Çocuklarda Deri Döküntüsünün Tanı ve Tedavisi

Transkript

1 Derleme - Review Klinik Tıp Pediatri Dergisi Cilt: 7 Sayı: 1 Ocak - Şubat 2015 Uzm. Dr. Ali Sami BAŞARIR 1, Uzm. Dr. Selim DERECİ 2, Uzm. Dr. Kemal CAN 3 1 Burdur Devlet Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Bölümü 2 Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Bölümü 3 Burdur Devlet Hastanesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Bölümü Yazışma Adresleri /Address for Correspondence: Burdur Devlet Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Bölümü Çavuşlar Mahallesi Tepecik Caddesi No: Bucak / Burdur Tel/phone: Anahtar Kelimeler: Ateş, çocuk, döküntü. Keywords: Children, fever, rash. Çocuklarda Deri Döküntüsünün Tanı ve Tedavisi Childhood Eruptive Diseases: Diagnosis and Management Özet Çocukluk çağında döküntülü hastalıklar önemli bir hastalık grubunu oluşturmakta olup, ayırıcı tanısı çok geniştir. Döküntü ile birlikte ateşin olması, enfeksiyöz hastalık olasılığını artırmasına rağmen, romatolojik hastalıklar ve ilaçlarda sorumlu olabilir. Ateş ve döküntü ile karşımıza çıkan hastalıklar, genellikle primer lezyonun morfolojisine göre sınıflandırılır. Döküntülü hastalıkların en sık nedeni olan viral ekzantemler çoğunlukla kendiliğinden iyileşmektedirler. Bazı döküntülerin oldukça karakteristik morfolojisi vardır ancak birçok olguda sadece morfolojiye bakarak tanı konulamaz. Bu durumda laboratuvar tetkiklerinden faydalanılarak tanı konulur. Tanı konulduktan sonra uygun yaklaşım ile hastalık tedavi edilir. Abstract In childhood eruptive diseases are constitute an important group of diseases. The differential diagnosis of eruptive diseases are very large. Although the existence of fever with rash is increasing the likelihood of infectious diseases may be due to rheumatic diseases and drugs. The diseases present with fever and rash are usually classified according to the primary lesion morphology. The common cause of eruptive diseases are viral exanthemas and they are mostly self-recovering. Some of the rash has a very characteristic morphology, but in many cases can not be diagnosed by looking at just morphology. In this case, diagnosis can be made utilizing the laboratory tests. After diagnosis, the disease is treated appropriately. Giriş Çocukluk çağında cilt döküntüsü ile seyreden hastalıklar önemli bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Deri döküntüsü bazı hastalıkların majör bulgusu olabileceği gibi bazılarının da minör bulgusu olarak görülmektedir. Akut döküntülü hastalıklarda lezyonun niteliği makülopapüler, peteşiyal, papüler ya da veziküler olabilir. Döküntülü bir hastaya yaklaşımda öyküde hastanın geçirmiş olduğu enfeksiyonlar, aşılanma durumu, döküntülü hastayla temas öyküsü ve etrafında benzer döküntülü hastalık varlığı, prodromal dönem ve bu dönemdeki belirtiler, eşlik eden be-

2 lirtiler, döküntünün niteliği, rengi, başladığı bölge, dağılımı ve süresi sorgulanmalıdır. Patognomonik ya da diğer tanısal bulguların saptanması önemlidir. Çoğu zaman yukarıda bahsedilen yöntemlerle ve bazı döküntü hastalıkların belli yaş aralığında daha sık görülmesiyle tanı konulmaktadır. Tanı koymak için gerektiğinde laboratuvardan faydalanılmakta; tam kan sayımı, serolojik testler, periferik yayma ve kültür incelemesi gibi testler yapılmaktadır. Döküntünün nedeni viral, bakteriyel, alerjik, romatolojik olabilmekte ve bazen mevsime göre de değişmektedir (1,2). Deri döküntüleri ve görüldüğü önemli hastalıklar Tablo 1 de gösterilmiştir (3). Bu yazıda tabloda özetlenen bazı önemli çocukluk çağı döküntülü hastalıklarının kliniği, tanı ve tedavisinden söz edilecektir. Tablo 1. Döküntülü hastalıklar ve klinikte görülen lezyon tipleri. Lezyon Tipi Hastalık Makülopapüler Kızamık, Kızamıkçık, Suçiçeği, Çiçek, Döküntü Enfeksiyöz Mononükleoz, ECHO virus enfeksiyonları, Eritema enfeksiyozum, Sifilis, Tifüs grubu hastalıklar, Tifo, Lyme Hastalığı, leptospiroz, Kandidiyazis, Meningokoksemi, HIV Eritem Vezikül ve Bül Püstül Nodül Purpura Kızıl, Stafilokoksik Toksik Şok Sendromu, Kawasaki Sendromu Çiçek, Suçiçeği, Zona, Herpes Simpleks enfeksiyonu, Enterovirus enfeksiyonu, Vibrio fulnificus Streptokok enfeksiyonu, Stafilokok enfeksiyonu, Pseudomonas enfeksiyonu, Meningokoksemi, Gonokoksemi, Şarbon Non-eritematöz Candida enfeksiyonu, Nokardiya enfeksiyonu, Atipik Mikobakteriler, Eritema nodusum, Tüberküloz, Lepra, SLE, Sarkoidoz, Ülseratif kolit, Crohn koliti, Behçet hastalığı, ilaçlar N.meningitidis, Riketsiya enfeksiyonu, EBV, CMV, Coxsackie A9, Echovirus Kızamık Etkeni paramyxovirustur. Kızamık (Rubeola) damlacık enfeksiyonu ile bulaşır. Kuluçka dönemi 8-10 gündür. Prodromal dönemi 3 5 gün devam eder. Bu dönemde yüksek ateş, öksürük, nezle, konjunktivit belirtileri vardır. Bu dönemde döküntü ortaya çıkmadan kızamık için tanı koydurucu bulgu olan koplik lekeleri yanağın iç kısmında premolar hizasında mavimsi beyaz renkte, etrafı kırmızı nokta şeklinde enantem mevcuttur (4,5). Semptomların artmasıyla önce alında, saç çizgisi hizasında Retro-auriküler bölgede makülopapüler tarzda döküntü başlar. 3 gün içinde tüm vücuda yayılır (6). Döküntüler başladığı yerden solmaya başlar. Hastalığın bulaştırıcılığı döküntü başlamadan 2 gün önce ve döküntü başladıktan 4 gün sonraya kadar devam eder (6). Çoğu zaman klinik olarak tanı konulmasına rağmen, şüpheli durumlarda serolojik testler yapılmaktadır (4). Komplikasyon olarak otitis media, pnömoni ve bronşiyolit gözükür. Geç komplikasyonu tipik EEG bulgusu ve beyin omurilik sıvısında kızamık antikorlarının saptanmasıyla tanı konulun subakut sklerozan panensefalittir (SSPE) ve fetal seyreder (4). SSPE 5-10/1,000,000 sıklıkta gözülür (7). Günümüzde Sağlık Bakanlığı nın önerdiği aşı takvimine göre (2006 dan bu yana) 12.ayda ve 4-6 yaşta kızamık, kızamıkçık, kabakulak (KKK) aşısı uygulanmaktadır (7). Aşısız çocuk kızamıklı hastayla karşılaşırsa ilk 72 saat içinde aşı uygulanması hastayı kızamıktan koruyabilmektedir (8,9). Kızamığın spesifik tedavisi yoktur. Kızamık ve komplikasyonları nedeniyle hastaneye yatan 6 ay-2 yaş arası çocuklara tedavi olarak A vitamini verilmesi önerilmektedir (8). Kızamıkçık Etkeni Togavirus ailesinden Rubivirus olarak sınıflandırılan kızamıkçık (Rubella) virusudur. Damlacık enfeksiyonu şeklinde bulaşır. Bulaştırıcılığı döküntüden bir kaç gün önce başlar, 14 güne kadar devam edebilir (6). Prodromal dönem nonspesifik bulgular içerse de döküntüden 24 saat önce hastalık için karakterize olan post-auriküler, suboksipital ve posterior servikal lenfadenopati görülür. Yumuşak damakta Forscheimer lekeleri denilen pembe renkli enamtenler hastalık için patognomoniktir. Fakat %20 hastada görülebilir (4). Döküntüler makülopapüler tarzda saçlı deriden başlayan 1.gün sonunda tüm vücuda 2.gün başladığı yerden solarak 3.gün tamamen kaybolur (4,6). Konjenital kızamıkçık enfeksiyonunda klinik bulgular enfeksiyonu geliştiği gestasyonel yaşa göre değişir. İlk trimestrde enfekte olan bebeklerde mültipl konjenital defektler görülür. Belirtiler doğumda belirgin olabilir ya da geç sekel olarak ortaya çıkar. Erken klinik belirtiler geçici veya kalıcı olabilir. Geçici olanlar düşük doğum ağırlığı trombositopenik purpura, hepatosplenomegali kemik lezyonları biçimindedir (11). Kalıcı olanlar ise sensorinöral sağırlık, kalp defektleri, retinopati, katarakt mikroftalmi, psikomotor gerilik ve diabetes mellitus gibi klinik bulgulardır (4,7). Klinik bulgular ve seroloji, virus nazofarengeal sekresyonlarda ve idrar kültüründe üretilerek tanı konulur (4). Kızamıkçıktan korunmada aşı önemli- 17

3 dir aylarda ilk doz, 4-6 yaştan sonra 2.doz uygulanmaktadır (7). 5. Hastalık (Eritema Enfeksiyozum) Etkeni parvovirus B19 dur. Hastalık sıklıkla 5-15 yaş arasında, kış ve ilkbahar aylarında gözükür. Hastalığın bulaşma yolu solunum salgıları ve yakın temasla olur. Kuluçka dönemi 4-14 gündür (12). Bulaştırıcılığı döküntü çıktıktan sonra kaybolur. Prodromal dönemde başağrısı, ateş, eklem ağrısı, gastrointestinal semptomlar görülebilir (6). Döküntü üç evrede ve makülopapüler tarzdadır. Bu evreler birbiri içine geçmiş biçimde de olabilir. 1.evrede yanaklarda Eritem, papül makül tarzında şamar atılmış gibi görünüm mevcuttur. Bu döküntünün ortaya çıkışından 1-2 gün sonra gövde ve ekstremite proksimalinde makülopapüler ekzantem tarzında döküntü mevcuttur. 3.evresinde egzersiz, banyo ve travmalarla döküntüler alevlenebilir. Bu durum 2-3 hafta devam eder. Soyulma olmadan döküntü kaybolur. Tedavisi semptomatiktir (11,12). 6. Hastalık (Roseola İnfantum, Ekzantema Subitum) Human Herpes Virusu 6-7 tarafından oluşturulur. Hastalık özellikle bebek ve küçük çocuklarda nedeni belirlenemeyen 3-5 gün süren yüksek ateş (39-40 C) ile ortaya çıkar. En önemli komplikasyonu febril konvülziyondur. Ateşin hızla düşmesiyle birlikte özellikle gövdeden başlayarak, kollara, boyna ve tüm vücuda yayılan makülopapüler tarzda döküntü belirir. Döküntüler kısa sürelidir. Pigmentasyon bırakmadan spontan kaybolur. Semptomatik tedavi gerektirir (12). Kawasaki Hastalığı Çocukluk çağının akut ateşli, kendi kendine sınırlayan bir vaskülitidir. Gelişmiş ülkelerde edinsel kalp hastalıklarının en önemli nedenidir. Ülkemizde de giderek sıklığı artmaktadır. Erken dönemde tedavi edilmezlerse koroner arter hastalığı %20-25 oranında gözükmektedir. Yeterli tedavi edilse bile bu oran %5 e ulaşmaktadır. Nedeni tam bilinmemektedir (13). Çoğunlukla 5 yaşın altındaki çocukları etkilemektedir. Ateş hastalığın en temel bulgusudur ve C bulabilir. Hastalık ortalama 2 hafta devam eder. 3-4 haftayı bulan vakalarda vardır (13). Beş günden daha uzun süren yüksek ateşe ilave olarak 1-ağız ve farenks mukozasında eritemle birlikte, çilek dili ve dudaklarda eritemli kuru ve çatlak olması, 2-bilateral eksüdatif olmayan bulbar konjunktival kızarıklık, 3-el ve ayaklarda eritemle birlikte olan sert ve gergin ödem ve/veya eritem, genellikle periungual başlayan deskuamasyon, 4- polimorf döküntü (vezikülopüstüler olmayan her türlü döküntü) ve 5-genellikle boyunun tek tarafında 1.5 cm üzerinde lenfadenopati bulgularının en az dördünün bulunması gerekmektedir (14,15). Bunların dışında en önemli bulgusu kalp tutulumudur. Üç klinik evrede değerlendirilir. Akut dönem ilk 10. gün yukarıdaki bulgulara ek olarak miyokardit, geçici artrit ve steril piyüri gözükür. Subakut dönem günler arası el ve ayak parmaklarının ucunda soyulmalar karakteristiktir. Koroner anevrizma, trombozlar ve safra kesesi hidropsu görülebilir. Bu dönemde trombositoz ortaya çıkar, hastalığın başlangıcından sonra iki haftada ve daha sonra en yüksek seviyeye çıkar, iştahsızlık, huzursuzluk, konjunktival hiperemi gözükür. Koroner arter anevrizması bu dönemde belirginleşir. İyileşme evresi tüm klinik bulguların kaybolmasına kadar devam eden dönemdir. Bu dönem 6-8 hafta sürer. Trombosit ve sedimantasyon sayısı normale dönünceye dek devam eder. El ve ayak diplerinde yeni tırnak çıkışı olabilir (13). Laboratuvar tek bir tanı koydurucu bulgusu yoktur. Fakat bazı bulgular hastalık için tipiktir. Akut evrede 15,000/mm 3 üzerinde lökositoz ve sedimantasyon yüksekliği vardır. EKO vazgeçilmez bir tanı aracıdır. Tedavisinde aspirin ve IVIG kullanılır. Akut devrede aspirin mg/kg/gün 4 doz ve IVIG 2 g/kg şeklinde kullanılır. İmmünglobülin kullanılması koroner anevrizma sıklığını azaltmıştır. Yüksek doz aspirin ateş düştükten 2-3 gün sonra 3-5 mg/kg/gün düşürülmesi 6 8 hafta devam edilmesi önerilmektedir. Koroner arter anevrizması varsa ömür boyu kullanılmalıdır. IVIG hastalığın ilk 10 gününde verilmelidir. IVIG e yanıt alınamayan hastalarda yüksek doz pulse metil-prednizonun (30 mg/kg infüzyon) 3 gün uygulanması önerilmektedir (13-16). Enfeksiyöz Mononükleoz Epstein-Barr virus (EBV), sitomegalovirus (CMV), toksoplazma, adenovirus, kızamıkçık virusu, hepatit A virusu, HIV enfeksiyöz mononükleoz nedeni olabilir (6). 4-6 haftalık enkübasyon süresinden sonra ateş, boğaz ağrısı, halsizliğin olduğu 2-3 gün devam eden prodromal dönem mevcuttur. Ateş yükselmesiyle beraber membranöz ve eksüdatif tonsillit, yaygın lenfadenopati, hepatosplenomegali semptomlarıyla seyreden bir hastalıktır. Döküntü genellikle gövde ve kollara yerleşen makülopapüler tarzdadır. Nadiren ürtikeriyal ve skarlanitiform, peteşiyal hemorajik veziküler tarzda olabilir (17). Tanısı klinik bulgular, pozitif heterofil antikor testi, EBV antijenlerine kar- 18

4 şı gelişen antikorların serumda gösterilmesiyle okunur. Beyaz küre sayısı değişkenlik gösterir. Fakat sıklıkla lenfositlerin hakim olduğu lökositoz saptanır. Hastalığın 2. haftasında atipik lenfosit hakimiyeti vardır (Downey hücreleri). Fakat Downey hücreleri enfeksiyöz mononükleoza özgü değildir. Akut dönemde VCA IgM pozitif olması tanı koydurucudur. EA pozitifliği akut dönemde %70-80 pozitiftir. 6 ay içinde kaybolur. EPNA pozitifliği 1-6 ayda oluşur. Patolojik materyalde EBV nükleik asit hibridizasyon yöntemiyle tanı konulur (18). Suçiçeği Etkeni varisella-zoster virusudur (VZV). Sıklıkla 15 yaş altı çocuklarda damlacık ve deri lezyonlarıyla bulaşan kış sonu ve bahar aylarında gözüken döküntülü hastalıktır. Kuluçka süresi yaklaşık 14 gündür. Döküntü çıkmadan 1-2 gün önce ateş, iştahsızlık olabilir. Döküntü önce saçlı deride yüz ve gövdede papüler tarzda başlayıp hızlı şekilde tüm vücuda yayılır. Bu papüller 1-2 gün içinde vezikül hale dönüşür. Tanısı genellikle klinikle konur (11). Kesin tanısı serolojik testler ve doku kültürüdür. Enfeksiyon yeni doğan, erişkinlerde ve immün sistem bozukluğu olanlarda ağır seyreder. En sık görülen komplikasyonu stafilokok ya da streptokok gibi organizmalara bağlı gelişen sekonder bakteriyel deri enfeksiyonlarıdır. Diğer komplikasyonlar serebellit, Reye sendromu (aspirin kullanımı ile ilişkili), pnömoni, hepatit, trombositopeni, artrit, pankreatit ve orşit olarak sıralanmaktadır (11,21). Virusun plasentaya hematojen yolla geçmesiyle konjenital varisella sendromu gözükür. Gestasyonun son 3 haftasında anne suçiçeği geçirirse bebekte neonatal suçiçeği gözükmektedir (11). Sağlıklı çocuklarda suçiçeği tedavisi genellikle semptomatiktir. Yaşı 1-12 yaş arası tüm çocukların ilk dozu aylarda, 2.dozu 4-6 yaşlarda suçiçeği aşısı önerilmektedir. Suçiçeği ile temas sonrası ilk 72 saat içerisinde aşı yapılması koruyucudur. Ayrıca riskli gruplarda ilk 96 saat içinde varisella zoster immünglobülin veya standart immünglobülin yapılırsa pasif koruma sağlanır (11,20). Kızıl A grubu streptokokların eritrojenik toksinleri ile ortaya çıkan döküntülü bir hastalıktır. Ateş, boğaz ağrısıyla başlayan saat içerisinde makülopapüler tarzda döküntü ile karakterize bir hastalıktır. Dudak etrafı soluk ve deri zımpara kağıdı görünümündedir. Döküntü pastia belirtisi olarak da adlandırılan kıvrım yerlerinde daha koyu peteşiyal döküntü ile karakterizedir. Döküntü solarken el ve ayaklarda soyulmalar başlar. İlk 1-2 gün beyaz çilek dili daha sonra kırmızı çilek dili ortaya çıkar. Tanısı boğaz kültürüyle konur. Tedavisinde ilk seçenek penisilindir. Ayrıca klindamisin, amoksisilin, amoksisilin-klavulanat ve bazı sefalosporinler de kullanılabilir (5,21). Meningokoksemi Etkeni Neisseria meningitidis dir, gram-negatif kapsülsüz bir bakteri olup, yalnız insanda enfeksiyon etkenidir. İnsan nazofarenksi bilinen tek rezervuardır ve insandan insana direk temasla veya solunum yollarından damlacıklarla bulaşır. Meningokoksik hastalık çocuklarda mortalitenin en önemli nedenlerinden biridir. Sınırlı bir enfeksiyondan septik şoka kadar giden çok geniş bir hastalık tablosu ile karşımıza çıkabilir (22). En sık 5 yaş altı özellikle 12 aydan küçük sütçocuklarında gözükür. Rastlanan iki formu menenjit ve meningokoksemidir. Meningokoksemide en sık görülen semptomlar ateş ve purpurik döküntüdür. Bunlara ek olarak kusma, baş ağrısı, ense sertliği, karın ağrısı gibi semptomlar da eşlik edebilir. Yaygın damar içi pıhtılaşmanın ağırlığına bağlı olarak purpurik döküntü yanında büyük ekimozlar gelişebilir ve bu tablo purpura fulminansa kadar ilerleyebilir. Fibrin trombüsleri damarları tıkayarak doku hipoksisine neden olur ve ekstremite dolaşımı bozulabilir (23). Meningokok enfeksiyonlarının tedavisinde penisilin G (250, ,000 U/kg/gün, 4-6 saatte bir IV) hala önerilen antibiyotiktir. Bu tedavinin alternatifi olarak sefotaksim (200 mg/kg/gün) veya seftriakson (100 mg/kg/gün) kullanılabilir. Tedavi süresi 5-7 gün olmalıdır. Meningokok enfeksiyonlarının erken tedavisi ciddi sekellerin gelişimini önlemektedir. Tedavinin en önemli aşamalarından biri de destek tedavisidir. Hastalar yoğun bakımda izlenmeli, şok, DİK, beyin ödemi gibi komplikasyonlar zamanında saptanıp tedavi edilmelidir. Enfekte hasta ile yakın teması olan kişilere profilaksi verilmesi ikincil vakaların önlenmesi açısından çok önemlidir. Yakın temas ile hastanın ev halkı, okul veya yuva arkadaşları ve ağız salgıları ile doğrudan temas edenler (öpüşme) kastedilmektedir. Hastane personeli ise özel risk altında değildir. Kemoprofilaksi, mümkün olan en kısa sürede başlatılmalıdır. İdeal olarak indeks olgunun saptanmasını izleyen ilk 24 saat içinde profilaksi verilmelidir. Çocuklarda meningokok profilaksisinde rifampin ilk seçenektir. 10 mg/kg/doz olarak günde iki kez iki gün süreyle (toplam dört doz) oral olarak kullanılır. Tek doz intramüsküler enjeksiyon olarak verilen seftriakson iki günlük oral rifampinin yerini tutmaktadır (24). 19

5 Meningokok enfeksiyonu engellemek için aşısı geliştirilmiş ve ülkemizde Neisseria meningitis serotipleri olan A, C, Y ve W135 içeren aşısı bulunmaktadır (25). Stafilokoksik Haşlanmış Deri Sendromu (SHDS) Ritter sendromu olarak da bilinen tablo, stafilokoksik eksfolyatif toksinlerin yol açtığı şiddetli bir enfeksiyondur. Yenidoğan ve çocuklarda, erişkinlere göre çok daha sık olarak rastlanmaktadır. Ateş, tüm deriyi tutabilen yaygın eritem ve hızla rüptüre olup geniş erozyonlar bırakan Nikolsky fenomen pozitif gevşek büllerin varlığıyla karakterizedir. Deri bariyerinin yaygın kaybı, dehidratasyon, hipoproteinemi, hipotermi ve sekonder olarak gelişen sıklıkla Pseudomonaslara bağlı gram-negatif enfeksiyonlar ile fetal seyredebilmektedir. Çocuk ve özellikle bebeklerde yaygın eksfoliasyona yol açan ve tedavileri farklılık gösteren Stevens Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz ayırıcı tanıda ilk olarak akla gelmelidir. Tanı sıklıkla klinik olarak konur, doğrulamada en önemli parametre deri biyopsisidir. Deriden mikroorganizmanın izolasyonu veya kan kültürleri önemli destek sağlamaz. Hızla anti-stafilokokal intravenöz antibiyoterapi başlanır. Sıvı dengesi, vücut ısısının normalizasyonu, ağrı yönetimi ve beslenme desteği sağlanmalıdır. Gram-negatif patojenleri de kapsayan kombine tedaviler şiddetli olgularda kaçınılmazdır. Erken ve uygun tedavi ile mortalite %5 lerin altında tutulabilmektedir (26). Sonuç Çocuklarda döküntülü hastalıklar her zaman önemli bir sağlık sorunu olmaya devam edecektir. Bu hastalıkların büyük bir kısmını enfeksiyonlar oluşturmakla beraber romatolojik ve alerjik hastalıklar ayırıcı tanıda unutulmamalıdır. Bu gün için enfeksiyon hastalıklarının bir kısmına karşı aşıyla tedbir almamız mümkündür. Hatta yapılan aşılama programları sayesinde eskiden çok sık görülen bazı viral döküntülü hastalıklar neredeyse unutulacak kadar azalmıştır. Bununla birlikte bütün döküntülü hastalıklara erken tanı konulması ve uygun bir şekilde tedavilerinin yapılması gerekmektedir. Aynı zamanda bu hastalıklara erken ve geç dönemde komplikasyonları bilinmeli ve gerekli tedbirler alınmalıdır. Kaynaklar 1. Furners C, Sharma R, Harnden A. Morbiliform rash. BMJ 2004; 329: Norayan S. Rash. Medicine 2008; 37: Tanrıverdi MH, ve ark. Çocukluk çağı döküntülü hastalıklarına yaklaşım. Konuralp Tıp Dergisi 2010; 2: Doğru Ü. Viral enfeksiyonlar. In: Hasanoğlu E, Düşünsel R, Bideci A, eds. Temel Pediatri. Güneş Tıp Kitabevi: Ankara, 2010: Katz SL, Gerhon AA, Hotez PJ. Krugman s Infections Diseases of Children 10th ed, Bligard CA, Millikan LE. Acute exanthems in children. Clues to differential diagnosis of viral disease. Postgrad Med 1986; 79: Gür E. Adolesanlarda Bağışıklama ve önemi. Klinik Gelişim 2012; American Academy of Pediatric Committee on Infectious Disease. Vitamin A treatment of measles. Pediatrics 1993; 91: Mason WH. Measles. In: Liegman RM, Behrman RE, Jenion HB, Stantos BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Saunders, 2007: Edlich RF, Winters KL, Long WB, Gubler KD. Rubella and Congenital Rubella (German Measles). In: Long J. Term Eff Med Implants 2005; 15: Çiftçi E. Viral enfeksiyonlar. In: Hasanoğlu E, Düşünsel R, Bideci A, eds. Temel Pediatri. Güneş Tıp Kitabevi: Ankara, 2010: Doğru Ü, Çiftçi E. Eritema infeksiyozum (5. hastalık). In: Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M, eds. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyoloji 2.Baskı. Nobel Tıp Kitabevleri: İstanbul, 2002: Tutar E. Kazanılmış kalp hastalıkları. In: Hasanoğlu E, Düşünsel R, Bideci A, eds. Temel Pediatri. Güneş Tıp Kitabevi: Ankara, 2010: Kato II, Inoue O, Akapi T. Kawasaki disease: Cardiac problems and management 1998; 129: Rowley AH, Gonzaler Cruass F, Shuman ST. Kawasaki Syndrome. Rev Infect Dis 1988; 10: Newburger JW, Sleeper LA, McCrindle BW, et al. Pediatric Heart Network Investigators. Randomized trial of pulsed corticosteroid therapy for primary treatment of Kawasaki disease. N Engl J Med 2007; 356: Jenson HB. Epstein-Barr virus. In: Kliegman RM, Berhman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 15th ed. Philadelphia, USA: WB Saunders Company, 2007; Camcıoğlu Y. Epstein-Barr virus enfeksiyonları. In: Hasanoğlu E, Düşünsel R, Bideci A, eds. Temel Pediatri. Güneş Tıp Kitabevi: Ankara, 2010: Myers MG, Seward JF, LaRussa PS. Varicella-zoster virus. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2007: Tapısız A, Çiftçi E. Suçiçeği ve suçiçeği aşısı. Türkiye Klinikleri J Pediatri 2007; 3: Akçakaya N. Grup A streptokoklar. In: Hasanoğlu E, Düşünsel R, Bideci A, eds. Temel Pediatri. Güneş Tıp Kitabevi: Ankara, 2010: Baines PB, Hart CA. Severe meningococcal disease in childhood. Br J Anesthesia 2003; 90: Welch SB, Nadel S. Treatment of meningococcal infection. Arch Dis Child 2003; 88: Somer A. Meningokok infeksiyonları: Klinik, tanı ve tedavi. ANKEM Derg 2013; Kepenekli E, Tuygun N, Tanır G. Çocuklarda invazif meningokokkal hastalık: 7 Hastada klinik özellikler ve tedavi yaklaşımının değerlendirilmesi. J Pediatr Inf 2008; 2: Ladhani S, Garbash M. Staphylococcal skin infections in children: rational drug therapy recommendations. Paediatr Drugs 2005; 7: