Korunma. Pediatrik Nozokomiyal nfeksiyonlar. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 54-59

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: Hastane İnfeksiyonları Pediatrik Nozokomiyal nfeksiyonlar Korunma Dr. Emin Sami ARISOY* * Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi, Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, Kocaeli. nfeksiyon denetimi (kontrol), çocuk hekimli inin ayr lmaz bir parças d r. Denetimde temel amaç, infeksiyonun önlenmesi ve korunmad r. Hastane infeksiyonlar (H ) aç s ndan, önleme ve korunmaya iliflkin uygulamalar, hastanedeki herkesi kapsamak durumundad r. Önlemler, hekim, hemflire, teknisyen, di er çal flan kesimleri, hasta, ö renci, refakatçi, ziyaretçi ve hastaneyle ba lant l bütün baflka kiflileri de kapsad nda amac na ulaflabilir (Tablo 1) (1). ÇOCUKLARDA HASTANE NFEKS YONLARININ DENET M : TEMEL YAKLAfiIMLAR El Temizli i (Hijyeni) El, infeksiyon etkeni bulafl m nda bafll ca arac d r. El temizli i, infeksiyondan korunmada ve H nin önlenmesinde temel yaklafl md r (2). El temizli i, su ve -s v veya kal p- sabunla el y kama, antiseptik sabun veya alkol temelli antiseptik çözeltilerle (susuz ve sabunsuz) el antisepsisi yoluyla sa lanabilir. Deri floras n kal c ve geçici ögeler oluflturur (3). Kolonizasyon direnci de sa layan kal c flora derin yerleflimlidir, koagülaz-negatif stafilokoklar (KNS) gibi daha düflük virülansl etkenlerden oluflur, el y kamadan çok etkilenmez. Geçici floray, özellikle, hastalardan ele bulaflan Staphylococcus aureus, gram-negatif çomaklar gibi etkenler oluflturur. H de geçici flora daha önemlidir ve el y kamayla çok seyrelir (1-3). El temizli i aç s ndan, öncelikle ellerin kirlenmesi önlenmelidir. Bu amaçla, do rudan elle dokunmak yerine bir arac kullanma ya da eldiven giyme ak lc yaklafl mlard r (3). Bu ba lamda, elin d flk yla do rudan iliflkisinin kesilmesi çok önemlidir. Hastalar, sa l k çal flanlar, hastane çal flanlar, refakatçiler ve hastane halk n n di- er bireylerine, d flk lama ertesinde do rudan elle temizlenme yerine, d flk ya el de meden, su ve ka tla temizlenmenin, tuvalet ç k fl nda da, yaln zca suyla de il, mutlaka sabun kullanarak ve acele etmeden el y kaman n önemi ö retilmelidir. El kirlenmiflse, ele bulaflm fl her tür yabanc madde, kan ve beden s v s bir an önce y kanmal d r. El y kama H denetiminde en önemli yaklafl md r. Eller, güne bafllarken, hastayla her fiziksel iliflki öncesi ve sonras nda, hastalar ve hastaneye ait her türlü giysi, araç-gereç ve donan ma dokunma ertesinde, tuvalet ç k fl nda, yemek öncesinde, elin çevreyle yinelenen fiziksel iliflkisi ertesinde, elde görünür kirlenme varl nda ve gün sonunda mutlaka y kanmal d r (4). El y kama s kl kla unutulur veya göz ard edilir. Yo un bak m birimi ve muayene odas araflt rmalar, hekimlerin yar s ndan az n n muayene 54

2 Korunma Ar soy ES. Tablo 1. Hastane nfeksiyonlar n n Denetiminde Temel lkeler. El y kama Hastane halk n n; hastaneyle ba lant l bütün kifli ve kümelerin e itimi Hastane infeksiyonlar n n denetimi için örgütlenme ve kay t dizgesi oluflturulmas nfeksiyon sürveyans ; sonuçlar n aral kl geribildirimi ve tart fl lmas Hastaneye özel sorunlar n belirlenmesi ve izlemi Risk etmenlerinin en aza indirilmesi Hastane çal flanlar n n afl lanmas ve hastal klar n n yönetimi; bulafl m n azalt lmas Standart önlemlerin uygulanmas Uygun dezenfeksiyon ve sterilizasyon yöntemlerinin uygulanmas Giriflimlerde aseptik yaklafl ma özen gösterilmesi Kateter bak m önlemlerinin özenle uygulanmas Uygun izolasyon, gerekirse kümeleme (kohort) Refakatçi ve ziyaretçilere yönelik önlemler Ak lc antibiyotik kullan m (1. Gerekli mi? 2. Uygun antibiyotik, uygun doz, uygun süre) Hastalar n uygun beslenmesi öncesi ve sonras nda el y kad n, hemflirelerin el y kama oran n n hekimlerden daha iyi oldu unu göstermektedir (2,5). Baz sabunlar elde kolonizasyonu azaltmada daha etkindir. Ancak sabunla el y kaman n etkinli i, sabun çeflidine iliflkin tart flmalar önemsiz k - lar (1,3). Çal flma ortam nda, çeflmeler el y kamay cayd rmayacak yerleflimde, musluklar çal fl r durumda olmal, sabun yoklu u kesinlikle yaflanmamal, el y kama her f rsatta özendirilmelidir. Eldiven giyilmesi el temizli ine yard mc d r. Ancak eldiven giyilse bile el y kama en temel önlemdir. Eldiven, el nem ve s cakl n, floran n ço al m n artt r r. Eldivendeki küçük delik ve y rt klar fark edilmeyebilir. Y kama eldivenin etkenlerden ar nmas n sa lamaz. Bu nedenle, her bir hasta için yeni bir çift eldiven giyilmeli, eller eldiven ç kar ld ktan sonra da y kanmal d r (1,3,6). Eldiven giymenin her yere özensizce dokunma hakk vermedi i, bu durumda, infeksiyon etkenlerinin bulafl m na arac l kta, elin yerini eldivenin alaca unutulmamal d r (7). El y kama süreci, çal flma ortam na göre de iflir. Ameliyat öncesinde, hekim ve hemflireler, 10 dakikal k bir cerrahi f rçalama uygular. Yumuflak bir f rça ve bir t rnak bak m (manikür) çubu- uyla t rnaklar temizlenir, eller ve kollar dirse e kadar f rçalan r. Birçok çocuk ve yenido an yo- un bak m biriminde, özellikle birime girmeden önce, daha k sa süreli benzeri bir f rçalama uygulanmaktad r (1,7). El y karken, eldeki görünür kirlenme suyla giderildikten sonra, avuç içi, parmak aralar, parmak ve t rnak yüzeyleri, el s rt, acele etmeden, ovuflturularak, ortalama 30 saniye sabunlan p durulanmal, ertesinde -tek kullan ml k- ka t havluyla veya havada kurutulmal d r (3). Hasta aralar nda, 15 saniyelik el y kama geçici floran n giderilmesi için yeterli olmaktad r, ancak geçici florada belirgin azalma 30 saniyede sa lanmaktad r (1,3). Hasta say s n n çok, muayene ve giriflimlerin s k ve yo un oldu u ortamlarda, örne in; yo un bak m birimlerinde el y kama gereksinimi s klafl r. Böylesi ortamlarda, zaman darl ve artm fl ifl yükü, el temizli i önlemlerine uyulmas n azaltabilir. Bu durumda, ellerin f rsat oldukça y - kanmas na ek olarak, aralarda, alkol temelli s v ya da jel çözeltilerle eller ovuflturularak, susuz ve sabunsuz el temizli i sa lanabilir. El y kamaya bir seçenek de il, tamamlay c olarak de erlendirilmesi gereken bu yöntem, hemen ulafl labilir -hatta uygulay c n n cebinde- olabilmesi, uygulamada daha k sa süre gerektirmesi, el y ka- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 1 55

3 Ar soy ES. Korunma maya göre daha az tahrifl edici olmas, geçici floraya daha etkili olmas ndan ötürü, -özellikle hastaca yo un birimlerde- giderek daha çok uygulanmakta, cankurtaran gibi susuz ortamlarda ise tek seçenek olmaktad r (1,3,6) T rnak, Saç, Giysi ve Tak larla lgili Ek Bedensel Önlemler Çocuk hastane ve ko ufllar nda, özellikle çocuk ve yenido an yo un bak m birimlerinde, sa l k çal flanlar n n t rnaklar n n uzun olmas ve yapay t rnak takmas H olas l n artt r r (8,9). T rnak yata ndaki etken deriflimi, elin di er bölgelerine göre kat daha çoktur (10). T rnak çevresindeki kolonizasyonu azaltmada, alkol temelli çözeltilerin antimikrobiyal sabundan daha etkin, ancak yapay t rnaklarda daha zay f etkili oldu u gösterilmifltir (9). Saç, sakal, b y k, tak ve giysilerin de infeksiyon bulafl m nda arac olabildi i aç kt r. Bu nedenle, özellikle yo un bak m birimlerinde, giysi kollar n n dirsekten yukar ya katlanm fl olmas, saat, bilezik ve yüzüklerin ç kar lmas, saçlar n hastaya dokunmayacak biçimde toplanmas önemlidir (1). Aseptik Yöntem Deri ve mukoza bütünlü ünü bozan durumlarda aseptik yöntem uygulanmal d r. Uygulama iflleme ba l d r. Kan al m için damara girilecekse, alkolle silmek ve alan n kurumas n beklemek yeterlidir (1). Kateter yerlefltirilmesi ve cerrahi ifllemlerde iyot bileflikleri kullan l r. Alan n povidon-iyot ve tentürdiyot ile silinmesi deri floras n etkisiz k lar. Tentürdiyot, etkenleri karfl laflmada öldürür, povidon-iyodun etkimesinde, etkin iyodun aç a ç kmas için alan n kurumas gerekir. A z ve solunum yolu salg lar emmeçle çekilirken, floraya karfl aseptik bir yöntem uygulanmaz. Ancak alt solunum yolunda kullan lacak emme borular (sonda) steril ve tek kullan ml k olmal d r. A z salg s emme borular ve di er gereçler, temizlenerek birçok kez kullan labilir. Ayr Tutma ( zolasyon) Bulafl c hastal olan veya oldu u düflünülen çocuklar di erlerinden ayr lmal, bulaflt r c - l k süresince ayr tutulmal d r. Ayn infeksiyonu olan çocuklar genellikle kümelenir. Ayr tutma süresi etkene ve hastan n ba fl ksal (immün) durumuna göre de iflir. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) taraf ndan tan mlanan standart önlemler bütün hastalar için uygulanmal d r (Tablo 2) (1,6,7). Bulafl m temelli ayr tutma önlemleri, etkenlerin bir hastadan di erine bulafl m n önlemek için tasarlan r. Bulafl m, hava yolu, damlac k ve iliflkiyle olabilir. Ço u hastal k etkeni iliflkiyle bulafl r. Hava yoluyla bulafl m, fiziksel bir arac olmadan bir odadan di erine gerçekleflir. Yaln zca birkaç hastal k etkeni, örne in; su çiçe i, grip, verem etkenleri gerçekten hava yoluyla bulafl r. Bu hastal klar söz konusuysa, oda havas hastane d fl na yönlendirilmeli, bu odalarda negatif bas nç ve saatte 6-12 kez hava de iflimi sa lanmal, hava yeniden kullan lacaksa HEPA süzgeçlerinden geçirilmelidir (1,6). Verem olas l nda sa l k çal flanlar maske kullanmal d r. Damlac k bulafl m, yak n iliflki ortam nda hastalarca saç lan damlac klarda hastal k etkenleri varl nda oluflur. Bu nedenle, yak n hasta iliflkisinde maske kullan m önemlidir. liflki yoluyla bulafl m, bulafl m n en s k karfl - lafl lan yoludur, hastal k etkenleri do rudan ya da dolayl iliflkiyle bulafl r. Tek odada ayr tutma en uygunudur, ancak olanak yoksa kümeleme yoluna gidilebilir. Tek oda yoksa, damlac k ya da iliflki yoluyla bulafl - ma karfl, ko uflta perdeyle ayr tutmadan yararlan labilir. Bu yöntem hava yoluyla bulafl ma etkin de ildir. Antibiyotikler Ak lc antibiyotik kullan m infeksiyon denetiminde önemli bir etmendir. Antibiyotikler, infeksiyonu tedavi etmek, bulaflt r c l azaltmak, etkenlerin edinilmesini önlemek, floran n infeksiyon oran n azaltmak amac yla kullan l r. Antibiyotiklerin afl r veya yanl fl kullan m dirençli etkenlerin ortaya ç k fl n kolaylaflt r r. Antibiyotik tedavisi hastal k etkenini ortadan kald rabilir, ancak normal flora da de iflir ya da yok olur. Normal flora, yeni bakterilerce kolonizasyondan korunmada önemlidir. Bu durumda, antibiyotik alanlar, normal floran n ortadan kalkmas, daha virülan veya dirençli yeni bir floran n kolonizasyonu riski alt ndad r. Farkl antibiyotiklerin normal floraya farkl etkisi vard r. Genifllemifl yelpazeli sefalosporinler, 56 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 1

4 Korunma Ar soy ES. Tablo 2. Bütün Hastalar çin Uygulanmas Gereken Standart Önlemler. Engel önlemleri (deri ve mukoza iliflkisine karfl ) Kan ve beden s v lar, mukoza, bütünlü ü bozulmufl deri, kan ve beden s v lar yla kirlenmifl eflya ve yüzeylere dokunma öncesinde eldiven giyilmelidir. Kan al rken ve bütün damarsal ifllemlerde eldiven giyilmelidir. Kan ve beden s v lar n n s çrama olas l bulunan ifllemlerde maske ve gözlük tak lmal d r. Kan ve beden s v lar n n s çrama olas l bulunan ifllemlerde önlük giyilmelidir. El y kama Kan ve beden s v lar n n s çramas durumunda eller ve di er beden yüzeyleri hemen ve iyice y kanmal d r. Eldivenler ç kar ld ktan sonra eller y kanmal d r. Kesici araç-gerecin ifllemi neler, kullan m ertesinde yeniden k n na geçirilmemeli, bükülmemeli, k r lmamal, fl r ngadan elle ç kar lmamal d r. ne ve di er kesici gereçler, delinmeye dayan kl, bu gereçler için ayr lm fl at k kutular na at lmal d r. At k kutular, uygulama alan nda en uygun yerleflimde bulundurulmal d r. Yeniden kullan labilen kesici araçlar, delinmeye dayan kl kutularda saklanmal ve tafl nmal d r. Yeniden canland rma donan m Yeniden canland rma araç-gereci, gereksinim olabilecek ortamlarda kullan ma haz r durumda bulundurulmal d r. A zdan a za solutmadan kaç n lmal d r. S z nt l yaras (eksüdatif lezyon) olan sa l k çal flanlar S z nt l yaras olan sa l k çal flanlar do rudan hasta bak m ndan geri durmal d r. Gebe sa l k çal flanlar Gebe sa l k çal flanlar bu önlemleri bilmeli ve uymal d r. floran n bozulmas nda özellikle etkindir; safrayla at l mlar, aerobik ve daha az oranda da anaerobik floran n do rudan etkilenmesine yol açar. Bir doz sefoksitin veya seftriakson kullan m ndan sonra, aerobik gram-negatif ba rsak floras nda belirgin azalma olur (1). Bu durum, mantarlar ve enterokok, stafilokok gibi gram-pozitif bakterilerin afl r ço al m na yol açar. Profilaktik antibiyotik tedavisi, ameliyat iliflkili infeksiyonlar n önlenmesinde yararl d r. Kirli ameliyatlarda önemli, temiz ameliyatlarda oldukça önemli oldu u kan tlanm flt r. Antibiyoti- in uygulanma zaman önemlidir. Cerrahi ifllem s ras nda uygun doku düzeylerini sa lamak için, ilaçlar deri kesisinden 30 dakika önce uygulanmal, ameliyat uzarsa doz yinelenmelidir (1,6). Ameliyattan sonra antibiyotik tedavisinin sürdürülmesinin yarar na iliflkin veri azl n n yan s ra, uzam fl uygulaman n floraya zararl etkisine iliflkin çok veri vard r. Benzer biçimde, antibiyotik kesiden çok önce verilmemelidir, çünkü floray ameliyattan önce de ifltirir. Ameliyat s ras nda bafllanan antibiyoti in gö üs tüpü ve drenler kald sürece kullan m yararl de ildir; bu uygulamadan vazgeçilmelidir (1) Çevresel Sorunlar nfeksiyon etkenlerinin bulafl m nda çevrenin rolü genellikle abart l r. H lerin ço u iç kaynakl flora veya sa l k çal flan ve ziyaretçilerin elleriyle aktar lan etkenlerden kaynaklan r (1,6). Bazen hava yoluyla bulafl m oluflabilir. Ameliyathaneler, ayr tutma odalar ve bürolarda her saat için kaç kez hava de iflimi gerekti i konusunda standart- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 1 57

5 Ar soy ES. Korunma lar vard r. Muayene odalar ve hasta ko ufllar nda, k zam k ve su çiçe i olan hastalar için ayr hava ak m olan alanlar ayr lmal d r. Boks gömlekleri: Etken bulafl m nda çamafl rlar n arac l konusunda az say da kan t vard r (1). Çamafl rlardaki etkenler mukozalara bulaflarak hastal a neden olabilir. Boks gömlekleri s kl kla giysileri örtmek için giyilir, ancak etkenlerin ziyaretçi ve sa l k çal flanlar n n giysilerinden hastalara geçti ine iliflkin kan t yoktur. Ayr ca, gömlek giymenin el y kama s kl n artt rmad gösterilmifltir (3). Bu durumda, yo un bak m birimine giriflte boks gömle i giyilmesi, el y kaman n artt r lmas nda yararl olmamaktad r. Gömlekler, standart önlemler ve iliflki ayr tutmas için bazen gereken gereçler olarak hasta bak m alanlar nda haz rda bulundurulmal d r. T bbi araç-gereç: Hastaya dokunan araç-gereç kullan m aralar nda yeterince temizlenmelidir. Temizleme çeflidi araç-gerecin kullan m na göre de iflir. Dinleme ayg t, kullan m aras nda alkol veya su ve sabunla silinmelidir. Ölçüm ka t veya tek kullan ml k mezurayla yap lmal, plastik ve metal mezuralar hasta aralar nda silinmelidir. Her hasta için ayr s ölçer kullan lmal, s ölçer kullan m ertesinde silinmeli, özellikle rektal ölçüm ertesinde s ölçerin temizlenip silinmesine ve s ölçer k n n n kirlenmemesine özen gösterilmelidir. Benzer biçimde oksijen ölçer, EKG, EEG, radyografi, sonografi ayg t ve donan mlar n n hasta salg lar yla bulaflmas önlenmelidir. T bbi ayg t ve araç-gereçler, her kullan m öncesi ve sonras nda hastan n salg lar ve kullan c taraf ndan bulafl ma u rama olas l aç s ndan incelenmeli ve silinmelidir. Donan m n silinmesinde su ve sabun etkindir. Kan bulafl m içinse çamafl r suyu ve alkol kullan lmal d r. A z gibi beden boflluklar na giren araçlar n temizlenmesinde daha üst düzeyde dezenfeksiyon uygulanmal d r. Doku ya da damarlara giren donan m kullan m öncesinde steril duruma getirilmelidir. Dezenfeksiyon ve sterilizasyon kurallar hastanelerde yaz l duruma getirilmeli, uygulamalar özenle izlenmelidir. T psal at k: At klar n hastal k bulaflt rmas için yutulmas, enjekte edilmesi, mukoza veya bütünlü ü bozulmufl deriye de mesi gerekir. Evsel ve toplumsal at klarla infeksiyon olas l oldukça azd r. Bununla birlikte, bütün at klar n, özellikle t psal at klar n özenle ortadan kald r lmas gerekir. At klar n ortadan kald r lmas na yönelik toplumsal yasal düzenlemeler, infeksiyon tehlikesinden çok toplumdaki infeksiyon korkusundan kaynaklan r. T psal at klar n ifllemi önemlidir. Bulafl k at klar, insanlar n ulaflamayaca biçimde ortadan kald r lmal d r. Laboratuvar at klar, at lmadan önce genellikle dezenfekte edilir veya steril duruma getirilir. Kullan lm fl kesici veya i ne gibi delici cisimler delinmeye dayan kl kutulara at lmal d r. Kullan lm fl i neler kaplar na yeniden geçirilmemelidir. Bu ifllem mutlaka gerekiyorsa, i ne düz bir yüzeye konulmal, sonra kap i neye do ru getirilmelidir. Eldiven i ne batmas n engellemez, ancak dokuya giren kan veya s v miktar n azalt r; kan yoluyla geçen etkenlerin bulafl m n azaltabilir (1,6,7). Oyuncaklar: Oyuncaklar hastal k etkenlerinin aktar m na arac l k edebilir. Bir oyuncak, bir hastan n a z ndan sonra di erinin a z na dokundu- unda etkenleri aktarabilir. Ayn biçimde, bir üst solunum yolu infeksiyonunda virüs, çocu un elleri, oyuncak, bir baflka çocu un elleri, a z, burnu, gözleri yoluyla yeni kona na bulaflacakt r. Bu nedenle, farkl çocuklar n oynamas ertesinde oyuncaklar y kanmal d r. Oyuncaklar n hastal k arac l na iliflkin az say da çal flma vard r, ancak arac l klar n düflünmek ak lc d r. Bu nedenle, hasta ortamlar nda küçük oyuncaklar yerine büyük oyuncaklar ve akvaryum, yaz tahtas, boyama kitab gibi ilgi çekici donan m n bulundurulmas daha uygundur. Hastane çal flanlar n n ba fl klanmas : Hastane çal flanlar n n difteri, tetanoz, k zam k, k zam kç k, kabakulak, çocuk felci, hepatit A, hepatit B, grip ve su çiçe ine karfl ba fl k olmalar, hastalar n ve kendilerinin sa l aç s ndan önemlidir (7). H, her bir infeksiyon için, hastanede yat fl süresini ortalama gün artt r r; morbidite, ölüm oran ve yat fl giderlerini belirgin ölçüde etkiler. H, özellikle, immün sorun ve organ yetmezli i olan hastalarda önemli bir ölüm nedenidir (1,6). El temizli ine iliflkin önlemler, hastane kaynakl infeksiyonlar n önlenmesine yönelik en önemli yaklafl md r (11). H nin önlenmesi ve korunmaya iliflkin temel yaklafl m ve önlemlere uymamak, önemli bir hekim ve hekimlik kusuru oluflturur. Ama, bilinir ki; Hekimlerin kusurlar çabuk kaybolur. Çünkü, hekimler kusurlar n gömerler 58 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 1

6 Korunma Ar soy ES. KAYNAKLAR 1. Fischer MC. Nosocomial infections and infection control. In: Jenson HB, Baltimore RS (eds). Pediatric Infectious Diseases. 2 nd ed. Philadelphia: Saunders, 2002: Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-care settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR 2002;51: Rotter ML. Hand washing and hand disinfection. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. 3 rd ed. Philadelphia: Lippincott, 2004: Centers for Disease Control. Guideline for hand washing and hospital environmental control. Infect Control 1986;7: Meengs MR, Giles BK, Chisholm CD, Cordel WH, Nelson DR. Handwashing frequency in an emergency department. J Emerg Nurs 1994;20: Huskins WC, Goldmann DA. Prevention and control of nosocomial infections in health care facilities that serve children. In: Feigin RD, Cherry JD, Demler GJ, Kaplan SL (eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5 th ed. Philadelphia: Saunders, 2004: Donowitz LG. Pediatric infection control. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG (eds). Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. New York: Churchill Livingstone, 2003: Moolenear RL, Crutcher JM, San Joaquin VH, et al. A prolonged outbreak of Pseudomonas aeruginosa in a neonatal intensive care unit: did staff fingernails play a role in disease transmission? Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21: McNeil SA, Foster CL, Hedderwick SA, Kauffman CA. Effect of hand cleansing with antimicrobial soap or alcohol based gel on microbial colonization of artificial fingernails worn by health care workers. Clin Infect Dis 2001;32: McKinley KJ, Larson EL, Leyden JJ. Composition and density of microflora in the subungual space of the hand. J Clin Microbiol 1988;26: Lam BBC, Lee J, Lau YL. Hand hygiene practices in a neonatal intensive care unit: A multimodal intervention and impact on nosocomial infection. Pediatrics 2004;114: YAZIfiMA ADRES Prof. Dr. Emin Sami ARISOY Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal KOCAEL Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 1 59