Guillauma Dupuytren den 178 Y l Sonra Dupuytren Hastal ğ : 18 Olgu Eşliğinde Literatürün Gözden Geçirilmesi

Transkript

1 Orijinal makale Guillauma Dupuytren den 178 Y l Sonra Dupuytren Hastal ğ : 18 Olgu Eşliğinde Literatürün Gözden Geçirilmesi Mehmet Oğuz YENİDÜNYA, Songül BAVLİ, Ali Özgür KARAKAŞ Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen T p Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dal, HATAY ÖZET 1989 y l ile 2010 y l aras nda takip ve tedavi edilen 18 olgu sunuldu. Hastalar n 15 i erkek, 3 ü kad n olmak üzere tüm olgular n 6's nda hastal k iki yanl idi. En s k tutulan palmar fasiya bölgesi 4. parmak ray na ait bölge oldu. Bunu 5. parmak ve 3. parmak s ras ile izledi. Hiç 2. parmak bölgesinde nodülü olup da gelen hastam z olmad. Bütün olgularda genel anestezi (n:16) ve her zaman turnike alt nda çal ş ld. Sadece 2 olguda rejiyonal intravenöz anestezi tekniği kullan ld. İki yanl olgularda eş zamanl olarak iki taraf da ameliyat edilen hastalar da oldu. Bütün ameliyatlardan sonra ameliyat alan içerisine Penrose diren yerleştirildi. Ameliyat s ras nda ç kar lan tüm dokular histopatolojik değerlendirme için patoloji laboratuar na gönderildi. Eşlik eden hastal klar ve bulgular olarak hastalar n 3 ünde diyabetes mellitus dikkatimizi çekerken, diğer tür fibromatöz bulgular olan sadece 1 hastam z oldu ki onun da pilantar fibromatozisi vard. Bize genellikle erken dönemde hastalar başvurdu. Tüm olgular aras nda 30 dereceden daha fazla fleksiyon kontraktürü ile gelenlerin say s 3 oldu. Hastalar m zdan 3 tanesi daha önce de ayn sebeple ameliyat edilmişlerdi. Nüks olgulardan birinde ameliyat sonras cilt fleplerinde k smi nekroz gelişti ve defekt alan küçük olduğundan ikincil iyileşmeye b rak ld. Ameliyat sonras sonuçlar tatminkar oldu. Baz olgular m zda (n:2) patolojik doku etraf nda Pasini cisimciklerinin hiperplazik ve hipertrofik olduklar na da şahit olundu. Anahtar Kelimeler: Dupuytren kontraktürü, cerrahi tedavi, cerrahi olmayan tedavi, nüks kavram ABSTRACT Dupuytren disease 178 years after Guillauma Dupuytren: a look out to the literature under the guidance of 18 cases We presented 18 cases with Dupuytren s disease treated surgically from 1989 to of cases were male and 3 of them were female. The disease was bilateral in 6 cases. The most common involved palmar fascia region was 4th finger s ray. It was followed by 5th and 3rd respectively. There were no patient that has had 2nd finger involvement. We worked under general anesthesia (n:16) and pneumatic tourniquet in all cases. Only in two cases we used regional intravenous anestheisa. Among the bilaterally involved patients there were some cases in which we operated on both sides at the same session. A Penrose drain was inserted after operation in all cases. We sent all speciemens to the pathology laboratory after the operation for histopathologic examination. Diabetes mellitus was noted as associated problem in 3 cases and there was only one cases that included an associated fibromatosis condition. Generally patients were in early contracture stages. Only three cases were found with contractures much more than 30 degrees. Three cases were associated with reccurrent disease and they had already been operated on before. Among this recurrent contractures, marginal skin necrosis existed and we şeft it secondary healing. We satisfied with the results obtained. We also observed somewhat hyperplastic and hypertrophic Pascini corpuscle in two cases. Key Words: Dupuytren s contracture, surgical treatment, non surgical treatment, recurrence term GİRİŞ Bugün Dupuytren kontraktürü olarak bildiğimiz hastal ğ ilk kez bir taş duvar işçisinin ellerinde fark eden Felix Plater olmuştur (1614 y l nda). Fakat Plater bu hastal ğ n tendonlar n hastal ğ olabileceğini düşünmüştür y l nda bu kez Guillaume Dupuytren hastal ğ n palmar fasiyan n hastal ğ olduğunu tan mlam şt r 1. Bu bilgi bugüne kadar da değişmemiştir y l ndan 2010 y l na kadar 178 y l geçmiş olmas na rağmen hastal ğ n özelliklerine dair fazla bilgi sahibi olduğumuzu söylemeyiz. Hastal kla ilgili klinik ve histopatolojik s n fland rmalar yap lm ş olup, histopatolojik s n fland rma ''Luck s n fland rmas '' olarak bilinmektedir. Buna göre hastal k 3 aşamadan birinde yakalanm ş olabilir: 1. Proliferatif faz, 2. İnvolusyonel faz, 3. Rezidüel faz 2. Klinik s n fland rmalar hastal ğ erken, aktif ve ilerlemiş dönem olmak üzere 3 aşamada ele al r. Erken dönemde bask n hücre tipi fibroblast, aktif dönemde miyofibroblast ve ilerlemiş dönemde ise fibrosittir. Bunlara karş l k gelen klinik bulgular s ras ile nodül, kontraktür ve tendon benzeri bant teşekkülüdür 3. Yani hastal ğ n geç döneminde hastay muayene eden doktor, palmar fasiyadan kaynaklanan hastal kl bant yap lar n adeta pulley sistemini kaybetmiş bir tendon gibi alg layabilir

2 Dupuytren hastal ğ nda cerrahiyi özellikli k lan, hastal kl dokular n damar ve sinirlere olan yak n komşuluğu nedeni ile zarar görme ihtimallerinin olmas d r (Resim 1). Bu yönü ile Dupuytren cerrahisi parotis cerrahisine benzetilebilir. az şiddette olduğu taraflar için kendilerince tercih edilmiştir. Resim 3. Dupuytren kontraktüründe palmar fasiyadaki değişik liflerin kontraktürü. Parmak aral klar n n U harfi görünümünü V harfi yönünde değiştirir Resim 1. Ayn hastan n sol elinde erken evre, sağ elinde aktif evredeki klinik görünüm MATERYAL VE METOT Bu makalede 1995 y l ndan 2010 y l na kadar takip ve tedavi edilen 18 olgu literatür ş ğ nda sunuldu. Hastalar m z n 15 i erkek, 3 ü kad nd ve yaşlar 39 ile 75 aras nda değişiyordu. Bize başvurduklar nda hastal k öyküsü en az bir y ld r vard. Ameliyatlar n 16 tanesini genel anestezi alt nda, 2 tanesi de rejiyonal intravenöz anestezi (RİVA) yard m ile yap ld. Mutlaka pünomatik turnike alt nda çal ş ld. Ortalama ameliyat süresi bir saat oldu. Ameliyatlarda total fasiyektomi değil hastal kl bölgeyi kapsayan geniş fasiyektomi yap ld. Kesileri kapatmadan önce deride Z plastiler yap ld (Resim 2). Resim 4. Ameliyat turnike kullan lmaks z n yap l rsa ortam kanla dolacağ için damar ve sinirlerin kesilme ihtimali artarak komplikasyonlara davetiye ç kar lm ş olur Resim 2. Başka bir hastan n sağ elinde ilerlemiş evrede adeta bir tendon yap s gibi hissedilen bantlar. Gözüken doku tendon olmay p, kontrakte olmuş palmar fasiyan n izdüşümüdür Ameliyat sonras tüm vakalarda bölgeye Penrose diren yerleştirildi (Resim 3). Ç kart lan parçalar mutlaka histopatolojik değerlendirme için gönderildi (Resim 4,5). Ameliyat edilmeyip sadece takip edilen 2 hastam z da bilateral olgular aras ndan kontraktürün daha Resim 5. Cerrahi girişim mutlaka turnike alt nda yap lmal d r. Turnike bize kanamas z bir ortam sağlayarak çal şmam z güvenli k lar BULGULAR En uzun takip süremiz 2 y l oldu. Tek parmak tutulumlu olgularda ortalama ameliyat süresi 1 saati geçmedi. Hiçbir olguda enfeksiyon, kanama, büyük flep nekrozu ile karş laş lmad. Nüks olgularda kenar nekrozlar oldu. Flep kullan lan 18 hastan n sadece 3 tanesi kad n, diğerleri erkekti. En genç hastam z 39, en yaşl hastam z 75 yaş ndayd. 6 olguda tutulum bilateraldi. Seçtiğimiz

3 tedavi yöntemi her hastada Z-plasti eşliğinde palmar fasiyektomi olup, iki yanl ve eşit şiddette olgularda iki ekip olarak iki tarafl ameliyatlar seçildi. Hastalar m z n ameliyat sonras izlem dönemleri sorunsuz geçti. Parmak tutulumu dikkate al narak yapt ğ m z ay r m n sonuçlar na göre 10 erken evre, 9 aktif evre, 12 ilerlemiş dönemde tutulumlu hastal k tablosu ile karş laşt k. Bu bize klinik s n fland rman n ayn hastada farkl evrelere işaret edebileceğini gösterdi. Dördüncü parmak en çok tutulan parmak oldu (n: 18), bunu s ras ile 5.(n:8), ve 3. parmaklar izledi (n:5) (Resim 6,7). Hastalar m z n genel özellikleri Tablo 1 de sunulmuştur. Resim 6. Dupuytren kontraktürü cerrahisini özellikli k lan, damar ve sinirlerle patolojik dokular n yak n komşuluğudur ve diğer yaşam tarz ile ilgili sebeplerden kaynaklanm ş olabilceğini iddia etmişlerdir 5. Palmar bölgedeki nodüllerin içine steroid enjeksiyonu yap lmas n n cerrahiye gidişi azaltabileceği ve hastalar n %10 unda tablonun kendiliğinden gerilediği belirtilmiştir 6. Kendi kliniğimizde hiçbir hastam zda steroid enjeksiyonunu tercih etmedik ve ameliyat etmeyip de takip ettiğimiz olgular aras ndan da kendiliğinden iyileşen bir hastam z olmad. Hatta bir makalede iğne ile perkutan olarak palmar fasiyotomi yapman n yeterli olduğu ve Dupuytren hastal ğ için cerrahi tedavinin devrinin çoktan kapand ğ iddia edilmiş olsa da7 biz buna kat lm yoruz, çünkü ameliyatta ç kar p patolojik değerlendirme için gönderdiğimiz dokular n hepsi de bir iğne ile kesilemeyecek kadar kal n fibrotik dokulard. Bu iddia belki sadece hastal ğ n erken dönemi için doğru olabilir. Her ne kadar biz genel anestezi alt nda ve turnike ile çal şm ş olsak da, bir çal şmada araşt r c lar 60 ard ş k hastada epinefrin katk l lokal anestezik eşliğinde ve turnikesiz Dupuytren hastal ğ tedavisini başar ile yapt klar n yay nlam şlard r 8. Burada dile getirilen epinefrin katk l lokal anestezik kullan m bizim klasik bilgilerimize çok ters düşen bir durum olmakla beraber yazarlar hiçbir hastada parmakta nekroza varan değişimler görmediklerini iddia etmişlerdir. Biz yine de turnike alt nda çal şman n daha güvenli olduğunu düşünmekteyiz. Ayn hastan n ameliyat nda çektiğimiz ve biri turnike alt nda biri de turnikesiz olan fotoğraflara bakt ğ m zda kanamas z ortamda çal şman n damar ve sinirlerde iyatrojenik yaralanmalara yol açmamak ad na daha güvenli olduğuna inan yoruz (Resim 8,9). Baz olgularda rastlad ğ m z ve literatürde de benzer tarzda olgu sunumlar olabilen Pasini cisimciği büyümeleri ve say sal art şlar da ancak turnikesiz ortamda çal ş l nca kolayl kla gözlemlenebilecek bir durumdur (Resim 10) 9. Resim 7. Palmar fasiya rezeksiyonu sonras deri kesileri Z plasti yap larak derideki kontraktürün de boyu uzat lmal d r TARTIŞMA Dupuytren hastal ğ esas olarak palmar fasiyan n hastal ğ d r ve primer olarak palmar aponevrozu ve bunun parmaklara olan uzant lar n tutar y l ile 1995 y llar aras nda hastay ameliyat ederek onlara ait sonuçlar yay nlayan bir grup çal şmac takipleri s ras nda ölen 7579 hastan n ölüm sebeplerini araşt rd klar nda, daha ziyade endokrin, kardiyovasküler sebepler bulmuş olmakla beraber artm ş mortalitenin sigara içmek Resim 8. Z plastiler ile kapat rken ayn zamanda ameliyat alan na Penröz diren konmal d r

4 Tablo 1. Hastalar n genel özellikleri No Yaş ve Parmak El Eşlik eden durum Mesleği cins tutulumu tutulumu 1 48-E - Tekstilci 5-5 Bilateral 2 65-E Plantar fibromatozis Çiftçi 4-4 Bilateral 3 45-E - Memur 4 Sol 4 66-K - Emekli memur 4 Sol 5 41-E Alkolizm Tüccar 3/3 Bilateral 6 68-E Diyabetes mellitus / Pasini hiperplazisi ve hipertrofisi Çiftçi 4/4 Bilateral 7 65E - Çiftçi 3-5 Sağ 8 49-K - Ev han m 3 Sol 9 60-E - Emekli memur 3-5 Sağ E - Çiftçi 4 Sol E - Şöfor Sol K Antiepileptik kullan yor Ev han m 4 Sağ E Diyabetes mellitus /Pasini hiperplazisi ve hipertrofisi Tüccar 4 Sol E - İnşaat işçisi 4 Sağ E - Çiftçi 4 Sağ E Diyabetes mellitus Çiftçi 5/4 Bilateral E - Memur 4-5/3-4-5 Bilateral E - İnşaat işçisi 4 Sağ Resim 9. Bazen Dupuytren hastal ğ na Pasini cisimciklerinin hiperpilazi ve hipertirofisi eşlik edebilir Resim 10. Ç kar lan materyaller mutlaka histopatolojik değerlendirmeye gönderilmelidir Dupuytren hastal ğ daha ziyade elin ulnar taraf nda ortaya ç kmakla beraber radiyal tarafta da görülebilmektedir. 516 Dupuytren hastal ğ olgusunun sunulduğu bir seride vakalar n 115 tanesinde radiyal tutulum olduğu belirtilmiştir. Bunlar aras nda en çok başparmak tutulumu meydana gelmiş olup, birinci parmak aral ğ da değişen say larda radiyal tutulumlu Dupuytren hastal ğ na eşlik etmiştir. Bu serideki hastalar n %95 i erkek olarak sunulmuştur. Yazarlar radiyal tutulumlu Dupuytren kontraktürünün daha yavaş seyirli olduğuna da vurgu yapm şlard r 10. Baz yazarlar Dupuytren hastal ğ n n kontraktür derecesine k yasla günlük hayat çok bozmad ğ ndan yola ç karak, cerrahinin de komplikasyonlardan uzak olmayacağ n hat rlatmak sureti ile ameliyat karar n acele vermenin doğru olmayabileceğini iddia etmişlerdir.ayn yazarlar n çal şmas na konu edilen 80 hasta var olup bunlar n en genç olan 21 yaş nda ve 22 tanesi de bilateraldir 11. Benzer doğrultuda, mükemmel ameliyatlara rağmen nüks eden olgular n varl ğ n dikkate getiren bir gurup çal şmac da epidermal büyüme faktörleri gibi bir tak m medikal tedavi araçlar üzerinde yoğunlaşman n yararl olabileceğini iddia etmiş olsalar da hiçbir olgular nda tam bir iyileşme sağlayamad klar n da itiraf etmişlerdir 12. Dupuytren hastal ğ söz konusu edildiğinde dile getirilen, rklar ve milletler aras ndaki hastal ğ n görülme s kl ğ farkl l klar n n asl nda baz rklarda yeterince çal şma yap lmam ş olmas ndan kaynaklanabileceğine dikkat çekilmiştir. Örneğin Japonya da hastal ğ n seyrek izlendiği öteden beri dile getirilmektedir. Ancak, 60 yaş üzerinde diğer toplumlarla eş s kl kta izlendiğine dair veriler de bulunmaktad r 13. Dupuytren hastal ğ n n fizyopatolojisi üzerine söylenebilecek şeyler aras nda en başa şunu yazmam z gerekir: bu hastal kta ortaya ç kan kontraktür sağlam bir epitel örtüsü varl ğ na rağmen oluşmaktad r. Vücudumuzda ortaya ç kan kontraktür

5 Yeni T p Dergisi M.O. 2010;27: Yenidünya ve ark. lerin çoğunda sebep olarak, kaybedilen örtücü dokudan kaynaklanan doku defektini yok etmek için ortaya ç kan yara kontraksiyonu karş m za ç kmaktad r. Bunun iki farkl istisnas kas patolojilerine bağl Volkman n iskemik kontraktürü ve bir de eklem patolojilerine bağl kontraktürler olarak say labilir 14. Dupuytren hastal ğ nda epitelyum kayb olmamas na rağmen ortaya ç kan bu kontraktürün sebebinin anormal fibroblastlar olabileceğine at f yap lm şt r 15. Dupuytren hastal ğ için yap lacak cerrahi girişim ne kadar başar l olursa olsun, yeterince ve uzun takip edilen hastalarda nükslerin çok s k olduğu vurgulanm şt r. Öyle ki 20 y l takip yap lacak olduğunda olgular n %63 ile %71 i aras nda nüks beklenmesi gerektiği yaz lm şt r 16. Bunun d ş nda klasik olarak Dupuytren hastal ğ na yönelik ameliyatlar takiben şu komplikasyonlara da rastlanabilir: parmaklar n damar ve sinir yaralanmalar, deri fleplerinde yaşayabilirlik sorunlar, refleks sempatik distrofi ve onun tersine bir tablo olarak parmakta s art ş, şişlik, k zar kl k ve sertlikle beraber olan Dupuytren alevi olarak adland r lan durum. Bu son tabloya ameliyattan 3 hafta kadar sonra rastlanabileceği vurgulanm şt r 3. Cerrahi olmayan tedavi yöntemleri aras nda kollajenaz enjeksiyonlar da dikkat çekmekte olup, bundan yazarlar enzimatik fasiyotomi olarak da söz etmektedirler. Her ne kadar nükslere 8 y ll k takip içinde rastlanm şsa da bunlar n orijinal problemden daha az ciddi kontraktürler olduğuna vurgu yap lm şt r 15. Elektif el cerrahisi, infeksiyonlar veya doğrudan t ravmalar takiben de Dupuytren hastal ğ na benzer bir kontraktür gelişebileceğine Japonya dan 14 hastada 16 elde olgu sunumu yaparak kat lan yazarlar, bu tabloyu klasik Dupuytern hastal ğ olmaktan ziyade bir alt gurup patoloji olarak değerlendirmenin daha doğru olabileceğini iddia etmişlerdir 17. Elli y ll k bir zaman dilimi içinde, Dupuytren hastal ğ tan s verilen ve tedavi edilen 2919 el üzerinde yap lan çal şman n sonuçlar nda yazarlar, klasik olarak dile getirilen alkol tüketimi, diyabetes mellitus ve epilepsi ile hastal k aras nda istatistiksel bir korelasyon kuramad klar n dile getirmişlerdir 18. Çok nadir olmak üzere Dupuytren hastal ğ na eşlik eden ektopik fibrotik gelişmeler, el bileği düzeyinde bile bildirilmiştir. Ancak bunlar n doğrudan palmar fasiya fibrozisine bağl uzant lar m yoksa bütünü ile ayr bir fibromatozis tablosu mu olduğunu aç klamak için henüz erken gözükmektedir 19. Tablo yerleştikçe fizik bulgular belirginleşmektedir ve bunlar aras nda parmak aral klar n n U harfi görünümünden uzaklaş p V harfi görünümü almas hat rlanmaya değer (Resim 3). Dört erkek ve 2 kad n hastada olmak üzere 6 hastan n genetik analizinde ekspresyon oranlar na bak lm ş ve 23 genin 5 tanesinde ekspresyon oranlar artarken, 18 tanesinde kontrol gurubuna k yasla genlerin ekspresyonunda azalma fark edilmiş, ancak yazarlar elde edilen bilgilerin sadece yatk nl ğ göstermek üzere fikir verebileceğini iddia etmişlerdir. Örneğin bulduklar 2 genin alkol tüketimi ile de ilgili olmas nedeni ile alkol ve Dupuytren hastal ğ aras nda eskiden beri iddia edilen düşüncelere destek olmuşlard r 20. Bir başka genetik çal şmada, embriyolojik hayatta hücre proliferasyonu düzenleyicisi olarak iş gördüğü düşünülen Zic-1 geninin Dupuytren hastal ğ nda artt ğ iddia edilmiştir 21. Benzer tarzda genetik çal şmalara 22,23 giderek daha s k rastlanmaktad r. Çünkü, baz artm ş gen ekspresyonlar n n varl ğ, başka baz hastal klarda da olabilir ve bunu sadece Dupuytren hastalar nda ve kontrol guruplar nda test etmiş olmak, başka baz hastal klarda da bu gen ekspresyonlar n n olmayacağ anlam na gelmemektedir. Nüks durumlar nda hastalara ameliyatla yard mc olunurken, komplikasyonlar n hepsinin ortaya ç kma ihtimalinin artm ş olacağ unutulmamal d r ve hatta amputasyon karar verilmesi gerekebilecek olgularla da karş laş labileceği ak lda tutulmal d r 16. Başka bir değişle, nüks Dupuytren olgular nda amputasyon karar vermek cerrahi ekibe şaş rt c gelmemelidir. Ancak yine de çok dikkatli çal ş larak bu komplikasyonlar n da olmamas na çaba gösterilmelidir. Sonuç olarak, Dupuytren hastal ğ n n tan s fizik bulgular ile konur. Tedavisinde bugün için uygun yöntem palmar fasiyan n ç kar lmas olarak gözükmektedir. Cerrahi işlem mutlaka turnike eşliğinde yap lmal d r. Komplikasyonlara şahit olmamak için ameliyatta çok özenli çal ş lmal d r, gerekirse cerrahi mikroskoptan bile yard m al nmal d r. Başar l cerrahi müdahaleye rağmen uzun takiplerde nükslerle karş laş labileceği hat rdan ç kar lmamal d r. 225

6 REFERANSLAR 1. Lubahn JD. Dupuytren s Disease, In: Chapman MW (editor) Chapman s Orthopedic Surgery, Lipincot-Wlliams and Wilkins, Philadelphia, 2001;pp: Thruston AJ. Dupuytren s Disease. J Bone and Joint Surg 2003;85: Saar JD, Grothaus PC. Dupuytren s Disease: an overview. Plast Reconstr Surg 2000;106: Georgiade GS, Georgiade NG, Riefkahl R, Barwick WJ (Eds). Textbook of Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery, 2nd Ed, Williams Wilkins, Baltimore Wilbrand S, Ekbonm A, Gerdin B. A cohort study linked increased mortality in patients treated surgically for Dupuytren s contracture. J Clin Epidemiol 2005;58: Trojian TH, Chu SM. Dupuytren s disease: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2007;76: Lellouche H. Dupuytren s contracture: surgery is no longer necessary. Presse Med 2008;37: Denkler K. Dupuytren s fasciectomies in 60 consecutive digits using lidocaine with epinephrine and no tourniquet. Plast Reconstr Surg 2005;115: Yenidunya MO, Yenidunya S, Seven E. Pacinian hypertrophy in a type 2A hand burn contracture and Pacinian hypertrophy and hyperplasia in a Dupuytren's contracture. Burns 2009;35: Marcuzzi A, Ruggiero L, Chirila L, Gilardi R, Landi A. Dupuytren s disease of the radial side of the hand. Eur J Plast Surg 2009;32: Degreef I, Vererfve PB, De Smet L. Effect of severity of Dupuytren contracture on disability. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2009;43: Augoff K, Kula J, Gosk J, Rutowski R. Epidermal growth factor in Dupuytren s disease. Plast Reconstr Surg 2005;115: Saboeiro AP, Pokorny JJ, Shehadi SI, Virgo KS, Johnson FE. Racial distrubition of Dupuytren s disease in department of veterans affairs patients. Plast Reconstr Surg 2000;106: Yenidünya MO. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahiye Giriş, Bilimsel T p Yay nevi, Ankara Watt AJ, Curtin CM, Hentz VR. Collagenase injection as nonsurgical treatment of Dupuytren s Disease. 8 year follow-up. J Hand Surg Am 2010;35: Swartz WM., Lalonde DH. Dupuytren s Disease. Plast Reconst Surg 2008;121: Abe Y, Rokkaku T, Ebata T, Tokunaga S, Yamada T. Dupuytren s disease following acute injury in Japanese patients: Dupuytren s disease or not? J Hand Surg Eur 2007;32: Loos B, Puschkin V, Horch RE. 50 years experince with Dupuytren s contracture in the Erlange University Hospital a retrospective analysis of 2919 operated hands from 1956 to BMC Musculosceletal Disord 2007;8: Habash A, Rinker B. Dupuytren s disease involving the wrist. J Hand Surg Am 2007;32: Pan D, Watson HK, Swigart C, Thomson JG, Honig SC, Narayan D. Microarray gene analysis and expression profiles of Dupuytren s Contracture. Annals of Plastic Surg 2003;50: Degreef I, Smet LD, Sciot R, Cassiman JJ, Tejpar S. Immunohistochemical evidence for Zic-1 coexpression with beta catenin in the myofibroblast of Dupuytren disease. Scand J Plast Reconstr Surg 2009;43: Ulrich D, Hrynyschyn K, Pallua N. Matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metallloproteinases in sera and tissue of patients with Dupuytren s Disease. Plast Reconstr Surg 2003;12: Bayat A, Walter J, Lambe H, Watson JS, Stanley JK, Marino M, et al. Identification of a novel mitochondrial mutation in Dupuytren s disease using multiplex DHPLC. Plast Reconstr Surg 2005;115: Yaz şma adresi: Dr. Mehmet Oğuz YENİDÜNYA Mustafa Kemal Üniversitesi T p Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dal, Hatay moyenidunya@hotmail.com Yaz n n geldiği tarih : Yay na kabul tarihi :