T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI SAĞLIK HİZMETLERİNDE OKUL SAĞLIĞI KİTABI

Transkript

1

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI SAĞLIK HİZMETLERİNDE OKUL SAĞLIĞI KİTABI

3 ISBN : Sağlık Bakanlığı Yayın Numarası : 719 HM Yayın No : SB-HM Bu yayının tüm hakları T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü ne aittir. Kaynak gösterilmeksizin alıntı yapılamaz. Alıntı yapıldığında kaynak gösterimi SB, RSHMB, Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, yayın no ve tarihi şeklinde olmalıdır sayılı yasa gereği Mektep Müdürlüğünün onayı olmaksızın tamamen veya kısmen çoğaltılamaz. Basım Tarihi : Mayıs 2008 Tasarım & Baskı: Yücel Ofset Matbaacılık Turizm Sanayi Tic. Ltd. Şti. Kazım Karabekir Cad. Kültür Çarşısı No: 7/ Ulus - ANKARA Tel : (312) Fax : (312) yucelofsetank@superonline.com ii

4 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI SAĞLIK HİZMETLERİNDE OKUL SAĞLIĞI KİTABI EDİTÖRLER Prof.Dr. Hilal ÖZCEBE Prof.Dr. Betül ULUKOL Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU Uzm.Dr. Nazan YARDIM Dr. Feray KARAMAN YAYIN KURULU Prof.Dr. Nihat TOSUN Uzm.Dr. Turan BUZGAN Dr. Ünal HÜLÜR Dr. Hakkı GÜRSÖZ Dr. Zekiye ÇİPİL Zeki KADI Ankara, TÜRKİYE Mayıs, 2008 iii

5 PROJE DANIŞMA GRUBU Prof. Dr. Hilal ÖZCEBE Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı ANKARA PROJE TEKNİK ÇALIŞMA GRUBU Uzm. Dr. Nazan YARDIM Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü ANKARA Prof. Dr. Betül ULUKOL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sosyal Pediatri Bilim Dalı ANKARA Prof. Dr. Hikmet PEKCAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı ANKARA Dr. Feray KARAMAN Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü ANKARA Dr. Zekiye ÇİPİL Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü ANKARA Dr. Berrak BORA BAŞARA Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü ANKARA Uzm. Dr. Nilgün ÇAYLAN Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü ANKARA iv

6 PROJE ÇALIŞMA GRUBU Prof. Dr. M. Umut AKYOL Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı ANKARA Prof. Dr. Ufuk BEYAZOVA Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ANKARA Prof. Dr. Fulya DÖKMECİ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı ANKARA Prof. Dr. Emin ERGEN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Spor Hekimliği Anabilim Dalı ANKARA Prof. Dr. Nevin ERGUN Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü ANKARA Prof. Dr. Aysun İDİL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı ANKARA Prof. Dr. Emine Z. KILIÇ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ANKARA Prof. Dr. Gülümser KUBİLAY Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü ANKARA Prof. Dr. Hilal ÖZCEBE Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı ANKARA Prof. Dr. Ferhunde ÖKTEM Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ANKARA Prof. Dr. Elif N. ÖZMERT Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sosyal Pediatri Bilim Dalı ANKARA Prof. Dr. Gülden PEKCAN Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü ANKARA Prof. Dr. Hikmet PEKCAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı ANKARA Prof. Dr. Bülent E. ŞEKEREL Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ANKARA Prof. Dr. Betül ULUKOL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sosyal Pediatri Bilim Dalı ANKARA Prof. Dr. Songül YALÇIN Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Sosyal Pediatri Anabilim Dalı ANKARA Doç. Dr. Pelin ADIYAMAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji Bilim Dalı ANKARA Doç. Dr. Dilek ASLAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı ANKARA Doç. Dr. Orhan DERMAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fak. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Adolesan Bilim Dalı ANKARA Doç. Dr. Selmin KARADEMİR Dr. Sami Ulus Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kardiyolojisi ANKARA Doç. Dr. Berna PEHLİVANTÜRK Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ANKARA Doç. Dr. Birgül PİYAL Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi ANKARA Doç. Dr. Figen ŞAHİN Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sosyal Pediatri Bilim Dalı ANKARA Doç. Dr. Tülin TANER Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ANKARA v

7 PROJE ÇALIŞMA GRUBU Doç. Dr. Meryem TEKÇİÇEK Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı ANKARA Doç. Dr. Bülent ÜLKAR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Spor Hekimliği Anabilim Dalı ANKARA Doç. Dr. Songül ACAR VAİZOĞLU Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı ANKARA Doç. Dr. Dilek YALNIZOĞLU Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Pediatrik Nöroloji Bilim Dalı ANKARA Doç. Dr. Gonca YILMAZ Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi ANKARA Yrd. Doç. Dr. Ahmet ATAŞ Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Kliniği ANKARA Yrd. Doç. Dr. A. Gülsen CEYHUN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı ANKARA Yrd. Doç. Dr. Nüket PAKSOY ERBAYDAR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı ANKARA Yrd. Doç. Dr. Esra ÖZCEBE Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Ünitesi ANKARA Öğr. Gör. Dr. Sema ATTİLA Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı ANKARA Öğr. Gör. Dr. Aysu DUYAN ÇAMURDAN Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sosyal Pediatri Bilim Dalı ANKARA Öğr.Gör.Dr. G.Aydan GENÇ Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Odyoloji Ünitesi ANKARA Öğr. Gör. Dr. Nilüfer ÖZAYDIN Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı İSTANBUL Uzm. Dr. Hülya ALTINYOLLAR Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Sağlık Ocakları Programlama Şube Müdürlüğü ANKARA Uzm. Dr. Haluk ÇAĞLAYANER MEF Okulları İSTANBUL Uzm. Dr. Nilgün ÇAYLAN Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü ANKARA Uzm. Dr. Vural DİRİMEŞE Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü ANKARA Uzm. Dr. Güneş GÜR Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Dermatoloji Kliniği ANKARA Uzm. Dr. Nükhet İŞİTEN Sami Ulus Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği ANKARA Uzm. Dr. Z. Birsin ÖZÇAKAR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı ANKARA Uzm. Dr. Belgin ÖZHAN Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü ANKARA Uzm. Dr. Banu ÖZMEN İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı Enstitüsü İSTANBUL Uzm. Dr. Filiz ŞİMŞEK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sosyal Pediatri Bilim Dalı ANKARA Uzm. Dr. Esin TEMEL Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Çocuk ve Ergen Sağlığı Dairesi Başkanlığı ANKARA Uzm. Dr. Nilgün VATANDAŞ Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sosyal Pediatri Bilim Dalı ANKARA vi

8 PROJE ÇALIŞMA GRUBU Uzm. Dr. Nazan YARDIM Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü ANKARA Araş. Gör. Dr. Güledal BOZTAŞ Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı ANKARA Araş. Gör. Dr. Fehminaz TEMEL Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı ANKARA Dr. Halil AKCENGİZ Ankara İl Sağlık Müdürlüğü Ergazi Mehmet Gözgü Sağlık Ocağı ANKARA Dr. Muammer ARDIÇ Ankara İl Sağlık Müdürlüğü Şevkat Sağlık Ocağı ANKARA Dr. Hatice AYAZ Ankara İl Sağlık Müdürlüğü Ergazi Mehmet Gözgü Sağlık Ocağı ANKARA Dr. Berrak BORA BAŞARA Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü ANKARA Dr. Fatih BATTALOĞLU Ankara İl Sağlık Müdürlüğü Batıkent 1 Nolu Sağlık Ocağı ANKARA Dr. Yıldırım CESARETLİ Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Zehir Araştırmaları Müdürlüğü Zehir Danışma Merkezi ANKARA Dr. Doğan CEYHAN Anıttepe Jandarma Dispanseri ANKARA Dr. Zekiye ÇİPİL Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü ANKARA Dr. Belgin EMİNOĞLU Ankara İl Sağlık Müdürlüğü Uyanış Sağlık Ocağı ANKARA Dr. Toker ERGÜDER Dünya Sağlık Örgütü Türkiye Ofisi ANKARA Dr. Sema KARA Ankara İl Sağlık Müdürlüğü Keçiören Kalaba Sağlık Ocağı ANKARA Dr. Feray KARAMAN Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü ANKARA Dr. Levent KOŞAR TED Ankara Koleji Vakfı ANKARA Dr. Nezihe OKUTAN Ankara İl Sağlık Müdürlüğü 19 Mayıs Sağlık Ocağı Dr. Vildan SEYREK 9 Nolu AÇSAP Merkezi ANKARA Dr. S. Hatice TURAN 9 Nolu AÇSAP Eğitim Merkezi ANKARA Dr. Ömer VAROL Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü ANKARA Dr. Berna YILDIZ Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Saray Bakım ve Rehabilitasyon Merkezi ANKARA Dr. Canan YILMAZ Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Bulaşıcı ve Salgın Hastalıklar Daire Başkanlığı ANKARA Tıbbi Teknolog Nevin ÇOBANOĞLU Sağlık Bakanlığı Sağlık Eğitimi Genel Müdürlüğü ANKARA Uzm. Diyetisyen Arzum EKŞİ Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlık Ocakları Daire Başkanlığı ANKARA Tıbbi Teknolog Gülay KARAODUL Sağlık Bakanlığı Sağlık Eğitimi Genel Müdürlüğü ANKARA Uzm. Odyolog Maviş KAYIKÇI Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Ünitesi ANKARA Sos. Hizm. Uzm. Figen PASLI Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sosyal Pediatri Bilim Dalı ANKARA Hem. Serap TAŞKAYA Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü ANKARA Uzm. Psikolog Suphi TUNÇ Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Gençlik Danışma Merkezi ANKARA vii

9 PROJE 1. DEĞERLENDİRME KURULU Prof. Dr. Seval AKGÜN Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı ANKARA Prof. Dr. Semra ATALAY Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Kardiyoloji Bilim Dalı ANKARA Prof. Dr. Erol BELGİN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı ANKARA Prof. Dr. Nazmi BİLİR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı ANKARA Prof. Dr. Rüveyde BUNDAK Pediatrik Endokrinoloji ve Oksoloji Derneği İSTANBUL Prof. Dr. Selda Hızel BÜLBÜL Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı KIRIKKALE Prof. Dr. Gülhis DEDA Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Nöroloji Bilim Dalı ANKARA Prof. Dr. Sevgi BAŞKAN GÜLNAR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sosyal Pediatri Bilim Dalı. ANKARA Prof. Dr. Metin KARABÖCÜOĞLU İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Pediatrik Acil Bilim Dalı. İSTANBUL Prof. Dr. Efser KERİMOĞLU Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ANKARA Prof. Dr. Nihal KUNDAKÇI Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı ANKARA Doç. Dr. Pelin KOÇYİĞİT MÜŞTAK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı ANKARA Prof. Dr. Sevin ERGİN ÖZDENİZ Halk Sağlığı Uzmanı Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı İSTANBUL Prof. Dr. Şevkat Bahar ÖZVARIŞ Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı ANKARA Prof. Dr. Bülbin SUCUOĞLU Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi ANKARA Prof. Dr. Ayşegül TOKATLI Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Beslenme ve Metabolizma Bilim Dalı ANKARA Prof. Dr. Bihter YAZICIOĞLU Diş Hekimi Halk Sağlığı Uzmanı ANKARA Doç.Dr. Müjgan ALİKAŞİFOĞLU İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Adolesan Bilim Dalı İSTANBUL Doç. Dr. Adem AYDIN 9 Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sosyal Pediatri Bilim Dalı İZMİR Doç. Dr. Banu ÇAKIR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı ANKARA Doç. Dr. Nesrin DİLBAZ Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği ANKARA Yrd. Doç. Dr. Türkan GÜNAY 9 Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı İZMİR Uzm. Dr. Cengiz KARA Dr. Sami Ulus Çocuk Hastanesi ANKARA Uzm. Dr. Bige SURLU Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Çevre Sağlığı Daire Başkanlığı ANKARA viii

10 PROJE 1. DEĞERLENDİRME KURULU Dr. Derya BAYTOK Barış Sitesi Sağlık Ocağı ANKARA Dr. Fatih CIRIK Kanuni Sağlık Ocağı ANKARA Dr. Muhittin DEMİRKASIMOĞLU 112 Acil Sağlık Hizmetleri ANKARA Dr. Fercem ERBAY ER/PA Hemodiyaliz Merkezi MUĞLA Dr. İlknur EKİNCİOĞLU 19 Mayıs Sağlık Ocağı ANKARA Dr. Yurdum KARABACAK Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü ANKARA Dr. Eda KÖKSAL Hacettepe Üniversitesi Sağlık Teknolojisi Yüksek Okulu Beslenme ve Diyetetik Bölümü ANKARA Dr. İbrahim KUMAŞ Perşembe 2 No lu Sağlık Ocağı ORDU Dr.Ali ÖZTAŞ Bademlik Sağlık Ocağı ANKARA Dr. Esin ŞENER Nurullah Baldöktü Sağlık Ocağı İSTANBUL Dr. MehmetAli TORUNOĞLU Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Bul. Salg. Hst. Şube Müdür V. ANKARA Dr. Nuran TÜLELİOĞLU Altındağ Sağlık Grup Başkanlığı 4 No lu Sağlık Ocağı ANKARA Dt. Ahmet ŞAHİN ÖZDEMİR Şuhut Devlet Hastanesi AFYON Uzm. Dyt. Arzum EKŞİ Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü ANKARA Nihal İLDEŞ Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Ruh Sağlığı Daire Başkanlığı ANKARA Dr. Özge KÜÇÜKERDÖNMEZ Hacettepe Üniversitesi Sağlık Teknolojisi Yüksek Okulu Beslenme ve Diyetetik Bölümü ANKARA ix

11 PROJE 2. DEĞERLENDİRME KURULU Prof.Dr.Serpil UĞUR BAYSAL İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı Enstitüsü Beslenme ve Metab. Bilim Dalı İSTANBUL Prof.Dr.Münevver BERTAN Uluslararası Çocuk Merkezi ANKARA Prof.Dr.Ufuk BEYAZOVA Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ANKARA Prof.Dr.Ayşen BULUT İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı Enstitüsü Aile Sağlığı Anabilim Dalı İSTANBUL Prof.Dr.Gülbin GÖKÇAY İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı Enstitüsü Sosyal Pediatri Anabilim Dalı İSTANBUL Prof.Dr.Olcay NEYZİ İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Gürson Çocuk Sağlığı Vakfı İSTANBUL Prof.Dr.Nedret UZEL İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı Enstitüsü Acil Pediatri Anabilim Dalı İSTANBUL Prof.Dr.Kadriye YURDAKÖK Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sosyal Pediatri Bilim Dalı ANKARA x

12 ÖNSÖZ Değerli Meslektaşlarım; Sağlık Bakanlığı nın amacı, sağlık hizmetlerinin yurdun her köşesinde, toplumun bütün kesimleri için erişilebilir, etkili, verimli nitelikli ve sürdürülebilir olmasını sağlamaktır. Hükümetimizce bu amacı gerçekleştirmek maksadıyla 2003 yılından bu yana Sağlıkta Dönüşüm Programı yürütülmektedir. Sağlıkta Dönüşüm Programı nın hedefleri arasında temel sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi ve sağlık insan gücünün bilgi ve beceri ile donatılması önemli bir yer tutmaktadır. Bakanlığımız tıp ve ilişkili diğer sahalardaki bilimsel gelişmelerin sağlık insan gücümüze aktarılarak hizmet kalitesinin geliştirilmesine büyük önem vermektedir. El kitapları, rehberler ve diğer yayınlar yanında uzaktan eğitim gibi bilişim araçlarını da kullanarak, hizmet içi eğitimler yoluyla sağlık çalışanlarının bilgi ve becerilerinin artırılmasını çağdaş sağlık hizmeti sunmanın gereği sayıyoruz. İlk ve orta öğrenim çağında 16 milyonu aşkın öğrencimiz bulunmaktadır ve bu yaş grubu sağlık açısından özel ilgi gerektirmektedir. Bu kitlenin sağlığının korunması ve geliştirilmesi için tıbbi bilgi ve yeniliklerin derlenip süzülerek bir kitapta toplanması önemli bir adımdır. Okul sağlığı ile ilgilenenler için başvuru kitabı niteliğinde, geniş hacimli, bilimsel bir kaynak ilk defa yayınlanmaktadır. Çalışmanın başından sonuna kadar titizlikle gayret gösteren Bakanlığımız merkez ve taşra teşkilâtından arkadaşlarıma teşekkür ve takdirlerimi ifade etmek isterim. Eserin vücuda gelmesinde emekleri bulunan akademisyenlere, uzmanlara, meslek örgütü mensuplarına şükranlarımı sunuyorum. Sağlık Hizmetlerinde Okul Sağlığı Kitabı nın sağlık çalışanlarımız ve okul çağındaki çocuklarımız için yararlı olmasını dilerim. Uzm. Dr. Orhan Fevzi GÜMRÜKÇÜOĞLU Müsteşar xi

13 xii

14 SUNUŞ Sevgili Meslektaşlarım, Dünya Sağlık Örgütü nün sağlık tanımı yalnızca hastalık ve sakatlığın olmayışı değil; fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir şeklindedir. Çocukluk, gençlik, erişkin ve yaşlılık dönemlerinde çok farklı etmenlerin sağlığı etkileyen faktörler olarak ortaya çıktığı bilinmektedir. Çocukluk ve gençlik döneminin önemli bir bölümü okullarda geçmekte olup, bu dönemde okul sağlığı yaklaşımı benimsenmektedir. Türkiye nin nüfusu her ne kadar son yıllarda yaşlanıyor olsa da pek çok ülke ile kıyaslandığında genç nüfus oranı oldukça yüksektir yılı nüfus sayımı verilerine göre ülkemizin 5-19 yaş nüfusu 20 milyonu aşmaktadır ve bu yaş grubu toplam nüfusun yaklaşık yüzde 30,7 sini oluşturmaktadır. Türkiye de okul öncesi hazırlık, ilköğretim ve lise düzeyinde 16 milyonu aşkın öğrenciye 500 binden fazla öğretmen tarafından 60 bini aşan okulda eğitim ve öğretim hizmeti verilmektedir. Okullardaki öğrenci, öğretmen ve personel sayıları dikkate alınacak olursa, nüfusumuzun en az beşte biri okullarla doğrudan etkileşim içindedir. Ülke Kalkınma Planlarında da önemi vurgulanan 5-19 yaş grubunun sağlık bakım hizmetleri, Türkiye de sağlık sistemi içinde öncelikli hizmetler grubunda olmasına rağmen okul sağlığı başlığında yeterince ayrıştırılmamıştır. Okul sağlığı dönemi uzun bir dönem olup, çocuğun yuva yaşamı, ilkokul dönemi, ortaokul ve lise dönemlerini de içine alan bir dönemdir. Bu da göstermektedir ki, çocukluk dönemi sorunları, prepubertal dönem sorunları ve adolesan dönem sorunları okul sağlığı sorunlarıyla iç içedir. Çok geniş bir dönem olan okul döneminde her aşamada çocuğun karşılaştığı risk faktörleri, çocuğun gelişim dönemlerine ait sorunlar, sağlık sorunları ve tüm bu sorunların çözüm önerilerinin ele alınması gerekmektedir. Ülkemizde, okul çağı çocuk sağlığına yaklaşım konusunda birinci basamakta Toplum Sağlığı ve Aile Sağlığı Merkezlerinde çalışan sağlık personeli için rehber kitap ihtiyacına binaen, okul çağı çocuklarının büyüme, gelişme ve sağlığını etkileyen faktörlerin tespiti, sağlıklarının geliştirilmesi, sık görülen hastalıklar ve tedavileri konusunda bilgilendirmek ve rehberlik amacı ile bu çalışma planlanmıştır. Bilindiği üzere Bakanlığımız daha evvel Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberleri ni hazırlamış ve birinci basamak çalışanlarının kullanımına sunmuştur. Bu rehber daha çok hastalıkların tanı ve tedavisinde birinci basamak çalışanlarına rehberlik etmektedir. Sağlık Hizmetlerinde Okul Sağlığı Kitabı ise öncelikle koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında bir çalışma olacaktır ve hastalıkların önlenmesine yönelik, pratik çalışma hayatında sıklıkla başvurulabilecek bilgileri de içermektedir. Bu kitap, kendi alanında bir ilk olma özelliğine sahiptir. Ülkemizin Avrupa Birliği katılım sürecinde bilimsel ve sistematik bir çalışma olarak okul sağlığı konusunda atılmış önemli adımlardan biri olacaktır. Titiz bir çalışmanın ürünü olan bu eserin ortaya çıkmasında görev alan ve katkı sağlayan Sağlık Bakanlığı ilgili birimlerine, konularında uzman olan hekim ve öğretim üyelerine, birinci basamakta çalışan hekimlere, meslek örgütlerine ve Müdürlüğümüz çalışanlarına katkılarından dolayı teşekkür ederim. Dr. Ünal HÜLÜR Hıfzıssıhha Mektebi Müdür V. xiii

15 xiv

16 TEŞEKKÜR Sağlık Hizmetlerinde Okul Sağlığı Kitabı nın geliştirilmesine yönelik hazırlık çalışmaları Mayıs 2004 tarihinde Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı işbirliği ile başlamıştır. Danışman öğretim üyeleri ile beraber çalışma programı belirlenmiştir Ekim 2005 tarihleri arasında, konu ile ilgili öğretim üyeleri, uzman hekimler, sahada çalışan hekimler ve Bakanlığımız birimleri üyelerinin katılımıyla gerçekleştirilen bir çalıştay düzenlenmiş ve bu çalıştay sonucunda taslak doküman oluşturulmuştur. Taslak doküman, ilgili konu başlıklarına göre yine öğretim üyeleri, uzman hekimler, sahada çalışan hekimlerden oluşan yaklaşık otuz kişilik ikinci danışmanlar kuruluna gönderilerek geri bildirimler alınmıştır. Alınan geri bildirimler doğrultusunda, proje editör öğretim üyeleri tarafından revize edilmiştir. Revizyonu tamamlanan doküman Müdürlüğümüz internet sitesinde yayınlanarak geribildirimlerin elektronik olarak gönderilmesine de olanak sağlanmıştır. Devam edilen süreçte, 81 il valiliğine resmi yazı ile rehberin sahada çalışan tüm birinci basamak hekimlerine duyurularak geribildirim formu aracılığı ile geribildirimlerinin alınması talep edilmiştir. Türkiye de okul sağlığı alanında çalışmış ve halen çalışmakta olan uzmanlar grubuna danışıldıktan sonra kitabın basım öncesi son hali, verilmiştir. Sağlık Hizmetlerinde Okul Sağlığı Kitabı nı, çok sayıda katılımcının emeği ve uzun bir çalışmanın ürünü olarak siz değerli sağlık çalışanlarının hizmetine sunuyoruz. Amacına ulaşması ve yaşayan metinler olması için, elektronik ortamda adresinden geri bildirimde bulunarak katkı sağlayabilirsiniz. Kitabımızın yaşayan ve güncel bir yol gösterici olması sizin geri bildirimlerinizle mümkün olacaktır. Sağlık Hizmetlerinde Okul Sağlığı Kitabını geliştirme çalışmalarında emeği geçen herkese teşekkür ederiz. Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü xv

17 xvi

18 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... xi SUNUŞ... xiii TEŞEKKÜR... xv BÖLÜM: I - OKUL SAĞLIĞINA YAKLAŞIM OKUL SAĞLIĞI HİZMETLERİ... 1 A. Okul ve Okul Sağlığının Tanımı... 1 B. Okul Sağlığı Hizmetleri... 1 B.1 Okul Sağlığı Hizmetlerinin Amacı ve Kapsamı...1 B.2 Okul Sağlığı Ekibi... 6 B.3 Geliştirilen Yeni Okul Sağlığı Yaklaşımları... 7 B.3.1 Sağlığı Geliştiren Okullar Programı... 7 B.3.2 Güvenli Okullar Programı OKUL SAĞLIĞINDA İZLEME... 9 A. Büyüme ve Gelişmenin İzlenmesi... 9 A.1 Büyüme... 9 A.2 Gelişme A.2.1 Cinsel Gelişme A.2.2 Psikososyal Gelişme A.3 Büyüme ve Gelişme İle İlgili Sık Karşılaşılan Sorunlar A.4 Ergenlik İle İlgili Sık Karşılaşılan Sorunlar B. Görme Sağlığı B.1 Temel Göz Muayenesi B.2 Göz İle İlgili Sorunlara Genel Yaklaşım B.3 Korunma B.4 Okula Yönelik Öneriler C. İşitme Sağlığı...26 C.1 İşitme Kaybı C.2 İletim Tipi İşitme Kaybı Nedenleri ve Yaklaşımlar C.3 Sensörinöral (SN) Tip İşitme Kayıpları C.4 İşitme Kaybında Kullanılan İşitme Aygıtları, Yardımcı Araçlar ve Koklear İmplantlar C.5 İşitme Kayıplı Çocukların Eğitiminde Temel Yaklaşım İlkeleri C.6 İşitmenin Korunması D. Konuşma...35 D.1 Dil, Konuşma ve Ses Bozukluklarının Sınıflandırılması D.2 Korunma E. Ağız ve Diş Sağlığı E.1 Ağız Diş Sağlığı Sorunları F. Taramalar...49 F.1 Tarama Testleri F.2 Tarama Programına Alınacak Hastalıkların Özellikleri F.3 Tarama Programlarını Uygulama Teknikleri xvii

19 3. SAĞLIĞI KORUMA VE GELİŞTİRME A. Sağlıklı Beslenme Önerileri A.1 Okul Çağı ve Ergenlik Döneminde Sık Görülen Beslenme Hataları A.2 Besin Grupları A.3 Sağlıklı Beslenme Önerileri B. Fiziksel Etkinlik...60 B.1 Fiziksel Etkinliğin Önemi B.2 Okul İçi Beden Eğitimi Programları B.3 Okul Dışı Fiziksel Etkinlik Programları C. Sağlık Eğitimi C.1 Sağlık Eğitimi Konu Başlıkları ve İçerik D. Sigara, Alkol ve Madde Kullanımı D.1 Tütün Kullanımı D.2 Alkol ve Alkol Dışı Madde Kullanımı E. Şiddetin Önlenmesi E.1 Görülme Sıklığı E.2 Şiddetin Nedenleri E.3 Şiddet İle Karşılaşılan Ortamlar E.4 Şiddetin Etkileri E.5 Risk Altındaki Çocuklar E.6 Birinci Basamak Sağlık Çalışanlarının Şiddetin Önlenmesindeki Rolü E.7 Şiddet Açısından Okul Değerlendirilirken Aşağıdaki Özellikler Öğrenilmelidir E.8 Şiddet Sorununun Çözümü Konusunda Genel Yaklaşımlar E.9 Şiddete Maruz Kalan Öğrencilerin Tanısı ve Yaklaşım E.10 Şiddet Kullanma Riski Olan Çocukların Tanı ve Tedavisi F. Çocuk İstismarı ve Yaklaşım F.1 Risk Etmenleri F.2 Tanı F.3 Okula Yönelik Öneriler BULAŞICI HASTALIKLAR İLE MÜCADELE A. Aşılama A.1 Aşı Programları A.2 Aşıların Yapısı A.3 Aşıların Uygullanma Şekilleri A.4 Soğuk Zincir A.5 Okul Çağı Aşı Uygulamaları A.6 Türkiye de Sağlık Bakanlığı nın Aşı Programında Olmayan Aşılar A.7 Aşı Kontrendikasyonları ve Yanlış Kontrendikasyonlar A.8 Kayıt Bildirim B. Taşıyıcıların Araştırılması B.1 A Grup Beta Hemolitik Streptokok (AGBHS) Taşıyıcılığı B.2 Salmonella Taşıyıcılığı B.3 Akut Viral Hepatit Taşıyıcılığı B.4 Parazit Taşıyıcılığı C. Salgın İncelemesi ve Kontrolü xviii

20 BÖLÜM: II - SAĞLIK SORUNLARINA YAKLAŞIM ACİL DURUMLARA YAKLAŞIM A. Temel ve İleri Yaşam Desteği A.1 Temel Yaşam Desteği A.2 İleri Yaşam Desteği B. Travma B.1 Kanamalar B.2 Kırıklar B.3 Çıkık B.4 Burkulma B.5 Kafa Travması C. Anafilaksi D. Konvülsiyonlar E. Zehirlenmeler BAZI YAKINMALARA YAKLAŞIM A. Baş Ağrısı B. Göğüs Ağrısı C. Karın Ağrısı D. Kusma ENFEKSİYON HASTALIKLARI A. Akut Gastroenteritler B. Pnömoniler C. Viral Hepatitler D. İdrar Yolu Enfeksiyonu E. Döküntülü Hastalıklar F. Kabakulak G. Sindirim Sistemi Parazit Enfestasyonları H. Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları BESLENME İLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR A. Şişmanlık B. İyot Yetersizliği Hastalıkları C. Demir Yetersizliği Anemisi D. Besin Alerjisi DERİ HASTALIKLARI A. Bakteriyel Enfeksiyonlar A.1 İmpetigo A.2 Ektima A.3 Follikülit / Bockhart İmpetigosu (Yüzeyel Püstüler Follikülit) A.4 Paronişi A.5 Anguler Keilitis B. Viral Enfeksiyonlar B.1 Herpes Simpleks Virus Enfeksiyonları B.2 Varisella Zoster Virus Enfeksiyonları B.3 Human Papilloma Virus Enfeksiyonları B.4 Pox Virus Enfeksiyonları xix

21 C. Paraziter Hastalıklar C.1 Baş Bitlenmesi (Pedikulozis Kapitis) C.2 Vücut Bitlenmesi (Pedikulozis Korporis) C.3 Uyuz (Skabies) C.4 Böcek Isırması D. Diğer Deri Hastalıkları D.1 Alopesi Areata D.2 Pitriazis Alba ÜROGENİTAL SİSTEM HASTALIKLARI A. Üreme Sağlığı B. Testis, Skrotum ve Spermatik Kordun Hastalıkları B.1 İnmemiş Testis B.2 Mikropenis B.3 Testis Torsiyonu B.4 Varikosel B.5 Hidrosel B.6 Epididimitis B.7 Kendi Kendine Testis Muayenesi C. Meme Hastalıkları C.1 Jinekomasti C.2 Kızlarda Meme Hastalıkları D. Jinekolojik Sorunlar D.1 Himen Anomalileri D.2 Hematomlar D.3 Follikülitis D.4 Amenore D.5 Premenstrüel Gerginlik D.6 Dismenore D.7 Anormal Uterin Kanamalar E. Tüylenme Sorunları F. Polikisik Over Sendromu SPOR YARALANMALARI A. Çocuk ve Spor B. Spor Yapan Çocuklarda Bel Ağrısı C. Osgood-Schlatter Hastalığı D. Sever Hastalığı E. Patello-Femoral Ağrı F. Ayak Bileği Burkulması G. Kas Yaralanmaları, Kas Sertlikleri, Kas Ezilmeleri G.1 Kas Yaralanmaları G.2 Kas Sertlikleri, Kas Ezilmeleri DİĞER HASTALIKLAR A. Hipertansiyon B. Akut Poststreptokoksik Glomerülonefrit C. Nefrotik Sendrom xx

22 D. Kronik Böbrek Yetmezliği E. Konjestif Kalp Yetmezliği F. Disritmiler G. Kalp Hastalığı Olan Çocuğun Okulda İzlemi H. Astım I. İnsuline Bağımlı Diabetes Mellitus (Tip 1 Diyabet) J. Edinilmiş (Akkiz) Guatr K. Beta-TALASEMİ L. Orak Hücreli Anemi M. Çölyak Hastalığı N. Epilepsi O. Serebral Palsi P. Özürlü Çocuklara Yaklaşım P.1 Zihinsel Özürlülük P.2 Ortopedik Engelliler RUH SAĞLIĞI SORUNLARI A. Ayrılık Kaygısı Bozukluğu (Okul Korkusu) B. Okul Başarısızlığı Nedenleri ve Yaklaşım C. Dikkat Eksikliği ve Yıkıcı Davranış Bozuklukları C.1 Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu C.2 Özgül Öğrenme Güçlükleri C.3 Davranım Bozukluğu D. Dışa Atım Bozuklukları D.1 Enürezis Nokturna D2 Enkoprezis E. Tik Bozuklukları F. Kekemelik G. Yeme Bozuklukları G.1 Anoreksiya Nervosa G.2 Bulimiya Nervosa H. Uyku Bozuklukları H.1 Gece Korkusu (Terörü) H.2 Uyurgezerlik H.3 Karabasanlar I. Somatoform Bozukluklar I.1 Konversiyon Bozukluğu I.2 Somamtoform Ağrı Bozukluğu I.3 Somatizasyon Bozukluğu J. Çocukluk Masturbasyonu xxi

23 EKLER EK 1.Ulusal Büyüme Eğrileri (O. Neyzi Eğrileri) EK 2.Dünya Sağlık Örgütü Referans Büyüme Eğrileri EK 3.Yaşa Göre Ulusal Vücut Kitle İndeksi Değerleri EK 4.Oturma Planı EK 5.Türk Çocuklarında Normal Kan Basıncı Değerleri (Tümer Standartları) EK 6.Sporcu Sağlık Belgesi xxii

24 BÖLÜM : 1 OKUL SAĞLIĞINA YAKLAŞIM 1. OKUL SAĞLIĞI HİZMETLERİ A. OKUL VE OKUL SAĞLIĞININ TANIMI Okul, çocuk, genç insan ve yetişkinlerin daha sağlıklı, daha uzun, daha konforlu ve daha fazla üretken bir hayat sürmeleri amacıyla eğitim ve öğretim gördükleri bina ve kurumlardır. Sağlık, Yalnızca hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali olarak tanımlanmaktadır. Okul Sağlığı, öğrencilerin ve okul çalışanlarının sağlığının değerlendirilmesi, geliştirilmesi, sağlıklı okul yaşamının sağlanması ve sürdürülmesi, öğrenciye ve dolayısıyla topluma sağlık eğitiminin verilmesi için yapılan çalışmaların tümü olarak tanımlanmaktadır. Dünyada okul sağlığı programlarının uygulanmasına 19. yüzyılda başlanmış ve 20. yüzyılın ilk yıllarında gelişmiş ülkelerde okul sağlığı uygulamaları rutin hizmet kapsamına alınmıştır. Türkiye deki yasalar, okul sağlığına önem verildiğini göstermektedir yılında Umumi Hıfzıssıhha Kanunu nun 163. ve 164. maddeleri okul sağlığı ile ilgilidir yılında yürürlüğe giren yasa ile okul sağlığı devletin yükümlülüğü olarak tanımlanmıştır yılında 12. Milli Türk Tıp Kongresinde Okul Hijyeni nin ana konu seçildiği belirlenmekte, 1953 yılında yapılan 5. Milli Eğitim Şurası nda ana okulları ve ilkokullarda Okul Hijyeni örgütünün kurulmasını sağlayan bir yasa tasarısının kabul edildiği, 1962 yılında yapılan 7. Milli Eğitim Şura Toplantısında ise okul hekimi, okul spor hekimi, okul hemşiresi yetiştirilmesinin kararlaştırıldığı görülmektedir yılında Milli Eğitim Gençlik ve Spor Bakanlığı nın sağlıkla ilgili işlerini yürütmek üzere kurulan Sağlık İşleri Dairesi Başkanlığı nın 1984 yılında yayınladığı Sağlık Hizmetleri Uygulama Rehberi nde okul sağlığı hizmetlerinin ele alınma biçimi ve okul sağlığının tanımı yapılmıştır. Bu rehber, 1992 yılında yeniden yayımlanarak ilgili yönetim birimlerine dağıtılmıştır. B. OKUL SAĞLIĞI HİZMETLERİ Okul sağlığı hizmetleri, öğrenciler ve okul personelinin aileleri ile birlikte sağlığının değerlendirilmesi, geliştirilmesi, sağlıklı okul yaşamının sağlanması ve sürdürülmesi; öğrenciye, okula ve dolayısıyla toplumun yaklaşık beşte birini oluşturan topluluğa (aileleri ile birlikte düşünüldüğünde ise, neredeyse yarısına doğrudan ya da dolaylı olarak) sağlık eğitimi verilebilmesi için yapılan çalışmalardır. B.1 OKUL SAĞLIĞI HİZMETLERİNİN AMACI VE KAPSAMI 1593 sayılı Umumi Hıfzısıhha Kanunu nun 3. maddesinde ve 01/02/2005 tarihli ve 2005/15 Sayılı Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Genelgesi nde belirtildiği biçimiyle okul sağlığı hizmetlerinin, Sağlık Bakanlığı tarafından yürütüleceği belirtilmiştir. Okul sağlığı hizmetlerinin amaçları; toplumda okul çağındaki bütün çocukların olabilecek en iyi bedensel, ruhsal ve toplumsal sağlığa kavuşmalarını sağlamak ve sürdürmek, okul çocuklarının sağlıklı bir çevrede gelişimini sağlamak ve çocukların, ailelerinin ve toplumun sağlık düzeyini yükseltmektir. Çağdaş okul sağlığı hizmetlerinin öğrenci sağlığı, okul çevresi, sağlık eğitimi ve okul çalışanlarının sağlığı olmak üzere dört boyutu vardır: 1. Öğrenci Sağlığı: Sağlığı korumayı, geliştirmeyi, hastalıkları önlemeyi, sağlık sorunlarını saptayarak kesin tanıya varmayı, gerekli ise tedavi etmeyi, ani gelişen hastalıklar ile yaralanmalara acil bakım sağlamayı, sağlıkla ilgili eğitim ve danışmanlığı içerir. a. Okula Kayıt Muayenesi: Çocuk, okula başlamadan önce muayeneden geçirilmeli ve sağlık durumu belirlenmelidir. b. Aralıklı Fizik Muayeneler: Okul çağındaki çocuklar sürekli büyüme ve gelişme içindedirler, bu yüzden gelişmelerinin sürekli olarak izlenmesi gerekir. 1