İleri Obez Diyabetiklerde Tedavi Yaklaşım Bariatrik Cerrahinin Zamanlaması

Transkript

1 İleri Obez Diyabetiklerde Tedavi Yaklaşım Bariatrik Cerrahinin Zamanlaması Prof.Dr.Volkan Genç Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD Meme-Endokrin ve Metabolizma Cerrahisi

2 ÇOK BİLİNENLER T2DM >%80 kilolu (BKI>25 kg/m2) veya obez (BKI>30 kg/m2) Yaşam stili değişiklikleri ve farmakoterapi tedavide KÖŞETAŞLARI! Obez T2DM li hastaların >%50 yeterli glisemik kontrol sağlanamamakta AZ BİLİNENLER Terimler; Bariatrik Cerrahi, Diyabet Cerrahisi, Metabolik Cerrahi Cerrahinin T2DM üzerine UZUN DÖNEM Etkinliği Cerrahi için doğru hasta seçimi Cerrahi Zamanlaması

3

4 Bariatrik cerrahi (baros=kilo) 2007 Roma Diyabet Cerrahi Zirvesi Metabolik Cerrahi (ASMBS) T2DM Dislipidemi Hipertansiyon Metabolik sendrom BKI<35 metabolik, >35 bariatrik Farkındalık yaratmak, tıbbi nedenler ile ameliyat olmak isteyenlerin sayısını artırmak

5 T2DM de Cerrahi Zamanlaması Cerrahinin T2DM üzerine UZUN DÖNEM Etkinliği Cerrahi için doğru hasta seçimi

6

7 Kontrol %54 Profesyonel yardım Kontrol BKI ± 3 kg Cerrahi 20 kg

8

9 DSS Kararları BKİ 35 kg/m2, yaşam stili değişiklikleri ve medikal tedavi ile kontrol edilemeyen (HbA1c>%7) T2DM de Gastrointestinal cerrahi (RYGB, LAGB, BPD) uygulanabilir (Grade A) Cerrahi yaklaşım, hafif-orta şiddette obezitesi (BMI kg/m2) olan uygun cerrahi adaylarda yetersiz kontrol edilen T2DM'nin tedavi edilmesine yönelik primer olmayan bir alternatif olarak da uygun olabilir (Grade B) Bu populasyonda uygun cerrahi seçenek RYGB dir (Grade C)

10 DSS Kararları Özellikle BKI<35 kg/m2 T2DM de RCT ; Cerrahi güvenilirlik ve DM remisyonu üstüne (Grade A) LAGB da T2DM de düzelme sadece kilo kaybı ile ilgili iken, diğer cerrrahilerdeki kilodan bağımsız T2DM de düzelme üzerine fizyolojinin aydınlatılması için multidisipliner ortak çalışma gurupları kurulmalı ve hayvan çalışmaları yapılmalı (Grade A)

11 BKİ 35 kg/m2, yaşam stili değişiklikleri ve medikal tedavi ile kontrol edilemeyen T2DM de önerilir Cerrahi yaklaşım, hafif-orta şiddette obezitesi (BMI kg/m2) olan T2DM de diyabet kontrol edilemiyorsa ve özellikle mayor kardiyovasküler risk faktörleri varlığında önerilir Cerrahi, mikrovasküler ve kardiyovasküler riskleri azaltmak için medikal tedavinin bir tamamlayıcısı olarak değerlendirilmelidir

12 Glisemik kontrol hem perioperatif dönemde hem de cerrahi sonrası yakın takip edilmelidir Yeni prosedürler; kanıta dayalı tıp açısından RCT ile desteklenmeli Cerrahi öncesi ve sonrası takip programları geliştirilmeli (HbA1c, AKŞ ve insülin, BKI, bel çevresi, retinopati, nefropati durumları, KCFT, lipid profili, kan basıncı, ayak muayenesi, kullandığı ilaçların (glisemi, lipid ve HT) dökümantasyonu. Açlık C peptid ve otoantikorlar (Anti-GAD) preoperatif kullanılabilir Relapslar olsa bile uzamış glisemik kontrol hasta açısından önemli

13 IDF tarafından kabul gören metabolik prosedürler Roux-en-Y gastrik by-pass LAGB Sleeve gastrektomi BPD BPD-DS Sınırlı Klinik Çalışma Dudeno-jejunal by-pass İleal interpozisyon Laparoskopik gastrik plikasyon

14 Meta-analizler ADA Remisyon Tanımı; 1 yıl HbA1c <%6 %80 erken tam remisyon %75 >2 yıl remisyon

15 Metabolik Cerrahi Etki Yolları

16 Kanıt düzeyi yüksek RCT: Cerrahi vs. Medikal Schauer; %36 BKİ<35 kg/m2, incretin analogları gibi yeni ajanlar Mingrone; total kolesterol düzeylerinde normalizasyon cerrahi gurupta %100, medikal gurupta %27

17 Kanıt düzeyi yüksek RCT: Cerrahi tipleri

18 5. Yıl sonunda cerrahi geçirenlerin %80 i insülinsiz kabul edilebilir (ort. HbA1c %7) glisemik kontrol!

19

20

21 n=2/38 (%5) n=11/47 (%23) n=14/49 (%29) 49 hasta (%37) BKİ<35 Ort. DM süresi 8.4±5.2 yıl Bazal insülin kullanımı %44

22 STAMPEDE çalışması; bariatrik cerrahi glisemik kontrol, kilo kaybı, kullanılan ilaç sayısında azalma, lipid düzeylerinde düzelme ve yaşam kalitesi açısından yoğun medikal tedaviden üstün! Cerrahi geçiren hastaların %88 inde insülinsiz kabul edilebilir (ort. HbA1c %7) glisemik kontrol! Tam remisyon için en önemli prediktör T2DM süresi < 8 yıl! Kötü glisemik kontrol relapsı tekrar kilo alımı ile ilişkili değil!

23 Cerrahi Tercihi ve Antidiyabetik Mekanizma

24 Cerrahi Tercihi IDF önerileri Deneyimli bariatrik cerrah Hasta tercihi (risk-fayda-uyum) Perioperatif morbidite ve mortalite ile ilişkili hastanın genel sağlığı Prosedürün basit ve geri dönüştürülebilir olması T2DM süresi ve rezidüel β hücre fonksiyonu Takip protokolü üzerinde hasta ile fikir birliği

25 T2DM Remisyon Tahmini IMS skoru Antidiyabetik ilaç sayısı İnsülin kullanımı Diyabet süresi HbA1c düzeyi

26

27