KORUMA AŞISI İÇİN MUVAFAKATNAME

Transkript

1 KORUMA AŞISI İÇİN MUVAFAKATNAME Boostrix Enjeksiyon için süspansiyon içeren kullanıma hazır enjektör (Difteri, tetanoz ve boğmaca (asellüler komponentleri) aşısı (adsorbe edilmiş, antijen miktarı azaltılmış) LÜTFEN AŞAĞIDAKİ SORULARI CEVAPLAYINIZ: ( Lütfen uygun olan seçeneği işaretleyiniz) Çocuğunuz, bu muvafakatnamenin doldurulması ile aşının gerçekten yapılacağı gün arasında geçene sürede bir hastalık geçirdiyse veya başka aşılar olduysa, bunu aşının yapılacağı günden önce doktorunuza mutlaka bildiriniz. Aşı ile ilgli tüm belgeleri (aşı kkartı vb.) çocuğunuza vererek aşı günü yanında bulundurmasını sağlayınız. Çocuğunuz son 7 gün içerisinde akut bir hastalık geçirdi mi (örn. ateş, öksürük, burun akması, boğaz ağrısı vb.)? Evetse, hangisi? Evet Hayır... Çocuğunuzda herhangi bir alerji (özellikle de yumurta beyazına, ilaçlara karşı) var mı? Evetse, hangisi?... Çocğunuzun sürekli kullandığı bir ilaç (örn. kortizon, sitostatik, kan inceltici) var mı? Cevap evets, hangisi?... Çocuğunuzun ağır veya kronik bir hastalığı var mı? (örn. doğumsal veya sonradan gelişen bağışıklık sistemi zayıflığı, kanser, otoimmün bir hastalık, kan pıhtılaşma rahatsızlığı, beyinde veya omurilikte kronik inflamasyon hastalıkları, epileptik nöbetler) Evetse, hangisi?... Çocuğunuz geçmişte bir aşıdan sonra herhangi bir rahatsızlık veya yan etki (aşı yerinde meydana kızarıklık, döküntü, ağrı veya hafif ateş hariç) yaşadı mı? Çocuğunuz son 4 hafta içerisinde başka bir aşı oldu mu? Evetse, hangi aşıyı... ve ne zaman?... Çocuğunuza son 3 ay içerisinde kan, kan ürünleri veya immunoglobulin verildi mi? Çocuğunuz şu an için bir kemoterapi ve/veya radyo terapi görüyor mu? Çocuğunuza yakın bir zamanda bir cerrahi müdahalede (örn. ameliyat) bulunuldu mu? Çocuğunuz hamileyse lütfen mutlaka işaretleyiniz! Lütfen sayfayı çeviriniz, teşekkürler! Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 1 / 5

2 Lütfen el yazısı ile değil, düz yazı ile doldurunuz, teşekkürler! Çocuğun soyadı Çocuğun adı Adres Çocuğun sosyal güvenlik numarası Çocuğun doğum tarihi: Gün/Ay/Yıl Sosyal güvenlik kurumunun adı (örn. WGKK) Velinin adı-soyadı İşbu imzam ile, yukarıda adı geçen aşının kullanım bilgilerini dikkatli bir şekilde okuyup anladığımı beyan ederim. Kullanım bilgilerini okuyarak aşının içerdiği maddeler, kontrendikasyonlar (kullanılmaması gerektiği durumlar) ve aşının yan etkileri hakkında bilgi edinme imkanım oldu. Aşının faydaları ve riskleri hakkında yeterli şekilde bilgilendirildim ve bu konuda kişisel bir görüşme yapılmasına gerek yok veya aklımdaki soruları aşıyı yapacak olan doktora sorma fırsatım oldu. Aşıyı yapacak olan doktorla kişisel olarak görüşme imkanından faydalanmak istiyorsanız, ikamet ettiğiniz bölgedeki sağlık hizmetleri birimine/kamu sağlığı dairesine başvurunuz ve muvafakatnameyi ancak bu görüşmeleri yaptıktan sonra imzalayınız. Aşının yapılmasını onaylıyorum. Bilgilerin bir bilgisayar programında işlem görmek için veya dokümantasyon amacıyla aktarılmasını onaylıyorum Tarih Aşı olacak kişinin veya velisinin imzası Reşit olmayan küçük yaştaki kişilerde (15 yaşından gün almamış) velinin veya çocuğun yasal vasisinin yazılı onayı alınmalıdır. Muhakeme ve anlama yeteneğine sahip gençler kendileri onaylamalıdır. Bilgiler: Federal Sağlık Bakanlığı bu aşının yapılmasını önermektedir ve Avusturya aşı konsepti gereğince aşı ücretsizdir Ayrıntılı bilgileri aşı broşüründe bulabilir veya Federal Sağlık Bakanlığı'nın internet adresinde "Impfen" (Aşı) kelimesi ile arama yaparak gerekli bilgilere ulaşabilirsiniz. Yan etkiler ortaya çıktığında lütfen aşıyı yapan doktora bilgi veriniz Aşı zamanı kaçırıldığında, eksik kalan aşı mümkün olan en yakın zamanda mutlaka tamamlanmalıdır! Doktorun notları: Tarih Doktorun kaşesi ve imzası Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 2 / 5

3 AŞI İLE İLGİLİ ÖNEMLİ BİLGİLER Boostrix Enjeksiyon için süspansiyon içeren kullanıma hazır enjektör (Difteri, tetanoz ve boğmaca (asellüler komponentleri) aşısı (adsorbe edilmiş, antijen miktarı azaltılmış) BOOSTRIX NEDİR VE NE AMAÇLA KULLANILIR? Boostrix, aşağıda belirtilen üç hastalığı önlemek için 4 yaşını tamamlamış çocuklarda, gençlerde ve yetişkinlerde yenileme aşısı (booster aşı) olarak kullanılmaktadır: Difteri, tetanoz ve boğmaca. Aşının içerdiği maddelerden hiçbiri difteri, tetanoz veya boğmaca hastalığına neden olmaz. BOOSTRİX UYGULANMADAN ÖNCE KENDİNİZDE/ÇOCUĞUNUZDA NELERE DİKKAT ETMENİZ GEREKİYOR? Aşağıda belirtilen durumlarda Boostrix uygulanmamalıdır: Siz veya çocuğunuz daha önce Boostrix e veya aşının içerdiği maddelerden herhangi birine karşı alerjik bir reaksiyon gösterdiyseniz. Boostrix in içerdiği etken maddelerin ve yardımcı maddelerin listesini bu prospektüsün sonunda bulabilirsiniz. Alerjik bir reaksiyon ciltte döküntü ve kaşıntı, nefes almada zorluk veya yüzde veya dilde şişme şeklinde ortaya çıkabilir. Siz/Çocuğunuz daha önce bir difteri, tetanoz veya boğmaca aşısına karşı alerjik bir reaksiyon gösterdiyseniz. Daha önce boğmacaya karşı olduğunuz/çocuğunuzun olduğu bir aşıdan sonraki yedi gün içerisinde sinir sisteminde bir rahatsızlık (ensefalopati) meydana geldiyse. Ağır, ateşli (38ºC nin üzerinde) bir enfeksiyon geçiriyorsanız/çocuğunuz geçiriyorsa. Soğuk algınlığı gibi hafif bir enfeksiyon soruna yol açmayacak olsa da, aşı olmadan önce doktorunuza danışınız. Sizde/Çocuğunuzda geçici bir trombosit düşüklüğü (kanama veya kan oturması riski) varsa veya daha önce difteriye ve/veya tetanoza karşı yapılan bir aşıdan sonra beyin veya sinir rahatsızlıkları geçirdiyseniz. Boostrix in aşağıda belirtilen durumlardaki kullanımında çok dikkatli olunmalıdır: Daha önceden Boostrix ile veya boğmaca komponentleri içeren bir aşı olduktan sonra herhangi bir sorun yaşadıysanız/çocuğunuz yaşadıysa, özellikle de aşağıda belirtilen sorunları: Aşıdan sonraki 48 saat içerisinde ateş (40 ºC de veya daha yüksek) Aşıdan sonraki 48 saat içerisinde kollaps (ani bitkinlik, güç kaybı vb.) veya şoka benzer bir durum Aşıdan sonraki 48 saat içerisinde üç saatten uzun bir süre yüksek sesli ağlama Aşıdan sonraki üç gün içerisinde ateşli veya ateşsiz olarak seyreden kramplar veya kramp nöbetleri Çocuğunuz henüz teşhis edilememiş veya ilerleyici bir beyin rahatsızlığı yaşıyorsa veya kontrol altına alınamayan bir epilepsi hastasıysa. Aşı, hastalık kontrol altına alınır alınmaz yapılmalıdır. Sizde/Çocuğunuzda bir kan pıhtılaşma rahatsızlığı varsa kan oturma sorunu varsa. Siz/Çocuğunuz ateşli havaleye yatkınsanız veya ailede ateşli havale geçmişi varsa. Herhangi bir nedenden dolayı (buna HIV enfeksiyonu dahil) uzun süreli olarak bağışıklık sistemi sorunları yaşıyorsanız/çocuğunuz yaşıyorsa. Size/Çocuğunuza Boostrix aşısı yapılması mümkündür, fakat bir enfeksiyona karşı, bağışıklık sisteminde sorun olmayan çocuklardaki veya yetişkinlerdeki kadar bir koruma sağlayamayabilir. Her aşıda olduğu gibi, aşı olan herkeste bağışıklık sisteminde koruyucu bir etki sağlanamayabilir. Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 3 / 5

4 Boostrix in başka ilaçlarla veya aşılarla birlikte kullanımı: Siz veya çocuğunuz, reçetesiz olsalar bile başka ilaçlar kullanıyorsanız (veya aşılar oluyorsanız) veya kısa bir süre önce ilaç kullandıysanız/aşı olduysanız, bunu lütfen doktorunuza belirtiniz. Siz/Çocuğunuz, enfeksiyonlarla mücadele etmek için bağışıklık sistemini zayıflatan ilaçlar kullanıyorsanız, Boostrix muhtemelen çok iyi bir etki sağlamayacaktır. HANGİ YAN ETKİLER GÖRÜLEBİLİR? Dört yaşından küçük çocuklarda görülmüş olan yan etkiler: Çok sık (her 10 kişiden 1 inde veya daha çok kişide): Enjeksiyon yapılan yerde ağrı, kızarıklık ve/veya döküntü 37,5 C den daha yüksek ateş İştahsızlık Hırçınlık Uyku hali Sık olarak (her 100 kişiden 1 ila 10 unda): 39 veya daha yüksek ateş Enjeksiyonun yapıldığı uzvun tamamında ciltte döküntü Kusma ve ishal Çok nadir ( de 1 den daha düşük oranda): Kollaps (ani bitkinlik, güç kaybı vb.), bilinç kaybı veya bilinç rahatsızlığı Kramplar veya kramp nöbetleri Yetişkinlerde, gençlerde ve on yaşından büyük çocuklarda görülmüş olan yan etkiler: Çok sık (her 10 kişiden 1 inde veya daha çok kişide): Enjeksiyon yapılan yerde ağrı, kızarıklık ve döküntü Baş ağrısı Sık olarak (her 100 kişiden 1 ila 10 unda): 37,5 veya daha yüksek ateş Genel rahatsızlık hissi Halsizlik Baş dönmesi Ara sıra (her kişiden 1 ila 10 unda): 39 den daha yüksek ateş Enjeksiyon yapılan yerde sertleşme ve abse oluşumu Ağrı Hareket etmeyi kısıtlayacak şekilde normal olmayan kas gerginliği Kusma Eklem sertliği, kas ağrısı Kaşıntı, aşırı terleme Koltuk altındaki ve kasıklardaki lenf düğümlerinde şişkinlik Farenjit ve yutkunma güçlüğü Çok nadir ( de 1 den daha düşük oranda): Enjeksiyonun yapıldığı uzvun tamamında ciltte döküntü Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 4 / 5

5 Tetanoza karşı yapılan bir aşıdan sonra çok nadir olarak (her aşı dozunda 1 den daha az oranda) geçici bir sinir inflamasyonu bildirilmiştir. Bu rahatsızlık, kol ve bacaklarda güç kaybına ve felce neden olmakta ve sıklıkla göğüs bölgesine ve yüze kadar ilerlemektedir (Guillain-Barré sendromu). Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 5 / 5