Penetran Toraks Travmasına Bağlı Diyafragma Yaralanmaları

Transkript

1 ORİJİNAL ARAŞTIRMA Penetran Toraks Travmasına Bağlı Diyafragma Yaralanmaları Dr. Arif Osman TOKAT, a Dr. Sezgin KARASU, a Dr. Aziz Mutlu BARLAS, b Dr. Recep PEKCİCİ, b Dr. Erkan KISACIK, a Jale KARAKAYA c a Göğüs Cerrahisi Kliniği, b Genel Cerrahi Kliniği, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, c Biyoistatistik AD, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Dr. Arif Osman TOKAT Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniği, Ankara, TÜRKİYE/TURKEY aostokat@hotmail.com ÖZET Amaç: Toraksa nafiz penetran yaralanmalar sonucu gerçekleşen diyafragma yaralanmaları sinsi seyreder, ancak akut dönemde müdahale gerekir. Bu çalışmada, penetran göğüs travması nedeni ile diyafragmatik yaralanma saptanan hastaların tanı ve tedavi basamaklarının retrospektif olarak incelenmesi ve literatür eşliğinde sunulması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntemler: yılları arasında hastanemiz acil servisinde penetran toraks travmasına bağlı diyafragma yaralanması saptanan ve opere edilen 31 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Bulgular: Hastaların 26 (%83.9) sı erkek, 5 (%6.1) i kadındı. Yaş ortalaması ± 9.20 (19-53) olarak hesaplandı. Yaralanma nedeni hastaların 25 (%80.6) inde kesici delici alet, 6 (%19.4) sında ateşli silah yaralanması idi. Hastaların hiçbirinde radyolojik olarak diyafragma yaralanması tam olarak ortaya konamadı. Diyafragmatik bölgeye uyan alanda, penetrasyon gösteren yaralanması olan hastalarda, eşzamanlı batın ve göğüste patolojik bulgu saptanması diyafragma yaralanması lehine yorumlandı. Diyafragma onarımı, hastaların 19 (%61.3) unda laparotomi, 13 ünde ise torakotomi (%38.7) yolu ile yapıldı. Eş zamanlı batın yaralanması olan hastaların, hastanede yatış sürelerinin daha uzun olduğu, ancak bu durumun istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü. Sonuç: Tüm penetran toraks yaralanmalarında, travmanın trasesi göz önüne alınmalı ve diyafragma yaralanması mutlaka akla getirilmelidir. Toraks içi semptomların silik olabileceği de göz önüne alınmalı ve ileri tetkik ve gerekirse cerrahi eksplorasyon yapılmalıdır. Erken bulgu vermemesi nedeni ile tanı konamaması durumunda hayati sonuçlara yol açabileceği akılda tutulmalıdır. Anahtar Kelimeler: Diyafram; toraks; göğüs cerrahisi işlemleri; cerrahi ABSTRACT Objective: The diaphragmatic injuries due to penetrating traumas to thorax, progress insidiously, but it requires intervention during the acute stage. In this study, we aimed to present the steps of the diagnosis and treatment of diaphragmatic injuries due to penetrating traumas and serve in accompany with literature. Material and Methods: Between 2005 and 2010, 31 patients were referred to our emergency department and operated for diaphragmatic injury due to penetrating thoracic trauma. Results: Twenty-six (83.8%) patients were male and 5 (6.1%) were female. The mean age was ± 9.20 (19-53). The cause of the diaphragmatic injury was stab injuries in 25 (80.6%) patients, gunshot injuries in 6 (19.4%) patients. At the diaphragmatic region, at a patient who have penetrating injury, in case of abdominal and thoracic pathologic radyological findings were evaluated, it was commented on diaphragmatic injury. Diaphragmatic recondition was performed by way of laparotomy in 19 (61.3%) patients, as fort that in 13 (38.7%) patients it was performed by way of thoracotomy. Although it is not statistically significant, the patients who have concurrently abdominal injuries had prolonged hospital stay. Conclusion: In all penetrating thoracic traumas, the trace of the injury tract should be evaluated and diaphragmatic injury should be taken into consideration. It is suggested to keep in mind that the intrathoracic symptoms could be obscured so if it is needed further evaluation and surgical exploration should be performed. In the absence of early symptoms, not to recognize the diaphragmatic injuries could result mortal. Key Words: Diaphragm; thorax; thoracic surgical procedures; surgery Cop yright 2011 by Tür ki ye Kli nik le ri Turkiye Klinikleri Arch Lung 2011;12(2): Turkiye Klinikleri Arch Lung 2011;12(2)

2 PENETRAN TORAKS TRAVMASINA BAĞLI DİYAFRAGMA YARALANMALARI Arif Osman TOKAT ve ark. ravmaya bağlı ölümlerde toraks yaralanmalarının yerinin büyük olduğu bilinmektedir. 1-3 Toraksa nafiz yaralanmalarda diyafragma yaralanmaları, morbiditesi ve mortalitesinin yüksek olması nedeni ile akut dönemde müdahale edilmesi gereken yaralanmalardır. Diyafragma yaralanmalarının %75 i künt, %25 i ise penetran yaralanmalar sonucu oluşmaktadır. 4 Özkan ve ark. tüm vücut travmalarının %4.5-6 sına diyafragma yaralanmalarının eşlik ettiğini bildirmektedir. 5 Bu çalışmada, 112 acil yardım hizmeti veren hastanemiz acil servisinde yılları arasında penetran toraks travması nedeni ile getirilen hastalara ait kayıtlar retrospektif olarak incelenerek, toraksa nafiz yaralanması olanlardan diyafragma yaralanması saptanan hastalar belirlenmiştir. Etiyolojik nedenler ve prognostik faktörler değerlendirilerek, uygulanan tedavi ve sonuçların ortaya konması amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEMLER Ocak 2005-Aralık 2010 tarihleri arasında, hastanemiz acil servis, adli ve klinik kayıtları retrospektif olarak incelendi. Toraksa nafiz penetran travmalara bağlı diyafragma yaralanması saptanan 31 hasta çalışmaya alındı. Hastaların yaşı, cinsiyeti, travmanın şekli, uygulanan tedavi, tedavinin sonucu, hastanede yatış süreleri ve travmaya bağlı eşlik eden yaralanmalar belirlendi. Penetran yaralanma nedeniyle acil serviste acil torakotomi sırasında kaybedilen iki hasta ile acil laparotomi sırasında diyafragma dışı yaralanma nedeni ile kaybedilen üç hasta araştırmaya dâhil edilmedi. Birden çok penetran yaralanması olan ve bunlara bağlı birden çok organ ve/veya ekstremite hasarı olan hastalarda sadece diyafragma yaralanması ile ilişkili olan organ hasarları incelendi. Diyafragma yaralanması ile birliktelik göstermeyen yaralanmalar araştırmaya dâhil edilmedi. İSTATİSTİKSEL ANALİZ Sayısal değişkenler için, tanımlayıcı istatistik olarak ortalama ± standart sapma (St. Sap), ortanca [Minimum (min)-maximum (max)] kullanıldı. Kategorik değişkenler için sayı, % verildi. İki grup karşılaştırması için Mann-Whitney U testi kullanıldı. İstatistiksel açıdan p< 0.05 anlamlı kabul edildi. Tüm analizler için SPSS 15.0 programından yararlanıldı. BULGULAR Hastaların 26 (%83.9) sı erkek, 5 (%16.1) i kadın, yaş ortalaması ± 9.20 (19-53 yaş) yıl idi. Erkek hastaların yaş ortalaması ± 9.52 yıl iken, kadınlarda ± 7.95 yıl olarak hesaplandı. Erkek hastaların çoğunlukta olduğu görüldü, ancak erkek ve kadınların yaşları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanamadı (p< 0.05). Etiyolojik olarak, 6 (%19.4) hastada ateşli silahla, 25 (%80.6) hastada da delici-kesici aletle yaralanma olduğu görüldü. Hastaların 25 (%80.6) inde sol, 6 (%19.4) sında sağ diyafragmada yaralanma saptandı (Tablo 1). Hastaların 15 (%48.4) inde sadece bir penetran yaralanma mevcutken 16 (%51.6) hastada birden fazla sayıda penetran yaralanma olduğu görüldü. TABLO 1: Hastaların demografik özellikleri, travma özellikleri ve uygulanan tedavi sonuçlarının dağılımı. n % Cinsiyet Kadın Erkek Etiyolojik faktör Ateşli silah Delici-kesici alet Yaralanma sayısı Tek Birden çok Yaralanma yeri Sağ diyafragma Sol diyafragma Girişim yolu Laparotomi Torakotomi Yapılan cerrahi girişim Diyafragma tamiri Diyafragma + intraabdominal organ tamiri Sonuç İyileşme Mortalite Turkiye Klinikleri Arch Lung 2011;12(2) 49

3 Arif Osman TOKAT ve ark. PENETRAN TORAKS TRAVMASINA BAĞLI DİYAFRAGMA YARALANMALARI TABLO 2: Hastalarda saptanan travma etkeni ve yaralanma sayılarının dağılımı Yaralanma sayısı Tek Birden fazla Toplam Yaralanma etkeni Sayı % Sayı % Sayı % Ateşli silah Delici-kesici alet Toplam Travma etkeni ve yaralanma sayılarının dağılımı Tablo 2 de görülmektedir. Tanısal amaçlı, genel durumu bozuk olan 6 (%19.4) hasta dışındaki tüm hastalarda posteroanterior akciğer grafisi ve direkt batın grafileri, 15 hastaya preoperatif toraks ve abdomenin bilgisayarlı tomografi (BT) çekildi. Dokuz hastaya ise karın yaralanmasını değerlendirmek için abdomen ultrasonografi (USG) yapıldı. Diyafragma trasesinde tek penetre vasıflı yaralanması olan hastalarda, eş zamanlı batın ve göğüste patolojik bulgu saptanması diyafragma yaralanması lehine yorumlandı. Hastaların hiçbirinde, radyolojik olarak diyafragmaya ait kesin bir patolojik bulgu gösterilemedi. Diyafragma onarımı, 19 (%61.3) hastada laparotomi, 13 (%38.7) hastada ise torakotomi yolu ile yapıldı. Laparotomi yapılan 19 hastanın 11 (%35.5) ine preoperatif radyolojik incelemelerde pnömotoraks ve/veya hemotoraks saptandığı için tüp torakostomi ve ardından tanı ve tedavi amaçlı laparotomi uygulandı. Hastalarda diyafragma yaralanmasına ek olarak hasar tespit edilen bölgeler incelendi. Sadece dördünde diyafragma yaralanması dışında patolojiye rastlanmadı. Torakotomi uygulanan hastaların 6 (%19.4) sında akciğer parankim yaralanması saptandı, primer olarak sütüre edildi. On sekiz (%58.1) hastada sadece diyafragmaya primer tamiri yapıldı ve başka organ yaralanmasına rastlanmadı. Akciğer parankim yaralanması dışında 13 (%41.9) hastada ise intraabdominal yaralanmaya bağlı olarak abdominal girişim gerekti. Abdominal girişim yapılan hastalarda en sık dalak yaralanması saptandı ve 10 (%32.3) hastaya splenektomi uygulandı. Sağ diyafragma yaralanması olan hastaların tamamında karaciğer yaralanması saptandı ve primer onarıldı. Altı hastada mide, üç hastada ince bağırsak yaralanması saptandı ve primer onarıldı. Bir hastada kalp yaralanması saptandı, primer tamir yapıldı, ancak hasta postoperatif 1. gün aşırı hemorajiye bağlı koagülasyon bozukluğu nedeni ile kaybedildi. Hastanede yatış süresi ortalama 9.61 ± 2.91 gün, intraabdominal organ yaralanması olan hastalarda ortalama yatış süresi ise ± 1.69 gün olarak hesaplandı. Hastaların toraks içi yaralanmadan dolayı hastanede kaldığı süreyi hesaplamak için tüp torakostomilerin sonlandırılma süreleri incelendi ve ortalama 7.16 ± 1.42 gün olarak hesaplandı. Buna göre hastaların hastanede yatış süresinin toraks patolojisinden çok abdominal patolojilerle ilişkili olduğu düşünüldü. İstatistiksel olarak yapılan karşılaştırmada, yatış süreleri ile travmaya neden olan etken, yaralanma sayısı, eşlik eden organ yaralanması ve uygulanan cerrahi girişim yolu karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p< 0.05). Diyafragma ve intratorasik organ tamiri (kalp yaralanması ile exitus olan hasta dahil) yapılan hastaların abdominal tamir yapılan hastalara göre daha kısa süre hastanede yattıkları saptandı (Tablo 3). Hastalardan 29 (%93.5) u şifa ile taburcu edilirken, 2 (%6.5) si postoperatif kaybedildi. Kaybe- TABLO 3: Diyafragma yaralanması saptanan hastalarda yapılan cerrahi girişimde sadece diyafragma yaralanması saptanarak diyafragma tamiri yapılan hastalar ile intraabdominal organ hasarına bağlı intraabdominal organ tamiri yapılan hastaların dağılımı. Cerrahi tamir yapılan organ n Ort. yatış S. sap. Ortanca Min. Max. Diyafragma ve intratorasik organ İntraabdominal organ Toplam Turkiye Klinikleri Arch Lung 2011;12(2)

4 PENETRAN TORAKS TRAVMASINA BAĞLI DİYAFRAGMA YARALANMALARI Arif Osman TOKAT ve ark. dilen hastalardan biri, karaciğer yaralanması nedeni ile gelişen ve durdurulamayan intraparankimal kanama ile postoperatif 9. gün kaybedildi. Diğer hastaya ise kalp yaralanması nedeni ile median sternotomi uygulandı, ancak kanamaya bağlı koagülasyon bozukluğu nedeni ile postoperatif 1. gün hasta kaybedildi. TARTIŞMA Penetran travmalara bağlı diyafragma yaralanması sık değildir. Ancak ateşli silahlarla yaralanmaların artmasıyla giderek daha fazla diyafragma yaralanması gözlenmektedir. 6 Özellikle delici-kesici aletlerle olan yaralanmalarda tanısı zordur ve aylar sonra saptanabilir. Geç tanı konması mortalite ve morbiditeyi arttırmaktadır. 7-9 Beşinci interkostal aralığın altında olan penetran yaralanmalarda diyafragma rüptürü her zaman akla gelmeli ve ayırıcı tanıda gerekli incelemeler yapılmalıdır. Penetran diyafragma yaralanmalarında karın içi organların toraksa herniasyonu lezyon küçük olduğu için erken dönemde gözlenemeyebilir. Ancak tomografik incelemede diyafragma sınırlarının kesintiye uğraması veya düzensizliği dikkatli değerlendirilmelidir. Direkt grafilerde diyafragma elevasyonu, toraks içinde hava sıvı seviyesi, mediastende deviasyon, sinüs küntleşmesi ve yan çekilen direkt grafide diyafragma düzensizliği diyafragma yaralanması lehine değerlendirilir. 10,11 Diyafragma rüptürleri genç erkek nüfusta sık görülmektedir. Bu durum genç erkeklerin daha fazla travmaya maruz kalmasıyla ilişkilidir. 4 Ülkemizde en sık neden delici-kesici aletle yaralanmalardır. 12 Serimizdeki hastaların da %83.9 unu erkek hastalar oluşturmaktadır ve en sık neden delici-kesici aletle yaralanma olarak belirlenmiştir. Shah ve ark.nın olguluk derlemesinde, diyafragma rüptürlerinin %68.5 i solda, %24.2 si sağda, %1.5 i bilateral olarak saptanmıştır. Sol diyafragma yaralanmalarında, yaralanma karın içine uzanıyorsa mide, dalak, kolon, karaciğer, ince bağırsaklarda da penetre yaralanma görülebilir. Sağ diyafragma yaralanmalarında ise karaciğer yaralanması olaya eşlik edebilir. Diyafragma yaralanması şüphesi olan hasta mutlaka eksplore edilmelidir. Diyafragma yaralanmalarında en iyi görüşü torakotomi sağlar. Sol diyafragma yaralanmalarında laparotomi ile girişim yapıldığında diyafragmadaki defektin tamiri mümkündür. Ancak sağdan gerçekleşmiş penetran yaralanmalarda diyafragmadaki hasarı ve karaciğer kubbesini tam olarak değerlendirebilmek için torakotomi önerilmektedir. 4,13 Serimizdeki hastaların %80.6 (25 hasta) sında sol diyafragma yaralanması saptandı. Bu hastaların 10 (%32.3) unda dalak yaralanması saptandı ve splenektomi uygulandı. Yine sol diyafragma yaralanması olan hastalarda altı hastada mide, üç hastada ise bağırsak yaralanması saptandı ve primer onarım yapıldı. Sağ diyafragma yaralanması olan hastaların tamamında (n= 6, %19.4) ise karaciğer yaralanması saptandı. Yaralanan diğer organların semptomlarının şiddetli olması yüzünden diyafragma yaralanmalarına acil serviste tanı konamayabilir. 14,15 Tanı konulamayan hastalarda semptomların ortaya çıkması günler, hatta yıllar sürebilir. Reber ve ark., 14 diyafragma yaralanmaları sonrasında tanı konamayan hastalarda klinik semptomların ortaya çıkması için geçen süreyi 20 gün-28 yıl arasında bildirmektedir. Guth ve ark.na 16 göre, operasyon gerektirmeyen torakoabdominal travmalı olguların %12-60 ında, akut dönemde tanı konulamamakta ve latent dönemde veya strangülasyon döneminde diyafragma rüptürü saptanmaktadır. Geç tanı konması mortalite ve morbiditeyi arttırmaktadır. 7 Tedavide akut dönemde saptanan olgularda genellikle eşlik eden batın içi travmaların varlığı nedeni ile laparotomi, latent olgularda ise herniye olan organ ile plevra arasındaki muhtemel yapışıklıklar nedeni ile torakotomi önerilmektedir. 14 Toplam 980 olguyu içeren 20 araştırmanın meta-analizini yapan incelemede, diyafragma rüptürlerinin sadece %43.5 oranında preoperatif kesin tanısının konabildiği, %41.4 ünün intraoperatif saptandığı ve %14.6 hastaya ise tanı konamadığı bildirilmektedir. 5 Penetran yaralanmalar göz önüne alındığında hasarın küçük olması akut dönemde tanıyı daha da güçleştirmektedir. 17 Defek- Turkiye Klinikleri Arch Lung 2011;12(2) 51

5 Arif Osman TOKAT ve ark. PENETRAN TORAKS TRAVMASINA BAĞLI DİYAFRAGMA YARALANMALARI tin olduğu, ancak herniasyon oluşmamış olgularda erken tanı mümkün olmayabilir. 15,18 Herniasyon olup tanının atlanması durumunda karın içi organlarda yaralanmaya yol açabilecek hatalı girişimler yapılabilir. 19 Başka organ yaralanması bulunmayan izole diyafragma yaralanmaları sıklıkla asemptomatik seyredebilir. Bu hastalarda herniasyon ve buna bağlı gelişen progresif semptomlarla tanı konabilir. Tanının gecikmesi mortaliteyi arttırmaktadır. 8 Yalçınkaya ve ark. 20 tanının genellikle eşlik eden organ yaralanmasına bağlı yapılan operasyonlar sırasında konduğunu bildirmekte, hatta dikkatli eksplorasyon yapılamaması halinde diyafragma yaralanmasının gözden kaçabileceğini belirtmektedir. 16 Bu konuda yayınlanan makalelere bakıldığında, mortalite nedeninin erken dönemde bizim olgularımızda da olduğu gibi eşlik eden yaralanmalar olduğu belirtilmektedir. 21,22 Laparotomi erken dönemde en sık uygulanan insizyon olup eşlik eden intraabdominal yaralanmaların saptanması ve tedavisinde de en uygun yaklaşımdır. Torakoabdominal bölgede meydana gelen penetran yaralanmalarda hemotoraks nedeni ile yapılan tüp torakostomilerde devam eden hemorajik drenajın batın içi yaralanmaya bağlı olabileceği ve diyaframdaki defekt nedeni ile toraksa geçebileceği de göz önünde tutulmalıdır. Böylece gereksiz torakotomiden kaçınmak mümkün olabilmektedir. 23,24 Serimizdeki tüm olgular, akut dönemde tanı konmuş hastalardan oluşmaktadır. Ancak tüm hastalara diyafragma yaralanması tanısı cerrahi girişim sırasında konmuş, radyolojik incelemelerde diafragma yaralanması açık olarak gösterilememiştir. Kliniğimizin takip kayıtlarında, geç dönemde tanı konan hastaya rastlanmamıştır. Bu durumun tüm hastalara zamanında tanı konulabilmiş olmasından çok, erken dönemde semptom vermeyen hastaların, geç dönemde veya semptomları başladığında başka kliniklere başvurmuş olabilecekleri ile açıklanabileceği görüşündeyiz. SONUÇ Penetran diyafragma yaralanmalarında, izole yaralanmalarda, sadece parankim lazerasyonu ile birlikte olan ve tüp torakostomi ile tedavi edilebilen yaralanmaların akut döneminde tanının gecikmesi mümkün olabilmektedir. Özellikle giriş yeri beşinci kosta altından olan toraksa nafiz yaralanmalarda diyafragma yaralanmaları ileri tetkik ve gerekirse video yardımlı torakoskopik yöntemle veya mini torakotomi ile incelenmelidir. Penetran diyafragma yaralanması düşünülen hastalarda, yaralanmaya sıklıkla batın içi organ yaralanmaları da eşlik ettiğinden, eğer toraks içi yaralanmaya bağlı torakotomi düşünülmüyorsa laparotomi ile girişim uygulamak karın eksplorasyonunun sağlanması yönünden avantajlı görünmektedir. 1. Eren N, Balcı AE. [Thoracic trauma]. Ökten İ, Güngör A, editörler. Göğüs Cerrahisi. 1. Baskı. Ankara: Sim Matbaacılık; p Yüksel M, Kalaycı G. [Diaphragma]. Göğüs Cerrahisi. 1. Baskı. İstanbul: Bilmedya Grup; p Graeber GM, Prabhakar G, Shields TW. Blunt and penetrating injuries of the chest wall, pleura and lungs. In: Shields TW, LoCicero III JJ, Ponn RB, Rusch VW, eds General Thoracic Surgery. 6 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Shah R, Sabanathan S, Mearns AJ, Choudhury AK. Traumatic rupture of diaphragm. Ann Thorac Surg 1995;60(5): Özkan S, Akınoğlu A, Yağmur Ö, Alabaz Ö, KAYNAKLAR Demiryürek H, Demircan O. [Blunt and penetrating ruptures of the diaphragm]. Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery 1998;4(4): Kerimoğlu B, Köse S, Özışık K, Ertürk M, Koşar A, Orhan G. [Thoracic injury caused by high velocity gunshots]. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2001;21(4): Vatansever C, Aksoy F, Tekin F, Tekin A, Belviranlı M, Kaynak A. [Diaphragmatic rupture in abdominal trauma]. Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery 2003;9(4): Nursal TZ, Ugurlu M, Kologlu M, Hamaloglu E. Traumatic diaphragmatic hernias: a report of 26 cases. Hernia 2001;5(1): Ursavaş A, Gözü O, Karadağ M. [Delayed presentation of traumatic diaphragmatic rupture (case report)]. Turkiye Klinikleri Arch Lung 2003;4(2): Rieger M, Sparr H, Esterhammer R, Fink C, Bale R, Czermak B, et al. [Modern CT diagnosis of acute thoracic and abdominal trauma]. Radiologe 2002;42(7): Koçer B, Yıldırım E, Kaplan T, Gülbahar G, Aydın H, Dural K, et al. [Acute traumatic diaphragmatic ruptures: Case report]. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2007;27(3): Demirhan R, Küçük HF, Kargı AB, Altıntaş M, Kurt N, Gülmen M. [Evaluation of 572 cases with blunt and penetrating trauma]. Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery 2001;7(4): Turkiye Klinikleri Arch Lung 2011;12(2)

6 PENETRAN TORAKS TRAVMASINA BAĞLI DİYAFRAGMA YARALANMALARI Arif Osman TOKAT ve ark. 13. Favre JP, Cheynel N, Maitre D, Benoit L, Favoulet P. Traitement chirurgical des ruptures traumatiques. Du diaphragme surgical treatment for traumatic diaphragmatic ruptures. Emc-chirurgie 2005;24(3): Reber PU, Schmied B, Seiler CA, Baer HU, Patel AG, Büchler MW. Missed diaphragmatic injuries and their long-term sequelae. J Trauma 1998;44(1): Meyers BF, McCabe CJ. Traumatic diaphragmatic hernia. Occult marker of serious injury. Ann Surg 1993; 218(6): Guth AA, Pachter HL, Kim U. Pitfalls in the diagnoses of blunt diaphragmatic injury. Am J Surg 1995;170(1): McConnel DB, Truncey DD. Nonoperative management of abdominal trauma. Surg Clin North Am 1990;70(3): Symbas PN, Vlasis SE, Hatcher C Jr. Blunt and penetrating diaphragmatic injuries with or without herniation of organs into the chest. Ann Thorac Surg 1986; 42(2): Koçer B, Gülbahar G, Yıldırım E, Dural K, Sakıncı Ü. [Complications of tube thoracostomy in 603 patients]. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2010;30(3): Yalçınkaya İ, Kışlı E. [Traumatic diaphragmatic rupture: results of the chest surgery clinic]. Turkish Journal of Trauma and Emergency 2008;14(3): Ozgüç H, Akköse S, Sen G, Bulut M, Kaya E. Factors affecting mortality and morbidity after traumatic diaphragmatic injury. Surg Today 2007;37(12): Simpson J, Lobo DN, Shah AB, Rowlands BJ. Traumatic diaphragmatic rupture: associated injuries and outcome. Ann R Coll Surg Engl 2000;82(2): Samancılar Ö, Kara C, Kayabaş KH, Güler N, Özer T, Uğuz A, et al. [Penetrating diaphragmatic injuries: a 15-year-experience]. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 18(3): Zeybek N, Eryılmaz M, Gözübüyük A, Peker Y, Genç O, Öner K, et al. [Diaphragmatic injuries: an analysis of 36 cases]. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(3): Turkiye Klinikleri Arch Lung 2011;12(2) 53