DEPRESYON HASTALARINDA ELEKTROFİZYOLOJİK PARAMETRELER: MAJÖR DEPRESYON HASTALARINDA UYARILMIŞ POTANSİYEL ( AERPs- P300 ) DEĞİŞİKLİKLERİ.

Transkript

1 TC. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY ROF. DR. MAZHAR OSMAN RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ BAŞHEKİM: ROF. DR. MUSA TOSUN KLİNİK ŞEFİ: DR. LATİF R. ALKAN DERESYON HASTALARINDA ELEKTROFİZYOLOJİK ARAMETRELER: MAJÖR DERESYON HASTALARINDA UYARILMIŞ OTANSİYEL ( AERs- 300 ) DEĞİŞİKLİKLERİ. UZMANLIK TEZİ DR. MUSTAFA KARAGÖZ İSTANBUL, 2005

2 sikiyatri asistanlık eğitimim boyunca sundukları bilimsel, verimli ve destekleyici ortam için başta hastanemi başhekimi, Sayın rof. Dr. Musa Tosun a, haklarını hiçbir aman ödeyemeyeceğim hocalarım klinik şefim Dr. Latif R. Alpkan ve şef yardımcısı Dr. Neih Eradamlar a, ayrıca kliniklerinde çalıştığım Doç. Dr. Hüsnü Erkmen, Doç. Dr. Duran Çakmak, Dr. Niyai Uygur ve Doç. Dr. Dursun Kırbaş hocalarıma teşekkür ederim. Teimin fikir aşamasından sonuçlanmasına kadar ki süreçte değerli vaktini ve bilimsel desteğini sunan, bilim insanı olmasının yanında benim için çok öel bir önemi olan ve İstanbul Tıp Fakültesi nde Fiyoloji Anabilim Dalı asistanlığım döneminden de hocam olan çok kıymetli Doç. Dr. Ümmühan İşoğlu Alkaç a teşekkür ederim. Te danışmanım ve değerli büyüğüm, 12. sikiyatri Kliniği doktorlarından Dr. Neslihan Ergen e teime ve psikiyatri bilgilerime katkılarından ayrıca her aman ki desteğinden dolayı teşekkür ederim. Çocukluğumdan itibaren beyin fırtınalarıyla ve o doyumsu sohbetleriyle ile manevi yol göstericim olan bilge insan Orhan Kaya ağabeyime teşekkür ederim. Te hastalarımı bulmamda yardımcı olan ve her aman sıcak tebessümünü gösteren bir dost ve ağabey Dr. Abdülkadir Tabo ya teşekkür ederim. Kendilerini tanımaktan ve aynı hastanede birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum dostlarım Dr. Kenan Eren, Dr. Cenk Yancar ve Dr. Umut Dalanay a teşekkür ederim. Te hastalarımın EEG kayıtlarının alınmasında sabırla yardımcı olan ve vakit ayıran İstanbul Tıp Fakültesi Fiyoloji Anabilim Dalı Um. Dr. Gonca Keskindemirci ye teşekkür ederim. Teimi haırlamam için mevcut ortamını ve olanaklarını sunan İstanbul Tıp Fakültesi DETAM Sinir-Bilim Anabilim Başkanı rof. Dr. İhsan Kara hocama teşekkür ederim. Bu günlere gelebilmem için maddi manevi hiç bir fedakarlıktan kaçınmayan canım annem, babam ve ağabeyime teşekkür ederim. Tanıdığım günden itibaren hep yanımda ve destek olan canım eşim Andaç Kubak Karagö e teşekkür ederim. Eğitimim süresince birlikte olduğum tüm doktor, hemşire ve hastane çalışanlarına dostlukları için teşekkürler. Teime gönüllü olarak katılan ayrıca asistanlık eğitimim boyunca beraber olduğum tüm hastalarıma teşekkür ederim. ve 12. sikiyatri Kliniği çalışanları, servise ilk girdiğim o ürkek ve heyecanlı halimi dün gibi hatırlıyorum, doktor, psikolog, hemşire ve personel olarak hepiniin üerimde hakkını var, belki de başka hiçbir yerde bu sıcak ortamı bulamayacaktım, her şey için hepinie teker teker çok teşekkür ederim Dr. Mustafa Karagö 2

3 İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER... 3 I. GİRİŞ VE AMAÇ. 4 II. GENEL BİLGİLER. 6 II. a. TARİHÇE... 6 II. b. TANI.. 8 II. c. KLİNİK ÖZELLİKLER... 9 II. d. EİDEMİYOLOJİ 11 II. e. ETİOLOJİ. 15 II. e. 1. sikolojik Görüşler.. 15 II. e. 2. Biyolojik Görüşler II.f. OLAYA İLİŞKİN ENDOJEN OTANSİYELLER (O.İ.E.).. 22 II. f. 1. Genel Bilgiler II. f. 2. Olaya İlişkin Endojen otansiyelleri Etkileyen Faktörler 34 II. f. 3. Olaya İlişkin Endojen otansiyellerin Klinik Kullanımı..35 II. f. 4. Majör Depresyon Hastalığında OİE Çalışmaları 36 III. GEREÇ VE YÖNTEM.40 IV. BULGULAR.45 V. TARTIŞMA VI. SONUÇLAR VII. ÖZET.. 79 VIII. KAYNAKLAR EKLER EK- 1: HAMİLTON DERESYON DEĞERLENDİRME ÖLÇEĞİ EK- 2: HAMİLTON ANKSİYETE DEĞERLENDİRME ÖLÇEĞİ EK- 3: SOSYODEMOGRAFİK VERİ FORMU EK- 4: İNGİLİZCE ÖZET 3

4 I. GİRİŞ VE AMAÇ Depresif duygular (depresif duygu durumu, mood ) sağlıklı insanlarda istenmeyen ya da hayal kırıklığına neden olan yaşamsal olaylar karşısında ortaya çıkan sıkıntı, üüntü ve keder içeren duygusal tepkiler olup, yaşamın normal bir parçası olarak kabul edilebilir. Ancak klinikte ruhsal bir rahatsılık olarak kabul edilen depresif boukluk duygusal bir tepkiden çok daha şiddetli ve kişinin yaşamını olumsu olarak etkileyen, hatta onun tüm yaşamsal işlevlerini boan, belirli belirti kümelerinden oluşan bir sendromdur. Temel öellikleri arasında kederli ve karamsar duygu durumu, kötümser düşünme, gelecek hakkında umutsuluk, hayattan evk alamama, enerji alığı, psikomotor yavaşlama, iştah ve uyku düensilikleri gibi vejetatif belirtiler yer alır (1). 20. yüyılın ikinci yarısında teknolojik gelişmeler, duygudurum boukluklarının sebeplerinin araştırılmasında biyolojik faktörlerin rolüyle ilgili çalışmaları hılandırmıştır. Depresyon etiyolojisine yönelik olarak yapılan nörokimyasal ve nöroendokrinolojik çalışmalar bu alanda önemli adımlar atılmasına yol açmıştır. Yine depresyonda beynin yapısal durumunun incelenmesi, belli beyin bölgelerinin hastalıktaki rolü için ilgi çekici olmuştur (2). İnme, arkinson hastalığı, Huntington hastalığı, Epilepsi, Kafa Travması, Vasküler Demans, ve Alheimer Hastalığı gibi nörolojik hastalıklarla depresyonun çok sık birliktelik gösterdiği anlaşılmıştır. Frontal loba, temporal loba ve baal gangliyonlara (öellikle kaudat nükleusa) etki eden boukluklara depresif sendromların eşlik etme olasılığının yüksek olduğu, ayrıca öellikle sol frontal lob veya sol kaudat nükleusun etkilenmesinin sağ taraftakilere göre depresyonu daha fala tetiklediği ve daha ağır seyretmesine sebep olduğu bildirilmiştir. Geç başlangıçlı depresyon hastalarında manyetik reonans görüntüleme incelemesinde sıklıkla iskemik beya cevher hasarına ilişkin ipuçları görüldüğü bildirilmiştir (3). Davranışların hemisferik öelliklerini araştıran çalışmalarda çeşitli yöntemlerin kullanıldığı ve bunlar arasında ayrılmış-beyin cerrahisi dahil, çeşitli lokalie beyin hasarı olan hastalar üerinde davranış değerlendirmeleri yapıldığı, elektrofiyolojik araştırmaların (EEG, ERs), kullanıldığı, beyin görüntüleme çalışmalarının (ET, fmri) ve bölünmüş görme alanı ile dikotik dinleme deneylerinin yer aldığı bildirilmektedir (4). sikiyatrik hastalıkların elektrofiyolojik parametrelerinin incelenmesinde kullanılan yöntemler EEG, kompüterie EEG (ceeg) ve uyarılmış potansiyel (U) çalışmalarıdır. U çalışmalarında bir uyaran ile elde edilen çok küçük potansiyeller incelenebilir hale getirilir. Ardışık uyaranların yarattığı yanıtların ortalaması alınarak sinyal gürültü oranı arttırılır, dalga formu poitif ve negatif dalgalar olarak kaydedilir, verinin bilgisayar analilerinden 4

5 geçirilmesiyle sonuçlar elde edilir. U çalışmalarında latans (uyarandan sonra dalganın ortaya çıkış amanı) ve amplitüd (genlik) patolojiyi saptamak için kullanılan bir ölçüttür. Genellikle görsel, işitsel ya da somatosensoriyel uyaranlarla elde edilen potansiyeller klinik değerlendirmede yer bulur. Endojen olaylarla da çeşitli potansiyeller uyarılabilir. Endojen uyarılmış potansiyeller, beklentisel negatif değişim (CNV) ya da beklenti dalgası, 300 ve bir premotor potansiyel olan Bereitschaft (haırlık) potansiyelini içerir. CNV, gelmesi beklenen bir uyaran sonucu ortaya çıkan, verteks ve frontal bölgelerde ilenen yavaş negatif bir dalgadır (5). Bu alanda en çok çalışılmış ve nispeten homojen ve tutarlı sonuçlar vermiş olan uyarılmış potansiyel komponenti 300 dür. 300, insan uyarılmış potansiyel yanıtlarında genellikle ms (ortalama 300 ms) süre içinde oluşan, geç poitif bir bileşendir (6). Öellikle bilişsel işlevlerin iyi bir göstergesi olan olaya ilişkin potansiyeller, bilişsel işlev sırasında beynin fiyolojisini incelemeye yarar, amansal işlevi hakkında bilgi verir te Sutton ve arkadaşları tarafından tanımlanan 300, bilişsel işlevlere bağlı nöronal olayların bir göstergesidir, ancak 300 ün bilişsel işlevlerle nasıl bir ilişkisi olduğu konusunda görüş birliği yoktur. 300 ün karar vermenin bir belirtisi, belirsiliğin çöümü, görevin yerine getirilmesi gibi olaylar sonucunda oluştuğu bildirilmiştir. Baı araştırmacılara göre ise 300 oluşumu daha geniş bir davranışsal çatıya dayanmakta ya da birçok düeneğin birlikte çalışmasına bağlanmaktadır (7). 300 ün beynin hangi alanlarından kaynaklandığı tam bilinmemektedir. Beynin pek çok bölgesinin 300 komponentinin kaynağı olabileceği öne sürülmüştür (7,8). Sağlıklılarda 300 dalgasını doğuran iki primer bölge olduğu söylenmektedir. Bu bölgelerden ilki posterior parietal, ikincisi de frontal kortikal bölgelerdir. Bunun nedeni, dikkatin dağınık olduğu sırada pasif tanıma verilen beklenmeyen bir uyarının frontal bölgede, aktif tanıma işleminin de posterior parietal bölgede 300 dalgası oluşturmasıdır (6). Uyarılmış potansiyeller ile depresyon hastaları üerinde yapılan çalışmalar incelendiğinde, 300 latansının uadığı ve amplitüdünün aaldığı dolayısıyla bunun da kortikal hipofonksiyonu yansıttığı yönünde sonuçlar elde edilmiştir. Diğer yandan bunun tam tersi sonuçlara da rastlanmaktadır (9,10). Bu çalışmada, depresyon hastalarındaki kognitif fonksiyonlar, elektrofiyolojik bir yöntem olan işitsel uyarılmış potansiyel (AERs) değişiklikleri, öellikle de 300 dalgasının amplitüd ve latansı değerlendirilerek incelenmiş ve elde edilen sonuçlarla depresyonda uyarılmış potansiyel değişikliklerinin anatomisi ve fiyolojisi aydınlatılmaya çalışılmıştır. 5

6 II. GENEL BİLGİLER II. a. TARİHÇE Depresyon söcüğü; çökme, kendini kederli hissetme, işlevsel ve yaşamsal aktivitenin aalması gibi anlamlarda kullanılmaktadır. Kelimenin kökeni olan depress söcüğü ise, Latince depressus tan gelmektedir. Yaılı kaynaklarda 17. yüyıldan beri bu söcüğün kullanıldığına rastlanmaktaysa da, ruhsal bir rahatsılığın tanımlanması için kullanımı geçen yüyılın sonunda Kraepelin tarafından yapılmıştır (1). Depresyon ve beneri ruhsal hastalıkların tanımlanma ve sınıflandırılma çabaları eski çağlara kadar uanır. Sümer ve Mısır kaynaklarında bu konuda baı bilgilere rastlanmıştır. Bilindiği kadarıyla ilk ke eski Yunan da Hipokrat, bu sendromun belirtilerini tanımlamış ve etiolojisi ile ilgili bir açıklama getirmiştir. Hipokrat ekolü, vücutta insanın emosyonları ile ilgili dört sıvının olduğunu ( kan, sarı safra, kara safra, lenf olmak üere) ve bunlardan kara safra ve lenf sıvısının mani, melankoli, frenitis ve paranoya gelişimine neden olduğunu ileri sürmüştür. Hipokrat ın eğer üüntü uun sürerse artık melankolidir söü, o amanlarda depresyonun bir rahatsılık olarak ele alındığına dair iyi bir fikir vermektedir. Aristo nun roblemata kitabında ve Galen in yaılarında da melankoli tanımı kullanılmaya devam etmiştir (1,5). Tarih öncesi dönemlerden beri bilinen nepenthes adlı morfin türevinin antidepresan amaçla kullanımı belki de depresyonun bilinen en eski farmakolojik tedavi şeklidir. Şok tedavisinin öncülleri de hemen hemen aynı çağlarda Lepkas adasında uygulanmıştır. Bunlardan birkaç yüyıl sonra M.S. 2. yy. da Soranus Epheisos diyet, flebotomi, lavman, kusturma, enerjik masaj, güneşlenme, ısıtma ve alkali kaynak sularının içilmesi gibi tedavi yöntemlerini önermiştir (1). Batının Hipokrat-Galen tarı düşünce sistemi, doğunun Çin de Türk ve Arap dünyasında İbni Sina ile doruğa çıkan yaklaşımının etkileri sayılmasa, pek değişikliğe uğramadan ortaçağa kadar devam etmiştir. 16. yy. da bir yanda çalışmalarını hayatıyla ödeyen Vesalius ilk anatomik diseksiyonu gerçekleştirirken, öte yanda karanlık ortaçağ düşüncesi Hipokrat ın da gerisine düşerek bu hastalıkların kökeninin spiritüel olduğunu iddia etmeyi sürdürmüştür. Onlara göre hasta olan kişiler şeytana tutulmuşlardı, oysa bu yıllarda doğu tıbbı hastalarını insanca yöntemlerle tedavi etmekteydi (1). 16. ve 17. yüyıl çalışmalarını en iyi tanımlayan ifade, depresyonun etiolojisi konusunda Vesalius un Melankoli beyin ya da bir başka organın tümöründen kaynaklanmaktadır görüşüdür. Vesalius u ileyen later, ilk ke merkei sinir sisteminin psikiyatrik tablolardan 6

7 sorumlu organ olduğunu savunmuştur. Çin de ise 14. yy ile 20. yy arasını kapsayan geniş dönem içinde depresyonun etiolojisi ile ilgili olarak, yaşamsal hava dolaşımında boulma, aşırı yas ve hastanın kontrol edemediği çaresilik durumları tanımlanmıştır de Burton Melankolinin Anatomisi adlı üç ciltlik bir eser yayınlayarak, bugünkü bilgilerimie çok yakın tanımlamalar yapmıştır. 17. yy da Willis depresyonun sıvıların aşırı tulanmasına bağlı olduğunu söylemiştir. 18. yy da Newton ve Bellini nin kuramları tıbbi açıklamaları da mekanikleştirmiştir. O yıllarda itcairn, Hoffman gibi bilim adamları depresyonu dinamik mikropartiküller, hidrodinamik ilkeler, kan-lenf-sinir sıvısının dolaşımında boulma ile açıklarlarken, Cullen sinir sıvısının düensi hareketinin belki de elektriksel bir yolla melankoli sebebi olduğunu savunmaktaydı (1). 19. yy inel, Esquirol, Falret, Mendel ve Kreapelin in katkılarıyla depresyon bugün bilinen kavramlarına çok yaklaşmıştır. Falret 1854 te depresyonlu hastaların aman içinde taşkınlık geliştirdiklerini, sonra tekrar depresif dönemin ortaya çıkabildiğini gölemlemiş ve bu durumu, dalgalanan delilik (la folie circulare) olarak tanımlamıştır. Aynı dönemde bir diğer Fransı psikiyatrist olan Bailargerise, manik ve depresif dönemlerin aynı hastada görüldüğü durumu, çift şekilli delilik (la folie a double forme) olarak adlandırmıştır. 19. yy da Alman psikiyatri ekolü, modern anlamda ruhsal hastalıkları sınıflandırmaya çalışmış ve Kahlbaum 1882 de mani ve melankolinin aynı hastalık sürecinin farklı dönemleri olduğunu tanımlamıştır. Bu durumun hafif şekline ise siklotimi adını vermiştir (1). Kraepelin ise, bugün depresyon olarak anladığımı durumu manik depresif hastalık ve involüsyonel depresyon adı altında ele almış dementia prekoks ile ayırımını açık bir biçimde yapmıştır. Kraepelin in noolojik çalışmaları bu yüyıl içinde, gerek ruhsal rahatsılıkların tanımlanması, gerekse psikiyatrik hastalıkların etiolojik ve kategorik olarak sınıflandırılma çabalarında yol gösterici olmuştur. 20. yy Meyers, Freud, Adler, Abraham, Bowlby, Rado, Jacobsen in katkıları yanında biyolojik olarak da, bugün çoğu hayatta olan araştırmacılar ve birkaç yıl önce aramıdan ayrılan Winokur un çalışmalarıyla şekillenmiştir (11). 7

8 II. b. TANI MAJÖR DERESİF EİZOD İÇİN DSM-IV TANI ÖLÇÜTLERİ A. İki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki işlevsellik düeyinde bir değişiklik olması ile birlikte aşağıdaki semptomlardan beşinin ( ya da daha falasının) bulunmuş olması; semptomlardan en a birinin ya (1) depresif duygudurum ya da (2) ilgi kaybı ya da artık evk alamama olması gerekir. Not: Açıkça genel tıbbi bir duruma bağlı olan ya da duyguduruma uygun olmayan heeyan ya da halüsinasyon semptomlarını katmayını. (1) ya hastanın kendisinin bildirmesi (örneğin, kendisini ügün ya da boşlukta hisseder) ya da başkalarının gölemesi (örneğin, ağlamaklı bir görünümü vardır) ile belirli, hemen her gün yaklaşık gün boyu süren depresif duygudurum. Not: Çocuklarda ve ergenlerde irritabl duygudurum bulunabilir. (2) hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren, tüm etkinliklere karşı ilgide belirgin aalma ya da artık bunlardan eskisi gibi evk alamıyor olma ( ya hastanın kendisinin bildirmesi ya da başkalarınca göleniyor olması ile belirlendiği üere ) (3) perhide değilken önemli derecede kilo kaybı ya da kilo alımının olması (örneğin, ayda, vücut kilosunun % 5 inden falası olmak üere ya da hemen her gün iştahın aalmış ya da artmış olması. Not: Çocuklarda, beklenen kilo alımının olmaması. (4) hemen her gün, insomnia (uykusuluk ) ya da hipersomnia (aşırı uyku) olması (5) hemen her gün, psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olması (sadece huursuluk ya da ağırlaştığı duygularının olduğunun bildirilmesi yeterli değildir, bunların başkalarınca da göleniyor olması gerekir) (6) hemen her gün, yorgunluk-bitkinlik ya da enerji kaybının olması (7) hemen her gün, değersilik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duygularının (heeyan düeyinde olabilir) olması (sadece hasta olmaktan ötürü kendini kınama ya da suçluluk duyma olarak değil) (8) hemen her gün, düşünme ya da düşüncelerini belirli bir konu üerinde yoğunlaştırma yetisinde aalma ya da kararsılık ( ya hastanın kendisi söyler ya da başkaları bunu gölemiştir) (9) yineleyen ölüm düşünceleri ( sadece ölmekten korkma olarak değil ), ögül bir tasarı kurmaksıın yineleyen intihar etme düşünceleri, intihar girişimi ya da intihar etmek üere ögül bir tasarının olması B. Bu semptomlar bir Mikst Epiodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır 8

9 C. Bu semptomlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında boulmaya neden olur. D. Bu semptomlar bir madde kullanımının ( örneğin, kötüye kullanılabilen bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun ( örneğin, hipotiroidim ) doğrudan fiyolojik etkilerine bağlı değildir E. Bu semptomlar Yas la daha iyi açıklanama, yani sevilen birinin yitirilmesinden sonra bu semptomlar 2 aydan daha uun sürer ya da bu semptomlar, belirgin bir işlevsel boulma, değersilik düşünceleriyle hastalık düeyinde uğraşıp durma, intihar düşünceleri, psikotik semptomlar ya da psikomotor retardasyonla belirlidir (12). II. c. KLİNİK ÖZELLİKLER Depresif bir duygudurum ile ilgi ve evk almanın kaybı depresyonun anahtar kelimeleridir. Hastalar kendilerini sıkıntılı, umutsu ya da değersi hissettiklerini söylerler. Hastalar için depresif duygudurum sıklıkla kendini normal üüntü ya da yastan ayırt ettiren farklı bir niteliktedir. Hastalar sıklıkla depresif belirtileri öldürücü ruhsal bir acı olarak tanımlarlar. Depresif hastalar baen iyileştikçe kaybolan bir belirti olan ağlayamamaktan yakınırlar (13). 1. Öyküden Elde Edilen Bilgiler: a. Anhedoni-evk alamama, b. Arkadaşlar veya aileden uaklaşma, c. Güdülenme yokluğu ve engellenmeye dayanma gücü aalır, d. Vejetatif belirtiler: i. libido kaybı. ii. iştahsılık ve kilo kaybı. iii. iştah artışı ve kilo alma. iv. düşük enerji düeyi, yorgunluk. v. adet düensiliği. vi. sabah erken uyanma (terminal insomnia) çökkün hastaların yaklaşık % 75 i uykusuluk veya aşırı uyuma gibi uyku boukluklarına sahiptir. vii. gün içinde dalgalanma (semptomlar sabahleyin kötüleşir). e. Kabılık. f. Ağı kuruluğu g. Baş ağrısı 2. Ruhsal Durum Muayenesinden Elde Edilen Bilgiler: 9

10 a. Genel görünüm ve davranış: psikomotor yavaşlama veya ajitasyon, gö temasında aalma, ağlama, vücudun öne eğilmesi, kişisel görünüme dikkat etmeme. b. Duygulanım: sıkıntılı. c. Duygudurum: çökkün. d. Konuşma: adır ya da kendiliğinden konuşma, tek hecelerle, uun aralıklarla konuşur, hafif, düşük tonda ve monotondur. e. Düşünce içeriği: çökkün hastaların % 60 ında ökıyım düşünceleri ve % 15 inde tamamlanmamış ökıyım; obsesif yinelemeler; yaygın umutsuluk; değersilik ve suçluluk duyguları; bedenle ilgili ihinsel uğraşlar; kararsılık; içerik yetersiliği; varsanı ve sanrılar (duygudurumla uyumlu suçluluk, yok olma, kötülük görme gibi); kendiliğindenlikte aalma. f. Duyum: çelinebilirlik, yoğunlaşma güçlüğü, bellek ayıflığı, yönelim boukluğu boulabilir. g. İçgörü ve yargılama: kişisel değersilikle ilgili bilişsel boukluklar nedeniyle boulur. 3. Eşlik Eden Bulgular: a. Bedensel yakınmalar: depresyonu maskeleyebilir; öellikle kalp, sindirim sisteme, boşaltım sistemi, sırtın alt tarafında ağrı ve ortopedik yakınmalar. b. Var olduğunda, sanrı ve varsanıların içeriği çökkün duygudurumla uyumlu olmaya eğilimlidir; en yaygın olanlar suçluluk, yoksulluk, hak edilmiş kötülük görme, bedenle ilgili ve dünyanın sonu geldiği şeklindedir. Duygudurumla uyumsu sanrılar, belirgin duygudurumla açık olarak ilişkisi olmayan içeriktedirler, örneğin çökkün durumlarla ilişkisi düşünce sokulması, yayınlanması, etkilenme sanrılarıdır. 4. Yaşa Ögü Bulgular: Depresyon değişik yaşlarda farklı şekillerde görülebilir. a. uberte öncesi: somatik yakınmalar, ajitasyon, tek sesli işitsel varsanılar, kaygı bouklukları ve fobiler. b. Ergenlik: madde kötüye kullanımı, antisosyal davranış, huursuluk, okuldan kaçma, okul güçlükleri, gelişigüel cinsel ilişkiler, reddedilmeye aşırı duyarlılık, yetersi temilik. c. Yaşlılık: bilişsel kusurlar (bellek yitimi, yönelim boukluğu ve konfüyon, psödodemans ya da depresyonun demans sendromu, apati, çelinebilirlik) 10

11 II. d. EİDEMİYOLOJİ ve RİSK ETKENLERİ II. d. 1. Depresyonun Epidemiyolojisi Depresyon psikiyatrik hastalıklar arasında en sık görülenlerden biridir. Kabaca toplumda her 10 kişiden birinde ilenmekte olup, her dört kadından birisi ve her 8-10 erkekten birisi yaşamları boyunca en a bir ke depresif epiod geçirmektedir. Kadınlarda, erkeklerden 2 kat daha fala görülmektedir. Majör depresyon orta yaşlarda (20-40) daha sık ilenen bir hastalıktır. Yaşam boyu majör depresyon prevalansını; Angst 1992 deki çalışmasında % 4,4% 19,6 ve Kessler 1994 de ki çalışmasıyla % 17 olarak belirtmiştir. Doğan ve ark. nın 1995 deki çalışmasında; ülkemideki depresyon yaygınlığı (%8-20) diğer ülkelerdeki oranlara bener bulunmuştur. Yine Kessler in aynı çalışmasında 1 yıllık süre içinde toplumun % 10,3 ünde majör depresyon tespit edilmiştir. 1 yıllık prevalans kadınlarda % 8, erkeklerde % 3 civarındadır. Witchen ve ark. nın 1994 deki çalışmasında yaşam boyu tekrarlayan kısa depresyon oranı % 11 olarak verilmiştir. Aşağıda depresyonun epidemiyolojisine dair bilgiler bir tablo halinde sunulmuştur (Tablo:1) Tablo 1. Depresyon Hastalarının Epidemiyolojik Öellikleri DERESYON Toplumda: % 17 (% 4-16,9) Kadınlarda Yaşam Boyu prevalans Erkeklerde: % 5-12 Bir Yıllık prevalans En sık görülme yaşı Cinsiyet Medeni Durum Toplumda: % 10,3 Kadınlarda: % 8 Erkeklerde:% yaş civarı Kadında iki kat fala Ayrı yaşayan ve boşananlarda çok Aile Yüklülüğü Riski % 7 daha çok arttırır. Sosyo - ekonomik düeyle ilişkisi Irkla ilişkisi Kronik stresör etkenler Stresli yaşam olayları Yaşanan Yer Kişilik öellikleri Çocukluk dönemi Yakın ilişki yokluğu Ortalama başlangıç yaşı İşsi ve yoksullarda çok İlişkisi / siyahlarda a Etkili Olumsu yaşam olayları riski artırır. Kırsal kesimde kentten daha a İçe dönük, obsesif, bağımlı kişide çok Erken kayıplar, olumsu çevre Önemli risk etkeni arası :% Kadında % 18, Erkekte % 11 II. d. 2. Depresyonda Risk Etkenleri a ) Yaş: 11

12 Depresyon daha çok orta yaş hastalığıdır. Majör depresyon orta yaş ve 45 yaş altında daha sık görülür. Jorm un 2000 yılındaki bir çalışmasına göre, daha öncesinde var olan yaygın kanının aksine, depresyon yaşlılarda daha fala görülmemektedir, ilerleyen yaşla birlikte hastalarda ilenen depresif belirtilerin artmasına rağmen, majör depresyon sıklığı artmamaktadır (14). b ) Cinsiyet: Majör depresyon kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fala görülmektedir. Cinsiyete göre ortaya çıkan bu farklılık genç ve orta yaşta daha belirgindir. Yaş ilerledikçe iki cins arasındaki fark da gitgide aalmaktadır. Burada iki konu önem kaanmaktadır: 1) Biyolojik ve genetik etkenler: Menstrüel siklus gibi normal hormon dalgalanmalarına verilen anormal yanıtlar ya da diğer hormonal etkenler; menopo, hamilelik, doğum, hormon ve doğum kontrol ilaçlarının etkileri depresyonun ortaya çıkmasında rol oynayabilmektedir. Ayrıca kadınlarda monoaminooksida seviyesi yüksektir ve tiroid hormon bouklukları daha fala görülür. ostpartum dönemde ortaya çıkan depresyonda ise, düşen östrojen ve artan progesteron düeyleri sorumlu tutulmaktadır. remenstrual dönemde duygusal instabilitedeki artış da beneri bir değişimle ilişkili olabilir. Oral doğum kontrol haplarının kullanılması sonucu, progesteron artışıyla birlikte depresif belirtilerinde artması, bu yaklaşımı desteklemektedir 2) sikolojik etkenler: Bu konuda, kadına toplum içinde biçilen rol, bu konuda ona karşı verilen tepkiler, yaşadığı stresler, çatışmalar ve çoğu ke bunlarla başa çıkamamanın verdiği çaresilik, bunlardan sorumlu tutulmaktadır (14). c) Irk ve Etnik Gruplar: Loosen ve arkadaşlarının 2000 yılında yaptıkları bir çalışmada; majör depresyon dağılımının ırklara ve etnik gruplara göre farklılık göstermediği ve ırklar arasında görülen baı farklılıklarında, daha çok sosyoekonomik durumun etkisinden kaynaklandığını ileri sürenler yanında, siyah ırkta daha a oranda majör depresyon ilendiğini ileri sürenlerde olmuştur (14). d ) Medeni Durum: Depresyon ayrı yaşayan ya da boşanmış eşler arasında daha yüksek oranda ilenmektedir. Yalnı yaşayan annelerde, evli olanlara göre, depresyon gelişme riski iki kat faladır. Brown ve Moran ın 1997 yılındaki çalışmalarında; eş kaybının depresyonun ilk epioduyla ilişkili önemli bir çevresel stres etkeni olduğu görülmüştür. Bu risk cinsiyete göre de değişim göstermektedir. Bekar kadınlar, evlenmiş kadınlara göre daha a depresyon riski yaşarken, bunun tersine evli erkekler bekar erkeklere göre daha a risk taşımaktadır (14). 12

13 e ) Aile Öyküsü ve Genetik Öellikler: Kendler, 1999 yılında yaptığı çalışmada; kişinin birinci dereceden biyolojik akrabalarında majör depresyon öyküsü varsa, kendisinde de depresyon görülme olasılığının arttığını ifade etmiştir. Biyolojik akrabasında majör depresyon olanlarda, hastalanma oranı erkeklerde % 11, kadınlarda % 18 düeyindedir (14). f ) Erken Dönem Çocukluk Yaşantıları: Baı yaarlar anne baba tarafından sağlanan ve de süreklilik gösteren sevgi ve duygusal beslemenin depresyon oluşumunu önlediğini, buna karşın anne babadan ayrılmanın ya da gerçek kayıpların ileri yaşlarda depresyon gelişimi açısından risk oluşturduğunu ileri sürmüşlerdir. Spit; yaşamın ikinci 6 ayında annesinden ayrı kalan bebeklerde açık depresif belirtiler tanımlamış, kişiyi şekillendiren dönemlerde yaşanan ayrılık ve kayıpların; ya çocuğun depresif yapı geliştirmesine ya da ancak ilkel savunma düenekleri kullanarak depresyondan korunabileceğine dikkati çekmiştir (14). g ) Çocukluk Dönemi Yaşantıları: 1) Kayıplar, öellikle 11 yaş öncesi ebeveyn kaybı ileriki dönemlerde depresyon gelişimi ile ilişkili bulunmuştur. 2) Anne babanın ilgisi tutumu, öellikle 17 yaşından önce karşılaşılan ihmal bir başka risk etkenidir. 3) Çocukluk döneminde yaşanan kötüye kullanım durumları da diğer bir risk etkenidir te Bifulco nun, 1990 da Harris in yaptıkları çalışmalarda; aile üyelerinden şiddet görme, aile içinde ya da yakın çevre tarafından cinsel tacie uğrama gibi olayların depresyonu yaklaşık iki kat arttırdığı görülmüştür. Birmaher ve arkadaşlarının 1996 da ki çalışmasında çocukluk dönemlerindeki kötüye kullanımların hipotalamik-pituiter-adrenal (HA) ekseninin işlevlerini etkileyebileceği yani kortikotropin salgılatıcı hormon uyarma testinde daha yüksek derecede ACTH yanıtlarının alındığını iler sürmektedirler (14). h ) Hastalık Öncesi Kişilik Öellikleri: Depresyonun kapsamlı anlaşılabilmesi için, kişinin depresyon epiodu öncesindeki premorbid kişilik yapısı incelenmelidir. Obsesif, histrionik, pasif ve bağımlı ve de sınır kişilik yapısı öelliklerine sahip olanlarda depresyon daha çok ilenirken, antisosyal ve paranoid kişilik yapısına sahip bireylerde daha a ilenmekte olduğu yönünde görüşler vardır (14). ı ) Olumsu Yaşam Olayları ve Stres Etkenleri: 13

14 Olumsu yaşam olaylarının tek başlarına değil, ancak kişide genetik, biyolojik, ya da psişik bir yatkınlık bulunması durumunda depresyon oluşumuna neden olduğu düşünülmektedir. Birçok insan olumsu yaşam olayları yaşadığı halde depresyon epioduna girmemektedir. Çünkü negatif olaylar daha çok afektif diate e sahip bireyler üerinde etkili olmaktadır. aykel in 1971, 1994 ve 1997 de ki çalışmalarında bu konuyla ilgi bir diğer hususa dikkat çekilmiştir. Yaşanan olayın kendisinden çok, o olayın, o kişi tarafından nasıl algılandığı da ruhsal açıdan çok daha önemlidir. Bu konuyla ilgili olarak 1997 de Brown ve arkadaşları etkileri uun süre devam eden yaşam olaylarının depresyon oluşturmadaki rolünü vurgulamış, kısa süreli etki oluşturan olayların depresyona yol açmadığını ileri sürmüşlerdir (14). j ) Sosyo-ekonomik Durum ve Sosyal Destek: Bruce ve Takeuchi 1991 de yoksul kişilerde depresyon oranının iki kat fala olduğunu, Rothschild ise 1999 yılındaki çalışmasında depresyonun kentlerde, işsilerde 3 kat, yoksullarda 2 kat daha fala olduğunu belirtmişlerdir (14). k ) Diğer sikiyatrik Durumlarla Birliktelik: 1) Kupfer 2001 de depresyonun tekrarlayabilen ve kronikleşen bir hastalık olduğunu, birinci epioddan sonra ortalama % civarında nüks oranı olduğunu ifade etmiştir. 2) Anksiyete boukluklarının varlığı, depresyon olasılığını arttırmaktadır. 3) Nörolojik hastalıklar; örneğin arkinson hastalığı, Alheimer hastalığı, inme gibi hastalıklarda depresyon yüksek orandadır. 4) Birincil uyku boukluklarının varlığı depresyon sıklığını arttırmaktadır. 5) Alkol ve madde kötüye kullanımıyla depresyon arasında daha yüksek oranda birliktelik ilenir (14). II. e. ETİOLOJİ II. e. 1. sikolojik Görüşler a) sikoanalitik ve sikodinamik Etmenler: Depresyonu anlama girişimlerinde, Sigmund Freud nesne kaybı ve melankoli arasında bir ilişki olduğunu, depresyondaki hastanın öfkesinin kayıp nesne ile ödeşim nedeniyle içe yöneldiğini öne sürmüştür. Freud bir objeyi terk etmek için egonun tek yolunun içe alma (introjeksiyon) olduğuna inanmaktaydı. Depresif hastanın suçluluk ve kendi kendini kınama ile birlikte derin bir değersilik duygusu hissetmesi ama yas tutanda bu duyguların olmaması depresyonu yastan ayırt ettirmekteydi. Melanie Klein daha sonra depresyonu depresif duyguduruma bağlamıştır. Manik depresif döngüleri çocukluk çağında seven içe alınan nesneleri (loving introjects) oluşturmada 14

15 başarısılığın yansıması olarak ele almıştır. Onun görüşüne göre, depresif hastalar kendi yıkıcılıkları ve açgölülükleri nedeniyle seven objelere arar verme kaygılarından yakınmaktaydılar. Depresif hasta için temel olan değersilik duygusu hastanın yıkıcı fanteileri ve dürtüleri nedeniyle iyi içsel ebeveynin kötülük edenlere dönüştürülmesi duyumundan gelişmektedir. E. Bring depresyonu içe yönelen saldırganlıkla çok a ilişkisi olan birincil afektif bir durum olarak ele almıştır. Ayrıca depresyonu kişinin ölemleri ve gerçekliği arasında kalan ego gerginliğinden ortaya çıkan bir etki olarak düşünmüştür. Depresif hasta ideallerini yaşamamış olduğunu farkettiği aman kendini yardımsı ve güçsü hissetmektedir. Temelde depresyon egonun ösaygısının kısmi ya da tam çökmesi olarak öetlenebilmektedir. Son olarak Hein Kohut depresyonu kendilik psikolojisi açısından yeniden tanımlamıştır. Ayna tutma, yüceleştirme için kendilik-nesnesi gereksinimleri önemli kimselerden gelmediğinde, ölenen yanıtı almadığı için depresif kişi tamamlanmamışlık ve ümitsilik hissetmektedir. Bu görüş çerçevesinde, çevreden gelen baı yanıtlar kendilik değerini ve bütünlük duygusunu sürdürmek için gerekmektedir (15). b) Öğrenilmiş Çaresilik: Deneysel olarak, kaçamayacakları yineleyici elektrik şoklarına maru bırakılan hayvanlar sonunda bıkarak gelecek şoklardan kaçma girişiminde bulunmamışlardır. Bu hayvanlar çaresi olduklarını öğrenmişlerdir. Depresyonda olan insanlar kendilerini bener bir çaresilik durumunda bulabilirler. Öğrenilmiş çaresilik kuramına göre, depresyon eğer klinisyen hastaya çevresini kontrol etme duyumunu ve çevresinin efendisi olmayı yavaş yavaş öğretirse depresyon düelebilmektedir. Klinisyenin tedavi için ödüllendirici davranış tekniklerini ve olumlu pekiştirmeyi kullanması faydalı olabilmektedir. c) Bilişsel Kuram: Bilişsel kurama göre, yaygın bilişsel yanlış yorumlamalar yaşam deneyimini olumsu çarpıtma, kendini olumsu değerlendirme, kötümserlik ve umutsuluktur. Bu öğrenilmiş olumsu görüşler daha sonra depresyon duygusuna yol açmaktadır. Bir bilişsel terapist hastanın düşüncelerini kaydetme ve bilinçli bir şekilde tanımlama gibi davranışçı ödevler kullanarak olumsu bilişleri ortaya koymaya çalışmalıdır (15). 15

16 II. e. 2. Biyolojik Görüşler Depresyonun etiolojisinde çeşitli nörobiyolojik mekanimaların varlığı ileri sürülmektedir. Bunlar arasında noradrenerjik sistem, serotonerjik sistem, nöropeptidler, genetik geçiş modeli, glutamaterjik sistem, nöroendokrinolojik faktörler, nöroplastisite ve nörotrofik faktörler, hücre içi bağlantılar ve nöroanatomik bağlantılar örnek olarak verilebilir. a) Noradrenerjik Sistem: Büyük oranda hayvan araştırmaları ve invitro çalışmalarda elde edilen kanıtlar duygudurum boukluklarının beyinde limbik sistem ve lokus seroleustaki bir ya da birden fala nöronal yolaktaki fonksiyonel boukluktan kaynaklandığını düşündürmektedir ve duygudurum boukluğunda en fala noradrenalin ve serotonin değişiklerinin rol aldığı bununla birlikte rollerinin hala kesin olarak belirlenemediği bildirilmektedir (16). Depresif hastalarda noradrenalinin aalmasının depresif semptomlarda bir artış oluşturduğu ve noradrenalin projeksiyonları ile depresyon arasındaki korelasyona ilişkin kapsamlı kanıtlar mevcut olduğu gösterilmiştir. Çoğu hastada plama noradrenalin konsantrasyonun da ve noradrenerjik reseptörlerde artış ayrıca B adrenerjik reseptör yoğunluğunda değişiklik saptandığı açıklanmıştır (17). b) Serotonerjik Sistem: Monoamin hipotei üç biyojenik aminden (serotonin, norepinefrin, dopamin) birisinin ya da diğerinin eksikliğinin ve dolayısıyla fonksiyonlarında ortaya çıkan aalmanın veya bu reseptörlerdeki sayı ve duyarlılıkta artışın depresyonun altında yatan biyolojik düenek olduğunu ileri sürmektedir. Antidepresan etkinliği kanıtlanmış klomipramin gibi baı trisiklik antidepresanlar ile daha yeni antidepresanların (sertralin, fluvoksamin, fluoksetin, traodon) dopamin geri alımını etkilemeksiin serotonin geri alımını güçlü bir şekilde bloke edişlerinin anlaşılması serotonin hipoteine büyük destek sağlamıştır (18). Serotonerjik hiperfonksiyon varsayımı ise 5-HT nin kimyasal taşınmasında artış olduğunu ve bu artışın muhtemelen postsinaptik 5-HT alıcılarının aşırı duyarlılığı sonuncu ortaya çıktığını ileri sürmektedir. Bu ıt durumu açıklamak için çeşitli düşünceler ortaya konmuştur. Bunlardan biri serotonerjik sistemde saptanan hipofonksiyon veya hiperfonksiyonun hastalığın farklı aşamaları ile ya da farklı tipleri ile ilişkili olabileceğidir. Bir diğeri ise depresyonun serotonin mekanimasının eksikliği ya da aşırılığı ile değil stabil olmaması ile ilişkili olabileceği savıdır (19). 16

17 c) Depresyon Etiolojisinde Genetik Kanıtlar: Depresyonun etiolojisinde genetik çalışmalar çeşitli başlıklar altında toplanmıştır. Serotonin, adrenalin, dopamin, anjiotensin dönüştürücü enim, monoamin oksida, GABA gen polimorfimi gibi. Depresyonun genetik yönü oldukça karmaşıktır, genetik heterojenite ve multifaktöryel kalıtım göstermektedir. Genetik yaklaşımlara ek olarak, psikiyatrik araştırmalar duygulanım boukluklarının ortaya çıkışında psikososyal faktörlerin etkisi üerinde yoğunlaşmakta ve gen-çevre etkileşimli modeller üerinde de durmaktadır (20). d) Depresyon Etiolojisinde Nöropeptidler: Nörotransmiterlerin içinde önemli yer tutan peptidler yapılarında yüden a aminoasit bulunduran kısa incirli proteinlerdir. Nöropeptidler büyük ölçüde nöromodülatör ve nörohormon olarak görev yapar. Bu işlevleri yanında lokal olarak nörotransmitter işlevleri de vardır (21). Şimdiye kadar tespit edilebilen nöroaktif peptidlein sayısı yüden faladır. Araştırmacılar MSS de belki de üçyüden fala peptid olabileceğini varsaymaktadır. Beynin tümünde yer almakla birlikte en fala limbik sistemde yer almaktadırlar. Somatostatin: İnsanda ve hayvanlarda analjei sağlamasının yanında uyku paterni, lokomotor aktivite, bellek işlemleri üerine de etkilidir. Depresyonlu hastalardaki değişmiş uyku, yeme alışkanlıkları ve psikomotor aktivite nedeniyle bu peptid ilgi konusu olmuştur (22). Kortikotropin Salgılatıcı Hormon (CRH): CRH nin majör depresyondaki rolü ile ilgili yapılan çalışmalarda depresyonda CRH hipersekresyonu olduğu saptanmaktadır. CRH deney hayvanlarına verildiği aman hiperkortiolim ve majör depresyonla ilişkili anoreksi, aalmış libido gibi olaylara neden olduğu gösterilmiştir (23). Gonadal Düenleyici Steroidler (GnRH): rimer olarak hipotalamusta bulunur. rimer etkisi seksüel davranış üerinedir ancak SSS nin gelişimine katkıda bulunduğu gibi uyarılabilirlik ve anksiyetenin genel kontrolüne de katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Hipotalamik-pitiuter-gonadal akstaki düensiliklerin peri ve post menapodaki kadınların endojen depresyonu ve post-partum depresyon üerinde etkili olduğu düşünülmektedir. Bunu destekler şekilde baı kadınlarda östrojenin antidepresan etkisi olduğu gölenmiştir. Depresyon etiolojisinde ayrıca triptofan uygulanmasına aalmış prolaktin salınımı, FSH, LH ve erkeklerde testosteron düeylerinde aalma bildirilmiştir (24). Vaopressin-Oksitosin: Vaopressinin dikkatte, bellekte ve öğrenmede rol oynadığı düşünülmektedir. Salınımı stresle, ağrıyla, egersi, morfin ve nikotin kullanımı ile ve 17

18 barbitüratlarla artmakta; alkol alımı ile düşmektedir. Uygunsu vaopressin salınımının açık olmayan nedenlerle psikiyatrik baı hastalıklarda da spontan olarak ortaya çıkabildiği, santral vaopressin düeyindeki yükselmelerin insanlarda agresif davranış öyküsü ile ilişkili olduğu ileri sürülmektedir. Tiroid Hormonları: Tiroid sisteminin düenleyici hormonlarının ve peptidlerinin, santral sinir sistemindeki B-adrenerjik reseptörleri etkileyebilmesi nedeniyle geleneksel endokrin işlevlerine ek olarak duygudurum düenlenmesinde de rol oynadığı düşünülmüştür. Bu düenleyici sistemde yer alan T3, T4, TSH ve TRH den, TRH nin santral sinir sistemine geniş olarak yayıldığı ve genellikle postsinaptik hücrelerde inhibitör etki göstediği bildirilmiştir. Bu peptidlerin duygudurum ve davranışların düenlenmesine katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Örneğin hipotiroidi depresyon, kognitif boulma, konfüyon ve psikotik semptomlarla; hipertroidim ise anksiyete, huursuluk ve irritabilite ile karakteriedir. Depresyondaki hastaların üçte birinde TRH ye karşı TSH yanıtının boulduğu açıklanmıştır (25). Maddesi: Asetilkolin ve serotonin ile birlikte bulunmaktadır. Hem ağrı iletiminde hem de hareket boukluklarında ve öellikle de Huntington Kore sinde sorumluluğu olabilecek bir peptid olarak görülmektedir. maddesi ve üerine etki ettiği nörokinin-1 reseptörlerinin (NK1) ağrının algılanmasında etkili olduğu ve NK1 reseptör antagonistlerinin potansiyel analjeik olduğu bilinmektedir. Ancak buna ek olarak maddesi ve agonistlerinin anksiyete ile ilişkili olabileceği ve sıçanlarda yapılan bir çalışma sonucu NK1 blokajının anksiyolitik etkilerinin olabileceği söylenmektedir (26). Endojen Opioidler: Nöropeptidler içinde en kapsamlı incelenmiş olanı opioidlerdir. Endojen opioidler peptid nörotransmitterlerin en büyük gruplarından biridir. Enkefalin ve endorfinlerden oluşur. Endorfinler strese yanıt olarak salınmaktadır. Depresif hastalarda B endorfin düeylerinin yüksek bulunduğu ve bunun depresyona ögü olabileceği gibi, depresyonla ilişkisi bir şekilde stres düeylerinin yüksek olmasına da bağlı olabileceği söylenmektedir (27). Kolesistokinin: Kolesistokinin GABA ve dopaminle birlikte bulunabilir. Şiofrenide yeme ve hareket boukluklarının, depresyonda ise iştah boukluğunun patofiyolojisinde rolü olabileceği düşünülmektedir. Dopamin ile birlikte bulunması dopaminin sorumlu olduğu baı psikiyatrik hastalıkların etiolojisinde yer alabileceğini düşündürmüştür. Melatonin: Sonbahar ve kış mevsimlerinde tekrarlayan depresyonlarla giden mevsimsel duygudurum boukluğu parlak ışıkla tedavi edilebilmekteydi. Depresyonda melatoninin rolü 18

19 ve salgılanma düeyleriyle ilgili yapılan çalışmalarda melatonin düeyinin düşüklüğü saptanabilmektedir (28). e) Glumaterjik Sistem, N-Metil-D-Aspartik Asit Reseptörleri ve Depresyon: lamada glutamat ve eksitatör amino asit düeyleri ile ilgili çalışmaların sonuçlarının çelişkili olduğu açıklanmıştır. Duygudurum boukluklarının patofiyolojisinde, antidepresan ve miaç düenleyici ilaçların etki düeneklerinde ana nörotransmitter sistemi olan glutamaterjik sistemin ve NMDA reseptörlerinin yeri olduğuna dair bilgilerimi giderek artmaktadır. Ancak henü güvenilir ve etkisini doğrudan glutamaterjik sistem veya NMDA antagoniması ile gösteren bir antidepresan ilaç bulunmamaktadır (29). f) Depresyondaki Nöroendokrinolojik Faktörler: Nöroendokrin sistemler beyin nörotransmitterleri tarafından kontrol edildiği için, bu sistemlerdeki anormallikler psikiyatrik hastalıkların altında yatan nörotransmitter değişikliklerini anlamada yardımcı olabilir. Hormonal psikiyatri üç açıdan önemlidir: Birincisi baı peptid hormonlar klasik nörotransmitterler gibi işlev görürler. İkincisi nöroendokrin eksenlerin hormonları kan yoluyla beyine taşınarak geribildirim oluşturur ve nöronal fonksiyonu etkileyebilir. Üçüncü olarak da baı psikiyatrik hastalıklar klasik nöroendokrin eksenlerin hipoaktivitesi veya hiperaktivitesi ile seyretmektedir. Depresyonda birçok nöroendokrin sistemde değişiklikler olduğu bilinmektedir. Bu değişikliklerin araştırılması bir yandan depresyonun patofiyolojisini daha iyi anlamamıa yararken, bir yandan da baı belirleyicilerin bulunmasına ve depresyonun tedavi seçeneklerinin enginleşmesine yol açmaktadır (30). g) Depresyon, Nöroplastisite, Nörogenesis ve Nörotrofik Faktörler: Depresyon hastalarında yapılan postmortem çalışmalarda en sık olarak orbitofrontal kortekste nöronların hacminde küçülme, orbito ve prefrontal kortekste glial hücrelerin sayısında aalma bildirilmiştir. Nöronun yaşaması için uyaran alması ve işlev görmesi şarttır. Bu işlevlerini yerine getirirken kendisinin salgıladığı bir nörotrofik faktör olan BDNF bir yandan hücrenin uyarana uyumunu sağlayan yapısal sinaptik değişikliklere yol açarken, diğer taraftan programlı hücre ölümü olan apopitoa engel olmaktadır. Bugünkü bilgilerimi depresyonda boulan nöronal morfolojinin düelmesi ve işlevin yeniden kaanılması için 19

20 BDNF ekspresyonu şart olduğu fikrini vermektedir. Bu fikrin en önemli doğrulayıcısı etkili olan tüm antidepresanların BDNF ekspresyonunu artırmasıdır (30). h) Depresyonda Hücre İçi Boukluklar: Hücre içi sinyal iletimindeki işlevsel boukluklar başta depresyon olmak üere duygudurum boukluklarının etiolojisinde önemli bir rol oynarlar. Klinik öncesi ve klinik çalışmalar depresif hastalarda strese yanıt olarak moleküler ve yapısal düeylerde değişiklikler olduğunu göstermiştir (31). Stres sinir büyüme faktörü (BDNF) düeylerini aaltarak strese yatkın hipokampal nöronların atrofisine ve fonksiyonlarının aalmasına sebep olur. Antidepresan tedavi ise bunu tersine çevirir. CAM ve BDNF sistemleri antidepresanların etki mekaniması ve yeni terapötik ajanların gelişmesi için bir model oluşturur (32). ı) Depresyonda Nöroanatomik Bağlantılar: Depresif boukluklardaki belirtiler, bulgular ve önel deneyimlerin baı nörobiyolojik süreçlerdeki işlev boukluklarına benerlik gösterdiği örneğin ağır deprese hastalardaki bellek bouklukları, sorun çömedeki güçlükler, dikkat ve konsantrasyon bouklukları, olumsu düşünceler, sanrılar ve varsanılar gibi bulguların baı ögül kortikal alanların işlevlerinin boulmasında da meydana geldiği; yine depresif hastalarda da ilenen psikomotor yavaşlama ya da psikomotor ajitasyonun, prefrontal korteks, talamus, striatum ve baal ganglion leyonlarında da gölendiği; ayrıca uyku bouklukları, dinlenmemiş uyanma, gün içi duygudurum değişiklikleri, iştah ve cinsel işlev bouklukları gibi semptomların hipotalamus, nükleus akumbens ve talamusu da içeren edelenmelerde ortaya çıktığı, dolayısıyla bu ortak belirti ve bulguların, görüntüleme yöntemlerindeki teknolojik gelişmeyle birlikte, araştırmacıların ilgisini duygudurum bouklukları etyopatogeneinde beynin ögül bölgelerinin rolü üerine çektiği bilinmektedir (33). Ancak öellikle yüksek beyin işlevlerinin yalnıca belirli anatomik yerleşim yerleri ile ilişkili olmayıp aynı amanda bu bölgeleri birleştiren asosiyasyon alanları ile de ilişkili olduğu düşünülmektedir. İnsan beyninde motor ve duysal korteks dışında kalan ve bunlar arasındaki ilişkiyi sağlayan alanlara asosiyasyon alanları ya da korteksi denir. Bu alanların öelliği birden çok uyarana karşı duyarlı yani heteromodal olmalarıdır. Zedelenmelerinde farklı klinik görünümlerde belirti ve bulgular ortaya çıkar. Assosiyasyon alanlarını 3 bölümde incelemek mümkündür. 20

21 1. refrontal korteks: Arka-yan frontal lobu ve orbitofrontal korteksi içine alır. Temel olarak karmaşık motor işlevler ve bilişsel davranışı yöneten bir bölgedir. Zedelenmelerinde ortaya çıkan gecikmiş yanıt dikkat, yakın bellek, tasarlama ve motor işlevin yerine getirilmesini de etkiler. Ayrıca ilgisilik, uykuya eğilim ya da artmış motor aktivite, cinsel denetimsilik, uygunsu davranışlar ortaya çıkar. 2. refrontal-oksipital-temporal korteks: Arka temporal, arka alt parietal lobu içine alır. Duysal işlevler ve dil entegrasyonu ile ilişkilidir. Baskın yarıküre edelenmelerinde; cisimlerin tanınmasında boukluk, iki nokta ayırımında boulma, renk adlandırmada boulma, okuma, yama, hesaplama bouklukları; baskın olmayan yarıküre edelenmelerinde ise eksik algılama, şekil kopyalamada yetersilik, beden ve uay algı bouklukları ortaya çıkar. 3. Limbik korteks: Hipokampal girus, forniks, mamiller cisim, mamillo-talamik yol, amigdala ve singulat girustan oluşur. Limbik yapılar temporal lobun orta ve alt kısmını içerir. Bellek, emosyonel ve motivasyonel davranışla ilişkilidir. Emosyonel beyin ya da afektif beyin olarak da bilinir. Tüm bu assosiyasyon alanları arasında intrakortikal bağlantılar da sö konusudur (34). Depresyonda, parkinson ve inme gibi baı bedensel hastalıklarda gölenen belirtilerin benerlikleri de üerine çalışılan konulardandır. Sol hemisferde iskemik atak geçiren inme sonrası hastalarda yapılan çalışmalarda depresyon oranının % arasında değiştiği ve öellikle leyonun frontal bölgeye yakınlığı üerinde durulduğu bildirilmiştir (35). Depresyonlu hastalardaki SECT çalışmalarında solda prefrontal korteks aktivitesinde aalma ile ilgili bulgular saptanmıştır (36). II. f. OLAYA İLİŞKİN ENDOJEN OTANSİYELLER (O.İ.E.) II. f. 1. Genel Bilgiler: Seçici Dikkat ve Olaya İlişkin otansiyeller (ER) Seçici Dikkat: Seçici dikkat, çevreye katılım halini topluca kapsayan süreçlerden biridir. William James bu sürecin niteliğini bir asırdan uun bir süre önce tarif etmiştir. Dikkat, aklın net ve açık bir şekilde aldığı birarada bulunmaları imkansı gibi görünen nesne veya düşünceler bütünlüğüdür. Odaklanma bilincin konsantrasyonudur ve dikkatin niteliklerinden biridir. Sonuç olarak seçici dikkat, basitçe baı uyaranlara diğerlerinden hılı ve etkin bir şekilde cevap vermeyi sağlayan süreçler olarak tanımlanabilir. Harter ve Aiene 1984 yılında organimanın çevresel bilgilerle ilgili ve uyum açısından seçici algılamayı sağlayan 21

22 kabiliyetidir şeklinde dikkatin tanımını yapmışlardır. Seçici dikkatin tamamen uygun bir modeli henü formüle edilememiştir. Seçici dikkat ilgili uyaranların işlenmesini artıran kolaylaştırıcı bir faktör olarak görülebilir veya merkei ayırıcının sınırlı kapasitesini bilginin ilgisi ve uyumsu kaynaklarıyla aşırı yüklenmeden koruyan bir mekanima olarak görülebilir. Bu alandaki teorilerin ve davranışsal araştırmaların başlangıcı 1958 yılında Broadbent ile başlamıştır. Devam eden araştırmaların amacı gerekli ve gereksi bilgileri seçmeye yarayan süreçleri tarif etmek, nereden nasıl ve ne aman ayırt edici yöntemlerin ortaya çıkacağına karar vermek ve gereksi bilginin akıbetini belirlemek veya hangi mesafede işleme gireceğine karar vermektir. Seçici dikkatin başlıca modelleri Geç e karşı Erken seçim teorilerine dayanmaktadır. Erken seçim teorileri uyarıların dikkate alınıp alınmamaya dair seçim sürecinin erken safhada başladığını ve fiiksel çevredeki dikkate alınan ve alınmayan uyarılar arasında farklara dayandığını ortaya koymaktadır. Geç seçim teorileri, uyarılarla oluşan dikkat seçiminden önce gelen bilgilerin etraflıca anali edildiğini varsayar ve seçimin kısa süreli bellekteki uygun uyaranların sunumuna dayanır. Her iki teori çeşitli deneysel kanıtlarla desteklenebilir. Davranışsal verilerden oluşan anlaşmalığın çoğunun, aynı süreçlerden geçtiği varsayılan seçici dikkat deneylerinde kullanılan iki farklı dinleme metininden meydana geldiği gerçeğine dayanır. İlk olarak denekler karanlık bir ortama alınarak ilgili kanala bilgi verilirken (örn, işiten kulak) diğer kanala anlamsı sesler verilir. İlgisi kanala gelen araya giren karıştırıcıların derecesi gereksi uyaranların metodunun ve onların şaşırtıcılık değerinin ölçümüne bağlıdır. İkinci tipte seçilen deneklerin ise belirgin bir kanala katılmaları gerekir ve önceden kararlaştırılmış uyarı sınıfına cevap vermelidirler. Reaksiyon amanı ölçümü mevcut yarışmalı şaşırtıcılar arasından doğru hedefleri seçmek için çeşitli metodların varlığında düşünülmüştür (37). Broadbents in (1958) erken seçicilik teorisine göre bilişsel algılama olmadan önce çok erken aşamada takip edilecek ya da eleneceklerin fiiksel öellikleri arasındaki farklılığa dayanan ilgisi girdilerin bir filtrasyon sistemi ile seleksiyonu yapılır, bu modeldeki problem kanallar arasında geçişe iin verirken, bir kanaldan daha falasına aynı anda işlem yapılamamasıdır. Treisman bu teoriye göre seçilmemiş verilerin önemsi derecede ayıfladığını, Broadbents ise bağlantısı uyaranların bilgi işlem sisteminden tamamen elimine edildiğini öne sürmektedirler. Geç seçicilik teorisine göre tüm gelen veriler paralel olarak işlenir ve takip edilecek uyaranın elemesi olmadan önce tamamen anali olur. Seçicilik kısa dönem hafıadaki bir uyarının fiiksel karakteristiğinin temsili ile gelen bilginin kıyaslanmasına dayanır. Ancak geç seçicilik modelleri anlam değişikliğinin saptanmasının neden fiiksel değişikliği saptamaktan daha or olduğunu açıklayamamaktadır. Johnston ve 22

23 Dark (1982), geç ve erken seçicilik teorisine uymayan kanıtlar elde etmişlerdir. Davranışsal araştırmalarda saptanan farklı bulguların açıklanması için birtakım ara modeller geliştirilmiştir. Örneğin Broadbent (1971), orijinal HE ya da HİÇ teorisini geliştirmiştir. Bu iki farklı işlemle olmaktadır: 1) Uyarı seti: Erken aşamada ilgili uyarıları ilgisi uyarılardan ayırt eden filtreleme sistemidir. (basit fiiksel öelliğine dayanan, örneğin renk). 2) Cevap veren set: İlgili ve ilgisi uyarılar arasındaki fark çok a ayırt edilebilmektedir. Örneğin eş amanlı ve ilgili uyarılar ortak bir cevap seti ile ayırt edilebilmektedir. Daha sonra bu teoriler pasif dikkat faı olarak (1) ve daha sonra aktif dikkat faı olarak nitelendirilen (2) iqeonholing ismi ile karmaşık uyarı konfigürasyonunun kategorie edildiği 3 falı erken filtreleme modeli ile yer değiştirmiştir ve yayılmıştır. Tek bir kanalın erken seçiciliği, sisteme aşırı yüklemeyi engellemek için gerekli olan bir filtreye sahiptir. Ancak ne erken ne de geç seçicilik teorileri baı durumlarda bağlantısı bilginin reddedilmesini yeterince açıklayamamaktadır. Kahnemon 1973 yılında seçici dikkati ayıran modelini önermiştir. Sınırlı kapasitesi bulunan bu havuda dikkat işleme kaynaklarının görevlerinin esnek olarak dağıtıldığını söyleyerek bu modele Seçici dikkat ayırım modeli denilmiştir. Yedek kapasite kaynaklarının, bağlantısı uyarıları işlemek için ayrıldığını ve anlık değişebilen görevlerle talep edilen karmaşık ve bağlantısı uyarılar için var olduğunu söylemiştir. Kaynakların, görev talebine göre bir dii görev aşamalı olarak daha a performans harcanarak seçilmesine olanak tanımaktadır. Eğer birleştirilmiş işlem talepleri mevcut sınırlı kapasiteyi geçerse, görevlerin birinde ve diğerlerindeki performansta boulma görülmektedir. Bilişsel işlemde baı işlemlemelerdeki değişikliklerin değerlendirilmesi otomatik olmak orundadır ve böylece işlemler paralel gidebilir. Kontrollü, bilinçli ve çaba gerektiren diğer işlemlemeler sınırlı kaynaklardan değerlendirilmektedir. Bu farklılıklar dikkat kaynaklarının nasıl seçici algılandığını veya bağlantısı bilginin kaderini yeterince açıklayamamaktadır. Erken ve geç seçicilik modelleri arasında da bilgi işlem otomatikliğinin ölçüsü tartışmalıdır. Geç model daha fala otomatikliği kabul eder. Geçici dikkat sürecinde otomatisite tartışmanın merkeindedir. Neisser ve Hochberg geçici dikkati kodlama, şema teorisi ve haırlayıcı etkilerle açıkladılar. Bu kolaylaştırıcı fikir üretimlerinde, baı bilgiler işlenmek için haırlanırken, bağlantısı uyaranlar ne filtrelenip inhibe olmakta ne de ayıflatılmaktadır. Basitçe daha fala anali edilmemekte çünkü şema ile eşleşmede başarısı olmaktadırlar. asif çürümeye karşı olarak, engellerin aktif inhibisyonu başarılı seçici dikkatin bir mekaniması olabilir. Başlangıçtaki hedefler ve engeller, hangi nokta hedeflerin daha ileri işleneceği ve hangi engellerin aktif olarak inhibe edileceği ile kategori seviyelerinin temsiline kadar paralel bir şekilde işlenir. Cowan 1988 yılında seçici dikkat için oluşma modelini ileri 23

24 sürmüştür. Hafıada oluşan bağlantısı uyarıların fiiksel temsili yoluyla, bunu takip eden tekrar edilen temsiller böyle bir uyarının oluşmasını sağlamaktadır. Bağlantısı kanalda fiiksel bir değişiklik oluştuğu aman temsil ile olan yanlış eşleşme o uyarının veya kanalın yönlenmesine neden olur. Bu yanlış eşleşme yanlış eşleşme negatifliğinin psikofiyolojik kanıtı ile desteklenmiştir. Mismatch Negativite (Yanlış Eşleşme Negatifliği, MMN) modeli algısal analiin otomatik olarak oluştuğunu varsaymakta ve bu ilgili uyarıya yoğunlaşmış dikkatin (merkei yönetim işlemcisi) ile aktivasyonunu kontrol emektedir. Ancak bu işlemi merkei yöneticinin nasıl yaptığı açıklanamamıştır. Seçici dikkat, geleneksel bilişsel teorilerin yanında başka değişik modellerle de açıklanmıştır. Bu teoriler paralel ve dağıtılmış işlemlere odaklanır, oldukça hılı olan fakat daha uun süren ve seri bileşenleri olan işlemleri henü açıklayamamıştır. Broadbent (1985) bağlayıcı modellerin bilişsel psikolojiye uygun olmadığını öne sürmüştür. Uyarıların çoklu niteliklerinin işlenmesi, paralel veya seri bir şekilde işlenip işlenmeyeceği tartışması yıllardır sürmektedir, ancak hala çöülememiştir. Her iki teoriyi de destekleyen ya da çürüten deneysel kanıtlar yoktur. Eldeki veriler beyindeki bu işlemin paralel seyrettiğini; baı niteliklerinin bağımsı olarak işlenmesi; baılarının aynı anda; baılarının da diğerlerinden önce çıkarılması ile olduğunu göstermektedir yılında Shiffirin, alışılmamış tardaki uyarıların işlenmesinin başlangıçta seri olduğunu ve paralel işlemin sadece pratikte ilerlediğini öne sürmüştür. Treisman ve Galade, Nitelik Bütünleme Teorisi ni geliştirmişlerdir. Bu teori ileri aşamada olan karmaşık çok boyutlu uyarının işlenmesini açıklamaktadır. Öyle ki, ilk aşamada uyarı niteliklerinin basit analii hılı, paralel ve otomatik; ikinci aşamada nesnelerle yavaş ve seri bir şekilde olan ve odaksal dikkat gerektiren öelliklerin birleşmesini içermektedir. Aksine işitsel dikkat çalışmaları, dikotik dinleme çalışmaları ile yoğunlaşmıştır. Bu çalışmalar filtreleme modelleri ile yorumlanmaya çalışılmıştır. Bu çalışmalar ile seçici dikkatin yapısı konusunda baı bilgiler sağlanırken, erken ve geç seçicilik hakkında tartışmalar otomatikliğin ölçüsü ve bağlantısı uyarıların işlemlenmesinin ölçüsü çöülememiştir. Teoriler sadece bu tür çalışmaların yürütülebilmesi esnasında elde edilen davranışsal verilere dayanarak geliştirilip test edilebilmiştir. Bağlantısı uyaranlar için cevaplar açıkça tutulurken, davranışsal veri otomatikliğinin ölçüsünü veya takip edilmeyen bilgilerin ne ölçüde işlendiğini açığa çıkarılamamaktadır. EEG kayıt tekniğindeki yenilikleri seçici dikkat işlemlerinin yapısının tekrar değerlendirilmesine olanak sağlamıştır. Örneğin dikotik ses uyarısı verilen deneklerde EEG kaydı ile saptama yapılmıştır. ER yorumlanmasına dayanan bu gibi teknikler tartışılmıştır. 15 yıldan fala bir süredir devam eden çalışmalardan birçok veri elde edilmiştir. Hansen 1975 yılında Erken seçicilik tartışmaları üerine ER verilerini yorumlamıştır. Erken seçicilik modelleri, genellikle 24

25 analiin erken ve geç aşamaları arasında seri bağlantıyı ima etmiştir. Ancak Hansen ve Hillyard, anali niteliğinin paralel ve holistik modelleri altında mümkün olduğunu yeterli kanıt olur olma analiin sona erdiğini vurgulamışlardır. Bu yorum rastlantısal ve hiyerarşik bilgi işlemini ifade ediyor. Hillyard Bir uyarı boyutunun seviyesi diğer boyutların işlenmesinin ölçüsünü ve derinliğini etkiler demiştir. Bilgi işleminin karmaşık modelleri, kolaylıkla ayırt edilebilen uyarı niteliklerinin başlangıçta dikkatin dağıtılması için seçildiğini, bunu takiben daha karmaşık ve daha a ayırt edilebilir niteliklerinin geldiğini öne sürmektedir. Bu süreç, bağlantılı sürekli uyarının her niteliğini paylaşmayan bütün uyarıların kademeli olarak filtre edilmesine daha ilerideki herhangi bir işlemin uymayışına kadar devam eder. Böylece ilgili niteliğe sahip olma temeline dayanan seçilmiş uyarılar, diğer ilgili niteliklerin varlığında daha ilerdeki işleme girecektir. Bu model ER verileri ile desteklenmektedir. Hansen ve Hillyard ın 1983 de ki seçici dikkat çalışmaları çok geniş şekilde araştırılan ilgi odağı olan çalışmalardır. Çeşitli deneysel çalışmalar da hiyerarşik bilgi işlem modeli ile aynı sonuçları vermiştir. Çalışma; kompleks, çok boyutlu işitsel seçici dikkat çalışmasıdır. Bu çalışmada anlık uyaran, yer, yükseklik, süreklilik boyutları ile değişir yılında makalelerinde Hansen ve Hillyard yer ve yüksekliğin (şiddet) fiiksel boyutunu, bir ayrımın diğerinden daha or olacak şekilde değiştirmişlerdir. Örneğin kolay yer or yükseklik durumunda, ses uyaranı sol veya sağ kulağa rasgele dağıtılmıştır, uyarı ayrı ayrı verilmiştir her kulak için ses uyarısının yüksekliği çok a değişmiştir ve bu yüksekliği ayırt etmek ordur. Zor lokaliasyon / kolay yükseklik durumunda ses uyaranı öyle bir şekilde dağıtılmıştır ki, ses uyarılarının kafanın arka tarafına doğru baı noktalarda olduğu kişisel olarak algılanmıştır. Sağ ya da sol ayrımı yapmak oldukça ordur fakat bu uyaranlar yükseklik olarak oldukça farklıdır. Her iki durumda da ER paterninde kolay bağlantısı boyutunun reddedilmesi erken olduğunu göstermiştir. Örneğin lokaliasyon temelinde uyarıların yarısının reddedilmesi gibi ve or boyut içindeki bu seçme/reddetme, kolay boyutu önce işlemesi rastlantısaldır. Hangisi kolaysa önce o işleniyor daha sonra seçilmiş uyarının ileriki işlemi yapılır. Uyaranların yarısı, ilgili lokaliasyondan gelerek seçildikten sonra, diğer yarısı atılmadan ileriki işleme sokulur (37). Anatomik, Nörofiyolojik ve Fonksiyonel Şemaya Dayanan Temeller Beyin organiasyonunun anatomik kapsamı, uyarı süresinde hem paralel hem de karmaşık mekanimalardan destek alır, fakat tek bir anatomik model seçici dikkatin anatomisini tamamen -sinir sisteminin ilgili uyarıyı nasıl seçtiğini ve ilgisi uyarıyı nasıl bastırdığı konusunda olduğu gibi- açıklayamamıştır. Bir teoriye göre seçicilik periferde olur (Örneğin; 25

26 işitsel seçici dikkatin kokleada olması gibi). Bu teoriye göre spontan dikkat, retiküler formasyon tarafından kontrol edilen algısal bilgi geçişinin sonucu olarak meydana gelir. İstemli dikkat korteksten gelen ağların modifikasyonu ile olur. Kortikoretiküler algı yolunun bağlantısı bilgiyi inhibe ettiği düşünülmektedir. Bu bilgi hayvan deneylerinden geliştirilmiştir. Ancak insan araştırmaları ile daha kanıtlanmamıştır. Talamik seviyedeki seçiciliğin kanıtı da hayvan deneylerinden gelmektedir. Bu bilgi talamik retiküler çekirdeğin algısal bilgi iletişimini düenlediğini bağlantısı bilgi taşıyan talamikokortikal liflerin inhibisyonunda kapı olarak görev yaptığını ileri sürmektedir (37). Seçici dikkatin en çok tutulduğu anatomik model Kortikal Model dir. Bu model ER çalışmalarından elde edilen psikofiyolojik veriler, MEG (Magneto ensefalografi) ve bölgesel serebral kan akım çalışmalarına dayanır. icton 1987 yılında işitsel korteksi, olası seçicilik bölgesi olarak saptamıştır. Woods 1989 yılında işitsel sistemde bilgi işleminin karmaşık organiasyonuna ışık tutarak beyin boyunca bağlantıların dikkatin alanını daralttığını vurgulamışlardır. Daha aşağıdaki merkeler basit nitelikteki algıların saptanmasından sorumlu iken karmaşık işlemler beynin kortikal bölgesinde oluşan kompleks uyarıların tamamen algılanmasını, entegrasyonunu ve yorumlanmasını sağlar. Woods 1989 yılında farklı algı tarlarında farklı seçici dikkat mekanimalarının olabileceğini ileri sürmüştür ve uyarının farklı niteliklerine karşı dikkatle sağlanan ER komponentlerinin farklı kortikal alanlarda farklılıklar gösterdiğini saptamıştır. Niteliklerin tek tek analii tamamlanmadan önce niteliklerin bütünleştiği bulunmasına rağmen farklı kortikal alanlarda bu işlemlerin oluştuğu gölenmiştir. Kortikal modelin öü, tüm işlevsel girdilerin hılı ve kalıcı nitelik saptama sistemi ile fiiksel karakteristiklerinin istemsi işleme uğraması ve oluşan uyarının tüm fiiksel niteliklerinin yer, yükseklik, yoğunluk ve süre gibi pasif nöral yollarla iletilmesidir. asif nöral temsiller istemsi dikkatten sorumlu olabilir böylece bağlantısı uyarının girişi açıklanabilir (yanlış eşleşme negatifliğinde olduğu gibi). Dikkatin istemli ve çabasal odaklanması, dikkat ile ilgili yolların ilgili uyarı ve karakteristik öelliklerinin istemli, sürekli temsilinin daha kalıcı oluşmasına neden olur. Diğer tüm girdiler bu temsile karşı aktif olarak karşılaştırılır ve bu eşleşme işleminin süresi girdi dikkat yolu arasındaki benerlik derecesini yansıtır. Dikkat yolunu güncelleştirmek ve sürdürmek için yalnıca tam eşleşmesi olan uyarılar ileriki işlemler için seçilir. Bu kavramlar çeşitli ER komponentleri ile açıklanabilir (37). refrontal korteks, dikkat fonksiyonlarını içeren alan olarak bilinir. refrontal bölgede olan hasar dikkat seçiciliğinde ilgisi bağlantıların oluşmasıyla, dikkat ile ilgili problemleri ortaya çıkarır. Frontal lob leyonu olan hastalar sıklıkla ilgisi bilgiyi baskılayamamakta ve dikkatin 26

27 yönlendirilmesini gerçekleştirememekle birlikte, yine de bu konuda çabalamaktadırlar. Fakat dikkatini odaklamada ve devam etmede orluk çekerler. İşitsel dikkat sırasında frontal lob bölgesinde artmış kan akımı, frontal lobun dikkat yolunu kontrol ettiğini ve sürdürdüğünü kanıtlayan bir veri olarak kabul edilir. Dorsolateral prefrontal korteks leyonu olan hastalarda distraktibilite artışı ve seçici dikkat disfonksiyonu iki ER çalışması ile saptanmıştır. Beyindeki ağların veya pek çok bağlantının sonucu olarak seçici dikkat oluşması muhtemeldir ancak herhangi bir alana lokalie olduğu düşünülmemektedir. Norman ve Shollice frontal lob hastalıklarını gölemleyerek aktif dikkatin kontrolü ile ilgili bir model geliştirmişlerdir. Bu model pek çok aksiyonun şema tarafından kontrol edildiğini ileri sürer. Bu şema uygun tetiği çeken aksiyon toplamının otomatik olarak aktive edilmesidir. Karşıtlık sistemi superiyor dikkat sistemi (SAS) tarafından kurulan, önceliklere göre yönetilen yarı otomatik bir sistemdir. SAS bilinçli dikkat kontrolünün sınırlı kapasite sistemidir. SAS planlama ve karar verme gerektiren görevlerde; alışılmamış veya ayıf olarak öğrenilen davranış sırasının kapsandığı yerlerde teknik olarak or veya tehlikeli durumlarda veya güçlü alışılmış tepki veya inhibisyon gerektiren durumların olduğu yerlerde kullanılan sistemdir. Gelen kaynaklar fala yüklendiği aman hatalar oluşur. SAS başka bir görevle meşgul iken çeşitli diğer otomatik şema tetiklenebilir (37). Son amanlarda Houghton ve Tipper seçici dikkat nöral ağ modelini geliştirerek cevap aktivasyonunu vurgulayan bilişsel, fonksiyonel ve nörofiyolojik seviyeleri formüle etmişlerdir. Ancak buna ek olarak bilginin farklı tarafa yönlendirilmesinin aktif inhibisyonunu da vurgulamıllardır. Norman ve Shallice in teorilerini ve gölemlerini Luria ve Treisman gibi diğerlerinin ilediği çalışmalarıda dikkatin, organimanın kendi amacına yönelik davranış organiasyonunun küresel kapsamı içinde oluştuğu söylenmektedir. Şema temelli beklentiler, her nesneye seri olarak dikkatli odaklanmaya gerek duymadan çevreyi algılayıp anlamlandırmayı kolaylaştırıyor ve böylece oldukça etkili, paralel, algısal anali bener durumlarda da yer alıyor. Ayrıca hedef nesneye yönelik davranışı başarmak için diğer nesnelerin içsel temsiline de ihtiyaç vardır. Böylece dikkatin rolü uygun nesne ile uygun eylemin bağlantısına dayanır. Bu nesne pek çok rastgele bağlantıların meydana gelebileceği bir çevrededir. Bunların büyük bir çoğunluğu herhangi bir amanda organimanın hedef arayan davranışına yıkıcı olacaktır ve seçici dikkat hedef nesnelerin lehine yanaşmayı kolaylaştırır. Uyarı sürecine dayanan önemli dikkat modellerinin aksine Houghton ve Tipper ın modeli, şaşırtıcıların analiinden türemiş bilgilerin yarışmasını baskılamak için hareket eden tamamlayıcı bir inhibitör komponent öne sürer. ekçok nörofiyolojik kanıt dikkatin 27

28 yönü ve sürekliliğinde prefrontal lob alanlarının rolüne ve fonksiyonunda güçlü bir inhibitör bileşene işaret eder (37). Denek üerinde oldukça fala kanıtı göden geçiren Fuster, 1980 yılında baskılama ve müdahale kontrolünde orbitomedial prefrontal korteksin esas rolünün inhibitör olarak düşünülebileceği ve davranışsal sıranın uygun iletimi için kişinin yönlendirmek ve sürdürmek orunda olduğu seçici dikkatin bir kısmından sorumlu olabileceği sonucuna varmıştır. Sürekli hedeflerin analiini değiştirmekte kullanılan Naloksan ın şaşırtıcıların baskılanmasını arttırarak seçiciliğini geliştirdiğini gösteren Armsten ve ark. ER çalışmalarında bu maddeyi kullanmışlardır. Frontal kortekste engin Naloksan bağlayıcı kısımlar mevcut olup, bu bölümde şaşırtıcı uyarının baskılanmasını kolaylaştırır. Houghton ve Tipper s modeline göre seçici dikkat hedefe yönelik davranışın sürdürülmesini kolaylaştırır. Tepki sistemlerine algısal bilgi akışını kontrol eden kapı görevi görerek kolaylaştırma işlemi yapar. Frontal motor planlama ve yönetim sistemleri yoluyla posteriyor sistemlerden aktivasyon akışını açan prefrontal lobları kapsar. İçsel sevk edilen hedeflerden oluşan bilgi ve dışsal sevk edilen algısal nesne temsilleri, hedef ögünlüğüne eşlenen nesnelerin ön temeline yönelen feedback sinyalleri oluşturan eşleşme/yanlış eşleşme alanında buluşur. Hedef ögünlüğüyle eşleşmeyen nesneler, inhibitör feedback mekanimaları ile baskılanır. Spesifik inhibitör mekanimaların gücü, kendi kendini düenleyen bir feedback döngüsü olarak, dikkate alınmayacak uyarıların kuvvetine devamlı bir şekilde adapte olmak için ileri sürülür. Anlam modelleri, daha önceki daha önceki teorilerle açıklanmayan deneysel olgu çeşitliliğini hesaplayabilir (37). Seçici Dikkatte ER İndeksi Uyaran veya olaya reaksiyonda beyinde oluşan kafa üerinden kaydedilen elektriksel değişikliklere ER denir. Karışık disfonksiyonun saptanması, davranışın kavranması ve elektrofiyolojisinin eş amanlı değerlendirilmesine iin veren hassas bir tekniktir. Çünkü deneğin devam ettiği ya da reaksiyon gösterdiği uyarının herhangi bir koşulunun yokluğunda gili bilişsel proçesi ölçme yeteneğinden dolayıdır ve onların en son seviyesinde mükemmel seçici çöünürlüğü vardır (37). ER teknikleri diğer davranışsal ve fiyolojik metodlardan (MR ve ET) bilgi alınamadığı durumlarda bilgi sağlayabilir. ER etkilerinin yorumlanmasının fonksiyonel önemi Rugg ve Colen tarafından tartışılmıştır. Kavramanın nöral temelini açıklayan bu araştırmasıyla, ER 28

29 araştırmalarının tam bütünleşmesini sağlamıştır. ER oluşturan kaynak, lokaliasyon çalışmaları, leyonlardan şikayeti olan hastalar ve klinik popülasyonda olan hastaların çalışmalarıyla pek çok deneysel ve farmakolojik manipülasyonlar ile değerlendirilmiştir. Böylece ER nin bilişsel koreksiyon tanımı önündeki ilerleme ve onların nöral kaynakları hılandırılmış ve ER teknikleri pek çok kognitif araştırma alanlarında önemli katkıda bulunmuştur. ER yi oluşturan prosedür Rugg ve Coles tarafından detaylı bir şekilde açıklanmıştır. Temelde bu prosedür, denekler bilişsel görevlerle meşgul edilirken EEG kaydının saptanması ile olur. EEG nin bölümleri spesifik uyarılara eş amanlı oluşur ve ortalaması alınır. Bunlar beynin bir olaya veya uyarıya reaksiyonunu temsil eder ve bunlar ER ye karşılık gelir. Uyarının yokluğunda devam eden EEG yi oluşturan spontan potansiyellerden ayırt edilirler. Deneğin global durumunu yansıttığı düşünülür- örneğin uyku veya uyanıklık gibi- diğer taraftan ER ler deneysel manipülasyonlara açık spesifik ayrı çevresel olaylar tarafından uyarılır ve böylece amana bağımlı deneysel manipülasyonlar oluşur. Baı tipteki uyarıların tekrarlanan sunumuna verilen reaksiyonların ortalamasını alarak, devam den EEG nin arka plan gürültüsü, artarak farklılaşan bu tip uyarıya sabit ER reaksiyon gösterirken aalır. Tipik ER bir dii negatif ve poitif sapmalardan oluşur. Örneğin, beyin sapındaki spesifik duysal çekirdekleri, talamus ve serebral korteksin lokalie bir alanı gibi büyük nöronal popülasyonların senkronie aktiviteleri yansıtan bir sistemdir. ER komponentlerine neyin karşılık geldiği yalnıca ortaya çıkan ER sapmalarının deneysel manipülasyon ve ölçümlerinin sonuçlarından çıkarılabilir. Böylece ER komponentleri farklı kognitif süreç işlemini yansıtan serebral bir olaya karşılık gelir (37). Ekojen komponentler, sinir sisteminin dışındaki faktörler olarak kabul edilir, fiiksel uyarının öelliklerindeki varyasyonlara ihtiyaç ya da ilişkin görevin sürecine bakmaksıın duyarlıdır. Ne var ki bilişsel manipülasyonlarla modifiye edilebilecekleri gösterilmiştir. Uyarının başlamasından kısa bir süre sonra başlarlar, uyarı sonrası ilk 250 msn de devam ederler, uyarının farklılıkları fiiksel öelliklerine göre büyüklük ve gecikme gösterirler. Kafatası boyunca uyarın biçimine varyasyon gösterirler. Erken, orta ve geç bölümlerden oluşurlar (37). Erken Beyin Sapı otansiyelleri: Uyarıdan sonra ilk 10 msn de oluşurlar, kokhleadaki işitme çekirdeğinin nöronal aktivitesini ve beyin sapındaki nöronal aktiviteyi yansıtırlar. Hernande-ean ve ark. nın yaptıkları hayvan çalışmalarını takiben, pek çok insan araştırması erken beyin sapı potansiyellerindeki seçici dikkatin erken bulgularını keşfetmek üere bu alana yönlendirilmiştir ve kanıtlar gösterilmiştir. Ancak bunun kopyalanmasının imkansı olduğu kanıtlanmıştır. Uyarı sonrası msn arasında, orta gecikmiş aralıkta dikkat 29

30 etkisinin olduğuna dair kanıtlar ortaya çıkmıştır, böylelikle dikkatin erken seçilmiş modelleri için kanıt sağlanmıştır. Ancak bu etkisinin işitme korteksinde oluştuğu bulunmuştur (37). Erken ve orta gecikmeli bileşenler düşük genlikte olmalarına rağmen, yüksek büyüklükte dalgalar tarafından takip edilirler ve bu takip eden dalgalar kutuplaşma ve sıralanmalarına göre adlandırılırlar. 1, N1, 2 kompleksi uyarı sonrası 50 msn civarında oluşan ilk büyük poitif dalgadır; 50 olarak bilinir. Uyarı sonrasında, 100 msn civarındaki büyük negatif dalga N100, 200 msn civarındaki ikinci büyük poitif dalga 200 dür. Bu bileşenler pasif bir görevde uyarı ile sağlanırken, aktif bilişsel görevlerde bu dışarıdan gelen dalgalar, endojen bileşenlerin açığa çıkmasıyla üst üste binerler (Bu bilinçli çabayla ortaya çıkan dikkatin başlamasına işaret eden bir olayda) (37). 50: 1 ya da 50, kapı ya da içeri akışı, duygusal bilginin akışının kontrolünde ortaya çıkar. Birçok psikiyatrik hasta grubunda şiofreni de dahil- şartlanmalı test paradigmalarında 50 nin büyüklüğünde artma gösterilmiştir ki bu da kapı mekanimasında aalmayı yansıtır (37). N100: Uyarının başlamasına öel olarak cevaben N1 bileşeni serebral sistem tarafından üretilen gerçek bir cevap olarak düşünülmüştür. N1 in birçok bileşenden yapılandığı düşünülmüştür. Her bileşenin beyinde farklı üreticileri vardır, fakat hepsi farklı uyaran parametrelerinin kayıtlara göre büyüklük ve gecikme olarak duyarlıdırlar. Kafatasındaki dağılımı yönteme öeldir ve işitme yönteminde N1 uyarılar kulağın karşısında bulunan yarımkürede daha büyüktür. 2 dalgası, N1 i takip eder fakat farklı nöronal üreticilere sahip olabilir. Farklı uyaran öelliklerine karşı duyarlılıkları karşılaştırıldığında N1 e bener olduğu görülmüştür. Birçok endojen ER bileşeni birçok bilişsel görevde işlem görebilirler. Bu da bilişsel işlemlerin enginliğini temsil eder. Sadece işitme seçici dikkati ile ilişkili bileşenler burada tartışılacaktır. Ekojen bileşenler bilişsel faktörlerden etkilendiği gibi sonraki endojen bileşenlerin görevi, parametrelerin fiiksel katkılardan etkilendiği gösterilmiştir (37). N200: Uyarının başlamasından sonra N2, ikinci major negatif tepe yapan bileşendir ve en iyi olarak sabit hıda dağıtılan bir uyaran diisi gö ardı edildiğinde ya da başka bir fiiksel uyaranla değiştirildiğinde görülür. Yakın olarak 300 ile birliktedir ve öellikle de 3a ile 30

31 birliktelik gösterir ki, bu da serebral uygunsuluğu saptama işlemini iyi bir şekilde yansıtır. Morfoloji ve topografisi deneysel manipülasyonun fonksiyonu olarak değişkenlik gösterir. Bu da N2 nin tek bir kavram olmadığını, daha çok farklı bileşenlerin oluşturduğu topluluğun N2 civarında aktif olduğunu gösterir. Naatanen ve icton 1986 da N2 nin 8 alt bileşenini tanımlayabilmişlerdir. Ancak en iyi bilinenleri MMN ve N26 dır (37). MMN, N1 ve 2 bileşenleri ile çalışan negatif bir bileşendir. Uyarı yoğunluk, tilik, süre, yer, uaysal, ses değişikliklerindeki değişikliklerle tanımlandığı da gölemlenir. Standartlar ve standart dışı değerler arasındaki farklar büyüdükçe, MMN en iyi olarak katılımsı durumlarda gölemlenirler. Yani kişilere etraftan gelen işitsel uyarının gö ardı edilmesini ve dikkat çekici başka bir görev verilmesi ile gölemlenir. Burada olduğu gibi dikkatten bağımsı otomatik bir işlem olarak yol göstericidir ve uyaran değişikliğine duyarlı serebral işlemlerle üretilebilir. Bu duysal giriş farklı bir uyarandan gelen öellikleri standart önceden var olan bir uyaranın fiiksel öelliklerinin depolanmış nöronal sunumu ile kıyaslar. Bunun biyolojik yaşamsal fonksiyon olan dikkati, katılımsı işitsel inputtaki değişikliklere kaydırma görevini üstlenip üstlenmediği tartışılmıştır. MMN nin frontosantral dağılımı vardır ve temporalde ortalardan daha büyüktür. Halen MMN nin artmış dikkatle artıp artmadığı tartışılmaktadır (37). N2 bölgesindeki diğer bileşen N2b dir. Farklılıklara karşı dikkatin olduğu durumlarda işlem görür ve MMN üerine süperempoe olur. MMN den daha uun bir gecikme gösterir, 220msn civarındadır. Sentroparietal bir dağılım gösterir. Yöntem öel değildir ve 3a ile birliktelik gösterir. Bilişsel uyaran incelemesi, hedef seçilmesi ve karar seçilme sürecini yansıtır. Baı araştrımacılara göre, N2 nin 300 dalgasından karar verme süresinde daha iyi bir endeks olduğu ileri sürülmüştür. (37). Negativitenin İşlenmesi (N): Bu seçici dikkate en iyi ve spesifik olan ER bileşenidir. Seçici dikkate ait ER çalışmaları öncelikli olarak KOKTEYL ARTİSİ paradigmasını kullanmışlardır. Bu da çoklu-boyutsal işitsel uyarana ait birden çok kanal deneğe yüksek hılarda sunulur. Deneğin görevi yalnıca bir kanala katılmaktır. Her kanaldan uyarıyla gelen ER ler kaydedilir. Katılımcı kanal ER leri ile katılımsı kanal ER leri arasındaki fark dikkat etkisini oluşturur. ER dalga formunda dikkatin etkisi geniş bir negativite olarak görülür ve işlemsel negativite olarak adlandırılır (37). N nin erken başlangıcı (örn, uyarı sonrası msn) işitme sistemindeki erken seçim için en iyi kanıt kaynağıdır. Bağlantılı uyaranla kıyaslandığında bu negatiflik N1 31

32 büyüklüğündeki enginleşme olarak yorumlanır. İstemli dikkatte daha sonra yapılan baı çalışmalarda tek endojen negatif bileşen N1 dalgası üerine süperempoe olan N iole edilmiştir, N1 in kendisinin dikkat tarafından ne kadar modüle edildiği tartışılmaktadır. Seçici dikkat pasif nöronal yakın ilişkili duyusal katılımlarına yöneltildiğinde N üretilir. N nin kalıcı dikkatsel yolun en iyi göstergesi olduğuna dair tartışmalar vardır. N, ER dalga formunda bağlantılı uyaran, bağlantısı uyaranla karşılaştırıldığında negatif olarak görülebilir, ya da istemsi yolun istemli yoldan çıkarılmasıyla oluşan fark dalga formunda (Nd) gölemlenebilir. Bu metod iki üst üste binen bileşeni gösterir. Erken N ya da Nd frontosantral alanların üerinde maksimumdur. Bilginin bağlantılı ya da bağlantısı kaynaklarının seçimini yansıtır. Bağlantılı uyaran ve istemli yolda uyumu sağlar ve istemli ER de daha uun bir negatiflik gösterir, geç N ya da Nd olarak adlandırılır. Daha fala frontal dağılım gösterir. Bu geç frontal bileşen negatiflik işlemine ait istemli yolun prova ve korunmasını yansıtır. N istemi ER lerde de olabilir ve ayırım güç olabilir. Örneğin istemli ve istemsi uyaranlar arasında küçük fiiksel ayırımı Nd ye ait olan üçüncü bir bileşene ait kanıt olsa da, istemli ER de poitiflik 170 msn civarında başlar. Bu poitiflik ilgisi uyarının aktif inhibe edici işlemini yansıtabilir. İlgisi uyaran dikkat gerektiren yolda yarışması olduğunda işlemin aktif baskılanmasını sağlar (37). 300: Uyaranın önemi konusunda bilinçli bir karar verilmesi gerekiyorsa ya da ilgili kanalda belirli bir cevap verilmesi isteniyorsa ER dalga formu bu uyarana karşı büyük poitif bileşen gösterir ve bu genellikle 300 kompleksi olarak adlandırılır. 300 en çok araştırılanlardan olup en kolay işlem gören endojen ER bileşenlerinin en büyüğüdür. Yıllar boyunca fonksiyonel rolünün tam olarak belirlenmesi aksamıştır. 300 ilgili ödevle bağlantılı olarak işlem görür. İlgili kanalda hedef uyaran olarak nadir yer alır. Maksimum olarak parietal bölgede msn civarında tepe yapar. 300 büyüklüğünün uyaranı inceleme işlemlerinin ilgili kaynağının yerini yansıttığına dair kaynak ve kanıtlar mevcuttur (İçerik ya da hafıa güncelleme gibi). Bunun gecikmesi uyaran inceleme amanının duyarlı bir göstergesidir. Bu bileşen şimdi 3b olarak tanımlanmıştır. Küçük olandan ayırt edilebilir. Daha frontosantral 3a, ilgisi, ödev bağımsı, aralıklı önemsi uyaranla oluşur. Sık uyaranla oluşan ve N2b bileşeni ile birliktelik gösterenle ıtlığın derecesini yansıtır. Yakın kanıtlar göstermektedir ki, beyinde yaygın dağılım gösteren 300 ün birçok nöronal üreticisi vardır (37). 32

33 Olasılık dahilindeki negatif varyasyon CNV: Çift uyaran paradigmalarında, bir uyaran uyarıcı sinyal olarak rol oynarken, diğeri hemen takip eder. İki uyaran arasında yavaş negatiflik ER de oluşur. İkinci uyarandan hemen önce maksimum büyüklüğe erişir. Bu beklenen bileşen olasılık dahilindeki negatif varyasyon olarak adlandırılır. Bu beklenti, harekete geçme, dikkat yükselmenin işareti olarak adlandırılmıştır. Artmış dikkat genellikle CNV büyüklüğünde artma ile sonuçlanır. Fakat genel tonik yükselme CNV de aalmaya yol açar. Amfetamin verilmesinden sonra dikkatte ortaya çıkan büyük CNV değeri, paradoks dikkat aalmasını, sersemlikle CNV aalması beraberliğini göstermişlerdir (37). CNV ile yakın ilişkili serbest bileşen INV. Bu CNV nin normal reolüsyonu ötesinde devamıdır ve şiofrenide görülür. Normal deneklerde, ikinci uyaran çiftleşmede eğer denek tarafından kontrol edilemiyorsa görülür (Örn; denek motor cevapla sonlandırmayı başaramıyorsa). 300 uyaranın incelenmesinde eşlik eden farklı işlemleri yansıtır. Dikkat kaynağının yerinin belirlenmesi de buna dahildir. Kontrollerle karşılaştırıldığında esrar kullanıcılarında 300 ün büyüklük olarak gecikme ya da aalma göstereceği öne sürülmüştür. 300 büyüklüğü şiofreni hastalarında da uyumlu olarak aalmış bulunmuştur. Ayrıca diğer psikiyatrik gruplarda, alkoliklerde ve alkoliklerin çocuklarında aalmış olduğu bulunmuştur. 300 büyüklüğü aynı şekilde şiofreninin klinik semptomları ile de korele bulunmuştur. Aynı şekilde bu büyüklük alkoliklerde ve kontrollerde algı-motor testlerindeki performans ile uyumludur. 300 büyüklüğünde yapılan diğer araştırmaların dışında diğer ER indeksleri, şiofreni ve bipolar affektif bouklukta 300 latansını, şiofrenide N2 veya MMN yi, şiofreni subtiplerinde ayırt edilememiş çeşitli ER komponentlerini, Major depresif bouklukta antidepresanlara tahmini cevap olarak 2, Obsessif Kompulsif Bouklukta N ve 300, antisosyal öellikli alkoliklerde N1, N2 ve işitsel uyaran potensiyellerini, sosyal içicilerde hafıa işlevinin ER kayıtlarını kapsar (37). II. f. 2.Olaya İlişkin Endojen otansiyelleri Etkileyen Faktörler: a. İlaçlar: Kolinerjik ajanların 300 amplitüd ve latansı üerindeki etkileri ile ilgili literatür bilgilerinde; kolinerjik ajanların 300 amplitüdünde bir aalma meydana getirdikleri ayrıca antikolinerjik bir ajan olan skopolamin injeksiyonundan sonra latans artışı meydana geldiği ve kolinerjik bir ajan olan fiostigmin ile de latansta kısalma gölendiği bildirilmiştir (38, 39). Noradrenerjik, dopaminerjik ve gabaerjik sistemin 300 üerindeki etkileri çok sayıda çalışmada bildirilmiştir (40,41). Klonidinin (alfa-2 noradrenerjik agonist) maymunlarda

34 beneri potansiyellerde aalma meydana getirdiği (42) ve dopaminerjik agonist olan metilfenidatın dikkat eksikliği hiperaktivite boukluğunda 300 amplitüdünde büyüme yaptığı bildirilmektedir (40). Ayrıca bir benodiaepam olan alpraolamın normal bireylerde 300 amplitüdünü aalttığı bildirilmiştir (43). Bununla birlikte serotoninin 300 amplitüd ve latansı üerindeki modülasyonu ile ilgili elde edilebilir a sayıda çalışma bulunmaktadır. richard ve ark., bir serotonin antagonisti olan fenfluraminin 300 komponentleri üerinde anlamlı bir etkisini bulamamışlardır (44). Yine Meador ve ark., başka bir antiserotonerjik ajan olan metiserjit ile anlamlı bir etki elde edememişler (45). Unrug ve ark., anksiyolitik bir ajan olan buspironun (5-HT1a parsiyel agonist) 300 amplitüdü üerinde anlamlı bir etkisi olmadığını bildirmişlerdir (46). Bununla birlikte Ito ve ark., demanslı hastalarda, 300 amplitüdü ile serotonin metaboliti 5hidroksiindolasetik asitin (5-HİAA) serebrospinal sıvı konsantrasyonu arasında anlamlı bir ilişki olduğunu bildirmişlerdir (47). Ayrıca Meador ve ark,, kolinerjik ve serotonerjik sistemin 300 üerinde aktif bir rol oynadıklarını bildirmişlerdir (48). Bener bir diğer literatür ise serotoninin, öellikle de 5-HT1a aktivitesinin, 300 amplitüdünün nörobiyolojik modülasyonunda bir rolü olduğunu destekler niteliktedir (49). Literatürdeki bu tutarsılık serotoninin 300 üerindeki etkilerinin direkt etkiden çok indirekt etki olduğunu düşündürmektedir. b. Yaş: Brown ve ark. 300 latansının yaşla birlikte arttığını bildirmişlerdir (50). c. Cinsiyet: Cinsiyetin latanslar üerine etkisi olmadığı düşünülmektedir ancak kadınlarda 300 amplitüdünün daha büyük olduğu bildirilmektedir (51). d. İntihar: Önceden gerçekleştirilmiş intihar davranışının 300 amplitüdünü etkilediği bildirilmektedir (41,52). e. Anksiyete: Uyarılmış potansiyeller üerinde anksiyetenin etkisini araştıran çalışmalarda, anksiyetenin 300 amplitüdünde aalma meydana getirdiği bildirilmiştir (54). II. f. 3. Olaya İlişkin Endojen otansiyellerin Klinik Kullanımı: ek çok nöropsikiyatrik hastalıkta kognitif fonksiyonlarda değişiklikler olduğu bildirilmiş ve 300 amplitüd ve latans değişiklikleri gösterilmeye çalışılmıştır. Aşağıda baı psikiyatrik rahatsılıklarda yapılan çalışmalara değinilmektedir. 34

35 Bilgi işleme ve dikkate ilişkin bouklukları inceleyen bir çalışmada, şiofrenlerde ilaç kullanımından bağımsı olarak 300 amplitüdünde düşme, 300 latansında uama bulunduğu ve 300 amplitüdü düşüklüğünün negatif belirtileri baskın olan şiofrenik hastalarda belirgin olduğu bildirilmiştir (55). Birçok çalışmada şiofrenlerde 300 amplitüdünde düşme olduğu ve topografik asimetriye rastlandığı bildirilmiştir, bir çalışmada sikloid psiko hastalarında kontrollerle karşılaştırıldığında 300 topografisinde ve latansında değişiklik olmadığı ancak amplitüdünde artış olduğu tespit edilmiştir (56). Şiofrenlerde 300 yanıtlarının incelendiği bir meta-anali çalışmasında şiofrenlerde 300 latansında uama ve amplitüdünde aalma olduğu buna karşın şiofreninin paranoid subtipinde tam tersine 300 amplitüdünde artış görüldüğü bildirilmiştir (57). Şiofreni ve afektif boukluk hastaları ile yapılan işitsel uyarılmış potansiyel çalışmasında her iki grupta da N100 amplitüdlerinde hedef olmayan uyaranlarda anlamlı düşüş olduğu ayrıca N200 ve 300 latanslarında uama olduğu; afektif grupta 200 ve N100 latanslarında hedef uyaranlarda uama tespit edildiği ve şiofrenide kognitif fonksiyonlarda boukluk olduğunun anlaşıldığı bildirilmiştir (58). Şiofren hastalar ile bipolar hastalar hastalar arasında ön-arka topografik karşılaştırmasının yani kanal baında değerlendirmenin yapıldığı bir çalışmada, şiofren hastaların arka bölgelerde yani temporale daha yakın, bipolar hastaların ise ön bölgelerde yani daha çok frontal bölgelerde anlamlı sonuçlar verdiği bildirilmiştir (59,60) Yapılan bir diğer çalışmada ilk atak psikotik hastalar ve bunların birinci derece akrabalarının incelendiği, çalışmanın sonunda şiofreni, şiofreniform boukluk ve afektif bouklukların erken evresinde anlamlı bir potansiyel değişikliğinin ve kognitif eksikliğin tespit edilemediği bildirilmiştir (61). Şiofren hastaların ailelerinden kayıt alınarak yapılan bir diğer çalışmada 300 latans uaması ve amplitüd aalmasının elde edildiği ve bu sonucun 300 ün klinikte genetik bir marker olabileceğini tartışan bir çalışma bildirilmiş ayrıca bu çalışmadan esinlenilip bipolar hastaların aileleri üerinde bir çalışma yapılmış ve bu çalışmanın sonucu olarak, bipolar hastaların akrabalarında sağ tarafın baskın olduğu ve 300 uyarılmış potansiyel çalışmalarının bipolar hastalar için endofenotipik bir marker olabileceği bildirilmiştir (62). Şiofren hastalarla depresyon hastalarının karşılaştırıldığı bir çalışmada bu iki hastalığın değişik patofiyolojik temeller taşıdığı ve bu hastalarda uyarılmış potansiyel yanıtlarının değişik mekanimalarla meydana geldiği bildirilmiştir (63). 35

36 Obsesif kompulsif hastalar üerinde yapılan bir çalışmada bu hastaların kognitif defisit gösterdikleri bunlardan en çok görülen defisitin ise dikkati kontrolün kaybı, kararından emin olamama ve esnek davranamama olduğu açıklanmıştır (64). Beyin infarktlarında yapılan bir incelemede 300 latansının uadığı ve bu latans uamasının derecesinin post-stroke depresyonla ilişkili olduğu gösterilmiştir (65). anik boukluğunda yapılan bir araştırmada 300 amplitüd değerlerinde aalma görüldüğü bildirilmektedir (66). II. f. 4. Majör Depresyon Hastalığında OİE Çalışmaları: Beyin fonksiyonlarının incelendiği birçok çalışmada depresyon hastalarında beyin hipoaktivitesi olduğunun tespit edildiği ve 300 komponentinin beklentisel olayların tahmini ile ilgili nörokognitif modellerin güncelleştirilmesinin kanıtı olduğu görüşü ortaya atılmıştır (67). ER nin depresyonda kognitif fonksiyonları yansıtan objektif bir parametre olduğu hipoteiyle hastalardan işitsel ve görsel ER kayıtlarının alındığı bir çalışmada, sonuçların hastalardaki boulmuş beyin fonksiyonlarıyla yani kortikal hipoaktivite ve kortikal defisitle uyumlu olduğu bildirilmiştir (68). 300 değişikliklerinin normal ve psikopatolojik konularda bilgi işleme proçesini tayin etmekte yararlı olduğu ve birçok çalışmada 300 amplitüdün de aalma ve latansında uama saptandığı bununla birlikte 300 değişikliklerinin fonksiyonel anlamının aydınlatılmasının geciktiği ileri sürülmüştür (69). ER sonuçlarının kognitif fonksiyonları yansıtan objektif bir parametre olduğu ve 300 latansındaki uamanın beyin hipoaktivitesini yansıttığı bildirilmiştir (9). Uyarılmış potansiyellerden N100 ve 200 alt gruplarının, primer ve sekonder işitsel korteksten değişik serotonin innervasyon dallarıyla meydana geldiği ve depresyon hastalarında düşük serotonerjik aktivite ile uyarılmış potansiyel yanıtları arasında anlamlı bir ilişki olduğu, SSRI antidepresanlar ile bu yanıtlarda düelmeler gölendiği (70), kognitif nöronal havu veya nörotransmitter/nöropeptid dağılımlarında değişiklik teşkil eden majör depresyon hastalarında 300 latanslarında anlamlı değişiklikler olduğu gösterilmiştir (71). Depresyon hastaları üerinde yapılan bir çalışmada ER nin N200 komponentinin hem depresyon hastalarında hem de sağlamlarda lateral bölgeler gö önüne alındığında sağ hemisferde soldan daha büyük olduğu bildirilmiştir (72). Majör depresyon hastalarına Stenberg Hafıa Testi uygulandığı sırada incelenen uyarılmış potansiyel değişikliklerinin yani hastaların davranışsal performansları ile uyarılmış potansiyellerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada, depresyon hastalarının testlerinde çok hata yaptıkları ve hastaların reaksiyon amanlarında uama tespit edildiği ayrıca hastalardaki 36

37 uamış poitif aktivite ER kayıtlarının spesifik kortikal defisiti ve çok uamış negatif aktivite ER kayıtlarının nöronal anormal aktivasyonu gösterdiği dolayısıyla depresyon hastalarında incelenen ER değişikliklerinin hafıa işlemindeki kortikal disfonksiyon hakkında bilgi verebileceği bildirilmiştir (73). Diğer taraftan majör depresyon hastalarında ER nin 300 bileşeninde amplitüdde değişiklikler olduğu ancak 300 latansında anlamlı değişiklikler olmadığı ayrıca 300 amplitüdündeki değişikliklerin sadece kognitif fonksiyonlarla değil daha geniş bir davranışsal çatıya dayandığı ya da birçok düeneğin birlikte çalışmasına bağlı olduğu görüşü öne sürülmüştür (74). Beyin fonksiyonlarının incelenmesi için ER komponentinin araştırıldığı bir çalışmada depresyon hastalarında N100, 200, N200 ve 300 bileşeninin amplitüdü, latansı ve reaksiyon süresinin incelendiği ve herhangi bir ER bileşeninde farklılık olmadığı bildirilmiştir (67). Depresif hastalara çeşitli tonlarda kelimelerin söylenerek kayıtların alındığı bir çalışmada 300 amplitüdünde negatif tondaki kelimelerde küçülme kontrollerde ise tam tersi sonuçlar saptandığı bildirilmiştir (75). Depresyon hastalarındaki semptomların öelliğine bakılarak çeşitli çalışmalar yapılmıştır ve bu çalışmalarda öellikle psikotik ve non-psikotik / nörotik tipleri arasındaki biyolojik farklılıklar gösterilmeye çalışılmıştır (76). Yapılan bir çalışmada nörotik depresyonu olan hastalarda 300 amplitüdünde yükselme saptandığı bildirilmiştir (77). sikotik öellikli depresyon hastalarında yapılan 300 işitsel ER incelemesinde 300 amplitüdünde küçülme olduğu ve psikotik semptomlar ile 300 arasında anlamlı bir ilişki olduğu açıklanmıştır (78). Tedavi öncesi ve remisyonda iken kayıtları alınan bir bölümü psikotik semptomlar da gösteren depresyon hastalarında ER değişikliklerini inceleyen bir araştırmada, tedavi öncesi psikotik ve nonpsikotik depresyon hastalarında 300 latansında uamanın saptandığı, psikotik hastalarda ayrıca 300 amplitüdünde aalma da olduğu diğer yandan remisyonda yapılan kayıtlarda psikotik ve nonpsikotik grupta 300 latanslarında gecikme ve ayrıca psikotik olanlarda 300 amplitüdünde aalma olduğu bildirilmiş, 300 latans uamasının depresif epiod için marker olabileceği ve 300 amplitüdünde görülen aalmanın da psikotik semptomlarla ilişkili olabileceği tartışılmıştır (79). Afektif ve psikotik semptomları olan depresyon hastalarında yapılan bir çalışmada, psikotik semptomları olan hastalarda sol tempora-santral bölgede 300 amplitüd düşüklüğü ve uamış 300 latanslarının elde edildiği ayrıca afektif semptomları olan hastalarda da sağ temporal bölgede 300 amplitüd düşüklüğü elde edildiği bildirilmiştir (80). Non-psikotik ve psikotik 37

38 öellikli depresyon hastalarında yapılan bir diğer çalışmada hemisferik asimetrinin saptandığı ve bunun baskın olan afekt ile ilişkili olduğunun görüldüğü öyleki non-psikotik olan ve anksiyetenin ön planda olduğu hastalarda potansiyellerin sağ hemisferde yüksek bulunduğu, buna karşın çökkün afektin ön planda olduğu hastalarda ise potansiyellerin sol hemisferde yüksek çıktığı ayrıca psikotik olanlarda sonuçların afekten bağımsı olarak sağ hemisferde yüksek bulunduğu bildirilmiştir (81). Şiofreni ve depresyon hastalarında yapılan bir çalışmada, şiofreni hastalarında N120 amplitüdünde aalma ve 200 latansında kısalma olduğu, bununla birlikte 300 ve yavaş dalga amplitüdünde aalmanın tespit edildiği diğer yandan N120 latansında şiofreni hastalarında uama ve depresyon hastalarında 200 amplitüdünde aalma tespit edildiği bildirilmiştir (82). Melankolik hastalarda işitsel uyarılmış potansiyel değişikliklerinin incelendiği bir araştırmada N100, N200, 300 latanslarında uama ve 300 amplitüdün aalma olduğu bildirilmiştir (10). Melankolik depresyonu olan ve ilaç kullanmayan 17 hasta ile 22 sağlıklı kontrol grubunun karşılaştırıldığı bir çalışmada hastalardan alınan ER 300 kayıtları hastalardan 13 tanesinde ECT uygulanması ile düeldikten sonra tekrarlanmış hasta ve kontrol grubu arasında tedavi öncesi 300 latanslarında bir farklılık olmadığı ve depresyon hastalarında 300 amplitüdünde küçülme olduğunun saptandığı, tedaviyi ve iyileşmeyi takiben 300 amplitüdünde anlamlı artışların olduğu ve 300 komponentinin melankolik depresyonu olan hastalarda marker olabileceği bildirilmiştir (83). Depresyon hastalarında intihar riskinin ve kederin 300 amplitüdünde yaptığı değişikliklerin anlaşılmasının hedeflendiği bir çalışmada, intihar riski ve keder ile 300 amplitüdü arasında önemli derecede bir ilişki olduğu ve 300 değişikliklerinin majör depresyondaki intihar riskinin bir kanıtı olabileceği bildirilmiştir (69). İntihar girişimi öyküsü olan ve olmayan iki ayrı gruptaki depresyon hastalarında 300 ve CNV (Negatif Beklentisel Değişim) kayıtlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada, intihar girişimi öyküsü olan depresyon hastalarının intihar girişimi öyküsü olmayan depresyon hastalarına göre kayıtlarında anlamlı derecede küçülme olduğu, ayrıca intihar risk skalası ile CNV amplitüdü arasında anlamlı bir ilişki saptandığı bildirilmiştir (52). Yine intihar girişimi öyküsü olan ve olmayan depresyon hastalarında yapılan bir diğer çalışmada, intihar girişimi öyküsü olanlarda olmayanlara göre 200, 300 ve CNV de anlamlı aalma ayrıca INV (Zorunluluk Sonrası Negatif Değişiklik) ölçümünde anlamlı bir artış saptandığı bu elde edilen sonuçların depresyon hastalarında klinik subgrupların belirlenmesini vurguladığı belirtilmiş ve intihar öyküsü olan hastaların olmayan 38

39 hastalardan daha düşük kortikal işleyiş ve daha fakir kortikal performansa sahip olduğu öne sürülmüştür (85). 39 Majör depresyon hastası (4 tanesi kognitif defisit gösteren), 18 Alheimer hastası ve sağlıklı gönüllülerde yapılan bir çalışmada, depresyon hastalarından 25 tanesinde tedavi öncesi ve tedavi sonrası kayıtları alındığı, kognitif defisiti olmayan depresyon hastalarında gönüllülere göre anlamlı 300 latans uaması ve 200 amplitüd artışı saptandığı ayrıca alheimer hastaları ve kognitif defisitli depresyon hastalarında kognitif defisiti olmayan depresyon hastalarına göre anlamlı derecede 300 latans uaması saptandığı yine bu çalışmada tedavi öncesi 300 latansında ve 200 amplitüdünde yükseklik olan hastaların tedaviye iyi cevap vermediğinin saptandığı bildirilmiş dolayısıyla yapılacak antidepresan tedaviye cevapsılığın tespitinde uyarılmış potansiyellerden fayda sağlanabileceği tartışılmıştır (86). Depresyon ve demans hastalıklarının farklılıklarını belirlemek için yaşlı hastalarda yapılan bir çalışmada 300 latansının Mini-Mental State (MMS) skorları ile korelasyon gösterdiği ve bu iki hastalığın ayırt edilmesinde MMS ve 300 latansının sonuçlarının birlikte değerlendirilmesi önerilmiştir (87). sikotik öellikler gösteren majör depresyon hastaları üerinde yapılan bir çalışmada kanal baında yani ön arka topografik öelliklere bakıldığında depresyon hastalarında frontal bölgelerde uyarılmış potansiyel değişikliklerinin anlamlı olduğu bildirilmiştir (88). 39

40 III. GEREÇ VE YÖNTEM Denekler: Araştırma, 2004 Nisan Kasım ayları arasında Bakırköy Mahar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 1. Nevro polikliniğine ayaktan başvuran veya bu klinikte yatarak tedavi görmekte olan, DSM-IV tanı kriterlerine göre Majör Depresyon tanısı almış olan hastalar ve normal sağlıklı bireyler üerinde yapıldı. Bakırköy Mahar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 1. Nevro polikliniğine ayaktan başvuran veya yatarak tedavi görmekte olan, uman psikiyatristler tarafından değerlendirilen ve DSM-IV tanı kriterlerine göre Majör Depresyon tanısı alan hastalar araştırmacıya yönlendirildi. Araştırmacı tarafından yapılan yapılandırılmış psikiyatrik görüşme sırasında DSM-IV tanı kriterlerine göre Majör Depresyon tanısı almış olan hastalar çalışmaya dahil edilme kriterleri göden geçirilerek çalışmaya alındı. Sağ elini kullanan, yaş arası, Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeğinde 16 ve üstü puan alan, Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeğinde anksiyete düeyi hafif seviyesini geçmeyen, en fala bir haftadır antidepresan tedavi alan ve sadece SSRI grubu antidepresan kullanımı olan olgular araştırmaya alındı. Bilinen ciddi görme, işitme ve nörolojik sistem hastalığı olan, mental retardasyonu olan, başka bir I. Eksen tanısı almış, alkol ve madde bağımlılığı olan bireyler çalışmaya dahil edilmedi. Sonuç olarak Majör Depresyon tanısı almış olan 25 olgu ile sağlıklı 25 birey değerlendirmeye alındı. Yöntem: Hastalar ile yapılandırılmış psikiyatrik görüşmeler yapıldı. Görüşme sırasında hastalara yapılacak olan tetkik ve testler ayrıntılı olarak anlatılarak, onayları alındı. Görüşme sırasında DSM-IV tanı kriterlerine göre Majör Depresyon tanısı almış olan bireylere ve sağlıklı kontrollere geniş bir sosyodemografik bilgi toplama formu ve Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği ile Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği uygulandı. Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HDDÖ), depresif tipte affektif boukluk tanısı almış olan bireylerde geliştirilmiş bir ölçek olup, 17 maddeden oluşmakta ve her madde farklı puanlandırılmaktadır. uanlamada 7 puanın altında depresyon olmadığı belirlenirken,

41 arası hafif depresyon ve 16 ve üstü Majör depresyonla uyumlu olarak değerlendirilmektedir. Türkçe geçerlik-güvenirlik çalışması Reaki ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (120). Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (HADÖ), 13 maddeden oluşmaktadır, her madde 5 puan üerinden değerlendirilmektedir. Ölçekte anksiyetenin somatik ve ruhsal bileşenleri puanlanmaktadır. Geçerlik güvenirlik çalışması ve psikometrik öellikleri 1976 yılında yapılmıştır. Daha çok genelleşmiş anksiyete bulgularını araştıran aracın Türkçe geçerlikgüvenirlik çalışması Yaıcı ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (121). Kayıt işlemi: Tüm deneklerin olaya bağlı uyarılmış potansiyel çalışmaları İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Deneysel Tıp ve Araştırma Merkei (DETAM) Sinir Bilim Elektrofiyoloji Laboratuvarında yapıldı. Kayıt işlemine geçmeden önce deneklere kayıt hakkında bilgi verilerek, kişisel bilgileri (isim, yaş, cinsiyet, el tercihi, kayıt tarihi) kaydedildi. Denekler ses, ışık ve elektromanyetik yalıtımı sağlanmış, klimatie bir odada, başlarını yaslayabilecekleri bir koltukta oturtuldu. EEG kaydı, 32 kanallı Neuroscan 4.1 EEG cihaı ile ve 32 kanallı elektro-kep (Quick-cap) aracılığı ile uluslararası 10/20 sisteminin esaslarına uygun olarak gerçekleştirildi (Fp1, Fp2, F7, F3, F, F4, F8, FT7, FC3, FC, FC4, FT8, T7, C3, C, C4, T8, T7, C3, Cp, C4, T8, 7, 3,, 4, 8, O1, O ve O2) (Şekil 2, 3, 4 ). EEG kaydı esnasında, eş amanlı olarak gö hareketlerini ve kas artefaktlarını belirleyebilmek için vertikal elektro-okülogram (veog) ve horiontal EOG (h-eog) kaydı yapıldı. Kayıt süresince deneklerden rahat bir şekilde oturmaları, uyanık olmaları ve olabildiğince a gö kırpmaları istendi. Referans noktası, her iki kulak memesine yerleştirilen Ag-AgCl disk elektrodlarının bileşkesi olarak alındı. Elektrod ile saçlı deri arasında iletkenliği ve sinyal/gürültü oranını artırmak amacıyla jel (Quickgel) kullanıldı. Uyaran düeneği: Çalışmada işitsel oddball uyaran düeneği kullanılmıştır (Şekil 1). Standard uyaran 80 db SL şiddette ve 1500 H, hedef uyaran ise 80 db SL şiddette ve 2000 H frekansta saf seslerdi. Hedef uyaranlar toplam 300 adet uyaranın %20 sini (60 adet) oluşturacak şekilde ve rastlantısal sıklıkta standard uyaranların arasında gelmekteydi. Deneklerden bilgisayar ekranının ortasındaki fiksasyon noktasına bakıp işitsel uyaranları dinlerken, rastlantısal olarak arada seyrek gelen hedef uyaranları saymaları istenmiştir. 41

42 Kayıt öncesinde, sayma işlemini el parmaklarını kullanmadan ihinsel olarak yapmaları gereği deneklere hatırlatılmıştır. Kayıt bitiminde deneklere uygulanan hedef uyaranların sayısı sorularak, not edilmiştir. Şekil 1. Oddball uyaran düeneğinin şematik gösterimi; Standard uyaranlar ile oluşan yanıtta negatif (N1ve N2), poitif (2) bileşenlerine ek olarak, hedef uyaranlar ile 3 bileşeninin oluştuğu görülmektedir. EEG kaydı ve Kayıt Sistemi: EEG dilimleri uyaran öncesi 100 msn ve uyaran sonrası 900 msn, uyarılar arası süre 2 saniye olacak şekilde kaydedildi. Elektrodların direnci 10 kohm ve altında olacak şekilde, H (-24 db/oktav) band geçiren filtre ile güçlendirilen EEG dilimleri, örnekleme hıı 250 H olarak kaydedilip bilgisayarın belleğine aktarıldı. EEG kaydı alınırken 50 H notch filtre (-36 db/octave) kullanıldı. Kayıtlar, deneklerin göleri açık iken alındı. Artefaklı olan EEG dilimleri tek tek göden geçirilerek, artefaktlı olanlar ayıklandıktan sonra kalan EEG dilimlerinin ortalaması alınarak, uyarandan sonra görülen negatif ve poitif potansiyellerin tepe değerleri (genlik) ve uyarandan sonra ortaya çıkma süreleri (latans) ölçüldü. Bu ölçüm işlemleri uyarandan sonra yaklaşık 100 msn içinde oluşan negatif potansiyel değişimi N1; N100, 200 msn içinde oluşan poitif 2; 200 ve negatif N2; N200 potansiyel değişimleri için gerçekleştirildi. Hedef olan 42