Hasta Güvenliği Açısından Risk Yönetimi. Prof. Dr. Haydar SUR Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi Öğretim Üyesi

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Hasta Güvenliği Açısından Risk Yönetimi. Prof. Dr. Haydar SUR Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi Öğretim Üyesi"

Zeki Yıldızeli
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Hasta Güvenliği Açısından Risk Yönetimi Prof. Dr. Haydar SUR Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi Öğretim Üyesi

2 Sağlık hizmetleri.. Birbirine ulalı binlerce sürecin oluşturduğu bir sistem içindeyiz.. her an yanlışlıklar olabilir

3 Hiçbir şey kesin değil Riskin iki alanı var: Etki: Bir zarar oluşuyor Belirsizlik: Kaybın oluşup oluşmayacağı önceden tam bilinemiyor

4 Risk kategorileri Hasta bakımıyla Sağlık görevlileriyle Diğer çalışanlarla Kuruluşun fiziki mekanı ve mülkle Finansal konularla Diğer konularla..ilgili riskler

5 Hasta bakımıyla ilgili riskler Doğrudan hasta bakımıyla ilgili Uygun olmayan tıbbi tedaviden doğan sonuçlar Mahremiyet boyutu ve bilginin uygun kişilere uygun şekilde ulaştırılması Kötüye kullanım, taciz vb. tehlikelerden koruma Riskler hakkında hastanın bilgilendirilmesi

bilginin uygun kişilere uygun şekilde ulaştırılması Kötüye

6 Hasta bakımıyla ilgili riskler Tedavide ayrımcılıktan uzak durma Hastanın maddi ve manevi değerlerinin zarara uğramasının önüne geçme Uygun triaj ve hastaların uygun nakli Tıbbi araştırmalarda da kişilerin tam olarak bilgilendirilmesi ve onamın alınması Taburcu işlemlerinin ihmal veya suistimalden uzak yapılması

hastaların uygun nakli Tıbbi araştırmalarda da kişilerin tam olarak

7 Tıbbi görevlilerle ilgili riskler Hasta ve yakınları uygun şekilde yönetildi mi? Tıbbi görevlilerin istenilen bilgi ve beceri düzeyinde olmaları için uygun eğitim verildi mi?

8 Diğer çalışanlarla ilgili riskler Güvenli bir iş çevresi oluşturma çalışanların sağlığı politikası meslek hastalığı ve yaralanması riskinin azaltılması meslek hastalığı ve yaralanmasına uğrayan çalışanlara uygun tedavi ve kompansasyon

ve yaralanması riskinin azaltılması meslek hastalığı ve

9 Kuruluşun fiziki mekanı ve mülkle ilgili riskler Yangın, deprem, su baskını vb. den korunma Hasta odalarının ve servislerin güvenlik açısından tasarımı ve sistemi Hasta veya işletme dokümanı olarak kağıt veya elektronik kayıtların zarar görmesi Nakit para bulunan noktalarda hırsızlık, saldırı vb.den korunma Kuruluşun risklere karşı sigortalanması

Hasta veya işletme dokümanı olarak kağıt veya elektronik kayıtların zarar görmesi

10 Diğer riskler Zararlı ve tehlikeli maddelerin yönetimi fiziksel, kimyasal, radyoaktif, infeksiyöz, vb.

11 Unutulmamalıdır! Hasta olanlar hasta olmayanlara göre daha büyük risk altındadır Zaten tıbbi uygulamaların kendisi birer risk teşkil eder, bunlar da hastalar üstünde yapılmaktadır Tıp aslında kesinliği olmayan ve el yordamıyla gelişmesini sürdüren bir bilim ve uygulama alanıdır

tıbbi uygulamaların kendisi birer risk teşkil eder, bunlar da

12 Hatalar kaçınılmazdır.ama birçoğunu önleyebiliriz

13 Risk yönetiminin tanımı Belirli bir düzende maddi veya manevi kayıp olasılığının planlı olarak en aza indirilmesi veya yok edilmesidir. riskin belirlenmesi ve analizi kayıpların kontrol altına alınması şikayet yönetimi

14 Düzenli raporlar Advers olaylar Penisilin anaflaksisi Zarar oluşmamış olaylar Penisilin allerjisi olduğu kayıtlı olan hastaya sefalosporin veriliyor ama zarar oluşmuyor

15 Etki Birçok sistem hataların büyük bir bölümünü fark edecek düzenden yoksundur Bütün advers olayların ancak % 1.5 i kayıtlara geçiyor Amerikan Cerrahlar Birliği: düzenli raporlarla advers olayların ancak % 5-30 u yakalanabiliyor

1.5 i kayıtlara geçiyor Amerikan Cerrahlar Birliği:

16 Sorunlar Mahremiyet? Onay? İhlallere yaptırım?

17 Sistem yaklaşımı Hatalar daha önceki hataların sonucu olarak ortaya çıkar Hataları azaltmak için, kişileri cezalandırmaktan çok hatanın ortaya çıkış atmosferini kontrol altına almalı

18 Sistem nedir? birbiriyle ilişkili ve/veya bağlantılı bileşenlerin belirli bir amaca ulaşmak için bir ortamda birlikte faaliyet göstermesi

19 Sistem yaklaşımı Evrensel sonuç En iyi organizasyonlarda bile insanlar hata yapar!

20 Güvenli bir sistem kurmak Güvenli bir ortam için sistem yaklaşımı Niçin? Nasıl? Ne? yapı süreç Nihai çıktı zaman

21 İstenmeyen olay - tanım Verilen veya verilmesi gerektiği halde verilmeyen tedavi/bakım hizmeti sonucunda oluşan Beklenmedik şekilde ölüm, veya major yaralanma

22 İstenmeyen olay Yanlış kişi veya doğru kişinin yanlış beden yerine uygulamalar Ciddi nörolojik hasar bırakacak beklenmedik olaylar Hastanede hastanın intihar etmesi

23 İstenmeyen olay Ameliyattan sonra vücutta alet unutma Anestezi, havayolunun açık tutulmaması veya ventilasyon yöntemine bağlı hipoksik beyin hasarı Minör bir yaralanma halinde anne ölümü veya bebeğin düşürülmesi

24 Hedef Hastane tasarımını güvenli bir ortam şeklinde kurmak, Sistematik olarak izleme, analiz ve değerlendirme ile hasta sağlığı anlamında çıktıları en üst düzeye taşımak

25 Yapılması gereken İstenmeyen olayların nedenlerinin belirlenmesi Öncelikle sistem ve süreç üzerine odaklanma Benzer olayların olmaması için sebepsonuç mantığı içinde çözümler üretme

26 Amaç Sürecin geliştirilmesi Hatalar sürecin akışı içinde ortaya çıkar Benzer hataların azaltılması / yok edilmesi Hasta güvenliği

27 Kök neden analizi Sürecin gözden geçirilmesi Ne oldu? Nasıl oldu? Niçin oldu? Olmaması için ne yapabiliriz?

28 İncelerken geniş açıyla ele alma İhmal ve kötüye kullanma Davalar ve mahkeme süreci Kişilere saplanmadan disiplin sürecinin ele alınması

29 İnceleme Ne oldu Niçin oldu İnsan hatası Süreç boşluğu / hatası Cihaz düşmesi vb. Kontrol edilebilen çevresel etkenler Kontrol edilemeyen çevresel etkenler

30 İnceleme Hangi süreçler olayla ilgili İnsan kaynakları Bilgi yönetimi Çevre yönetimi Liderlik İletişim Kontrol edilemeyen olay

31 Risk Analizi Analiz ile iki şey yaparız: riski anlar ve bir yer biçeriz riski önem sırasına koyarız

32 Risk Değerlendirme Sırası Tüm görevleri belirle ve analiz et Mevcut veya muhtemel tehlikeleri belirle Bu tehlikelere maruz kalabilecekleri belirle Bu tehlikelerden kaynaklanan yaralanma veya kayıp riskini analiz et Riskin uygun şekilde kontrol edilip edilmediğini değerlendir.(gözlemle ve Gözden Geçir)

33 Risk Altındaki İnsanların Belirlenmesi Yatan Hastalar Ayaktan Hastalar Ziyaretçiler Refakatçiler Hasta yakınları Sağlık çalışanları İdareciler Üst Yönetim

34 Riskin Hesaplanması İHTİMAL aşağıdaki gibi belirlenir: Büyük ihtimal her zaman olabilir Orta İhtimal bazen olabilir Az ihtimal olabilir, ama çok ender Çok Az ihtimal olabilir, ama büyük ihtimalle hiç olmayacak

35 Riskin Hesaplanması AĞIRLIK aşağıdaki gibi belirlenir: Felaket ölüm veya sürekli iş göremezlik veya ciddi hastalık veya ciddi hasar Ciddi Yaralanma veya Uzun Erimli Hastalıklar, fonksiyon dışı kalma( geçici süre ) Tıbbi bakım & iki günden fazla işe gelememe (Küçük İlkyardım uygulaması), kısa süreli fonksiyon dışı kalma

36 Riskin Sayısallaştırılması Ağırlık indeksi (A): 1 Düşük 2 Orta 3 Yüksek İhtimal indeksi (O): 1 Düşük 2 Orta 3 Yüksek

37 Riskin Sayısallaştırılması Vak a nın olma ihtimali Vak a nın ağırlığı ile çarpılır: İHTİMAL X AĞIRLIK = RİSK

38 Riskin Sayısallaştırılması A x İ Ağırlık (1) Ağırlık (2) Ağırlık (3) İhtimal (1) 1x1 (1) 2x1 (2) 3x1 (3) İhtimal (2) 1x2 (2) 2x2 (4) 3x2 (6) İhtimal (3) 1x3 (3) 2x3 (6) 3x3 (9)

39 Riskin Sayısal Hesaplanması Riskin sayısal olarak belirlenmesi Düşük (2 veya daha az) Orta (3 6) Yüksek (6 veya daha fazla)

40 Kontrol Önlemleri Belirlenen tehlikelerin uygun ve yeterli düzeyde kontrol edildiğini değerlendirilmesi gerekir. Belirlenen her bir tehlikeye yönelik kullanılan veya kullanılması düşünülen kontrol önlemlerini veya yorumları liste halinde sıralamak gerekir.

41 Risk Kontrolünde Öncelik Sırası 1.Bertaraf Etmek Yapılan işi,görevi ya da aktiviteyi yapmamak ya da kullanılan maddeleri, ekipmanları kullanmamak 2.Değiştirmek İkame etmek/modernleştirmek 3.Azaltmak Kişileri/Kullanım Sayısını/Kullanılan Miktarı 4.Kontrol Etmek Engel koymak/çalışabilme İzni/Emniyetli Çalışma Teknikleri/ 5.Kişisel Koruyucular (en son önlem)

42 Sağlık hizmetlerinde risk analizi; ekip çalışması ile, sürekli gözlemleyerek, bu gözlemler sonucu düzeltmeler yaparak ve sonuç alınıncaya kadar, ısrarla uygulanmalıdır.

43 Teşekkür.

Benzer belgeler

RİSK YÖNETİMİ, HASTA GÜVENLİĞİ RİSK YÖNETİMİ, SAĞLIK HİZMETLERİNDE DENETİM, YÖNETİMDE YASAL VE ETİK BOYUTLAR

RİSK YÖNETİMİ, HASTA GÜVENLİĞİ RİSK YÖNETİMİ, SAĞLIK HİZMETLERİNDE DENETİM, YÖNETİMDE YASAL VE ETİK BOYUTLAR 1 RİSK NEDİR? 2 Risk Belirlenmiş bir süre içinde bir durumun ortaya çıkma olasılığı Bu süre