TİP 2 DİYABETLİ HASTALARDA AĞIZ KURULUĞUNUN OBJEKTİF VE SUBJEKTİF OLARAK KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı TİP 2 DİYABETLİ HASTALARDA AĞIZ KURULUĞUNUN OBJEKTİF VE SUBJEKTİF OLARAK KARŞILAŞTIRILMASI Bitirme Tezi Stj. Diş Hekimi Mehmet Fatih ERSAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Hülya ÇANKAYA İzmir-2012

2 İÇİNDEKİLER GİRİŞ DİABETES MELLİTUS Tip 1 Diabetes Mellitus Tip 2 Diabetes Mellitus Klinik Bulgular Diyabetin Oral Komplikasyon ve Bulguları Periodontal Hastalıklar Periodontitis ve Diabetes Mellitus Oral Enfeksiyonlar Fungal enfeksiyonlar Bakteriyel enfeksiyonlar Ağız İçinde Kötü Yara İyileşmesi Kandida Enfeksiyonu Dışındaki Yumuşak Doku Lezyonları Oral Mukoza Hastalıkları Oral Duyusal Bozukluk Diş Çürükleri ve Diş Kaybı Tat alma bozukluğu Tükürük bezi disfonksiyonu KSEROSTOMİ Kserostominin Etiyolojisi... 14

3 2.1.1.Yaş İlaçlar Sjögren Sendromu Radyoterapi Diğer Durumlar MATERYAL METOD BULGULAR TARTIŞMA KAYNAKÇA ÖZGEÇMİŞ... 41

4 ÖNSÖZ Tezimi hazırlama sürecinin her safhasında yardımlarını ve desteğini eksik etmeyen, bizlerin yetişmesinde çok büyük katkısı olan değerli hocam Prof.Dr. Hülya Çankaya ya, diş hekimliği eğitimim boyunca en çok beraber vakit geçirdiğim, her daim yanımda olan değerli dostum Dt. Ümit Kaya ya, tüm içtenliğiyle bana desteğini esirgemeyen, candan bir arkadaş olan bir diğer dostum Dt. Aynur Aksoy a, nice zorluklar karşısında her zaman benimle beraber olan canım annem, babam ve kardeşime sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Saygılarımla İZMİR 2012 Stj. Diş Hekimi Mehmet Fatih ERSAN

5 GİRİŞ Tüm dünyada giderek artan diyabet hastalığı, hastaların yaşam kalitesini önemli derecede olumsuz yönde etkilemektedir. Diyabet hastalığının insanlar üzerinde meydana getirdiği komplikasyonların mümkün olduğunca azaltılması veya önlenmesi diyabet hastalarının yaşam kalitesini artıracaktır. Ağız kuruluğu, diyabetik hastaların en çok şikayetçi oldukları sorunlardan biridir. Bu hastalarda meydana gelen ağız kuruluğu, dişeti hastalıkları, periodontitis, Candida enfeksiyonları, çürük sıklığında artış gibi pek çok sorununun oluşmasına zemin hazırlamaktadır. Kısacası biz diş hekimlerini yakından ilgilendiren bu konunun üzerinde önemle durulması gerekmektedir. Biz de bu bağlamda yaptığımız çalışmada, diyabetik hastaları, diyabet hastalığı bulunmayan kontrol grubuyla karşılaştırarak bu hastalardaki ağız kuruluğunun şiddetini, ağız kuruluğu veya hiposalivasyonun görülme derecesini, diyabetik hastaların ağız kuruluğunu ne derecede hissettiklerini, beraberinde hangi hastalıklara sahip olduklarını, hangi ilaçları kullandıklarını, ağız kuruluğunun yaş, cinsiyet ve diyabet hastalığının süresi ile ilişkili olup olmadığı gibi birçok sorunun cevabını bulmaya çalıştık.

6 1.DİABETES MELLİTUS Diabetes mellitus (DM), günümüzde sıklığı giderek artan sistemik bir hastalıktır. Tıbbi olduğu kadar, önemli bir toplumsal sorun olmaya devam eden bu sistemik hastalığın, morbidite ve mortalitesi oldukça yüksektir (1,2). Amerikan Diyabet Birliği (ADA), 1997 yılında diyabet hastalığı için etiyolojiyi esas alan bir sınıflandırma sistemi ortaya koymuştur (3). Bu sınıflandırma 2010 yılında güncellenmiştir (1). Diabetes Mellitus, hiperglisemi ile karakterize bir grup metabolik hastalığı tanımlar. Hiperglisemi, tamamen veya kısmi olarak insülin sekresyonu eksikliğine, insülin direncine veya her ikisine bağlı olarak ortaya çıkabilir. Metabolik bozukluklar, karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasındaki bozuklukları da içine alır. Diabetes Mellitus, daha çok yetişkinlerde yaygın olmakla beraber, bütün yaş gruplarında görülebilir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), bu hastalığı bir pandemi olarak nitelendirmiştir (4). En yaygın diyabet tipleri Tip 1 (insüline bağımlı) ve Tip 2 dir (insüline bağımlı olmayan) (5,6). En sık rastlanan tip ise Tip 2 dir (7). 1.1.Tip 1 Diabetes Mellitus Tip 1 DM da, hipergliseminin sebebi, β hücrelerinin yıkımı sonucu insülinin üretilememesidir. β hücrelerinin yıkımı immün sisteme bağlı veya idiopatik olabilir. β hücrelerinin immün sisteme bağlı olarak yıkımının işaretleri, adacık hücrelerine karşı oluşan otoantikorlar (ICA),glutamik asit dekarboksilaz (GDA) ve tirozin fosfataz (IA-2 ve IA-2b) dır (8,9). İmmün aracılı tip 1 DM un, insan lökosit antijeni (HLA) ve DRB genlerinin işbirliği ile meydana geldiği düşünülmektedir (10,11). İmmün sisteme bağlı olarak ortaya çıkan Tip 1 DM, tüm diyabet hastalarının %5-10 unu oluşturmaktadır. Çocuklarda ve adolesanlarda sık görülmekle birlikte her yaşta görülebilir (12). 2

7 1.2.Tip 2 Diabetes Mellitus Tip 2 DM da hiperglisemi, metabolik bozuklukların kombinasyonuyla ortaya çıkar. Bu bozukluklar, göreceli olarak insülin yetersizliği ve karaciğerde aşırı glikoz üretimi veya insülin salınımına karşı yetersiz yanıt olarak karşımıza çıkabilir (13,14). Tip 2 diyabetli birçok hastanın vücut yağ oranı yüksek ve obezdir (15,16). Diğer risk faktörleri ise yaş ve yetersiz fiziksel aktivitedir (17,18). Tip 2 DM sıklıkla kadınlarda görülür ve hipertansiyon veya dislipidemiyle birlikte karşımıza çıkar. Bu sıklık farklı ırk ve etnik grup gruplara göre değişir (18,19). Tip 2 DM un ortaya çıkmasında genetiğin güçlü bir predispozan faktör olduğu belirtilmesine rağmen bu faktör net olarak tanımlanamamıştır. Tip 2 DM, diyabet hastalarının %90-95 ini oluşturur (12). 1.3.Klinik Bulgular Yetersiz insülin düzeyi sebebiyle oluşan hiperglisemi, glikozun idrarla atılmasına (glikozüri) neden olur. Hiperglisemi, hücrelerde diürezis ile sonuçlanabilen intrasellüler osmotik basıncı değiştirir. Plazmaya akümüle olan fazla sıvı idrara geçer (poliüri) ve bu durum, geceleri sık idrara çıkma ile sonuçlanabilir. Poliüri ve noktüri, dehidratasyon ve elektrolit kaybına neden olur. Bu nedenle hipotalamustaki susama merkezinin refleks aktivasyonu oluşur (polidipsi). Hücrelerin yetersiz glikoz alımı, yutulabilir besinlerin metabolizması ve idrarla glikozun atılmasıyla oluşan kalori kaybı ciddi bir açlığa neden olur (polifaji). Yetersiz insülin aktivitesine bağlı olarak kaybedilen besin ve kalori kaybını dengeleyebilmek için proteinler aminoasitlere, trigliseritler gliserol ve yağ asitlerine parçalanır. Aminoasit ve gliseroller glikoza dönüştürülmek için daha fazla metabolize olurken bazı yağ asitleri karaciğere taşınır ve diğerleri keton cisimlerine yıkılır. Tip 1 DM, ileri derecede susama ve açlıkla, sürekli idrara çıkma ve genellikle kilo kaybıyla karakterizedir. Tip 1 DM un akut, hayatı tehdit eden bulgusu hipergliseminin eşlik ettiği ketoasidozdur. Tip 2 DM, anormal derecede susama, açlık ve hiperglisemiyle karakterizedir, ancak ketoasidoz görülmez. Bu durum kilo kaybıyla sonuçlanabilir ama bu hastalar genellikle obezdir. Kronik seyreder ve çoğu zaman hastalık tanımlanmadan yıllarca sürer. Hipergliseminin uzun dönem komplikasyonları mikrovasküler ve makrovasküler hastalıklar ve nöropatidir. Doku proteinlerinin ve diğer makromoleküllerin glikasyonu ve glikozdan poliol bileşiklerin 3

8 fazla üretiminin doku hasarının oluşumundaki primer mekanizma olduğu düşünülmektedir. Mikrovasküler bozukluklar, kapillerlerin bazal membranının kalınlığının artmasıyla karakterizedir. Bu durumun meydana gelmesi, DM un retinopati ve nefropatiye neden olduğunun göstergesidir. Diyabetik retinopati, retinada küçük damar proliferasyonu ve hemorajiye neden olur ve bu durum körlüğün en önemli sebebidir. Tekrarlayan hemoraji atakları, fibrozise, yaralanmaya ve görme keskinliğinde kademeli düşüşe neden olur (20). DM, aynı zamanda böbrek hastalığı son döneminin (ESRD) en önemli sebebidir. Diyabetik nefropatinin en erken klinik bulgusu, glomeruler filtrasyon oranının kademeli düşüşü ve renal hipertansiyonun gelişmesini takip eden albuminüridir (21). Hipertansiyon ve dislipidemi, DM ile eş zamanlı görülen rahatsızlıklardır ve retinopati, nefropati, inme, koroner arter hastalığı (erkeklerde 2 kat, kadınlarda 4 kat risk) ve periferal vasküler hastalıkların oluşmasında rol oynayan, mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonların oluşmasına zemin hazırlayan esas faktörlerdir (22,23). Diyabetik nöropatiler, sinir liflerinin progresif kaybıyla karakterizedir. Periferal sinir sisteminde somatik ve otonomik bölümün her ikisini de etkileyebilir (24,25). Diabetik somatik nöropati, yaygın olarak alt ekstremiteleri etkiler (Periferal duyusal nöropati). Uyuşukluk, parestezi, anestezi, kaşıntı, ağrı ve yanma en çok görülen semptomlardır. Parestezi, sadece enfekte olduktan sonra fark edilen, derin basınç noktalarının olduğu yerlerde görülebilir. Enfeksiyon, yumuşak dokularda gangrene ve kemikte osteomyelitise neden olabilir. Kronik dejeneratif eklem hastalıklarının birkaç örneğinde (nöropatik artropati veya Charcot eklemleri) geri dönüşümsüz değişiklikler meydana gelene kadar tanımlanamayabilir. Nöropati aynı zamanda kas zayıflığı ve kramplara yol açabilir. Diabetik otonomik nöropati dinlenme anında taşikardi, egzersiz intoleransı, ortostatik hipotansiyon, gizli myokard iskemi, seksüel disfonksiyon, nörojenik mesane, gastrointestinal disfonksiyon, ısı intoleransı ve papiller bozukluklara yol açabilir. 4

9 1.4.Diyabetin Oral Komplikasyon ve Bulguları Oral kavitede diabetes mellitus ile ilişkili olarak birçok yumuşak doku patolojisi rapor edilmiştir (26). Bu komplikasyonlar periodontal hastalıklar (gingivitis ve periodontitis) (Resim 1, 2, 3, 4), tükrük akışında azalma, tükrük içeriğinde değişme ve tat alma bozukluklarının eşlik ettiği tükrük bezi disfonksiyonlarıdır. Diyabetli hastalarda aynı zamanda oral fungal ve bakteriyel enfeksiyonlar daha sık gözlenir. Bunların yanında stomatitis, coğrafik dil, fissürlü dil, travmatik ülser, liken planus, likenoid reaksiyonlar ve anguler cheilitis gibi oral mukozal lezyonlar da gözlenmiştir (26,27). Ek olarak yara iyileşmesinde gecikme, mukozal nörosensoryal bozukluklar, diş çürükleri ve diş kayıpları da diyabetli hastalarda gözlenen bulgular arasındadır (12). Diyabetli hastalarda oral mukoza lezyonlarının gelişme sıklığı sağlıklı kişilere oranla daha yüksek bulunmuştur (28) Periodontal Hastalıklar Periodontitis ve Diabetes Mellitus Diabetes mellitus ve periodontal hastalıklar arasındaki ilişki tam olarak tanımlanamamıştır. Şiddetli Tip 1 ve Tip 2 diyabetli hastalarda periodontal hastalıkların görülme sıklığının arttığı rapor edilmiştir (29). Hipergliseminin periodontal yıkımı indükleme mekanizması henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Bunun yanında, ileri glikasyon ürünleri, kollagen yapısındaki değişimler, polimorf nüveli lökosit (PNL) fonksiyonlarının zarar görmesiyle immün sistem fonksiyonun değişmesi gibi birkaç görüş öne sürülmüştür. PNL fonksiyonunun bozulmasıyla bakterilerin dokuda tutunmasının kolaylaşması ve ileri glikasyon ürünlerinin akümülasyonu, uzun ve kronik hiperglisemi ve bunun yanında Tümör Nekrozis Faktör-alfa ve Prostoglandin E-2 gibi pro-inflamatuar sitokinlerin sekresyonunun artmasından kaynaklanabilir (30,31). Kollagenaz aktivitesinin artmasıyla birlikte kollagen sentezinin azalması, kollagen metabolizmasını olumsuz etkileyecektir. Bu durum periodontal doku yıkımından sonra yara iyileşmesinin bozulmasıyla sonuçlanacaktır. Son çalışmalar periodontitisin, diyabet hastalarının glisemik kontrolü üzerinde iki yönlü etkisinin olduğunu göstermiştir. Yapılan bir grup çalışma zayıf glisemik kontrollü diyabet hastalarında periodontitisin daha sık meydana 5

10 geldiği hipotezini desteklemektedir (32,33). Ek olarak, ileri periodontal hastalığı olanlarda glisemik kontrolün daha kötüye gideceğini destekleyen yeterli kanıt bulunmaktadır. Birçok çalışmaya göre diyabet, gingivitis ve periodontitis için bir risk faktörüdür ve glisemik kontrol daha zayıftır (34). Diyabetli hastalarda periodontitisin gelişme riski genel populasyona göre 3 kat daha fazladır (35). Periodontal tedavinin hem Tip 1 hem Tip 2 diyabetli hastalarda glisemik kontrol üzerine etkisini araştıran bir çalışma, periodontal tedavinin HbA1c düzeyinde ciddi bir azalma sağladığını göstermiştir (36). Resim 1: Diyabetik hastada periodontal yıkım ve kemik kaybının radyografik görüntüsü Resim 1 Resim 2: Zayıf kontrollü bir diyabetik hastada görülen periodontal apse Resim 2 6

11 Resim 3: Düşük kontrollü bir diyabet hastasında görülen periodontal hastalık. Palatal bölgedeki gingival marjinde granülamatöz doku görülmektedir. Resim:3 Resim 4: Tip 1 diyabetli bir hastada mandibular 1.molar bölgesinde periodontal apse görülmektedir Resim Oral Enfeksiyonlar Fungal enfeksiyonlar Oral Kandidozis, sıklıkla Candida albicans türlerinin neden olduğu fırsatçı bir enfeksiyondur. Sigara içme, kserostomi (ağız kuruluğu),endokrin ve metabolik hastalıklar gibi birçok predispozan faktör bu enfeksiyona neden olabilir (37). Aynı zamanda yaşlılık, ilaç kullanımı, Cushing Sendromu, malign hastalıklar ve protez kullanımı da diğer predispozan faktörlerdir (38). Oral kandidozis primer ve sekonder olarak sınıflandırılır. Primer oral kandidozis, akut (pseudomembranöz ve eritematöz), kronik (eritematöz ve hiperplastik) ve kandidayla ilişkili lezyonlar olarak alt sınıflara ayrılır (Resim 5). 7

12 Pseudomembranöz kandidozis aynı zamanda pamukçuk olarak bilinir. Kaldırıldığında eritematöz ve kanayan mukoza açığa çıkan, kremsi beyaz yama görünümünde lezyonlarla karakterizedir. Yumuşak damak en çok etkilenen bölgedir. Bukkal mukoza, dil ve gingiva, yumuşak damaktan sonra en çok etkilenen bölgelerdir. İmmün sistemi baskılanmış hastalarda kronik bir enfeksiyon olarak görülür (39). Eritematöz kandidozis, akut veya kronik bir enfeksiyon olarak ortaya çıkabilir. Steroid ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanamının neden olduğu düşünülür ve en çok dil etkilenir (39). Hiperplastik kandidozis, kandidal lökoplaki olarak bilinir. Bukkal mukozada, ağız köşelerinin yakınlarında, beyazımsı kabarık plak şeklinde lezyonlar olarak ortaya çıkar. Bakteriyel ve fungal etiyolojinin birlikte neden olduğu protez kullanımına bağlı stomatit, anguler cheilitis ve median rhomboid glossit Candida yla ilişkili lezyonlardır. Protezin neden olduğu stomatitis en fazla üst total protez kullanımında, protezin mukozaya oturduğu yüzeylerde görülür (Resim 6). Anguler cheilitis, dudak köşelerinde eritematöz kabuklu lezyon olarak görülür. Lezyonun glisemik kontrolün yetersiz olduğu diyabetiklerde ortaya çıktığı rapor edilmiştir (40). Median rhomboid glossit, orta hatta, dilin dorsal yüzeyinde elmas şeklinde lezyonlar olarak görülür. Diyabetik hastalarda fungal enfeksiyonların sıklığı yıllardan beri bilinmektedir (40). Sigara içen, protez kullanan, düşük glisemik kontrolü olan, steroid ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanan diyabetiklerde kandida enfeksiyonunun daha sık görüldüğü rapor edilmiştir (41) (Resim 7). Buna ek olarak diyabetik hastalarda tükürük fonksiyon bozukluğu daha çok mantar taşınmasına katkıda bulunur. Lokal ve sistemik predispozan faktörlerin her ikisinin de kandida taşınma oranının artmasına ve bundan dolayı diyabetik hastalarda oral kandida enfeksiyonunun artmasına yol açacağı oldukça açıktır (42,43). 8

13 Resim 5: Düşük kontrollü Tip 1 diyabetik bir hastada görülen Oral Pseudomembranöz kandidiazis Resim 5 Resim 6:Total protez altında gelişmiş kandidiazis Resim Bakteriyel enfeksiyonlar Diyabetik hastalar oral bakteriyel enfeksiyonların gelişimine daha duyarlıdır. Bu hastaların bozulmuş bir savunma mekanizmaları vardır. Diyabet komplikasyonları görülen kontrolsüz diyabet hastaları, rekürrent bakteriyel enfeksiyonların yayılımına daha elverişlidir. Diyabetik hastaların diyabet hastalığı bulunmayanlara göre, derin boyun enfeksiyonu gelişimi açısından daha fazla risk taşıdığı çalışmalarla gösterilmiştir (44,45).Rao ve arkadaşlarının (46) yaptığı 4 yıllık prospektif bir çalışmada, odontojenik orijinli maksillofasiyal bölge enfeksiyonlarının şiddeti araştırılmış, mikroorganizma türü, mikroorganizmaların antibiyotiklere 9

14 duyarlılığı ve diyabetik hastaların diyabet hastalığı bulunmayanlara göre hastanede kalma süresi incelenmiştir. Bakteriyel enfeksiyonların diyabet hastalığı bulunan grupta ve kontrol grubunda en yaygın olarak submandibular bölgede ve ikinci sırada bukkal aralıkta görüldüğü saptanmıştır. Her iki grupta da Streptecoccus türleri daha yaygın olarak izole edilmiştir. Diyabet hastalarının birçok enfeksiyondan dolayı ve kan glikoz düzeylerinin kontrolü için hastanede daha fazla kaldığı tespit edilmiştir Ağız İçinde Kötü Yara İyileşmesi Diyabetli hastalarda ağızda gerçekleştirilen cerrahi uygulamalarda kötü yumuşak doku rejenerasyonu ve geciken kemik iyileşmesi en sık gözlenen komplikasyonlardır. Bozulmuş vaskülarizasyon, zayıflamış immünite, düşük büyüme faktörü üretimi ve psikolojik stres bunun nedeni olarak bildirilmiştir (47). Bu nedenle ağız cerrahisi geçiren diyabet hastalarının tedavisi daha zordur Kandida Enfeksiyonu Dışındaki Yumuşak Doku Lezyonları Diyabetik hastalarda kandida enfeksiyonu dışında, fissürlü dil, iritasyon fibromu ve travmatik ülser gibi lezyonların kontrol gruplarına göre daha sık görüldüğü bildirlmiştir (28). Değişmiş veya geciken yara iyileşmesi travmatik ülserin oluşumunda rol oynayabilir Oral Mukoza Hastalıkları Liken planus (LP), deri ve muköz membranları tutan kronik bir hastalıktır. Hastalığın oral mukozadaki lezyonları oral liken planus (OLP) olarak tanımlanır ve farklı klinik görünümler izlenir (Resim 7). OLP ve Rekürrent aftöz stomatitis lezyonlarının diyabetik hastalarda daha sık gözlendiği rapor edilmiştir (48,49). Tip 1 diyabetik hastalarda Tip 2 ye göre daha sık meydana geldiği saptanmıştır (48). Tip 1 diyabet hastalığının otoimmün bir hastalık olarak düşünüldüğü ve OLP nin altında yatan otoimmün bir mekanizma olması nedeniyle Tip 1 diyabetik hastalarda daha çok görüldüğü kabul edilir. Özellikle Tip 1 diyabet hastalarının uzayan, kronik bir immünsüpresyona maruz kalması ve buna ek olarak akut hipergliseminin immün yanıtta değişmeye neden olması bu hastalarda lezyonların daha sık görülmesine neden olur. Diyabetiklerde atrofik-eroziv tipte lezyonlar daha sık görülür (49). 10

15 Resim 7: Tip 2 diyabetik bir hastada görülen Oral Retiküler Liken Planus un klinik görünümü Resim Oral Duyusal Bozukluk Oral duyu bozukluğu veya yanan ağız sendromu, oral kaviteyi (damak, dil, boğaz ve dişeti) etkileyen ağrılı bir durumdur (50,51). Yanan ağız sendromuyla birlikte karıncalanma, uyuşma, ağız kuruluğu veya boğaz ağrısı görülebilir. Yanan ağız sendromunun nedeni tam olarak bilinemese de, ağız kuruluğu, menapoz, kandida enfeksiyonu, diyabet, kanser tedavsi, psikolojik problemler ve reflü nün neden olabileceği bildirilmektedir. Yanan ağız sendromu, sebebi bilinmeyen primer ve sistemik duruma bağlı olan sekonder olmak üzere iki tipe ayrılır. Sekonder yanan ağız sendromu, diabetes mellitus un bir sonucu olarak meydana gelir. Bu durum diyabet hastalarında oral hijyenin korunmasını olumsuz etkileyebilir. Diyabetik nöropatinin, diyabet hastalarında görülen yanan ağız sendromunun altında yatan neden olduğu düşünülür. Diyabetik nöropatideki sinir hasarı, immün bozuklukla ilişkili olarak Langerhans hücrelerinin çoğalmasıyla meydana gelmektedir (52,53). Bu nedenle yanan ağız sendromu semptomları bulunan diyabet hastalarını ayırt etmek çok önemlidir. 11

16 1.4.7.Diş Çürükleri ve Diş Kaybı Diyabet hastalarının diş çürüğü ve kaybına neden olan oral enfeksiyonlara duyarlı olduğu bilinen bir gerçektir (54). Diyabet ve diş çürüğü gelişimi arasındaki ilişki hala net değildir, tükürük miktarı ve yapısının bozulması, periodontal ve duyusal bozukluklar diş çürüğü ve kayıplarının artmasına neden olur (Resim 8).Diyabet hastalarında tükürüğün miktarı ve yapısının değişmesi tükürüğün temizleme ve tamponlama kapasitesinin azalmasına neden olur. Resim 8: Ağız hijyeni kötü olan bir diyabetik hastada görülen diş çürüğü ve diş kayıpları Resim Tat alma bozukluğu Tat duyusundaki değişikliklerde birçok faktör etkili olmaktadır. Bu rahatsızlıklara metabolik ve endokrin hastalıkların neden olduğu görülmüştür. Buna karşılık tükürük disfonksiyonu tat duyusu değişikliklerinde veya duyunun ortadan kalkmasında önemli derecede etkili olabilir (55,56). Tat duyusu bozukluklarının kontrolsüz diyabet hastalarında, kontrollü diyabet hastalarına oranla daha sık görüldüğü rapor edilmiştir (57). Nöropatiden yakınan diyabetik hastalar tat almada daha yüksek eşik değere sahiptir (58). 12

17 1.4.9.Tükürük bezi disfonksiyonu Oral kavitenin sağlığının korunmasında büyük önemi olan tükürüğün %90 ı majör tükürük bezleri (parotis, submandibuler, sublingual) geriye kalan %10 luk kısmı ise ağız içine dağılan minör tükürük bezleri tarafından üretilir. Tükürüğün yaklaşık olarak %99 u su ve %1 lik kısmı ise protein ve tuzlardır. Yemek debrisi, mikroorganizmalar ve gingival sulkus sıvıları ise tükürüğün diğer bileşenleridir. Günlük normal tükürük üretimi 0,5 ve 1,5 litre arasındadır. Akış hızının %50 si diurnal ritme bağlı olarak dalgalanma gösterir (59,60). Submandibular tükürük bezi uyarılmamış, parotis bezi de uyarılmış tükürüğün büyük kısmını üretir. Sublingual tükürük bezinin ise hem uyarılmamış hem uyarılmış tükürük miktarına katkısı azdır (61,62). Minör tükürük bezlerinin tükürüğe katkısı az olmasına rağmen müköz sekresyonunun fazla olmasına bağlı olarak lubrikasyonda ve oral mukozanın korunmasında büyük rolü vardır. Parotis bezi sadece seröz, submandibuler ve sublingual bezler ise hem seröz hem de müköz özellikte tükürük üretirler. Asiner hücrelerin ürettiği primer tükürük, plazmaya benzer iyonik bileşime sahiptir. Tükürük bezlerini parasempatik ve sempatik sistemin her ikisi de innerve eder. Parasempatik sistem daha seyreltik sekresyon üretilmesini indüklerken, sempatik sistem ise daha visköz tükürük elde edilmesini sağlar (63). Bu nedenle akut stres ve anksiyete gibi durumlarda sempatik sistemin tükürük kompozisyonuna etkisi nedeniyle ağız kuruluğu hissi meydana gelebilir. Tükürük miktarının azlığı veya ağız kuruluğu semptomları, oral mukozanın dehidrasyonuna (59) neden olan majör ve minör tükürük bezi sekresyonunun azalması ve/veya oral mukozayı kaplayan tükürük miktarının azalmasına bağlı olarak ortaya çıkabilir (64,65). 13

18 2.KSEROSTOMİ Kserostomi (kuru ağız), kişinin hissettiği ağız kuruluğudur. Genel populasyonun %10 unda kalıcı ağız kuruluğu sorunu olduğu tahmin edilmektedir (66-67).Kserostomi bir tanı değildir, fakat muhtemel birçok sebebe bağlı olarak meydana gelen bir semptomdur. Ağız kuruluğu, sıklıkla bozulmuş tükürük bezi fonksiyonu ile ilişkilendirilmesine rağmen, bu ağız probleminin başka sebepleri de vardır. 2.1.Kserostominin Etiyolojisi Yaş Yaşın ilerlemesiyle kserostomi daha sık görülür ve yaşlıların %25 inden fazlasında günlük ağız kuruluğu şikayeti bulunur (68). Ancak, kserostomi yaşa bağlı bir sonuç olarak değerlendirilmemelidir. Sağlıklı ve tıbbi tedavi görmemiş yaşlılarda tükürük fonksiyonu gençlerden belirgin şekilde farklılık göstermez. Sistemik hastalık ve ilaç tedavisi uygulanması nedeniyle ağız kuruluğu şikayeti yaşla birlikte artar (69). Daha önce de belirtildiği gibi, ağız kuruluğunun tükürük salgısına bağlı olmayan nedenleri de vardır. Bu nedenler, oral mukoza duyarlılığı ve serebrovasküler arızayı takip eden durumlar (inme) gibi santral bilişsel değişimlerdir. Kuruluk, depresyonla ilişkili olabilir. Kserostominin en yaygın sebepleri, tükürük bezi fonksiyonunun kalitatif ve kantitatif değişikliklerle sonuçlanan durumlardır (66) İlaçlar Kserostomi, birçok ilaca bağlı olarak meydana gelen önemli ve sık görülen bir yan etkidir ve düzenli ilaç kullanan yaşlılarda sık gözlenir. Yaşlı populasyonda ilaca bağlı kserostominin çiğneme ve yutmada güçlüğe neden olduğu rapor edilmiştir (70). Bu durum çiğnemesi ve yutulması zor gıdalardan kaçınılması gerektiği sonucunu doğurur. Tükürük miktarının azlığına bağlı olarak, bir hastada sublingual nitrogliserin tabletinin erimediğine dair bir vaka literatürde belirtilmiştir (71). Tükürük bezleri, kolinerjik ajanlar tarafından yoğun olarak stimüle edilir. Bundan dolayı antikolinerjik ilaçlar, örneğin antihistaminikler, büyük olasılıkla azalmış tükürük salgısı ve ağız kuruluğuna neden olur (72). Sedatifler, 14

19 antipsikotikler, antidepresanlar ve diüretikleri içeren diğer bazı ilaçlar da kserostomiyle ilişkilendirilir (Tablo 1). İlginç olarak bazı herbal preparatları da oral kuruluk şikayetlerini indükleyebilir. Hastaların reçetesiz kullandıkları ilaçlar sorgulanmalıdır (73). Yaygın olarak kullanılan preparatlar, Labiatae ailesi üyeleri (özellikle bütün salvialar), kırmızı biber, sarımsak, Ginkgo Biloba, Sti John s wort (Hypercicum perforatum), herbal preparatları ile güçlü diüretik özellikleri olan, örneğin ısırgan otu (Urtica dioica) ve karahindiba (Taraxacum officinale) ağız kuruluğu şikayetlerine neden olabilir. Caffeine iyi bilinen bir kserostomi nedenidir (74). Amerika Birleşik Devletleri nde 25 milyon insan, ilaç kullanımının bir sonucu olarak ağız kuruluğu yaşamaktadır. 15

20 Tablo 1: Ağız kuruluğuna neden olan ilaçlar. 16

21 Tablo 1 17

22 2.1.3.Sjögren Sendromu Kserostomi, kuru göz olarak da adlandırılan kseroftalmi ile ilişkili olursa, sıklıkla kadınlarda ve yaşamın 4.dekatından sonra görülen otoimmün bir bozukluk olan Sjögren Sendromu adını alır (75). Primer Sjögren Sendromu nda hastalık sadece gözler ve tükrük bezleriyle sınırlanır (75, 76, 77). Sekonder Sjögren Sendromu nda ise hastalarda aynı zamanda otoimmün bozukluk ve bağ dokusu bozukluğu da bulunur (75, 76, 77, 78). Romatoid Artrit hastalarının %15,Sistemik Sklerozis hastalarının 25 ve Sistemik Lupus Eritematozis hastalarının %30 unda Sjögren Sendromu gelişmektedir (78). Sjögren Sendromu nun, Fibromiyalji, Kronik Yorgunluk Sendromu, Reynaud Fenomeni ve otoantikor üretilen diğer hastalıklarla benzer semptomlar gösterdiği rapor edilmiştir (76). Sjögren Sendromu ile ilişkili olan kserostomi, progresif lenfositik infiltrasyonun major ve minör tükrük bezlerinin asini hücrelerini kademeli olarak zarar vermesine dayandırılmıştır (78). Salgı bezlerinin fonksiyonunun kaybına ilişkin diğer bir açıklama, tükrük bezlerini innerve eden sinirlerin inhibisyonudur (79). Sekresyondaki azalma ilk olarak minör tükrük bezlerini etkileyebilir ve kserostomi semptomlarını başlatabilir (65,80) ( Resim 9,10). Resim 9: Sjögren Sendromu ile ilişkili ağız kuruluğu. Dilin kuru ve soğuk olduğu ve yüzeyinde papillaların kaybolduğu gözlenmektedir. Resim 9 18

23 Resim 10: Sjögren Sendrom lu bir hastada dudaklar, dil ve bütün mukoza yüzeyinin kuru olduğu, azalmış tükürük sekresyonuna bağlı olarak dişlerin üzerinde erozyonlar ve epitelyal debrisin bulunduğu görülmektedir. Resim Radyoterapi Baş ve boyun bölgelerine uygulanan radyoterapi, üst sindirim kanalının primer ve rekürrent tümörlerinin primer, yardımcı ve adjuvan tedavisinde kullanılır. Oral kavitenin skuamoz hücreli karsinomu; orofarinks, nazofarinks ve sinüslerin tümörleri; beyin tümörleri; lenfomalar ve sarkomlarda ve tükürük bezlerinin tümörlerinde radyoterapi uygulanabilir. İyonizan radyasyon majör ve minör tükürük bezlerine zarar verebilir. Bu durum salgı yapan komponentlerde atrofiye ve farklı derecede kalıcı veya geçici kserostomiye neden olabilir (81) Diğer Durumlar Otoimmunite dışındaki immünolojik hastalıklara Sjögren Sendromu na benzer bulgular veya kserostomi eşlik edebilir. HIV enfeksiyonu, artritler, parotis bezi büyümesi ve kserostomiyle ilişkili olabilir (82, 83, 84). Allojenik kemik iliği transplantasyonunu takiben gelişen graft-vs.-host hastalarının %45-60 ında kserostomi görülmüştür (85). Aynı zamanda, tükürük kaybı ve bir grup immünolojik bozukluğu silikon meme implantlarının muhtemel komplikasyonlarına eklenmiştir (86,87). Düşük glisemik kontrolü bulunan diyabet hastalarının kserostomi ve hiposalivasyondan yakınma ihtimalinin daha yüksek olduğu araştırmalarla gösterilmiştir (86,87). 19

24 Diyabetli hastalarda tükürük miktarının azlığı çalışmalarla rapor edilmiştir (88,89) yılında hiposalivasyon ve kserostomi (ağız kuruluğu) görülme sıklığı ve tükürük miktarı ile diyabet komplikasyonları arasındaki ilişkiyi belirlemek için yapılan epidemiyolojik çalışmada diyabetli hastalarda azalmış tükürük akış hızı ve ağız kuruluğu semptomlarının, kontrol grubu hastalarına göre daha fazla olduğu diyabetli hastalarda özellikle nöropatinin gelişmiş olduğu saptanmıştır (90). Tip 2 diyabetikler üzerinde yürütülen diğer çalışmalarda ağız kuruluğu ve hiposalivasyonun bu grup hastalarda daha yaygın olduğu (91). Kontrolü zayıf olan Tip 2 diyabetiklerde, kontrollü diyabetikler ve diyabetik olmayan hastalara göre parotis bezinde daha düşük uyarılmış tükürük akış hızı olduğu gösterilmiştir (92). Bu hastalarda aynı zamanda tükürük patojenlerinin sayısının arttığı rapor edilmiştir (93). Diyabet hastaları genellikle ağız kuruluğundan yakınırlar ve çok sık su içme ihtiyacı duyarlar (polidipsi ve poliüri). Devam eden ağız kuruluğu oral yumuşak dokuların irrite olmasına neden olur, bunun yanında enflamasyon ve ağrıya yol açar. Ağız kuruluğu görülen diyabet hastalarında periodontal enfeksiyon ve diş çürüğü görülme olasılığı daha fazladır (Resim 11). Bunun sebebi tam olarak açıklanamasa da, polidipsi ve poliüri ile ilişkili olabileceği veya bazal membranın farklılaşmasıyla ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Diabetes mellitus da nöropati, mikrovasküler bozukluklar ve endotelyal disfonksiyon gibi kronik komplikasyonların görüldüğü bir gerçektir. Bu komplikasyonların mikrosirkülasyonda bozulmalara neden olabileceği, tükürük akış hızında azalmaya ve tükürüğün içeriğinde değişmelere yol açabileceği düşünülmektedir (94,95). Asemptomatik, enflamatuar olmayan, başta parotis bezini etkileyen kronik bilateral şişkinlik olarak tanımlanan Sialozis in de, diyabet hastalarında daha sık görüldüğü bildirilmiştir (96). 20

25 Resim 11: Uzun süredir Tip 1 diyabet hastası olan bir kişide görülen tükürük hipofonksiyonu, kserostomi ve diş çürükleri.. Resim: 11 Tükürük bezi hipofonksiyonuna bağlı ağız kuruluğu bulunan hasta, birçok oral komplikasyon açısından risk altındadır ve uygun önleyici yöntemlerin bulunması açısından erken tanı ve tedavinin önemi büyüktür. Diş hekimlerine de diyabet hastalarında gelişebilecek ağız kuruluğu ve buna bağlı yan etkileri erken tanılamada ve uygun koruyucu önlemleri almakta önemli görevler düşmektedir. Dişhekimleri muayenehane ortamında uygulayabilecekleri tükürük akış hızı belirlenmesi ve ağız kuruluğunu subjektif olarak değerlendiren ağız kuruluğu indeksi gibi basit testlerle diyabet hastalarında ağız kuruluğunu saptayabilirler. Biz de çalışmamızda diyabet hastalarında ağız kuruluğunu objektif olarak değerlendirmeyi, ağız kuruluğu ile ilişkili olarak bu hastalardaki subjektif bulguları saptamayı amaçladık. 21

26 3.MATERYAL METOD Çalışmamıza Tip 2 DM tanısı almış yaşları arasındaki 20 hasta ve diyabet hastalığı bulunmayan, ağız kuruluğuna neden olacak sistemik hastalığı olmayan, ilaç kullanmayan yaşlarındaki 20 hasta kontrol grubu olarak katıldı. Hastaların yaş, cinsiyet gibi demografik özellikleri ve mevcut hastalıkları, kullandığı ilaçlar hazırlanan formlara kaydedildi. Diyabetli ve diyabet olmayan bireylerin uyarılmış ve uyarılmamış tükürük akış hızı dereceli tüplere tükürme yöntemiyle sabah 9-11 saatleri arasında ölçüldü. Hastaların ölçümden 2 saat önce herhangi bir şey yiyip içmelerine veya diş fırçalamalarına izin verilmedi. Hastalardan sakin bir ortamda 5 dakika dinlendirildikten sonra ağızlarında biriktirdikleri tükürüğü her 1 dakikada dereceli tüplere boşaltarak 5 dakika süresince toplamaları istendi (Resim12,13). Hasta bir süre dinlendirildikten sonra uyarılmış TAH ölçmek için aynı işlem hastanın diline sitrik asit uygulanarak tekrarlandı. Dereceli tüplerde biriken tükürük miktarı ölçülerek 5 e bölündü ve dakikadaki tükürük akış hızı ml/dak. olarak hesaplandı (Resim 14). Hastaların ağız kuruluğu hissedip hissetmediğini ve eğer hissediyorsa ne derece hissettiğini saptamak için aşağıdaki sorular soruldu ve hastaların bunları 1:hiç yok; 2:nadiren; 3.ara sıra; 4:sıklıkla; 5:çok var şeklinde skorlamaları istendi. Ağız kuruluğunun değerlendirilmesinde kullanılan sorular: 1.Ağız kuruluğu var mı? 2.Dilde yanma var mı? 3.Ağız yanması var mı? 4.Tat duyusunda bozukluk var mı? 5.Çiğneme güçlüğü var mı? 6.Yutma güçlüğü var mı? 7.Yemek yerken sıvı alma ihtiyacı var mı? 8.Konuşma güçlüğü var mı? 22

27 9.Uykudan uyanıp su içme ihtiyacı var mı? 10.Ağzı ıslatma ihtiyacı var mı? Elde edilen veriler SPSS paket programı kullanılarak değerlendirildi. t testi ve Spearman s rho korelasyon analizi kullanıldı. P <0.05 anlamlı olarak kabul edildi. Resim 12: Tükürük akış hızını ölçmek için kullanılan huni ve tüpler. Resim 12 Resim 13: Hasta 5 dakika boyunca tükürüğünü biriktirir ve huniye boşaltır. Resim 13 23

28 Resim 14:Toplanan tükürük miktarlarının karşılaştırılması. Resim 14 24

29 4.BULGULAR Çalışmamıza 10 u erkek, 10 u bayan olmak üzere 20 Tip 2 diyabetli hasta ve eşit cinsiyet dağılımı gösteren 20 sağlıklı birey kontrol grubu olarak katıldı (Tablo 2). Tablo 2.Çalışmamıza dahil edilen bireylerin demografik bilgileri Kontrol Tip 2 DM n % n % Erkek Kadın Tablo 2 Diyabetli hasta grubunun yaş ortalaması 61,3; kontrol grubunun yaş ortalaması 61 olup iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0.919). Diyabet ve kontrol grubu hastalarının uyarılmamış ve uyarılmış tükürük akış hızı değerleri incelendiğinde; Tip 2 diyabet grubunun uyarılmamış TAH değerlerinin ml/dak.; uyarılmış TAH değerlerinin ml/dak.;arasında olduğu saptanmıştır. Kontrol grubunun uyarılmamış TAH değerleri ml/dak.; uyarılmış TAH değerlerinin ml/dak.;arasında olduğu belirlenmiştir. Her iki grubun uyarılmamış ve uyarılmış TAH değerleri karşılaştırıldığında aralarındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (Tablo 3). Tablo 3: Diyabet ve kontrol gruplarının stimüle edilmemiş ve stimüle edilmiş TAH ı. Uyarılmamış TAH Uyarılmış TAH p (ml/dk) (ml/dk) Kontrol grubu 0,42 0,63 0,001 Tip 2 diyabetikler 0,28 0,46 0,004 Tablo 3 25

30 Çalışmamızda Tip 2 diyabetiklerde uyarılmamış ve uyarılmış TAH nın Pearson korelasyon analizinde yaşla (sırasıyla uyarılmamış için p=0,938 ve p=0,838),hastalığın süresiyle (p=0,179 ve p=0,522) ilişkili olmadığı saptanmıştır. t testi kullanılarak elde edilen korelasyon analizine göre bu hastalarda TAH nın cinsiyetle ilişkili olmadığı sonucuna varılmıştır (p=0,964 ve p=0,976)(tablo 4). Tablo 4: Diyabet grubunda TAH nın yaş, hastalığın süresi ve cinsiyetle olan ilişkisinin korelasyon değerleri yaş hastalığın süresi cinsiyet Uyarılmamış TAH 0,938 0,179 0,964 Uyarılmış TAH 0,838 0,522 0,976 Tablo 4 Çalışmamıza katılan Tip 2 diyabet hastalarının %65 inde Kardiyovasküler Sistem hastalığı (hipertansiyon, kalp hastalıkları, hiperkolesterolemi, aritmi),5 kişide Tip 2 DM den başka hastalık olmadığı ve 1 er kişide de mide hastalığı ve astım hastalığı bulunduğu gözlenmiştir. Kontrol grubunda ise 11 kişinin hiçbir hastalığı bulunmadığı, hastaların %20 sinde mide hastalığı, 3 kişide (%15) Kardiyovasküler Sistem hastalığı bulunduğu ve 2 kişide de Astım hastalığı bulunduğu saptanmıştır. Tip 2 diyabet grubunda hastaların kullandığı ilaçlar incelendiğinde grubun %25 inin sadece antidiyabetik ilaç, %35 inin antidiyabetikle beraber antihipertansif ilaç, 3 kişinin bunlara ilave olarak kalp ilacı kullandığı, %15 inin antidiyabetikle beraber kalp ilacı, 1 kişinin ise antidiyabetik ve kalp ilacına ek olarak mide ilacı kullandığı ve 1 kişinin hiçbir ilaç kullanmadığı tespit edilmiştir. Kontrol grubu hastalarının ise %65 inin hiçbir ilaç kullanmadığı, %20 sinin sadece mide ilacı, 2 kişinin sadece kalp ilacı ve 1 kişinin ise kalp ilacıyla beraber mide ilacını beraber kullandığı saptanmıştır. Çalışmamızda diyabet ve kontrol grubunun TAH ile ağız kuruluğunun sübjektif bulguları arasındaki ilişki incelendiğinde her iki gruptada uyarılmamış ve uyarılmış TAH ile sübjektif bulgular arasında korelasyon olmadığı belirlenmiştir. Tip 2 diyabet grubuna ait p değerleri Tablo 5 te verilmiştir. 26

31 Tablo 5.Tip 2 DM grubunda ağız kuruluğuna yönelik subjektif sorulara verilen cevapların TAH ile korelasyonunu incelemek için yapılan Spearman s rho korelasyon analizi Uyarılmamış Uyarılmış 1..Ağız kuruluğu var mı? 0,084 0, Dilde yanma var mı? 0,383 0, Ağız yanması var mı? 0,357 0, Tat duyusunda 0,715 1,000 bozukluk var mı? 5. Çiğneme güçlüğü var - - mı? 6..Yutma güçlüğü var mı? 0,838 1, Yemek yerken sıvı alma 0,956 0,808 ihtiyacı var mı? 8. Konuşma güçlüğü var 0,725 0,320 mı? 9. Uykudan uyanıp su 0,055 0,200 içme ihtiyacı var mı? 10. Ağzı ıslatma ihtiyacı var mı? 0,795 0,711 Tablo 5 Diyabet ve kontrol grubu hastalarının DMF indeksi değerleri incelendiğinde diyabet grubunun DMF indeksi 23,2, kontrol grubunun ise 24,1 olarak saptanmıştır ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. p=

32 5.TARTIŞMA Tükürük ağzın defans mekanizmasındaki en önemli faktörlerden birisidir (97). Sağlıklı bir ağızda tükürük antimikrobiyal enzimler, glikoproteinler, temel elektrolitleri içerir ve oral mukozayı korur. Normal bileşende ve kompozisyonda olan tükürük ağzı temizler, potansiyel toksik maddelerden arındırır, asiditeyi ayarlar, bakteriyel toksin ve enzimleri nötralize eder, mikroorganizmaları yıkar ve oral yumuşak dokuların ve dişlerin bütünlüğünü sağlar (98,99). Sağlıklı bir bireyde günlük normal tükürük üretimi 0,5 ve 1,5 litre arasındadır. Tükürük bezi enfeksiyonları, tümörleri, mukosel, ranula gibi tükürük bezinin enfeksiyon dışındaki hastalıkları, Sjögren Sendromu, Sarkoidoz, HIV, Hepatit C virüs enfeksiyonu, baş boyun bölgesine radyasyon uygulamaları, bazı kemoterapötik ilaçlar, ilaç kullanımı ve diyabet büyük ve küçük tükürük bezlerini etkileyerek tükürük miktarının azalmasına neden olmaktadır (100). Tip 1 ve Tip 2 diyabetli hastalarda tükürükte önemli değişiklikler olabileceği düşünülmüş, akış hızının ve miktarının değişimi ile ilgili birçok çalışma yapılmış ve farklı sonuçlar rapor edilmiştir (101) yılında yapılan bir çalışmada diyabetli hastalarda azalmış tükürük akış hızı ve ağız kuruluğu semptomlarının, kontrol grubu hastalarına göre daha fazla olduğu, diyabetli hastalarda özellikle nöropatinin gelişmiş olduğu saptanmıştır (90). Bazı araştırmalarda yaşlı Tip 2 diyabetli hastalarda tükürük akış hızının (TAH) çok fazla değişmediği bildirilmiştir (102). Streckfus ve ark. (103) yaşlı dişsiz hastalarda yaptıkları araştırmada parotis bezinden salgılanan tükürük miktarının azalmadığını Newrick ve ark.(104) ise nöropatik diyabetli hastalarda parotis sekresyonunun azaldığını belirtmişlerdir yılında Doods ve ark. (101) tarafından yapılan çalışmada diyabetli hastalarda kontrol grubuna göre stimüle edilmemiş parotis sekresyon miktarının azaldığı ancak farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptanmıştır. Literatür incelendiğinde; diyabetli hastalarda tükürük akış hızının azaldığını gösteren birçok araştırma olduğu görülmektedir (105, 106, 107, 118). Kadir ve 28

33 arkadaşları (109), çoğunluğu Tip 2 olan diyabetli hastalarda stimüle edilmiş tükürük akış hızını 0,84 ml/dak, kontrol grubunda ise 1,09 ml/dk olarak bulmuşlardır. Conner ve ark. (107) diyabetli hastalarda parotis sekresyonunun az olduğunu tespit etmişlerdir. Serebny ve ark.(108) da diyabetli hastalarda tükürük akış hızının azaldığını rapor etmişlerdir. Tozoğlu ve Bilge de yaptıkları çalışmada Tip 2 diyabetlilerde stimüle edilmemiş TAH ın kontrol grubuna kıyasla daha az olduğunu (TAH kontrol grubunda 0,26 ml/dk iken, Tip 2 diyabetlilerde ise 0,17 ml/dk) tespit etmişlerdir (110). Moore ve ark.(87), yaptıkları çalışmada Tip 1 diyabetiklerde hiposalivasyonun yüksek oranda görüldüğünü rapor etmişlerdir. Çalışmamızda da diyabetik hastalarda uyarılmamış ve uyarılmış TAH nın kontrol grubuna kıyasla daha az olduğu ve aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur. Bu sonuçlarla bulgularımız literatür ile paralellik göstermektedir. Chavez ve ark.(91), yaptıkları çalışmada Tip 2 diyabetiklerde TAH nın yaş, cinsiyet ve hastalık süresiyle ilişkili olmadığını belirtmişlerdir. Yaptığımız çalışmada da bu sonuçlara paralel olarak Tip 2 diyabetiklerde uyarılmamış ve uyarılmış TAH nın yaş, cinsiyet ve hastalığın süresiyle ilişkili olmadığı saptanmıştır. Diyabet hastalarında kalp-damar sistemi hastalıklarının daha sık olarak gözlendiği bilinmektedir (111). Çalışmamızda Tip 2 diyabet grubundaki hastaların %65 inde hipertansiyon, koroner arter hastalığı, aritmi olduğu saptanmış olup bu anlamda sonuçlarımız literatür ile uyumludur. Tip 2 diyabet grubunda hastaların kullandığı ilaçlar incelendiğinde grubun %25 inin sadece antidiyabetik ilaç, %35 inin antidiyabetikle beraber antihipertansif, 3 kişinin bunlara ilave olarak kalp ilacı kullandığı,%15 inin antidiyabetikle beraber kalp ilacı kullandığı tespit edilmiştir. Bu sonuçlar değerlendirildiğinde diyabet hastalarının tedavisi sırasında dişhekimlerinin hastaları kalp-damar hastalığı yönünden de değerlendirmesinin ve tedavi sırasında gerekli önlemleri almasının önemi bir kez daha ortaya çıkmaktadır. Çalışmamızda diyabet ve kontrol grubunun TAH ile ağız kuruluğunun sübjektif bulguları arasındaki ilişki incelendiğinde her iki gruptada uyarılmamış ve uyarılmış TAH ile sübjektif bulgular arasında korelasyon olmadığı belirlenmiştir. 29

34 Moore ve ark (87) da çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçların paralelinde sonuçlara ulaşmışlardır. Hastaların hissettikleri ağız kuruluğunun periferal nöropatiyle ilişkili olduğunu, bunun yanında bazı diyabet hastalarında glisemik kontrolün zayıf olmasının hiposalivasyona neden olabileceğini belirtmişlerdir. Ağız kuruluğu sonucu hastalarda tat alma bozukluğu, çiğneme güçlüğü, protezlerde tutuculuk ve uyum problemleri yanısıra oral mukozada Candida enfeksiyonlarına ve diş çürüğü ve diş kaybı sayısında artışa sık rastlanmaktadır (109 ). Tozoğlu ve Bilge yaptıkları çalışmada diyabet grubunun DMF indeksinin kontrol grubuna göre oldukça yüksek olduğunu rapor etmişlerdir (110). Çalışmamızda ise DMF indeksi diyabet ve kontrol grubu hastalarında farklı bulunmamıştır. İki grup arasında anlamlı bir farkın bulunmamasının nedenini, çalışmamıza dahil edilen hastaların kırsal kesimde yaşıyor olmalarına, sosyoekonomik seviyelerinin düşük olmasına, ileri yaşlarda olmaları nedeniyle ağız hijyenini sağlayamamalarına ve dolayısıyla diş kayıplarının fazla olmasına bağlayabiliriz. Diyabetik hastalar diş çürüğü, periodontal hastalık ve ağız enfeksiyonları yönünden risk grubunda oldukları için bu hastaların diş ipi, gargara kullanımı ve flor uygulamaları ile ağız sağlığını koruyucu önlemler konusunda daha fazla bilgilendirilmeleri gerekmektedir. Sonuç olarak, dişhekimlerine diyabetik hastalarda gelişebilecek olan ağız kuruluğunu basit yöntemlerle saptayarak gelişebilecek komplikasyonların önlenmesinde ve koruyucu önlemlerin alınmasında önemli görevler düşmektedir. 30

35 KAYNAKÇA 1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes, Diabetes Care. 2010, 33, Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group published correction appears in Lancet , , Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997,20-7, World Health Organization. Global Prevalence of Diabetes: Estimates for the Year 2000 and Projections for Geneva: World Health Organization, Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997, Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2003, Saadi H, Carruthers S. G, Nagelkerke N, Al-MaskariF, Afandi B, Reed R, Prevalence of diabetes mellitus and its complications in a population-based sample in Al Ain, United Arab Emirates. Diabetes Res Clin Pract, 2007, 78, Atkinson MA, Maclaren NK. The pathogenesis of insulin-dependent diabetes. N Engl J Med, 1994,331, Lu J, Li Q, Xie H, et al. Identification of a second transmembrane protein tyrosine phosphatase, IA-2b,as an autoantigen in insulin-dependent diabetes mellitus: Precursor of the 37-kDa tryptic fragment. Proc Natl Acad Sci USA, 1996, 93, Cantor AB, Krischer JP, Cithbertson DD et al. Age and family relationship accentuate the risk of IDDM in relatives of patients with insulin-dependent diabetes. J Clin Endocrinol Metab, 1995,80,

36 11. Huang W, Connor E, DelaRosa T, et al. Although DR3-DQB1 may be associated with multipl component diseases of the autoimmunepolyglanduler syndromes. J Clin Endocrinol Metab,1986, 81, American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2004, 27, Reaven GM, Bernstein R, Davis B, Nonketotiotic diabetes mellitus: Insulin deficiencyor insulin resistance Am J Med, 1976, 60, Turner RC, Holman RR, Matthews D, Hockaday TDR Insulin deficiency and insulin resistance interaction in diabetes, 1979, Kolterman OG, Gray RS, Griffin J et al. Receptor and postreceptor defects contribute to the insulin resistance in noninsulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Invest, 1981, 68, Kissebah AH, Vydelingum N, Murray R, et al. Relationship of body fat distribution to metabolic complications of obesity. J Clin Endocrinal Metab. 1982, 54, Zimmet PZ. Kelly West Lecture 1991.Challenges in diabetes epidemiology-from West to the rest. Diabetes Care, 1992, 15, Harris MI, Couric CC, Reiber G et al. Diabetes in America, 2nd ed.nih publication, 1995,95, Fujimoto WY, Leonetti DL, Kinyoun JL et al. Prevalance of complications among second-generation Japanese-American men with diabetes, Diabetes Care 1987, 36, Fong DS, Aiella L,Gardner TW, et al. Retinopathy in diabetes. Diabetes Care 2004, 27, American Diabetes Association. Nephropathy in diabetes. Diabetes Care 2004, 27, American Diabetes Association. Hypertension management in adults with diabetes. Diabetes Care, 2004, 27,

37 23.Klein MI. Hyperglycemia and microvasculer disease in diabetes. Diabetes Care, 1995, 18, Boulton AJM, Malik RA, Arezzo JS, Sosenco JM. diabetic somatic neuropathies. Diabetes Care, 2004, 27, Vinik Al, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R.Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care, 2003, 26, Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K et al. Insulindependent diabetes mellitus and oral soft tissue pathologies: I. Prevalence and characteristics of noncandidal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2000, 563, Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA, Wikblad KF. Type 2 diabetes and oral health: A comparison between diabetic and non-diabetic subjects. Diabetes Res Clin, Pract, 2000, 50, Saini R, Al-Maweri SA, Saini D, Ismail NM, Ismail AR. Oral mucosal lesions in non oral habit diabetic patients and association of diabetes mellitus with oral precancerous lesions. Diabetes Res Clin Pract, 2010, 89, Preshaw PM. Periodontal disease and diabetes. J Dent 2009, 37, Ritchie CS. Mechanistic links between type 2 diabetes and periodontitis. J Dent, 2009, 37, Moore PA, Weyant RJ, Mongelluzzo MB et al. Type 1 diabetes mellitus and oral health: Assessment of periodontal disease. J Periodontol, 1999, 70, Teeuw WJ, Gerdes VEA, Loos BG. Effect of periodontal treatment on glycemic control of diabetic patients: A systemic review and meta-analysis. Diabetes Care, 2008, 33, Taylor JW. Periodontal treatment and its effects on glycemic control a review of the evidence. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1999, 87, Taylor GW, Borgnakke WS. Periodontal disease: Associations with diabetes, glycemic control and complications. Oral Dis, 2008, 14,

38 35.Ryan ME, Carnu O, Kamer AA. The influence of diabetes on the periodontal tissues. J Am Dent Assoc, 2003, 134, Darr L, Vergnes JN, Gourdy P, Sixou M. Efficacy of periodontal treatment on glycaemic control in diabetic patients, A meta-analysis of interventional studies, Diabetes Metab, 2008, 34, McIntyre G. Oral candidosis. Dent Update, 2001, 28, Samaranayake LP. Host Factors and Oral Candidiasis. In: Samaranayake LP, MacFarlane TW, Eds. Oral Candidosis, 2nd ed. London Butterworth & Co. Ltd, 1990, Akpan A, Morgan R. Oral candidiasis. Postgrad Med J, 2002, 78, Lamey PJ, Darwaza A, Fisher BM, Samaranayake LP, MacFarlane TW, Frier BM. Secretor status, candidal carriage and candidal infection in patients with diabetes mellitus. J Oral Pathol, 1988, 17, Willis AM, Coulter WA, Fulton CR, Hayes RJ, Bell PM, Lamey PJ. Oral candidal carriage and infection in insulin treated diabetic patients. Diabet Med, 1999, 16, Hill LV, Tan MH, Pereira LH, Embil JA. Association of oral candidiasis with diabetic control. J Clin Pathol, 1989, 42, Soysa NS, Samaranayake LP, Ellepola NB. Diabetes mellitus as a contributory factor in oral candidosis. Diabet Med, 2006, 23, Huang TT, Tseng FY, Liu TC, Hsu CJ, Chen YS. Deep neck infection in diabetic patients: Comparison of clinical picture and outcomes with nondiabetic patients. Otolaryngol Head Neck Surg,2005, 132, Uthkarsh L, Shrinath N. Diabetic challenge in maxillofacial infection. Int J Oral Maxillofac Surg, 2007, 36, Rao DD, Desai A, Kulkarni RD, Gopalkrishnan K, Rao CB. Comparison of maxillofacial space infection in diabetic and nondiabetic patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2010, 110,

39 47.Abiko Y, Selimovic D. The mechanism of protracted wound healing on oral mucosa in diabetes: Review. Bosn J Basic Med Sci, 2010, 10, Amerikanou CP, Markopoulos AK, Belazi M, Karamitsos D, Papanayotou P. Prevalence of oral lichen planus in diabetes mellitus according to the type of diabetes. Oral Dis, 1998, 4, Torrente-Castells E, Figueiredo R, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Clinical features of oral lichen planus- A retrospective study of 65 cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2010, 15, ADA Division of Communications. Burning mouth syndrome. J Am Dent Assoc, 2005, 136, Scala A, Checchi L, Montevecchi M, Marini I,Giamberardino MA. Update on burning mouth syndrome: Overview and patient management. Crit Rev Oral Biol Med, 2003, 14, Moore PA, Guggenheimer J, Orchard T. Burning mouth syndrome and peripheral neuropathy in patients with type 1 diabetes mellitus. J Diabetes Complications, 2007, 21, Tavakoli M, Boulton AJ, Efron N, Malik RA. Increased Langerhans cell density and corneal nerve damage in diabetic patients: Role of immune mechanisms in human diabetic neuropathy. Cont Lens Anterior Eye, 2010, 54. Collin H-L, Uusitupa M, Niskanen L, Koivisto A-M, Markkanen H, Meurman JH. Caries in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1998, 85, Ship JA, Chavez EM. Special Senses: Disorders of Taste and Smell. In: Silverman S Jr, Eversole LR, Truelove EL, Eds. Essentials of Oral Medicine.Hamilton, London: BC Decker Inc., 2001, Negrato CA, Tarzia O. Buccal alterations in diabetes mellitus. Diabetes Metab Syndr, 2010, 2,3. 57.Lalla RV, D Ambrossio JA. Dental managementconsiderations for the patient with diabetes mellitus. J Am Dent Assoc, 2009, 132,