasıdır. Diğer yandan, stres, açlık, uyku değişikliği (yetersiz uyku veya 32 Klinik Gelişim

41 Y. ALTUNKAYNAK aşırı uyku ya da öğlen uykusu gibi zamanı kaymış uyku) gibi tetikleyici nedenlerin migren kadar gerilim tipi baş ağrısı için de söz konusu olduğunu unutmamak gerekir. Oysa koku (keskin parfüm kokusu), parlak ışık, rüzgâr (lodos), sigara dumanı, mayalı içkiler (kırmızı şarap) özellikle migrene özgü tetikleyicilerdir. Kas kökenli ağrılar, duyarlı bölgenin palpasyonu veya zorlanması ile tetiklenebilir. Trigeminal nevralji, tetik noktaya dokunmakla ortaya çıkarılabilir. Bu noktaların yemek yeme, konuşma, soğuğa maruz kalma, dişleri fırçalama, dokunma, tıraş olma veya yüz yıkama gibi hafif uyaranlarla uyarılması bir atağı tetikleyebilir. Baş ağrısını attıran nedenlerden boyun spazmının migrene de sıklıkla eşlik ettiği unutulmamalıdır. Baş ve beden hareketleri (merdiven çıkma, eğilip kalkma gibi) migren için özellikle arttırıcı rol oynarken, gerilim tipi baş ağrısında etkili olması beklenmez. Gürültü, her tür baş ağrısında kötü etki gösterirken ağrı sırasında ışık ve koku, özellikle migren ağrısında çoğu kez rahatsız edicidir. 8,10 6) Baş ağrısının sıklığı ve süresi tanıda önemli ipuçları verir ve tedavimizi yönlendirir. Organik hastalıklarda ortaya çıkan baş ağrısı genelde özel bir patern göstermez, sıklığı ve diğer özellikleri progresiftir. Primer baş ağrılarında ağrı sıklığı kritik öneme sahiptir. Migren atakları belli bir düzende gelir, genelde ayda 2-8 kez olur. Bir gün içinde birden fazla atak alışılmış değildir. Eğer ilaç aşırı kullanımı söz konusu değilse, günlük veya gün aşırı migren atağı (kronik migren) oldukça seyrek karşılaşılan bir durumdur. Migren atağının ilaç kullanılmadığında 4 saat ile 3 gün arası bir süre devam etmesi beklenir. 72 saatten uzun sürmeleri halinde, migren statusu terimi kullanılır. Oysa epizodik gerilim baş ağrılarında bir ritim söz konusu değildir ve atak süreleri dakikalardan günler-haftalara dek oldukça değişkendir, bir gün içinde birkaç kez de ortaya çıkabilir. Otonomik sefalaljiler süre konusunda daha tutarlı bir gruptur. Bunlar içinde en uzun süreli ve en seyrek olanı küme baş ağrısıdır. Küme baş ağrısı çoğunlukla 15 dakika ile 3 saat arası bir süreye sahiptir, bununla birlikte daha uzun sürmesi de tanıyı dışlamaz. İlk başlangıç günleri ve sonlanış günleri dışında, sıklığı iki günde birden günde 8 e dek değişir. Paroksizmal hemikranya ise küme baş ağrısına göre daha kısa süreli (2-30 dakika) ve gün içinde çok daha fazla sayıda gelmesi ile (günde 10 dan fazla) küme baş ağrısından ayrılabilir. Otonomik sefalaljiler içinde en kısa süreli olanı ise SUNCT (konjunktival kızarıklık ve yaşarmalı ani başlangıçlı, kısa süreli tek yanlı nevraljiform baş ağrısı atakları) olup süresi 5 saniye ile 4 dakika arası değişir ve günde yüzlerce kez bile olabilir. Nevraljik ağrılar bundan da daha kısa sürelidir (saniyelik), seyrek veya gün içinde çok sayıda olabilir. Hemikranya kontinuada ise ağrının hiç kesilmeden aylardır sürüyor olması ve arada şiddetlenmeler kuraldır. 11 7) Baş ağrısına eşlik edenler de tanı için ipuçları vermektedir. Migrende gastrointestinal semptomlar olarak bulantı ve kusma görülür. 8,12 Ayrıca dizziness, fotofobi, fonofobi, tinnitus ve bulanık görme eşlik edebilir, hafif göz yaşarması, göz kanlanması olabilir. Küme tipi baş ağrısında ve diğer otonomik sefalaljilerde ise göz yaşarması, yüz kızarması, burun tıkanıklığı veya akıntısı gibi otonomik belirtiler ve parsiyel Horner Sendromu tek yanlı ve belirgin olarak görülür. Kronik gerilim tipi baş ağrısında ise genellikle hastanın elinde somatik, emosyonel ve fizik semptomları gösteren uzun bir liste vardır. Gerilim tipi baş ağrısına hemen hiç bir şey eşlik etmez. Aura varlığında artık baş ağrısının özellikleri önem taşımaz, hatta aurayı baş ağrısı izlemeyebilir (ağrısız aura). Auralı migrenlilerin tıkayıcı damar hastalıkları yönünden artmış bir riske sahip oldukları ve özellikle sigara ve/ veya östrojen kullanımının bu riski genel topluma göre daha da arttırdığı bilinmeli ve hastalar uyarılmalıdır. Ayrıca, hemipleji ve baziler bulgular şeklinde aura varlığında ise triptanların kullanılmasının sakıncalı olduğu unutulmamalıdır. Temporal arterit kafa derisinde sınırlı bir hassasiyet, halsizlik, polimiyalji romatika, subfebril ateş veya başka bir sistemik belirti ile ya da görme kaybı veya inme ile ilişkili olabilir. Eğer mevcutsa çene kladikasyosu temporal arterit için patognomoniktir. Ateş ve ense sertliği menenjite işaret eder. 12 8) Emosyon ve sosyal faktörler: Öykü alınırken hastaya aile, evlilik ve iş ilişkileri sorulmalı ve stres faktörleri varsa ortaya çıkarılmalıdır. Bu tür soruların sorulması için uygun ortam, zaman ve hastanın doktora güveni sağlanmalıdır. 7,9 9) Özgeçmiş ve uyku paterni: Hekim hastanın geçirmiş olduğu tüm medikal ve cerrahi hastalıkları ve durumları (doğum, menopoz gibi) ve varsa kafa travmasını bilmelidir. Herhangi yeni bir hastalık veya tedavi baş ağrısının nedeni olabilir, ya da tedavi stratejisinde önem taşır. Hastaya önceden lomber ponksiyon ya da beyin cerrahisi girişimi yapıldıysa bilinmesi, intrakranyal hipotansiyona bağlı postüral baş ağrılarını değerlendirmek için önem taşır. Baş ağrısına spesifik alerjik etkenler veya yiyecekler sebep olabilir. Glokom, yeni tanınan hipertansiyon diyaliz, hipotirodi, sinüzit gibi hastalıklar ve yeni başlanmış oral kontraseptif dahil tüm tedaviler mutlaka bilinmelidir. Küme tipi baş ağrısı sık olarak, hipnik baş ağrısı ise tipik olarak her gece aynı zamanda uyandırır. Migrenlilerde baş ağrısı genellikle uyanıkken başlar, migren ağrısı genelde uykuda düzelme eğilimindedir, ancak uzun ataklarda ertesi sabah da ağrı devam edebilir. Kronik gerilim tipi baş ağrısı olan hasta sık sık ve erken uyanır. Uyku bozukluğu aynı zamanda bir depresyon belirtisidir. Depresyon uykuya dalmada güçlük, uykuyu sürdürmede güçlük veya sabah erken uyanma ile gidebilir. Anksiyete ile ilişkili baş ağrısında hasta uykuya dalmakta zorluk çeker. Hipertansiyon ağrısı uyanırken olur ve gün ilerledikçe azalır. Akut sinüzit ağrısı ise sabah ortaya çıkar ve gün ilerledikçe artar. Uyku apnesi sık rastlanan bir durumdur, özellikle kilolu kişilerde sabah baş ağrılarına yol açabilir. Bu açıdan hastalar sorgulanmalı, kuşkulu durumlarda da polisomnografik inceleme yapılmalıdır. Uyku paterni ayrıca profilatik tedavide ilaç seçiminde de önem taşır. 12 Baş ağrısı ile eş zamanlı başlanmış herhangi bir ilacın baş ağrısını tetiklemiş olma olasılığı akılda tutulmalıdır. Klinik Gelişim 33

42 2012; 25: Nitratlar, amantadin, sildenafil, dipridamol, simetidin, reserpin, indometazin, hormonal tedaviler, bazı antibiyotikler başta olmak üzere çeşitli ilaçlar baş ağrısını başlatır. Kadınlarda oral kontraseptif kullanımı veya postmenapozal hormon tedavisi ağrının şiddetini, sıklığını, süresini ve komplikasyonlarını arttırabilir. 6 Baş Ağrılı Hastanın Muayenesi Baş ağrılı hastanın muayenesinde ayrıntılı fizik muayene ve nörolojik muayene yapmak temeldir. Aşağıdaki noktalar önemlidir. Vital Bulgular Ateş: Sistemik enfeksiyonu gösterir. Ense sertliği varsa menenjit düşünülür. Hipertansiyona bağlı baş ağrısında diyastolik basınç 110 mmhg ve üstüdür ve tedavi ile kontrol altına alınınca baş ağrısı da düzelir. Baş ağrısı hipertansiyon veya hipertansiyon nedeniyle kullanılan ilaçların yan etkisi olarak ortaya çıkabileceği gibi migren gibi baş ağrılı durumların atak sırasında sıklıkla kan basıncında geçici yükselmeye yol açabileceği de akılda tutulmalıdır. Baş Muayenesi Palpasyon ve oskültasyon; Temporal arterlerde belirginleşme, boğumlanma, genişleme ve hassasiyet bulunması klinik uyumluysa temporal arteriti düşündürmelidir, ancak akut migren atağına da eşlik edebilir. Göz Muayenesi Küme tipi baş ağrısı için karakteristik özellikler: konjunktival kızarma, tek taraflı ptoz, kısmi Horner Sendromu gibi bulgulardır. Tonometri baş ağrılı olguda glokomu dışlamak için gereklidir. İntrakranyal basınç artışında göz dibinde papilödem saptanır. Baş ağrısı olan bir hastanın göz dibi bakılmadan muayenesi yapılmış kabul edilmemelidir. Kulak - Burun - Boğaz Muayenesi KBB enfeksiyon ve hastalıklarını dışlar. Yüz Muayenesi: Tetik nokta varlığı trigeminal nevralji için karakteristiktir, SUNCT gibi bazı otonom sefalaljilerde de görülebilir. 12 Yardımcı Tanı Yöntemleri Radyolojik testler: Akut sinüzit varlığında sinüs grafileri anlamlıdır. Artık çok seyrek kullanılan diğer direkt filmler, fraktürleri, ayrık sütürleri, pineal gland itilmesini, dövme bakır görünümü ile kafa içi basınç artışını gösterir; intrakranyal kalsifikasyonlar, sella büyüklüğü ve erozyonları konusunda bilgi verir. Ayrıca litik lezyonlar ile hiperosteozis ve metastazları gösterebilir. Baziler invajinasyon konusunda yardımcı olur. BT ve MRG daha önce belirtilmiş olan sekonder baş ağrısı kuşkusu olan durumlarda istenir, primer baş ağrılarında gerekli değildir. BT akut baş ağrısında en kolay, hızlı ve en çok kullanılan yöntemdir. Ayrıca, BT kronik baş ağrısında, beyin tümörleri, kronik subdural hematom ve hidrosefaliyi dışlamak konusunda da yardımcı olur, hastada varsa beyin ödemini gösterir. İnme şüphesi, öykü ve muayene KİBAS düşündürüyorsa, lomber ponksiyon yapılmadan önce kitle etkisinin dışlanması amacıyla, kafa travmaları ve açık, kapalı kırıklar varsa ve Glasgow koma skorlaması 9 dan aşağı olan kafa travmaları ve komalarda BT yapılması uygundur. MRG günümüzde birçok açıdan BT incelemesinin önüne geçmiştir. MRG başlıca demiyelinizan plaklar (multipl skleroz), arka çukur tümörleri ve inmeleri iyi gösterir ve BT ye göre önemli üstünlük taşır. Lomber ponksiyon, (LP) kafa içi enfeksiyon ve SAK tanılarını koymak amacıyla klinik şüphe varsa ense sertliği ve ateş mevcudiyetinde yapılmalıdır. Post-LP baş ağrısı riski vardır. Yeni tanımlanan bir tablo olan HANDLE (Headache and neurological deficits with cerebrospinal fluid lymphocytosis) sendromunda da geçici nörolojik defisitleri olan hastalarda LP lenfositozu göstermek amacıyla yapılır. Diğer tanı testleri (Rutin biyokimya araştırmaları, kan sayımı, sedimantasyon, EKG, tiroit fonksiyon testleri gibi) baş ağrısının sekonder nedenlerini ve hastanın genel durumunu araştırmak için yapılmalıdır. EEG ise baş ağrısında çok sık kullanılmaz. Pozitron emisyon tomografi (PET), fonksiyonel MRG gibi çalışmalar ise migrenin patofizyolojisini açıklama yönünden araştırmalarda kullanılan yöntemlerdir. Transkranyal magnetik stimülasyon ve diğer elektrofizyolojik yöntemler de araştırma amaçlı uygulanmaktadır. 11 Yaşlı Hastada Sık Rastlanılan Başağrıları Hipnik baş ağrısı: Tipik olarak gece uykuya daldıktan birkaç saat sonra ortaya çıkan orta şiddette baş ağrılarıdır ve 30 dakika kadar sürer. Çok seyrek ve 50 yaş üstünde görülür. Ağrı genellikle zonklama şeklindedir, birden başlar ve tüm başa yayılır. Birlikte görülen herhangi bir organik etken yoktur. Genellikle uykunun REM döneminde ortaya çıkar ve kişiyi uyandırır. 15 ile 60 dakika arasında değişen sürelerde görülür, gecede birkaç kez tekrarlayabilir. Tek taraflı olabilse de bu ağrılar genellikle yaygındır. Bu tür baş ağrıları bulunan hastalar genellikle yatarken alınan mg lityum karbonata cevaplıdır. 7 Öksürük baş ağrısı: Öksürükle, hapşırıkla ortaya çıkan, eskiden Valsalva manevrası baş ağrısı denen nadir bir baş ağrısıdır. Benign öksürük baş ağrısı yani bu tablonun primer şekli çok nadir bir durumdur. Ortalama başlangıç yaşı 55 tir ve erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülür. Baş ağrısı öksürük, hapşırık veya bir Valsalva manevrasından (ağırlık kaldırma, zorlanma, dışkılarken ıkınma, sümkürme, ağlama veya şarkı söyleme) hemen sonra veya birkaç saniye içinde ortaya çıkar. Baş ağrısı çok şiddetlidir ve patlayıcı veya yarılma gibi bir nitelik gösterir, saniyeler veya dakikalar (1 saniye-30dakika) sürer, genellikle iki yanlıdır, en yoğun ağrı vertekste veya oksipital, frontal veya temporal bölgede hissedilir. Başın 34 Klinik Gelişim

43 Y. ALTUNKAYNAK öne eğilmesi veya yatmak mümkün olmayabilir, öksürüğün önlenmesi ile baş ağrısı engellenebilir. Nörolojik muayene genellikle normaldir. Kusmanın bulunması, baş ağrısının altında organik bir neden olduğunu düşündürür. Öncül bir solunum yolu enfeksiyonu bazen bulunur. Hastaların çoğu atak aralarında ağrısızdır, ancak bazı olgularda atakların ardından künt bir ağrı birkaç saat boyunca sürebilir. Öksürük baş ağrılarının yaklaşık %40 ı semptomatiktir ve bu olguların çoğunluğunda Arnold Chiari Tip I malformasyonu bildirilmiştir. Öksürük baş ağrısının diğer yayımlanmış nedenleri arasında karotid veya vertebrobaziler hastalıklar ve beyin anevrizmaları yer almaktadır. Başlangıç yaşı semptomatik öksürük baş ağrısı hastalarında benign öksürük baş ağrısı hastalarına oranla daha gençtir. Bu nedenle bu tip baş ağrılarında MRG mutlaka yapılmalıdır. Semptomatik öksürük baş ağrısı, benign öksürük baş ağrısının aksine indometazine cevapsız da olabilir. 11 Egzersiz baş ağrısı: Egzersizin herhangi bir çeşidi ile alevlenen baş ağrılarıdır. Halterci baş ağrısı gibi alt biçimleri bilinmektedir. Genelde migren tipi baş ağrısı görülür, zonklayıcıdır, 5 dakika-48 saat sürer. Bu tipte baş ağrısı ilk kez ortaya çıktığında subaraknoid kanama ve arteryel disseksiyonun dışlanması zorunludur. Primer egzersiz baş ağrıları özellikle sıcak hava veya yüksek irtifada ortaya çıkar. Ergotamin alımı ile bazı olgularda baş ağrılarının önlenebildiği bildirilmiştir. Olguların pek çoğunda indometazin etkili bulunmuştur. Tedavide spordan yarım saat önce NSAİ verilmesi sorunu çözebilir. Öksürük baş ağrısından daha erken yaşta başlayan bir tablodur. 9 Cinsel ilişki ile ilişkili baş ağrısı: Cinsel etkinlik sırasında ortaya çıkan ve cinsel uyarılma ile artan ağrı genellikle iki yanlı çok şiddetli ve patlar gibi ortaya çıkar, nadiren zonklayıcı veya saplanıcı özellik gösterebilir. Erkeklerde daha sıktır ve hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkiler. Süresi değişkendir ve 1 dakikadan kısa sürebildiği gibi, 3 saati aşabilir, sıklığı doğrudan cinsel ilişki veya mastürbasyon sıklığına bağlıdır. Hastaların yaklaşık üçte birinde fiziksel egzersizle benzer baş ağrıları ortaya çıkar. Koitus sırasında ortaya çıkan patlayıcı baş ağrısı bir subaraknoid kanamaya bağlı olabileceği gibi, primer bir baş ağrısı da olabilir. Bu hastaların uzun vadeli prognozu olumludur. 12 Yeni günlük süreğen baş ağrısı: Gerilim tipi baş ağrısı ile pek çok benzerliği olmasına karşın yeni sınıflamada farklı tanımlanmıştır. Günlük sıklıkta ortaya çıkması ve daha önce baş ağrısı öyküsü olmayan kişilerde başlangıçtan (ya da hemen hemen başlangıçtan) itibaren hiç ataksız olması özelliği ile benzeri olmayan bir tablodur. Düşük BOS hacmi baş ağrısı, yüksek BOS basıncı baş ağrısı, posttravmatik baş ağrısı, enfeksiyonlara bağlı (özellikle viral) baş ağrısı ve ilaç aşırı kullanım baş ağrısı gibi ikincil baş ağrıları uygun araştırma yöntemleri ile dışlanmalıdır. Tipik olarak aylar içinde tedavisiz düzelen kendini sınırlayan bir formu ve yoğun tedavi programına rağmen devam eden dirençli şekli vardır. Tedavi de antidepresan ilaçlardan faydalanılır. 10 Kranyal Akut Nevraljiler: Baş ve boyun ağrısı trigeminal, intermedial, glossofaringeal, vagal, oksipital sinirler aracılığı ile ve üst servikal köklerin afferent lifleri tarafından taşınır. Bu sinirlerin basıya, distorsiyona, soğuk veya diğer zararlı uyarılara maruz kalması veya santral yollarda ortaya çıkan bir lezyonla uyarılması sonucunda semptomatik olarak ya da sık olarak da idiyopatik olarak ilgili sinirin innerve ettiği alanda akut saplanıcı veya sabit bir ağrı ortaya çıkar. En sık görülen trigeminal nevralji iyi tanınan bir tablodur ve ayırıcı tanıda genelde problem yaratmaz. Trigeminal nevralji tek taraflı, kısa şimşekvari ağrılar ile karakterize, ani başlayıp ani sonlanan ve trigeminal sinirin ikinci veya üçüncü dalının dağılım alanı ile sınırlı (birinci dalda %5) bir durumdur. Ağrı genelde yüz yıkama, traş olma, sigara içme, konuşma ve/veya diş fırçalama (tetik faktörler) gibi uyaranlarla ortaya çıkabildiği gibi, sıklıkla spontan da olabilir. Nazolabial oluk ve/veya çenedeki küçük alanlar (tetik alanları) ağrının tetiklenmesine eğilimli bölgelerdir. Tetik noktalarının daha çok idiyopatik tipte olduğu düşünülmektedir. Ağrılar değişik dönemler boyunca durabilir. Bazen zeminde künt bir ağrı devam edebilir. Nevraljiler idiyopatik veya nadiren semptomatik (Herpes zoster enfeksiyonu veya MRG ile gösterilmiş yapısal bir lezyon görülmesi şeklinde) olabilir. Giderek artan görüntüleme incelemeleri sonucunda bu tabloda yüksek oranda trigeminal sinir kökünün geniş ve kıvrımlı damarlar tarafından basıya uğradığı gösterilmiştir. Olgularda ince kesitli bir MRG incelemesi mutlaka yapılmalıdır. Ağrı asla karşıya geçmez, bilateral görüldüğünde multipl skleroz gibi bir tablodan kuşkulanılmalıdır. Ağrı sırasında o taraf yüz kaslarında spazm gelişebilir (ağrılı tik). Diğer sözü edilen sinir alanlarına ait nevraljiler de tanımlanmıştır ama çok seyrektir. Tedavide analjezikler etkisizdir, altın standart olarak kabul gören karbamazepin ( mg yavaşça yanıt alınana dek titre edilerek ve lökosit, elektrolit ile transaminazlar izlenerek) veya benzer etkide olduğu bildirilen okskarbazepin ilk seçenek ilaçlardır. Gabapentin, pregabalin gibi diğer bazı epilepsi ilaçları da yanıtsız olgularda veya yan etki varlığında ek olarak kullanılır. Tedavi bazı hastalarda düşük dozlarla da sağlanabileceği için düşük dozla başlanıp klinik duruma göre yan etkiler açısından takip edilerek arttırılmalıdır. Çok az sayıda dirençli olguda sinirin sıkıştığı bölgeyi rahatlatmaya yönelik cerrahi girişim yapılabilir. 11 Tolosa - Hunt sendromu: Üçüncü, dördüncü ve/veya altıncı kranyal sinirlerin paralizisi ile giden, genellikle kendiliğinden düzelen, ancak alevlenme ve yatışma eğilimleri sergileyen epizodik bir tablodur. Bazen trigeminal birinci dal ve optik, fasyal veya akustik sinir tutulumu da eklenebilir. Tedavi edilmezse haftalarca devam eden tek yanlı orbital ağrı söz konusudur. Bu sendromda kavernöz sinüs, superior orbital fissür ve/veya orbitada MR (kontrast verilmesi genellikle gerekmektedir) ve biyopsi ile granülomatöz bir lezyonun varlığı gösterilebilir. Kortikosterodilerle genellikle 3 gün içinde düzelme gözlenir. Diğer ağrılı oftalmopleji nedenleri örneğin tümörler, vas- Klinik Gelişim 35

44 2012; 25: külit, bazal menenjit, sarkoidoz, diyabet ve oftalmoplejik migren uygun yöntemlerle dışlanmalıdır. 7 İlaç Aşırı Kullanım baş ağrısı; Aşırı ilaç kullanmaya bağlı baş ağrısı (İAKB), ergotamin, triptan, basit analjezikler, opioidler, kombine analjeziklerin ayda günden fazla alınmasına bağlı olarak gelişen sekonder nitelikte baş ağrısıdır (Tablo 1). Tipik bir klinik tablosu yoktur, genelde altta migren gibi primer bir baş ağrısı vardır. Tüm başa lokalize, künt, sıkıştırıcı veya zonklayıcı olabilir. Genelde hafif, eşlikçi semptomu olmayan devamlı bir ağrıdır, zaman zaman şiddetlenebilir. IHS tarafından belirlenen kriterler; öncesinde primer bir baş ağrısı olması, günlük veya çok sık ağrı (> 15 gün/ay); analjezik ilaçların uygunsuz kullanımı (ilaç kullanımı > 10 Gün ayda ve > 3 ayı aşan zamandan beri) ve ilaçların bırakılması ile düzelme şeklinde özetlenebilir. Hastaya yeterli şekilde açıklamak ve motivasyonu sağlamak tedavide esastır, ayaktan veya yatarak ilaç kesme konusunda hasta ve hekim birlikte karar verebilir. Genelde ayaktan kesim tercih edilmektedir. Rutin ağrı tedavisinin bırakılmasını köprü tedavisi (genelde amitriptilin ve anti-emetik; kortizon veya diğer) ve yoksunluk semptomlarının giderilmesi (2-10 gün) izler. Hastalar özellikle ilk bir hafta içerisinde karşılaşacakları yoksunluk belirtileri (sinirlilik, huzursuzluk, baş ağrısında şiddetlenme, bulantı, kusma, uykusuzluk, diyare ve tremor gibi) açısından uyarılmalı ve destek olunmalıdır. Eşlik eden davranış modifikasyon tedavileri, aylık dozların sınırlanması ve hastaya uygun profilaksi başlanması önemlidir. 6 Hipertansif Ensefalopati; Akut hipertansiyon da akut baş ağrısında çok önemli bir ayırıcı tanı olasılığıdır. MRG ye dek birçok ileri inceleme ve çok sayıda tedavi uygulaması ile kontrol edilemeyen bir baş ağrısının nedeni hipertansiyon olabilir, bu nedenle her hastada mutlaka arteryel tansiyon ölçülmelidir. Göz dibi bozukluğu, nöbetler, mental değişiklik tabloya eşlik edebilir. Yeni başlayan hipertansiyon veya malign hipertansiyonun dekompansasyonları bu tabloya neden olabilir. Ancak hipertansiyonun tanısı konmuş ve tedavisi düzenlenmiş olduğu durumlarda baş ağrısını hipertansiyona bağlamak yanlış bir yaklaşımdır. 9 Akut Sinüzit; Seyrek görülen bir baş ağrısı nedeni olan akut sinüzit genellikle nazal yollarda pürülan akıntı ve enfeksiyon bölgesine göre değişen bir ağrı profili ile karakterizedir. Sinüsler üzerindeki ağrının mutlaka sinüzite bağlı olması gerektiği şeklindeki yanlış inanç nedeni ile baş ağrısı nedeni olarak sinüzit tanısı aşırı sık konmaktadır. Aslında frontal baş ağrısı en sık migren ve gerilim tipi baş ağrısı nedeniyle görülür. Burun tıkanıklığının baş ağrısına yol açıp açmadığı da tartışmalı bir konudur. Sfenoid sinüzit hem klinik özellikler hem tedavi açısından farklılıklar gösterir ve sık atlanır. Bütün sinüzit olgularının sadece %3 ünü oluşturmasına karşın, yaşamı tehdit edebilen bir durum olması nedeniyle önem taşımaktadır. 12 Temporal Arterit; Diğer adıyla dev hücreli arterit, başlıca orta boy arterleri etkileyen bir sistemik vaskülittir. Belirti ve bulguları arasında baş ağrısı dışında, görme kaybı, halsizlik, kilo kaybı ve miyaljiler yer alır. 50 yaşından önce görülmesi çok nadirdir, kadınlarda erkeklere göre üç kat daha sık görülür. Yeni ortaya çıkan baş ağrısı bulunan veya baş ağrısı paterninde belirgin bir değişiklik tanımlayan yaşlı bir hastada mutlaka bu tanı akla gelmelidir. En belirgin bulgusu olan baş ağrısı, olguların %70-90 ında mevcuttur ve üçte birinde de ilk belirtidir. Aralıklı veya sürekli olabilir; tipik olarak şakaklarda lokalize, zonklayıcı bir ağrıdır. Sıklıkla beraberinde kafa derisi hassasiyeti ve tutulan damarların üzerinde cilt hassasiyeti bulunur. Kas ağrısı ve eklem katılığı gibi belirtileri olan polimiyalji romatika ateş, kilo kaybı, gece terlemeleri, çene (masseter) klodikasyosu (özellikle çiğnerken), amorozis fugaks (hastaların yarısında iki yanlı olabilir), kalıcı körlük (sıklıkla herhangi bir uyarı olmaksızın) veya kısmi görme kaybı (sıklıkla anterior iskemik optik nöropatiye bağlı olarak) görülebilir. Diplopi ve kranyal sinir felci nadir görülür. Ayrıca seyrinde koroner, mezenterik, hepatik ve renal arter iskemisi, aort rüptürü, inme ve geçici iskemik ataklar (GİA) da görülebilir. En tutarlı laboratuar bulgusu eritrosit sedimantasyon hızındaki artıştır. Bunun dışında, C-reaktif protein artışı ve karaciğer enzimlerinde hafif bir yükselme ile hafif bir anemi de sık görülür. Çok nadiren eritrosit sedimantasyon hızı normal bulunabilir. Bazı olgularda, başlangıçta normal olan eritrosit sedimantasyon hızının daha sonra yükselmesi, hastalık progresyonu ile ilişkili bulunmuştur. Aspirin, NSAİ veya sistemik steroid kullanan hastalarda eritrosit sedimantasyon hızı düşerek yalancı negatif sonuç verebilir. Temporal arter biyopsisi tanıda altın standarttır ve mümkünse steroid tedavisinin başlanmasından sonra en geç 48 saat içinde yapılmalıdır. Biyopside klinik olarak etkilenmiş (hassasiyet, endurasyon veya nabız zayıflığı bulunan) bir arter seçilir. Biyopsi negatifse (hastalık yama tarzı lezyonlar oluşturduğu için bu mümkündür), pozitiflik oranını arttırmak için birden fazla kesit incelenmelidir. Biyopsi negatifse ve tanı olasılığı yüksekse, diğer temporal arterden tekrarlanmalıdır. Bazen teknik nedenlerle biyopsi tekrarı da negatif kalabilir, klinik şüphe netse ve sedimantasyon yüksekse temporal arterit tanısından vazgeçilmemelidir. Tipik bulgular ve eritrosit sedimantasyon hızında artış görülen bir hastada, temporal arter biyopsi sonucu beklenirken hemen tedaviye başlanmalıdır. Tedavinin başlıca hedefi ani gelişen ve geri dönüşümsüz görme kaybının önlenmesidir. Başlangıçtaki prednizon dozu günlük mg. dır; bazı uzmanlar ilk dozları intravenöz yolla vermeyi tercih etmektedir. Eğer hasta akut bir nörolojik sendromla veya hızla kötüleşen bir nörolojik tabloyla başvurmuşsa, intravenöz pulse steroid (1000 mg/gün) ile veya çok yüksek doz oral steroidle (120 mg/gün prednizon) tedaviye başlanmalıdır. Baş ağrısı ve sistemik belirtiler tipik olarak steroid başlandıktan kısa bir süre sonra düzelme gösterir. Hasta belirtilerin kontrolü için en az 6 ay-1 yıl süre ile bir idame dozu almalıdır. Eldeki sınırlı veriler, steroidlerin dışında en tutarlı biçimde etkili immunsupresif ilacın siklofosfamid olduğunu ve bir relaps sonrasında verildiğinde steroidin daha hızlı azaltılarak kesilebilmesini sağlayabildiğini düşündürmektedir. Ayrıca azotiopurin kullanımını da savunan klinisyenler vardır Klinik Gelişim

45 Y. ALTUNKAYNAK Kaynaklar 1. Baş ağrısı sınıflama komitesi. Baş ağrısı bozukluklarının uluslararası sınıflaması 2. Basım. Türk Nöroloji Derneği yayınları; 2005 sayı:2. Denizli. 2. Baykan B, Ertas M, Karli N ve ark. MIRA-Neurology Study Group. The burden of headache in neurology outpatient clinics in Turkey. Pain Pract 2007; 7: Ducros A, Tournier-Lasserve E, Bousser MG. The genetics of migraine. Lancet Neurol 2002; 1: Ertaş M, Baykan B. Baş ağrılarına yaklaşım ve Akut Baş ağrıları. Ekspres Baskı, İstanbul Evans RW, Mathew NT. Handbook of Headache. İkinci Baskı; Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia Headache classification committee of the IHS. Classification and diagnostic criteria for pain disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalagia 1988; Sup. 7: Headache classification committee of the International Headache Society. Classification of the headache disorders 2nd ed. Cephalagia 2004; 24(Sup.1): M.Sandler, G.M. Collins (Ed): Araştırmalar Işığında Migren. Çevirenler: H.A. İdrisoğlu, R. Tınaz. Bilimsel ve Teknik Çeviri Vakfı. İstanbul, Olesen J, Tfelt-Hensen P, Welch KMA: The Headache. Raven Press, New York. 1993; pp: S.D.Silberstein, J.R. Saper, F.G.Freitay (Eds), Wolff s Headache and other head pain. Oxford University Press, New York, Toronto, 2001; pp: Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby P. Editörler Türkçe Çeviri: Ertaş M, Akman-Demir G. Klinik Uygulamada baş ağrısı İkinci Baskı, Yelkovan yayıncılık, İstanbul, B.Baykan, H.İdrisoğlu. Çapa Tıp Fakültesi Nöroloji Notları Klinik Gelişim 37

46 Yaşlıda Osteoporoz ve Tedavisi Servet ARIOĞUL Hacettepe Ünüversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Ünitesi Senil Osteoporoz Tanımı, Patogenezi ve Önemi Osteoporoz, düşük kemik kitlesi ve kemik mikro mimarisinde bozulma ile karakterize, kemik kırılganlığında artışa ve kırıklara yatkınlıkta artışa neden olan sistemik metabolik bir kemik hastalığıdır. Dünya sağlık örgütü (WHO) tarafından 50 yaş üzeri kadınların %30 una yakınında osteoporoz ve artmış kırık riski olduğu, erkeklerin ise sekizde birinde kırık riski mevcut olduğu bildirilmiştir. Primer osteoporoz Tip 1 (postmenopozal osteoporoz) ve Tip 2 (senil osteoporoz) olarak iki grupta incelenebilir. Postmenopozal osteoporoz yaşları arasında sık görülen, daha çok trabeküler kemik kaybıyla giden, vertebral ve distal radius kırıklarının ön planda olduğu osteoporoz şeklidir. Senil osteoporoz ise genellikle 70 yaşından sonra kadın ve erkekte benzer oranlarda izlenen, kortikal ve trabeküler kemik kaybının görüldüğü osteoporoz tipidir. Senil osteoporozda erkek osteoporozu da önem kazanmaktadır. Senil osteoporozun en önemli komplikasyonu kırıklar, özellikler de ölüme, disabiliteye ve bağımlılığa yol açan kalça kırığıdır. kalça kırığı erkeklerde daha az görülmekle birlikte kalça kırığı sonrası mortalite oranları erkeklerde kadınlara göre daha yüksektir. Kalça kırığı gibi diğer kırıkların insidansı da yaşla beraber artmaktadır. Bunlar içinde en önemlileri vertebra kırıkları, ön kol kırıklarıdır. Vertebra kırıkları ağrı, deformite, postür bozukluğu, kifoz, boy kısalması, mobilite sorunları, günlük aktivitelerde azalma, uyku bozukluğu, solunum sıkıntısı, anksiyete, yaşam kalitesinde bozulma ve sosyal izolasyon gibi fonksiyonel bozukluklara neden olmaktadır Senil osteoporozun patogenezinde hormonal faktörler (yaşla birlikte estradiol, testosteron, IGF-1 ve IGF-2 düzeyinde azalma, parathormon ve IGF bağlayıcı protein-2 (IGFBP-2) düzeylerinde artma), nutrisyonel faktörler (vitamin D eksikliği, yetersiz kalsiyum ve protein alımı), yaşa bağlı IL-6 seviyesinde artış, yaşlanmayla birlikte gelişen kas kitlesinde ve fiziksel aktivitede azalma, kök hücre veya osteoprogenitör hücrelerdeki intrensek değişiklikler ve genetik faktörler rol oynamaktadır. 9,11,12 Tarama ve Tanı Osteoporoz taraması National Osteoporosis Foundation (NOF) önerilerine göre 65 yaş üzerindeki tüm kadınlara, 70 yaş üzerindeki tüm erkeklere, yaş arasındaki frajilite kırığı ya da ek risk faktörleri olan erkeklere, 65 yaş altı postmenopozal ek risk faktörü olan kadınlara yapılmalıdır. Sekonder OP yapabilecek ek hastalığı olan veya ilaç kullanan erişkinler ve 50 yaşından sonra kırığı olanların da taranması önerilmektedir. Ek risk faktörleri yaş, cinsiyet, 50 yaş sonrası kişisel kırık öyküsü, ailede kalça kırığı öyküsü, düşük vücut kitle indeksi, oral glukokortikoid kullanımı, romatoid artrit, sekonder osteoporoz nedenleri, erişkin dönemde kırık hikâyesi, sigara ve günde 3 ünite veya daha fazla alkol kullanımıdır. Bu risk faktörleri Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından geliştirilen 10 yıl kırık gelişme riski modelinde (FRAX) belirtilmiştir. 5,6,9,13-15 Osteoporoz taraması ve tanısı için en yaygın kullanılan yöntem santral Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) yöntemi ile kalça ve lumbar bölgeden kemik mineral densitesi (KMD) ölçümüdür. Yaşlılarda yan lumbal ölçümü özellikle önemlidir. WHO tanı kriterlerine göre -2,5 ve altı osteoporoz tanısı koydurur. KMD ölçümü için periferal DXA, kalkaneal USG, kantitatif bilgisayarlı tomografi ve MRI gibi yöntemler olsa da en sık kullanılan ve pratik olanı santral DXA dır. Hastanın tanısını koyup tedavi planı yapılmadan önce kırıklar, yaşlılardaki osteofitler ve aterosklerozun bulgularını (abdominal aort duvarında kalsifik plaklar) değerlendirebilmek için mutlaka lumbal ve torasik vertebra grafileri de görülmelidir Osteoporoz tanısı konduktan sonra sekonder osteoporoz nedenleri dışlanmalıdır. Bu nedenler arasında glukokortikoid kullanımı, hipogonadizm, hiperparatiroidizm, hipertiroidizm, malignite, immobilizasyon, romatoid artrit ve ilaçlar, daha nadir olarak da Paget hastalığı, Ehlers Danlos sendromu, fibrogenesis imperfekta, glikojen depo hastalıkları, homosistinüri, Marfan sendromu, osteogenesis imperfekta ve Wilson hastalığı yer almaktadır. 5,6,9,11 Laboratuar testlerinden serum tam kan sayımı, kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, kreatinin, karaciğer fonksiyon 38 Klinik Gelişim

47 S. ARIOĞUL testleri, tiroid hormonları, TSH ve serum 25-OH vitamin D ye başvurulmalıdır. Yaşlılarda osteoporozun değerlendirilmesinde önemli bir nokta da yaşlıların üçte birini etkileyen ve önemli geriatrik sendromlardan biri olan düşmelerin değerlendirilmesidir. 16 Düşmeler osteoporotik yaşlılarda kırıklara yol açacağından her yaşlı düşme öykü ve düşme risk faktörleri açısından değerlendirilmeli ve gerekli önlemler alınmalıdır. Tedavi Tedavi endikasyonu NOF tarafından postmenopozal kadınlar ile 50 yaş ve üzeri erkeklerde T skorunun -2,5 ve altında olması, kalça veya vertebral kırık olması, düşük kemik dansitesi (T skoru 1 ile 2,5 arası) birlikte kırık hikâyesi, düşük kemik dansitesi ile birlikte kırık riskini artıran ikincil nedenlerin olması, düşük kemik dansitesi ve FRAX skorlamasına göre 10 yıllık kalça kırık olasılığı riskinin %3 ve üzerinde veya 10 yıllık kırık olasılığı riskinin %20 ve üzerinde olması olarak belirlenmiştir. 9,13 Nonfarmakolojik Tedavi Tedavide öncelikle nonfarmakolojik tedavi yaklaşımları olan yaşam tarzı değişiklikleri, diyet, egzersiz (ağırlık-taşıyıcı ve kas güçlendirici egzersizler), sigaranın bırakılması, alkolün azaltılması, diğer risk faktörlerinin ortadan kaldırılması ve düşmelerin önlenmesine yönelik girişimler önerilmektedir. Hem nonfarmakolojik hem de medikal tedavinin en önemli noktalardan biri yeterli kalsiyum ve D vitamini alımının sağlanmasıdır. NOF 50 yaş üstü bireylerde günlük ortalama 1200 mg kalsiyum ve U vitamin D alımını önermektedir. Kalsiyum mümkün oldukça diyetle alınmalı, diyetle günlük ihtiyaç karşılanamıyorsa preparatlarla desteklenmelidir. Diyetteki diğer önemli nokta da yeterli protein alımıdır. Yaşla birlikte görülen kas kütlesinde azalma, kemik kütlesinde azalma, IGF-1 de düşüş, düşme ve kırık riskinde artış ve metabolik komplikasyonlarda artış göz önüne alınarak günlük protein alımı 1-1.5g/kg olmalıdır. 9,17 Farmakolojik Tedavi NOF önerilerine göre osteoporoz tanısı alan hastaların yanı sıra kalça veya vertebra kırığı olanlar, düşük kemik kitlesi olup (T skoru femur boyun, total kalça veya spinal bölgede 1 ile 2,5 arası) kırık hikâyesi olanlar, düşük kemik kitlesi ile birlikte kırık riskini arttıran immobilizasyon, glukokortikoid kullanımı gibi risk faktörlerine sahip olanlar ve düşük kemik kitlesi ile birlikte 10 yıllık kalça kırık olasılığı riski %3 ve üzerinde veya 10 yıllık herhangi bir osteoporoz ilişkili kırık olasılığı riski %20 ve üzerinde olanlar tedavi edilmelidir. 9 Medikal tedavide bisfosfonatlar, stronsiyum, teriparatide, selektif estrogen reseptör modülatörleri (SERM) ve kalsitonin kullanılmaktadır. Bisfosfonatlar osteoporoz tedavisinde kullanılan antirezorptif ajanlardır. OP tedavisinde kullanılan bisfosfonatlar alendronat, risedronat, ibandronat ve zolendronattır. Alendronat haftada bir, risedronat haftada bir ve ayda bir ardışık, ibandronat ayda bir ve üç ayda bir, zolendronat yılda bir kullanım şekline sahiptir. Zolendronat enjeksiyon olarak uygulanırken diğerleri oral olarak kullanılmaktadır. Yaşlılarda kalça kırık riskini en çok azaltan ilaçlar bisfosfonatlardır ve kesildikten sonra da kemik üzerine olumlu etkileri devam etmektedir. Senil osteoporoz ve erkek osteoporozunda tercih edilecek ajanlardır. 2,5,9,18,19 Bisfosfonatlar içerisinde yalnızca ibandronat erkek osteoporozunda endikasyon alamamıştır ve kalça kırığı ile ilgili datası eksiktir. En önemli yan etkileri olan gastroösefageal reflü ve gastrointestinal sistem yan etkileri boş mideye bul su ile alınması ve dakika dik pozisyonda durulması ile büyük ölçüde azaltılabilir. Kreatinin klirensi 30ml/dk nın altında olan hastalarda kullanılmamalıdır. İntravenöz kullanımda grip benzeri tablo görülebilmektedir, diğer bir yan etki de hipokalsemidir. Çene nekrozu daha çok intravenöz zolendronat ve pamidronat kullanımında ve kanser hastalarında görülebilen, oral bisfosfonatlarla çok nadir bir yan etkidir. 20 Bisfosfonat kullanımının atrial fibrilasyon riskini arttırdığı öne sürülmüşse de 21 bu sonuçlar başka çalışmalarda desteklenmemiştir. 22 Atrial fibrilasyon insidansının daha çok zolendronat ile arttığı gözlenmiştir. 23 FDA de bu konuda 12 Kasım 2008 de yayınladığı raporda bisfosfonat kullananların artmış atrial fibrilasyon riskine sahip olmadığını belirtmiştir. Bisfosfonat kullanımının ösefagus kanseri ile ilişkisi hakkında da çelişkili yayınlar mevcuttur. Bu nedenle Barret ösefagusu olanlarda kullanımı önerilmez Uzun süreli bisfosfonat kullanımının atipik femur şaftı kırıkları gelişmesi ile ilişkisine dair çelişkili çalışmalar mevcuttur. Uzun süre bisfosfonat kullanımında atipik femur şaftı kırıklarının gözlendiğini belirten çalışmalar olsa da herhangi bir risk artışı gösterilemeyen çalışmalar da mevcuttur Stronsiyum ranelat dual etki mekanizmasına sahip tek ajandır. Kemik yıkımını azaltmanın yanında kemik yapımını da arttırmaktadır. 80 yaş üstü kadınlarda vertebra ve vertebra dışı kırıklara etkinliği gösterilmiş tek ajandır ve 80 yaş üstü kadınlarda osteoporoz tedavisinde ilk tercih edilecek ajan gibi görünmektedir Erkek osteoporozunda endikasyonu yoktur. Paratiroit hormon (teriparatit) ilk kemik formasyon arttırıcı ilaçtır. Postmenopozal kadınlarda vertebral ve nonvertebral kırık riskini azaltır. Erkek osteoporozunda ise sadece vertebral kırık riskini azaltmaktadır. 65 yaş ve üzeri hastalarda, yaygın vertebral kırığı olanlarda tercih edilebilir ancak yüksek maliyeti nedeniyle diğer ilaçlara cevap alınmayan hastalarda kullanılmalıdır. Günlük subkutan enjeksiyon şeklinde kullanılır. Kontraendikasyonları hiperkalsemi, osteosarkom, metastatik kemik hastalığı ve Paget hastalığıdır. 18,19,33 Kalsitoninler ise vertebral kırıkların önlenmesinde etkilidir. Senil osteoporozda önemli olan vertebra dışı kırıklara ve kalça kırıklarına etkisi saptanmamıştır. Analjezik etkisi de olması sebebiyle ağrılı vertebral kırıklarda tercih edilebilir. Diğer ilaçların kullanılamadığı durumlarda alternatif ilaç olarak tercih edilebilir. Erkek osteoporozunda endikasyonu vardır. 11,19 Klinik Gelişim 39

48 2012; 25: Selektif östrojen reseptör modülatörleri (SERM) içinde OP tedavisinde FDA onayı olan raloksifendir. Postmenopozal kadınlarda vertebral kırıkları azaltır ancak senil osteoporozda en önemli nokta olan kalça kırığını önleme konusundaki datası yetersizdir ve 70 yaş üstü kadınlarda kullanımı tartışmalıdır. Venöz tromboemboli riskini artırmaktadır. Bacak krampları ve sıcak basması yan etkileri gözlenmektedir. Bir avantaj olarak da meme kanseri riskini azaltmakta olsa da senil osteoporozda ilk seçilecek ajan değildir. 11,18,19 Senil osteoporozda medikal tedavi özetlenecek olursa kadınlarda bisfosfonatlar ve stronsiyum ranelat ilk tercih edilecek ilaçlardır. 80 yaş üzerinde stronsiyum ranelat ön plana geçmektedir. Yüksek riskli seçilmiş hastalarda teriparatit ön planda düşünülebilir. Bu tedavilerin tolere edilemediği ya da kontrendike olduğu durumlarda kalsitonin ve raloksifen değerlendirilebilir. Erkeklerde senil osteoporoz tedavisinde bisfosfonatlar ilk tercih ilaçlardır. Tolere edemeyen veya kontrendike olan hastalarda kalsitonin verilebilir. Yüksek riskli seçilmiş hastalarda teriparatit ön planda düşünülebilir. Kaynaklar 1. Bass E, French DD, Bradham DD, et al. Risk-adjusted mortality rates of elderly veterans with hip fractures. Ann Epidemiol 2007; 17: Ebeling PR. Clinical practice. Osteoporosis in men. N Engl J Med 2008; 358: Felsenberg D, Silman AJ, Lunt M, et al. Incidence of vertebral fracture in Europe: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). J Bone Miner Res 2002; 17: Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2006; 17: Kanis JA, Burlet N, Cooper C, et al; European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2008; 19: Liu H, Paige N, Goldzweig C, et al. Screening for osteoporosis in men: a systematic review and background paper for a guideline of the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008; 148: Cankurtaran M, Yavuz BB, Halil M, et al. General characteristics, clinical features and related factors of osteoporosis in a group of elderly Turkish men. Aging Clin Exp Res 2005; 17: Campion JM, Maricic MJ. Osteoporosis in men. Am Fam Physician 2003; 67: National Osteoporosis Foundation web sayfası ( 10. World Health Organization Study Group on Assessment of Fracture Risk and Its Application to Screening and Postmenopausal Osteoporosis. Report of a WHO Study Group. Technical Report Series (No. 84), Işık M, Cankurtaran M. Senil osteoporoz ve tedavisi. Geriatri ve Gerontoloji, Ed: Arıoğul S, MN Medikal&Nobel, Ankara, 2006, Meier C, Nguyen TV, Handelsman DJ, et al. Endogenous sex hormones and incident fracture risk in older men. Arch Intern Med 2008; 168: FRAX WHO Fracture Risk Assessment Tool web sayfası ( Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C, et al. Assessment of fracture risk. Osteoporos Int 2005; 16: Raisz LG. Clinical practice. Screening for osteoporosis. N Engl J Med 2005; 353: Halil M, Zekeriya Ulger Z, Cankurtaran M, et al. Falls and the elderly: Is there any difference in the developing World? A cross-sectiona l study from Turkey. Archives of Gerontology and Geriatrics 2006; 43: Nguyen TV, Center JR, Eisman JA. Osteoporosis in elderly men and women: effects of dietary calcium, physical activity, and body mass index. J Bone Miner Res. 2008; 15: Reginster JY. Antifracture efficacy of currently available therapies for postmenopausal osteoporosis. Drugs 2011; 71: Gates BJ, Sonnett TE, Duvall CA, et al. Review of osteoporosis pharmacotherapy for geriatric patients. Am J Geriatr Pharmacother 2009; 7: Shannon J, Shannon J, Modelevsky S, et al. Bisphosphonates and Osteonecrosis of the Jaw. J Am Geriatr Soc Nov 8. doi: /j x. [Epub ahead of print] 21. Heckbert SR, Li G, Cummings SR, et al. Use of alendronate and risk of incident atrial fibrillation in women. Arch Int Med 2008; 168: Sørensen HT, Christensen S, Mehnert F, et al. Use of bisphosphonates among women and risk of atrial fibrillation and flutter: population based case-control study. BMJ 2008; 336: Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al, for the HORIZON Pivotal Fracture Trial. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007; 356: Solomon DH, Patrick A, Brookhart MA. More on reports of esophageal cancer with oral bisphosphonate use. N Engl J Med 2009; 360: Cardwell CR, Abnet CC, Cantwell MM, et al. Exposure to oral bisphosphonates and risk of esophageal cancer. JAMA 2010; 304: Green J, Czanner G, Reeves G, et al. Oral bisphosphonates and risk of cancer of oesophagus, stomach, and colorectum: casecontrol analysis within a UK primary care cohort. BMJ 2010; 341:c Park-Wyllie LY, Mamdani MM, Juurlink DN, et al. Bisphosphonate use and the risk of subtrochanteric or femoral shaft fractures in older women. JAMA 2011; 305(8): Black DM, Kelly MP, Genant HK, et al.; Fracture Intervention Trial Steering Committee; HORIZON Pivotal Fracture Trial Steering Committee. Bisphosphonates and fractures of the subtrochanteric or diaphyseal femur., N Engl J Med 2010; 362: Lenart BA, Neviaser AS, Lyman S, et al. Association of low-energy femoral fractures with prolonged bisphosphonate use: a case control study. Osteoporos Int. 2009; 20: Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2004; 350: Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, et al. Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis (TROPOS) study. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: Seeman E, Vellas B, Benhamou C, et al. Strontium ranelate reduces the risk of vertebral and nonvertebral fractures in women eighty years of age and older. J Bone Miner Res 2006; 21: Adler RA. Osteoporosis in men: what has changed? Curr Osteoporos Rep. 2011; 9: Klinik Gelişim

49 Yaşlıda Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Hüsniye YÜKSEL İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Giriş Kronik kalp yetersizliği progresif, karmaşık bir klinik sendromdur. Yaşam kalitesini bozar ve aynı zamanda sağlık sistemine büyük ekonomik yük bindirir. Kardiyovasküler hastalıkların kontrolündeki gelişmelere rağmen insidansı ve prevalansı tüm Dünya da sürekli artış göstermektedir. Amerikan toplumunun yaklaşık %2 si ve Avrupalıların %1,8 inin kalp yetersizliği nedeniyle tedavi gördüğü bildirilmiştir. 1,2 Toplumun yaşlanması, sağlık sistemindeki iyileşmeler, miyokard infarktüsü ve hipertansiyon gibi kardiyovasküler hastalıkların kontrolündeki gelişmelere paralel olarak yaşam süresinin uzaması sonucu kronik kalp yetersizliği olan yaşlı hasta sayısı giderek artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 2009 da her 1000 yaşlının 10 unda kalp yetersizliği bulunmaktadır. 3 Ülkemiz için mutlak bir değer vermek mümkün olmamakla birlikte, kalp yetersizliğinin başta gelen nedenlerinden biri olan koroner kalp hastalığı TEKHARF 2007/08 verilerine göre 35 yaş üstü popülasyonda her 1000 kişinin 105 inde olduğu göz önüne alındığında, kalp yetersizliği prevalansının da ne denli yüksek olacağı tahmin edilebilir. 4 Kalp yetersizliği hastaneye yatış nedenleri arasında da ilk sıralarda yer almaktadır. Kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların yaklaşık %80 ni yaşlı hastalar oluşturur. Tedavideki gelişmelere rağmen mortalitesi oldukça yüksektir. Amerika da 2005 yılında her 8 ölümden birinin kalp yetersizliği nedeni ile olduğu bildirilmiştir. 5 Yaşlanmaya bağlı fizyolojik değişiklikler ve birlikte bulunan birçok hastalık nedeniyle kalp yetersizliğinin kliniği ve tedavisi diğer yaş gruplarına kıyasla farklıdır. Üstelik kalp yetersizliği tedavisinin değerlendirildiği geniş kapsamlı çalışmaların çoğunda 80 yaşın üzerindeki hastalar çalışma dışında tutulduğu veya dahil edilse bile mortaliteyi azalttığı bilinen beta bloker, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE) ve aldosteron antagonistlerinin daha genç olanlara kıyasla az kullanılması nedeniyle tedavide önemli bir veri eksikliği söz konusudur. 6,7 Kalp yetersizliği yaşlı hastada sinsi başlangıçlı olabilir. Yaşlanmaya bağlı fizyolojik değişiklikler ve birlikte bulunan birçok hastalık nedeniyle semptomlar kalp yetersizliğine özgü olmayabilir ve bulgular birlikte bulunan hastalıklar tarafından taklit edilebilir veya gizlenebilir. Polifarmasi ve ilaçlara bağlı yan etki prevalansının yüksek olması tedaviyi karışık hale getirebilir. Bu derlemenin amacı yaşlıda kronik kalp yetersizliği patofizyolojisindeki farklılıkları, tanı yöntemleri ve tedavisini literatürde mevcut araştırma ve çalışmaların ışığında sergilemektir. Yaşlı Hastada Kalp Yetersizliğinin Özellikleri Yaşlılarda kalp yetersizliği prevalansının yüksek olmasının başlıca nedenleri: yaşlanmaya bağlı biyolojik faktörler, kardiyovasküler risk faktörlerine daha uzun süre maruz kalma ve yaşlanma ile birlikte ortaya çıkan diğer hastalıkların eşlik etmesidir. Yaşlanma ile birlikte ventriküler ve arteriyel sertlik (stiffness) artmıştır. Diyastolik disfonksiyon, kan basıncı değişkenliği, maksimum kalp hızında azalma, oksijen ihtiyacı arttığında kardiyak debiyi gerektiği gibi artıramama gibi bazı fizyolojik değişiklikler oluşur. 8 Ventriküler ve arteriyel sertlik volüm veya basınç yükü arttığında pulmoner konjesyon riskini artırır. Yaşlı hastaların hemen üçte birinde ortostatik hipotansiyon vardır ve kalp yetersizliği medikal tedavisi ile şiddetlenebilir. Yaşlanma ile sinüs düğümündeki pacemaker hücrelerinin sayısında azalma olur. Yetmiş beş yaşında, yirmi yaşında var olan pacemaker hücrelerinin %10 u kalmıştır. Ayrıca hücre yapısındaki değişim sinüs düğümü disfonksiyonuna, atrial aritmiler ve özellikle de sol ventrikül diyastol sonu dolumunu önemli ölçüde bozan atrial fibrilasyon oluşumuna katkıda bulunur. AVnod ve His bundle yakınındaki yapılarda yaşlanmaya ait elastik dokuda azalma ve kalsifikasyon gibi oluşumlar ileti bozukluklarından ve kapak kalsifikasyonlarından sorumludur. 9 Kalp yetersizliğinin en sık görülen iki nedeninden biri koroner kalp hastalığı, diğeri hipertansiyondur. Her ikisi de yaşla birlikte artar. Sistemik hipertansiyon (AB 140/90 mmhg) 70 yaş üzerindeki kadınların %80, erkeklerin %70 inden fazlasında mevcuttur. Genel olarak hipertansiyonlu hastalarda konsantrik sol ventrikül remodeling ine bağlı olarak sistolik fonksiyonun korunduğu diyastolik kalp yetersizliği gelişirken, koroner arter hastalığı ve miyokard infarktüsüne bağlı olarak dilate Klinik Gelişim 41

50 2012; 25: sol ventrikül remodeling i sonucu ejeksiyon fraksiyonunun azaldığı sistolik kalp yetersizliği gelişir. Yaşlılarda hipertansiyon ve koroner arter hastalığı sıklıkla birlikte bulunduğundan sistolik ve diyastolik disfonksiyon birlikteliği de beklenen bir sonuçtur Ancak popülasyon çalışmaları yaşlı hastalarda (>75 yaş) diyastolik kalp yetersizliği prevalansının orta yaşlı hastalara kıyasla daha yüksek olduğunu (%50 ye karşı %30) ve kadınlarda erkeklere nazaran 2 kat daha fazla geliştiğini göstermiştir. 14 Yaşlılarda izole kalp yetersizliği çok nadirdir. Beraberinde birçok hastalık bulunabilir. En sık rastlanılanlar; yaşa bağlı olarak glomerül filtrasyon hızının azalması sonucu böbrek fonksiyonlarında azalma, kronik akciğer hastalıkları, depresyon, osteoartroz, anemi, beslenme bozuklukları ve kognitif bozukluklardır. Bu hastalıklar kalp yetersizliğini ağırlaştırabilir, polifarmasi ve ilaç yan etkilerinde artış olur. Örneğin renal disfonksiyon varlığında digoxin in kan seviyesi yükselip toksisiteye yol açabileceği gibi, ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB) ve aldosteron antagonistleri gibi kalp yetersizliği tedavisinin temel taşları olan ilaçların kullanımı kısıtlanır veya imkansızlaşır. Depresyon ve kognitif bozukluklar tedaviye bağlılığı bozar, hastaneye yatışları artırır. Osteoartroz nedeniyle kullanılan nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar su ve tuz tutulumunu artırır, gastrointestinal kanamaya neden olabilir, mortaliteyi etkiler. Anemi semptomları ağırlaştırır, kötü seyre neden olur Yaşlılarda Kronik Kalp Yetersizliği Tanısı Kalp yetersizliğinin erken dönemde tanı ve tedavisinin yapılması mortalite ve morbiditeyi azaltır. Yaşlıda başlangıçta yavaş gelişen semptomlar ve karakteristik olmayan bulgular nedeniyle tanı koymak kolay olmayabilir. Yaşlı hastadan anamnez almak güç olabilir. Oysaki anamnez kalp yetersizliği tanısında önemli rol oynar. Tanıda gecikmenin bir nedeni de vakaların çoğunda efor dispnesi, halsizlik, çabuk yorulma gibi kalp yetersizliği semptomlarının birlikte bulunan solunum sistemi hastalıkları, metabolik hastalıklar ve anemi gibi diğer hastalıklara veya yaşlanmaya atfedilmesidir. Semptomlardaki bu örtüşme aynı zamanda gereksiz kalp yetersizliği tanısı ve tedavisine de yol açabilir. Nefes darlığının derecesine göre kalp yetersizliğinin derecesini belirleyen New York Kalp Birliği (NYHA) sınıflaması yaşlı hastada pek yararlı değildir. Yaşlı hastada imsomni, depresyon ve palpitasyon hissi kalp yetersizliğinin erken evresi olabilir. Anemi, hiper veya hipotiroidi ve özellikle atrial fibrilasyon gelişmesi kalp yetersizliğini ortaya çıkarabilir veya ağırlaştırabilir. Bazı ilaçlar, örneğin nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar su ve tuz retansiyonuna neden oldukları, beta adrenolitikler negatif inotropik etkileri veya sempatomimetikler ardyükü artırdıkları için olumsuz etkilere sahip olabilirler. Kalp yetersizliği fizik bulguları atipik olabilir, sıklıkla beraberinde bulunan obezite, solunum sistemi hastalıkları veya venöz yetersizlik nedeniyle maskelenebilir veya taklit edilebilir. 15,16 Kalp yetersizliğinin tanısı tipik semptom ve bulgularla kalpteki yapısal veya fonksiyonel bozuklukların objektif delillerine dayandırılmalıdır (şekil 1). 10 Tanı için ilk yapılacak tetkikler elektrokardiyogram (EKG) ve göğüs radyogramı olmalıdır. Kalp yetersizliği olan bir kişide EKG nin normal olması beklenmez. EKG nin normal olması halinde kalp yetersizliği, özellikle sistolik disfonksiyon olasılığı çok düşüktür (<%10). Göğüs radyogramı tanıda önemlidir. Pulmoner konjesyonun değerlendirilmesini sağlar. Dispneye neden olabilecek akciğer veya toraks patolojilerini ortaya çıkarabilir. Göğüs radyogramının normal olması da kalp yetersizliğini reddettirmez. 20 Natriüretik peptidlerin plazma düzeyleri kalp yetersizliği tanısında yararlı biyomarker lardır. Miyokard duvar gerilimindeki artışa yanıt olarak plazma düzeyleri yükselir. Test olarak kullanılanlar B tipi natriüretik peptid (BNP) ve N-terminal pro-bnp dir (NT-proBNP). BNP miyositte pro-bnp olarak sentez edilir, ventrikül stresi artınca salınır ve hemen aktif hormon BNP ve inaktif NT-proBNP ye ayrılır. Her ikisi de kalp yetersizliğinde benzer bilgi vermekle birlikte önemli farklılıkları vardır. BNP aktif hormondur, endopeptidazlar tarafından parçalanır, yarılanma ömrü 5-10 dakikadır. NT-proBNP inaktiftir, böbreklerle atılır, yarılanma ömrü dakikadır. Konsantrasyon aralıkları ve normal değerleri birbirinden farklıdır. Her iki marker in çok düşük değerlerde olması kalp yetersizliği tanısını dışlar. BNP ve NT-pro BNP düzeyleri yaşla birlikte özellikle kadınlarda artabilir. Kalp yetersizliği olmaksızın >75 yaş kişilerde plazma düzeylerinin 2-3 misli artmış olduğu ve azalmış glomerül filtrasyon hızı, hipertansiyon ve atrial fibrilasyonun eşlik ettiği gösterilmiştir. Bu nedenle genç hastalara kıyasla daha az güvenilir bulunmakla birlikte, BNP düzeyi <100 pg/ml, NT-proBNP <400 pg/ml olduğunda kalp yetersizliği olası değildir. Buna karşın BNP>400 pg/ ml, NT-proBNP>2000 pg/ml olduğunda kalp yetersizliği için kuvvetli bir delil sayılmaktadır, aradaki değerler tanı için yeterli değildir. 10,15,16,21-23 Yaşlı hastada kalp yetersizliği tanısında ekokardiyografinin rolü çok önemlidir. Kalp yetersizliğinden şüphelenilen bütün yaşlı hastalara yapılması önerilmektedir. 10,24 Ekokardiyografi hem tanının doğrulanması, hem de kalp yetersizliğinin tipinin tayini (sistolik veya diyastolik) ve tedavinin planlanması için gereklidir. Fizik muayene, benzer bulgular (örneğin S 3 galo, kardiyomegali, pul- Tipik kalp yetersizliği semptomları: Eforda veya istirahatte nefes darlığı, halsizlik, yorgunluk, ayak bileklerinde şişme Şekil 1: Kalp yetersizliği tanımı. ESC kılavuzu 10 ve Tipik kalp yetersizliği bulguları: Taşikardi, takipne, pulmoner ral, plevral efüzyon, juguler venöz basınçta artma, periferik ödem, hepatomegali ve İstirahatte fonksiyonel veya yapısal bozukluğun objektif delilleri: Kardiyomegali, S3, üfürüm, ekokardiyografik deliller, yüksek natriüretik peptid düzeyleri 42 Klinik Gelişim

51 H. YÜKSEL moner konjesyon ve hatta pulmoner ödem) nedeniyle sistolik ve diyastolik kalp yetersizliği ayırımı için yeterli olmayabilir. Ekokardiyografide sol ventrikül fonksiyonlarının normal veya hafifçe azalmış olması, (EF>%45-50) diyastolik kalp yetersizliği tanısında en önemli parametredir. Sol ventrikül relaksasyon bozukluğu, kompliyansının azalması veya diyastolik stiffness in gösterilmesi ancak ekokardiyografi ile mümkündür. 10,24-29 Diyastolik kalp yetersizliği tanısı koyabilmek için şu üç koşul gerekmektedir; 1) Kalp yetersizliği semptom ve/veya bulguları, 2) Sol ventrikül sistolik fonksiyonunun normal olması (ejeksiyon fraksiyonu %45-50), 3) Diyastolik disfonksiyon kanıtı (sol ventrikül relaksasyon bozukluğu veya stiffness i). 10 Tedavi Kalp yetersizliği olan tüm hastalarda olduğu gibi, yaşlılarda da kalp yetersizliği optimal tedavisi risk faktörlerinin kontrolü, hastanın eğitimi, medikal tedavi ve gerekirse kalp içi cihazların kullanımını içerir. Tedavinin hedefi ise semptomları ortadan kaldırmak, kaliteli yaşam sağlamak, hastaneye yatışları azaltmak ve ömrü uzatmaktır. 10,28 Eşlik eden hastalıklar için en uygun tedaviler yapılmalıdır. Örneğin hipertansiyon kontrol altına alınmalı (<140/90), diyabet regülasyonu sağlanmalı, koroner arter hastalığı için revaskülarizasyon gerekiyorsa uygulanmalı, anemisi, böbrek fonksiyonları düzeltilmeli, hipo veya hipertiroidisi varsa tedavi edilmeli, su ve tuz tutulumunu artıracak ilaç kullanımından kaçınılmalıdır. Tuz alımı (<2g/gün) ve gerekirse sıvı alımı (1,5-2 L/gün) kısıtlanmalıdır. Düşük düzeyde egzersiz (yürüme) haftada 3-5 kez önerilebilir. Sistolik kalp yetersizliği olan hastalar ACE inhibitörleri, beta bloker, ARB ve aldosteron antagonistleri ile tedavi edilmelidir. Digoxin, diüretik ve vazodilatatörler bu hastalarda semptomları düzeltebilir. 10,28 ACE İnhibitörleri Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) ve Amerikan Koleji Kardiyoloji ve Amerikan Kalp Birliği (ACC/AHA) kılavuzları EF %40 olan hastalara semptomlara bakılmaksızın ACE inhibitörü verilmesini önermektedir (10, 28). ACE inhibitörlerinin mortalite ve morbiditeyi azaltmadaki yararı birçok randomize kontrollü çalışmada gösterilmiştir (30). Bu çalışmalar yaşlı hastaları da kapsamakla birlikte, arter basıncı düşük (<90 mmhg) ve renal disfonksiyonu olan hastalar çalışma dışında tutulmuştur. Hastaların yaş ortalaması 60 yaş dolaylarında olup sol ventrikül disfonksiyonu veya sistolik kalp yetersizliği bulunan hastalardır. ACE inhibitörleri yaşlılarda ortostatik hipotansiyona yol açabilecekleri için ufak dozda ve hatta monitorizasyon altında başlanmalıdır. 16 Bu yan etkiyi en aza indirmek için eğer hasta asemptomatik ise diüretik dozu azaltılabilir veya sıvı alımı artırılabilir. Kan basıncını etkileyecek diğer ilaçlarla birlikte verilmemelidir. Örneğin beraberinde beta bloker kullanılacaksa iki ilacın veriliş saatleri arasında en az iki saat fark olmalıdır. Asemptomatik hipotansiyon müdahale gerektirmez. 10 Yaşlılarda yaşa bağlı böbrek fonksiyonlarında azalma olduğu için ACE inhibitörleri ile tedavide renal perfüzyonun olumsuz yönde etkilenmesi mümkündür. Anjiyoödem ve anürik renal yetersizlikte, bilateral renal arter stenozunda, serum kreatinin düzeyi > 2,5 mg/dl veya potasyum düzeyi > 5mEq/L olduğunda ve ileri derecede aort darlığında ACE inhibitörü kontrendikedir. 10 ACE inhibitörü tedavisinin başlatılmasından sonra üre ve kreatinin düzeylerinde hafif bir artış beklenebilir, artış hızlı veya önemli boyutlarda olmadıkça tedavi kesilmemelidir. Birlikte nonsteroid antiinflamatuar kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilmelidir. Kreatinin düzeyinde başlangıca göre %50 artış veya kreatinin mutlak konsantrasyonun 3 mg/dl ye kadar çıkması kabul edilebilir. Kreatinin >3 mg/dl olur, fakat 3,5 mg/dl nin altında kalırsa ACE inhibitörü dozunun yarıya indirilmesi ve kan biyokimyasının yakından izlenmesi, >3,5 mg/dl nin üzerine çıktığında tedavinin kesilmesi önerilmektedir. 10 Diüretiklerle birlikte kullanıldığında artan kreatinin düzeyi diüretik dozunun azaltılmasını takiben normale dönebilir 31. Fakat konjesyonu düzeltmek için yüksek doz diüretik gerektiğinde ACE inhibitörü dozunu azaltmak veya kesmek gerekebilir. 10 Tedavi sırasında önemli bir yan etki de hiperpotasemidir. Potasyum düzeyi >5,5 meq/l olduğunda doz azaltılmalı, 6 meq/l üzerine çıktığında derhal kesilmeli ve kan biyokimyası izlenmelidir. ACC/AHA ve ESC kılavuzları böbrek fonksiyonlarının tedavi başladıktan sonra 1-2 hafta içinde kontrol edilmesini ve bu kontrolün periyodik olarak devam ettirilmesini önermektedir. 10,28 ACE inhibitörlerinin diğer bir yan etkisi öksürüktür. Yapılan çalışmalarda %5-10 oranında görüldüğü rapor edilmiştir, Çin li hastalarda %50 ye kadar çıkabilmektedir. 32,33 Öksürük nedeniyle tolere edilemediğinde ACE inhibitörü yerine ARB başlanmalıdır. 10,28 Hayatı tehdit eden anjiyoödem nadir rastlanan bir yan etkidir (<%1), ACE inhibitörü ARB ile değiştirildiğinde çok dikkatli olmalıdır zira anjiyoödem ARB ile de gelişebilir. 32 Başlangıçta ufak dozlarda başlanan ACE inhibitörlerinin dozu ideal olarak randomize kontrollü çalışmalarda kullanılan ve yararlı olduğu kanıtlanan dozlara kadar 2-4 hafta içinde yükseltilmelidir (örneğin: ideal enalapril dozu mg/gün, ramipril dozu 5 mg/gün, perindopril dozu 5-10 mg/gün, lisinopril dozu mg/gün). 10,28 Kanıta dayalı hedef doza çıkılamıyorsa tolere edilebilen en yüksek doza ulaşılmalıdır. Yüksek doz ve düşük doz arasındaki etkinlik farkı azdır. 17 Eşlik eden hastalıklar nedeniyle yaşlı hastalar birçok çalışmaya dahil edilmemekle birlikte toplum bazlı randomize çalışmalarda ACE inhibitörlerinden benzer şekilde yararlandıklarına dair kuvvetli deliller vardır. 34,35 Bu nedenle mutlak kontrendikasyon olmadıkça yaşlılarda sistolik kalp yetersizliğinde mutlaka ACE inhibitörü verilmelidir. Öyle ki serum kreatinin düzeyi 2,5 mg/dl, serum potasyum düzeyi 5,5 meq/l veya ileri derecede aort darlığı olan yaşlılarda bile ACE inhibitörü kullanılması mortalite açısından yarar sağlamıştır. 36 Klinik Gelişim 43

52 2012; 25: Beta Blokerler ESC ve ACC/AHA kılavuzları kontrendikasyon veya tolerans sorunu yok ise semptomatik kalp yetersizliği bulunan ve sol ventrikül EF %40 olan tüm hastalara ACE inhibitörüne ilave olarak beta bloker tedavisi uygulanmasını tavsiye etmektedir. 10,28 Beta bloker tedavisinin temel dayanağını oluşturan 5 randomize çift-kör plasebo kontrollü çalışmanın meta-analizinde 3 beta bloker, bisoprolol, karvedilol ve yavaş salınımlı metoprolol süksinat ın mortalite riskini önemli ölçüde azalttığı bildirilmiştir. Üstelik, yaşlı hastalarla yaşlı olmayan hastalar arasında yararlılık açısından fark bulunamamıştır. 37 Daha sonra yapılan ve >70 yaş hastalara odaklanan SE- NIORS (Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors with HF) çalışmasında kullanılan nebivolol ün de mortalite ve hastaneye yatışları önemli ölçüde azalttığı rapor edilmiştir. 38 Geniş katılımlı ( hasta) ve 65 yaş ve üzerindeki hastaları içeren bir kohort çalışmasında kalp yetersizliğine kronik obstrüktif akciğer hastalığı da dahil olmak üzere eşlik eden birçok hastalık bulunmasına rağmen beta blokerlerin yararlı oldukları gösterilmiştir. 39 Prognoz ve mortalite üzerine olumlu etkileri nedeniyle kontrendikasyon yok ise sol ventrikül disfonksiyonu tanısı konar konmaz, semptomlar hafif veya diğer tedavilere cevap vermiş olsa bile, beta bloker tedavisi başlatılmalıdır. Başlıca kontendikasyonları; astım, bradikardi (<50/dk), 2. veya 3. derece AV blok, dekompanse kalp yetersizliği, kardiyojenik şok ve hasta sinüs sendromudur Tedavi sırasında görülebilen yan etkiler ise sıvı retansiyonu, halsizlik, bradikardi ve hipotansiyondur. Yaşlı hastalar bu yan etkiler nedeniyle tedavi başlangıcında ve doz artırımı sırasında çok yakından izlenmelidir. Negatif inotropik etkileri sebebiyle tedavi başlangıcında sıvı retansiyonu gelişebilir. Sıvı retansiyonu veya anamnezi olan hastalarda beta bloker diüretikle birlikte verilmelidir. Bazı hastalarda diüretik dozunu artırmak gerekebilir. Sıvı retansiyonu beta bloker tedavisinin kesilmesini gerektirmez. 10,28 Beta blokerlerin diğer bir yan etkisi halsizliktir. Tedavi başlangıcından sonra birkaç hafta içinde kaybolabilir. Yaşlı hastada anemi gibi, uyku bozukluğu için kullanılan ilaçlar gibi nedenler de halsizliğe yol açabileceği için ayırım yapmak zor olabilir. Bradikardi ve hipotansiyon yaşlı hastada düşmelere ve dolayısıyla daha tehlikeli durumlara yol açabilir. Tedaviye düşük dozlarda başlamak, doz titrasyonunu yavaş yapmak, hipotansiyon ve bradikardi riskini azaltabilir. Bradikardi ve hipotansiyona hipoperfüzyon bulguları eklenirse intravenöz pozitif inotropik ilaçlara gerek duyulabilir. Bu durumda beta bloker tedavisi kesilir, hemodinamik durum stabil olunca tekrar başlanır. Pozitif inotropik ajan seçimi etkilerini beta reseptörlerden bağımsız olarak gösterenler arasından yapılmalıdır (örneğin, milrinon). Asemptomatik hipotansiyon girişim gerektirmez. 10,28 ACE inhibitörleri gibi tedaviye düşük dozlarda başlanmalı ve çalışmalarda belirtilen hedef dozlara ulaşılmaya çalışılmalıdır. 10,28 Doz artımı 2-4 haftada bir hekim kontrolü ile yapılmalıdır. Tedaviye uyumu sağlamak için hastalara klinik cevabın gecikebileceği, 2-3 ayı bulabileceği söylenmelidir. 10 Angiotensin II Reseptör Blokerleri Kalp yetersizliğinde ARB lerin etkinliğini ve mortalite üzerine etkisini araştıran çalışmalar ACE inhibitörlerine kıyasla azdır. CHARM-Alternative Trial da ACE inhibitörünü tolere edemeyen hastalar plasebo ve kandesartan a randomize edilmiş, kandesartan alan hastalarda yararı gösterilmiştir. 43 Ayrıca Val-HeFT ve CHARM-Added 45 çalışmalarında valsartan veya kandesartan ACE inhibitörü ve beta bloker tedavisine eklendiğinde mortalite ve morbiditede yarar sağlamışlardır. 44 Ancak ACE inhibitörlerine üstünlükleri yoktur, ACE inhibitörü ile birlikte verildiklerinde yan etki profili artmaktadır. Gerek ACC/AHA gerek ESC kılavuzları ARB leri ACE inhibitörünü tolere edemeyen, EF %40 olan hastalarda alternatif tedavi olarak önermektedir. 10,28 ACE inhibitörü ve beta bloker tedavisine rağmen semptomları devam eden hastalarda da önerilebilir. ACE inhibitörlerine benzer bir insidansla börek fonksiyonlarında bozulma, hiperpotasemi ve semptomatik hipotansiyona sebep olabilirler. Öksürüğe yol açmazlar. 28 Kontrendikasyonları; ACE inhibitörlerindeki gibidir, ACE inhibitörü ve aldosteron antagonistini birlikte alan hastalarda kullanılmamalıdır. Böbrek fonksiyonları ve serum potasyum düzeyi normal kişilerde kullanılmalıdır. ACE inhibitörü ile birlikte kullanılacaksa böbrek fonksiyonları ve elektrolitler düzenli aralıklarla izlenmelidir. Tedaviye burada da düşük dozlarda başlanmalı 2-4 hafta sonra doz artırımına gidilmeli ve hedef dozlara ya da tolere edilebilen maksimum doza ulaşılmalıdır. 10 Diüretikler Dekompanse kalp yetersizliği olan yaşlı hastada sıvı retansiyonuna bağlı semptomları ortadan kaldırmak için ilk kullanılacak ilaçlar diüretikler, özellikle de loop diüretikleridir. Diüretikler idrarla sodyum ıtrahını artırarak plazma volümünün azalmasına neden olurlar. Plazma volümünün azalması venöz dönüşü ve ventrikül dolum basıncını azaltacağından pulmoner ve periferik ödem kaybolur. Diüretiklerin kalp yetersizliğinde uzun süreli kullanıma bağlı etkilerini vurgulayan çalışmalar olmamakla birlikte, kardiyak fonksiyonları, semptomları ve egzersiz kapasitesini iyileştirdiğini gösteren çalışmalar vardır. 46 Diüretikler hafif kalp yetersizliği semptomları bulunan hastalarda renin anjiyotensin aldosteron sisteminin aktivasyonuna sebep olur ve genellikle bir ACE/ARB kombinasyonu ile kullanılmalıdır. 10 Doz belirlenirken hastanın bireysel ihtiyacı göz önünde bulundurulmalıdır. Düşük dozda başlanmalı, alınan cevaba göre doz artırımına gidilmelidir. Orta şiddette veya ileri derece kalp yetersizliğinde loop diüretikleri gerekli olacaktır. 10 Böbrek fonksiyonlarında yaşa bağlı azalma yaşlıda diüretiklerin etkinliğini azaltabilir. Eğer direnç olduğu düşünülürse diüretik dozunun dikkatli bir şekilde yukarı 44 Klinik Gelişim

53 H. YÜKSEL doğru titrasyonu ile kolayca üstesinden gelinebilir. Çok düşük dozlar sıvı retansiyonunu daha da artırabilir, ACE inhibitörleri ile beta blokerlere cevabı azaltır. 47 Tersine çok yüksek doz kullanıldığında aşırı volüm kaybı ve hipotansiyona yol açar, ACE inhibitörleri, beta bloker ve vazodilatatör kullanımı kısıtlanır. 48,49 Ayrıca böbrek fonksiyonlarını bozabilir, özellikle ACE inhibitörü veya ARB kullanıldığı zaman. 31 Yaşlı hastada ileri derecede kalp yetersizliğinde veya böbrek fonksiyon bozukluğu eşlik ettiği zaman metolazone gibi tiyazid benzeri diüretik ilavesi gerekebilir. Bu hastalarda nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar kullanılmamalıdır loop diüretiklerinin natriüretik etkilerini azaltırlar. 50 Diüretik tedavisi sırasında serum elektrolitleri ve kreatinin düzeylerinin yakından takibi gerekir. Hipokalemi, hipomagnesemi veya her ikisi birden ventriküler aritmilere ve dijital toksisitesine yol açabilir. Yaşlı hastada hiponatremi az değildir, özellikle de tiyazid benzeri diüretiklerle tedavi ediliyorsa. 49 ACE/ARB lerle kombinasyon halinde aldosteron antagonistleri de dahil olmak üzere potasyum tutucu diüretikler kullanılıyorsa ciddi hiperpotasemi oluşabilir. Aldosteron antagonisti olmayan potasyum tutucu diüretiklerden kaçınmalıdır. 10 Aldosteron Antagonistleri Kılavuzlar kontrendikasyon veya tolerans sorunu yok ise sol ventrikül EF %35 olan ve diüretik, ACE inhibitörü ve beta bloker tedavisine rağmen NYHA sınıf III-IV semptomları devam eden hastalara aldosteron antagonisti verilmesini, önermektedir. 10,28 Bu öneriye dayanak teşkil eden kanıtlar ise başlıca RALES ve EPHESUS çalışmalarından elde edilmiştir. RALES çalışmasında bir aldosteron antagonisti olan spironolakton (25 mg/ gün) ileri derecede sistolik kalp yetersizliği bulunan hastalarda ortalama 24 ay sonunda mortaliteyi %30 oranında azaltmıştır. 51,52 Mortalite azalması 67 yaş üstü ve altındaki hastalarda aynı derecede olmuştur. Ciddi hiperkalemi (potasyum 6,0 meq/l) hastaların ancak %2 sinde gelişmiştir. 51 EPHESUS çalışmasında ise, akut miyokard infarktüsünden sonra sol ventrikül EF %40 olan hastalar ACE inhibitörü/arb ve beta bloker tedavisine ek olarak plasebo ve günde mg eplerenon a randomize edilmiş, eprelenon tedavisi ile mortalite %15 azalmıştır. 52 Her iki çalışmada da serum kreatinini >2,5 mg/dl veya potasyum düzeyi >5.0 meq/l olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Halen devam etmekte olan çalışmalar da vardır. Bunlar EMPHASIS-HF çalışması (hafif sistolik disfonksiyonu olan hastalarda eplerenon kullanımı) ve TOPCAT çalışmasıdır. 54 TOPCAT çalışmasında spironolakton sol ventrikül fonksiyonu korunmuş hastalarda kullanılmaktadır. 53 Spironolakton ve eplerenon hipotansiyon ve böbrek fonksiyonlarında bozulmaya yol açabilmektedir. Özellikle yaşlılarda daha fazla görülür. Kullanıldıklarında elektrolitler ve böbrek fonksiyonlarının yakından takip edilmesi zorunludur. 55 Spironolakton erkeklerde ağrılı jinokomastiye neden olabilmektedir. Eplerenon ile nadirdir. İnfarktüs sonrası endikasyon dışında başlıca eplerenon endikasyonu ağrılı jinekomastisi olan erkeklerdir. 10 Aldosteron antagonistleri ACE inhibitörü ve ARB kombinasyonu ile tedavi edilenlerde kontrendikedir. 10 Serum potasyum düzeyi >5 meq/l olan hastalarla kreatinin düzeyi> 2,5 mg/dl olan hastalarda kullanılmamalıdır. 10 Digoxin Bir kardiyak glikozid olan digoxin kılavuzlar tarafından ACE inhibitörü veya ARB, beta bloker, diüretik ve endikasyon varsa aldosteron antagonistleri ile tedaviye rağmen semptomatik sistolik kalp yetersizlikli hastalarda önerilmektedir. 10,28 Öneriye kanıt DIG çalışması verileridir. 56 Sistolik kalp yetersizliği olan 6800 hastayı kapsayan, uzun süreli (2-5 yıl), çift-kör randomize bir çalışmadır. Plasebo ve digoxin e randomize edilen hastaların ortalama yaşı 63,5 olup %27 si 70 yaş üzerindedir. Plaseboya kıyasla mortalite üzerine etkisi farklılık göstermemiş, fakat kalp yetersizliğinin kötüleşmesi nedeniyle hastaneye yatışların sayısı azalmıştır. Digoxin etkisi 80 yaş ve üzeri hastalar da dahil olmak üzere tüm yaş grupları için benzerdir. 57 Digoxin böbreklerle itrah edilir ve terapötik indeksi dardır. DIG çalışması verilerinin daha sonra yapılan bir analizinde sol ventrikül EF %45 olan erkeklerde serum digoxin konsantrasyonu 0,5-0,8 ng/ml olanlarda mortalite ng/ml olanlara göre %6 oranında daha az bulunmuştur. Bunun yanı sıra digoxin konsantrasyonu 1,2 ng/ml olanlarda mortalite önemli derecede artarak %12 yi bulmuştur. 58 Bu bulgu yapılan ikinci bir analizle de doğrulanmıştır. Digoxin konsantrasyonu 0,5-0,9 ng/ ml olanlarda tüm sebeplere bağlı ölüm ve tüm nedenlerle hastaneye yatış riski plaseboya kıyasla her iki cinste de düşük bulunmuştur. 59 Bu bulgular yaşlılarda serum digoxin konsantrasyonunun ölçülmesinin önemini ve hedef değerin düşük tutulması gerekliliğini gösterir. Yaşa bağlı olarak böbrek fonksiyonlarında kısmen de olsa bir bozulma digoxin in renal klirensini azaltacağı için, gençlere kıyasla yaşlı hastalarda digoxin intoksikasyonu riski yüksektir. Kalp yetersizliği olan yaşlılar (>70 yaş) için önerilen doz günde 0,125 mg dır. 10,28 Günaşırı da verilebilir. Yükleme dozu gerekli değildir. Amiodarone, diltiazem, verapamil, quinidine, propafenone, triamterene ve spironolactone gibi kardiyovasküler ilaçlar serum digoxin düzeyini artırabilir. Hipokalemi, hipomagnesemi, hiperkalsemi, hipoksi, asidoz, hipotiroidi ve miyokard iskemisi digoxin intoksikasyonu riskini artırır. Digoxin intoksikasyonunun en aşikar belirtisi ileti bozuklukları ve aritmilerdir. Ancak yaşlılarda görme bozuklukları, depresyon ve konfüzyon daha belirgin olabilir. 49,58 Yaşlı hastalarda digoxin ventrikül hızı yüksek atrial fibrilasyonda ventrikül hızını kontrol etmek amacıyla kullanılabilir. Ventrikül hızını atrioventriküler düğümde iletiyi yavaşlatarak kontrol eder (vagotonik etki). 59 Sempatik tonusün arttığı durumlarda bu etkisi azalır. 60 Beta bloker ve kalsiyum kanal blokerlerinin hız kontrolü etkileri daha çabuk başlar ve hem istirahatte, hem de egzersiz sırasında kalp hızı kontrolü sağlarlar. Digoxin in egzersiz sırasında kalp hızı üzerine etkisi azdır kalp hızı genellikle >100/dk dır. Bu nedenle hızlı ventrikül cevaplı Klinik Gelişim 45

54 2012; 25: atrial fibrilasyonda ilk seçenek ilaç olarak tercih edilmemektedir. 59 Ancak kalp yetersizliği veya sol ventrikül disfonksiyonu olan ve arter basıncı düşük olup beta bloker veya kalsiyum kanal blokerlerinin hipotansif etkisini tolere edemeyecek hastalarla sedanter yaşam sürdürenlerde tercih edilebilir. Çoğu yaşlı hastada kalp yetersizliği mevcuttur ve yine çoğu sedanter bir yaşam sürdüğü için ventrikül hızının kontrolünde uygun seçim olabilir. Yine kalp yetersizliği olan hastalarda beta bloker ile kombine şekilde hız kontrolünde tercih edilen bir tedavidir. 61,62 Vazodilatatörler ACE inhibitörü veya ARB ile tedaviyi tolere edemeyen hastalarda alternatif tedavi olarak, aldosteron tedavisini tolere edemeyenlerde ACE veya ARB ne ek olarak hidralazin isosorbid dinitrat kombinasyon tedavisi kullanılabilir. 10,28 İlk hidralazin nitrat çalışması (V-HeFT I) beta blokerler ve ACE inhibitörleri standart tedavi olarak kullanılmaz iken yapılmış ve plaseboya oranla mortalitede azalma sağlanmıştır. 63 V-HeFT II çalışmasında ise ACE inhibitörü enalapril ile hidralazin nitrat kombinasyonu karşılaştırılmış, kaptopril mortalitenin azaltılmasında üstün bulunmuştur. 64 En güçlü kanıtlar Afrika kökenli Amerikalılarda elde edilmiştir. Standart tedavi uygulanan hastalar plasebo ve hidralazin nitrat kombinasyon tedavisine randomize edilmiş, mortalitede anlamlı azalma olması üzerine çalışma erken sonlandırılmıştır. 65 Bu çalışmalarda yaşlılara ait veriler ayrılmadığı için yorum yapmak güçtür. Sol Ventrikül Fonksiyonu Korunmuş Kalp Yetersizliği (Diyastolik) Hastalarında Tedavi Kalp yetersizliği olan hastaların, özellikle yaşlı hastaların önemli bir bölümünde sol ventrikül fonksiyonları korunmuş veya normale yakındır. 13 Diyastolik disfonksiyona yol açan faktörler; ileri yaş, obezite, hipertansiyon ve diyabetes mellitus gibi hastalıklardır. Ayrıca uzun yıllar koroner arter hastalığına maruz kalma, akut koroner sendrom veya miyokardit hikayesi olan hastalarda da gelişir. Hastaların yine önemli bir kısmını çeşitli etiyolojilere bağlı olarak sol ventrikül hipertrofisi gelişmiş hastalar oluşturur. Bunlar hipertrofik kardiyomyopati, aort darlığı ve hipertansiyona yol açmış kronik böbrek hastalığıdır. 25,66 Randomize kontrollü çalışmaların eksikliği nedeniyle diyastolik kalp yetersizliğinin tedavisi patofizyolojik bilgilerimize dayanır. Bu hastalıkta esas faktör sol ventrikül diyastol sonu basıncının yükselmesidir. Tedavinin amacı diyastol sonu basıncını azaltmak ve bazı durumlarda ani olarak yükselmesini engellemektir. Örneğin egzersiz ile izole diyastolik disfonksiyonu bulunan hastalarda ventrikül doluş basıncının önemli derecede yükseldiği gösterilmiştir. 67 Tedavide presipite eden faktörler, birlikte bulunan (veya neden olan) hastalıklar düzeltilmelidir. Bunlar; hipertansiyonun tedavisi, sinüs ritminin sürdürülmesi, supraventriküler taşikardilerin önlenmesi, venöz basınç azaltılması, miyokard iskemisinin önlenmesidir. Sebebe yönelik tedavi hastalığın en erken evresinde (kalp yetersizliği gelişme riskinin yüksek olduğu, semptomların olmadığı evre) uygulandığında çok etkilidir. Hipertansiyonun, diyabetes mellitusun ve koroner arter hastalığının tedavisi geç komplikasyon riskini azaltır. 25,66 Su ve tuz retansiyonunu kontrol etmek, nefes darlığı ve ödemi gidermek için diüretiklerden yararlanılır. Ancak sistolik kalp yetersizliğinde olduğu gibi diüretiklerin yararlı olduğunu gösteren çalışmalar yoktur. Nitratlarla birlikte diüretikler akut alevlenmelerin tedavisinde etkilidirler. Ancak dehidratasyon riski ve buna bağlı olarak düşük kardiyak debi sendromundan korunmak için diüretik dozları sistolik disfonksiyonu olan hastalarda kullanılan dozlardan çok daha düşük olmalıdır. Spironolakton sol ventrikül hipertrofisi üzerine olan olumlu etkileri nedeniyle tedaviye eklenebilir. 25,27 Diyastolik kalp yetersizliğinde taşikardi relaksasyonu geciktirir ve diyastolik basıncı artırır. Ayrıca sol ventrikül doluş zamanı da önemli ölçüde kısalır. Kalp hızının azaltılması diyastolün erken fazında relaksasyonun düzelmesine ve basıncın azalmasına imkan verir ve ventrikül doluş zamanının uzamasıyla kardiyak debi ve aynı zamanda koroner perfüzyonu düzelir. Kalp hızının kontrolünde beta blokerler ve kalsiyum kanal blokeri verapamil ESC tarafından önerilmektedir. 10 Diyastolik kalp yetersizliğinde dijital in rolü tartışmalıdır. Uzmanlarca kullanımının atrial fibrilasyonu olan hastalarla sınırlandırılması gerektiği yönündedir ve ventrikül hızını kontrol etmek amacıyla kullanılmalıdır. Eğer sinüs ritmi sağlanırsa dijital kullanılmamalıdır. Burada atrial fibrilasyon ve flatter in diyastolik disfonksiyondaki önemini vurgulamak yerinde olur. Sinüs ritmine döndürülemez ise ventrikül hızının yakından kontrolü gerekir. Son çare atrioventriküler nod ablasyonu ve akabinde pace-maker implantasyonu olabilir. 27 Diyastolik disfonksiyonu olan hastalarda antihipertansif ilaç seçiminde anjiyotensinin sol ventrikül hipertrofisi (LVH) ve sol ventrikül duvarında kollajen artışı ile birlikte olan yapısal bozukluklardaki rolü göz önüne alınmalıdır. Antihipertansif ilaçların LVH üzerine olan etkilerini değerlendiren bir meta analizde ACE inhibitörleri ve ARB ler diğer ilaçlara kıyasla daha üstün bulunmuştur. 68 İndapamid ve enalaprilin kıyaslandığı LIVE çalışmasında ise kan basıncı düşüşü aynı oranda iken indapamid in LVH üzerine enalapril den daha etkin olduğu görülmüştür. 69 Daha geniş kapsamlı LIFE çalışmasında hipertandü ve LVH si olan bir grup hastada losartan ve atenolol etkinliği karşılaştırılmıştır. 70 Kan basıncı üzerine etkileri arasında farklılık olmamasına karşın kardiyovasküler ölüm, miyokard infarktüsü, inme ve LVH regresyonu açısından losartan atenolol e üstün bulunmuştur. Sistolik fonksiyonun korunduğu kalp yetersizlikli hastalarda ARB lerin etkinliğini araştıran en kapsamlı çalışma CHARM-Preserved çalışmasıdır. 71 Bu çalışmada EF>%40, NYHA sınıf II, III ve IV kalp yetersizliği bulunan hastalarda kandesartan plasebo ile karşılaştırılmış, kardiyovasküler mortalite ve kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış primer sonlanım noktası olarak belirlen- 46 Klinik Gelişim

55 H. YÜKSEL miştir. kandesartan 36 ay sonra mortaliteyi azaltmadığı gibi kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış, miyokard infarktüsü, inme veya koroner revaskülarizasyonu gibi ikincil sonlanım noktaları açısından da yaralı olmamıştır. Plaseboya kıyasla hipotansiyon, hiperkalemi ve serum kreatininde artma gibi yan etkiler daha fazladır. Diğer bir çalışma ACE inhibitörü olan perindopril in kalp yetersizliği olan yaşlı hastalarda etkinliğinin araştırıldığı PEP-CHF çalışmasıdır. 72 Yaşı 70, sol ventrikül EF korunmuş kalp yetersizliği olan hastalar perindopril ve plaseboya randomize edilmişlerdir. Tüm ölümlere bağlı mortalite her iki grupta aynı kalırken tedavinin birinci yılında kardiyovasküler ölüm ve kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatışların anlamlı derecede azaldığı gösterilmiştir. Diyastolik kalp yetersizliği için spesifik bir çalışma olmamakla birlikte SENIOR çalışmasında EF>%40 olan hastalar çalışma popülasyonunun %20 sini oluşturmaktadır. 38 Çalışmanın primer sonlanımı olan kardiyovasküler ölüm ve kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış bu grupta da EF: %35 olanlarla aynı bulunmuştur. Nebivolol ile mortalitede %14 azalma sağlanmıştır. Miyokard iskemisi diyastolik kalp yetersizliğinin önemli nedenlerinden biridir. Bu nedenle miyokardın oksijen ihtiyacını azaltan ilaçlar ve revaskülarizasyon miyokardın oksijen sunusunu artırır. Ancak başarılı bir revaskülarizasyon hipertansiyonu ve koroner arter hastalığı olan bir kişide kalp yetersizliği rekürrensini önlemeyebilir. 73 Statinlerin diyastolik kalp yetersizliğinde rolü araştırılmış, beta bloker veya kalsiyum kanal blokeri, ACE inhibitörü veya ARB ile tedavi edilen hastaların yarısına statin verilmiş, diğer yarısı almamıştır. İki yıl sonunda statin alan grupta mortalitede %20 oranında azalma saptanmıştır. Ayrıca kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatışlarda da azalma eğilimi görülmüştür. Araştırmacılar statin in yararlı etkisinin yalnızca aterom plağının stabilizasyonu ve regresyonu ile diyastolik kalp yetersizliğinin nedenlerinden biri olan koroner arter hastalığı üzerindeki etkisinden değil, sol ventrikül kitlesi ve fibrozisi azaltıcı etkisinden kaynaklandığını ifade etmişlerdir. 74 Bu çalışmada statin diyastolik kalp yetersizliğinde mortaliye yararlı etkisi gösterilen ilk ilaçtır, daha geniş kapsamlı randomize çift kör çalışmalarla desteklenmesine ihtiyaç vardır. Şimdiye kadar elde edilen veriler ışığında diyastolik kalp yetersizliğinin tedavisi şu esaslara dayandırılmalıdır. a) Sebebe yönelik tedavi: Hipertansiyon, tip 2 diyabet, aritmiler (taşikardilerin önlenmesi ve mümkünse sinüs ritminin sürdürülmesi) ve iskemik kalp hastalığının tedavisi. b) Fazla kilonun azaltılması ve tuz kısıtlaması. c) Beta blokerler, nondihidropridin grubu kalsiyum kanal blokerleri, ACE inhibitörleri, ARB, diüretik, aldosteron antagonistleri ve statin ler ile semptomatik tedavi. Kalp Yetersizliği Tedavisinde Kullanılan Cihazlar Toplumun yaşlanmasıyla birlikte kalp içine yerleştirilen cihaz sayısı da artmaktadır. Örneğin Amerika Birleşik Devletleri nde kalıcı pace-maker takılanların %50 den fazlası 70 yaşın üzerindedir ve implantable cardioverterdefibrillators (ICD) ile resenkronizasyon tedavisi (CRT) için gerekli aygıtların %40 ından fazlası bu yaş grubundaki hastalara takılmıştır. Bunların da %15-20 sini 80 yaş üzerindeki hastalar oluşturmaktadır. 75,76 Ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon gibi hayatı tehdit eden aritmileri tanıyıp sonlandıran ICD nin etkinliği gençlerde ve yaşlılarda benzerdir. Ancak takılma işlemi ile ilişkili morbidite ve mortalite 80 yaş üzerindeki hastalarda önemli derecede fazladır. 77 Ayrıca yaşlılarda daha sık görülen supraventriküler aritmiler, özellikle atrial fibrilasyon uygunsuz ICD şokunu tetikleyebilir. Böyle uygunsuz ICD şokları yaşam kalitesini düşürür. Bunların yanı sıra >80 yaş hastalarda mortalite üzerine yararlı etkisinin ne derecede olduğu mortaliteyi etkileyen başka hastalıkların bulunması ve çalışmalarda bu hastaların çoğunlukla çalışma dışı bırakılması nedeni ile kesin olarak bilinmemektedir. 77 Son zamanlarda yapılan bir analizde ICD etkinliğinin kadınlarda yetersiz olduğu bildirilmiştir. Bu nedenlerle >80 yaş hastalarda ICD uygun bir tedavi yöntemi gibi görünmemektedir. 78 Kardiyak resenkronizasyon tedavisi ise ICD nin tersine semptomları hayli fazla ve kalp yetersizliği nedeni ile fizik aktivitesi ileri derecede kısıtlanmış hastalarda yaşam kalitesini düzeltmiştir. Ancak bu yararlı etki NYHA sınıf III veya IV sistolik kalp yetersizliği (EF< %30-35), sol ventrikül dissenkronisi ile birlikte geniş QRS kompleksi ve sağ dal bloğu olan hastalarda gözlenmiştir. Yaşlı hastalar arasında bu kriterleri dolduran hasta sayısı azdır, yaşlılarda sık olarak diyastolik kalp yetersizliği bulunmaktadır. Sonuç olarak uygun vaka seçildiğinde CRT yararlı bir tedavi yöntemi olarak görünmektedir. 77 Kaynaklar 1. Lloyd-Jones DM. The risk of congestive heart failure: sobering lessons from the Framingham Heart Study. Curr Cardiol Rep. 2001;3: Davies M, Hobbs F, Davis R, et al. Prevalence of left ventricular systolic dysfunction and heart failure in the Echocardiographic Heart of England Screening Study: a population-based study. Lancet 2001; 358: World Health Organization (WHO). Definition of an older or elderly person. (Accessed February 22, 2009) 4. Onat A, Hergenç G, Can G, et al. TEKHARF çalışması. Erişkinlerimizde kalp hastalıkları prevalansı, yeni koroner olaylar ve kalpten ölüm sıklığı, Lloyd-Jones D, Adams R, Carnetton M, et al. For the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Subcomittee. Heart disease and stroke statistics-2009 update: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009;119:e21-e Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and menagement of heart failure in adults: A report of the American Collage of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practise guidelines: Develepod in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 2009; 119:e391-e Komajda M, Hanon O, Hochadel M, et al. Contemporary management of octogenarians hospitalized for heart failure in Europe: Euro heart failure survey II. Eur Heart J 2009; 30: Klinik Gelişim 47

56 2012; 25: Kawaguchi M, Hay I, Fetics B, Kass DA. Combined ventricular systolic and arterial stiffening in patients with heart failure and preserved ejection fraction. Implications for systolic and diastolic reserve limitations. Circulation 2003;107: Aranow WS. Heart disease and aging. Med Clin N Am 2006; 90: Dikstein K, Cohen-Solal A, Fillippatos G, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and choronic heart failure. Eur Heart J 2008; 29: Paulus W, TSchope C, Sanderson JE, et al. How to diagnose diastolic heart failure. A consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Association of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: Qwan TE, Hodge DO, Herges RM, et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Eng J Med 2006; 355: Loyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. Heart disease and stroke statistics update: a report from the American heart association statistic committee and stroke statistics subcommittee. Circulation 2010;121:e1-e Mc Donald K. Diastolic heart failure in the elderly. Underlying mechanisms and clinical relevance. Int J Cardiol 2008; 125: Lien CT, Gillespie ND, Struthers AD, McMurdo ME. Heart failure in frail elderly patients: diagnostic difficulties, co-morbidities, polypharmacy and treatment dilemmas. Eur J Heart Fail 2002; 4: Cheng JWM, Nayar M. A review of heart failure management in the elderly population. Am J Geriatr Pharmacother 2009; 7: Chae CU, Albert CM, Glynn RJ, et al. Mild renal insufficiency and risk of congestive heart failure in men and women 70 years of age. Am J Cardiol 2003; 92: Kosiborod M, Smith GL, Radford MJ, et al. The prognostic importance of anemia in patients with heart failure. Am J Med 2003; 114: Vaccarino V, Kasl SV Abramson J, Krumholz HM. Depressive symptoms and risk of functional decline and death in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2001; 38: Khan NK, Goode KM, Cleland JG, et al. Prevalence of ECG abnormalities in an international survey of patients with suspected or confirmed heart failure at death or discharge. Eur J Heart Fail 2007; 9: Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. For the Breathing Not Properly Multinational Study Investigators. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in emergency diagnosis of heart failure. N Engl J 2002; 347: Swedberg K. Diagnostic and therapeutic algorithms in choronic heart failure. Herz 2006; 31: Mentz RJ, Felker GM. Natriuretic peptide-guided therapy for heart failure. Circ J 2011; 75: Escobar C, Santiago-Ruiz JL, Manzano L. Diagnosis of heart failure in elderly patients: a clinical challenge. Eur J Heart Fail. 2011; 13: Masoudi FA, Havranak EP, Smith G, et al. Gender, age, and heart failure with preserved left ventricular systolic function. J Am Coll Cardiol 2003; 41: Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, et al. Recommendations for the evaluations of left ventricular diastolic function by echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009; 10: Kazik A, Wilczek K, Polonsky L. Management of diastolic heart failure. Cardiol J 2010; 17: Jessup M, Abraham WT, Casey DE, et al. ACCF/AHA guidelines for the diagnosis and menagement of heart failure in the adult: A report of the American Collage of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2009; 119: Rich MV. Office management of heart failure in the elderly. Am J Med 2005; 118: Garg R, Yusuf S. Overview of randomised trials of angiotensin converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative group on ACE inhibitor Trials. JAMA 1995; 273: Packer M, Lee WH, Medina N, et al. Functional renal insufficiency during long-term therapy with captopril and enalapril in severe chronic heart failure. Ann Intern Med 1987; 106: Israili ZH, Hall WD. Cough and angioneurotic edema associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy. A review of the literature and pathophysiology. Ann Intern Med 1992; 117: Woo KS, Nicholls MG. High prevalence of persistent cough with angiotensin converting enzyme inhibitors in Chinese. Br J Clin Pharmacol 1995; 40: Havrenek EP, Abrams F, Stevens E, Parker K. Determinants of mortality in elderly patients with heart failure. The role of angiotensin-converting enzyme inhibitors. Arch Intern Med 1998; 158: Richardson DM, Bain KT Diamond JJ, et al. Effectiveness of guideline-recommended cardiac drugs for reducing mortality in elderly medicare heart failure population: a retrospective surveyweighted, cohort analysis. Drugs Aging 2010; 27: Ahmed A, Centor RM, Weaver MT, Perry GJ. A propensity score analysis of the impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors on long-term survival of older adults with heart failure and perceived contraindications. Am Heart J 2005; 149: Dulin BR, Haas SJ, Abraham WT, Krum H. Do elderly systolic heart failure patients benefit from beta blokers to the same extent as the non-elderly? Meta-analysis of > patients in largescale clinical trials. Am J Cardiol 2005; 95: Ghio S, Magrini G, Serio A, et al. Effects of nebivolol in elderly heart failure patients with or without systolic left ventricular dysfunction: results of the SENIORS echocardiographic substudy. Eur Heart J 2006; 27: Sin DD, McAlister FA. The effects of beta blokers on morbidity and mortality in a population-based cohort of elderly patients with heart failure. Am J Med 2002; 113: Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS) Investigators and Committees. A randomised trial of beta blockade in heart failure. Circulation 1994; 90(4): Hjalmarson A, Goltstein S, Fagerberg B, et al. For the Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF) Study Group. Effects of controlled-relased metoprolol on total mortality, hospitalisation, and well-being in patients with heart failure. JAMA 2000; 283: Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, et al. For the Carvedilol Or Metoprolol European Trial Investigators. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): Randomised controlled trial. Lancet 2003; 362: Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, et al. For the CHARM Investigators and Committees. Effects of kandesartan in patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic function intolerant to angiotensin converting enzyme inhibitors. The CHARM Alternative Trial. Lancet 2003; 362: Cohn JN, Tognoni G. For the Valsartan Heart Failure Trial Investigators. A randomised trial of angiotensin reseptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001; 345: McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, et al. For the CHARM Investigators and Committees. Effects of kandesartan in patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic function taking angiotensin converting enzyme inhibitors. The CHARM Added Trial. Lancet 2003; 362: Faris R, Flather M, Purcell H, et al. Current evidence supporting the role of diuretics in heart failure: a meta analysis of randomised controlled trials. Int J Cardiol 2002; 82: Klinik Gelişim

57 H. YÜKSEL 47. Cody RJ, Franklin KW, Laragh JH. Postural hipotansion during tilt with chronic captopril and diuretic therapy of severe congestive heart failure. Am Heart J 1982; 103: Massie B, Kramer B, Haughom F. Postural hypotension and tachycardia during hydralazine-isosorbid dinitrate therapy for chronic heart failure. Circulation 1981; 63: Fleg JL, Aronow WS, Frishman WH. Cardiovascular drug therapy in elderly: benefits and challenges. Nat Rev Cardiol 2011; 8: Baglin A, Boulard JC, Hanslik T, Prinseau J. Metabolic adverse reactions to diuretics. Clinical relevance to elderly petients. Drug Saf 1995; 12: Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomised Aldacton Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341: Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348: A comparison of outcomes in patients in New York Heart Association (NYHA) Class II heart failure when treated with eplerenone or placebo in addition to standart heart failure medicines (EMPHASIS-HF) (www. ClinicalTrials.gov.) 54. Aldosterone antogonist therapy for adults with heart failure and preserved systolic function (TOPCAT) (www. ClinicalTrials.gov.) 55. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomised Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 2004; 351: The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997; 336: Rich MW, McSherry F, Williford WO, Yusuf S. For the Digitalis Investigation Group. Effect of age on mortality, hospitalizations, and response to digoxin in patients with heart failure: the DIG Study. J Am Coll Cardiol 2001; 38: Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, et al. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure. JAMA 2003; 289: Ahmed A, Rich MW, Love TE, et al. Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in heart failure: a comprehensive post hoc analysis of the DIG Trial. Eur Heart J 2006; 27: Chun J, Chodosh J. Controversy in heart failure management: digoxin use in the elderly. J Am Med Dir Assoc 2006; 7: European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, SChotten U, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31: Farshi R, Kistner D, Sarma JS, et al. Ventricular rate kontrol in chronic atrial fibrillation during daily activity and programmed exercise: A crossover open-label study of five drug regimens. J Am Coll Cardiol 1999; 33: Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results of veterans administration ccoperative study. N Engl J Med 1986; 314: Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbid dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Eng J Med 1991; 325: Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, et al. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in black with heart failure. N Engl J Med 2004;351: De Groote P, Herpin D, Dievart F, et al. Treatment of heart failure with preserved systolic function. Arc Cardiovasc Dis 2008; 101: Kitzman DW, Higginbotham MB, Cobb FR, et al. Exercise intolerance in patients with heart failure and preserved left ventricular systolic function. Failure of the Frank-Starling mechanism. J Am Coll Cardiol 1991; 17: Klingbeil AU, Schneider M, Martus P, et al. A meta-analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension. Am J Med 2003; 115: Gosse P, Sheridan DJ, Zannad F, et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1,5 mg versus enalapril 20 mg: the LIVE study. J Hypertens 2000; 18: Dahlof B, Devereux RB, Kjedsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): A randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al. Effects of kandesartan in patients with chronic heart failure and preserved left ventricular ejection fraction: The CHARM_Preserved Trial. Lancet 2003; 362: Cleland JGF, Tendera M, Adamus J, et al. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 2006; 27: Kramer K, Kirkman P, Kitzman D, et al. Flash pulmonary edema: association with hypertension and reoccurrence despite coronary revascularization. Am Heart J 2000; 40: Fukuda H, Sane D, Brucks S, et al. Statin therapy may be associated with lower mortality in patients with diastolic heart failure. A preliminary report. Circulation 2005; 112: Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. Heart disease and stroke statistics-2010 update. A report from the American Heart Association. Circulation 2010;121:e46-e Epstein AE, Kay GN, Plump VJ, et al. Implantable cardioverterdefibrillator prescription in the elderly. Heart Rhythm 2009; 6: Rich MW. Device therapy in the elderly heart failure patient: what is the evidence? Expert Rev Cardiovasc Ther 2010; 8(9): Ghanbari H, Dalloul G, Hasan R, et al. Effectiveness of implantable cardioverter-defibrillators fort he primary prevention of sudden cardiac death in women with advanced heart failure: a meta-analysis of randomised controlled trials. Arch Intern Med 2009; 169: Klinik Gelişim 49

58 Yaşlıda Kronik Böbrek Hastalığı Mehmet Rıza ALTIPARMAK, Sinan TRABULUS İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Yaşlılık ve Böbrek Yaşın ilerlemesiyle birlikte böbreklerde birtakım yapısal ve fonksiyonel değişiklikler ortaya çıkar. Bu değişiklikler arasında; total böbrek kütlesinde azalma, kortikal parenkimde azalma, glomerüloskleroz, glomerül bazal membranında kalınlaşma, mezengiumda genişleme, tubulus miktar ve boyutunda azalma, büyük damar duvarında kalınlaşma, renal kan akımında azalma (40 yaşından sonra %10 / dekad), glomerül filtrasyon değer inde (GFD) azalma (45 yaşından sonra 1 ml /dk /yıl), nitrik oksit yapımında azalma, maksimum ozmolalitede azalma, apoptosis artışı ve renal büyüme faktörlerinde (epidermal büyüme faktörü, insülin benzeri büyüme faktörü-1, vasküler endotelyal büyüme faktörü) azalma sayılabilir. 1,2 GFD ndeki azalma yaşlılardaki kas kitlesindeki azalmadan dolayı maskelenebilir (GFD ndeki azalmaya rağmen serum kreatinini normal seviyelerde kalır). Bu sebeple yaşlılarda serum kreatinindeki küçük artışlar, böbrek fonksiyonundaki ciddi azalmaları gösterir. 1 Kronik Böbrek Hastalığı Tanımı ve Evreleri Kronik böbrek hastalığı (KBH) ilerleyici nefron hasarı sonucunda gelişen ilerleyici ve tersinmez böbrek fonksiyon kaybına bağlı ortaya çıkan klinik bir tablodur. Bu klinik tabloyu, böbrekler tarafından atılan metabolitlerin birikimi, su - elektrolit ve asit - baz dengesindeki bozukluklar ve böbreklerin endokrin işlevlerindeki bozukluklar oluşturur. 3 KBH hastada en az 3 aydan beri saptanan GFD düşüklüğü (< 60 ml /dakika / 1.73 m 2 ) veya böbrek hasarı delillerinin bulunması olarak tanımlanır. Böbrek hasarı delilleri kapsamına persistan mikroalbüminüri, proteinüri, hematüri, radyolojik olarak gösterilebilen yapısal anormallikler ve biyopsi ile doğrulanmış kronik glomerülonefritler girer. KBH nın evresi altta yatan nedenden bağımsız olarak böbrek fonksiyonunun düzeyi ile belirlenir (Tablo). 4,5 KBH sıklıkla yaşlıları etkiler. KBH prevalansı yaşın ilerlemesiyle birlikte artar. Ülkemizde KBH prevalansı %15,7 Tablo 1: Kronik böbrek hastalığı evreleri. Evre GFD (ml/dk/ 1.73m2) Tanım Kreatinin (mg/dl) Klinik 1 > 90 Böbrek fonksiyonu normal sınırlarda iken, böbrek hasarı delillerinin varlığı Normal Altta yatan hastalık Böbrek hasarı delili ile birlikte hafif azalmış böbrek fonksiyonu Normal Altta yatan hastalık Orta derecede azalmış böbrek fonksiyonu Ciddi derecede azalmış böbrek fonksiyonu 2 + Hipertansiyon, hiperparatiroidi 4 + Anemi 5 < 15 veya diyaliz Son dönem böbrek hastalığı 8 + Su ve sodyum retansiyonu, üremi yakınmaları, pulmoner ödem, hiperkalemi, metabolik asidoz GFD; Glomerül filtrasyon değeri. 50 Klinik Gelişim

59 M. R. ALTIPARMAK, S. TRABULUS olarak bildirilmiştir. KBH prevalansı 60 yaşın altındaki bireylerde %11,5 iken, 60 yaş ve üstü bireylerde %38,3 gibi yüksek bir değere ulaşmaktadır. Birleşik Devletlerde KBH prevalansı %13 tür. Bu hastaların %37 sini evre 3 ve üstü KBH bulunan ve 70 yaşından daha yaşlı hastalar oluşturmaktadır. 4,6 Kronik Böbrek Hastalığı Nedenleri KBH nin en sık saptanan nedeni diyabetes mellitustur. Ülkemizde 2010 yılı içinde ilk renal replasman tedavisi (RRT) olarak hemodiyalize (HD) başlanan ve kronik HD programına alınan hastaların %32,7 sinde KBH nedeni diyabetes mellitustur. İngiltere de RRT başlanan hastaların %22 sinde altta yatan neden diyabetes mellitustur. Yaşlı bireylerde renovasküler hastalık ve hipertansiyon da önemli diğer nedenlerdir. Ayrıca, KBH vakalarının birçoğunda primer bir neden bulunamaz. Yaşlı hastalarda sık görülen diğer nedenler obstruktif üropati, multipl miyelom ve sistemik vaskülitlerdir. 4,7 Patoloji Nefron hasarını başlatan hastalık ne olursa olsun plazma kreatinin seviyesi 2 mg / dl yi aştığında son dönem böbrek hastalığına gidiş kaçınılmazdır. KBH de altta yatan hastalık ne olursa olsun böbreğin histopatolojik incelemesinde; glomerüllerde skleroz, ekstrasellüler matriks artışı, periglomerüler ve interstisyel fibrozis ve tübüler atrofi görülür. 8 Patogenez KBH patogenezinde üremik toksinlerin birikimi, hormonal yetersizlikler ve sıvı -elektrolit ve asid-baz bozuklukları rol oynar. Başlıca üremik toksinler molekül ağırlıklarına göre üç grupta toplanabilir: 1. Düşük molekül ağırlıklı olanlar (< 300 Dalton): üre, kreatinin, guanidinler 2. Orta molekül ağırlıklı olanlar ( Dalton): parathormon, β 2 mikroglobulin 3. Yüksek molekül ağırlıklı olanlar (> Dalton): miyoglobin Yetersizliği nedeniyle patogenezde rol oynayan başlıca hormonlar eritropoetin ve 1,25 - dihidrokolekalsiferoldür. Sıvı - elektrolit ve asid - baz bozuklukları başlığı altında metabolik asidoz, hiperkalemi, volüm yüklenmesi ve hipertansiyon sayılabilir. 8 Kronik Böbrek Hastalığının İlerlemesinde Etkili Faktörler KBH nın ilerlemesinde etkili faktörlerin bir kısmı değiştirilemez faktörlerdir. Bunlar; cinsiyet (erkek cinsiyet), genetik, ırk (Afrika kökenli Amerikalılar) ve yaştır (ileri yaş). Diğerleri ise değiştirilebilir faktörlerdir. Bunlar arasında; glomerüler ve sistemik hipertansiyon, proteinüri, hiperlipidemi, sigara ve alkol kullanımı, hiperglisemi, obezite, hiperürisemi, diyetle fazla fosfor ve protein alımı, glomerül içi pıhtılaşma, metabolik asidoz ve interstisyel nefrit gelişimi sayılabilir. 8 Fizyopatoloji KBH fizyopatolojisi şekilde gösterilmiştir (Şekil). 8 Klinik Bulgular ve Komplikasyonlar KBH çoğunlukla asemptomatik seyreder (ileri evrelerde bile). KBH vakalarının büyük bir kısmı, diğer nedenlerden dolayı yapılan laboratuvar testleri sırasında rastlantı sonucu olarak saptanır. Klinik belirtiler arasında iştah azalması, bulantı, kusma, yorgunluk, nefes darlığı, periferik ödem, kaşıntı, kramplar ve huzursuz bacak sayılabilir. KBH da etkilenmeyen sistem ve organ yoktur Kardiyovasküler Sistem KBH özellikle kardiyovasküler hastalıklardan kaynaklanan yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir. Kardiyovasküler risk KBH evresi ilerledikçe katlanarak artar. Örneğin, kardiyovasküler risk evre 3 deki bir hastada 2 ila 4 kat artmışken, evre 5 deki bir hastada ise 10 ila 50 kat artmıştır. 4 KBH de kardiyovasküler sistem ile ilgili olarak sistemik hipertansiyon, sol ventrikül hipertrofisi, hızlanmış ateroskleroz ve koroner arter hastalığı, kardiyomiyopati, kalp yetmezliği ve aritmiler ve perikardit ortaya çıkabilir. 3 Sistemik hipertansiyon, KBH de sodyum retansiyonuna bağlı volüm yüklenmesi ve renin -anjiotensin - aldosteron sisteminin aktive olması nedeniyle sık olarak görülür. 4 Renal fonksiyon bozukluğunun bizzat kendisi oksidatif strese, vasküler kalsifikasyona, kronik inflamasyonun GFD; Glomerül filtrasyon değeri. Nefron hasarı Kalan nefronlarda hipertrofi ve fonksiyonel yük artışı Tek nefron GFD de artış ve hiperfiltrasyon: Afferent arteriyolde vazodilatasyon ve efferent arteriyolde vazokonstriksiyon sonucunda intraglomerüler hidrostatik basınç artışı Filtrasyon alanı artışı Glomerül endotel hasarı Makromoleküllerin geçişi Mezangiyal hücrelerin aktivasyonu Fokal ve segmental glomerüloskleroz Şekil 1: Kronik böbrek hastalığı fizyopatolojisi Klinik Gelişim 51

60 2012; 25: bir sonucu olarak sitokin düzeylerinde artışa ve asimetrik dimetilarginin (ADMA) düzeylerinin yükselmesine neden olur. ADMA düzeylerinin yükselmesi nitrik oksit sentezini inhibe eder. Bu durum endotelyal disfonksiyon ve aterosklerozun hızlanması ile sonuçlanır. KBH hastalarının çoğunluğun da diyabetes mellitus, dislipidemi ve sigara gibi geleneksel kardiyovasküler risk faktörleri de bulunur. Bu mekanizmaların hepsi miyokard enfarktüsü, iskemik kalp hastalığı, kalp yetmezliği, inme ve periferik arter hastalığı prevalansının artmasına neden olur Hematolojik Sistem KBH de görülen başlıca hematolojik bulgular; anemi, kanamaya eğilim ve lökosit fonksiyon bozukluğudur. Renal anemi genellikle evre 4 ten itibaren görülmeye başlar. Başlıca nedeni böbrekten yetersiz eritropoetin sentezidir. Ayrıca eritrosit yaşam süresinin kısalması, üremik toksinlerin kemik iliğindeki yapımı inhibe etmesi, B 12 vitamini ve folik asid eksikliği, sekonder hiperparatiroidi ve kan kayıpları diğer renal anemi nedenleri arasında sayılabilir. Hastadaki renal anemi tedavi edilmediği takdirde, sol ventrikül hipertrofisine, kalp yetmezliğine, iskemik kalp hastalığına, kognitif fonksiyonlarda ve yaşam kalitesinde kötüleşmeye sebep olur. 3,4,8 KBH ında kanamaya eğilimin artmış olması, guanidinler ve nitrik oksitin sorumlu tutulduğu trombosit fonksiyon bozukluğundan kaynaklanmaktadır. 3,8 3- Bağışıklık Sistemi KBH de hem hücresel hem de humoral immunitede bozukluklar görülür. Bu nedenle tüberküloza eğilim, malign hastalık riskinin artışı ve hepatit B aşılama örneğinde olduğu gibi yetersiz antikor üretimi ortaya çıkar Gastrointestinal Sistem İştahsızlık, bulantı, kusma, hıçkırık, kilo kaybı parotit, pankreatit ve gastrit görülebilir. Bunlardan ön planda sorumlu tutulan guanidin bileşikleridir Lökomotor Sistem Hastalarda yaygın kemik ağrısı, kırıklar, kemik kistleri ve yürüme bozuklukları görülebilir. Lökomotor sistem bulgularının başlıca nedenleri arasında sekonder hiperparatiroidi (fosfor retansiyonu, D vitamininin aktifleşmesinde yetersizlik, hipokalsemi, D vitamini ve parathormona karşı gelişen rezistansa bağlı olarak), osteomalasi, b 2 - mikroglobulin amiloidozu, alüminyum toksisitesi ve adinamik kemik hastalığı (özellikle diyabetiklerde ve periton diyalizi (PD) tedavisi görenlerde) sayılabilir. Genellikle evre 3 ten itibaren ortaya çıkar. Bu durum osteoporozun yüksek insidansından dolayı özellikle yaşlı bireylerde önem taşır. 3,4 6- Endokrin Sistem Yaşlı hastalarda endokrin sistem ile ilgili ortaya çıkan başlıca bulgular insülin direnci, hipogonadizm ve hiperprolaktinemidir Nörolojik Sistem Merkez sinir sistemi tutulumuna bağlı uyku bozuklukları, kognitif fonksiyonlarda değişiklikler, tremor, irritabilite, somnolans, stupor veya koma görülebilir. Ayrıca, periferik polinöropati (duysal, motor ve sempatik) bulguları ortaya çıkabilir Solunum Sistemi Sıklıkla sol kalp yetmezliği ve volüm yüklenmesine bağlı olan akciğer ödemi bulguları ile hastalar başvurabilir. Sol kalp yetmezliği ve volüm yüklenmesine bağlı plevral efüzyon da görülebilir. Ayrıca daha nadir olarak üremik ortamda kapiller permeabilite artışına bağlı akciğer ödemi de gelişebilir (üremik akciğer) Deri Kaşıntı, üremik döküntüler ve gecikmiş yara iyileşmesi sıklıkla ortaya çıkar Sıvı - Elektrolit Bozuklukları Hipo / hipervolemi, hipo / hipernatremi, hipo / hiperpotasemi, metabolik asidoz, hipokalsemi ve hipermagnezemi görülebilir. 3 Metabolik asidoz esas olarak evre 4 ve 5 de görülür. Metabolik asidoz kemik kitlesi kaybını, kas yıkımını ve hipoalbüminemiyi hızlandırır Malnütrisyon Malnütrisyon esas olarak evre 4 ve 5 de görülür. KBH ında anoreksi, diyet kısıtlamaları, katabolizma artışı ve kronik inflamasyon malnütrisyonun ortaya çıkmasına neden olur. Malnütrisyon ise kas güçsüzlüğüne, yetersiz egzersiz toleransına ve enfeksiyonlara karşı duyarlılık artışına yol açar. 4 Tanı GFD de azalma, üre ve kreatinin yükselmesi, üremik semptom ve bulguların varlığı ile KBH tanısı kolaylıkla konur. İleri evredeki KBH olgularında altta yatan hastalığın tanısında böbrek biyopsisinin yeri yoktur. 3 Kronik Böbrek Hastalığı Üzerine Eklenen Akut Böbrek Yetmezliği Birtakım geriye dönüşümlü nedenlerin KBH üzerine eklenmesiyle akut böbrek yetmezliği gelişebilir. Renal fonksiyonda hızlı bir azalma durumunda, ihtimal dahilinde olan geriye döndürülebilir nedenlerin araştırması yapılmalıdır. Bunlar arasında; dehidratasyon (vücut ağırlığında en az 3 kg düşme), ilaçlar (nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, anjiotensin konverting enzim inhibitörleri (ACE-i), anjiotensin reseptör blokerleri (ARB), radyokontrast ajanlar, antibiyotikler, diüretikler, allopürinol), post-renal obstrüksiyon, enfeksiyon, hipertansiyon, kalp yetmezliği, taşiaritmiler, miyokard enfarktüsü, perikardit, metabolik nedenler (hipokalemi, hiperkalsemi, hiperürisemi), sebep olan hastalığın aktifleşmesi 52 Klinik Gelişim

61 M. R. ALTIPARMAK, S. TRABULUS (miyelom, sistemik lupus eritematozus, vaskülit, kronik glomerülonefrit), intertisyel nefrit ve renal ven trombozu sayılabilir. 3 Laboratuvar ve Görüntüleme Serum üre, kreatinin ve GFD değerleri ile KBH nin derecesi tayin edilir. Böbrek fonksiyonlarının bozulma hızı, hastanın önceden yapılmış biyokimya sonuçları (GFD değerleri) gözden geçirilerek değerlendirilmelidir. İdrar analizi, hematüri ve proteinürinin saptanması açısından önemlidir. Yaşlı hastalarda ürolojik maligniteler, hematürisi bulunan hastalarda mutlaka dışlanmalıdır. 24 saatlik idrarla proteinüri miktarının ölçülmesi yaşlı bir hastada pratik olmayabilir. Bu nedenle spot idrar örneğinde ölçülen protein / kreatinin oranından da yararlanılabilir. Tüm KBH hastalarında en az yılda bir kez tam idrar tahlili ve 24 saatlik idrarla kreatinin klirensi, serum üre, kreatinin, ürik asit, sodyum, potasyum, kalsiyum, fosfor, parathormon, albümin, hemogram, serum demir, total demir bağlama kapasitesi ve ferritin incelemeleri yapılmalıdır. KBH 4. ve 5. evrelere ilerleyen hastalar, her 3 ayda bir yukarıda belirtilen kan ve idrar testleri ile kontrol edilmelidir. Yaşlı hastalarda renal ultrasonografi özellikle alt üriner sistem semptomları bulunan hastalarda postrenal obstrüksiyonun dışlanması açısından gereklidir. İnatçı hipertansiyon ve GFD nde beklenmedik azalma saptanan hastalarda renal arter stenozunun belirlenmesi açısından renal arter Doppler ultrasonografi yapılması önemlidir. 4 Tedavi 1- KBH nın İlerlemesini Yavaşlatma Hastalığın ilerleyişi böbrek fonksiyon testleriyle düzenli bir şekilde izlenmelidir. GFD nin azalma hızı, yılda 7 ila 8 ml/dakika kadar yüksek olabilir. KBH nin ilerlemesi yavaşlatılabilir. Bu amaçla atılacak adımlar; altta yatan hastalığın tedavisi veya kontrolü, hipertansiyon tedavisi (tercihen ACE-i veya ARB), diyet (protein ve fosfor kısıtlaması), proteinüriyi azaltma (ACE-i veya ARB), hiperlipidemiyi düzeltme (statinler), glisemi kontrolü (HbA 1C < %7,5), ideal kiloya inme ve sigarayı bırakma olarak sıralanabilir. 4,9 Hipertansiyon tedavisinde hedef kan basıncı, proteinürisi < 1 gr / gün olanlarda 135 / 85 mmhg nın, proteinürisi > 1 gr / gün olanlarda ise 125 / 75 mmhg nın altı olmalıdır. Tedavide tuz kısıtlaması, ACE-i, ARB, diüretik, non-dihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokerleri (diltiazem) ve alfa blokerler (doksazosin) kullanılabilir. 3 ACE-i veya ARB grubu ilaçların başlanmasından veya dozunun artırılmasından sonra serum kreatinin ve potasyum düzeyleri, 3, 7 ve 14. günlerde kontrol edilmelidir. Eğer, kreatinin artışı %20 den veya GFD düşüşü %15 den fazla olduğu takdirde ilaç kesilmeli ve hastada renal arter stenozu araştırılmalıdır. 4 Malnütrisyonu bulunmayan hastalara protein kısıtlı (0,6 gr / kg / gün), 35 cal / kg / gün kalori, 4-6 gr / gün tuz ve mmol / gün fosfor içeren bir diyet verilebilir Böbreklere Zarar Vermeme Bu amaçla nefrotoksik ilaçlar ve radyokontrast madde kullanımından, gebelikten ve kolesterol embolisinden kaçınmak gerekir Üremik Sendromla Mücadele Bu amaçla reversibl faktörler düzeltilmeli, sıvı - elektrolit dengesi sağlanmalı, aneminin (eritropoetin), sekonder hiperparatiroidinin (fosfor kısıtlaması, oral fosfor bağlayıcılar, aktif D vitamini) ve üremik semptomların tedavisi yapılmalıdır. 3 Eritropoezi stimüle edici ajanlarla ve/veya intravenöz demir ile tedavi, hemoglobin değeri 11 gr/dl nin altında olan anemik hastalarda düşünülmelidir. Bu hastalarda, fonksiyonel ihtiyaçlara bağlı olarak 10.5 ila 12.5 gr/dl arasında stabil bir hemoglobin değerinin idamesi hedeflenmelidir. 4 Sodyum bikarbonat, plazma bikarbonat düzeyinin 20 mmol/l ve üzerinde tutulması hedeflenerek metabolik asidozu düzeltmek amacıyla verilebilir Renal Replasman Tedavisine Hazırlık KBH 4. ve 5. evrelere ilerleyen tüm yaşlı hastaların durumu, hastanın terminal bir hastalığı bulunmadığı sürece bir nefrolog ile konsülte edilmelidir. Bu durum, hastalar evre 5 KBH na ulaştıklarında karşılaşacakları tedavi seçenekleri ile ilgili yeterli ve doğru bilgi almaları açısından özellikle önem taşır. Birçok hastanın, kendisi ve bakıcısının RRT ne hazırlanmaları için en az 1 yıllık bir süreye ihtiyaçları vardır. Fakat yaşlı hastaların nefrologa geç gönderilmesi sık olarak görülmektedir. Bu da yaşlı hastalarda mortalite ve morbidite artışına neden olmaktadır. 4 RRT uygulanan yaşlı hastaların sayısı artmaya devam etmektedir. Ülkemizde 2010 yılı içinde ilk RRT olarak HD e başlanıp kronik HD programına alınan hastaların %26 sı yaş, %14 ü ise 75 yaş ve üstü hasta grubundandır. İngiltere de diyalize başlanan hastaların medyan yaşı 65 dir. Kılavuzlar üremik sendrom belirtilerinin başlaması, sıvı dengesi veya kan basıncı kontrolünün güçleşmesi ve gitgide artan malnütrisyon ile birlikte GFD nin 15 ml / dk / 1.73 m 2 nin altına düşmesi durumunda RRT ne başlamayı önermektedir. GFD 6 ml / dk / 1.73 m 2 nin altına düştüğünde hastada semptom bulunmasa bile RRT ne başlanmalıdır. GFD 15 ml / dk / 1.73 m 2 seviyesinde iken HD için arterio - venöz fistül açılması veya PD için periton kateteri yerleştirilmesi gerekir. 3,4,7,10 5- Renal Replasman Tedavileri Yaşlı bireylerde TRT nin en yaygın şekli HD dir. Tercih edilen damar yolu subkutan arteriyo - venöz fistüldür. Arterio - venöz fistül, hasta diyalize başlamadan en az 6 ay önce oluşturulmalıdır. Damar yolu olarak tünelli Klinik Gelişim 53

62 2012; 25: kalıcı santral venöz kateterler ve sentetik arteriyo - venöz greftler de kullanılabilir. Hastaların çoğunluğu, haftada 3 kez, 4 ila 6 saat süreyle genellikle hastanelerde bulunan ünitelerde HD e girmektedir. Ev HD ne geçiş sınırlıdır, fakat uygun hastalarda düşünülebilir. 4 Hastanın acil olarak HD e alınmasını gerektiren endikasyonlar; 1. Hiperkalemi (potasyum > 6,5 meq / L veya >5,5 meq / L ve EKG bulgusu varsa), 2. Metabolik asidoz (bikarbonat tedavisine rağmen ph < 7,2 veya bikarbonat tedavisini tolere edememe), 3. Volüm yüklenmesi (diüretiğe dirençli akciğer ödemi), 4. Ağır üremik sendrom belirti ve bulguları (perikardit, konvülsiyon, asteriksis, motor nöropati, sensoriyal nöropatinin ağırlaşması, bulantı - kusma), olarak sıralanabilir. 10 PD, hasta evinde kendisi yapabildiğinden dolayı daha fazla bağımsız olma imkânını vermekte ve hastanın günlük rutin işlerine göre uyarlanabilmektedir. Ancak PD, majör karın cerrahisi veya periton yapışıklıkları, onarılmamış inguinal herni veya riskli solunum fonksiyonu öyküsü bulunan hastalarda kontrendikedir. Maalesef bu nedenlerle birçok yaşlı hastaya PD uygulanamamaktadır. Ülkemizde 2010 yılı içinde ilk RRT olarak PD ne başlanarak kronik PD programına alınan hastaların %11,7 sinin yaş grubunda, %5,1 inin ise 75 yaş ve üstü grupta bulunduğu bildirilmiştir. PD de sık karşılaşılan problemler enfeksiyon ve yetersiz ultrafiltrasyondan kaynaklanan sıvı yüklenmesidir. Bu durumlarda, hastanın HD tedavisine geçişi gerekli olabilir. 4,7 Transplantasyon, renal fonksiyonu tam olarak eski haline geri getirebilir ve diyaliz tedavisine şüphesiz tercih edilir. Ancak, donör organlarının zor bulunması nedeniyle birçok yaşlı hastada transplantasyon düşünülmemektedir. Yaşlı hastaların taşıdıkları ko-morbid durumlar ve yaşam beklentilerinin daha kısa olması da bunda etkili olmaktadır. Ülkemizde 2010 yılı içinde böbrek transplantasyonu yapılan hastaların %2,1 i yaş grubunda bulunurken, 75 yaş ve üstünde transplantasyon yapılan hasta bulunmamaktadır. İngiltere de, transplantasyon için yaş sınırı olmamasına rağmen renal transplantasyon yapılan hastaların sadece %14 ü 60 yaşın üzerindedir. Eğer dikkatli bir şekilde hasta seçimi yapılır ve immunsupresif tedavi makul bir şekilde uyarlanabilirse, yaşlı hastalarda renal transplantasyonun yararlı olduğu ve iyi greft sürvi oranları bildirilmiştir. Başlıca komplikasyonlar greft rejeksiyonu, enfeksiyon, malignite ve kardiyovasküler hastalıklardır. 4,7 RRT her zaman tüm yaşlı hastalar için yararlı olmayabilir. Daha çok ko-morbid durumu bulunan ve ciddi olarak yakınlarına bağımlı hastalarda, RRT ile elde edilen hasta sürvi, palyatif olarak tedavi edilen hastalardan daha uzun değildir. RRT uygulanan birçok yaşlı hasta, zamanlarının önemli bir kısmını birçok komplikasyonların yüksek riski altında hastanede geçirirler. 4 Konservatif yaklaşım, son dönem böbrek hastalığı semptomlarının hafifletilmesini ve hastanın geride kalan yaşam süresindeki sağlık durumunun en üst düzeyde tutulmasını hedefler. Bu tedavi, eritropoezi stimüle eden ilaçlar ile aneminin tedavi edilmesini ve yine uygun ilaçlar ile bulantı ve kaşıntının kontrol altına alınmasını kapsar. Şimdi birçok renal ünitede hastaların bu tedavi seçeneğine ulaşmalarını kolaylaştırmak amacıyla konservatif bakım konusunda uzmanlaşmış hemşireler bulunmaktadır. 4 Yaşamın son günlerinde uygulanan bakım da aynı derecede önem taşır. Bu sadece, diyaliz tedavisini seçmeyen hastalar için değil, aynı şekilde diyaliz tedavisinden ayrılmayı tercih eden hastalar için de geçerlidir. Burada palyatif tedavi üniteleriyle yakın işbirliği içinde bulunulması ve primer bakım uygulanması esastır. 4 Prognoz Mortalite GFD nin azalmasıyla birlikte katlanarak artar. Bir çok hastanın son dönem böbrek hastalığı evresine ulaşamadan kardiyovasküler hastalıktan dolayı ölmesi daha çok ihtimal dahilindedir. Birleşik Devletler de yapılan 5 yıllık gözlemsel bir çalışmada, evre 2 ila evre 4 KBH bulunan hastaların %3 ünün er ya da geç RRT uygulanırken, buna karşın hastaların %24 ünün RRT uygulanamadan öldüğü bildirilmiştir. Bu nedenle, KBH nın erken tanınması ve kardiyovasküler risk faktörlerine yaklaşımın doğru ve zamanında yapılması konularında emek sarf edilmelidir. Bu durumda hastanın son dönem böbrek hastalığına doğru ilerlemesi de geciktirilmiş olacaktır. 4 Sonuç Nüfusumuz yaşlandıkça ve diyabetik hasta sayısı epidemik olarak çoğalmaya devam ettikçe renal hastalıklı bireylerin sayısı da artmaya devam edecektir. Yaşlı hastalarda KBH nın semptomları sıklıkla bulunmadığından dolayı, risk faktörlerinin erken tanınması temel noktayı oluşturmaktadır. Yaşın bizzat kendisi doğru tedavi için bir kontrendikasyon oluşturmamalı ve uygun hastalar nefrologa gecikilmeden yönlendirilmelidir. Göz önünde bulundurulması gerekli diğer bir nokta da, yaşlı bireylerin büyük bir heterojenlik göstermeleridir. Bu nedenle, her bir hasta bireysel olarak değerlendirilmelidir. 4 Kaynaklar 1. Coca SG. Acute Kidney Injury in Elderly Persons. Am J Kidney Dis 2010; 56(1): Pichler R, Hugo C, Johnson RJ. Geriatric Nephrology. In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 4th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders; 2010: Wheeler DC. Clinical Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 4th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders; 2010: Munang LA, Starr JM. Diseases of the Aging Kidney. In: Fillit HM, Rockwood K, Woodhouse K, eds. Brocklehurst s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. 7th ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier; 2010: Klinik Gelişim

63 M. R. ALTIPARMAK, S. TRABULUS 5. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2002; 39:S Süleymanlar G, Utaş C, Arinsoy T, et al. A population-based survey of Chronic REnal Disease In Turkey--the CREDIT study. Nephrol Dial Transplant 2011; 26(6): Serdengeçti K, Süleymanlar G, Altıparmak MR, Seyahi N, eds. Türkiye de Nefroloji - Diyaliz ve Transplantasyon. Registry Türk Nefroloji Derneği Yayınları. İstanbul: Metris Matbaacılık; Bello A, Kawar B, El Kossi M, El Nahas M. Epidemiology and Pathophysiology of Chronic Kidney Disease. In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 4th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders; 2010: Brown C, Haddad N, Hebert LA. Retarding Progression of Kidney Disease. In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 4th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders; 2010: Rayner HC, Imai E. Approach to Renal Replacement Therapy. In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 4th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders; 2010: Klinik Gelişim 55

64 Yaşlıda Sık Görülen Gastrointestinal Problemler Murat VARLI Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Yaşlanma ile birlikte gastrointestinal sistemde (GİS) oluşan pek çok fizyolojik değişiklik yaşlılık döneminde görülen GİS problemleriyle doğrudan veya dolaylı ilişkilidir. Bu nedenle yaşlanma sürecinde gastrointestinal sistemin ne kadar etkilendiğini bilmek önemlidir. Yaşlılıkta eşlik eden hastalıklar ve artmış ilaç kullanımı (polifarmasi) nedeniyle teşhis ve tedavide zorluklarla karşılaşılmaktadır. Özellikle 1. ve 2. basamakta çalışan hekimler, yaşlıda sık görülen GİS problemlerini ve semptomlarını iyi değerlendirmeli ve hangi şartlarda tedavi verilip, hangi şartlarda ileri tetkik gerekeceğini bilmelidir. 65 ve üzeri yaş grubu organik hastalıklar için yüksek risk teşkil ettiğinden, organik sebeplere bağlı etiyolojiler mutlaka dışlanmalıdır. Örneğin nonspesifik karın ağrıları ve kilo kaybı olan, beraberinde sedimentasyon yüksekliğinin eşlik ettiği yaşlının malignite olma olasılığı çok yüksektir. Bu hasta grubunda semptomatik tedaviden ziyade hemen tanısal endoskopik ileri incelemeler planlanmalıdır. Hasta yaşlıdır, cerrahi tedaviden fayda görmez gibi yanlış inanışlardan uzaklaşılmalıdır. Erken teşhis edildiğinde yaşlılar da en az gençler kadar küratif tedavilere olumlu yanıt verirler. 1 Yaşlılık ve Yutma Problemleri Tükürük salgısının azalması ve beraberinde koku ve tat algısında azalma ile giden değişiklikler nedeniyle yaşlıların çoğunluğu ağız kuruluğundan yakınırlar. Yaşlanma ile birlikte yutma mekanizmalarında bazı değişiklikler görülür (presbifaji). Bu fonksiyonel değişiklikler sağlıklı yaşlıda herhangi bir yutma problemine yol açmaz. Ancak bu değişiklikler yaşlıyı disfaji gelişimi için riskli kılar. Bu yüzden klinisyenler presbifaji ve disfaji ayrımı konusunda dikkatli olmalıdırlar. Yaşlıda araya giren akut olaylar, ilaçlar, cerrahi tedaviler, kemoterapi ve radyoterapi uygulamaları disfaji gelişimine yol açabilir. 2 Yaşlılarda antikolinerjik etkileri olan pek çok ilaç (antidepresanlar gibi) ağız kuruluğuna yol açabilir. Ağız kuruluğu ile birlikte disfaji sık görülür. Toplumda yaşayan yaşlılarda %7 22 sıklıkta görülürken, bakımevlerinde bu oran %40-50 lere ulaşır. Ancak yaşlıda sık rastlanan inme, Alzheimer hastalığı, Parkinson hastalığı gibi nörolojik hastalıklar sıklıkla yutma güçlüğüne yol açarlar. 3 Akut başlayan bir orofaringeal disfaji inme ile ilişkili iken, tedrici gelişen yutma bozukluğu Parkinson hastalığı ile uyumlu olabilir. Yutma güçlüğü olan yaşlılarda anamnez, ilaç ve hastalık hikâyesi kadar, etiyoloji veya tedavi planını belirlemek için videofloroskopik yutma çalışmaları ve fiber optik endoskopik değerlendirmeler bize önemli bilgiler sağlar. Özofagusta yaşlanmaya bağlı olarak faringeal kas, krikoid kıkırdak arasındaki sinerji ve özofagus peristaltizmi azalır, peristaltik dalgaların koordinasyonu bozulur. Bu yaş grubunda sık kullanılan ilaçların özofagus mukozasına direkt eroziv etkileri (özofajit) sonucu ağrılı yutma görülebilir. Özofageal yutma güçlüğü genellikle akalazya, difüz özofageal spazm, alt özofagus sfinkter basınç artışı gibi nöromuskuler bozukluklarla ilişkilidir. Tümör, darlık, özofageal halkalar gibi özofagus pasajını bozan lezyonlar ve büyüyen aort veya sol atriyum, mediastinal kitle, lenfadenopati, retrosternal tiroid gibi nedenlere bağlı olarak dıştan bası nedeniyle de disfaji görülebilir. 4 Özofagus tümörleri genel kanserler ve GİS maligniteleri arasında sık görülen kanserlerden değildir. Ancak özellikle Japonya ve uzak doğu ülkelerinde sıklığı artar. Yaş, tütün ve tütün ürünleri kullanımı, alkol, kötü beslenme, kronik özofajit gibi durumlar artmış risk ile ilişkilidir. Coğrafi farklılıklar, çevresel ve beslenme ile ilişkili faktörler (tuz tüketimi, sıcak çay tüketimi, tütsülenmiş ve konserve ürünler vb.) özofagus kanserlerinin insidansının farklı olmasına yol açar. Aynı ülkede bile farklı coğrafi bölgelerde oranlar farklılık gösterir. Türkiye geneline baktığımızda ise özofagus kanserlerini ilk 10 içerisinde göremezken, Van yöresinde yapılan bir araştırmada özofagus kanserleri %15,8 ile mide kanserlerinden sonra 2. sıklıkta görülmüştür Klinik Gelişim

65 M. VARLI Yaşlıda sık görülen hastalıklardan birisi olan gastro özofageal reflü hastalığı (GÖRH) da, eroziv özofajit veya barret özofagusu gibi alt özofagusta darlığa neden olan durumlara yol açarak yaşlıda yutma güçlüğünün önemli sebeplerinden birisi olabilir. 4 Yaşlılık ve Mide Problemleri Yaşlanma ile birlikte mide mukozasında belirgin değişiklikler görülmektedir. Bu nedenle yaşlılıkta mide problemleri sık görülmektedir. Yaşlanma ile birlikte mide mukozasında; 1) Gastrik atrofi 2) Azalmış gastrik asit sekresyonu 3) Azalmış pepsin salınımı 4) Azalmış mukus üretimi ve prostaglandin seviyeleri 5) Gastrik boşalmanın gecikmesi 6) Azalmış kan akımı (özellikle aterosklerozun yaygın olduğu yaşlılarda) görülmektedir. 4 Dispepsi Dispepsi bir teşhis olmayıp, sık görülen bir semptomdur. Bu nedenle pek çok hastalık dispeptik yakınmalara yol açabilir. Ayırıcı tanıda göz önüne alınması gereken patolojiler tablo I de özetlenmiştir. Dispepsi, peptik ülser (PÜ) gibi spesifik bir patoloji ile birlikte olabileceği gibi, fonksiyonel (non-ülser) veya ilaçlarla ilgili (NSAİ ilaç vb.) olabilir. Dispepsi genel popülâsyon ve yaşlıda sık görülen (toplumun %15 40) GİS bozukluklarındandır. 6 Ülkemizden Köksal ve ark. 1. basamakta 32 ilde yaptıkları bir çalışmada, dispepsi prevalansını %44 saptamışlar ve dispeptik semptomlardan en sık şişkinlik ve dolgunluk hissini tespit etmişlerdir. 7 PÜ, mide veya özofagus kanserlerinin ilk ortaya çıkışı, dispeptik yakınmalar şeklinde olabilir. Bu nedenle özellikle yaşlı popülâsyonda dispeptik semptomlar dikkate alınmalıdır. Dispepsiye yaklaşımda yaş önemli bir kriterdir. Yaşlı popülâsyonda öncelikli inceleme endoskopi olmalıdır. Endoskopi yaşlılarda güvenle kullanılabilen, iyi tolere edilen bir tanı yöntemidir. Alarm semptomları (kilo kaybı, iştahsızlık, kusma, anemi, kanama, yutma güçlüğü vb.) olması (Tablo II) bu önceliği belirlese de maligniteli her hastada bu semptomlar olmaz. Ancak Tablo 1: Dispepsi ayırıcı tanısı Dispepsi nedenleri ve ayırıcı tanı Non-ülser dispepsi Peptik ülser hastalığı Gastro özofageal reflü hastalığı Kolelitiazis veya koledokolitiazis Kronik pankreatit GİS maligniteleri (Mide, pankreas vb.) Karbonhidrat intoleransı (Laktoz, fruktoz, sorbitol) Kronik mezenter iskemisi Sistemik hastalıklar (Diyabet, tiroid, paratiroid, hipoadrenalizm, bağ doku hastalıkları) İntestinal Parazitler İlaçlar (NSAİ ilaçlar, antibiyotikler, demir ve potasyum preparatları, digoksin vb.) hasta endoskopik bir inceleme istemezse ve alarm semptomları yoksa ampirik antisekretuvar tedaviler verilebilir (öncelikle proton pompa inhibitörü (PPİ) grubu olanlar). Helicobacter pylori (Hp) prevalansı %10 üzerinde olan bölgelerde Hp eradikasyon tedavisi de beraberinde verilmelidir. Çünkü Hp, gastrik ve duedonal ülser ve atrofik gastritle yakın ilişkilidir. Atrofik gastrit yaşlıda demir ve B12 eksikliği ile gastrik adenokarsinom, mide B hücreli lenfoma ile ilişkilidir. Özellikle atrofi gelişmeden önce eradikasyon yapılırsa kanser gelişimi önlenebilir. Ayrıca eradikasyon PÜ ve gastritin iyileşme sürecini de hızlandırır. Non-invaziv Hp testleri yapılabiliyorsa (ürenefes testi, gaita testi gibi) Hp bakılmalıdır. Endoskopi yapılan hastalarda hızlı üreaz testi veya biyopsi örneklerinde Hp gösterilebilir. Eradikasyon tedavilerinde 7 14 günlük standart üçlü kombinasyonlar (PPİ, klaritromisin, amoksisilin) veya önce 2 li (PPİ + amoksisilin 5 gün) daha sonra (PPİ + klaritromisin + tinidazol 5 gün) ardışık tedavi rejimleri sık kullanılmaktadır. Ardışık tedaviler, standart 3 lü tedavilere göre daha yüksek eradikasyon sağlamaktadır. 8 Ancak son zamanlarda artan klaritromisin dirençleri nedeniyle farklı kombinasyonlar ile Hp eradikasyon oranları artmaktadır. Yüksek direnç durumlarında 4 lü kombinasyon tedavileri uygulanmalıdır. Bunlar PPİ, klaritromisin, amoksisilin, metronidazol veya tinidazol olabileceği gibi PPİ, bizmut tuzları, tetrasiklin, metronidazol/tinidazol şeklinde olabilir. Metronidazol dirençleri, doz artırımları ile kısmen önlenebilir. Eradikasyon kontrolü, tedavinin kesilmesinden en erken 4 6 hafta sonra yapılmalıdır. Eradikasyon başarısına rağmen dispepsideki semptomatik iyileşmeler her zaman paralel olmayabilir. Özellikle non-ülser dispepsili hastalardaki semptomatik düzelmeler minimaldir. 9 Peptik Ülser Yaşlanma ile birlikte meydana gelen mide mukozası değişiklikleri PÜ oluşumuna zemin hazırlar. Özellikle yaşlılarda osteoartrit ve ağrı nedeniyle artan NSAİ ilaç tüketimi ve kardiovasküler hastalıklar nedeniyle düşük doz aspirin kullanımı gastrik ve duedonal ülser gelişimi için önemli risk faktörlerindendir. Son zamanlarda yapı- Tablo 2: Dispeptik hastalarda görülebilecek alarm semptomları Alarm semptomları 55 yaş üzerinde yeni başlayan dispeptik yakınmalar Ailede gastrik kanser öyküsü İstemsiz kilo kaybı GİS kanaması Progresif yutma güçlüğü Odinofaji Açıklanamayan demir eksikliği anemisi İnatçı kusmalar Palpabl kitle veya lenfadenopatiler İkter gelişimi Klinik Gelişim 57

66 2012; 25: lan çalışmalarda özellikle GİS yakınmaları olan veya önceki PÜ, gastrit gibi GİS hastalığı öyküsü olan yaşlılarda uzun dönem asetilsalisilik asit (ASA) kullanılması gerekiyorsa, önce Hp eradikasyonu yapılmalı, ardından ASA ile birlikte koruyucu PPİ tedavisi birlikte verilmelidir. PPİ lerinin etkinliği misoprostol ve H 2 reseptör blokerlerinden daha fazladır. Asemptomatik yaşlılara ASA ile birlikte PPİ verilmesi tartışmalıdır. Ancak asemptomatik olup, ASA kullanımı ile birlikte yakınmaları başlayan hastalara da PPİ verilmelidir. PÜ olan hastalarda ASA+ PPİ tedavisi, ülser rekürrensi açısından tek başına klopidogrel kullanımından daha üstündür. 10 Özellikle kardiovasküler olaylar nedeniyle düşük doz ASA kullanımı yaşlı popülâsyonda sıktır. Enterik kaplı aspirin kullanımları da PÜ gelişimi ve buna bağlı gelişen komplikasyonları azaltmamıştır. Düşük doz ASA alması gereken, PÜ gelişme riski yüksek olan hastalar ile dispeptik yakınmaları olan hastalarda esomeprazolle yapılan OBERON çalışmasında, hem 20mg, hem de 40 mg esomeprazol plaseboya göre belirgin üstün ve güvenli bulunmuştur. Endoskopik olarak PÜ gelişme riskini azalttığı da gösterilmiştir. 11 Yaşlanma ile gastrik boşalmanın gecikmesi, irritan ilaçların midede daha uzun kalmasına ve eroziv mide hastalıklarının gelişmesine yol açar. NSAİ ilaç ile birlikte kortikosteroid veya kumadin gibi antikoagülan bir ilacın birlikte kullanımı kanama riskini artırır. Yine Hp infeksiyonu önemli gastrointestinal hasar nedenlerindendir. Yaşla birlikte prevalans artışı görülür. Hp infeksiyonu ve NSAİ ilaç kullanımı ülser oluşumu için bağımsız risk faktörleridir. Bununla beraber her iki durumun geriatrik yaş grubunda birlikte bulunması sinerjist etki ile PÜ riskini daha çok artırır. Bu nedenle son zamanlarda uzun süreli NSAİ ilaç kullanacak hastalarda Hp eradikasyonu yapılması gerekliliği ortaya çıkmıştır. NSAİ ilaç kullanımı ile birlikte düzenli PPİ kullanılması ülser gelişim ve rekürrens oranlarını azaltmıştır. 12 Üst gastrointestinal sistem kanamalarının (ÜGK) en sık nedeni (yaklaşık %50) PÜ dir. Eroziv gastrit, duedonit, özofajit ve varis kanamaları diğer sık nedenlerdendir. Gastrik kanser zemininde kanamalar da görülebilir. Hastaların %30-50 sinde NSAİ ilaç kullanımı mevcuttur. Özellikle yaşlı popülasyonda NSAİ ilaçlara bağlı ÜGK riski 5-10 kat daha fazladır. Bu nedenle NSAİ ilaç kullanan hastalara mutlaka gastroprotektif ajan (özellikle PPİ) beraberinde verilmelidir. Ayrıca pek çok çalışmada en sık ASA kullanımına bağlı kanamalar oluştuğu görülmüştür. ÜGK da mortalite oranları yaşla yakından ilişkilidir. 60 yaşın altında mortalite %8 iken, 60 yaşın üzerinde bu oran %13 lere çıkmaktadır. Tekrarlayan kanamalar mortaliteyi artırır. 65 yaş üzerinde olmak, şok tablosu, ek hastalıklarının olması, sık infüzyon ihtiyacı, rektal tuşe ve mide lavajında taze kan görülmesi tekrarlayan kanamalar için önemli risk faktörleridir. 4 Ülkemizden Okutur ve ark. yaptığı bir çalışmada ÜGK ile başvuran hastaların %36,5 inin 60 yaş üzerinde ve çoğunluğunun erkek olduğu (%71,3) saptanmıştır. ÜGK sı olanlarda hematemez ve melenanın birlikteliği yapılan çalışmalarda %37-50 arasında bildirilmiştir. 13 Yenigün ve ark. yaptığı başka bir çalışmada üst GIS kanamaları en sık (%51,8) 7. ve 8. dekatta görülmüştür. Hastaların yaklaşık yarısının aspirin, NSAİ ilaç veya kumadin kullanım öyküsü olduğu görülmüştür. Mortalite oranlarını %10,2 olarak bildirmişlerdir. 14 Yaşlılarda eşlik eden hastalıkların fazla olması nedeniyle mortalite oranları daha yüksektir. Bu nedenle kanamanın erken saptanması, erken müdahale ve yoğun bakım şartlarında izlenmesi önemlidir. 15 Yaşlı popülâsyonda PÜ olmasına rağmen yaklaşık %30 kadarı hiçbir semptom vermez. Bazı hastalar iştahsızlık, bulantı, kusma, kilo kaybı gibi nonspesifik yakınmalarla gelirler. Hastalık ilk bulgu olarak perforasyon, kanama gibi akut bir komplikasyonla da ortaya çıkabilir. Karın ağrısı gençlere oranla daha az görülür. 16 PÜ perforasyonunda genellikle ani başlayan bir epigastrik ağrı olur. Sonrasında barsak sesleri azalır, peritonit bulguları gelişmeye başlar (karında rijidite). Ancak hastaların 1/3 de özellikle NSAİ ilaç kullananlarda ağrı olmadan perforasyon görülebilir. Düz karın grafisinde diyafragma altında serbest hava görülmesi tanı koydurucudur. Ancak yine perforasyon vakalarının %50 sinde serbest hava görülemeyebilir. USG veya BT ile intraperitoneal serbest hava görülebilir. Bu nedenle şüphe durumunda bu incelemelerden faydalanılmalıdır. 17 Gastro Özofageal Reflü Hastalığı Alt özofagus sfinkterinin gevşekliği nedeniyle anti reflü mekanizmanın bozulması nedeniyle GÖRH semptomları görülür. Semptom oluşumunda gastrik asite maruziyet ve bu maruziyetin süresi önemlidir. Reflü semptomları tipik olarak yemekleri takiben artış gösterir ve genellikle antiasit tedavi sonrası rahatlama görülür. 4 GÖRH genç hastalarda olduğu gibi yaşlılarda da sık görülen bir hastalıktır. Ayaktan hastalarda sıklık %14-20 lere ulaşır. Oğuz ve ark. 1. basamağa başvuran hastalarda yaptıkları çalışmada GÖRH prevalansını %33,9 olarak bulmuşlar ve daha çok bayanlarda olduğunu görmüşlerdir. En sık yaşlarında GÖRH görülürken (%25), 55 yaş üzerinde GÖRH sıklığı %9,2 olarak bulunmuştur. 18 Asya ülkelerinde bu oranlar batılı ülkelere göre biraz daha düşüktür (%3.8 5). Endoskopide reflü hastalarının %1,6 da barret özofagusu görülürken, %15 de özofajit bulgularına rastlanır. 19 Gençlerde görülen ve GÖRH için spesifik olan retrosternal yanma, yaşlılarda her zaman görülmeyebilir. Hastalık semptomları ve hastalığın ciddiyeti arasındaki korelâsyon yaşlılarda iyi değildir. Yaşlılar sıklıkla disfaji, kusma, iştahsızlık, anemi, öksürük ve astım benzeri solunum bulguları ile başvurabilirler. Hatta özofajit bulguları olanlarda bile tipik yanma, asit regürjitasyonu bulguları olmayabilir. Sık görülen atrofik gastrik nedeniyle artmış mide PH sına bağlı olarak ağrı algısı azalabilir. Özellikle 58 Klinik Gelişim

67 M. VARLI 80 yaş üzeri özofajitli hastalar bize ilk defa GİS kanaması ile başvurabilirler. Genelikle hafif klinik görünümlü vakalarda teşhisde gecikilir. Haftada 2 den fazla regurjitasyon tanı için spesifik olmakla birlikte haftada 2 den az yakınmaları olanlarda GÖRH nı ekarte edemeyiz. Bu nedenle atipik semptomları olan ve regürjitasyonu belirgin olmayan yaşlılarda erken tanı için mutlaka endoskopi planlanmalıdır. Erken dönemde yapılacak endoskopi ile hastalığın teşhisi dışında özofajitin ciddiyeti, hiatus hernisi gibi durumların saptanması da mümkün olur. 4 Ayrıca yapılan çalışmalar, GÖRH semptomları ile dispepsi veya ülser semptomlarının en az %50 oranında örtüştüğünü göstermiştir. Bu nedenle sadece semptomu sorgulayarak GÖRH veya ülser tanısı konulması genellikle zordur. Özellikle yaşlı popülâsyonda görülen atipik semptomatolojiyi düşünecek olursak, semptoma dayalı teşhis genellikle zordur. 20 GÖRH tanısı sonrası hastanın diğer tedavileri de gözden geçirilmelidir. Potasyum, demir preparatları, aspirin, NSAİ ilaçlar, alendronat gibi direkt özofagus hasarı yapabilen tedavileri değiştirilmelidir. PPİ lerinin tamamı GÖRH semptomlarını hafifletmede ve relapsların önlenmesinde benzer etkinliklere sahiptir. Ancak özellikle sitokrom P450 enzimi ile etkileşimi minimal olan pantoprazol, çoklu ilaç kullanımı olan yaşlılarda tercih sebebi olabilir. Pantoprazol ile uzun dönemde düşük dozda (20 mg/gün) verilmesiyle belirgin ilaç-ilaç etkileşimi olmadan, güvenilir ve etkin bir şekilde semptomların baskılandığı ve relapsların azaldığı yönünde olumlu çalışmalar vardır. 21,22 Tablo 3: GÖRH olan hastaların kaçınması gereken gıdalar Kaçınılması gerekli gıdalar I. Asidik ve tahriş edici gıdalar Turunçgillerden yapılmış meyve suları (Portakal, greyfurt vb.) Domates, soğan, Karbonatlı içecekler(maden suyu, soda) Baharatlı yiyecekler II. Reflüyü artıran gıdalar Yağlı ve kızartılan yiyecekler Kahve, çay gibi kafeinli içecekler Çikolata Nane Yaşam tarzı değişiklikleri Sigaranın bırakılması Kilo verilmesi (Normal VKİ: ) Alkolün kesilmesi Yatmadan 3 saat önce gıda alınmaması Yatak başının yükseltilmesi Öğünlerdeki miktarların azaltılması ve sık beslenme (Az ve sık öğünler) Yemekten hemen sonra yatılmaması Dar ve sıkı giyeceklerin kullanılmaması VKİ: Vücut kitle indeksi Yapılan çalışmalar GÖRH da diyet alışkanlıklarındaki değişikliklerin semptomları azaltmada faydalı olduğunu göstermektedir. Kahve, çikolata, yağlı yiyeceklerin azaltılması, kilo verme, sigara ve alkolün bırakılması gibi yaşam tarzı değişiklikleri semptomları azaltmada etkilidir. 23 (Tablo III) Bu önlemlere ilave olarak PPİ tedavisi mutlaka verilmelidir. Hastaların PPİ ne yanıt verip vermeyeceği 2 hafta yüksek dozda (Örneğin; omeprazol 2x20) verilerek test edilebilir. Retrosternal yanmada en az %50 lik azalma PPİ ne yanıt olduğunu gösterir. Ancak yaşlılarda PPİ lerine erken dönemde klinik yanıt her zaman yeterli olmayabilir. Eğer yanıt varsa standart tedavi dozunda (omeprazol 20 mg/gün, lansoprazol 30mg/gün, pantoprazol 40mg/gün, esomeprazol 40 mg/gün) 3 ay düzenli olarak verilmelidir. Daha sonra PPİ leri ile yarım dozda idame tedavisi olarak en az 3 ay daha devam edilmelidir Tedavi kesildikten sonra relaps olan hastalarda idame süreleri 6 12 aya kadar uzatılabilir. Hastanın semptomunun olmadığı en düşük doz belirlenerek idame tedavileri sürdürülmelidir 24 (genellikle yarı doz PPİ ile). Zaman zaman semptomlarda olan alevlenmelerde antiasidlerin kullanılması ve diyet önlemlerinin gözden geçirilmesi şikâyetleri genellikle azaltır. Ancak PPİ ile tedaviye rağmen şikâyetleri devam eden veya PPİ kullanamayan hastalarda anti reflü cerrahi düşünülebilir. 25 Barrett Özofagus Barret özofagus, GÖRH olan hastalara yapılan üst GİS endoskopisinde %10 15 sıklıkta saptanmaktadır. Özofagus adeno kanseri gelişimi için önemli bir risk faktörüdür. Meta analizlerde özellikle malignite açısından erkek barret özofagusu olanlar ve reflü özofajiti olanlar daha riskli görülmektedir. 26 Hastanın yaşam beklentisi ve kar/yarar ilişkisi göz önüne alınarak bu hastaların takibi yapılmalıdır. Özofajit ve Barret özofagusu olan GÖRH lı hastalarda yaşam tarzı değişikliği (diyet + kilo verme) dışında uzun süreli PPİ ve antiasit tedavileri uygulanmalıdır. Yaşlı hastaların sık kullandıkları bifosfonatlar ve NSAİ ilaçlar reflü semptomlarını artırdıklarından, bu ilaçların yerine alternatif tedaviler uygulanmalıdır. PPI tedavisine yanıtsız hastalarda cerrahi tedavi seçenekleri (laparoskopik funduplikasyon, alt özofagus sfinkter çevresine inert polimer enjeksiyonları vb.) özellikle komoribiditesi az, düşkün olmayan ve uzun yaşam beklentisi olan yaşlılarda düşünülmelidir. Yapılan çalışmalar cerrahi tedavinin medikal tedaviye üstünlüğü olmadığını göstermektedir. Ayrıca operasyonların bu konuda tecrübeli cerrahlar tarafından yapılması gerçeği de mutlaka göz önüne alınmalıdır. Hp nin mide adeno kanseri ve mide lenfoması gelişmesi ile ilgili güçlü kanıtları vardır. Bu nedenle eradikasyon ile birlikte sadece ülser gelişimi değil, kanser gelişim riski de azaltılabilir. Özellikle yemeklerden sonra ve gece uykudan uyandıran epigastrik bölge ağrıları malignite için uyarıcı olmalı, buna eşlik eden iştahsızlık, yutma Klinik Gelişim 59

68 2012; 25: güçlüğü, kanama, kilo kaybı, kusma ve anemi gibi bulgular olması durumunda hemen endoskopik inceleme yapılarak malignite ekarte edilmelidir. Hp enfeksiyonu endoskopi yapılanlarda biyopsi örneklerinde patolojik değerlendirmede saptanabileceği gibi, teşhis ve takipte özellikle alarm semptomları olmayan hastalar non invaziv test olan üre nefes testi ile izlenebilir. Ancak özellikle 60 yaş üzerinde artan atrofik gastrit ve PPİ kullanımı nedeniyle testin duyarlılığı azalır. Serolojik testlerden IgG antikor bakılması duyarlı bir testtir. Ancak takipte kullanılamaması dezavantaj oluşturur. 4 Safra Kesesi Hastalıkları Safra kesesi ve yollarını ilgilendiren hastalıklar yaşlılarda sık görülür. Kolelitiazis en sık görülen bilier hastalıklardandır. Prevalansı %22 38 arasında değişmektedir. Kadınlarda daha sık görülür. Safra taşı oluşumunda yaş önemli bir faktör olmakla birlikte kadın cinsiyet, ailede safra taşı öyküsü bulunması, diyabet, obezite, dislipidemi, hızlı kilo kaybı, ilaçlar ve etnik faktörler de rol oynar. 27,28 Kolelitiazis sık görülmesine rağmen genellikle asemptomatiktir ve genellikle tesadüfen yapılan USG lerde saptanır. Asemptomatik hastalara cerrahi tedavi gerekli değildir. Ancak taş olan hastalarda bilier kolik ve eşlik eden kolesistit tablosu silik abdominal semptomlar (ciddi sağ kadran ağrısı, ateş, bulantı, kusma olmaksızın) ve laboratuar bulguları (lökositoz, karaciğer enzim yüksekliği) gelişmeden atipik bir klinik tablo şeklinde ortaya çıkabilir. Tekrarlayan bilier kolik atakları olan diyabet gibi yandaş hastalıkları olan yaşlılara, kolesistit gibi komplikasyonlar gelişmeden elektif şartlarda kolesistektomi yapılabilir. Taş, koledokta ve tıkanıklık ve/veya semptoma yol açtığında genellikle endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi yöntemiyle endoskopik girişim gerekir. 29 İnce Barsak Hastalıkları Yaşlıda ince barsak mukozasının yapısı ve absorpsiyon yeteneği genellikle korunmuştur. Motilitede küçük değişiklikler gözlenir, mukozal immünitede klinik etkisi olmayan değişiklikler görülür. Bu nedenle malabsorbsiyon yaşlanmanın etkisi sonucu değil, gastrointestinal hastalıkların bir sonucu olarak görülür. Malabsorbsiyonun klinik belirtileri genellikle belirgin olmadığından tanısal gecikmelere sık rastlanır. İştahsızlık, bulantı, diyare, gaz, karında ağrı, şişkinlik gibi malabsorbsiyon için nonspesifik sayılabilecek belirtiler sıktır. Eğer varsa, steatore malnütrisyonun en önemli bulgusudur. Anemi, glossit, aftöz ülserler, hipoalbüminemi, osteoporoz, kramp, parestezi gibi nöromuskuler semptomlar belirli besin öğelerinin eksikliği sonucu ortaya çıkar. Çölyak hastalığı yaşlıda malabsorpsiyon yapabilen önemli durumlardan birisidir. Kronik abdominal semptomlar Çölyak hastalığı tanısı için tek başına yeterli değildir. Genelikle diyare görülürken, yaşlı hastalarda konstipasyona da rastlanabilir. Teşhisde serolojik yöntemler ve distal duedonum biyopsisinde villöz atrofi görülmesi tanı koydurucudur. Özellikle 1. basamakta çalışanlar için invaziv yöntemlere ulaşmak zor olduğundan serolojik yöntemler kullanılabilir. Kanda çalışılan doku transglutaminaz (ttg) IgA veya anti tissue endomisiyal IgA (EmA) en duyarlı ve özgül serolojik testlerdir. Bazı çalışmalarda erişkin yaşta teşhis edilen Çölyak hastalığının %25 nin, 60 yaş sonrası teşhis edildiğini göstermektedir. Genç yetişkinlerde kadınlarda sık görülürken, yaşlılarda erkeklerde daha fazla görülür. Prevalansı toplumlar arasında farklılık gösterir. Batı Avrupa ve Amerika da %0.5-1 arasında değişen oranlar görülür. 4,30 Ülkemizde sağlıklı kan donörlerinde yapılan bir çalışmada seroprevalans 1/140 olarak bulunurken, Yenice ve ark. nın yaşları arasında değişen asemptomatik bireylerde yaptığı başka bir çalışmada kanda EmA bakılarak seroprevalans 1000 de 2 olarak bulunmuştur. Amerika ve Avrupa yapılan farklı çalışmalarda çalışılan yöntemin özgüllük ve duyarlılığı ile değişen prevalans oranları bildirilmiştir. 31 Tedavide glutensiz diyet verilmesi esastır. Bazı vitamin, mineral ve nutrienlerin replasmanı (demir, kalsiyum, B 12, folat gibi) genellikle gereklidir. Özellikle yaşlı Çölyak hastalarında artmış ince barsak lenfoması riski vardır. Malabsorbsiyonu olan hastalarda demir eksikliği anemisi (hipokrom mikrositer) veya B 12, folat eksikliğine bağlı makrositer anemi ilk görülen bulgulardandır. Yaşa bağlı görülen gastrik atrofi ve azalmış intrensek faktör, vitamin B 12 ve demir emilimini etkiler. Gastrointestinal kanama bulgusu olmayan demir eksikliği olan yaşlılarda malabsorbsiyon düşünülmelidir. Gıdalardaki kobalaminin emilememesi yaşlılıktaki B 12 eksikliğinin en sık sebebidir. (vakaların %60-70 i) Kobalamin eksikliği sıklıkla gastrik veya ince barsak rezeksiyon cerrahisi sonrası, Çölyak hastalığı, Whipple hastalığı, kronik alkolizm sonrası görülür. Yine kronik Hp taşıyıcılığı, metformin, PPİ, H 2 reseptör blokerlerinin kullanımı, ince barsakta bakteriyel aşırı gelişim gibi faktörler de yaşlı hasta grubunda B 12 eksikliğine yol açabilen nedenlerdendir. 4 Diyare Akut veya kronik olarak görülebilen diyare ince barsak hastalıklarının en önemli semptomudur. Yaşlıların hipoklorhidri veya aklorhidri, azalmış intestinal immünite, enteral patojenler, antibiyotik gibi ilaçların kullanımı nedeniyle diyareye eğilimleri fazladır. Akut diyareler genellikle enfeksiyöz kaynaklı olup yaşlılarda ciddi seyredebilir. Yaşlı hastalar dehidratasyona daha fazla duyarlıdırlar. Bu nedenle erken dönemde yapılacak sıvı, elektrolit replasmanı önemlidir. İskemik barsak veya inflamatuvar barsak hastalıklarına bağlı olarak kanlı diyare görülebilir. Kronik diyareler osmotik veya sekretuvar diyare şeklinde görülür. Nozokomial diyareler hastanelerde artmış antibiyotik kullanımına bağlı olarak sık görülür. Bazen de Clostridium difficile kaynaklı diyareler görülebilir. Artmış mortalite veya morbidite ile ilişkili olabilirler. Bu durumlarda vankomisin, metronidazol gibi ajanların etkisi olmakla 60 Klinik Gelişim

69 M. VARLI beraber çeşitli çalışmalar ve meta analizler probiyotiklerin (Lactobacilli, Saccharomyces boulardii gibi) gerek önlemede, gerekse diyarenin tedavisinde olumlu etkilerinin olduğunu göstermektedir. 4 Mezenter İskemisi Yaşlılarda mezenter iskemisi (Mİ) önemli karın ağrısı nedenlerindendir. Arteriyel embolizm, arteriyel tromboz, non oklüziv iskemi, mezenter venöz tromboz önemli sebeplerdendir. Hastalık akut veya kronik bir tablo olarak ortaya çıkabilir. Genellikle Çölyak trunkusun dallarının tıkanması veya daralması sonucu ortaya çıkar. Yaşa bağlı olarak splanknik alandaki kanlanmada azalma görülür. Bu nedenle yaşlıda mezenter yatak hipoksi veya hipovolemiye daha duyarlıdır. Mİ nin en sık görülen formu superior mezenterik arterin embolik tıkanması durumudur. (vakaların en az %50 si) %25 vakada non oklüziv mezenter iskemisi görülürken, %10 vakada da superior mezenter arterin trombozu görülür. Yaşın yanında eşlik eden ateroskleroz, iskemik kalp hastalıkları, atriyal fibrilasyon önemli risk faktörlerindendir. Trombüs olmaksızın görülen Mİ daha çok kardiopulmoner bypass operasyonlarından sonra görülür. Hipovolemi, hipotansiyon, şok, akut miyokard enfarktüsü, konjestif kalp yetmezliği ve sepsis gibi durumlarda görülür. 4 Hastalar genellikle şiddetli, iyi lokalize edemedikleri karın ağrısı ile başvururlar. Gastroenteriti taklit edecek şekilde bulantı, kusma, ishal görülebilir. Karında distansiyon, şok tablosu, ateş, peritoneal irritasyon bulguları genellikle geç dönemde, infarkt ve perforasyona bağlı görülür. 17 Karın ağrısı en önemli semptom olmakla birlikte yaşlılarda akut konfüzyon, takipne gibi semptomlar sıklıkla eşlik edebilir. Kronik tablo seyrinde postprandial karın ağrıları ve kilo kaybı görülür. Teşhis genellikle klinik şüphe sonrası radyolojik tetkiklerle konulur. Anjiyografi özellikle non-oklüziv mezenter iskemisini en iyi gösteren yöntemdir. Genellikle pratikte bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans anjiyografi yöntemleri daha sık uygulanır. Tedavide sıvı replasmanı, oksijen, antibiyotik gibi destek tedavilerinin yanı sıra özellikle akut tromboz durumunda trombolitik tedaviler uygulanabilir. Ancak bu uygulamalar ileri merkezlerde yapılabilir. İntestinal iskemide altta yatan atriyal fibrilasyon ve kalp yetmezliği gibi komorbid patolojilerin tedavisi önemlidir. 4 Kolon Hastalıkları Yaşlanmanın kolon üzerine belirgin bir etkisi yoktur. Özellikle kolonik ve rektosigmoid motilite çoğunlukla normaldir. Kabızlık Dışkılama yaparken zorlanma, sert dışkılama, yetersiz boşaltım veya haftada 3 den az dışkılama şeklinde tanımlanabilir. Toplumdaki genel prevalans ortalama %15 civarındadır (%2-27 arasında değişir). 32 Kabızlık yaşlanmanın doğal bir sonucu değildir. Ancak yaşlanma ile birlikte kabızlık prevalansı artış gösterir (%50). Bakımevlerinde bu oranlar daha da yükselerek %74 lere ulaşır. Kadınlarda erkeklere oranla 2-3 kat daha fazla görülür. 33 Ülkemizden Uz ve ark. yaptığı bir çalışmada kabızlık prevalansı %20 bulunurken hastaların %73 ü kadın, %30 u 60 yaş ve üzerinde bulunmuştur. 34 Tablo 4: Yaşlılıkta kabızlığa yol açabilen durumlar Tıbbi durumlar Endokrin ve metabolik hastalıklar Diyabet Hipotiroidizm Hiperparatiroidizm Kronik böbrek hastalıkları Elektrolit bozuklukları Hiperkalsemi Hipopotasemi Hipermagnesemi Nörolojik hastalıklar Serebrovasküler Hastalıklar Parkinson Hastalığı Multipl Skleroz Otonomik nöropati Spinal kord lezyonları Demans Yapısal GİS Anomalileri Fissür, hemoroid, rektosel, rektal prolapsus Obstrüktif kolon lezyonları Miyopatik hastalıklar Amiloidozis Skleroderma İlaçlar Analjezikler (Opiat, tramadol, NSAİİ) Antikolinerjikler Kalsiyum kanal blokerleri Trisiklik antidepresanlar Antiparkinson ilaçlar Antiasidler Kalsiyum içeren ilaçlar Safra asidi bağlayıcılar Antihistaminikler Demir preparatları Diüretikler (Furosemid, hidroklorotiazidler) Antipsikotikler (Fenotiazin deriveleri Antikonvülsanlar Diğer nedenler Dehidratasyon Liften fakir beslenme Anksiyete Depresyon İmmobilite Genel düşkünlük (Bağımlılık) Klinik Gelişim 61

70 2012; 25: En sık kolon transit zamanın normal olduğu ve sekonder nedenlerin bulunmadığı primer veya fonksiyonel kabızlık görülür. Ancak yaşlıda ilaçlar başta olmak sekonder nedenler de kabızlığa katkıda bulunur. Kabızlığa yol açabilen nedenler ve ilaçlar tablo IV de özetlenmiştir. 35 Teşhisde ayrıntılı anamnez, ilaç ve eşlik eden hastalık öyküsü mutlaka alınmalıdır. Fizik muayenede anal bölge muayenesi ve rektal tuşe mutlaka yapılmalıdır. Bu şekilde anal kitle, fissür, fistül, darlıklar, fekal impakt ekarte edilebilir. Anal sfinkter tonusu değerlendirilebilir. Kabızlığın kronikleşmesi ile defekasyonun başlatılabilmesi için rektumda daha fazla dışkı volümü gereklidir, ancak hasta tam boşalma sağlayamadığı için fekal impakt gelişme riski fazladır. Bu durumda sıklıkla parmakla rektumu uyarma ve lavman uygulaması zorunluluk olur. Kanama, kilo kaybı gibi alarm semptomları varsa veya akut başlangıçlı konstipasyon durumunda mutlaka kolonoskopi veya baryumlu kolon grafisi yapılmalıdır. 50 yaşından sonra herkese GİS malignite yönünden tarama önerilmelidir. Tedavide lif alımı artırılmalı (25-30 g/gün), sıvı alımı artırılmalıdır. Lif alımına ilave olarak osmotik laksatifleri (sorbitol, laktüloz, polietilen glikol (PEG) vb.) kullanılmasına sıklıkla olumlu yanıt alınır. 36 Kronik konstipasyonu olan ve laktüloz ve PEG verilen bir çalışmada her ikisinin de iyi tolere edildiği ve güvenle kullanılabileceği görülmüştür. Bir aylık bu çalışma sonunda laktülozun dışkı mikro florasını bozmadığı gibi bifidobakteri sayısını artırdığı gözlenmiştir. Bu bulgu laktülozun prebiyotik özelliğini de doğrulamaktadır. Ancak PEG kısa dönem kullanımda bile kolon mikroflorasını azaltmıştır. Bu nedenle uzun dönem kullanımlarında olumsuz etkileri olabilir. 37 Hafif kabızlık olgularında beyaz ekmek yerine çavdar gibi tahıllı ekmeklerin tüketilmesi, laksatife ihtiyaç duyulmadan kabızlık problemini çözebilir. 38 Yaşlılıkta osmotik laksatifler sık kullanılmalarına rağmen, etkinlikleri ve uzun dönem sonuçları konusunda çelişkili sonuçlar mevcuttur. Multifaktöryel mekanizmalar nedeniyle farklı etki mekanizmalarına sahip yeni ilaçlar geliştirilmekte olup, önümüzdeki yıllarda bunlar pratik kullanıma girebilir. Klorid kanal aktivatörü (lubiprostone), guanilat siklaz agonisti (linaclotide), 5 HT 4 agonisti (prucalopride), opioide bağlı konstipasyonda mü opioid reseptör antagonistleri (alvimopan ve metilnaltrexone) yeni ajanlar olarak göze çarpmaktadır. Yine fekal impakt ve rektoanal dissinerji nedeniyle gelişen tam rektal boşaltımın sağlanamadığı kabızlıkta biofeedback tedavisi uygulanabilmektedir. 39 Fekal İnkontinans Fekal inkontinans (Fİ) özellikle yaşlı bakımevinde kalan, demans ve immobilite gibi çoklu komorbitideleri olan yaşlılarda sık görülür. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) verileri Amerika da toplumdaki 70 yaş üzerindeki yetişkinlerde Fİ prevalansını %8,3-15,3 arasında göstermektedir. Toplumda yaşayan yaşlılarda yapılan bir çalışmada 4 yıllık sürede yeni Fİ gelişme insidansı %17 bulunmuştur. Temelde Fİ ve üriner inkontinas birlikteliği sık görülür. Bu durum ikisinin de ortak patofizyolojik mekanizmalara sahip olmalarından kaynaklanır. 40 Fİ ın etiyopatogenezi çok net olmamakla birlikte, temelde dışkı boşaltım kontrol mekanizmalarında defekt olduğu düşünülmektedir. Bu hastalarda sıklıkla sorbitol, laktüloz, senna-fiber kombinasyonları, bitkisel ürünler, intestinal sekretogoglar gibi laksatifler kullanılsa da tedavi halen problemlidir ve bu tedavi kombinasyonlarının etkinlikleri kısıtlıdır. Hastalara düzenli dışkılama alışkanlığının kazandırılması ve hastaların bu konuda teşvik edilmesi, ilaç tedavileri ile birlikte uygulanmalıdır. Ayrıca hastaların aktivitelerinin, lif ve sıvı alımının artırılması, barsak alışkanlıklarının düzenlenmesinde ek faydalar sağlar. 41 Obezite, irritabl barsak sendromu (İBS) öyküsü, diyare, kabızlık gibi barsak alışkanlıklarındaki değişiklikler, rektosel, kolesistektomi öyküsü, stres üriner inkontinans, artmış Fİ riski ile ilişkili bulunurken, eski jinekolojik işlem ve buna bağlı gelişebilen hasarlar (sfinkter yaralanmaları gibi) Fİ için bağımsız bir risk faktörü olarak bulunmamıştır. Bu nedenle bozulan barsak alışkanlıklarını düzeltici önlemler, yaşamın sonraki dönemlerinde görülebilecek Fİ gelişim riskini azaltabilir. 42 İrritabl Barsak Sendromu Kabızlık İBS nun en önemli semptomudur. Beraberinde abdominal rahatsızlık hissi, ağrı şişkinlik, defekasyonda zorlanma, bağırsak alışkanlıklarında değişiklik (değişken kabızlık-ishal dönemleri) sıklıkla görülür. İBS sıklığı yaşlı popülasyonda %10-20 arasında bildirilir. Kadınlarda daha sık görülür. İBS yaşam kalitesini bozan ve sağlık harcamalarını artıran bir sendromdur. Etiyopatogenezde psikososyal faktörler, değişen bağırsak motilite ve transit zamanı, artmış bağırsak duyarlılığı suçlanmaktadır. Yapılan çalışmalar nöroimmun bazı bozukluklar olduğunu da göstermektedir. Post enfeksiyöz görülebilen İBS formunda, geçirilmiş gastroenteritin barsağın nöromuskuler fonksiyonlarını olumsuz etkilediğini göstermiştir (Post inflamatuvar etki). 4,43 İBS semptomlarının cinsiyetler arasında farklılıklar gösterdiği yapılan meta analizlerde gösterilmiştir. İBS ile ilişkili semptomlara kadınlarda daha sık rastlanmaktadır. Kadınlarda özellikle gaz, karında şişkinlik, gerginlikle seyreden, kabızlığın sık görüldüğü İBS formu daha sık görülürken, erkeklerde daha çok sık ve sulu dışkılamanın olduğu ishalle giden İBS formu daha fazla görülmektedir. 44 İBS lu hastalarda karın ağrısı dışında gaita şekil ve sıklığında da değişiklik olur. Anemi, ateş, kilo kaybı, rektal kanama gibi belirtiler eşlik ediyorsa mutlaka kolonoskopi yapılmalıdır. Tedavide diyet, yaşam tarzı değişiklikleri ve farmakolojik yaklaşımlar önerilir. Diyet lif miktarının artırılması, laksatif ajanlar konstipasyonun tedavisinde uygulanabilir. Diyare eşlik eden bazı vakalarda lopermid ve antispasmodik ve motilite düzenleyici ilaçların faydası olabilir. Psikolojik etkilenmenin ön planda olduğu durumlarda antidepresanlar kullanılabilir. Psikososyal faktörlerin etiyolojide önemli rol oynaması nedeniyle tedavi başarısında hasta-doktor işbirliği ve uyumu çok önemlidir Klinik Gelişim

71 M. VARLI Özellikle bitkisel (herbal) tedavi yaklaşımları Asya ülkelerinde sık kullanılmaktadır. Ülkemizde ve dünyanın farklı bölgelerinde de bitkisel tedaviler hastalar tarafından sıklıkla kullanılmaktadır. Bitkisel tedavi formüllerinden yeterli kanıta sahip olanlar dikkatle kullanılabilir. Ancak hastalar bu tedavilerin istenmeyen etkileri olabileceği konusunda uyarılmalıdır. 46 Anjiodisplaziler Alt gastrointestinal sistem kanamalarının yaklaşık %6 sından sorumlu olup, 60 yaş üzerindeki bireylerde divertikülozdan sonra en sık görülen patolojilerdendir. Anjiodisplazinin oluşum mekanizmaları net değildir. Ancak yaşlanmaya bağlı olarak vasküler yatakta oluşan değişikliklerin etkisi olduğu düşünülmektedir. Anjiodisplazi özellikle yaşlılarda gastrointestinal sistem kanamalarının önemli bir sebebi olup, genellikle çekum ve sağ kolonda lokalizedir. Klinik olarak bu hastalar kanama olmadan sadece demir eksikliği anemisi bulgularıyla başvurabileceği gibi, hematemez, melena, hematokezya ile de gelebilirler. Sebebi bilinmeyen gastrointestinal sistem kanamalarının %30-40 ından ince barsak anjiodisplazileri sorumludur. Anjiodisplazik kanamaların genellikle %90 ı kendiliğinden durur. 4 Kendir ve ark. yaptığı bir çalışmada demir eksikliği anemisi etiyolojisi araştırılan 60 yaş üzeri hastaların %61,1 inde anjiodisplazi saptanmış ve vakaların %21 inde inflamasyon, %19 unda polip, %13 ünde divertikül, %2,4 ünde malignitenin anjiodisplaziye eşlik ettiği görülmüştür. 47 Divertiküler Hastalıklar Divertükiler hastalık yaşlıda sık görülebilen kolon patolojilerindendir. 80 yaş ve üzerinde %50-70 sıklıkta ve kadınlarda daha sık görülürler. Hastaların %90 ında sigmoid kolon ve inen kolon etkilenir. Hastalar asemptomatik olabildiği gibi, inflamasyon veya divertikülitin eşlik ettiği ciddi tablo ile karşımıza gelebilirler. Divertiküllerin oluşumunda kabızlık ve liften fakir beslenme önemli bir etkendir. Artmış kolon içi basınç ve kolon içeriğinin boşaltımının zorlaşması divertikül oluşumuna zemin hazırlar. Fiziksel inaktivite, kabızlık, obezite, sigara, NSAİ ilaçlar, divertiküler hastalık gelişim riskini artırırlar. Ayırıcı tanıda Crohn başta olmak üzere inflamatuvar barsak hastalıkları, apandisit, pelvik inflamatuvar hastalık, sistit, kolon maligniteleri, enfeksiyöz kolitler düşünülmelidir. NSAİ ilaç kullanımı kolonik divertikülit alevlenmesine ve perforasyona yol açabilir. 48 Hastalar karın ağrısı, ateş, rektal kanama, apse gelişimi ve perforasyon tablolarıyla gelebilir. Yaşlılar lökositoz, ateş, peritoneal irritasyon bulguları olmadan, lokalize karın ağrısı atakları şeklinde başvurabilirler. 17 Divertiküller, yaşlılarda masif alt GİS kanamalarının önemli sebeplerindendir. Güloğlu ve ark. nın masif alt GİS kanaması olan 60 yaş üzeri hastaları içeren çalışmalarında, en sık kanama nedeni olarak sırasıyla divertiküler hastalığı (%48) ve anjiodisplaziyi (%7) saptamışlardır. Ayrıca NSAİ ilaç kullanımının divertiküler kanama için risk oluşturduğunu tespit etmişlerdir. 49 Divertiküler hastalık tanısında kolonoskopi, kolon grafisi kullanılabilir. Abdominal BT, kolon grafisine alternatif bir yöntem olarak tercih edilebilir. Divertikülit tablosu olduğunda barsak istirahate alınır ve parenteral antibiyotik tedavileri uygulanır. Hafif-orta vakalarda yakın takip ile oral antibiyotik tedavileri de uygulanabilir. 4,50 Ancak takiplerde fizik muayene ve inflamatuvar laboratuar değerlerinde (lökosit, CRP vb.) gerileme yoksa hastanede anaerob spektrumu da kapsayacak şekilde kombinasyon tedavileri uygulanır (metronidazol+ siprofloksasin veya 3. kuşak sefalosporin) 2-3 gün içerisinde tedaviye yanıt yoksa komplikasyonlar düşünülmelidir. Bu nedenle apse gelişimi açısından mutlaka BT kontrolü yapılmalı, apse formasyonu varsa BT eşliğinde apse drenajı yapılmalıdır. Divertikülit akut atağı durumlarında perforasyon riski nedeniyle baryumlu inceleme ve kolonoskopiden kaçınılmalıdır. Bu incelemeler ayırıcı tanıda diğer patolojileri ekarte etmek için akut ataktan en az 6 hafta sonra yapılmalıdır. Divertikülit ataklarının önlenmesinde aktivitenin artırılması, sıvı ve lifli ürünlerin alınması, diyet yağ içeriğinin azaltılması önemlidir. Akut dönemde yumuşak, düşük lif içerikli diyetler verilir. 4 Komplike olmayan divertikülit ataklarında genelde konservatif yaklaşım (antibiyotik, analjezik) öncelikle tercih edilir. Yapılan bazı çalışmalar, özellikle kabızlıkla birlikte olan ve komplike olmayan divertikülit ataklarında probiyotik ürünlerin olumlu etkilerinin olduğunu, relaps gelişimini ve semptomları azalttığını göstermektedir. 51 Ancak konservatif olarak tedavi edilen hastalarda rekürrens oranları %25 lere ulaşır. Genellikle 2. divertikülit atağından sonra elektif laparoskopik rezeksiyon en uygun tedavi yaklaşımı olabilir. Elektif açık cerrahi, laparoskopiye alternatif olabilir. Ancak laparoskopinin morbiditesi daha düşüktür. 52 Kolorektal Kanserler Kolon kanserleri çoğunlukla (%90) 50 yaş üzerinde görülür. Bu nedenle yaşlıda kolon patolojileri arasında önemli bir yere sahiptir. Diyet alışkanlıkları, genetik faktörler ve coğrafik faktörler kolon kanseri gelişiminde rol oynar postmenopozal kadında yapılan bir araştırmada obezite gibi artmış vücut kompozisyonu değişiklikleri, kadınlarda kolorektal kanser ile ilişkili bulunmuştur. 53 Rektal kanama, kolorektal kanserlerin erken bir bulgusu olabilir. Genellikle kanamaya eşlik eden semptomların özelliği bizi tanıya yönlendirecek ipuçlarını içerir. Peri anal semptomlar olmadan (ağrılı dışkılama, makatta yanma, kaşıntı vb.) değişen barsak alışkanlıklarının ve kilo kaybı gibi alarm semptomlarının eşlik ettiği rektal kanama durumunda kolorektal kanser riski en yüksektir. Bunun aksine barsak alışkanlıklarında bir değişiklik olmadan peri anal semptomların eşlik ettiği kanama durumlarında genellikle kolon malignitesi riski düşüktür. 54 Klinik Gelişim 63

72 2012; 25: Ülkemizden Kayseri yöresinde yapılan bir araştırmada kolorektal kanserli hastaların parlak kırmızı renkte rektal kanama ile başvurdukları dikkati çekmiştir. Karın ağrısı 2. en sık semptom olarak bulunmuştur. Aynı çalışmada hastalar tanı konulmadan önce ishal, kabızlık, halsizlik, kilo kaybı gibi yakınmalarının olduğunu, ancak bunları fazla önemsemediklerini ifade etmişlerdir. Semptomların başlangıcı ile tanı arasındaki ortalama süre 6 ay, kanser teşhis yaşı ortalama 57 olarak bulunmuştur. Bu çalışma ile hastaların ancak kanama olduğunda bu bulguyu önemsediklerini ve doktora başvurduğunu göstermektedir. Bu nedenle pek çok hasta erken tedavi şansını yitirmektedir. 55 Ailesinde kolon kanseri hikayesi olanlarda risk 2-3 kat artmıştır. Adenomatöz polipler karşımıza kolon kanseri olarak çıkabilir. Bu nedenle ailede kolon kanseri öyküsü varsa 50 yaş öncesi (ortalama 40 lı yaşlarda), yoksa 50 yaşından itibaren kolonoskopi ile erken tarama önerilmelidir. Kolonoskopi yaşlılarda genelikle güvenli sayılan bir işlemdir. İyi merkezlerde işleme bağlı mortalite 1000 de 2 ler düzeyindedir. Ancak hangi yaşa kadar tarama yapılacağı tartışmalıdır. Hastanın beklenen yaşam beklentisi ve eşlik eden hastalıkları ve işleme ait riskler düşünülerek bireysel olarak planlanmalıdır. 56 Bazı durumlarda gaitada gizli kan testi, rektosigmoidoskopi, çift kontrast baryumlu grafi kombinasyonu da uygulanabilir. 4 Optimal yöntemin ne olduğu halen tartışmalıdır. Gaitada gizli kan testinin özgüllük ve duyarlığı düşüktür. Ancak yeni uygulanan immunokimyasal gaita testleri ile özgüllük ve duyarlılık artmıştır. 57 Kolon kanseri saptanıp rezektabl tümörlerde cerrahi rezeksiyon gereklidir. Laparoskopik kolonik rezeksiyon uygulaması daha az post operatif komplikasyon, düşük kardiopulmoner risk ve daha az hospitalizasyon nedeniyle yaşlı hastalarda tercih edilebilir. Cerrahi tedavi sonrası adjuvan kemoterapi uygulamaları yaşlı hastalarda da uygundur. Sağ kalıma olumlu etkileri vardır. 5-Fluorourasil tedavisinin levamizol veya folinik asitle kombinasyonu hem lokal ilerlemiş, hem de metastatik tümörlerde uygulanması faydalı olabilir. Bazı endikasyonlarda radyoterapi de uygun bir tedavi yaklaşımı olabilir. Lokal nüksü azaltıp, sağ kalıma olumlu katkı yapabilir. Bazen kanserler yavaş ilerleyip fazla semptom vermeden ilerler. Hastanın ilk başvurusu metastatik kolon tümörü şeklinde olabilir. Bu durumda eğer barsak pasaj problemi varsa rezeksiyon yapılamayan durumlarda palyatif kolorektal stent uygulaması ile barsak pasajı sağlanıp, dekompresyon yapılabilir. Kolon kanseri olan yaşlıda eşlik eden komorbiditelere rağmen tedavilerden yararlanma oranları yetişkinler ile benzerlik gösterir. 4 Sonuç Yaşlılarda sık görülen gastrointestinal problemler yaşlanmanın doğal bir sonucu değildir. Yaşlıdaki hiçbir problem tek başına yaşlanmanın fizyolojik sonuçlarına bağlanmamalıdır. Gastrointestinal yakınmaların büyük çoğunluğu eşlik eden hastalıklardan kaynaklanmaktadır. Bu hastalıkları araştırmak için yaş sınırlayıcı bir faktör olmamalıdır. Çünkü yaşlılar, yetişkinlerle benzer şekilde güncel tedavilere sıklıkla olumlu yanıt verirler. Bu nedenle yaşlıda GİS hastalıkları nedeniyle oluşabilecek mortalite ve morbiditenin azaltılmasında, hastalıkların erken tanınması ve uygun tedavi yaklaşımlarının yapılması gereklidir. Kaynaklar 1. Newton JL. Care of the elderly with gastrointestinal problems in family practice. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001; 15(6): Humbert IA, Robbins J. Dysphagia in the elderly. Phys Med Rehabil Clin N Am 2008; 19(4): Easterling CS, Robbins E. Dementia and dysphagia. Geriatr Nurs 2008; 29: Souza ALD. Ageing and the gut. Postgrad Med J 2007; 83: Alıcı S, İzmirli M, Doğan E. Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı na başvuran kanser hastalarının epidemiyolojik değerlendirilmesi. Türk Onkoloji Dergisi 2006; 21(2): Jones MP. Evaluation and treatment of dyspepsia. Postgrad Med J 2003; 79: Köksal AŞ, Oğuz D, Özden A. Türkiye de birinci basamak sağlık kurumlarına başvuran hastalarda dispepsi görülme sıklığı. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2008; 7 (1): Zullo A, Gatta L, Defrancesco V, et al. High rate of Helicobacter pylori eradication with sequential therapy in elderly patients with peptic ulcer: a prospective controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: Graham DY, Rugge M. Clinical Practice: Diagnosis and Evaluation of Dyspepsia. J Clin Gastroenterol 2010; 44(3): Newton JL. Improving the gastrointestinal tolerability of aspirin in older people. Clin Interv Aging 2006:1(1); Scheiman JM, Devereaux PJ, Herlitz J, et al. Prevention of peptic ulcers with esomeprazole inpatients at risk of ulcer development treated with low-dose acetylsalicylic acid: a randomised controlled trial (OBERON) Heart 2011; 97: Angelo Z, Cesare H, Salvatore C, Sergio M. Bleeding peptic ulcer in the elderly: Risk factors and prevention strategies. Drugs & Aging 2007; 24 (10): Okutur SK, Alkım C, Bes C ve ark. Akut üst gastrointestinal sistem kanamaları: 230 olgunun analizi. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2007; 6 (1): Yenigün EC, Pirpir A, Aytan P ve ark. Üst gastrointestinal sistem kanamalı hastaların özelliklerinin değerlendirilmesi. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2006; 5 (2): Ateş F, Karıncaoğlu M, Aladağ M. Varis dışı üst gastrointestinal sistem kanamalı 524 olgunun değerlendirilmesi. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2008; 15 (2): Khaghan N, Holt PR. Peptic disease in elderly patients. Can J Gastroenterol 2000; 14(11): Lyon C, Clark DC. Diagnosis of acute abdominal pain in older patients. Am Fam Physician 2006; 74: Oğuz D, Köksal AŞ, Özden A. Türkiye de birinci basamak sağlık kurumlarına başvuran hastalarda gastro özofageal reflü hastalığı görülme sıklığı. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2008; 7 (3): He J, Ma X, Zhao Y, et al. A population-based survey of the epidemiology of symptom-defined gastroesophageal reflux disease: The systematic investigation of gastrointestinal diseases in China. BMC Gastroenterol 2010; 10: Tiftikçi A, Atuğ Ö, Sezikli M ve ark. Üst gastrointestinal sistem şikayetleri ile birinci basamağa başvuran kadınlarda gastro özo- 64 Klinik Gelişim

73 M. VARLI fageal reflü semptomları ile gastroduodenal semptomlar örtüşür. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2008; 7 (3): Pilotto A, Franceschi M, Paris F. Recent advances in the treatment of GERD in the elderly: focus on proton pump inhibitors. Int J Clin Pract 2005; 59(10): Calabrese C, Fabbri A, Di Febo G. Long-term management of GERD in the elderly with pantoprazole. Clin Interv Aging 2007: 2(1); Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease N Engl J Med 2008; 359(16): Pace F, Riegler G, De Leone A, et al. Gastroesophageal reflux disease management according to contemporary international guidelines: A translational study. World J Gastroenterol 2011; 17(9): Kripke C. Medical management vs. Surgery for gastroesophageal reflux disease. Am Fam Physician 2010; 82(3): Cook MB, Wild CP, Forman D. A systematic review and metaanalysis of the sex ratio for Barrett s esophagus. Am J Epidemiol 2005; 162: Festi D, Dormi A, Capodicasa S, et al. Incidence of gallstone disease in Italy: Results from a multicenter, population-based Italian study (the MICOL Project). World J Gastroenterol 2008; 14(34): Rice JC, Barancin C, Benson M, Lucey M. Hepatic, biliary, and pancreatic disease. In: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S; eds. Hazzard s Geriatric Medicine and Gerontology. Sixth edition. The McGraw-Hill Companies; 2009: Oğuz D. Yaşlıda biliyer hastalıklar. In: Mas MR, Işık AT, Karan MA, Beğer T, Akman Ş, Ünal T; eds. Geriatri Cilt II, 1.Basım. Ankara: Fersa Matbaacılık Ltd. Şti. 2008: Van der Windt DAVM, Jellema P, Mulder CJ, et al. Diagnostic testing for Celiac disease among patients with abdominal symptoms. JAMA 2010; 303(17): , 31. Yenice N, Gümrah M, Kozan A. Asemptomatik bireylerde gluten sensitif enteropati seroprevalansı. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2005; 4 (2): Demirbaş S. Kronik kabızlık nedenleri, tanı yöntemleri ve tedavi yaklaşımları. Gülhane Tıp Dergisi 2010; 52: McCrea GL, Miaskowski C, Stotts NA, et al. Pathophysiology of constipation in the older adult. World J Gastroenterol 2008; 14(17): Uz B, Türkay C, Bavbek N ve ark. Konstipasyon saptanan olgularımızın değerlendirilmesi. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2006; 5(1): Hsieh C. Treatment of constipation in older adults. Am Fam Physician 2005; 72: Bouras EP, Tangalos EG. Chronic constipation in the elderly. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38: Bouhnik Y, Neut C, Raskine L, et al. Prospective, randomized, parallel-group trial to evaluate the effects of lactulose and polyethylene glycol-4000 on colonic flora in chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: Holma R, Hongisto SM, Saxelin M, Korpela R. Constipation is relieved more by rye bread than wheat bread or laxatives without increased adverse gastrointestinal effects. J Nutr 2010; 140: Rao SSC, Go JT. Update on the management of constipation in the elderly: new treatment options. Clin Interv Aging 2010; 5: Markland AD, Goode PS, Burgio KL, et al. Incidence and risk factors for fecal incontinence in black and white older adults: A population-based study. J Am Geriatr Soc 2010; 58: Schnelle JF, Leung FW, Rao SSC, et al. A controlled trial of an intervention to improve urinary and fecal incontinence and constipation. J Am Geriatr Soc 2010; 58: Bharucha AE, Zinsmeister AR, Schleck CD, Melton J. Bowel disturbances are the most important risk factors for late onset fecal incontinence: A population-based case-control study in women. Gastroenterol 2010; 139: Torii A, Toda G. Management of irritable bowel syndrome. Intern Med 2004; 43: Adeyemo MA, Spiegel BMR, Chang L. Meta-analysis: do irritable bowel syndrome symptoms vary between men and women? Aliment Pharmacol Ther 2010; 32(6): Hadley SK, Gaarder SM. Treatment of irritable bowel syndrome. Am Fam Physician 2005; 72: Shi J, Tong Y, Shen JG, Li HX. Effectiveness and safety of herbal medicines in the treatment of irritable bowel syndrome: A systematic review. World J Gastroenterol 2008; 14(3): Kendir M, Karaali Z, Baysal B. Anemi nedeni ile tetkik edilen hastalarda kolonoskopide anjiodisplazi görülme sıklığı. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2004; 3(1): Jacobs DO. Diverticulitis. N Engl J Med 2007; 357: Güloğlu R, Ertekin C, Alimoğlu O ve ark. Yaşlılarda masif alt gastrointestinal sistem kanamaları. Ulusal Travma Dergisi 2002; 8: Mizuki A, Nagata H, Tatemichi M, et al. The out-patient management of patients with acute mild-to-moderate colonic diverticulitis. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: Lamiki P, Tsuchiya J, Pathak S, et al. Probiotics in diverticular disease of the colon: an open label study. J Gastrointestin Liver Dis 2010; 19(1): Van de Wall BJM, Draaisma WA, Consten ECJ, et al. DIRECT trial. Diverticulitis recurrences or continuing symptoms: Operative versus conservative treatment. A multicenter randomised clinical trial. BMC Surgery 2010; 10: Oxentenko AS, Bardia A, Vierkant RA, et al. Body size and incident colorectal cancer: A prospective study of older women. Cancer Prev Res 2010; 3(12): Bekkink MO, McCowan C, Falk GA, et al. Diagnostic accuracy systematic review of rectal bleeding in combination with other symptoms, signs and tests in relation to colorectal cancer. Br J Cancer 2010; 102: Gürsoy Ş, Er Ö, Canöz Ö ve ark. Kayseri ve yöresinde kolon kanserlerinin özellikleri. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2003; 2(2): Nadir I, Türkay C, Kasapoğlu B ve ark. Yaşlı popülasyonda kolonoskopi taraması yapılmalı mı? Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2011; 10(1): Jellema P, van der Windt DAVM, Bruinvels DJ, et al. Value of symptoms and additional diagnostic tests for colorectal cancer in primary care: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340: c1269. Klinik Gelişim 65

74 Yaşlılarda Tiroid Hastalıkları GATA Geriatri Bilim Dalı Etlik, Ankara Mehmet İlkin NAHARCI, Hüseyin DORUK Giriş İlerleyen yaşla beraber tiroid hastalığı sıklığında artış meydana gelmektedir. Bunun yanında, tiroid bezinde ve işlevinde normal yaşlanma ile ilişkili değişiklikler oldukça sıktır ve diğer komorbid hastalıklardan ayırıcı tanısının yapılması gerekmektedir. Yaşlanma ile tiroid bezinde mikro nodül ve makro nodül gelişimi görülür. Fibrotik doku ile beraber lenfosit miktarı artış gösterir. Folikül sayısında, folliküllerin kapladığı alanda ve kolloid miktarında azalma oluşur. Tiroid bezi sternum arkasına doğru yer değiştirir ve hacmi küçülür. Tiroksin üretimi (T4) azalır, ancak metabolik klirensi %50 ye kadar inebilir ve yarılanma ömrü tüm yaşam boyunca 6 9 gün artar. Serbest T4 düzeyi hastalık olmadığı müddetçe değişmez. Metabolik olarak daha aktif bir hormon olan triiyodotironin (T3) ise daha fazla üretilir. Hastalık dışında serbest T3 düzeyleri normaldir, ama çok az yaşlıda T3 seviyelerinin normalin üst sınırında olduğu görülebilir. Hipofiz bezindeki tiroid stimüle edici hormon (TSH) yapımı yaşlılarda değişmez, yani düzeyleri yaşlanmaktan etkilenmemektedir. Tiroid antiglobülin antikorları seviyeleri tiroid hastalığı olmadığında düşüktür (<1/100). Orta veya daha yüksek seviyeleri tiroid dışı otoimmün hastalıklarda görülebilir (1/1600 ile 1/25,600 arası). 1 Ötiroid Hasta Sendromu Birçok tiroid dışı akut veya kronik hastalıkta serum T3 düzeyi azalma gösterir ve buna T4 seviyelerinde düşmede eşlik edebilir. Bu klinik durum Ötiroid Hasta Sendromu (ÖHS) olarak adlandırılmaktadır. Serbest T4 ve TSH genellikle normaldir. Hastalığın ciddiyeti arttığında hem total hem de serbest T4 düzeyinde belirgin azalma meydana gelebilir. Bu tablo akut başlangıçlı ateşli hastalıklardan, cerrahiden, miyokard enfarktüsünden ve açlıktan sonra görülür. Malnütrisyon, böbrek ve kalp yetmezliği, karaciğer hastalıkları, kontrolsüz diyabet, serebrovasküler hastalıklar ve malignitelerde tiroid fonksiyon testlerinde bozukluk yaratabilirler. Bu hastalarda sıklıkla kortizol yüksek bulunur. Akut ve kronik hastalıklar, açlık ve bazı ilaçlar 5 deiyonidaz enzim aktivitesini bloke ederler. Bu enzim T4 ün iç halkasından iyotu uzaklaştırarak T3 yapımını sağlar. ÖHS de bu enzimin blokajı sonucu serum T3 düşer. Yukarıda belirtilen akut değişikliklerden etkilenmeyen ikinci bir enzim T4 ün iç halkasından iyotu uzaklaştırıp aktif olmayan reverse T3 oluşumunu sağlayabilir. 2 Tiroid replasman tedavisi ÖHS de faydalı değildir ve kullanılmamalıdır. Tiroid fonksiyonu ile ilgili şüphe varsa reverse T3 ölçümü yapılmalıdır, çünkü ÖHS de daima artmış bulunur. 2 Subklinik Hipotiroidizm Serum TSH düzeyinin arttığı, serbest T4 ve T3 düzeyinin normal olduğu ve hipotiroidizmin klinik bulgularının olmadığı durumdur. Prevalansı yaşla birlikte artar. 65 yaş üzerinde %20 oranında görülmektedir ve bunların çoğunda belirti yoktur, yani ötiroddirler. 2 Yaşlı kadınlar erkeklere göre daha fazla risk altındadırlar. Vakaların %5-8 i klinik hipotiroidizme ilerler, ancak anti-mikrozomal antikorları yüksek olanlarda tiroid fonksiyonlarında bozulma olasılığı daha fazladır. En sık nedeni kronik otoimmün tiroidittir. 1,3 Klinik bulguları yaşlılarda çok azdır veya belirti vermez. Genel olarak kendini kötü hissetme, psiko-motor aktivitede yavaşlama, anksiyete, depresyon ve kognitif bozulma görülebilir. LDL kolesterol yüksekliği ve kardiyovasküler anormallikler (sol ventrikül diyastolik fonksiyon bozukluğu, egzersizle azalan ejeksiyon fraksiyonu) ile karşılaşılabilir. 3 TSH düzeyi 10 mu/l nin üzerinde olup belirtileri bulunan veya kolesterol düzeyi yüksek olanlar tedavi edilmelidir. Tedavide hedef TSH düzeyini normal sınırlara indirmektir. Yaşlılarda başlangıç dozu olarak 12,5 25 mcg/gün levotiroksin tavsiye edilmektedir. Hafif TSH yüksekliği olan ve klinik bulguları olmayanlarda tedavi gerekli değildir, 6 aylık dönemlerle takip edilmelidirler. 3 Subklinik Hipertiroidizm Serum TSH düzeyinin baskılandığı (<0,1 mu/l), serbest T4 ve T3 düzeylerinin normal olduğu ve tirotoksikoz klinik bulgularının olmadığı durumdur. 66 Klinik Gelişim

75 M. İ. NAHARCI, H. DORUK Yaşlılarda prevalansı eksojen tiroid hormonu alıp almamasına göre değişir. Eğer bu hastalar hariç bırakılırsa, prevalansı %2 den daha azdır. Vakaların aşikar hipertiroidiye ilerleme oranları değişkendir. Bazılarında hipertiroidi gelişirken (%1,5-13), bazılarında TSH sabit kalır veya normal düzeylerine geriler. En sık nedeni hipotiroidi hastalarındaki tiroksin kullanımına bağlı iyatrojeniktir. 1,3 Duygu durum değişiklikleri, kognisyonda gerileme ile demans riskinde artış ve kas güçsüzlüğü yaşlılarda daha sık görülür. 4 Subklinik hipertiroidi yaşlılarda kemik döngüsünde yıkım tarafında belirgin artış yaparak kemik kaybına yol açmakta, sonucunda kalça ve vertebra kırık riskini artırmaktadır. Kardiyak aritmi ve kardiyovasküler fonksiyon değişiklikleri bir diğer klinik bulgularıdır. Framingham Kalp Çalışmasında atriyal fibrilasyon oranının subklinik hipertirodili yaşlılarda 10 yıllık takipte %28, normal TSH düzeyi olanlarda %11 olduğu ortaya konmuştur. 5 Yaşlı subklinik hipertiroidili hastalarda nöropsikiyatrik belirti, osteopeni veya osteoporoz, atrial fibrilasyon veya herhangi bir kalp hastalığı varlığında tedavi mutlaka düşünülmelidir. Anti-tiroid ilaçlar tedavide kullanılabilir. Atrial fibrilasyon ve kalp yetmezliği gibi ciddi klinik durumlarda radyoaktif iyot (RAİ) I 131 ile ablasyon tedavisi tercih edilmelidir. 3 Hipotiroidizm Tiroid hormon eksikliğine bağlı gelişen bir klinik durumdur ve vücuttaki metabolik olayların genel olarak yavaşlamasına neden olur. Subklinik hipotiroididen ciddi hormon yetmezliği neticesinde ortaya çıkan miksödem komasına kadar geniş bir klinik yelpazede karşımıza çıkabilir. Hipotirodizmin yaşlılarda prevalansı %0,9 ile %17,5 arasında değişir. Primer hipotiroidizm tiroid yetmezliğinin en çok görülen nedenidir. Olguların %1 inden azında santral hipotiroidi görülmektedir. Yaşlılarda hipotiroidinin en sık rastlanılan nedeni otoimmün tiroidittir. Hipertiroidili vakaların RAİ ile tedavisi ve tiroidektomi diğer muhtemel nedenlerdir. RAİ tedavisinden sonra ilk yıl hipotiroidi riski %50 nin üzerindedir ve sonraki yıllarda insidansı %2-4 tür. Hipotiroidizm Graves hastalığının doğal seyrinde de ortaya çıkabilir. İlaçlar, özellikle otoimmün tiroiditli olgularda hipotiroidiye yol açabilirler. Hipotirodizimle en sık ilişkili olduğu bilinen ilaçlar şunlardır; iyotlu radyokontrast ajanlar, lityum, amiodaron, interferon-alfa, interlökin-2 ve iyot içeren öksürük ilaçları. Hipotiroidizm ayrıca sekonder bir nedenden (hipofizer veya hipotalamik anormallik) dolayı da görülebilir. 1 Tiroid fonksiyon bozukluğunun klinik belirtileri sadece ileri yaşta belirsizdir. Ayrıca, hasta ve yakınları belirtilerin çoğunu yaşlanma sürecine bağlama eğilimindedirler. Bu durum klinik belirtilere dayalı tanıyı bir hayli zora sokar. Genç olgularda kilo alma, soğuğa tahammülsüzlük, uyuşma, his kaybı ve kas krampları sık görülmekte iken, yaşlılarda rastlanmayabilir. Bunlardan başka yorgunluk ve halsizlik de sıktır. Çoğu olgu belirtilerin ne zaman başladığını ayırt edemeyebilir. Klasik belirtiler olan deri kuruluğu, his kaybı, kabızlık, hipotermi ve soğuğa tahammülsüzlük yaşlı olgularda tiroid anormalliği olmadan da görülebilir. 1 Fizik muayenede, ilerlemiş yaş nedeniyle derin tendon reflekslerinde yavaşlama kolaylıkla ayırt edilemez. Bellek bozukluğu, konuşmada ve düşünmede yavaşlama ortaya çıkabilir. Depresyon belirtileri görülebilir. 6 Nöropati, demans, ataksi ve karpal tünel sendromu olabilir. Depresyon ve demans doğru tedavi ile geri çevrilebilir. Hiperkolestrolemi sıklığı artmıştır. 7 Yaşlı bir olguda nedeni bilinmeyen bir hiponatremi, serum kreatinin fosfokinaz ve laktat dehidrojenaz seviyelerinde artış varsa hipotiroidi mutlaka araştırılmalıdır. Özellikle kadın ve aile öyküsünde tiroid hastalığı olan bir yaşlı olgu değerlendirilirken hipotiroidizm düşünülmesi gereken ön tanılardan biridir. 1 Primer hipotiroidizmde serum TSH seviyesi artar. T4 düzeyi proteine bağlanma değişikliklerinden etkilenir. T3 aktif hastalığı olanlarda ve beslenme bozukluğunda azalmış olabilir. Serbest T4 ölçümü de yanıltıcı olabilir ve T3 toksikozlu olgularda T4 baskılanabilir. Bu nedenle yaşlılarda tiroid bezinin primer bozukluklarında serum TSH ölçümü en iyi yöntemdir. Nadir görülen sekonder tiroid bozukluklarında ise serum TSH ve T4 düzeyi düşük tespit edilir. Sentetik levotiroksin hipotiroidizm tedavisinde tercih edilen ilaçtır. Hipotiroidili yaşlılarda replasman tedavisine, mcg/gün gibi düşük dozlarda levotiroksinle başlanmalı, öncesinde mutlaka koroner arter değerlendirmesi yapılmalıdır. Koroner arter hastalığı varlığında atriyal fibrilasyon gelişme riski nedeniyle 12,5 mcg gibi daha düşük dozla tedaviye başlanmalıdır. Yaşlıda koroner arter hastalığı olmasa dahi doz artışı daha geniş aralıklarla (12,5-25 mcg/3 hafta) ve mutlaka EKG takibi eşliğinde yapılmalıdır. Tiroksin ihtiyacı yaşlıda hormonun yıkımı azaldığı için düşüktür. Genç bireylere göre ortalama T4 ihtiyacı %25 daha azdır. Optimum doz ihtiyacı, gençlerde 1,7 mcg/kg/gün olmasına karşılık yaşlıda 1,0 mcg/kg/gün şeklinde öngörülebilir. Gerçek ihtiyaç, TSH düzeylerine göre hastaya özel belirlenmelidir. 1 Hipotiroid hasta ötiroid hale geldiğinde digoksin ve oral antikoagülanlar gibi birlikte kullanılan diğer ilaçların klirensleri değişebilir. Bundan dolayı bu grup ilaçların tedavi dozajları hasta ötiroid haldeyken yeniden gözden geçirilmelidir. 1 Miksödem Koması Miksödem koması tedavi edilmeyen veya yetersiz tedavi alan hipotiroidili olgularda görülen, sıklıkla bir tıbbi hastalığın tetiklediği ve ciddi sonuçlara yol açabilen klinik durumdur. Nadirdir, sıklıkla yaşlı olgularda ve özellikle 75 yaş üstünde görülür. Tedavi edilmeyen vakalarda mortalite %80 lere ulaşmaktadır. 3 İnfeksiyon (pnömoni ve ürosepsis), soğuğa maruziyet, alkolizm, psikotrop, analjezik veya anestezik ilaç kul- Klinik Gelişim 67

76 2012; 25: lanımı en sık görülen tetikleyici etkenlerdir. Öyküde yakınları tarafından dile getirilen son zamanlarda yorgunlukta artış ve uykuya meyil dikkat çekicidir. Koma ciddi vakalarda görülür, daha sıklıkla kognisyonda değişiklik, letarji, nöbet geçirme, konfüzyon, oryantasyon bozukluğu ve psikotik belirtiler ön plandadır. Hipoksi, karbondioksit retansiyonu, respiratuvar depresyon sıktır ve mekanik ventilatöre ihtiyaç olabilir. Kan basıncında düşüklük, bradikardi ve şok bulguları kliniğe eşlik edebilir. Reflekslerde yavaşlama, hipotermi, hiponatremi, hipoglisemi ve kreatinin fosfokinaz seviyelerinde artış laboratuar bulgularıdır. Serum T4 azalmıştır ve TSH belirgin artmıştır. Santral hipotirodide TSH artışı görülmez. 8 Tedavide başlangıç olarak mcg dozunda levotiroksin intravenöz (iv) olarak verilmelidir. Bunu günlük mcg lik iv levotiroksin uygulamaları takip etmelidir. Beraberinde hipofizer veya primer adrenal yetmezlik eşlik edebileceği için iv kortikosteroid başlagıçta 100 mg hidrokortizon şeklinde, sonrasında 6 saatte bir 50 mg olarak klinik iyileşme sağlanıncaya kadar verilmelidir. 1,8 Kortizol seviyesi 20 µg/dl nin üzerine çıkarsa steroid kesilmelidir. Hastanın böbrek fonksiyonu, sıvı dengesi ve kardiyopulmoner hemodinamisi yakından izlenmelidir. Hipertiroidizm Endojen veya eksojen kaynaklı dolaşımdaki tiroid hormon miktarının artışıyla karakterize, metabolik işlevlerin genel olarak artışına yol açan klinik durumdur. Birçok farklı işaret ve belirtilerle ortaya çıkabilen bu hastalığın gençlerdeki ve yaşlılardaki kliniği belirgin farklılık gösterir. Yaşlıda hayatı tehdit edici olabilir, maskelenebilir ve klinisyenin gözünden kolayca kaçabilir. Prevalansı yaşlılarda %0,5 ile %2,3 arasında değişmektedir. Tüm hipertiroidili vakaların %10-17 si 60 yaşının üzerindedir. Kadınlarda daha sık görülmektedir. 3 Graves hastalığı yaşlılarda hipertiroidizmin en sık nedenidir, ancak ilerleyen yaşla birlikte multinodüler toksik guatr görülme oranı da artar. 9 İyatrojenik olarak günlük 0,15 mg ın üzerinde levotiroksin alan yaşlılarda da hipertiroidizm ortaya çıkabilir. Akut ve subakut tiroiditler gençlere göre daha nadirdir. Kardiyak hastalığı olan yaşlılarda sık kullanılan amiodaron ve nadiren de lityum tiroidit veya tirotoksikozla hipertiroidi yapabilir. 1 Toksik multinodüler guatr veya soliter toksik adenomu olan yaşlılarda sık görülen bir diğer durum da T3 toksikozu dur. Bu olgularda T3 artmışken T4 normal veya düşüktür. Hipertiroidizmin klinik bulguları yaşlılarda değişiklik gösterebilir. Nadir olarak hipertiroidinin tipik belirtileri görülebilse de çoğunlukla atipik prezentasyonlarla karşımıza çıkarlar. Fonksiyonel kapasitede azalmaya sıklıkla rastlanır. Bu durum yorgunlukta artış, kognitif değişiklikler (ajitasyon, konfüzyon, demans), iştah kaybı, kilo kaybı, kardiyak aritmiler ve kalp yetmezliğinin alevlenmesiyle kendini gösterir. Kilo kaybı olguların %80 inden fazlasında görülür. Dispne ve egzersiz intoleransı daha çok iskelet ve respiratuvar kaslarda zayıflama (atrofi) neticesinde ortaya çıkar. Kas güçsüzlüğü çoğunlukla proksimal kaslarda (omuz ve pelvis) görülür. 3 Hipertiroidi ile ilişkili göz bulguları yaşlılarda daha nadirdir. Hipertiroidili yaşlı barsak hareketlerinde artıştan ziyade, kabızlığının geçtiğini normal dışkılamaya başladığını ifade edebilir. Bir grup yaşlıda da hiperaktivitenin kaybolması, irritabilite, huzursuzluk, yorgunluk, letarji ve depresyon bulgularıyla doktora başvurabilir ve bunlara yanlışlıkla depresyon veya malignite şüphesi tanısı koyulabilir. Bu duruma da apatik hipertiroidi durumu denir. 1 Yaşlılarda hipertiroidinin fizik muayene bulguları da farklılık gösterir. Palpe edilebilir guatr, ekzoftalmus ve hiperrefleksi daha az görülür. Göz kapağı retraksiyonu ve göz kırpmada azalma tespit edilebilir. Nabız genelde yavaş seyreder. Kalp hastalığı olan yaşlılarda kardiak bulgular dikkatle incelenmelidir. Yavaş ventrikül cevaplı atriyal fibrilasyon riski artmıştır. Kalp yetmezliğinin alevlenmesi ve koroner kalp hastalığı olanlarda anjinanın ortaya çıkışında şüphelenilmelidir. Karaciğer enzimlerinden alkalen fosfataz ve gama-glutamil transpeptidaz yüksekliği olabilir ve tedavi sonrası ötiroid hale gelince normal seviyelerine inerler. Yürüyüş ve denge bozukluğu, postural değişiklikler ve düşmeler görülebilir. Tespit edilen tremorlar diğerlerinden farklı olarak kaba karakterdedir. Glisemi regülasyonunda bozukluk, serum kalsiyumda hafif artışlar ve kemik döngüsünde yıkım lehine değişimler tespit edilebilir. 1 Serum TSH düzeylerinde düşüklük ile beraber serbest T3 ve T4 düzeylerinde artış yaşlıda hipertiroidi tanısı için gereklidir. Periferdeki T4 ün T3 e dönüşümü bozulmuş olan bazı yaşlılarda serum T3 düzeyinde artışa rastlanılmayabilir. 3 Tiroid antikorları Graves hastalığında artmıştır. Hipertiroidizmin nedeni klinik bulgulara göre belirlenmekte güçlük çekiliyorsa I 131 ile 24 saatlik RAİ tutma testi yapılmalıdır. Graves ve toksik multinodüler/ nodüler guatrda iyot tutulumu artmışken, tiroiditlerde, eksojen tiroid hormonu veya iyot içeren ilaçların alımında azalmıştır. Tercih edilen tedavi yöntemi RAİ ile ablasyondur. Tedavi öncesi hastalar en az 3 ay kullanılması gereken anti-tiroid ilaçlar ile ötirod hale getirilmelidir. RAİ verildikten sonra anti-tiroid ilaçlar 5 7 gün verilmemelidir, sonrasında tekrar başlanarak RAİ nin etkilerinin görülebileceği 1 3 ay süre sonrasına kadar devam edilmelidir. RAİ sonrası %40-50 hasta ortalama 12 ay içinde hipotirodi durumuna geçerken müteakiben her yıl %2-5 olguda hipotiroidizm gelişecektir. Hipotirodizm geliştikten sonra tiroksin tedavisine hemen başlanılmalıdır. 1 Anti-tiroid ilaçlar olan propiltiyourasil ve metimazol ile tedavi seçeneği Graves veya toksik nodüler guatr hastalarında kullanılabilir. Metimazol günde bir kez kullanılabilme ve daha az yan etki profili olması sebebiyle yaşlılarda öncelikle tercih edilmesi gereken bir ilaçtır. 3 Tedaviye 12 ila 18 ay kadar devam edilmeli ve sonrasında ilaç kesilerek ötiroid durumun devam edip etmediğinin görülmesi gerekmektedir. Rekürrens oranı %50 ye kadar varmaktadır, relaps gelişirse anti-tiroid ilaçlar tekrar başlanılmalı veya RAİ tedavisine geçilmelidir. 1 Hastalar 68 Klinik Gelişim

77 M. İ. NAHARCI, H. DORUK anti-tiroid ilaçların raş, hepatotoksisite ve agranülositoz gibi ciddi yan etkilerine karşı uyarılmalıdır. Beta blokerler özellikle semptomatik taşikardisi olan olgularda kullanılmalıdır. Cerrahi obstruktif semptomlara yol açan büyük bir guatr veya malignite şüphesi olan bir nodül varlığında düşünülmelidir. 3 Tiroid Nodülleri ve Kanser Tiroid nodülü prevalansı ilerleyen yaşla artmaktadır. Fizik muayene ile yaşlıların %6 ile 10 unda soliter nodül tespit edilebilir, ultrasonografi ile bu oranın %50 ye ulaştığı görülmüştür. 10,11 Yaşlı popülasyonda hiperfonksiyone nodüller serum T3 düzeylerinde artış ve T4 ün ise normal olduğu tirotoksikozis ile karakterize T3 toksikozuna yol açabilir. Diez yaşları 55 ila 91 arasında değişen 634 olguyla yaptığı kesitsel çalışmasında toksik olmayan multinodüler guatr oranının %51,3, toksik multinodüler guatrın %23,8, soliter tiroid nodülünün %9,8 ve toksik adenomun ise %5 olduğunu tespit etmiştir. 12 Tek tiroid nodülünün çoğul nodüllere göre malign olma riskinin daha fazla olduğu iyi bilinmektedir. Ancak soliter nodülleri olan olgularda %5 gibi bir oranda kanser görülmektedir. Çoğu tiroid nodülü benign olup histolojik tip olarak folliküler ve kolloid adenom en sık görülen şekilleridir. 1 Tiroid kanserlerinin histolojik tiplemelerinin tüm yaş grupları içinde dağılımı şöyledir; %79 papiller, %13 foliküler, %3 Hürtle hücre, %3,5 medullar ve %1,7 anaplastik. Geriatrik bireylerde tiroid kanserleri içinde tüm yaş popülasyonlarına benzer şekilde en sık papiller karsinoma (%64) görülür. Foliküler ile Hurtle hücre karsinomu (%20) bu yaş grubunda artış gösterir. Medullar tiroid karsinomu yaşlılarda tiroid kanserlerinin %5 ini oluşturur. Anaplastik karsinoma özellikle yaşlılarda görülür ve bu yaş grubunda tiroid malignitelerinin %6 sını oluşturur. Lenfoma ve metastatik kanserler nadirdir. 1 Yaşlıda çoğu tirod nodülü belirti vermez ve genelde başka bir nedenle istenen radyolojik tetkik (karotis ultrasonografisi, boyun MR gibi) neticesinde rastlantısal olarak tespit edilir. Haftalar veya aylar içinde büyüdüğü görülen bir nodülde maligniteden şüphelenilmelidir. Sert ve yapışık nodül büyük olasılıkla maligndir, ancak çoğu papiller tümör ve foliküler tümör yumuşak ve kistiktir. Yaşlılarda boyunda lenfadenopati, obstruktif belirtiler ve yeni oluşan ses kısıklığı (larengeal sinir paralizi) tiroid malignitelerinin göstergesi olabilir. 3 Tiroid nodülü olan olguların (palpasyonla, karotis ultrasonu, boyun tomografisi veya MR ı ile tespit edilen) başlangıçta öyküsü sorgulanmalı, serum TSH düzeyi ölçülmeli ve boyun ultrasonu yapılmalıdır. 13 Tiroid sintigrafisi serum TSH düzeyi düşük olan ve muhtemel hiperfonksiyone nodülleri olan olguların tespitinde kullanılır. Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde en kesin method ince iğne aspirasyon biyopsisidir (İİAB). Biyopsi 1 cm den büyük hipoekoik ve solid tiroid nodüllerine yapılmalıdır. 14 Bunun yanında, İİAB 1 1,5 cm aralığındaki izoekoik ve solid veya hiperekoik nodüllere, 1,5 2 cm arası şüpheli ultrasonografi görüntüsü olan nodüllere veya 2 cm den büyük kistik ve solid nodüllere yapılmalıdır. 2 cm den büyük spongioform nodüllerde İİAB ile ayırıcı tanıya gidilebilir veya alternatif olarak biyopsi yapmadan izlenebilir. Ultrasonografi ile yüksek şüpheli malignite bulguları olan 1 cm den büyük nodüllere İİAB yapılmalıdır. 15 Tiroid nodüllerinin tedavisi nodülün fonksiyonel durumuna ve İİAB sonucuna göre belirlenir. Hiperfonksiyone, yani sıcak nodüller RAİ veya cerrahi ile tedavi edilir. Bu tedavileri tercih etmeyen yaşlı olgular anti-tiroid ilaçlar ile tedavi edilebilirler. 3 Tiroid nodüllerinin çoğu benigndir ve özel bir tedavi gerektirmez. 6 veya 12. aylarda fizik muayene ve/veya ultrasonografi ile izlem gerekir. Eğer nodül büyür ise (%50 den fazla büyüme veya en az iki nodülde %20 büyüme), ekosunda değişiklik olursa veya nodüle bağlı yeni belirtiler ortaya çıkarsa tekrar İİAB tetkikinin yapılması gerekir. 3 Eğer biyopsi sonucu maligniteyi gösteriyor veya klinik olarak fazlasıyla malignite şüphesi varsa nodül cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Malignite şüphesi olup cerrahiye yönlendirilen olguların %25 inde malign lezyon tespit edilmiştir. Bununla beraber tiroid nodüllerinin %5-10 u maligndir. 3 Tiroid cerrahisi yaşlılarda güvenlidir, komplikasyon oranları gençlerdekine benzerdir. 16 Sonuç Yaşlılarda tiroid hastalıkları sık görülmekle birlikte, sıklıkla atipik prezentasyonlarla seyrettiği için büyük önem taşımaktadır. Özellikle subjektif şikayetleri olan yaşlı hastada, hiper veya hipotiroidinin atipik belirti ve bulgularla seyretmesi tanıyı koymada zorluklara, neticede gerekli tedavinin yapılamamasına neden olmaktadır. Hipotiroidi ve daha az sıklıkla hipertiroidi, tedavisi olan demans nedenlerinden biri olması açısından klinik olarak çok önemlidir. Yaşlı bireyi değerlendirirken özellikle tiroid fonksiyon testlerinin istenmesi bu anlamda büyük önem taşımaktadır. Kaynaklar 1. Gambert RS, Miller M. Endocrine disorders. In: Landefeld CS, Palmer RM, Johnson MA, Johnston CB, Lyons W, eds. Current Geriatric Diagnosis & Treatment. 1th ed. New York: McGraw-Hill Companies; p Rehman SU, Cope DW, Senseney AD, Brzezinski W. Thyroid disorders in elderly patients. South Med J 2005;98(5): Hershman JM, Hassani S, Samuels MH. Thyroid diseases. In: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S, eds. Hazzard s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2009.p Tan ZS, Beiser A, Vasan RS, Au R, Auerbach S, Kiel DP, et al. Thyroid function and the risk of Alzheimer disease. Framingham study. Arch Intern Med 2008;168(14): Toft AD. Clinical Practice. Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001;345(7): Bacon-Green Y, Robinson BE. An elderly patient with tremors and depression. Hosp Pract (Off Ed) 1985;20(12):68C 68D. Klinik Gelişim 69

78 2012; 25: Aronow WS. The heart and thyroid disease. Clin Geriatr Med 1995;11(2): Olsen CG. Myxedema coma in the elderly. J Am Board Fam Pract 1995;8(5): Mokshagundam S, Barzel US. Thyroid disease in the elderly. J Am Geriatr Soc 1993;41(12): Gupta KL. Neoplasm of the thyroid gland. Clin Geriatr Med 1995;11(2): Mazzaferri E. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1993;328(8): Diez JJ. Goiter in adult patients aged 55 years and older: etiology and clinical features in 634 Patients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60(7): Marqusee E, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, Larsen PR, Cibas ES, et al. Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease. Ann Intern Med 2000,133(9): Haqaq P, Strauss S, Weiss M. Role of ultrasound-guided fineneedle aspiration biopsy in evaluation of nonpalpabl thyroid nodules. Thyroid 1998;8(11): American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19(11): Seybt MW, Khichi S, Terris DJ. Geriatric thyroidectomy: safety of thyroid surgery in an aging population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;135(10): Klinik Gelişim

79 Yaşlıda Sepsis Gülistan BAHAT ÖZTÜRK İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Dünya nüfusu içinde hızla artan yaşlı popülasyonu oranı, klinisyenlerin yaşlı fonksiyonelliği ve/veya mortalitesinde önemli etkisi olan sağlık problemleri ile daha fazla ilgilenmelerini ve bilgi sahibi olmalarını gerektirmektedir. Bu yazıda, söz konusu sağlık problemlerinden hem mortalite hem de fonksiyonellikte önemli etkisi olan sepsis gözden geçirilecek, yaşlılardaki sepsis ve ilişkili kavramların tanımı, risk faktörleri, epidemiyolojisi, patofizyolojik özellikleri, prognostik faktörleri, farklı klinik özellikleri ve terapötik seçenekleri özetlenecektir. Tanım Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu, infeksiyon, bakteremi, sepsis, çoklu-organ disfonksiyonu sendromu ve septik şok, kavramları birbirleriyle yakın ilişkili kavramlardır. Bu kavramlardan hiçbirinin tanımı yaşlı ve genç erişkin arasında farlılık göstermemektedir. Sistemik İnflamatuvar Cevap Sendromu [Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)], sepsis, ciddi sepsis ve septik şok, ilk olarak 1991 de Amerikan Göğüs Hekimleri Koleji [American College of Chest Physicians (ACCP)] ve Yoğun Bakım Tıbbı Derneği [Society of Critical Care Medicine (SCCM)] tarafından düzenlenen bir konsensus panelinde tanımlanmışlardır. 1 Söz konusu tanımlamalar 2001 de ACCP, SCCM, Amerikan Toraks Derneği [American Thoracic Society (ATS)], Avrupa Yoğun Bakım Tıbbı Derneği [European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)] ve Cerrahi İnfeksiyon Derneği [Surgical Infection Society (SIS)] nin temsilcilerini barındıran Uluslararası Sepsis Tanımlamaları Konferansı ile gözden geçirilmiştir. 2 Bu tanımlamaların pratik bir modifikasyonu yayınlanmış olup septik şok için tam hemodinamik tanımlamalar sağlamaktadır. 3 Bunlara göre: İnfeksiyon: Normalde steril olan dokunun organizmalarca invazyonu. Bakteremi: Kanda canlı bakteri varlığı. Sistemik İnflamatuvar Cevap Sendromu (SIRS): İnfeksiyöz olmayan bir müdahale (örneğin otoimmün hastalık, pankreatit, vaskülit, tromboemboli, yanıklar, cerrahi vb.) sonucundaki disregüle immün cevaba bağlı gelişen klinik sendrom SIRS tanısı aşağıdaki anomalilerden iki veya daha fazlasının olmasını gerektirir: 3 Vücut ısısı > 38,5ºC veya <35ºC Kalp hızı > 90 /dak Solunum hızı > 20 /dk veya PaCO2 <32 mm Hg Lökosit > 12,000 /mm3, < 4000 /mm 3, veya > %10 çomak Sepsis: İnfeksiyon sonucundaki disregüle immün cevaba bağlı gelişen klinik sendrom: SIRS a eşlik eden kültür ile kanıtlanmış veya görsel olarak saptanmış infeksiyon varlığıdır. Ciddi Sepsis: Sepsis e en az bir adet hipoperfüzyon veya organ disfonksiyonu bulgusunun eşlik etmesi. Bu bulgular şunlardır: Alacalı deri bölgeleri Kapiller dolumun >3 saniye olması En az 1 saattir idrar çıkışının <0,5 ml/kg olması veya renal replasman tedavisi altında olunması Laktat >2 mmol/l Mental durumda ani değişiklik Anormal elektroensefalografi (EEG) bulguları Platelet <100,000 /ml Dissemine İntravasküler Koagülasyon Akut Akciğer Hasarı veya Akut Respiratuvar Distres Sendromu (ARDS) Kardiyak disfonksiyon (örn. sol ventrikül sistolik disfonksiyonu) (ekokardiyografi ile veya doğrudan kardiyak indeks ölçümü ile) Septik şok: Ciddi sepsis e eşlik eden aşağıdakilerden bir veya daha fazlasının varlığı: Yeterli sıvı resusitasyonuna rağmen sistemik ortalama kan basıncının<60 mm Hg (bazalde hipertansiyonu olan bir hastada<80 mm Hg) olması Yeterli sıvı resusitasyonuna rağmen sistemik ortalama kan basıncının>60 mmhg (bazalde hipertansiyonu olan bir hastada>80 mmhg) olması için dopamin >5 mcg/kg/dakika, norepinefrin <0.25 mcg/kg/dak veya epinefrin <0.25 mcg/kg/dak verilme ihtiyacının olması Yeterli sıvı resusitasyonu: ml/kg starch, ml/ kg salin solüsyonu infüzyonu veya ölçülen pulmoner kapiller kama basıncı nın (pulmonary capillary wedge pressure: PCWP: pulmoner arter oklüzyon basıncı) mmhg olması olarak tanımlanır. Pulmoner arteriyel kateter yerine santral venöz kateteri olan olgularda, santral venöz basınç (central venous pressure: CVP) kabul edilebilir bir alternatif parametredir. Klinik Gelişim 71

80 2012; 25: Septik şok bir tür vazodilatör veya dağılımsal şok tipidir. Sıklıkla sistemik vasküler dirençteki belirgin düşüş ve kardiyak debi artışı ile birliktedir. Refrakter Septik Şok: Sistemik ortalama kan basıncını >60 mm Hg (hastanın önceden bilinen hipertansiyonu varsa >80 mmhg) tutmak için, yeterli sıvı resusitasyonuna rağmen, dopamin >15 mcg/kg/dakika, norepinefrin>0.25 mcg/kg/ dakika veya epinefrin: >0.25 mcg/kg/dakika vermek gerekiyorsa refrakter septik şok varlığından bahsedilir. Çoklu Organ Disfonksiyonu Sendromu [Multiple organ dysfunction syndrome (MODS)]: Akut olarak hasta olmuş bir kişide ilerleyici organ disfonksiyonu oluşması olup, bu durumda homeostaz, gerekli girişimler yapılmazsa idame ettirilemez. Hem sepsis hem de SIRS spektrumunun ciddi düzeyini yansıtır. MODS primer ve sekonder olarak sınıflandırılır: Primer MODS: Organ disfonksiyonu erken dönemde olur ve disfonksiyon oluşan organa olan iyi tanımlanmış bir müdahale sonucunda oluşur. Disfonksiyon, doğrudan söz konusu müdahalenin sonucudur (örneğin rabdomyolize bağlı böbrek yetersizliği oluşması) Sekonder MODS: organ yetersizliği, müdahalenin doğrudan sonucu değil, konağın cevabının bir sonucudur (örneğin pankreatitli hastalarda akut respiratuvar distresin oluşması) MODS ta ayrı ayrı organ disfonksiyonlarının genel kabul gören bir kriteri mevcut değildir. Ancak, PO2 /FiO2 oranı, serum kreatinin düzeyi, platelet sayısı, Glasgow koma skoru, serum bilirubin düzeyi, basınca göre ayarlanmış kalp hızı [kalp hızının (CVP/ortama arteriyel basınç) ile çarpımı olarak tanımlanır] gibi organ spesifik parametrelerdeki ilerleyici anomaliler MODS tanısında sıklıkla kullanılmaktadır. 4 Risk Faktörleri Sepsis için risk faktörleri ne sahip geniş bir popülasyon vardır. İleri yaş ( 65) bu faktörlerin en önemlilerinden biridir. Sepsis hastalarının ortalama yaşı 65 civarındadır 5 ve sepsis insidansı yaşlılarda orantısız olarak artar. İlerleyen yaş, ciddi sepsis insidansını ve mortalitesini de artırmaktadır. 5 Yani ileri yaş, sepsise bağlı mortalitede bağımsız bir prediktördür. Dahası, takipte eks olan yaşlı sepsis hastaları, hospitalizasyonun daha erken döneminde eks olurlar. Eks olmayan yaşlı sepsis hastaları ise hastane çıkışında nitelikli hemşirelik ve rehabilitasyon hizmetlerine daha sık ihtiyaç duyarlar. 6 Diğer sepsis risk faktörleri şöyledir: 7-11 Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) hastası olmak ve nozokomiyal infeksiyon varlığı: Herhangi bir zamanda YBÜ olgularının %50 sinde nozokomiyal infeksiyon vardır ve bu nedenle sepsis için yüksek risk altındadırlar. 12 Bakteremi: Bakteremi olan hastalarda sıklıkla infeksiyonun sistemik sonuçları gelişir. İmmünsüpresyon: Konak savunmasını baskılayan komorbiditeler (örn. neoplaziler, böbrek yetersizliği, karaciğer yetersizliği, AIDS) ve immünsüpresan ilaç kullanımı sepsis, ciddi sepsis ve septik şok olan olgular arasında yaygındır. Söz konusu komorbiditeler özellikle yaşlılarda daha yaygındır ve yaşlılarda sepsisin daha sık olmasının sebeplerinden birini teşkil etmektedir. Benzer şekilde yaşlanma ile immün sistemde olan değişiklikler: immünsenesans görece bir immünsüpresyon durumudur ve yaşlılarda infeksiyonların daha kolay oluşması ve ilerlemesine sebep olabilir. Toplumdan kazanılmış pnömoni: Toplumdan kazanılmış pnömoni olgularının sırasıyla %48 ve %5 inde ciddi sepsis ve septik şok gelişir. 13 Genetik Faktörler: Gerek deneysel gerekse klinik çalışmalar, genetik faktörlerin infeksiyon riskini artırdığını göstermiştir. Söz konusu genetik faktörler tipik olarak genetik polimorfizmlerdir. 14 Epidemiyoloji İnsidans: Sepsis insidansı yıllar içinde dramatik olarak artış göstermiştir Bu artışta rol alan etmenlerin en önemlilerinden biri ortalama yaşam süresinin uzamasıdır. ABD de 65 yaş hastalar ciddi sepsis epizodlarının yaklaşık %60 ından sorumludur ve bu trendin önümüzdeki 20 yıl içinde daha da artış göstereceği öngörülmektedir. 15,16,18 Öte yandan yaşlanma dışı sebeplere bağlı immünsüpresyon olgularının artması ve çoklu-ilaca dirençli infeksiyonların artmasının da sepsis insidansını artırdığı düşünülmektedir. 19 İnsidans özellikle kış mevsiminde, muhtemelen solunum kaynaklı infeksiyonların artışı nedeniyle, daha fazladır. 20 Patojenler: Sepsis te rol alan patojenler zaman içinde değişmektedirler. ABD de Gram pozitif patojenler en sık izole edilenlerdir ancak Gram negatif sepsis sayısı da az değildir. Fungal sepsis sıklığı da artış göstermektedir. 15 Martin ve ark., yaşlılarda Gram negatif organizma infeksiyon riskinin arttığını ve yine pulmoner ve genitoüriner infeksiyon insidansının arttığını saptamışlardır. 21 Sepsis ciddiyet düzeyi: Zaman içinde artış göstermektedir. Bir çalışmada 10 yıllık zaman içinde en az 1 organ disfonksiyonunun eşlik ettiği sepsis: Ciddi sepsis insidansının %26 dan %44 e yükseldiği bildirilmiştir. 22,23 Ciddi organ disfonksiyonunun en sık bulguları akut respiratuvar distres sendromu, akut böbrek yetersizliği ve dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) tir. 24 Mortalite: Sepsis hastane içi ölümlerin yaklaşık %20 si için bir faktördür. 5 Sepsis mortalitesi yüksek olan bir durumdur (%20-50). 15,22-28 Bununla birlikte 1970 lerin sonlarından itibaren mortalite oranları düşmekte gibi görünmektedir. 15,22,23 Beklendiği üzere, mortalite sepsis ciddiyeti ile koroledir. Ölümlerin çoğu ilk 6 ay içinde olur ancak sepsis sonrası ilk 1 yıl içinde de artmıştır. 29,30 Çok sayıdaki prospektif ve retrospektif çalışmada sepsis ilişkili mortalitenin yaşlılarda daha yüksek olduğu (%20-40) gösterilmiştir. 31,32 Yaşlılar içinde belki daha önemli olan bir diğer nokta sepsis sonrası yaşayan olgularda, hayat kalitesi indekslerinde kalıcı azalma olmasıdır. 28 Ely ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada sepsis sonrası ya- 72 Klinik Gelişim

81 G. BAHAT ÖZTÜRK şayan olgulardan >75 yaş olanların %45 inin bakımevine yerleştirildiği, %11 inin ise bir başka hastaneye transfer edildiği saptanmıştır. 33 Sepsis Patofizyolojisi Sepsis infeksiyona karşı gelişen ve hayatı tehdit eden immün cevaptır. Yaşlanma ile immün fonksiyonlarda olan değişiklikler, bir immün cevap sendromu olan sepsisin patofizyolojisinde etkilenme ve değişiklikler ile sonuçlanır. Bu aşamada öncelikle yaşlanma ile immün sistemde olan değişiklikler gözden geçirilecek, sonra bu değişiklikler nedeniyle sepsis patofizyolojisinde yaşlanma ile olan değişiklikler vurgulanacaktır. Yaşlanma İle İmmün Sistemin Spesifik Komponentlerinde Olan Değişiklikler Tüm immün sistem hücreleri kemik iliğindeki hematopoietik kök hücreler den (hematopoietic stem cells: HSC) köken alır ve yaşlanma ile total kemik iliği hematopoietik dokusunda genel bir azalma olur. 34 Diğer hücreler gibi takip eden bölünmeler sırasında HSC lerde de progresif bir telomerik DNA kaybı olur. Her bir hücre bölünmesi ile yaklaşık baz çitlik telomerik DNA kaybı olduğu tahmin edilmektedir. 35 Yaşlanma ile telomerik DNA daki ardışık kayıp ve kısalma, apoptozda (inflamatuvar olmayan, programlanmış hücre ölümü) artışa sebep olur. Telomerdeki kısalmaya ek olarak genomik veya mitokondriyal DNA daki akkiz defektler, HSC lerdeki azalmaya katkıda bulunabilir. Toplamda yaşlılardaki HSC lerin proliferatif kapasitesi gençlerden 2-3 kat daha azdır. 34 Rejenerasyon kapasitesindeki, farklılıklar özellikle hastalık veya diğer fizyolojik stres durumlarında önem kazanır. Yaşlanma ile pro-b hücrelerinin üretimi anlamlı olarak azalır. Böylelikle kemik iliğini daha az sayıda B hücresi terk eder. T hücre prekürsörleri daha az etkilenir. 36 Ancak yaş-ilişkili değişiklikler eritroid ve myeloid progenitör hücreleri etkilemez, hatta myelopoezde artış gözlenir. 37 İmmün sistem kalıtsal (doğumsal) ve akkiz immünite olarak ikiye ayrılır. Kalıtsal immünite doğumdan itibaren olan ve mikroorganizma-antijenlere maruziyet sonrası öğrenilmeyen, adapte edilmeyen veya yeniden organize edilmeyen immün sistem bileşenidir. Buna karşın adaptif immünite T ve B lenfositlerin cevabından oluşur ve bireyin antijen maruziyeti ile oluşur ve takiben yeniden organize edilir. Yaşlanma ile kalıtsal immün sistem genel olarak daha iyi korunsa da hem kalıtsal hem de adaptif immün sistem etkilenir. Kalıtsal İmmün Sistem Kalıtsal immün sistem epitelyal bariyerler (deri, gastrointestinal ve respiratuvar mukoza), C-reaktif protein, serum amiloid protein, mannoz-bağlayıcı protein, ve kompleman proteinleri gibi recognition: tanıma moleküllerinden, makrofajlar, nötrofiller, doğal öldürücü (natural killer: NK) hücreler ve dendritik hücreler (DC) den oluşur. 38 Özgün olmayan savunma mekanizmaları, örneğin mukusun yeterli miktarda ve viskozitede üretilmesi, lokal antimikrobiyal peptidler ve normal silyer fonksiyon, normal savunma sisteminin bileşenlerindendir. Kalıtsal immün sistemin komponentlerinde çok sayıda yaş-ilişkili değişiklik olur. Toplamda, bazı kalıtsal immün sistem mekanizmaları azalsa da, diğer mekanizmalar yaşlılarda daha aktif durumda görünmektedir. Bu gibi değişiklikler yaşlılarda kronik inflamatuvar bir durum oluşmasına eğilim oluşturur. Sonuç olarak, yaşlanma ile kalıtsal immün sistemde oluşan değişikliklerin sonucu düşük düzeyde kronik inflamatuvar durum ile sonuçlanan bir immün disregülasyon durumu olarak özetlenebilir. 39 Kronik viral infeksiyonlar, örneğin CMV infeksiyonu, bu duruma katkıda bulunabilir. Normal şartlar altında mikroorganizma ile temas sonrasında kalıtsal immün sistemde olan gelişmeler şöyle özetlenebilir: Genetik olarak tanımlanmış reseptörler, mikroorganizmaların çoğunda yüksek oranda korunmuş olan yapılar: patojen ilişkili moleküler paternler i (örneğin lipopolisakkarid, peptidoglikan, lipoteikoik asitler, mananlar, bakteriyel DNA, çift sarmallı RNA ve glukanlar) tanırlar. 40 Bu moleküllerin soluble: çözünmüş reseptörleri (örneğin manan bağlayan leptin vb.) kompleman kaskadını başlatırlar. 40 Öte yandan patojen ilişkili paternler in tanınması için makrofajlarda ve DC lerde patern tanıyıcı reseptörler olarak adlandırılan başka reseptörler vardır. 5 Bu reseptörler endositik ve sinyalleyici olarak sınıflandırılırlar. Endositik tipteki patern tanıyıcı reseptörler, mikroorganizmaların fagositozuna ve lizozoma ulaştırılmalarına aracılık ederler. 38 Lizozomlarda mikroorganizmalara ait proteinler, peptidlere degrade edilir. Söz konusu degrade edilmiş mikroorganizma peptidleri, antijen prezente eden hücre lerin (antigen presenting cell: APC) yüzeyinde, majör histokompatibilite kompleksi-ii (majör histocompatibility complex: MHC- II) ile prezente edilirler. Sinyalleyici tip tanıma reseptörleri ise toll-benzeri reseptörler i (toll-like receptors: TLR) içerir ve mitojen tarafından aktive edilen protein kinaz aracılığıyla sinyal transdüksiyonu yolaklarını aktive eder. Mitojen tarafından aktive edilen protein kinazlar yoluyla nükleer faktör NF-kB aktivasyonu ve sitokinleri kodlayan genleri de içeren çok sayıda genin transkripsiyonu sağlanır. 40,41 İnsanlarda ilk çalışılan TLR, TLR-4 tür ve lipopolisakkarid: LPS lerin tanınmasında görev alır. LPS nin serumdaki LPS-bağlayıcı protein ile interaksiyonundan sonra, LPS ile LPS-bağlayıcı protein kompleksi CD14 e bağlanır. CD14, APC lerin yüzeyinde bulunan bir reseptördür. Ancak LPS nin TLR-4 ile interaksiyonu için başka bir yüzey proteini olan MD-2 gereklidir. 40 LPS-CD14-MD2 TLR4 kompleksi, APC lerdeki sitokin ve CD80, CD86 ekspresyonunu uyarır. 40 CD80 ve CD86 ise T-hücrelerinin aktivasyonu için gerekli olan yüzey molekülleridir. T hücrelerinde lizozomlarda işlenmiş olan ve MHC-II ile prezente edilen mikroorganizma peptidlerini tanıyan reseptörler vardır. CD80 ve Klinik Gelişim 73

82 2012; 25: CD86 olmadan (yani onu stimüle eden LPS stimulusu olmadan) tek başına T hücre yüzeyinde olan antijen reseptörünün peptid-mhc kompleksi ile interaksiyonu, T hücre aktivasyonu için yeterli değildir ve hatta T hücrelerinin kalıcı inaktivasyonu ve apoptozu ile sonuçlanabilir. Yakın dönemde, insanlarda 10 adet TLR tanımlanmıştır ve söz konusu TLR lerin her biri spesifik patojen ilişkili moleküler paternleri ve bazı insan kaynaklı proteinleri (pankreatik elastaz gibi) tanır. 42 TLR-1, TLR-2 ve TLR-4 sinyallemelerinin regülasyonunda rol oynuyor olabilir. TLR-2 peptidoglikan (gram pozitif bakteri duvarının bir bileşeni), lipopeptidler ve lipoproteinlerin reseptörüdür. 43 TLR-3 viral çift sarmal RNA sını, TLR-4 Gram negatif bakterilerin LPS sinin ve muhtemelen pankreatik elastazın reseptörüdür, TLR-9 cpg içeren spesifik bakteriyel DNA paternlerinin reseptörü olup, TLR-6,7,8 ve 10 un görevleri bilinmemektedir. 44,45,46 TLR aktivasyonu makrofajlarca çok sayıda proinflamatuvar mediatörün salınmasını tetikler. Bu mediatörler araşidonik asit derivelerini (PG) ve sitokinleri içerir. TNF-alfa Gram negatif bakteriye karşı oluşan cevaptaki ana mediatördür. 47 Neredeyse tüm insan hücrelerinde TNF-alfa için reseptör vardır. Düşük dozlarda TNF-alfa sitokini lokal olarak, özellikle lökositler ve endotelyal hücrelere etki eder ve bakterilerin öldürülmesini ve endotelyal permeabiliteyi artırır. TNF-alfa aynı zamanda IL-1 ve IL-6 salınımını indükler ve faktör VII üretimi yoluyla koagülasyon kaskadını aktive eder. Yüksek konsantrasyonlarda TNF-alfa, hipotalamus üzerine etki ederek ateş cevabını indükleyebilir ve hepatositlere etki ederek akut faz serum proteinlerinin salınımına yol açabilir. TNF-alfa nın daha fazla artması miyokard depresyonu ve vazodilatasyon ile sonuçlanabilir. 40,41 TNF-alfa nın metabolik etkileri lipoprotein lipaz ın inhibisyonu ve glukoneogenez in aktivasyonunu içerir. IL-1 de aktive olmuş makrofajlar ve endotel hücrelerince üretilir ve TNF-alfaya benzer etkiler için lenfositler ve endotel hücrelerine etki eder. 40 IL-6 ise, TNF-alfa ve IL-1 e cevap olarak makrofajlar, endotel hücreleri ve diğer hücrelerce üretilir. IL-6 akut faz serum proteinlerinin sentezini indükler; B hücreleri için bir büyüme faktörü ve T hücreleri için ko-stimülatördür. 40 IL-2 ise sadece makrofajlar ve B-lenfositlerce üretilir. IL-2, NK hücreleri aktive eder, CD8+ lenfositleri stimüle eder ve T hepler 1 lenfositlerinden CD4+ T lenfositlerinin diferansiasyonuna yardım eder. 40 Aktive olan makrofajlar lenf noduna ulaştığında lenfositlerle interaksiyona girer ve lenfositlere işlenmiş antijenleri sunarlar. CD8+ lenfositler aktive olduğunda sitotoksik hücreler olurlar; CD4+ lenfositler ise T helper 1 veya 2 lenfositlerine diferensiye olurlar. 41 T helper 1 hücreleri, IL-2, TNF-alfa ve interferon üreten immün modülatör hücrelerdir. IL-2, T hücreleri için bir büyüme faktörüdür. T helper 2, IL-4 ve IL-10 salınımı üzerinden, allerjik reaksiyonlarda ve immünsüpresyonda görev alır. IL-2, makrofajlarca da üretilir ve yine makrofajların TNF, IL-1 ve IL-12 üretmesini inhibe eder. Dahası, IL-2, MHC-II ve ko-stimülatuvar moleküllerin ekspresyonunu azaltır. IL- 10 aynı zamanda T-hücrelerinin pek çok fonksiyonunu inhibe eder. 41 İşte septik sendromda genellikle önce TNF, IL-1 ve IL-2 tarafından tetiklenen yoğun immün sistem stimülasyonu olur ve bu da SIRS ile sonuçlanır. SIRS i takiben IL-10 tarafından idame ettirilen immün sistem inhibisyonu olur ve kompansatuvar anti-inflamatuvar cevap sendromu: compensator anti-inflammatory response syndrome: CARS olarak adlandırılır. 40 İnflamasyon sistemik hale geldiğinde endotel hücrelerine yapışmış olan nötrofillerin diffüz aktivasyonu endotel hasarına ve disfonksiyonuna sebep olarak fibrin depozisyonuna, permeabilite artışına, interstisyel ödeme ve dolayısıyla dokulara oksijen sunumunda azalmaya sebep olur. Ek olarak septik hastaların mitokondrisinde oksijen metabolizması bozulmuştur ve bu da hücresel enerji eksikliği ile sonuçlanır. Eğer uygun şekilde müdahale edilmezse, multi-organ yetersizliği sendromu gelişir ve çok mortaldir. Eskiden kalıtsal immünitenin yaşlılarda iyi korunmuş olduğu düşünülse de son dönemdeki çalışmalar anlamlı değişiklikler olduğunu göstermiştir. 47 Kalıtsal immünitenin soluble elemanlarında sorun olmaz. 47 Ancak hücresel elemanlarında sayıca değişiklik olmasa da çok sayıda fonksiyonel bozukluk oluşur. Makrofajlar: Özellikle makrofaj fonksiyonunda yaşlanma ile ciddi azalmalar olur. Makrofajlar mikroorganizma saldırısına karşı önemli ilk basamak savunma araçlarıdır. Makrofajlar, organizmaları tanıyarak, içine alarak, öldürerek, işlenmiş antijenleri T hücrelerine sunarak ve diğer inflamatuvar hücreleri aktive eden mediatörler salgılayarak fonksiyon görürler. Yaşlanma ile Kİ makrofaj prekürsörlerinde anlamlı azalma olur. 48 Ek olarak yaşlı rat ve farelerin makrofajlarında, öldürücü aktiviteleri için gerekli olan nitrik oksit ve reaktif oksijen ürünlerinin üretiminde azalma gösterilmiştir. 49 Yaşlılarda makrofaj aktivitesindeki azalma hücre dışı bakteri infeksiyonlarının daha uzun sürmesi ve yara iyileşmesinde gecikme ile sonuçlanabilir. Deri makrofajlarınca TNF- alfanın yetersiz üretiminin yaşlanma ile DTH testine cevapta bozulmanın sebebi olduğu bulunmuştur. TLR ekspresyonu yaşlı farelerde azalmıştır ve daha az cevabi sitokin salgılarlar. 50 Bu da T helper lardan Th1 cevabının oluşmasına sebep olabilir. 5 Yakın dönemde yaşlı farelerde azalmış proinflamatuvar sitokin üretimi ve artmış IL-10 üretimi gösterilmiştir. 51 Yaşlanma ile olan makrofaj sinyalleme değişimleri TLR lerde olur ve TLR ler için mitojen tarafından aktive edilen protein kinaz seviyesinde bozulmuştur. 52 İnsanlarda TLR 1/2 aktivasyonuna bağlı oluşan monositer sitokin üretiminin azaldığı gösterilmiştir. 53 Nötrofiller: Nötrofiller akut inflamasyonda ve bakteriyel ve fungal organizmalara karşı defansta önemli yeri olan kısa-ömürlü hücrelerdir. Yaşlanma ile ne kemik iliğindeki nötrofil prekürsörlerinin toplam sayısında ne de dolaşan perifer kandaki toplam nötrofil sayısında değişiklik olmaz. Ancak, geç erişkinlere göre yaşlı insanlarda nötrofillerin fagositik yetenekleri azalmıştır. Yaşlılarda nötrofillerdeki superoksit üretimi konusunda çelişkili sonuçlar vardır. 54 Süperoksit üretiminde defekt ve nötrofil apoptozunda artış gösterilmiştir Klinik Gelişim

83 G. BAHAT ÖZTÜRK NK Hücreler: NK hücreler büyük granüler lenfositler olup sitokin salgılarlar ve tümör hücrelerini ve virüs ile infekte hücreleri öldürme yetenekleri vardır. CD 56+ ve CD3- lerdir. Periferik kan NK hücreleri %10 oranında CD56 bright: parlak ve %90 CD56dim: sönük alt gruplarından oluşmaktadır. CD56parlakCD16sönük NK hücreler primer olarak IFN-gamma ve kemokinler gibi sitokin üreterek fonksiyon gösterirler ve minimal sitotoksik aktiviteleri vardır. CD 56sönükCA16parlak NK hücreler büyük oranda sitotoksiktir ve daha düşük seviyede sitokin üretirler. Diğer lenfositlerden farklı olarak, NK hücre yüzdesi ve sayısı yaşlanma ile artış eğilimindendir. 56 İki çalışmada CD56parlakNK hücre sayısının yaşlanma ile azaldığını, CD56sönük NK hücrelerinin ise yaşlanma ile arttığını bildirmiştir. 57,58 Bunun bir sonucu olarak yaşlı olguların NK hücrelerinde orta düzeyde IFN-gamma üretim yeteneğinde azalma görülürken NK hücre sitolitik aktivitesinde (antikor bağımlı hücresel sitotoksisite gibi) bir azalma görülmemiştir. 59 Bununla birlikte NK hücrelerinin sitolitik aktivitesinde yaşlanma ile azalma olduğunu öne süren çalışmalar da vardır. 60 Bir başka çalışmada 100 yaşından yaşlı bireylerde NK hücre aktivitesi korunmuş veya artmış olarak bulunmuştur. Bu veri, NK hücrelerinin başarılı yaşlanma için önemli olduğunu düşündürmektedir. 61 NK hücreler yaşlı bireylerdeki infeksiyonun kontrolünde önemli rol oynayabilirler. Bakımevinde kalan 108 yaşlı olguyu içeren bir çalışmada düşük NK hücre aktivitesi ile hem infeksiyon oranında hem de infeksiyonlara bağlı ölüm oranında artış arasında korelasyon bulunmuştur. 62 NK T hücreleri: Doğal öldürücü (NK) T hücreleri (NKT), T hücrelerinin bir alt grubu olup (CD3+), NK hücrelerinin bazı özelliklerini paylaşırlar. 63 NKT hücreleri heterojen olmakla birlikte çoğunda, Va24/JaQ gen segmentleri tarafından kodlanan değişmeyen T hücre reseptörü (T cell receptor: TCR) alfa zincirini eksprese ederler (-bu hücreler değişmeyen(invariant) NKT hücreleri: inkt olarak adlandırılırlar). 64 NKT hücreleri IFNgama ve IL-4 için önemli kaynaklar olabilir ve bu nedenle adaptif immün cevabın ayarlanmasında etkili olabilirler. Yaşlı bireylerdeki lenfositlerin inkt %sinin daha düşük olduğu ve var olan inkt hücrelerinin IFN-gamma dan ziyade IL-4 salgıladıkları bildirilmiştir Dendritik Hücreler: Dendritik hücreler en potent antijen sunan hücredir. Antijenlerin yakalanması, işlenmesi ve işlenmiş antijenlerin diğer immün hücrelere sunumu ile immün cevabın başlatılmasında kritik rol oynarlar. Aynı zamanda çok sayıda sitokin salgılayarak immün sistemi stimüle ederler ve böylelikle kalıtsal ve adaptif immünite arasında önemli bir iletişim noktası oluştururlar. Dendritik hücre sayısı (hem myeloid hem de plazmasitoid dendritik hücre subgrupları) yaşlanma ile değişmez. 56 İnsan dendritik hücrelerinin immünsenesansı henüz netleştirilmemiştir. 68 Bununla birlikte, yaşlanma ile plazmasitoid dendritik hücrelerde sayı ve fonksiyon azalması olduğu, yaşlılardaki dendritik hücrelerin TLR fonksiyonunun azalabildiği ve bu azalmanın yaşlıların influenza aşılanmasına cevabında belirleyici olabileceği öne sürülmektedir. 69,70 Adaptif İmmün Sistem Adaptif immünite sırasıyla humoral ve hücresel immüniteye aracılık eden B ve T lenfositlerden oluşmaktadır. Hücresel İmmünite T hücreleri: Yaşlanma ile T hücrelerinde çok sayıda anahtar değişiklikler olur. İmmünsenesansın en önemli değişikliklerinden biri timus bezinin involüsyonudur. Timik İnvolüsyon: Naiv T hücreleri, kemik iliğini terk eden ve matürasyon için timusa göç eden prekürsörlerden yapılır. Timus bezi hayatın erken döneminde en aktif düzeyde olup hayatın ilk yılında maksimum boyutuna ulaşır. Takiben yaş ile birlikte sürekli geriler. 7 yaş itibarıyla, aktif hücre replikasyonu olan timus kısmı (timopoietik alan) toplam timus alanının %10 undan azını kapsar. Fonksiyonel timik korteks ve medulla progresif olarak yağ dokusu ile yer değiştirir. 71 Bu değişimler yaklaşık yaş civarında tamamlanır. 71 Timik involüsyonun bir sonucu olarak timusu terk eden naiv T hücre sayısı anlamlı olarak azalır ve 40-54, ve yaş grupları boyunca giderek azalmaya devam eder. 72 Yaşlılarda T hücre repertuvarında, naiv T hücrelerinden memory-t hücrelerine bir kayış vardır 47 ve timus atrofisi ile ilişkilidir. Yaşlılarda, yeni antijenlere karşı koyabilecek naiv T hücre üretimi azaldığından yeni infeksiyonlara karşı koymada azalma vardır. 73 Hafıza T hücrelerinin proliferasyon kapasitesi, naiv T hücrelerine kıyasla daha azdır ve daha az ko-stimulatuvar molekül eksprese ederler. Dahası yaşlılardaki T hücreleri daha az IL-2 sentezlediğinden, yaşlılardaki T hücrelerinin antijenlere cevaben daha az proliferatif kapasiteleri vardır ve T hücrelerinin intraselüler sinyal yolakları da bozulmuştur. 74 Çalışmalar yaşlanan T hücrelerince üretilen sitokin tipleri hakkında çelişkili sonuçlar vermiştir. Bir çalışmada 90 yaş civarındaki yaşlılarda hem TH1 hem de TH2 sayılarında hem de TH2/TH1 oranında artış saptanmıştır. 75 Diğer çalışmalarda yaşlılarda TH2 sitokinlerinde artış ve TH1 sitokinlerinde artış öne sürülmüştür. 76,77 Çok sayıda çalışmada, yaşlılarda, tip1 sitokin cevabından (IL-2, IFN-gamma, TNF), tip2 sitokin cevabına (IL-4, IL-10) kayma olduğu bildirilmiştir. 78,79 T hücre alt gruplarındaki değişiklikler: Yaşlanma ile T hücre fonksiyonunda genel olarak azalma olması aşikardır. T hücre sayısı ve çeşitliliği azalır ve T hücre ekspansiyonu, diferansiasyonu ve sinyalleme gücü (intansitesi) azalır. Özgün değişiklikler şunlardır: T hücre reseptör çeşitliliği 65 yaşından sonra dramatik olarak azalır ve böylelikler repertuvarda anlamlı azalma oluşur. 72 Çeşitliliği olan bir repertuvar özellikle viral infeksiyonlar olmak üzere çok sayıda yeni infeksiyondan korunmada kritik öneme sahiptir. Sonuç olarak, T Klinik Gelişim 75

84 2012; 25: hücrelerinin yeni antijenlere karşı immün cevap oluşturma yeteneği, yaşlanmayla azalır. 100 yaşından yaşlı 44 olgunun incelendiği bir çalışmada %84 ünde T hücre reseptör excision circle ları saptanamamış (TREC ler de novo T hücre sentezinin biyomarker larıdır) olup bu olgularda düşük sayıda naiv T hücreleri bulunmuştur. 80 Buna karşın, terminal olarak farklılaşmış hücrelerin sayısı bu olgularda gençlerden farklı bulunmamıştır. Bu bulgular, çok yaşlılarda yeni üretilen T hücre sayısında azalma olduğunu ve T hücre popülasyonunun büyük oranda persistan ve uzun yaşayan lenfositlerden oluştuğunu düşündürmektedir. Yaşlanmayla CD4 T hücre sayısında azalma ve CD8 T hücre sayısında artış ve ko-stimulatuvar molekül olan CD28 de azalma olur. CD28 deki azalma T hücrelerinin proliferasyon yeteneği ve IL-2 sekresyonunda azalma ile sonuçlanır. 81 CD4 T hücreleri B hücrelerinin stimülasyonunda önemli olduğundan, T hücrelerinin B hücrelerinin proliferasyonu ve antikor üretimine yardım yetenekleri yaşlanma ile azalır. 82 T regülatuvar hücreler (Treg ler), homeostazın idamesi, otoimmün cevapların sınırlandırılması ve infeksiyöz ajanlara ve tümörlere karşı inflamatuvar cevabın modülasyonu ile immün sistemi kontrol altında tutar. 50 yaştan sonra Treg fonksiyonunda azalma olur. Bu, yaşlılarda otoimmünite ve malignitelerdeki artışa katkıda bulunan bir faktör olabilir. Humoral İmmünite B-Hücreleri: B hücreleri kendi yüzey membran Ig lerini oluştururlar ve plazma hücrelerine farklılaşırlar. Böylelikle kan ve diğer sekresyonlardaki Ig leri sentezlerler. Bu Ig ler humoral immünitenin mediatörleridir. B hücreleri antijene maruziyete (örneğin infeksiyon veya aşılanma ile) antikor oluşturarak yanıt verirler. Söz konusu antikorlar mevcut infeksiyona karşı savunma ve ilerideki infeksiyonları önlemek üzere antijenlere bağlanır. Naiv B hücreleri primer olarak IgM üretirler; antijen ile stimüle olduktan sonra B hücreleri IgG, IgA veya IgE üretimine geçerler. B hücrelerinin antijenlere cevabı ve antikor üretimi yetenekleri fonksiyonel kapasitelerinin temel ölçütüdür. Yaşlanma ile adaptif T hücrelerinde oluşan anlamlı değişimler pek tabi ki yeni antijenlere karşı oluşacak olan humoral immün cevap ile ilişkilidir. 5 Kemik iliğindeki B hücre prekürsör sayıları (pre-b hücreleri) ve periferik B hücrelerinin ve plazma hücrelerinin sayısı yaşlanma ile azalır. 5,47,83,84 Bununla birlikte Ig seviyeleri yaşlanma ile değişmez, hatta artabilir. 85 Bu artış, özellikle B1 hücrelerince üretilen Ig leri kapsar; B2 hücrelerince üretilen Ig ler ise anlamlı olarak azalmıştır. 86 B1 hücreleri antijenlere düşük afinitesi olan Ig leri ve hatta otoantikorları (örneğin RF) sentezler ve T hücrelerinden bağımsızdır. 86 Aksine B2 hücreleri ise T hücreleriyle interaksiyona geçerler ve antijenlere yüksek oranda spesifik olan antikorlar üretirler. 86 B1 hücrelerinin baskın hale geçmesi kısmen yaşlanmanın karakteristiği olan IL-6 seviyesindeki artış ile ilişkilidir ve B2 hücrelerindeki azalma ise T helper hücrelerindeki bozulmalar ile ilişkilidir. Özellikle T helper lardaki co-stimulatuvar moleküllerin ekspresyonundaki azalmanın B2 hücre fonksiyonundaki azalma ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. 86 Bununla birlikte önceden B hücrelerine sunulmuş olan antijenlere karşı B hücre antikor cevabı korunmuştur. 47 Buna göre spesifik antikor seviyeleri (infeksiyon veya aşılanmaya cevaben üretilen) yaşlanma ile azalır. 87 Bazı çalışmalarda, T hücrelerine benzer olarak, B hücre repertuar çeşitliliğinin yaşlanma ile azaldığı ve bu azalmış repertuarın kötü sağlık durumu veya kırılganlık ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. 88 Hafıza B ve T Hücreleri: Uzun süreli koruyucu hafızanın oluşumu, adaptif immün sistemin en özgün ve önemli özelliklerinden biridir. Hafıza, bireylerin daha önce maruz kaldıkları infeksiyonlardan kendilerini korumaları için elzemdir. Timik çıktı azaldıkça, bireyler infeksiyonlara karşı korunmada daha çok hafıza hücrelerine bağımlı olurlar. Naiv B hücreleri ve T hücrelerine kıyasla antijenle yeniden karşılaşma sonrası hafıza cevabı yaşlanma ile görece olarak iyi korunmuştur. 89 Veriler, gençlikte bir antijene maruz kalınmasından sonra hafıza B ve T hücrelerinin, immünsenesansın etkilerine oldukça dirençli olduğunu düşündürmektedir. 90,91 Bu fenomene bir örnek yakın geçmişte 2009 da H1N1 İnfluenza pandemisinde, yaşlıların 1957 deki H1N1 virüsüne cevaben oluşturmuş oldukları hafıza lenfositlerince ürettikleri nötralize eden çapraz-reaktif antikorları sayesinde orta yaşlı erişkinlerden daha iyi korunmuş olmalarıdır. 92 Yaşlılarda antikorantijen bağlanma derecesi 2009H1 virüsü için orta yaşlı erişkinlerden daha iyi saptanmıştır. 93 Öte yandan, hayvan çalışmaları yaşlı hayvanlarda ilk kez üretilen T hücre hafızasının kusurlu olduğunu düşündürmektedir. 94 Yaşlanmanın Sepsis İlişkili Apoptoz Üzerine Etkileri Apoptoz programlanmış hücre ölümünü kapsayan aktif bir proses olup, apoptoza sebep olan hücresel yolaklar kaspaz kaskadı ve stres ile aktive olan protein kinaz yolaklarıdır. 95 Kaspazlar proteaz yapısındadır ve aktivasyonları hücre yüzeyinden veya mitokondri den gerçekleşir. 95 TNF, hücre yüzeyinden kaspaz aktivasyonuna sebep olabilir. 96 Mitokondriyel hasar ise mitokondri ilişkili kaspaz aktivasyonuna sebep olur. Stres ile aktive olan protein kinaz aracılı apoptoz ise IL-1 ve TNF gibi çok sayıdaki proinflamatuvar sitokinin hücre içindeki transdüksiyonunda rolü olan mitofen tarafından aktive edilen protein kinazların uzamış aktivasyonu ile başlar. 97 Yaşlanma ile sepsis in sebep olduğu apoptoz arasında sinerjizm vardır. 98,99 Apoptoza sebep olabilen faktörlerden biri olan mitokondriyel disfonksiyon, hem sepsisin hem de yaşlanmanın önemli özelliklerindendir. Hem sepsis hem de yaşlanma, mitokondride NO ve serbest radikallerin üretimini artırarak mitokondriye hasar verir. 99 Yaşlanmanın sepsis ilişkili apoptozu artırması, yaşlılarda sepsis ilişkili multi-organ yetersizliği ve mortalitenin daha fazla olmasını açıklamada yardımcıdır Klinik Gelişim

85 G. BAHAT ÖZTÜRK Yaşlanma ve Sepsis İlişkili Koagülasyon Anomalileri Ciddi sepsis tüm mikro-sirkülasyonda koagülasyon sisteminin diffüz aktivasyonu ile ilişkilidir. 47 Koagülasyon ve inflamasyon sistemleri birbirleriyle etkileşimi olan ağlardır. 47 Proinflamatuvar sitokinler doku faktörü ekspresyonunu artırarak koagülasyon kaskadını tetiklerler 100,101 ve fibrin degradasyonunu bozarlar. Sonuç olarak tüm mikrosirkülasyonda pıhtılar oluşarak ciddi sepsiste dokularda hipoperfüzyon oluşur. Öte yandan, trombin, faktör Xa ve doku faktörü-faktör VII kompleksi üretimi inflamatuvar cevabı artırır. Çünkü söz konusu koagülasyon faktörleri lökositler, plateletler ve endotel hücrelerindeki spesifik proteaz tarafından aktive edilen reseptörler ile etkileşir ve IL-6 ve IL-8 üretimini indükler. 102,103 Dahası, fibrinojen, direkt olarak TLR-4 ü aktive edebilir. Öte yandan yaşlanmanın kendisi prokoagülan durum ile ilişkilidir. 104 Sentenerianlarda aktive faktör VII, protrombin, faktör IX, faktör X ve trombin-antitrombin kompleksinin plazma düzeyi genç erişkinlerden daha fazladır. 5 Yine fibrin degradasyonunu azaltan plazminojen aktivatör inhibitör 1 düzeyi yaşlılarda daha yüksektir. 105 Tüm bunlar yaşlılarda neden tromboz riskinin arttığını açıklayabilir. 106 Yaşlanma ile sepsis in koagülasyon kaskadı üzerine olan kombine etkisi yaşlılarda aktive protein C tedavisinin daha fazla etkili olmasını açıklayabilir. 33 Yaşlanma ve Sepsis İlişkili Kardiyovasküler Tutulum Yaşlanma sepsis sırasında daha ciddi vazodilatör şok ile ilişkilidir. Bunun sebebi mitokondriyel disfonksiyondaki ve nitrik oksit üretimindeki artış olabilir. 99 Sepsis ilişkili miyokard depresyonu TNF, NO ve muhtemelen IL-1 ve IL-6 gibi diğer inflamatuvar sitokin sebebiyle olur Prognostik Faktörler Sepsis ciddiyetini belirleyen faktörler, pek tabi ki sepsis prognozunu da belirlemektedir. Bu faktörler infeksiyona konak cevabı, infeksiyonun bölgesi ve tipi ve antimikrobiyal tedavinin zamanlaması ve tipidir. İleri yaşın kendisi de sepsis mortalitesi için bir risk faktörüdür. Yaşın mortalite için risk faktörü olması multifaktöriyel olup bu faktörler eşlik eden komorbid hastalıklar, immünolojik cevaplardaki bozulma, malnütrisyon, bakımevlerinde potansiyel olarak dirençli patojenlere maruziyet ve kateter, santral venöz yollar gibi tıbbi gereçlerin sık kullanımıdır. 15,16,110 Ek olarak yaşlılarda apoptotik yolaklarda bir artış söz konusudur ve bu da yaşlılardaki artmış sepsis mortalitesinin bir sebebi olabilir. 5 Yaşlılardaki sepsisin özgün patofizyolojik ve klinik özellikleri, bu yaş grubundaki artmış mortalitenin altında yatan sebebi oluşturmakta ve özellikle bu yaş grubunda yararı olabilecek terapötik stratejiler için olan araştırmaları teşvik etmektedir. 5 Konak Cevabı: Konağın inflamatuvar cevabındaki anomaliler, ciddi hastalığa ve mortaliteye artmış duyarlılığı gösterebilirler. Örneğin, ateş cevabının olmaması (vücut ısısı<35.5c) ve lökopeni (<4000/mm3) sepsisten eks olanlarda daha sık görülmektedir Hastanın komorbiditeleri ve fonksiyonel sağlık durumu da sepsis prognozunu belirleyen önemli belirteçlerdir. 111 Mortalite için risk faktörleri yaş>40 yaş, AIDS; karaciğer yetersizliği, siroz, kanser, alkol bağımlılığı, ve/veya immünsüpresyondur ve tüm bu faktörler konak cevabını etkilemektedir. 15,16,111, İnfeksiyon Bölgesi: Sepsisin kaynağı olan infeksiyon bölgesi de prognozun önemli belirteçlerindendir. Ürosepsiste mortalite genellikle düşüktür. 111,118 Bir çalışmada kaynağı bilinmeyen infeksiyon, GİS infeksiyonu ve pulmoner infeksiyona bağlı sepsiste mortalite oranı %50-55 arasında iken üriner traktus infeksiyonuna bağlı sepsiste %30 bildirilmiştir. 118 Bakteremi oranı sepsis ciddiyeti ile korelasyon gösterir. 119 Ancak, pozitif kan kültürünün, sepsis ciddiyeti üzerine etkisi dışında prognoz üzerine etkisi bulunmamıştır. 119 Bu nedenle prognozun altta yatan infeksiyonun değil toplamda sepsisin ciddiyeti ile ilişkili olduğu öne sürülmektedir. 119 İnfeksiyonun Tipi: Nozokomiyal patojenlere bağlı sepsiste mortalite toplumdan kazanılmış patojenlerden daha fazladır. 120 Kan kaynaklı MRSA, kandida-dışı fungus, kandida, MSSA ve pseudomonas ilişkili ve polimikrobiyal infeksiyonlarda mortalite daha fazladır. 120 Ancak tablo ağırlaştığında (ciddi sepsis veya septik şok), prognoz Gram negatif ve pozitif bakterilerde benzerdir. 7,121 Antimikrobiyal Tedavi: Uygun antibiyotik (AB) kullanımı bakteriemik sepsislerde prognoz üzerine olumlu etkilidir. Erken-etkili AB kullanımı dirençli AB kullanımına göre mortalitede %50 azalma ile sonuçlanmıştır. 113 Ek olarak perfüzyonun erken dönemde agresif olarak düzeltilememesi mortaliteyi artırabilir. 122 Yaşlılarda Sepsisin Farklı Klinik Özellikleri Yaşlılardaki sepsisin ilk dönemdeki kliniği oldukça silik olabilir. Bu nedenle bakımevindeki yaşlılar için ateş eşik değerinin daha düşük olması gerektiği öne sürülmüştür. 123 Yaşlılarda dört parametre: infeksiyonun hızlı başlaması, ateş, genel durum değişikliği ve infeksiyon kaynağına ait klinik endikasyon varlığı nın bağımsız olarak bakteremi ile ilişkili olduğu saptanmıştır. 124 Diğer bazı otörler infeksiyonun özgün olmayan belirtilerinin (deliryum, güçsüzlük, anoreksi, halsizlik, düşmeler, idrar inkontinansı) yaşlılarda sık olduğunu belirtmişlerdir. 31,125 Yaşlanma ile olan özgün patofizyolojik değişiklikler, yaşlılarda ciddi sepsis şeklinde hızlı kötüleşme ve ciddi kardiyovasküler disfonksiyon riskini artırmaktadır. 31,47,124 Yaşlanan dokuların karakteristik özeliği olan azalmış stres toleransı, yaşlılardaki çoklu organ yetersizliğin yüksek insidansını açıklamaktadır. 5 Yaşlılardaki ciddi sepsis olgularında daha belirgin vazodilatör hipotansiyon olur. 47 Klinik Gelişim 77

86 2012; 25: Terapi Ciddi sepsisi olan yaşlıları uluslararası rehberlere göre tedavi edilmelidir ancak yaşlılardaki sepsisin farklı patofizyolojisi de göz önünde bulundurulmalıdır. 5,126 Sepsis tedavisinde farmakolojik tedaviye ek olarak kaynak kontrolü ve sıvı terapisi, mekanik ventilasyon ve yapay beslenme gibi destek tedaviler de uygulanmalıdır. Kaynak kontrolü, infekte yabancı cisimlerin çıkarılması (intravasküler kateter gibi), abse ve sıvı koleksiyonlarının drenajı gibi girişimleri içermektedir. Öte yandan yaşlılarda ciddi sepsis ve septik şokun tedavisinde spesifik yönler göz önünde bulundurulmalıdır: Hedefe Yönelik Tedavi Ciddi sepsis tanısı konar konmaz CVP: 8-12 mmhg, ortalama arter basıncı: >65 mmhg, idrar çıkışı> 0.5 ml/ kg/saat ve santral venöz oksijen saturasyonu>%70 olacak şekilde erken resusitasyon yapıldığında mortalitenin daha düşük olduğu gösterilmiştir ve muhtemelen söz konusu hedefler yaşlıda da aynıdır. 5,127 Bununla birlikte yaşlılarda bu hususta bazı faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Sepsis sırasında gerekli olan kardiyak output yükselmesi yaşlılarda başlıca sistolik output un yükseltilmesiyle elde edilebilir çünkü yaşlılarda kalp hızı gençlere göre daha az artar. Taşikardi, yaşlanmaya eşlik eden diastolik disfonksiyon nedeniyle kardiyak output ta anlamlı artışı sağlayamayabilir. 128 Aşırı sıvı resusitasyonundan da kaçınılmalı ancak yetersiz resusitasyondan da söz konusu nedenlerle önemle kaçınılmalı ve yaşlıların sıklıkla dehidrate olduğu unutulmamalıdır. Öte yandan yaşlılarda sessiz koroner arter hastalığı riski gençlerden daha fazla olduğundan, dobutamin kullanımında daha dikkatli olunmalıdır. 21 Yaşlılarda kalp hızı artışının daha zor olduğu (beta reseptör stimülasyonuna direnç nedeniyle) ve söz konusu aminlerin etkinliğinin yaşlılarda daha az olduğu unutulmamalıdır. 5,129 Hedef Hb düzeyi, doku hipoperfüzyonu, aktif kanama ve koroner arter hastalığı yok ise 7-9 gr/dl olmalıdır. 130 Miyokard infarktüsü varsa Hb: gr/dl tutulmalıdır. 5,131 Doku hipoperfüzyonu oluşmaktaysa Hb: 10 g/dl tutulmalıdır. 127 Antibiyotik Tedavisi Sepsis tanısını takip eden ilk 1 saat içinde, uygun kültürler alındıktan sonra ampirik antibiyotik (AB) tedavisi başlanmalıdır. Erken dönemde yetersiz AB tedavisi yüksek mortalite ile tüm yaşlarda ilişkili olduğundan erken dönemde, muhtemel patojenlere karşı etkili geniş spektrumlu AB başlanmalıdır. 132 Sepsis sıklıkla yaşlıda çoğu dirençli mikroorganizmalara bağlı gelişir. 31 Bu nedenle ilk dönemdeki ampirik AB tedavisi kombinasyon tedavisi olmalıdır. Yaşlılarda genellikle gram negatif infeksiyonlar olmakla birlikte çoğul dirençli Gram pozitif infeksiyonlar da yüksek sıklıktadır. Bu nedenle ampirik AB tedavisi hem Gram (-) hem de Gram (+) mikroorganizmalara karşı olmalıdır. 31 Yaşlılarda AB lerin farmakokinetiği ve dinamiği değişebildiğinden AB ilişkili yan etki riskinin arttığı bilinmelidir. 5 Zaman bağımlı AB (beta laktamlar, glikopeptidler, linezolid) konsantrasyonlarının idamesi için devamlı infüzyon tercih edilmeli, konsantrasyon ilişkili AB ler ise yüksek bolus doz ile verilmelidir. Aminoglikozidler ise konsantrasyon bağımlı AB ler olup, renal ve koklear yetersizlik riskini azaltmak için günde 1 kez olarak uygulanmalıdır. Aktive Protein C Uluslar arası rehberlerde, ölüm riski yüksek olan sepsis olgularının (APACHE skoru25), septik şok olgularının, en az 2 organda disfonksiyon olan olguların ve sepsis ilişkili ARDS olan olguların aktive protein C ile tedavi edilmesini tavsiye etmektedir. 126 Aktive protein C nin farmakodinamik özellikleri antikoagülan, profibrinolitik, anti-inflamatuvar ve anti-apoptotik etkileri içerir. Etkinliği yaşlı sepsislerinde daha fazladır. Steroidler Görece adrenal yetersizlik olan olgularda düşük doz hidrokortizon kullanımı uygun olabilir. 133 Yaş ilişkili immün değişiklikler nedeniyle glukokortikoidler konusunda dikkatli olunmalı ve doz ayarlaması yapılmalıdır. 31 Yüksek dozda steroid kullanımı immündepresyon, kötü glukoz kontrolü, miyonöropatiye sebep olur ve bu nedenle yaşlılarda kontrendikedir. 5 Glukoz Kontrolü Uluslar arası rehberler kan glukoz düzeyinin, devamlı insülin ve glukoz infüzyonuyla <150 mg/dl tutulmasını önermektedir. 126 Kan şekeri yüksekliği immünolojik cevabı bozabilir ve sepsis-ilişkili koagülopatiyi artırabilir. Yaşlılarda insülin infüzyonuyla hipoglisemi riski nedeniyle dikkatli olunmalı ve 150 mg/dl düzeyi hedeflenmelidir. 5 Sedatifler ve Analjezikler Yaşlılarda sepsis sırasında sıklıkla anksiyete, ağrı ve deliryum gelişir ve sedatiflere ve analjeziklere ihtiyaç olur. Ancak söz konusu ilaçların uygunsuz kullanımı, mekanik ventilasyondan ayrılmayı geciktirebilir. 134,135 Sedatifler ve analjezikler sedasyon skalası monitorizasyonuyla verilmeli ve devamlı infüzyon yerine aralıklı kesilerek veya aralıklı bolus şeklinde uygulanmalıdır. 126 Benzodiyazepinler yaşlılarda anksiyete ve psikomotor ajitasyon gibi paradoksik reaksiyonlara sebep olabilir. Nöroleptikler, yaşlı sepsis hastasında deliryum varlığında kullanılabilir. Kaynaklar 1. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM. Septic shock. Lancet 2005; 365: Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, et al. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 1995; 23: Klinik Gelişim

87 G. BAHAT ÖZTÜRK 5. De Gaudio AR, Rinaldi S, Chelazzi C, Borracci T. Pathophysiology of sepsis in the elderly: clinical impact and therapeutic considerations. Curr Drug Targets 2009; 10: Martin GS, Mannino DM, Moss M. The effect of age on the development and outcome of adult sepsis. Crit Care Med 2006; 34: Sands KE, Bates DW, Lanken PN, et al. Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers. JAMA 1997; 278: Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP, et al. A controlled clinical trial of high-dose methylprednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 1987; 317: Ziegler EJ, Fisher CJ Jr, Sprung CL, et al. Treatment of gramnegative bacteremia and septic shock with HA-1A human monoclonal antibody against endotoxin. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The HA-1A Sepsis Study Group. N Engl J Med 1991; 324: Abraham E, Wunderink R, Silverman H, et al. Efficacy and safety of monoclonal antibody to human tumor necrosis factor alpha in patients with sepsis syndrome. A randomized, controlled, double-blind, multicenter clinical trial. TNF-alpha MAb Sepsis Study Group. JAMA 1995; 273: Dhainaut JF, Vincent JL, Richard C, et al. CDP571, a humanized antibody to human tumor necrosis factor-alpha: safety, pharmacokinetics, immune response, and influence of the antibody on cytokine concentrations in patients with septic shock. CPD571 Sepsis Study Group. Crit Care Med 1995; 23: Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995; 274: Dremsizov T, Clermont G, Kellum JA, et al. Severe sepsis in community-acquired pneumonia: when does it happen, and do systemic inflammatory response syndrome criteria help predict course? Chest 2006; 129: Netea MG, van der Meer JW. Immunodeficiency and genetic defects of pattern-recognition receptors. N Engl J Med 2011; 364: Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through N Engl J Med 2003; 348: Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29: Neviere R. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis. Prognosis. UpToDate; last updated October Angus DC, Kelley MA, Schmitz RJ, et al. Caring for the critically ill patient. Current and projected workforce requirements for care of the critically ill and patients with pulmonary disease: can we meet the requirements of an aging population? JAMA 2000; 284: Esper AM, Martin GS. Extending international sepsis epidemiology: the impact of organ dysfunction. Crit Care 2009; 13: Danai PA, Sinha S, Moss M, et al. Seasonal variation in the epidemiology of sepsis. Crit Care Med 2007; 35: Martin, GS, Mannino DM, Eaton S, Moss, M. N. Engl. J. Med. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through ; 348: Dombrovskiy VY, Martin AA, Sunderram J, Paz HL. Rapid increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States: a trend analysis from 1993 to Crit Care Med 2007; 35: Esper A, Martin GS. Is severe sepsis increasing in incidence AND severity? Crit Care Med 2007; 35: Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, et al. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. JAMA 1995; 273: Padkin A, Goldfrad C, Brady AR, et al. Epidemiology of severe sepsis occurring in the first 24 hrs in intensive care units in England, Wales, and Northern Ireland. Crit Care Med 2003; 31: Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med 2006; 34: Dombrovskiy VY, Martin AA, Sunderram J, Paz HL. Facing the challenge: decreasing case fatality rates in severe sepsis despite increasing hospitalizations. Crit Care Med 2005; 33: Winters BD, Eberlein M, Leung J, et al. Long-term mortality and quality of life in sepsis: a systematic review. Crit Care Med 2010; 38: Perl TM, Dvorak L, Hwang T, Wenzel RP. Long-term survival and function after suspected gram-negative sepsis. JAMA 1995; 274: Sasse KC, Nauenberg E, Long A, et al. Long-term survival after intensive care unit admission with sepsis. Crit Care Med 1995; 23: Girard TD, Opal SM, Ely EW. Insights into severe sepsis in older patients: from epidemiology to evidence-based management. Clin. Infect Dis 2005; 40, Knaus WA, Harrell FE, Fisher C.J Jr, et al. The clinical evaluation of new drugs for sepsis. A prospective study design based on survival analysis. JAMA 1993; 270, Ely EW, Angus DC, Williams MD, et al. Drotrecogin alfa (activated) treatment of older patients with severe sepsis. Clin Infect Dis 2003; 37, Geiger H, Rudolph KL. Aging in the lympho-hematopoietic stem cell compartment. Trends Immunol 2009; 30: Vaziri H, Dragowska W, Allsopp RC, et al. Evidence for a mitotic clock in human hematopoietic stem cells: loss of telomeric DNA with age. Proc Natl Acad Sci U S A 1994; 91: Cancro MP, Hao Y, Scholz JL, et al. B cells and aging: molecules and mechanisms. Trends Immunol 2009; 30: Chambers SM, Goodell MA. Hematopoietic stem cell aging: wrinkles in stem cell potential. Stem Cell Rev 2007; 3: Castle SC. Clinical Relevance of Age-Related Immune Dysfunction: 2000; 31: Shaw AC, Joshi S, Greenwood H, et al. Aging of the innate immune system. Curr Opin Immunol 2010; 22: Medzhitov R, Janeway C. New Engl J Med Innate immunity. 2002; 343, Tetta C, Fonsato V, Ronco C, Camussi G. Recent insights into the pathogenesis of severe sepsis. Crit Care Resusc 2005; 7, Matsuda N, Hattori Y. J Pharmacol Sci Systemic inflammatory response syndrome (SIRS): molecular pathophysiology and gene therapy. 2006; 101, Schwandner R, Dziarski R, Wesche Het al. Peptidoglycan- and lipoteichoic acid-induced cell activation is mediated by toll-like receptor 2. J Biol Chem 1999; 274, Alexopoulou L,Holt AC, Medzhitov R, Flavall RA. Recognition of double-stranded RNA and activation of NF-kappaB by Toll-like receptor 3. Nature 2001; 413, Beutler B. Curr. Opin. Immunol Tlr4: central component of the sole mammalian LPS sensor.2002; 12, Hemmi H, Kaisho T, Takeuchi O, et al. Small anti-viral compounds activate immune cells via the TLR7 MyD88-dependent signaling pathway. Nat Immunol 2002; 3, Opal SO, Girard DT, Ely EW. The immunopathogenesis of sepsis in elderly patients. Clin Inf Dis 2005; 41, S504-S Ogawa T, Kitagawa M, Hirokawa K. Age-related changes of human bone marrow: a histometric estimation of proliferative cells, apoptotic cells, T cells, B cells and macrophages. Mech Ageing Dev 2000; 117: Plowden J, Renshaw-Hoelscher M, Engleman C, et al. Innate immunity in aging: impact on macrophage function. Aging Cell 2004; 3: Klinik Gelişim 79

88 2012; 25: Renshaw M, Rockwell J, Engleman C et al. Cutting edge: impaired Toll-like receptor expression and function in aging. J Immnol 2002; 169, Chelvarajan RL, Liu Y, Popa Det al. Molecular basis of age-associated cytokine dysregulation in LPS-stimulated macrophages. J Leukoc Biol 2006; 79, Boehmer ED, Meehan MJ, Cutro BT, Kovacs EJ. Aging negatively skews macrophage TLR2- and TLR4-mediated pro-inflammatory responses without affecting the IL-2-stimulated pathway. Mech Ageing Dev 2005; 126, van Duin D, Mohanty S, Thomas V, et al. Age-associated defect in human TLR-1/2 function. J Immunol 2007; 178: Azar A, Ballas ZK. Immune function in older adults. UpToDate; last updated May Plackett TP, Boehmer ED, Faunce DE, Kovacs EJ. Aging and innate immune cells. J Leukoc Biol 2004; 76, Panda A, Arjona A, Sapey E, et al. Human innate immunosenescence: causes and consequences for immunity in old age. Trends Immunol 2009; 30: Borrego F, Alonso MC, Galiani MD, et al. NK phenotypic markers and IL2 response in NK cells from elderly people. Exp Gerontol 1999; 34: Hayhoe RP, Henson SM, Akbar AN, Palmer DB. Variation of human natural killer cell phenotypes with age: identification of a unique KLRG1-negative subset. Hum Immunol 2010; 71: Le Garff-Tavernier M, Béziat V, Decocq J, et al. Human NK cells display major phenotypic and functional changes over the life span. Aging Cell 2010; 9: Solana R, Mariani E. NK and NK/T cells in human senescence. Vaccine 2002; 18, Sansoni P, Cossarizza A, Brianti V, et al. Lymphocyte subsets and natural killer cell activity in healthy old people and centenarians. Blood 1993; 82: Ogata K, An E, Shioi Y, et al. Association between natural killer cell activity and infection in immunologically normal elderly people. Clin Exp Immunol 2001; 124: Berzins SP, Smyth MJ, Baxter AG. Presumed guilty: natural killer T cell defects and human disease. Nat Rev Immunol 2011; 11: Zajonc DM, Kronenberg M. Carbohydrate specificity of the recognition of diverse glycolipids by natural killer T cells. Immunol Rev 2009; 230: DelaRosa O, Tarazona R, Casado JG, et al. Valpha24+ NKT cells are decreased in elderly humans. Exp Gerontol 2002; 37: Jing Y, Gravenstein S, Chaganty NR, et al. Aging is associated with a rapid decline in frequency, alterations in subset composition, and enhanced Th2 response in CD1d-restricted NKT cells from human peripheral blood. Exp Gerontol 2007; 42: Peralbo E, DelaRosa O, Gayoso I, et al. Decreased frequency and proliferative response of invariant Valpha24Vbeta11 natural killer T (inkt) cells in healthy elderly. Biogerontology 2006; 7: Agrawal A, Agrawal S, Gupta S. Dendritic cells in human aging. Exp Gerontol 2007; 42: Jing Y, Shaheen E, Drake RR, et al. Aging is associated with a numerical and functional decline in plasmacytoid dendritic cells, whereas myeloid dendritic cells are relatively unaltered in human peripheral blood. Hum Immunol 2009; 70: Panda A, Qian F, Mohanty S, et al. Age-associated decrease in TLR function in primary human dendritic cells predicts influenza vaccine response. J Immunol 2010; 184: Flores KG, Li J, Sempowski GD, et al. Analysis of the human thymic perivascular space during aging. J Clin Invest 1999; 104: Naylor K, Li G, Vallejo AN, et al. The influence of age on T cell generation and TCR diversity. J Immunol 2005; 174: Douek DC, Koup RA. Evidence for thymic function in the elderly. Vaccine 2002; 18, Sandmand M, Bruunsgaard H, Kemp, Ket al. Is ageing associated with a shift in the balance between Type 1 and Type 2 cytokines in humans? Clin Exp Immunol 2002; 127, Uciechowski P, Kahmann L, Plümäkers B, et al. TH1 and TH2 cell polarization increases with aging and is modulated by zinc supplementation. Exp Gerontol 2008; 43: Cakman I, Rohwer J, Schütz RM, et al. Dysregulation between TH1 and TH2 T cell subpopulations in the elderly. Mech Ageing Dev 1996; 87: Sakata-Kaneko S, Wakatsuki Y, Matsunaga Y, et al. Altered Th1/ Th2 commitment in human CD4+ T cells with ageing. Clin Exp Immunol 2000; 120: Plackett P, Schilling EM, Faunce DE, et al. Aging enhances lymphocyte cytokine defects after injury. FASEB J 2003; 17, Mascarucci P, Taub D, Saccani S, et al. Age-related changes in cytokine production by leukocytes in rhesus monkeys. Aging 2001; 13, Nasi M, Troiano L, Lugli E, et al. Thymic output and functionality of the IL-7/IL-7 receptor system in centenarians: implications for the neolymphogenesis at the limit of human life. Aging Cell 2006; 5: Kaltoft K. Cytokine-driven immortalization of in vitro activated human T lymphocytes. CD28 expression correlates inversely with cell population doublings. Exp Clin Immunogenet 1998; 15: Haynes L, Maue AC. Effects of aging on T cell function. Curr Opin Immunol 2009; 21: Frasca D, Blomberg BB. Effects of aging on B cell function. Curr Opin Immunol 2009; 21: Weksler ME, Goodhardt M, Szabo P. The effect of age on B cell development and humoral immunity. Springer Semin Immunopathol 2002; 24, Frasca D, Landin AM, Lechner SC, et al. Aging down-regulates the transcription factor E2A, activation-induced cytidine deaminase, and Ig class switch in human B cells. J Immunol 2008; 180: Weksler ME. Changes in the B-cell repertoire with age. Vaccine, 2002; 18, Lazuardi L, Jenewein B, Wolf AM, et al. Age-related loss of naïve T cells and dysregulation of T-cell/B-cell interactions in human lymph nodes. Immunology 2005; 114: Gibson KL, Wu YC, Barnett Y, et al. B-cell diversity decreases in old age and is correlated with poor health status. Aging Cell 2009; 8: Henson SM, Akbar AN. Memory T-cell homeostasis and senescence during aging. Adv Exp Med Biol 2010; 684: Stacy S, Krolick KA, Infante AJ, Kraig E. Immunological memory and late onset autoimmunity. Mech Ageing Dev 2002; 123: Kovaiou RD, Weiskirchner I, Keller M, et al. Age-related differences in phenotype and function of CD4+ T cells are due to a phenotypic shift from naive to memory effector CD4+ T cells. Int Immunol 2005; 17: Hancock K, Veguilla V, Lu X, et al. Cross-reactive antibody responses to the 2009 pandemic H1N1 influenza virus. N Engl J Med 2009; 361: Monsalvo AC, Batalle JP, Lopez MF, et al. Severe pandemic 2009 H1N1 influenza disease due to pathogenic immune complexes. Nat Med 2011; 17: Haynes L, Eaton SM, Burns EM, et al. Newly generated CD4 T cells in aged animals do not exhibit age-related defects in response to antigen. J Exp Med 2005; 201: Cho SG, Choi EJ. Apoptotic signaling pathways: caspases and stress-activated protein kinases. J Biochem Mol Biol 2002; 35, Klinik Gelişim

89 G. BAHAT ÖZTÜRK 96. Kaufmann SH, Hengartner MO. Programmed cell death: alive and well in the new millennium. Trends Cell Biol 2001; 11, Chang L, Karin M. Mammalian MAP kinase signalling cascades. Nature, 2001; 410, Turnbull IR, Buchman TG, Javadi P, Woolsey CA, et al. Age disproportionately increases sepsis-induced apoptosis in the spleen and gut epithelium. Shock 2006; 22, Escames G, León J, Macías M,et al. Melatonin counteracts lipopolysaccharide-induced expression and activity of mitochondrial nitric oxide synthase in rats FASEB J. Published online March 28, Mavrommatis AC, Theodoris T, Orfanidou Aet al. Coagulation system and platelets are fully activated in uncomplicated sepsis. Crit Care Med 2000; 28, Esmon CT. Introduction: are natural anticoagulants candidates for modulating the inflammatory response to endotoxin? Blood 2000; 95, Aird WC. Vascular bed-specific hemostasis: role of endothelium in sepsis pathogenesis. Crit Care Med, 2001; 29, S28-S Opal SM, Esmon C. Bench-to-bedside review: functional relationships between coagulation and the innate immune response and their respective roles in the pathogenesis of sepsis. Crit Care 2003; 7, Cohen HJ, Harris T, Pieper CF. Coagulation and activation of inflammatory pathways in the development of functional decline and mortality in the elderly. Am. J Med 2003; 114, Mari D, Mannucci PM, Coppola R, et al. Hypercoagulability in centenarians: the paradox of successful aging. Blood 1995; 85, Yamamoto K, Shimokawa T, Yi H, et al. Aging accelerates endotoxin-induced thrombosis: increased responses of plasminogen activator inhibitor-1 and lipopolysaccharide signaling with aging. AJP 2002; 161, Kumar A, Thota V, Dee L, et al. Tumor necrosis factor alpha and interleukin 1beta are responsible for in vitro myocardial cell depression induced by human septic shock serum. J Exp Med 1996; 183, Finkel MS, Oddis CV, Jacob TD, et al. Negative inotropic effects of cytokines on the heart mediated by nitric oxide. Science 1992; 257, Finkel MS, Hoffman RA, Shen L, et al. Interleukin-6 (IL-6) as a mediator of stunned myocardium. Am J Cardiol 1993Ü; 71, Girard TD, Opal SM, Ely EW. Insights into severe sepsis in older patients: from epidemiology to evidence-based management. Clin Infect Dis 2005; 40: Knaus WA, Sun X, Nystrom O, Wagner DP. Evaluation of definitions for sepsis. Chest 1992; 101: Peres Bota D, Lopes Ferreira F, Mélot C, Vincent JL. Body temperature alterations in the critically ill. Intensive Care Med 2004; 30: Kreger BE, Craven DE, McCabe WR. Gram-negative bacteremia. IV. Re-evaluation of clinical features and treatment in 612 patients. Am J Med 1980; 68: Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, et al. The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991; 100: Danai PA, Moss M, Mannino DM, Martin GS. The epidemiology of sepsis in patients with malignancy. Chest 2006; 129: O'Brien JM Jr, Lu B, Ali NA, et al. Alcohol dependence is independently associated with sepsis, septic shock, and hospital mortality among adult intensive care unit patients. Crit Care Med 2007; 35: Krieger JN, Kaiser DL, Wenzel RP. Urinary tract etiology of bloodstream infections in hospitalized patients. J Infect Dis 1983; 148: Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J. Bacteremia and severe sepsis in adults: a multicenter prospective survey in ICUs and wards of 24 hospitals. French Bacteremia-Sepsis Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: Shorr AF, Tabak YP, Killian AD, et al. Healthcare-associated bloodstream infection: A distinct entity? Insights from a large U.S. database. Crit Care Med 2006; 34: Effect of high-dose glucocorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis. The Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group. N Engl J Med 1987; 317: Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: Castle SC, Norman DC, Yeh M., et al. Fever response in elderly nursing home residents: are the older truly colder? J Am Geriatr Soc 1991; 39, Chassagne P, Perol MB, Doucet J,et al. Is presentation of bacteremia in the elderly the same as in younger patients? Am J Med 1996; 100, Rajagopalan S, Yoshikawa TT. Antimicrobial therapy in the elderly. Med Clin North Am 2001; 85, Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Crit Care Med Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. 2004; 32, Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001; 345: Port S, Cobb FR, Coleman RE, Jones RH. Effect of age on the response of the left ventricular ejection fraction to exercise. N Engl J Med 1980; 303, Rosas GO, Zieman SJ, Donabedian M,et al. Augmented age-associated innate immune responses contribute to negative inotropic and lusitropic effects of lipopolysaccharide and interferon gamma. J Mol Cell Cardiol 2001; 33, Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999; 340, Wu WC, Rathore SS, Wang Yet al. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med 2001; 345, Harbarth S, Garbino J, Pugin J, et al. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med 2003; 115, Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock.jama 2002; 288, Kress JP, Pohlman AS, O Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2003; 342, Ely EW, Truman B, Shintani A,et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA 2003; 289, Klinik Gelişim 81

90 Yaşlı Hastalarda Malnütrisyon Bülent SAKA İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD, İstanbul Tıp Fakültesi, Klinik Nütrisyon Ekibi Ülkemizde gelişen sağlık olanakları sayesinde yaşlı sayısı gün geçtikçe artmaktadır te 65 yaş ve üzeri bireyler tüm toplumun %4,2 sini (2,2 milyon) teşkil ederken bu oran bugün %7,2 (5,3 milyon) seviyelerindedir. 1 Yaşlılarda görülen geriatrik sendromların önemli bir kısmını nörolojik hastalıklar oluşturmaktadır. Yaşlılıkta sıkça karşılaşılan bir diğer geriatrik sendrom malnütrisyondur. Yaşlıların %37-40 ı günlük enerji ihtiyacını karşılayacak düzeyde beslenememekte, üç yaşlıdan 2 si bir öğün atlamakta ve bu durum son yıllarda Anorexia of aging olarak nitelendirilmektedir. 2 Beslenme durumunu olumsuz etkileyen faktörler arasında yaşlanmayla birlikte ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler, akut ve kronik hastalıklar, diş ve ağız sağlığı problemleri, polifarmasi, ekonomik sorunlar, tek başına alışveriş yapamama, yemek hazırlayamama ve yiyememe gibi çevresel etkenler önemli yer tutar. Yaşlılıkta herhangi sebeple kilo kaybının başlangıcını takip eden 1 2,5 yıl içinde, sadece bu sebeple mortalite oranı %9-38 artmaktadır. 3 Ağızdan gıda alımının azalmasına ek olarak yaşla birlikte günlük büyüme hormonu sekresyonu %29-70 azalmakta, bu da sarkopeniye yol açmaktadır. 4 İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Geriatri BD Polikliniğinden takip edilen yaşlı hastaların nütrisyonel durumlarının Mini Nütrisyonel Değerlendirme Testi ile tarandığı çalışmada malnütrisyon oranı %13, ek olarak malnütrisyon riski oranı ise %31 bulunmuştur. Özellikle malnütrisyonu olanlarda depresyon, gayta inkontinansı, kognitif fonksiyon kaybı ve fiziksel bağımlılık görülme sıklığında artış tespit edilmiştir. 5 İstanbul İli sınırları içinde yerleşik büyük çaplı bir huzurevinde 2009 ve 2010 yıllarında yaşlıların taranması ile yapılan iki kesitsel çalışmada 2009 yılında malnütrisyon oranı %9,8, malnütrisyon riski oranı ise ek olarak %22,8 bulunmuştur. Malnütrisyon tespit edilen yaşlılarda diğer geriatrik sendromların görülme sıklığında belirgin artış saptanmıştır yılında 349 sakin ile yapılan taramada malnütrisyon oranı %13,5, ek olarak malnütrisyon riski %33,5 bulunmuştur. İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Geriatri Kliniğinde yatan hastalar üzerinde 2010 yılında yapılan araştırmada yatış anında malnütrisyon oranı %45,5 bulunmuştur. Hastanede yatış süresinin (18,9±19,1 vs 11,3±11,3 gün, p<0,0001) ve hastane enfeksiyonu görülme oranının (%45 vs %7, p<0.001, OR: 3.298) malnütrisyon riski olan grupta anlamlı olarak arttığı tespit edilmiştir. Hacettepe Üniversitesi İç Hastalıkları AD Geriatri Ünitesi nde yapılan çalışmada poliklinikten takip edilen yaşlılarda malnütrisyon riski %28 olarak saptanmıştır. Malnütrisyon riski depresyon, hematokrit, açlık plazma glukozu, albümin, eritrosit sedimantasyon hızı, enstrümantal günlük yaşam aktiviteleri ve kemik mineral dansitesi malnütrisyon riski ile ilişkili bulunmuştur. 6 Yaşlılarda ulusal düzeyde yapılmış çok merkezli beslenme ve sağlık araştırması 2010 yılında yapılmış olup (T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması) sonuçları henüz yayımlanmamıştır. Mevcut besin tüketim araştırmalarının sonuçları gerek ev koşullarında, gerekse huzurevlerinde yaşayan yaşlılarda enerji, protein, A vitamini, B 1 ve B 2 vitaminleri, niasin ve C vitamini ile demir, kalsiyum ve çinko gibi minerallerin tüketiminde yetersizlik olduğunu göstermektedir. Tüm nüfusta yaşlılar için folat ve B 12 vitamini yetersizliği görülme oranı bilinmemekle beraber, ileri yaşlarda bu iki vitaminin yetersizliğinin kalp damar hastalıklarının oluşumunda önemli bir neden olduğu bilinmektedir. Dünyada Durum Nedir? Kaiser MJ ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada toplumda yaşayan yaşlılarda malnütrisyon oranı %5,8, huzurevlerinde yaşayanlarda %13,8, hastanede yatanlarda %38,7 bulunmuştur. Malnütrisyon ile demans ve sarkopeni arasında anlamlı ilişki görülmüştür. Yine bu çalışmada geriatrik yaş grubunun beslenme durumunun değerlendirilmesinde mini nütrisyonel değerlendirme (MNA) önerilmektedir yılında yayımlanan ESPEN (European Society of Clinical Nutrition and Metabolism) önerilerinde 65 yaş üzerindeki tüm bireylerin nütrisyonel açıdan rutin olarak taranması önerilmektedir. Sonraki yıllarda yayınlanan tüm ESPEN Kılavuzlarında da benzer öneri yer almaktadır yılında Avrupa Parlamentosunun aldığı karar çerçevesinde obezite ve malnütrisyon en önemli halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmiş ve konu 2008 yılında Avrupa Birliği nin resmi politik ajandasına dahil 82 Klinik Gelişim

91 B. SAKA edilmiştir yılı ESPEN tarafından malnütrisyonla savaş yılı ilan edilmiştir. Tüm bu verilerden yola çıkarak toplumda yaşayan ve geriatri kliniklerinde yatan yaşlı bireylerin beslenme durumu taranmalı, riskli bireylerde detaylı değerlendirilme yapılarak tedavi planı geliştirilmelidir. Nasıl Tanı Koyalım? Hastaların nütrisyonel durumlarının belirlenmesinde antropometrik ölçümler (kilo, beden kitle indeksi, baldır çapı, orta kol çapı, orta kol kas çapı, triceps cilt kalınlığı, vs) yanı sıra bazı testler kullanılmaktadır. Yaşlılarda nütrisyonel durum değerlendirmesinde önemli bir gösterge olan sarkopenin varlığını işaret eden baldır çapı ve orta kol kas çapı kas kitlesinin azalması önemlidir. Normal koşullarda beden kitle indeksi yaşlıda yanıltabileceğinden bu ölçümlerle birlikte değerlendirilmesinde fayda vardır. Nütrisyonel tarama testlerinden Nütrisyonel Risk Taraması (NRS-2002) 2002 yılında ESPEN tarafından geliştirilmiş kapsamlı bir tarama testidir (Tablo 1). Temelde mevcut klinik hastalık ve son dönemdeki beslenme durumu sorgulanarak puanlama yapılır. Subjektif Global Değerlendirme testi 1987 de geliştirilmiştir. İçinde antropometrik ölçümler yanı sıra beslenme durumu ve klinik durum hakkında bilgi veren sorular içermektedir (Tablo 2). Tarama sonrası değerlendirme yapmak için kullanılmaktadır. Kapsamlıdır, bu nedenle daha çok vakit alabilir ve sonuçta adından da anlaşılacağı üzere hekim kendi yorumu ile derecelendirme yapar. Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA) testi daha çok yaşlı popülâsyon ve ayaktan takip edilen hastalar için hazırlanmış bir testtir (Tablo 3, 4). İlk kısmı 6 sorudan oluşur ve hızlı bir tarama testidir. İlk kısımdan düşük skor alanlara ikinci kısımda yer alan 12 soru daha sorularak toplam skor elde edilir. Toplam skor 23,5 ve üzeri olanlarda normal nütrisyonel durum, 17 ile 23 arasında olanlarda malnütrisyon riski, <17 olanlarda malnütrisyon var denir. Nasıl Tedavi Edelim? Tarama ve değerlendirme sonucunda malnütrisyon veya malnütrisyon riski tespit edilen hastalara beslenme destek tedavisi planlanmalıdır. Bu iki yolla yapılabilir; Öncelikle oral gıda alımı mümkün olanlarda kliniğin diyet birimi ile görüşülerek günlük kalori ihtiyacı doğrultusunda diyet düzenlenir. Hastanın tercihlerinin göz önünde bulundurulması başarının belirleyicisidir fakat maalesef günümüzde hastanelerimizde zengin bir diyet mutfağı mümkün olamadığından bu yolla yeterli destek sağlanamamaktadır. İkinci yol ise enteral ve/veya parenteral beslenme ürünleri ile destek tedavisidir. Bu tedavi modalitesinde asıl olan enteral beslenmedir, fakat bu her zaman yeterli veya mümkün olamamaktadır, dolayısıyla bazen parenteral nütrisyon tedavisi ile desteklenmektedir. Enteral beslenme yolları oral enteral, nazoenteral ve enterokütan yollardır. Nazoenteral yol için nazogastrik veya nazointestinal feeding tüp kullanılabilir. Bu tüplerin silikon veya poliüretan olanları tercih edilmelidir. Enterokütan yollar ise, perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) ve perkütan endoskopik jejunostomidir (PEJ). Bazen PEG den uzatılan bir tüp vasıtasıyla jejenuma ulaşılabilir (PEG-J). ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) in 2006 yılında yayınladığı enteral nütrisyon kılavuzunun geriatri kısmında beslenme yolunun seçilmesi sırasında kırılgan yaşlıda mümkün oldukça oral beslenme desteği sağlanmasını vurgulamaktadır. Nörolojik disfaji varlığında enteral beslenme yollarından birinin tercih edilmesi, lif içerikli ürünlerin seçilmesi, bası yaraları varlığında yüksek protein içerikli ürünlerin verilmesi önerilmektedir. Erken ve orta düzeyde demans hastalarında oral veya tüple beslenme tedavisi verilmesi, ileri evre demans hastalarında tüple beslenmenin tercih edilmemesi gerektiği vurgulanmıştır. Terminal evre kanser hastalarında da tüple beslenmenin uygulanmaması önerilmektedir. Uzun süreli tüple besleme gereken hastalarda (>4 hafta) PEG uygulanması tavsiye edilmektedir. 8 (Tablo 5). Beslenme yolu seçildikten sonra günlük enerji ihtiyacı (GEİ) hesaplanmalı ve ardından oral gıda alımı da göz önünde bulundurularak günlük verilecek destek miktarı hesaplanmalıdır. GEİ, bazal enerji ihtiyacı (BEİ), aktivite faktörü ve stres faktörü toplanarak bulunabilir. BEİ hesaplamada pratik formüllerden yararlanmaktayız. En doğru yol indirekt kalorimetre ile ölçümdür. Formüllerin kullanımı zaman kazandırmakta ve maliyeti olmamaktadır, gerçek ölçümlere göre ±%10 standart sapmada yer almak zorundadır. En sık kullanılmakta olan formül Harris-Benedict formülüdür. Kilo, boy ve yaş kullanılarak hesap yapılmaktadır. BEİ bulunduktan sonra klinik hastalık ve klinik bulgulara bakılarak stres faktörü saptanır ve BEİ e eklenir. Örneğin kronik hastalıklar varlığında BEİ na %20-30 eklenirken, nüks halinde kanser, yaygın kanser, sepsis veya ARDS varlığında bu oran % arasında değişebilir. Her 1 0 C vücut ısısı artışına karşılık BEİ na %10 eklenir. Diğer taraftan hastanın hareket kabiliyeti de önemlidir. Örneğin yatalak bir hastada BEİ na %15-20 eklenirken, ambulatuvar bir hastada %20-25, mobil bir hastada %30-40 eklenebilir. Sonuçta GEİ elde edilir. GEİ hesaplandıktan sonra enerji açığının hesaplanmasında iki yol kullanılabilir. İlkinde hastaya yediklerini listelemesi öğütlenir ve bu liste üzerinden günlük almakta olduğu kalori miktarı hesaplanır. Bir diğer yol ise geçmişe kıyasla bugün tüketmekte olduğu besin miktarının oranı sorularla araştırılır. Önceye kıyasla yarısını tüketip tüketmediği sorulur, ardından bununla yetinilmeyip daha mı az veya daha mı fazla olduğu daha detaylı bir biçimde sorgulanır. Buradan elde edilebilecek bir oran GEİ üzerinden almakta olduğu enerji miktarını yaklaşık olarak gösterecektir. Günlük kalori açığı hesaplandıktan sonra günlük protein ihtiyacı ve su ihtiyacı hesaplanmalıdır. Bunun yanı sıra özel durumların varlığında (diyabet, kanser, sepsis, kronik böbrek yetersizliği, konjestif kalp yetersizliği, vb) uygun besin öğeleri oranları belirlenmelidir. Örneğin standart durumda 1-1,2 g/kg/gün olan protein ihtiyacı Klinik Gelişim 83

92 2012; 25: Tablo 1: NRS-2002 tarama testi Nütrisyonel durumda bozulma Skor 0 Normal nütr. durum Skor 0 yok Skor 1 Skor 2 Skor 3 3 ayda >%5 kilo kaybı ya da besin alımı % ayda >%5 kilo kaybı ya da VKİ genel durum bozukluğu ya da besin alımı % ayda > %5 kilo kaybı (3 ayda > %15) ya da VKİ < genel durum bozukluğu ya da besin alımı %0-25 Yaş 70 skora 1 ekle, Skor 1 Skor 2 Skor 3 Hastalığın şiddeti Kronik hastalıklar, KOAH, diyabet, Onkoloji remisyon-idame tedavi Majör abdominal cerrahi, İnme, ağır infeksiyonlar, hematolojik malignite, metastatik malignite. Kafa travması, KİT, YBÜ hastaları (APACHE >10) Toplam skor 3 ise risk mevcuttur. Tablo 2: Subjektif global değerlendirme testi A. Öykü Ağırlık Değişimi Geçen 6 ayda genel kayıp... kg % kayıp... (< % 5 ;hafif, %5-10 orta, > 10 %ciddi kayıp) Geçen 2 haftada değişim Artış... Değişim yok... azalma 2. Normale Göre Besin Alımında Değişim Değişim Yok... Değişim... gün... Hafta Tipi Supoptimal katı diyet... Tam sıvı diyet... Hipokalorik sıvı... açlık Gastrointestinal Semptomlar (2 haftadır süren) Yok... bulantı... kusma... diyare... İştahsızlık Fonksiyon Kapasitesi Disfonksiyon yok... Disfonksiyon... gün hafta... Tipi Suboptimal çalışma... Ambulatuar... yatalak Hastalık ve Nutrisyonel Gereksinimlerle olan ilgisi Birincil tanı... Metabolik gereksinim stres yok... Düşük... orta... yüksek... B. Fizik Muayene Herbiri için belirtilen: 0= normal 1+= Hafif 2+= Orta 3+= Ağır Cilt altı yağ kaybı ( triseps, göğüs)... Kas Kitlesi Kaybı ( kuadriseps, deltoidler )... Ayak Bileği Ödemi... sakral ödem... asit... C. Subjektif Global Değerlendirme Puanlaması İyi Beslenme A... Orta derecede malnutrisyonlu B... Orta ağır malnutrisyon riski C... Ağır Malnutrisyon D Klinik Gelişim

93 B. SAKA Tablo 3: Mini nütrisyonel değerlendirme testi: 1. kısım Son 3 ayda iştah azalması, sindirim sorunları, çiğneme ve yutma güçlüğü, nedeni ile besin tüketiminde azalma oldu mu? 0 = Şiddetli iştah kaybı 1 = Orta derecede iştah kaybı 2 = İştah kaybı yok Son aylarda ağırlık kaybı var mı? 0 = 3 kg den fazla 1= Bilinmiyor 2 = 1-3 kg 3 = yok Hareketlilik? 4. Son 3 ayda hastanın psikolojik stres ya da akut hastalık yakınması oldu mu? 0 = Evet 2 = Hayır 5. Nöropsikolojik sorunları oldu mu? 0 = Ciddi demans yada depresyon 1 = Hafif demans 2 = Psikolojik sorun yok 6. Beden kitle indeksi (ağırlık/(boy)2) 0 = Yatak ve sandalyeye bağımlı 1 = Yatak ve sandalyeden kalkıyor fakat dışarı çıkamıyor 2 = Dışarı çıkabiliyor 0 = 19 dan az 1 = = = 23 den fazla Tarama puanı (en çok 14) 12 puan ve üstü: Normal, teste devam etmeye gerek yok. 11 puan ve altı: Malnütrisyon olabilir, testin devamını tamamlayın (Tablo 1b) metabolik stres varlığında 1,5-2 g/kg/gün değerine kadar artabilir. Kalp yetersizliği ve böbrek yetersizliğinde sıvı kısıtlaması gerekecektir. Diyabet vakalarında günlük enerjinin karşılanması sırasında karbonhidrat oranı azaltılacak aradaki açık yağ ile karşılanacaktır. Yaşlı hastalarda GIS motilitesinin idamesinde lifler önem kazanmakta ve diyete mutlaka lif eklenmelidir. Enteral beslenme sırasında klinik duruma göre uygun ürün seçimi önem kazanmaktadır. Normal şartlarda farklı aromalarda standart ürünler tercih edilmekte, normal dışı durumlarda özel ürünler kullanılmaktadır. Standart ürünlerde genellikle 1 ml de 1 kcal bulunmaktadır. Orta düzeyde ozmolariteleri vardır ve tolerabiliteleri iyidir. Besin öğeleri oranları CHO %50, yağ %30 ve protein %20 düzeylerindedir. Ana besin öğeleri yanı sıra vitaminler ve eser elementler içerirler. Diyabetik ürünlerde CHO miktarı daha azdır ve fruktoz, isomaltoz ve maltodekstrin gibi glisemik indeksleri daha düşük moleküller seçilmektedir. Sıvı kısıtlaması gereken hastalarda yüksek enerjili ürünler seçilmektedir (1 ml=1,5-2 kcal). Bu sebeple ozmolariteleri de yüksektir, tolerabilite daha zordur. Proteinden zengin ürünlerde protein miktarı daha yüksektir (örn: standart bir üründe g/l, bu ürünlerde g/l). Liften zengin ürünlerde çözünebilir veya çözünemeyen çeşitli lifler bulunmaktadır. Bu lifler bir taraftan motiliteye katkıda bulunurken diğer taraftan da prebiyotik etki yaratmaktadır. Diğerlerinde tolerans sağlanamadığında düşük ozmolaritedeki ürünler tercih edilebilir. Ozmolariteleri mosm/l arasında değişmektedir. Kanser kaşeksisinde ve inflamatuvar hastalıklarda kullanmak üzere geliştirilen ve içinde çeşitli immunnütrisyon ürünleri (glutamin, arginin, RNA, EPA) içeren ürünler bulunmaktadır. Özellikle kanser kaşeksisinde faydalı olduklarına dair veriler mevcuttur, iştah açıcı karakterdedirler. GIS tolerabilitesi, anti-oksidan özelliği ve immun sistem üzerinde anti-inflamatuvar katkısı yönünden glutamin ön plana çıkarken, yara iyileşmesinde arginin, iştah arttırmada EPA önem kazanmaktadır. Barsak emiliminin etkilendiği çeşitli hastalıklarda semi-elementer ve elementer moleküller içeren ürünler tercih edilebilmektedir. Örneğin orta zincirli yağ asitleri (MCT) barsaktan emilirken lipoprotein lipaza ihtiyaç duymaz ve miçel oluşumu gerekmeksizin mukozadan direkt emilir ve direkt portal sisteme karışarak karaciğere ulaşır. Özellikle kısa barsak sendromu, inflamatuvar barsak hastalığı, kolestaz gibi durumlarda faydalı olabilir. Son dönemde bası yaralarının iyileşmesinde etki olduğu bilinen arginin, glutamin, lösin ve metaboliti olan hidroksi metil bütirat (HMB) kombinasyonlarından oluşan destek ürünleri piyasada yerini almıştır. Özellikle HMB kollajen sentezi ve protein sentezini tetiklediği gibi protein yıkımını da durdurmakta, bunları gerçekleştirmede metaboliti olduğu lösinden 200 kat daha potenttir. Günlük enerji açığı hesaplandıktan ve uygun enteral beslenme ürünü seçildikten sonra ilk yapılması gereken bu ürünün ne hızla verilmesi veya hedef hacme ne kadar sürede ulaşılmasıdır. Çünkü hedefe hızlı ulaşılması tolerans bozukluklarına, kusmaya, ishale, aspirasyon gibi komplikasyonlara sebep olabilmektedir. Genellikle önerilen hedef miktara 7-10 günde ulaşılmasıdır. Oral enteral alınan ürünlerin düşük hacimli kutularda olanının tercihi hasta uyumu açısından olumlu olmaktadır. Toplumlar ararsında aroma farklılıkları doğmaktadır. Türk toplumunda meyveli aromalar daha çok tercih edilirken batı toplumlarında vanilya ve kahve daha iyi tolere edilebilmektedir. Tüple destek tedavisi için üre- Klinik Gelişim 85

94 2012; 25: Tablo 4: Mini nütrisyonel değerlendirme testi: 2. kısım 7. Bağımsız yaşama (Hastane ve bakımevi dışında)? 0 = Hayır 1 = Evet 8. Günde 3 ilaç alıyor mu? 0 = Evet 1 = Hayır 9. Deride dokununca acıma veya deri yaralanmaları var mı? 0 = Evet 1 = Hayır 13. Yemek yeme şekli nasıl? 0 = Yardımcı ile 1 = Güçlükle kendi kendine 2 = Hiç sorunsuz kendi kendine 14. Beslenme sorunu var mı? (kendi görüşü) 0 = Majör malnütrisyonlu 1 = Bilmiyor veya orta düzeyde 2 =Beslenme sorunu yok 15. Protein alımı A) Günde 1 porsiyon süt ve süt ürünü tüketiyor mu? B) Haftada 2 porsiyon kurubaklagil veya yumurta tüketiyor mu? C) Her gün et-balık-tavuk tüketiyor mu? 0 = 0-1 evet 0.5 = 2 evet 1 = 3 evet 10. Hasta günde tam olarak kaç öğün yemek yiyor? 0 = 1 öğün 1 = 2 öğün 2 = 3 öğün 11. Her gün 2 veya daha fazla porsiyon sebze-meyve tüketiyor mu? 0 = Hayır 1 = Evet 12. Günde kaç bardak içiyor? (su, meyve suyu, çay, kahve, süt..) 0 = <3 bardak 0.5 = 3-5 bardak 1 = >5 bardak Toplam Skor: >23.5 Normal Malnütrisyon riski <17 Malnütrisyon tilen ürünler oral yolla verilmemelidir. Tedavi sırasında en sık rastlanılan bulantı-kusma ve ishaldir. Bulantı ve kusma için hemen tedaviden vazgeçmemeli, mide boşalma zamanını hızlandıran ve barsak motilitesini arttıran ürünler kullanılabilmektedir. Diğer taraftan ürün miktarı bir süre azaltılabilir veya farklı bir ürün denenebilir (örn. düşük ozmolariteli ürünler). İshal ortaya çıktığında öncelikle dışkı analizi ile enfeksiyon varlığı araştırılmalı, yoksa ürün kaynaklı denilip ürün miktarı azaltılmalı veya ürün değiştirilmelidir. Bazı durumlarda barsak hareketlerini baskılayan tedaviler verilebilir (Kısa barsak sendromunda loperamid gibi). Yaşlılarda ve nörolojik hastalığı olanlarda aspirasyon riski artacağından özellikle tüple beslenenlerde gastrik rezidü tayini yapılmalıdır. Hâlihazırda 200 cc ve üzeri rezidü varlığında giden ürün miktarı veya hızı azaltılmalıdır, ya da yine aynı şekilde ürün değiştirilmeli veya destek tedaviler eklenmelidir. Tüple beslenme sırasında bolus uygulamalar sırasında 16. Aynı yaştaki insanlarla karşılaştırıldığında kendi sağlığı konusunda ne düşünüyor? 0 = iyi değil 0.5 = bilmiyor 1 = iyi 2 = çok iyi 17. Üst orta kol çevresi? 0 = <21 cm 0.5 = cm 1 = >22 cm 18. Baldır çevresi? 0 =<31 cm 1 = 31 cm ürünün önünden ve arkasından cc su verilmeli, infüzyon tedavisi sırasında ise giden ürün belli aralıklarla durdurulup yine su verilmelidir. Aynı durum PEG varken de geçerlidir. Jejunumdan beslenen hastalarda ise hipo-ozmolar ürünler veya su direkt olarak verilmemelidir. Bolus uygulama yapılmamalıdır. Sadece infüzyon tedavisi verilebilir. Her durumda hastanın başı yüksekte tutulmalıdır. Enteral beslenmenin mümkün olmadığı veya yetersiz kaldığı durumlarda parenteral tedavi uygulanmalıdır. İki tipi vardır; periferik yolla uygulanan ve santral yolla uygulanan. Her iki yoldan uygulanan ürünlerin en belli başlı farkı birim hacminde içerdikleri kalori ve yağdır. Periferik yolla uygulanan ürünlerin ml sinde 0,6-0,7 kcal varken, santral yolla verilenlerin ml sinde 1 kcal bulunmaktadır. Yağlar santral yolla verilmeye uygun moleküllerdir. Düşük oranlarda periferal uygulanan ürünlerde bulunmaktadırlar. Parenteral ürünlerde standart kullanılan yağ soya 86 Klinik Gelişim

95 B. SAKA Malign Tümör Hücreleri Proteoliz Tetikleyici Faktör (PIF) artışı TNF (Kaşeksin), IL-1 ve IL-6 artışı Ghrelin reseptör direnci (Hipotalamik) Artmış katabolik hız Yüksek akut faz reaksiyonu İştahsızlık Kas kaybı Yüksek bazal enerji ihtiyacı ve CRP Anoreksi Ciddi Kilo Kaybı Şekil 1: Kanser anoreksi - kaşeksi sendromu yağıdır, zamanla zeytinyağı bazlı ürünler, orta zincirli yağ asitleri içeren karışımlar, balık yağı içeren karışımlar piyasaya sürülmüştür. Balık yağı içeren karışımlar yüksek EPA içeriği ile ön plana çıkmakta ve anti-inflamatuvar etkileri bilinmektedir. Yine zeytinyağı içeren ürünlerde de antiinflamatuvar etki gözlenirken karaciğer yağlanmasının önüne geçebildiği bazı yazılarda bildirilmiştir. Yaşlılık ve Kanser Kanser çoğunlukla ileri yaşla ortaya çıkmaktadır. Kanser hastalarında kilo kaybının en önemli sebeplerinden biri gıda alımında azalmadır. Buna birçok faktör sebep olmaktadır; iştahsızlık (tümör yükü, tedavi, depresyon), erken doygunluk hissi (gastrointestinal sistem), diğer GIS semptomları (bulantı, kusma), odinofaji (mukozit, fungal/viral özofajit), ağız kuruluğu, disfaji, çiğneme güçlüğü, günlük yaşam aktivitesinde azalma sonucu gıdalara ulaşamama, ağrı ve hayat kalitesinde bozulma. Özellikle gastrointestinal sistemi ilgilendiren tümörlerde kötü ağız hijyeni, dişlerde eksilmeler, yer kaplayıcı lezyon ile hastalık seyrinde ortaya çıkan veya kullanılan tedaviye bağlı (radyoterapi akut/kronik etki, kemoterapi-mukozitis) yan etkiler sonucu iştahsızlık görülebilmektedir. Karbonhidrat, lipit ve protein metabolizmasında birtakım değişikliklere sebep olmaktadır. İnsülin duyarlılığında azalma ile birlikte bozulmuş glukoz toleransı gelişmekte, glukoneogenez artmakta ve serum laktat düzeyi yükselmektedir. Lipoliz artmakta ve serum trigiserid düzeyleri yükselmekte ve lipoprotein lipaz aktivitesi azalabilmektedir. Aşırı protein yıkımı sonucu negatif nitrojen dengesi oluşmaktadır. Tümör hücreleri tarafından salınan proteoliz tetikleyici faktör ve lipit mobilize edici faktör hiperkatabolik süreç içinde aşırı kas yıkımına ve lipolize sebep olmakta, vücut tarafından aşırı sentez edilen sitokinler (TNF-alfa, IL-1, IL-6) buna katkıda bulunmaktadır (Şekil 1). Akciğer kanserli olgularda IL-6 düzeyi ile hastalık evresi, akut faz cevabı ve malnütrisyon durumu arasında korelâsyon tespit edilmiştir. 9 TNF-alfa, redükte oksijen ürünleri, redükte glutatyon ve vitamin E düzeyleri ile anoreksikaşeksi sendromu gelişimi arasında ilişki bulunmuştur. 10 Kilo kaybı >%10 olanlarda diğerlerine göre dolaşan TNF düzeyleri daha yüksek, serum albümin ve IGF-1 düzeyleri ise daha düşük bulunmuştur. 11 Anoreksi-kaşeksi sendromu ile parathormon ilişkili peptid (PTHrP) düzeyleri arasında ilişki tespit edilmiş, PTHrP in nötralize edildiği durumda kilo kaybının durduğu, kilo alımının olduğu anlaşılmıştır. 12 ESPEN kılavuzunda, kanser hastalarının nütrisyonel durumları sık aralıklarla değerlendirilmeli ve eksiklik saptandığında erkenden destek tedavisi başlanmalıdır (Kanıt C) ifadesi yer almaktadır. Kemoterapi ve/veya radyoterapi sırasında rutin enteral beslenme desteği söz konusu değildir. Enteral beslenme, ihtiyaç olan ile diyet ile alınmakta olan kalori arasındaki farkı tamamlamak üzere başlanmalı, tedavi sırasında 1,2-2,0 g/kg/ gün protein desteği sağlanmalıdır. Standart ürünlerin verilebileceği, immunnütrisyon ürünlerinin ve antioksidan vitaminlerin sağ kalımı arttırdığına dair net veriler olmadığı belirtilmiştir. Enteral beslenmenin mümkün olmadığı veya yetersiz kaldığı durumlarda parenteral beslenme verilmelidir. 13 Yaşlılık ve Nörolojik Hastalıklar Malnütrisyona sebep olduğu bilinen nörolojik hastalıklar arasında Alzheimer hastalığı, Parkinson hastalığı, myesta- Klinik Gelişim 87

96 2012; 25: Tablo 5: ESPEN 2006 kılavuzu: Geriatri espen Kırılgan yaşlıda oral nütrisyonel destek tedavisi (ONS) verin (A) Terminal evrede hastaya tüple besleme yapmayın (B) Ciddi nörolojik disfajisi olanları enteral yolla besleyin (A) Ortopedik cerrahi girişim sonrası ONS verin (A) Depresyonda enteral beslenme (EB) verin (C) Erken-orta evredeki demans hastasına ONS veya tüple besleme (TB) uygula (C) İleri evre demansta tüple besleme verme (C) Aspirasyon pnömonisi riskinin TB ile azaldığı kanıtlanamamıştır. Yüksek protein içerikli ONS bası yaralarını geriletmektedir (A) Bası yaralarında EB ver (C) Nütrisyon risk varlığında EB veya TB erken başla (B) Ciddi nörolojik disfajide erken EB başla ve yutma egzersizi ver (C) PEG takılmasının ardından 3 saat sonra EB başlanabilir (A) Uzun süreli TB yerine (>4 hf ) PEG takılmalıdır (A). Barsak fonksiyonlarının düzenlenmesinde lifli ürünler kullan (A). nia gravis, serebrovasküler olay, multipl skleroz ve ALS sayılabilir. Bu hastalıklar seyrinde ciddi disfaji ortaya çıkabilir. Nörolojik hastalıklar seyrinde gelişen malnütrisyonun en önemli sebepleri depresyon, öz bakımın bozulması, yutma güçlüğü ve ilaçlardır. Sonuçta, kas atrofisi (ekstremite/solunum), bası yaraları, düşmeler, osteoporoz, enfeksiyon riski ve sağ kalımda azalma görülür. Serebrovasküler olay varlığında başvuru sırasında %15 hastada, 2. haftada %22-35 ve takip sırasında %50 hastada malnütrisyon tanısı konulmaktadır. Yutma disfonksiyonu varlığında gıda aspirasyon riski artmakta, ölümle sonuçlanabilmektedir. Şuur değişikliğinde ilk 48 saat geçmeden oral gıda verilmesi sakıncalı olabilir. Akut inme sonucu disfajisi olan hastalarda N/G sonda vs PEG uygulamasının karşılaştırıldığı bir çalışmada mortalite oranları NG feding tüple beslenenlerde 5 kata yakın artmıştır. 14 Tüp takılmadan önce hasta detaylı değerlendirilerek uzun süre destek tedavisi endikasyonu tartışılmalı, bu durumda tüp yerine PEG (perkütan endoskopik gastrostomi) takılmalıdır. Teorikte tüple enteral beslenme en çok 6 hafta kullanılmalı, bunu aşan durumlarda PEG tercih edilmelidir. Diğer taraftan malnütrisyon bası yarası gelişimine sebep olmaktadır (OR: 2.29). 15 Amiyotrofik lateral skleroz hastalarında beslenme yolunun belirlenmesinde solunum fonksiyon testi kullanılabilir. SFT içinde zorlu vital kapasite değeri >50%ise oral enteral beslenme tercih edilir, mümkün olmazsa PEG açılır. FVC %30-50 arasında oral enteral başta denenmeli, mümkün olmadığında PEG açılmalıdır. FVC <%30 ise oral enteral beslenme mümkün olmazsa total parenteral beslenme tercih edilmelidir. Parkinson hastalarında dopaminerjik ilaçların bulantıkusma yapabileceği, vitamin desteği altındaki hastalarda B6 vitamininin levodopa emilimini bozabileceği, insülin salınımının levodopanın kan beyin bariyerini geçmesini kolaylaştırdığı bu nedenle diyetteki karbonhidrat oranının yüksek olmasının faydalı olabileceği unutulmamalıdır. ESPEN (European Society of Clinical Nutrition and Metabolism) kılavuzunda ciddi nörolojik disfajisi olanların enteral yolla beslenmesi (Kanıt A), erken-orta evredeki demans hastalarında oral nütrisyonel destek tedavisi veya tüple besleme uygulanması önerilmekte (Kanıt C), ileri evre demansta tüple besleme önerilmemektedir (Kanıt C). Yüksek protein içerikli destek tedavisi bası yaralarını geriletmektedir (Kanıt A). Uzun süreli tüple beslenme yerine PEG takılması gerektiği belirtilmektedir (Kanıt A) (Tablo 5). Başka Nelere Dikkat Etmeliyiz? Enteral veya parenteral beslenme tedavisi sırasında nelere dikkat edilmelidir sorusunun ilk cevabı etkinlik olmalıdır. Genel durum düzelmesi dışında kilo artışı, serum proteinlerindeki artış ve akut faz cevabındaki azalma tedavi başarısının iyi birer göstergesidir. Potansiyel yan etkilerin yakın takibi tedavi başarısı için önemlidir. Özellikle uzun süredir kilo kaybeden kaşektik hastalarda hızlı destek tedavisi yapılması ciddi metabolik komplikasyonlar doğurabilir. Ciddi elektrolit imbalansları, ozmolarite değişiklikleri, aritmiler, yüklenme, dehidratasyon, akut böbrek yetersizliği, ani ölüm, hiperglisemi, hipoglisemi gibi durumların bir veya birkaçının birlikte görülebildiği Re-feeding sendromu ölümcül olabilir. Bunun engellenmesinde en önemli yol hedef kalori ihtiyacına yavaş ulaşmaktır, özellikle kaşektik hastalarda bu süre çok daha fazla olabilir. Re-feeding sendromu bu tarz hastalarda özellikle parenteral nütrisyon sırasında daha çok ortaya çıkmaktadır. Takipte günlük kan şekeri takibi, haftada 2-3 defa elektrolit, BUN, kreatinin takibi (özellikle potasyum, fosfor ve magnezyum) önerilmektedir. Parenteral tedavi sırasında eser element ve vitamin desteği unutulmamalıdır. Uzun süreli açlıkta Tiamin eksikliği sıkça rastlanılan bir durumdur. Ciddi nörolojik bozukluklara sebep olabilir (Beri-beri). Sonuç Yaşlıda malnütrisyon oldukça sık karşılaşılan bir klinik durumdur. Tanı konulup tedavi edilmediğinde diğer mevcut klinik hastalıkların tedavisini güçleştirmekte, diğer taraftan hasta ile ilgili komplikasyonların artmasına sebep olacağından morbidite ve mortaliteyi arttırarak hekimin elini zayıflatmaktadır. Bu nedenle mutlaka erkenden taranmalı ve uygun hastalar tedavi edilmelidir. Hastanelerde en önemli sorun malnütrisyonun tanınması aşamasındadır, çünkü özellik büyük hastanelerde tüm yatan hastaların taranması oldukça zor ve zaman alacak bir iştir. Taramalar standart uygulamaların içine entegre edilebilirse en önemli engel ortadan kaldırılmış olur. 88 Klinik Gelişim

97 B. SAKA Kaynaklar 1. Adrese dayalı nüfus kayıt sistemi 2010 yılı sonuçları. T.C. Başbakanlık Türkiye İstatistik Kurumu Haber Bülteni 28 Ocak 2011; Sayı Morley JE. Anorexia of aging: Physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997; 66: Marton KI, Sox HC Jr, Krupp JR. Involuntary weight loss: diagnostic and prognostic significance. Ann Intern Med 1981;95: Corpas Harman SM, Blackman MR. Human growth hormone and human aging. Endocr Rev 1993;14(1): Saka B, Kaya O, Ozturk GB ve ark. Malnutrition in the elderly and its relationship with other geriatric syndromes. Clin Nutr 2010;29(6): Ülger Z, Halil M, Kalan I ve ark. Comprehensive assessment of malnutrition risk and related factors in a large group of community-dwelling older adults. Clin Nutr 2010; 29: Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Mini-Nutritional Assessment International Group. Frequency of malnutrition in older adults: a multinational perspective using the mini nutritional assessment. J Am Geriatr Soc 2010; 58: Volkert D et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr 2006; 25: Martín F, Santolaria F, Batista N, et al. Cytokine levels (IL-6 and IFN-gamma), acute phase response and nutritional status as prognostic factors in lung cancer. Cytokine. 1999; 11: Fortunati N, Manti R, Birocco N, et al. Pro-inflammatory cytokines and oxidative stress/antioxidant parameters characterize the bio-humoral profile of early cachexia in lung cancer patients. Oncol Rep 2007; 18: Simons JP, Schols AM, Buurman WA, Wouters EF. Weight loss and low body cell mass in males with lung cancer: relationship with systemic inflammation, acute-phase response, resting energy expenditure, and catabolic and anabolic hormones. Clin Sci (Lond) 1999; 97: Iguchi H, Onuma E, Sato K, et al. Involvement of parathyroid hormone-related protein in experimental cachexia induced by a human lung cancer-derived cell line established from a bone metastasis specimen. Int J Cancer 2001; 94: Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-Surgical Oncology. Clin Nutr 2006; 25(2): Norton B, Homer-Ward M, Donnelly MT, et al. A randomised prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke. BMJ 1996; 312(7022): Iizaka S, Okuwa M, Sugama J, Sanada H. The impact of malnutrition and nutrition-related factors on the development and severity of pressure ulcers in older patients receiving home care. Clinical Nutrition 2010; 29(1): Klinik Gelişim 89

98 Terminal Yaşlı Hastaya Yaklaşım M. Akif KARAN, Sibel AKIN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Giriş Terminal dönem, akut ve kronik hastalıklar veya doğrudan yaşa bağlı olarak, haftalar ya da aylar içinde ölümün söz konusu olduğu zamandır ve tıbbi girişimler bunu önleyememektedir. Terminal dönemdeki bir yaşlıda semptomların tedavisi gençlerden farklı değildir. Ancak yaşlılığın getirmiş olduğu bir takım fizyolojik değişiklikler veya komorbiditeler nedeni ile yaklaşımımızda modifikasyonlar gerekebilir. Terminal hastada, semptomların etyolojisini belirlemek anamnez ve fizik muayene ile sınırlı kalabilir, radyoloji ve diğer tanı koydurucu değerlendirmeler ağır hastalarda rahatsız bir durum haline gelebilir. Bu dönemde, hastaların beklentileri başta ağrı olmak üzere mevcut şikâyetlerinin giderilmesi, yaşam kalitesinin düzeltilmesi, ailesine fazla yük olmamak, sevdikleriyle birlikte olmak ve kontrolü elinde tutmaktır. Bu derlemede, terminal dönem hastasında sıkça görülen ağrı, nefes darlığı, bulantı-kusma, ağız kuruluğu, beslenme ve depresyonun tanısı ve tedavisi ile hayat kalitesini artırmak için yapılabilecek yaklaşımlar özetlenmiş, dikkat edilmesi gereken noktalar vurgulanmıştır. Ağrı Terminal hastalar arasındaki sıklığı değişmek ile birlikte, ilerlemiş kanser olgularında %36-90 oranında şiddetli ağrı görülmektedir. Hastanın semptomlarının etyolojisini daha iyi anlayabilmek amacı ile ağrı, patofizyolojisine göre kategorize edilmektedir. Ağrı; nosiseptif ve nöropatik ağrı olarak sınıflandırılmaktadır. Nosiseptif ağrı primer afferent nosiseptörlerin mekanik, kimyasal veya termal etkenlerle uyarılması sonucu oluşan ağrıdır. Nosiseptörler, sinir sistemi dışındaki tüm doku ve organlarda bulunan reseptörlerdir. Nosiseptif ağrı, somatik ağrı ve visseral ağrı olarak iki alt gruba ayrılır. Somatik ağrı daha yoğun ve acı vericidir; visseral ağrı ise yaygın ve zor tarif edilebilen bir ağrı olduğundan değerlendirilmesi daha güçtür. Bu ikisi arasındaki temel farklılık somatik ağrının duyusal liflerle, visseral ağrının ise sempatik liflerle taşınmasıdır. Nöropatik ağrı, nörolojik bir yapı veya işlevin değişmesiyle ortaya çıkar; yanıcı, şok şeklinde bir ağrıdır. İnme sonrası ağrı, brakial pleksusa tümör invazyonu ve herpetik nevralji bu ağrıya örnek olarak verilebilir. Ağrının tipi (yanıcı, zonklayıcı), sıklığı (devamlı ya da alevlenmelerle seyretmesi), lokalizasyonu, yoğunluğu, etkileyen faktörler, tedavinin etkinliği, fonksiyonelliğe etkisi, hasta üzerindeki etkisi değerlendirilmelidir. Son dönemdeki bir yaşlıda ağrının kontrol altına alınması terminal bakımın temelini oluşturmaktadır. İlaçlarla kontrol edilemez ise nonfarmakolojik olarak; radyoterapi, periferik sinir blokajı, epidural ilaç tedavileri uygulanabilir. 1 Tedavide Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) nün önerisine göre üç aşamalı yaklaşım uygulanır. Tedaviye önce nonopiyoidlerle [asetaminofen, aspirin, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ), metamizol ve tramadol] başlanması, kontrol edilemez ise opiyoid analjeziklerin ve adjuvan (yardımcı) ilaçların eklenmesi önerilmektedir. 2,3 Yaşlıda farmakolojik tedavinin temel ilkesi düşük dozlarda başlayıp yavaş titre etmektir. Yaşlıda hepatik ve renal fonksiyonlardaki fizyolojik değişiklikler ve vücut yağ dağılımında oluşan değişiklikler nedeni ile gençlerde kullanılan dozlarla yüksek serum seviyelerine ulaşılabilir. Bu nedenle yaşlılar istenmeyen ilaç etkilerine daha duyarlıdırlar. 4 Asetaminofen yaşlıda hafif ve orta şiddetteki ağrının tedavisinde tercih edilmelidir. NSAİİ lerden daha güvenlidir ve kronik ağrılı durumlarda diğer ilaçlarla kombine edilebilir. Karaciğer fonksiyonları normal ise toplam 4 gr/gün dozun geçilmemesi tavsiye edilmektedir. 1 Karaciğer fonksiyonları metastaz ya da diğer nedenlerle bozulmuş hastalarda veya yoğun alkol alımı olan hastalarda doz azaltılmalıdır. 5 NSAİİ ler inflamasyonu azaltmaları ve santral yoldan olan direkt etkileri ile ağrıyı kontrol altına alabilir. 6 Ancak yaşlılarda böbrek ve gastrointestinal yan etkileri devamlı ve yüksek dozda kullanımlarını sınırlamaktadır. 7 İbuprofen 1600 mg/gün iki doz şeklinde uygulama gastrointestinal kanama ve böbrek fonksiyonlarında bozulma riskinin daha düşük olması nedeni ile iyi bir başlangıç tedavisi olabilir. Gastrointestinal kanama öyküsü olan hastalarda kaçınılmalıdır. Yaşlılarda gastrointestinal yan etkilere karşı koruyucu amaçla birlikte proton pompa inhibitörü verilmelidir. Tedaviye oral yol ile başlanmalıdır. Yutma problemi olan hastalarda rektal yol izlenecek noninvazif yöntem olarak seçilebilir. 8 Parenteral yol dışında terminal dönem yaşlıda transdermal, sublingual ve submukozal ilaç tatbik yolları tercih edilebilir. 90 Klinik Gelişim

99 M. A. KARAN, S. AKIN Nonopiyoidler ile ağrı kontrol edilemez ise opiyoid ajanlar kullanılabilir. Dünya Sağlık Örgütü nün önerisi kanser dışı kronik ağrıda, ağrı çok şiddetli ise doğrudan opiyoidler ile tedaviye başlanmasıdır. Opiyoidler yaşlılarda gençlerde kullanıldıkları dozlardan daha düşük dozda fayda sağlar, ancak bu düşük dozlarda dahi yan etkileri görülebilir. Başlangıçta zayıf etkili opiyoid olan kodein denenebilir. Ağrı artarsa ya da rahatlama olmaz ise daha güçlü bir opiyoid olan morfine geçilir; 5-10 mg /4 saat ara ile uygulanabilir. Morfin renal yoldan atıldığından böbrek yetersizliğinde doz ayarlaması yapılması gerekir. Nonopiyoidler, ek olarak verilebilir ve opiyoidlerin etkinliğini artırır. 1 Opiyoidler bulantı, konstipasyon, kaşıntı, sedasyon, konfüzyona neden olabilir. Ancak, yaşlıda dışkı tıkacı ve üriner retansiyon daha sık görülen yan etkilerdir ve önem arz eder. 9 Methylnaltrexone (Relistor ), periferik opiyoid reseptörleri bloke ederek opiyoidlerin neden olduğu konstipasyonu önler, santral reseptörler üzerinde etkisi olmadığından analjeziyi etkilemez. 10 Subkutan olarak uygulanır ve 24 saat içinde laksatif etkisi başlar. Başlangıçta bulantı ve kusma yapabilir, ancak bir hafta içinde tolerans gelişir. Bu bir haftalık süre içinde hastalara metoklopramid veya serotonin antagonistleri verilebilir. 1 Olanzapin, bulantıyı önleyici özelliğinin yanında, deliryum ile anksiyetenin tedavisinde etkili olması ve kilo alımı gibi olumlu etkisi göz önüne alınarak opiyoid kullanan hastalara verilebilir. Sersemlik hissi, opiyoidlerin yaygın bir yan etkisidir, bir hafta içinde azalır. 1 Bu sırada psikositümülan ajanlar (dekstroamfetamin, metilfenidat veya modafinil) kullanılabilir. Pilot çalışmalarda donepezil tedavisinin opiyoidlerin neden olduğu sersemlik hissinde de uygulanabileceği ve yorgunluk, anksiyete üzerinde de olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir. 11 Adjuvan analjezikler, opiyoidlerin analjezik etkinliğini artıran nonopiyoid ilaçlardır. Özellikle nöropatik ağrının kontrol edilmesinde kullanılır. Gabapentin, nöropatik ağrıda ilk basamak tedavisidir mg/gün başlanır, 3 günde bir doz artırılarak mg/gün dozuna çıkarılır. Yaşlılarda daha belirgin olmak üzere konfüzyon ve sersemlik yapabilir. Pregabalin, gabapentin ile aynı mekanizma üzerinden etki gösterir ve gastrointestinal sistemden (GİS) daha iyi emilir. Nöropatik ağrı tedavisinde kullanılan gabapentin ve pregabalin yaşlı popülâsyonda önemli bir sorun olan ataksi ve somnolansa neden olabilir. İstenmeyen bu yan etkiler özellikle geceleri düşük dozlarda başlanarak ve doz yavaş artırılarak önlenebilir. 9 Lamotrijin, etki mekanizması bilinmeyen bir adjuvan analjeziktir mg/gün dozunda başlanıp 100 mg/gün dozuna çıkarılır. Karbamazepin ve topiramat gibi diğer antikonvülzanlar da nöropatik ağrı tedavisinde etkili olduğu gösterilmiş ajanlardır. Bir başka adjuvan analjezik olarak glukokortikoidler (GK), özellikle dexametazon günde bir kez verilir. Ağrıya sebep olan inflamasyonu azaltır, duygu durumu düzeltir ve iştahı artırır. Bu olumlu etkilerinin yanında konfüzyon, uyku sorunları ve sıvı retansiyonu yapabilir. GK özellikle kemik ağrılarında, GİS ve karaciğerin gerilmesi sonucu oluşan karın ağrılarında etkilidir. Radyasyon tedavisi kemik metastazına bağlı olan ağrı tedavisinde kullanılır. Kemik metastazlarında bifosfonatlar ve kalsitonin ağıyı azaltabilir. 1 Ağız Kuruluğu Kserostomi, terminal dönem yaşlıda sık görülen bir semptomdur. Ağızdan nefes almak, ileri yaş, kanser hastalarında baş ve boyuna radyasyon tedavisi almış olmak ağız kuruluğu risk faktörleri arasında sayılmaktadır. Sjögren sendromu, diyabetes mellitus ve anksiyete durumları bu semptomlara katkıda bulunabilir. Oral alımın azalması ile birlikte ortaya çıkan dehidratasyon ağız kuruluğuyla ilişkili iken, rehidratasyon terminal bakım verilen hastalarda semptomları düzeltemez. Ağız kuruluğu hastalarda dilde yanma, tat duyusunda azalma, yutma ve konuşmada güçlük gibi yakınmalara yol açabilir. 1 İlaçlar, ağız kuruluğunun en sık nedenlerindendir. Muayene sırasında kuru dudaklar ve mukoza, çürük dişler, paslı dil ve yapışkan tükürük bize ağız kuruluğunu düşündürmelidir. Ağız kuruluğunun objektif olarak değerlendirebilmesi için tükürük üretiminin ölçülmesi gerekir. Herhangi bir stimülasyon olmadan tükürük akım hızı ve yemekten sonra ölçülen tükürük akım hızı değerlendirilir. Bu testler daha sıklıkla araştırma amaçlı kullanılmaktadır. 12,13 Ağız mukozasının nemlendirilmesi, hastanın rahatlamasını sağlar. Ağız mukozasının çok kuru olması, hastanın konuşma güçlüğünü artırır. Her 30 dakikada bir bikarbonatla ya da temiz su ile ağzı silmek gerekir. Bulantı ve Kusma Bulantı, hoş olmayan bir his olup kusma her zaman eşlik etmeyebilir. Kanser olsun ya da olmasın son dönemde bulantı hissi vardır. Hoş olmayan bu his yaşlının beslenmesini olumsuz etkileyebilir. Bu semptomların etkin bir şekilde tedavi edilebilmeleri için bulantı ve kusmaya neden olabilecek faktörlerin gözden geçirilmesi gerekmektedir. Bulantı ve kusmanın en yaygın görülen nedenleri, sindirim sistemi hastalıkları (gastroparezi, gastrik kompresyon, motilite bozuklukları, konstipasyon, barsak obstrüksiyonları), santral sinir sistemi problemleri (beyin metastazı, anksiyete, vestibuler disfonksiyon), karaciğer ve böbrek hastalıkları ve bazı kemoterapötikler ve opiyoid gibi ilaçlardır. Göğüs ve üst abdomene radyoterapi alanlarda da bulantı ve kusma görülebilir. Bulantıya sebep olabilecek düzeltilebilir faktörlerin tedavisiyle bulantı önlenebilir. Örneğin bulantı hissi yaratabilecek ilaçlar kesilebilir ya da dozu azaltılabilir; konstipasyon tedavi edilebilir; üremi ve hiperkalsemi gibi metabolik patolojiler tedavi edilebilir; barsak obstrüksiyonları cerrahi olarak düzeltilebilir. Tedavide ilaçlar ve ilaç dışı uygulamalar yapılabilir. Çevresel düzenlemeler örneğin, temiz havaya çıkarılması, kıyafetlerinin gevşetilmesi, alnına, boynuna ve el bileklerine nemli bez uygulanması, bakım veren kişinin yoğun parfüm uygulamaması gibi bir takım önlemler bulantıyı azaltabilir. Kusmayı azaltmak amacıyla, hastanın iki saat ara ile az az beslenmesi sağlanabilir ve yemekle birlikte sıvı alması kısıtlanabilir. Kusma refleksini baskılamak için yutma ve derin nefes alma egzersizleri yapılabilir. İlaç tedavisinde, antieme- Klinik Gelişim 91

100 2012; 25: tikleri seçerken, morfin ve türevi bir opiyoide bağlı ise kemoreseptör trigger zon (CTZ) üzerinden etki gösteren proklorperazin tercih edilir. Koku ve görsel yollarla serebral korteksten kaynaklanan bulantı ve kusmanın tedavisinde lorezepam kullanılabilir. İntrakranyal ödem ya da barsak duvarındaki ödemden kaynaklanan semptomlarda deksametazon, gastrik boşalmada gecikme varsa metoklopramid kullanılabilir. 5 HT3 reseptör antagonisti dolasetron, granisetron, ondansetron gibi ajanlar da kullanılabilir. 1 Dispne Dispne, solunum eforundaki artışın hasta tarafından rahatsız edici şekilde farkına varılması ve rahatsız edici şekilde nefes alıp vermenin farkında olunmasıdır. Terminal dönem yaşlılarda sık görülen sorunlardan biridir, vakaların yaklaşık %50-70 inde görülür, kronik hastalığın ileri aşamalarında eşlik eder. 14 Subjektif bir yakınmadır, PO 2, PCO 2, solunum sayısı gibi objektif verilerle teyid edilmelidir. 1 Dispnenin fizyolojik ve psikolojik komponenti vardır. Anemi, pnömoni, pulmoner emboli, ağrı, anksiyete, emosyonel stres ve kaşeksi gibi dispneye neden olacak patolojiler gözden geçirilmelidir. 15 Terminal hastada ani ortaya çıkan dispne pulmoner emboli, kardiyak aritmi ve konjestif kalp yetersizliğini düşündürmelidir. Malign ya da malign olmayan plevral efüzyon, akciğer enfeksiyonu saatler ve günler içinde dispneye neden olabilir. Yavaş gelişen bir dispne daha çok anemi, düşkünlük, hava yolunda obstrüksiyona yol açacak yavaş büyüyen primer ya da metastatik bir kitleye bağlı olabilir. Tedavi etyolojiye yönelik olmalıdır. 1 Hipoksisi olan yaşlılar, oksijen tedavisinden fayda görecektir. Kısa etkili bronkodilatörleri kullanırken özellikle koroner arter hastalığı olan yaşlıda sekonder aritmilere neden olacağı bilinmelidir. 15 Salmeterol ve flutikazon özellikle reversibl dispne nedenlerinde ve KOAH hastalarında faydalı iken, kanser hastalarında kısa etkili steroid tedavisi etkili olabilir. 15 Opiyoidlerin terminal dönem hastalarda ve kardiyopulmoner hastalığı olanlarda dispneyi düzeltmede etkili olduğu gösterilmiştir. Opiyoidlerin korkulan yan etkisi ölüme yol açacak solunum depresyonu yapmasıdır. Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon ve relaksasyon tedavisi de literatürde yer almaktadır. 16 Depresyon Depresyon, terminal dönemde hastanın yaşamındaki bir takım değişikliklere (kontrol kaybı, kendini beğenme ve saygı duymada azalma, bağımlı hale gelmesi, çevresinde değişikliklerin olması), terminal hastalığın direkt ve indirekt etkileri (hastalığı ile ilgili bilginin az olması, semptomların kontrol edilmesinde zorluk, ilaçlar, metabolik anormallikler), ya da öncesinde kontrol altına alınmamış depresif semptomların alevlenmesi sonrasında gelişebilir. Terminal dönemdeki bir yaşlıda emosyonel ve psikolojik stres beklenen bir durumdur. Bu tablo anksiyete ve depresyon gibi patolojik hastalıklarla karışabilir. Depresyon ve anksiyete çoğu zaman tespit edilememekte hastalığı kabullenmeme ve uyum bozukluğu olarak değerlendirilerek atlanmakta ve tedavi edilmemektedir. İleri evre kanser hastalarının %25 inde depresif bozukluk tablosu atlanmaktadır. 17 Depresyonun nörovejetatif semptomları olan halsizlik, iştah kaybı, kilo kaybı gibi terminal dönemde olmayan biri için güvenilir belirleyiciler olmasına karşın, terminal dönemdeki bir hastada depresyon tanısını koymada yardımcı olamaz. Majör depresyon, tedaviye uyumu ve hastalıkla mücadele gücünü azaltır, yaşam kalitesini bozar ve hastaneye yatış sıklığında artışa neden olur. Depresyonu olan terminal hastanın, intihar düşüncesi ve girişimi riski artmıştır. 18,19 Majör depresyon sıklığı terminal dönem bir kanser hastasında %38 iken, kanser olmayan bir hastada %50 sıklığında görülmektedir. 19 Geçmişte depresyon ve başka psikiyatrik problemlerin anamnezinin olması, semptomların kontrol altına alınamadığı kronik hastalıkların varlığında depresyon görülme sıklığı artar. 2,18 Depresif semptomlara yol açabilecek sekonder metabolik bir hastalık ya da terminal hastalığın progresyon gösterip göstermediğini klinisyenin değerlendirmesi gerekir. Depresif semptomları olan hastaların tüm ilaçları gözden geçirilmelidir. Örneğin, beta bloker gibi depresyonu kolaylaştırabilecek anti aritmik bir ajan, yaşamı günler ya da haftalar ile sınırlı bir yaşlıda kesilebilir. 1 Yaygın olarak reçetelenen psikofarmakolojik ajanlar serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) ve trisiklik antidepresanlardır (TSA). SSRI özel bir durum olmadığı sürece ilk basamak tedavidir. TSA lar analjezik özellikleri yanında nöropatik ağrı tedavisinde oldukça etkili ilaçlardır; özellikle antikolinerjik yan etkilerinin fazla olması nedeniyle yaşlılarda tercih edilmezler. 2,18,19 Psikositümülan ajanlar (metilfenidat, dekstroamfetamin) ağır depresyonu olan ve yaşam beklentisi birkaç gün ve hafta ile sınırlı yaşlı hastalarda kullanılabilir. 20,21 Modafinil yeni psikositümülan bir ilaç, ancak metilfenidat ile etkinliğinin karşılaştırıldığı bir çalışma bulunmamaktadır. 22 Beslenme Terminal dönem hastada, beslenme problemleri terminal hastalığına, hastalığın tedavisine sekonder ya da mevcut hastalığından bağımsız bir nedenle ortaya çıkabilir. Bu nedenle hastayı takip eden hekimin, anoreksi ve kilo kaybının nedenlerini hastanın ve ailesinin beklentilerini karşılayabilmek adına tespit etmelidir. Kanser dışında düşkün bir yaşlıda anoreksi ve kilo kaybının nedeni, kanserli hastada olduğu gibi metabolik ya da humoral faktörlerden ziyade; bağımsız yemek yememeye neden olacak fonksiyonel kısıtlılığa bağlıdır. Fonksiyonel kayıp, bozulmuş mobilite ve kognisyon, modifiye edilmiş diyet uygulamaları, üst ekstremite disfonksiyonları, anormal oral ve motor muayene; dişlerin yokluğu ya da takma dişler ve yutmanın oral ve faringeal evrelerindeki anormallikler nedeni ile yaşlıda beslenme problemleri yaşanmaktadır. Serebrovasküler hastalık, Parkinson hastalığı, Alzheimer hastalığı ve diğer demans çeşitleri gibi kronik nörolojik hastalığı olan düşkün yaşlılarda; daha az sıklıkta ciddi KOAH veya konjestif kalp yetersizliğinin neden olduğu 92 Klinik Gelişim

101 M. A. KARAN, S. AKIN malnütre hastalar başta olmak üzere birçok hastaya nutrisyonel destek verilmesi gerekir. Beslenme desteği parenteral ya da enteral yapılabilir. Parenteral nütrisyon veya yoğun beslenme desteğinin hastanın ömrünü uzatması veya yaşam kalitesini artırması söz konusu değildir. Açlığa bağlı hafif asidoz kişinin kendisini daha iyi hissetmesine katkıda bulunur. Hastanın beklenen ölümü yakınsa, bir takım farmakolojik uygulamalar yapılabilir. Steroidler, ilerlemiş kanser olgularında ağrıyı azaltmak, bulantı ve anoreksiyi tedavi etmek için verilebilir. Bu grup ilaçlar, terminal hastada iştahı artırır ancak etki sürekliliğinin olmaması ve yan etkilerinin olması kullanımlarını kısıtlamaktadır. Megestrol acetate, kanser anoreksisi ve kaşeksisi sendromunda iştahı ve gıda alımını arttırmaktadır. Megestrol acetate mg /gün uygulanır. Bu tedaviler dışında metoklopramide, tetrahyrdocannabinol, siproheptadin diğer önerilen farmakolojik ajanlar arasında yer almaktadır. 1 Deliryum Deliryum, terminal dönem yaşlıda sık görülen bir problemdir, son haftasında olan bir yaşlıda prevelansı %30-80 dir. 23,24 Deliryumun etyolojisi multifaktöriyeldir, ilaçlar, enfeksiyonlar, organ yetersizliği, intrakranyal nedenler ve metabolik bozukluklar etyolojiden sorumlu olabilir. 25 Tedavi ederken amaç altta yatan nedenin tedavi edilmesidir. Son haftasında olan bir yaşlıya tanı amaçlı testlerin yapılmasının hastaya getireceği külfet dışında faydası yoktur. 26 Yazarlar, son dönemdeki bir yaşlıda deliryum olmasının yaşlıya acı verdiğini bu nedenle tedavi edilmesi gerektiğini düşünmektedirler, ancak yaşlılarda deliryumun farmakolojik tedavisi ile ilgili prospektif çalışma yoktur. 27 AIDS li terminal genç hastalarda yapılan bir çalışmada haloperidol ya da klorpromazin ile tedavi edildiğinde deliryum düzeldiği, ancak lorezepam ile yapılan tedaviden fayda görmediği tespit edilmiş. 28 Terminal dönemde, yeni antipsikotik ilaçların kullanımına ait nitelikli bir çalışma yoktur, ancak yaşlı popülâsyonda deliryum tedavisi için en uygun ilaç grubu olarak gözükmektedirler. 29 Ağrı ya da deliryum gibi yaşlı üzerinde sıkıntı yaratan bir durum mevcudiyetinde kısa etkili lorezepam, midazolam ve ya propofol gibi ilaçlar sorunu çözmede etkili olmaktadır; bununla birlikte benzodiazepin grubunun yaşlıda kullanımı uygun ilaçlardan olmadığı bilinmelidir. 30,31 Resusitasyon Yapmama Kararı Resusitasyon yapmama ( do not ressuscitate = DNR) olarak da adlandırılan kardiyopulmoner resusitasyon (KPR) u başlatmama istemleri hasta veya yakınlarının isteği olabilir. Doktorlar, bilgilerine dayanarak KPR nin hastanın yaşamını sürdürmesi konusunda başarılı olmayacağı düşünülüyorlar ise DNR uygulamasını düşünebilirler. Türkiye Cumhuriyeti yasalarına göre DNR kabul edilemez, DNR uygulaması suçtur ve cezai yaptırım gerektirir. Yasaların izin verdiği Belçika, Hollanda gibi bazı ülkelerde hasta ve yakınlarının bu istemi, ilgili forma standart bir şekilde yazılmakta, nedenin açıklandığı ve alınan kararların yer aldığı not hasta dosyasına konulmaktadır. 32 Kaynaklar 1. Kinzbrunner BM, Weinreb NJ, Policzer JS. Common symptoms near the end of life. 20 Common Problems in End-of-Life Care. New York, NY: McGraw-Hill; 2002: Hotopf M, Chidgey J, Addington-Hall J, et al. Depression in advanced disease: a systematic review. Part 1. Prevalence and case finding. Palliat Med 2002; 16: Tulsky JA. Beyond advance directives: importance of communication skills at the end of life. JAMA 2005; 294: Goldstein NE, Morrison RS. Treatment of pain older patients. Crit Rev Oncol Hematol 2005; 54: Sandler DP, Smith JC, Weinberg CR, et al. Analgesic use and chronic renal disease. N Engl J Med 1989; 320: Roth SH. Merits and liabilities of NSAID therapy. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15: AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002; 50:S Hanning CD. The rectal absorption of opioids. In: Benedetti C, Chapman CR, Givon G (eds). Advances in Pain Research and Therapy. New York: Raven Press, 1990: Bishop TF, Morrison RS. Geriatric palliative care Part I: Pain and symptom management. 2007;15(1): Yuan CS, Foss JF. Methylnaltrexone: investigation of clinical applications. Drug Dev Res 2000; 50: Ishida T, Suga A, Akagi M, et al. Effects of anti-dementia drugs on morphine-induced somnolence. Biol Pharm Bull 2009; 32: Sweeney MP, Bagg J. The mouth and palliative care. Am J Hosp Palliat Care 2000; 17: Davies AN, Broadley K, Beighton D. Xerostomia in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2001; 22: Reuben DB, Mor V. Dyspnea in terminally ill cancer patients. Chest. 1986; 89: Suissa S, Hemmelgarn B, Blais L, et al. Bronchodilators and acute cardiac death. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: Lanken PN, Terry PB, DeLisser HM, et. al. An official American Thoracic Society clinical policy statement: palliative care for patients with respiratory disease and critical illness. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: Wilson KG, Chochinov HM, Graham Skirko MG, et al. Depression and anxiety disorders in palliative cancer care. J Pain Symptom Manage 2007; 3392: Hotopf M, Chidgey J, Addington-Hall J, et al. Depression in advanced disease: a systematic review. Part 1. Prevalence and case finding. Palliat Med 2002; 16: Akechi T, Okuyama T, Sugawara Y, et al. Major depression, adjustment disorders, and post- traumatic stress disorder in terminally ill cancer patients: associated and predictive factors. J Clin Oncol 2004; 22: Morrison RS, Meier DE. Palliative care. N Engl J Med 2004; 350: Rozans M, Dreisbach A, Lertora JJ, et al. Palliative uses of methylphenidate in patients with cancer: A review. J Clin Oncol 2002; 20: Lyness JM. End-of-life care: Issues relevant to the geriatric psychiatrist. Am J Geriatr Psychiatry 2004; 12: Plonk WM Jr, Arnold RM. Terminal care: the last weeks of life. J Palliat Med 2005; 8: Conill C, Verger E, Henriquez I, et al. Symptom prevalence in the last week of life. J Pain Symptom Manage 1997; 14: Klinik Gelişim 93

102 2012; 25: Michaud L, Burnand B, Stiefel F. Taking care of the terminally ill cancer patient: Delirium as a symptom of terminal disease. Ann Oncol 2004;15(suppl 4):iv, Casarett DJ, Inouye SK. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine End-of-Life Care Consensus Panel. Diagnosis and management of delirium near the end of life. Ann Intern Med 2001; 135: Jackson KC, Lipman AG. Drug therapy for delirium in terminally ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2004; (2):CD Breitbart W, Marotta R, Platt MM, et al. A double-blind trial of haloperidol, chlorpromazine, and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry 1996; 153: Daniel DG. Antipsychotic treatment of psychosis and agitation in the elderly. J Clin Psychiatry 2000; 61(suppl 14): Quill TE, Byock IR. Responding to intractable terminal suffering: The role of terminal sedation and voluntary refusal of food and fluids. ACP-ASIM End-of-Life Care Consensus Panel. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine. Ann Intern Med 2000; 132: [Erratum in: Ann Intern Med 2000; 132:1011.] 31. Lo B, Rubenfeld G. Palliative sedation in dying patients: We turn to it when everything else hasn t worked. JAMA 2005; 294: Luce JM, Alpers A. Legal aspect of withholding and withdrawing life support from critcally ill patients in the United States and providing palliative care to them. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162: Klinik Gelişim

103 Evde ve Kurumda Uzun Dönemli Bakım Bilge ÖNAL DÖLEK Sosyal Hizmet Uzmanı, Hacettepe Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Sosyal Hizmet Bölümü Öğretim Görevlisi En yalın tanımıyla uzun dönemli bakım (long term care); bireyin fiziksel ya da duygusal ihtiyaçlarının karşılanmasında, bir başkası tarafından, geniş bir zaman dilimince desteklenmesine ya da bir başkasının uzun süreli yardımına odaklanan alternatif bakım hizmetidir. Uzun dönemli bakım hizmeti faaliyetleri: Yürümek, banyo yapmak ve giyinmek, beslenmek, yemek hazırlamak, ev temizliği, Ağrıyla baş etmek, inkontinanslı yaşlılar, Güvenliksiz davranış ve başıboş kalma durumları, Fiziksel ya da psikolojik terapi ihtiyacı, Danışmanlık, Telefonlara cevap verme, doktorla görüşmesine katılabilme, ulaşım, ilaçların doğru kullanımı, Paranın doğru kullanımı, hesapların ya da faturaların ödenmesi, kişisel hijyenin sağlanması, Mektup yazmak, evlerinde ihtiyaç duyulan değişikliklerin yapılması, kapılarının önündeki karların temizlenmesi vb. gibi ihtiyaçlara yönelik olarak çeşitlenebilmektedir. Uzun dönemli bakım ihtiyacı terminal dönemde yaşanan bir hastalıktan, özürlülükten, kronik hastalıklardan ya da yaşlılıktan kaynaklanan sorunlara bağlı olarak ortaya çıkabilir. Nedenlerine bağlı olarak duyulan uzun dönem bakım ihtiyacı, birkaç hafta ya da birkaç ay sürebileceği gibi yıllarca da bu ihtiyaç içerisinde bulunulabilir. Uzun dönem bakım ihtiyacının ne kadar süreyle devam edeceği ihtiyacı ortaya çıkartan nedene göre değişecektir. 1 Bireylerin hastanede kalarak rehabilitasyon alma, hastalık, yara ya da ameliyat sonrası iyileşme süreci birkaç hafta/ay ile sınırlı olan uzun dönem bakıma ihtiyaç duyulacak nedenler arasında sayılabilir. Aylar ya da yıllar sürecek uzun dönemli bakıma ihtiyaç duyma nedenleri arasında ise kronik hastalıklar, kalıcı sakatlıklar, demans, günlük yaşam aktivitelerinin yerine getirilmesinde sürekli yardım alma ve gözetim-denetim ihtiyacı sayılabilir. 1 Uzun dönemli bakım hizmetleri; Hizmeti alan kişinin evinde, Hizmeti alan kişinin aile üyelerinden ya da arkadaşlarından birisinin evinde, Yaşlılara gündüz hizmet veren bir kuruluşta, Gözetim altında tutulan bakımevi gibi herhangi bir yaşam alanında, Bir hospiste ya da huzurevinde, verilebilir. Dünyada olduğu gibi Türkiye de de yaşlı nüfusun hızla artıyor olmasına bağlı olarak uzun dönemli bakım hizmeti ihtiyacı her geçen gün artmaktadır. NASW a göre gündüzlü bakım hizmetleri: Evde bakım hizmetleri, huzurevi hizmeti vb. gibi, uzun dönemli bakım hizmetinin verildiği çeşitli programlardır. 2 Bakıma muhtaç kişiler, genelde ya özürlüler (sakatlar-maluller) ya süreğen (kronik-kalıcı) hastalıklardan kurtulamayanlar, ya da yaşlılardan oluşmaktadır. Çalışmanın geriatrik hizmetler odağı nedeniyle burada yaşlılara yönelik uzun dönemli bakım hizmetleri üzerinde durulacaktır. Yaşlılara yönelik uzun dönemli bakım hizmetleri, kurumda ve evde verilen hizmetler olarak sürdürülmektedir. Bakım hizmetleri genel olarak kurumsal bakım ve evde bakım olarak ele alınmaktadır. Kurum bakımı, evde verilecek desteğe rağmen bakılamayacak derecede yardıma gereksinim duyan veya aile yanında bakılması mümkün olmayan bireylerin bireysel, sosyal, psikolojik ihtiyaçlarının giderildiği, boş zamanlarını değerlendirici etkinliklerin yapıldığı, sosyal ilişkilerinin ve aktivitelerinin arttırıldığı bakım türüdür. İzleyen bölümde bir miktar dünyada ve Türkiye de var olan uzun dönemli kurum bakımı hizmeti ele alınacaktır. Uzun Dönemli Kurum Bakımı Dünyada yaşlılara yönelik var olan en temel hizmetlerden bir tanesi hospis bakımıdır (Hospice Care). Bu bakımı veren kurumlar, ölümü beklenen her yaşta bireye rahat, huzurlu ve onurlu bir ölüm sağlamak üzere yapılandırılmışlardır. 3 Hospis bakımı tektir ve aslında ölümcül hastalığa sahip hastalar ve aileleri için bir bakım felsefesidir. 4 Hospisler dünyada sosyal hizmet uzmanlarının yaşlı ve ailesiyle yakından ve en yoğun çalıştıkları hizmet birimlerinden bir tanesidir. 3 Ancak hospis bakımı var olan bir diğer hizmet türü olan palyatif bakım ile karıştırılabilmektedir. Palyatif bakım hospis felsefesi ile benzerlik gösterir. Bireyin tıbbi, duygusal, ruhani ve diğer fiziksel ihtiyaçlarının karşılanması için çalışır. Fakat Klinik Gelişim 95

104 2012; 25: ölümcül hastalığa sahip ya da hastalıklarının son evresinde bulunan hastalar için bir bakım değildir. Bireylerin iyileşebilir hastalıklarının tedavi edilebilir belirtileri ile savaşır ve ağrı/acı kontrolü yapar. Yaşlı nüfus grubu içerisinde bazı yaşlılar kendilerini idare edemeyecek kadar güçsüzdürler ve bakıma ihtiyaç duyarlar. Özellikle bu gruba yönelik bir hizmet olan yaşlı bakım evleri (nursing home) bir diğer hizmet modelidir. Yalnız olan, sakatlığı ya da fonksiyon bozukluğu bulunan yaşlılara bakım ve rehabilitasyon hizmeti verir. Burada verilen hizmetler içerisinde terapi (fiziksel terapi, iş-uğraş terapisi, konuşma terapisi, solunum terapisi), tıbbi tedavi, özel bakım (Alzheimer hastalığı, kanser, kardiyovasküler, demans, vb.) yer alır. 3 Gündüz bakım merkezleri (day care centers); işlevselliği azalmış, engelli, kronik rahatsızlığı ve rehabilitasyona gereksinimi olan yaşlı bireylerin işlevselliğini ve bağımsızlığını arttırıcı rolü olan bir diğer yaşlı hizmet modelidir. Gündüzlü hizmetler yaşlıların erken ve gereksiz kurum bakımını önlemek adına önemlidir. Bu hizmetler yaşlının kendisine olan saygısını arttırıp; güçlü ve bağımsız yaşamasına yardım etmek suretiyle, iyilik halini devam ettirmeyi amaçlar. 5,6 Bu merkezlerin en önemli özelliği yaşlının sağlık, beslenme, rehabilitasyon, diyet, kişisel bakım, hukuksal ve mali sorunlarını çözme, boş zamanlarını değerlendirme gibi yaşlıların günlük yaşantılarında bir dizi program ve olanak sunarak, sorunlarını çözmelerine yardım etmektir. 4,7 Yaşlı Kreşleri; yatağa bağlı olmayan fakat günlük yaşamında başkalarına bağımlı olan ve gündüz kendilerine bakacak yakını olmayan yaşlı kişiler için açılmış yaşlı kreşleri de vardır. Bu hizmetten 60 yaş ve üzerinde bulaşıcı hastalığı olmayan, yatağa bağımlı ve engelli olmayan demanslı yaşlılar yararlanmaktadır. Ülkemizde de yaygın ve en temel hizmet modeli olarak karşımıza çıkan bir diğer unsur, huzurevi (rest home) modelidir. Huzurevi, yaşı ve güçsüzlüğü nedeniyle yaşlıların yalnız yaşayamaması ya da korumalı meskenlerde barınamaması durumunda, yaşlıların yeme içme, barınma ihtiyaçlarını karşılayan, sosyal yaşam olanaklarını sağlayan, yaşlılara toplu hizmet veren, gerektiğinde sağlık hizmeti de verilen yatılı kurumlardır. 6 Huzurevi modeli ile benzerlik göstermekle birlikte bünyesinde devlet desteği ile yaşlıya bakım veren yatılı bir diğer kurum da güçsüzler yurdudur (alms house/subsidized housing). Huzurevlerinden farklı olarak herhangi bir sosyal güvencesi, bakacak kimsesi ve gidecek yeri olmayan, yoksul yaşlılara hizmet veriyor olmasıdır. 3 Türkiye de kurum bakımı dahilinde verilen uzun dönemli bakım hizmeti yaygın olarak huzurevlerinde ve sınırlı sayıdaki güçsüzler yurtlarında verilmektedir. Bir devlet kurumu olarak Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı nın sunduğu hizmetlerin ağırlık noktasında huzurevleri yer almaktadır. Huzurevleri bünyesindeki özel bakım bölümleri ile sürekli bakım ve rehabilitasyon merkezlerinde özel bakıma gereksinim duyan yaşlılara hizmet verilmektedir tarihi itibariyle Türkiye de var olan huzurevlerinin sayısı ve kapasiteleri aşağıdaki tabloda verilmiştir (Tablo-I). 8,9 Ülkemizde huzurevlerinden başka yaşlılara hizmet veren bir diğer kuruluş modeli de yaşlı hizmeti merkezleridir. Gündüzlü bakım ve evde bakım hizmetlerinin yürütüleceği merkezlerin tanımı; tarihinde kabul edilen 5579 no lu Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanununda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun ile 2828 sayılı SHÇEK Kanununda yer almıştır. 8, tarih ve sayılı Resmi Gazetede yayınlanarak yürürlüğe giren Yaşlı Hizmet Merkezlerinde Sunulacak Gündüzlü Bakım İle Evde Bakım Hizmetleri Hakkındaki Yönetmelik, Başbakanlık İdareyi Geliştirme Başkanlığının İdareyi Basitleştirme Çalışmaları doğrultusunda bazı maddeleri değiştirilerek; tarih ve sayılı Resmi Gazetede yayınlanmıştır. 8,9 Anılan Yönetmelik gereğince, yaşamını evde ailesi, akrabalarıyla veya yalnız sürdüren sağlıklı yaşlılar ile demans, Alzheimer vb. hastalığı olan yaşlıların yaşam ortamlarını iyileştirmek, boş zamanlarını değerlendirmek, sosyal, psikolojik ve sağlık ihtiyaçlarının karşılanmasında yardımcı olmak, rehberlik ve mesleki danışmanlık yapmak, kendi imkânlarıyla karşılamakta güçlük çektikleri konular ile günlük yaşam faaliyetlerinde destek hizmetleri vermek, ilgilerine göre faaliyet grupları kurarak sosyal faaliyetler düzenlemek suretiyle sosyal ilişkilerini zenginleştirmek, aktivitelerini artırmak ve gerekli olduğu zamanlarda aileleri ile dayanışma ve paylaşma sağlanarak yaşlının yaşam kalitesini arttırmak amacıyla Gündüzlü Bakım Hizmeti sunumu; akıl ve ruh sağlığı yerinde olan, tıbbi bakıma ihtiyacı olmayan ve herhangi bir özrü bulunmayan yaşlıların bakımı ile ilgili olarak hane halkının yetersiz kaldığı durumlarda yaşlının evde yaşamını devam ettirebilmesi için yaşam ortamının iyileştirilmesi, günlük yaşam faaliyetlerine yardımcı olunması amacıyla Tablo 1: Türkiye de huzurevleri dağılımı Huzurevi Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı na Ait Huzurevleri Dernek ve Vakıflara Ait Huzurevleri Azınlıklara Ait Huzurevleri Huzurevi Sayısı Kapasite Özel Huzurevleri Diğer Bakanlıklara Bağlı Huzurevleri Belediyelere Ait Huzurevleri TOPLAM Klinik Gelişim

105 B. ÖNAL DÖLEK Evde Bakım Hizmeti sunumu mümkün olacaktır. Bu noktada itibarıyla yaşlı hizmet merkezlerinin sayı, isim ve kapasiteleri aşağıdaki tabloda verilmiştir (Tablo-II). 8,9 Türkiye de huzurevlerinde yaşlılara hizmet vermek üzere çalışacak meslek elemanlarının kimler olduğu ve sorumlulukları, Kamu Kurum ve Kuruluşları Bünyesinde Açılacak Huzurevlerinin Kuruluş ve İşleyiş Esasları Hakkında Yönetmelik çerçevesinde belirlenmiştir. 10 Yaşlılık alanında hizmet veren kuruluşların işleyişine ışık tutması açısından bu meslek elemanlarına ve sorumluluklarına burada yer verilmesinde fayda görülmektedir: Sorumlu Müdür; huzurevinin amacına uygun olarak idari ve teknik tüm işlerini yürütmek, yaşlıların en iyi şekilde bakım ve korunması ile sosyal psikolojik ihtiyaçlarının sağlanmasında birinci derecede sorumludur. Sorumlu müdür olacaklarda en az 4 yıllık yüksek öğrenim mezunu olma şartı aranır. Bir kişi birden fazla huzurevinin sorumlu müdürü olamaz ve çalışma saatleri içinde başka bir işte çalışamaz. Sosyal Çalışmacı; lisans mezunu olması beklenen sosyal çalışmacı, huzurevine girmek için başvuran yaşlıların incelemelerini yapmak, yaşlıların huzurevine alışması ve uyumunu sağlamak, yakınları ile ve toplumla münasebetlerini sürdürmek ve ilgilerine göre zamanlarını değerlendirici faaliyetler düzenlemekten sorumludur. Her 100 kapasiteye kadar olan huzurevlerinde 1 sosyal çalışmacı görevlendirilir. Psikolog; yaşlıların psikolojik incelemelerini yapmak, sorunlarını mesleki ilişkiler kurarak çözümlemeye çalışmak, zamanlarını değerlendirici faaliyetlere katkıda bulunmaktan sorumludur. Her 100 kapasiteye kadar olan huzurevlerinde 1 psikolog görevlendirilir. Tabip; huzurevinin sağlık hizmetlerini yürütmek, yaşlıların sağlık kontrolü ve tedavilerini yapmaktan sorumludur. İç hastalıkları mütehassısı tercih edilir. Her huzurevi için 1 tabip sürekli olabileceği gibi, günün belirli saatleri yada haftanın belirli gün ve saatlerinde görevlendirilerek istihdam edilebilir. Tablo 2: Türkiye de yaşlı hizmet merkezleri dağılımı Yaşlı Hizmet Merkezleri Erkek Kadın Üye Sayısı Ankara Emek YHM Ankara Mamak YHM Çanakkale YHM İzmir Nebahat Dolman YHM Eskişehir YHM Kırıkkale Gün Işığı YHM TOPLAM Fizyoterapist; yaşlıların tabip tarafından tespit edilen fizyoterapiye ait tedavilerini yapmak ve izlemekten sorumludur. Her kuruluş için 1 fizyoterapist görevlendirilir. Diyetisyen; yaşlıların beslenmelerine dair hizmetlerin yürütülmesinden sorumludur. Her kuruluş için 1 diyetisyen görevlendirilir. Hemşire; tabibin yardımcısı olup, yaşlıları muayene ve tedaviye hazırlamak, ilaçları kullanmalarını sağlamak, enjeksiyonlarını yapmak, yaşlıların her türlü temizlik ve bakımı ile huzurevinin genel temizliğini sağlamaktan sorumludur. Huzurevlerinde her 50 yaşlı için 1 hemşire görevlendirilir. Bu görevlendirmede hizmetin sürekliliği göz önünde bulundurulur. Yaşlı Bakıcısı; yaşlıların ve huzurevinin bakım ve temizlik hizmetlerini yürütmekten sorumludur. En az ilkokul öğrenimi görmüş olması şartı aranır. Her 15 yaşlı için 1 yaşlı bakıcısı görevlendirilir. Bakıcıların görevlendirilmesinde hizmetin sürekliliği göz önünde bulundurulur. Diğer Personel; huzurevinde iş hacmine göre teknik, idari ve diğer hizmetlerin yürütülmesi için büro elemanları, şoför, teknisyen, teknisyen yardımcısı, kaloriferci, terzi, berber, aşçı, bekçi ve diğer hizmetliler istihdam edilir. Bu personel huzurevi müdürlüğünce verilecek işleri yapmakla görevli ve sorumludur. Dünyada, uzun dönemli kurum bakımının gerek bireyler üzerindeki bazı olumsuz etkileri, gerekse yüksek maliyeti nedeniyle yaşlının evde bakımı modeli geliştirilmiştir ve hızla yaygınlaşmaktadır. Uzun Dönemli Evde Bakım Evde uzun dönemli bakım hizmetlerinden önce evde bakıma ilişkin verilecek bir önbilgi, evde bakımda uzun dönemli bakımın yerini ortaya koymakta faydalı olacaktır. Yaşlıların hastane ortamında uzun süre bakılmasının ülkelere getirdiği maddi yük, günümüzde hızla artan nüfus, kişi başına düşen hastane yatak sayısında azalma, hastada hastaneye yatış ile ilgili birçok fiziksel, psikolojik ve sosyal sorunlara neden olabilmektedir. Öte yandan yaşlı bireyler de alacakları herhangi bir hizmeti mümkün olduğu sürece yaşadıkları ortamda almayı öncelikli olarak tercih etmektedirler. Esasen günümüz teknolojik ve bilimsel gelişimleri de istenildiği ve koşullar oluşturulduğu sürece hizmetlerin evde sunumuna olanak sağlayacak niteliktedir. Türkiye de evde bakımla ilgili ilk proje 1993 yılında Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Genel Müdürlüğü nce Ankara, Adana, İzmir ve İstanbul illerinde uygulanmış ancak pilot uygulamalardan etkili sonuç alınamadığı için proje sürdürülememiştir. İlerleyen yıllarda bazı büyükşehir belediyeleri tarafından yaşlılara hizmet veren merkezler kurulmuş ya da evde sağlık/destek, temizlik ve bakım hizmetleri, her türlü ev içi tamiratı, hemşirelik hizmeti vb. hizmetler geliştirilmeye çalışılmıştır. Son dönemde ülkede bilinen ve evde verilen en kapsamlı ve nitelikli hizmet projesi T.C. Ankara Valiliği nin hizmet alımı yoluyla başlattığı ve hizmet sunumunu SABEV in yürüttüğü Yaşam Destek Merkezi projesidir. Klinik Gelişim 97

106 2012; 25: Evde bakım hizmetinin temel amacı; yaşlının kendine değer verme duygusu çerçevesinde bir insan olarak ihtiyaçlarını en iyi şekilde karşılayarak yaşlıya ya da ailesine destek vermek, işlevselliğini arttırmak, olabildiğince gücünü muhafaza etmesine, bağımsız yaşamasına yardımcı olmak ve tam iyilik halini sağlamaya çalışmaktır. Evde bakım çok geniş bir hizmet ağını kapsamaktadır. Bu hizmetler: Ev işleri (çamaşır, alışveriş, temizlik gibi işler), kişisel bakım (giyinme, banyo ve kişisel hijyene yardım etme), evde yemek hazırlama, kişisel acil müdahale (24 saat acil yardım hizmeti), bireylerin tek başına gerçekleştiremeyeceği ağır işler, ulaşım, finansal danışmanlık, eğitim ve evde bakım ekibini oluşturan meslek elemanlarının özel uzmanlık alanları çerçevesindeki sorunların çözümüne yönelik hizmetleri içermektedir. 11,12 Dünyadaki uygulamalara bakıldığında evde bakım hizmetleri üç farklı temelde sınıflandırılmaktadır. Brodsky ve diğerlerine göre evde bakım; bir boyutuyla bireye yalnız tıbbi hizmetlerin sunulması değil eşzamanlı olarak bireyin gereksinim duyabileceği sosyal hizmetleri de içine almaktadır. 13 Diğer bir biçimiyle evde bakım hizmetleri ise, kısa süreli veya uzun süreli olarak sunulmaktadır. Evde kısa süreli verilen bakım hizmetleri, genellikle otuz gün ile sınırlı olan tıbbi hizmet ağırlıklıdır ve çoğunlukla hastane sonrası nekahat dönemi için verilir. Uzun süreli verilen evde bakım hizmetlerinin hem tıbbi, hem de sosyal bakımı içermesine rağmen sosyal bakım ağırlıklıdır. Uzun dönemli evde bakım hizmeti kısa dönemli hizmetlerin aksine, 6 aydan daha uzun süreli bakım gereksiniminin duyulduğu durumlarda sunulan hizmetlerdir. Avustralya Hükümeti Sağlık ve Yaşlılık Bakanlığı nın bir programında da vurgulanan diğer bir evde bakım sınıflandırması, resmi (formal care) ve resmi olmayan (informal care) bakım şeklindedir. Burada resmi bakımdan anlaşılması gereken, evde farklı meslek alanlarındaki uzman ya da yarı uzman kişilerin verdikleri bakımken; resmi olmayan bakımdan anlaşılması gereken ise, aile bireylerinin evde verdikleri bakım hizmetidir. Belli uzmanlıklar düzeyinde verilen evde bakım hizmetleri: Destek sağlık hizmetleri, sosyal destek hizmetleri, hemşirelik hizmetleri, gündüz/gece bakımı, kişisel bakım hizmetleri, gıda ve beslenme hizmetleri, danışmanlık hizmetleri, ev işlerini içine alan her türlü hizmet ve bakıcılar için destek hizmetleri olarak sunulmaktadır. 14 Çalışmanın konusu doğrultusunda uzun süreli evde bakım hizmetlerinin yaşlılık özelinde hedefi, yaşlının sağlığının korunması, bakıma muhtaçlık derecelerinin ilerlemesinin önlenmesi, hastalığın ya da yaşlılıktan kaynaklanan olumsuz koşulların ortadan kaldırılamadığı durumlarda, yaşlı bireyin mümkün olabildiğince bağımsız yaşam sürdürmesini sağlamak amaçlı eğitim ve beceriler kazandırma hizmetleri ve nitelikli bakım hizmetlerinin organize edilmesidir. Son yıllarda yapılan bazı araştırmalar ülkemizde yaşlıların bakımının aile üyeleri, özellikle de kadınlar tarafından yürütüldüğünü göstermektedir. Araştırma sonuçları arasında bir diğer bulgu ise yaşlıların evde bakımı tercih ettikleri ve tercih nedenleri arasında aile üyelerinin yanında bulunma, kendi aile üyesinden bakım alma önceliklidir. Öte yandan bireylere kendi yakınları tarafından bakım verilmesi yaşlıların iyilik halini çok boyutlu olarak olumlu etkilese de, yapılan çalışmalar bakım verenlerin kendi sağlık sorunları, ileri yaşta olmaları, varsa kendi çekirdek aile üyelerine karşı sorumluluklarının yerine getirilmesi vb. bazı sorunlarla karşılaştıklarını göstermektedir. Uzun dönemli evde bakım hizmetinin en önemli unsurlarından birisi buraya kadar zaman zaman vurgulandığı üzere farklı uzmanların disiplinlerarası ya da çok disiplinli bir yapıda hizmet sunumunu gerektirmesidir. Ekip çalışması olarak nitelendirilen bu anlayış dünyada çok yaygın olmakla birlikte, son yıllarda ülkemizde de özellikle Hacettepe, Ankara, GATA, İstanbul (Cerrahpaşa Tıp F. - İstanbul Tıp F.) ve Ege üniversiteleri başta olmak üzere, üniversite hastaneleri bünyesinde verilen geriatrik hizmetin de temel anlayışı ve prensibidir. Buradan hareketle uzun dönemli evde bakım hizmetlerinde geriatrik hizmet anlayışından yola çıkılmasının temel gereklilik olduğu düşünülmektedir. Geriatrik ekipte yer almakla birlikte evde bakım ekibi içerisinde de görev alabilecek profesyoneller: Geriatri hekimi, hekim, geriatri hemşiresi, hemşire, geriatrik sosyal hizmet uzmanı, fizyoterapist, psikolog, diyetisyen ve iş-uğraşı terapistidir. Son Söz Türkiye de özellikle son 8 10 yıl içerisinde yaşlı nüfusun hızla artıyor olduğuna ilişkin yaşlılarla ve yaşlılık alanında çalışan meslek elemanlarının, bilim adamlarının, yerel yönetimlerin, sivil toplumun ve hükümetlerin farkındalıklarının artmış ve artıyor olması sonucu, yaşlılara yönelik çalışmalar ve hizmet üretim çabaları oldukça yoğunlaşmıştır. Bunun bir sonucu olarak da, kısa süreli ya da uzun dönemli bakıma gereksinim duyulan durumlarda bakım sorumluluğunun sadece aile, komşu, arkadaş, akraba vb. ile çözümlenemeyeceği anlaşılmıştır. Buradan hareketle toplumda var olan kurum bakımı hizmetleri gözden geçirilmeye, alternatif hizmet modelleri araştırılmaya ve uygulanmasına dönük çalışmalar yürütülmeye başlanmıştır. Bir diğer önemli ve olumlu gelişme de, toplum temelli bakım kavramının tartışılmaya başlanmasıdır. Gündeme gelen alternatifler arasında evde uzun dönemli bakım kuşkusuz en dikkat çeken, işlevsel ve ekonomik alternatiflerden birisidir. Ancak burada kritik nokta evde bakım standartlarının oluşturulmasıdır. Bir hizmetin sunumunda modelin belirlenmesinden öte işleyişte görev alacak insan gücünün ve alt yapının iyi planlanması önemlidir. Evde bakımın yanı sıra uzun dönemli bakım hizmetlerinde çok önemli olan ve acil yaygınlaştırılması gereken bir diğer hizmet modeli de gündüz bakım hastaneleri ile yaşlı kreşleridir. Yaygınlaştırılacak bu hizmetler sayesinde kurum bakımına karşılık yaşadığı ortamdan ayrılmak istemeyen yaşlıya ve ailesine dönük cankurtaran niteliğinde alternatif hizmet üretilmiş olacaktır. 98 Klinik Gelişim

107 B. ÖNAL DÖLEK Unutmayalım ki yaşlılar, yaşamın tam da içinden, üstelik de etraflarında kendilerinden küçük olan herkesten önce geliyorlar. Bu da demektir ki yaşamlarını alıştıkları ve onların olan ortamlarda tamamlamak, herkesten önce yaşlılarımızın hakkıdır. Kaynaklar 1. Thomas D. Guide to long term care planning - About long term care: What is long term care? Presented at the Second Annual Meeting of the National Care Planning Council, 20 April 2009, New York. 2. National Association Of Social Work (NASW). NASW standards for social work services in long-term care facilities. Washington, DC; Önal Dölek B. Türkiye de üniversite hastanelerindeki geriatri bilim dallarına bağlı geriatri ünitelerinde verilen hizmetin sosyal hizmet temelinde değerlendirilmesi (Tez). Hacettepe Üniversitesi, Sosyal Hizmet Anabilim Dalı Doktora Tezi; Beder J. Hospital social work-the interface of medicine and caring. 1st ed. London: Published by Routled-Taylor and Francis Group; Aştı N. Çeşitli yönleri ile geriatrik bakım: bakım hizmetleri ve hemşirenin rolü. Velittin Kalınkara, ed. I. Ulusal Geriatri Kongresi Bildiri Kitabı: 30 Ekim 3 Kasım 2002; Belek, Antalya. Gero-Yay; 2002: Onat Ü, Tufan B. Yaşlanma ve sosyal hizmet. Velittin Kalınkara, ed. 2. Ulusal Yaşlılık Kongresi Kitabı: 9 12 Nisan 2003; Denizli. Yaşlı Sorunları Araştırma Derneği; Abrams W.B., Beers, M. Berkow H., R, eds. The Merck Manual of Geriatrics (2nd ed.). New Jersey: Merck Sharp & Dohme Corp.; T.C. Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı. Yaşlılık alanında hizmet veren kurumlar. Erişim: gov.tr/tr/ 9. T.C. Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı. Yaşlı Bakım Hizmetleri. Erişim: Kamu Kurum ve Kuruluşları Bünyesinde Açılacak Huzurevlerinin Kuruluş ve İşleyiş Esasları Hakkında Yönetmelik. 11. Karadeniz, K. Yaşlılıkta evde bakım, Fadıllıoğlu Ç, Doğan F, Ertem G, ed. Evde Bakım Kongresi Kitabı: 6-8 Kasım 2006; İzmir. Evde Bakım Derneği Yayını: Karahan, A. Ve Güven, S. Yaşlılıkta evde bakım. Geriatri 2002; 5(4) Brodsky,J., Habib J., Mizrahi I. Long-term care laws in five developed countries, a review.world Health Organization: Australian Government Department of Health and Aging. Community care for older people and people with disabilities: explaining the home and community care program. Erişim: Klinik Gelişim 99

108 Yazarlara Bilgi Derginin amacı, tıp alanında mesleki ve toplumsal öncelik ve önem taşıyan seçilmiş konulardaki en güncel bilimsel gelişmeleri ve çalışmaları bütüncül (holistik) yaklaşımla, moleküler düzeyden sosyal boyuta dek çok katmanlı biçimde meslektaşlarımıza aktarmak ve kalıcılığı olan bir dizi oluşturmaktır. Bu amaçla, her yılbaşında toplanan yayın kurulunun belirlediği konularda çağrılı editörlerin belirlediği alt konu başlıklarındaki derlemeleri yayınlar. Söz konusu derlemelerin tümü güncel bilgileri içermelidir. Ayrıca seçilmiş konular ile ilgili sosyal sorunlar da seçilmiş konu editörlerince dile getirilebilir. Klinik Gelişim dergisi, yayın kurulu dışından önerilecek seçilmiş konu ve editör önerilerine açıktır. Derginin hedef kitlesi konu ile ilgili tıp fakültesi son sınıf öğrencileri, pratisyen hekimler, asistan hekimler ve uzman hekimlerdir. Derginin yayın dili Türkçedir. Yazıların Türk Dil Kurumu Sözlüğüne ve Yeni Yazım Kılavuzu na uygun olması gerekir. Seçilmiş konu editörleri, yayın kurallarına uymayan yazıları yayımlamamak, düzeltmek üzere yazarına geri vermek ve biçim olarak yeniden düzenlemek yetkisine sahiptir. Dergiye gönderilen yazılara telif hakkı ödenmez ve yazar yazının tüm yayım haklarının İstanbul Tabip Odasına ait olduğunu kabul eder. Makaleler için ayrı baskı yapılmaz. Yayın devir hakkı formu, bütün yazarlarca imzalanarak gönderilen makalelere eklenir. Yayımlanan yazıların bilimsel ve hukuksal sorumluluğu yazarlara aittir. Gönderilen yazıların hemen işleme konulabilmesi için, mutlaka aşağıda belirtilen yazım kurallarına uygun olması gereklidir: Yazılar çift aralıklı ve 12 punto olarak, her sayfanın iki yanında ve alt ve üst kısmında 3 cm boşluk bırakılarak yazılmalıdır. Sayfa numaraları her sayfanın alt ortasında yer almalıdır. Yazıda konunun daha iyi anlaşılmasını sağlayacak alt başlıklar kullanılmalıdır. Bir derleme yazısında; konunun ve sorunun içeriği, tarihi ve temel bilgiler, klinik bulgular, konuya ilişkin sorun çözmede kullanılan yöntemler hayvan ve insan deneyleri, tartışma, sonuç, öneriler ve gelecekte yapılacak çalışmalar gibi bölümlerin bulunması yararlı olacaktır. Farmasötik ürünler jenerik veya ticari isimleriyle belirtilmelidir (jenerik isimler yeğlenir). Ticari isimler büyük harfle yazılmalı, firma ve firma şehri ürün adından hemen sonra parantezde belirtilmelidir. Ana metni teşekkür, kaynaklar, tablo ve şekiller izlemelidir. Tablo ve şekiller metin sonunda, her biri ayrı bir sayfada yazılmalıdır. Teşekkür bölümü, metnin sonuna eklenmeli ve bir paragrafı geçmemelidir. Kaynaklar: Tablo ve şekiller de dahil olmak üzere metin içerisinde geçiş sırasına göre sıralanmalı ve metinde parantez içinde ve cümle sonunda belirtilmelidir. Türkçe kaynak kullanımına önem verilmelidir. Dergi isimleri Index Medicus a uygun kısaltılmalı, eğer Index Medicus ta yer almıyorsa tam olarak yazılmalıdır. Peş peşe ikiden fazla kaynak kullanımında sadece ilk ve son kaynak numaraları belirtilmelidir (3 9 gibi). Kaynak gösterilen makalenin künyesinde 4 veya daha fazla yazar olduğunda ilk 3 yazarın ismi yazılmalı, sonrasında Türkçe kaynaklarda ve ark. Türkçe dışı kaynaklarda et al. kullanılmalıdır. Dört veya daha az yazarlı makalelerde tüm yazarların isimleri yazılmalıdır. Kaynaklar Index Medicus a uygun şekilde (Vancouver Stili) aşağıda örneklendiği gibi yazılmalıdır. Dergi Makaleleri Standart makale Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124: Ek QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994;102 (Suppl1): Özet Format (Mektup, Abstract ve Editoryal): Ennzensberger W, Fischer PA. Metronume in Parkinson s disease (Letter). Lancet 1996; 347:1337. Kitaplar Ve Diğer Monograflar Yazarlı Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany, NY: Delmar; Editörlü Norman IJ, Redfem SJ, eds. Mental Health Care for Elderly People. New York: Churchill Livingstone; Klinik Gelişim

109 Kitapta Bölüm Phillips SJ, Whistant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM; eds. Hypertension: Pathophysiology, diag nosis and management. 2nd ed. New York: Raven Pr; 1995: Basılmış Kongre Özet / Kitabı Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Pemme TE, Rienhoff O, eds. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6-10 September 1992; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992: Basılmamış Kaynaklar Smith J. New agents for cancer chemotherapy. Presented at the Third Annual Meeting of the American Cancer Society, 13 June 1983, New York. Tez Koca B. Jüvenil idyopatik artritli çocuklarda pnömokok aşılaması (Tez). İstanbul Üniversitesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi;2006 Diğer kaynak yazılımları için bakınız: Uniform requirements for manuscript submitted to biomedical journals. N Eng J Med 1997;336: Tablolar: Her tablo ayrı bir sayfada çift aralıklı olarak yazılmalı ve metin içerisindeki dizine göre Romen rakamı ile numaralanmalıdır. Tablo kapsamının kısa tanımı başlık olarak tablonun üstüne yazılmalıdır. Şekiller: Her yazı için en çok 6 adet kabul edilir. Metinde geçtiği sıraya göre Arabik rakamlarla numaralanmalıdır. Mikroskobik fotoğraflarda kullanılan boya, büyütme ölçütleri, şekil içerisinde uzunluk birimi (internal scale bar) belirtilmeli ve patolojik piyeslerde santimetrik şablon eklenmelidir. Hasta fotoğraf ve grafilerinde etik değerler korunmalıdır. Şekiller metin içerisinde kullanılacakları yerlere parantez içerisinde şekil numarasıyla belirtilmeli, kaynaklar ve tablolardan sonra ayrı bir sayfada da liste halinde tüm şekillerin alt yazıları sunulmalıdır. Reprodüksiyon olan şekiller için izin mektubu gereklidir. Kısaltmalar, uluslararası kabul edilen şekle göre yapılmalı, ilk kullanıldıkları yerde parantez içinde yazılmalı ve tüm metinde bu kısaltma kullanılmalıdır. Klinik Gelişim 101

110 Son Söz Hasret Denize dönmek istiyorum! Mavi aynasında suların: Boy verip görünmek istiyorum! Denize dönmek istiyorum! Gemiler gider aydın ufuklara gemiler gider! Gergin beyaz yelkenleri doldurmaz keder. Elbet ömrüm gemilerde bir gün olsun nöbete yeter. Ve madem ki bir gün ölüm mukadder; Ben sularda batan bir ışık gibi sularda sönmek istiyorum! Denize dönmek istiyorum! Denize dönmek istiyorum! Nazım HİKMET RAN 102 Klinik Gelişim