Mini Dräger Ventilasyon Kılavuzu Ventilasyon modları ve fonksiyonlarının kısa açıklaması

Transkript

1 Mini Dräger Ventilasyon Kılavuzu Ventilasyon modları ve fonksiyonlarının kısa açıklaması 1

2

3 İÇİNDEKİLER 3 İçindekiler PC-BIPAP / PC-AC Basınç Kontrolü Bifazik Pozitif Hava Yolu Basıncı ve Basınç Kontrolü Assist Control PC-APRV (Basınç Kontrolü Airway Pressure Release Ventilation) VC-MMV + AutoFlow Hacim Kontrolü Zorunlu Dakika Hacmi + AutoFlow ATC Otomatik Tüp Kompanzasyonu SPN-PPS (Orantılı Basınç Desteği) SmartCare P0.1 Oklüzyon Basıncı Ölçümü Kaçak Kompanzasyonu NIV (Non-İnvaziv Ventilasyon) Değişken PS (Değişken Basınç Desteği) PEEPi (İntrensek PEEP / AutoPEEP) Düşük Akış Manevrası Ventilasyon Terimleri Notlar

4 4 PC-BIPAP VE PC-AC PC-BIPAP ve PC-AC Basınç Kontrolü Bifazik Pozitif Hava Yolu Basınç ve Basınç Kontrolü Assist Control PC-BIPAP PC-AC (BIPAP ASSIST) cihaz veya hasta tarafından tetiklenen, inspiratuar senkronizasyonlu mekanik soluklar spontan solunum herhangi bir anda mümkündür back-up frekansı

5 PC-BIPAP VE PC-AC 5 PC-BIPAP ile zorunlu solukların sayısı önceden ayarlanmış durumdayken hasta herhangi bir anda spontan soluyabilir. Bu modda zorunlu soluklar, hastanın solunum çabalarıyla hem inspiratuar hem ekspiratuar bir senkronizasyon sergiler. Zorunlu soluk ekspiratuar senkronizasyon nedeniyle azalırsa, bir sonraki zorunlu soluk uzatılır. İnspiratuar senkronizasyonu, ekspirasyon fazını kısaltır. Böyle bir durumda sonraki ekspirasyon süresi, eksik süre kadar uzatılır. Bu özellik, zorunlu solunum frekansının (f) sabit kalmasını sağlar. İnspirasyon tetikleme penceresi içerisinde spontan solunum tespit edilmezse, cihaz tetiklemeli mekanik solunumlar uygulanır. Hasta, PEEP düzeyinde spontan solunum sırasında Basınç Desteği (PS) alabilir. D Şekil 1 (zorunlu ve spontan mekanik solunumlarla PC-BIPAP)

6 6 PC-BIPAP VE PC-AC PC-AC ile PEEP düzeyinde tespit edilen her solunum denemesi, zorunlu bir mekanik solunumu tetikler. Bu da zorunlu mekanik solunumların süre ve sayısını hastanın belirlemesi anlamına gelir. Hastaya ekspirasyon için yeterli zaman tanımak amacıyla, mekanik bir solunumdan hemen sonra doğrudan başka bir zorunlu solunum tetiklemek mümkün değildir. Ekspirasyon süresi dolduktan sonra mekanik bir solunum tetiklenmemişse zorunlu bir solunum uygulanır (back-up frekans). D Şekil 2 (tetiklenmiş ve tetiklenmemiş mekanik solunumlarla PC-AC)

7 PC-APRV 7 PC-APRV (Basınç Kontrolü Airway Pressure Release Ventilation) basınç kontrollü zaman siklüslü cihaz tarafından tetiklenen sürekli pozitif solunum basıncı altında kısa basınç azaltma süreleriyle spontan solunum (ekran görüntüsü) PC-APRV'de, hastanın spontan solunumu, üst basınç düzeyi P high 'da gerçekleşir. Bu basınç düzeyi P high, tüm T high süresince korunur. Aktif ekspirasyona ulaşmak için basınç, T low 'dan itibaren kısa süreliğine P low 'a düşürülür. CO 2 eliminasyonunu desteklemek için basınç, kısa bir T low süresi boyunca P low düzeyine düşürülür. İki basınç düzeyi arasındaki geçişler cihaz tarafından tetiklenir ve zaman siklüslüdür. Basınç azaltma zamanlarında ekspire edilen solunum hacmi (VT), akciğer mekaniği ve P low ile P high arasındaki basınç farkından kaynaklanır. Ventilasyon tedavisi sırasında akciğerlerin direnci veya kompliyansı değişirse, beslenen tidal hacim (VT) ve dolayısıyla dakika hacmi MV de değişiklik gösterebilir. AutoRelease'in etkinleştirilmesi sırasında, basınç azaltma süresi ekspiratuar akış izine göre belirlenir. Eksp. sonlandırma ayarı, ventilasyonun yüksek basınç düzeyine geri dönmesi için, ekspiratuar akışın pik akışa oranla ne kadar düşük olması gerektiğinin yüzdesini belirler.

8 8 PC-APRV D Şekil 1 (AutoRelease açık iken ve saniye cinsinden ölçülen Tlow ile birlikte PC-APRV) D Şekil 2 (spontan solunum Phigh düzeyindeyken PC-APRV)

9 VC-MMV + AUTOFLOW 9 VC-MMV + AutoFlow Hacim Kontrolü Zorunlu Dakika Hacmi + AutoFlow zorunlu dakika hacmini desteklemek için hacim kontrollü ventilasyon herhangi bir zamanda mümkün şekilde spontan solunumu artan hastalarda mekanik solunumlar otomatik ve kademeli bir şekilde azaltılır mekanik solunum frekansını ve gereken ventilasyon basıncını düşürerek otomatik ventilasyondan ayırma olanağı sağlar VC-MMV, VC-SIMV'ye benzer şekilde davranır; ancak zorunlu solunumlar sadece, spontan solunum yetersizse ve ayarlanmış olan dakika hacminin altına düşerse uygulanır. Spontan solunum artarsa, daha az sayıda zorunlu solunum uygulanır. Bu sayede VC-MMV, hastanın daima en azından ayarlı minimum MV hacmi alabilmesini sağlar (MV=VT*f). Uygulanan mekanik tetiklemeli, zamanlı solunumlar hastanın inspirasyon çabalarıyla senkronize edilir. Bu da daima PEEP düzeyinde hastanın spontan solunumunun mümkün olmasını sağlar. Hastanın spontan solunumu ayarlanan MV'ye ulaşmaya yeterse, daha fazla zorunlu solunum uygulanmaz. Bu da ayarlanan solunum frekansının (f), maksimum zorunlu solunum sayısı olduğu anlamına gelir. Hasta, PEEP düzeyinde spontan solunum sırasında Basınç Desteği (PS) alabilir. Hastanın PEEP düzeyinde tetikleme kriterlerini karşılayan her inspirasyon çabası, basınç destekli bir mekanik solunumu tetikler. Basınç destekli mekanik solunumların zamanı, sayısı ve süresi, hastanın spontan solunumuna göre belirlenir.

10 10 VC-MMV + AUTOFLOW AutoFlow (AF), ayarlanmış tidal hacmin (VT) tüm hacim kontrollü, zorunlu solunumlar için gerekli minimum basınçla uygulanmasını sağlar. Direnç (R) veya kompliyansın (C) değişmesi durumunda, ayarlı VT'yi uygulamak için basınç kademeli olarak ayarlanır. Hem basınç hem akış otomatik olarak uyarlanır. Hasta hem inspirasyon hem de ekspirasyon sırasında tüm solunum siklüsü boyunca spontan soluyabilir. MV Ayarlanan MV Zorunlu MV Spontan solunum yok Spontan solunan MV Spontan solunum başlar Şekil 1 (%100 ventilasyondan %100 spontan solunuma) Yeterli spontan solunum t D Şekil 2 (zorunlu solunum ve spontan solunum ile VC-MMV + AF )

11 ATC 11 ATC Otomatik Tüp Kompanzasyonu ayarlanan hava yolu basıncının trakea içinde de elde edilmesini sağlar bir matematiksel tüp modeli, ayarlanan tüp tipi ve tüpün iç çapına (trakeal basınç) dayanarak hesaplanır ve görüntülenir herhangi bir ventilasyon modu için etkinleştirilebilir Hava yolunda yapay bir direnç olarak tüp, hastanın artan solunum çabasının ana nedenidir. Otomatik tüp kompanzasyonu, tüm ventilasyon modları için bir takviyedir ve kolay ayar seçenekleriyle bu artan solunum çabasının hassas kompanzasyonunu sağlar. Hastanın inspiratuar çabası, hasta entübe edilmemiş gibi bir his vermelidir. Tüpten geçen gaz akışı, tüpün başlangıcıyla sonu arasında bir basınç farkına (ΔP tüp) yol açar [Şekil 1]. Bu basınç farkı, akciğerde artan negatif basınç şeklinde solunum kaslarını uyarmalıdır. Bununla birlikte artan solunum işi, tüpün ön tarafındaki basıncı tam olarak basınç farkı miktarında artırarak kompanze edilebilir. Bu, aynı zamanda tüpün ön tarafındaki basıncın da sürekli olarak ilgili gaz akışına uyarlanması gerektiği anlamına gelir. Gerçek basınç farkı, ventilatör tarafından ölçülen gaz akışı temel alınarak hesaplanır. Otomatik tüp kompanzasyonu herhangi bir ventilasyon modu için etkinleştirilebilir. Öncelikle tüp boyutları ayarlanmalıdır. Kompanzasyon düzeyi (genellikle %100), aşırı kompanzasyonu önlemek için ilgili tüp ayarlarında ince ayar yapmada kullanılabilir. Çok kısa tüplerde bile tüp uzunluğunun tüp dirençleri üzerinde anlamlı bir etkisi yoktur ve ayarı yapılmaz.

12 12 ATC Tüp kompanzasyonu hem inspirasyon hem ekspirasyon için uygulanır. [bkz. Şekil 3] Ekspiratuar kompanzasyonu için eğer gerekirse tüp sisteminin içindeki basınç, hastanın nefes vermesini kolaylaştırmak üzere ortam basıncından az olmayacak şekilde düşürülür. Kontrol, trakeal basıncın ayarlanmış CPAP basıncının altına düşmemesini sağlar. ATC olmadan ATC ile Paw Paw P trakea P tüp P trakea P tüp D P kas P kas Şekil 1 ATC olmadığında, hastanın ΔP tüp uygulaması gerekir. ATC ile ventilatör tam olarak bu ΔP tüpü oluşturur ve hastanın rahatlamasını sağlar.

13 ATC 13 delta P tüp ,5 mm'lik bir tüp için, tüp konektörü ile tüp ucu arasındakibasınçfarkı D PS aşırı kompanzasyon PS yetersiz kompanzasyon PSbasıncı Şekil 2 Tüp kompanzasyonu için prensipte (mavi çizgi) ayarlı basınç desteği (PS) ile gerekli basınç desteği karşılaştırılmalıdır. Akış Paw Ptrak Y-parçasındaki basınç Trakeal basınç PEEP Akış t t Şekil 3 İnspirasyon ve ekspirasyon sırasında tüp kompanzasyonu basınç profili.

14 14 SPN-PPS SPN-PPS Spontan Orantılı Basınç Desteği hastanın inspirasyon çabasına orantılı, hasta tarafından tetiklenen basınç desteği uygular destek düzeyi, restriktif veya obstrüktif solunum için ayrı olarak ayarlanabilir SPN-PPS için basınç desteği, ideal olarak hastanın inspirasyon çabasıyla orantılı olmalıdır. Hastanın solunumu yüzeysel ise düşük destek sağlanır. Derin solunum için daha fazla destek uygulanır. Mutlak desteğin miktarı, hastanın yanı sıra hem Akış Desteği hem de Hacim Desteği parametre ayarlarına bağlıdır. İki tür basınç desteği; hacimle orantılı basınç desteği (Hacim Desteği) ve akışla orantılı basınç desteği (Akış Desteği) [Şekil 1] kombine edilebilir. Doğru ayarlanması durumunda sadece hastalıkla ilgili fazladan solunum iş yükü sürekli olarak uyarlanır ve kompanze edilir solunumun fizyolojik iş yükü yine tek başına hasta tarafından sağlanmaya devam eder. Akış Desteği, direncin (R) üstesinden gelinmesine yardımcı olur ve basınç desteği, akışa orantılıdır. Buna karşın, Hacim Desteği ise akciğerlerin esnekliğindeki azalmadan kaynaklanan elastik direnci (C) kompanze eder. Basınç desteği, tidal hacme orantılıdır. İnspirasyon çabası ile basınç desteği arasındaki ilişki aynı ayarlar için sabit kalırken, basınç desteği her solunum için değişir. Spontan solunum tespit edilmezse, mekanik destek de durur. Bu nedenle uygun bir apne ve dakika hacmi monitörizasyonu mevcut olmalıdır.

15 SPN-PPS 15 Akış Desteği: akışa orantılı basınç profili Hac. Desteği: VT tidal hacme orantılı inspirasyon basınç profili Akış Akış t VT VT Paw t Paw PEEP Nefes alma Nefes verme t Nefes alma Nefes verme PEEP t t Şekil 1 Akış ve Hacim Desteği Kuralları D Şekil 2 SPN-PPS, tipik basınç ve akış grafiği

16 16 SMARTCARE SmartCare otomatik bir klinik protokolüdür olabilecek en düşük düzeye ulaşılıncaya kadar, spontan solunum hızı, tidal hacim ve ETCO 2 için ölçülen değerlerin ortalamasına göre basınç desteğini azaltır genel ventilasyon süresini %33'e kadar ve yoğun bakım ünitesinde kalma süresini %20'ye kadar azaltabilir 1) SmartCare /PS, hastanın spontan solunumunu bir "konfor alanı" içinde stabilize etmek ve solunum desteğini otomatik olarak azaltmak amacıyla tasarlanmış otomatik bir klinik protokolüdür. Hasta ventilasyondan ayırma işlemine hazır olmalı; başka bir deyişle hemodinamik açıdan stabil olmalı ve yeterli oksijenasyon ve spontan solunum sergilemelidir. SmartCare/ PS hastayı "normal ventilasyon" aralığı içinde tutmaya çalışır ve çelişkili bir tanı söz konusu olduğunda hastayı yeniden "doğru yola sokar". Hastanın ventilasyon durumu sekiz farklı tanıya sınıflandırılır ve hastayı "solunum konfor alanı" adı da verilen "normal ventilasyon" aralığına geri getirebilmek için tanımlanmış önlemler alınır. Üç kilit kriter, spontan solunum hızı (RRspon), tidal hacim (VT) ve end-tidal CO 2 'dir (ETCO 2 ) [ventilatörün ölçülen değerleri]. Bu protokol bir SmartCare/PS periyodunun tüm aşamaları sırasında etkindir. Ek olarak, basınç desteği düzeyi "adaptasyon" aşaması sırasında kademeli olarak azaltılırken, bir yandan da hastanın yeni düzeyi tolere edip edemediğini doğrulamak için sürekli kontroller yapılır. Böyle bir durum söz konusuysa basınç desteği daha da azaltılır, aksi takdirde hasta için uygun olan bir düzeye geri artırılır. Optimal durum, en düşük düzeye ulaşılıncaya kadar basınç desteğinin kademeli ve doğrudan azaltılmasıdır.

17 SMARTCARE 17 1) Lellouche, F. et al.; a Multicenter Randomized Trial of Computer-driven Protocolized Weaning from Mechanical Ventilation. am J Respir Crit Care Med Sayı 174. s , 2006 Sonuçlar, Avrupa'daki birkaç hastanede, stabil ventilasyon durumu, stabil hemodinamik ve nörolojik durum sergileyen ve ventilasyondan ilk ayrılmalarından önce ARDS sergilemeyen 144 hastada yapılan randomize bir çalışmaya dayanmaktadır. Yetersiz ventilasyon Hipoventilasyon 55 mmhg Ağır taşipne Taşipne Normal ventilasyon Hiperventilasyon 20 mmhg Açıklanamayan hiperventilasyon D ETCO 2 35 bpm 30 bpm 15 bpm f spn Şekil 1 Kilit kriterlere dayalı tanı şeması Başlatma Uyarlama Monitörizasyon Koruma Hayır Ekstübasyon? En hızlı yol Kalıcı instabilite durumunda regresyon D Otomatik protokol Kullanıcı işlemleri Şekil 2 Çalışma prensibi SmartCare sırasında bireysel aşamalar

18 18 SMARTCARE ÖNKOŞULLAR "Doğru" hastanın seçilmesi önemlidir. SmartCare/PS, primer restriktif sorunları olan ve daha uzun ventilasyondan ayrılma süresi beklenen hastalar için idealdir. SmartCare/PS klinisyenin yerini almaz. SmartCare/PS'nin avantajı, hastayı sürekli izleyerek, basınç desteği üzerinde manuel yolla mümkün olabileceğinden çok daha sık şekilde uygun değişiklikleri yapabilmesidir. SmartCare/PS ile ventilasyondan ayırma işlemine başlamadan önce hasta hemodinamik açıdan stabil olmalı, SPNCPAP/PS (isteğe bağlı olarak ATC) ile ventile edilmeli ve PEEP ayarı 20 mbar olmalıdır. HIZLI BAŞLATMA 1. HASTA a) Hastanın boyunu ayarlayın; bu ayar IBW'yi ve bundan türetilebilecek tidal hacim (Vt) alt sınırını hesaplar. b) İzin verilebilir maksimum PEEP değerini ve spontan solunum testi başlangıcının inspiratuar oksijen konsantrasyonunu ayarlayın. SmartCare/PS, 0 ile 20 mbar arasında herhangi bir PEEP ayarıyla ve seçilen herhangi bir FiO 2 konsantrasyonuyla başlatılabilir. Spontan solunum testi, hedef destek basıncına ( Psupp hedefi, bkz. 2.) ulaşıldıktan ve kullanıcı tarafından ayarlanmış PEEP ve FiO 2 değerlerine ulaşıldıktan veya altına inildikten sonra başlar.

19 SMARTCARE HAVA YOLUNA ERİŞİM Bu ayarlar, spontan solunum testinin başladığı hedef destek basıncını tanımlar (PEEP ve FiO 2 değerlerinin de ayarlı değerlerden düşük olması kaydıyla bkz. 1). Aşağıdaki tabloda farklı ayarların nelerle bağlantılı olduğu gösterilmektedir: Hava yoluna erişim, nemlendirme tipi ΔPsupp hedef IBW Hasta trakeostomize, nemlendirme aktif/yok, ATC KAPALI Hasta endotrakeal entübe, nemlendirme aktif/yok, ATC KAPALI Hasta trakeostomize, HME filtresi, ATC KAPALI Hasta endotrakeal entübe, HME filtresi, ATC KAPALI Hasta trakeostomize veya endotrakeal entübe, nemlendirme aktif, ATC AÇIK Hasta trakeostomize veya endotrakeal entübe, HME filtresi, ATC AÇIK 5 mbar 36 kg 7 mbar 36 kg 9 mbar 36 kg 10 mbar 36 kg 0 mbar 36 kg 5 mbar 36 kg Terapist basınç desteği için tabloda gösterilenlerden farklı hedef değerler ayarlamayı tercih ederse, basınç desteğine farklı bir hedef değer oluşturmak için "yanlış" spesifikasyonlar (örn. entübe yerine trakeostomize) girebilir.

20 20 SMARTCARE 3. TIBBİ GEÇMİŞ etco 2 ve solunum hızı (RR) üst sınırının otomatik adaptasyonu için KOAH ve nörolojik bozukluk seçimi KOAH "Evet" ayarı, SmartCare/PS'nin 64 mmhg'ye (8,5 Kpa) kadar olan etco 2 değerlerini normal olarak kabul etmeye devam edeceği anlamına gelir. Bu ayrıca permisif hiperkapni hastaları için de yardımcı olabilir. Nörolojik bozukluk için "Evet" ayarı, SmartCare/PS'nin 34/dak'a kadar olan solunum hızlarını normal olarak kabul etmeye devam ettiği anlamına gelir. Bu ayrıca solunum çabası yüksek olan hastalarda da yardımcı olabilir. 4. GECE İSTİRAHATI Seçilen periyot içinde aktif bir ventilasyondan ayırma gerçekleşmez; SmartCare/PS gece istirahatı başlamadan önce ulaşmış olduğu basınç desteğini sürdürür. Bununla birlikte hastanın durumu kötüleşirse, SmartCare/PS basınç desteğini artıracaktır. Gece istirahatı, hastaya ventilasyondan ayırma sürecinde mola vermek için de ayarlanabilir. Devam eden bir seans sırasında gece istirahatını ayarlamak veya kapatmak da mümkündür.

21 SMARTCARE KURALLARI DEĞİŞTİRME Ventilasyondan ayırma protokolünü özelleştirmek için genişletilmiş işlevsellik Bu sayede hasta için bireysel bir solunum konfor alanı tanımlayabilirsiniz. Tıbbi geçmişin ayarlı değerleri (bkz. 3) kılavuz kural değiştirilirse etkisini yitirir. 6. HASTA SEANSININ BAŞLATILMASI Akış ölçümü, CO 2 ölçümü ve apne ventilasyonu açılmış olmalıdır. SmartCare/PS periyodu başarıyla başlatıldıktan sonra, üstbilgi çubuğunda şu simge belirir:

22 22 SMARTCARE ÖNERİLER VE İPUÇLARI Alarm sınırları genel olarak SmartCare/PS sınır değerlerinin (bkz. kullanma talimatları) yukarısına ve aşağısına ayarlanmalıdır. Bir apne alarmı, SmartCare/PS periyodunun istenmeden iptal edilmesine yol açar. Bu nedenle olası bağlantı kesintileri, ayarlanan apne süresinden daha kısa olmalıdır. SmartCare/PS için fonksiyonel bir CO 2 ölçümü gereklidir (CO 2 küvetini, nem veya sekresyon birikimini önleyecek şekilde, örneğin Y-parçası ile HME filtresinin arasına veya yukarıya bakacak şekilde dik olarak konumlandırın). Gereken spesifik bilgilerle (SmartCare/PS değerleri, durum ve trendler) spesifik bir SmartCare/PS görünümü yapılandırın. Aspirasyon manevrası yapmak için O 2 /aspirasyon fonksiyonunu kullanın. Bu SmartCare/PS'yi duraklatır ve hastaya toparlanması için süre tanır. SmartCare/PS yetişkin ve pediatrik hastalar için uygundur. Daha fazla bilgi:

23 P0.1 OKLÜZYON BASINCI ÖLÇÜMÜ 23 P0.1 Oklüzyon Basıncı Ölçümü inspirasyon başlangıcında oklüzyon basıncı ölçümü nöromüsküler solunum çabasının bir ölçütüdür 1) Bir P0.1 manevrası sırasında ventilatör, ekspirasyondan sonra inspirasyon valfini kısa bir süre için kapatır ve inspirasyon çabasıyla 100 ms içinde oluşan hava yolu basıncını ölçer [Şekil 1]. Basınç, 100 ms içinde reflektif solunum aresti veya artan çaba gibi fizyolojik kompanzasyon reaksiyonlarından etkilenmez. Bu basınç ayrıca temel olarak diyaframın kas gücüne de bağlıdır. Bunun bir sonucu olarak, 0,1 saniye sonraki negatif ağız basıncı P0.1 nöromüsküler respiratuar çabasının bir ölçümüdür1). Ventilatör, ölçülen basınç farkı değerini görüntüler [Şekil 2]. Sağlıklı akciğerleri ve sakin bir solunumu olan hastalarda, P.01 değeri 3 ile 4 mbar (3 ile 4 cmh 2 O) arasındadır. Daha yüksek bir P0.1 değeri, sadece sınırlı bir süreyle devam ettirilebilen yüksek bir respiratuar çabası anlamına gelir. Örneğin bir KOAH hastasında 6 mbar (6 cmh 2 O) üzerindeki P0.1 değerleri yakın bir yorgunluğa (solunum kası yorgunluğu) işaret eder. Şekil 1'de gösterildiği gibi, 100 ms, PEEP/CPAP altında inspirasyon çabası sırasında -0,5 mbar (-0,5 cmh 2 O) negatif basınç ölçüldüğü anda başlar. İkinci basınç değeri, 100 ms geçtikten sonra belirlenir. İnspirasyon valfi eşzamanlı olarak açılır. Hasta yeniden normal şekilde soluk alabilir. Basınç farkı değeri "P2 - P1", oklüzyon basıncı P0.1'i belirler.

24 24 P0.1 OKLÜZYON BASINCI ÖLÇÜMÜ Normal değer 1) : P0.1 = 1 ila 4 mbar P0.1 > 6 mbar, yakın bir solunum kas yorgunluğuna, yüksek olasılıkla ventilasyondan ayırma başarısızlığına işaret eder. 1) Oczenski W (ed). Atmen-Atemhilfen. 8. Auflage 2008 Tobin MJ (ED: Principles and Practice of Mechanical ventilation. İkinci Baskı. McGraw-Hill, New York, 2006, Sasson CSH, et al. Airway Occlusion Pressure : An important Indicator for successful weaning in patients with Chronic obstructive pulmonary disease. AM Respir Dis. 1987;135: Paw PEEP -0,5 mbar (-0,5cm H 2 O) İnspirasyon valfi kapalı 100 ms P1 İnspirasyon valfi açık P0.1 t P2 Şekil 1 P0.1 ölçümünün çalışma prensibi D Şekil 2 P0.1 ölçümü sırasındaki ekran düzeni

25 KAÇAK KOMPANZASYONU 25 Kaçak Kompanzasyonu kaçaklar, hacim ve basınç kontrollü ventilasyon için kompanze edilir inspiratuar akış tetikleme eşiği ve basınç desteğini iptal etme kriterleri, otomatik olarak uyarlanır kaçak kompanzasyonu, ölçülen tüm hacim ve akış değerlerini kaçak kompanzasyonu ile birlikte görüntüler Ventilatör, ekspirasyon sırasında ölçülen akış ile ayarlanan inspirasyon akışı arasındaki farkı belirler. Bu fark kaçağın boyutunu tanımlar ve kaçak dakika hacmi MVleak ve % bağıl kaçak (MVleak-MV) olarak görüntülenir. Kaçak düzeltme hesaplamasında, solunum devresindeki basınçlar dikkate alınır. İnspirasyon sırasında basınç daha yüksek olduğu için inspirasyon sırasındaki yüzde hacim kaybı ekspirasyon sırasındaki kayıptan fazladır. Kaçak dakika hacmi MVleak ayrıca inspiratuar kaçaklarını da dikkate alır. Hacim kontrollü ventilasyonda ventilatör, kaçağı kompanze etmek için ek bir hacim sağlar. Ventilatör, ayarlanmış Vt tidal hacmin %100'üne kadar hacim kayıplarını kompanze eder. Ölçülen hacim ve akış değerleri, kaçak kompanzasyonu ile birlikte görüntülenir. Bunun bir istisnası, ölçülen ekspirasyon dakika hacmi ve ayrıca VTi ve VTe gibi inspiratuar veya ekspiratuar olarak işaretlenmiş olan ölçülen değerlerdir. Kaçak düzeltmeli akışa inspirasyon akışını tetikleme eşiği ve iptal etme kriterleri uygulanırken her iki ayar da sürekli olarak kaçağa göre uyarlanır.

26 26 KAÇAK KOMPANZASYONU Vt Vti Vte Mv Mvi Mve Mvleak Tidal hacim, kaçak düzeltmeli İnspirasyon tidal hacmi, kaçak düzeltmesiz Ekspirasyon tidal hacmi, kaçak düzeltmesiz Dakika hacmi İnspirasyon Dakika hacmi, kaçak düzeltmesiz Ekspirasyon Dakika hacmi, toplam, kaçak düzeltmesiz Kaçak Dakika hacmi (orta basınç Paverage baz alınır)

27 KAÇAK KOMPANZASYONU 27 D Şekil 1 VC-AC ekran örneği, kaçak kompanzasyonu olmayan büyük kaçak D Şekil 2 VC-AC ekran örneği, kaçak kompanzasyonu olan büyük kaçak

28 28 NIV NIV Non-invaziv ventilasyon tüm ventilasyon modlarında kapsamlı monitörizasyon ile alarm adaptasyonu ile otomatik kaçak kompanzasyonu ile Yetişkinler veya çocuklar ventile edilirken, non-invaziv ventilasyon, entübasyonun önlenmesine yardımcı olabilir. 1) Diğer durumlarda, entübe hastalar için ventilasyondan ayırma sürecini destekler. Ayırma aşamasında ek olarak maskeyle ventilasyonun sağlanması, iş akışlarının iyileşmesine yardımcı olur ve entübasyon riskini potansiyel olarak azaltabilir. 1) İnvaziv ventilasyon sırasında gereken ilgisiz alarmlar, non-invaziv ventilasyon sırasında susturulabilir. Bu sayede, gerekli olmayan alarm ayarları devre dışı bırakılabilir. (Örn. MV düşük, Vti yüksek ve apne monitörizasyonu). Kaçak kompanzasyonu, non-invaziv ventilasyon için önemli bir özelliktir. Kaçak kompanzasyonu etkinleştirildiğinde, hasta daima ayarlanmış Vt hacmini alır (başka bir deyişle tidal hacim için kaçaklar dikkate alınır). Akış tetikleme ve iptal etme kriterleri, sürekli olarak kaçaklara göre uyarlanır. Ek olarak, kaçak meydana gelse de ayarlanmış basınç korunur. D Şekil 1 Ventilasyon yolu Önleme Stabilizasyon

29 NIV 29 Maske çıkarılırsa, Hava Duşu Önleme fonksiyonu (Evita XL ve Evita Infinity V500'de mevcuttur) bu kesintiyi algılar ve ventilatörden gelen gaz akışını minimum düzeye indirir. Böylece hasta bakım personeli ve ortam havasının olası kontaminasyon riski en aza indirilmiş olur. 1) Ferrer M; am J respir crit care Med sayı 168. s , 2003 Ventilasyondan Ayırma İyileşme Non-invaziv ventilasyon İnvaziv ventilasyon

30 30 NIV D Şekil 2 Etkinleştirilmiş NIV için SPN/CPAP/PS ayar penceresi örneği D Şekil 3 Etkinleştirilmiş NIV için PC-AC ekranı örneği

31 DEĞİŞKEN PS 31 Değişken PS Değişken Basınç Desteği (gürültülü ventilasyon / değişken basınç desteği) SPN-CPAP/PS'deki basınç desteğinin (PS) otomatik bir varyasyonudur destek basıncını tanımlanmış bir varyasyon aralığı dahilinde rastgele olarak değiştirir spontan solunumun fizyolojik değişkenliğini destekler "Değişken basınç desteği" rastgele basınç destek varyasyonları oluşturur. Her soluk için farklı düzeylerde basınç desteği uygulandığından, bu işlem hastanın spontan solunum çabalarından bağımsız olarak tidal hacmi değiştirir. Basınç destekli spontan solunumun ana prensibi aynı kalır ve değişmez. Başlangıçta belirli bir basınç desteği (ΔPsupp) ayarlanır. Varyasyon miktarı, ayarlı basınç desteğinin (PS) bir yüzdesi olarak tanımlanır ve %0 ile %100 arasında değişebilir. Örneğin 10 mbar'a ayarlı bir basınç desteği ve %50 varyans, minimum 5 mbar basınç desteği ve maksimum 15 mbar basınç desteği sağlar. Basınç desteğinin varyasyonu nedeniyle, her soluk için farklı ventilasyon basınçları ve tidal hacimler sağlanır. Varyasyonla erişilebilen maksimum basınç desteği, maksimum hava yolu basıncı (Pmax) ayarı ile sınırlıdır. Alt varyasyon eşiği, ayarlanan CPAP düzeyi ile belirlenir. Ventilasyon basıncının miktarı, hastanın inspirasyon çabasından bağımsızdır.

32 32 DEĞİŞKEN PS Değişken PS tarafından sağlanan basınç desteği varyasyonu, hastanın inspirasyon çabasından bağımsız olarak, konvansiyonel basınç destekli ventilasyona kıyasla artan bir tidal hacim (VT) değişkenliğine yol açar. Ek olarak değişken PS, oksijenasyonu iyileştirebilir ve pulmoner kan akışının yeniden dağılımına yol açabilir. 1) 1) M. Gama de Abreu et al Noisy pressure support ventilation: A pilot study on a new assisted ventilation mode in experimental lung injury. Crit Care Med 2008 cilt 36, no.3

33 DEĞİŞKEN PS 33 D Şekil 1 Değişken basınç destekli SPN-CPAP/PS ekranı D Şekil 2 Değişken basınç desteği için ayar penceresi

34 34 PEEPi PEEPi İntrensek PEEP (intrensek PEEP / AutoPEEP) akciğerlerdeki gerçek ekspiratuar sonu basıncıdır ventilatördeki PEEP ayarlarına eklenir Toplam inhale edilen hacmin sonradan ekshale edilememesinin çeşitli sebepleri olabilir. Akciğerlerde tutulan fizyolojik olmayan hacim bir intrensek PEEP'ye yol açar. Bunun ana nedeni çok kısa ekspirasyon süreleri, tıkanıklıklar veya yavaş akciğer alanları olabilir. Ölçüm manevrası, akciğerlerde kalan hacmi belirler (Vtrap). İntrensek PEEP ölçümü iki aşamalı olarak yapılır. Ventilatör, 1. ölçüm aşaması süresince inspirasyon ve ekspirasyon valfini kapalı tutar. Bu da inhale edilen gazın solunum devresine girememesi ya da diğer gazların solunum devresinden çıkamaması anlamına gelir. Bu ölçüm aşaması sırasında, akciğerler ve ventilasyon sistemi arasında bir basınç eşitlemesi gerçekleşir. Ventilatör bu basınç profilini ölçer. Hastanın manevra sırasındaki solunum faaliyeti, ölçülen değerleri çarpıtabilir. 1. ölçüm aşaması aşağıdaki durumlarda sona erer: basınç profilinde daha fazla değişiklik görülmediğinde. Başlangıç değeri PEEP'ye eşittir ve ölçüm aşamasının sonundaki değer intrensek PEEP'tir. 1. ölçüm aşamasının sonunda ventilatör ekspirasyon valfini açar ve 2. ölçüm aşamasında intrensek PEEP tarafından oluşturulan ekspiratuar akışını ölçer. Akciğerler PEEP'ye boşaltılır.

35 PEEPi ölçüm aşaması aşağıdaki durumlarda sona erer: ekspiratuar akışı 0'a geri döndüğünde. Ölçülen akış, intrensek PEEP nedeniyle akciğerlerde hapsolan hacme karşılık gelir (Vtrap). Efektif PEEP (PEEPtotal) = PEEP (PEEPset) + intrensek PEEP Paw İnsp. ve eksp. valfleri kapanır Eksp. valfi açılır PEEP PEEPi Ölçüm aşaması 1 Ölçüm aşaması 2 t Akış Vtrap t Şekil 1 İntrensek PEEP ölçümünün çalışma prensibi

36 36 PEEPi D Şekil 2 İntrensek PEEP ölçümü için ekran örneği

37 DÜŞÜK AKIŞ MANEVRASI 37 Düşük Akış Manevrası neredeyse statik bir inspiratuar ve ekspiratuar PV döngüsünü kaydedebilir PEEP ve Pinsp ayarı için bilgi sağlayabilir Akciğerlerin yavaşça düşük ve sabit bir akışla doldurulması (genellikle 4 ila 10 L/dak 1) ) PV döngüsünün esnek özelliklerini belirler. Bu neredeyse statik süreç, akışın düşük olması kaydıyla statik Süper Şırınga yöntemiyle iyi bir korelasyon sergiler. Döngü sadece inspirasyon veya inspirasyon ve ekspirasyon için kaydedilebilir. İnspiratuar kolundaki alt şişme noktası (LIP) veya üst şişme noktasını (UIP) ve ekspiratuar kolundaki kritik bağlantı basıncı (CCP) veya maksimum eğim noktasını (PMC) belirlemek için iki imleç, PV döngüsü üzerinde hareket ettirilebilir. Bu ayrıca statik kompliyansın hesaplanmasında da kullanılabilir. Kullanıcı manevra için gaz akışını, uygulanan maksimum basıncı ve uygulanan maksimum hacmi belirleyebilir. Kullanıcı aynı zamanda bir başlangıç basıncı da ayarlayabilir; bu basınç normalde ayarlı PEEP'nin çok altında olmalıdır. Geçerli veriler sadece hasta spontan solumuyorsa sağlanır. 1) Blanc Q, sab JM, Philit F, Langevin B, Thouret JM, Noel P, Robert D, Guérin c. Inspiratory pressure-volume curves obtained using automated low constant flow inflation and automated occlusion methods in ards patients with a new device. Intensive Care Med Temmuz;28(7): epub 2002 Haziran 12.

38 38 DÜŞÜK AKIŞ MANEVRASI ml Klasik yorum: elde edilmesi zor olduğu için düşük seviyede ilgi çekicidir. Klasik yorum: akciğerin aşırı şişmesi, Pinsp/Pplat'ta bu noktanın altında kalın! Daha güncel yorum: özellikle ekspiratuar kolu açısından (ekspiratuar PEEP olarak) konuyla daha ilgilidir ve muhtemelen hacim geçmişinden etkilenen akciğer rekrutmanını korumak için gereken PEEP'yi belirtir. PMC UIP Daha güncel yorum: bazı vakalarda akciğerin aşırı şişmesi ve/veya rekrutman sonu, Pplat'ı azaltın. D Klasik yorum: akciğer bu noktada tümüyle açılmıştır, PEEP'yi bu noktanın yukarısına uyarlayın. LIP Daha güncel yorum: 0 göğüs duvarından etkilenerek, benzer başlangıç 50 basıncı 60 ile alveoler 70 rekrutman Basınç kullanımı Şekil 1 Düşük akış manevrasından bilgiler D Şekil 2 Düşük Akış ölçümünün ardından, değerlendirme menüsü ekran örneği

39 VENTİLASYON TERİMLERİ 39 Yetişkinler için yoğun bakımda ventilasyon Hacim kontrollü ventilasyon modları Önceki IPPV/ IPPVassist/ terim CMV CMVassist SIMV MMV Yeni VC-CMV VC-AC VC-SIMV VC-MMV terim Basınç kontrollü ventilasyon modları Önceki BIPAPassist/ BIPAP/ terim PCV+assist PCV+ APRV Yeni PC-CMV PC-AC PC-SIMV PC-BIPAP PC-APRV PC-PSV terim Desteklenen spontan solunum modları Önceki CPAP/ASB/ PPS terim CPAP/PS Yeni terim SPN-CPAP/PS SPN-CPAP/VS SPN-PPS Yenidoğanlar için yoğun bakımda ventilasyon Basınç kontrollü ventilasyon modları Önceki terim IPPV SIPPV SIMV PSV CPAP-HF Yeni terim PC-CMV PC-AC PC-SIMV PC-APRV PC-PSV PC-HFO PC-MMV Desteklenen spontan solunum modları Önceki terim CPAP Yeni terim SPN-CPAP/PS SPN-CPAP/VS SPN-PPS SPN -CPAP

40 40 VENTİLASYON TERİMLERİ Anestezide ventilasyon Hacim kontrollü ventilasyon modları Önceki IPPV SIMV terim Yeni Hacim Kontrolü - CMV Hacim Kontrolü - SIMV terim Basınç kontrollü ventilasyon modları Önceki PCV terim Yeni Basınç Kontrolü - CMV Basınç Kontrolü - BIPAP terim Basınç kontrollü ventilasyon modları Önceki Man. Spont. terim Yeni Basınç Desteği - CPAP Man./Spon terim Ayrıntılı bilgileri (örn. ürün eğitim materyali, kitapçıklar ve vaka çalışmaları) adresinde Hastane alanındaki Eğitim başlığının altında bulabilirsiniz.

41 NOTLAR 41 Notlar

42 42 NOTLAR

43

44 FİRMANIN / GRUBUN MERKEZİ Drägerwerk AG & Co. KGaA Moislinger Allee Lübeck, Almanya Bölgesel Satış Temsilcinizi bulun: iletişim TÜRKİYE Draeger Medikal Ticaret ve Servis A.Ş. Fatih Sultan Mehmet Mah. Balkan Cad. No. 47/ Ümraniye İstanbul Tel Faks info.turkiye@draeger.com Communications & Sales Marketing HO LE Printed in Germany Klor içermez çevreyle uyumlu Değişikliklere tabidir 2015 Drägerwerk AG & Co. KGaA