ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARININ CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI

Transkript

1 TC ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARININ CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI DR. KERİM TÜRKOĞLU UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI PROF. DR. İSMET TAN ADANA 2010

2 TEŞEKKÜR Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı nda uzmanlık eğitimim süresince bilgi, beceri, tecrübe, sabır ve hoşgörülerini esirgemeyen, yetişmemde büyük katkılarını gördüğüm değerli hocalarım; Prof. Dr. İsmet Tan a, Prof. Dr. Hüseyin Bayram a, Prof. Dr. Mustafa Herdem e, Yrd. Doç. Dr. Cenk Özkan a, Op. Dr. Sunkar Biçer e, asistanlığımın son iki yılında kliniğimizden ayrılan Prof. Dr. Mahir Gülşen e, Prof. Dr. Serdar Özbarlas a, Prof. Dr. Yaman Sarpel e, Prof. Dr. Emre Toğrul a, ve birlikte zevkle çalıştığım bütün asistan arkadaşlarıma, servis, poliklinik ve ameliyathanede görev yapan tüm hemşire, personel ve sekreterlere teşekkürü bir borç bilirim. Ayrıca bana her konuda destek olan hayat arkadaşım Müge Türkoğlu na ve biricik oğlum Suphi ye, aileme sonsuz sevgilerimi sunarım.. Dr. Kerim Türkoğlu I

3 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR I İÇİNDEKİLER II ŞEKİL LİSTESİ III TABLO LİSTESİ IV KISALTMA LİSTESİ V ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER VI ABSTRACT-KEYWORDS VII 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER Tarihçe Ön Çapraz Bağ Embriyolojisi Ön Çapraz Bağ Anatomisi Ön Çapraz Bağın Nörovasküler Özellikleri Diz ve Ön Çapraz Bağın Biyomekanik Özellikleri Diz İnstabiliteleri Diz İnstabilitelerinin Sınıflandırılması Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Öykü ve Fizik Muayene Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Görüntüleme Direk Radyografiler Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) Ultrasonografi (USG) Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Tedavi Konservatif Tedavi Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonu Greft Seçimi Cerrahi Teknik Kemik-Patellar Tendon-Kemik Otogreft Hamstring Otogreft Femoral ve Tibiyal Tünellerin Hazırlanması Greftin Tespiti Komplikasyonlar Rehabilitasyon GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER 42 KAYNAKLAR 43 EKLER 46 EK 1 46 EK 2 47 ÖZGEÇMİŞ 48 II

4 ŞEKİL LİSTESİ Şekil no Sayfa no Şekil 1 ÖÇB Anteromediyal Ve Posterolateal Bantları 4 Şekil 2 ÖÇB Femoral Ve Tibiyal Yapışma Yerleri 5 Şekil 3 Diz Ekstansiyonda PL Bandın, Fleksiyonda İken AM Bandın Gerilmesi 6 Şekil 4 Sprain in 3 derecesi 8 Şekil 5 Ön Çekmece Testi 10 Şekil 6 Lachman Testi 11 Şekil 7 Lateral Pivot Shift Testi 12 Şekil 8 KT-2000 Artrometre 12 Şekil 9 Normal ÖÇB 14 Şekil 10 Kopuk ÖÇB 14 Şekil 11 Arka Çapraz Bağ Açılaşması 14 Şekil 12 Daralmış İnterkondiler Çentiğin Notchplasti İle Genişletilmesi 17 Şekil 13 K-T-K Greftinin Alınması 18 Şekil 14 Hamstring Greftinin Tendon Sıyırıcı ile Alınması 19 Şekil 15 Kılavuzun Eklem İçine Ve Tibiya Anteromediyaline Yerleştirilişi 20 Şekil 16 Kılavuz Telin Tibia Üzerindeki Çıkış Yeri 21 Şekil 17 Tibiyal Tünelin Kılavuz Tel Üzerinden Oyulması 21 Şekil 18 Kılavuz Telin Gönderilişi 22 Şekil 19 Kılavuz Tel Üzerinden Femoral Tünelin Oyulması 22 Şekil 20, 21 Posterolateral Tünelin Açılışı 23 Şekil 22 Tibiyal Kılavuz Tellerin Gönderilişi 24 Şekil 23 Femoral ve Tibiyal Tespit Materyalleri 24 III

5 TABLO LİSTESİ Tablo no Sayfa no Tablo 1 Hastaların cinsiyet ve taraf dağılımı 28 Tablo 2 Hastaların başvuru sırasındaki şikayetleri 29 Tablo 3 Yaralanma sebepleri 29 Tablo 4 Hastaların başvuru sırasında muayene bulguları 30 Tablo 5 Hastaların Ameliyat Öncesi Lysholm değerlendirmesi 33 Tablo 6 Hastaların Ameliyat Öncesi Tegner Aktivite Düzeyleri 33 Tablo 7 Hastalara Kullanılan Greft Dağılımı 34 Tablo 8 ÖÇB yaralanmasına eşlik eden menisküs lezyonları 35 Tablo 9 Hastalarda Tespit Edilen Kıkırdak Yaralanmaları 35 Tablo 10 Ameliyat sonrası Lysholm Skor dağılımı 36 Tablo 11 Hastaların Ameliyat Sonrası Tegner Aktivite Düzeyleri 37 IV

6 KISALTMA LİSTESİ ÖÇB: Ön çapraz bağ ÖÇBR: Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu PL: Posterolateral AM: Anteromediyal MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme USG: Ultrasonografi K-T-K: Kemik-Tendon-Kemik ST-G: Semitendinosus-Grasilis CPM: Continuous passive motion V

7 ÖZET Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarının Cerrahi Tedavi Sonuçları Amaç: tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı polikliniğine başvurup ön çapraz bağ yetmezliği tanısı konulan ve cerrahi olarak tedavi edilen hastaların sonuçlarının incelenmesi. Gereç ve Yöntem: tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalında artroskopik olarak ön çapraz bağ yırtığı rekonstrüksiyonu yapılan 78 hasta incelendi. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası aktivite düzeyleri Tegner aktivite skalasıyla, fonksiyonel durumları Lysholm değerlendirme formu ile değerlendirildi. Bulgular: Hastaların 20 (% 25,64) sinde otolog semitendinozus-grasilis, 58 (% 74,35) inde otolog Kemik-Tendon-Kemik grefti kullanıldı. Ameliyat sonrası hastalar en az bir ay, en çok 30 ay, ortalama 6,7 ay süre ile takip edildi. Ameliyat sonrası kontrollerde 8 (% 10,2) hastada fizik muayenede instabilite tespit edildi. Son takiplerinde lysholm skoru en yükek 100, en düşük 69, ortalama 92,5 idi. Tegner skorları en düşük 3, en yüksek 9, ortalama 3,9 bulundu. Sonuç: Cerrahi tedavi kararı alınırken hastanın yaşam tarzı ve beklentileri iyi anlaşılmalıdır. Ameliyat sonrası artrofibrozis gelişimini engellemek için ön çapraz bağ cerrahisi dizdeki inflamatuar bulgular geçip, dizde tam hareket açıklığı elde edildikten sonra en kısa zamanda yapılmalıdır. Cerrahi teknik ve kullanılacak greft cerrahın bilgi ve tercihine kalmıştır. Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu yapılan hastalarda en az cerrahi kadar önemli olan bir unsur da rehabilitasyon programıdır. Hastaya bunun en az cerrahi kadar önemli olduğu anlatılmalıdır. Anahtar Sözcükler: Artroskopik ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu, kemiktendon-kemik otogreft, tek tünel teknik. VI

8 ABSTRACT The Results of Surgical Treatment of Anterior Cruciate Ligament Tears Objectives: Evaluating the patients with anterior cruciate ligament tears whom are treated surgically between years in Çukurova University Hospital Department of Orthopaedics Clinics. Matherial and Methods: We evaluated 78 patients undergo arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament tears between Functional outcome was assessed with Lysholm scoring system. Level of activity was assessed according to Tegner criteria. Results: In 20 (25.64%) patients semitendinosus-gracilis autugraft and in 58 (74.35%) patients bone-tendon-bone autograft was used. Patients fallowed up minimum one month and maximum 30 months. Mean fallow up time was 6.7 months. Instability was determined in 8 (10.2%) patients by phisical examination at controls. At the time of the last examination maximum and minimum Lysholm scores was 100 and 69. Mean score was Maximum and minimum Tegner scores was 9 and 3. Mean score was 3.9. Conclusion:The patient s life style and expectations must be understood before deciding a surgery. To prevent arthrofibrosis, surgery should performed after the enflamation of the knee regressed and total range of motion obtained. Surgical technique and the graft used, depends on the experience and choice of the surgeon. The rehabilitation programmes are as important as the surgery performed. Patients must be awared of this. Key Words: Arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament, bonetendon-bone autograft, single tunnel technique VII

9 1.GİRİŞ Spor yaralanmalarında diz en sık yaralanan eklemlerden biridir. Son 15 yıl içerisinde diz bağ yaralanmaları % 172 oranında artmıştır. Ülkemizde tam sayı belli olmamakla birlikte Amerika Birleşik Devletlerinde yılda ortalama bin ÖÇB yaralanması olmaktadır. Yıllık tedavi masrafları 1-1,5 milyar dolardır. 40 ÖÇB rekonstrüksiyonu Amerika Birleşik Devletlerinde en sık uygulanan 6. ameliyattır. 36 ÖÇB yaralanmaları ve tedavi sonrasında kişinin aktivite düzeyi kısıtlanır, işinden geri kalır. Bu nedenle ÖÇB yaralanması sonrasında kişi maddi ve manevi kayıplara uğrar. Tüm bu etkilerin en aza indirilmesi ve kişinin sosyal ve iş hayatına tam olarak geri dönebilmesi için en uygun şekilde tedavi edilmesi gerekir. ÖÇBR yapılacak hastalar çok iyi seçilmeli hastaların beklentisi ve istekleri iyi değerlendirilmelidir. Geçimini spordan kazanan bir hasta ile masa başı mesleği olan bir hastayı farklı değerlendirmek gerekir. Kişinin mesleği, sportif aktivite düzeyi sorgulanmalıdır. Güncel yaşamda ÖÇB yırtığı ile ilgili yakınmasının varlığı değerlendirilir. Hasta sayısının çok olması ve konunun araştırmalara açık olması ortopedik cerrahların ilgisini çeker. ÖÇB cerrahisinde sürekli yeni yöntemler, yeni çalışmalar ortaya çıkmakta, literatürde birbirleriyle çelişen onlarca yayın vardır. ÖÇB cerrahisinde halen birçok sorunun yanıtı tam bilinmemektedir. Biz bu çalışmamızda kliniğimizde ÖÇB yırtığı nedeninle artroskopik rekonstrüksiyon yaptığımız hastaların sonuçlarını değerlendirdik. 1

10 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Tarihçe Milattan önce 3000 yılına ait eski Mısır papiruslarında ÖÇB ile ilgili bilgilere rastlanır. Hipokrat ÖÇB yaralanmasına bağlı olan diz instabilitesinden bahsetmiştir. Ancak ÖÇB ilk olarak Claudius Galen ( M.Ö.) tarafından ligamenta genu cruciate olarak adlandırılmıştır. 1 Galen çapraz bağların menteşe eklemlerin anormal hareketlerini kısıtlayan statik stabilizan yapılar olduğu kavramını geliştirmiştir. Akut ÖÇB yırtığı ilk olarak 1845 yılında Fransız cerrah Amedee Bonnet tarfından tarif edildi. Eklem yaralanmalarıyla ilgili olarak yayınladığı iki ciltlik kitabında ÖÇB yırtığı ile birlikte olan kopma hissi, hemartroz, ve tibiyanın öne subluksasyonundan bahsetmiştir yılında Stark ilk defa ÖÇB rüptürünü tanımlamış ve alçılı tespiti ile 2 hastayı tedavi etmiştir. 2 Lachman testini ilk kez 1875 yılında Georges Noulis tanımladı yılında Battle, ÖÇB yaralanmasında dünyadaki ilk primer tamir sonuçlarını yayımladı yılında Alwyn Smith ilk kez pivot shift testini tarif ederek, o zaman ki bilgilerin ışığında ÖÇB anatomisi, biyomekaniği, yaralanma mekanizması, tanı ve tedavi yöntemlerini özetlemiştir. Hey Groves 1920 yılında ÖÇB yetersizliği olan semptomatik dizlerdeki boşalma fenomenini tanımlamıştır. 4 Artroskopi ve artrografinin bulunup gelişmesi yılları arasında olmuştur yılında Kenji Takagi ilk olarak diz eklemini bir sistoskop ile inceledi. Bugünkü anlamında artroskopi ilk kez 1931 yılında Takagi, Watanabe, Takeda ve Ikeuchi tarafından uygulanmaya başlandı yılında Kenneth Jones santral 1/3 patellar tendonu kemik bloğuyla beraber kullanarak ÖÇB rekonstrüksiyonu yaptı, sonuçları kötü olmasına rağmen birçok cerraha yol gösterdi yılında Dandy karbon fiber kullanarak ilk kez artroskopik rekonstrüksiyonu tarifledi yılında Clancy patellar tendon kullanarak yaptığı rekonstrüksiyonlarda Kenneth Jones'un aksine başarılı sonuçlar elde etti. 4 Artroskopik yöntemlerin gelişmesi, 90'lı yıllarda cerrahları sadece intraartiküler teknikler kullanmaya yöneltti. Böylece modern ÖÇB cerrahisinin temelleri atıldı. 3 2

11 2.2. Ön Çapraz Bağ Embriyolojisi Diz ekleminin ilk görüntüleri, insan embriyosunun gelişim sürecinde, yaklaşık 6. haftada oluşur. Altı buçuk haftada menisküsler ve çapraz bağlar oluşmaya başlar. 5,6 Onuncu haftada ÖÇB, içerisinde fuziform nükleuslu immatür fibroblastların oluşturduğu fibrillerin dizilim gösterdiği bir yapı olarak izlenir. Yirminci hafta civarı ÖÇB yetişkin bir insanın ÖÇB sinin yapısına tümü ile benzer özellikler kazanmış durumdadır Ön Çapraz Bağ Anatomisi ÖÇB sinovyal bir kılıf ile sarılı olduğu için intraartiküler fakat ekstrasinovyaldir. Ortalama uzunluğu 35 mm (25-41 mm), kalınlığı ise 10 mm dir (7-12 mm). ÖÇB proksimalde lateral femur kondilin medial yüzünde ve posteriorunda yer alan bir fossaya yarım daire şeklinde yapışır. ÖÇB tibiada, anterior eminensiyanın ön ve lateralinde yer alan fossaysa yapışır 8 Femoral yapışma alanı yaklaşık cm 2 tibia yapışma alanı ise yaklaşık 3 cm 2 dir ve tibia yapışma yeri daha kuvvetlidir. 7-9 ÖÇB, femurdan tibiaya, öne ve mediyale doğru eklemi çaprazlayarak uzanır. Anatomik olarak ÖÇB nin ikiden daha fazla banttan oluştuğu belirtilse de genel anlamda ÖÇB fonksiyonel olarak iki banttan oluşmuştur (Şekil 1). 1 3

12 Şekil 1 Ön Çapraz Bağ Anteromediyal ve Posterolateal Bantları Amis ve Dawkins bağın anteromedial, intermediyat ve posterolateral banttan oluştuğunu gösterdi. 1 Bu bantlar tibiadaki yapışma yerleri nedeniyle anteromediyal ve posterolateral bant adını alır. Anteromediyal bant tibial yapışma yerin anteromediyalinden femur yapışma yerinin proksimaline, posterolateral bant tibial yapışma yerinin posterolateralinden femur yapışma yerinin distaline doğru ilerler (Şekil 2). 4

13 a b c Şekil 2 (a, b, c) Ön Çapraz Bağ Femoral ve Tibiyal Yapışma Yerleri ÖÇB nin femoral yapışma yeri femurun longitudinal aksına ve tibial yapışma yeri tibia anteroposterior aksına paraleldir 1. Bu nedenle diz eklemi ekstansiyondan fleksiyona geçerken ÖÇB liflerinde kendi ekseni etrafında dönme hareketi olur ve posterolateral lifler anteromedial liflerin arkasından dolaşarak öne geçmiş olurlar ve femur ve tibiadaki yapışma yerlerine uyum gösterirler. Ekstansiyonda posterolateral bant gergin iken, fleksiyonda anterolateral bant gergindir (Şekil 3). 9,10 Koronal planda da ÖÇB lifleri femurdan tibiaya uzanırken 90 lik dışa rotasyon gösterirler. Ayrıca sagittal planda femur ve ön capraz bağın uzun aksları arasında diz 90 fleksiyonda iken ortalama 28 açı vardır. 5

14 Şekil 3 Diz Ekstansiyonda Posterolateral Bandın, Fleksiyonda İken Anteromediyal Bandın Gerilmesi 2.4 Ön Çapraz Bağın Nörovasküler Özellikleri Diz ekleminin inervasyonunu, ön ve arka olmak üzere iki guruba ayırabiliriz. ÖÇB, posterior gruba dahil nervus tibialisin dalı olan posterior artiküler sinir tarafından inerve edilir. Posterior artiküler sinir, eklem kapsülünü posteriordan delerek sinovyal ve periligamentöz damarlarla birlikte bağa ulaşır. Ayrıca medial ve lateral artiküler sinirin dalları da innervasyona katılırlar. ÖÇB golgi benzeri reseptörler, Ruffini ve Pacinian korpuskülleri ve serbest sinir sonlanmaları gibi değişik fonksiyonlu yapılar içerir. Bu sinir sonlanmaları, dizin ve bağın fonksiyonel stabilitesinde çok önemli rol üslenir. Ağrı iletiminden sorumlu olan serbest sinir sonlanmalarının az miktarda bulunması, ÖÇB kopmalarında ağrıdan ziyade kopma hissinin duyulmasına neden olur. Daha sonra gelişen ağrının sebebi ise hemartroz nedeniyle eklem kapsülündeki gerilmeye bağlıdır. Gruber ve ark., 1986 da ilk kez elektrofizyolojik olarak ÖÇB ve hamstringler arasında bir refleks arkı olduğunu gösterdi. Hamstring refleksi olarak adlandırılan bu refleks, ÖÇB kopması ve travması sonucu hamstring kaslarının istem dışı spazmı ile tibiyanın öne doğru anormal kayışını engeller. Bu çalışmalar, ÖÇB nin sadece statik bir stabilizatör olmadığı, ayrıca proprioseptörler aracılığıyla da dizin aktif stabilizatörlerini kontrol ettiğini ortaya koyar. ÖÇB nin kanlanması, temel olarak orta genikuler arterin ligamentöz dallarından gelen ve inferior genikuler arterin terminal dalları ile anostomoz yapan damar sistemi tarafından sağlanır. ÖÇB nin beslenmesinde kemiklere birleşme yerlerindeki dokuların katkısı yoktur. Ayrıca medial ve lateral genikuler arterin de beslenmeye bir miktar katkısı olabilir. 3,8 6

15 2.5 Diz ve Ön Çapraz Bağın Biyomekanik Özellikleri Diz eklemi bikondiler eklem karakterindedir. Fleksiyon-ekstansiyon hareketleri sırasında femur kondilleri tibia platosu üzerinde yuvarlanma, kayma ve rotasyon hareketlerini de yapar. Diz ekstansiyondan fleksiyona gelirken ilk 20 de femoral kondiller sadece yuvarlanma hareketi yapar. Fleksiyon derecesi artıkça yuvarlanma hareketine kayma da eklenmekte, fleksiyonun sonlarına doğru ise yuvarlanma biter ve sadece kayma hareketi görülür. 12,13 Femurun arkaya doğru bu kayma yuvarlanma hareketine femoral roll-back denir. 16 ÖÇB, dizin bu kombine hareketlerinde düzenleyici ve sınırlayıcı rol üstlenir. 14 Lateral femoral kondilin yarı çapı, mediyal kondilden büyüktür, bunun sonucu fleksiyon ile tibiada iç rotasyon, ekstansiyon ile dış rotasyon meydana gelir. Bu burgu hareketine screw-home mekanizması denir. 16 Diz eklemi tam ekstansiyonda rotasyon hareketi yapamaz. Diz ekleminin hareketlerini statik ve dinamik yapılar belirler. Pasif stabilizatörler ÖÇB, arka çapraz bağ, iç ve dış yan bağlar, kemik yapı, kapsül ve menisküslerdir. Aktif stabilizatörler ise diz çevresindeki kaslar ve tendonlardır. 15 Diz ekleminde, kemiksel stabilizasyon yoktur. Diz eklemi stabilizasyonunda kas ve bağların büyük bir rolü vardır Diz İnstabiliteleri Kas ve tendon yaralanması strain, bağ ve eklem kapsülü yaralanması sprain olarak ifade edilir. Bu yaralanmalar The American Medical Association (AMA) tarafından üç derecede sınıflandırılır (Şekil 4). 17,18 Grade I: Lokalize hassasiyet mevcuttur. Fibrillerde bağın içinde kopma vardır. ve yaralanma birkaç lifle sınırlıdır. İnstabilite yoktur. Grade II: Kısmi yırtılma, lokalize duyarlılık mevcut. İnstabilite yoktur. Grade III: Bağın bütünlüğünün bozulması ve tam yırtık söz konusudur instabilite vardır. Grade III. Yaralanma kendi içerisinde eklemin açılmasına göre üç dereceye ayrılır. 1+ : 5 mm ye kadar açılma 2+ : 5-10 mm ye kadar açılma 3+ : 10 mm den fazla açılma 7

16 Şekil 4 Sprain in 3 derecesi Diz İnstabilitelerinin Sınıflandırılması Dizde meydana gelen institabilitelerin bir çok değişik sınıflandırmaları yapılsa da günümüzde en sık kullanılan sınıflama sistemi American Orthopedic Society for Sports Medicine (AOSSM) tarafından düzenlenen sistemdir. Sınıflamada tibiada oluşan kayma ve dönme hareketinin yönü esas alınır. 17,18 Diz İnstabiliteleri; A- Tek düzlemde oluşan instabiliteler 1. Medial 2. Lateral 3. Anterior 4. Posterior B- Rotasyonel instabiliteler 1. Anteromedial 2. Anterolateral 3. Posteromedial 4. Posterolateral C- Kombine instabiliteler 1. Anterolateral-Anteromedial rotator 8

17 2. Anterolateral-Posterolateral rotator 3. Anteromedial-Posteromedial rotator şeklinde sınıflanır. 2.7 Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Öykü ve Fizik Muayene ÖÇB çeşitli mekanizmalarla yaralanabilir. ÖÇB yırtıkları sıklıkla dolaylı zorlanmalar sonucu ortaya çıkar. Klinik olarak bu genellikle ani yavaşlama, dönme ve yön değiştirme hareketleri sırasında olur. Daha nadir olarak arkadan öne doğru direk darbeler sonucu ortaya çıkar. Futbol karşılaşmalarında arkadan kayarak bacağa müdahele sonucu tibianın öne yer değiştirmesi bu mekanizmaya örnektir. ÖÇB nin en sık görülen yaralanma şekli, diz hiperekstansiyonda iken, tibiaya uygulanan varus ve iç rotasyon zorlamasıdır. Bu sırada ani yavaşlama olması yaralanma riskini daha da arttırır. Kayaklarının ön kısımlarının birbirine takılarak öne düşen kayakçıda veya rebounda çıktıktan sonra ayak iç rotasyonda yere düşen basketbolcuda meydana gelen yaralanma bu mekanizmaya örnektir. Kayakçılarda kayak uçlarının kara saplanması sonucu, dizde valgus ve dış rotasyon zorlaması veya geriye doğru düşerken kuadriseps kasının ani ve güçlü kasılması sonucu da ÖÇB yaralanabilir. Şiddetli valgus ve dış rotasyon zorlamalarında önce iç yan bağ ve iç menisküs, zorlama devam ederse ÖÇB yırtığı oluşabilir. Şiddetli varus zorlamaları önce dış yan bağ, daha sonra ÖÇB yırtığına yol açar. Sadece hiperekstansiyon ve hiperfleksiyon yaralanmaları nadir de olsa görülebilen diğer mekanizmalardır 3,19. Tanı için iyi bir öykü almak önemlidir. Yaralanma sırasında dizin hangi konumda olduğu ve travmanın hangi yönden geldiği sorgulanır. Bu şekilde ÖÇB ile birlikte yaralanabilecek diğer yapılar tahmin edilir. ÖÇB yaralanmalarında dizin ani dönmesine bağlı olarak hastalar ağrıdan çok kopma hissi ve patlama tarzında ses (pop sesi) duyduklarını ifade ederler 20. Ağrı diz eklemindeki diğer yapılarda meydana gelen hasarlardan kaynaklanır. Yaralanma sonrası kişi yaptığı aktiviteye devam edemez. 21 Daha ağır vakalarda ise çoklu bağ yaralanmasına bağlı olarak eklem kombine instabilite olur. Hematomun cilt altından görülmesi eklem kapsülü yırtığı ile beraber ağır bir yaralanmayı gösterir. Bunun yanında dizde hareket kısıtlılığı olabilir. Geç olgularda ise yakınmalar daha çok ÖÇB yaralanmasına sekonder olarak gelişen ikincil patolojiler ve instabiliteden kaynaklanır. En sık yakınmalar koşamama, spor yapamama, ani durma ve sıçramalarda dizin boşa çıkması ve ağrıdır. 22 9

18 Muayene oldukça nazik bir şekilde, hastayı rahatlatarak ve ağrı uyandırmadan yapılmalıdır. Bağ yaralanması olan bir hasta ilk yarım saat içinde muayene edilirse tanı daha rahat konabilir. 22 Birkaç saat içerisinde dizde hematom, duyarlılığın artması ve refleks olarak kas spazmının gelişmesi nedeniyle muayene zorlaşır. 21 Mutlaka karşı diz de karşılaştırılmalı muayene edilmelidir. Eğer hasta ağrı nedeniyle muayeneye izin vermiyor ise muayene genel anestezi altında veya sedasyonla yapılabilir. 21 ÖÇB yırtğı tanısında en çok kullanılan testler Lachman, ön çekmece ve pivot shift testleridir. Ön Çekmece testi ÖÇB nin değerlendirilmesinde Lachman kadar değerli bir test değildir. Hasta supine pozisyonunda masaya yatar. Diz 90, kalça eklemi ise 45 fleksiyonda iken, ayak tabanı masaya değecek şekilde ve nötral rotasyonda tutulur ve muayene eden kişi hastanın ayağı üzerine oturur. Her iki elle bacağı posteriordan kavranır ve hamstringlerin gevşek olduğu hissedilip tibia öne doğru çekilir (Şekil 5). Ayrıca bu test, ayak 15 dış rotasyonda anteromediyal rotator instabiliteyi ve 30 iç rotasyonda anterolateral rotator instabiliteyi değerlendirir. 18 Tibianın öne doğru yer değiştirmesi normal bir dizde 6 mm kadardır, eğer anterior yer değiştirme 6 mm den fazla ise test pozitif olarak kabul edilir. 23 Tüm testlerde olduğu gibi iki taraf karşılaştırılarak bakılmalıdır. Öne çekmece testindeki anterior tibial translasyon 0-5 mm arasındaysa test 1 pozitif (+), 5-10 mm arasında 2 pozitif (++), 10 mm üzerindeki translasyonlarda test 3 pozitiftir (+++). 18,19,23 Şekil 5 Ön Çekmece Testi 10

19 Akut diz yaralanmalarında ön çekmece testini uygulamak biraz zordur. Akut ÖÇB yaralanmasında ilk yarım saatte en değerli test Lachman testidir. 22 Hekim muayene edeceği diz tarafında durur. Diz fleksiyonda iken bir elle uyluk kavranır diğer elle bacak kavranır ve tibia öne doğru çekilir (Şekil 6). Tibianın öne yer değiştirme derecesine ve son noktada duyulan hisse göre karar verilir. Normal dizle karşılaştırıldığında artmış translasyon ve yumuşak son nokta hissi, testi pozitif kılar. ÖÇB sağlam ise anterior translasyon olmaz ve end point belirgin ve serttir. Kalın bacaklı hastalarda eğer uyluk iyi tespit edilmez ise veya menisküs lezyonu nedeniyle kilitli dizlerde test yalancı negatif, buna karşın arka çapraz bağ lezyonu nedeniyle posteriora kaymış olan tibianın öne doğru kayması yalancı pozitifliğe neden olabilir. 18,23 Şekil 6 Lachman Testi Lateral pivot-shift testi hasta sırt üstü yatarken kalça 30 abduksiyon ve fleksiyona, diz ise tam ekstansiyona getirilip bir el fibula başına konur ve diğer elle bacağa iç rotasyon ve abduksiyon uygulanır. Burada tibia anteriora doğru subluksedir. Diz yavaş yavaş fleksiyona getirilirken civarında iliotibial bandın etkisi ile tibia hissedilen bir atlama ile redükte olur (Şekil 7). İliotibial bandın sağlam olmadığı durumlarda bu test ÖÇB kopuk olsa dahi negatif bulunacaktır. 18,19 11

20 Şekil 7 Lateral Pivot Shift Testi İnstabiliteyi değerlendirmenin bir diğer yolu da enstrümanlı laksite ölçümüdür. Bu ölçüm için MEDmetric artrometre kullanılır. KT-1000 VE KT-2000 adlı iki çeşidi bulunur. İkisinin de çalışma prensipleri aynıdır, sadece bilgiyi kayıt etme özellikleri farklıdır. Hasta tamamen gevşemiş olmalıdır. Hastanın dizi 30 fleksiyonda ve 15 dış rotasyonda olacak şekilde artrometre yerleştirilir (Şekil 8). Şekil 8 KT-2000 Artrometre 12

21 Artrometrenin biri patella, diğeri tibial tüberkül üzerinde olan iki adet mekanik algılayıcısı vardır. Öne veya arkaya dogru bir kuvvet uygulandığında bu iki algılayıcı arasındakı rölatif hareket cihaz tarafından kaydedilir. Cihaz çeşitli düzeylerde kuvvet uygulayabilir. Bu şekilde öne veya arkaya kayma miktarı belirlenebilir ve kişiden kişiye farklılık göstermemesi en büyük avantajıdır Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Görüntüleme Direk Radyografiler Hemartrozla gelen tüm dizlere, öncelikle düz AP, lateral, interkondiler aralığı görebilmek için tünel grafisi ve patellofemoral eklemi görebilmek için tanjansiyel grafiler çekilmelidir. Lateral grafiler 30 fleksiyonda ve yaralanan ekstremitenin üzerine yatarak çekilmelidir. Eklem içi kanamaya yol açabilecek femur, tibia ve patellanın kemiksel ve kıkırdak patolojileri, çocuklarda epifiz kaymaları, lateral kapsülün ayrılması sonucu lateral tibial platodaki avulsiyon kırığı ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken noktalardır. 19 Segond kırığı olarak adlandırılan bu avülsiyon kırığı ÖÇB yırtığı için tanı koydurucudur. 21 Akut ÖÇB lezyonlarında radyografiler çoğunlukla normaldir. 19,21, Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) Günümüzde MRG daha önceleri yapılan invaziv bir yöntem olan artrografinin yerini noninvaziv olması nedeniyle almıştır. MRG ile ÖÇB lezyonlarında doğru tanı koyma olasılığı % 95 in üzerindedir. 22 Bunun yanında MRG de ÖÇB lezyonlarında, özellikle yaralanma sırasında femoral kondilin tibial platosuna çarpması sonucunda oluşan lateral tibial plato ve lateral femoral kondilde osteokondral, subkondral ve intraossöz lezyonlar görülebilir. MRG ile, ÖÇB ile birlikte menisküslerde değerlendirilir. ÖÇB, sagital planda, diz tam ekstansiyonda ve dış rotasyonda en iyi görülür. ÖÇB yırtığında MRG bulguları, ÖÇB devamlılığının bozulması (Şekil 9, 10) ve arka çapraz bağdaki açılaşmadır (Şekil 11a-b)

22 Şekil 9 Normal Ön Çapraz Bağ Şekil 10 Kopuk Ön Çapraz Bağ a b Şekil 11 (a, b) Arka Çapraz Bağ Açılaşması Ultrasonografi (USG) USG nin ÖÇB yaralanmasındaki duyarlılığı ve özgünlüğü sırası ile %98 ve %88 dir. İnterkondiler alanda ÖÇB yapışma yerinde hematom varlığı tanı koydurur. İnvaziv 14

23 olmaması ve ucuz olması nedeniyle USG nin ÖÇB yaralanmalarında kullanılması gittikçe artmaktadır Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Tedavi Konservatif Tedavi Konservatif tedavi, ÖÇB yaralanmasının olduğu ilk dakikadan itibaren başlar. Amaç; dizdeki akut enflamasyonu azaltmak ve diz çevresindeki kaslarda oluşacak olan atrofiyi engellemektir. Akut dönemde enflamasyonun yıkıcı etkilerini azaltmak için soğuk uygulama, kompresyon ve diz hareketlerini kısmi engelleyen breysler kullanılabilir. Hastaya kısmi yük verdirerek bastırılır. Ağrı ve enflamasyona yönelik antienflamatuar ilaçlar başlanır. Enflamasyon geçtikten sonra, ÖÇB yi zorlamayan kapalı zincir egzersizleri verilir. Diz çevresindeki kaslar güçlendirilir. Dizin hareket genişliği ve esnekliği geri kazandırılır. Üçüncü haftadan sonra tam yük vermeye başlanır. Kapalı zincir egzersizleri sırasında diz çevresi tüm kaslar gergindir ve hamstringler tibiyanın öne kaymasını engeller. 35 Açık zincir egzersizlerinde çapraz bağ üzerine makaslama kuvveti oluşturduğu ve patellofemoral ekleme daha çok yük bindiği için ÖÇB rehabilitasyonunda fazla yeri yoktur. Normalde hamstring-kuadriseps kas güçlerinin oranı 2/3 dür. ÖÇB yetmezliği olan bir hastada bu oranı hamstringler lehine arttırıp bire çıkarmayı ve tibianın öne kaymayı engelleyici refleks hamstring cevap süresinin en aza indirmeyi amaçlamak gerekir. Son aşamada diz eklemindeki kasların koordineli bir şekilde fonksiyon görmesi için egzersiz program uygulanır ve proprioseptif egzersizlerle bu koordinasyon geliştirilmeye çalışılır. On altıncı hafta sonrasında sportif egzersizlere başlanır. Son olarak hastanın yaşam stilini kontrol altına alması gerektiğini öğrenmesi gerekir. Yoksa konservatif tedavi başarısız olur. Konservatif tedavinin temeli, kuadriseps-hamstring kas gruplarını güçlendirmek, nöromusküler kontrol ve propriosepsiyonu geri kazanmaktır. Konservatif tedavide ÖÇB dışında major patoloji olmamalı, hastanın sportif aktivitesi düşük veya orta düzeyde olmalı, konservatif tedavi protokolünü düzgün biçimde uygulayacak uyumlu hasta olmalıdır

24 2.9.2 Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonu ÖÇB yırtığı diz ekleminde oluşturduğu instabilite nedeniyle hastada bir boşluk ve güvensizlik hissi oluşturur. Devam eden instabilite nedeniyle diz eklem kıkırdağı ve menisküsler hasar görür ve dejeneratif eklem hastalığı ortaya çıkar. Daha önceleri ÖÇB rekonstrüksiyonu 30 yaşından genç yüksek aktiviteye sahip sporculara yapılmakta idi. Ancak tedavi edilmemiş hastada ortaya çıkan problemlerin daha iyi anlaşılması, cerrahinin uygulanabilirliğinin artması, cerrahi morbiditenin azalması nedeniyle endikasyon genişlemiştir. Günümüzde cerrahi endikasyonlar; sporcular ve yaralanma öncesi aktivite düzeyi yüksek olan ve bu aktivitelere devam etmek isteyenler, ÖÇB yırtığı ile birlikte tamir edilebilir menisküs yırtığı olanlar, ÖÇB nin de dahil olduğu çoklu bağ yaralanması, günlük aktiviteleri sırasında instabilite tarif eden hastalar ÖÇB cerrahisine adaydırlar. 25 Cerrahi zamanlama dizin hareketlerini kaybetmemek için önemlidir. Dizdeki ödem, hareket kısıtlılığı konservatif tedavi edilip inflamasyon azaldıktan sonra cerrahi düşünülmelidir. 26 Geçmiş literatürde erken (< 3 hafta) ÖÇB rekonstrüksiyonunda, geç (> 3 hafta) rekonstrüksiyona göre artrofibrozisin daha çok görüldüğü bildirilmiştir. 27 Ancak Sterett tarafından yapılan bir çalışmada erken rekonstrüksiyon sonrası yoğun rehabilitasyon ile artrofibrozis oranının azaldığı bildirildi Greft Seçimi ÖÇB rekonstrüksiyonunda allogreftler, otogreftler ve sentetik greftler kulanılır. Bunlardan en sık otogreftler ve otogreftler içerisinde de kemik-patellar tendon-kemik (K-T-K), gracilis ve semitendinosus otogreftleri en sık kullanılanlardır. Genç sağlıklı bir bireyde ÖÇB nin sertliği 242 ± 28 N/mm ve gücü 2160 ± 157 N dur. 28 K-T-K otogreftleri 210 ± 66 N/mm sertliği 1784 ± 580 N gücü nedeniyle yıllarca ÖÇB cerrahisinde gold standart idi. Ancak patellofemoral ağrı, patellar tendinit, patella kırığı ve ekstansör mekanizmada zayıflık gibi dezavantajları vardır. 25 K-T-K otogreftinin kemikten kemiğe iyileşmesi bir diğer avantajıdır. Dörde katlanmış gracilis ve semitendinosus tendon otogreftlerinin donör saha morbiditesinin az olması 25 ve 776 ± 204 N/mm sertliği ve 4090 ± 295 N luk gücü nediyle son zamanlarda popülaritesi artmıştır. 28 Öte yandan bu otogreftlerde integrasyon kemik- yumuşak doku iyileşmesi ile olur ve bu nedenle uzun sürer. 25,28 Aglietti ve arkadaşları kronik ÖÇB yetmezliği 16

25 olan dizlerde yaptıkları bir çalışmada; patellar tendon ve hamstring tendonları kullanılarak yapılan ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrasında instabilite ve diz skorları açısından anlamlı bir fark bulamamışlardır. 25 Allogreftler daha çok revizyon cerrahisinde kullanılır. K-T-K, aşil, ve faysa lata kullanılan allogreftlerdir. 29 Allogreftlerin avantajları; donor saha morbiditesinin olmaması, operasyon süresinin kısalması, ve elinizde sınırsız greft bulunmasıdır. Bununla birlikte allogreftler immun reaksıyon ve bulaşıcı hastalıklar yönünden risk taşırlar. Allogreftlerin mekanik özellikleri uygulanan sterilizasyon ile değişebilir ve zaten otogrfetlere göre uzun olan greft inkorperasyon süresi daha da uzayabilir Cerrahi Teknik ÖÇB rekonstrüksiyonu genel, spinal, epidural anestezi altında yapılabilir. Hasta supin pozisyonda yatar ve diz yan destek ile desteklenir. Uyluğa turnike sarılır ve mümkün olduğunca proksimale çekilir. Diz fleksiyonu ayak altına yerleştirilen destek ile sağlanır. Diz fleksiyonu en az olmalıdır. Hasta anestezi altında iken tekrar muayene edilir. Daha sonra hastaya artroskopi yapılır. Artroskopi sırasında, önce eşlik eden diğer patolojilere müdahele edilir. Menisektomi yapılacaksa yapılır, menisküs tamiri yapılacaksa dikişler geçilir ancak bağlanmaz. ÖÇB kopuk ise değerlendirilir ve artıkları, tibial ve femoral tarafta temizlenir. Kronik olgularda daralmış olan interkondiler notchu genişletmek için notchplasti yapılabilir (Şekil 12). Notchplasti ile hem greft sıkışmasını azalacak hem de lateral kondilin posteromediyali daha rahat görülecektir. 3,30,31 Şekil 12 Daralmış İnterkondiler Çentiğin Notchplasti İle Genişletilmesi a: Daralmış, b:normal, c: Notchpalsti Sonrası 17

26 Kemik-Patellar Tendon-Kemik Otogrefti Patellanın alt sınırından tibial tüberküle doğru uzanan longitudinal insizyonla girilir. İnsizyon biraz mediyalde tutulursa daha sonra açılacak tibial tünel giriş yeri için daha az ekartasyona ihtiyaç duyulur. 32 Paratenon dikkatli bir şekilde korunarak patellar tendon 1/3 orta bölümüne ulaşılır. On milimetre eninde ve kemik bloklari en az 25 mm boyunda olacak şekilde K-T-K grefti marker kalem ile işaretlenir.greftin kemik blokları üzerine 2 mm matkap ucu ile 10 mm ara ile 2 delik açılır ve greft motorlu testere ile alınır (Şekil 13a-b) Greft 10 mm lik tünellerden geçecek şekilde düzenlenir ve her ikiucundan 2 numara Ethibond sütürler geçirilir. Hazırlanan greftin kemik tendon birleşim yerleri işaret kalemi ile işaretlenir ve nemli bir spanç içinde güvenli bir yere konur. 3,31,32 a b Şekil 13 (a, b) K-T-K Greftinin Alınması Hamstring Otogreft Hamstring otogreft ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılacak olan hastalarda anatomik varyasyonlar olabileceği nedeniyle, cilt kesisinin yerini belirlemenin en iyi yolu tendonları palpe etmektir. Tuberositas tibianın 1 cm medialinden, medial eklem aralığının da yaklaşık 3-4 cm altında gracilis tendonu palpe edilip longitüdinal olarak 3-4 cm lik insizyonla cilt ciltaltı geçilir. İkinci bir insizyon yapmamak için aynı insizyondan tibial tünel açılacak şekilde insizyonun sınırları ayarlanmalıdır. Hafif ıslak 18

27 bir spanç ile sartorial fasyanın üzeri temizlenir ve longitüdinal olarak kesilir. Gracilis ile semitendinosus tendonları palpe edilir. Bir klemple distalde yerleşmiş olan semitendinosus ve onun üzerindeki grasilis tendonu çevre dokulardan ayrılır. Burada dikkat edilmesi gereken semitendinoz tendonunun gastrokinemus fasyasına olan uzantısının kesilmesidir. Aksi taktirde tendonu sıyırmamız zorlaşır ve tendon ikiye bölünebilir. Tendon sıyırıcı yerleştirilip dominant el ile tekrarlayıcı, patlayıcı manevralarla proksimale tendon kopuncaya kadar ittirilir. Aynı işlem gracilis tendonu için uygulanır (Şekil 14). Tendonlar distaldeki insersiyosundan kesilir ve kurumasını önlemek için ıslak bir spanç içerisine sarılır. Tendonlar, üzerindeki uzantılardan ve kasların kalan kısımlarından temizlenir. Tendonun en kalın ve zarar görmemiş 24 cm'lik kısmı belirlenir ve kalan kısmı kesilir. Tendonlar özel germe aparatı ile gergin konumda iken her iki uçtan yaklaşık 2,5 cm'lik kısmına, 2 numara ethibond kullanarak Krackow dikişleri atılır. Bu aşamada, açılacak olan femoral ve tibial tünel çaplarını belirlemek için, greft çap belirleyici halkalar içerisinden geçirilir. Tendonlar ikiye katlandığında rekonstükte edeceğimiz greft ortaya çıkar. Tendonlar, kurumalarını önlemek için ıslak bir spanç içerisine sarılır. 32 Şekil 14 Hamstring Greftinin Tendon Sıyırıcı ile Alınması 19

28 Femoral ve Tibiyal Tünellerin Hazırlanması Tibiyal tüberkülün yaklaşık 2 cm mediyalindeki periost tabanı mediyalde olacak şekilde kaydırılır. Tünel uzunluğunun uygun olması için bu bölgeden tibia uzun eksenine 55 açı yapacak şekilde bir kılavuz teli ekleme doğru yerleştirilir (Şekil 15). Hasta çok uzun ise kılavuzun açısı azaltılır, çok kısa ise açı artırılır. 30 Kılavuz telin intraartiküler çıkış yeri ÖÇB yapışma yerinin merkezinin birkaç mm posteriorunda olmalıdır. Bu nokta anatomik olarak lateral menisküs ön boynuzunun arka sınırının 7 mm mediyali ve arka çapraz bağın 7 mm önüdür (Şekil 16). 3,30 Şekil 15 Kılavuzun Eklem İçine ve Tibiya Anteromediyaline Yerleştirilişi 20

29 Şekil 16 Kılavuz Telin Tibia Üzerindeki Çıkış Yeri Kılavuz tel uygun biçimde gönderildikten sonra 10 mm lik kanüllü drill ile tibial tünel açılır (Şekil 17). Şekil 17 Tibiyal Tünelin Kılavuz Tel Üzerinden Oyulması Diz 90 fleksiyonda iken tibial tünelden geçirilen 7 mm ofsetli çengel uçlu kılavuz interkondiler çentiğin posterior duvarına sağ diz için saat 11, sol diz için saat 1 21

30 hizasına yerleştirilir ve kılavuz teli femur anterior korteksten çıkana kadar ilerletilir (Şekil 18). Tel üzerinden 10 mm kanüllü drill ile femoral tünel açılır (Şekil 19). Yedi milimetrelik ofset kullanıldığı için 10 mm uyma sonrası femur posteriorunda 2 mm korteks sağlam kalır. K-T-K greft için açılacak tünel, kemik blok uzunluğundan 2 mm daha uzun olmalıdır. 3,30,31 Hamstring tendon grefti için femoral tünel boyu elde edilen greftin boyuna göre ayarlanır. a b Şekil 18 (a, b) Kılavuz Telin Gönderilişi Şekil 19 Kılavuz Tel Üzerinden Femoral Tünelin Oyulması 22

31 Femoral ve tibiyal tünellerin tam yeri hala tartışmalıdır. Biyomekanik kadavra çalışmalarına göre, yapılan tek tünel ÖÇB rekonstrüksiyonlarının çoğu çeşitli fleksiyon derecelerinde anterior-posterior stabiliteyi sağlamalarına rağmen rotasyonel stabiliteyi sağlayamaz. Bu nedenle normal diz fonksiyonu ve kinematiğini elde etmek için ÖÇB nin her iki bandının da rekonstrükte edildiği çift band tekniği gündeme gelmiştir. Biyomekanik kadavra çalışmaları çift demet rekonstrüksiyonunun, tek demete göre normal dize daha yakın rotasyonel ve antero-posterior stabilite sağladığı gösterilmiştir. 37 Bu teknikte hasta aynı şekilde hazırlandıktan sonra portaller açılıp artroskopik muayene yapılır. ÖÇB nin femur ve tibiadaki anteromediyal ve posterolateral yapışma yeri izleri ortaya çıkarılır. İlk önce posterolateral femoral tünel açılır. ÖÇB nin femoral yapışma yeri dizin pozisyonu ile değişiklik gösterir. Diz 90 fleksiyonda iken anteromediyal ve posterolateral yapışma izleri yere parelelken diz ekstansiyonda iken yere diktir. Kılavuz tel posterolateral bant yapışma izine yerleştirildikten sonra diz 120 ye kadar fleksiyona getirilir, ve 7 mm drill ile mm tünel açılır (Şekil 20, 21). Şekil 20 Posterolateral Tünelin Açılışı Şekil 21 Posterolateral Tünelin Açılışı Tibiyal tüneller için tibiyanın anteromediyalinden tüberkül seviyesinden yaklaşık 4 cm lik insizyon yapılır. Öncelikle kılavuz 55 ye ayarlanır ve tibiyal posterolateral yapışma izinin üzerine yerleştirilir ve kılavuz tel gönderilir. Daha sonra anteromediyal tibiyal tünel için kılavuz 45 ye ayarlanır. Bu tünelin tibia korteks üzerindeki başlangıç yeri daha önde ve daha proksimaldedir. Kılavuz anteromediyal 23

32 yapışama iziznin üzerine yerleştiirlir ve kılavuz tel gönderilir (Şekil 22). Tibiyal tüneller 7 ve 8 mm drilller ile açılır. Son olarak transtibiyal olarak femur anteromediyal tünel açılır. 38 Şekil 22 Tibiyal Kılavuz Tellerin Gönderilişi Greftin Tespiti Tünellerin açılmasından sonra ilk olarak greftin femoral ucu tespit edilir. Femoral tespit alınan grefte bağlı oalrak interferans vidası, vida pul kombinasyonu, çapraz çivi, kanca ve düğme ile tespit edilebilir (Şekil 23). Tibial tarafta da alınan grefte göre interferans vidası, staple, pul-vida, vida-staple, sütür post yöntemleriyle tespit yapılabilir. 36 Şekil 23 Femoral ve Tibiyal Tespit Materyalleri 24

33 Tespitler sonrası dize fleksiyon ve ekstansiyon yaptırılıp greftin interkondiler çentikte sıkışıp sıkışmadığı kontrol edilir. Eklem içi yıkanır, menisküs dikişi varsa bağlanır. Stabilite muayene edilir Komplikasyonlar Son yıllarda ÖÇB cerrahisinde, artroskopik teknik kullanımının artması ve artroskopi ekipmanlarındaki gelişmeler nedeniyle, daha önceki yıllarda meydana gelen morbitide oranında önemli ölçüde azalmalar olmuştur. ÖÇB cerrahisinde meydana gelen komplikasyonları, kabaca operasyon sırasında ve postoperatif dönemde olmak üzere iki gurupta toplayabiliriz. 3,34 Operasyon sırasında meydana gelebilecek komplikasyonlar: Hatalı açılan femoral ve tibial tüneller nedeni ile greftin interkondiler bölgede sıkışması. Patella kırıkları ve patellar tendon kopması veya sıyrılması. Alınan greftin yere düşürülmesi. Femoral tünelin posterior duvarının kırılması. Kemik bloklarının kırılması veya vida yerleştirirken greftin kesilmesi. Tibial tespit sırasında vidanın grefti iterek kemik bloğun eklem içerisine penetrasyonu. Hamstring tendonlarının kısa alınması veya semitendinöz yerine semimembranöz tendonunun alınmaya çalışılması. İyatrojenik olarak eklem içi diğer yapılara (kıkırdak, menisküsler, arka çapraz bağ) verilen hasar. Eklem içinde kemik veya metal artıkları. K-T-K greftinin uzun gelmesi. Greft ile vida arsında açılanma Operasyon sonrasında meydana gelebilecek komplikasyonlar: Patellanın postoperatif dönemde herhangi bir darbe veya diz üzerine düşme sonrası kırılması. Patellar tendon yaralanmaları. Eklem içerisine, tespit implantlarının düşmesi. Hatalı pozisyonda yerleştirilmiş ÖÇB 25

34 Artrofibrozis, diz ekleminin fleksiyon ve ekstansiyon kayıpları. Enfeksiyon Derin ven trombozu. Refleks sempatik distrofi. Patellofemoral ağrı. Donör sahada hipoestezi. Tünel genişlemesi. Ekstansör ve fleksör kaslarda kuvvet kaybı. Çocukluk çağında epifiz lezyonları. İnfrapatellar kontraktür sendromu 2.11 Rehabilitasyon ÖÇB cerrahisinden sonra sonucu etkileyen en önemli faktörlerden birisi hastanın rehabilitasyonudur. Artık ÖÇB rehabilitasyonunda hızlandırılmış rehabilitasyon kavramı yerleşmiştir. Rehabilitasyonda hedef, erken dönemde komplikasyonlardan kaçınmak ve uzun dönemde fonksiyonu arttırmaktır. Hasta kooperasyonunun artması, normal fonksiyona erken dönüş, patellofemoral semptomlarda azalma, tam ekstansiyonun daha erken kazanılması hızlandırılmış ÖÇB rehabilitasyonunun avantajlarıdır. ÖÇB rehabilitasyonunda erken yüklenme ve tam eklem hareket açıklığının kazanılması, erken kuadriseps ve hamstring aktivitesi, sişlik ve ağrının kontrol edilmesi, kas inhibisyonu ve atrofisinin engellenmesi temel prensiplerdir. Rehabilitasyon cerrahi öncesi dönemi de içerir. ÖÇB yırtığının akut cerrahisi sonrası, eklem hareket açıklığı ve kuadriseps kontrolünün kazanılması zordur. Cerrahi öncesi şişliğin azaltılıp, kuadriseps kontrolü ve eklem hareket açıklığının kazanılması hedeflenir. Bu aşamadan sonra hastaya ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılır. ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrası rehabilitasyon temel olarak 4 aşamadan oluşur. Faz I de temel amaç; greft fiksasyonunu korumak, immobilizasyonun etkilerini azaltmak, enflamasyonu kontrol etmek, tam ekstansiyon ve 90 fleksiyon elde etmektir. Operasyon sonrası ilk 2 haftayı içerir. Bu aşamada hasta ekstansiyonda kilitli breys ve bir çift koltuk değneği ile tolere edebildiği kadar yük verebilir. Kuadriseps kontrolü iyi ise bir veya ikinci hafta sonunda koltuk değnekleri bırakılabilir. Bu fazda yatakta ve duvarda topuk kaydırma, oturma yardımlı fleksiyon egzersizleri, kuadriseps ve 26

35 hamstring izometrik egzersizler, gastrosoleus ve hamstring germe ve propriosepsiyon egzersizleri, düz bacak kaldırma, ve CPM cihazı ile pasif hareketler yapılır. İyi kuadriseps kontrolü, 90 diz fleksiyonu, tam ekstansiyon ve enflamasyon bulguları yok ise faz II ye geçilir. Breysle ambulasyon normal kuadriseps kontrolü sağlandıysa sporcularda 2. haftada, diğer hastalarda 3. haftada bırakılır. Faz II operasyon sonrası 2 ile 4. haftalar arasıdır. Bu fazda mini çömelme, kondüsyon bisikleti, 0-30 arsında kapalı kinetik zincir egzersizleri, parmak ucunda yükseleme, ağırlık ile düz bacak kaldırma, proprioseptif egzersizler yapılır. Normal yürüme paterni, tam eklem hareket açıklığı, fonsiyonel aktivite için yeterli güç ve propriosepsiyon kazanıldıktan sonra greftin de stabilitesine güveniliyorsa faz III e geçilir. Operayon sonrası 6 hafta ile 4. ay arasıdır. Bu fazda 0-60 arası ileri kapalı kinetik zincir güçlendirmeleri, eliptik bisiklet, açık kinetik zincir ve izokinetik egzersizler ve fonksiyonel rehabilitasyona ağırlık verilir. Fonksiyonel rehabilitasyonda hastaya pilometrik ve proprioseptif egzersizler, koşular (hafif koşu, düz koşu, dairesel koşu, ani yön değiştirme) yaptırılır. Tam ve ağısız eklem hareketi, yeterli güç ve propriosepsiyon ve hekimin onayı ile faz IV e geçilir. Bu fazda amaç kısıtlamasız aktiviteye dönüştür. Esneklik ve güçlendirme programlarına devam edilir, bunların yanında çeviklik, propriosepsiyon, aerobik egzersizler, koşular ve spora spesifik egzersizler yapılır. Faz IV ten sonra spora güvenli dönüş amaçlanır. D Amato ve Bach a göre ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrası spora dönüş kriterleri; Tam eklem hareket açıklığına ulaşmak Effüzyonun olmaması, ağrı ve semptomların olmaması KT-1000 ölçümlerinde taraf farkının < 3 mm olması Kuadriseps kas gücünün karşı bacağın % 85 olması Hamstring gücünün karşı bacağın % 100 ü olması Hamstring/kuadriseps oranının % 70 veya daha fazla olmasıdır.. 27

36 3.GEREÇ VE YÖNTEM tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı polikliniğine başvurup ÖÇB yetmezliği tanısı konulan ve ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan 212 hastanın, 109 unun hastane ve bölüm arşivinden dosya bilgilerine ulaşılabildi. Bunların arasından ulaşabildiğimiz 78 tanesi incelendi. Bu çalışmada ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan bu hastaların sonuçları değerlendirilmiştir. Hastalarımızın 72 si (% 92,3) erkek 6 sı (% 7,69) kadındı. ÖÇB yırtığı 38(% 48,7) hastada sağ 40 (% 51,2) hastada sol tarafta idi (Tablo 1). Operasyon sırasında en küçük yaş 17 en büyük yaş 48, ortalama yaş ise 28.2 idi. Tablo 1 Hastaların cinsiyet ve taraf dağılımı Sayı Yüzde Cinsiyet Kadın 6 % 7,69 Erkek 72 % 92,3 Taraf Sağ 38 % 48,7 Sol 40 % 51,2 Hastaların ameliyat öncesi öyküleri alınıp, lokal ve genel muayeneleri yapılarak, röntgen grafileri ve manyetik resonans görüntüleri çektirildi. ÖÇB yaralanması olan hastalarda, dizde ki boşalma hissi ve ağrı ana şikayetleri idi. Hastaların bize başvuru sırasındaki şikayetleri Tablo 2 de özetlendi. 28

37 Tablo 2 Hastaların başvuru sırasındaki şikayetleri Sayı Yüzde Ağrı 73 % 93,5 Şişlik 2 % 2,56 Kilitlenme 12 % 15,3 Boşalma 68 % 87,1 ÖÇB yaralanmasının sebebi olarak toplam 60 (% 79,6) hastada spor travması 18 (%28) hastada spor dışı travmalar saptandı (Tablo 3). Tablo 3 Yaralanma sebepleri Sayı Yüzde Spor Travması 60 % 76,9 Spor Dışı Travma 18 % 23 Hastaların ÖÇB yaralanması ile, operasyon zamanı arasındaki süre en az 10 gün, en fazla 19 yıl arasında değişmekte olup ortalama 32 aydır. Ameliyat öncesi yapılan fizik muayene bulguları Tablo 4 te özetlendi. 29

38 Tablo 4 Hastaların başvuru sırasında muayene bulguları Sayı Yüzde Ön Çekmece 78 % 100 Pivot Shift 50 % 64,1 Lachman 78 % 100 Mayi 1 % 1,28 Mc Murray 58 % 74,3 Hastaların ameliyat öncesi aktivite düzeyleri ve fonksiyonel durumları Tegner aktivite skalası (EK 1) ve Lysholm değerlendirme formu (EK 2) ile değerlendirildi. Tüm hastalarımıza gerekli ameliyat öncesi hazırlıklar yapıldıktan sonra, ameliyattan bir gün önce servisimize yatırıldı. Operasyondan bir saat önce enfeksiyon profilaksisi için 1 gr sefazolin intravenöz yapıldı. Hastalar supine pozisyonunda ameliyat masasına alındı uyluk yan destek ile desteklendi dizi 90 fleksiyonda tutmak için ayak altına rulo destek yerleştirildi. Daha sonra genelde rejyonel anestezi, kontrendikasyon var ise genel anestezi verildi. Anestezi sonrası hastalar tekrar muayene edilerek instabilite ve klinik tanı teyit edildi. Uyluk proksimaline pnomotik turnike takıldıktan sonra, bacak yükseltildi. Betadine solüsyonu ile bölgenin cerrahi temizliği yapıldıktan sonra turnike 400 mmhg basıncında şişirildi ve operasyon alanının çevresi steril bir şekilde örtüldü. Portal olarak standart anterolateral, anteromedial girişler kullanıldı. Diz ekstansiyonda iken önce suprapatellar boşluk gözlendi. Daha sonra patellofemoral ekleme gelinerek patella ve trochlear eklem yüzleri kontrol edildi. Diz 90 fleksiyonda iken skop mediale yönlendirildi ve anteromedial giriş yapıldı. Medial tibiofemoral eklem ve medial menisküs probla kontrol edildikten sonra diz 90 fleksiyonda iken ÖÇB, arka çapraz bağ incelendi. Son olarak diz dört pozisyonuna alınarak lateral eklem aralığının muayenesi yapıldı. Eşlik eden menisküs yırtığı, kıkırdak yaralanmaları ve sinovyal patolojilere müdahale edildi. Menisküs tamirlerinde menisküs okları, prolen, etibond, tickron ve t-fix kullanıldı. Kondral yaralanmalar debridman, mikrokırık, traşlama yapılarak tedavi edildi. Daha sonra ÖÇB artıkları 30

39 tibiyal ve femoral tarafta temizlendi Gereken hastalara notchplasti de uygulandı. Daha sonra artroskopi işlemine ara verilip gerft alımına geçildi. K-T-K otogrefti kullanılacak hastaların patellanın alt sınırından tibial tüberküle doğru uzanan longitudinal insizyonla girildi. Paratenon dikkatli bir şekilde korunarak patellar tendon 1/3 orta bölümüne ulaşıldı. On milimetre eninde ve kemik bloklari en az 25 mm boyunda olacak şekilde K-T-K grefti işaret kalem veya bistüri ile işaretlendi. Greftin kemik blokları üzerine 2 mm matkap ucu ile 10 mm ara ile 2 delik açıldı ve greft ÖÇB testeresi ile kesildi ve osteotom ile çıkarıldı. Greft 10 mm lik tünellerden geçecek şekilde düzenlendi ve her iki ucundan 2 numara Ethibond sütürler geçirildi. Hazırlanan greftin kemik tendon birleşim yerleri marker kalem ile işaretlendi ve nemli bir spanç içinde güvenli bir yere kondu. Hamstring otogreft ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılacak olan hastalarda tuberositas tibianın 1 cm medialinden, medial eklem aralığının da yaklaşık 3-4 cm altında gracilis tendonu palpe edilip longitüdinal olarak 3-4 cm lik insizyonla girildi. Cilt, ciltaltı geçildikten sonra sartorial fasyanın üzeri temizlendi ve kesildi. Bir klemple distalde yerleşmiş olan semitendinosus ve onun üzerindeki grasilis tendonu çevre dokulardan diseke edildikten sonra yapışma yerlerinden kesildi. Tendon sıyırıcı yerleştirilip dominant el ile tekrarlayıcı, patlayıcı manevralarla proksimale tendon kopuncaya kadar ilerletildi. Tendonlar, üzerindeki uzantılardan ve kasların kalan kısımlarından temizlendi. Tendonlar özel germe aparatı ile gergin konumda iken her iki uçtan yaklaşık 2,5 cm'lik kısmına, 2 numara ethibond kullanarak Krackow dikişleri atıldı. Tendonlar ikiye katlandıktan sonra gerftin kalınlığı ölçüldü, kurumalarını önlemek için ıslak bir spanç içerisine sarıldı. Greft alındıktan sonra tekrar artroskopiye geçildi. Anteromediyal portalden 55 ye ayarlamış olan tibiyal tünel kılavuzu eklem içinde ÖÇB nin tibiyal yapışma izine eklem dışında tibiya anteromediyal yüzüne tibiyal tüberkülün 2 cm mediyaline yerleştirildi ve kılavuz teli gönderildi. Tel üzerinden greftin kalınlığına göre tibiyal tünel açıldı. Femoral tünel için 2 mm ofsetli femoral kılavuz transtibiyal olarak diz 90 fleksiyona alınıp interkondiler çentiğin posterioruna sağ diz için saat 11, sol diz için saat 1 hizasına yerleştirildi ve kılavuz tel gönderildi. Bu aşamada kılavuz telin eğilip sıkışmaması için diz sabit tutuldu. Transtibiyal olarak femoral tünel açıldı. 31