Sa l k Hizmetlerinde El Y kama ve El Hijyeni

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2003; 7: Hastane İnfeksiyonları Sa l k Hizmetlerinde El Y kama ve El Hijyeni Dr. Ahmet SOYSAL*, Dr. Mustafa BAKIR* * Marmara Üniversitesi T p Fakültesi, Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, Çocuk nfeksiyon Hastal klar Bilim Dal, stanbul. TAR HÇE Ellerin su ve sabunla y kanmas bireysel temizli in temelini oluflturur. T p tarihinde ellerin antiseptik solüsyonlarla temizlenmesi fikri ilk kez 19. yüzy l n bafllar nda ortaya ç km flt r y l nda Frans z eczac Labarraque ellerin klor içeren solüsyonlarla y kand nda, ellerdeki pis kokular n yok oldu unu ve bu solüsyonlar n dezenfektan ve antiseptik olarak kullan labilece ini ileri sürmüfl, doktorlar n ve hastalarla ilgilenen di er sa l k personelinin ellerini bu solüsyonlarla nemlendirmelerinin yararl olaca n belirtmifltir (1) y l nda Ignaz Semmelweis, Viyana Genel Hastanesi birinci klini inde t p ö rencileri veya doktorlar taraf ndan do umlar yapt r lan anne bebeklerinin mortalite oranlar - n n, ayn hastanenin ikinci klini inde ebeler taraf ndan do umlar yapt r lan anne bebeklerindeki mortalite oran ndan daha yüksek oldu unu gözlemifltir. Ayr ca, otopsi odas ndan direkt olarak do um odas na giden doktorlar n ellerinde sabun ve suyla y kamaya ra men kötü bir koku oldu unu ve annelerde do um sonras nda görülen puerperal ateflin, t p ö rencileri ile doktorlar n ellerinden kadavra parçac klar n n bulaflmas ndan kaynakland n ileri sürmüfltür (2). Semmelweis, May s 1847 y l nda ilk defa birinci klinikte hastalara temas öncesinde doktorlar n ellerini temizlemeleri için klorlu solüsyonlar kullanmaya bafllam fl, %7.82 olan mortalite oran n n ilk befl ayda %3.04 e, takip eden aylarda ise %1.28 e kadar geriledi ini göstermifltir (3). Semmelweis in yapm fl oldu u bu çal flma, a r derecede kontamine olmufl ellerin antiseptik solüsyonlarla y kanmas n n kal p sabunla y kanmas ndan daha etkin oldu unu gösteren ilk gözlemdir y l nda Oliver Wendell Holmes, puerperal ateflin sa l k personelinin ellerinden yay ld n belirtmesine ve kontrol önlemlerini tarif etmesine ra men o tarihlerde do um prati inde ciddiye al nmam flt r (4). Fakat Semmelweis ve Holmes in çal flmalar n n sonucu olarak el y kama, sa l k kurulufllar nda patojenlerin yay lmas n n önlenmesinde en etkili yöntem olarak kabul edilmeye bafllam flt r. Bunun yan nda 1889 y l nda W.S. Halsted, cerrahide ilk kez kauçuk eldivenleri kullanm flt r y l nda ise Amerikan Halk Sa l Servisi el y kama tekni ini doktorlara haz rlam fl oldu u bir filmle anlatmaya çal flm flt r. Bu filmde sa l k personelinin ellerini hastalara dokunmadan önce ve sonra bir-iki dakika süre ile su ve kal p sabunla y kamas önerilmifltir. O tarihte ellerin antiseptik solüsyonlarla y - kanmas n n el y kamaya göre daha az etkin oldu- u düflünülmekteydi ve sadece acil durumlar halinde önerilmekteydi (5) ve 1985 y llar nda Centers for Disease Control and Prevention (CDC) taraf ndan el y kama ile ilgili yaz l k la- 118

2 Sa l k Hizmetlerinde El Y kama ve El Hijyeni Soysal A, Bak r M. vuzlar yay nlanm flt r (6,7). Bu k lavuzlarda, invaziv ifllemler öncesinde veya yüksek riskli hastalara dokunmadan önce ve sonra ellerin kal p sabunlarla veya antimikrobiyal sabunlarla y kanmas önerilmifltir. Susuz antiseptik solüsyonlar n ise lavabolar n olmad durumlarda kullan lmas önerilmifltir ve 1995 y llar nda Amerikan nfeksiyon Kontrol Birli i (APIC) taraf ndan el y - kama ve el antisepsisi k lavuzlar yay nlanm flt r (8,9). En son 2002 y l nda CDC sa l k sektöründe el hijyeni k lavuzunu yay mlam flt r (10). DER BAR YER Derinin en üst k sm olan epidermisin en üst k sm n kornea tabakas oluflturur. Bu tabaka düzleflmifl ölü hücrelerden (korneositler veya skuamlar) oluflmaktad r. Bu ölü hücreler birbirlerine ba lanarak keratin ve ya lardan oluflan boynuzumsu bir tabaka oluflturur. Bu boynuzumsu tabaka derinin primer bariyer görevi yapan bölümüdür. Bu tabaka içinde yer alan ya lar ise derinin hidrasyonunu ve bariyerin etkinli ini sa lar. Kornea tabakas yaklafl k olarak 15 katmandan oluflur. Her gün yeni bir katman oluflurken, iki haftada bir tüm kornea tabakas de iflir. Her gün yaklafl k olarak 10 7 partikül halinde deri dökülürken, bu partiküllerin %10 u canl bakteri içermektedir (11). Derinin yüzeysel kesimlerinde suyun kaybedilmesi absorbe edilmesini dengeleyerek deride yeterli oranda nem olmas n, derinin yumuflakl n ve bütünlü ünü sa lar. Derinin bakteriyel floras n kontrol eden fizyolojik faktörler nem, su içeri i, deri ya lar, s cakl k ve deskuamasyon h z d r. El y kama ile tüm bu fizyolojik etkenler de iflikli e u rar. DER N N NORMAL FLORASI Deri dinamik bir organd r ve birçok organizmaya konakl k yapar. Derinin mikroorganizma yo unlu u bölgesel farkl l k gösterebilir. Kol derisi, yüz ve kafa derisi mikroorganizma bak m ndan daha zengindir. Kafa derisi ortalama 1 x 10 6, aksilla 5 x 10 5, kar n derisi 4 x 10 4 ve ön kol derisi 1 x 10 4 colony forming unit (cfu) /cm 2 bakteri ile kolonizedir (12). Sa l k personelinin elinde kolonize olan bakteri say s ise 3.9 x 10 4 ile 4.6 x 10 6 cfu/cm 2 aras nda de iflkenlik göstermektedir (13,14). Deri floras kal c ve geçici flora olarak ikiye ayr l r (Tablo 1). Kal c flora nonpatojenik mikroorganizmalar içermeyen ve kal c olan mikroorganizmalardan oluflur ve derinin daha derin k s mlar nda yerleflir. Bunlar içinde Staphylococcus epidermidis, mikrokoklar ve difteroidler yer al r. Geçici flora ise çok genifl bir mikroorganizma grubu taraf ndan oluflturulabilir. Bu mikroorganizmalar genellikle patojendir ve geçici olarak deriyi kolonize etmektedir. Streptokoklar, Staphylococcus aureus, enterik mikroorganizmalar ve kandida türleri bu grup ajanlar içinde say labilir. Geçici flora derinin yüzeysel k s mlar nda yerleflir ve el y kama ile temizlenebilir. Sa l k personelinin ellerinde geçici floran n edinilmesi genellikle hastayla veya kontamine yüzeylerle temas sonras nda olmaktad r. PATOJENLER N HASTANE Ç NDE EL ile YAYILMASI Patojen bulafl n n bir hastadan di erine sa l k çal flanlar n n elleri vas tas yla olabilmesi için patojen hastan n derisinde veya yak n temasta bulundu u objelerde bulunmal ve sa l k çal - flanlar n n ellerine buralardan bulaflmal, sa l k çal flanlar n n ellerinde en az ndan birkaç dakika süre ile canl olarak kalabilmeli ve nihayet sa l k çal flanlar n n el y kama ve el hijyeni kurallar na uymamas neticesinde elleri kontamine olan sa l k personelinin di er hastalarla veya hastalar n yak n temasta bulundu u objelerle temas - n n olmas gerekmektedir. Tablo 1. Deri Bakterilerinin Klinik S n fland r lmas. Mikroorganizman n Mikroorganizmalardan S n f kayna Tipik örnekler ar nd rma yöntemi Geçici flora Hasta veya hasta Escherichia coli, Hijyenik el y kama veya çevresi ile temas Pseudomonas aeruginosa veya el dezenfeksiyonu gram-negatif çomaklar Kal c flora Derinin kal c Propionibacterium türleri, Cerrahi f rçalama, mikroorganizmalar Corynebacterium türleri, y kama veya dezenfeksiyon koagülaz-negatif stafilokoklar veya gram-negatif mikroorganizmalar Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2003; 7: 3 119

3 Soysal A, Bak r M. Sa l k Hizmetlerinde El Y kama ve El Hijyeni Hastane patojenleri sadece infekte ya da drene olan yaralardan de il, kolonize olmufl sa lam cilt floras ndan da izole edilebilir. Perineal veya inguinal bölgeler genellikle a r derecede kolonize olan bölgelerdir. Bunun yan nda aksilla ve üst ekstremiteler de s k olarak kolonize olabilmektedir. Bu bölgelerde kolonize olan patojenlerin miktar 100 ile 10 6 cfu/cm 2 aras nda de- iflkenlik gösterir (15). Diyabetiklerde, kronik böbrek yetmezli i olup diyalize giren ve kronik dermatiti olan hastalar n sa lam derisinde S. aureus kolonizasyonuna s k rastlan r. Günde yaklafl k olarak 10 6 miktar nda deri deskuam olarak dökülmekte ve bu derinin üzerinde kolonize olan mikroorganizmalar hasta çarflaflar na, yatak örtülerine ve hastaya ait olan di er eflyalara bulaflabilmektedir. Bu tip kontaminasyon özellikle stafilokoklar ve enterokoklar n bulafl nda gözlenmektedir. Hemflirelerin ellerinin temiz aktiviteler (hastay yata ndan kald rmak, vital bulgular ölçmek veya hastalar n omuzuna, ellerine veya kas k bölgelerine temas) s ras nda bile Klebsiella türleri ile kontamine olabildi i gösterilmifltir (16). Bunun yan nda yap lan cerrahi yara bak m, intravasküler kateter bak m, solunum sistemi bak m ve hasta sekresyonlar n n temizlenmesi gibi uygulamalar s ras nda sa l k çal - flanlar n n ellerinin farkl mikroorganizmalarla kontamine oldu u gösterilmifltir (17). Sa l k çal - flanlar n n elleri temiz giriflimler s ras nda veya hasta ile temas sonras nda gram-negatif basiller, S. aureus, enterokok veya Clostridium difficile ile kontamine olabilir. Bunun yan nda respiratuar sinsityal virüs (RSV) ve rotavirüs kontaminasyonu bebe in alt n de ifltirirken, bebe i beslerken ve bebek ile oynarken bile olabilmektedir (18). Bir çal flmada, kolonize olan sa lam bir deri bölgesine dokunduktan sonra eller su ve sabun ile y kanmas na ra men ellerden baflka objelere yeterli miktarda mikroorganizma bulafl - n n olabilece i gösterilmifltir (19). Bunun yan nda slak elin kuru ele göre daha fazla bulaflt r c oldu u da gösterilmifltir (20). EL H JYEN ile NOZOKOM YAL PATOJENLER ARASINDAK L fik El hijyeninin nozokomiyal infeksiyon oranlar n azaltt gösterilmifltir (21). Nozokomiyal infeksiyon oranlar n n incelendi i çal flmalarda, bu oranlar n el antisepsisi uygulanan birimlerde su ve kal p sabun kullan lan birimlere göre daha düflük oldu u saptanm flt r (22). Nozokomiyal infeksiyon oranlar n n klorheksidin içeren deterjanlar ile el antisepsisi uygulanan birimlerde su ve kal p sabun veya alkollü el dezenfektan kullan lan birimlere göre daha düflük oldu u saptanm flt r (23). Antimikrobiyal sabun kullan m - n n metisiline dirençli S. aureus (MRSA) bulaflmas n, sa l k personelinin el y kama s kl n n artt - r lmas n n Klebsiella türlerinin hastalara bulaflmas n azaltt gösterilmifltir (24,25). Sa l k personelinin el antisepsisi uygulamas s kl n n artt - r lmas ile birlikte hastane patojenlerinin bulaflmas n n azald gösterilmifltir (26). El hijyeni kurallar na uyum hastane infeksiyonlar oranlar nda azalma sa lamaktad r. Bunun yan nda yetersiz sa l k personeli ve hasta say s nda art fl el hijyenine uyumu azaltmak suretiyle dirençli nozokomiyal patojenlerin yay lmas n kolaylaflt rmaktad r (27). EL H JYEN NDE KULLANILAN MADDELER El hijyeni için kullan lan ajanlar n baz özellikleri Tablo 2 de, karfl laflt r lmas ise Tablo 3 te sunulmufltur. Düz Sabun Esterize ya asiti ve sodyum veya potasyum hidroksit içeren deterjan bazl ürünlerdir. Temizleyici etkileri deterjan özelliklerinden kaynaklan r. Kir, toprak ve birçok organik maddenin ellerden ar nd r lmas nda kullan l r. Düz sabunun antimikrobiyal özelli i yoktur. Bunun yan nda elle- Tablo 2. El Hijyeni Ürünlerinin Baz Özellikleri. Antimikrobiyal Kal c Direnç Deri deskuamasyonu ile Özellik aktivite aktivite gelifltirme mikrobiyal at l m Düz sabun ve deterjanlar Minimum Yok Yok Maksimum ntermittant antimikrobiyal ürün* kullan m Orta derece Orta derece Orta derece Orta derece Genel antimikrobiyal ürün* kullan m Maksimum Maksimum Maksimum Maksimum Alkol bazl ürünlerin kullan m Maksimum Yok Yok Minimum * Triklosan, heksaklorofen, klorheksidin glukonat. 120 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2003; 7: 3

4 Sa l k Hizmetlerinde El Y kama ve El Hijyeni Soysal A, Bak r M. Tablo 3. El Hijyeni Ajanlar n n Karfl laflt r lmas. Özellikler Sabun Antimikrobiyal sabun Alkol bazl ürünler Debrisleri ar nd rma Evet Evet Hay r n vitro geçici floray öldürme yi Çok iyi Mükemmel n vivo bakteri eliminasyonu yi yi Mükemmel fllem süresi Bir-iki dakika Bir-iki dakika 30 saniye Maliyet Çok düflük Düflük Çok düflük fllem s ras nda çal fl labilme olas l Yok Yok Var Kontaminasyon riski Var Var Yok Uygulanabilirlik Lavabo ba ml Lavabo ba ml Her yerde uygulanabilir Uygulama yeri Lavabo Lavabo Her yer, yatak bafl Kompliyans Düflük Düflük Daha iyi El kurulama için havlu Gerekli Gerekli Gerekmez Yan c l k Yok Yok Var rin su ve düz sabun ile y kanmas ellere gevflek olarak yerleflmifl olan geçici floray uzaklaflt rabilir. Ellerin düz sabun ve su ile 15 saniye süre ile y kanmas derinin bakteri say s nda log 10 miktar nda azalma sa layabilirken, bu süre 30 saniyeye ç kar l rsa bu azalma oran log 10 kadar olabilmektedir. Fakat son dönemde yap - lan çal flmalar, ellerin su ve düz sabun ile y kanmas n n sa l k çal flanlar n n ellerinde bulunan patojen ajanlar n ar nd r lmas nda etkili olmad - n göstermifltir (19). Hatta düz sabun ile ellerin y kanmas el derisindeki bakteri say s nda paradoksik bir art fla neden olabilmektedir. Antimikrobiyal olmayan sabun kullan m ellerde kuruluk ve deri irritasyonuna yol açabilece i gibi, sabun gram-negatif basiller ile kontamine olabilmekte ve bunlardan sa l k personelinin ellerine bulaflma olabilmektedir (28). Alkol Alkol bazl el antiseptikleri genellikle alkol bilefleni olarak isopropanol, etanol, n-propanol veya bunlardan herhangi ikisinin kombinasyonunu içermektedir. Alkolün antimikrobiyal etkisi proteinleri denatüre etmesinden kaynaklanmaktad r. %60-95 oran nda alkol içeren solüsyonlar etkin olmas na ra men daha yüksek oranda alkol içerenler daha az etkindir. Bunun sebebi, proteinlerin suyun olmad ortamda denatüre olmamas d r. Alkol gram-pozitif ve gram-negatif vejetatif bakterilere, ço ul dirençli patojenlere [MRSA ve vankomisine dirençli enterokok (VRE)], Mycobacterium tuberculosis e, birçok mantara, baz zarfl virüslere [herpes simpleks virüs (HSV), HIV, influenza virüs, RSV] karfl mükemmel in vitro germisidal aktiviteye sahiptir. Bunun yan nda alkol, bakteri sporlar, protozoa kistleri ve baz zarfs z virüslere karfl etkisizdir (29). Alkol ele uyguland zaman deride bulunan bakteri say s nda belirgin olarak azalma sa lar. Otuz saniye süre ile ele uyguland nda deneysel olarak kontamine edilen eldeki bakteri say s nda 3.5 log 10 miktar nda azalma sa larken, bir dakika süre ile uyguland nda bu azalma miktar 4-5 log 10 olmaktad r (30). Alkol germisidal etkisini h zl bir flekilde gösterir. Fakat alkolün kal c, yani rezidüel aktivitesi yoktur. Alkol bazl antiseptikler uyguland ktan sonra el derisinde bakteri üremesi yavafl olarak tekrar bafllar. Alkol tabanl solüsyonlara klorheksidin, kuarterner amonyum bileflikleri, aktenidin veya triklosan eklenmesi kal c aktivite sa layabilir. Bu bileflikler birçok zarfs z virüslere karfl da etkilidir. Örne in; %70 lik isopropanol veya etanol rotavirüslere karfl antimikrobiyal veya düz sabundan daha etkindir (31). %60 l k etanol içeren solüsyonlar rotavirüs, adenovirüs ve rinovirüs gibi zarfs z virüslerin bulafl c l nda belirgin olarak azalma sa lar (32). Hepatit A ve enterovirüsler gibi di er zarfs z virüslerin dezenfeksiyonu için %70-80 gibi daha yüksek konsantrasyonda alkol içeri i gerekmektedir (33). %70 etanol veya %62 etanol içeren solüsyonlar sabuna göre hepatit A virüs Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2003; 7: 3 121

5 Soysal A, Bak r M. Sa l k Hizmetlerinde El Y kama ve El Hijyeni titresini ellerde daha belirgin olarak azalt rken, %4 lük klorheksidin içeren sabunlar ile ayn oranda azalma sa lanamamaktad r (34). Bunun yan nda %70 etanol veya %62 etanol içeren solüsyonlar poliovirüslere karfl sabun ve %4 lük klorheksidin içeren medikal sabunlara göre daha etkindir (34). Etanol isopropanole göre virüslere karfl daha etkindir. Eller gözle görülecek derecede protein içeren materyal ile kirlenmifl veya kontamine olmufl ise alkol içerikli solüsyonlar kullan lamaz. Bunun yan nda kan gibi protein içeren materyal ile düflük oranda kontamine olmufl ise etanol veya isopropanol bakteri say - s n azaltmada düz sabuna ve antimikrobiyal sabunlara göre daha etkilidir (35). Alkol nozokomiyal patojenlerin yay lmas n da önler. Alkol bazl solüsyonlar n patojenlerin yay lmas n n önlenmesinde su ve sabunla el y kamaya göre daha etkin oldu u gösterilmifltir. Bir deneysel çal flmada, gram-negatif bakteriler ile derisi kolonize hastadan hemflirelerin elleri vas tas yla bir kateter parças na bulaflma oran, alkol tabanl solüsyonla el y kama sonras %17 bulunurken, düz sabunla el y kama sonras nda %92 olarak saptanm flt r (19). Alkol bazl solüsyonlar, heksaklorofen, povidon-iyot, %4 lük klorheksidin veya triklosan içeren antimikrobiyal sabunlar veya deterjanlara göre ellerdeki bakteri say s nda daha fazla azalma sa lar. Ayr ca, alkol bazl solüsyonlar sa l k personelinin ellerinden ço ul dirençli patojenlerin ar nd r lmas nda düz sabun ile el y kamaya göre daha etkilidir (36,37). Alkol bazl solüsyonlar cerrahi personelin ellerinin ameliyat öncesi temizli inde de kullan labilmektedir. Yap lan birçok çal flmada alkol içerikli solüsyonlar n düz sabun ile y kamaya povidon-iyot ve klorheksidine göre daha etkin oldu u, antimikrobiyal sabunlara ve birçok deterjana göre ellerdeki bakteri say s n daha etkin olarak azaltt saptanm flt r (38-40). Alkol bazl solüsyonlar n etkileri kullan lan alkol tipine, alkolün konsantrasyonuna, temas süresine, alkolün hacmine ve ellerin uygulama s ras nda slak olmas na ba l olarak de iflkenlik gösterir. Alkolün ml gibi düflük hacimlerde uygulanmas ellerin düz sabun ve su ile y kanmas ndan daha etkili de ildir. 1 ml alkol kullan m 3 ml alkol kullan m na göre daha az etkilidir. deal hacmin ne oldu unu söylemek mümkün olmamakla birlikte her formül için farkl l k gösterir. Alkol bazl el f rçalama solüsyonlar düflük dansiteli solüsyonlar, jel veya köpük formlar nda üretilebilmektedir. Hangi formülün daha etkili oldu u hakk nda ayr nt l bilgi mevcut de ildir. Alkol bazl solüsyonlar n çok s k kullan lmas ellerde kurulu a ve çatlamalara yol açmaktad r. Bu etkiyi azaltmak için %1-3 lük gliserol ve benzeri deri yumuflat c lar, nemlendiricileri alkol bazl solüsyonlara eklenmeye bafllanm flt r. Deri yumuflat c s veya nemlendiricisi içeren alkol bazl solüsyonlar n kullan lmas düz sabun ve di er antimikrobiyal deterjanlara göre ellerde daha az oranda irritasyon ve kuruluk yapmaktad r (41-43). E er deride kesi veya abrazyon varsa çok iyi tolere edilebilen alkol bazl el ovalama solüsyonlar bile yanma veya ac hissi oluflturabilir. Bu solüsyonlar ayr ca solunum allerjisi olan sa l k personeli taraf ndan tolere edilemeyebilir. Bunun yan nda bu solüsyonlar nadir olarak allerjik kontakt dermatit veya ürtikere neden olmaktad r (44). Alkol yan c oldu u için yüksek s caktan uzakta saklanmal d r. Klorheksidin Klorheksidin baz olarak suda az çözünürken, diglukonat formu suda iyi çözünür. Klorheksidin etkisini, sitoplazmik zarlara ba lanmak, zar bütünlü ünü bozmak ve hücre içeri inin çökelmesine yol açmak suretiyle gösterir (45). Alkole göre antimikrobiyal etkisi daha yavafl ortaya ç kar. Klorheksidin gram-pozitif bakterilere karfl etkili olmas na ra men gram-negatif bakteriler ve mantarlara karfl daha az etkilidir. Tüberküloz basiline karfl ise etkinli i çok azd r (46). Klorheksidinin sporisidal etkisi yoktur, zarfl virüslere [HSV, HIV, sitomegalovirüs (CMV), influenza, RSV] karfl etkili olmas na ra men, zarfs z virüslere (rotavirüs, adenovirüs, enterovirüsler) karfl etkisi azd r (47). Kan gibi organik maddelerin ortamda bulunmas klorheksidinin antimikrobiyal aktivitesini etkilemez. Klorheksidin katyonik molekül oldu u için aktivitesi do al sabunlardan, inorganik s v lardan, noniyonik sürfaktanlardan ve anyonik ya land r c içeren el kremlerinden etkilenir (48). Klorheksidin glukonat birçok el hijyeni preparatlar n n içinde bulunur. %0.5 veya %0.75 oran nda klorheksidin glukonat içeren formüller düz sabundan daha etkin olmas na ra men %4 lük formüllerden daha az etkindir (49). Klorheksidinin rezidüel aktivitesi vard r. Alkol içeren solüsyonlara % oran nda klorheksidin eklenmesi bu solüsyonlara rezidüel aktivite kazand r r. %1 den daha yüksek oranda klorheksidin içeren solüsyonlar n göz ile temas etmesi önlenmelidir. Temas sonras nda korneal 122 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2003; 7: 3

6 Sa l k Hizmetlerinde El Y kama ve El Hijyeni Soysal A, Bak r M. hasar veya konjunktivit geliflebilir. Orta ve iç kulak ameliyatlar nda klorheksidin kullan lmas ototoksisiteye neden olabilir. Yine bu solüsyonlar n meninksler ve beyin dokusu ile direkt temas ndan kaç n lmal d r. %4 lük klorheksidin içeren preparatlar dermatite neden olabilir. Bu solüsyonlara ba l allerjik reaksiyonlara s k rastlanmaz. Klorheksidin içeren solüsyonlar n kontaminasyonu sonucunda hastane salg nlar olabilmektedir (50,51). Kloroksilenol Bu bileflik parachlorometoxylenol (PCMX) olarak da adland r lmaktad r. Fenol içeren bir maddedir ve kozmetik sanayisinde prezervatif olarak ve antimikrobiyal sabunlar n aktif maddesi olarak kullan lmaktad r. PCMX in antimikrobiyal etkisi bakteri enzimlerini inaktive ederek bakteri duvar yap s n de ifltirmesi sayesinde olmaktad r. Gram-pozitif bakterilere karfl etkisi çok iyi olmas na ra men gram-negatif bakteriler, mantarlar ve baz virüslere karfl etkisi daha azd r. PCMX in Pseudomonas aeruginosa ya karfl etkinli i çok düflüktür. PCMX içeren preparatlar n sa l k alan nda kullan lmas ile ilgili çok fazla say da çal flma mevcut de ildir. S n rl say da yap lan çal flmalarda ise birbirlerine z t sonuçlar ile karfl lafl lmaktad r (52-54). PCMX in etkinli i klorheksidin glukonat ve iyodoforlar kadar h zl de- ildir ve rezidüel aktivitesi klorheksidin glukonattan daha azd r. PCMX in antimikrobiyal aktivitesi ortamda organik maddelerin bulunmas ndan belirgin olarak etkilenmezken, noniyonik sürfaktan varl ndan etkilenir. PCMX deriden emilir, iyi tolere edilir ve allerjik reaksiyonlara nadir olarak neden olur. Heksaklorofen Bifenol içeren bir maddedir. %3 heksaklorofen içeren emülsiyonlar hijyenik el y kamada, cerrahi el f rçalama ve bebeklerin hastanelerde y kanmas nda s k olarak kullan lm flt r. Antimikrobiyal aktivitesini mikroorganizmalar için önemli olan enzimleri inaktive ederek gösterir. Heksaklorofen bakteriyostatiktir. S. aureus a karfl etkinli i iyi olmas na ra men gram-negatif bakteriler, mantarlar ve mikobakteri türlerine karfl etkisi zay ft r (8). Bir kez heksaklorofen ile el y - kama veya cerrahi el f rçalama orta derecede etkindir. Birkaç saat kadar süren rezidüel etkinli inin yan nda, tekrarlayan kullan mlar nda kümülatif etkiye de sahiptir (55). Heksaklorofen deriden emilir. %3 heksaklorofen kullanan sa l k personeli ve bu solüsyon ile banyo yapt r lan bebeklerin kanlar nda ppm miktar nda heksaklorofen tespit edilmifltir (56) li y llarda heksaklorofen ile banyo yapt r lan bebeklerde nörotoksisite geliflti i gözlenmesi üzerine Food and Drug Administration (FDA) bebeklerin rutin olarak heksaklorofen ile y kanmamas konusunda uyar da bulunmufltur (57). Heksaklorofen FDA taraf ndan etkin ve güvenilir el y kama antisepti i olarak kabul edilmemektedir (58). yot ve yodoforlar yot 1800 lü y llardan beri etkin bir antiseptik olarak kullan lmaktad r. Deride irritasyon ve renk de iflikliklerine yol açt için yerine iyodoforlar kullan lmaya bafllanm flt r. yot antimikrobiyal etkisini mikroorganizmalar n hücre duvarlar ndan geçerek aminoasitler ve doymam fl ya asitlerine ba lanmak suretiyle, protein sentezinin bozulmas ve hücre zarlar n n yap s nda de- ifliklik oluflmas na yol açarak gösterir (59). yodoforlar ise elementer iyot, iyodid veya tiriyodid içeren ve polimer tafl y c lardan oluflan yüksek moleküler a rl kl maddelerdir. çermifl olduklar serbest iyot miktar iyodoforlar n antimikrobiyal aktivitelerini belirler. yot polimer maddeler ile kombine edildi i zaman çözünürlü ü artar, yavafl sal n m sa lan r ve deri irritasyonu yan etkisi azal r (60). yot ile kombine edilen polimer maddeler içerisinde en s k kullan lanlar polivinil pirolidon (povidon) ve etoksilenmifl noniyonik deterjanlar (poloxomerler) d r. yodoforlar n antimikrobiyal aktiviteleri ph, s cakl k, temas süresi, toplam iyot konsantrasyonu ve beraberinde bulunan organik ve inorganik maddelere ba l olarak de iflkenlik gösterebilir. yot ve iyodoforlar gram-pozitif bakteriler, gram-negatif bakteriler, baz spor oluflturan bakteriler, mikobakteriler, virüsler ve mantarlara karfl etkindir (61). Antisepsi amac ile kullan lan iyodoforlar n sporosidal aktiviteleri yoktur. Yap lan in vivo çal flmalar, iyodoforlar n sa l k personelinin elinde bulunan canl mikroorganizmalar n miktar n belirgin olarak azaltt n göstermifltir. Povidoniyot, FDA taraf ndan antiseptik el y kamada etkin ve güvenli bir bileflik olarak s n fland r lm flt r. Bir çal flmada iyodoforlar ile el antisepsisi yap l p eller y kand ktan sonra rezidüel aktivitelerinin alt saat kadar devam etti i gösterilse de di er çal flmalarda bu süre 30 ile 60 dakika aras nda de iflkenlik göstermifltir (62). yodoforlar n antimikrobiyal aktiviteleri ortamda kan, balgam gibi orga- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2003; 7: 3 123

7 Soysal A, Bak r M. Sa l k Hizmetlerinde El Y kama ve El Hijyeni nik maddelerin bulunmas durumunda önemli ölçüde azalmaktad r. El hijyeni amac ile kullan - lan iyodoforlar genellikle % aras nda povidon-iyot içerir. yodoforlar iyoda göre daha az deri irritasyonuna ve allerjik reaksiyonlara neden olurlar, fakat di er antiseptik ajanlar ile karfl laflt r ld klar nda daha fazla kontakt dermatite yol açmaktad rlar. Kuarterner Amonyum Bileflikleri Kuarterner amonyum bileflikleri azot atomu içeren dört alkil grubundan oluflan maddelerdir. Bunlar içinde en s k kullan lan alkil benzalkonyum kloriddir. Benzetonyum klorid, setrimid ve setilpiridinyum klorid ise di er kullan lan kuarterner amonyum bileflikleridir. Bu maddeler mikroorganizmalar n sitoplazmik zarlar nda hasara neden olarak sitoplazma içeri inin hücre d - fl na s zmas na yol açarlar (63). Bu maddeler primer olarak bakteriyostatik ve fungistatiktirler. Gram-pozitif bakterilere etkileri gram-negatif bakterilerden daha fazlad r. Kuarterner amonyum bilefliklerinin mikobakteriler ve mantarlara etkinlikleri zay f olmas na ra men lipofilik virüslere karfl daha iyidir. Kuarterner amonyum bilefliklerinin antimikrobiyal etkinlikleri ortamda bulunan organik maddelerden etkilenmektedir. Kuarterner amonyum bileflikleri iyi tolere edilirler. Benzalkonyum kloridin gram-negatif bakterilere etkinli i zay f oldu u için bu organizmalarla kontamine olma ihtimali mevcuttur. Kuarterner amonyum bileflikleri içeren solüsyonlarla el y - kama su ve sabun ile el y kama ile ayn etkinli e sahip, fakat alkol bazl solüsyonlardan daha az etkilidir (64). Triklosan 2,4,4 1 -trichloro-2 1 -hydroxy-diphenylether. Noniyonik, renksiz bir maddedir. %0.2-2 konsantrasyonlar nda antimikrobiyal aktiviteye sahiptir. Antimikrobiyal etkisini bakteri içine girerek sitoplazmik zarlar, RNA, ya asiti ve protein sentezini etkileyerek gösterir (65). Triklosan n antimikrobiyal etkisi çok genifl olmas na ra men bakteriyostatiktir. Gram-pozitif bakterilere karfl etkisi gram-negatiflere göre daha fazlad r. Mikobakteriler ve kandida türlerine karfl yeterli etkinli i olmas na ra men di er mantarlara karfl etkinli i zay ft r. %0.1 triklosan içeren antiseptikle eller bir dakika süreyle y kand nda ciltteki bakteri say s nda 2.8 log 10 miktar nda azalma oldu u gözlenmifltir. FDA %1.0 triklosan içeren bileflikleri el antisepsisi aç s ndan yeterli veri bulunmayan ajanlar s n f içine koymufltur. Triklosan klorheksidin gibi rezidüel aktiviteye sahiptir. Triklosan n aktivitesi ortam n ph s, ortamda sürfaktan, ortamda ya land r c ve nemlendiricilerin varl ndan etkilenir. Triklosan n aktivitesi ortamda organik maddelerin varl ndan etkilenmez. %2 den daha az triklosan içeren ürünler iyi tolere edilir ve nadir olarak allerjik reaksiyonlara neden olur. Hastanelerde triklosan içeren el antiseptiklerinin kullan lmas MRSA infeksiyonlar n azaltabilir (66). ANT SEPT K AJANLARIN SPOR YAPAN BAKTER LERE KARfiI ETK LER Clostridium difficile nozokomiyal ishallerin en önemli etkenidir. Bacillus anthracis kontamine olmufl maddeler ile kolayca bulaflabilen ve biyolojik silah amac yla kullan lan spor yapan bir bakteridir. Alkol, klorheksidin, heksaklorofen, iyodoforlar, PCMX ve triklosan bu bakterilerin sporlar na karfl etkisizdir (29,46,67,68). Ellerin düz sabun, antimikrobiyal sabun ve su ile y kanmas fiziksel olarak ciltte bulunan sporlar ar nd rabilir. Sa l k çal flanlar C. difficile ye ba l ishali olan hastalarla temas ederken eldiven giymelidir. Eldivenler ç kar ld ktan sonra eller sabun, antimikrobiyal sabun, su veya alkol içerikli solüsyonlar ile y kanmal d r. C. difficile salg nlar s ras nda eldiven ç kar ld ktan sonra ellerin sabun veya antimikrobiyal sabun ve su ile y kanmas yeterli olur. B. anthracis ile kontamine oldu u düflünülen nesneler ile temas olan sa l k çal flanlar ellerini sabun veya antimikrobiyal sabun ve su ile y - kamal d r. CERRAH EL ANT SEPS S 1800 lü y llarda Lister, ameliyat öncesinde ellerin karbolik asitle y kanmas n önermifl ve bu tarihten sonra preoperatif el ve kollar n y kanmas pratikte uygulanmaya bafllanm flt r (69). Ameliyat s ras nda cerrah n elinde var olan bakteriler ameliyat yerine bulafl rsa cerrahi yara infeksiyonuna neden olabilir (70). Ameliyat öncesinde antimikrobiyal özelli i olmayan sabunlar ile y kanan ellerde eldiven içinde h zl bir flekilde bakteri üremesi olurken, antiseptik solüsyonlarla bu üreme çok yavafl olmaktad r (71). Cerrahi ekibin cildinde bulunan kal c floran n azalt lmas ameliyat s ras nda eldivenin y rt lmas veya delinmesi sonucu oluflabilecek olan bakteriyel kontaminasyonu azalt r (38,72). Cerrahi antisepsi için kullan lan ajanlar n etkinlikleri cerrahi el f r- 124 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2003; 7: 3

8 Sa l k Hizmetlerinde El Y kama ve El Hijyeni Soysal A, Bak r M. çalamadan sonra bu ajanlar n etkinli inin bafllama süresine, cerrahi eldiven giyildikten sonra alt saat süreyle aktivitesinin devam etmesine (rezidüel aktivite), tekrarlanan kullan mlarda aktivitesinin devam na (kümülatif aktivite) ba l olarak de iflir. Cerrahi antiseptik ajanda istenilen, hemen etki etmesi ve rezidüel aktivitesinin olmas d r. %60-90 oran nda alkol içeren solüsyonlar, kuarterner amonyum bileflikleri, heksaklorofen ve klorheksidin glukonat ile karfl laflt r ld - nda cerrahi el f rçalamadan sonra ciltteki bakteri say s nda daha fazla azalma sa lar. Bu solüsyonlara göre daha az aktif olmalar na ra men cerrahi el y kama için etkin olan ajanlar klorheksidin glukonat, triklosan, iyodoforlar ve kal p sabundur (73). PCMX in cerrahi el y kamada etkinli i ile ilgili ise çeliflkili veriler mevcuttur. Rezidüel antimikrobiyal aktivitesi olmayan alkol ile cerrahi el f rçalama sonras nda ciltte bakteri üremesi yavafl olmakta, el y kamadan bir-üç saat sonras nda bile el y kama öncesindeki bakteri miktar n nadir olarak geçmektedir. Alkol içerikli solüsyonlara %0.5-1 lik klorheksidin glukonat ilave edilmesi bilefliklerin rezidüel aktivite kazanmas n sa lar. Rezidüel aktivite %2-4 lük klorheksidin glukonat içeren solüsyonlarda en fazla iken, bunu heksaklorofen, triklosan ve iyodoforlar takip eder. Heksaklorofen deriden emildi i için cerrahi el y kamada kullan lmamaktad r. Ameliyat öncesinde cerrahi personelin el y - kama süresi geleneksel olarak 10 dakikad r. Bu s k olarak ciltte hasara neden olur. Befl dakika süreyle el y kama bakteri say s nda 10 dakika süreyle y kama ile ayn derecede azalma sa lamaktad r (74,75). Di er çal flmalarda da ameliyat öncesinde iki-üç dakika süre ile el y kaman n bakteri say s nda kabul edilebilir derecede azalma sa lad saptanm flt r (76). Bunun yan nda bir-iki dakika süreyle %4 lük klorheksidin veya povidon-iyot ile el f rçalama yap ld ktan sonra ellerin alkol içerikli solüsyonlarla y kanmas n n befl dakika süre ile antiseptik deterjanlarla yap - lan el f rçalama kadar etkili oldu u belirlenmifltir (77). Cerrahi el f rçalama protokolleri ellerin f rça ile f rçalanmas n içermektedir. Bu uygulama deride laserasyonlara neden olmakta ve bakterilerin deriden dökülmelerini artt rmaktad r. Ellerin sünger veya sünger içerikli f rçalar ile f rçalanmas normal k l f rçalar ile f rçalama kadar etkili olmaktad r. Bunun yan nda alkol içerikli bileflikler kullan ld nda f rça kullan lmas na gerek olmad gösterilmifltir (78). EL H JYEN NE UYUMU AZALTAN B R FAKTÖR: RR TAN KONTAKT DERMAT T Hastanelerde hemflirelerin %25 inin ellerinde dermatit bulgular na rastlan rken, %85 inde deriye ait problem öyküsü al nabilir (79). rritan kontakt dermatitin prevalans %10-45 aras nda de iflkenlik göstermektedir. Sabun ve deterjan gibi el hijyeni ürünlerini s k olarak kullanan sa l k personelinde kronik irritan dermatit görülebilmektedir. Deterjanlar n içerdikleri ya land r c ve nemlendirici oranlar na göre deri irritasyonu s kl de iflkenlik gösterir. Deterjanlar derinin kornea k sm ndaki proteinleri denatüre ederek, interselüler ya larda de iflkenli e yol açarak ve kornea tabakas n n su ba lama kapasitesini de- ifltirerek deri irritasyonuna neden olur. Hasar gören derinin floras de iflkenlik gösterir. Hasarl deride stafilokoklar ve gram-negatif basiller daha kolay kolonize olur. Alkol en güvenli antiseptik ajan olmas na ra men deride kuruluk ve irritasyona yol açabilir. Etanol, isopropanol ve n-propanole göre daha az irritasyona neden olur. yodoforlar daha s k irritan kontakt dermatite neden olur. Klorheksidin, PCMX, triklosan ve alkol azalan s kl kla irritan dermatite neden olmaktad rlar. Ellerin s k olarak s cak su ile y kanmas, düflük nem düzeyi, el nemlendiricilerinin ve kremlerinin kullan lmamas ve el kurulama amac ile kullan lan ka t havlular n kalitesi irritan dermatit geliflmesini kolaylaflt ran di er etmenlerdir. Alkollü solüsyonlar n kullan m ndan sonra sabunla el y kama dermatite neden olabilir. Sa l k çal - flanlar nda el hijyenine ba l olarak geliflen dermatitin önlenmesi için irritasyona daha az yol açan solüsyonlar n kullan lmas, sa l k çal flanlar n n dermatit hakk nda e itilmesi, bilgilendirilmesi, deri nemlendirici ve yumuflat c lar n n kullan m n n artt r lmas gerekmektedir. Sa l k çal - flanlar içinde el y kama al flkanl na uyum az oldu u için dermatit gelifliminin önlenmesi amac ile el y kama s kl nda azaltmaya gidilmesi do ru olmaz. Sabun ve deterjanlar n yerine alkol içerikli ürünlerin kullan lmas daha az dermatit geliflmesini sa layacakt r. Ayr ca, el losyonlar ve kremlerinin kullan lmas ile derinin bütünlü ü korunabilir. Düzenli olarak (günde iki kez) nemlendirici cilt losyonlar n n kullan lmas ile irritan dermatit tedavi edilebilir veya önlenebilir (80,81). Düzenli olarak kullan lan nemlendirici içeren losyonlar n derinin bütünlü ünü sa lad ve sa l k çal flanlar n n el y kama al flkanl nda %50 oran nda art fl sa lad gözlenmifltir (81). Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2003; 7: 3 125

9 Soysal A, Bak r M. Sa l k Hizmetlerinde El Y kama ve El Hijyeni EL H JYEN ÜRÜNÜNÜN SEÇ M Sa l k alan nda kullan lacak olan el hijyeni ürününün seçilmesinde dikkat edilmesi gereken hususlar içinde en önemlileri ürünün etkinli i, sa l k personeli taraf ndan kabulü ve tolere edilmesidir. Sa l k personeli kullanm fl oldu u ajan n kokusu, rengi ve kullan m kolayl n göz önünde tutar. Her bir çal flma flifti içinde sa l k çal flan n n 5-30 kez bu ürünü kulland düflünülürse deri kurulu u ve irritasyonunun ürünün kabul edilmesinde ne kadar önemli etmen oldu u anlafl lacakt r. Örne in; alkol içerikli ürünler deride kurulu a yol açt ndan sa l k çal flanlar taraf ndan kullan m nda aksakl klarla karfl lafl l rken, ayn ürünlerin nemlendirici içeren formüllerinin kullan lmas daha fazla kabul görür. Bu ürünlerin elde kuruma süresi de ürünlerin tolere edilmesi üzerine etki edebilmektedir. Solüsyonun püskürtme mekanizmas n n (dispenser) kolay ve etkin çal flmas da ürünün seçiminde göz önünde bulundurulmal d r. Ayr ca, sa l k personelinin el y kama ve el hijyenine uyumu sa l k kurumunun fiziksel özelliklerinden de etkilenebilmektedir. Örne in; birden fazla hastan n kald odada tek bir lavabonun olmas veya lavabonun hasta odas d fl nda olmas el y kama uyumu üzerine olumsuz etkiler yapabilmektedir. Her hastan n bafl nda bulunan veya ceplerde tafl nabilen alkol bazl ajanlar n kullan lmas el hiyjenine uyumu artt - ran faktörlerdir. El hijyeni ürünlerinin seçiminde k s tlay c etkenlerden biri de kullan lacak olan ürünün fiyat d r. El hijyenine uyum ile birçok hastane kaynakl infeksiyon önlenebilir ve bunlar n tedavisi için harcanacak olan para el hijyeni için harcanmas gereken miktardan çok daha fazlad r. Geliflmifl ülkelerde dört-befl nozokomiyal infeksiyonun önlenmesinin, bir y lda el y kama için hastanenin yapaca harcamaya bedel oldu u saptanm flt r (82). EL YIKAMA ve EL ANT SEPS S END KASYONLARI a. Eller gözle görülebilecek kadar kirli ise veya kan ve vücut s v lar ile kirlenmifl ise su ve sabun veya antimikrobiyal sabun ve su ile y kanmal d r. b. E er eller gözle görülebilecek kadar kirli de ilse her klinik giriflim öncesinde alkol bazl el y kama ürünleri ile dekontamine edilmeli veya antimikrobiyal sabun ve su ile y kanmal d r. c. Hastalarla direkt temas öncesi eller dekontamine edilmelidir. d. Santral kateter yerlefltirmek için steril eldivenler giyilmeden önce eller dekontamine edilmelidir. e. drar sondas yerlefltirilmesi, periferal ve santral kateter tak lmas veya cerrahi giriflim gerektirmeyen invaziv giriflimler öncesinde eller dekontamine edilmelidir. f. Hastan n derisine (nab z ölçümü, kan bas nc ölçümü, hastan n yerinin de ifltirilmesi için) dokunduktan sonra eller dekontamine edilmelidir. g. Vücut s v lar na ve sekresyonlar na, mukoz membranlara, bütünlü ü bozulmufl deriye ve yara pansumanlar na dokunduktan sonra eller dekontamine edilmelidir. h. Ayn hasta üzerinde kontamine sahadan temiz sahaya geçmeden önce eller dekontamine edilmelidir.. Hastan n yak n nda bulunan t bbi araçlara dokunduktan sonra eller dekontamine edilmelidir. i. Eldivenler ç kar ld ktan sonra eller dekontamine edilmelidir. j. Yemekten önce ve dinlenme odas n kulland ktan sonra eller sabun ve su veya antimikrobiyal sabun ve su ile y kanmal d r. k. Antimikrobiyal ajan içeren mendiller su ve düz sabun yerine kullan labilse de alkol tabanl solüsyonlar ve antimikrobiyal sabunlar n yerine kullan lamaz. l. B. anthracis ile kontamine nesnelerle temas sonras eller düz sabun veya antimikrobiyal sabun ve su ile y kanmal d r. EL H JYEN TEKN KLER a. E er eller alkol bazl ürünlerle dekontamine edilecekse, ürün avuç içine dökülür, daha sonra eller parmaklar da dahil olmak üzere ürün kuruyana kadar ovalan r. b. Sabun ve su ile y kanacaksa, önce eller su ile slat l r, daha sonra sabun ele dökülür veya sürülür, 15 saniye süre ile eller parmaklar da dahil olmak üzere ovalan r. Daha sonra eller su ile durulan r ve ka t havlu ile kurulan r. Musluk havlu ile kapat l r. Eller s cak su ile y kanmamal d r, çünkü s cak su dermatit riskini artt r r. c. S v, kal p, toz ve di er flekillerde bulunan sabunlar el y kama amac ile kullan labilir. d. Çok kullan ml k bez havlular n sa l k alan nda kullan lmas tavsiye edilmez. 126 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2003; 7: 3

10 Sa l k Hizmetlerinde El Y kama ve El Hijyeni Soysal A, Bak r M. CERRAH EL ANT SEPS S a. Yüzükler, saat ve bileklikler cerrahi el f rçalama öncesinde ç kart lmal d r. b. Akan suyun alt nda t rnak altlar ndaki debrisler temizlenmelidir. c. Ameliyat öncesinde eller antimikrobiyal sabun veya rezidüel aktivitesi olan alkol tabanl solüsyonlar ile steril eldivenler giyilmeden önce y kanmal d r. d. Cerrahi el antisepsisi için ellerin iki-alt dakika süre ile y kanmas yeterlidir. e. Rezidüel aktivitesi olan alkol tabanl solüsyonlar ile el ve kollar y kanmadan önce düz sabun ve su ile eller y kanmal ve tamamen kurumas beklenmelidir. Alkol tabanl solüsyonlar üretici firmalar n önerileri do rultusunda kullan lmal d r. Alkol tabanl solüsyonlar n kullan - m ndan sonra eller tamamen kuruduktan sonra steril eldivenler giyilmelidir. EL H JYEN N N D ER YÖNLER a. Yüksek riskli hastalar ile temas olan sa l k personeli yapay t rnak kullanmamal ve t rnaklar n çok uzatmamal d r. b. T rnak ucunun uzunlu u 1 cm den k sa olmal d r. c. Kanla, mukozalar ve bütünlü ü bozulmufl deri gibi riskli olan yerler ile temas etmeden önce eldiven giyilmelidir. d. Hastalarla temas ettikten sonra eldivenler ç kart lmal, her bir hasta için ayr eldiven kullan lmal ve eldivenler y kanarak tekrar kullan lmamal d r. e. Ayn hasta üzerinde kontamine bir alandan sonra temiz bir alana müdahale edilmesi gereken durumlarda eldiven de ifltirilmelidir. SA LIK PERSONEL N N E T LMES ve MOT VASYONU a. Sa l k alan nda el hijyenine uyumun artt r lmas için sa l k çal flanlar el hijyeni yöntemleri, bu yöntemlerin avantajlar, dezavantajlar ve el kontaminasyonu hakk nda bilgilendirilmelidir. b. Sa l k çal flanlar n n el y kama kurallar na uyumu takip edilmeli ve belirli dönemlerde çal flanlara elde edilen veriler iletilmelidir. c. Hasta ve hasta yak nlar n n, sa l k çal flanlar n n ellerini y kamalar n teflvik etmeleri sa lanmal d r. d. El y kamaya uyumu artt r c önlemler al nmal, bu yönde idari ve finansal destekler sa lanmal d r. e. El y kama kurallar na uyumu artt r c multidisipliner programlar düzenlenmelidir. f. Hasta yo unlu unun çok oldu u birimlerde çal flan sa l k personelinin el y kama kurallar na uyumunu artt rmak için alkol tabanl el y kama solüsyonlar n n hasta odalar na giriflte, hasta yatak bafllar nda bulunmas veya cepte tafl nabilecek solüsyonlar n temini sa lanmal d r. g. Periyodik olarak sa l k çal flanlar n n el y - kama uyumlar servisler ve birimler düzeyinde takip edilmeli, elde edilen el y kama kurallar na uyum performanslar ilgili birimlere iletilmelidir. h. Bin hasta gününde kullan lan el y kama ürünlerinin hacimleri veya miktarlar belirlenmeli ve takip edilmelidir.. Yapay t rnak kullanmama kural na uyum takip edilmelidir. i. Salg n hallerinde sa l k çal flanlar n n el y - kama kurallar na uyumunun yeterlili i de erlendirilmelidir. KAYNAKLAR 1. Labarraque AG. Instructions and observations regarding the use of the chlorides of soda and lime. In: Porter J (ed). New Haven: Baldwin and Treadway, Semmelweis I. Etiology, concept, and prophylaxis of childbed fever. In: Carter KC (ed). 1 st ed. Madison: The University of Wisconsin Press, Semmelweis IP. Protokoll der allegemeinen versammlung der k.k. gesellschaft der arzte zu wien vom 15. mai Z. Gesellsch Arzte Wien 1850;6: Rotter M. Hand washing and hand disinfection. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:Chapter Coppage CM. Hand Washing in Patient Care [Motion Picture]. Washington DC: US Public Health Service, Steere AC, Mallison GF. Handwashing practices for the prevention of nosocomial infections. Ann Intern Med 1975;83: Garner JS, Favero MS. CDC guideline for handwashing and hospital environmental control, Infect Control 1986;7: Larson E. Guideline for use of topical antimicrobial agents. Am J Infect Control 1988;16: Larson EL, APIC Guidelines Committee. APIC guideline for hand washing and hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control 1995;23: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2003; 7: 3 127

11 Soysal A, Bak r M. Sa l k Hizmetlerinde El Y kama ve El Hijyeni 10. Boyce JM, Pitet D. Guideline for hand hygiene in health care settings. Recommendations for the healthcare infection control advisory committe the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA hand hygiene task force. MMWR 2002;51: Noble WC. Dispersal of skin microorganisms. Br J Dermatol 1975;93: Selwyn S. Microbiology and ecology of human skin. Practitioner 1980;224: Price PB. Bacteriology of normal skin: A new quantitative test applied to a study of the bacterial flora and the disinfectant action of mechanical cleansing. J Infect Dis 1938;63: Larson EL, Norton Hughes CA, Pyrak JD, Sparks SM, Cagatay EU, Bartkus JM. Changes in bacterial flora associated with skin damage on hands of health care personnel. Am J Infect Control 1998;26: Larson EL, Cronquist AB, Whittier S, Lai L, Lyle CT, Della Latta P. Differences in skin flora between inpatients and chronically ill patients. Heart Lung 2000;29: Casewell M, Phillips I. Hands as route of transmission for Klebsiella species. Br Med J 1977;2: Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Perneger TV. Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routine patient care. Arch Intern Med 1999;159: Hall CB, Douglas RG. Modes of transmission of respiratory syncytial virus. J Pediatr 1981;99: Ehrenkranz NJ, Alfonso BC. Failure of bland soap handwash to prevent hand transfer of patient bacteria to urethral catheters. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12: Patrick DR, Findon G, Miller TE. Residual moisture determines the level of touch-contact-associated bacterial transfer following hand washing. Epidemiol Infect 1997;119: Larson E. A causal link between hand washing and risk of infection? Examination of the evidence. Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9: Maki DG. The use of antiseptics for hand washing by medical personnel. J Chemother 1989;1(Suppl 1): Doebbeling BN, Stanley GL, Sheetz CT, et al. Comparative efficacy of alternative hand washing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. N Engl J Med 1992;327: Webster J, Faoagali JL, Cartwright D. Elimination of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from a neonatal intensive care unit after hand washing with triclosan. J Paediatr Child Health 1994;30: Casewell M, Phillips I. Hands as route of transmission for Klebsiella species. Br Med J 1977;2: Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S. Effectiveness of a hospitalwide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000;356: Vicca AF. Nursing staff workload as a determinant of methicillin-resistant Staphylococcus aureus spread in an adult intensive therapy unit. J Hosp Infect 1999;43: Sartor C, Jacomo V, Duvivier C, Tissot-Dupont H, Sambuc R, Drancourt M. Nosocomial Serratia marcescens infections associated with extrinsic contamination of a liquid nonmedicated soap. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21: Larson EL, Morton HE. Alcohols In: Block SS (ed). Disinfection, Sterilization and Preservation. 4 th ed. Philadelphia: Lea and Febiger, 1991;Chapter 11: Rotter M. Hand washing and hand disinfection. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:Chapter Ansari SA, Springthorpe VS, Sattar SA, Tostowaryk W, Wells GA. Comparison of cloth, paper, and warm air drying in eliminating viruses and bacteria from washed hands. Am J Infect Control 1991;19: Sattar SA, Abebe M, Bueti AJ, Jampani H, Newman J, Hua S. Activity of an alcohol-based hand gel against human adeno-, rhino-, and rotaviruses using the fingerpad method. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21: Wolff MH, Schmitt J, Rahaus M, Konig A. Hepatitis A virus: A test method for virucidal activity. J Hosp Infect 2001;48(Suppl A): Mbithi JN, Springthorpe VS, Sattar SA. Comparative in vivo efficiencies of hand washing agents against hepatitis A virus (HM-175) and poliovirus type 1 (Sabin). Appl Environ Microbiol 1993;59: Larson E, Bobo L. Effective hand degerming in the presence of blood. J Emerg Med 1992;10: Casewell MW, Law MM, Desai N. A laboratory model for testing agents for hygienic hand disinfection: Handwashing and chlorhexidine for the removal of Klebsiella. J Hosp Infect 1988;12: Huang Y, Oie S, Kamiya A. Comparative effectiveness of hand-cleansing agents for removing methicillin-resistant Staphylococcus aureus from experimentally contaminated fingertips. Am J Infect Control 1994;22: Lowbury EJL, Lilly HA. Disinfection of the hands of surgeons and nurses. Br Med J 1960;1: Berman RE, Knight RA. Evaluation of hand antisepsis. Arch Environ Health 1969;18: Hobson DW, Woller W, Anderson L, Guthery E. Development and evaluation of a new alcohol-based surgical hand scrub formulation with persistent antimicrobial characteristics and brushless application. Am J Infect Control 1998;26: Winnefeld M, Richard MA, Drancourt M, Grobb JJ. Skin tolerance and effectiveness of two hand decontamination procedures in everyday hospital use. Br J Dermatol 2000;143: Boyce JM, Kelliher S, Vallande N. Skin irritation and dryness associated with two hand-hygiene regimens: Soap-and-water handwashing versus hand antisepsis with an alcoholic hand gel. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2003; 7: 3

12 Sa l k Hizmetlerinde El Y kama ve El Hijyeni Soysal A, Bak r M. 43. Larson EL, Aiello AE, Bastyr J, et al. Assessment of two hand hygiene regimens for intensive care unit personnel. Crit Care Med 2001;29: Rilliet A, Hunziker N, Brun R. Alcohol contact urticaria syndrome (immediate-type hypersensitivity): Case report. Dermatologica 1980;161: Larson EL, APIC Guidelines Committee. APIC guideline for hand washing and hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control 1995;23: Denton GW. Chlorhexidine In: Block SS (ed). Disinfection, sterilization and reservation. 4 th ed. Philadelphia, PA: Lea and Febiger, 1991:Chapter Narang HK, Codd AA. Action of commonly used disinfectants against enteroviruses. J Hosp Infect 1983;4: Walsh B, Blakemore PH, Drabu YJ. The effect of handcream on the antibacterial activity of chlorhexidine gluconate. J Hosp Infect 1987;9: Lowbury EJL, Lilly HA. Use of 4% chlorhexidine detergent solution (Hibiscrub) and other methods of skin disinfection. Br Med J 1973;1: Stingeni L, Lapomarda V, Lisi P. Occupational hand dermatitis in hospital environments. Contact Dermatitis 1995;33: Vu-Thien H, Darbord JC, Moissenet D, et al. Investigation of an outbreak of wound infections due to Alcaligenes xylosoxidans transmitted by chlorhexidine in a burns unit. Eur J Clin Microbiol 1998;17: Soulsby ME, Barnett JB, Maddox S. Brief report: The antiseptic efficacy of chlorxylenol-containing vs. chlorhexidine gluconate-containing surgical scrub preparations. Infect Control 1986;7: Paulson DS. Comparative evaluation of five surgical hand scrub preparations. AORN J 1994;60: Aly R, Maibach HI. Comparative antibacterial efficacy of a 2-minute surgical scrub with chlorhexidine gluconate, povidone-iodine, and chloroxylenol sponge-brushes. Am J Infect Control 1988;16: Kundsin RB, Walter CW. The surgical scrub---practical consideration. Arch Surg 1973;107: Lockhart J. How toxic is hexachlorophene? Pediatrics 1972;50: Shuman RM, Leech RW, Alvord EC Jr. Neurotoxicity of hexachlorophene in humans: II. A clinicopathological study of 46 premature infants. Arch Neurol 1975;32: Food and Drug Administration. Tentative final monograph for healthcare antiseptic drug products; proposed rule. Federal Register 1994;59: Gottardi W. Iodine and iodine compounds. In: Block SS (ed). Disinfection, Sterilization and Preservation. 4 th ed. Philadelphia, PA: Lea & Febiger, 1991:Chapter Anderson RL. Iodophor antiseptics: Intrinsic microbial contamination with resistant bacteria. Infect Control Hosp Epidemiol 1989;10: Davies JG, Babb JR, Bradley CR, Ayliffe GAJ. Preliminary study of test methods to assess the virucidal activity of skin disinfectants using poliovirus and bacteriophages. Hosp Infect 1993;25: Wade JJ, Casewell MW. The evaluation of residual antimicrobial activity on hands and its clinical relevance. J Hosp Infect 1991;18(Suppl B): Merianos JJ. Quaternary ammonium antimicrobial compounds. In: Block SS (ed). Disinfection, Sterilization, and Preservation. 4 th ed. Philadelphia, PA: Lea and Febiger, 1991:Chapter Hayes RA, Trick WE, Vernon MO, et al. Comparison of three hand hygiene (HH) methods in a surgical intensive care unit (SICU) [Abstract K-1337]. Presented at the 41 st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy Chicago, IL: American Society for Microbiology, Jones RD, Jampani HB, Newman JL, Lee AS. Triclosan: A review of effectiveness and safety in health care settings. Am J Infect Control 2000;28: Webster J, Faoagali JL, Cartwright D. Elimination of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from a neonatal intensive care unit after hand washing with triclosan. J Paediatr Child Health 1994;30: Gershenfeld L. Povidone-iodine as a sporicide. Am J Pharm 1962;134: Russell AD. Chemical sporicidal and sporostatic agents. In: Block SS (ed). Disinfection, Sterilization and Preservation. 4 th ed. Philadelphia, PA: Lea and Febiger, 1991:Chapter Groschel DHM, Pruett TL. Surgical antisepsis. In: Block SS (ed). Disinfection, Sterilization and Preservation. 4 th ed. Philadelphia, PA: Lea and Febiger, 1991:Chapter Boyce JM, Potter-Bynoe G, Opal SM, Dziobek L, Medeiros AA. A common-source outbreak of Staphylococcus epidermidis infections among patients undergoing cardiac surgery. J Infect Dis 1990;161: Dewar NE, Gravens DL. Effectiveness of septisol antiseptic foam as a surgical scrub agent. Appl Microbiol 1973;26: Widmer AF. Replace hand washing with use of a waterless alcohol hand rub? Clin Infect Dis 2000;31: Peterson AF, Rosenberg A. Comparative evaluation of surgical scrub preparations. Surg Gynecol Obstet 1978;146: Dineen P. An evaluation of the duration of the surgical scrub. Surg Gynecol Obstet 1969;129: O'Farrell DA, Kenny G, O'Sullivan M, Nicholson P, Stephens M, Hone R. Evaluation of the optimal hand-scrub duration prior to total hip arthroplasty. J Hosp Infect 1994;26: Hingst V, Juditzki I, Heeg P, Sonntag HG. Evaluation of the efficacy of surgical hand disinfection following a reduced application time of 3 instead of 5 min. J Hosp Infect 1992;20: Pereira LJ, Lee GM, Wade KJ. An evaluation of five protocols for surgical handwashing in relation to skin condition and microbial counts. J Hosp Infect 1997;36: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2003; 7: 3 129

13 Soysal A, Bak r M. Sa l k Hizmetlerinde El Y kama ve El Hijyeni 78. Loeb MB, Wilcox L, Smaill F, Walter S, Duff Z. A randomized trial of surgical scrubbing with a brush compared to antiseptic soap alone. Am J Infect Control 1997;25: Larson E, Friedman C, Cohran J, Treston-Aurand J, Green S. Prevalence and correlates of skin damage on the hands of nurses. Heart Lung 1997;26: Berndt U, Wigger-Alberti W, Gabard B, Elsner P. Efficacy of a barrier cream and its vehicle as protective measures against occupational irritant contact dermatitis. Contact Dermatitis 2000;42: McCormick RD, Buchman TL, Maki DG. Doubleblind, randomized trial of scheduled use of a novel barrier cream and an oil-containing lotion for protecting the hands of health care workers. Am J Infect Control 2000;28: Boyce JM. Antiseptic technology: Access, affordability, and acceptance. Emerg Infect Diseases 2001;7: YAZIfiMA ADRES Prof. Dr. Mustafa BAKIR Marmara Üniversitesi Hastanesi Tophanelio lu Caddesi No: Altunizade - STANBUL bakirm@superonline.com Makalenin Gelifl Tarihi: Kabul Tarihi: ESCMID/SHEA Training Course in Hospital Epidemiology November 5-9, 2003 Hotel Pine Beach Antalya, Turkey Hosted by Hospital Infection Society of Turkey For more information and folder sunal@hacettepe.edu.tr Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2003; 7: 3