KORUMA AŞISI İÇİN MUVAFAKATNAME

Transkript

1 KORUMA AŞISI İÇİN MUVAFAKATNAME FSME-IMMUN 0,25 ml Junior Enjeksiyon için süspansiyon içeren kullanıma hazır enjektör Bahar-yaz ensefaliti (Tick-Borne ensefaliti - TBE) aşısı (İnaktive edilmiş tam virüs partikülü içerir) Etken madde: TBE virüs antijeni LÜTFEN AŞAĞIDAKİ SORULARI CEVAPLAYINIZ: ( Lütfen uygun olan seçeneği işaretleyiniz) Çocuğunuz, bu muvafakatnamenin doldurulması ile aşının gerçekten yapılacağı gün arasında geçene sürede bir hastalık geçirdiyse veya başka aşılar olduysa, bunu aşının yapılacağı günden önce doktorunuza mutlaka bildiriniz. Aşı ile ilgli tüm belgeleri (aşı kkartı vb.) çocuğunuza vererek aşı günü yanında bulundurmasını sağlayınız. Çocuğunuz son 7 gün içerisinde akut bir hastalık geçirdi mi (örn. ateş, öksürük, burun akması, boğaz ağrısı vb.)? Evetse, hangisi? Evet Hayır... Çocuğunuzda herhangi bir alerji (özellikle de yumurta beyazına, ilaçlara karşı) var mı? Evetse, hangisi?... Çocğunuzun sürekli kullandığı bir ilaç (örn. kortizon, sitostatik, kan inceltici) var mı? Cevap evets, hangisi?... Çocuğunuzun ağır veya kronik bir hastalığı var mı? (örn. doğumsal veya sonradan gelişen bağışıklık sistemi zayıflığı, kanser, otoimmün bir hastalık, kan pıhtılaşma rahatsızlığı, beyinde veya omurilikte kronik inflamasyon hastalıkları, epileptik nöbetler) Evetse, hangisi?... Çocuğunuz geçmişte bir aşıdan sonra herhangi bir rahatsızlık veya yan etki (aşı yerinde meydana kızarıklık, döküntü, ağrı veya hafif ateş hariç) yaşadı mı? Çocuğunuz son 4 hafta içerisinde başka bir aşı oldu mu? Evetse, hangi aşıyı... ve ne zaman?... Çocuğunuza son 3 ay içerisinde kan, kan ürünleri veya immunoglobulin verildi mi? Çocuğunuz şu an için bir kemoterapi ve/veya radyo terapi görüyor mu? Çocuğunuza yakın bir zamanda bir cerrahi müdahalede (örn. ameliyat) bulunuldu mu? Çocuğunuz hamileyse lütfen mutlaka işaretleyiniz! Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 1 / 6

2 Lütfen sayfayı çeviriniz, teşekkürler! Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 2 / 6

3 Lütfen el yazısı ile değil, düz yazı ile doldurunuz, teşekkürler! Çocuğun soyadı Çocuğun adı Adres Çocuğun sosyal güvenlik numarası Çocuğun doğum tarihi: Gün/Ay/Yıl Sosyal güvenlik kurumunun adı (örn. WGKK) Velinin adı-soyadı İşbu imzam ile, yukarıda adı geçen aşının kullanım bilgilerini dikkatli bir şekilde okuyup anladığımı beyan ederim. Kullanım bilgilerini okuyarak aşının içerdiği maddeler, kontrendikasyonlar (kullanılmaması gerektiği durumlar) ve aşının yan etkileri hakkında bilgi edinme imkanım oldu. Aşının faydaları ve riskleri hakkında yeterli şekilde bilgilendirildim ve bu konuda kişisel bir görüşme yapılmasına gerek yok veya aklımdaki soruları aşıyı yapacak olan doktora sorma fırsatım oldu. Aşıyı yapacak olan doktorla kişisel olarak görüşme imkanından faydalanmak istiyorsanız, ikamet ettiğiniz bölgedeki sağlık hizmetleri birimine/kamu sağlığı dairesine başvurunuz ve muvafakatnameyi ancak bu görüşmeleri yaptıktan sonra imzalayınız. Aşının yapılmasını onaylıyorum. Bilgilerin bir bilgisayar programında işlem görmek için veya dokümantasyon amacıyla aktarılmasını onaylıyorum Tarih Aşı olacak kişinin veya velisinin imzası Reşit olmayan küçük yaştaki kişilerde (15 yaşından gün almamış) velinin veya çocuğun yasal vasisinin yazılı onayı alınmalıdır. Muhakeme ve anlama yeteneğine sahip gençler kendileri onaylamalıdır. Bilgiler: Ayrıntılı bilgileri aşı broşüründe bulabilir veya Federal Sağlık Bakanlığı'nın internet adresinde "Impfen" (Aşı) kelimesi ile arama yaparak gerekli bilgilere ulaşabilirsiniz. Yan etkiler ortaya çıktığında lütfen aşıyı yapan doktora bilgi veriniz Aşı zamanı kaçırıldığında, eksik kalan aşı mümkün olan en yakın zamanda mutlaka tamamlanmalıdır! Doktorun notları: Tarih Doktorun kaşesi ve imzası Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 3 / 6

4 AŞI İLE İLGİLİ ÖNEMLİ BİLGİLER FSME-IMMUN 0,25 ml Junior Enjeksiyon için süspansiyon içeren kullanıma hazır enjektör Bahar-yaz ensefaliti (Tick-Borne ensefaliti - TBE) aşısı (İnaktive edilmiş tam virüs partikülü içerir) Etken madde: TBE virüs antijeni FSME-IMMUN 0,25 ml JUNIOR NEDİR VE NE AMAÇLA KULLANILIR FSME-IMMUN 0,25 ml Junior, bahar-yaz ensefaliti (Tick-Borne ensefaliti - TBE) virüsü hastalığına karşı koruyan bir aşıdır. 1 ila 16 yaşını doldurmuş kişilerde kullanım için uygundur. Bu aşı, vücudun savunma sistemini (antikor) TBE virüsüne karşı aktive etmektedir. Benzer belirtilere neden olan diğer virüs veya bakterilere (aralarından bazıları böcek sokması sonucunda da bulaşmaktadır) karşı koruma sağlamamaktadır. TBE virüsü, beyinde, omuriliğinde ve bunların boşluklarında ağır enfeksiyonlara neden olabilmektedir. Belirtiler genelde baş ağrısı ve ateşle başlamaktadır. Bu enfeksiyonlar bazı kişilerde veya hastalığın ağır tablolarında bilinç kaybına, komaya ve hatta ölüme neden olabilir. Keneler virüs taşıyıcısı olabilmektedir. TBE virüsü kene ısırması ile insana bulaşmaktadır. Virüs taşıyan bir kene tarafından ısırılma ihtimali, Avrupa nın merkezindeki ve Kuzey Avrupa'daki bazı bölgelerde oldukça yüksektir. En fazla risk altındakiler, Avrupa nın bu bölgelerinde yaşayanlar veya tatillerini bu bölgelerde geçirenlerdir. Kenelerin her zaman için derinin üzerinde görülmesine, ısırıklarının fark edilmesine gerek yoktur. Diğer aşılarda olduğu gibi, FSME-IMMUN 0,25 ml Junior aşısı da hastalığa karşı herkesi tamamen korumaz. Aşının sağladığı koruma ömür boyu sürmemektedir. Aşının tek bir dozu, sizi bir enfeksiyona karşı korumak için yeterli olmamaktadır. En iyi korumayı sağlamak için 3 doza ihtiyacınız vardır. FSME-IMMUN 0,25 ml JUNIOR UYGULANMADAN ÖNCE NELERE DİKKAT ETMENİZ GEREKİYOR? Aşağıda belirtilen durumlarda FSME-IMMUN 0,25 ml Junior aşısı uygulanmamalıdır: Etken maddeye veya bileşenlerine veya neomisine, gentamisine, formaldehide veya protamin sülfata (üretim artık maddeleri) karşı aşırı hassasiyetiniz (alerji) varsa; örneğin deride döküntü, yüzde ve boyunda şişkinlik, solunum güçlüğü, dilde ve dudaklarda morarma, tansiyonda düşme ve kollaps (ani bitkinlik, güç kaybı vb.) meydana geldiyse. Ağır bir yumurta veya yumurta beyazı alerjiniz varsa. Ateşle birlikte seyreden (yüksek ateş) bir enfeksiyonunuz varsa. Böyle bir durumda doktorunuz aşıyı kendinizi daha iyi hissedeceğiniz başka bir zamana erteleyecektir. FSME-IMMUN 0,25 ml Junior, aşağıda belirtilen durumlarda çok daha dikkatli kullanılmalıdır: Aşağıda belirtilen durumlarla ilgili olarak doktorunuza bilgi veriniz: Zayıf bir bağışıklık sisteminiz (enfeksiyonlara karşı iyi bir savunmanız yoksa) ve otoimmün bir hastalığınız varsa (örn. romatoid artrit veya multiple skleroz). Antikor üretiminiz zayıfsa. Kansere karşı ilaç kullanıyorsanız. Kortikosteroid (yangı giderici ilaç) kullanıyorsunuz. Bir beyin hastalığınız varsa Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 4 / 6

5 Bilinen bir lateks alerjiniz varsa. Yukarıda sayılan maddelerden biri veya daha fazlası söz konusuysa, aşının sizin için uygun olup olmadığına veya yapılıp yapılamayacağına ve kontrol amacıyla, antikor tespiti için bir kan testi yapılmasına gerek olup olmadığına doktor karar verir. FSME-IMMUN 0,25 ml Junior aşısının başka ilaçlarla birlikte kullanımı Reçetesiz olsalar bile başka ilaçlar kullanıyorsanız veya kısa bir süre önce ilaç kullandıysanız, bunu lütfen doktorunuza veya eczacınıza belirtiniz. Doktorunuz, FSME-IMMUN 0,25 ml Junior aşısı ile birlikte başka aşılar olup olamayacağınız hakkında size bilgi verecektir. Kısa bir süre önce başka bir aşı olduysanız, FSME-IMMUN 0,25 ml Junior aşısının vücudun hangi bölgesine ve ne zaman yapılması gerektiğine doktorunuz karar verir. Daha önce bir sarı humma enfeksiyonu geçirdiyseniz veya sarı humma, Japon B ensefaliti veya dang ateşi hastalıklarına karşı olduysanız, lütfen doktorunuza bilgi veriniz. Çünkü bu durumda kanınızda, TBE antikor seviyenizi ölçmek için kullanılan bahar-yaz ensefaliti (Tick-Borne ensefaliti - TBE) virüsü ile reaksiyona girebilen antikorlar mevcut olabilir. Dolaysıyla bu testin sonuçları doğru çıkmayabilir. HANGİ YAN ETKİLER GÖRÜLEBİLİR? Yan etkileri değerlendirmek için aşağıda belirtilen görülme sıklığı kriterleri kullanılacaktır: Çok sık: Her 10 kişiden 1 inde veya daha çok kişide görülür Sık olarak: Her 100 kişiden 1 ila 10 unda görülür Ara sıra: Her kişiden 1 ila 10 unda görülür Nadiren: Her kişiden 1 ila 10 unda görülür Çok nadiren: Her de 1 den daha düşük bir oranda görülür Bilinmiyor: Eldeki bilgilere göre görülme sıklığını tahmin etmek mümkün değildir Diğer bütün aşılarda olduğu gibi ağır alerjik reaksiyonlar ortaya çıkabilir. Bunlar çok nadiren görülse de, doğru tıbbi tedavi ve gözetim imkanları her zaman mevcut olmalıdır. Ağır bir alerjik reaksiyonun belirtileri genel olarak şunlardır: Dudaklarda, ağızda, boyun bölgesinde şişme (yutkunma v nefes alıp verme güçlüklerine neden olabilir) Deride döküntü ve ellerde, ayaklarda ve ayak bileklerinde şişkinlik Tansiyon düşmesi sonucunda bilinç kaybı Bu belirtiler genelde aşı yapıldıktan hemen sonra, aşı yapılan kişi daha tıbbi gözetim altındayken ortaya çıkar. Gözetim sona erdikten sonra bu belirtilerden birkaçı ortaya çıktığında, DERHAL doktora gitmeniz gereklidir. Çocuklarda yüksek ateş görülebilir. 1-2 yaş grubu çocukların 3 te birinde 1. kısmi aşılamadan sonra ateş görülmektedir yaş grubu çocuklarda ateşin görülme oranı 10 da 1 dir. Ateş genelde 1-2 gün sonra geçmektedir. İkinci aşıdan sonraki ateş görülme sıklığı, birinci aşıdan sonraki görülme sıklığında genel olarak daha düşüktür. Gerekli hallerde doktorunuz size ateşi önleyici veya tedavi edici bir tedavi uygulayacaktır. Çok sık görülen yan etkiler: Enjeksiyon yapılan yerde ağrı Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 5 / 6

6 Baş ağrısı Ateş (bkz. üstte) Sıkça görülen yan etkiler: Enjeksiyon yapılan yerde şişkinlik, sertlik ve kızarıklık Bulantı, kusma, iştah kaybı Yorgunluk ve rahatsızlık hissi Huzursuzluk, uyku bozukluğu (küçük çocuklarda) Kas ve eklem ağrıları Ara sıra görülen yan etkiler: Lenf düğümlerinde şişme Görülme sıklıkları bilinmemekle beraber aşağıda belirtilen yan etkiler de bildirilmiştir: Her ağırlıkta alerjik reaksiyonlar Baş dönmesi, boyun sertleşmesi gibi beyin ve omurilik zarında tahrişe işaret eden belirtiler Sendeleyerek yürüme, sinir iltihapları, kramplar Boyun ağrısı Yüzde şişme, ışıktan kaçma, göz ağrısı Deride döküntü Deride kızarıklık ve kaşıntı Titreme ve genel halsizlik İltihabi beyin hastalıkları 3 yaşından küçük çocuklarda yüksek ateşle birlikte seyreden kramplar Multiple skleroz veya iridosiklit (belirli bir göz iltihabı) gibi otoimmün hastalıkların tablosunda kötüleşme Yan etkiler hakkında bilgilendirme yapıldığına dair onay Sayfa 6 / 6