Ortopedik Yaklaşı. şım m ve Amputasyon

Transkript

1 QuickTime and a Ortopedik Yaklaşı şım m ve Amputasyon Prof.Dr. Öner ŞAVK Dr. Mutlu ÇOBANOĞLU Adnan Menderes Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji AD / Aydın

2 Diabetes Mellitus (DM) İnsülin eksikliği i veya İnsülin etkisinin mutlak veya göreceli g azlığı Karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında bozukluk Kronik hiperglisemik metabolizma hastalığı

3 Komplikasyon Anjiopati Nefropati Retinopati Nöropati Morbidite ve mortalitesi yüksek

4 Diyabetik Ayak Nöropati Periferik anjiopati Yapısal değişiklikler iklikler Postür ve yürüme y anormallikleri Metabolik kontrol Kısıtlanmış eklem hareket sendromu Beslenme Diyabetik Ayak

5 Nöropati Yaş Ağırlık Glukoz kontrol bozukluğu Sorbitol birikimi Glikolizasyon ürünlerinin birikimi Vaso nervorum oklüzyonu NÖROPATİ

6 Anjiopati Diyabet + Aterosklerotik kalsifikasyon Dairesel Diffüz Tunica media Kırılgan Doppler basınç ölçümlerinde yüksekliky Proksimal ve distal arteryel ağaç etkilenir.

7 Yapısal Değişiklikler iklikler Motor nöropati Kas disfonksiyonu Ayak bilek DF da azalma Ekinus MTP eklem hiperekstansiyonu PİP P eklem hiperfleksiyonu Ayağın n zemin ile temas süresinin artması

8 Postür ve Yürüme Y Anormallikleri Periferal nöropatin Retinopati Propriyosepsiyon kaybı Denge bozukluğu Otonomik nöropatin Cilt kuruluğu u ve sertlik

9 Metabolik Kontrol ve Beslenme Renal fonksiyon bozukluğu Glukoz seviyesinde kontrol bozukluğu Total lenfosit sayısı Serum albumin seviyesi Total protein seviyesi Yara iyileşmesini arttırır

10 Kısıtlanmış Eklem Hareket Sendromu Periartiküler dokularda biyokimyasal değişiklikler iklikler Plantar basınc ncı arttırır Ülser riski artar

11 Klinik Muayene Her iki alt ekstremite En az diz seviyesi Yürüme ve postür değerlendirme erlendirme Ayakkabı değerlendirmesi erlendirmesi Kemik çıkıntıları Pençe e parmak Ayak arkası varusu Longitidunal ark çökmesi Charcot eklem varlığı

12 Klinik Muayene Deri rengi, ısısı Tırnak deformiteleri Eritem, ödem, cilt hasarı Nabız

13 QuickTime and a QuickTime and a QuickTime and a QuickTime and a Klinik Muayene

14 Klinik Muayene Duyu muayenesi (Semmes-Weinstein monofilaman testi)

15 Klinik Muayene Vibrasyon duyusu (Vibration perception threshold= = VPT )

16 Klinik Muayene Dolaşı şım m değerlendirmesi erlendirmesi Nabız z değerlendirmesi erlendirmesi ABI ( N: ) Absolute toe pressure (N: 45mmHg<)

17 Klinik Muayene ABI: < 0.7 Parmak kan basınc ncı: : <40mmHg Transkutanöz oksijen basınc ncı: : < 30mmHg Kalp Damar Cerrahisi Konsültasyonu

18 Laboratuvar Testleri HbA1c Tam kan sayımı Eritrosit sedimentasyon hızı C-reaktif protein Tam idrar tahlili Yara yeri kültk ltürü

19 Laboratuvar Testleri İnatçı hiperglisemi kalıcı enfeksiyonun genel işaretidir. Gibbons GW. The diabetic foot: amputations and drainage ofinfection. J Vasc Surg 5: , 1987.

20 Görüntüleme YöntemleriY X-ray Sintigrafi Bilgisayarlı tomografi Magnetik rezonans

21 Görüntüleme YöntemleriY X-Ray: Osteomyelit, osteoliz,, kırık, k k, çıkık, k, yumuşak dokuda hava, deformite,, artroz Tc 99 metilendifosfat: : OM, artrit,, kırık, k k,artropati In 111 lökosit l işaretli i akut enfeksiyon için i in daha spesifik (kronik enfeksiyon? ) In111 + Tc 99 MDP OM tanısında nda spesifiteyi arttırır. r. Tc 99 MDP inflamasyon bölgesinde lokalize olur, In 111 enfekte kemiğe tutunur. %100 sensitivite,, %89 spesifite Termaat MF, Raijmakers PG, Scholten HJ, Bakker FC, Patka P, Haarman HJ. The accuracy of diagnostic imaging for the assessment of chronic osteomyelitis: a systematic review and meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 87: , Schauwecker DS, Park HM, Burt RW, Mock BH, Wellman HN. Combined bone scintigraphy and indium-111 leukocyte scans in neuropathic foot disease. J Nucl Med 29: , 1988.

22 Görüntüleme YöntemleriY BT: Kemiksel anatomi Tarsal ve tarsometatarsal çıkıklarklar X-Ray den önce görülür. r. MR: Kemik ve yumuşak doku patolojisi Nöropatik artropati: : T1 ve T2 hipointensite+yumu +yumuşak doku ödemi OM: T2 hiperintensite

23 Tedavi Cilt sağlam: Ayakkabı vuruklarının önlenmesi Deformitelerin önlenmesi ve tedavisi Koruyucu ayakkabı giyilmesi Hasta eğitimie

24 Tedavi Total temas eden alçı (TTEA) TTEA'ran endikasyonları Enfekte olmayan yüzeyel ülser Ayak ön veya orta kısmındaki plantar ülserlerinin ambulatuar tedavisi Nöropatik kırıklar Açık redüksiyon veya rekonstrüktif cerrahi sonrası Akut ayak/ayak bileği travmalarında TTEA'nin kontrendikasyonları Derin enfeksiyon. abse. osteomiyelit, gangren Cilt kalitesinin kötü olması-staz ülserleri Doppler parmak basıncı 30 mmhg'dan az Transkutanoz oksijen basinci 30'dan az Ayak bilek/brakial kan basıncı oranı 0.45'den az Uyumsuz hasta

25 Tedavi Debridman Cerrahi debridman Enzimatik debridman (Kollojenaz) Otolitik debridman (Arteryal-venöz dolaşı şım) Mekanik debridman (Hidroterapi) Biyolojik terapi (Larval( terapi)

26 QuickTime and a QuickTime and a QuickTime and a Debritman

27 Tedavi Hiperbarik oksijen tedavisi Vakum yardıml mlı yara kapama (VAC)

28 Tedavi Amputasyon: Fonksiyone olmayan- cansız z ayak Seviye tespiti için i in En fonksiyonel seviye Cerrahi teknik Postoperatif bakım Ayakkabı modifikasyonu ve protez kullanımı

29 Tedavi Seviye belirlenirken; 1-Güdük k kolayca proteze yerleşebilmeli ebilmeli 2-Güdük k ucu dışd etmenlere dayanıkl klı olmalı 3-Güdük k kas dengesizliğine ine neden olmamalı 4-Yara primer olarak iyileşebilmeli ebilmeli DIABETIC FOOT DISORDERS: A CLINICAL PRACTICE GUIDELINE (2006 revision) Robert G. Frykberg, DPM, MPH,J. Christopher Moore, DPM,John M. Schuberth, DPM,Dane K. Wukich, MD,Charles Andersen, MD, and John V. Vanore, DPM THE JOURNAL OF FOOT & ANKLE SURGERY

30 Tedavi Yaranın n iyileşmesi; Lokal doku ödemi, sistemik hastalıklar, hastanın n beslenmesi ve immun sistemin durumu Glisemik kontrol Serum albumin seviyesi >3.5 gr/ dl Total lenfosit sayısı >1500 hücre/ h mikrolitre Total protein >6.2 g/dl Hemoglobini >11 g/dl

31 Tedavi Cerrahi sırass rasında turnike kullanılmamal lmamalı Yumuşak doku fleplerinin canlılığı ığı görülmeli İnflamasyonlu cilt ve ölü dokular bırakılmamalı Ameliyat sırass rasında yumuşak dokular ezilmemeli, cilt kancalar veya parmak ile tutulmalıdır. Amputasyona düşünülen en alt seviyeden başlanmal lanmalı

32 Tedavi Keskin kemik uçlaru ları bırakılmamalı Sistemik antibiyotik tedavisine başlanmal lanmalı Cilt gergin olarak kapatılmamal lmamalı,, elastik bandaj ve benzeri sıkı sargılar ameliyat sonrası kullanılmamal lmamalı Cilt dikişlerinin alınmas nması için in acele edilmemeli hafta beklenmeli

33 Amputasyon Distal parmak ve Tırnak T Amputasyonu Onikomikozis Tırnağın rekürren rren enfeksiyonları Posttravmatik tırnak deformiteleri

34 QuickTime and a QuickTime and a Amputasyon Parmak amputasyonları QuickTime and a QuickTime and a

35 Ray Amputasyonları Amputasyon QuickTime and a QuickTime and a

36 QuickTime and a Amputasyon QuickTime and a

37 QuickTime and a QuickTime and a Amputasyon Transmetatarsal amputasyon

38 QuickTime and a QuickTime and a QuickTime and a Amputasyon

39 Amputasyon Ayak ortası amputasyonları Lisfranc amputasyon Chopart amputasyon

40 Amputasyon Ayak arkası amputasyonları Syme amputasyonu Pirogoff amputasyonu QuickTime and a

41 QuickTime and a QuickTime and a Amputasyon Diz altı amputasyon

42 Teşekk ekkürler Kuşadası AYDIN