DEFİBRİLASYON KARDİOVERSİYON

Transkript

1 DEFİBRİLASYON KARDİOVERSİYON

2 Sunum Vaka Tanımlar Tarihçe Önemi, temel kavramlar, başarı Defibrilatör Pediatrik defibrilasyon Defibrilasyon aşamaları Komplikasyonlar

3 Vaka 45 y,erkek, sigara(+), ek hastalık yok. Göğüs ağrısı var Ani fenalaşma (+) Bilinç kaybı (+), solunum ve dolaşım Ø NE YAPARSINIZ?

4 Vaka 200j defibrilasyon NSR, TA: 110/70 KGD < 2 sn EKG: yaygın ön yüz MI KYB a yatış.

5 ŞOKLANABİLİR RİTMLER; - VF - Nabızsız VT ŞOKLANAMAZ RİTMLER; - ASİSTOLİ, - NEA

6 Kalp Durması - İleri Yaşam Desteği (Yetişkin) A A B T A T T 1 soluk/ 5-6 saniyede 2 dakika da bir nabız kontrolü yap Şahit olunmuş arrest ise; zaman kaybetmeden defibrilatörü bağla (AABT yoksa OED) Şok Uygulanabilir (VF/Nabızsız VT) VF / Nabızsız VT Akış Şeması Nabız var Bilinç kapalı Havayolunu aç, Solunumu kontrol et (bak dinle hisset) 10 saniye süreyle nabzı kontrol et Nabız yok Monitörize et Ritmi değerlendir İleri Hava Yolu Yöntemlerini kullanarak havayolunu sağla (Entübasyon Algoritması) Sağlanamıyorsa BVM ile devam et Entübasyon yapıldıktan sonra KPR; 100 kalp basısı/dak ve 8-10 soluk/dak olarak kesintisiz sürdür Solunum yok PBV başla Şahit olunmuş arrest değilse; 30 kalp basısı / 2 solunum (BVM ile ) 5 döngü uygula Şok Uygulanmaz (NEA/Asistoli) ASİSTOLİ / NEA Akış Şeması IV veya IO yol aç Sağlık kuruluşuna yada doktora ulaşana kadar resüsitasyona devam et 6 H E R A Ş A M A D A N A K İ L

7 Nabız yok A T T Kalp Durması (Yetişkin) ASİSTOLİ / NEA KPR (30/2) Uygula PBV Oksijen ver En kısa zamanda Entübe et Monitör/Defibrilatör H E R A A B T Ritmi Değerlendir? (en az 2 derivasyonda) ASİSTOLİ / NEA Derhal Kesintisiz KPR ( 2 dak) IV/IO yol varsa; ADRENALIN 1 mg IV/IO (3-5 dak da tekrarla) ATROPIN 3 mg IV/IO/ (Asistoli yada NEA ritm hızı<60) (veya 1 mg 3-5 dak tekrar, toplam 3 doz) IV/IO yol yoksa; ADRENALIN 2 mg, ATROPIN 6 mg Entübasyon tüpünden 10 cc ye distile su veya SF le tamamlayarak verilebilir. İlgili Ritim Akış Şeması A Ş A M A D A Asistoli KKM Ritmi Değerlendir? 20 dak.sonra SODYUM BIKARBONAT 1mEq/kg (en fazla 100 meq) vermeyi düşün Sağlık kuruluşuna yada doktora ulaşana kadar resüsitasyona devam et Elektriksel aktivite varsa 10 sn. süreyle nabzı kontrol et Nabız var Resüsitasyon sonrası bakım planla 7 N A K İ L

8 Nabız yok A T T Kalp Durması (Yetişkin) VF / Nabızsız VT KPR (30/2) Uygula PBV Oksijen ver Monitör/Defibrilatör bağla Ritmi Değerlendir H E R A A B T VF / Nabızsız VT 1.Defibrilasyon 1 Şok J bifazik veya 360 J monofazik 30/2 KPR (5 döngü veya 2 dak) Ritmi Değerlendir VF / Nabızsız VT 2. Defibrilasyon 1 Şok J bifazik veya 360 J monofazik 30/2 KPR devam et (5 döngü veya 2 dak) Damar yolu varsa KPR sırasında; ADRENALIN 1 mg IV/IO (3-5 dak da tekrarla) IV/IO yol yoksa; ADRENALIN 2 mg ET den 10 cc ye SF le tamamlayarak İlgili Ritim Akış Şemasına Git A Ş A M A D A Ritmi Değerlendir VF / Nabızsız VT 3. Defibrilasyon 1 Şok J bifazik veya 360 J monofazik 30/2 KPR devam et (5 döngü veya 2 dak) Damar yolu varsa KPR sırasında; AMIODORON 300 mg IV/IO (3-5 dak sonra yarı doz tekrar vermeyi düşün) yoksa %2 Lidokain IV/IO yol yoksa; LIDOKAIN 2-3 mg/kg ET den 10 cc ye SF le tamamlayarak ver. 20 dak.sonra SODYUM BIKARBONAT 1mEq/kg (en fazla 100 meq) vermeyi düşün KKM Ritim değişikliği varsa 10 saniye süreyle nabzı kontrol et Nabız var Resüsitasyon sonrası bakım planla 8 N A K İ L

9 Ventriküler Fibrilasyonu 300 milyon nüfusu olan ABD de ortalama yılda 1 milyon ölüm, kardiyovasküler hastalık Tüm ölüm nedenlerinin yaklaşık yarısı Koroner arter hastalığına bağlı yıllık ölüm ortalama 350 bin Koroner arter hastalığına bağlı ani ölümlerin yaklaşık 2/3 ü hastane dışında ve genellikle semptomların başlamasından sonraki ilk 2 saat içinde

10 Ventriküler Fibrilasyonu

11 VF Etioloji İskemik kalp hastalığı (>%70), özellikle de akut koroner sendrom zemininde Elektrolit bozuklukları Elektriksel yaralanmalar Belirgin hipotermi Dijitaller, kinidin, trisiklik antidepresan gibi ilaç zehirlenmeleri

12 Defibrilasyon Myokardiuma çok kısa bir süre içinde, yüksek miktarda elektrik akımı vererek, VF nin sonlandırılması veya çevrilmesi işlemidir.

13 Verilen elektrik akımı VF/VT i sonlandırıyorsa defibrilasyon A. fib., A. Flutter veya diğer kardiak aritmileri sonlandırıyorsa kardiyoversiyon

14 Tarihçe 18.yy ilk deneysel çalışmalar 1947 Kalbe direk elektrik şoku (Beck) 1956 Toraksa eks. elektrik şoku (Zoll) ilk başarılı defibrilasyon 1960 Portabl defibrilatörler

15 Defibrilasyon Önemi: Ani kardiak arrestte en sık ritim VF Birkaç dakikada asistoliye döner Tek etkin tedavisi defibrilasyon Başarı oranı zaman içinde hızla azalır

16 Elektrofizyolojik tetiklenen VF Yirmi otuz saniye içinde uygulanan defibrilasyon %100 e yakınını sinüs ritmine çevirir. Her bir dakikalık gecikme başarı şansını %10 kadar azaltır. 10 dakikalık gecikme yaşam şansı %0

17 VF da yaşama şansının temel belirleyicisi ERKEN DEFİBRİLASYONDUR!

18 TEMEL KAVRAMLAR

19 Transtorasik İmpedans Elektrot uzaklığı (göğüs çapı): Geniş? Enerji : Yüksek enerji? Elektrot boyutu: Geniş elektrot? Elektrot cilt yapışması: İyi yapışmamış?

20 Transtorasik İmpedans Önceki şoklamalar? İnspirasyon/ekspirasyon: Inspirasyon? Elektrot-göğüs temas basıncı: Sıkı basınç?

21 Enerji Gereksinimi Enerji yetersizse? Enerji çok fazlaysa? Vücut kitlesi- enerji gereksinimi ilişkisi? İlk şoklarda yüksek enerjinin yararı!..

22 Asistolide defibrilasyon? Asistolide yararlı olduğuna dair kanıt yok. - doğal pacemakerların dönüşünü engelleyebilir. - dönüş şansını tamamen ortadan kaldırabilir.

23 Prekordial Thump cm, midsternuma, 5-10j enerji VT NSR (%11-25) Prehospital VF de genellikle etkisiz. VT hızlı VT, VF, asistoli, PEA dönebilir. AHA defibrilatör yok, nabız yok klas IIb Nabızlı VT ve pediatrik hastalarda kullanma! Thump için defibrilatörü geciktirme!

24 Pacemakerlı Hastalar Mümkünse AP pozisyonda, Jeneratör veya tellerden en az 10 cm uzaktan, Transkutan pace hazırla, Pil göğüs sol üst duvarda: Sol lateral göğüs duvarı & sağ midsternal sınır Pil göğüs sağ üst duvarda: Sol üst duvar & sağ alt göğüs duvarı

25 Pediatrik Defibrilasyon VF çocuklarda nadir. En sık nedeni? Paddle <10 kg veya <1y cm Paddle >10 kg veya >1y...yetişkin

26 Pediatrik Enerji seçimi 4j/kg.

27 Defibrilatörler

28 Otomatik eksternal defibrilatörler (AED) Kendiliğinden yapışan elektrodları olan AED lerin içinde ritmi çözümleyecek bir sistem vardır. Bu nedenle uygulayıcının ritmi bilmesi gerekmez. Bu sistemin kaba VF yi tanımadaki duyarlılığı %100, ince VF de ise %90-92 dir. Otomatik eksternal defibrilatörler insanların yoğun olarak bulundukları yerlerde..

29 Defibrilatör Açma-kapama düğmesi on-off. Enerji select düğmesi: j. Charge düğmesi: paddle ve alet üzerinde bulunur. 2-5 sn de şarj eder. Senkronizasyon sync düğmesi

30 Defibrilatör Lead select Paddle lar: STERNUM ve APEX paddle Yetişkin paddle çapı 8,5-12 cm Sternum üstüne koyma!!! Quick-look Discharge düğmeleri

31 Paddle yerleşimi; Defibrilatör -Anterior-apex yerleşimi; Anterior : sağ klavikula altı, 2-3 İCA Apex: sol 4-5.İCA, mid axiller hat Paddle lar göğüs duvarına sıkıca bastırılmalı ve kg/cm 2 kuvvet uygulanmalıdır.

32 Defibrilatör Jel kullanımı; Cilt yanıklarını önler. Transtorasik impedansı azaltır. Paddle lar arası jel bağlantısı olmamalı.

33 Defibrilatör Elektrot yerleşimi; Cilt alkolle temizlenir Deri yüzeyine elektrotlar yerleştirilir QRS volümü ayarlanır

34 Defibrilatör EKG sinyalleri zayıf veya trase kötü; Yetersiz deri kontağı Aşırı kıl Elektrotlar gevşek veya bağlı değil Jel kurumuş

35 Defibrilatör EKG sinyalleri zayıf veya trase kötü; Terleme Hasta hareketi veya adale tremor Lead teli kırık Batarya az Monitor arızalı

36 Defibrilasyon Aşamaları

37 Defibrilasyon Aşamaları Defibrilatörü aç. Enerji select düğmesini BF>200j e, MF>360j e getir. Lead select düğmesini paddle durumuna getir. Paddle ları jelle. Paddle ları göğse yerleştir Monitorden ritmi değerlendir.

38 Defibrilasyon Aşamaları Defibrilatör şarj ediliyor, açılın!... Apex paddle ındaki charge düğmesine bas. Şarj sonrası şoklamadan önce seslen: - 3 deyince şoklayacağım. 1. ben çekildim. 2. sizlerde çekilin. 3. herkes çekilsin.

39 Defibrilasyon Aşamaları Paddle lara kuvvet uygula. Her iki discharge düğmesine aynı anda bas. Monitor ekranını kontrol et. VF/VT devam ediyorsa tekrar şarj et. 200/360j ile şokla. Her şok öncesi yukarıdakileri tekrarla.

40 Komplikasyonlar Yumuşak doku yaralanmaları: birinci derece yanıklar, Myokardial yaralanmalar: elektriksel termal yaralanma kardiyoversiyonda CK-MB 475j multipl şoklar ST elevasyonu

41 Komplikasyonlar Kardiyak disritmiler: Sağlık çalışanlarında yaralanmalar

42 Kardiyoversiyon Taşiaritmiye bağlı olduğu düşünülen anstabil (kararsız) bulgu ve belirtileri olan, nabızlı VT ve AF ve atrial flatter gibi supraventriküler taşiaritmilerde acil kardiyoversiyon yapılmalıdır.

43 AF

44 Atrial flatter

45 Anstabil bulgu ve belirtiler Göğüs ağrısı Nefes darlığı Bilinç bulanıklığı Hipotansiyon Akciğer ödemi Şok bulguları Konjestif kalp yetmezliği Akut miyokard infarktüsü

46 Kardiyoversiyon işlem basamakları Hastanın durumu elveriyorsa sedasyon yapın Defibrilatörü açın Monitör kablolarını hastaya bağlayın Sync düğmesine basarak senkronizasyonu sağlayın

47 R dalgaları ile senkronizasyonu gösteren işaretlere bakın İşaretleri iyi seçemiyorsanız, monitörün kazanç düğmesiyle görünür hale getirin Uygun enerji düzeyini seçin İletici jeli sürün Kaşıkları yerleştirin

48 Defibrilatörü yüklemeye başladığınızı çevrenizdekilere duyurun Kalp tepesindeki kaşıktaki düğmeye basarak yüklemeye başlatın Defibrilatör yüklendiği zaman üçe kadar sayıp şok vereceğinizi çevredekilere duyurup açılmalarını sağlayın Her iki kaşığa yaklaşık 10 kg. baskı uygulayın

49 Eş zamanlı olarak iki kaşıktaki düğmeye birden basın Monitörü izleyin. Ritim dönmediyse akış çizelgesine uygun enerji düzeyini artırın Her iki kardiyoversiyondan sonra sync düğmesine yeniden basın. Birçok defibrilatör otomatik olarak senkronize olmayan mode a döner.

50 Kaynaklar Defibrillation. Advanced Cardiac Life Support. 1999;4:1-20. Pediatric Advanced Cardiac Life Support Drugs and Electrical Therapy. Emergency Cardiovascular Care. 2000; Ornato JP:Resuscitative Problems and Techniques. In Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski SJ. Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide 5th ed. New York, NY: McGraw&Hill.1999 pp: Sanders AB. Cardiac Arrest and Resuscitation. In Ann Harwood-Nuss. The Clinical Practic of Emergency Medicine Boks@Ovid Lippincott Williams & Wilkins. The automated External Defibrillator. Circulation, 2000;102(suppl I): I A Guide to the International ACLS Algorithms. Circulation, 2000;102(suppl I): I Pediatric Advanced Life Support. Circulation, 2000;102(suppl I): I Öngör Z. Ölümcül disritmiler ve bunların elektriksel tedavileri. Acil Tıp Uzmanlar Derneği İleri Kardiyak Yaşam Desteği Kurs Notları 2001 Kaye W, Rallis SF, Mancini ME et all. The problem of poor retention of cardiopulmonary resuscitation skills may lie with the instructor, not the learner or the curriculum. Resuscitation 1991;21: American Heart Association Heart and stroke facts. Dallas: American Heart Association, Gillum RF, Folsom A, Luepker RW, et al. Sudden deaths and acute myocardial infarction in a metropolitan area, N Engl J Med 1983;316: Amey BD, Harrison EE, Straub EJ. Sudden cadiac death: a retrospective and prospective study. Journal of the American Collage of Emergency Physicians 1976;5: Kannel WB, Thomas HE. Sudden coronary death: the Framingham study. Ann N Y Acad Sci 1982;382:3-20. Ventricular Fibrilation. http//emedine.com/emerg/topiv633htm. Last Updated: August 28, 2001.