Hepatit B enfeksiyonu, akut ve kronik karaci-

Transkript

1 Güncel Gastroenteroloji Okült (OCCULT) Hepatit B Enfeksiyonu Benan KASAPO LU 1, Cansel TÜRKAY 2 Fatih Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar Ana Bilim Dal 1, Gastroenteroloji Bilim Dal 2, Ankara Hepatit B enfeksiyonu, akut ve kronik karaci- er hastal n n tüm dünyada görülen en s k sebebidir (1). Bu nedenle dünyada ciddi bir sa l k problemi olmay sürdürmektedir. Kronik Hepatit B enfeksiyonun seyri, hafif, remisyonla seyreden karaci er hastal ndan aktif karaci er hastal - na kadar uzan r (2, 3). Dünya nüfusunun yaklafl k üçte birinin (2 milyar insan) bu virusla karfl laflt düflünülmektedir. Ülkemizde de yaklafl k 3-4 milyon insan n bu virusu tafl d bilinmektedir (4). Okült hepatit B enfeksiyonu HBs Ag si (-) olan bireylerde, kan ya da dokularda HBV DNA n n (+) olmas durumu olarak tan mlanm flt r. Bu kiflilerde anti HBc ya da anti HBs (+) ya da (-) olabilir (5-7). Yüksek sensitiviteye sahip moleküler tekniklerin gelifltirilmesi ile HBV DNA n n, HBs Ag (-) bireylerde gösterilme flans artm flt r. Bu durum ilk kez 1980 lerde hepatoselüler karsinomu(hcc) ya da kronik hepatiti olan fakat anti HCV (-) ve altta yatan herhangi bir neden gösterilememifl hastalarda tan mlanm flt r. Sonraki y llarda, okült hepatit B enfeksiyonunun herhangi bir karaci er hastal olmayan, karaci er fonksiyon testleri tamamen normal bireylerde de görülebilece i ortaya ç km flt r. Halen, okült hepatit B enfeksiyonunun klinik ve biyolojik spektrumu tam olarak bilinmemektedir. HBs Ag (-) bireylerde, HBV DNA pozitifli inin görülme s kl, o ülkedeki hepatit B enfeksiyonunun prevalans ile yak ndan iliflkilidir. Okült hepatit B enfeksiyonu, kan ba fl yapan gönüllü kifliler aras nda yap lan bir çal flmada, hepatit B enfeksiyonunun endemik oldu u, populasyonun %70-90 n n HBV ye maruz kald bölgelerde, %7-19 oran nda rapor edilmifltir. Ayn çal flmada, ABD gibi populasyonun sadece %5 inin HBV ye maruz kald bat ülkelerinde bu oran %0-9 olarak rapor edilmifltir (8, 9). Okült hepatit B enfeksiyonunun prevalans n etkileyen bir di er faktör, bireylerde karaci er hastal olup olmamas d r. fiöyle ki; herhangi bir karaci er hastal olmayanlarda %0-10 oran nda görülürken, kronik hepatitlilerde %11-19, HCC hastalar nda %12-61 ve HCV (+) hastalarda %1-95 oranlar nda görülmektedir. Prevalansla ilgili bir di er etmen ise anti HBc pozitifli idir. Baz çal flmalarda okült hepatit B enfeksiyonunun anti HBc (+) hastalarda, anti HBc (-) olanlara göre daha s k görüldü ü gösterilmifltir (10, 11). Minuk ve arkadafllar n n, Kanada da genel toplum üzerinde yapt klar bir çal flmada, 487 kifli aras ndan, HBs Ag ve anti HBc (-) bireylerde saptanan HBV DNA pozitifli i %8 iken; HBs Ag (-) fakat anti HBc Güncel Gastroenteroloji 11/2 51

2 (+) bireylerde bu oran %18 olarak bulunmufltur. Bu çal flmada okült hepatit B enfeksiyonu olan kifliler ile di er kifliler aras nda yafl, cinsiyet, karaci er fonksiyon testleri aç s ndan bir fark bulunmam flt r. Okült enfeksiyonlar n büyük bir k sm n n da yafll larda daha s k görülen S varyant ile iliflkili oldu u bildirilmifltir (12). Kan transfüzyonu ve organ tranplantasyonlar n n artmas ile genel toplumdaki gerçek okült hepatit B enfeksiyonunun prevalans n n belirlenmesi son derece önemli hale gelmifltir. Çünkü vericiler aras nda okült hepatit B enfeksiyonlu hastalar bulunabilir. Bu durumda okült hepatit B nin bulafl c l da önem kazanmaktad r. HBV nin endemik oldu u baz bölgelerde anti HBc pozitifli i okült hepatit B enfeksiyonu için belirteç olarak kabul edilmifltir. HBV nin endemik oldu u bölgelerde yap lan çal flmalarda HBc (+) hastalar n HBV enfeksiyonunu %33-78 oran nda tafl d ve bulaflt rabilece i gösterilmifltir (13-15). Okült hepatit B baz farkl klinik tablolarla karfl m - za ç kabilir. Bunlardan ilki, anti HBs pozitifli i ile belirlenen akut enfeksiyonun iyileflme dönemi olarak tan mlanm flt r. Baz bireylerde, HBs Ag yi nötralize etmek üzere Anti HBs üretimi olmas na ra men, HBV DNA replikasyonu düflük düzeylerde de olsa devam etmektedir. Bu HBV DNA, kan ya da dokularda y llarca pozitif kalabilir (16-18). Bu durum, viral replikasyonda azalmaya ya da özellikle T lenfositler olmak üzere konak savunmas nda bask lanmaya yol açabilecek baz mutasyonlar sonucunda geliflebilir (19). Tan mlanm fl ikinci klinik durum ise, kaçak mutantlara ba l geliflen kronik hepatittir. Bu mutant virüsler herhangi bir antikor taraf ndan tan namazlar. HBV nin farkl bölgelerindeki mutasyonlar uzun y llard r bilinmektedir. Kona n bu mutantlara verdi i ba fl k yan t da farkl olmaktad r. Bu mutasyonlar, ba fl k yan t n bask s sonucunda, do al varyantlar n seçilmesiyle oluflmaktad r (20). Okült hepatit B enfeksiyonu ile iliflkili iki farkl klinik durum daha görülebilmektedir. Bunlardan birisi sadece anti HBc nin (+) oldu u kronik hepatit, di eri ise bütün serolojik belirteçlerin (-) oldu u kronik hepatit durumudur. Önemli bir nokta; bu her iki durumda da bireylerin asemptomatik olmalar d r. Literatürdeki tüm çal flmalarda okült hepatit B enfeksiyonlu olgularda HBV DNA düzeylerinin düflük (<1000 kopya/mililitre) oldu u gözlenmifltir. (9, 21, 22). Bu bulgu okült hepatit B enfeksiyonunun mutant HBV lerin varl ndan çok düflük konsantrasyondaki HBsAg nin ölçüm defektine ba l geliflebilece ini de akla getirmektedir. Bu hastalarda HBV DNA düzeyleri de çok düflük oldu u için okült hepatit B enfeksiyonunun tan s nda seçilen testin sensitivitesi çok önemli olmaktad r. Okült hepatit B nin klinik önemi halen tam olarak bilinmemektedir. lk kez HCC li ya da kronik hepatitli hastalarda tan mlanm fl olmas karaci er hastal klar etyolojisinde yeri olabilece ini düflündürmektedir. Fakat daha çok kabul edilen görüfl, okült hepatit B tafl y c lar n n asemptomatik oldu u ve sadece tarama programlar ile belirlenebilecekleridir. Bir çal flmada okült hepatit B saptanan 19 hastan n serum ALT ve AST de erleri normal olarak bulunmufltur (23). Yap lan bir di er çal flmada ise serum ALT yüksekli i nedeni ile araflt r lan 1000 hastalan n 19 unda okült hepatit B tespit edilmifltir (24). Pek çok vakan n asemptomatik olmas, okült hepatit B nin enfeksiyona yol aç p açmayaca sorusunu gündeme getirmektedir. Di er viral hastal klar gibi HBV nin enfeksiyon yap c l da iki ana faktöre ba l d r: Vücuda giren doz ve kona n immün cevab. Teorik olarak e er transfüze edilen kan komponentinde ya da transplante edilen herhangi bir organda HBV DNA (+) ise enfeksiyon geliflebilir. Literatürde bu konuda yap lm fl çok fazla çal flma yoktur. Mosley ve arkadafllar n n yapt bir çal flmada Anti HBs düzeyi ile enfeksiyon geliflimi aras nda ters orant oldu u gösterilmifltir. Bu çal flmada Anti HBs düzeyi düflük olan kan komponentlerinin bile sadece %10 unda bulafl görülmüfltür (25). Hui ve arkadafllar n n kök hücre vericileri üzerinde yapt bir baflka çal flmada ise, HBsAg (-) olan kat - l mc lar n %75.8 inde anti HBc (+) olmas na ra men sadece %17 sinde PCR ile gösterilebilen okült hepatit B enfeksiyonunun mevcut oldu u bulunmufltur 52 Haziran 2007

3 (26). Dolay s yla anti HBc (+) olgulardan kan ya da organ ba fl yap lmas n n engellenmesi konusunda hala flüpheler vard r. Bu uygulaman n özellikle HBV nin endemik oldu u bölgelerde ba fl yapan insan say s n çok azaltabilece i düflünülmektedir. Silva ve arkadafllar n n Brezilya da, anti HBc (+) kan vericilerinde yapt bir çal flmada okült hepatit B enfeksiyonunun prevalans %3.3 bulunmufltur (27). Bu oran Brezilya gibi HBV prevalans n n düflük oldu u Almanya, ABD ve Venezüella gibi ülkelerden bildirilen oranlara yak nd r (% 0-7.7). Bu çal flmada HBV DNA pozitifli i ile anti HBs(+) aras ndaki iliflkiye de bak lm flt r. Anti HBs(+) olan 86 hastan n 3 ünde ve (-) olan 64 hastan n 2 sinde HBV DNA pozitifli i görülmüfltür. ki grup aras nda anlaml fark yoktur. Hoofnagle ve ark. HBsAg ve anti HBs negatif, anti HBc pozitif kan transfüzyonu sonras nda HBV enfeksiyonu geliflti ini bildirmifllerdir (28). zole anti HBc pozitif olan hastalar n büyük bir ço unlu unda HBV DNA pozitifli i saptanmas, bu tip hastalar n HBV enfeksiyonunu bulaflt rma riskinin oldu unu düflündürmektedir (29). Sonuç olarak okült viral B hepatit enfeksiyonu bulaflma riski tafl maktad r. Bir çal flmada anti HBs ve anti HBc pozitifli i birlikte olan hastalarda kan ürünlerinin bulafl riski tafl mad - gösterilmifltir (25). Ayr ca sadece antihbc pozitif olan kan ürünleri ile bulafl riskinin %4-17 aras nda oldu u tespit edilmifltir (7, 30). Yap lan çal flmalarda okült hepatit B enfeksiyonunun baz hasta gruplar nda daha s k oldu u bulunmufltur (5, 6, 31). Bu gruplar; kriptojenik sirozu olanlar, HCC li hastalar, immünsupresif hastalar, hemodiyaliz program nda olan hastalar, intravenöz ilaç kullanan hastalar ve kronik hepatit C li hastalar fleklinde s n fland r labilir. Okült hepatit B nin maksimum prevalans hepatit C ile enfekte hastalarda bildirilmifltir (10, 32). HCV ye ba l kronik karaci er hastalar nda okült hepatit B prevalans %21-87 olarak rapor edilmifltir. Bu büyük ihtimalle ortak bulafl yollar ya da ortak risk faktörleri ile ilgili bir durumdur. HCV pozitif hastalarda okült hepatit B varl n n klini i ya da tedaviyi nas l etkiledi i de önemli bir konudur. ntrahepatik HBV DNA varl n n siroza gidifli h zland rabilece i bilinmektedir. Okült hepatit B enfeksiyonu, konak genomuna entegre olarak ya da proonkojenik protein sentezleyerek HCC geliflimine katk da bulunabilir (5, 33). Baz çal flmalarda HCV pozitif hastalarda okült hepatit B enfeksiyonunun siroza ya da HCC ye gidifli h zland rd gösterilse de (7, 10, 33, 34), baz çal flmalarda da HCV nin klinik seyrini etkilemedi i bildirilmifltir (35-38). Khattap ve arkadafllar n n yapt bir çal flmada kronik hepatit C olduklar karaci er biyopsisi ile kan tlanm fl 52 hasta incelenmifl ve bu hastalardaki okült hepatit B enfeksiyonu prevalans ve okült hepatit B enfeksiyonunun IFN tedavisine yan ta olan etkisine bak lm flt r. Bu grupta okült hepatit B enfeksiyonu prevalans %7.5 bulunmufltur. Bu oran literatürdeki di er oranlara göre küçük olarak de erlendirilmifltir. Çal flmaya kat lan ko-enfekte hastalar n hiçbiri IFNribavirin tedavisine yan t vermemiflir. Bu flekilde yap lan birkaç çal flmada da HCV enfeksiyonunun okült hepatit B enfeksiyonu ile birlikteli inde IFN tedavisine yan ts zl k görülmüfltür (39-42). lginç olarak, bu çal flmada okült hepatit B li tüm olgularda S geninin a determinant nda mutasyonlar görülmüfltür. Bu durumun da HBs Ag negatifli ini aç klayabilece i düflünülmektedir. Literatürde pek çok çal flmada immünsüpresif durumlarda okült hepatit B enfeksiyonunun prevalans - n n yüksek oldu u gösterilmifltir. Bu bulgu bize hepatit B enfeksiyonunun okült formunun gelifliminde HBV ye karfl bask lanm fl immün yan t n rolü oldu- unu düflündürmektedir (5, 7, 42, 43). mmünosupresif hastalarda okült HBV enfeksiyonunun reaktive oldu u ve karaci er hasar na hatta karaci er yetmezli ine neden oldu unu gösteren yay nlar mevcuttur (44, 45). Yap lan çal flmalarda, HIV (+) hastalarda okült hepatit B enfeksiyonunun prevalans n n gittikçe artt görülmektedir. Baz çal flmalarda HIV (+) HBs Ag (-) hastalarda HBV DNA (+) li i %85 lere yaklaflmaktad r. Mphahlele ve arkadafllar n n yapt bir çal flmada ise, HBV nin endemik oldu u Güney Afri- GG 53

4 ka da HIV (+) hastalarda okült hepatit B enfeksiyonunun prevalans %22.1 iken HIV (-) hastalarda bu oran %2.4 tür (46). Literatürde, hemodiyaliz hastalar nda yap lm fl baz çal flmalarda okült HBV enfeksiyonu s kl %0 ile 50 aras nda bildirilmifltir(47,48). Befl fl k ve arkadafllar n n çal flmas nda HCV pozitif, hemodiyaliz program ndaki 33 hastan n 12 sinde (%36.4) okült viral B hepatit saptanm flt r. Kanbay ve arkadafllar n n yapt çal flmada ise okült hepatit B enfeksiyonu s kl (%15.2) hemodiyaliz hastalar nda daha önce yap lm fl olan çal flmalara oranla (%20-36) daha düflük bulunmufltur (13, 48, 49). Okült hepatit B enfeksiyonu ve HCC aras ndaki iliflkiyi göstermek için de baz çal flmalar yap lm flt r. Policino ve arkadafllar n n yapt bir çal flmada HBs Ag (-), sirozu ve HCC si olan 107 hastadan 68 inde HBV DNA (+) bulunmufltur (32). Kontrol grubu olarak seçilen sirozlu HBs Ag (-) olan 192 hastan n ise 63 ünde HBV DNA (+) bulunmufltur. Bu çal flmada sirozlu hastalarda okült hepatit B enfeksiyonu ve HCC aras nda anlaml iliflki bulunmufltur. Bu durum HCC geliflimindeki okült hepatit B enfeksiyonunun rolünü desteklemektedir. Fakat bu hastalar n hepsinde HCC ye yol açabilecek altta yatan baflka bir hastal k mevcuttur. Bu da okült hepatit B enfeksiyonunun HCC gelifliminde esas faktör mü yoksa sadece kofaktör mü oldu u sorusunu akla getirmektedir. Bir baflka çal flmada da Huo ve arkadafllar kronik karaci er hastal olan okült hepatit B enfeksiyonlu hastalarda yüksek HCC insidans n göstermifltir. Yirmi üç ayl k izlemde HBs Ag (-) olan 55 hastan n 17 sinde siroz 21 inde de HCC geliflmifltir (50). Ahn ve arkadafllar n n yapt bir baflka çal flmada ise 49 okült hepatit B enfeksiyonlu hastan n 5 inde (%10.2) HCC geliflmifltir. Bu durum bize uzun dönem HBV (+) li ine ba l geliflmifl karaci er hasar n n ya da viral genomun karaci er hücrelerine entegre olmas n n karsinogenezi bafllatabilece ini düflündürmektedir. Karsinogenezin bafllang c HBs Ag nin negatifleflmesinden önce ya da sonra olabilir. Okült hepatit B enfeksiyonunun, tek bafl na HCC ye yol aç p açamayaca hala bilinmemektedir. Fakat HBV DNA düzeylerindeki yüksekli in HCC geliflimi için risk faktörü oldu u kesindir (51). Sonuç olarak; Okült hepatit B enfeksiyonunun etyopatogenezi ve klinik önemi hakk nda halen cevaplanmam fl sorular vard r. Bu sorular yan tlamak için daha pekçok prospektif randomize çal flmalara ihtiyaç vard r. Hbs Ag, hepatit B enfeksiyonunu tespit etmek için yeterli bir serolojik tetkik de ildir. Okült viral B hepatit düflünülen hastalarda mutlaka PCR yöntemi ile HBV DNA bak lmal d r. Klinikte okült hepatit B enfeksiyonu ile ilgili en önemli konu ise kan ya da organ ba fl öncesi donörlerde taran p taranmamas n n gereklili idir. Bu konuda da donörlerde anti HBc taranmas mant kl bir çözüm yolu gibi görünmektedir. KAYNAKLAR 1. Maddrey WC. Hepatitis B: an important public health issue. J Med Virol 2000; 61: Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 2001; 34: Lok AS. Chronic hepatitis B. N Engl J Med 2002; 346: Ökten A, Demir K, Çakaloglu Y, et al. Kronik Asemptomatik HBs Ag tafl y c l (372 vakan n de erlendirilmesi). T Klin Gastroenterohepatoloji 1996; 7: Brechot C, Thiers V, Kremsdorf D, et al. Persistent hepatitis B virus infection in subjects without hepatitis B surface antigen: clinically significant or purely occult? Hepatology 2001; 34: Hu KQ Occult hepatitis B virus infection and its clinical implications. J Viral Hep 2002; 9: Torbenson M, Thomas DL. Occult hepatitis B infection. Lancet Infect Dis 2003; 2: Matsumoto C, Nishioka K, Oguchi T, et al. Detection and quantitation of HBV DNA by semi-nested PCR in donated blood: comparison with HBV serological markers. J Virol Meth 1997; 66: Weinberger KM, Bauer T, Bohm S, et al. High genetic variability of the group-specific-a-determinant of hepatitis B virus surface antigen and the corresponding fragment of the viral polymerase in chronic virus lacking detectable HbsAg in serum. J Gen Virol 2000; 81: Cacciola I, Pollicino T, Squandrito G, Cerenzia G, Orlando ME, Raimondo G. Occult hepatitis B virus infection in patients with chronic hepatitis C liver disease. N Engl J Med 1999; 341: Haziran 2007

5 11. Fukuda R, Ishimura N, Niigaki M, et al. Serologically silent hepatitis B virus coinfection in patients with hepatitis C virus-associated chronic liver disease: clinical and virological significance. J Med Virol 1999; 58: Minuk GY, Sun D, Uhanova J, et al. Occult hepatitis B virus infection in a North American community-based population. J Hepatol 2005; 42: Douglas DD, Rakela J, Wright TL, et al. The clinical course of transplantation- associated de novo hepatitis B infection in the liver transplant recipient. J Hepatol 1997; 26: Wachs ME, Amend WJ, Ascher NL, et al. The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg (-), HBcAb (+), HBIgM (-) organ donors. Transplantation 1995; 59: Dodson SF, Issa S, Arayava V, Gayowski T, Pinna A, Eghtesad B, et al. Infectivity of hepatic allografts with antibodies to hepatitis B virus. Transplantation 1997; 64: Marusawa H, Uemoto S, Hijikata M, et al. Latent hepatitis B virus infection in healthy individuals with antibodies to hepatitis B core antigen. Hepatology 2000; 31: Hennig H, Puchta I, Luhm J, et al. Frequency and load of hepatitis B virus DNA in first-time blood donors with antibodies to hepatitis B core antigen. Blood 2002; 100: Zhang YY, Hansson BG, Kuo LS, et al. Hepatitis B virus DNA in serum and liver is commonly found in Chinese patients with chronic liver disease despite the presence of antibodies to HBsAg. Hepatology 1993; 17: Rehermann B, Ferrari C, Pasquinelli C, et al. The hepatitis B virus persists for decades after patients recovery from acute viral hepatitis despite active maintenance of a cytotoxic Tlymphocyte response. Nat Med 1996; 2: Carman WF. Molecular variants of hepatitis B virus. Clin Lab Med 1996; 16: Alhababi F, Sallam TA, Tong CY. The significance of anti-hbc only in the clinical virology laboratory. J Clin Virol 2003; 27: Noborg U, Gusdal A, Horal P, et al. Levels of viraemia in subjects with serological marker sofpast or chronic hepatitis B virus infection. Scand J Infect Dis 2000; 32: Yotsunayanagi H, Yasuda K, Iino S, et al. Persistent viremia after recovery from self-limited acute hepatitis B. Hepatology 1998; 27: Berasain C, Betes M, Panizo A, et al. Pathological and virological finings in patients with persistent hypertransaminasaemia of un Known etiology. Gut 2000; 47: Mosley JW, Stevens CE, Aach RD, et al. Donor screening for antibody to Hepatitis B core antigen and Hepatitis B virus infection in transfusion recipients. Transfusion 1995; 35: Hui C, Lau E, Wu H et al. Fibrosis progression in cronic hepatitis C patients with occult hepatitis B coinfection. J Clin Virol 35: Silva CM, Costi C, Costa C, et al. Low rate of occult hepatitis B virus infection among anti-hbc positive blood donors living in a low prevalence region in Brazil. J Infect 2005; 51(1): Hoofnagle JH, Seef LB, Bales ZB, et al. The type B hepatitis after transfusion with blood containing antibody to hepatitis B core antigen. N Engl J Med 1978; 298: Allain JP. Occult hepatitis B virus infection: implications in transfusion. Vax Sanguinis 2004; 86: Allain JP, Hewitt PE, Tedder RS, et al. Evidence that anti HBc but not HBV DNA testing may prevent some HBV transmission by transfusion. Br J Haematol 1999; 107: Shintani Y, Yotsuyanagi H, Moriya K, et al. The significance of hepatitis B virus DNA detected in hepatocellular carcinoma of patients with hepatitis C. Cancer 2000; 88: Pollicino T, Squadrito G, Cerenzia G, et al. Hepatitis B virus maintains its 343: pro-oncogenic properties in the case of occult HBV infection. Gastroenterology 2004; 126: Sagnelli E, Coppola N, Scolastico C, et al. HCV genotype and silent HBV co-infection: two main risk factors for a more severe liver disease. J Med Virol 2001; 64: Stransky J, Malina L, Cieslarova B, et al. Overt and hidden co-infection with hepatitis B and C viruses in chronic liver disease and porphyria cutanea tarda. Acta Virol 2000; 44: Fabris P, Brown D, Tositti G, et al. Occult hepatitis B infection does not affect liver histology or response to therapy with interferon alpha and ribavirin in intravenous drug users with chronic hepatitis C. J Clin Virol 2004; 29: Georgiadou SP, Zachou K, Rigopoulou E, et al. Occult hepatitis B virus infection in Greek patients with chronic hepatitis C and in patients with diverse nonviral hepatic diseases. J Viral Hepatol 2004; 11: Kao JH, Chen PJ, Lai MY, et al. Occult hepatitis B virus infection and clinical outcomes of patients with chronic hepatitis C. J Clin Microbiol 2002; 40: Nirei K, Kaneko M, Moriyama M, et al. The clinical features of chronic hepatitis C are not affected by coexistence of hepatitis B virus DNA in patients negative for hepatitis B surface antigen. Intervirology 2000; 43: Khattaba E, Chemina I, Vuillermoza I, et al. Analysis of HCV coinfection with occult hepatitis B virus in patients undergoing IFN therapy. Journal of Clinical Virology 2005; 33: Koike K, Kobayashi M, Gondo M, et al. Hepatitis B virus DNA is frequently found in liver biopsy samples from hepatitis C virus-infected chronic hepatitis patients. J Med Virol 1998; 54(4): Pontisso P, Gerotto M, Benvegnu L, Chemello L, Alberti A. Coinfection by hepatitis B virus and hepatitis C virus. Antivir Ther 1998; 3 (Suppl 3): Waite J, Gilson RJC, Weller IVD, et al. Hepatitis B virus reactivation or reinfection associated with HIV-1 infection. AIDS 1988; 2: 4 Wieland SF, Spangenberg HC, Thimme R, Purcell RH, Chisari FV Grumayer ER, Panzer S, Ferenci P, et al. Recurrence of hepatitis B in chilcren with serologic evidence of past hepatitis B virus infection undergoing antileukemic chemiotherapy. J Hepatol 1989; 5 Werle-Lapostolle B, Bowden S, Locarnini S, et al. Persistence of cccdn 8: Brind A, Jiang J, Samuel D, et al. Evidence of selection of hepatitis B mutants after liver transplantation through peripheral blood mononuclear cell infection. J Hepatol 1997; 26: Chung RT, Feng S, Delmonico FL. Approach to the management of allograft recipients following the detection of hepatitis B virus in the prospective organ donor. Am J Transplant 2001; 1: GG 55

6 46. Mphahlele MJ, Lukhwareni A, Burnett RJ, et al. High risk of occult hepatitis B virus infection in HIV-positive patients from South Africa. J Clin Virol. 2006; 35(1): Cabrerizo M, Bartome J, De Sequera P, et al. Hepatitis B virus DNA in serum and blood cells of hepatitis B surface antigen-negative hemodialysis patients and staff. J Am Soc Nephrol 1997; 8: Befl fl k F, Karaca C, Akyüz F, et al. Occult HBV infection and YMDD variants in hemodialysis patients with chronic HCV infection. J Hepatol 2003; 38: Kanbay M, Gur G, Akcay A, et al. Is hepatitis C virus positivity a contributing factor to occult hepatitis B virus infection in hemodialysis patients? Dig Dis Sci. 2006; 51(11): Huo J, Wang Z, Cheng J, et al. Prevalence of naturally occuring surface gene variants of hepatitis B virus in nonimmunized surface antigen-negative Chinese carriers. Hepatology 2001; 34; Ohkuho K, Kato Y, Ichikawa T, et al. Viral load is a significant prognostic factor for hepatitis B virus-associated hepatocellular carcinoma. Cancer 2002; 94: Haziran 2007