Yuksek Ate~ Konusunda Annelerin Bilin~ Duzeyleri

Transkript

1 ZEYNEP KAMft TIP BULTENi KLiNiKARASTIRMA GiLT: 42 YIL : 2011 SAY!: 2 Yuksek Ate~ Konusunda Annelerin Bilin~ Duzeyleri Rabia Goniil Sezer, Ali Yildmm, Abdulkadir Bozaykut, Cern Paketl;i, ilke Ozahi ipek, Lale Pulat Seren, Zeynep Kamil Kadm Dogum ve c;ocuk Saghg1 ve Hastahklan Egitim ve Ara~tmna Hastanesi, Pediatri Klinigi, Siit c;ocugu Servisi Adres: Dr. Rabia Goniil Sezer. Tepegoz sok. Burhanettin Bey apt. No: 28/ c;iftehavuzlar Goztepe-istanbul Tel: Cep: Fax: rabiagonul@hotmail.com OZET: Giri ve Amaf: Ate.y, enfeksiyon hastalzklarmm en szk rastlanzlan.yikayetlerinden birisidir. Bu 9alz.ymadaki amaczmzz annelerin ate.y bilin9 diizeylerinin belirlenmesi ve eksikliklerin tespit edilip buna yonelik egitimlerin ger{:ekle.ytirilmesine katkzda bulunmaktzr. Geref ve Yontem: Bu {:alz.yma, Haziran Mart 2010 aylarz arasmda, Hastanemiz (:ocuk Saglzgz ve Hastalzklarz polikliniklerine ba.yvuran 1099 anne ile gorii.yiilerek, 21 sorudan olu.yan anket {:alz.ymasz yapzlmz.ytzr. Bulgular: Ate.y bilin{: diizeyi ile anne ya.yz, anne meslegi, 90cuk sayzsz, anne gelir diizeyi, koltuk altmda derece bekletme siiresi, periferik sogutmanm naszl yapzldzgz, ka9 derecenin iizerinin ate.y kabul edildigi arasmda istatistiksel olarak anlamlz fark bulunmu.ytur (p<0,01). Ate.y bilin{: diizeyi ile evde ya.yayan ki.yi sayzsz ve yerle.yim yeri, ate.y 6/{:iim aracz arasmda istatistiksel olarak anlamh fark gozlenmemi.ytir (p>0.05). f;tkanmlar: Ulkemizde ve geli.ymekte olan diger iilkelerde yapzlmz.y diger {:alz.ymalardaki sonu9lara gore, hem derece kullanzm oranlarz hem de annelerin ate.y konusundaki bilin9 diizeyleri yzllar i{:inde artmz.ytzr. Ancak hala annelerin ate.y bilin{: diizeyinde eksiklikler mevcuttur. Anahtar Kelimeler: Ate.y; saglzk bilgisi; termometre SUMMARY: Evaluation of Mothers' Attitude to Fever Introduction and Aim: Fever is one ofthe most common complaints of infectious diseases. In this study, we aimed to determine mothers' knowledge of fever and by detecting the deficiencies, we aim to contribute to educational programs. Material and Methods: We interviewed with 1099 mothers with a 21-question survey at the outpatient clinics ofzeynep Kamil Maternity and Childrens Diseases Training and Education State Hospital between June 2009-March Results: There was a statistically significant relationship between the fever knowledge level and the mothers' age, profession, income level, number of children, how she does peripheral cooling, which degree is considered as fever and the duration of thermometer usage (p<0,01). There was no relation between number of people in the house, place of settlement, fever measurement tool (p>0.05). Discussion: National and international studies reveal that mothers 'knowledge about fever and usage of thermometer is increasing over years. However, there are still deficiencies in the mothers' attitudes towards fever. Key words: fever; health knowledge; thermometers GiRi~ <;ocuklarda stcakhgm rektal 38,0 C, oral 37,6 C, koltukaltmdan 37,4 C, kulaktan 37,6 C den fazla olmas1 ate~ olarak tammlanmaktadrr ( 1,2 ). Yenidogan doneminde rektaltsmm 37,8 C olmas1 ate~ olarak kabul edilir (3). Viicut stcakhgmm diiirnal varyasyonu mevcuttur. Viicut ISISI sabahm erken saatlerinde en dii~iik, ak~am saatleri arasmda en yiiksek seviyededir ( 4 ). Giinliik degi~im 0,6 C arasmdadtr. Egzersiz, s1k1 giyinme, steak hava, steak yiyecek ve i9ecekler ile viicut stcakhgt yiikselebilir. Rektal yolla ol9iilen s1cakhk normalde 37,2-37,6 C arasmda degi~mektedir. Agtzdan ol9iilen ISI rektaltsidan 0,6 C, koltuk alti ISISI ise 1 oc daha dii~iiktiir. Ancak normal viicut ISISI tek bir ol9iimle -59-

2 ZEYNEP KAMlL TIP BOLTEN! GiLT: 42 YIL : 2011 SAY!: 2 degerlendiri1emez (5).Ate~, vucudun infeksiyona kar~t geli~tirdigi konak savunmasmm bir par~astdtr. Ate~ seviyesi 39 C'nin altmdayken immun sistemin gu~1enmesini sag1ar ve mikroorganizmanm yok edilmesini kolayla~tmr. Yiiksek ate~ bir~ok patojenin replikasyonunu ve virulansllll onledigi gibi, infekte hastalann sfuatle iyile~mesini de saglar ( 6 ). Ate~li bir ~ocukta ilk a~amada stvt veri1mesi, ince giydirilmesi, aktivitenin azalttlmast ile fayda saglanabilir. Ate~ du~fuiicu tedavi, 39 C yi ge~meyen ate~te sadece ~ocuk huzursuz ise verilmelidir ( 5, 6 ). Ate~in nastl olu~tugu, nastl tammlandtgt, nastl ol~ulup degerlendirildigi, ate~e neden olan ciddi bakteri enfeksiyonlanmn belirti ve bulgulanmn neler oldugu, nastl tedavi edilmesi gerektigi gibi konularda ebeveynlerin bilgi sahibi olmas1 buyuk onem ta~tmaktadu. Bu ~ah~madaki amaclffilz annelerin ate~ bilin~ dlizeylerinin belirlenmesi ve eksikliklerin tespit edilip buna yonelik egitimlerin ger~ekle~tirilmesine katktda bulunmaktu. GERE<; VE YONTEM Bu ~ah~ma, Haziran 2009 ve Mart 2010 aylan arasmda, Zeynep Kamil Hastanesi <;ocuk Saghgt ve Hastabklan polikliniklerine b~vuran 1099 anne ile goru~ulerek ger~ekle~tirilmi~tir. <;ah~ma oncesinde annenin sosyoekonomik duzeyini, ate~ hakkmdaki bilgi ve uygulamalarllll sorgulayan 21 soruluk bir anket haztrlanmt~tlr (Ek 1 ). Saghkla ilgili ozel bir egitim almt~ anneler, saghk hizmeti verilen bir kurulu~ta gorevli veya daha onceden gorev alm1~ anneler ~ah~maya dahil edilmemi~tir. <;ah~mada annelerin demograflk ozelliklerini gosteren 7 soru sorulmu~tur. Bu sorular; annenin ya~t, meslegi, egitim durumu, ailenin gelir dlizeyi, annenin ~ocuk saytst, evde ka~ ki~inin ya~adtgt ve evdeki oda saytstdtr. <;ah~mada annelerin ate~ bilin~ duzeyini ol~en 5 soru sorulm~tur. Bu sorular; koltuk altlnda dereceyi ka~ dakika beklettigi, ate~ kabul edilen vlicut tstst, ate~ yukselince yaptlan ilk uygulama, periferik sogutmanm ne ile uygulandtgt, hangi ate~ dlizeyine ate~ du~urucu ila~ vermesidir. Alman cevaplar Tablo 1 'e gore degerlendirilerek ate~ bilin~ dlizeyi koru ( 0-3 puan) ve iyi ( 4-5 puan) olarak belirlenmi~tir. Tablo 1: Ate~ bilinci degerlendirme skorlan Sorular Onuan 1--;;-uan Oereceyi koltuk alt1nda kali Oijje~eri 5dakika dakika bekletirsiniz? Koltuk alii hangi derecenin Dijje~eri fize ri Uzeri ales kabul edilir? Ate~ yiikselince ilk yap1lan Dijje~eri Periferik sogutrna uygularna nedir? yapanm, nivsilerinic1kannm Periferik sogutrnay1 ne ile Dijje~eri lllksu uvouluvor? Hangi at~ diizeyine ate~ Dijje~eri ninalt1 du~urficfi vennezsiniz? Bu ~ah~ma, randomize se~ilen annelerle y1iz ylize goru~me teknigi kullamlarak yaptldt. <;ah~ma i~in Zeynep Kamil Hastanesi Etik Kurul 'undan onay ahndt. <;ah~manm amac1 ve yontemi annelere anlattlarak, anket ~ah~masma kattlmak isteyen anneler ~ah~maya dahil edildi. <;ah~mada elde edilen bulgular degerlendirilirken, istatistiksel analizler i~in SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10,0 programt kullamldt. <;ah~ma verileri degerlendirilirken tammlaytct istatistiksel metodlar (Ortalama, Standart sapma, frekans) ile niteliksel verilerin kar~tla~ttnlmasmda ise Ki-Kare testi kullamldt. Sonu~lar% 95'lik gliven arahgmda, anlamhhk p < 0.05 duzeyinde degerlendirildi. BULGULAR <;ah~mamtzda top lam 1099 anne ile go~uldu. <;ah~maya alman annelerin 894 'unun ate~ bilin~ duzeyi iyi ( 4-5 puan ), 205'inin ate~ bilin~ dlizeyi koru ( 0-3 puan) olarak bulundu. Annelerin demograflk ozellikleri Tablo 2 'de verilmi~tir. Ate~ bilin~ dlizeyi ile anne ya~t ve anne meslegi, anne egitim durumu arasmda istatistiksel olarak anlamh fark bulunmu~tur (p=0,0001). ileri ya~taki annelerde bilin~ duzeyinin du~uk oldugu gozlenmi~tir. Ev hanrmlarmda bi1in~ dlizeyi du~uk bu1unurken, memurlarda ve Universite mezunlarmda yiiksek olarak tespit edilmi~tir. Aynca, ate~ bilin~ dlizeyi ile ~ocuk say1s1, anne gelir duzeyi arasmdaki ili~ki de istatistiksel olarak anlamh bulunm~tur (p<0.05). <;ocuk saytst 3-4 ve >5 olan annelerde bilin~ duzeyinin du~uk oldugu, ayhk gelir dlizeyinin >2000 TL olan annelerde ate~ bilin~ duzeyinin yuksek oldugu gozlenmi~tir. Ate~ bilin~ duzeyi i1e evde ya~ayan ki~i saytst arasmda istatistiksel olarak anlamh fark gozlenmemi~tir (p>0.05). -60-

3 ZEYNEP KAWL TIP BULTEM CiLT 42 YIL: 2011 SAY!: 2 Tablo 2: Annelerin demograftk ozelliklerin dagl11mlan n % <25 Y "'l ve alii ,1% AnneY"'lJ 26-35Yq3IliSI ,0% 36-45YqarllS ,5% >46Yqveiizi:ri 15 1,4% EvHanmn ,3% AnneMeslegi Mamr 108 9,8% SCibest Mesick 61 5,6% Diger 37 3,3% OlrurY ll2lic deg;j 51 5,1% AnneninEgitimDurumu tlkogmim ,2% Use ,6% Oniversite 89 8,1% 1-2Coruk ,7% ~CocuiiJJVat'! 3-4CoruJ< ,5% >5Cocuk 20 1,8% <10001L ,5% Ailenin Gelir Dim:yi?" I L ,2% >20001L 101 9,3% 2-4Ki ,8% Evde~Ki Y"'l'Yoi'I HKi ,0% >7Ki 68 6,2% EvdekiOdaSaym~ 1-20da ,7% 3-40da ,7% >50da 29 2,6% * Aile gelir duzeyi sorusuna 9 hasta cevap vermemi~tir. Annelerin % 90,3 'ii ate~ olyiim yeri olarak koltukaltmt,% 60,4'i ate~ olyiim arac1 olarak dijital termometreyi tercih ediyordu (Tablo 3). Annelerin % 36;8 i koltuk alti 38 C yi ate~ kabul ediyordu. Tablo 3: Ate~ biliny diizeyine gore sorulann cevap dagllrm1 Atq bilinci iyi Atq: bilinci kotu p KoitukaltJnda!Dakik& ,7% 0 0,0% 7::72,5 dereceyi ~ dakika 2Dakik& ,7% 7 3,6% p=o,oooi bddetirsiniz?. 5 Dakik& ,8% ,4% 8 Dakik& 14 1,6% 0 0,0% 10Dakik& 20 2,3% 2 1,0% Atq 01~m3CDHZ Dijital ,3% ,1% 7::5,7 nedit7 Civah ,7% 52 25,9% p=0,336 EUe 57 6,3% 10 5,0% Bilmiyor 43 4,8% 17 8,5% lnliared 13 1,4% 3 1,5% Diger 5 0,5% 0 0,0% Ka<; derocenin Uzcri > ,9% 7 3,6% 7::228 atq yi1kseklijlj > ,6% ,1% p=0,0001 saydu(koltukaltj)? > ,5% 49 25,3% > 50 5,5% 87 43,8% > 75 8,2% 12 6,2% > 28 3,1% 0 0,0% Bilmiyorum 20 2,2% 0 0,0% * Degerlendirme 974 cevap iizerinden yaplinu~trr.(25 anne bu soruya cevap v=emi~tir. ) Annelerin %53' ii 38,5 C ve altma ate~ dii~iiriicii ilay vermem diyordu. Yiizde 35,9 oranmda anne her ate~ diizeyine ilac; veririm cevabtm verdi. Ate~ dii~iiriicii ilac; olarak genelde (% 43,0) parasetamol ~urup tercih ettikleri goriildii. Ate~ sebebi olarak en c;ok soguk algmbgt, tonsillit, faranjit dii~iindillderi ( Sekil 1 ), ate~ sonucunda %90,9'u havale olacagmi dii~iindiiklerini soyliiyordu. Ate~ biliny diizeyi ile "ate~ yiikselince ilk yaptlgt uygulama nedir" sorusuna verilen cevaplar arasmda istatistiksel olarak anlamh fark gozlenmi~tir (p=0,0001). ~ekil 1: <;::ocuk ate~lenince aklma gelen hastahk sorusunun cevap dagl11mlan 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%,/1 n i""i i""i...-1 i""i v - v - v Cocuk ate~ lenin ce ilk aklma gelen hastal1k? ~I.tJ... SoQuk To n sill~- Otit Zaarure Mene nj~ Oiit;lkarma Akut lo'raryolu Alg1nhQ1 taranjij gastroenteril enfeksiyom.l Annelerin% 39,6 oranmda giysi yikarma ve periferik sogutma yaptlgi ve ate~ bilinc; diizeyi yiiksek annelerin% 53,1 oranmda giysi c;ikarma veya periferik sogutma cevabllll verdigi goriilmii~tiir. Ate~ bilinc; diizeyi ile "periferik sogutmay1 nereden ve ne ile uyguluyor" sorusunun cevap dagiltmlan arasmda istatistiksel olarak anlamh fark gozlenmi~tir ( p=0,0001 ). Ate~ c;tktlgmda ilk miidahale olarak antibiyotik veren sadece 6 ( % 0,55 ) anne mevcuttu ve periferik sogutmamn nereden yapildigllll bilmeyen anne saytsi ise 46 (% 4,3 ) idi. <;ah~marmzda annelerin% 49,1 'i periferik sogutmay1 thk su ile, % 30 soguk su ile, % 12,6 oramnda soguk du~, % 5,6'smm alkol veya sirkeli su ile yaptlgt bulunmu~tur. Ate~ biliny diizeyi iyi olan ailelerde thk su cevabt % 90,2 oramndadrr. Soguk su cevabt ate~ bilinc; diizeyi iyi olan ailelerde% 9,8 iken, ate~ bilinc; diizeyi kotii ailelerde % 34,4' e kadar pkmaktadu. Egitim seviyesine gore bakildtgmda okuryazar olmayanlann% 50'si periferik sogutmayt soguk su ile yapmaktadrr. <;ocuk saytsma gore baktldtgmda ~'3f5 c;ocuk sahibi olanlar % 55 oramnda soguk su cevabmt vermi~lerdir. Ya~a gore baktldtgmda da 46 ya~ ve iizerindekiler soguk su cevabtm % 53,3 oranmda vermi~lerdir. Anne ya~i ve c;ocuk say1s1 arttlkc;a, egitim seviyesi azaldtkc;a periferik uygulamay1 yanh~ uygulama oram da artmaktadir. Annelerin hangi ate~ diizeyine ate~ dii~iiriicii verdikleri ve hangi ilac1 tercih ettikleri ile ilgili bilgi diizeylerinin dagtbmlan -61-

4 ZEYNEP KAMiL TIP BULTENi CiLT: 42 YIL : 2011 SAYI: 2 Tablo 4 'de verilmi~tir. Ate~ bilin9 diizeyi iyi olan annelerin % 89, 7'si 38,5 C ve altma ate~ dii~iiriicii ila9 vermezken, ate~ bilin9 diizeyi kotii olan annelerin % 42,3 'ii her ate~ diizeyine ate~ dii~iiriicii ila9 veririm dedi. Egitim seviyesi azald1k9a ate~ bilin9 diizeyi azahp, ate~ dii~iiriicii ila9lar 90k erken kullanllmaktawr. Ate~ bilin9 diizeyi ile 'ate~ yaptyor' sorusunun cevap daglltmlan arasmda istatistiksel olarak anlamh fark gozlenmi~tir (p=o,oool). Bilin9li annelerde "at~ dii~meyince ne yapthr" sorusuna, "tekrar ate~ dii~iiriicii veririm" ve "soguk uygulama yapanm" cevaplannm yiiksek oldugu gozlenmi~tir. Ate~li havalede hangileri olabilir sorusuna annelerin %53,2 si gozlerde kayma veya sabit bakt~, %46,9 u kastlma, %21,6 st morarma olabilecegini soylediler. dii~meyince ne Tablo 4: Annelerin hangi ate~ diizeyine ate~ dii~iiriicii A~ du~cii olalak hangi ilact ten:ih edersiniz'l n Total(%) ibuprofen % Parasetamol ~urup % Parasetamol Fitil % Asetil salisilik asit 23 21% Bilmiyor % Hangi ale~ diizeyine ale~ < % dii~cft vennezsiniz? < % TARTI~MA < 34 31% Ate~ I'Ok onemlidir her ,9% atese veririm Ate~, 9ocukluk 9agmda stk goriilen bir bulgu olmakla birlikte ate~in tammt, dogru ol9iim ~ekli, ate~ dii~iiriicii yontemlerin ve ila9lann dogru kullamm1 hakkmda bilgi eksiklikleri bulunmaktadtr (7). Annelerin bu konularda bilin9lendirilmesi hem cocuga yaptlan gereksiz miidahalelerin oniine gececektir hem de saghk sektoriindeki i~ yillctinii hafifletecektir. Ate~ olciim yontemleri konulu cah~malarda termometre kullanan annelerin oranmt Ta~tan ve ark. (8) % 28, Baysoy ve ark. (9) %72, Kurugol ve ark. (10) %73, Parmarve ark. (11) % 15 olarak bildirmi~lerdir. <;ah~mamtzda ise bu oran % 70,08 olarak bulundu, en cok kullamlan termometre tiirii de % 60,4 oram ile dijital termometreydi. Bunu% 26,7 oram ile civah termometre izlemekteydi. Dalkrran ( 12 ) yaptigt cah~mada dijital ve civah termometre kullammmt strastyla % 48,4 ve % 20,6 olarak bulmu~tur. Ta~demir ve ark. '1 da ( 13 ) benzer oranlar bildirmi~tir. <;ah~manuzdaki tennometre kullamm oranlan bildirilen degerlere gore yiiksek bulunmu~tur. Be~ dakika koltukaltmda derece bekletme siiresi, ate~ bilinc diizeyi iyi olan annelerde % 64,8 bilinc diizeyi kotii olan annelerde% 95,4 oramnda en yiiksek oranda bulunmu~tur. Koltukaltmda derece bekletme siiresini 46 ya~ ve iizeri annelerde % 26,7 oramnda 10 dakika olarak belirtmi~, 5 veya iizeri cocugu olanlann% 30'u ise 10 dakika cevabtm vermi~tir. Annelerde egitim seviyesi azaldtgmda, ya~ arthgmda, cocuk saytst arttigmda ate~i dogru olcme orant azalmaktadir. Baysoy ve ark. 'nm ( 9 ) yapttgt cah~mada ate~ olciimiinde en cok tercih edilen bolgenin % 89 ile koltukalti oldugu bulunmu~tur. Bunu % 6, 7 ile rektal, % 3,3 ile kulak, % 1 ile agtzdan olciim izlemi~tir. Dalktran ( 12 ) cah~masmda bu oranlan strastyla% 69,4,% 2,2,% 1,4 ve % 1,4 olarak bildirmi~tir. <;alt~mamtzda oranlar koltukaltt olciimii icin% 90,3, agtzdan ise % 3,9 olarak bulunmu~tur. Bu bilgi ile hala en yaygm kullantlan ate~ olciim yerinin koltukalti oldugu goriilmektedir. Ate~ diizeyini 37 C ve altt olarak kabul edenlerin oramm Esenay ve ark. ( 14 ) % 36, Baysoy ve ark.( 9 ) % 16,2, Dalkrran ( 12 ) ise % 19,8 olarak bulmu~tur. <;ah~mamtzda 36 C ve iistiinii ate~ kabul edenlerin oram% 13,6 idi. Baysoy ve ark. ( 9 ) ate~i 38,5 C olarak kabul edenlerin oranmt % 37, 7, Linder ve ark. ( 15 ) % 96 olarak bildirirken, cah~mamtz da bu oran% 12,4 olarak saptanmt~ttr. Ate~ bilinc diizeyi ile ya~, egitim seviyesi, cocuk saytst arasmdaki ili~kiler istatistiksel olarak anlamh bulundu (p<0,05). Ya~ ilerledikce ate~ bilinc diizeyinin azalrugt gosterildi. Egitim diizeyinin artmast ile 36 C ve iizerini ate~ sayanlarm azalmast bize egitimin ate~ bilincindeki yerini gostermektedir. Ate~ bilinc diizeyi ile cocuk saytst arasmda ters bir ili~ki vardi; 1-2 cocuk sahibi olanlarda 36 oc ve iizerini ate~ kabul edenlerin oram % 13 iken 5 ve iizeri cocuk sahibi olanlarda bu oran% 35 idi. Dalktran ( 12) ate~e kar~t en stk ba~vurulan miidahale yontemini % 65,6 ile periferik sogutma olarak bildirirken, bunu % 31,2 ile -62-

5 ZEYNEP KAMft TIP BULTENi CjLT: 42 YIL: 2011 SAYI: 2 yaptlan bir diger yah~mada, benzer ~ekilde periferik sogutmayt tercih eden annelerin oram % 66,3 bulunmu~tur ( 16 ). Ta~tan ve ark.'t ( 8 ) da periferik sogutmanm en!;ok tercih edilen yontem oldugunu bildirmi~lerdir (8). <;ah~mamtzda ise ate~ yiikselince yaptlan ilk uygulamamn% 39,6 oranmda giysi pkarma oldugu, bunu% 27,6 oramnda ate~ dii~iirticii vermenin izledigi, daha sonra periferik sogutma uygulandtgt gosterilmi~tir. Yaptlan degerlendirmede ate~ biliny diizeyi iyi olan annelerin giysi ytkarma ve periferik sogutmayt yiiksek oranda uyguladtgt goriilmii~tiir. Periferik sogutmanm evde uygulanabilir olmast ve herhangi bir ilay ya da araca ihtiyay duymadan yaptlabilmesi nedeniyle bilinyli ailelerde ilk tercih olmast dogaldrr. <;ocuk saytsma gore 5 ve iizeri yocuk sahibi olanlar yocuk ate~lenince % 50 oramnda doktora gotiiriirtim cevabtm i~aretlemi~tir. Parasetamol ~urubun en stk tercih edilen ate~ dii~iiriicii ila!; oldugu illkemizde ve yurtdt~mda yaptlan biryok yah~mada gorillmii~tiir. Baysoy ve ark. ( 9 ) parasetamol tercih eden annelerin oramm% 74,6, ibuprofen tercih edenlerin oram % 3,5, asetil salisilik asit tercih edenlerin orant ise % 1,9 olarak bulunmu~tur. Dalktran ( 12 ) ise bu oranlan strastyla; % 84,8, % 12,8, % 1,4 olarak bildirmi~tir. Kabaku~ ve ark. ( 17 ) 2000 ytlmda yapttklan!;alt~mada asetil salisilik asit tercih edenlerin oramm % 25,2 olarak bulmu~tur. Crocetti et al. ( 18 ), Amerika' da yaptlgt yah~mada ibuprofeni % 44 oram ile en stk tercih edilen ate~ dii~iirticii ila!; olarak bulmu~tur. <;ah~mamtzda ise% 43 oranmda parasetamoliin ~urup formu,% 15,5 oranmda parasetamoliin fitil formu, % 34,2 oramnda ibuprofen tercih edilmektedir. Asetil salisilik asit tercih edenlerin orant ise % 2,1 olup; asetil salisilik asit tercih edenlerin% 47,8 i, ya~ aras1, % 90,3 ev hanrm1, % 66,2 si ilkokul mezunuydu. Bu da bize ate~ d~iiriicii tercihinde egitimin roliinii ortaya koymaktadu. Literatiirde annelerin ate~ nedeni olarak en stk soguk algmhgt, gribal enfeksiyon, tonsilit ve farenjit dii~iindiikleri bulunmu~tur ( 12,17,19 ). <;ah~mamtzdaki sonuylarda bu bilgiler ile biiyiik oranda uyumluydu. <;ocuk ate~lenince akhmza gelen ilk hastahklar sorusuna ate~ bilin!; diizeyi iyi olan annelerin soguk algmhgt, tonsilit veya farenjit, di~!;tkarma cevap yiizdeleri istatistiksel olarak yiiksek, idrar yolu enfeksiyonu ve zatiirre cevap yiizdeleri istatistiksel olarak dii~iik idi. Ate~ sonucunda havale olabilecegini annelerin% 90,9'u, beyin kanamast olabilecegini % 17' 7'si, oliim olabilecegini ise % 10,3 'ii dii~iinmektedir. Ate~ bilin!; diizeyi iyi olan annelerde ate~ sonucunda havale ve nefes alamama seyenegi istatistiksel olarak yiiksek bulunmu~tur. Ate~le ilgili korkunu sadece ailelerde degil, hekimlerde de bulundugu yah~malarla gosterilmi~tir. Ulukol ve ark. ( 20 ) ve Salman ve ark. ( 21 ), hekimlerin strastyla% 62 ve% 61 'inde ate~ korkusu oldugunu ve bunun sebebinin de ate~li havale geyirme riski oldugunu bulmu~lardtr. Tiim bu yah~malar bize, hem ailelerin hem de hekimlerin ate~ konusunda egitime ihtiyaylan oldugunu gostermektedir. Annelerin, ate~in tammt, olyiimii, ate~li durum tedavisi konusunda bilgi eksikliklerinin oldugu gorillmektedir. Ozellikle egitim ve gelir diizeyi dii~iik olanlar, anne ya~1 46 ve iistii olanlarda ate~ bilincinin kotii oldugu tespit edilmi~tir. Annelerin bilin!;lendirilmesi amactyla, saghk kurulu~lannda ve basmda ate~ konusundaki egitim yah~malannm desteklenmesinin gerektigini dii~iinmekteyiz. KAYNAKLAR 1. Lilly JK, Boland JP, Zekan S. Urinary bladder temperature monitoring: a new index of body core temperature. Crit Care Med 1980;8: El-Radhi AS, Carroll J. Fever in pediatric practice. Oxford, UK: Blackwell Scientific, 1994: Kimmel SR, Gemmill DW. The young child with fever. Am Fam Physician 1988;37: VanScoy RE. Fever and fever of unknown origin. In: Hoeprich PD, Jordan MC, eds. Infectious diseases. Philadelphia: Lippincott Co, 1989: Kara B. (:ocuklukta ate$le ilgili bilgilerin gozden geririlmesi. Siirekli Tzp Egitimi Dergisi 2003; 12: Alhan E, Alabaz D. (:ocukta ate$in tedavisi. Ankem Derg 2004;18: Sarrell M, Kahan E. Impact of a single-session education program on parental knowledge of and -63-

6 ZEYNEP KAMft TIP BULTENi CjLT: 42 YIL: 2011 SAYI: 2 approach to childhood fever. Patient Educ Couns 2003;51: Ta tan Y, Ertiirk GY, Alika ifoglu M, Erginoz E, Tiirkf;ii F, jlter 6. Ate ve tedavisi; Anneler ne biliyor, naszl davranzyorlar? Tiirk Ped Ar 1998;33: Baysoy G, Aydogmu T, Akm D, Uyan AP. Annelerin, r;ocuklarzndaki ate le ilgili bilgi, tutum ve davranz lan. Tiirk Ped Ar 2005;40: Kuru gal NZ, Tiitiinciioglu S, Tekgiil H. The family attitudes towards febrile convulsions. Indian J Pediatr 1995;62: Parmar RC, Sahu DR, Bavdekar SB. Knowledge, attitude and practices of parents of children with febrile convulsion. J Postgrad Med 2001;47: Dalkzran YA. Annelerin ate ve ate li havale ile ilgili bilgi diizeyleri. Aile Hekimligi Uzmanlzk Tezi Ta demir M, Ta demir ZA, Telhan L, Oztiirk AO, Palanduz A. Ate olr;iimiinde ailelerin tutum ve davranz lan Esenay FI, j ler A, Kurugol Z, Conk Z, Koturoglu G. Annelerin ate li r;ocuga yakla lml ve ate korkusu. Tiirk Ped Ar 2007;42: Linder N, Sirota L, Snapir A, Eisen I, Davidovitch N, Kaplan G, et al. Parental knowledge of the treatment of fever in children. Isr Med As soc J 1999;1: Siinter AT, Diindar C, Agar; R, Uysal S, Giirses N. Annelerin ate hakkmdaki bilgi ve davranz lan. O.MO. TzpDergisi 1997;14: Kabaku N, Apk Y, Aygiin AD. Annelerin r;ocuklarmm ate li hastalzklan haklandaki dii iince ve davranz lan. r;:ocuk Saghgz ve Hastahklan Dergisi 2000;43: Crocetti M, Moghbeli N, Serwint J. Fever phobia revisited: have parental misconceptions about fever changed in 20 years? Pediatrics 2001;107: Harmancz HG, Kalar;a S, Kalar;a r;:, Demirkol A. Sultanr;iftligi 'nde r;ocuklardaki karzn agnsz ve ate ile ilgili dii iince ve inanz lar. V. Ulusal Halk Saglzgz Kongresi Bildiri Kitabz, jstanbul: Marmara Universitesi, 1996: Ulukol B, Koksal Y, Cin $. Ailelerin, doktorlarm ve t1p ogrencilerinin ate korkusu ve bilgi diizeyleri. Saghkve Toplum 1999;9: Salman N, Vehit H, Palanduz A. Ate li siit r;ocuguna yakla zm; hekimlerin bilgi, yakla lm ve uygulamalan 9ocuk Dergisi 2004;4: Ek 1: ANKET SORULARI 1. Anne ya~1? a) 25 ya~ ve alti b) ya~ aras1 c) ya~ aras1 d) 46 ya~ ve iizeri 2. Anne meslegi a) evhammt c) serbest meslek 3. Annenin egitim durumu b) memur d) diger a) OkurYazar degil b) Ilkogretim c) Lise d) Universite 4. Kay yocugu var? a) 1-2 b) Ailenin gelir diizeyi? a) 1000 TL alti c) 2000 TL iizeri 6. Evde kay ki~i ya~tyor? a) 2-4 b) Evdeki oda saytst kaytlr? c) 5 ve iizeri b) TL c) 7 ve iizeri a) 1-2 b) 3-4 c) 5 ve iizeri 8. Ate~i nereden olyersiniz?. a) Koltukalti b) Agtzdan c) Makat d) Kulak e) Bilmiyorum 9. Koltukaltmda dereceyi kay dakika bekletirsiniz? a) 1 dakika b) 2 dakika c) 5 dakika d) 8 dakika e) 10 dakika 10. Ate~ olyiim aracmtz nedir?. a) Dijital b) Civah c) Elle d) Bilmiyor e) infrared f) Diger 11. Kay derecenin iizeri ate~ yiiksekligi saythr (koltuk alti)? a) 36 C iizeri c) 38 C iizeri e) 39 C iizeri h) bilmiyor b) 37.4 C iizeri d) 38.5 C iizeri f) 40 C iizeri 12. Ate~ yiikselince ilk yaptlgt uygulama nedir? a) Giysi ytkarma b) Periferik sogutma c) Ate~ dii~iiriicii verme d) Doktor' a gotiirme e) Antibiotik verme 13. Periferik sogutmayt nereden uyguluyor? a) Ba~ b) Koltukalti c) Tiimviicut d) Govde e) El-yiiz ytkama f) Bilmiyor -64-

7 ZEYNEP KAMft TIP BULTENi CjLT: 42 YIL: 2011 SAYI: Periferik sogutmay1 ne ile uyguluyor? a) Soguk su b) Ihk su c) Du~ d) Alkol, sirke e) Bilmiyor 15. Ate~ du~meyince ne yap1yor? a) Doktora gotiiriiriim b) Beklerim c) Tekrar ate~ dii~fuiicii veririm d) Soguk uygulama yapar1m 16. <;ocuk ate~lenince ilk aklma gelen hastahk? ( birden fazla se9enek i~aretlenebilir) a) Soguk algmhg1 b) Tonsillit, farenjit c) Otit d) Menenjit e) Zatlirre t) Di~ 9Ikarma g) ishal, barsak iltihab1 h) idrar yolu enfeksiyonu 1) diger(... ) 17. Ate~ sonucunda neler olabilir? a) Havale b) Beyin kanamas1 c) Olfun d) Menenjit e) Fel9 t) Erkekte k1s1rhk g) Hastahgm ~iddeti artabilir h) Nefes alamama 1) hi9bir~ey olmaz j) Diger (... ) n) Bilmiyorum 18. Ate~ dii~fuiicii olarak genelde tercihi? a) ibuprofen b) Parasetamol ~urup c) Parasetamol fitil d) Aspirin e )Bilmiyorum 19. Hangi ate~ diizeyine ate~ dii~fuiicii vermezsiniz? a) 38,5 C ve alb b) 39 C ve alb c) 40 C ve alb d) Ate~ 90k onemlidir her ate~e veririm 20. Ate~li havalede a~ag1dakilerden hangisi gorliliir?(birden fazla ~Ik i~aretlenebilir) a) Gozlerde sabit bakt~, kayma b) Kas1lma, titreme c) Morarma d) N efes alamama e) Suur kayb1 t) El ayak sogumas1 g) Kusma h) Haliisinasyon 1) Bilmiyor 21. Ate~li havale sonucunda neler olabilir? (birden fazla ~1k i~aretlenebilir) a) Zeka geriligi b) Nefes alamama c) Olfun d) Menenjit e) Epilepsi t) Sinirlilik g) Konu~mayla bozuklugu h) i~itmeyle ilgili o) Gormeyle ilgili n) Haf1za kayb1 j) Bilmiyorum -65-

8

9 KLİNİKARAŞTIRMA CİLT: 42 YIL : 2011 SAY!: 2 Yenidoğan Sepsisi Tanısında Trombosit Sayısı Ve Ortalama Trombosit Hacminin Prediktif Değeri Burcm Nalbantoğlu, Halil İbrahim Bozan, Aysin Nalbantoğlu, Ugur demirsoy, Metin Uysalol, Rengin Şiraneci. Adres: Burçin nalbantoğlu, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tekirdağ Pos ta kodu: 59100, Tekirdag/TURKEY Fax: bnalbantoglu@nku.edu.tr ÖZET: Giriş ve Amaç: Bu çalışmamızda geç sepsis/i yenidoğanlarda, trombosit sayısı ve ortalama trombosit hacmini (MPV) 'i tayin ederek yenidoğanın geç sepsisinin erken tanısında değerini belirlemeyi amaçladık. Gereç ve yöntem: Çalışma, geç sepsis tanısıyla yatan, 5-28 günlük hastalar üzerinde retrospektif olarak yapıldı. Kontrol grubu herhangi bir sağlık problemi olmayan 40 hastadan (20 erkek, 20 kız), hasta grubu ise kan kültürlerinde üreme olan 19 kız, 21 erkek olmak üzere 40 hastadan oluşturuldu. Trombosit ve MPV değerleri hastaya antibiyotik başlanmadan hemen önce alındı. Trombosit ve MPV ölçümleri Badanan Couter hemogram sayıcısı ile yapıldı. İstatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 13.0 programı kullanıldı. Bu çalışma Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi etik komisyonunca onaylandı. Bulgular: Hasta grubu olgularının MPV düzeyleri kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<o,ol). Hasta grubunun trombosit değerleri ise kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük olarak bulundu (p<o, OJ). Trombosit sayısı için sensitivite% 82,5, spesifisite %100, pozitif tahmin değeri % 100 ve negatif tahmin değeri % 85,1 bulundu. MPV değerlendirmesinde sensitivite % 52,5; spesifisite %92,5; pozitiftahmin değeri % 87,5 ve negatiftahmin değeri% 66,1 olarak bulundu. Çıkarımlar: Özellikle hastane enfeksiyon/arına bağlı olarak gelişen geç sepsisin klinik bulgularının tam olarak ortaya çıkmadığı erken dönemde, trombosit sayısı ve MPV değerleri yol gösterici olabilir. Ancak yine de trombosit sayısı ve MPV' nin geç sepsis tanısında ve takibinde güvenilir olduğunu göstermek için diğer enfeksiyon belirteç/erini de içeren kıyaslamalı çalışmalara gereksinim vardır. ABSTRACT: Predictive value of platelet count and mean platelet volume in diagnosis oflate onset neonatal sepsis Objective and Aim: The purpose of this study was to analyse the predictive value of platelet count and mean platelet volume in early diagnosis of Iate onset neonatal sepsis. Material and Method: The study is done retrospectively with 40 Iate onset sepsis subjects who had positive blood cultures and aged between 5-28 days old and 40 healthy subjects matchedfor age. Platelet and MPV levels are determined before antibiotics use. Platelet and MPV measurements are done with Backman Couter blood eel! counter. SPSS for Wındows 13. O software programme was used for statistical analysis. This study is approved by the ethics committee of the Göztepe Hospital. Results: MPV levels are found significantly higher in study group than the control group (p<o,oj). Platelet count is found significantly lower in study group than the control group (p<o, Ol). Sensitivity, specifity, positive predictive value and negative predictive value for pletelet count are found 82. 5%, 100%, 100% and 85.1% respectively. Sensitivity, specifity, positive predictive value and negative predictive value for MPV are found 52.5%, 92.5%, 87.5% and 66.1% respectively. Conclusions: Platelet count and MPV levels may have predictive value especially in early stages of nasocomial originated Iate onset neonatal sepsis. But comparetive studies with the other infectious markers are needed to mark the reliability of platelet count and MPV in diagnosis and follow up of Iate onset neonatal sepsis. Key Words: Sepsis; Infant, Newborn; Thrombocytopenia Anahtar Kelime/er: Sepsis; bebek, yenidoğan; trombositopeni -67-

10 CİLT: 42 YIL: 2011 SAY!: 2 Sepsis, yenidoğanlarda morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerinden biridir. Sepsis görülme oranı perinatal risk faktörlerine, prenatal bakıma ve ekonomik standartiara göre değişir. Bakteriyel sepsis sıklığı zamanında doğmuş bebeklerde %O. ı-ı arasmda değişirken bu oran düşük doğum ağırlıklı bebeklerde 50 kat artabilir(l,2). Mortalite oranları %5-20 arasmda değiştiğinden, sepsis şüphesi olan her bebeğe antibiyotik tedavisi başlanmaktadır (3). Yenidoğanda sepsisin klinik bulguları özgün değildir. Bu nedenle antibiyotik tedavisi ve hastanede yatış sürelerini kısaltmak, hastaların en hızlı şekilde doğru tanı ve tedaviyi almalarını sağlamak için yeni tanı yöntemleri üzerinde çalışılmaktadır. Klinik değerlendirme, fizik muayene ve sepsis tanısında altın standart olan kan kültürüne ek olarak bir çok biyokimyasal parametre kullanılmaktadır (3,4). Yine de bu testierin duyarlılığı % arasında değişmekte ve klinisyen antibiyotiklere başlayıp başlamama kararında yalnız kalmakta; aynı sorun antibiyotiklerin kesilme zamanı geldiğinde de yaşanmaktadır. Bu da hekimleri sepsiste yeni tanı yöntemlerini araştırmaya zorlamaktadır. Biz bu çalışmamızda geç sepsisli yenidoğanlarda, trombosit sayısı ve ortalama trombosit hacmini (MPV) 'yi tayin ederek yenidoğanın geç sepsisinin erken tanısında değerini belirlemeyi amaçladık. MATERYAL VE METOT Çalışma, Haziran 2007 ile Aralık 2007 arasmda Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği yenidoğan servisinde nazokomiyal orjinli, geç sepsis tanısıyla yatan, 5-28 günlük hastalar üzerinde retrospektif olarak yapıldı. Kontrol grubu herhangi bir sağlık problemi olmayan 40 hastadan (20 erkek, 20 kız), hasta grubu ise kan kültürlerinde üreme olan ı9 kız, 2ı erkek olmak üzere 40 hastadan oluşturuldu. Grup ı: Kontrol grubu olarak çalışmaya alınan yenidoğanlar için gerekli olan kriterler 1. Sağlıklı bir anneden doğanlar 2. EMR, koryoamyonit, mekonyum aspirasyon öyküsü olmayanlar 3. Venöz hematokriti %40-60 arasmda olanlar 4. Antibiyotik tedavisi almamış olanlar 5. Perinatal asfiksi öyküsü olmayanlar 6. Gestasyon yaşı 38 ve 42 hafta arasmda olanlar 7. Sağlıklı AGA ( appropriate for gestastional age) olanlar 8. Postpartum problem yaşamayan hastalar Grup 2: Hasta grubu olarak çalışmaya alınan yenidoğanlar için gerekli olan kriterler ı. Geç sepsis tanısıyla hastanede yatanlar 2. Venöz hematokriti %40-60 arasmda olanlar 3. AGA olan yenidoğanlar 4. Daha önce antibiyotik tedavisi almamış olanlar 5. Gestasyon yaşı 38 ile 42 hafta arasmda olanlar 6. Kan kültürü pozitif olan hastalar 7. EMR, koryoamyonit, mekonyum aspirasyon öyküsü olmayanlar 8. LP ile menenjit bulgusu saptanmayan hastalar Emmede azalma, ateş, toksik görünüm, letarji, irritabilite, ishal, siyanoz, taşipne, vücuttaki lokal enfeksiyonlar, dispne, deride solukluk, konvülziyon, kusma, batm distansiyonu ve hipotoni gibi bulgular enfeksiyon lehine değerlendirildi.her hasta için form hazırlanıp, anamnez bilgileri, klinik bulgular ve laboratuvar bulguları kaydedildi. Trombosit ve MPV değerleri hastaya antibiyotik başlanmadan hemen önce alındı. LABORATUAR INCELEMELERI Antibiyotik tedavisi verilmeden önce tüm hastalarm kan kültürleri alındı. Kültür alınacak cilt alanı iyot alkol ile temizlendikten sonra, periferik venden alınan ml kan Oxoid Signal Blood Culture System'e steril şekilde ekildi. Etüvde ilk 24 saat dinamik bir ortamda 37 C'de tutulduktan sonra üremeler değerlendirildi. Daha sonra etüvde hareketsiz bir ortamda bekletildi, bir hafta sonra üreme olmaması negatif olarak kabul edildi. Kan kültüründe üreme olanlarda mikroorganizma cinsi saptanarak disk difüzyon yöntemine göre antibiyogramları yapıldı. Tüm vakalarda lomber ponksiyon ile BOS örneği alındı ve kültür için -68-

11 CİLT: 42 YIL : 2011 SAY!: 2 ekim yapıldı. Ayrıca BüS'ta şeker, hücre ve protein değerlendirildi. Trombosit sayısı ve MPV ölçümü Backman Couter hemogram sayıcısı ile ya~ıldı. Trombosit sayısı için ı50.000/ mm 'ün altındaki değerler trombositopeni olarak kabul edildi. MPV için normalin üst sınırı ıo.8 fentalitre (tl) olarak kabul edildi(5). İSTATISTIKSEL YÖNTEMLER Araştırma verileri bilgisayarda değerlendirildi. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows ı3.o programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında 'Student's t test' kullamldı. Niteliksel verilerin değerlendirilmesinde ise Ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95'lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. SONUÇLAR Sepsisli 40 hasta çalışmaya alındı. Bunların 2ı 'i erkek (%52.5), ı9'u kız (%47.5) hastaydı. Doğum ağırlıkları ortalaması 3ı33 ± 369 gr idi. Doğumların ı4'ü sezeryan ile, 26'sı normal spontan vajinal doğum ile gerçekleşmişti. Toplam 32 hasta şifa ile taburcu edilirken, 8 hasta ise exitus oldu. Tablo 1: Demografik özelliklere göre grupların dağılımı Konirolgrubu Hastagrubu Cins Erkek 20(%50) 21(%52_5) Kız 20(%50) 19(%47_5) Doğum ağırlığı (gr) 3179±377gr 3133±369gr Doğuınşeldi Sezeryan 31 (%77_5) 26(o/o65) Nonnal doğum 9(%22_5) 14(%35) Hasta grubundaki hastaların kan kültürü sonuçlarında, 9 hastada koagülaz negatif stafılokok, 8 hastada Staph. aureus, 9 hastada E.Coli, 6 hastada Klebsiella, 3 olguda Pseudomonas, 2 olguda Enterabakter aerogenez, 2 hastada B grubu Streptokok, ı hastada ise Acinetobakter üredi. Hasta grubu ile kontrol grubu karşılaştırıldığında, cins, gestasyon yaşı, doğum ağırlığı ve çalışmaya kan örneğinin alınış zamanı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05). Tablo 2:MPV ve trombosit sayılarının ortalamalarının gruplara göre dağılımı Hasta (n=40) Kontrol (n=40) p MPV 10,78± 1,04 8,11 ± 0,99 0,01 Trombosit sayısı ± ± 0, , Hasta grubu olgularının MPV düzeyleri kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<o,oı). Hasta grubunun trombosit değerleri ise kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük olarak bulundu (p<o, O ı). Trombosit sayısı için sensitivite % 82,5, spesifısite %ıoo, pozitiftahmin değeri% ıoo ve negatif tahmin değeri % 85,ı bulundu. Tablo 3: Trombosit sayısına göre istatistik sonuçları Hastagrubu Kontrol grubu Toplam < /mm 3 33 o 33 > /mm Toplam Tablo 4: MPV değerlerine göre istatistik sonuçları MPV Hastagrubu Kontrol Toplam grubu > < Toplam MPV değerlendirmesinde sensitivite % 52,5 ; spesifısite %92,5; pozitif tahmin değeri % 87,5 ve negatif tahmin değeri % 66, ı olarak bulundu. Tablo 5:Hasta grubu ve kontrol grubunun ortalama beyaz küre sayısı, CRP değeri ve periferik yayınada banditotal hücre sayısı karşılaştırması Hastagrubu Kontrol grubu Testdeğeri Beyaz küre sayısı 19500± 1720/nını ± 1850/nını 3 p<q_01 ortalaması CRPdeğeri 6_2 ± 0_7 ıııwdl oa ± o_1 ıııwdl p <0_01 ortalaması Periferik yayma 0_23±0_08 0_08±0_02 p<0_01 (bandltotal hücre sayısı) Hasta grubunun ortalama beyaz küre sayısı, CRP değeri ve periferik yayınada banditotal hücre sayısı kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur (p<o.oı). Tablo 6: Hasta grubunda trombosit sayısı Trombosit<l50 _000/mın 3 Trombosit> 1 50_000/m Test değeri m' Beyaz küre sayısı 19800± 1 650/mın' ± 14 60/mın' p>0_05 ortalaması CRPdeğeri 5_9 ± 0_6 ıııwdl 5_1 ± 0_4 ıııwdl p<o_ol ortalaması Periferik yayma o_ı4± o _ ı 0_2± 0_06 p>0_05 (band/total hücre sayısı) -69-

12 CİLT: 42 YIL: 2011 SAY!: 2 >ı50.000/mm3 olanlar ile trombosit sayısı <ı50.000/mm3 olanların ortalama beyaz küre sayısı, CRP değeri ve periferik yayınada banditotal hücre sayısı karşılaştırılması. Hasta grubunda trombosit sayısı ı50.000/mm3 altında olan hastalar ile trombosit sayısı ı50.000/mm3 üzerinde olan hastalar karşılaştınldığında ortalama beyaz küre sayısı ve periferik yayınada banditotal hücre sayısı yönünden aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05). Ancak trombosit sayısı ı50.000/mm3 altında olan hastaların ortalama CRP değeri trombosit sayısı ı50.000/mm3 üzerinde olan hastalardan istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p<o.oı). Hasta grubunda ölen 8 hastanın ı 'inde MPV değerleri tedaviye rağmen düşmedi, diğer hastalarda ise tedavi ile mortalite öncesi normale dönmüştü. Taburcu olan hastalardan ise sadece 2' sinde MPV değerleri yüksek olarak devam etti, ancak bu hastalarında değerleri takiplerde normale döndü. TARTIŞMA Neonatal sepsis yenidoğanlarda mortalite ve morbiditenin önde gelen nedenlerindendir. Klinik bulguların sepsise özgü olmaması, tanı ve tedavideki zorluklar hastalığın takibini güçleştirmektedir. Mortalite oranları %5-20 arasında değiştiğinden, sepsis şüphesi olan her bebeğe antibiyotik tedavisi genellikle başlanmaktadır (3). Neonatal sepsisli bebeklerde meninkslerin invazyonu % ı5-20 arasında olup, nörolojik sekel kalma oranı da % arasında değişmektedir (4). Yenidoğanda sepsisin klinik bulguları sepsise özgü değildir. Bu nedenle antibiyotik tedavisi ve hastanede yatış sürelerini kısaltmak, hastaların en hızlı şekilde doğru tanı ve tedaviyi alabilmelerini sağlamak için yeni tanı yöntemleri üzerinde çalışılmaktadır. Klinik değerlendirme, fizik muayene ve sepsis tanısında altın standart olan kan kültürüne ek olarak lökosit sayımı, total nötrofil sayısı, immatür polimorfo nükleer lökositlerin matür ya da totallökositlere oranı, trombosit sayısı, C-reaktif protein (CRP) düzeyi, eritrosit sedimentasyon hızı, fibronektin ve haptoglobülin kullanılmaktadır. İdrar, BOS gibi çeşitli vücut sıvılarından alınan kültürler, fibrinojen, transferrin, laktoferrin, prealbumin, çeşitli bakteriyel ajanların antijenlerinin saptanmasına dair yapılan latex aglütinasyon testleri ve serum lgm düzeyleri de hızlı sonuç vermeleri nedeniyle tanıda yardımcı olan diğer laboratuar testleridir ( 4, 6, 7, 8). Yine de bu tesderin duyarlılığı %30-90 arasında değişmekte ve klinisyen antibiyotiklere başlayıp başlamama kararında yalnız kalmakta; aynı sorun antibiyotikterin kesilme zamanı geldiğinde de yaşanmaktadır. Bu da hem hekimleri hem de laboratuvarları sepsiste yeni tanı yöntemleri araştırmaya zorlamaktadır. Ghosh ve arkadaşlarının ı 03 yüksek riskli yenidoğan ile yaptıkları bir çalışmada, < ı mm/3 trombosit değerine sahip olan yenidoğanlarda, periferik yayınada immatür/matür ve immatür/nötrofil oranları değerlendirilmiş. Çalışma sonunda üç klinik değerlendirmenin beraberce % 94 gibi yüksek bir oranda negatif prediktif değere sahip olduğu gözlenmiş ve hematolojik skorlama sisteminin halen sepsisin erken tanısında önemli yer tuttuğuna işaret edilmiştir.(9) Biz çalışmamızda trombosit değerlerini kan kültürü pozitif sepsisli olgularımızda kontrol grubuna kıyasla anlamlı derecede düşük olarak ölçtük ( hasta grubunda: ı06450±49739; kontrol grubunda: ±67559 ). Ayrıca hasta grubunda banditotal hücre sayısı oranı kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulundu. Koagülaz negatif stafılokokun etken olduğu 3ı geç sepsisli bebeğin retrospektif incelemesinde % 25 oranında trombositopeni ( < ı50 000/ mm3) sonucu elde edilmiş ve sepsisin erken tanısında trombositopeninin destekleyici bulgu olabileceğine yer verilmiştir (ıo).biz çalışmamızda, 8 olguda Koagülaz negatif stafılokok saptadık. Bu hastaların 6' sında ( %75 ) trombositopeni saptadık. Bir çalışmada Enterobakterilerin nazokomiyal sepsis etkeni olduğu 9 yenidoğan yoğun bakırnda izlenirken; semptomların( solunum sıkıntısı, ateş vb) başlangıcı ile trombositopeni gelişiminin henüz sepsis tanısı konulmadan önce ortak olarak gözlemlendiği belirtilmiştir(lı). Ülkemizde Ö.İlter ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada grup B streptokoklar erken sepsiste en sık görülen etken iken, geç sepsiste koagülaz negatif stafılokoklar% 40' lık bir oranla etken olarak ilk sırayı almıştır ( ı2 ). Biz de çalışmamızda -70-

13 CİLT: 42 YIL: 2011 SAY!: 2 %22,5 oranla ( 9 olguda ) koagülaz negatif stafılokokları geç sepsiste en sık etken olarak saptadık. Çalışmaımza bu noktada tek kültürde üreme ile koagülaz negatif stafılokok'a bağlı sepsis tanısı konması ile ilgili olarak eleştiri gelebilir, ancak literatürde benzer olarak tanı koyan yayınlar ve benzer şekilde protokolleri olan üniteler mevcuttur. Ayrıca klinik olarak sepsis şüphesi olan ve diğer laboratuar bulguları destekleyici olan bu hastalarda antibiyoterapinin geciktirmeden başlanması gerekmektedir. Yine ülkemizde gerçekleştirilen bir başka çalışmada da erken başlayan sepsis, geç başlayan sepsis ve nazokomiyal sepsiste en sık etken olarak Staphylococcus epidermidis etken olarak üretilmiştir. Bu yüzden yenidoğan sepsis tanısında Stapylococcus türleri göz ardı edilmemelidir( 13 ). Sepsiste trombositopeninin nedeni, bakteri veya bakteriyel ürünlerin trombosit ve damar endotelini etkileyerek agregasyon ve adhezyonu arttırması, ayrıca immun mekanizmalar yoluyla olan trombosit yıkımıdır. Buna karşılık bazı çalışmalar da trombosit sayısının yenidoğan sepsisinin erken tanısında güvenilir olmadığı bildirilmektedir (14). Berger ve ark. 'nın yaptıkları çalışmada neonatal sepsiste trombositopeni sensitivitesi %65, spesifısitesi %57 ve sıklığı %45.5 olarak rapor edilmiştir(15). Yine yapılan bazı çalışmalarda trombosit sayısının düşmesi yenidoğan sepsisinde geç olarak ortaya çıkan nonspesifik bir bulgu olarak değerlendirilmiştir (14,16,17). Yine bu çalışmalarda bakterinin gram pozitif veya gram negatif olması ile trombositopeni gelişimi arasında herhangi bir ilişki kurulamamıştır. Guida ve arkadaşlarının doğum ağırlığı 1500 gr altında olan kültür pozitif sepsisli olgularda yaptıkları bir çalışmada; sepsis epizotlarına %54 trombositopeni( < ), % 61 oranında MPV yüksekliğinin eşlik ettiğini saptamışlardır. Sepsisten sorumlu olarak kültürde üreyen mikroorganizmaların %76' sının gram pozitif, %16' sının gram negatif ve % 8' inin fungus olduğu saptanmıştır. ( 18 ). Rodwell ve arkadaşlarının yaptığı 156 hastalık bir çalışmada geç sepsisli hastalarda MPV' nin ortalama değeri tl, sensitivitesi % 42, spesifıtesi % 95 bulunmuş ( 19 ). Bizim çalışmamızda MPV:10, , sensitivite:52.5, spesifite:%92.5 gibi yakın değerler elde edilmiştir.vander Lelie ve arkadaşlarının kanıtlanmış sepsise sahip yenidoğanlarda yaptıkları bir çalışmada, 25 hastanın 13' ünde MPV' de artış görülmüştür. Bu hastalarda tedaviden bir hafta sonra alınan kontrol MPV değerlerinin normale döndüğü tespit edilmiştir. Bu çalışmada MPV yüksekliği bir hafta sonra devam eden 9 hastadan 4' ünün yaşamını yitirdiği belirtilmiştir. MPV yüksekliği devam eden hastalarda endokardit, abdominal abse gibi invazif enfeksiyonlar saptanmıştır. Bu çalışmada MPV yüksekliğinin invazifbakteriyel enfeksiyonlarda ve septisemide bir gösterge olabileceği belirtilmiştir. MPV 'de düzelmeyen yüksek değerler veya ilerleyen artışlar tedavinin yetersizliğini akla getirebileceği sonucuna varılmıştır ( 20). Biz çalışmamızda ölen 8 hastanın birinde MPV yüksekliğinin devam ettiğini saptadık. Diğer ölen hastaların MPV sonuçlarının kontrollerde düzeldiğini saptadık. Taburcu edilen 2 hasta da MPV yüksekliği devam etmiş ancak tedavilerinin tamamlanmasına yakın yapılan kontrollerde MPV' nin normal değerlere indiği saptanmıştır. Bu sonuçlar ile biz MPV yüksekliğinin tanı için önemli ancak prognozu göstermek için değerli olmadığını düşünmekteyiz. O ' Conner ve arkadaşlarının yaptığı 18 vakalık koagülaz ( - ) stafılokok sepsisli yenidoğanların değerlendirildiği bir araştırmada, sepsisli hastalarda yüksek MPV verileri elde edilmiş ve bu artışlar enfeksiyonun uygun şekilde tedavisi ile hızla bazal seviyelere inmiştir ( 21 ). Çalışmamızda hasta grubunun ortalama beyaz küre sayısı, CRP değeri ve bant/total hücre oraııı kontrol grubundan yüksekti. Ancak sadece CRP değeri hasta grubunda trombosit sayısı /mm 3 altındı;ı olanlarda, trombosit sayısı !mm 3 ün üzerinde olan hastalardan yüksek olarak bulundu. Ortalama beyaz küre sayısı ve periferik yayınada bant/total hücre oranı ise iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı değildi. Ancak,hasta grubunda trombosit sayısı /mm 3 ün üzerinde olan hasta sayısının az olması (n:7) değerlendirmeyi etkilemiş olabilir. Sonuç olarak çalışmamızda neonatal geç sepsisli hastalarda istatistiksel olarak trombosit sayısını düşük, MPV değerini de anlamlı derecede yüksek olarak bulduk. Bu veriler literatürde yer alan çalışmalarla benzerlik göstermektedir. Özellikle hastane -71-

14 CİLT: 42 YIL: 2011 SAY!: 2 enfeksiyonlarına bağlı olarak gelişen geç sepsisin klinik bulgulannın tam olarak ortaya çıkmadığı erken dönemde, trombosit sayısı ve MPV değerleri yol gösterici olabilir. Bazı çalışmalarda öne sürüldüğü gibi MPV değerlerinin yüksek olmasının ve takipler sırasında düşmemesinin geç sepsisli hastalarda prognozu gösterınede etkili olmadığını saptadık. Ancak yine de trombosit sayısı ve MPV' nin geç sepsis tanısında ve takibinde güvenilir olduğunu göstermek için diğer enfeksiyon belirteçlerini de içeren kıyaslamalı çalışmalara gereksinim vardır. KAYNAKLAR 1) Boyer K, Hayden W. Sepsis and septic shock. In: McMillen J, DeAnge/is C, Feigin R, Warsinaw J (eds). Os ki s Pediatrics Principles and Practice (3th ed). Philadelphia: Lippincott William s Wilkins, 1999: ) Klein J. Bacterial sepsis and meningitis. In Remington J, Klein J (ed) Infectious Disease of the fetus and irifant (5th ed) Philedelphia : WB Saunders Co : ) Edwards M, Baker C. Sepsis in the newbom. In: Katz S, Gershon A, Hotez P (eds). Krugmans Irifectious Diseases ofchildren (JOth ed). St.Louis: Mosby Year Book, 1998: ) Pourcyrous M, B ada H, Korones S, Baselski V, Woung S. Significance of serial C-reaktive protein responses in neonatal infection and other disordes. Pediatrics 1988; 92 : ) Kipper SL, Sregir L. Whole blood platelet volumes in newbom infants. J Ped 1982; 101: ) Stoll B. The global impact of neonatal infection. Clin Perinat 1997; 24: ) Andrews J, Diekeman D, Hunter S, Jones R. Group B streptococci infection causing neonatal blood stream infection. Am J Obstet. Gynecol. 2000; 183 : ) Harris M, Deuber C. İnvestigations of apparent false positive urine latex agglutination testsfor the detection of group B streptococcus antigen. J Clin Microbioll989; 27: ) Ghosh S, Mittat M, Jagarathan G. Early diagnosis of neonatal sepsis using a hematological scoring system. Indian J Med. Sci. 2001; 55: ) Maayan-Metzger A, Itzchak A, Nazkereth R, Kuint J. Necrotizing enterocolitis in full term irifants: cas e control study and review of the literature. J Perinat. 2004; 24: ll) Rosmanova R, Kanovska E, Sredskova M Perinatal infection. Akush Ginecol (Sofiia) 2000; 39: ) İlter Ö. Neonatal Sepsis, Neonatalojide güncel sorunlar. [Neonatal sepsis, novel problems in neonatalogy 1 1. Ulusal neonatoloji kongresi, İstanbull990; ) Mutlu M, Aslan Y, Gedik Y, Bayramoglu G. Ünitemizde izlenen neonatal sepsis vakalarının özellikleri ve uygulanan ampirik tedavinin etkinliği. [Characteristics of Cas es that Followed Up with Neonatal Sepsis in Our Neonatal Intensive Care Unit and E.fficiency of Empirical Antimicrobial Therapy1 Turkiye Klinikleri J Pediatr 2009; 18(1): ) Ova/ı F. Bakteriyel irifeksiyonlar. [Bacterial infections1 In: Dağoğlu T ve ark. Neonatoloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd., 2000: ) Berger C, Uehlinger J, Ghelfi D, Blau N, Fanconi S. Comparison of C reaktive protein and white blood eel! count whith differential in neonates at riskfor septicaemia. Eur J Pediatr 1995; 154: ) Yıldız C, Yıldız H, Kavuncuoğlu S, Şiraneci R. Neonatal sepsis erken tanısında prokalsitonin. [Procalsitonin in early diagnosis of neonatal sepsis 1 Çocuk Sağ. ve Hst Dergisi. 2003; 46: ) Benuck L David R. Sensitivity of published neutrophil indexes in identifying newbom infants with sepsis. J Pediatr 1983; 103 : ) Guida J, Kunig A, Leef K, McKenzie S, Paul D. Platelet count and sepsis in very low birth weight neonates. Pediatrics ; lll : ) Rodwell RL, Les/ie AL, Tudehope Dİ. Early diagnosis of neonatal sepsis us ing a hernatologic scoring sysytem. J Pediatr 1998; 112: ) Van Der Lelie J, Van Dem Barae AK. Increased mean platelet volume in septicemia. J C/in Patho 1983; 36: ) O' Connor TA, Ringerk M, Gaddis ML. MPV during staphylococcal sepsis in neonates. Am J C/in Patholl993; 99:

15 KLİNİKARAŞTIRMA CİLT: 42 YIL : 2011 SAY!: 2 Kortikosteroidli Kremlerin Yenidoğan Sünneti Sonrası Penil Yapışıklıkların Tedavisinde Yeri Var Mıdır? Egemen Eroğlu *, Tayfun Oktar ** *Amerikan Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Bölümü, İstanbul **İstanbul Üniversitesi, Üroloji Anabilim Dalı, İstanbul Adres: Dr. Egemen Eroğlu. Amerikan Hastanesi Çocuk Cerrahisi Bölümü Güzelbahçe Sok. No: Nişantaşıllstanbul Tel: Fax: egemene@amerikanhastanesi.org ÖZET: Giriş ve Amaç: Bu çalışmanın amacı, kortikosteroidli kremlerin yenidoğan sünnetinden sonra gelişebilen mukoza/ prepusyum yapışık/ık/arındaki etkinliğini araştırmaktır. Gereç ve yöntem: Hastanemize yenidoğan sünneti sonrası penil yapışıklıkla başvuran olguların dosyaları incelenmiş, kortikosteroidli krem kullanılanlarda etkinlik araştırılmıştır. Cilt köprüsü olan çocuklar çalışmaya dahil edilmemiştir. Bulgular: Son üç yıl içerisinde 181 hasta prepusyal yapışıklıka başvurmuştur. 41 tanesinde üç hafta boyunca topikal steroid uygulanmıştır. Steroidli kremler hiçbir yapışıklıkta etkili olamamıştır, yapışıklık/ar EMLA krem ile uygulanan fokal anestezi yardımıyla elle açılmıştır. Tartışma: Sünnetten sonra oldukça sık görülmelerine rağmen, gerektiği taktirde penil yapışıklık/ara nasıl yak/aşılacağı ve nasıl tedavi edilmesi gerektiği net değildir. Topikal steroid kullanımının sünnet sonrası mukoza! yapışıklık/arın tedavisinde rolü yoktur. Anahtar kelime/er: yenidoğan, sünnet, yapışıklık ABSTRACT: Do corticosteroid creams have a role in treatment of penile adhesions after neonatal circumcision? Obejective and Aim: The objective of this study is to analyze the effectiveness of corticosteroid creams in treatment of mucosal preputial adhesions after neonatal circumcision. Material and Methods: The treatment modalities of preputial adhesions in children, who have been circumcised in the newbom period in our hospital by the Gomco Clamp technique, were reviewed and the results after using corticosteroid creams were analysed. The patients with skin bridges were not included in the study. Results: 181 patients with preputial adhesions were admitted in the last three years. Topical steroid was us ed for three weeks in 41 of them. Steroid creams were not effective in any of the patients, and the adhesions were simply lysed after EMLA erearn anesthesia... Conclusion: Although commonly seen after circumcision, it is stil/ not clear how to approach and how to treat penile adehsions when necessary. Topical steroid application does not have a role in treatment of mucosal adhesions after circumcision. Key words: newborn, circumcision, adhesion GİRİŞ Yenidoğan sünneti sonrası penil yapışıklıklara pediatrik üroloji pratiğinde oldukça sık karşılaşılmasına rağmen, nasıl yaklaşılması gerektiği netlik kazanmamıştır. Geri çekilerneyen sünnet derisi ve fimozis tedavisinde topikal steroid kullanımı, elle geri çekme, ya da basitçe "bekle ve gör" politikası bilinen tedavi seçenekleridir (1-15). Bu çalışmada yazarlar, yenidoğan sünneti sonrası mukoza! prepusyal yapışıklıkların tedavisinde kortikosteroidli kremlerin etkinliğini araştırmışlardır. GEREÇ VE YÖNTEM Prepusyal mukoza! yapışıklık nedeniyle polikliniğimizde görülen hastaların dosyaları -73-

16 CİLT: 42 YIL: 2011 SAY!: 2 geriye dönük olarak gözden geçirilmiş, kortikosteroidli krem kullanılanların sonuçları analiz edilmiştir. Çalışmadaki hastaların hepsi yenidoğan döneminde, hastanemizde GO MCO klempi kullanılarak sünnet edilmişlerdir. Rutin sünnet sonrası takip politikamız gereği, ebeveynler sünnet sonrası bakım hakkında detaylı bilgilendirilmiş, sünnet sonrası yapışıklıkların engellenmesi için ilk bir hafta Bepanthene merhem ile pansurnan yaptırılmış, daha sonrasında ise prepusyumun geri çekilerek temizlenmesi, hijyenin sağlanması öğretilmiştir. Bebeklerin hepsi ı hafta sonra kontrol muayenesinde görülmüş, ve hiçbirisinde o dönemde yapışıklık saptanmamıştır. Çalışmaya sünnet sonrası prepusyum iç mukozasının glansa yapışmasıyla oluşan penil mukoza! yapışıklığı olan hastalar alınmıştır. Sünnet sonrasında, sünnet sırasında kesilen cilt kenarının glansa yapışması sonucu gelişen cilt köprüleri çalışmaya dahil edilmemiştir. BULGULAR Son üç yıl içerisinde, ortalama yaşlan ı O ay (5-38 ay, ortanca 8 ay) olan ı8ı hasta, yenidoğan sünneti sonrası prepusyal yapışıklık nedeniyle hastanemizde görülmüştür. Hastaların hepsine önce sadece beklemelerinin yeterli olabileceği anlatılmıştır. Ancak gerek yönlendiren pediatristlerin daha önceki telkinleri, gerekse ebeveynlerin tedavi arayışı içerisinde olmalan nedenleriyle ı40 tanesine önce EMLA krem sürülmüş, sonrasında ofis şartlarında elle geri çekilerek yapışıklık açılmıştır. 41 hastaya ise, EMLA krem sürülmesinin ve işlem yapılmasının kabul edilmemesi üzerine topikal steroid uygulanmıştır. Günde iki sefer, prepusyumun geri çekilmesi ardından %0.05 lik betametazon uygulanan hastalar 3 hafta sonra tekrar görülmüş ve yapışıklıklarda hiçbir değişiklik olmadığı görülmüştür. Kontrolde hiçbir gerileme olmaması üzerine, yine EMLA krem sürülerek yapışıklıklar açılmıştır. Hastaların hiçbirisinde EMLA veya betametazon kremlerine bağlı komplikasyon gelişmemiştir. Bütün hastalara, tekrar yapışma olmasını önlemek için sünnet derisinin geri çekilmesi ve hijyeni hakkında bilgilendirme yapılmıştır. TARTIŞMA GOMCO klempinin etkili ve güvenli bir sünnet yapma yöntemi olduğu, deneyimli ellerde minimal komplikasyon oranlarıyla mükemmel kozmetik sonuçları olduğu bilinmektedir (8-11). Bu minimal komplikasyonlar içerisinde, mukozanın tekrar cilde yapışmasıyla oluşan mukoza! prepusyal yapışıklıklar, diğerlerine oranla daha sık görülmektedir.birçok çalışmada bu sıklığın tahmin edilenlerden daha fazla olduğu, hatta %50 sıklıkta bile olabildiği rapor edilmiştir (2,3,ı2,13). Penil yapışıklıkların etiyolojisinde birkaç mekanizma öne sürülmüştür. Bazı klinisyenler daha en başta, sünnet yaparken yeteri kadar sünnet derisinin glanstan ayrılmadığını savunmaktadır ki, bu mevcut çalışmaya uymamaktadır. Bebeklerin hepsi sünnet sonrasında kontrol amaçlı görülmüşlerdir, ve o dönemde hiçbirisinde yapışıklık saptanmamıştır. Bu durumda, mevcut çalışmadaki hastaların yapışıklıklarının nedeni başka bir patolojidir. Yirmidört vakalık bir çalışmada Attalla ve Taweela, çıplaklaşmış glans ile, epiteli sıyırılmış penis cildinin veya kalıntı prepusyumun temas halinde kalmasının yapışarak iyileşmeye neden olduğunu birdirmişlerdir (4). Yazarların gözlemine göre ise, yapışıklıklar daha çok iyi beslenmiş, suprapubik yağ dokusu fazla, penisi yağ dokusunun içerisine gömülmüş çocuklarda olmaktadır. Bu gözleme dayanarak, yazarlar, gömülü durumdaki peniste oluşan glans ve prepusyal mukoza epitelindeki travmanın, penil yapışıklıkların asıl sebebi olduğunu düşünmektedirler.ı 003 sünnetli çocuk üzerinde yaptığı ı7ı3 genital muayene sonrası, Van Howe penil yapışıklıkların daha çok dört ve altı aylar arasında olduğunu, iki yada üç yaşlarında ise kaybolduğunu saptamıştır (5, 6). Bu saptamaya dayanarak da prepusyumun iç yüzeyi ile glans yüzeyi arasındaki bağlantının zaman içerisinde çözüleceğini belirtmiştir. Benzer şekilde, Ponsky ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada artmış hasta yaşı ile yapışıklık arasında ters bir orantı olduğu rapor edilmiştir (ı). Büyüyen penis boyu, ereksiyonların artması, lokal doku üzerindeki hormonların etkileri ve keratin incilerinin oluşması gibi faktörlerin penil yapışıklıkların doğal çözülme süreci içerisinde etkileri olduğu -74-

17 CİLT: 42 YIL: 2011 SAY!: 2 öne sürülmüştür. Yazarların daha önce yayınladıkları çalışmada da, diğer literatürlerün sonuçlarında belirtildiği gibi, ilk yıl içerisinde %20 olarak saptanan yenidoğan sünneti sonrası prepusyum yapışıklıklannın, üç yaş ve sonrasında %1.3'e gerilediği belirtilmiştir(12). Çoğu yapışıklığın kendiliğinden açıiabilmesi nedeniyle bu komplikasyonun tedavi edilip edilmemesi, ya da tedavi edilecekse ne tür bir yol izlenmesi gerektiği halen tartışma konusu olmayı sürdürmektedir (1). Yukarıda belirtildiği üzere, penil yapışıklıkların çok büyük bir çoğunluğu takip süreci içerisinde doğal olarak çözülmektedir. Bu durumda ilk yaklaşım olarak "bekle ve gör" politikası çok anlamlıdır. Ancak, gerek gönderen doktorların etkisi, gerekse ebeveynlerin bu durumun ciddi bir problem olmadığına ikna edilememeleri klinisyeni daha aktif bir yaklaşımda bulunmaya zorlayabilir. Nitekim tarafımızca görülen penil yapışıklığı olan olguların hepsi, pediatrist tarafından beklerneye ikna edilememiş olgulardı. Hastanemizin bulunduğu çevrenin ve toplumun sosyoekonomik durumu da göz önüne alındığında, klinisyen olarak bir çözüm arayışına girilmiştir. "Bekle ve gör" politikasını kabul etmeyenlere, ki bunlar mevcut çalışmadaki tüm olgulardır, ikinci seçenek olarak, EMLA krem sürülerek lokal anestezi sağlanması arkasından, ofis şartlarmda elle deri geri çekilerek yapışıklık açma işlemi sunulmuştur. Görüldüğü esnada cerrahi bir işlemi istemeyen olgulara ise, antiinflamatuar özelliklerinden dolayı penil yapışıklıklar ve fımozis tedavisinde başarıyla kullanıldığı bilinen, kortikosteroidli krem önerilmiştir (7, 13-15). Ebeveynterin hepsine sünnet derisi geri çekilerek, krem uygulamaları tek tek gösterilmesine rağmen, hiçbir olguda kremlerin yapışıklıkların açılmasında etkili olmadığı görülmüştür. Kremlerin etki etmemesi üzerine yapışıklıklar daha sonra elle açılmışlardır. Sonuç olarak, yenidoğan sünneti sonrası penil yapışıklılar görülebilmektedir, ve bu duruma nasıl yaklaşılması gerektiği halen tartışmalıdır. Medikal tedavi gerektiği veya istenildiği durumlarda topikal steroid uygulanmasının etkisi yoktur. Alternatif olarak, yapışıklıklarm manuel olarak açılması kolay ve etkili bir tedavi yöntemidir. KAYNAKLAR 1. Ponsky LE, Ross JH, Knipper N, Kay R. Penile adhesions after neonatal drcumcision. J Uro! 2000; 164: Gracely-Kilgore KA. Penile adhesion: the hidden complication of drcumdsion. Nurse Pract 1984; 9: Blalock HJ, Vemulakonda V, Ritchey ML, et al. Outpatient management ofphimosis following newbom drcumcision. J Uro/2003; 169: Attaila MF and Taweela MN. Pathogenesis of postdrcumcision adhesions. Pediatr Surg Int 1994; 9: Van Howe RS. Re: Penile adhesions qfter neonatal drcumcision. J Uro/2001; 165: Van Howe RS. Variability in penile appearance and penile findings: a prospective study. Br J Uro/1997; 80: Chu CC, Chen KC, Diau GY. Topical steroid treatment of phimosis in boys. J Uro/1999; 162: Eroğlu E, Dayanıklı P, Şarman G, et al. Newbom Circumcision Us ing A Gomco Clamp. Journal of the Turkish Assodation of Pediatric Surgeons 2005; 19: Eroğlu E, Balcı S, Özkan VHC, et al. Does circumcision increase neonatal jaundice? Acta Paediatrica 2008; 97: Horowitz M, Gershbein AB. Gomco drcumcision: When is it safe? J Pediatr Surg 2001; 36: ll- Eroğlu E, Eastian OW, Ozkan HC, et al. Buried penis after newbom drcumdsion. J Uro!, 2009; 181: Eroğlu E, Göksel AK, Yörükalp ÖE, et al. Meatal stenosis and penile adhesions after neonatal drcumcision. Journal of the Turkish Assodation of Pediatric Surgeons 2008; 22: Pieretti RV, Goldstein AM, Pieretti-Vanmarcke R Late complications of newbom circumcision: a common and avoidable problem. Ped Sırg Int 2010 Feb 10 (Epub) 14- Ghysel C, Vander Eeckt K, Bogaert GA. Long term efficiency ofskin stretching and topical corticoid cream application for unretractable foreskin and phimosis in prepubertal boys. Uro! Int 2009; 82: Webster TM, Leonard MP. Topical steroid therapy for phimosis. Can J Uro! 2002; 9:

18

19 KLİNİKARAŞTIRMA CİLT: 42 YIL : 2011 SAY!: 2 Çocuk Cerrahisi Öğrenci Eğitiminde interaktif Uygulamalar: İlk Gözlemler Sinan Celayir*, Gonca Topuzlu Tekant*, Mehmet Eliçevik**, Cenk Büyükünal** * İU Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, **İU Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Urolojisi Bilim Dalı Adres: ProfDr Sinan Celayir. Şakacı Sokak Mehmet Sayman Apt. No: 61/B, D: 8, Kazasker, Kadıköy- İstanbul Tel: Cep: Fax: scelayir@ttmail.com ÖZET: Giriş ve Amaç: Bu çalışmada bir çocuk cerrahisi kliniğinde öğrenci pratiklerindeki interaktif uygulamalarla ilgili olarak bir ön değerlendirme ve ilk gözlemlerin paylaşılması amaçlanmıştır. Yöntem ve uygulama: interaktif eğitim kapsamında bölümümüzde öğrenci eğitiminde yapılan uygulamalar: 1. Görsel sunum hazırlama ve sunma (Bilgisayar ortamında), 2. Manken üzerinde pratik uygulamalar, 3. Tiyatro sunum/arı. Yöntem ve Uygulama: yılları arasında kliniğimizde pratik yapan 5. Sınıf öğrencilerine, yarı dönem ödevi olarak bir bilgisayar ortamında sunum hazırlanmaları ve sunmaları istenmiş, pratikler esnasında manken üzerinde çalışılmış ve tiyaro sunumunda öğrencilere anne, baba, yakın akraba veya komşu, pratisyen doktor, çocuk cerrahı ve anestezist rolleri verilerek ve kenditerin verilen konu başlıkları ile ilgili bir tiyatro sunumu yapmaları istenmiştir. Konu başlıkları çocuk cerrahisi ve çocuk uro/ojisi pratiğinde sık karşılaşılan inguinal herni, sünnet, inmemiş testis, künt batın travması ve akut apandisitdir. Tiyatro sunumu sonrası öğretim üyesi ve öğrenciler gerek konu ile ilgili kullanılan medikal bilgilerin doğruluğu, hastaya yaklaşım, konsu/tasyon uygulamaları ve iletişim hataları konusunda birlikte değerlendirme yapmışlardır. Sonuç: Sınırlı bir öğrenci gruba uygulanmış olmasına karşın öğrenci geri bildirimleri yapılan interaktif pratik uygulamaların ileriye dönük olarak bakıldığında konuların yararlı olacağını düşündürmektedir. Anahtar kelime/er: Tıp, hatırlanmasında daha eğitim, interaktif, öğrenci SUMMARY: interactive applications in pediatric surgical student education: jirst impressions Objective and Aim: In this study, we aim to evaluate our preliminary results with practical interactive applications in pediatric surgical student education and share our first impressions. Material and Methods : The interactive educational activities integrated in student education were: 1. Audio-visual presentations (computer based), 2. Practical procedures in manikins and 3. Theater presentations. In our unit, between the years we requestedfrom 5th year student groups to prepare a computer based presentation, pelform practical procedures in manikins and prepare a theatre presentation from main pediatric surgical and pediatric urological topics concerning interactive education. We asked the students to play the role of mother, father, relative, neighbor, general practitioner, pediatric surgeon, and anesthetist in a theatre presentation. The main topics were chosen from the most common pediatric surgical and pediatric urological daily practice such as inguinal hernia, circumcision, undescended testes, blunt abdominal trauma and acute appendicitis. After the theatre presentation, the students and the responsible teaching staff together discussed the medical content of selected topics, the approach to patients, consultations and communications errors. Conclusion: Although this type of interactive application was used in a limited number of students, their feedbacks were very positive and we assume that they will be very useful in their future daily medical practice and recalling the topics. Key words: medicine, education, interactive, student -77-

20 CİLT: 42 YIL: 2011 SAY!: 2 GİRİŞ Tıp eğitiminde son dönemlerde yurtiçi ve yurtdışında interaktif eğitim uygulamaları birçok fakültede uygulamaya konmuştur(!). Tıp fakültelerinde Tıp Eğitimi Anabilim Dallarının kurulmasıyla bu uygulamalar daha da yaygınlaşmaktadır. Çocuk cerrahisi kliniklerinde de interaktif uygulamalar yapılmaktadır. Bu çalışmada Istanbul üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalında 5. Sınıf öğrenci pratiklerinde yapılan interaktif uygulamaların geriye dönük olarak indeleurnesi ve bu ilk gözlemlerin paylaşılması amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM yılları arasında ünitemizde her öğretim yılında 3 dönem halinde öğretim üyesi başına sayıları kişi arasında değişen 5 sınıf öğrencilerine pilot uygulama şeklinde, pratiklerde aşağıdaki 3 ana başlıkta interaktif uygulamalar yaptırılmış ve bunlar geriye dönük olarak değerlendirilmiştir: 1. Görsel sunum hazırlama ve sunma (Bilgisayar ortamında) a. İçerik b. Saydam seçimi c. Sunum 2. Manken üzerinde pratik uygulamalar a. Entübasyon b. Damar yolu açma, Nasogastrik takma c. Uriner sonda uygulamaları d. Steril eldiven giyme tekniği e. Akciğer, kalp, batın sesleri 3. Tiyatro sunumları a. Çocuk Cerrahisi ve Çocuk Urolojisi ana başlıklarında (Apandisit, travma, sünnet, inguinal kanal patolojileri, inmemiş testis vb...) b. Anııe, baba, yakın akraba, pratisyen hekim, çocuk cerrahisi, anestezist rolleri c. Konsultasyon, hekim-hekim ilişkileri, hastaya yaklaşım, etik uygulamalar, iletişim kazaları Yapılan uygulamalar uygulama sonrası erken dönemde gerek içerik gerek yararlılık açısından öğrencilerle karşılıklı tartışılmış ve sözel erken geri bildirimleri alınmıştır. BULGULAR Bu uygulama kapsamında bi bölüm öğretim üyesinin katılımlarıyla 3 yıllık süreçte (her yıl 3 dönem) çocuk cerrahisi pratiklerinde interaktif uygulamalar yapılmıştır. 1- Görsel sunum hazırlama ve sunma: Bu eğitim sürecinde uygulanan sunumlar genel bilgi tekran açısından yararlı olacağı düşünüldüğünden dönem sonuna yakın dönemlerde uygulanmıştır. Öğrenciler tarafından yönetilmiş, sunum sonrası soru ve katılım yapmaları istenilmiştir. Sunumların bir kısmı (İngilizce eğitim yapan bölümde) İngilizce olarak da sunulmuştur. Öğrencilerin ortak çalışmalarını teşvik etmek amacıyla konular 2 'li 3 'lü sunumlar halinde de hazırlatılmıştır. Konu seçiminde derslerde anlatılan temel başlıklar dışında, deneysel çalışma, klinik çalışma ve olgu sunuıniarına da yer verilmiştir. Bilgisayar ortamında görsel sunum hazırlama ve sunma, 3 ana başlıkta ve öğrencilerin yarıyıl notu olarak değerlendirilmeye alınmıştır. a. İçerik: %30 ağırlık: Özgün ve araştırma temelli, kopya değil konuyu kavrama ve senteze dayanan bir bilgi içeriği oluşturulması, doğru kaynak (çocuk cerrahisi) kullanımı. b. Saydam seçimi: %30 ağırlık: Renk seçimi, yazı puntosu, sunumda resim, röntgen, video, şema kullanımı. c. Sunum: %40 ağırlık: Saydamlada uyumlu konuşma, dinleyiciyle iletişim kurma, akıcılık, zamana uyma, soru ve katkılara verdiği cevaplar. Bu ana başlıklardan özellikle ilkinde öğrencilerinin soruları genelde anlamadıkları konu içeriğiyle ilgili olmaktadır, bu nedenle içeriğin doğruluğunun değerlendirilmesi konusunda öğretim üyesi ağırlık almaktadır. Son iki ana başlıkta ise öğrenci katılım ve yorumları daha yoğunlaşmıştır. Özellikle eleştiri alan konular, saydam seçimi, saydamlarda çok yazı olması, resim, şekil, video kullanılmaması, sunuda saydama bağlı kalma ve göz iletişimi kullanmama ve zamana uymama şeklinde gözlenmiştir. 2- Manken üzerinde pratik uygulamalar: Bu uygulamalar kliniğimiz tarafından eğitim amaçlı -78-