Klamidya Enfeksiyonları

Transkript

1 32 Klamidya Enfeksiyonları Uzm. Dr. Murat SÜTÇÜ, Prof. Dr. Ayper SOMER Chlamydia cinsi bakteriler zorunlu hücre içi patojenler olup bifazik üreme siklusuna sahip tek bakteri cinsi canlılardır. Üç tabakalı dış membranı ile gram-negatif bakterilere morfolojik ve yapısal olarak benzerler. Chlamydia cinsi Chlamydiales takımından Chlamydiaceae ailesi içinde sınıflandırılmıştır. Bu cins içinde antijenik yapılarına, intrasellüler inklüzyon cisimciklerine, sulfonamid duyarlılıklarına ve hastalık tablolarına göre sınıflandırılan; Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci ve Chlamydia pecorum türleri bulunmaktadır. C.pneumoniae ve C.trachomatis en bilinen türleri olup C.pecorum haricindeki tüm türler insanda hastalık yaparlar. C.pneumoniae çocuklarda pnömoni etkenidir; ayrıca erişkinlerde aterosklerotik kardiyovasküler hastalıklar ile ilişkilendirilmiştir. C.trachomatis cinsel temasla bulaşır ve lenfogranüloma venereum (LGV) ile oküler trahoma enfeksiyonlarına neden olmaktadır. C.psittaci kuşlarda ve evcil hayvanlarda yaygın olup önemli bir zoonoz etkenidir. İnsanda sıklıkla pnömoniyle seyreden sistemik bir enfeksiyon tablosuna (psittakoz) yol açmaktadır. Klamidya kendine özgü üreme döngüsünde enfeksiyöz ve reprodüktif formları olan elementer cisim (EC) ve retiküler cisim (RC) ile karakterizedir. Chlamydia cinsi bakteriler, enfekte ettikleri hücrelerin sitoplazmalarında inklüzyon oluşturarak ürerler. Bakteriler konakta yüksek enerjili fosfat ATP ve ATPaz depolar. Bu yüzden enerji paraziti olarak bilinirler. Bakteri peptidoglikan olmayan gram-negatif bir zarfa sahiptir. Tüm Klamidya türleri majör dış membran proteini adı verilen çok sayıda protein kodlarlar. Bu proteinler C.trachomatis ve C.psittaci de dış yüzeyde bulunur ve izolatların temel belirleyicisidir. 450

2 Klamidya Enfeksiyonları 451 Chlamydia pneumoniae Çocuklarda pnömoni tablosuna neden olmakta ve alt solunum yolu enfeksiyonlarının sık bir nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Erişkinlerde ise ateroskleroz ve kardiyovasküler hastalıklarla ilişkilendirilmiştir. C.pneumoniae suşlarının birbirleri arasında çok az genotipik ve fenotipik farklar olduğu için bir serovarı tanımlanmıştır ve bu serovara da TWAR ismi verilmiştir. Epidemiyoloji: C.pneumoniae yle ilişkili alt solunum yolu hastalıklarının sıklığı yaş, tanısal testler ve coğrafi bölgelere göre farklılık göstermekte olup genelde %2-19 arasında değişmektedir. Serolojik pozitiflik oranları beş yaşın altındaki çocuklarda oldukça düşük iken okul yıllarında hızlı bir yükseliş göstermektedir. Bulaşmanın insandan insana damlacık yolu ile olduğu düşünülmektedir. Cinsiyete bağlı seropozitiflik oranı çocuklarda yaklaşık olarak eşittir. Patogenez: Etken, solunum yoluna yerleşmesini takiben EC aracılığı ile konak hücreye bağlanır. Endositoz yoluyla hücre içine alınır. Konak hücre içinde EC ile membranla sarılı bir fagozom içinde kalır ve fagozomların lizozomlarla birleşmesini engeller. EC ler daha sonra RC lere dönüşür ve ikiye bölünerek çoğalırlar. Klamidyalar antibiyotik tedavisi altında aktivitelerinin azaldığı pasif bir döneme geçebilirler. Uzun süreli ve subklinik enfeksiyon yapabilmeleri klamidyaların önemli özelliklerindendir. Klinik bulgular: C.pneumoniae nin etken olduğu pnömoni genellikle ateş, öksürük, farenjit, göğüs ağrısı gibi hafif-orta şiddetteki belirtilerin olduğu atipik pnömoni şeklinde olmakta ve diğer atipik pnömoni etkenlerinden ayırt edilememektedir. Bununla beraber nadiren ampiyemin görüldüğü ağır klinik tablolara da yol açabilir. Astım ve kistik fibrozisli hastalarda akut alevlenmelere neden olabilmektedir. Çocuklarda %2-5 sıklıkta asemptomatik solunum yolu enfeksiyonlarına yol açabilir ve bir yıldan uzun bir süre solunum mukozasında kalabilir. Tanı: Klinik bulgulara göre diğer atipik pnömoni etkenlerinden C.pneumoniae yi ayırt etmek mümkün değildir. Akciğer grafisi çoğunlukla hastalığın kliniğinden daha kötü olarak değerlendirilmektedir. Tanıda özgül olan etkenin doku kültüründe üretilmesidir. Kültür için en uygun bölge posterior nazofarenks olup üreme için en iyi ortam siklohekzimid ile zenginleştirilmiş Hep-2 ve H2 hücreleridir. Serolojik tanı mikroimmunofloresan (MİF) veya kompleman fiksasyon (KF) testleri ile de konabilir. Akut enfeksiyon, MİF testi kullanıldığında IgG titresinde dört kattan fazla artış, 1:16 veya üstünde IgM titresinde artış olarak tanımlanmıştır. Tedavi: C.pneumoniae enfeksiyonlarında tedavide makrolitler, kinolonlar ve tetrasiklin grubu antibiyotikler kullanılır. Tedavi süresi net olmamakla beraber en az 10 gün olmalıdır. Tedavi süresinin belirsizliği uzun süreli tedavilere rağmen belirti ve bulguların yeniden ortaya çıkması ve devam eden kültür pozitiflikleri nedeniyledir. C.pneumoniae de sulfonamid grubu antibiyotiklere doğal direnç söz konusudur. Tedavide eritromisin (40 mg/kg/gün, 2 dozda, peroral, 10 gün), klaritromisin (15 mg/ kg/gün, 2 dozda, peroral, 10 gün) ve azitromisin (10 mg/kg/gün, tek doz, 1.gün, ardından 5 mg/kg/ gün, tek doz, gün, peroral) önerilir. Makrolit tedavisinin pnömonili çocukların %80 inde nazofarenksten bakteri eradikasyonunu sağladığı gösterilmiştir. Antibiyotik tedavisine klinik yanıt değişken olup tedaviye rağmen öksürük birkaç hafta devam edebilir. Chlamydia trachomatis C.trachomatis in iki biyovarı olup lenfogranüloma venereum ve trahom hastalığına neden olmaktadırlar. Her iki biyovara ait suşlar tam DNA homolojisi gösterse de, üreme özellikleri ve virulansla-

3 452 Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları rı ile farklıdırlar. Gelişmiş ülkelerde cinsel yolla bulaşan en sık hastalık olup çocuklarda pnömoni ve konjunktivite neden olur. Tablo 1 de C.trachomatis in serotiplerin ve neden oldukları hastalık tabloları izlenmektedir. Trahom Hastalığı Dünyada önlenebilir körlüğün hala en önemli sebebidir. Primer etkenler C.trachomatis in A, B, Ba ve C serotipleridir. Orta Doğu, Güneydoğu Asya ve ABD nin Güneybatısı gibi trahomun endemik olduğu yerlerde genital klamidya enfeksiyonu, okülogenital hastalıktan sorumlu olan D, E, F, G, H, I, J ve K serotipleri tarafından oluşturulur. Hastalık vektörler (özellikle sinekler) aracılığıyla da yayılabilmektedir. Klinik bulgular: Trahom genellikle çocuklarda foliküler konjunktivit olarak başlayıp skarlaşma ile iyileşmekte, bunun sonucunda da entropyon oluşmaktadır. Entropyon göz kapağının içe dönmesi olup kirpiklerin korneada abrazyonuna olanak sağlar. Sürekli travmaya bağlı kornea ülserasyonu ve bakteriyel süper enfeksiyonlar skarlaşmaya ve körlüğe neden olur. Tanı: Klinik olarak trahom tanısı konulabilmektedir ve tanı için Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) nün belirlemiş olduğu dört kriterden en az ikisinin bulunması yeterli olmaktadır. Bu kriterler şunlardır; 1. Üst tarsal konjunktivada lenfoid foliküller 2. Tipik konjunktival skarlaşma 3. Vasküler panus 4. Limbal foliküller Endemik bölgelerde serolojik testler kullanılmazken etkenin gösterilmesi için hastalığın aktif döneminde kültür ve boyama testleri kullanılabilir. Tedavi: Hastalığın yayılmasında sosyoekonomik düzey ve sanitasyon şartları önemli bir yer tutar. Endemik trahom çoğunlukla topikal tetrasiklinler 6-10 hafta süreyle günlük verilerek veya 6 ay boyunca aralıklı verilerek kontrol altına alınabilir. 9 yaş üstü çocuklarda oral doksisiklin etkilidir. Son yayınlarda 1-6 doz oral azitromisin tedavisinin topikal tetrasiklin/ polimiksin merhem ile 30 günlük tedaviye eşdeğer olduğu bildirilmiş olup günümüzde DSÖ trahom tedavisinde azitromisin (20 mg/ kg; maks: 1 gr) önermektedir. Genital Sistem Enfeksiyonları C.trachomatis epididimitin önde gelen nedenlerinden biri olup non-gonokoksik üretritlerin %25-55 ini oluşturur. ABD de, ergen kızlarda, kentsel popülasyonda klamidyal servisit %15-20 oranında görülmektedir. Cinsel istismara uğramış çocuklarda anogenital C.trachomatis enfeksiyonu görülebilmekte ve çoğunlukla asemptomatik seyretmektedir. Bunun yanında perinatal klamidya enfeksiyonları 3 yıldan daha uzun süre sütçocuklarının vajen ve rektumunda sebat edebilmektedir. C.trachomatis in trahoma biyovarı cinsel olarak aktif ergen ve erişkinlerde üretrit, epididimit, servisit, salpenjit, praktit ve pelvik inflamatuvar hastalık tablolarına neden olabilir. Klamidyal genital alan enfeksiyonlarının bulguları gonokoksik enfeksiyonlara göre daha hafif olup pürülandan daha çok mukoid karakterde akıntı ile birliktedir. Cinsel olarak aktif erkeklerde asemptomatik üretral enfeksiyon sıktır.

4 Klamidya Enfeksiyonları 453 Genital klamidya enfeksiyonlarının kesin tanısı CDC tarafından, organizmanın doku kültüründe izolasyonu ve erkeklerde üretra, kadınlarda serviksten elde edilen kültür örneklerinde floresan antikor boyama yöntemi ile intrasitoplazmik inklüzyonların tanınması olarak bildirilmektedir. Tanıda yardımcı diğer yöntemlerden biri ise nükleik asit amplifikasyon testleri olup özgüllük ve duyarlılıkları yüksektir. Günümüzde klamidya tanısında FDA onaylı olan polimeraz zincir reaksiyonu (PZR), ligaz zincir reaksiyonu, strand displacement amplifikasyon ve transkripsiyon aracılı amplifikasyon testleri de kullanılmaktadır. Erkeklerde ve gebe olmayan kadınlarda komplike olmamış C.trachomatis e bağlı genital enfeksiyonlarda azitromisin (1 gr oral tek doz) veya doksisiklin (100 mg oral günde iki kez, 7 gün) tedavileri önerilmektedir. Eritromisin (500 mg oral, günde 4 kez, 7 gün), ofloksasin (300 mg oral, günde 2 kez, 7 gün) ve levofloksasin (500 mg oral, günde 1 kez, 7 gün) alternatif tedavi seçenekleri olup gebelerde önerilen tedavi eritromisin veya amoksisilin (500 mg oral, günde 3 kez, 7 gün) dir. Klamidyal üretriti ve non-gonokoksik üretriti olan hastaların cinsel partnerleri, belirtiler başlamadan önceki 60 gün içinde hastayla cinsel temasta bulunmuşlarsa tedavi edilmelidir. Genital klamidya enfeksiyonların komplikasyonları arasında kadınlarda perihepatit sendromu (Fitz-Hugh-Curtis) ve salpenjit yer alır. Pelvik inflamatuvar hastalık oluşan kadınların %17 sinde kronik pelvik ağrı, %17 sinde infertilite ve %9 unda ektopik (tubal) gebelik komplikasyonları görülmüştür. Özellikle ergen kadınlar komplikasyon açısından daha fazla risk altında olmaktadırlar. Klamidya enfeksiyonu olan gebelerden doğan yenidoğanların yaklaşık %50 si C.trachomatis enfeksiyonu kazanır. C.trachomatis enfeksiyonu olan kadınların HİV enfeksiyonuna yakalanma riski 3-5 kat artmıştır. Yineleyen enfeksiyon riskini azaltmak için cinsel partner tedavisi zamanında yapılmalıdır. Hastalar ve partnerleri tedaviden sonraki 7 gün içinde cinsel ilişkiye girmemelidir. Cinsel olarak aktif ergenler, yeni ve çok sayıda partneri olan kadınlarda rutin C.trachomatis taraması önerilir. Yenidoğanlarda Konjunktivit ve Pnömoni Klamidyal genital enfeksiyonlar ABD deki gebe kadınların %5-30 unda bildirilmiş olup doğum sırasında dikey bulaş oranı %50 dir. Yenidoğanın konjunktiva, nazofarenks, vajen ve rektum bölgelerinden bir veya birkaçı enfekte olabilir. Enfeksiyon %70 oranında nazofarenkste görülmekte olup klinik olarak çoğunlukla konjunktivit ve pnömoni olarak karşımıza çıkmaktadır. Yenidoğan konjuktivitinin en sık etkeni C.trachomatis tir ve aktif klamidya enfeksiyonu bulunan annelerden doğan bebeklerin yaklaşık %30-50 sinde görülebilmektedir. Klinik belirtiler genellikle doğumdan 5-14 gün sonra gelişebilirken annesinde uzamış erken membran rüptürü olanlarda daha erken oluşabilir. Bulgular az miktarda mukoid akıntı ile birlikte hafif konjunktival enfeksiyondan bol miktarda pürülan akıntı, kemozis ve psödomembran oluşumu ile seyreden ağır enfeksiyona kadar değişebilir. Klamidyal konjunktiviti olan bebeklerin en az %50 sinde eş zamanlı nazofarengeal enfeksiyon da bulunmaktadır. Pnömoni, klamidya enfeksiyonu bulunan annelerden doğan bebeklerin %10-20sinde gelişirken nazofarengeal klamidya enfeksiyonu olan bebeklerin sadece %25 inde görülmektedir. Yenidoğanda, C.trachomatis pnömonisi 1-3 aylık iken başlar, sürekli öksürük, takipne varlığı ve ateş yokluğu ile karakterizedir. Ateş ve hırıltının olmaması respiratuvar sinsisyal virus (RSV) ayırıcı tanısında yararlıdır. Periferik eozinofili varlığı ayırt edici bir laboratuvar bulgusudur. Akciğer grafisinde çoğunlukla minimal intersitisyel veya alveoler infiltratlarla birlikte aşırı havalanma görülür.

5 454 Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Tanı, nazofarenks ve konjunktivadan alınan örneklerin kültüründe C.trachomatis in izolasyonu ile konur. Ayrıca direkt floresan antikor (DFA) ve enzim immunoassay (EİA) gibi yöntemler de kullanılmakta olup bu testler konjunktiva örnekleri için %90 duyarlılık ve %95 özgüllüğe sahiptirler. Yenidoğanda konjunktivit ve pnömoni için önerilen tedavi eritromisindir (50 mg/kg/gün, 4 dozda, peroral, 14 gün). Diğer makrolit grubu antibiyotikler de (azitromisin; 20 mg/kg/gün, günde bir kez 3 gün; klaritromisin 10 mg/kg) kullanılmaktaysa da bu konu ile ilgili veriler sınırlıdır. C.trachomatis ile nazofarengeal kolonizasyonu veya klamidyal pnömoniyi önlemede etkili bir ajan yoktur. Perinatal klamidya enfeksiyonunu önlemede en etkili yöntem gebe kadınların taranması ve tedavi edilmesidir. Lenfogranüloma Venereum (LGV) C.trachomatis in L1, L2, L3 serovarlarının neden olduğu cinsel yolla bulaşan sistemik bir hastalıktır. Tropikal ve subtropikal bölgelerde endemik olarak bulunmaktadır. LGV nin ilk evresi inokülasyon bölgesinde ülserleşmeye meyilli küçük, ağrısız bir papüldür. İkinci evrede ateş, bulantı, kusma, kas ağrıları gibi sistemik belirtiler ile ağrılı ve genellikle tek taraflı bölgesel lenfadenopati gelişir. Bu evrede hastalık için tanısal olan Groove işareti (oluk işareti) meydana gelir. Bu işaret inguinal ligament ile inguinal ve femoral lenf bezlerinin ayrılmasıdır. Lenf bezlerinin üzerindeki deri parlak kırmızı renktedir Yaklaşık %60 olguda lenf bezlerindeki iltihap dışarıya fistülize olur. Gelişen fibrozis ve buna bağlı lenfatik obstrüksiyon anogenitorektal sendroma neden olup hastalığın son evre bulgularıdır. Klinik bulgular hastalık için tipiktir. Ağrısız genital ülserler ile şankroid ve herpes enfeksiyonlarından ayrılır. Enfekte lenfadenopatiden alınan örneklerden kültür veya serolojik testler yardımı ile C.trachomatis in belirlenmesi tanıda yardımcıdır. Serolojik olarak kompleman fiksasyon testi (>1/64) ve MİF testi kullanılabilir. Tedavide doksisiklin (2x100 mg, 21 gün) veya eritromisin (4x500 mg, 21 gün) kullanılabilir. LGV li hastaların cinsel partnerleri hastalığın bulgularından 30 gün öncesinde hasta ile ilişkide bulunmuşlarsa tedavi edilmelidir. Reiter Sendromu Klamidyal enfeksiyonlara bağlı olarak gelişen reaktif artritler çoğunlukla C.trachomatis e bağlıdır. Reaktif artritlerin ise üçte birinde Reiter sendromu meydana gelir. Reiter sendromu özellikle tedavi edilmemiş klamidyal üretritlerden sonra görülür. Üretrit, konjunktivit, artrit ve mükokutanöz lezyonlarla karakterize bir hastalıktır. Olguların %69 unda C.trachomatis üretradan izole edilebilmektedir. Reiter sendromu gelişen hastaların %80 ininde HLA-B27 doku antijeni pozitif bulunmuştur. Chlamydia psittaci (Psittakoz) Psittakoz (ornitoz) etkeni C.psittaci, primer olarak bir zoonoz olup insanda nadiren enfeksiyon yapar. C.psittaci çok yaygın bir tür olup birçok kuş ve memeli hayvan türlerini de etkiler. Bakteriye ait suşlar patojenite, inklüzyon morfolojisi, DNA restriksiyon endonükleaz analizi ve monoklonal antikor analizi ile 9 memeli serovarı, 7 kuş serovarı ve 2 koala biyovarından oluşmaktadır. Epidemiyoloji: ABD de yılları arasında 813 psittakoz vakası bildirilmiş ve bunların %85 inde kuşlarla temas öyküsü saptanmıştır. Özellikle temas öyküsünün %70 inin papağangiller sınıfı ile olduğu belirlenmiştir. Psittakoz hastalığı için en riskli grup kuş besleyicileri ve evcil hayvan sa-

6 Klamidya Enfeksiyonları 455 tıcılarıdır. Bulaş enfekte hayvanların dışkı, dışkı tozu ve sekresyonlarının aeresol inhalasyonu sonucu olmaktadır. Çocuklarda hayvanla temas az olduğundan hastalık nadirdir. Klinik Bulgular: İnsanlarda hastalık, asemptomatik seyredebileceği gibi birçok organ ve sistemi tutan ağır enfeksiyon şeklinde de görülebilir. Enkübasyon süresi 5-21 gün arasında değişmektedir. Hastalığın başlangıcı ani olup belirtiler ateş, öksürük, başağrısı ve halsizlik şeklindedir. Dinlemekle ince raller duyulabilir ve akciğer grafisinde infiltrasyon ve plevral efüzyon bulunabilir. Lökositoz, karaciğer enzimleri, alkalen fosfataz ve bilirubin düzeylerinde artış saptanabilir. Tanı: Enfekte hayvan ile temas hastalıktan şüphelenilmesinde çok önemlidir. Ancak psittakoz olgularının %20 sinde temas öyküsü olmayıp insandan insana bulaştan şüphelenmiş ancak kanıtlanamamıştır. Hastalığın ayırıcı tanısında yüksek ateş, pnömoni başağrısı ve yaygın kas ağrısı yapan C.pneumoniae, Coxiella burnetti (Q ateşi), Mycoplasma pneumoniae, lejyoner hastalığı, tüberküloz, tularemi, fungal enfeksiyonlar ve en sık olarak influenza yer almaktadır. Seroloji tanıda temel test olup genusa özgü kompleman fiksasyonu (KF) testi ile değerlendirilmektedir. Psittakoz tanısı kuşlarla temas öyküsünün yanında respiratuvar sekresyonlardan C.psittaci kültürü, KF veya MİF yöntemleriyle 2 hafta arayla dört veya daha fazla kat IgG artışı veya 1:16 ve üzerinde tek bir MİF IgM antikor titresinden birinin bulunması ile konmaktadır. Tedavi: Psittakoz tedavi önerilerinde doksisiklin (100 mg, oral) veya tetrasiklin (500 mg, oral) ateş düştükten sonra en az gün süre verilmesi yer alır. Hastaneye yatırılan ağır olgularda İV doksisiklin (5 mg/kg/gün, 2 dozda, maks: 100 mg) tedavisi kullanılabilir. Tetrasiklin grubu antibiyotiklerin kontrendike olduğu durumlarda ise eritromisin (500 mg, oral) önerilmektedir, ancak etkinliği daha az olabilmektedir. Tedaviden sonraki 2 ay içinde re-enfeksiyon ve klinik hastalık bildirilmiştir. Tedavi edilmeyen olgularda prognoz kötü olup mortalite %15-20 olarak bildirilirken etkin tedavi ile %1 in altındadır. Gebe kadınlarda solunum yetersizliğine ve fetus ölümüne yol açan ağır psittakoz olguları bildirilmiştir. Tablo 1. C.trachomatis in serotipleri, neden olduğu hastalıklar ve bulaş yolları. Serotip Hastalık Bulaş yolu L1, L2, L3 Lenfogranüloma venereum Cinsel temas A, Ba, B, C Endemik trahom El-göz teması Sinekler D, E, F, G, H, I, J, K İnklüzyon konjunktiviti, non-gonokokkal üretrit, servisit, salpenjit, proktit, epididimit, yenidoğanda pnömoni ve konjunktivit El-göz teması Cinsel temas, perinatal

7 456 Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Kaynaklar 1. Apfalter P, Barousch W, Nehr M, et al. Comparison of a new quantitative ompa-based real-time PCR TaqMan assay for detection of Chlamydia pneumoniae DNA in respiratory specimens with four conventional PCR assays. J Clin Microbiol 2003; 41: Baer G, Engelcke G, Abele-Horn M, et al. Role of Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae as causative agents of community-acquired pneumonia in hospitalised children and adolescents. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: Bhosai SJ, Bailey RL, Gaynor BD, et al. Trachoma: an update on prevention, diagnosis and treatment. Curr Opin Ophthalmol 2012; 23: Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, MMWR Recomm Rep 2011; 60: Clarke IN. Evolution of Chlamydia trachomatis. Ann N Y Acad Sci 2011; 1230: Hammerschlag MR, Kohlhoff SA, Darville T. Chlamydia pneumoniae and Chlamydia trachomatis. In: Fratamico PM, Smith JL, Brogden KA, ed. Sequelae and long-term consequences of infectious diseases, Washington, DC: American Society for Microbiology, 2009: Hamerschlag MR. Chlamydial and gonococcal infections in infants and children. Clin Infect Dis 2011; 53: Hamerschlag MR, Kohlhoff SA. Chlamydia infections. In: Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, Steinbach WJ, Hotez P, eds. Feigin and Cherry s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2014: Kelly P, Koh J. Sexually transmitted infections in alleged sexual abuse of children and adolescents. J Paediatr Child Health 2006; 42: Kumar S, Hammerschlag MR. Acute respiratory infection due to Chlamydia pneumoniae: Current status of diagnostic methods. Clin Infect Dis 2007; 44: Littman AJ, Jackson LA, White E, et al. Interlaboratory reliability of microimmunofluorescence test for measurement of Chlamydia pneumoniae-specific immunoglobulin A and G antibody titers. Clin Diagn Lab Immunol 2004; 11: Mabey, DCW, Solomon, AW, Foster A. Trachoma. Lancet 2003; 362: Rours GI, Hammerschlag MR, de Faber JTHN, et al. Chlamydia trachomatis as a cause of neonatal conjunctivitis in Dutch infants. Pediatrics 2008; 121: Rours GI, Hammerschlag MR, Van Doornum GJJ, et al. Chlamydia trachomatis respiratory infection in Dutch infants. Arch Dis Child 2009; 94: Senn L, Hammerschlag MR, Greub G. Therapeutic approaches to Chlamydia infections. Exp Opin Pharmacother 2005; 6: Tuuminen T, Palomaki P, Paavonen J. The use of serologic tests for the diagnosis of chlamydial infections. J Microbiol Methods 2000; 42: