BRUKSİZMDE EVA GOUTTIERE NİN ETKİNLİĞİ VE KLİNİK DEĞERLENDİRME

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ CERRAHİ ANABİLİM DALI BRUKSİZMDE EVA GOUTTIERE NİN ETKİNLİĞİ VE KLİNİK DEĞERLENDİRME Bitirme Tezi Stj. Dişhekimi: Özlem ERAYDIN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Erdoğan ÇETİNGÜL İZMİR-2008

2 ÖNSÖZ Doktora tezimin hazırlanmasında yol göstericiliği ve desteğinden dolayı öncelikle hocam sayın Prof. Dr. Erdoğan Çetingül e, tez çalışmamın her aşamasında bana çalışma olanakları sağlayan ve yardımlarını esirgemeyen değerli asistanlarıma, çalışmalarım sırasında bana çalışma olanağı sağlayan ÖZEL İSMET TALAY LABORATUVARI NA ve çalışmam sırasında desteklerini ve yardımlarını esirgemeyen aileme teşekkür ederim. İzmir, 2008 Stj. Dişhekimi Özlem ERAYDIN

3 İÇİNDEKİLER BÖLÜM I. GİRİŞ ve AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER 2 1. Temporomandibuler Eklem (TME) in ve Fizyolojisi 2 2. Çiğneme Sistemi Fonksiyon Bozukluklarının Semptomları 5 3. Temporomandibuler Bozuklukların Sınıflandırılması 5 4. Bruksizm nedir? 8 -Bruksizmin belirtileri 9 -Bruksizmin sıklığı 9 -Bruksizm tanısı 9 -Bruksizmin nedenleri 10 -Bruksizmin çeşitleri 10 -Bruksizmin etyolojisi 13 -Bruksizmin çıkış mekanizması 14 -Bruksizm-uyku pozisyonu arası ilişki TME Hastalıklarında Konservatif Tedavi Yöntemleri Diyet Oklüzal Splint Tedavisi Stabilizasyon (Kas Gevşetici) Splint Anterior Repozisyon Splinti Anterior Isırma Plağı Posterior Isırma Plağı Pivoting Splint Yumuşak Splint 19

4 5.3. Fizik Tedavi Farmakolojik Tedavi 20 BÖLÜM II. MATERYAL VE METOD 21 BÖLÜM III. BULGULAR 35 ÖZET 37 KAYNAKLAR 38 ÖZGEÇMİŞ 42

5 BÖLÜM I GİRİŞ VE AMAÇ Günümüzde Temporomandibuler Eklem (TME) ile ilgili ağrı ve ses yakınmalarıyla çeşitli kliniklere başvuran hasta sayısındaki artış dikkat çekici boyutlara ulaşmıştır. Bu konunun bir çok araştırmacı tarafından üzerinde çalışılması, daha geniş popülasyonlarda ve geniş örneklerde çalışmalar yapılması gerektiği üzerinde durulmaktadır. Çoğu zaman üzerinde durulmayan ve basit bir olayken daha komplike boyutlara ulaşabilen, çeşitli yaş ve meslek gruplarında farklı etiyolojik nedenlerin ortaya çıkardığı çiğneme sistemi fonksiyon bozukluklarına sahip hastaların incelenmesi sonucunda hekimlere başvurduktan sonra eklemleri ile ilgili bir sorunları olduğu ve bu yönden incelenmesinin gerektiği önerilerek diş hekimliği fakültesine gönderilen hastalarla, rutin dental sorunların çözümü sırasında ağrı ve ses şikayeti olmaksızın fonksiyonel çiğneme sistemi düzensizliklerinin tesadüfen ortaya çıkarıldığı hastaların da var olduğu görülmektedir. Bu durum hastalara daha geniş perspektiften yaklaşılmasına neden olurken tanı ve tedavi yöntemleri ile kullanılacak materyallerin geliştirilmesine yol açmıştır.

6 GENEL BİLGİLER 1. TEMPOROMANDİBULER EKLEM İN (TME) FİZYOLOJİSİ Temporomandibuler eklem (TME), stomatognatik sistem içerisinde yer alır. Bu bölgede pek çok fonksiyona (çiğneme, konuşma, nefes alma, yutma vb.) katılır ve eklemin hareket tipinden dolayı ginglimoartroidal eklem olarak isimlendirilir. Çünkü menteşe hareketi yapmasından ötürü ginglimoid eklem, aynı zamanda kayma hareketli yapma özelliğine de sahip olduğu için artroidal eklem olarak kabul edilmektedir (1) Araştırmalar insanın çene eklemini bir günde kere kullandığını; bu organlar topluluğu ile kez yutkunduğumuzu, dakikada 6 8 kez nefes aldığımızı göstermiştir. Bu nedenle bu sistemin herhangi bir yerindeki sorun yalnızca o bölgenin fonksiyonlarını etkilemekle kalmaz, sisteme ait diğer bölge ve fonksiyonları da zincirleme olarak etkiler (2) Temporomandibuler eklemi iki kemik oluşturur; bunlar temporal kemik ve mandibuler kemiktir. Kemik komponentinin yanı sıra artiküler disk, çeşitli ligamentler ve ilgili kaslar da eklem yapısı içinde yer almaktadır (3,4,5,6) Şekil 1. Delaire e göre TME nin fizyolojisi (7) 2

7 1. İstirahat hali 2. M.pterygoideus externus un üst parçasının kasılmasıyla menisk progresiv olarak Gerilir, uzar ve aşağı iner. Cavite glenoidden mandibular kondile doğru uzaklaşır. 3. Menisk yukarıdan aşağı ve arkadan öne doğru oblik bir planda gerildikçe kondile baskı yapar ve onu aşağı iter. Bu safhada m.pterygoideus externus un alt parçası kasılır. 4. Mandibuler kondil gergin menisk altında öne ve aşağı doğru itilir. 5. Sappey ligamanının devreye girmesiyle mandibular kondilin temporal kondili aşması engellenir.(7) MANDİBULER HAREKETLER Mandibuler hareketler; üç boyutta birbiri ile ilişkili, tüm çiğneme kaslarının uyumlu olarak kasılması ve gevşemesi ile gerçekleşen, TME deki rotasyon ve translasyon hareketlerinden oluşan kompleks bir seridir (5). Mandibulanın fonksiyonel hareketleri açma, kapama, protrüzyon, retrüzyon ve lateral hareketler olarak sıralanabilir (5). Mandibula, yapabildiği hareketlerin ise üst en dış limitlerinde tekrar edilebilir ve tanımlanabilir bir sınır çizer. Bu hareketlere mandibulanın sınır hareketleri denir. Mandibuler hareketler; ligamentler, TME yüzeyleri, dişlerin morfolojisi, dizilimler, kas uzunlukları ve kasların başlangıç ve bitiş yerleriyle sınırlandırılır (5). TME, rotasyon ve translasyon hareketlerini yapabilme yeteneğindedir. Rotasyon hareketi, primer olarak eklemin alt bölümünde, translasyon hareketi üst bölümünde gerçekleşir. Fonksiyonel hareketler bu iki hareketin birleşiminden oluşur (5,8,9). Mandibula açma, kapama, protrüzyon ve retrüzyon hareketlerinde, her iki eklem simetrik olarak çalışır. Mandibulanın lateral hareketlerinde, eklem hareketleri simetrik değildir (9). Açma ve kapama hareketleri sırasında rotasyon ve translasyon hareketlerinin kombinasyonu görülür. Mandibulanın kendi ağırlığı ve hyoid grubu kasların çekimine bağlı 3

8 olarak çene bir miktar açılır. İkinci aşamada ise lateral pterygoid kasın etkisiyle mandibula harekete geçer ve maksimum ağız açıklığına ulaşır. Kapama hareketi ise açma hareketinin tersi olarak işler. Lateral pterygoid kasın gevşemesini takiben masseter kasının derin lifleri ve temporal kasın arka liflerinin etkisiyle mandibula yukarı doğru hareket eder (5,10). Protrüziv harekette kondil, disk ile birlikte öne kayar. Öne hareketin tersine retrüzyon hareketi denir. Retrüzyon hareketini sınırlayan, kapsüler ligamentin horizontal konumudur (10). Lateral harekette; mandibulanın horizontal yan hareketi sırasında, hareketin yapıldığı kondil, yönü genellikle laterale olan bir kayma ile rotasyon gösterir. Buna Bennett Hareketi denir. Karşı taraftaki kondil, artiküler tüberkül boyunca, öne aşağıya ve mediale doğru kayar (5,9,10). Artiküler disk ve kondil arasındaki ilişki, eklem fonksiyonlarının normal olarak devam ettirilebilmesi açısından önemlidir. Eklemdeki translasyon hareketi glenoid fossa ile diskkondil kompleksi arasında olurken, kondil ile disk arasında meydana gelen tek fizyolojik hareket rotasyondur. Rotasyonun miktarı, diskal ligament, posteriorda inferior retrodiskal ligament ve anteriorda, anterior kapsüler ligamentlerin uzunlukları ile sınırlıdır. Artiküler diskin kondil üzerindeki rotasyon miktarı, diskin morfolojisi, intrakapsüller basıncın derecesi, süperior lateral pterygoid kas ve süperior retrodiskal lamina tarafından belirlenir (10). Çene kapalı pozisyonda ve kondil glenoid fossa içinde iken, artiküler diskin posterior bandı, kondil başına göre süperior pozisyonda bulunur. Normal açma hareketi sırasında; kondil, lateral pterygoid kasın inferior bölümünün kasılmasıyla artiküler tüberkülün apeksine (anteriora) doğru rotasyon ve translasyon hareketini yaparken, disk kondili izler. Bu arada disk kondil üzerinde arkaya rotasyon gösterir ve diskin avasküler ve inerve olmayan ince orta bandı kondil ile tüberkül arsında kalır. Diskin posteriora rotasyonunu arka bağlantısındaki 4

9 süperior lamel sağlar. Diskin posterior kenarına bağlı bu lamel, elastik bağ dokusundan oluşmuştur (11). Mandibuler hareketler sırasında kondilin kapladığı aralık, çevre gevşek doku ve özellikle diskin posterior kısmındaki vasküler doku tarafından doldurulur. Ayrıca diskin anterior bağlantısı, kondil başının tüm rotasyonunu yapabilmesi için yeterince gevşek olmalıdır (11). 2. ÇİĞNEME SİSTEMİ FONKSİYON BOZUKLUKLARININ (ÇSFB)* SEMPTOMLARI TME bölgesiyle ilgili olarak değişik hastalık isimleri altında tanımlamalar yapılmıştır. Hatta bunların arasında malformasyonlar hastalık olarak da tanımlanmıştır. Oysa literatüre bakıldığında yayınların büyük çoğunluğu eklemin fonksiyon bozuklukları ile ilgili olduğu halde değişik hastalıklar da bu konu içinde ele alınmıştır (12). Biz çalışmamızda TME in fonksiyon bozuklukları ve bunlara neden olan etkenleri ele aldık. Bu nedenle çiğneme sistemi fonksiyon bozuklukları tanımlamasını kullanmayı uygun gördük. Çünkü iskelet sisteminin çiğneme, konuşma, yutma, nefes alma v.b fonksiyonların yapılmasında görev alan ve armonik çalışan tek eklemidir. Bu noktadan hareketle; eklem bölgesi bu sistemin bir parçasını oluştururken dişler, alveoler yapı, kaslar, tendonlar bu sistemin diğer elemanlarını oluşturmaktadır. Bir başka açıdan bakıldığında çiğneme sistemi fonksiyon bozukluklarının oluşmasında, ilerlemesinde ve tedavisinde psikolojik faktörler etkin bir rol oynamaktadır. Biyolojik nedenler, psikolojik-sosyal nedenler ve bunların birbiriyle ilişkisini göz önüne alınarak biyopsikososyal teori denen bir görüş ileri sürülmüştür. Çünkü bir patoloji olsa veya olmasa da ağrıyı aktive edebilmektedir (12). 3. TEMPOROMANDİBULER BOZUKLUKLARIN SINIFLANDIRILMASI Günümüze kadar temporomandibuler bozukluklar ile ilgili olarak etiyolojik faktörlere göre değişik araştırmacılar tarafından farklı şekilde birçok sınıflandırma yapılmıştır. 5

10 Bell (13), tarafından geliştirilen ve Okeson un (14), ilaveleriyle şekillenen sınıflandırma sistemiyle, Wilkes in (15) yalnızca internal düzensizliklerde klinik, radyografik ve artroskopik bulgulara dayanarak oluşturduğu sınıflandırma sistemi günümüzde yaygın olarak (*) Çetingül e göre eklem ve ekleri bir sistem kabul edilmektedir. kullanılmaktadır. Bunun dışında kullanılan bir başka sınıflama ise Michael E.Prater ve Byron J.Bailey e ait olan sınıflamadır(13) Bir başka araştırmacıya göre; A. Travmatik B. Fizyopatolojik C. Psikososyal D. Anotomik, şeklinde sınıflandırılmıştır (16). Michael E.Prater ve Byron J.Bailey e göre;(13) 1.MYOFASİAL BOZUKLUKLAR a. myositis b. kas spazmı c. kontraktür d. histerik trismus e. fibromyalji f. kollagen damarsal bozukluklar sistemik lupus eritematozus skleroderma sjögren sendromu 2.EKLEME BAĞLI BOZUKLUKLAR A.İNTERNAL DÜZENSİZLİKLER TİP 1 6

11 TİP 2 TİP 3 B.DEJENERATİF EKLEM HASTALIKLARI C.GELİŞİMSEL ANOMALİLER D.TRAVMA E.ARTRİT F.ANKİLOZ G.NEOPLAZM TME bozukluklarının oluşumundaki risk faktörleri şu şekilde açıklanabilir;(17,18,19) 1.STRES çenenin sıkılması gece ya da gün içinde diş gıcırdatma sürekli sakız çiğneme 2.MEDİKAL ŞARTLAR kapanışı olmayan dişler çeneye ait ya da fasial deformiteler osteoartrit ve romatoid artrit çene-yüz hastalığı hikayesi 3.YAŞ; yaş arasında daha sık görülür. 4.CİNSİYET; kadınlarda erkeklere oranla 3 kat daha fazla görülür. 5.ÇÜRÜK DİŞLER 7

12 TME bozukluklarına yol açan en önemli etkenlerden birisi ve en önemlisi BRUKSİZM dir. BRUKSİZM NEDİR? Diş sıkma ve gıcırdatma ile karakterize önemli bir rahatsızlıktır. Clencing (sıkma) devamlı ya da aralıklı olarak çenelerin dikey yönde basınç altında tutulmasıdır. RESİM 1. İleri derecede bruksizm görülen bir olguda dişlerdeki aşınma.(20) Yapılan terminolojik araştırmalar şu sonuçları ortaya koymuştur. Bruksomani terimi 1907 de MARIE ve PIETKIEWICZ(21) tarafından terminolojiye yerleştirilmiştir de TISCHLER(23) Nevrotik Okluzal Alışkanlıklar dan bahsetmiştir de ortaya atılan BRUKSİZM terimini FROHMAN a(22) borçluyuz da MULLER bruksizm ve bruksomaninin ayrımını yapmıs; gündüze ait olayların bruksomaniye,geceye ait olayların bruksizme eşlik ettiğini belirtmiştir.(24) Bruksizm birçok olumsuzluğa neden olur; dişlerde aşınma ve yıpranma baş ağrıları bucco-fasial ağrılar uyandıktan sonra eklem yüzeyi ve çenelerde ağrılar oluşan ses nedeniyle uyku bozukluğu ve huzursuzluk TME disfonksiyonu kas ağrıları 8

13 BRUKSİZMİN BELİRTİLERİ Dişlerde aşınma Özellikle ön dişlerde ve dolgularda kırıklar Gece uyurken partner tarafından duyulan gıcırtı sesi Temporomandibuler eklemde ve yüz kaslarında ağrı Eklemde açma kapama sırasında çıkan sesler Baş ağrısı Dişlerde sallanma ve aralanma Dişlerde hassasiyet(25) SIKLIĞI Bruksizmin erişkinlerde görülme sıklığı %8 olarak bildirilmiştir. Ebeveynlerin belirttiklerine göre dişlerini gıcırdatan çocukların %14 ü haftada birkaç kez bunu tekrarlamaktadır. Yaşla azalan bruksizmin sıklığı adolesan dönemde %10 12 ve 60 ve daha yukarı yaşlarda %3 oranında görülmektedir. TANI Dişlerdeki aşınmalar, eklem sesi, geceleri gıcırdatmaya bağlı oluşan sesler çiğneme kaslarındaki hacimsel artış ve bucco-fasial ağrılara bağlı olarak tanı koyulabilir. Uzun süren ciddi bruksizm vakalarında, laboratuar şartlarında uykunun incelenmesi (polysomnographique) ile tanıya varılabilir. Ev video kayıt sistemleri de sesli diş gıcırdatma varlığını ayırt etmeye olanak sağlayan sistemlerden biridir. BRUKSİZMİN NEDENLERİ 1. Duygusal stresler 2. Malokluzyon 3. Lokal etkenler 9

14 BRUKSİZMİN ÇEŞİTLERİ HARTMAN(1993) iki klinik form tanımlamıştır.(26) 1.SAGİTAL YÖNDE DİŞ GICIRDATMA Santrik bruksizm ile ilgi olarak bilinen terimler crispation ya da serrement de dents kasılma ya da dişlerin sıkılması, İngiliz ekolünde ise clenching sıkma dır. Kemikler deplase olmadan çiğneme kaslarının uzamış isotonik ve yoğun kasılmaları ile sonuçlanır kas kuvvetleri dişin büyük eksenine yakın bir eksene adapte olurlar fakat süre ve yoğunlukları aşırı derecede olup zarar vericidir. Santrik bruksizm gündüzleri geceden daha sık olarak gerçekleşmektedir. 2.ÖĞÜTME TARZINDA GICIRDATMA Dişin eksenine göre gelişen yatay kuvvetler ve eksantrik pozisyonlarda gezinmeler şeklinde oluşan ritmik mandibuler hareketler söz konusudur. Genellikle gece meydana gelir. REDİNG(15) ve arkadaşlarına göre(1968) farklı bilinçli durumlarda kendini gösteren iki bruksizm tipi mevcuttur: 1.GÜNDÜZ ÇENE SIKMASI Uyanık olunan saatlerde yapılan diş sıkmadır. Sessiz ve strese bağlı spesifik kassal bir yanıt işe karışmıştır ve genel otonom eksitasyona bağlı belirtiler yoktur. 2.GECE ÇENE SIKMASI Şuursuz durumda meydana gelir, kardiak frekansın varyasyonlarına paralel olarak dijital bir vazokonstriksiyon ve elektro-ansefalografik bir aktivite değişikliği gösterir. 10

15 ROZENCWEIG(1) bruksizmi klinik bakılara dayandırarak 4 bölüme ayırır. 1. BASAMAK; mine aşınması(3 çift dişten azı etkilenmişse) 2. BASAMAK; mine ve adacıklar şeklinde dentin aşınması(6 çift dişten azı) 3. BASAMAK; dentin tamamen görünür durumdadır( 6 çift dişten fazlası etkilenmişse) 4. BASAMAK; aşınma kronların ortasını geçmişse A. SERBEST KENAR AŞINMASI B. DENTİN ADALARI GÖRÜNÜMÜ C. BRYCOSE VAKASI ÖRNEĞİ C1. MAXİLLER KRONLAR TOTAL OLARAK AŞINMIŞ C2. MANDİBULAR DİŞLERİN KRONLARI AŞINMIŞ Resim 2. Değişik evrelere göre dişlerdeki aşınmalar (1) 11

16 KATO(27) ve arkadaşları vakalara göre iki bruksizm formu tanımlamışlardır. 1.PRİMER İDİOPATİK BRUKSİZM; ne görünen ne de medikal hiçbir sebebi bulunmaz. 2.SEKONDER İATROJENİK BRUKSİZM; farklı etkenler bir aradadır. Parkinson gibi nörolojik bozukluklar Uykunun periyodik hareketleri, uyku apnesi gibi uyku bozuklukları L-dopa, nöroepileptik, antidepresif ilaçlar Alkol, kokain, tütün gibi bazı maddeler Stres ve anksiyete ÇOCUKLARDA BRUKSİZM Birinci dişlenme ortaya çıktığında başlar ve 7 11 yaş arasında artar yani süt dişlerinden kalıcı dişlere geçiş dönemine uygun düşen bir periyotta gözlenir. Bruksizm bu yaşlarda normal kabul edilmektedir. Hatta birçok yazar diş kavislerinin gelişimi için diş aşınmasının rolünü bununla açıklar. Çocuklardaki aşınma fizyolojik olup kalıcı dişlenmenin yerleşmesiyle kaybolur. Diğer taraftan MILLER(24) in belirttiği gibi gece bruksizmi çocukta intestinal parazitler ya da üriner hiperasidite gibi organizmayla ilgili bir iritasyona bağlı olabilir. Dikkat eksikliği olan çocuklarda bruksizm olayının uyku bozukluklarına eşlik ettiği rapor edilmiştir. (THADA)(28) MALKİ ve arkadaşları (29) tarafından yapılmış bir araştırmada meditasyon altında ya da meditasyon olmadan THADA nın tedavi ettiği çocuklar arasında belirgin bir farkın mevcut olduğu gösterilmiştir. Böylece hiperaktif çocuklarda ilaçlı tedavide, özellikle santral sinir 12

17 sistemi üzerine etki eden psikostimulanlar, çocuklarda bruksizmin gelişmesinden ve ortaya çıkmasından sorumludur. BRUKSİZMİN ETİYOLOJİSİ SİSTEMİK HASTALIKLAR PARAFONKSİYONLAR ARTİKÜLER BOZUKLUKLAR TMD PSİKOSOSYAL BOZUKLUKLAR KASSAL BOZUKLUKLAR TRAVMALAR DENTAL OKLUZAL BOZUKLUKLAR TABLO 1: E.ÇETİNGÜL SINIFLAMASI(30) Başka bir sınıflamaya göre: 1.OKLUZAL TEORİ 2.PSİKOLOJİK TEORİ (STRES VE ANKSİYETE) 3.HASTANIN KİŞİSEL ÖZELLİKLERİ 4.DİĞER FAKTÖRLER sistemik faktörler alerjik duyarlılık genetik yatkınlık 5.POSTUR 13

18 BRUKSİZMİN ORTAYA ÇIKIŞ MEKANİZMASI Bruksizm gibi bir parafonksiyon olgusunda, sanki merkezi sinir sistemine ulaşmayan ve analize edilmeyen proprioseptif reseptörler tarafından gönderilmiş informasyonlar gelip geçer. Bu durumda reflex koruma mekanizmaları etkisiz kalır. Bu güvenlik mekanizmaları incelenmiş ve birçok hipotez öne sürülmüştür. Periferden gelen ağrı sinyallerinin bloke olması ya da önemli bir stres, öfke gibi diğer sinyaller tarafından etkilerinin azaltılmış olması mümkündür. Bruksizm hastası aşırı zorlamayla oluşan normal ağrının hissedilmediği stresin içinde olabilir. Bruksizmde çiğneme kasları kadar diğer kasların da olayın içinde olması mümkündür. Bu parafonksiyonun sadece proprioseptör kontrolü altında olmamasıyla izah edilebilir. Limbik sistemdeki değişiklerin de bruksizmin oluşmasında rolü olduğu şu şekilde açıklanmaktadır. CHAPOTAT a(31) göre; Limbik sistem beslenme, korunma, saldırganlık gibi vücudun kendi kendinin otokontrolünde rol oynar. Heyecansal ve davranış tepkilerinde gri madde, iletim ve limbik sistemde bir kavşak görevi görür. Heyecan limbik sistemin akışını harekete geçirir bu da bir savunma olarak diş gıcırdatmaya neden olur. DUPAS a(32) göre; strese bağlı durumlarda limbik sistemin ağımsı formasyonu etkilenir, düzenleyici yeteneğini kaybeder. Bu hiperaktivite korunma reflexlerini bozar. Kaslar sürekli olarak kasılır. Bruksizm, fiziki nedenleri ortaya çıkarılmadıkça yerleşik hale gelir. 14

19 Dopaminerjik sisteme ait alıcılardan D1 ve D5 bruksizmi kolaylaştırıcı etki yaparken D2 ve D4 bunlara ters bir etki oluşumuna yol açar. Parkinson gibi rahatsızlıklar da bruksizmin tetikleyicisi rolündedir.(31) Nöromastikatör sistem ve bruksizm arasındaki ilişki NAKAMURA ve KATATURA(20) tarafından incelenmiştir. Bu sistem sayesinde çiğneme kasları uyku sırasında kasılmaz, gevşek kalır, ancak bu sistemdeki kötü işleyişlerin bruksizmin tetikleyicisi olduğu belirtilmiştir. UYKU SIRASINDA BRUKSİZMİN ORTAYA ÇIKMASI Çiğneme kaslarının 2 tip faaliyeti vardır; 1. Kapatıcı kasların sürekli ve tekrarlama hareketleriyle kendini gösterir. 2. Daha geniş bir faaliyet söz konusudur, elevatör kasların genişlemesiyle sonuçlanır. Birinci tip faaliyet populasyonun %56 sını oluştururken bruksizm oluşum nedenleri içinde yer almaz. Buna karşın ikinci tip %6 lık bir kesimi içerirken bruksizmin oluşmasındaki asıl etken budur. Çiğneyici kasların ritmik faaliyetlerine populasyonun %60 ında rastlanır. Bu faaliyet bruksizm hastalarında 3 kat daha fazladır.(31) Uyku sırasındaki yutkunma sonucu oluşan temasa bağlı diş sürtünmeleri tamamen normal bir olaydır. Ancak bu sürtünmenin süresi ve yoğunluğu bozukluğun durumuna göre değişir. KYDD ve DALY e (33) göre bruksist hastalarda gece sürtünmeleri dakikanın üstündedir. Bu oran bruksist olmayanlarda 31 dir de NISHIGAVA bruksizmde ortak seyreden okluzal kuvvetleri bulmuştur. 22,5 kg ağırlıkla saniyede 7,1 dir. Sonuçta gündüz oluşan maximal sıkışma yoğunluğu gece oluşan okluzal gücün yoğunluğundan daha azdır.(34) 15

20 BRUKSİZM VE UYKU POZİSYONU ARASINDAKİ İLİŞKİ MIYAWAKI yutkunma ve uyku pozisyonunun bruksizm üzerindeki etkilerini araştırmıştır. Buna göre hastalar uyku süresinin %95 ini sırtüstü veya yan yatarak geçirmektedir. Sırtüstü yatışta çiğneme kaslarının ritmik faaliyeti kolaylaştığından bu ARMM oranın %74 ü sırtüstü yatışta %23 ü ise yan yatışta görülmektedir. Sırtüstü yatışta alt çene merkezi durumdadır ve diş temasları dengeli olarak her iki diş kavsine de yayılır. Ancak yan yatışta yatış tarafında aşınma tek taraflı ve simetrik olur. Dişlere en çok zarar veren yatış pozisyonu ise yüzüstü yatıştır.(35) Uyku bruksizmi iki nedenle dikkat çekmiştir; Uyanık haldekinin aksine uyku bruksizmi şuur kapalıyken ortaya çıkmaktadır. Uyku bruksizmi çiğneme kaslarının uyku sırasındaki normal faaliyetinde ortaya çıkar. Bu aşırı ritmik faaliyet patolojik bir durumdur. TEMPOROMANDİBULER EKLEM HASTALIKLARINDA KONSERVATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ TME hastalıklarının tedavisini konservatif ve cerrahi tedavi olmak üzere iki ana grupta incelemek mümkündür. Konservatif tedaviler üzerine yapılan bir araştırmaya göre dünya üzerinde tarif edilmiş 28 değişik konservatif tedavi metodu mevcuttur (31). PELTOLA ve arkadaşlarının (36) yaptıkları uzun dönem çalışmalarında, konservatif tedavi metotlarının uzun dönemde etkili oldukları ve hastaların subjektif olarak tatmin oldukları bildirilmiştir. OR un (38) yaptığı çalışmada 367 hasta incelenmiş ve bu hastalardan sadece 14 tanesine cerrahi uygulanmıştır. Konservatif tedavilerin özellikle protetik ve/veya restoratif tedavinin başarısına dikkat çekmişlerdir. Bu bilgilerin ışığı altında konservatif tedavinin önemi ortaya çıkmaktadır. 16

21 TME hastalıklarında sıklıkla kullanılan konservatif tedavi metotları; diyet düzenlenmesi, interoklüzal aygıtların uygulanması, fizik tedavi ve farmakoterapidir Diyet Hastalara başlangıçta hastalıklarıyla ilgili bilgi verilmelidir. Şikayetlerinin neden kaynaklandığı, hastalıklarının seyri, yapılacak olan tedaviler ve nelere dikkat etmeleri gerektiği konusunda detaylı açıklama yapılmalıdır. Temporomandibuler eklem rahatsızlığı olan her hastaya koruma programı anlatılmalıdır. Koruma programı aşağıdaki maddeleri içerir (14.39). 1. Yumuşak bir diyetle beslenmek. 2. Fındık, fıstık gibi sert kuruyemişleri yemekten kaçınmak. 3. Ufak lokmalar halinde yemek. 4. Tek taraflı çiğnemeden kaçınmak. 5. Sakız çiğnemek, kalem ısırmak, parmak emmek, dişleri sıkmak gibi parafonksiyonel aktivitelerden kaçınmak. 6. Esnerken, gülerken çeneyi desteklemek. 7. Ağızdan ve yüzeyel solunum yerine, burundan ve derin solunum yapmak. 8. Yüzüstü yatmaktan kaçınmak. 9. Baş ve omuzların dik pozisyonda durmasına dikkat etmek, öne eğik durmaktan kaçınmak, bunu engellemek için egzersiz yapmaya özen göstermek. 10. Dudaklar bitişik, dişler ayrı, dil ağız tavanında gevşek olan istirahat pozisyonunu sürekli hatırlamak. 17

22 5.2. Oklüzal Splint Tedavisi Oklüzal splint genellikle sert akrilikten yapılan, bir arktaki dişlerin oklüzal ve insizal yüzeylerini kaplarken karşıt arktaki dişlerle teması sağlayan, takılıp çıkarılabilen bir apareydir. Genel olarak ısırma koruyucusu, gece koruyucusu, interoklüzal aparey veya ortopedik cihaz olarak tanımlanır (40). Oklüzal splintlerin değişik kullanım alanları vardır. Bunlardan biri daha stabil veya fonksiyonel eklem pozisyonunu sağlamaktır. Optimum oklüzyon durumunun sağlanması ise nöromusküler refleks aktivitesini yeniden düzenleyerek anormal kas aktivitesini azaltır. Aynı zamanda yıkım ve aşınmaya neden olabilecek anormal kuvvetlerden dişlerin ve destek dokuların korunmasını sağlar (41). Birçok çalışmada oklüzal tedavi ağrıyı azaltmada ve çenedeki fonksiyonel bozukluğu düzeltmede etkili bulunmuş olup, ancak bu iyileşmeyi nasıl sağladığına dair ayrıntılı bilgi yoktur. Oklüzal splint tedavisi sonucunda en belirgin düzelme çiğneme kaslarındaki miyalji ve kaslardaki asimetrik kas hiperaktivitesindeki düzelme üzerinedir. Tedaviyi etkileyen en önemli faktörler ise uygun aperey seçimi, apereyin yapımı ve uygulanması ile hastanın uyumudur (16). Oklüzal splint tipleri Temporomandibular eklem hastalıklarının tedavisinde birçok farklı splint tipi kullanılabilir. En sık olarak şu ikisi kullanılır; 1. Stabilizasyon splinti ( kas gevşetici splint, düz yüzey splint) 2. Anterior repozisyon splinti (ARS) Bunların dışında; 3. Ön ısırma plağı ( anterior bite plane) 4. Arka ısırma plağı (posterior bite plane) 18

23 5. Pivoting splint 6. Yumuşak (resilient) splint (41). Herhangi bir tedaviye başlamadan önce tüm splintlerde geçerli olan, kas aktivitesi ve semptomları azaltan 5 genel özellik bilinmelidir (16). 1. Oklüzal durumun değiştirilmesi 2. Kondil pozisyonunun değiştirilmesi 3. Dikey boyutta artma 4. Kavrama (farkına varma) 5. Plasebo etkisi 5.3. Fizik Tedavi Ortopedik, muskuloskeletal ve nörolojik hastalıkların tedavisinde, fizik tedavi aygıtları oldukça uzun bir süredir kullanılmaktadır. Klinik olarak TME hastalıklarında tespit edilen problemlerle yukarıda sayılan hastalıklar arasında oldukça büyük benzerliklerin bulunması, fizik tedavi aygıtlarının TME hastalıklarında kullanımını yaygın hale getirmiştir (38). TME hastalılarında en yaygın olarak kullanılan fizik tedavi modaliteleri şunlardır; - Yüksek Voltaj Stimülasyonu - Transkutanöz Elektrik Sinir Stimülayonu (TENS) - İyontoforez - Ultrasound - Maniplasyon Isının direkt etkileri ile kapiller ve arteriollerde vazodilatasyon oluşur. Lokal vazodilatasyon, lokal metabolizmayı ve kan akımını artırır. Isı ve metabolizma artışı o 19

24 bölgede oksijen tüketimini de artırır. Yeterli oksijenasyonun olmaması ortamdaki karbondioksit ve laktik asit miktarını artırır. Bu metabolitler prekapiller sfinkterleri açarak dokuların kanlanmasına yardımcı olur. Kan akımı artınca kapiller basınç da artar. Kapiller aralıktan doku aralıklarına sıvı geçişi olur. Bu biriken sıvı lenfatik akımla uzaklaştırılır. Dokulara kan akışının artması hasarlı dokulara bol miktarda kan hücresinin gelmesine, metabolik ürünlerin ortamdan uzaklaşmasına, artan fagositoz ile kronik iltihabi doku artıklarının ortamdan temizlenmesine, artan oksijenasyon ile tamir işlemlerinin kolaylaşmasına yol açar. Metabolizmanın artması ile fagositoz ve enzimatik reaksiyonlar aktive olur. Hasarlı dokularda yenilenme artar. Enzimatik reaksiyonlar ºC de en fazladır. Bundan sonra kollajenaz aktivitesi başta olmak üzere enzimatik aktiviteler azalmaya başlar. Daha yüksek ısılarda protein matriksi harap olur. Isı, kollajen liflerinin uzayabilme yeteneğini artırır. Kollajenin uzayabilme yeteneği 45 derecede, 25 derecedekinden 5 kat daha fazladır. Isı kas spazmı sonucu ağrı ile birlikte gelişen lokal iskeminin düzelmesini sağlar ve kas spazmını azaltır (37) Farmakolojik Tedavi Akut TME hastalıklarında farmakolojik ajanlara sıklıkla başvurulmasına rağmen, pratisyen hekimlerin kronik durumlar için uyguladıkları medikasyonda dikkatli davranmalıdır (42). TME hastalıklarında sıklıkla kullanılan farmakolojik ajanlar şunlardır; Analjezikler a. Non-Steroid Antienflamatuarlar b. Narkotikler Kortikosteroidler a.iyontoforez b.intrakapsüller Enjeksiyon Hyaluronik Asit 20

25 Antidepresanlar Kas Gevşeticiler BÖLÜM II. MATERYAL VE METOD Bruksizm tedavisinde kullanılan okluzal splintleri inceleyecek olursak klinikte kullandığımız splintler, yapıldığı malzemeye göre şu şekilde sınıflanabilir; 1. Methyl methacrylate dan üretilen sert splintler(acrybell soft)(şekil 3) 2. 2mm kalınlıkta yumuşak gündüz koruyucusu(bioplast,scheudental)(şekil 2) 3. Etil vinil asetat tan üretilen elastik splintler(quattrotti firmasının flexidy ticari ismiyle piyasaya sürdüğü eva)(çetingül E. Tarafından dizayn edilen elastik splintler)(43) ŞEKİL 2: yumuşak materyalden yapılan splintlere örnek(20) 21

26 ŞEKİL 3: metil metakrilattan üretilen sert splintler(44) EVA GOUTTIERE İ(FLEXIDY) EVA nın açılımı Etil Vinil Asetat tır. Yapıldığı materyalin özelliği fleksible olmasıdır. Plağın etki mekanizması şu şekilde işlemektedir. Plağın yüzeyinde karşıt çenedeki dişlere ait izler bulunmaktadır ve bu geceleri uyku esnasında hastanın dişlerini sıktığı anda eşit ve dengeli okluzal kuvvet dağılımını sağlamaktadır. Bruksizm ne yöne olursa olsun, tam olarak dişleri saran bu aperey sayesinde hasta tek taraflı sıksa bile yapılan baskı sonucu esneyen aparey, karşı tarafı da aynı şekilde esnemeye zorlar ve böylece normal konumdaki kapanışı korur. Hastadan alınan kapanışta postural durumun korunmasına özen gösterilir. Özel bir mum kapanış yöntemiyle(at nalı ve tahta spatülle)(31) ölçü alınırken hastanın her yönde eşit kuvvetle ısırması sağlanır. Diğer apareylerde, örneğin sert materyalden yapılmış gece koruyucularının kullanımında sert plağın yüzeyinin düz olması nedeniyle hasta daha çok kaydırma hareketi yapmaktadır. Sert materyal hastanın sıkma kontrolünü elinde tutamamasına neden olur ve hasta yaptığı baskıyı fark etmediğinden sıkmaya devam eder. Eva apareyinde ise kullanılan materyalin esnek oluşu belli bir sınırı aşan sıkma kuvveti sonrası çeneyi açılmaya zorlar ve böylece dişlere ve ekleme gelecek gereksiz ve aşırı kuvveti önler.(31) 22

27 EVA APEREYİ NİN YAPIMI VE LABORATUVAR AŞAMALARI 1.ÖLÇÜ ALINMASI Ağız içinin modellere aktarılması bilinen standart yöntemle ölçü alınmasını içerir. Genellikle kullanılan malzeme aljinat olmakla birlikte modelin ölçüsü laboratuarda dökülecekse gidene kadar deforme olmaması amacıyla ölçü, silikon ölçü maddeleriyle de alınabilir.(resim 3 ) 2.MUM KAPANIŞIN ALINMASI Ağızdan mum kapanış almada at nalı mum ısırtma yöntemi kullanılır. Her yerde eşit ölçü kalınlığı sağlanabilmesi için ısırmada tahta parçaları kullanılarak son iki molar dişin olduğu kısımlara, at nalı mum hazırlandıktan sonra tahtalar ısıtılarak yerleştirilir.(e.çetingül yöntemi) Bunlar hastanın ısırması sırasında stoper görevi görür. Rahat çıkarılabilmesi ve deforme olmaması amacıyla ön kısmına da tahtadan sap yapılır ve ağızda hava spreyiyle soğutulan mum, hastaya ağzını tek seferde açması söylenerek ağızdan çıkarılır. Modeller arasına yerleştirilerek laboratuara gönderilir.(resim 4,5,6) 3.MODELLERİN ARTİKÜLATÖRE ALINMASI Standart yöntemle modeller artikülatöre bağlanır.(resim 7) 4.MUM MODELAJIN HAZIRLANMASI Artikülatör üzerinde, tercihen alt modele yapılacak olan modelin mum modelajı hazırlanır. Mum alt dişlerin üzerini örter ancak dişeti sınırına kadar uzatılmaz. Karşıt çeneye ait dişlerin izlerini de mum modelaj üzerinde izleyebiliriz. Tijler muflanın makineyle bağlantısının olduğu yöne doğru hazırlanır. İki yönde hazırlanmasının amacı silikonun tepilmesi sonucu diğer yönden kaçış yolunun sağlanmasıdır.(resim 8,9) 23

28 5.MUM MODELAJLI MODELİN MUFLAYA ALINMASI Mufla aşamaları da bildiğimiz yöntemlerle yapılmaktadır. Dikkat edilmesi gereken mum üzerine alçı parçalarının gelmemesinin gerektiğidir. Alt mufladaki alçı donduktan sonra 2 kat lak sürülür ve muflanın üst parçası yerleştirilerek üzerinin alçısı dökülür. Mufla 10 dakika preste bekletilir.(resim 10,11) 6.MUM ERİTME AŞAMASI 70 derecede 10 dakika mufla kaynatılarak mumum erimesi sağlanır. Mufla sudan çıkarıldıktan sonra mum kalıntıları sıcak suyla artık kalmayacak şekilde yıkanır ve mufla yan tutularak mumun akması sağlanır, kurutulan muflalar tekrar laklanır.(resim 12,13) 7.MALZEMENİN TEPİLMESİ Quattrotti firmasına ait döküm makinesi, 2 atm basınç ve 120 derece sıcaklığa gelene kadar beklenirken muflanın ve makinenin bağlantılarının hazırlanır ve döküm için son hazırlıklar tamamlanır. Sıcaklık ideal hale gelince döküm işlemine başlanır. Plastik çıkışı gözlenerek dökümün tamamlanır. Makine kapatıldıktan sonra muflanın soğuması beklenir ve mufla açılır.(resim 14,15) 8.TESFİYE AŞAMASI Mufladan çıkarılan apareyin tesfiyesi özel lastiklerle tamamlanır, hastanın ağzında son kontroller yapıldıktan sonra hastaya rahat takıp çıkarabilmesi için plağın kullanımı anlatılır ve her gece mutlaka kullanmasının gerekliliğinin üzerinde durularak aparey teslim edilir.(resim 16,17,18,19,20) 24

29 A B RESİM 3: Alt ve üst çene ölçüleri 25

30 RESİM 4: mum kapanış RESİM 5: at nalı şeklindeki mum kapanışın alınışı( E. ÇETİNGÜL yöntemi ) 26

31 RESİM 6 : alt-üst modellerin kapanışı RESİM 7: Artikülatörde mum modelaj aşaması 27

32 RESİM 8: mum modelaj RESİM 9: alt modelin mum modelajı 28

33 RESİM 10: mufla ve tijleme aşaması RESİM 11: muflanın üst alçısının dökülmesi 29

34 RESİM 12: mum eritme sonrası muflanın açılması RESİM 13: alt ve üst muflaların mum eritme sonrası görünümü 30

35 RESİM 14: Quattrotti firmasına ait döküm makinesi RESİM 15: preslenmiş mufladan çıkan apereyin tesfiye öncesi görüntüsü 31

36 RESİM 16: plağın tesfiye sonrası görüntüsü RESİM 20:plağın model üzerindeki görüntüsü 32

37 RESİM 17: kapanıştaki görüntü RESİM 18: apareyin ağız içi görüntüsü 33

38 RESİM 19: apareyin ağız içi görüntüsü RESİM 20: apareyin kapanıştaki görüntüsü 34

39 BÖLÜM III: BULGULAR 4 erkek(%13.3), 31 kadın(%86.7) toplam 35 hastada yapılan çalışmalar sonucunda aşağıdaki sonuçlar elde edilmiştir Kadın Erkek GRAFİK 1: Eva Gouttiere i kullanan hastaların yaş ve cinsiyete göre dağılımı Bu grafikten de anlaşıldığı gibi bruksizmin en çok görüldüğü yaş aralığı yaş arasıdır ve en çok kadınlarda görülmektedir Hasta Sayısı ay 6-12 ay ay ay ay ay GRAFİK 2: Hastaların yakınma sürelerinin dağılımı Yukarıdaki grafikten çıkarılacak sonuç, hastaların yakınma sürelerinin genel olarak 0 6 ay arası olduğu ve bu dönemlerde hekime başvurduklarıdır. 35

40 Yapılan çalışmalar sonucu hasta takipleri ve hasta geri bildirimlerinin değerlendirilmesi ile ortaya çıkan tablo ise Eva Gouttiere i kullanan hastaların ağrı ve ses ağırlıklı yakınmalarının 1 aylık süreçlerde sona erdiğidir. 1 hastada iyileşme belirtileri 2 aylık başka bir hastada ise 4 aylık bir sürece dağılmıştır. Genel olarak elde edilen sonuçlar bruksizmin zararlı etkilerinin önlendiği yönünde olsa da bir grup hastanın geri bildirimlerinden elde edilen sonuçlarda, hastaların apareyi düzenli kullanmamasına ya da başka nedene bağlı rahatsızlıklarının geçmemesi sonucu apareyin etkisiz olduğuna ilişkin bildirilerle de karşılaşılmıştır 164 kadın ve 46 erkek toplam 210 kişilik çiğneme sistemi fonksiyon bozukluğuna ilişkin rahatsızlığa sahip hastalardan oluşan bir çalışma grubundaki hastaların meslek dağılımları aşağıdaki gibidir.(43) MEMUR EV HANIMI ÖĞRENCİ EMEKLİ SERBEST TOPLA M KADIN ERKEK TOPLAM Tablo 2: çiğneme sistemi fonksiyon bozukluklarının meslek gruplarına dağılımı Bu tablodan da anlaşılacağı gibi 210 kişilik hasta grubunda 86 öğrenci, 48 ev hanımı, 28 serbest meslek sahibi ve 24 memur bulunmaktadır. En fazla soruna sahip hasta grubu öğrencilerdir. 36

41 ÖZET Bruksizm tedavisinde çeşitli splintler denenmiş ve sonuçları yukarıdaki literatürlerde aktarılmıştır. Çalışmamızda EVA dan yapılmış yumuşak elastik splintler (Flexidy) kullanımıştır. Kullanan hastalarda okluzyon bozukluğuna rastlanmamıştır. 3-4mm kalınlıkta flexidy kullanan hastalarda ağrı şikayetleri 1.haftadan itibaren geçmiştir. Amacımız bruksizmin kaslarda yarattığı spazmı engellemektir. Yumuşak plak kullanımındaki amaç ise gelen yüklerin bir kısmının absorbe edilmesidir. Sert splintlerde bu yükler direkt olarak kaslara iletilmektedir. Hastaların bu apereyi kullanmaması sonucunda semptomlar geri dönecektir. Çünkü bruksizm altında yatan nedenlerin tedavisi ancak bir psikolog tarafından yapılabilmektedir. Bu tarz hastaların yardım almaları için gerekli birimlere yönlendirilmeleri sorunların çözümünde büyük önem taşımaktadır.(43) Yapılan araştırmalar en çok bruksizm görülen grubun bayanlardan ve ağırlıklı olarak bayanları oluşturan meslek grupları içinde en fazla şikayetin öğrencilerden oluştuğunu göstermiştir. 37

42 KAYNAKLAR 1. ROZENCWEIG D. Algies et dysfonctionnements de l appareil manducateur. Propositions diagnostiques etthérapeutiques. Paris: éditions CdP, 1994; 481p 2. Kavuncu,V.(2002) TME Disfonksiyon Sendromu,Romatizmal Hastalıkların Tanı ve Tedavisi, Yüce Basımevi, İstanbul P: Bush,F.M., Dolwick M.F.(1995), The Temporomandibular Joint and Orofacial Disorders, J.B. Lippincott Company.Philadelphia, P: Dolwick M.F.(1997) Management of Temporomandibular Disorders in Principles of Oral and Maxillofasial Surgery Vol. I. J.B. Lippincott Company,Philadelphia, P: Okeson J.B. (1998) Management of Disorders and Occlusion,Second.Ed.C.V.Mosby comp.st.louis p: Sakul. B.U.(1999) Baş ve Boyunun Topografik Anatomisi, Ankara Üni. Basımevi, Ankara s: Çetingül E.(2002) Çene ve Yüz Travmatolojisi. Ege Üniversitesi Basımevi, Bornova s: Bell,W.E. (1999) Temporomandibular Disorders, Classification, Diagnosis, Management, Third.ed, Year Book Medical Publications Inc. Chicago, p: Kaplan A, Assoel L.A.(1991)T.M.Disorders Diagnosis and Treatment First Ed.WB Saunders Comp.Philadelphia, p: Sarnat,B.G. Laskin.D.M.(1992) The TM Joint:A Biological Basis for Clinical Practice,Fourth Ed.W.B. Saunders Comp. Philadelphia, p: MC. Kay G.S. Yemm,R,Cadden S.W.(1992) The Structure and Function of TME Joint Br.Dent.J. 173:

43 12. Aksoy C.(2002)TME Rahatsızlıkları ve Ağrı İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fak.sürekli tıp etkinlikleri:baş,boyun,bel Ağrıları Sempozyum dizisi no:30 s: Michael E.Prater,M.D Byran J.Bailey,MD Temporomandibular Joint Disorders March 11; Aksoy C(2000) Temporomandibular Ağrı ve Disfonksiyon,Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon,Güneş Kitabevi, Ankara p: REDING G.R., ZEPELIN H., ROBINSON J.E., ZIMMERMAN S.O., SMITH V.H. Nocturnal teeth-grinding : all nignt psychophysiologic studies. J. Dent. Res. 1968; 47: Yengin, E(2000) Temporomandibular Rahatsızlıklarda Teşhis ve Tedavi, Dilek Matbaacılık, İstanbul S: American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery 18. Temporomandibular Disorders: a clinical update;british Medical Journal,July 18, Griffith s 5 Minute Clinical Consult, 2001 edition Lippincott Williams&Wilkins, Pavone BW. Bruxism and its effects on the natural teeth. J Prosthet Dent 1985; 53(5): MARIE M.M., PIETKIEWICZ M. Fils La bruxomanie Rev. Stomatol. 1907; 14: FROHMAN A.S. The application of psychotherapy to dental problems. Dent. Cosm. 1931; 73: Lobezoo F. Lavigne G. Do bruxism and temporomandibular disorders have a cause - a effect relationship? J orofacial Pain 1997; Winter;11(1):

44 24. Nadler SC Bruxism,a classification,critical review J.Am.Dent.Assoc 1957; 54: Healthscout s partner site on diet&exercise,my diet exercise.com 26. Hartmann F.CUCCHİ 6.Les dysonctions craniomandibulaires(sadam): Nouvelles implications médicales Paris: Spingler-Verlog France éditions,1993; 180p 27. KATO T., THIE N.M.R., MONTPLAISIR J.Y., LAVIGNE G.J. Bruxism and orofacial movements during sleep. Dent. Clin. North Am. 2001; 45 (4) : HEDGER ARCHBOLDK. L. HERVİN R.D. Symptoms of sleep disturbances among children at two general pediatric clinics J.Pediatr.2002; 140(1): MALKIG A., ZAWAWI K.H,MELIS M., HUGHES C.V. Privalance of bruksizm in children receiving treatment for attention deficit hyperactivity disorder, a pilot study J.Clin. Pediatr. Dent. 2004; 29(1) Çetingül E. ile söyleşi 31. Chopatat B.Lin J-S Robin O. Jouvet M. Bruxisme du Sommeil:aspects fondamentaux et cliniques J.Paradontal İmplantol Orale 1999; 18: Dupas P-H Nouvelle approche du dysfonctionnement craniomandibulaire-du diagnostic a la gouttiére Paris éditions CdP, 2005; 203p 33. KYDDW. L.DALV. C Duration of nocturnal tooth contacts during bruxing J.Prosthet.Dent.1985; 53(5): Nishigowa K.Bondo,E Nokano M. Quantitative study of bite force during sleep associated bruxism J.Oral Rehabil. 2001; 28: Miyowaki S.Lavigne G.J. Pierre M.Guitard F. Mantplaisir J.S Kato.T. Association betweensleep bruxism swalloving_related laryngeal movement,and sleep pozitions Sleep 2003; 26(4)

45 36. Peltola. M.K.Salonen Maarit. A.M. Raustia,A.M(1996)The Effect of Stomatognatic Treatment;A Clinical Fallow-up Study Cranio 14: Aksoy. C. (2000) Fizik Tedavi Vasıtaları Soğuk Sıcak Uygulamalar. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon,Nobel Kitabevi,İstanbul p: Or.S.(1982) An Anallysis 367 of Temporomandibular Joint Dysfunction, Cranio 14: Copper BCC(1989) Craniomandibular Disorders, Management of Facial Head and Neck Pain,W.B. Saunders Co.Philadelphia p: Adlam,D.M.(1998) Temporomandibular Pain Syndrome, 2nd ed, Mosby International Lynton Hause, London p: Okeson J.P(1999) Management of Temporomandibular Rahatsızlıklarda Teşhis ve Tedavi, Dilek Matbaacılık, İstanbul s: Santos,J.(1995) Supportive Conservative Therapies for Temporomandibular Disorders, Dent.Clin.North Am. 39, Özkan S. Uzun Dental Tedaviler,Operatif Çekim ve Eksik Dişler Nedeniyle Değişikliğe Uğrayan Çiğneme Alışkanlıklarından Kökenli TME Fonksiyon Bozukluklarının Tedavileri,Doktora Tezi,Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fak Wilkes, CH(1989) Internal Derangements of the Temporomandibular Joint,Pathologic Variations,Arch Otolaryngoheat Neck Surg. 115:

46 ÖZGEÇMİŞ 1984 yılında Çorum un Sungurlu ilçesinde doğdum. İlkokulu Antalya da Barbaros İlkokulu nda tamamladım yılında Antalya Anadolu Lisesi ni kazandım. Ortaokul ve lise öğrenimimi burada sürdürdükten sonra 2003 yılında EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ Nİ kazandım.. 42