G R İ P. TEDAVİ ve KORUNMA. Dr. Kenan HIZEL Gazi Ü.T.F. Enfeksiyon Hastalıklar. kları A.D.

Transkript

1 G R İ P TEDAVİ ve KORUNMA Dr. Kenan HIZEL Gazi Ü.T.F. Enfeksiyon Hastalıklar kları A.D.

2 Tedavi ve korunma o o o o o Tedavi Kuş gribinde tedavi Korunma Kuş gribinden korunma Kuş gribi insan vakaları için in yapılmas lması gereken çalışmalar

3 Tedavi Destek tedavisi Etkene yönelik y özgül l tedavi

4 Destek tedavisi Antienflamatuvar Dekonjestan Analjezik-antipiretik Sıvı alımı Sıvı-elektrolit tedavisi Oksijen desteği Antibakteriyel tedavi

5 Antiviral tedavi Amantadin Rimantadin Zanamavir Oseltamivir

6 hemaglutinin M2 proteini (iyon kanalları) Hemaglutinin İnfluenza Nörominidaz (sialidaz)

7

8 Zanamavirin infekte hücrelerden virüsün salınımına etkisi

9 Amantadin ve Rimantadin İyon kanallarına etki göstererekg soyunmayı engeller. H5 ve H7 suşlar larında HA olgunlaşmas masını engelliyor. Direnç toplumda fazla ; Hastanede amantadin verilen çocuklar ve immun yetmezliklilerde direnç %80 lere ulaşı şıyor.

10 Zanamivir Erişkin dozu: günde 2 kez 10 mg (2 inhalasyon), 10 güng Farmakoloji: %10-%20 %20 akciğerlere ulaşı şır. Solunum yollarında konsantrasyonu >1000 x IC50. Etkisinin başlamas laması 10 saniye Etkinliği: ilk 48 saat içinde i inde verilirse yakınma süresini s gün g kısaltır Adverse etki: bronkospazm, geçici öksürük

11 Korunmadaki Oseltamivir Farmakoloji: iyi biyoyararlanım,, yarılanma ömrü 6-10 saat, böbreklerle b breklerle atılır (CrCl < 30 ml/dk dk. İse yarı doz) Korunmadaki etkinliği: %70- %90 Direnç: 4%; (dirençli suşlar daha az bulaşı şıcı ve zanamavire duyarlı)

12 Ortalama ateşli dönem süresi Saat

13 INFLUENZA VIRUS TİTRESİNDE AZALMA SAAT

14 Antiviral ilaçlar lar Amantadin Rimantadin Zanamavir Oseltamivir Endik. influenza A influenza A influenza A, B influenzaa,b Yan etki Anksiyete, uykusuzluk, bulantı,, iştahsi tahsızlık Nadir SSS ve Gİ Öksürük, k, KOAH lılarda larda bronkospazm Bulantı Korunma mg/g (>1 yaş) 2x100mg (çoc., eriş.) - 75 mg, 7 g (>13 yaş) Tedavi 200 mg/g (>1 yaş) 2x100mg (Erişkin) 2x5 mg, 5 g (>7 yaş) 2x75mg, 5 g (>1 yaş) Tedavi maliyeti 6 $ 13 $ 45 $ 53 $

15 Kuş gribinde tedavit Çoğu olguda ilk 48 saat içinde i inde organ yetmezlikler kleri i gelişiyor ve mekanik ventilasyona gerek duyulu luyor. Rutin tedavi; geniş spektrumlu antibiyotikler antiviraller steroid

16 Amantadin, Rimantadin Direnç olasılığı ığı nedeniyle pandemilerde önerilmiyor Yine de düşük k olasılık k olsa da potansiyel suş duyarlı olabilece eceğinden saklanmalıdır.

17 Oseltamivir Mortalite; alan %75 (25 olgu), almayan %76 (12 olgu) 2-33 gün g sonra dışd ortamda virus üretilemiyor, iyor, ancak klinik kötülek leşme sürmektes rmekte..... H5N1 e etkisi hakkında veriler yetersiz Optimal dozu bilinmiyor Direnç gelişebilir ebilir

18 Oseltamivir Komplikasyon riskini belirgin derecede azalttığı gösterilmiş (pnömoni, ölüm)

19 Oseltamivir Standart erişkin dozu; 75 mg/g /gün, 5 güng Kuş gribinde; 2 kez 75 mg/gün, 5 gün

20 Zanamavir Oseltamivir dirençli bir olguda başar arılı bulunmuş Le QM, Kiso M, Someya K, Nature 2005;437:1108.

21 Peramivir Araştırma rma safhasında olan bir NA inhibitörü HCV, sarı humma, kızamk zamık, k,polio da da deneniyor Tek doz parenteral uygulamayla 10 günlük k etki süresis Üretimi daha ucuz

22 Interferon alfa Teorik olarak etkili, ancak hiç denenmemiş.

23 Steroidler Yararını gösteren kanıt t yok (Vietnam da 4 hastada kullanılm lmış, ancak tüm t m olgular kaybedilmiş)

24 KORUNMA

25 Korunma Aktif bağışı ğışıklama Kemoprofilaksi

26 Aktif bağışı ğışıklama Parenteral inaktive grip aşıa şısı Trivalan canlı attenue soğuğa uyarlanmış grip aşısı

27 İnaktivenaktive aşı endikasyonları >65 yaş Kronik akciğer, kalp, metabolik hastalığı olanlar Hemoglobinopati İmmunmmun yetmezlik Gebeliğinin inin 2-32 trimestırı grip sezonuna gelecek kadınlar Uzun süre s aspirin tedavisi alan çocuklar (6 ay-18 yaş) yaş Riskli gruplara hastalığı bulaştırma potansiyeli olanlar (sağlık per., bakıcı,, aylık k bebekle teması olanlar, vb.)

28 İnaktivenaktive aşı önerilen zaman: ekim-kas kasım Etkinlik: %80 ileri yaş ve epidemik suştaki farklılıklar klar etkinliği i azaltıyor koruma 2 haftada başlar ve 6 ay (yaşlılarda larda 4) sürers rer. Canlı aşının koruyuculuğu u da benzer, ancak H1N1 in yeni varyantlarına na ve B ye daha etkin

29 İnfluenza A viruslerinin adlandırılması (Dünya Sağlık Örgütü) Tip İzolasyon yılı Hemaglutinin subtipi A/Panama/2007/99 (H3N2) Coğrafik kaynak İzolasyon numarası Nörominidaz subtipi

30 Influenza aşısı ( ) 2006) H3N2 (new( new) ) A/New York/55/2004 A/California/7/2004 (canl H1N1 A/New California/20/99* canlı aşıda ) B/Jiangsu Jiangsu/10/2003* *( ile aynı) arasında 14 H3N2, 8 H1N1 ve 10 B suşu değiştirilmiştir

31 Kitle aşılama programı, Japonya

32 Aşıyla; Huzurevindeki yaşlılarda; grip %30-40 ölüm %80 Toplumdaki yaşlılarda; gribe bağlı pnömoniyle hastaneye yatış (%30-70) Sağlıklı erişkinlerde; İş gücü kaybı (%32-45) Antibiyotik kullanımı (%25) Aşılanmışların çocuklarında; Ateşli sol. Yolu hast. (%80) Okula gitmeme günleri (%72) Önlenir 2002 de sağlık personelinin yalnız z %38 i aşılanmış

33 Adverse etkileri: GBS tartış ışmalı Her 2 tür t r aşıa da yumurtada üretiliyor ve yumurta allerjisi her ikisi için i in de kontrendike.

34 Cilt altı aşı %20 azaltılm lmış doz etkili bulunmuş, ancak yaşlılarda larda etkisi az. Klinik çalışmalarda henüz z denenmemiş.

35 Trivalan canlı attenue soğuğa uyarlanmış grip aşısı Burun içi uygulama

36 Canlı attenue aşının n etkinliği Etkinliği %85 Hastalık süresini %22.9 kısaltıyor Antibiyotik kullanımını %42.9 azaltıyor

37 Canlı attenue aşı endikasyonları 5-49 yaş arası sağlıkl klı bireyler Sağlık k personeli

38 Canlı attenue aşı suşunun unun bulaşmas ması? Aşılanmış çocuklarda viral atılım m 3 haftaya kadar sürmektes (ortalama 7.6 gün) Bir gündg ndüz z bakımevinde geçiş saptanmış (yeni infekte olguda virus hala attenue) Erişkinlerdeki durum bilinmiyor.

39 CANLI ATTENUE İLE İNAKTİVE AŞININ KARŞILA ILAŞTIRILMASI İA Uygulama Kas içii İmmun yanıt Serum antikorları Etkinlik %30-70 (çoc( oc.) %70-90 (eriş.) Yan etki Endikasyon Kol ağrısıa CA Burun içii Mukozal bağışı ğışıklık %70-90 Burun akınt ntısı >6 ay >5-49 yaş,, sağlıkl klı

40 Aşı hazırlama günümüzdeki tekniklerle aşının üretilme süresi s 6 ay aynı sezona yetişmez ek aşıa şı üretmek için i in çok geç Ters genetik İnsan hücrelerinde h üretilme süre kısaltılmayalmaya çalışılmakta

41 Kemoprofilaksi Grip mevsimi boyunca (4-6 6 hafta) herhangi bir antiviral ajan Amantadinle %68-%90 %90 korunma gösterilmiş Oseltamivir ve zanamavirle %74 ve %67 başar arı Yaşlılarda larda aşıa + kemoprofilaksi önerilmekte

42 İnfluenzanfluenza kemoprofilaksisi endikasyonları Yüksek riskli kişilerde aşıya ek olarak Riskli ancak aşısız kişiler İmmun yetmezlikliler Aşının kontrendike olduğu durumlar (yumurta allerjisi) Epidemik bölgelere kısa süreli seyahat

43 Kuş gribinde korunma Aşılar; İlk denene n H5 aşıa şıları zayıf immunojenik ve 2 doz yada adjuvan gerektiriyor. Canlı attenue intranazal aşılar araştırılıyor.

44 Kuş gribinde korunma Kemoprofilaksi; Oseltamivir, 75 mg/gün, 7 güng Zanamavir, korunmada etkili ancak FDA onayı yok Amantadin,, direnç riski nedeniyle önerilmez

45

46 AVİAN AN İNFLUENZA İNSAN VAKALARI İÇİN N YAPILMASI GEREKEN ÇALIŞMALAR

47 OLGU TANIMLARI RİSKLİ TEMAS: Son on gün g n içinde, i inde, koruyucu önlemleri almadan; Hasta veya ölü kanatlı hayvanların; Tüyüne dokunmak veya yolmak, Çıkartılarına yada bu çıkartılarla kirlenmiş yüzey ve eşyalara e dokunmak, Kesmek ve pişirmek irmek için i in hazırlamak rlamak, Bulunduğu u kapalı ortamda en az 1 saat bulunmak. H5N1 tanısı kesin yada şüpheli hasta insanlarla damlacık k izolasyonu olmaksızın; Çıkartılarına maruz kalmak yada bu çıkartılarla kirlenmiş yüzey ve eşyalara dokunmak.

48 KLİNİK K TANIM Başka bir neden yok + Koltuk altı ateş >38 0 C + G R İ P Boğaz ağrısı Öksürük Yaygın kas ağrıları Solunum zorluğu

49 VAKA SINIFLAMASI OLASI VAKA: Klinik linik tanıma uygun Solunum zorluğu Ø Riskli Temas + KUVVETLE OLASI VAKA: Klinik tanıma uygun Solunum zorluğu + Riskli Temas + KESİN VAKA: Olası / Kuvvetle Olası olgu + Laboratuvar doğrulaması

50 Vakaların n değerlendirilmesi erlendirilmesi Riskli temas Var Yok Var Klinik bulgular OLASI VAKA *Yat atır *Örnek al *Tedavi başla *İzle Solunum zorluğu u varsa KUVVETLE OLASI VAKA Diğer hastalıklar kları (mevsimsel grip, vb.) araştır Yok *Profilaksi *İzlem *Klinik bulgular gelişirse irse yatır Tanıdan uzaklaş

51 SAĞLIK KURUMLARINDA ALINACAK ÖNLEMLER Standart temas ve damlacık k yolu enfeksiyon kontrol önlemleri; Tek ek kişilik ilik odalar (çok ok yataklı özel odalarda yatak aralıklar kları > 1 metre ve fiziksel bariyerle ayrı) Sağlık çalışanları; N95 (yoksa iyi filtre eden cerrahi maske), gözlük k ve eldiven (Hastayla yakın n temas olmayacaksa, standart cerrahi maske yeterli) Doğrudan rudan temas edecek sağlık k personelinin sayısı azaltılmal lmalı Hastanın n bulunduğu odaya girişler sınırlands rlandırılmalıdır.

52 HASTA TABURCU PROTOKOLÜ Klinik tablo düzeldikten d sonra (en az 10 gün n izlenmek kaydıyla) yla) taburcu edilir. Taburcu edilmeden önce kontrol örneği almaya gerek yok

53 KİŞİSEL KORUYUCU ÖNLEMLER Sağlık k personeli ve hayvan itlaf ekibinde görevli g revli kişiler; iler; N95 maske,, yoksa standart cerrahi maske Gözlük İtlaf ekipleri için i in özel tulum,, sağlık k personeli için i in önlük (standart ameliyathane önlüğü kullanılır r ve bu önlüklerin kumaş olanları 70oC da en az 5 dakika yıkandy kandıktan ktan sonra tekrar kullanılabilir) labilir) Eldiven Koruyucu materyal giyilirken eller sabun ve su ile en az 15 saniye yıkanacakty kanacaktır. Koruyucu materyal çıkarılırken; rken; önce nce eldivenleri çıkar, giysiyi çıkar, kar, elleri yıka y veya dekontamine et, gözlüğü çıkar, maskeyi çıkar, kar, elleri yeniden yıka y ka veya dekontamine et (el l yıkama y yerine alkol derecesi % 60 ın üzerinde alkollü el dezenfektanları kullanılabilir labilir)

54 DEZENFEKSİYON İŞLEMLER LEMLERİ Cenaze hazırlama işlemlerinde damlacık izolasyonu önlemleri alınmal nmalıdır. (defin işlemlerinde i özel bir önleme gerek yok) Hastanelerde enfekte malzemelerin ve yüzeylerin dezenfeksiyonu da yapılmal lmalıdır. Hastanın n yaşad adığı evde 1/10 oranında nda sulandırılm lmış çamaşır r suyu veya ev temizliğinde inde kullanılan lan deterjanlarla yapılmal lmalıdır.

55 Sağlık k personelinde şüpheli temas * Oseltamivir 75 mg /gün, 7 gün başlanmalı * Şüpheli temastan sonraki 1 hafta boyunca ateş (günde 2 kez), solunum ve/veya konjunktivit semptomlarının izlenmeli * Klinik gelişirse hasta izleminden ayrılıp test yapılmalı * Başka nedene bağlanamıyorsa, oseltamivir (2x75 mg/gün, 5 gün) * Grip olan sağlık çalışanları ateş kaybolduktan bir gün sonrasına kadar evlerinde oturmalıdırlar.

56 Pandeminin başlad ladığına ilişkin en önemli uyarı: Çok sayıda hastada bir anda influenza belirtilerinin görülmesig H5N1 ile infekte hastalara bakan sağlık personelinde hastalığı ığın n görülmeye g başlamas laması

57 Pandeminin kontrol altına alınabilmesi içini in; Özellikle kasaba ve köylerde k erken müdahale Hızlı ve duyarlı tanı Hedef populasyonun % ına kemoprafilaksi verilebilmesi Virusun bulaşma yeteneğinin yüksek y olmaması!...

58 SONUÇ Tedavi ve kemoprofilakside antiviral ilaçlar lar yetersiz!.. Grip aşıa şısı tüm m riskli gruplara uygulanmalı Pandemi kontrolünde nde erken müdahale ve hızlh zlı tanı önemli