Geriatrik Hasta Gurubunda Kas-İskelet Sistem Hastalıkları

Transkript

1 Derleme - Review Klinik Tıp Aile Hekimliği Dergisi Cilt: 5 Sayı: 1 Ocak - Şubat 2013 Geriatrik Hasta Gurubunda Kas-İskelet Sistem Hastalıkları Diseases of the Musculoskeletal System geriatric patient group Yrd. Doç. Dr. Elif Bulak AYDIN Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Yazışma Adresleri /Address for Correspondence: Adnan Menderes Üniversitesi Rektörlüğü Merkez Kampüsü Aytepe Mevkii PK:09100 Aydın - Türkiye Tel/phone: Anahtar Kelimeler: Geriatri, osteoartrit, osteoporoz, romatolojik hastalıklar Keywords: Geriatrics, rheumatic diseases, osteoarth ritis, osteoporosis Özet Kas iskelet sistemindeki dejenerasyon, yaşlanma sürecindeki insan vücudunda meydana gelen en çarpıcı değişikliktir. Bu durum kişinin günlük yaşam aktivitelerini ve hayat kalitesini doğrudan etkiler. Kas kitlesi ve fonksiyonunda azalma, kemik dayanıklılığı ve kitlesinde kayıp yaşlanmanın bilinen sonuçlarıdır. Geriatrik yaş grubundaki kişiler kas - iskelet sistem hastalıklarının hemen hemen tüm tiplerinden etkilenebilirler. Ancak bazı hastalıklar bu yaş grubunda daha sık görülür. Bu yazıda osteoartrit, osteoporoz, kristal artropatiler gibi yaşlı popülasyonda ön plana çıkan kas-iskelet sistem hastalıklarından bahsettik. Summary Musculoskeletal system changes are the most prominent in the aging human body. These changes effect the individuals daily living activities and quality of life. A decline in muscle mass and function and in the mass and integrity of the skeletal system are well known consequences of aging. Elderly people could be affected from a broad spectrum of musculoskeletal diseases. In this paper we discussed some frequently seen conditions like osteoarthritis, osteoporosis, crystal induced arthropathies in geriatric population. Yaşlılık, çocukluk ve gençlik gibi yaşamımızın doğal bir parçasıdır. Galen (MS 201) yaşlılığı insan vücut sıvıları arasında dengesizlik sonucu meydana gelen kuruluk ve soğukluk olarak tanımlamıştır. Galen in bu tanımında ufak da olsa bir doğruluk payı vardır. İlerleyen yaşla birlikte insan vücudunda ve fizyolojisinde bir takım değişiklikler meydana gelir. Bunlar içerisinde kişinin günlük yaşamını ve hayat kalitesini belki de en çok etkileyeni kas-iskelet sistem değişiklikleridir. Nüfusun giderek yaşlandığı dünyamızda biz hekimlerin, geriatrik yaş grubu hastalarda hareket sistemi kaynaklı ağrıların ayırıcı tanı ve tedavisine hakim olmamız gerektiği çok açıktır. Yaşlanma Sürecinde Kas-İskelet Sisteminde Meydana Gelen Değişiklikler Kemik: Dördüncü dekattan sonra kemik mineral miktarı her yıl %0.5-1 oranında azalır. Buna bağlı olarak ilerleyen yaşla birlikte kemik kitlesinde azalma ortaya çıkar. Bu azalmada, ilerleyen yaşla birlikte kemik formasyonunda ve hücreler arasındaki ilişkilerdeki değişmenin yanı sıra kadınlarda menapozla birlikte gelişen östrojen eksikliği de rol oynar. Kemik dansitesindeki azalma ile birlikte kemik mikromimarisinde de bozulma olur. Böylece kemik frajilitesinde ve fraktür riskinde artış meydana gelir [1]. 23

2 Kartilaj: Yaşlı kondrositlerde apoptosis ve oksidatif streslere karşı artmış hassasiyet nedeniyle replikasyon, tamir ve doku devamlılığını sağlama yeteneği azalır. Yaşlı donörlerden alınan kondrosit örneklerinde saptanan artmış beta galaktosidaz aktivitesi özellikle osteoartrite bağlı hasarlanma bölgelerinde daha fazladır. Değişen hormon seviyelerinin ise IGF-1 i azaltarak kartilaj matriksinde sentezi inhibe ettiği belirlenmiştir [2]. Kartilaj matriksinde kondroitin sülfat büyüklükleri yaşla birlikte artar ve kondroitin 6 sülfat, kondroitin 4 sülfat oranları değişir [3]. Bağ Doku: İlerleyen yaşla birlikte matriksin sıvı içeriği azalır. Kollojen lifler sayı ve hacim olarak artar ancak elastisiteleri ve dayanıklılıkları azalır. Doku yaşlandıkça kollojenin çözünürlüğü ve kollejenazlarca sindirim yeteneği azalır. Böylece doku dejenerasyonu hızlanır. Bağların yüke dayanıklılıkları azalır ve travmaya açık hale gelir [3]. Kas: Yaşlanma ile birlikte alt ekstremitelerde daha belirgin olmak üzere kas gücü kaybı gözlenir. Kas atrofisinde hem genetik hem çevresel faktörler rol oynar. Yaşlanma ile birlikte kas liflerinde sayısal azalma meydana gelir. Kas liflerinin denervasyonu hızlanır. Bunlara ek olarak kas lifi atrofisi de meydana gelir ve Tip 2 kas liflerine daha belirgindir. İskelet kaslarının kapiller yoğunluğu da azalır [4]. Geriatrik Hasta Grubunda Sık Karşılaşılan Sorunlar Osteoartrit Osteoartrit (OA) eklem kıkırdağı ve subkondral kemikte yıkım ve tamir olayları arasındaki dengenin bozulması ile karakterize hastalıktır. OA yaşlı popülasyonda en sık görülen eklem ağrısı sebebidir [5, 6]. 40 yaşından sonra osteoartrit prevalansında ciddi bir artış görülür. 65 yaş üzerinde ise radyolojik prevalansı %90 ın üzerine çıkar [7]. Çok yaygın olması, yaşlanma sürecinin doğal bir parçası olarak görülmesine sebep olur. Yaş dışında obesite, genetik faktörler, travma, meslek, diğer eklem ve kemik hastalıkları, toksinler ve metabolik faktörler, nörolojik hastalıklar da OA gelişimine katkıda bulunan risk faktörleri olarak belirlenmiştir [8]. OA patogenezini düzenleyen mekanizmalar henüz tam olarak anlaşılamamıştır. OA nın gelişme sürecinde en belirgin değişiklik hyalin kıkırdakta meydana gelmektedir. Kondrositlerde progresif olarak proliferasyon ve hipertrofi oluşur [9]. Kıkırdaktaki hidrasyon artışı ile beraber eklem yüzeyinde yumuşama ve yarıklaşma başlar. Eklem mekanik streslere maruz kalmaya devam ettikçe kıkırdak incelir ve subkondral kemikte reaktif bir tamir süreci başlar. Bu tamir sürecinin neticesi subkonral skleroz artışı ve osteofitler olarak kendini gösterir. OA de etkilenen sadece kıkırdak ve kemik doku değildir. Sinovyumda enflamasyon, ligaman ve tendonlarda incelme ve zayıflama da görülür [10, 11]. OA en sık diz gibi büyük ve yük taşıyan eklemlerde gözlenir. Ancak hangi eklemde görülürse görülsün ana semptom ağrıdır. Genellikle hareketle artar, dinlenmeyle azalma gösterir. Hastalar tarafından sabah tutukluğu tarif edilse de süresi inflamatuar romatizmal hastalıklarda görülenden kısadır, çoğunlukla 5-10 dakikayı geçmez. Hareket kısıtlığı ve deformiteler hastalığın ilerleyen döneminde tabloya eklenir. Tüm bunlara bağlı oluşan engellilik kişinin hayat kalitesini etkiler. Krepitasyon, kilitlenme, kas güçsüzlüğü diğer semptomlardır. Bunun dışında vertebralarda gelişen OA sonucu nöral foramenlerde daralma ve buna sekonder radikülopati semptomları da izlenebilir. Tanı, klinik ve radyolojinin beraber değerlendirilmesi ile konulur. EULAR tarafından OA tanısı için oluşturulan kılavuzlar sadece el ve diz OA ini kapsamaktadır. Direkt grafilerde eklem aralığında daralma, subkondral skleroz, marjinal osteofitler, kistler, osteokondral cisimler ve kemik deformiteleri gözlenebilir (Resim 1). Diz eklemi OA nin radyolojik değerlendirmesinde Kellgren- Lawrence derecelendirme sistemi günlük pratikte sıkça kullanılmaktadır (Tablo 1). OA tedavisi öncelikli olarak konservatiftir. OA de tedavi hedefleri hasta eğitimi, ağrının giderilmesi, fonksiyonelliğin arttırılması ve hastalık seyrinin yavaşlatılmasıdır. Hasta eğitimi kişinin hastalığı ile ilgili bilgi sahibi olması, eklem ve enerji koruma prensiplerini öğrenmesi, kilo vermesi ve tedavi ile ilgili bilgileri kapsar. Etkilenen ekstremitenin güçlendirilmesi ve eklem açıklığının arttırılmasına yönelik egzersiz programının yanı sıra endürans egzersizleri de reçete edilmelidir. Egzersiz ve kilo kaybının OA de ağrıyı azalttığına ve fonksiyonu arttırdığına dair çok güçlü kanıtlar vardır. Fizik tedavi uygulamaları da osteoartritte faydalı olabilir ve orta düzeyde kanıtları mevcuttur [12].,Balneoterapinin OA üzerine etkisi ile ilgili yeterli kanıt olmasa da mineralli suların OA üzerine olumlu etkileri olduğunu gösteren bir Cochrane derlemesi mevcuttur [13].Balneoterapinin amacı eklem hareketlerini açmak, kas güçlenmesine katkıda bulunmak, spazmı çözmek, ağrıyı azaltmak ve psikolojik rahatlamaya katkıda bulunmaktır. Ancak geriatrik yaş grubunda kardiyovasküler sistem üzerine etkileri nedeniyle doktor gözetiminde uygulanması gerekmektedir [14]. Bunun yanı sıra medikal tedavide parasetamol, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ), zayıf opioidlerin hatta gerektiği takdirde güçlü opioidlerin de yeri vardır. Glikozamin ve kondroitin sülfat gibi nutrisyonel destekler OA de Tablo 3. Resim 1. Diz Osteoartriti: Medial eklem aralıklarında daralma, subkondral - skleroz, teofitler. Derece 0 normal Derece 1 eklem aralığında şüpheli daralma, şüpheli osteofit Derece 2 kesin osteofit, şüpheli daralma Derece 3 orta düzeyde osteofitler, kesin daralma, hafif skleroz, şüpheli deformite Derece 4 büyük osteofitle, belirgin daralma, ciddi skleroz, belirgin deformite 24

3 hastalığı modifiye edici ilaçlar olarak kabul edilmektedir [15]. Öncelikle diz OA i başta olmak üzere konservatif tedaviye cevapsız kronik ağrılı osteoartritte intraartiküler eklem enjeksiyonları ve cerrahi uygulamaların da yeri vardır. Osteopororoz Osteoporoz (OP) düşük kemik kütlesi, kemik dokunun mikromimari yapısının, kalitesinin bozulması ve kırık için risk artışına yol açan kemik gücünün azalması ile karakterize, sistemik bir hastalıktır. Genellikle kemik kütlesi 20 yaş civarına kadar artar. Doruk kemik kütlesi 40 yaşına kadar korunur ve bundan sonra fizyolojik kayıp başlar. Kadınlarda menapozla birlikte kemik kaybı hızlanır. Kadınlarda postmenapozal dönemde ilk 10 yıl içerisinde %10 kemik kütlesi kaybı oluşurken erkeklere tüm hayat boyunca %20-30 kayıp gelişir. OP da en sık görülen klinik bulgular tablo 2 de özetlenmiştir. Uzun süre ayakta durmakla oluşan bel ve sırt ağrısı, özellikle geceleri belirgin hale gelen bacak krampları çoğunlukla ilk semptomlardır [16]. Tablo 2. Osteoporozda klinik bulgular Kalça, vertebra, el bileği veya diğer kemiklerde kırık olması Boy kısalması Spinal deformite Dorsal kifoz artışı Kemiklerde ağrı ve hassasiyet Geceleri belirgin bacak krampları Bel ve sırt ağrısı Yorgunluk Kırılgan tırnaklar Erken yaşta proteze giden diş kaybı Erken tanı ve tedavi, OP un en önemli klinik sonucu olan kırıkların önlenmesinde önemlidir. OP düşünülen hastalarda anamnez, fizik muayene, görüntüleme yöntemleri ve laboratuar testleri tanıya yardımcı olur (Tablo 3). Tablo 3. Osteoporozda tanı Öykü ve fizik muayene Dorsal, lomber lateral ve pelvis ön-arka direkt grafi Tam kan sayımı, sedimentasyon hızı, serum kalsiyumu, albumin, fosfor, alkalen fosfataz, karaciğer enzimleri, serum protein elektroforezi, tam idrar tahlili Kemik mineral yoğunluğu ölçümü Testesteron, gonodotropinler (erkekte) OP un önlenmesinde ve tedavisinde doğru beslenme önemli rol oynar. Kalsiyum, D vitamini, fosfor ve protein hastanın beslenme programına mutlaka eklenmelidir. Fiziksel aktivite ve egzersiz kemik kütlesine olumlu etki yaptıklarından önerilmelidir. Haftada 4 kez, günde en az bir saat 8000 adımın üzerine yapılan yürüyüşün 1 yıl sonunda kemik yıkım belirteçlerinde azalma, kemik turnoverında baskılanma meydana getirdiği saptanmıştır [17]. OP hastasının medikal tedavisine karar verirken hastanın tıbbi durumu (gastrointestinal sistem hastalıkları, ek ilaç kullanımı vs.), yaşı, kırık riski ve ek risk faktörleri göz önüne alınır. Bifosfanatlar, selektif östrojen reseptör modülatörleri, strontium ranelat, kalsitonin, zolendronik asit, teriparetid gibi pek çok tedavi seçeneği mevcuttur. D vitamini ve kalsiyum takviyesi OP un yanı sıra geriatrik yaş grubunda sık görülen osteomalazinin tedavisi için de önemlidir. Osteomalazi yorgunluk, kas ağrıları ve alt ekstremite proksimal kas güçsüzlüğüne da yol açtığından 25-OH D vitamini düşük bulunan kişilerde kolekalsiferol veya alfakalsidol takviyesi semptomatik rahatlama sağlar. D vitamininin klinik denge testlerini olumlu yönde etkilediği dolayısıyla düşme riskini azaltabileceğini bildiren çalışmalar da mevcuttur [18, 19]. Romatizmal Hastalıklar Romatoid Artrit RA, geriatrik yaş grubu hastalarda eklem ağrısı ve eklem sertliği yanında; kalça ve omuz kuşağı ağrısı, önkol, el bileği ve elin yaygın şişliği gibi belirtiler ile de başlayabilir. Kadın erkek oranı genç erişkinlerde ortaya çıkana göre daha düşüktür ve tablo bilinen sinsi başlangıcından farklı olarak akut başlangıç gösterir. Sistemik belirtiler (ateş, kilo kaybı, halsizlik gibi) ön planda olabilir. Bu atipik tablo nedeniyle ileri yaşta ortaya çıkan RA in tanısını koymak güçtür. Ayırıcı tanıda yine bu yaşlarda görülen ve benzer eklem tutulumları ile giden polimiyaljia romatika ve RS3PE nin (Remitting Symetric Seronegative Synovitis With Pitting Edema) yanı sıra kristal artropatiler, enfeksiyöz ve malign hastalıklar düşünülmelidir. Tanı ACR kriterleri baz alınarak konur (Tablo 4). Direkt grafi ve laboratuvar bulguları tanıyı destekler ve dejeneratif hastalıklardan ayırım yapmayı sağlar. Yaşlılarda RF nin yalancı pozitifliği sık görülür. Tedavi: Genel olarak geç başlangıçlı RA daha iyi bir seyir gösterir. Tedavide NSAİİ, sentetik ve biyolojik hastalık Tablo 4. ACR 1987 revize edilmiş tanı kriterleri Eklemler ve çevresinde en az 1 saat süren sabah tutukluğu Hekim tarafından 3 veya daha fazla eklem bölgesinde artritin gözlenmesi Proksimal interfalangial eklemler, metakarpofalengial eklemler ve el bilek eklemlerinde artrit Simetrik artrit Romatoid nodüller Romatoid faktör pozitifliği Radyolojik olarak el veya el bilek eklemlerinde erozyon, periartiküler osteopeni gözlenmesi 7 kriterden en az 4 ü en az 6 hafta süre ile pozitif olmalı 25

4 Tablo 5. Akut gut ata?ını tetikleyen fakt rlerpsödogut (Kalsiyum Pirofosfat Depo Hastalığı-Cpdd): Alkol alımı Kalsiyum pirofosfat kristalleri eklem veya eklem çevresinde, eklem kıkırdağı, menisküs, sinovyumda birikir ve Diüretik kullanımı Düşük doz asetilsalisilik asit kullanımı kalsifiye olurlar. CPDD hastalığı daha çok yaşlı bireylerde Pürinden zengin gıda alımı (sakatat, kırmızı et, görülür. Hiperparatroidi, hemokromatozis, hipofosfatazya, beyaz et, bezelye, ıspanak, mayalı yiyecekler) hipomagnezemi gibi metabolik hastalıklarla beraber görülebilir. Klinik akut pirofosfat artriti veya kronik pirofosfat Egzersiz Travma artropatisi şeklinde olabilir. Ameliyat Enfeksiyonlar Akut Pirofosfat Artriti: Yaşlılarda akut monoartritin en önemli nedenidir. Ataklar genellikle büyük bir eklemi (en sık diz eklemi) tutar. Ani gelişen şişlik, ağrı, kızarıklık ve modifiye edici ajanlar kullanılmasının yanında eklem kısıtlılıklarını ve deformiteleri önlemek amaçlı egzersizler ve uy- ısı artışı vardır. On gün ila birkaç ay arası devam edebilir. Daha sonra ataklar kendini sınırlar. gun splintleme de yapılmalıdır [20-22]. Kronik Pirofosfat Artropatisi: Özellikle yaşlılarda ve kadınlarda sık görülür. Daha çok orta büyüklükteki eklemler tutulur. Belirgin inflamasyon ve birbirini takip eden ataklar ile karakterizedir. Tanı, sinovyal sıvıda ve ekleme ait dokularda romboid veya çubuk şeklinde kristallerin görülmesi desteklenir. Direkt grafide eklemde subkondral kemiğe paralel, kemikten ayrı bir çizgi şeklinde kalsifikasyon izlenir. Tedavide NSAİİ lar kullanılır. Büyük eklem tutulumlarında aspirasyon ve steroid enjeksiyonu endikedir. Tekrarlayan ataklar olduğunda oral steroid kullanımı da gerekebilir [24]. Kristal Artropatiler Gut: Gut orta ve ileri yaşlarda, daha çok erkeklerde ve post menapozal kadınlarda görülür. Pürin metabolizmasının insanlarda son ürünü olan ürik asitin normal serum değeri kadınlarda 6 mg/dl, erkeklerde 7 mg/dl nin altındadır. Gut, ürik asit biyosentezinde artma ve çoğu olguda ise ürik asit renal klirensinde azalma neticesinde meydana gelir. Akut gut krizinde ani gelişen ağrı ve şişlik tipiktir. Atağı tetikleyen ve tedavide göz önünde bulundurulması gereken faktörler Tablo 5 te özetlenmiştir. En sık 1. metatarsofalangeal eklem etkilenir. Alt ekstremite tutulumu üst ekstremite tutulumuna göre baskındır. Serum ürik asit düzeyi genellikle yüksektir ancak tanı koydurucu değildir. Normal ürik asit düzeyleri akut monoartritli bir olguda gut olasılığını dışlamaz. Yapılan sinovyal sıvı incelemesinde monosodyum ürat kristallerinin gösterilmesi tanıda önemlidir. Tablo septik artritle benzerlik gösterdiğinden mutlaka sinovyal sıvı incelemesi yapılmalıdır. Direkt grafilerde akut dönemde sadece yumuşak doku şişliği gözlenir. İlk akut gut artritinin görülmesinden ortalama 10 yıl sonra %50 vakada tofüs oluşumu gözlenir. Tofüsler 1. MTF eklem başta olmak üzere her iki olekranon bursası üzerinde, kulak sayvanlarında ve parmakların dorsal yüzlerinde gözlenir. Hastalığın bu döneminde direkt grafide tofüslere bağlı yumuşak doku değişiklikleri, epifizer lakünler (çapları 2 mm den daha büyük, zımba ile delinmiş gibi yuvarlak veya oval alanlar) ve subkondral ve kortikal erozyonlar görülebilir. Gutta destrüktif lezyonların eklem yüzeyinden uzakta olması diğer artritlerden ayırımında önemlidir. Akut gut artritinde öncelikli tedavi kolşisindir. Oral kolşisin semptomlar gerileyene kadar her saat başı 0.6 mg uygulanır. İkinci seçenek ise NSAİİ lerdir. Ancak antiinflamatuar dozda vermek önemlidir. Atak esnasında bir diğer önemli konu da soğuk kompres uygulamasıdır. Akut atakta allopurinolün yeri yoktur. Akut atak döneminden sonra yeni atakları önlemede mg arası kolşisin ve 24 saatlik idrarda ürik asit atılımı 1100 mg dan fazla ise antihiperürisemik ilaçlar kullanılabilir [23]. Polimiyaljia Romatika 50 yaş ve üzeri kişilerde bilateral omuz veya kalça kuşağını tutan ağrılı romatizmal bir hastalıktır. Etyopatogenezinde genetik ve çevresel faktörler suçlansa da esas mekanizma henüz aydınlatılamamıştır. Bu ağrıya subfebril ateş, kilo kaybı, yorgunluk gibi konstitüsyonel semptomlar eşlik edebilir. Ağrı kişinin günlük yaşam aktivitelerini sınırlayacak kadar şiddetlidir ve hasta deprese görünebilir [25]. Temporal arteritle birlikteliğine çok sık rastlandığından hastanın bu açıdan da değerlendirilmesi önemlidir. Eritrosit sedimentasyon hızı 40 mm/s in üzerindedir. Çoğu zaman CRP yüksekliği de buna eşlik eder. Hemogramda normokrom normositer bir anemi ve trombosit sayısında artış gözlenir. Karaciğer enzimleri normaldir; ALP ise hafifçe artmıştır. Normal CK seviyeleri polimiyozit ve diğer miyopatilerden ayırıcı tanıda yardımcıdır. Görüntüleme yöntemleri bilgi vermez. Tedavide 20 mg prednizolon verilir ve dramatik yanıt beklenir. Bu yanıt o kadar tipiktir ki PMR tanı kriterleri içerisine dahil edilmiştir. 30 mg prednizolona çıkıldığı halde 7 gün içinde halen yanıt alınamadıysa polimiyaljia romatika tanısı dışlanmalıdır [26]. 26 Paraneoplastik Sendromlar Paraneoplastik romatizmal hastalıklar (PNRH), bir tümörün kas-iskelet sistemi üzerine metastatik olmayan uzak etkilerinin ifadesidir. Tümör eksizyonu veya tedavisi sonrasında PNRH a ait romatizmal bulgular azalır veya tamamen kaybolur. Malign neoplazmlarla ilişkili PNRH lar arasında inflamatuar poliartrit, hipertrofik osteoartropati, derwww.kliniktipdergisi.com

5 matomiyozit/polimiyozit ve paraneoplastik vaskülit en sık görülenlerdir. Kas-iskelet sistem semptomları maligniteden önce, eşzamanlı veya sonra ortaya çıkabilir. Geriatrik yaş grubu kişilerde hızlı gelişen inflamatuar artrit, parmak uçlarında çomaklaşma, yaygın kemik ağrıları, izah edilemeyen vaskülit, kortikosteroid tedavisine dirençli fasiit, tedaviye dirençli Raynaud sendromu kanser olasılığını akla getirmelidir [27, 28]. Kaynaklar 1. Chan GK, Duque G. Age-related bone loss: old bone, new facts. Gerontology. vol:48,2002; (2): Carrington JL. Aging bone and cartilage: cross-cutting issues. Biochem Biophys Res Commun. vol:18; (3): Güler H. Geriatrik hastalarda kas iskelet sistemi hastalıklarına yaklaşım. Türkiye Klinikleri Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon dergisi Geriatri ve Rehabilitasyon Özel Sayısı. cilt: no:27.s: Şahin G. Yaşlılık ve Egzersiz.Türkiye Klinikleri Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon dergisi Geriatri ve Rehabilitasyon Özel Sayısı. cilt: no:27.s: Çakmak B, Yıldız Aydın F, Aktaş İ, Akgün K, Eryavuz M. Geriatrik hastalarda kas iskelet sistemi hastalıkları. Türk Geriatri Dergisi., Cilt 7, 2004, Sayı 4, S: Sezer N, Tomruk Sütbeyaz S, Köseoğlu F, Aras M, Kibar S. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğine Başvuran 65 Yaş ve Üzeri Hastaların Tanısal Dağılımı ve Günlük Yaşam Aktivitelerinin Değerlendirilmesi. Romatoloji ve Tıbbi Rehabilitasyon Dergisi. cilt: sayı:3 S: Yavuzer G. Osteoartrit Epidemiyolojisi.Türkiye Klinikleri Osteoartrit Özel Sayısı. cilt: sayı:2 sf: Valdes AM, Spector TD. Genetic epidemiology of hip and knee osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. vol:7, 2011 Jan; (1): Dreier R. Hypertrophic differentiation of chondrocytes in osteoarthritis: the developmental aspect of degenerative joint disorders. Arthritis Research and Therapy. 12, 2010: Jones A, Doherty M. Osteoarthritis Clinical publishing p: Evcik D. Osteoartrit patogenezinde kemik dokunun yeri (kemik mi? kıkırdak mı?). türkiye klinikleri Fiziksel tıp ve rehabilitasyon Osteoartrit özel sayı. cilt: sayı:2 s: Çetin A. Osteoartritte Kanıta Dayalı Tedavi: Fizik Tedavi Uygulamaları. Türkiye klinikleri Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Özel Dergisi cilt: sayı:2 s: Verhagen A, Bierma-Zeinstra S, Lambeck J, Cardoso JR, de Bie R, Boers M, de Vet HC.Balneotherapy for osteoarthritis. A cochrane review. J Rheumatol. vol:35, 2008 Jun; (6): Dündar Ü, Kavuncu V. Osteoartritte Kaplıca tedavisi. Türkiye klinikleri Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Özel Dergisi cilt: sayı:2 s: Seed SM, Dunican KC, Lynch AM.Treatment options for osteoarthritis: considerations for older adults. Hosp Pract (Minneap). vol:39, 2011 Feb; (1): Akyüz G. Klinik bulgular ve ağrı. Ed: Gökçe Kutsal Y. Osteoporoz cep kitabı. 1. basım. Güneş Kitabevi s: Yamazaki S, Ichimura S, Iwamoto J, Takeda T, Toyama Y.Effect of walking exercise on bone metabolism in postmenopausal women with osteopenia/osteoporosis.j Bone Miner Metab. vol:22,2004; (5): Kaya Ü, Karadağ Saygı E, Akyüz G. Yaşlılarda Görülen D Vitamini Eksikliğinde Alfakalsidol Tedavisinin Düşme ve Denge Üzerine Etkileri. Türk Fiz Tıp Rehab Derg vol:57,2011; Pfeifer M, Begerow B, Mine HW. Vitamin D and muscle function. Osteoporosis Int vol:13, 2002: Akman MN. Yaşlılarda Sık Görülen Romatizmal Hastalıklar. Geriatrik Rehabilitasyon. Ed: Gökçe Kutsal Y. 1. basım. Türkiye FTR derneği Geriatrik Rehabilitasyon Çalışma Grubu s: Deal CL, Meenan RF, Goldenberg DL, Anderson JJ, Sack B, Pastan RS, Cohen AS. The clinical features of elderly-onset rheumatoid arthritis. A comparison with younger-onset disease of similar duration. Arthritis Rheum. vol:28, 1985 Sep; (9): Villa-Blanco JI, Calvo-Alén J. Elderly onset rheumatoid arthritis: differential diagnosis and choice of first-line and subsequent therapy.drugs Aging. vol:26, 2009; (9): İnal V. Metabolik eklem-kemik hastalıkları. Ed: Doğanavşargil E, Gümüşdiş G. Klinik Romatoloji El Kitabı. İzmir Güven Yayınevi. 2003; Süldür N. Kristal artropatileri. Ed:Beyazova M, Gökçe Kutsal Y. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. 1. basım.güneş Tıp Kitabevleri s: Kaya A, Özgöçmen S. Geriatride romatizmal hastalıklar.türkiye klinikleri ftr dergisi geratri ve rehabilitasyon özel sayısı. cilt: sayı:27 s: Hellmann DB, Hunder GG. Dev hücreli arteritis ve polimiyaljia romatika. Ed: Harris ED, Budd RC, Firestein GS. Kelley Romatoloji. Yedinci baskı. Güneş kitabevi s: Fam AG. Paraneoplastic rheumatic syndromes.bailliére's Clinical Rheumatology vol.14, 2000.no.3, pp Elmacı S, Düzgün N. Otoimmun hastalıklar ve kanser.turkiye Klinikleri J Med Sci 2007,