ELEKTROKONVULSİF TEDAVİYE BAĞLI BELLEK BOZUKLUKLARININ DERECESİ VE ÇEŞİTLİ DEĞİŞKENLERLE İLİŞKİSİ

Transkript

1 T.C Sağlık Bakanlığı Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Psikiyatri Birimi Başhekim: Doç. Dr. Erhan Kurt Klinik Şef Vekili: Uzm. Dr. Kirkor Kamberyan ELEKTROKONVULSİF TEDAVİYE BAĞLI BELLEK BOZUKLUKLARININ DERECESİ VE ÇEŞİTLİ DEĞİŞKENLERLE İLİŞKİSİ UZMANLIK TEZİ Dr. Sevda Bağ İSTANBUL 2009

2 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 4 GENEL BİLGİLER ELEKTROKONVULSİF TEDAVİNİN GELİŞİMİ... 7 ELEKTROKONVULSİF TEDAVİNİN KULLANIM ALANLARI ELEKTROKONVULSİF TEDAVİNİN ETKİ MEKANİZMASI ELEKTROKONVULSİF TEDAVİ TEKNİĞİ VE UYGULAMASI ELEKTROKONVULSİF TEDAVİNİN İSTENMEYEN ETKİLERİ BELLEK VE BELLEK TİPLERİ. 19 ELEKTROKONVULSİF TEDAVİNİN BELLEK ÜZERİNE ETKİLERİ GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTISMA VE SONUÇ ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER. 50 2

3 TEŞEKKÜR Keyifle çalıştığım, birlikte çalıştığım için kendimi şanslı hissettiğim ve tezime büyük katkıları olan sevgili Dr.ÖZGE CANBEK ve TARIK KUTLAR a, Rotasyon eğitimlerim sırasında birlikte çalışmaktan büyük memnuniyet duyduğum Dr. DURAN ÇAKMAK, Dr. NİYAZİ UYGUR,Dr. FULYA MANER, Dr.PEYKAN GÖKALP, Dr. AHMET TÜRKCAN a, Tez jürimde yer alan Dr.NESRİN BUKET TOMRUK a, Çalıştığımız kısa sürede deneyimlerinden faydalanma fırsatı bulduğum ve tezime katkıda bulunan Dr. MEDAİM YANIK ve Dr. ÖMER SAATÇİOĞLU na, 40. servis ve EKT merkezi hemşireleri ne, Birlikte çalışmaktan keyif duyduğum Dr. MÜNEVVER HACIOĞLU na, 3. psikiyatri asistan arkadaşlarıma, Arkadaşım Dr. Serap OFLAZ a, Ve en sıkıntılı günlerimde yanımda olan sevgili eşim Dr.MURAT BAĞ a ve kızım MELEK BAĞ a, Cennetteki kardeşim SİNAN CAMİNLER e Sonsuz teşekkürlerimle. 3

4 GİRİŞ VE AMAÇ Elektrokonvülsif tedavi (EKT), modern psikiyatri alanında kullanılan en eski biyolojik tedavi yöntemlerinden biridir. EKT beyin dokusunun elektrik akımıyla uyarılmasıyla jeneralize konvülsiyonlar oluşturulması temeline dayalı, psikiyatrideki ilk biyolojik sağaltım yöntemlerinden biri olarak 1938'den bu yana ruhsal hastalıkların sağaltımında etkin bir yöntem olarak uygulanmaktadır (1,2). Psikofarmakolojinin gelişiminden önce 1930'ların sonunda klinik kullanıma girmiştir (1). Elektrokonvülsif tedavinin ilk uygulamasından 43 yıl sonra ilk antidepresan ilaç olan imipramin bulunmuş bunu diğer antidepresan ilaçlar izlemiş ancak EKT ağır depresyonun tedavisinde en hızlı, en etkin ve güvenilir tedavi yöntemi olma özelliğini korumuştur. Psikiyatri alanındaki gelişmelere paralel olarak önemi zaman içinde farklı biçimlerde değerlendirilmiş ve halen de tartışılmaktadır. Ancak uygulanış biçimi, geçici bellek bozuklukları yaratması, özel uygulama koşulları ve teknolojisi, halk arasında EKT ye karşı olumsuz tepki ve duyarlılığı sürdürmüştür. Tüm görüş farklılıklarına rağmen; EKT, günümüzde de en etkin tedavi seçeneklerinden biri olarak kabul edilmektedir(2). Psikiyatrik tedaviler içinde, EKT, özellikle majör depresyon tedavisinde hastaların %85-90 ında tam düzelme sağlamaktadır (1). Günümüzde EKT en az ilaçlar kadar etkin bir tedavi olmasına rağmen ender olarak ilk seçenek olarak kullanılır. Tedaviye yetersiz veya kısmi yanıt alınan hastalarda uygulanmaktadır (2) lerde çekilmiş guguk kuşu-one flew over the cuckoo's nest gibi filmlerde EKT yöntemi eleştirilmiş ve olumsuz duygulara yol açmıştır. Bunun sonucunda basın yayın organları ve sinema filmlerinde EKT ye karşı çok olumsuz bir tavır gelişmiştir. Medya EKT yi zalimce ve insanlık dışı bir tedavi yöntemi olarak nitelemiş ve hatta daha ileri giderek bunun tedavi değil, bir cezalandırma yöntemi olduğunu öne sürmüş ve EKT yi elektrikli sandalye ile eş tutmuştur. Bu görüş ile modifiye edilmemiş EKT nin dramatik olan görüntüsü, çeşitli filmlerde daha da abartılarak korkunç bir işkence uygulaması gibi sunulmuştur. Bu durum EKT'nin klinik kullanımını; güvenilirlik, etik yasal boyut ve elde edilen tıbbi yarar ve zarar konularındaki olumsuz algılara dayalı olarak sınırlamaktadır. 4

5 Diğer tıbbi müdahaleler gibi EKT nin de komplikasyonları ve yan etkileri vardır. En fazla görülen yan etkiler bellek değişiklikleri, geçici kardiyovasküler değişiklikler ve somatik şikayetlerdir. EKT den önce öğrenilen bilgilerin anımsanamaması (retrograd bellek bozukluğu), öğrenmede bozulma olmaksızın, yeni bilgilerin edinilememesi (anterograd bellek bozukluğu) ve öz yaşamla ilgili olayların anımsanmaması (öz yaşamsal bellek bozukluğu) gibi bellek bozuklukları hastaların EKT ye olan tutumlarını da etkilemektedir. Randomize kontrollü çalışmalarda bilişsel yan etkilerin 6 aya kadar sürebildiği ve tanısal farklılık olmadığı bildirilmiştir (3,4,5). Uygun tanı, fayda ve zarar açısından her hastanın kendi şartları içinde değerlendirilmesi, hastanın EKT öncesi ayrıntılı genel tıbbi değerlendirmesinin yapılması, hastanın EKT ye eksiksiz hazırlanması, modifiye EKT tekniklerinin uygulanması, nöbetin modern bir şekilde izlenmesi ve nöbet sonu hasta takip ve bakımının uygun koşullarda yapılması halinde risk, komplikasyon ve yan etkiler asgariye indirilebilmektedir (6,7). EKT, çabuk etkili olması, hayatı tehdit eden ve klinik idaresinde zorluklar yaşanan hastalıkların hızla tedavisini sağlaması, hastaların hastanede kalış süresini kısaltması ve dolayısıyla hem hastalıkların kronikleşmesini önlemesi hem de hastanın tedavi masraflarını azaltması gibi sebeplerle günümüzde de diğer tedavi yöntemleri yanı sıra önemli bir alternatif ve tedavi basamağı teşkil etmektedir (8). EKT dirençli olgularda en etkili antidepresan tedavi olarak kabul edilmekle birlikte, en önemli yan etkilerinden biri bellek bozukluğudur. EKT uygulamalarına bağlı olarak sıklıkla ortaya çıkan amnezinin şiddeti ve süresi postiktal konfüzyonu etkileyen şartlara bağlı olarak kişiden kişiye değişmektedir. Hem EKT küründen önceki bilgilerin hatırlanamaması olarak tanımlanan retrograd amnezi hem de EKT küründen sonra öğrenilen yeni bilgilerin muhafaza edilememesi olarak tanımlanan anterograd amnezi görülebilmektedir. Anterograd amnezi tedavinin tamamlanmasından sonraki günlerhaftalar içinde düzelse de retrograd amnezi bazen daha uzun sürebilmektedir (9). Bazı hastalara göre; EKT, korku, uygulama sonrası görülen fiziksel belirtiler, bellek kaybı, tedaviye karşı bilgilenme eksiklikleri nedeniyle olumsuz bilgi ve deneyim çağrıştırarak zararlı olduğu düşünülürken; bazı hastalara göre ise insancıl, etkin bir tedavi yöntemi olarak düşünülmektedir (10). Çalışmanın amacı, EKT ye bağlı gelişen bu bellek bozukluklarının derecesini değerlendirmek ve bu bozuklukların sosyodemografik özellikler, psikiyatrik tanı, EEG 5

6 bozuklukları ve EKT özellikleri ilişkisini karşılaştırmaktır. Hastaların bilişsel yan etkilere verdiği önem derecesini anlamak ve EKT ye olan genel tutumu belirlemektir. 6

7 GENEL BİLGİLER ELEKTROKONVULSİF TEDAVİNİN GELİŞİMİ Elektriğin tıbbi hastalıkların tedavisindeki kullanımı Romalılarda baş ağrısının tedavisinde balıkların elektriğinin kullanılmasına kadar uzanmaktadır (1). Majör psikiyatrik hastalıklar için konvulsif tedaviler, 16. yüzyılda bildirilen kâfur yöntemi ile modern çağdan önce de mevcuttu. Paralizi General de sıtma ateşi tedavisinin başarılı olması ile 20. yüzyılın başında psikiyatrik hastalıklar için biyolojik tedavilere de ilgi arttı.1937 de Isviçre de uygulanmaya başlanan ve 1960 başlarına kadar psikoz hastalarında uygulanan tek tedavi yöntemi insülin koması idi. Madde bağımlısı olan hastalarda insülin uygulaması ile oluşturulan komanın ardından, hastaların madde arayışının azaldığı, ve ajite hastaların da daha uyumlu ve sakin oldugunun gözlemlemesi üzerine Sakel, 1933 te insülin komasının psikotik hastalıklarda iyileştirici bir tedavi olacağı görüşünü ileri sürmüştür (1). İnsülin koma tedavisinin bulunmasından birkaç ay sonra şok ve konvülsiyon çağını başlatan kardiazol şoku uygulanmaya başlanmıştır. Bu tedavi yöntemini uygulayan ve sistematik olarak araştıran Ladislas von Meduna dır. Meduna bu yöntemi uyguladığı 26 hastasından 10 unda iyileşme gözlemlemiştir. Ancak gerek kâfuru kullanımı gerekse kardiazol şoku uygulamasında pek çok sorun vardı. Bu sorunların başında şoktan çıkmanın son derecede acılı oluşu, kusmaların ve siyanoza varan derin apne durumunun çok korkutucu olması vardı. Ayrıca kaslarda dayanılmaz ağrılar oluyordu (11,12). İlk kez 1882 de Albertoni beyni elektrik akımıyla uyararak, hayvanlarda deneysel konvülsiyonlar oluşturmuştur. İnsanda elektrik akımıyla konvülsiyon oluşturmayı, ilk kez 1938 yılında Cerletti ve Bini gerçekleştirmiştir. Kötü prognoz gösteren bir paranoid şizofren olgusu 11 EKT uygulanmasından sonra klinikten remisyonda çıkarılmıştır. EKT 1940 yılında Amerika ya geçmiş ve 1941 yılında Amerikan Psikiyatri hastanelerinin önemli bir kısmında uygulanmaya başlanmıştır da Bent tarafından kürar uygulamasına başlanmış, 1952 de kürarın yerine süksinilkolin girmiştir. Bir süre sonra da, premedikasyon için barbitüratlar ve kısa etkili anestezik maddeler kullanılmaya başlanmıştır de Friedman elektrodların tek yanlı (unilateral) uygulamasını başlatmıştır lerde psikotrop ilaçların sağaltım alanına girmesi sonucunda 1970 lerin sonuna kadar farmakoterapinin öne çıktığı, EKT nin ise giderek önemini yitirdiği görülmektedir yılları arası A.B.D. de EKT uygulaması %46 oranında azalmıştır li yılların sonlarında gerek farmakoterapinin yan etkilerinin ve 7

8 sakıncalarının gözlemlenmesi sonucunda gerekse EKT nin daha güvenli ve daha etkin olarak uygulanabileceği, aynı zamanda hastanın yatış süresini ve masrafını azaltacağı umudu belirmiş; böylece EKT yeniden tercih edilen bir tedavi yöntemi olmuştur. Türkiye de ilk EKT uygulaması 1946 yılında Dr. Hüseyin Kerem Tunakan tarafından Fransız La Paix hastanesinde yapılmıştır. Dr. Mazhar Osman Uzman 1949 yılında Bakırköy Akıl Hastanesinde kendi tasarımı olan aletlerle EKT uygulamıştır (13). 8

9 ELEKTROKONVULSİF TEDAVİ KULLANIM ALANLARI (ENDİKASYONLARI) EKTnin birincil kullanım alanı majör depresyondur. EKT, genellikle ilaçlara yanıt vermeyen ya da ilaç reddi olan depresif hastalarda kullanılmakla birlikte kendine ya da başkalarına zarar verme potansiyeli bulunan, ajite, stuporlu olan ya da gıda reddi ve psikotik özellikli depresyonu olan hastalarda da ilk yaklaşım olmalıdır. Major depresyon olgularında etkinliği ilaçlardan üstündür ve klinik etkisi daha hızlı başlamaktadır. EKT nin major depresyonda %80-90 oranında etkili olduğu ve ilaca yanıt vermeyen depresyon olgularının %50 kadarının bilateral EKT uygulamasına yanıt verdiği belirtilmektedir EKT' nin hızlı etkisinin klinik olarak gözleniyor olmasına rağmen psikotrop ilaçların varlığı, EKT' yi ilk seçilecek tedavi olmaktan çıkarıp, yalnızca tedaviye dirençli olgularla sınırlamaktadır (1,2,14-18). EKT bipolar hastalığın manik döneminde aşağıdaki durumlarda kullanılmaktadır (1,19,20). a) Üç hafta süreyle antipsikotik ya da antipsikotikle birlikte lityum kullanımına karşın tedaviye yanıt alınamaması b) Hasta ve çevresi için risk oluşturabilecek şiddette fiziksel saldırganlığın varlığı ve tablonun fiziksel olarak da ağırlaşan bir seyir izliyor olması c) Gebeliğin ilk üç ayında mutlak olmak üzere gebelik dönemi d) Nöroleptik malign sendrom öyküsü EKT şizofreni tedavisinde kullanıma girdiği ilk yıllarda oldukça yoğun biçimde kullanılmıştır (1). Ancak bugünkü kullanım antipsikotiklerin keşfinden önceki EKT kullanımına göre daralmıştır (2, 21-24). Bugün genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen, katatonik şizofrenide, afektif semptomları ön planda olan şizofreni hastalarında da EKT kullanılmaktadır. Şizofreni hastaları içinde EKT'ye en iyi cevap veren grup, katatonik hasta grubudur (22,23). Katatonik şizofreni dışında EKT' nin şizofreninin alt tiplerine yönelik spesifik bir endikasyonu yoktur. EKT nin pozitif belirtili (Tip I) şizofrenide etkili, ancak negatif belirtili (Tip II) şizofrenide etkisiz olduğuna dair bulgular vardır (25-28). Depresif belirtilerin varlığı, hastalık ya da atak süresinin kısa olması, hastalık öncesinde şizoid ya da paranoid özelliklerin bulunmaması, EKT'ye iyi yanıtın habercileridir (27,28). Letal katatonide, EKT hızlı etki gösteren bir tedavi yöntemidir. Malign Nöroleptik Sendromda da hızlı etki ettiği için EKT tercih edilebilmektedir (22,25,26). Parkinson hastalığında depresyonun eşlik ettiği nörolojik hastalıklarda da EKT etkin bulunmuştur (1,2,29). 9

10 Hastaların ilaç tedavisini tolere edemediği tıbbi sorunların bulunduğu durumlarda da EKT uygulanabilir. Örneğin, dolaşım bozukluğu, prostat hipertrofisi, glokom, gebelik gibi durumlarda ilaç yerine EKT seçilebilir (1,29,30). EKT uygulanan hastalarda nöbet eşiğinin yükselmesi, EKT' nin güçlü bir antikonvülsan olduğunu gösterir. Epileptik nöbetlerin önlenmesinde antiepileptik ilaçlarla EKT yi karşılaştıran bir çalışma yapılmamıştır, ancak bazı olgularda EKT'nin etkin bir antikonvülsan olduğu gözlemlenmiştir (31,32). Akut paranoid durumlar, postpartum psikozlar, geç diskineziler, denetim altına alınamayan hiperaktivite EKT nin kullanıldığı diğer nadir durumlardır (1,2,33). 10

11 EKT KULLANIM ALANLARI (ENDİKASYONLARI) (8) Psikiyatrik Bozukluklar Majör Depresif Epizod Yüksek intihar (girişimde bulunma, güçlü intihar fikir ya da planları) ve homisid (unipolar depresyon, riski Depresyona bağlı hızla bozulan fiziksel durum (örn. oral alımın olmaması, bipolar depresyon ya da gıda/ sıvı reddi) Katatoni (stupor) Psikomotor retardasyonla giden ağır mikst durumlar) depresyon Psikotik özellikler İlaçlara zayıf yanıt/ yanıtsızlık ya da entolerans Standart antidepresan tedavi ile ilgili risklerin EKT risklerinden fazla olması; özellikle tıbbi açıdan duyarlı ya da yaşlı hastalarda İlaçlara zayıf yanıt öyküsü EKT'ye iyi yanıt öyküsü Hastanın tercihi Tedaviye dirençli depresyonun sürdürüm/ idame tedavisi Mani Yüksek homisid ve intihar (girişimde bulunma, güçlü intihar fikir ya da planları) riski Maniye bağlı hızla bozulan fiziksel durum (örn. oral alımın olmaması, gıda/ sıvı reddi) Katatoni Tablonun hızlı kontrol gerektirmesi Aşırı ve süreğen ajitasyon Konfüzyonlu mani Psikotik özellikler Hızlı döngü İlaçlara zayıf yanıt/ yanıtsızlık ya da entolerans Standart antimanik tedavi ile ilgili risklerin EKT risklerinden fazla olması; özellikle tıbbi açıdan duyarlı ya da yaşlı hastalarda ilaçlara zayıf yanıt öyküsü EKT'ye iyi yanıt öyküsü Hastanın tercihi Tedaviye dirençli bipolar bozukluğun sürdürüm/ idame tedavisi Şizofreni Diğer bozukluklar Yüksek intihar (girişimde bulunma, güçlü intihar fikir ya da planları) ve homisid riski Hızla bozulan fiziksel durum (örn. oral alımın olmaması, gıda/ sıvı reddi) Katatoni (katatonik eksitasyon, immobilite) Çok hızlı semptomatik yanıt gereken durumlar Ani ya da yakın zamanda başlayan pozitif semptomlar Belirgin afektif semptomlar Psikotik semptomlara yanıt olarak oluşan antisosyal davranış (antipsikotik ilaç tedavisi psikotik semptomları tek başına gideremiyorsa) Tip II (negatif) şizofrenide: yalnızca belirgin depresyon semptomları olduğunda İlaçlara zayıf yanıt/ yanıtsızlık ya da entolerans Standart antipsikotik tedavi ile ilgili risklerin EKT risklerinden fazla olması; özellikle tıbbi açıdan duyarlı ya da yaşlı hastalarda İlaçlara zayıf yanıt öyküsü EKT'ye iyi yanıt öyküsü Hastanın tercihi Tedaviye dirençli şizofreninin sürdürüm/ idame tedavisi psikotik Şizofreniform bozukluk: şizofreni ile ilgili yukarıdaki özellikler bulunduğunda Şizoafektif bozukluk: belirgin afektif semptomları olan Kısa psikotik bozukluk: yaşamı tehdit ettiği durumlarda Akut paranoid sendromlar Psikotik semptomlara yanıt olarak oluşan antisosyal davranış Epilepsiye bağlı oluşan akut (füg, twilight, postiktal) ve kronik (şizofreniform) mental bozukluklar Diğer nöropsikiyatrik Letal katatoni ve diğer katatonik tablolar malign nöroleptik sendrom delir yum Bozukluklar kontrol edilemeyen epileptik nöbetler. Parkinson hastalığı Fiziksel durumlara bağlı mizaç bozuklukları 11

12 ELEKTROKONVULSİF TEDAVİNİN ETKİ MEKANİZMASI Çeşitli ruhsal hastalıklar üzerine EKT' nin olumlu etkisi gözlenmekle birlikte iyileşmeyi nasıl sağladığı tam olarak açıklanamamıştır (34). Önceleri EKT' nin tedavi edici etkisi; suçluluk duyguları için bir cezalandırma, amnezi ve konfüzyon gelişmesi gibi psikolojik etmenlere bağlanmaya çalışılmıştır (1,2,17,35). Nöropatolojik araştırmalar yapılmadan önce bazı araştırmacılar hipoksi ve siyanoz sonucu oluşan beyin değişiklikleriyle EKT'nin iyileştirici etkisini bağdaştırmak istemişlerdir. Bugün EKT' nin güçlü bir antidepresan ajan olduğu konusunda tutarlı bulgular vardır (21,36). EKT'nin antidepresan ilaçlar kadar ya da daha etkili olduğu kabul edilmiştir. Bununla birlikte EKT depresyon dışındaki hastalıklarda da kullanılmaktadır (8,36). Etki mekanizmasını açıklamaya çalışan çeşitli kuramlar geliştirilmiştir. EKT uygulamalarının ilk başladığı yıllarda psikiyatriye egemen olan Freudian görüşteki Amnezi Kuramına göre ruhsal bozuklukların bilinç dışı çatışmalardan kaynaklandığını ve EKT'nin bu çatışmaları bilinçdışının ulaşılamayacak derinliklerine iterek iyileşme sağladığı ileri sürülüyordu (2,37,38). Nörotransmitter kuramına göre EKT trisiklik antidepresanlara benzer şekilde etki etmektedir. EKT'nin dopaminerjik, serotonerjik ve adrenerjik nörotransmisyonu artırdığı bilinmektedir. Ayrıca EKT'nin kolinerjik etkinliği artırması, sempatik ve parasempatik sinir sistemleri arasındaki dengeyi bozar; sağaltım sürecinde BOS'da asetil kolin ve kolin esteraz düzeyleri yükselir (1,39). Nöroendokrin kurama göre beynin endokrin işlevleri tüm yaşamsal süreçleri denetlemektedir. Fink ve bazı araştırmacılara göre EKT'nin etkisi, nöbetlerin beyin sapı yapılarındaki hormonal dengeleri değiştirmesine bağlıdır ayrıca BOS bol miktarda hipotalamus ve hipofiz kaynaklı peptid içerir. Nöronal nöbet bir yandan hipotalamus ve hipofizden BOS 'a peptid salınmasına yol açarken öbür yandan hücreleri peptid üretmeleri için uyarır; peptid yetersizliği giderilince hastalık da düzelir. Duygudurum, düşünce, bellek ve motor işlevlerdeki bozuklukların peptid düzeylerindeki bozukluklarla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Ancak bu peptidler henüz deşifre edilememiştir (6,40). Antikonvülsan kuramına göre EKT'nin antidepresan etkisi antikonvülsan etkisine bağlıdır. Uygulanan EKT sayısı arttıkça nöbet eşiği yükselir, bazı epileptik hastalar daha az sayıda nöbet geçirmeye başlamaktadır. Bu görüşü savunan araştırmacılara göre EKT'nin antidepresan etkinliğinin temeli budur. EKT'nin antikonvülsan etkisinde gamma-amino butirik asitin (GABA) temel mediyatör olduğu düşünülmüş; ancak EKT 12

13 öncesi ve sonrası periferik GABA düzeyleri ile ilgili çelişkili sonuçlar elde edilmiştir (41,42). Nöroendokrin Kurama göre EKT, hipotalamik ya da hipofizer hormonların salınımı ile antidepresan etkiye neden olmaktadır (43). Ayrıca EKT uygulaması, prolaktin, tiroid stimulan hormon (TSH), adreno-kortikotropik hormon (ACTH) ve endorfinlerin salınımına yol açmaktadır. EKT nin etki mekanizması, günümüzde biyolojik teorilerle açıklanmaya çalışılmaktadır ve şu noktalar üzerinde durulmaktadır (44,45): Hem dopaminerjik hem de noradrenerjik yolaklarda reseptör duyarlılığının artması Hipotalamusun uyarılması ve buradaki sinaptik içeriğin değişmesi: EKT uygulamaları sırasında plazma kortizol düzeyinde yükselme olması ve prolaktin salınımının artması hipotalamik etkinliğin ve dolayısıyla nörotrasmitter etkinliğinin artışına işarettir. Noradrenalin ve serotonin dönüşümünün (turnover) artması Diensefalik merkezlerden hipotalamus ve limbik bölgeye doğru uzanan monoaminerjik yolların aktivasyonu. Kan-beyin bariyerinin geçirgenliğinin artması: depresyonu iyileştiren maddelerin, peptidlerin hücrelerden çıkabilmeleri için Ca iyonlarının hücre dışı depolardan nöroendokrin hücreler içine geçmesi gereklidir ve EKT büyük ölçüde beyin dışında oluşan bu maddelerin beyin içine geçmesini sağlamaktadır Hemisferik disfonksiyonun düzeltilmesi ve sağ ve sol beyin yarımküreleri arasında uyum sağlanması: Depresyonda sağ hemisferin fonksiyonlarını arttırıp, sol hemisfer fonksiyonlarını azaltarak; şizofrenlerde de tam tersine sol hemisfer fonksiyonlarını arttırıp sağ hemisfer fonksiyonlarını azaltarak hemisferler arasında denge sağlanması. Beynin konvülsiyonu sonlandırma işleminin hastalıkları düzeltmesi: Buna göre terapötik etki, direkt olarak EKT ile oluşan konvülsif nöbete değil de ortaya çıkan nöbeti beynin sonlandırması işlemine bağlıdır. EKT nin endokrin etkileri incelendiğinde fare ve insan beyninde EKT nin farklı etki gösterdiği özellikle beta-adrenerjik reseptörler üzerine zıt etki yarattığı gösterilmiştir. EKT hayvanlarda postsinaptik serotonin 1 A reseptörlerinin duyarlılığını arttırırken insanlarda bu etkiyi göstermemiştir(46). 13

14 EKT ye bağlı nöbetin en önemli nörobiyolojik etkisi postiktal serum prolaktin seviyesinde 10 ile 50 kat arasında değişen prolaktin artışıdır. Prolaktin artışı uyarı sonrası dakika sonrasında zirve yapmakta ve 2 saat sonunda temel seviyeye inmektedir (46). Bilateral EKT yönteminde unilateral yönteme göre kana daha fazla prolaktin salındığına dair çalışmalar da mevcuttur(47). EKT nin tetiklediği prolaktin naloxon ile bloke edilememektedir yani opioid reseptör mekanizmasına bağlı değildir (48). 14

15 ELEKTROKONVULSİF TEDAVİ TEKNİĞİ VE UYGULAMASI Modern EKT cihazları, kare dalga (square wave) ve çok kısa vurum dalga (0,25-1,0ms) (ultra-brief pulse wave) tekniği ile donatılmışlardır. Bu EKT cihazları miktarı önceden belirlenmiş bir elektrik yükünü sabit akım uyaranı olarak kısa kare dalgalar şeklinde uygulayabilmektedir. Sözü edilen elektrik yükü mcoulomb cinsinden ifade edilmektedir. Modern cihazlar mcoulomb aralığında uygulamalar yapabilmektedir. Sabit akımlı modern EKT cihazları yüksek direnç durumunda istenen elektrik yükünü uygulayabilmek için voltajı otomatik olarak önceden belirlenmiş emniyetli maksimum limite kadar yükseltmek üzere dizayn edilmişlerdir. Kare dalga vurumlu uygulamada, akımın dik çıkış ve inişi ile tüm elektrik yükü milisaniye düzeyinde verilebilmektedir. Böylece akımın tümü eşik değer üzerinde kalmakta, nöbet oluşumuna katkısı olmayan ancak yan etkilere yol açan bir elektrik yükü uygulanmamaktadır. Sinüs dalgalarıyla uyarı sağlandığında bu dalga formunun özelliği gereği, verilen uyarının önemli bir kısmı nöronal uyarı eşiğinin altında kalmaktadır. Uyarı eşiğinin altında kalan bu elektrik yükünün nöbet oluşturmaya katkısı olmamakta ancak yan etkiler (bellek bozukluğu gibi) artmaktadır. Sinüs dalgalı EKT cihazları artık önerilmemektedir (27,28,49). EKT cihazlarında uygulanan enerji kardiyak defibrilasyon cihazlarına kıyasla düşüktür (1,27,50). EKT de elektrodlar bilateral veya unilateral uygulanır. Bilateral EKT standart bir yöntem olmayı sürdürmektedir. Her bir elektrodun orta noktası, dış kulak yolundan göz çukurunun dış yan açısına çizilen çizginin ortasından 3 santim yukarıya gelecek şekilde yerleştirilir. Bilateral uygulamanın bifrontal ve bitemporal olmak üzere iki çeşidi vardır. Bifrontal uygulamada elektrodlar gözün hemen üst kısmına uygulanır. Bitemporal uygulamada elektrod uygulaması ise aynen bilateral uygulamadaki gibidir. Unilateral EKT de elektrodlardan biri bilateral uygulamadaki gibi temporal bölgeye konur. Bu elektrod, nondominant hemisfer tarafındaki göz çukurunun dış yan açısından dış kulak yoluna çekilen çizginin ortasından 3 santim yukarıya yerleştirilir. Diğer elektrodun yerleşimine göre çeşitli teknikler mevcuttur (7,32,42,51). Sıklıkla nöbetin ilk davranışsal işareti saniye kadar süren ve tonik fazı belirleyen plantar ekstansiyondur. Bunu frekansı azalan ve sonunda kaybolan ritmik kasılmalar izler (52). Tedavinin etkin olabilmesi için, uyaranın bütün beyine projekte olan nöbet faaliyeti yaratması gerekir saniye sürecek nöbetin yeterli olduğunu, 25 saniyenin altında ve 60 saniyenin üzerinde nöbet oluşması durumunda elektriksel uyaranın şiddetinin 15

16 yeniden ayarlanması uygundur. Yeterli nöbetin olmadığı bir anestezi dönemi boyunca üç uygulama yapılmışsa işlem sonlandırılır (53,54). Nöbet eşiği hastaya veya tedaviye ait özelliklerden dolayı farklılıklar gösterir. Elektrod yerleşimi, kemik kalınlığı, ilaç kullanımı, oksijen satürasyonu gibi faktörler söz konusu olabilir. Kadınlara göre erkeklerde, gençlere göre yaşlılarda, unilateral elektrod yerleştirilmesine göre bilateral elektrod yerleştirilmesinde nöbet eşiği daha yüksektir. Ayrıca EKT uygulaması ile birlikte kullanılan çeşitli ilaçlar nöbet eşiğini etkileyebilir (1,55,56). 16

17 ELEKTROKONVULSİF TEDAVİ NİN İSTENMEYEN ETKİLERİ Ölüm oranı, bazı araştırmalara göre yüz binde dört buçuk (4.5/ :% ) iken (52); bazı yazarlara göre her bir EKT kürü için binde bir ile onbinde bir (1/1000-1/ : % ) arasında değişmektedir (1). Bu oranların tek başına, kısa süreli genel anesteziye bağlı ölüm oranlarına hemen hemen eşit olduğunda görüş birliği vardır. EKT uygulamasının vagal ve sempatik etkilerine bağlı olarak bradikardi, taşikardi,atrial ve ventriküler aritmiler ve ST ve T dalga değişiklikleri, geçici bir sistemik hipertansiyon görülebilir (17,27). Disritmiler, önceden kalp hastalığı olanlarda bile, EKT' den sonra en çok 4 6 saat sürer (28). Hipertansiyonlu hastalarda kan basıncını düzenleyici ilaçlar verilerek güvenle EKT uygulanabilir. Ayrıca anestezi eşliğinde ve kas gevşeticili EKT uygulamasında kullanılan anestezik maddeler de kardiyovasküler sistem yan etkilerini artırabilirler. Bu nedenle kullanılacak olan anesteziklerin hızlı etki eden ve bedenden çabuk atılan maddeler olması gerekir (2,6,7). EKT uygulaması sırasında bazen, elektriksel uyarının yetersizliği, derinin geçirgenliğinin az olması, elektrodların uygun yerleştirilmemesi veya uygulama sırasında hastanın hareket etmesi gibi sebeplerle nöbet oluşmaz (missed seizure) veya yetersiz bir nöbet oluşabilir (11,12). EEG kayıtlarında saniyeden daha kısa süren nöbetlere yetersiz nöbetler adı verilmektedir. Yetersiz nöbetlerin en sık görülen nedeni anestetik maddenin yüksek dozlarda verilmesidir. Rölatif refrakter dönem nedeniyle bu parsiyel nöbetten sonra saniye beklenir ve daha yüksek bir uyaran verilir (1,2,11,12,24). Uzamış nöbet kavramını farklı tanımlayan kılavuzlar söz konusudur. Amerika Psikiyatri Birliği bu süreyi 180 saniye, Royal Psikiyatri Koleji ise 120 saniye olarak belirlemiştir. Nöbet 180 saniyeden uzun sürerse nöbet-sonrası (postiktal) konfüzyon ve amnezi oluşmakta ve bu tür nöbetleri sonlandırmak için damar yoluyla 5 10 mg benzodiazepin verilir. Oksijenizasyon sürdürülür ve gerekirse kas gevşetici verilir. Bazı antipsikotikler ve teofilin gibi nöbet eşiğini düşüren ilaçlar kesilir. Eğer bir uygulama sırasında uzamış bir nöbetle karşılaşılmışsa bir dahaki uygulama mutlaka daha düşük elektriksel uyaranla yapılmalıdır (1,8,11,36). Özellikle yalın EKT uygulamasında konvulsiyon sırasındaki kasılmalara bağlı olarak mandibula çıkığı, vertebra kompresyon kırıkları ve spinal çıkıntılarda kırıklar, asetabulum, humerus ve femur başı kırık ve çıkıkları görülebilir. Kas lifi yırtıkları ve buna bağlı ağrılar sıktır. Kırıklar genellikle tedavinin başlangıç döneminde olur (57). Anestezi ile kas gevşemesi sağlanarak uygulanan modifiye EKT ile bu komplikasyonlar artık çok nadir görülmektedir (58). 17

18 Bellek bozukluğu en sık görülen komplikasyondur. EKT uygulamasının en sık görülen yan etkisinin bellek bozukluğu olması nedeni ile hastaların, elektrokonvülsif tedaviye ilişkin ölüm, bellek kaybı, ağrı ve bilişsel fonksiyonlarının bozulması gibi endişelerinin yaygın olduğu bilinmektedir. Korkular tedaviyi kabullenmekte zorluklar getirmektedir (59). İstenmeyen bu etkiler ve bu etkilerin tedaviye karşı olan tutuma etkisi daha sonraki bölümlerde ayrıntılı incelenecektir. Amnezi, unutma, anımsayamama bir yaşantıyla ilgili bilgilerin geçici ya da kalıcı olarak zihinden silinmesidir. Dissosiyatif amnezi ve Alzheimer Hastalığı gibi psikiyatrik veya nörolojik hastalıklarda görülmekle beraber EKT uygulaması sonrasında da oluşabilmektedir: EKT kökenli amneziler (60): Anterograd Amnezi Öğrenmede bozulma olmaksızın, yeni bilgileri anımsamanın bozulmasıdır. Retrograd Amnezi EKT'den önce öğrenilen bilgilerin anımsanmamasıdır. Özyaşamsal Amnezi Özyaşamla ilgili olayların anımsanmaması uzak geçmiş belleğinin özel bir formu olup EKT etkisine çok duyarlıdır. 18

19 BELLEK VE BELLEK TİPLERİ Bellek öğrenilen bilgilerin ve yaşantıların değerlendirilmesi, işlenmesi, kodlanması, depolanması ve gerektiğinde anımsanması işlevidir. Bellek, çeşitli yazarlar tarafından farklı özelliklerine göre sınıflandırılır. Belleğin zamansal değerlere göre sınıflandırılması genel olarak kabul görmüşken, içeriğe dayalı ayırım üzerinde fikir birliği sağlanamamıştır. Zamansal sınıflama, 19. yüzyıl sonlarında Hering, Ebbinghaus ve ardından Atkinson ve Shiffrin tarafından yapılmış ve çok kısa süreli (anlık), kısa süreli (çalışma belleği) ve uzun süreli bellek olarak üç grup tanımlanmıştır. Sonradan duysal bellek, yani duysal kanallardaki girdiye dayanan bilginin milisaniyeler içinde depolanması da sınıflamaya eklenmiştir (61). Bellek içeriğine göre yapılan ayrım, kabaca ikiye ayrılabilir: 1. Açık (explicit, ifade edilen, declarative) bellek 2. Örtük (implicit, ifade edilemeyen, non-declarative) bellek. Bunlar da alt gruplara ayrılırlar : Açık bellek, kabaca bilgi ile örtük bellek ise beceriler ile ilgilidir. Açık bellek, bireyin bilgiyi edinme ve anımsama sürecinin farkında olduğunu belirten bir terimdir. İnsanlar, yerler, şeyler hakkında gerçek bilgi ve bunların ne anlama geldiğini bilmeyi anlatır. Örtük bellek, bireyin bilgiyi edinme sürecinin, hatta böyle bir bilgiye sahip olduğunun bile farkında olmaması anlamındadır. Epizodik (olaysal) bellek, kişisel bilgiler ve olaylara ait, sözel olmayan bilgiler içerir ve aktif olarak anımsanır; semantik (anlamsal) bellek ise sözel ve genel gerçeklerle ilgili bilgiler içerir ve bilinir. Örnek olarak, kitap aldım, olaysal belleğe ait bir bilgidir; kitap okunur ise anlamsal belleğe aittir. Hazırlama (priming), yeni bir kavram olup, bilginin bilince yansımadan tanınmasıdır. Örneğin, eksik parçalardan resmin tümünü tahmin etme testleri gibi. Koşullama (conditioning), ister klasik (iki uyaran arasındaki ilişkinin öğrenilmesi) ve ister işlenmiş (davranış ile bu davranışın sonuçları arasındaki ilişkinin öğrenilmesi) olsun, duygusal ve kas-iskelet sistemi yanıtlarını içeren bileşenlerden oluşur. Beceriler ve alışkanlıklar (prosedural bellek, işlem belleği), motor becerilerin edinilmesi ile ilgilidir; bir müzik aletini çalmak örnek olarak verilebilir (62). Belleğin nöroanatomik alt yapısı pek çok araştırmacının ilgisini çekmiştir. Kısa süreli bellek ya da çalışma belleği, parietal korteks ve prefrontal korteksin (PFK) özellikle arkayan bölümü (dorsolateral PFK) ile ilgili olup, bu alanlar bilgiyi güncel tutan yapılardır. 19

20 Bilginin kodlanması ve pekiştirilmesi limbik sistemle, depolanması beyin korteksiyle, bilginin geri çağrılması (ekfori) ise prefrontotemporal ağ ile ilişkilidir. Frontal korteks, insan beyninde, yarı kürelerin yaklaşık üçte birini kaplamaktadır. PFK, frontal korteksin ön uç bölümlerine ve orbital yüzeyine verilen isimdir ve göz hareketleri, konuşma gibi özgül hareketlerin motor kontrolünü sağlayan ve davranışla ilişkili olan frontal bölgedir. PFK in büyüklüğü filogenetik olarak giderek artmıştır ve halen insan beyin korteksinin%29 unu oluşturan önemli bir bölgedir (57). Buna karşın, davranışla ilişkisi üzerinde henüz bir fikir birliği sağlanamamıştır. Bunun nedeni, insan zekasının bütünleyici özelliğinin en fazla bu bölgede olduğu ileri sürülmesine karşın, PFK hasarında gözlenen bilişsel bozukluğun şaşılacak kadar az olmasıdır.1868 de bu konudaki ilk vakayı bildiren Harlow, çalışkan bir usta başı olan Phineas Gage in, frontal loblarını delip geçen bir çubuk ile yaralanmasından sonra gösterdiği kişilik değişikliğini vurgulamıştır. Bu olguda, dil, bellek ve duyusal ve motor işlevler göreceli olarak sağlam kalırken, stratejik düşünme, kişilik, duygusal bütünleştirme ve davranışta belirgin bozukluklar gözlendiği vurgulanmıştır (56,58). Davranışsal belirtiler yanında, PFK hasarında belleğin etkilenmesi ile ilgili bilgiler ise daha yakın tarihlidir. Temelde frontal bölgeyi etkileyen fronto-temporal bunamalar (FTB) dışında, diğer bunama türlerinde de PFK in rolü ile ilgili klinik ve nöropatolojik çalışmalar son zamanlarda artmıştır (63). Sağ frontotemporal bölgede hasarı olanların olaysal bilgiyi geri çağıramadıkları, sol hemisfer hasarı olanların ise anlamsal bilgiye ulaşmada güçlük çektikleri gözlenmiştir (56). Belleğin yanı sıra, dikkat gerektiren davranışlarda da önemli rol oynayan PFK in, beyin korteksinin hemen tüm diğer heteromodal, unimodal, paralimbik ve limbik kısımlarıyla yoğun bağlantıları vardır. Bu yaygın bağlantılar sayesinde PFK nin belli devreleri aktive ederken diğerlerini baskılayan ve böylece devrelerin birbiri ile etkileşimini düzenleyen bir rolü olabilir (63). Yeni bilgi öğrenme, hipokampus ve iç temporal lob-limbik bölge döngüleri ile ilişkilidir ve bozukluğu anterograd amnezi adını alır. Önceden öğrenilenleri anımsama frontal-subkortikal döngüler ile ilişkilidir ve retrograd amnezi adını alır. Yaşlanma, hem hipokampal hem prefrontal kaynaklı bellek işlevlerinde bozulmaya neden olur. Hipokampus, uzun süreli bellek ile PFK ise işleyen (working) ya da işlevsel (fonksiyonel) bellek ile ilişkili olup, EKT gibi tedavi uygulamaları sonrası her iki yapı da olumsuz etkilenmektedir (62,63). 20

21 ELEKTROKONVULSİF TEDAVİNİN BELLEK ÜZERİNE ETKİLERİ Geçici bellek değişiklikleri EKT nin en çok görülen ve en rahatsız edici yan etkileridir. Ancak depresif epizodun bizzat kendisi de subjektif bellek değişiklikleri ile seyredebilir ve hatta depresyon kliniği demansa benzeyebilir (psödodemans). EKT uygulamasında bellekteki etkilerin ortaya çıkması yararını tartışmalı kılmaktadır (64). En ayrıntılı çalışmalar depresyonlu popülasyonda yapılmıştır (65). Depresyonun kendisine de, dikkat, konsantrasyon ve öğrenme güçlüğü eşlik ettiğinden EKT ye bağlı bellek kaybının derecesini ayırt etmek zordur. Bellek bozukluklarının objektif ölçümleri ile hastanın algıladığı bellek bozukluklarının subjektif ölçümleri arasında fark olduğunu da hatırda tutmak gerekmektedir (66).1930 lardan bu yana yapılmış pek çok çalışmada EKT sonrası oluşan bellek sorunları incelenmiştir. İlk çalışmalarda uygulanan tekniklerin bellek bozulması ile ilişkisi incelenmişken son yıllarda yapılan çalışmalarda bellekteki bozuklukların subjektif yanı da incelenmeye başlanmıştır (65). Bellek üzerindeki bozulmayı gösteren objektif testlerdeki bulgular açık ve kesin iken subjektif bellek bozukluklarının değerlendirilmesindeki objektif bulguların sayısı azdır (64-66). EKT uygulamasından sonra anterograd, retrograd ve özgeçmiş amnezisi şeklinde bellek bozuklukları görülebilir. Anterograd amnezi öğrenmede bozulma olmaksızın yeni bilgileri anımsama bozukluğudur. EKT'den 45 dakika sonra en üst düzeye çıkar ve 2-6 ay sürebilir. Retrograd amnezi, EKT'den önce öğrenilen bilgilerin anımsanmamasıdır, en çok etkilenen, tedaviden hemen önce edinilen bilgilerdir. En sık görülen, EKT' den birkaç gün önceki olaylara ilişkin kalıcı amnezidir; ancak EKT' den bir-iki yıl öncki olayların unutulması da görülebilir (53-55). Özgeçmiş amnezisi ise özyaşamla ilgili olayların anımsanmaması uzak geçmiş belleğinin özel bir formu olup EKT' etkisine çok duyarlıdır. EKT' den önce hastalar tarafından anlatılan öz yaşamsal olaylar, EKT uygulamasının bitişinden altı-yedi ay sonra bile anımsanmayabilir. Özellikle, hastaneye yatış gibi, EKT uygulamasının hemen öncesinde yaşanan olayların unutulması daha yaygın görülür (53-55). Bellek üzerine istenmeyen etkilerin gelişme ihtimali uygulama tekniklerinden de etkilenmektedir. Bilateral elektrod yerleşimi, sinüs dalga formu, belirgin şekilde eşik üstü doz, tedavinin sıklık ve sayısının fazla olması ve anestezi dozunun fazlalığı, tedavinin akut ve subakut süreci boyunca bellek etkilerinin ortaya çıkma ihtimalini artırır. Hastada nörolojik bir hastalığın varlığı, manyetik rezonans görüntülemede anormal bulgular ve global bilişsel fonksiyonlarda var olan 21

22 kayıplar bellek bozukluklarına olan yatkınlığı artırmaktadır. Lityum ya da antikolinerjik ilaçların birlikte kullanımı da bu riski artırır (65). Son 20 yılda EKT nin bellek etkileri ile ilgili pek çok çalışma yapılmıştır yılında Fraser ve arkadaşları tarafından yapılmış bir gözden geçirme yazısında yılları arasında yapılan 15 EKT ve bellek üzerine etki çalışması incelenmiştir (68). Objektif ölçümler sonucunda bellek bozukluklarının EKT sonrası 6 ayda gerilediği ancak subjektif şikayetlerin 6 aydan daha uzun sürdüğü gösterilmiştir. EKT birincil olarak tedaviden 6 ay öncesinde yaşanmış kişisel olaylarla ilgili belleği etkilemektedir. Otobiyografik bellek bozuklukları sinüs dalgalı EKT uygulananlarda çok kısa vurum dalga uygulananlara göre daha fazla görülmüştür. Ayrıca iki taraflı elektrod uygulananlarda tek taraflı uygulananlara göre daha sıklıkla bellek bozuklukları tespit edilmiştir (66). Anterograd bellek bozukluklarının objektif değerlendirilmesi ile ilgili yapılmış çalışmalara bakıldığında 2003 yılında Barselona Psikiyatri Enstitüsünde Gonzales ve arkadaşları tarafından yapılmış bir çalışmada depresif hastalardaki bellek değişiklikleri incelenmiştir (67). Bu çalışmada remisyondaki 11 depresif hasta EKT uygulanmamış hasta grubu ile karşılaştırılmıştır. Bu çalışmadaki 9 hasta DSM 4 kriterlerine göre majör depresyon tanısı alırken 2 sinde melankolik özellikli majör depresyon epizodu mevcuttur. Ortalama hastalık süresi 12.8 yıldır. Mini mental durum muayene puanları arasındadır. Klinik durumları HDRS ile değerlendirilmiştir. Bellek testleri olarak Wechsler Bellek Testi (WMS) ve Yetişkinler için Zekâ Ölçeği (WAIS) uygulanmıştır. Ayrıca F,A,S harfleri ile başlayan Sözcük Üretme Testi bataryaya dahil edilmiştir. EKT grubundaki yeni şeyleri öğrenme puanları daha düşük bulunurken uzun zamandaki oranları kontrol grubundan yüksek bulunmuştur. Ancak iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Hermina ve arkadaşlarının 2006 yılında yayınlanan bir çalışmasında 20 dirençli depresyon hastasına EKT den 1-3 gün önce ve 3-5 gün sonrasında WMS uygulanmıştır (70). Çalışmada bellek performansını gösteren parametreler akut vizüel verbal genel bellektir. Sonuçta hastalarda EKT öncesinde dikkat konsantrasyonda anlamlı bozukluk saptanırken EKT sonrasında izhar bellekte bozukluk saptanmamıştır. Tüm bu çalışmalar, EKT ye bağlı gelişen bellek bozukluklarının EKT bitiminden altı ay sonrasında EKT den önceki duruma geri dönebildiğini göstermektedir. Ancak zaman zaman subjektif yakınmalar devam edebilmektedir. Bellek bozuklukları; bilateral 22

23 EKT uygulaması, sinüs dalga formlu cihazların kullanımı, verilen uyarı dozunun fazla oluşu ile doğru orantılı olarak gelişmektedir (70-74). 23

24 GEREÇ VE YÖNTEM Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi yataklı tedavi birimlerinde Kasım 2008-Nisan 2009 arası yatan, yaş arasında değerlendirme ve klinik görüşmeleri kabul eden 79 erkek, 61 kadın toplam 140 hasta çalışmaya alınmıştır. Hastalara DSM IV tanı ölçütlerine göre Bipolar bozukluk depresif veya manik hecme veya unipolar depresyon tanısı konmuştur. Klinik görüşme ve ölçek değerlendirmeler; EKT öncesinde, 1. EKT, 3. EKT, EKT bitimi ve hastaneden çıkış öncesi yapılmıştır. EKT sinden en az 6 ay süre geçmiş ya da ilk kez EKT uygulanan ardışık tüm hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Ölçek verilme zamanları seçilirken EKT ve bellek bozukluğu araştırmaları ve bellek bozukluğunun ortaya çıkabileceği dönemler göz önüne alınmıştır. Hastalardan çalışma ve EKT için yazılı bilgilendirilmiş onay alınmıştır. EKT uygulama tekniği Genel anestezi işlemi, anestezi uzmanı tarafından yapılırken, EKT uygulayan psikiyatri hekimine bölüm sorumlu hemşireleri yardımcı olmaktadır. Anestezi uygulaması sırasında anestezik madde olarak propofol, kas gevşetici olarak süksinilkolin kullanılmaktadır. Bunun dışında EKT seansı sırasında hastalara sürekli olarak yüksek dozda oksijen verilmiş, EKT öncesi ve sonrasında tüm hastaların EKG, nabız ve tansiyonu düzenli olarak izlenmiştir. EKT uygulamalarında kliniğimizde bulunan Thymatron System IV (Somatics, Inc., Lake Bluff, IL) EKT cihazı kullanılmıştır. Tüm hastalara bilateral bitemporal EKT uygulanmıştır. EKT, haftada üç kez uygulanmıştır. Nöbet eşiği yarı yaş yöntemi esas alınarak uygulanmıştır. Tüm hastalara sosyodemografik ve klinik veri toplama formu (EKT formu), DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Formu (SCID-I), Kısa Akıl Muayenesi (KAM), retrograd amnezinin subjektif olarak değerlendirilmesi için oluşturulmuş Squire Subjektif Bellek Ölçeği (SSMQ) uygulanmıştır. Her hastanın EKT öncesi elektroensefalografi (EEG) tetkikleri yapılmıştır. 24

25 Dışlama Kriterleri: Ciddi fiziksel ya da nörolojik hastalık saptanması 18 yaşından küçük, 65 yaşından büyük olmak Kafa travması öyküsü olmak. Zeka geriliğinin bulunması Çalışmaya alınanlara uygulanacak testler Sosyodemografik ve klinik veri toplama formu DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I) Kısa Akıl Muayenesi (KAM) Squire subjektif bellek ölçeği (SSMQ) Sosyodemografik ve klinik veri toplama formu (EKT formu): EK-1 Hastaların sosyodemografik, tanı, klinik tedavi ve EKT ye yönelik özelliklerini içeren veri toplama formu olarak hazırlanmıştır. DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme Formu (SCID-I): 1983 yılında Spitzer ve arkadaşları tarafından (76) yapılandırılmış bir klinik tanı koyma aracı olarak geliştirilen SCID-I, karşılıklı görüşme ile DSM tanı ölçütlerine göre herhangi bir birinci eksen tanısının geçmişte ve/veya son 1 ay içinde olup olmadığının araştırılmasını sağlar. Çalışmada, formun First ve arkadaşları tarafından DSM-IV e uyarlanmış, 1997 yılında yayınlanan versiyonunun, Çorapcıoğlu ve arkadasları tarafından geçerlilik ve güvenirlik çalışması yapılan ve 1999 yılında yayınlanan Türkçe formu kullanılmıştır. (75). Kısa Akıl Muayenesi (KAM): 1975 yılında Folstein ve arkadaşları tarafından hastaların bilişsel durumlarının değerlendirilmesi amacıyla oluşturulmuştur (77). Tüm dünyada yaygın kullanımı olan test daha sonra 1997 yılında Molloy ve Standish tarafından uygulayıcılar arasındaki farklılığı azaltmak amacıyla standardize uygulama kılavuzu eşliğinde kullanılmıştır (78). Test, oryantasyon (yer, zaman), hızlı bellek, dikkat ve hesap yapma, bellek, dil (adlandırma, tekrarlama, okuma, üç aşamalı komut, yazma), yapılandırma gibi sekiz alt gruptan oluşmaktadır. Testten alınabilecek maksimum puan 30 dur arası puanlar normal sınırlar olarak kabul edilir. 25

26 Squire Subjektif Bellek Ölçeği (SSMQ): Bu ölçek yarı yapılandırılmış bir ölçektir, ölçeğin amacı hastaların hastanede yatarak EKT ile tedavileri sonrasında oluşan subjektif bellek sorunlarını sorgulamaktır. Hastanın kendisi tarafından doldurulmaktadır ve 18 itemden oluşmaktadır. Hastalar -4 (önceden daha kötü), 0 (önceki ile aynı), +4 (öncekinden daha iyi) şeklinde cevaplar ve verilen puanlar toplanır. Negatif puanlar unutkanlık derecesinin arttığını göstermektedir. Squire tarafından 1975 yılında yapılmış çalışmada geliştirilerek EKT öncesi ve 6-9 ay sonrasında hastalara uygulanmıştır (79,80,81). Bu ölçek için kendisinden izin alınmıştır. İstatistiksel analiz: Tanımlayıcı istatistikte sayısal değişkenler oran, ölçümsel değişkenler ise ortalama±standart sapma ve ortanca (25. ve 75.persantil) olarak ifade edildi. İkiden fazla ölçümün karşılaştırılmasında dağılım normal olmadığı için Friedman testi kullanıldı. İki bağımsız grubun ölçümsel değerlerin karşılaştırılmasında Mann-Whitney U, ikiden fazla bağımsız grubun ölçümsel değerlerin karşılaştırılmasında ise Kruskal-Wallis testleri kullanıldı. Ölçek puanları arasındaki korelasyonlar Spearman korelasyon yöntemi ile değerlendirildi. p<0,05 istatistiksel anlamlılık düzeyi olarak kullanıldı. 26

27 BULGULAR A. Sosyodemografik özellikler Çalışmaya alınan vakaların 79 u erkek, 61 i kadınlardan oluşmaktaydı. Toplam 140 vaka çalışmada yer almıştır. Çalışmaya alınan erkek hastaların yaş ortalaması 45,47± 8,54 olarak bulundu. Kadın hastaların yaş ortalaması 42,1±4,4 olarak saptandı. Çalışmaya katılan hastalardan 42 sinin(%30,0) okur-yazar, 74 ünün (%52,9) ilköğretim,19 unun (%13,6) lise, 5 inin (%3,6) üniversite mezunu olduğu saptandı. Hastaların çoğu (%70.0) evli olup 92 si (% 65,7) çalışmakta, 48 i (34,3) ise işsizdi (Tablo 1). Tablo 1. Hastaların sosyodemografik özelliklerine göre dağılımları (n=140). Sosyodemografik özellikleri N (%) Cinsiyet Kadın Erkek Eğitim durumu Okur-yazar İlköğretim mezunu Lise mezunu Yüksekokul mezunu Medeni durum Evli Bekar Dul Çalışma durumu Çalışıyor Çalışmıyor (43,6) (56,4) (30,0) (52,9) (13,6) (3,6) (70,0) (27,9) (2,1) (65,7) (34,3) B. Tanı dağılımı Tanı dağılımlarına bakıldığında çalışmaya alınan 140 hastanın 83 ünün (%59,3) bipolar mani, 23 ünün (%16,4) bipolar depresyon, 34 ünün (%24,3) unipolar depresyon tanısı olduğu saptandı (Tablo2). Tablo 2. Tanılara göre dağılım. Tanı n (%) Bipolar mani 83 (59,3) Bipolar depresyon 23 (16,4) Unipolar depresyon 34 (24,3) 27

28 C. EKT ve EEG özellikleri Ortalama nöbet süresi 47,0±8,2 saniye iken ortalama toplam nöbet sayısı 7,2±0,9 olarak saptandı. EEG incelendiğinde hastaların 103 ünde (%73.6) EEG anormalliği saptanmazken 37 sinde (% 26,4) hafif biyoelektrik aksama olduğu saptandı (Tablo 3). Tablo 3. EKT ve EEG özellikleri Nöbet süresi (sn.) ortalama±ss 47,0±8,2 ortanca ( persantil) 48,0 (41,0-51,8) Toplam EKT sayısı ortalama±ss ortanca ( persantil) 7,2±0,9 7,0 (7,0-8,0) EEG Normal 103 (73,6) Hafif biyoelektrik aksama 37 (26,4) D. Ölçeklerin değerlendirilmesi KAM Ortalama kısa akıl muayene puanı 28,8±1,3 olarak hesaplandı. Çalışmaya katılan 140 hastanın 139 unda (%99,3) yan etki saptanmazken sadece bir hastada belirgin konfüzyon saptandı (Tablo 4). Tablo 4. KAM ve yan etki KAM puanı ortalama±sd ortanca ( persantil) 28,8±1,3 29,0 (28,0-30,0) Yan etki n (%) Yok 139 (99,3) Konfüzyon 1 (0,7) 28

29 SSMQ Hastaların EKT uygulaması öncesi; ilk EKT, 3. EKT ve çıkış öncesi uygulanan SSMQ ortalama değerleri 0, -3,8±4,7, -13,3±7,9 ve -49,5±14,5 olarak saptandı. Bu değerler EKT sayısı arttıkça bellek bozukluklarının derecesinin istatistiksel alarak anlamlı derecede arttığını göstermekteydi (p<0,005) (Tablo 5). EKT sonrası unutkanlık ölçekleri (SSMQ) arasında ilişkiye bakıldığında; 1. EKT ve 3. EKT sonrası unutkanlık ölçek arasında( r =0,77, p<0,001), 1. EKT ve çıkış öncesi unutkanlık ölçeği arasında (r =0,68, p<0,001) ve 3. EKT ve çıkış öncesi unutkanlık ölçeği arasında (r=0,62, p<0,001) ilişki bulundu. Tablo 5. Tüm hastaların EKT sonrası ve taburculuk öncesi unutkanlık ölçek puanlarının (SSMQ) karşılaştırılması. SSMQ ortalama±ss EKT öncesi 1.EKT sonrası 3. EKT sonrası Taburculuk öncesi p değeri 0-3,8±4,7-13,3±7,9 49,5±14,5 p<0,005 Şekil 1. Hastaların EKT sonrası ve çıkış öncesi unutkanlık ölçek puanlarının dağılımı Unutkanlık ölçek puanı N = ekt sonrası ekt sonrası 140 taburculuk öncesi E. Sosyodemografik özelliklerin SSMQ yönünden karşılaştırılması Cinsiyete göre unutkanlık ölçek puanları kıyaslandığında kadınların negatif SSMQ puanları erkeklere göre daha yüksek bulunmuş ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05). EKT sayısı arttıkça kadınlar erkeklere göre daha fazla unutkanlık yaşamakla beraber bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (Tablo 6). 29

30 Tablo 6. Cinsiyete göre EKT sonrası ve çıkış öncesi unutkanlık ölçek puanlarının (SSMQ) karşılaştırılması. KADIN (n=61) ERKEK (n=79) 1. EKT sonrası -4,8±4,9-4,0 (-8,0-0) -3,0±4,4 0 (-4,0-0) 3. EKT sonrası -15,6±8,1-12,0 (-24,0 - -8,0) Çıkış öncesi -51,6±14,8-48,0 (-68, ,000) p<0,001-11,6±7,3-8,0 (-16,0 - -4,0) -47,9±14,2-44,0 (-64, ,0) p<0,001 Şekil 2. Cinsiyete göre 1.EKT sonrası unutkanlık ölçek puanları ekt sonrası unutkanlık ölçek puanı N = kadın erkek cinsiyet 30

31 Şekil 3. Cinsiyete göre EKT sonrası ve çıkış öncesi unutkanlık ölçek puanlarının karşılaştırılması ekt sonrası 3. ekt sonrası -80 taburculuk öncesi N = kadın erkek 79 cinsiyet Eğitim durumu karşılaştırıldığında eğitimi olmayan (-4,-12,-48) ve ilköğretim (-4,-12,- 48) mezunu olan grubun SSMQ değerleri birbirine benzemekteydi. Ancak lise mezunu (0,- 8,-40) olan grubun negatif SSMQ değerleri diğer iki grubun değerlerinden düşük bulundu. Lise mezunu olan grup diğer iki gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha az unutkanlık saptandı (Tablo 7). Tablo 7. Eğitim durumuna göre EKT sonrası ve çıkış öncesi unutkanlık ölçek puanlarının (SSMQ) karşılaştırılması. Okur-yazar (n=42) İlköğrenim mezunu (n=74) Lise ve üstü (n=24) EKT öncesi EKT sonrası -4,0 (-8,0-0) -4,0 (-8,0-0) 0 (-4,0 0) 3. EKT sonrası -12,0 (-20,0 - -8,0) -12,0 (-20,0 - -8,0) -8,0 (-15,0 - -4,0) Çıkış öncesi -48,0 (-65, ,0) -48,0 (-68, ,0) -40,0 (-51, ,0) p<0,001 p<0,001 p<0,001 31

32 Şekil 4. Eğitim durumuna göre EKT sonrası ve çıkış öncesi unutkanlık ölçek puanlarının karşılaştırılması ekt sonrası 3. ekt sonrası -80 N = eğitimi yok ilköğretim lise ve üzeri taburculuk öncesi Eğitim Hastaların medeni durumları karşılaştırıldığında evli grubun negatif SSMQ puanları bekar/dul olanların negatif SSMQ değerlerine göre daha yüksek saptanmıştır. Ancak istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Medeni durumlar kıyaslandığında çıkış öncesi negatif SSMQ puanları,1. EKT sonrası puanlara göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0.05) (Tablo 8). 32

33 Tablo 8. Medeni duruma göre EKT sonrası ve çıkış öncesi unutkanlık ölçek puanlarının (SSMQ) karşılaştırılması. EVLİ (n=98) BEKAR/DUL (n=42) EKT öncesi 0,0 0,0 1. EKT sonrası -4,0 (-8,0-0) 0 (-8,0-0) 3. EKT sonrası -12,0 (-21,0 - -8,0) -10,0 (-16,0 - -8,0) Çıkış öncesi -48,0 (-65, ,0) -44,0 (-65, ,0) p<0,001 p<0,001 F. EEG sonuçlarının SSMQ yönünden değerlendirilmesi EKT sonra ve çıkış öncesi SSMQ puanları kıyaslandığında EEG bulguları (p> 0.05) arasında anlamlı fark saptanmadı (Tablo 13). Tablo 9. Hastaların EEG sonuçlarına göre EKT sonrası ve çıkış öncesi unutkanlık ölçek (SSMQ) puanlarının karşılaştırılması. NORMAL (n=103) HAFİF BİYOELEKTRİK AKSAMA (n=37) EKT öncesi 0 (0) 0 (0) 1. EKT sonrası 0 (-8,0-0) -4,0 (-8,0-0) 3. EKT sonrası -12,0 (-16,0 - -8,0) -12,0 (-20,0 - -8,0) Çıkış öncesi -48,0 (-64, ,0) -48,0 (-66, ,0) p<0,001 p<0,001 Şekil 5. Hastaların EEG sonuçlarına göre EKT sonrası ve çıkış öncesi unutkanlık ölçek puanlarının karşılaştırılması ekt sonrası 3. ekt sonrası -80 taburculuk öncesi N = 103 NORMAL HAFİF BİYOEL. AKSAMA 37 EEG 33