EURASIAN JOURNAL OF FAMILY MEDICINE Avrasya Aile Hekimliği Dergisi

Transkript

1 1

2 2

3 Euras J Fam Med EURASIAN JOURNAL OF FAMILY MEDICINE Avrasya Aile Hekimliği Dergisi VOLUME 6 YEAR 2017 DECEMBER NUMBER 3 ISSN: PUBLISHED THREE TIMES A YEAR 87

4 4

5 Euras J Fam Med EURASIAN JOURNAL OF FAMILY MEDICINE Avrasya Aile Hekimliği Dergisi VOLUME 6 YEAR 2017 DECEMBER NUMBER 3 ISSN: PUBLISHED THREE TIMES A YEAR Editor-in-Chief H. Nezih Dağdeviren Editors Mehmet Ungan (Türkiye) Serdar Öztora (Türkiye) Ayşe Çaylan (Türkiye) Radost Asenova (Bulgaria) Erdem Birgül (Language Editor) Necdet Süt (Biostatistics Editor) Önder Sezer (Copy Editor) Ayça Çetinbaş (Copy Editor) International Editorial Board Amanda Barnard (Australia) Amanda Howe (UK) Ayfer Gemalmaz (Türkiye) Bruce LW. Sparks (South Africa) Chris van Weel (Netherlands) Christos Lionis (Greece) Daniel M. Thuraiappah (Malaysia) Davorina Petek (Slovenia) Denis Puchain (France) Dilek Toprak (Türkiye) Eliezer Alkalay (Israel) Ersin Akpınar (Türkiye) Esra Saatçı (Türkiye) Faisal A. Latif Alnasir (Kingdom of Bahrain) Ferdinando Petrazuoci (Italy) Füsun Ersoy (Türkiye) Garth Manning (Thailand) Howard Tandeter (Israel) Igor Svab (Slovenia) Iona Heath (UK) İlhami Ünlüoğlu (Türkiye) Joao Sequiera Carlos (Portugal) Johan Wens (Belgium) John Murtagh (Australia) José Miguel Bueno Ortiz (Spain) Luc Martinez (France) Luis Pisco (Portugal) Karen M. Flegg (Australia) Marius Marginean (Romania) Mehmet Uğurlu (Türkiye) Michael Kidd (Australia) Mümtaz Mazıcıoğlu (Türkiye) Nabil Alkurashi (Saudi Arabia) Paul Van Royen (Belgium) Peter Kotanyi (Hungary) Pinar Topsever (Türkiye) Richard Hobs (UK) Richard Roberts (USA) Sarah Larkins (Australia) Süleyman Görpelioğlu (Türkiye) Teresa Pawlikowska (UK) Tuncay Müge Alvur (Türkiye) Turan Set (Türkiye) Ümit Aydoğan (Türkiye) Valentina Madjova (Bulgaria) Wesley Fabb (Australia) Young-Sik Kim (Korea) Zorayda E. Leopando (Philippines) Owner: H. Nezih Dağdeviren (On Behalf of ESFAM) Responsible Managing Editor: Serdar Öztora Editorial Office: Trakya University Medical Faculty, Department of Family Medicine (Aile Hekimligi), Balkan Campus, 22030, Edirne, Türkiye Printed on acid-free paper in: Trakya University Press, Edirne, Turkey Indexed in: Index Copernicus International, Turkiye Citation Index, J-Gate, Scientific Indexing Services, Turk Medline, Global Impact Factor, InfoBase Index, Google Scholar 87

6 EURASIAN JOURNAL OF FAMILY MEDICINE EDITORIAL Dear Colleagues, We are proud to complete the 6th volume of the journal with this issue. There are four original articles and two reviews on family medicine education and practice. Along with the review on clinical management, there are very interesting and intriguing articles on contemporary health problems, such as internet addiction of adolescents and new diseases of digital age. We also believe that the articles on compulsory health services, analysis of primary health care service admissions and simulation in health education will receive great interest from readers. Our journal will continue to advance in its field with your support, and with the hard work of the editorial board. Best Regards Prof. Nezih Dagdeviren, MD Editor in Chief 6

7 Euras J Fam Med 2017;6(3): INDEX / İÇİNDEKİLER Title / Başlık Authors / Yazarlar 87. Hepatit B Virüs Taşıyıcı Anne ve Bebeklerinin İzlemi Management of Hepatitis B Virus Positive Mothers and Their Babies Hüsniye Yücel, Aysu Duyan Çamurdan 93. Tıp Alanında Yeni Bir Dönem: Dijital Çağda Doğan Yeni Hastalıklar A New Era in Medicine: Digital Age Born Novel Diseases Halil Volkan Tekayak, Ersin Akpınar 101. Patient Profile of a Family Medicine Training Center in Winter season in Ankara: Retrospective Analysis of Admissions Ankara da Kış Sezonunda Bir Aile Hekimliği Eğitim Merkezinin Hasta Profili: Kabullerin Retrospektif Analizi Emel Aygul Dogan, Adem Ozkara, Ismail Kasım, Duygu Ayhan Baser, Irfan Sencan, Rabia Kahveci 107. Aile Hekimliği Uzmanlarının Devlet Hizmeti Yükümlülüğü Kuralarının Değerlendirilmesi Evaluation of the Compulsory Health Service Draw of Family Medicine Specialists Mustafa Kürşat Şahin 117. Ortaokul ve Lise Öğrencileri Arasında İnternet Bağımlılığı ve Kuru Göz Hastalığının Değerlendirilmesi Evaluation of Internet Addiction and Dry Eye Disease Among Secondary and High School Students Ramazan Sağlan, Emrah Atay, Zeynep Demirtaş, Ece Elif Öcal, Didem Arslantaş, Alaettin Ünsal 127. Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Öğrencilerinin Simülasyon Uygulamalarının Eğitime Katkısı İle İlgili Görüşleri Opinions of Vocational School of Health Services Students about the Contribution of the Simulation Applications to the Education Selin Deniz 87

8 1

9 REVIEW / DERLEME 2017 Hepatit B Virüs Taşıyıcı Anne ve Bebeklerinin İzlemi Management of Hepatitis B Virus Positive Mothers and Their Babies AUTHORS/ YAZARLAR Hüsniye Yücel Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, Ankara Aysu Duyan Çamurdan Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı Sosyal Pediatri Bilim Dalı, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara ÖZET Hepatit B virüsü (HBV) enfeksiyonu dünya çapında oldukça yaygın olması nedeni ile çok önemli bir halk sağlığı sorunudur. HBV ile enfekte doğurganlık çağındaki kadınlar bu virüsün yayılımı için çok önemli bir grubu oluştururlar. Gebelerdeki kronik hepatit B prevalansı toplumun geneliyle aynı orandadır. Dünyadaki annelerin yaklaşık %5 i Hepatit B surface antijeni (HBsAg) pozitiftir. HBsAg pozitif anneden doğan bebekler tedavi edilmedikleri zaman %65 ile %90 arasında kronik hepatit B taşıyıcısı olabilmektedirler. Bu bebekler ilerleyen yaşlarında kronik hepatit ve hepatoselüler kanser riskiyle karşı karşıya kalmaktadırlar. Bu riski azaltmak için gebelerin HBsAg açısından taranması, pozitif olanların ileri tetkiklerle izleme alınması ve HBsAg pozitif anneden doğan bebeklere doğumdan hemen sonra Hepatit B aşısı ve Hepatit B immunglobulin (HBIG) yapılması önerilmektedir. Anahtar kelimeler: Hepatit B, HBsAg pozitif anne, Hepatit B aşıları, Hepatit B immunglobulin ABSTRACT Hepatitis B virus (HBV) infection is a crucial public health problem since it is commonly faced worldwide. HBV infected fertile women play a major role in spread of this virus. The prevalence of chronic hepatitis B in pregnant women is equal to that in the overall population. Almost 5% of the women in the world are Hepatitis B surface antigen (HBsAg) positive. The babies born to HBsAg positive mothers are 65 to 90% likely to become chronic hepatitis B carrier when untreated. Such babies are subject to the risks of chronic hepatitis and hepatocellular cancer as they grow up. In order to diminish this risk, it is recommended to screen the pregnant women for HBsAg, monitor the positive individuals by further detailed tests and vaccine the babies born to HBsAg positive mothers with Hepatitis B vaccine and Hepatitis B Immunoglobulin (HBIG) immediately. Keywords: Hepatitis B, HBsAg positive mother, Hepatitis B vaccines, Hepatitis B immunoglobulin Giriş Hepatit B küresel bir sorundur. Tüm dünyada yaklaşık iki milyar kişinin Hepatit B virüsü (HBV) ile enfekte olduğu ve 257 milyon civarında kişinin bu virüsle kronik olarak enfekte durumda olduğu bilinmektedir. Her yıl yaklaşık 50 milyon yeni olgu tanı almaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre 2015 yılında dünya çapında 887 bin kişi akut veya kronik Hepatit B hastalığı nedeniyle hayatını kaybetmiştir (1-7). Gebelerdeki kronik hepatit B prevalansı genel toplumdaki gibidir, yani dünyadaki tüm annelerin yaklaşık %5 i Hepatit B surface antijeni (HBsAg) pozitiftir; yaşanan bölgedeki endemik duruma göre %0,6 dan %20 yi geçen yüksek oranlara kadar değişik oranlarda görülebilmektedir (8,9). Orta endemik düzeyde olan ülkemizde gebelerde taşıyıcılık oranı farklı çalışmalarda %1,20 ve %4,7 civarında bulunmuştur (10-12). Yüksek endemik bölgelerde en sık perinatal bulaş olmaktadır. Horizontal bulaş da erken çocukluk döneminde olmaktadır. Bu dönemde bulaşma kronik enfeksiyona ve hatta siroz veya hepatoselüler kansere yol açmaktadır. Eğer Hepatit B taşıyıcısı anne Hepatit B e Antijeni (HBeAg) pozitifse ve bebeğe standart aktif ve pasif koruma yapılmamışsa, bebeklerin %70-90 ında 6 ay içinde kronik Hepatit B enfeksiyonu gelişebilmektedir. Corresponding Author / İletişim için Uzm. Dr. Hüsniye Yücel Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, Ankara husniyeyucel@gmail.com Date of submission: / Date of acceptance:

10 Yücel H ve ark. Hepatit B Virüs Taşıyıcı Anne ve Bebeklerinin İzlemi Çocuk 1-5 yaş arasında virüsü alırsa %20-30, yetişkinlerin ise %5 inden azında kronik enfeksiyon gelişmektedir (1-5,13-17). Bu yüzden, kronik hastalığı önleme açısından doğum sonrası aktif ve pasif koruma çok önemlidir. Hepatit B Virüsünün Anneden Bebeğe Geçiş Yolları HBV, enfekte kan ve vücut sıvılarının deri ya da mukozaya teması ile bulaşır (13,14). HBV kordon kanında, amnion mayi içinde, vajinal salgılarda, anne sütünde ve bebeğin midesinde tespit edilmiştir (8). Anneden bebeğe HBV geçişi intrauterin dönemde, doğumda veya doğumdan sonraki dönemde olabilmektedir (2,5,8). İntrauterin dönem: Bu dönemde HBV nin bulaşma riski düşüktür. Çünkü plasenta bariyer görevi görmektedir. Ancak doğumdan sonraki 30 gün içinde bebekte HBsAg belirlenmesi veya HBV DNA saptanması intrauterin enfeksiyon olarak kabul edilir. Annenin HBeAg pozitif olması, HBsAg titresinin ve HBV DNA düzeyinin yüksek olması, düşük riski ve prematüre doğum riskinin mevcudiyetinin plasental geçişte etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak amniosentez ile HBV geçiş riskinin düşük olduğu görünmektedir (2,3,13,15,18-21). İntrapartum dönem: Anneden bebeğe HBV geçişi en çok doğum sırasında olmaktadır. Özellikle erken membran rüptürü, prematüre doğum riski, plasentanın erken ayrılması, annenin vaginal sekresyonu ile temas bulaş riskini artırmaktadır (2). Doğum sırasında uterus kasılması anneden bebeğe transfüzyona neden olabileceğinden ve erken membran rüptüründe bebeğin kan ve sekresyonlarla temas etmesi nedeniyle vertikal bulaş riski artmaktadır (8,13). HBV bulaşmasının önlenmesinde doğumun sezaryen ile yapılmasının koruyucu olduğu tartışmalıdır (22-24). Sezaryen ile doğum immünproflaksinin uygulanabileceği yerlerde rutin olarak önerilmemelidir (4,5,7,9,15,18,25-28). Postpartum dönem: Doğum sonrası bulaşta en çok tartışılan konu emzirmedir. Bu dönemde bulaşma meme başı çatlağı yoluyla veya bebek ile yakın temas sonucu horizontal geçişle olabilmektedir. Çoklu geçiş ihtimali nedeni ile ilk aylarda sadece emzirmenin bulaştan sorumlu tutulması doğru olmaz. Aşılamanın yaygın olmadığı döneme ait yapılan çalışmalarda anne sütü alan bebeklerle formüla alan bebekler arasında bulaş riski artışı açısından fark görülmemiştir (2,4,18) de yapılan ve 32 çalışmanın incelendiği bir meta-analizde, immünproflaksi sonrası emzirilen ve formüla ile beslenen bebekler arasında anti-hbs oluşma hızı açısından fark bulunmamıştır (29). Bu bilgiler ışığında Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) ve Amerika Enfeksiyon Kontrol Merkezi (CDC) HBsAg pozitif anneden doğan bebeklerin doğumdan sonra aktif ve pasif immüni- zasyon uygulaması sonrası emzirmenin başlanmasını önermektedir (14,25,30,31). Ancak bu bebeklerde aşı kürünün tamamlanması önemlidir. Kronik Hepatit B olan ve doğum sonrası antiviral tedavi alması gereken anneler için bebeğin anne sütü almasına engel olmayan antiviral tedavi uygulanır. Ancak emzirirken kullanılamayacak antiviral kullanımı gerekirse, anne ile klinisyenin birlikte karar vermesi gerekecektir (32). Tedavide annenin ve bebeğin sağlığı birlikte değerlendirilmelidir. HBsAg Pozitif Gebenin İzlemi Hepatit B yayılımını azaltmanın yanında HBsAg pozitif olan kadınların gebelikte tespiti ve takibi, anne için de bir şans olarak görülmelidir. Çünkü HBV ile enfekte olan doğurganlık çağındaki kadınlar, HBV enfeksiyonunun immün toleran veya immün aktif döneminde olabilirler ve viremileri yüksek olabilir (3,7,14-16). Bu dönemde annenin takibe ve gerekirse tedaviye alınması yakalanmış bir fırsattır. İlk trimesterda mutlaka HBsAg taraması yapılmalıdır (33). HBsAg ve Anti-HBs negatif olması halinde gebeye Hepatit B aşısı uygulanması önerilir (34). HBsAg pozitif saptanırsa HBeAg, anti-hbe, HBV DNA ve karaciğer fonksiyon testlerine bakılmalıdır. Karaciğer fonksiyon testlerinde yükseklik, HBeAg veya HBV DNA pozitif saptanması durumunda Enfeksiyon ve Klinik Mikrobiyoloji veya Gastro- enteroloji uzmanının olduğu bir merkezde takibi sağlanmalıdır (34). Gebelikte izlem algoritması şekil 1 de gösterilmiştir. HBV DNA düzeyi anneden bebeğe geçişte önemli bir göstergedir. Gebelikte annedeki HBV DNA düzeyi <5,5 Log 10 kopya/ml ise immünproflaksi etkinlik hızı doğum sonrası uygun proflaksi alan bebeklerde %100 olarak bulunmuştur (2). Başka bir çalışmada doğum öncesi HBV DNA 6 Log10 kopya/ml ( IÜ/mL) ve 87 88

11 Euras J Fam Med 2017;6(3):87-92 HBeAg pozitif olanlarda vertikal geçiş olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle bebeğe geçişi önlemek için haftalarda viral yüke bakılması, gerekirse üçüncü trimesterde anti viral tedaviye başlanması önerilmektedir (32,33). Annenin HBeAg pozitif olması da vertikal geçişte önemli bir risk faktörüdür. HBeAg pozitif anneden doğan bebeğe immün- proflaksi uygulanmazsa kronik hepatit B gelişme ihtimali %70-90 iken, HBeAg negatif annelerden doğan bebeklerde bu oran %10 un altındadır (2,3,35). Şekil 1. Gebe izlem algoritması (uptodate Hepatitis B and Pregnancy Aug 2016 ve TCSB Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi 2014 ten uyarlanmıştır) *KCFT: Karaciğer fonksiyon testleri HBsAg Pozitif Anneden Doğan Bebeğin Korunması DSÖ nün önerisi ile 1991 de özellikle yüksek endemik ülkelerde, tüm yenidoğanların doğumdan başlanarak 3 doz aşılanmasına, 1997 yılında da yine DSÖ nun önerisi ile HBV endemisitesine bakılmaksızın tüm yenidoğanların aşılanmasına geçilmiştir (36). Bu uygulamaların sonucunda vertikal geçiş oranı belirgin olarak azalmıştır. Ülkemizde Hepatit B aşı uygulaması 1998 yılında, yenidoğan döneminde uygulanmak üzere başlamıştır (36). Annesi HBsAg negatif olan bebeklere hepatit aşısı bebeğin kilosu değerlendirilerek uygulanır. Bebek doğum ağırlığı 2000 gr ve üzerinde ise aşının genellikle ilk 24 saat içinde uygulanmış olması önerilir gr altındaki doğum ağırlıklarında ise bebek 1 aylık olduğunda veya 2000 gr ağırlığa ulaştığında uygulanmalıdır (Şekil 2). Annesi HBsAg taşıyıcı olan bebekler için term veya preterm olmasına bakılmaksızın Hepatit B aşısı ve Hepatit B İmmünglobulini (HBIG) doğumdan hemen sonraki 12 saat içinde uygulanmalıdır. Aşı ve HBIG aynı anda ve ayrı bölgelerden uygulanmalıdır. Daha sonra 2000 gr ve üstünde doğanlarda 1 ve 6. aylarda tekrar dozlar uygulanarak 3 doza tamamlanmalıdır gr altında doğanlarda ise aşı 4 doza tamamlanır (37) (Şekil 2). Bu uygulama ile %95 oranda korunma sağlanabilmektedir (38,39). Tayvan da ve Hong Kong da yapılan çalışmalarda sadece Hepatit B aşısının Şekil 2. Hepatit B aşı uygulama algoritması (Uptodate Hepatitis B and Pregnancy Aug 2016 ve Schillie, Sarah, et al. "Update: shortened interval for postvaccination serologic testing of infants born to hepatitis B-infected mothers." MMWR Morb Mortal Wkly Rep (2015): uyarlanmıştır) 89

12 Yücel H ve ark. Hepatit B Virüs Taşıyıcı Anne ve Bebeklerinin İzlemi koruyuculuğunun %75-80 civarında olduğu (40,41), Tayland da yapılan bir başka çalışmada ise HBIG yapılmadan, tek başına aşının koruyuculuğunun, HBIG ve aşının birlikte uygulanması ile benzer sonuçları olduğu bildirilmiştir (42). Ancak, aynı ülkede daha sonra yapılan bir çalışmada ise HBIG yapılmadan tek başına aşı ile koruma yapılan HBsAg pozitif anne bebeklerinde, koruyuculuk %82-87 olarak bulunmuştur (43). Bu nedenle taşıyıcı annelerin bebeklerine hem hepatit B aşısı hem de HBIG uygulamasının birlikte yapılması önerilmektedir. Hepatit B aşısının anne HBsAg durumuna göre uygulaması Şekil 2 de gösterilmiştir. Rutin uygulamada, taşıyıcı olmayan annelerin bebeklerinde aşının tutup tutmamasına bakılmazken, taşıyıcı anne bebeklerine son aşı dozundan en erken 1 ay sonra HBsAg ve anti-hbs titresi bakılması önerilmektedir (37). Anti-HBs düzeyi 10 IU/mL altında saptanırsa bir kür aşı (0, 1, 6. aylarda) daha uygulanmalıdır. Sonuç Aşı ile korunabilen bir hastalık olan Hepatit B ile mücadelede perinatal geçişi önlemek çok önemli bir basamaktır. Bu hem aile sağlığı hem de halk sağlığı ölçütlerini iyileştirmek açısından çok önemlidir. Bu nedenle tüm gebelerin Hepatit B açısından ilk trimesterde taranması, pozitif saptanan gebelerde ileri tetkiklerin yapılması ve tetkiklerde yükseklik saptanan gebelerde haftada testlerin tekrar edilmesi önerilmektedir. HBV DNA sonucuna göre antiviral tedavi planı yapılmalıdır. Doğumdan sonra da bebeğe ilk 12 saat içinde aşı ve HBIG uygulanmalı ve bebek 2000 gr üstünde ise 3 doz (0, 1, 6), 2000 gr altında ise 4 doz (0, 0, 1, 6) aşı yapılmalıdır. Son aşı dozundan 1 ay sonra HBsAg ve anti-hbs titresine bakılmalı ve anti-hbs titresi 10 IU/mL altında olan bebeklere Hepatit B aşısı 1 kür daha uygulanmalıdır. HBs Ag pozitif ve Anti HBs titresi negatif saptanan bebeklerin ise kronik hepatit B enfeksiyonu açısından hızla bir pediatrik enfeksiyon kliniğinde takibe girmesi sağlanmalıdır. Kaynaklar 1. World Health Organization [Internet]. Hepatitis B [cited 2017 Agu 07]. Available from: re/factsheets/fs204/en/ 2. Pan CQ, Duan ZP, Bhamidimarri KR, Zou HB, Liang XF, Li J, et al. An algorithm for risk assessment and intervention of mother to child transmission of hepatitis B virus. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2012;10(5): Borgia G, Carleo MA, Gaeta GB, Gentile I. Hepatitis B in pregnancy. World Journal of Gastroenterology 2012;18(34): Bzowej NH. Optimal management of the hepatitis B patient who desires pregnancy or is pregnant. Current Hepatitis Reports 2012;11(2): Giles ML, Visvanathan K, Lewin SR, Sasadeusz J. Chronic hepatitis B infection and pregnancy. Obstetrical & Gynecological Survey 2012;67(1): European Association For The Study Of The Liver. EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology 2012;57(1): Yogeswaran K, Fung SK. Chronic hepatitis B in pregnancy: unique challenges and opportunities. The Korean Journal of Hepatology 2011;17(1):1. 8. Petrova M, Kamburov V. Breastfeeding and chronic HBV infection: clinical and social implications. World Journal of Gastroenterology 2010;16(40): Petersen J. HBV treatment and pregnancy. Journal of Hepatology 2011;55(6): Coşkun EI, Dinçgez B, Koyucu RG, Ayanoğlu YT, Ender Yumru A. Gebelerde HBSAg, Anti-HBS ve Anti-HCV sıklığı. Perinatal Journal 2011;19(2) Karaca Ç, Karaca N, Taner U, Demir K, Kaymakoğlu S, Beşışık F, et al. Gebe popülasyonunda hepatit B, C, 90

13 Euras J Fam Med 2017;6(3):87-92 D virus infeksiyonu sıklığı ve hepatit C virusunun perinatal yolla geçiş oranı. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2003;2(3): Polat S, Camurdan A, Aksakal N, Agladioglu S, Beyazova U, Sahin F, et al. Evaluation of perinatal and intrafamilial hepatitis B prevention programmes in a well child clinic: 9-year follow-up study in Turkey. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2011;105(4): Tran TT. Hepatitis B and pregnancy. Current Hepatitis Reports 2009;8(3): Mast EE, Margolis HS, Fiore AE, Brink EW, Goldstein ST, Wang SA, et al. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States. MMWR 2005;54(16): Degli Esposti S, Shah D. Hepatitis B in pregnancy: challenges and treatment. Gastroenterology Clinics of North America 2011;40(2): Tran TT. Management of hepatitis B in pregnancy: weighing the options. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2009;76(suppl 3):S Stevens CE, Beasley RP, Tsui J, Lee W-C. Vertical transmission of hepatitis B antigen in Taiwan. New England Journal of Medicine 1975;292(15): Jonas MM. Hepatitis B and pregnancy: an underestimated issue. Liver International 2009;29(suppl 1): Lin HH, Lee TY, Chen DS, Sung JL, Ohto H, Etoh T, et al. Transplacental leakage of HBeAg-positive maternal blood as the most likely route in causing intrauterine infection with hepatitis B virus. The Journal of Pediatrics 1987;111(6): López M, Coll O. Chronic viral infections and invasive procedures: risk of vertical transmission and current recommendations. Fetal Diagnosis and Therapy 2010;28(1): Ohto H, Tohyama H, Lin HH, Kawana T, Etoh T. Intrauterine transmission of hepatitis B virus is closely related to placental leakage. Journal of Medical Virology 1987;21(1): Wang J, Zhu Q, Zhang X. Effect of delivery mode on maternal-infant transmission of hepatitis B virus by immunoprophylaxis. Chinese Medical Journal 2002;115(10): Yang J, Zeng XM, Men YL, Zhao LS. Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of hepatitis B virus a systematic review. Virol J 2008;5(1): Chang MS, Gavini S, Andrade PC, McNabb-Baltar J. Caesarean section to prevent transmission of hepatitis B: a meta-analysis. Can J Gastroenterol Hepatol 2014;28(8): Dionne-Odom J, Tita AT, Silverman NS, Medicine SfM-F. # 38: Hepatitis B in pregnancy screening, treatment, and prevention of vertical transmission. Am J Obstet Gynecol 2016;214(1): Tran TT. Hepatitis B in pregnancy. Clinical Infectious Diseases 2016;62(suppl 4):S Han GR, Xu CL, Zhao W, Yang YF. Management of chronic hepatitis B in pregnancy. World Journal of Gastroenterology 2012;18(33): Rapti IN, Hadziyannis SJ. Treatment of special populations with chronic hepatitis B infection. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2011;5(3): Zheng Y, Lu Y, Ye Q, Xia Y, Zhou Y, Yao Q, et al. Should chronic hepatitis B mothers breastfeed? a meta analysis. BMC Public Health 2011;11(1): Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, O'Hare D, Schanler RJ, et al. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005;115(2): Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS. Red Book. 30th ed. IL:AAP Publications; p. 32. Aktuğ-Demir N, Asan A, Ayaz C, Çelen MK, Köse Ş, 91

14 Yücel H ve ark. Hepatit B Virüs Taşıyıcı Anne ve Bebeklerinin İzlemi Kuruüzüm Z, et al. Gebelikte kronik hepatit B yönetimi. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği Viral Hepatit Çalışma Grubu uzlaşı raporu. Klimik Dergisi 2013;26(2): Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Murad MH. AASLD guidelines for treatment of chronic hepatitis B. Hepatology 2016;63(1): Sağlık Bakanlığı [internet]. Doğum öncesi bakım yönetim rehberi 2014 [cited 2016 Dec 9]. Available from: gov tr/ekutuphane/kitaplar/dogum onubakim.pdf 35. Wen WH, Chang MH, Zhao LL, Ni YH, Hsu HY, Wu JF, et al. Mother-to-infant transmission of hepatitis B virus infection: significance of maternal viral load and strategies for intervention. Journal of Hepatology 2013;59(1): Viral Hepatitle Savaşım Derneği [internet]. Hepatit B aşılaması, dünyadaki ve ülkemizdeki durum [cited 2016 Dec 15]. Available from: om/img/file_1196.pdf 37. Schillie S, Murphy TV, Fenlon N, Ko S, Ward JW. Update: shortened interval for postvaccination serologic testing of infants born to hepatitis B-infected mothers. MMWR 2015;64(39): Stevens CE, Toy PT, Tong MJ, Taylor PE, Vyas GN, Nair PV, et al. Perinatal hepatitis B virus transmission in the United States: prevention by passive-active immunization. JAMA 1985;253(12): Lee C, Gong Y, Brok J, Boxall EH, Gluud C. Effect of hepatitis B immunisation in newborn infants of mothers positive for hepatitis B surface antigen: systematic review and meta-analysis. BMJ 2006;332(7537): Beasley RP, George CYL, Roan CH, Hwang LY, Lan CC, Huang FY, et al. Prevention of perinatally transmitted hepatitis B virus infections with hepatitis B immune globulin and hepatitis B vaccine. Lancet 1983;322(8359): Wong V, Ip HN, Reesink HW, Lelie PN, Reerink-Brongers EE, Yeung CY, et al. Prevention of the HBsAg carrier state in newborn infants of mothers who are chronic carriers of HBsAg and HbeAg by administration of hepatitis-b vaccine and hepatitis-b immunoglobulin. Lancet 1984;323(8383): Poovorawan Y, Sanpavat S, Pongpunlert W, Chumdermpadetsuk S, Sentrakul P, Safary A. Protective efficacy of a recombinant DNA Hepatitis B vaccine in neonates of HBe Antigen-positive mothers. JAMA 1989;261(22): Lolekha S, Warachit B, Hirunyachote A, Bowonkiratikachorn P, West DJ, Poerschke G. Protective efficacy of hepatitis B vaccine without HBIG in infants of HBeAg-positive carrier mothers in Thailand. Vaccine 2002;20(31):

15 REVIEW / DERLEME 2017 Tıp Alanında Yeni Bir Dönem: Dijital Çağda Doğan Yeni Hastalıklar A New Era in Medicine: Digital Age Born Novel Diseases AUTHORS/ YAZARLAR Halil Volkan Tekayak Halfeti 1 Nolu Aile Sağlığı Merkezi, Şanlıurfa İl Sağlık Müdürlüğü, Şanlıurfa Ersin Akpınar Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana ÖZET Günümüz insanının geçmiştekilerden sadece basit olarak değişimler yaşamadı, konuşmaları, giyimleri veya tarzları da birlikte değişti. Büyük bir değişim ile sürekliliği de bozulmuş izlenimi vermektedir. Buna bireyselleşme ya da eşsizlik -temelde oluşan ve geriye dönüşü olmayan değişimdiyebileceğimiz bir durumla karşı karşıyayız. Bu bireyselleşme, 21. yüz yılda dijital çağla birlikte gelen dijital teknolojinin yaygınlaşmasıyla eşsiz hâle geldi. İnsanlar yaşamlarını çevreleyen bilgisayarlar, video oyunları, dijital müzikler, video kameraları, cep telefonları ve diğer dijital çağın getirdiği oyuncaklar ve aletler ile sarıldılar. Bütün bunlar beraberlerinde dijital çağ hastalıklarını da getirdi. Anahtar kelimeler: internet, bilgisayarlar, dijital, teknoloji, bağımlılık ABSTRACT Today s people have not just changed incrementally from those of the past, nor simply changed their slang, clothes, body adornments, or styles, as has happened between generations previously. A really big discontinuity has taken place. One might even call it a singularity -an event which changes things so fundamentally that there is absolutely no going back. This so-called singularity is the arrival and rapid dissemination of digital technology in the last decades of the twentieth century. People have spent their entire lives surrounded by and using computers, video games, digital music players, video cams, cell phones, and all the other toys and tools of the digital age which brings their unique associated disease together. Keywords: internet, computers, digital, technology, addiction Giriş İnsanoğlunun yeryüzünde var olduğu günden bugüne kadar geçen tüm tarihsel süreçlerin dünyanın genelinin ortak olarak kabul ettiği bir adı vardır. Kendisini bir önceki dönemden ayıran dönemlere adını veren, tarihsel önem içeren olayların başında ateşin bulunması gelir. Karanlık çağlardan aydınlığa çıkışı simgeleyen bu buluşun ardından tarihte her dönem kendini en iyi betimleyen bir ad alarak anılmıştır. Fransız İhtilali ile başlayan ve 20. yüzyıla kadar gelen modern toplumun egemen olduğu yakın geçmişimiz ile günümüzü ayıran değişim ve dönüşümlerin ise yeni bir çağ yarattığı konusunda genel bir düşünce birliği olsa da bu çağın ismi konusunda henüz üzerinde anlaşılmış bir tanım bulunmamaktadır. Postmodern çağ, enformasyon çağı, teknoloji çağı, dijital çağ gibi birçok tanımlama ile betimlenen bu döneme yönelik tüm değerlendirmelerin ana düşüncesi ise neredeyse her gün kendini yenileyerek bir toplumsal dönüşüme neden olabilecek kadar toplumsal farklılık yaratabilecek teknolojik gelişimlerdir (1). Günümüzde sosyal medyanın da daha aktif olarak kullanılmaya başlanmasıyla, yeni tanımlanan veya daha önceleri internet kullanımıyla tanımlanmış ancak artık daha sık karşılaştığımız bazı hastalıklar bulunmaktadır. Çağımız insanlarının yanlarından ayıramadıkları akıllı cep telefonları ve tablet cihazlar ile dizüstü veya masaüstü bilgisayarların etyolojide ana unsur olduğu hastalıklar sıklıkla görülmeye başlamıştır. Corresponding Author / İletişim için Uzm. Dr. Halil Volkan Tekayak Halfeti 1 Nolu Aile Sağlığı Merkezi, Şanlıurfa İl Sağlık Müdürlüğü, Şanlıurfa volkantekayak@gmail.com Date of submission: / Date of acceptance:

16 Tekayak HV ve ark. Tıp Alanında Yeni Bir Dönem: Dijital Çağda Doğan Yeni Hastalıklar Bunlara sosyal medya hastalıkları, internet hastalıkları veya dijital çağ hastalıkları adı verilmektedir (2,3). Bağımlılığın tanımına bakıldığında; bir nesneye, kişiye ya da bir varlığa duyulan önlenemez istek olarak, kişinin ruhsal ve bedensel sağlığına ya da sosyal yaşamına zarar verici olmasına rağmen engelleyici bir tutum koyamaması ve önüne geçilemez bir istek oluşması olarak tanımlandığını görüyoruz. Bağımlılık denildiğinde klasik anlamda alkol, esrar, kokain, eroin gibi kimyasal madde kullanımını içeriyor fakat kumar, seks, alışveriş, televizyon izleme, yemek yeme, egzersiz, bilgisayar oyunları oynama gibi kimyasal olmayan davranışsal bağımlılıklar da söz konusu olabiliyor. Sosyal ağ araçlarına bağımlılık hali madde bağımlılığı ile ortak sonuçlar doğurduğundan eş değer kabul edilmeli ve önemsenmelidir (4). Tüm dünyada her üç kişiden ikisinin (18-25 yaş grubu: %82), herhangi bir sosyal medya ortamında vakit geçirdiği düşünüldüğünde dijital çağ hastalıklarının kişilik yapı ve bozukluklarıyla da harmanlanan şekilleri de oluşmaya başladı. Birçok insanın sanal ortamda ya da sosyal medyada bir veya daha fazla yaşamları görmeye başladık. Burada da reel yaşamda olduğu gibi semptomlar-hastalıklar-bozukluklar karma bir şekilde hekimlerin önüne gelmektedir ve ilerleyen dönemlerde de gelmeye devam edecektir. İnternet ve sosyal medya kullanıcı istatistikleri 2017 raporuna göre dünyadaki 7,476 milyar insanın 3,773 milyarı (%50) internete bağlanabilmekte ve 2,789 milyar insan (%37) da sosyal medyayı aktif olarak kullanmaktadır. Mobil cihaz kullanıcı sayısı 4,917 milyar kişi (%66) ve sosyal medyaya mobil cihazlarla erişen kullanıcı sayısı 2,549 milyar kişi (%34) olarak raporlanmıştır. Aynı raporun ülke istatistiklerine göre Türkiye deki 80,02 milyon nüfusun 48 milyonu (%60) internete bağlı ve bu kullanıcıların tamamı yani 48 milyonu (%60) sosyal medya kullanmaktadır. Mobil cihaz kullanıcısı sayısının 70,91 milyon kişi olduğu ülkemizde; sosyal medyaya mobil cihazlarla erişen kullanıcı sayısı ise 42 milyon (%52) olarak dikkat çekmektedir (5). Bu yazıda internet ve sosyal medyanın gü- nümüzde yoğun kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan, bireyin ve içinde bulunduğu toplumun sağlığını etkileyen, yeni tanımlanan hastalıklarla ilgili farkındalık oluşturulması ve tanı kriterleri belirlenmesi hedeflenmiştir. Şu ana kadar tanımlanmış dijital çağ hastalıklarını kendi içerisinde gruplandırdığımızda bu hastalıkların bir kısmının dijital ortamlarda fazla sürede zaman geçirme ile bir kısmının da dürtü kontrol bozukluğu ile kendini gösterdiği görülmek- tedir. Bugüne kadar tanımlanmış dijital hastalıklar ve bazı hastalıklar için belirlediğimiz tanı kriterleri aşağıda detaylıca tariflenmiştir. 1. Nintendinitis Videolu atari oyunlarının hayatımıza girmesiyle aşırı oyun oynamaya bağlı spor yaralanması olarak 1990 yılında literatürde tanımlanan Nintendinitis; 35 yaşındaki kadın hastanın çocuklarının oynadığı Nintendo isimli oyunu yılbaşı tatilinde aralıksız 5 saat boyunca tek başına oynaması ve ertesi gün sağ başparmağın ekstansör tendonu bölgesinde şiddetli ağrı nedeniyle doktora başvurması ile isimlen- dirilmiştir. Alınan ayrıntılı anamnezde Nintendo isimli oyunun sağ başparmağın atari kumandasına üst üste basılarak oynandığı öğrenilmiş ve fizik muayenede eritem veya şişliğe rastlanmamıştır. Düşük doz Ibuprofen reçete edilerek, birkaç gün videolu atari oyunlardan uzaklaşma tavsiyesi sonrası bulgular gerilemiştir. Bu hastalık o dönemde spor yaralanmaları alt başlığına alınmıştır (6). Nintendi- nitisli hasta kuşağı büyüyünce WhatsAppitis ile karşımıza yeniden çıkmıştır (7,8). 2. WhatsAppitis (Klavye Hastalığı) Bilgisayarlarda fare ve klavye kullanımıyla akıllı telefonlardaki mesajlaşma platformlarını kullanan- larda sık görülen ve aynı hareketlerin sürekli tekrarlanması sonucu el ve kollardaki sinir, tendon, kas ve diğer yumuşak dokuların zedelenmesiyle oluşan bu hastalık kan akışında bozulma ve ağrıya duyarlılıkla ilgili problemlerle karşımıza çıkmaktadır. İlk başlarda hafif şekilde başlayan bu durum ilerledikçe, parmaklarda karıncalanmalar oluşturmakta, ellerde uyuşukluk ve el hareketlerinde çeşitli kontrol kayıplarına da yol açabilmektedir. Daha önceleri bilgisayar kullanımıyla ilişkilendirilen ve Fare-Klavye Hastalığı ismi verilen hastalık akıllı telefonlardaki anlık mesajlaşma programlarının hayatımıza girmesiyle günümüzde dünya genelinde en sık kullanılan anlık mesajlaşma platformunun ismi WhatsApp ile ilişkilendirilerek WhatsAppitis 94

17 Euras J Fam Med 2017;6(3): olarak adlandırılmaktadır (9). Bu tanımlamayla ilgili ilk vaka, 34 yaşında 27 haftalık gebe kadının sabah uyandığında her iki bileğinde ani başlangıçlı hissettiği ağrının sebebi araştırılırken alınan ayrıntılı anamnezde hastanın önceki günlerde travma veya aşırı egzersiz öyküsü olmadığı, bir önceki gün evinden çıkmayarak kendisine gelen yeni yıl kutlama mesajlarını 6 saat boyunca 130 gram ağırlığındaki cep telefonunu elinden bırakmadan aralıksız cevapladığı bilgisi edinilmiştir. Yapılan fizik muayenede palpasyonla her iki el bileğinde radial stiloid bölgesinde ağrı ve başparmak hareketlerinde kısıtlılık saptanmıştır. Ayırıcı tanıda düşünülen Karpal Tünel Sendromu el bileğinin aşırı fleksiyona getirildiği Phalen ve refleks çekici ile el bileğinin başparmak tarafında refleks alınmaya çalışırken oluşan elektriksel akımla ölçülen Tinel bulgularının negatif çıkması üzerine ekarte edilmiştir. Başparmak avuç içine alınarak parmağa ulnar deviasyon yaptırılmış ve Finkelstein testi pozitif olarak saptanmıştır. Bunun üzerine De Quervain Tenosinoviti ayırıcı tanıda yerini korumuştur. Hastanın gebe olması nedeniyle X-ray işlemi uygulanamamış ve Karpometakarpal Eklem Artrozu (Rizartroz) da ayırıcı tanıda yer almıştır. Kişiye teknolojik aletlerden uzaklaşması tavsiye edilmiş başka deyişle teknoloji diyeti uygulanmış ve NSAİİ grubundan gebe olması nedeniyle 3 gün süreyle 3 x 1 gr Asetominofen seçilerek reçete edilmiş ve bulguların gerilemesi üzerine ayrıcı tanıdaki diğer hastalıklar ekarte edilerek Bilateral Extansör Pollicis Longus Kası Tendiniti yani WhatsAppitis teşhisi konulmuştur (9). Bir kişiye WhatsAppitis teşhisi koyabilmek için Bilateral baş parmaklarda ağrı ya ek olarak aşağıdaki kriterlerden en az 2 sinin bulunması gerekmektedir. a. Akıllı cep telefonu veya tablet cihazlar üzerinden WhatsApp veya benzeri bir anlık mesajlaşma platformunu kullanıyor olmak b. WhatsApp veya benzeri bir anlık mesajlaşma platformunda toplu iletişimin sağlandığı en az 10 adet gruba dahil edilmiş olmak c. Günde ortalama 1 saat akıllı cep telefonu veya tablet cihazlar ile mesajlaşmak d. En az 48 saat WhatsApp veya benzeri anlık mesajlaşma platformları kullanılmadığında baş parmaklardaki ağrının kaybolması Hastalığın tedavisinde genel görüş teknolojiden en az 48 saat uzak durmak (teknoloji diyeti) ve WhatsApp başta olmak üzere anlık mesajlaşma platformlarını kullanmak gerekiyorsa bu uygulamaları masaüstü veya dizüstü bilgisayarlar üzerinden kullanmakla beraber ağrı giderici kontrendikasyon yok ise NSAİİ ilaçlardır. 3. RSI (Repetitive Strain Injury / Tekrarlayıcı Gerilme Yaralanması) Tekrarlayıcı gerilme yaralanmaları terimi birçok farklı durumu içerir. Karpal Tünel Sendromu, Kübital Tünel Sendromu, Guyon Kanalı Sendromu, Lateral Epikondilit ve Bilek Tendiniti veya El Tendoniti gibi birçok klinik durum bu tanımlama içerisinde yer alır. Teşhis genellikle iyi bir anamnez ve fizik muayene ile yapılır. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) ve Ultrasonografi (USG) gibi görüntüleme yöntemlerini tanıda kullanmayı öneren çalışmalar az sayıdadır. Birçok durumda spesifik bir teşhis konulamaz ve semptomatik tedavi ile şikayetler giderilir. Şikayetlerin oluşumunda temel sebep anormal postür ile saatlerce aynı pozisyonda durmaktır. Egzersiz spesifik olmayan tüm bu üst ekstremite bozuklukları için faydalıdır (10,11). Teknolojinin hayatımıza her alanda girmesiyle boş zamanlarımızda ve işyeri ortamlarında ergonomik olmayan koşullarda çalışma veya bilgisayar kullanımı özellikle boyun, omuz, el ve el bileği gibi üst ekstremite organlarında ağrı, karıncalanma, şişlik veya kızarıklıkla kendisini göstermekte ve bu durum çalışma hayatının veya günlük hayatın bir parçası haline geldiğinde de tekrarlayıcı gerilme yaralanmaları kendini göstermek- tedir. 4. Hikikomori Fenomeni Japoncada toplumdan elini ayağını çekmek anlamına gelen Hikikomori, günümüzde Uzak Doğu bölgesinde gençler arasında oldukça yaygınlaşan ve özellikle teknolojiyi yoğun olarak kullanan tüm gelişmiş ülkelerde tehlike sinyalleri veren bir hastalıktır. İlk defa 2000 yılında Japonya da Tamaki Saiko tarafından tanımlanan bu hastalık, kişilerin birden eve kapanmasına, en yakın çevresi ve ailesiyle bile iletişimi koparmasına neden olmaktadır. Teknolojik 95

18 Tekayak HV ve ark. Tıp Alanında Yeni Bir Dönem: Dijital Çağda Doğan Yeni Hastalıklar gelişmenin beraberinde getirdiği bir hastalık olarak görülen Hikikomori, kişinin bilgisayar ekranıyla sanal alemde iletişim bağımlılığı geliştirip, kendini sosyal çevreye kapatması olarak görülmektedir. Bu bağımlı iletişim patolojisi bir süre sonra öyle bir hale gelmektedir ki, kişi yaşamındaki tüm sorumluluklarını ertelemeye ve aksatmaya hatta temel fizyolojik ihtiyaçlarını bile bilgisayar karşısında karşılamaya başlamaktadır. İlk başlarda büyük bir keyifle geçen sanal alemdeki bu zaman dilimi bir süre sonra depresif bir ruh haline neden olmakta ve bu duygudurum değişiminden dolayı hastalığa modern tip depresyon ismi de verilmektedir. Sosyal paylaşım sitelerine ve oyun platformlarına bağımlı gençler, bu ortamların var olan problemlerini unutturduğunu, mutsuzluklarını giderdiğini ve bu ortamları keyif aldıkları için kullandıklarını söyleseler de gerçek neden; sosyal uyumsuzluk, başarısızlık ve onaylanmama kaygısı olarak ortaya çıkmaktadır. Hikikomori, büyük oranda 15 yaş üzeri ve işsiz erkeklerde görülmektedir (12). Hastalığın esas nedeni olarak teknoloji devi ülkelerde yaşayan ve sokağı tehlikeli gören yeni kuşak ebeveynlerin çocuklarına son model dijital cihazları alarak evde büyümesini teşvik etmesi olarak gösterilmektedir. Kore, Umman ve İspanya dan gelen Hikikomori tanıları aslında hastalığın Japon kültürüyle pek ilişkili olmadığı tartışmasını da beraberinde getirmiştir (13). 5. Ego Sörfü Kişinin sürekli olarak başta arama motorları olmak üzere diğer sosyal medya ağlarında kendi adını araması ve hakkında ne gibi bilgilere ulaşabildiği, hakkında neler yazıldığı ve paylaşıldığını takip etmesi durumudur. Hastalık tanısı koyulan kişilerin sayısının hızla artışı günümüzde birçok psikolojik bozukluğun başlangıcı olarak ele alınmaktadır. 6. Blog İfşacılığı Kontrolsüz olarak tanımadığı kişilerin kişisel blog sayfalarını tarayarak başkaları da görmeli düşüncesi ile online platformlarda yayınlama merakı olan kişiler için yeni tanımlanmış bir hastalık olarak karşımıza çıkmaktadır. 7. Youtube Narsizmi Kişilerin sürekli olarak kendisini övdüğü ve daha çok kendini iyi tanıtmaktan ibaret olan dünya genelinde en çok kullanılan video paylaşım platformu yani vlog olan Youtube videoları yayınlamasıyla ortaya çıkan, yeni ve hızla yayılan bir hastalıktır. Kişinin yayınlarının beğenilmemesi ve aşırı eleştirilmesinin çok ciddi psikolojik bozuklar ve intiharlara yol açacağı öngörülmektedir. 8. Myspace Taklitçiliği Sosyal medyanın gelişimsel sürecinde ilk kullanılan sosyal medya platformlarından biri olan Myspace den ismini alan bu hastalık, kişinin başka bir karakter oluşturması veya başka birini tamamen taklit etmesiyle karakterizdir. Başka biriymiş gibi sosyal medyada var olması, kişinin ileri düzeyde günlük yaşamına bile yansımaktadır. Günümüzde her sosyal medya platformunda sahte profil resmi veya sahte isimlerle hesap açan birçok kişi bu hastalığa sahiptir. 9. Google Stalking Yapı olarak ego sörfüne benzeyen bu hastalık kişinin kendisi yerine yakın çevresinde bulunan herkesin adını sürekli dünya genelinde en çok kullanılan arama motoru olan Google sitesi üzerinde araması ve haklarında bulduğu bilgileri kontrol ederek kaydetmesi dürtüsüdür. 10. Siberhondrik Hasta olan veya hasta olduğunu düşünen kişilerin, hekimlere güvenemediği için muayene başvurusu öncesi veya internet bağımlılığı nedeniyle bu problemine de internetten çözüm bulacağı düşüncesi ile hekime gitmeye üşenerek, hastalık belirtilerini internette arayıp hastalığına teşhis koyması ve tedavi yöntemi bulmaya çalışması durumudur. Sık sık internette bunu tekrarlayan bu kişiler çevresindekileri bile aynı yöntemlerle tedavi etme isteği hissederler. Bu kişilerin yanlış uyguladıkları tedavi yöntemleri çok sayıda olumsuz sonuca yol açmış ve açmaya da devam etmektedir. 11. Photolurking İnternette saatler boyu başkalarının fotoğraflarını takip etme, yorumlama ve beğenme durumudur. Günümüzde özellikle sık kullanılan sosyal medya platformlarından olan Facebook ve Instagram bu hastalığa yol açabilen uygulamalardır. Bu kişiler tanıdıkları bir arkadaşının hesabındaki fotoğraflara bakarak başladıkları yolculuklarını hiç tanımadıkları kişilerin profillerinde noktalarlar. 96

19 Euras J Fam Med 2017;6(3): Wikipedializm Zamanının büyük çoğunluğunu Wikipedia, internet sözlükleri veya benzeri bilgi paylaşım ağlarında çeşitli bilgileri düzenleme, yeni bilgileri paylaşma ve var olan bilgileri kronolojik düzenlere koyma üzerine obsesif belirtilerle karşımıza çıkan bir dürtü kontrol bozukluğudur. 13. Crackberry Adını daha çok kurumsal iletişimde kullanılan, alıp gönderilebilen, internette sörf yapılabilen avuç içi bilgisayar türü BlackBerry telefonlardan alan bu hastalık daha çok üst düzey yöneticilerin sürekli olarak maillerini kontrol etmesi ile yeni tanımlanmış bir hastalık olarak karşımıza çıkmaktadır. Hastalık günümüzde her türlü mobil cihazla oluşmaktadır ve Kişilerin her yerde maillerini ve sosyal medya bildirimlerini kontrol etmesi durumudur. Öyle ki bu kişiler tuvalette, banyoda, cenazede, toplantıda, yemekte, derste bile telefonlarını kontrol etmekten kendilerini alamazlar. 14. Cheesepodding İnternette geçirdiği zamanın çoğunu müzik indirip bunları taşınabilir kayıt cihazlarına depolamak ve arşivlemekle geçiren kişiler için yeni tanımlanmış bir hastalık olarak karşımıza çıkmaktadır. Çoğu kişiye göre bu durum bir hastalık değil koleksiyonculuktur. 15. Enfornografi Bilgi açlığını internette sürekli araştırma yapıp, okuyarak dindirmeye çalışan kişiler için yeni tanımlanmış bir hastalık olarak karşımıza çıkmaktadır. 16. Fomo Hastalığı Yeni tanımlanan bir sosyal medya bağımlılığı hastalığı olan Fomo Hastalığı; başka bir işle ilgilenirken sosyal medya üzerinden arkadaşlık kurulan kişilerin neler yaptıklarından haberdar olma isteğine karşı koyamayıp sürekli bu kişileri takip etme isteği ile karakterizedir. Bu hastalar sosyal medyaya erişemedikleri zamanlarda sanal alemdeki gelişmeleri kaçıracakları korkusuyla endişeli ve gergin olurlar. Hastalık İngilizce de Fear of Missing Out söz grubundaki kelimelerin ilk harflerinin birleşiminden ismini almakta ve Türkçe ye Gelişmeleri Kaçırma Korkusu olarak çevrilmektedir. Başka bir işle ilgilenirken sosyal medya hesaplarında paylaşılan iletileri görememe korkusu olarak karşımıza çıkan Fomo Hastalığı; işini bitirir bitirmez bir önce gördüğü paylaşıma kadar geriye doğru giderek önceki paylaşımı gördüğü an kişide oluşan anksiyetinin sona ererek rahatlama durumuyla yeni tanımlanmış bir hastalık olarak karşımıza çıkmaktadır (14). Amerikan Psikiyatri Birliği nin sosyal medya kullanan yaş arası 1200 kişide yaptığı araştırma sonuçlarına göre çalışmaya katılanların %40 ının bir şeyleri kaçırdığı düşüncesiyle sürekli sosyal medya ile temas halinde olduğu ve bu teması sosyal medya platformlarında yeni ileti gönderme, iletilere yorum yapma, konumunu bildirme, fotoğraf veya video paylaşma şeklinde sağladığı belirlenmiştir. Fomo hastaları genel olarak paylaşımlarının başka kişilerce beğenilmesini isteyen, sosyal medyadaki diğer kişilerin de neler yaptığı, nereye gittiği, ne yiyip içtiği, kiminle görüştüğü gibi detaylarla ilgili merak duygusu fazla olan kişilerdir (15,16). Fomo hastaları yeni gelişmeleri herkesten daha sonra öğrenme korkusu taşırlar. Örneğin birden fazla kişiye gönderilen bir e postayı en son okuyan ve detayları en son öğrenen kişi olmaktan, sosyal medyadaki bir iletiye en son yorum yapmaktan korkmaları nedeniyle akıllı telefon, tablet cihazlar, dizüstü veya masaüstü bilgisayarlarını farkında olmadan her fırsatta sürekli kontrol ederler ve bu cihazlardan en az birini sürekli yanlarında taşırlar (17). Fomo Hastalığı bireyin sahip olamadığı veya yapmak isteyip de yapamadığı şeyleri sosyal medya üzerinden arkadaşlık kurduğu kişilerin gerçekleştirmesi sonrası ortaya çıkan anksiyete ile karakterize bir korkudur ve beraberinde kişilerde Nomofobi ile Jomo Hastalığı na da sebep olmaktadır. Bir kişiye Fomo Hastası diyebilmek için aşağıdaki kriterlerden en az 3 ünün bulunması gerekmektedir. a. Sosyal medya platformlarına erişim sağlanmadığında oluşan gerginlik/ansiyete hissi, b. Sosyal medya platformlarındaki paylaşımlarının kimlerle hangi oranda etkileşime girdiğinin sürekli takibi, c. Sosyal medya platformlarına erişim sağladığı an erişemediği dönem içerisinde olan tüm paylaşımları geriye doğru giderek öğrenme çabası, d. Sosyal medya platformlarına erişim sağladığı 97

20 Tekayak HV ve ark. Tıp Alanında Yeni Bir Dönem: Dijital Çağda Doğan Yeni Hastalıklar an yaptığı geriye doğru tarama sonrası daha önceden gördüğü iletiyi görünce gerginlik hissinin azalması, e. Nomofobik olma 17. Nomofobi İngilizce No Mobile Phone Phobia keli- melerinin kısaltılmasıyla adlandırılan ve dilimize Telefonsuzluk Fobisi olarak çevirebileceğimiz bu hastalık; özellikle Z kuşağı olarak adlandırılan ve akıllı cep telefonlarını okuma yazma dahi bilmeden kullanmaya başlayan yeni nesli yakından ilgilendiren dijital çağın yeni tanımlanmış hastalıklarındandır. Hastalığa sebep olan esas neden aşırı telefon kullanımının oluşturduğu bağımlılıktır. Telefonu yanındayken bile unutmuş olabileceği düşüncesiyle sürekli elini cebine veya çantasına atarak varlığını kontrol etme, telefonun yokluğunun veya unutulmasının kişide beklenmeyen fiziksel ve psikolojik tepkilere neden olması, şebeke sinyali olmadığında ya da şarj bittiğinde aşırı öfkelenme, kısa süreliğine dahi olsa telefonunu kapatamama, telefonsuz kendisini eksik hissetme ve telefondan ayrı kaldığında hayattan kopmuş hissine kapılma, interneti olmayan ortamları tercih etmeme gibi durumlar hastalığın temel bulguları arasındadır (18). Bir kişiye Nomofobik diyebilmek için aşağıdaki kriterlerden en az 3 ünün bulunması gerekmektedir. a. Günde en az 5 kez telefonunu kontrol etmek amacıyla elini cebine atma veya çantasında telefonuna bakınma b. Telefon bataryası gün içinde azaldıkça gerginleşme, taşınabilir yedek batarya veya şarj cihazı ile dolaşma c. Telefonunu uçak seyahatleri dışında kapatmama d. Ev veya ofis dışında gideceği yerlere önceden wifi olup olmadığını sorma e. Beklenmeyen bir anda telefonu hasarlandığında depresif ruh haline bürünme Dünya genelinde sosyal medya platformlarını kullananların çoğu akıllı cep telefonları üzerinden erişim sağladığından Fomo hastalarının aynı zamanda Nomofobisi vardır. 18. Jomo Hastalığı İngilizce Joy of Missing Out kelimelerinin kısaltılmasıyla adlandırılan hastalık Türkçe ye Eğlenceden Eksik Kalma Korkusu olarak çevrile- bilir. Jomo Hastalığı; Fomo Hastalığı ile bağlantılı olup aslında Fomo Hastalığı ile başlayan bir sürecin sonucu olarak karşımıza çıkmaktadır. Örneğin sosyal medya üzerinden duyurulan bir etkinliğe kişinin gitmek istemesi ve bu etkinlik tarihine kadar sosyal medya üzerinden paylaşımları takip etmesi Fomo Hastalığı (etkinlikle ilgili paylaşımları kaçırma korkusu); kişinin herhangi bir sebeple etkinliğe katılamama durumunda etkinlik sırasında ve sonrasında etkinliğe katılan diğer kişilerin sosyal medyada paylaşımlarını takip ederek depresif duyguduruma bürünmesi ise Jomo Hastalığı (etkinlikteki eğlenceli ortamı kaçırdığına üzülmesi) olarak tanımlanabilir. 19. Fobo Hastalığı İngilizce Fear of Being Offline kelimelerinin kısaltılmasıyla isimlendirilen ve dilimize Çevrimdışı Olmaktan Korkma olarak çevrilen hastalık Fomo Hastalığı, Nomofobi ve Jomo Hastalığı ile bağlantılıdır. Bu kişiler özellikle yurtdışı seyahatlerinde ya mevcut telefon hatlarını internet erişimine açık tutarlar ya da kablosuz internet olmayan yerlerde dolaşmak istemezler (19). 20. Selfitis Amerikan Psikiyatri Akademisi nce ruhsal bir hastalık olarak kabul edilen Selfitis; kişinin kendi fotoğrafını çok fazla sayıda selfie tip (özçekim) yapması ve sosyal medyada bunları yayınlaması ile karakterize obsesif kompulsif bozukluktur. Bu durum temel olarak kişinin toplumda hissettiği kabul edilirliğini derecesini arttırmak ve diğer kişilerle daha iyi iletişim kurma çabasından ortaya çıkmaktadır. Selfitis mahremiyet problemlerinin oluşması, kişide bağımlılığa neden olması, bireylerarası ilişkilere zarar vermesi, kişilerin görünümlerine aşırı önem verme çabalarını doğurması nedeniyle hastalık olarak kabul edilmektedir. Selfitis 3 ayrı şekilde tanımlanmaktadır: Borderline Selfitis: Günde en az üç kez selfie fotoğraf çekmek, sosyal medyada yayınlamamak. Akut Selfitis: Günde en az üç kez selfie fotoğraf çekmek, sosyal medyada çektiği selfieleri yayınlamak. Kronik Selfitis: Kontrol edilemeyen bir dürtü şeklinde selfie fotoğraf çekmek ve sosyal medyada çektiği selfieleri günde en az 6 kez yayınlamak. 98

21 Euras J Fam Med 2017;6(3): Selfitis tedavisinde bilişsel davranışçı terapi, hastanın kompulsif davranışının nedenlerini tanımasına ve onu nasıl modüle edebileceğini öğrenmesine yardımcı olmak için kullanılabilir (20). Selfie çekme dürtüsü ile icat edilen selfie çubukları nedeniyle selfie çeken kişiler toplu alanlarda başkalarının kişisel alanlarının ihlal etmeye ve ortak kültür mirası nesnelere zarar vermeye başlamaya başlamışlardır. Bu nedenle ülkemizdeki bazı müzelerin de listede olduğu oldukça kalabalık bir listeyi oluşturan bazı müze ve ören yerlerinde kişilerin selfie çekmesi veya selfie çubuğu kullanması yasaklanmıştır. Kısa bir süre önce Time dergisi tarafından Filipinler'deki bir şehir olan Makati, dünya üzerinde en çok selfie çekilen şehir seçilerek "dünyanın selfie başkenti" olarak seçilmiştir. Time dergisi Instagram üzerinden #selfie hashtagı altında fotoğrafta yaptığı incelemede 1032 selfie fotoğrafın Makati de çekilerek sosyal medyadaki en ünlü platformlardan olan Instagram a #selfie hashtagıyla eklendiğini tespit etmiş ve bu şehre bu ünvan verilmiştir. Makati yi New York, Miami, Anaheim, Santa Ana takip etmiştir (21). Yukarıda 20 alt başlıkta verilen dijital çağdan doğan yeni hastalıkların hepsinin tedavisinde temel alınması gereken durumlar aşağıda listelenmiştir. Kişinin kendisinin internetten veya cep telefonundan uzak kalıp kalamadığının tespiti Kişinin internet ve cep telefonunu günlük kullanım defterinin oluşturulması Kişinin bilgisayarının yerinin diğer insanların olduğu toplu bir alana nakledilmesi Kişinin internete diğer insanlarla birlikte bağlanmasının sağlanması İnternete bağlanma zamanının değiştirilmesi Arkadaşlarından ve yakınlarından internet bağımlılığı veya aşırı cep telefonu kullanımı ile ilgili probleminin olduğunun saklanmaması Kişinin sportif faaliyetlere katılımının teşvik edilmesi İnternet tatili denilen belli aralıklarda hiç internete girmeme gibi araların verilmesi ve bu araların cep telefonundan da internete erişimin olmayışını içermesi Sonuç Bağımlılık denilince herkesin tüyleri ürperir, en kötü sahneler gözümüzün önünde beliriverir. Kendimize göre bağımlılıkları derecelendirir ve en kötüsüne karar veririz. Bağımlılık olarak toplumun çoğu ilk önce uyuşturucu maddeleri daha sonra alkol, sigara, kumar gibi bağımlılıkları düşünür. Çağımızın yeni ve büyük bir kitlede görülen bağımlılığını ne yazık ki pek ciddiye almıyoruz. Sürekli yeni bireylere erişen dijital ortamların ilerleyen yıllarda tüm dünya nüfusunu etkisi altına alacağı öngörülürse başta hekimler olmak üzere tüm sağlık çalışanlarının yukarıda ayrıntılı olarak tanımlanan tüm bu dijital çağın yeni hastalıklarıyla ilgili bilgi sahibi olması, tanımlanmış tanı kriterleri ve tedavi protokolleriyle ilgili donanımlarını arttırmaları, konuyla ilgili farkındalık sahibi olmaları kaçınılmazdır. Çünkü polikliniklerimizde bundan böyle dijital çağın yeni hastalıkları nedeniyle başvuru sayılarında artışlar gözlenecektir. Kaynaklar 1. Kaplan K, Ertürk E. Dijital çağ ve bireyin ideolojik algıları. The Turkish Online Journal of Design, Art and Communication 2012;2(4): Tekayak HV, Akpınar E, Kırdök O. Sağlık profesyonelleri sosyal medyayı nasıl kullanıyor? 10. Aile Hekimliği Güz Okulu Kongre Kitabı, Antalya, Türkiye. 2016: Tekayak HV, Akpinar E, Kirdok O [internet]. Developing AK-TEK social media usage scale in medicine and health care: a focus group interview [cited 2017 Dec 10]. Available from: 4. Carbonell X, Panova T. A critical consideration of social networking sites addiction potential. Addiction Research & Theory 2017;25(1): We Are Social [Internet]. Digital in 2017: global overview [cited 2017 Dec 10]. Available from: 99

22 Tekayak HV ve ark. Tıp Alanında Yeni Bir Dönem: Dijital Çağda Doğan Yeni Hastalıklar al-reports/digital-in-2017-glo bal-overview 6. Brasington R. Nintendinitis. N Engl J Med 1990;322(20): Bonis J. Acute wiiitis. N Engl J Med 2007;356(23): Eley KA. A wii fracture. N Engl J Med 2010;362(5): Fernandez-Guerrero IM. WhatsAppitis. The Lancet 2014;383(9922): Tulder V, Malmivaara A, Koes B. Repetitive strain injury. The Lancet 2007;369(9575): Helliwell PS, Taylor WJ. Repetitive strain injury. Postgraduate Medical Journal 2004;80(946): Kato TA, Shinfuku N, Sartorius N, Kanba S. Are Japan's hikikomori and depression in young people spreading abroad? The Lancet 2011;378(9796): Furlong A. The Japanese hikikomori phenomenon: acute social withdrawal among young people. The Sociological Review 2008;56(2): Tekayak HV, Akpınar E, Kırdök O. Fear of missing out: the big problem with social media in medicine. WONCA East Mediterranean Family Medicine Congress Abstract Book, Abu Dhabi, United Arab Emirates. 2017: Dossey L. Fomo, digital dementia and our dangerous experiment. Explore 2014;10(2): Chaudhry L [Internet]. Can you please put your phone away? Examining how the fomo phenomenon and mobile phone addiction affect human relationships [cited 2017 Dec 1]. Available from: du/cgi/viewcontent.cgi?refere r= &httpsredir=1&article=1146 &context=uresposters 17. Rosen L, Samuel A [internet]. Conquering digital distraction [cited 2017 Dec 3]. Available from: ering-digital-distraction 18. Tekayak HV, Akpınar E. Özgürlüğe karşı bağımlılık: sosyal medya ve sağlık. 16.Uluslararası Doğu Akdeniz Aile Hekimliği Kongresi Kongre Kitabı, Adana, Türkiye. 2017: Canli ZG, Hayran C, Sarial G. Customer-based brand equity in a technologically fast-paced. Academy of Marketing Science 2016;6: doi: /s y 20. Donitta A. Selfitis: a mental disorder. International Journal of Science and Research 2015;6(4): Time Magazine [Internet]. The selfiest cities in the world: TIME s definitive ranking [cited 2017 Dec 5]. Available from: 100

23 ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA 2017 Patient Profile of a Family Medicine Training Center in Winter season in Ankara: Retrospective Analysis of Admissions Ankara da Kış Sezonunda Bir Aile Hekimliği Eğitim Merkezinin Hasta Profili: Kabullerin Retrospektif Analizi AUTHORS / YAZARLAR Emel Aygul Dogan Ankara Keçiören Ufuktepe Family Health Center, Ankara, Turkey Adem Ozkara Family Medicine Department, Ankara Numune Training and Research Hospital, Ankara, Turkey Ismail Kasım Family Medicine Department, Ankara Numune Training and Research Hospital, Ankara, Turkey Duygu Ayhan Baser Kocaeli Directorate of Public Health, Kocaeli, Turkey İrfan Sencan Family Medicine Department, Ankara Numune Training and Research Hospital, Ankara, Turkey Rabia Kahveci Family Medicine Department, Ankara Numune Training and Research Hospital, Ankara, Turkey ABSTRACT Aim: Family physicians are in an ideal position to lead the nation's public health efforts. Patient profiles is a marvelous tool to obtain a comprehensive assessment of each subject. We aimed with this study, to detect to what extent does the patient profile and family medicine practices and to evaluate the demoghraphic features and diagnosis of the patients referred to the center. Methods: This is a cross sectional descriptive study. This study describes patient informations including demographic data (age, sex), demands of patients, primary complaint and number of complaints, primary diagnosis, diagnostic tests, controls, referrals and consultations of all applications in the 3 months. Results: There were 4429 recorded patients. 69.1% of patients applied for medical examination and 18.2% for prescription. Cough, fever, headache, sore throat were the most declared first complaints respectively. While the most frequent diagnosis was upper respiratory tract infections 36.6%, and hypertension 7.4%; in 9.1% of the patients there was no diagnosis. Conclusion: The primary care services are located at center of organization of the health services. The health problems are largely resolved at a society with systematized primary health care services by increasing the awareness of recording and reporting in primary care. Keywords: family medicine, patient characteristics, patient admission ÖZET Amaç: Birinci basamak, toplum sağlığı açısından oldukça büyük bir öneme sahiptir. Hasta profilleri, her konunun kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesi için harika bir araçtır. Bu araştırma ile hasta profili ve aile hekimliği uygulamalarını algılamayı ve merkeze başvuran hastaların demografik özellikleri ve tanılarını değerlendirmeyi amaçladık. Yöntem: Bu kesitsel tanımlayıcı bir araştırmadır. Bu çalışma, demografik veriler (yaş, cinsiyet), hastanın talepleri, birincil şikayet ve şikayet sayısı, birincil tanı, teşhis testleri, kontroller, başvurular ve 3 ay içinde tüm başvuruların konsultasyonlarını içeren hasta bilgilerini açıklamaktadır. Bulgular: 4429 kayıtlı hasta vardı. Hastaların %69,1, tıbbi muayene ve reçete için %18,2 başvurusunda bulundu. Sırasıyla öksürük, ateş, baş ağrısı, boğaz ağrısı en sık şikayetler olarak saptandı. En sık tanı üst solunum yolu enfeksiyonları %36,6 ve hipertansiyon %7,4 iken; hastaların %9,1 inde hiçbir tanı yoktu. Sonuç: Birinci basamak hizmetleri sağlık hizmetlerinin organizasyonu merkezinde yer almaktadır. Toplumun sağlık sorunları birinci basamakta bilinçli kayıt ve sistematize birinci basamak sağlık hizmetleri ile büyük ölçüde çözümlenir. Anahtar kelimeler: aile hekimliği, hasta özellikleri, hasta başvurusu Introduction Family physicians are in an ideal position to lead the nation's public health efforts and play a key role in solving some of the country's public health issues. Strong primary health care improves overall quality indicators such as a low premature mortality, and better and more equitably distributed population health. It effectively contains healthcare costs and prevents harm caused by unnecessary hospitalisation and over-investigation (1). Corresponding Author / İletişim için Dr. Duygu Ayhan Baser, MD Kocaeli Directorate of Public Health, Kocaeli, Turkey dkafadar@gmail.com Date of submission: / Date of acceptance:

24 Dogan EA et al. Patient Profile of a Family Medicine Training Center in Winter season in Ankara To improve the quality of health care in our country, it is necessary to improve the monitoring and management of patients in the primary health care services. If this would be achieved, the problems of patients can be solved in primary care services, so that the number of patients referred to secondary and tertiary health services will be reduced. When the applications reduces to the secondary and tertiary health care services, the time allocated per patient and the quality of service will increase. For example, the previous studies show that more regular follow-up of diabetic patients at primary care services improves the glycemic control (1-3). Patient profile is a marvelous tool to obtain a comprehensive assessment of the primary care admissions. This study evaluates the distribution of patients sociodemographic aspects on this topic. We aimed to detect the patient profile and family medicine practices in family medicine training outpatient centers under Department of Family Medicine, Ankara Numune Training and Research Hospital. Another purpose of this study is to emphasize common complaints and diagnosis that we come across with in our daily practice and deserve attention. Methods Selection of the Working Group This study was performed at the Family Medicine training outpatient centers under Department of Family Medicine, Ankara Numune Training and Research Hospital by retrospectively (There are three Family Medicine training outpatient centers and the locations, patient profiles of them are very different in each other. One of them is at the city center, the other one is 1 hour away from the city center and the last one is half an hour away from the city center and is located in the industrial area.). All patients who were admitted to family medicine outpatient clinics were included in the study, between (winter season). This study describes patient informations including demographic data (age, sex), demands of patients, primary complaint and number of complaints, primary diagnosis, diagnostic tests, controls, referrals and consultations of all applications in the winter season. The file registration informations of the patients took. This is a cross sectional descriptive study. Collection of Data Patients were collected by manually writing in the data collection form. The research data was recorded in Excel program. Datas were named as sex age, demands of patients (prescription, medical examination, diagnostic tests, periodic health examinations, medication report renewal, chronic disease monitoring, health reports), primary complaint and number of complaints,primary diagnosis and number of diagnosis, referrals and consultations of all applications in the winter season. Evaluation of Data The statistical analysis of research was carried out by using SPSS 15.0 software package. The descriptive values of obtained data was given; number and percentage frequency, the mean±standard deviation or median, inter-quartile width. Results 4429 applications were made to three different centers of Ankara Numune Training and Research Hospital Family Medicine Outpatient Clinics. Socio-demographic Properties of Participants There were 4429 recorded patients and 53.4% (n=2365) of them were men. The mean age of participants were 36,0±20,5. Patients ratio between 0-18 ages were 24.02% (n=1064), between ages were 68.05% (n=3014), older than 65 age were 7.92% (n=351). The biggest part of (33.6 %, n=1448) patients were aged between (min 0, max 98). 9.3 % (n=412) of patients were aged between 0-6. Demands of the Participants The demands of the patients were investigated under these headings; prescription, medical examination, diagnostic tests, periodic health examinations, medication report renewal, chronic disease monitoring, health reports (Table 1). 69.1% (n=3061) of patients applied to Family Medicine Outpatient Clinics for medical examination. The farrest outpatient clinic to city center have higher rate of application for medical examination (83.5% of all applications). 18.2% (n=806) of patients applied to Family Medicine Outpatient Clinics for prescrip- 102

25 Euras J Fam Med 2017;6(3):101-6 tion. The nearest outpatient clinic to city center have higher rate of application for prescription (33.6% of all applications). Table 1. Causes of admissions Cause of admission n % Prescription Physical Examination Laboratory Periodical examination Drug report Chronical disease control Health report Total When the age range distribution of patient demands were examined, demands of physical examination, health reports, periodic health examination and diagnostic test were mostly seen between ages; demands of prescription, drug report, chronical disease control weremostly seen between ages. There was no significant difference in the demands of women and men. Complaints of the Participants The first three complaints of patients were recorded. The most common complaints of patients were complaints about upper respiratory tract infections (32.5%). Cough (19.2%), sore throat (9.5%), weakness (4.5%), fever (4%) were the most declared first complaints respectively. When the first complaints of the patients analyzed with the distribution of the age range; the first complaints of the 0-6 age group were cough, fever, sore throat, abdominal pain; in the 7-18 age group; cough, sore throat, abdominal pain, fever; in the age group; cough, sore throat, fatigue, abdominal pain; in the age group; cough, sore throat, fatigue,back pain; in the age group; cough, sore throat, fatigue, joint pain; and in 65 and over age group; cough, joint pain, fatigue, gastrointestinal disorders. 30.5% of patients had second complaints and most common of them were about upper respiratory tract infections. 43.8% of patients had more than 1 complaint, 31.3% of patients had no complaint. There was no significant difference in the complaints of women and men. Diagnosis of the Participants The diagnosis of the participants is shown in Table 2. Table 2. Diagnosis of the Participants Diagnosis (n) (%) Upper respiratory tract infections (Acute Tonsillitis, Viral URTI) Hypertension Myalgia Gastritis, GER Healthy Lower respiratory tract infections (Pneumonia, Bronchitis) Diabetes Mellitus Anemia Lumbago Urinary tract infections Others No diagnosis While the most frequent diagnosis were upper respiratory tract infections 36.6 % and hypertension 7.95%; 9.71% of the patients had no diagnosis, 12.7% of the patients were healthy. There was no significant difference in the diagnosis of women and men. When the most frequent diagnosis of the patients analyzed with the distribution of the age range; in the all age groups except 65 and over age were (58.4%) upper respiratory tract infections; in 65 and over age group were (28.7%) hypertension. The most frequent diagnosis which resulted with recommendations were upper respiratory tract infections, the most frequent diagnosis which resulted with were upper respiratory tract infections. The diagnostic tests were most frequently requested in the undiagnosed conditions. The chronical diseases (hypertension, diabetes, etc) were mostly diagnosed in the nearest outpatient clinic to city center. Diagnostic tests were required from 25.4% of the patients. The prescription rate at the end of examination was 72.9%. Total referral rate was 1.9%. 103

26 Dogan EA et al. Patient Profile of a Family Medicine Training Center in Winter season in Ankara Discussion The primary care services are located at center of organization of the health services. The health problems are largely resolved at a society with systematized primary health care services by increasing the awareness of recording and reporting in primary care. In our study, there were patients from all age groups (between 0-98 age) and the average age of patients who were admitted to three outpatient clinic was 36,0±20 (min.0, max. 98). Ertürk et al reported the mean age of patients was 48,66±16,22, in Topallı and friends study the mean age of patients was 48,9±18,2,Yılmaz et al reported the şmean age of patients was 42,8±03, in Canadian study the average age of the patients was 41; 18.6% were older than 65 years of age (4-7). The advantage of our study was that there were patients from all age groups and the participant number was higher than other studies. Our study was performed at the 3 Family Medicine training outpatient centers; the locations, patient profiles of them are very different in each other. One of them is at the city center, the other one is 1 hour away from the city center and the last one is half an hour away from the city center and is located in the industrial area. The average age of the farrest outpatient center is lower than the others, because there is not any other health center at that area, and especially child age group admit to our outpatient center. And the average age of the nearest outpatient center is higher. Consequently, when compared with other studies, the age range of the participants included in our study is very wide. When all patients were evaluated, the most common application was from the age group and the least application was from the 7-18 years age group. Primary Care Network Survey (PRINS) was very important study similarly to our study, which s aim was to describe clinical encounters in primary care research Networks in the United States. In this study, the highest percentages of visits occured among 0-14 years age group (43.1%) and the least application was from years age group (8). According to National Ambulatory Medical Care Survey, the least application was from age group (7.7%) (9). Similarly, in our study, primary care applications were at least percentages in adolescent age group. Because analogously to all other studies, compared with other age groups adolescents (10-19 years age group) underuse the health care system. In our study, 53.4% of all participants were men. In other studies which were performed at family medicine outpatient centers of Turkey and other countries, the persantage of women participants washigher than menparticipants (7,10-16).The reason for that difference is the location of our outpatient centers. Two of the outpatient centers of our hospital are in the industrial area and the men population who admit to hospitals is high at that centers.in normal conditions, the majority of applications in primary health care services are female patients.the reason of that is more dense population of female patients in the general patient characteristics and reproductive health services of primary health care. When all applications were evaluated, the distribution of demands were; 18.2% prescription, 69.1% medical examination, 8.4% diagnostic tests, 0.6% periodic health examinations, 1.5% medication report renewal, 1.7% chronic disease monitoring, 3.3% health reports. According to Canadian study, patient visits were more likely to be periodic health exams (7). According to PRINS the most common distribution of visits was the routine health maintenance (15.9%) (8). National Ambulatory Medical Care Survey reported most of the patients admitted to primary health care center for progress visits (8%) (9). Saygun et al found that most of the patients admitted to primary health care center for referral without examination; Topallı et al reported that most of the patients admitted to primary health care center for medical examination (68%)(5,13). At the result of Saygun and friends study, we detected that people do not know the importance of primary health care and they use these centers for referral and prescription. The reason of the higher rates of medical examination demands of our outpatient clinics is that; our hospital is training and research hospital and the patients may rely on much more to our clinics. The demands for chronical disease monitoring were 1.7% in our study. In Şensoy and friends study 104

27 Euras J Fam Med 2017;6(3):101-6 this ratio was 4.4%; in Topallı and friends studyit was 27.9%; when compared with our study, it observed that there was a significantly difference (5,11). The reason of this difference is that the age average of other studies are higher than our study and older population need chronical disease monitoring much more than younger age group. In our study, the most common complaints of patients were complaints about upper respiratory tract infections, similar to other studies. When all applications were evaluated; the most frequent diagnosis were upper respiratory tract infections 36.6 % and hypertension 7.95%. The results of other studies in our country were similar with our study. According to Primary Care Network Survey, the most frequent diagnosis was respiratory system diseases, like our study. However; according to National Ambulatory Medical Care Survey, the most frequent diagnosis were musculoskeletal and connective tissue diseases (9). All national studies of our country show that physicians most commonly diagnosed hypertension and musculoskeletal and connective tissue diseases (16). At that point, the reason of difference of our study from national studies was that we applied study at primary care services. When the most frequent diagnosis of the patients analyzed with the distribution of the age range; in the all age groups except 65 and over age were (58.4%) upper respiratory tract infections; in 65 and over age group were (28.7%) hypertension. Diagnostic tests were required for 25.4% of the patients. The prescription rate at the end of examination was 72.9%. Total referral rate was 1.9 %. Like our study, in Canadian study most chronic conditions were managed within family practice with a small percentage ofreferral to a specialist (7). The higher prescription and lower referral rates are based on the good training of family physicians in the family medicine departments. Conclusion Our study will help us to understand the services required and provided in our training centers and will guide us through both regulation of services and organization of the training needs. The higher examination demands and lower referral rates show that the family medicine outpatient clinics can meet the majority of patients demands. These rates should be increased with new studies and arrangements and primary care systems must be in much more powerful position. Acknowledgement The study results were partly presented as a poster during 20th WONCA Europe Conference in 2015, Istanbul. The abstract has also been published as selected abstracts of the conference in Turkish Journal of Family Practice. The authors declare no conflicts of interest. References 1. Van Loenen T, van den Berg MJ, Westert GP, Faber MJ. Organizational aspects of primary care related to avoidable hospitalization: a systematic review. Family Practice 2014;31(5): Zhao Y, Connors C, Lee AH, Liang W. Relationship between primary care visits and hospital admissions in remote Indigenous patients with diabetes: a multivariate spline regression model. Diabetes Research and Clinical Practice 2014;108(1): Calderón-Larrañaga A, Soljak M, Cecil E, Valabhji J, Bell D, Prados Torres A, et al. Does higher quality of primary healthcare reduce hospital admissions for diabetes complications? A national observational study. Diabetic Medicine 2014;31(6): Turfaner Ertürk N, Süt N, Sipahioğlu F. A three years profile of patients referring to family medicine outpatient clinics. Cerrahpaşa Tıp Dergisi 2004;35(3): Turkish. 5. Topallı R, Aladağ N, Tuncay MF, Topsever P, Ciğerli Ö, Görpelioğlu S. The role of medical school family practice units in health care delivery: experience in Değirmendere. Türk Aile Hekimliği Dergisi 105

28 Dogan EA et al. Patient Profile of a Family Medicine Training Center in Winter season in Ankara 2003;7(4): Turkish. 6. Yılmaz M, Mayda AS, Yüksel C, Bolu F, Seval O, Bayındır K, et al. Diagnosis of patients applied a family medicine center. Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2012;2(3):7-13. Turkish. 7. Katz A, Halas G, Dillon M, Sloshower J. Describing the content of primary care: limitations of Canadian billing data. BMC Fam Pract 2012;15:13-7. doi: / Binns HJ, Lanier D, Pace WD, Galliher JM, Ganiats TG, Grey M, et al. Describing primary care encounters: the Primary Care Network Survey and the National Ambulatory Medical Care Survey. Ann Fam Med 2007;5(1): Centers for Disease Control and Prevention [Internet]. National Ambulatory Medical Care Survey: 2012 state and national summary tables [cited 2016 Dec 8]. Available from: /ahcd/namcs_summary/2012_ namcs_web_tables.pdf 10. Beasley JW, Hankey TH, Erickson R, Stange KC, Mundt M, Elliott M, et al. How many problems do family physicians manage at each encounter? A WReN study. Ann Fam Med 2004;2(5): Şensoy N, Başak O, Gemalmaz A. Family medicine practice and patient profile in Umurlu the center of family medicine: to what extent it meets the needs of family medicine field training. Kocatepe Tıp Dergisi 2009;10(1): Turkish. 12. Ünalan EC, Uzuner A, Çiftçili S, Akman M, Kaya Apaydın Ç. Families that are offered health servıice by the family medıcine outpatient clinic in Marmara University Medical School. Marmara Medical Journal 2009;22(2):90-6. Turkish. 13. Saygun M, Çakmak A, Ulu N. Evaluation of admission and drug using habits of patients in Kırıkkale primary care health services. Sağlık ve Toplum 2006,16(1): Turkish. 14. Yıldız AN, Akkaya AE, Günay İ, Bektaşoğlu G, Güler M, Doğan C, et al. Evaluation of admissions to a health clinic of Keçiören city hall and a health clinic of Keçiören Health Group Presidency between 7-11 April Sağlık ve Toplum 2004;14(4): Turkish. 15. Topallı R, Topsever P, Tuncay MF, Ciğerli Ö, Görpelioğlu S. Hereke Family Practice Center 2001: evaluation of the reasons for offıce visits and referrals. Türk Aile Hekimliği Dergisi 2003;7(1): Turkish. 16. Türkiye İstatistik Kurumu [internet]. Sexual distribution of major diseases / health problems experienced by individuals aged 15 years and over in the last 12 months [cited 2016 March 15]. Available from: tistiktablo.do?istab_id=

29 ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA 2017 Aile Hekimliği Uzmanlarının Devlet Hizmeti Yükümlülüğü Kuralarının Değerlendirilmesi Evaluation of the Compulsory Health Service Draw of Family Medicine Specialists AUTHOR/ YAZAR Mustafa Kürşat Şahin Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Samsun, Türkiye ÖZET Amaç: Bu çalışmada aile hekimliği uzmanlarının (AHU) Devlet Hizmeti Yükümlülüğü (DHY) kuralarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Yöntem: Tanımlayıcı nitelikteki bu çalışma, Eylül 2005-Nisan 2017 tarihleri arasında yapılan DHY ve DHY mazeret kuralarına katılan AHU lara ait verilerin T.C. Sağlık Bakanlığı Yönetim Hizmetleri Genel Müdürlüğüne ait resmi internet sayfasından taranarak yapılmıştır. Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 2021 AHU nun 867 si (%42,9) erkek,1154 ü (%57,1) kadındır. Yıllık DHY kurasına katılan ortalama AHU sayısı 155,46±25,71 kişidir. 46 Tıp Fakültesinden 607 (%30,1) kişi, 31 Eğitim ve Araştırma Hastanesi nden (EAH) 1400 (%69,5) kişi uzmanlık eğitimini tamamlayarak DHY kurasına katılmıştır. En çok uzman veren ilk üç il sırasıyla İstanbul, Ankara, İzmir olmuştur. Kura sonucu AHU ların yaklaşık %70 i devlet hastanesine atanmıştır. AHU'lar DHY kurası ile alt hizmet grubu yerlere üst hizmet grubu yerlere göre daha fazla atanmıştır.en çok atanılan iller sırasıyla Erzurum, Sivas, Erzincan olmuştur. Sonuç: Yıllık mezun olan AHU sayısının saha için yeterli olduğunu söylemek oldukça zordur. AHU lar birinci basamak hekimi olmalarına rağmen eğitimlerini üçüncü basamakta ve üst hizmet grubu yerlerde tamamlamaktadır. Atanılan yerlerin yaklaşık %70 i devlet hastanesi olup genellikle alt hizmet grubu bölgelerdeki yerlerdir. Bu paradoksun çözülmesi eğitimin birinci basamakta tüm hizmet bölgelerinde yapılması ve atamanın yapıldığı yerin birinci basamak olması ile mümkün olabilir. Anahtar kelimeler: aile hekimliği, aile hekimi, Türkiye, zorunlu programlar, sağlık politikası ABSTRACT Aim: This study aimed to evaluate the family medicine specialists compulsory health service (CHS) draw. Methods: This descriptive and cross sectional study was performed by analysing the data of family medicine specialists (FMS) who applied for CHS draw indexed on the official website of the Ministry of Health General Directorate of Management Service between September 2005 and April Results: A total of 2021 FMS was recruited in the study and 867 (42.9%) of them were male while 1154 (57.1%) were female. The mean number of FMS who applied for CHS draw is ± annually. 607 (30.1%) persons at 46 faculties of medicine and 1400 (69.5%) persons at 31 Training and Research Hospitals participated in CHS draw after completing their specialist training. The first three cities with the highest number of specialists were trained in İstanbul, Ankara and İzmir respectively. 70% of FMS were assigned to the state hospitals due to the result of the drawings. More FMSs were assigned to places in sub-service service groups than to places in upper health service groups with CHS draw. The most common cities of assignment were Erzurum, Sivas and Erzincan, respectively. Conclusion: It is rather difficult to say that the annual number of FMS graduates is sufficient for the field. Although the FMS are primary care physicians, they complete their training in places which are tertiary level and in upper service group. Approximately 70% of the places to which they are assigned are the state hospitals which are usually in the regions within the sub-service groups. Solving this paradox may be possible if the training is done in all service areas belonging to the primary care system and the primary healthcare services should be the place where the assignments are made. Keywords: family medicine, family physician, Turkey, mandatory programs, health policy Corresponding Author / İletişim için Yrd. Doç. Dr. Mustafa Kürşat Şahin Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, A Katı, Atakum, Samsun,55138 E-posta: m.kursatsahin@yahoo.com Date of submission: / Date of acceptance:

30 Şahin MK. Aile Hekimliği Uzmanlarının Devlet Hizmeti Yükümlülüğü Kuralarının Değerlendirilmesi Giriş Dünyada aile hekimliğinin bir uzmanlık alanı olarak tanınması ve kendine özgü eğitim ve araştırma faaliyetlerine yönelme süreci yakın tarihlerde olmuştur. Bu yönelim Birleşik Krallık ta 1952 de, Birleşik Devletler de 1969 da, Almanya da 1976 da gerçekleşmiş olup, Türkiye de de 1983 te aile hekimliğinin tababet uzmanlık tüzüğünde yer almasıyla başlamıştır te Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi nde kağıt üzerinde kurulmuş, 1985 te Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde (EAH) aile hekimliği kurularak eğitime başlamıştır (1). Üniversitelerde eğitim ise Yüksek Öğretim Kurulu nun Temmuz 1993 teki kararı ile anabilim dallarının kurulması ile başlamıştır (2-4). Yükseköğretim Kurulu nun istatistiklerine göre Aralık 2017 itibarı ile 8 i Sağlık Bilimleri Üniversitesine bağlı EAH, 8 i vakıf üniversitesine, 55 i devlet üniversitesine bağlı olmak üzere toplam 71 Aile Hekimliği Anabilim Dalı bulunmaktadır (5). Sağlık çalışanlarına tarihli ve 2514 sayılı Bazı Sağlık Personelinin Devlet Hizmeti Yükümlülüğüne Dair Kanun ile devlet hizmeti yükümlülüğü getirilmiştir. Bu kanunda /1 madde değişikliği sonrası aile hekimliği ve halk sağlığı uzmanlık dallarında uzmanlık eğitiminde başarılı olanların uzmanlık eğitiminde geçen hizmet süreleri üç yıllık devlet hizmeti yükümlülüğüne sayılır hükmü eklenmiştir. Bu hükümle aile hekimliği uzmanları devlet hizmeti yükümlülüğünden muaf tutulmuştur sayılı kanun tarihinden sonra uygulanmamasına rağmen tarihine kadar yürürlükte kalmıştır tarihinde yürürlüğe giren 4924 sayılı Eleman Temininde Güçlük Çekilen Yerlerde Sözleşmeli Sağlık Personeli Çalıştırılması ile Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun ile 2514 sayılı Kanun yürürlükten kaldırılmıştır tarihli 5371 sayılı Kanun ile tarihli ve 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununa eklenen Ek Madde 3, 4, 5 ve 6. Madde ile DHY tekrar getirilmiştir. Aile Hekimliği Uzmanları bu kanundan sonra devlet hizmet yükümlüğü kuralarına katılmaya başlamıştır (6-9). Bu çalışmada yılları arasında yapılan Devlet Hizmeti Yükümlülüğü Kurasına katılan aile hekimliği uzmanlarının sayısının, mezun oldukları eğitim kurumlarının, kura sonucu yerleştirilen kurumların ve mazeret durumlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Yöntem Bu çalışma tanımlayıcı tiptedir. Çalışmanın verilerinin toplanması Mart-Nisan 2017 tarihleri arasında yapılmıştır. Veriler T.C. Sağlık Bakanlığı Yönetim Hizmetleri Genel Müdürlüğü ne ait eski ve yeni resmi internet sayfasından elde edilmiştir. Eylül 2005-Nisan 2017 tarihleri arasında yapılan tüm DHY kuralarına ulaşılmaya çalışılmıştır. DHY ve DHY mazeret kuralarına katılan Aile Hekimliği Uzmanları çalışmanın örneklemini oluşturmuştur. İnternet üzerinden kayıtlar taranmıştır ve sonra bir forma kaydedilmiştir. Bu formda kuranın dönemi ve yılı, kuraya katılan aile hekimliği uzmanının cinsiyeti, uzmanlık eğitimini aldığı il ve kurumu, yerleştirilen kurum, il, ilin bölgesi ve bölgenin hizmet sıralaması, mazeret durumu ve genel kura durumu yer almaktadır. DHY kuralarında 2.dönemde 6 kişinin mezuniyet bilgilerine, 3.dönemde 6 kişinin, 6.dönemde 9 kişinin ve 29. dönemde 15 kişinin DHY sonucu yerleştirilen yer bilgilerine ait verilere ulaşılamamıştır. DHY mazeret kuralarında ise ilk 20 kuraya ve 29. kuraya ait verilere ulaşılamamıştır. DHY ve DHY mazeret kuralarına iki veya daha fazla katılanlar çalışma dışı bırakılmıştır. Bunun sonucu çalışmaya alınan 2081 kişiden 2021 kişi çalışmaya dahil edilmiştir. Sağlık Bakanlığı tarafından ilan edilen iller için bölge hizmet sıralaması kullanılmıştır. Gruplar her kurada değişkenlik gösterebildiği için ayrı bir değerlendirme yapılmamıştır. Verilerin değerlendirilmesinde IBM SPSS Statistics 23 kullanılmıştır. Tanımlayıcı veriler, yüzde, ortalama± standart hata ve %95 güven aralığı olarak sunulmuştur. Verilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanılmıştır. P<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Bulgular DHY kurası Eylül 2005-Nisan 2017 tarihleri arasında olmak üzere toplam 74 defa düzenlenmiştir. 108

31 Euras J Fam Med 2017;6(3): DHY kurasına toplam 2021 AHU katılmıştır. Bunların 867 si (%42,9) erkek, 1154 ü (%57,1) kadındır. Yıllık DHY kurasına katılan ortalama AHU sayısı 155,46±25,71 [99,42-211,49] kişidir. Yıllara ve cinsiyete göre DHY kurasına katılan AHU sayısı dağılımı Grafik 1 de sunulmuştur. Şekil 1. Yıllara ve cinsiyete göre DHY kurasına katılan AHU sayısı dağılımı Eylül 2005-Nisan 2017 tarihleri arasında 46 tıp fakültesinden 607 (%30,1), 31 EAH den 1400 (%69,5) ve yurtdışı eğitim kurumlarından 8 (%0,4) kişi uzmanlık eğitimi alarak DHY kurasına katılmıştır (Tablo 1 ve 2). Tıp Fakülteleri arasında Trakya Tıp Fakültesi 43 mezun vererek, EAH arasında ise Ankara Numune EAH 106 mezun vererek ilk sırada yer almıştır. Eğitim yerlerinin il olarak dağılımına bakıldığında İstanbul 771 (%38,1), Ankara 438 (%21,7), İzmir 239 (%11,8), Adana 91 (%4,5), Konya 56 (%2,8), Edirne 43 (%2,1), Antalya 37 (%1,8), Aydın 32 (%1,6), Eskişehir 29 (%1,4), Samsun 26 (%1,3), Bursa 20 (%1,0) ve diğer iller 233 (%11,6) kişinin eğitim aldığı yerler olarak sıralanmaktadır. Verilerine ulaşılanların 1537 si (%77,0) DHY, 473 ü (%23,0) DHY mazeret kurasına katılmıştır. DHY kurasına katılanların 233 ü (%15,2) genel kuraya kalmıştır. Mazeret kurasına katılanların 440 ı (%93,0) eş ve sağlık mazereti, 33 ü (%7,0) 43. madde kapsamında yerleştirilmiştir. Bu kuralar sonucunda AHU ların 1395 i (%69,8) Devlet Hastanesine, 263 ü (%13,2) Toplum Sağlığı Merkezine, 161 i (%8,1) Sağlık Ocağına, 86 sı (%4,3) Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlama Merkezine (AÇSAP), 77 si (%3,9) İl Sağlık ya da Halk Sağlığı Müdürlüğüne, 15 i (%0,8) Sağlık Merkezine ve 1 i (%0,1) üniversiteye yerleştirilmiştir. Tablo 1. Eylül Nisan 2017 tarihleri arasında DHY kurasına katılan AHU ların eğitim aldıkları Tıp Fakülteleri Tıp Fakülteleri n % 1. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi 43 7,1 2. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi 41 6,7 3. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi 39 6,4 4. Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi 32 5,3 5. Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi 29 4,8 6. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi 28 4,6 7. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi 28 4,6 8. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi 26 4,3 9. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi 21 3,4 10. Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi 19 3,1 11. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi 18 3,0 12. Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi 18 3,0 13. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi 17 2,8 14. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi 17 2,8 15. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi 17 2,8 16. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi 17 2,8 17. Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp 14 2,3 Fakültesi 18. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi 14 2,3 19. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi 13 2,1 20. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi 13 2,1 21. Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp 13 2,1 Fakültesi 22. Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi 12 2,0 23. Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi 12 2,0 24. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi 11 1,8 25. Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi 10 1,6 26. Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp 10 1,6 Fakültesi 27. Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi 10 1,6 28. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi 9 1,5 29. Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi 9 1,5 30. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi 7 1,1 31. Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi 6 1,0 32. Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi 6 1,0 33. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 5 0,8 34. Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi 4 0,7 35. Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi 4 0,7 36. Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 3 0,5 37. Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi 2 0,3 38. Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi 2 0,3 39. Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 0,2 40. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 0,2 41. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 0,2 42. Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 0,2 43. Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 0,2 44. Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 0,2 45. Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 0,2 46. Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 0,2 Toplam

32 Şahin MK. Aile Hekimliği Uzmanlarının Devlet Hizmeti Yükümlülüğü Kuralarının Değerlendirilmesi Tablo 2. Eylül Nisan 2017 tarihleri arasında DHY kurasına katılan AHU ların eğitim aldıkları Eğitim ve Araştırma Hastaneleri Eğitim ve Araştırma Hastaneleri n % 1. Ankara Numune EAH 106 7,6 2. İzmir Atatürk EAH 99 7,1 3. Ankara Atatürk EAH 98 7,0 4. İstanbul Kartal Dr. Lütfi Kırdar EAH 97 6,9 5. İstanbul Şişli Hamidiye Etfal EAH 89 6,4 6. İstanbul Haseki EAH 88 6,3 7. İzmir Tepecik EAH 86 6,2 8. İstanbul Haydarpaşa Numune EAH 82 5,9 9. Ankara EAH 78 5,6 10. İstanbul Göztepe EAH 75 5,4 11. Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH 74 5,3 12. İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk EAH 57 4,1 13. İstanbul Taksim EAH 53 3,8 14. Adana Numune EAH 52 3,7 15. İstanbul Okmeydanı EAH 52 3,7 16. İstanbul EAH 45 3,2 17. İstanbul Ümraniye EAH 39 2,8 18. Konya EAH 24 1,7 19. İstanbul Bezm-i Alem Valide Sultan Vakıf Gureba EAH 22 1,6 20. Antalya EAH 16 1,1 21. İstanbul Bağcılar EAH 15 1,1 22. İzmir Bozyaka EAH 13 0,9 23. Ankara Keçiören EAH 12 0,9 24. Rize EAH 8 0,6 25. Trabzon Numune EAH 6 0,4 26. Bursa Yüksek İhtisas EAH 3 0,2 27. Gülhane EAH 3 0,2 28. Trabzon Kanuni EAH 3 0,2 29. Erzurum Bölge EAH 2 0,1 30. İstanbul Fatih Sultan Mehmet EAH 2 0,1 31. Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon EAH 1 0,1 Toplam DHY kuraları incelendiğinde en çok yerleştirilen 10 il sırasıyla, Erzurum (93 AHU), Sivas (52 AHU), Erzincan (48 AHU), Yozgat (41 AHU), Konya (40 AHU), Siirt (36 AHU), Diyarbakır (34 AHU), Adıyaman (32 AHU), Kars (32 AHU), Afyon- karahisar (31 AHU) olarak sıralanmaktadır. DHY kurasında genel kuraya kalanlar incelendiğinde en çok yerleştirilen 10 il ise Erzurum (27 AHU), Siirt (22 AHU), Şırnak (18 AHU), Tunceli (18 AHU), Bingöl (17 AHU), Diyarbakır (13 AHU), Hakkâri (13 AHU), Kars (12 AHU), Bitlis (10 AHU) ve Erzincan (9 AHU) olarak sıralanmaktadır. DHY Mazeret kuraları incelendiğinde en çok yerleştirilen 10 il sırasıyla, İstanbul (93 AHU), Ankara (64 AHU), İzmir (36 AHU), Konya (22 AHU), Van (13 AHU), Samsun (12 AHU), Kayseri (11 AHU), Manisa (11 AHU), Antalya (10 AHU) ve Eskişehir (10 AHU) olarak sıralanmaktadır (Tablo 3). DHY ve DHY mazeret kuralarında AHU ların bölge hizmet grubuna göre dağılımı Tablo 4 te sunulmuştur. DHY mazeret ve DHY kuralarında 1, 2 ve 3. bölgeler üst bölge hizmet grubu, 4, 5 ve 6. bölgeler alt bölge hizmet grubu olarak değerlendirildiğinde DHY mazeret kurasında üst bölge hizmet grubu yerlere 380 (%82,4), alt bölge hizmet grubu yerlere 81 (%17,6); DHY kurasında ise üst hizmet bölge grubu yerlere 522 (%34,0), alt bölge hizmet grubu yerlere 1015 (%66,0) AHU yerleştirildiği görülmektedir. DHY kurası ile üst hizmet bölge grubu yerlere yerleşme oranı, alt hizmet grubu yerlere yerleşme oranına göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktür (χ 2 =336,395; p<0,001). Birinci grup hizmet bölgesine atananlar, diğer hizmet grup bölgelerine atananlara göre daha fazla devlet hastanesi dışı yerlerde görevlendirilmiştir (χ 2 =303,169; p<0,001). Yerleştirilen yer devlet hastanesi ve devlet hastanesi dışı yerler olarak gruplandırıldığında; erkekler kadınlara göre daha fazla devlet hastanelerine atanmıştır (χ 2 =12,317; p<0,001). AHU lar DHY mazeret kuralarında DHY kuralarına göre daha fazla devlet hastanesi dışı yerlere atanmıştır (χ 2 =557,977; p<0,001) ve sonrasında yerleştirilenler, 2010 ve öncesinde yerleştirilenlere göre istatistiksel olarak daha fazla devlet hastanelerinde görevlendirilmiştir (χ 2 =10,681; p=0,001). DHY ve DHY mazeret kuralarına katılanların coğrafi bölgelere göre dağılımı Tablo 5 te sunulmuştur. Marmara bölgesi dışındaki coğrafi bölgelere atananlar daha fazla devlet hastanelerinde görevlendirilmiştir (χ 2 =125,666; p<0,001). 110

33 Euras J Fam Med 2017;6(3): Tablo 3. DHY ve DHY mazeret kuralarında AHU ların atandığı iller DHY Kurası DHY Mazeret Kurası Genel kurayla yerleşenler DHY kurasında tercih ettikleri yerlere yerleşenler Eş veya sağlık mazereti ile yerleşenler 43. madde kapsamında yerleşenler Toplam İller n % n % n % n % n % Adana 0 0, ,0 0 0,0 15 0,7 Adıyaman 4 12, ,5 0 0,0 0 0,0 32 1,6 Afyonkarahisar 1 2, ,9 3 7,9 4 10,5 38 1,9 Ağrı 7 28, ,0 0 0,0 0 0,0 25 1,2 Aksaray 1 3, ,3 3 10,0 1 3,3 30 1,5 Amasya 0 0, ,6 1 7,7 1 7,7 13 0,6 Ankara 0 0, , ,4 1 1,1 87 4,3 Antalya 0 0,0 1 9, ,9 0 0,0 11 0,5 Ardahan 6 27, ,6 2 9,1 0 0,0 22 1,1 Artvin 2 7, ,9 1 3,7 0 0,0 27 1,3 Aydın 0 0,0 5 38,5 7 53,8 1 7,7 13 0,6 Balıkesir 0 0, ,7 2 13,3 0 0,0 15 0,7 Bartın 0 0, ,0 0 0,0 0 0,0 6 0,3 Batman 6 28, ,9 2 9,5 0 0,0 21 1,0 Bayburt 0 0, ,0 0 0,0 0 0,0 2 0,1 Bilecik 0 0, ,3 0 0,0 1 7,7 13 0,6 Bingöl 17 60, ,3 0 0,0 0 0,0 28 1,4 Bitlis 10 50, ,0 0 0,0 0 0,0 20 1,0 Bolu 0 0,0 8 80,0 1 10,0 1 10,0 10 0,5 Burdur 0 0,0 9 75,0 2 16,7 1 8,3 12 0,6 Bursa 0 0, ,6 2 14,3 1 7,1 14 0,7 Çanakkale 0 0,0 8 72,7 3 27,3 0 0,0 11 0,5 Çankırı 0 0, ,4 0 0,0 1 3,6 28 1,4 Çorum 0 0, ,2 3 10,3 1 3,4 29 1,4 Denizli 0 0, ,0 0 0,0 0 0,0 11 0,5 Diyarbakır 13 33, ,8 5 12,8 0 0,0 39 1,9 Düzce 0 0,0 4 44,4 4 44,4 1 11,1 9 0,4 Edirne 0 0,0 7 50,0 5 35,7 2 14,3 14 0,7 Elazığ 1 7, ,9 0 0,0 0 0,0 14 0,7 Erzincan 9 18, ,3 0 0,0 0 0,0 48 2,4 Erzurum 27 27, ,0 7 7,0 0 0, ,0 Eskişehir 0 0,0 9 47, ,6 0 0,0 19 0,9 Gaziantep 0 0, ,3 4 26,7 0 0,0 15 0,7 Giresun 1 3, ,7 0 0,0 0 0,0 30 1,5 Gümüşhane 3 9, ,5 1 3,1 0 0,0 32 1,6 Hakkâri 13 92,9 1 7,1 0 0,0 0 0,0 14 0,7 Hatay 0 0, ,6 3 21,4 0 0,0 14 0,7 Iğdır 5 25, ,0 0 0,0 0 0,0 20 1,0 Isparta 0 0, ,5 8 33,3 1 4,2 24 1,2 İstanbul 0 0, , ,8 0 0, ,5 İzmir 0 0,0 9 20, ,0 0 0,0 45 2,2 Kahramanmaraş 1 3, ,7 6 20,0 0 0,0 30 1,5 Karabük 0 0,0 6 85,7 1 14,3 0 0,0 7 0,3 Karaman 1 7, ,7 1 7,1 0 0,0 14 0,7 Kars 12 35, ,8 2 5,9 0 0,0 34 1,7 Kastamonu 0 0, ,6 1 3,4 0 0,0 29 1,4 Kayseri 0 0, , ,5 0 0,0 31 1,5 111

34 Şahin MK. Aile Hekimliği Uzmanlarının Devlet Hizmeti Yükümlülüğü Kuralarının Değerlendirilmesi Tablo 3. DHY ve DHY mazeret kuralarında AHU ların atandığı iller (devam) DHY Kurası DHY Mazeret Kurası Genel kurayla yerleşenler DHY kurasında tercih ettikleri yerlere yerleşenler Eş veya sağlık mazereti ile yerleşenler 43. madde kapsamında yerleşenler Toplam Kırıkkale 0 0,0 8 61,5 5 38,5 0 0,0 13 0,6 Kırklareli 0 0, ,0 0 0,0 0 0,0 11 0,5 Kırşehir 0 0, ,1 1 5,9 0 0,0 17 0,8 Kilis 2 22,2 7 77,8 0 0,0 0 0,0 9 0,4 Kocaeli 0 0,0 2 22,2 7 77,8 0 0,0 9 0,4 Konya 0 0, , ,3 2 3,2 62 3,1 Kütahya 0 0, ,2 1 3,7 3 11,1 27 1,3 Manisa 0 0,0 8 42, ,6 1 5,3 19 0,9 Mardin 7 25, ,9 2 7,1 0 0,0 28 1,4 Mersin 0 0, ,0 7 35,0 0 0,0 20 1,0 Muğla 0 0,0 0 0, ,0 0 0,0 2 0,1 Muş 5 27, ,2 0 0,0 0 0,0 18 0,9 Nevşehir 0 0, ,7 1 8,3 0 0,0 12 0,6 Niğde 0 0, ,0 0 0,0 0 0,0 17 0,8 Ordu 1 3, ,7 3 10,7 0 0,0 28 1,4 Osmaniye 0 0, ,0 0 0,0 0 0,0 2 0,1 Rize 0 0, ,8 3 13,6 1 4,5 22 1,1 Sakarya 0 0, ,9 0 0,0 1 9,1 11 0,5 Samsun 1 3, , ,7 1 3,7 27 1,3 Siirt 22 61, ,9 0 0,0 0 0,0 36 1,8 Sinop 0 0, ,6 2 15,4 0 0,0 13 0,6 Sivas 2 3, ,2 6 10,3 0 0,0 58 2,9 Şanlıurfa ,3 5 16,7 0 0,0 30 1,5 Şırnak 18 72,0 7 28,0 0 0,0 0 0,0 25 1,2 Tekirdağ 0 0,0 9 81,8 2 18,2 0 0,0 11 0,5 Tokat 1 3, ,8 4 12,1 1 3,0 33 1,6 Trabzon 1 3, ,9 2 7,4 0 0,0 27 1,3 Tunceli 18 62, ,9 0 0,0 0 0,0 29 1,4 Uşak 0 0, ,7 1 5,9 5 29,4 17 0,8 Van 9 22, , ,7 0 0,0 41 2,0 Yalova 0 0,0 2 66,7 1 33,3 0 0,0 3 0,1 Yozgat 2 4 0, ,1 0 0,0 0 0,0 41 2,0 Zonguldak 0 0, ,3 3 18,8 0 0,0 16 0,8 Tablo 4. DHY ve DHY mazeret kuralarında AHU ların bölge hizmet grubuna göre dağılımı DHY Kurası DHY Mazeret Kurası Toplam Bölge hizmet grubu 112 Genel kurayla yerleşenler DHY kurasında tercih ettikleri yerlere yerleşenler Eş veya sağlık mazereti ile yerleşenler 43. madde kapsamında yerleşenler n % n % n % n % n % 1. Grup 0 0,0 96 7, ,9 2 6, ,8 2. Grup 0 0, , ,8 7 21, ,2 3. Grup 5 2, , , , ,2 4. Grup 7 3, ,6 17 4,0 5 15, ,3 5. Grup 59 25, ,1 37 8,6 0 0, ,2 6. Grup , ,6 22 5,1 0 0, ,4

35 Euras J Fam Med 2017;6(3): Tablo 5. DHY mazeret ve DHY kuralarına katılanların coğrafi bölgelere göre dağılımı DHY Kurası DHY Mazeret Kurası Toplam Bölge hizmet grubu Genel kurayla yerleşenler DHY kurasında tercih ettikleri yerlere yerleşenler Eş veya sağlık mazereti ile yerleşenler 43. madde kapsamında yerleşenler n % n % n % n % n % Doğu Anadolu , ,5 31 7, ,6 İç Anadolu 6 2, , ,3 5 15, ,5 Karadeniz 10 4, ,2 41 9,6 7 21, Güneydoğu Anadolu 75 32, ,9 18 4, ,8 Marmara , ,9 5 15, ,2 Ege 1 0,4 97 7, , ,6 Tartışma Hekimler tıp fakülteleri ve hastanelerin bulunduğu kentsel alanlarda eğitim almalarına rağmen uzmanlık sonrası genel olarak hekim ihtayacının daha çok olduğu kırsal bölgelerde çalışmak üzere görevlendirilirler. Ancak atanılan bölgenin coğrafi şartları, diğer aile üyeleri için istihdam ve eğitim olanakları gibi bölgenin sosyokültürel ve ekonomik yapısıyla ilgili nedenler, mesleki (mesleki gelişim fırsatları, iş yükü) nedenler hekimlerin buralarda daha kısıtlı sürelerde hizmet vermesiyle sonuçlanabilir (10,11). Sağlık çalışanlarının yetersizliği, özellikle kırsal alanlarda önemli küresel bir sorundur. Bu sorun sağlık hizmeti sunumunu ve kalitesini sınırlamanın yanısıra hastaların sağlık sonuçlarını da olumsuz etkilemektedir. Bu durumun ortadan kaldırılması için çeşitli girişimler uygulanmasına rağmen kalıcı bir çözüm yolu bulunamamıştır. Bu girişimlerden biri olan zorunlu hizmet 20. yüzyılın başlarından itibaren bazı ülkelerde uygulanmaya başlanmıştır de Sovyetler Birliği nde 1936 da Meksika da ve 1954 te Norveç te olmak üzere 70 ten fazla ülkede hekimlere zorunlu hizmet şartı getirmiştir. Zorunlu hizmetin uygulanmaması halinde pek çok ülkede sertifikasının verilmemesi ile sonuçlanmakta bazı ülkelerde ise eğitim için harcanan paranın devlete geri ödenmesi istenmektedir (12-15). Zorunlu hizmetin yanı sıra hekimlerin dağılımındaki dengesizliği hafifletmek ve hekimlerin kırsal alanda çalışmalarını teşvik için maaş arttırımları, ikramiyeler, ücretsiz konut temini, kırsal bölgelerle sınırlı olmak üzere yabancı hekimlere çalışma izni verilmesi gibi yöntemler kullanmıştır (16). Türkiye de ise mecburi hizmet kavramı Osmanlı döneminde başlamıştır. 1870'de yayınlanan bir nizamname ile Mekteb-i Tıbbiye Nezaretine bağlı olarak İdare-i Mülkiye-i Tıbbiye adında yaygın kitlelere götürülecek sağlık hizmetleriyle ilgili ilk merkezi birim kurulmuştur yılında ise sivil halkın sağlık hizmetlerini düzenlemek amacıyla "Sıhhiye Müfettişlikleri" ile "Memleket Tabiplikleri" kurularak yaygın örgütlenmenin hukuki yapısı oluşturulmuştur (17,18). Memleket tabipliği uygulaması, sağlık hizmetlerinin ülke düzeyinde devlet eliyle örgütlenmesinin başlangıcıdır. Bu düzenlemeye göre memleket tabipleri, Mekteb-i Tıbbiyeyi bitirdikten sonra kura ile atanıp ve askerlik hizmeti karşılığı olarak 5 yıl zorunlu hizmetle yükümlü olan, ilçe, kent ya da kasabalarda belirli gün ve saatlerde başvuran tüm hastalara ücretsiz olarak tedavi edici ve aşılama, salgın hastalıkların kontrolü gibi koruyucu sağlık hizmetlerini sunma ve bölgelerinde bulunan hastane, eczane gibi sağlıkla ilgili yerleri de denetlemekle yükümlü olmuşlardır (17,19). Cumhuriyetin ilanından sonra ise İttibânın Hizmet-i Mecbûresi 369, Etibbânın Hizmet-i Mecbûresi 438, Maarif Teşkilatına Dair 789, Meccânî Leylî Talebenin Mecbûrî Hizmetlerine Dâir 1239, Ecnebi Memleketlere Gönderilecek Talebe Hakkında 1416, 1932 Senesinden İtibaren Tıp Fakültesinden Neşet Edecek Tabiplerin Mecburi Hizmetlerinin Lağvı ve Leyli Tıp Talebe Yurduna Alınan Tıp 113

36 Şahin MK. Aile Hekimliği Uzmanlarının Devlet Hizmeti Yükümlülüğü Kuralarının Değerlendirilmesi Talebesinin Tâbi Olacakları Mecburiyetler Hakkında Kanun 2000 ve Bazı Sağlık Personelinin Devlet Hizmeti Yükümlülüğüne Dair 2514 sayılı kanunlar ile mecburi hizmet süregelmiştir. Aile hekimliği uzmanlığı eğitimini tamam- layanlar 2005 yılından beri DHY kuralarına katılmaktadır yılında Düzce de başlayıp 2010 sonu itibarı ile tüm Türkiye de aile hekimliği uygulamasına geçiş ile aile sağlığı merkezlerinde aile hekimliği uzmanlarının sözleşme ile istihdamı sağlanmaya başlamıştır. Türkiye İstatistik Kurumu verilerine göre Türkiye nüfusu 2005 yılında , 2010 yılında , 2016 yılında ise kişi olarak bildirilmektedir (20) kişilik bir nüfusa sağlık hizmeti verme planlandığında 2005 yılında ; 2010 yılında ; 2016 yılında aile hekimliği birimine ihtiyaç vardır. Dolayısıyla sadece bu nüfus artışının sağlık hizmeti ihtiyacına cevap vermek için yıllık yaklaşık 170 AHU nun aile hekimliği uygulamasına katılması gerekmektedir arası DHY kuralarına katılan AHU sayısı ise ihtiyacın çok altındadır. Nüfusun 2000 sayısına düşürülmesi durumunda ise yıllık ihtiyacın daha da artacağı aşikardır. Bu nedenle uzmanlık eğitimi için açılacak kadroların sayısında artış yapılmasına ihtiyaç vardır. Yükseköğretim Bilgi Yönetim Sistem verilerine göre üniversitelerde 71 Aile Hekimliği Anabilim Dalında 47 profesör, 33 doçent, 59 yardımcı doçent bulunmaktadır. EAH de görev yapan öğretim üyelerinin kesin sayısına ise ulaşılamamıştır. Çalışmamıza göre 2005 ten bu yana 46 tıp fakültesi, 31 eğitim ve araştırma hastanesinde AHU eğitimi verilmiştir. Topallı nın (21) yıllarında yaptığı çalışmada yaklaşık 1100 AHU nun bulunduğu belirtilmektedir arasında ise yaklaşık 2000 AHU uzmanlık eğitimini tamamlamıştır. Ulaşılamayan veriler de göz önüne alınırsa şimdiye kadar yaklaşık 3500 AHU nun uzmanlık eğitimi tamamladığı öngörülebilir. Topallı nın yaptığı çalışmada kamuda en çok çalışılan kurum AÇSAP ve devlet hastanesi olarak saptanmıştır. Bu çalışmada da en çok atanılan yer olarak devlet hastanesi olarak karşımıza çıkmaktadır (21). İkinci basamak sağlık kurumlarının kuralarda yaygın oluşu bazen hekim- lerin karşısına birinci basamağa geçme için engel olarak karşısına çıkabilmektedir. Aile sağlığı merkezlerine geçmek için bölge sınırlaması olması, üçe bir kuralı gibi durumlar bunlara örnek olabilir. Ancak daha fazla AHU nun hizmet verebilmesi için özellikle şu ana dek daha fazla sayıda AHU yetişmesinden sorumlu EAH lerinde başta olmak üzere Aile Hekimliği akademik kadrolarının artması ve aile hekimliği akademisyeni bulunmayan EAH lere kadrolar açılması faydalı olacaktır. Üniversitelerde açılan aile hekimliği asistanlığı kadrolarınının da benzer şekilde artırılması iyi olacaktır. Tabii ki eğitim kurumlarında kadroların artması istenilen sayıya ulaşmak için yeterli bir koşul değildir. Aynı şekilde akademisyenlerinde yeni AHU lar yetiştirmek için her TUS döneminde daha fazla tam zamanlı eğitim için kadro istemesi ve tıp fakültelerinde öğrencilerle tüm dönemlerde aile hekimliği ile ilgili eğitimler ile daha fazla temas kurulması faydalı olabilir. Sonuç Ulaşabilinen literatür taramasına göre bu çalışma aile hekimliği uzmanların devlet hizmeti yükümlülüğü kuralarını değerlendiren ilk çalışma niteliğinde olup, tarihleri arasında DHY kurasına katılan aile hekimliği uzmanlığı eğitimini tamamla- mış hekim sayısının yetersiz olduğunu, bu hekimlerin üçte ikisinin ihtisasını eğitim ve araştırma hastane- lerinde yaptığını ve atamalarının çoğunlukla devlet hastanelerine olduğu saptanmıştır. AHU sayısının, kalitesinin ve çalışma yerlerinin geliştirilmesi için yeni sağlık politikalarına ihtiyaç olduğu ortadadır. Orta ve uzun vadede bu ihtiyaçlar için planlar yapılması iyi bir birinci basamak sağlık hizmeti sunumu için bir şart olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu şartın sağlanması devlet, akademi ve sahanın birlikte hareket etmesi ve uyum içinde çalışması ile elde edilebilir. Kısıtlılık Bu çalışmada DHY kurasına katılanların atandıkları yerlere gidip gitmedikleri konusunda, aynı şekilde atama yerine eğer kişiler gittiyse görevlerine devam edip etmedikleri ve bu hekimlerin ne kadarının aile hekimliği uygulamasına geçtiği konusunda herhangi bir bilgiye ulaşılamamıştır. 114

37 Euras J Fam Med 2017;6(3): Kaynaklar 1. Çağlayaner H, Ünlüoğlu İ. Aile hekimliğinde oluşan akademik gelenek ve gelecek. Türkiye Aile Hekimliği Dergisi 2007;1(1): Saatçı E, Ceyhun G, Başak O. Akademik aile hekimliği ve gelişme özellikleri: Türkiye deneyimi. Türkiye Aile Hekimliği Dergisi 2007;9(4): Uzuner A, Ünalan PC. Türkiye de aile hekimliğinin geleceğine yönelik planlar. Türkiye Aile Hekimliği Dergisi 2007;9(1): Mazıcıoğlu MM. Tarihten bugüne aile hekimliği. Turkiye Klinikleri Journal of Family Medicine Special Topics 2016;7(6): Yükseköğretim Kurulu [internet]. Yükseköğretim bilgi yönetim sistemi [cited 2017 Dec 1]. Available from: 6. Resmi Gazete [internet] sayılı bazı sağlık personelinin devlet hizmeti yükümlülüğüne dair kanun [cited 2017 Dec 1]. Available from: r/main.aspx?home= w.resmigazete.gov.tr/arsiv/ pdf&main= smigazete.gov.tr/arsiv/ pdf 7. Mevzuatı Geliştirme ve Yayın Genel Müdürlüğü [internet] sayılı eleman temininde güçlük çekilen yerlerde sözleşmeli sağlık personeli çalıştırılması ile bazı kanun ve kanun hükmünde kararnamelerde değişiklik yapılması hakkında kanun [cited 2017 Dec 1]. Available from: evzuatmetin/ pdf 8. Resmi Gazete [internet]. Sağlık hizmetleri temel kanunu, sağlık personelinin tazminat ve çalışma esaslarına dair kanun, devlet memurları kanunu ve tababet ve şuabatı san atlarının tarzı icrasına dair kanun ile sağlık bakanlığının teşkilat ve görevleri hakkında kanun hükmünde kararnamede değişiklik yapılmasına dair kanun [cited 2017 Dec 1]. Available from: r/eskiler/2005/07/ htm 9. Mevzuatı Geliştirme ve Yayın Genel Müdürlüğü [internet]. Sağlık hizmetleri temel kanunu [cited 2017 Dec 1]. Available from: evzuatmetin/ pdf 10. Gillham S, Ristevski E. Where do I go from here: we've got enough seniors? Aust J Rural Health 2007;15(5): Dussault G, Franceschini M. Not enough there, too many here: understanding geographical imbalances in the distribution of the health workforce. Hum Resour Health 2006;4:12. doi: / Buykx P, Humphreys J, Wakerman J, Pashen D. Systematic review of effective retention incentives for health workers in rural and remote areas: towards evidence-based policy. Aust J Rural Health 2010;18(3): Uzun SU, Gültekin H. Halk sağlığı uzmanları mecburi hizmet kuralarının değerlendirilmesi. Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Dergisi 2017;3(3): Cavender A, Albán M. Compulsory medical service in Ecuador: the physician's perspective. Soc Sci Med 1998;47(12): Frehywot S, Mullan F, Payne PW, Ross H. Compulsory service programmes for recruiting health workers in remote and rural areas: do they work?. Bull World Health Organ 2010;88(5): Ministerial Advisory Council on Rural Health [Internet]. Rural health in rural hands: strategic directions or rural, remote, northern and aboriginal communities [cited 2017 Dec 1]. Available from: te.ca/file.aspx?id=29b5ba0bc6ce-489f-bb07-2febfb576da a 17. Akdur R. Türkiye de sağlık hizmetleri ve avrupa topluluğu ülkeleri ile kıyaslanması. Ankara: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, p. 18. Sur H, Hayran O. Sağlık 115

38 Şahin MK. Aile Hekimliği Uzmanlarının Devlet Hizmeti Yükümlülüğü Kuralarının Değerlendirilmesi hizmetleri el kitabı örgütlenme, finansman, yönetim, mevzuat. İstanbul: Yüce Yayım; p. 19. Dirican MR. Türkiye de sağlık hizmetlerinin örgütlenmesinin kısa tarihçesi. Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Bülteni 1970;2(7): Türkiye İstatistik Kurumu [internet]. Adrese dayalı nüfus kayıt istatistikleri [cited 2017 Dec 1]. Available from: tistiktablo.do?istab_id= Topallı R. Türkiye deki aile hekimlerinin durumu: kesitsel bir çalışma. Türkiye Aile Hekimliği Dergisi 2003;7(4):

39 ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA 2017 Ortaokul ve Lise Öğrencileri Arasında İnternet Bağımlılığı ve Kuru Göz Hastalığının Değerlendirilmesi Evaluation of Internet Addiction and Dry Eye Disease Among Secondary and High School Students AUTHORS / YAZARLAR Ramazan Sağlan Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Eskişehir, Türkiye Emrah Atay Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Eskişehir, Türkiye Zeynep Demirtaş Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Eskişehir, Türkiye Ece Elif Öcal Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Eskişehir, Türkiye Didem Arslantaş Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Eskişehir, Türkiye Alaettin Ünsal Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Eskişehir, Türkiye ÖZET Amaç: Ortaokul ve lise öğrencileri arasında internet bağımlılığı sıklığının saptanması, ilişkili olduğu düşünülen bazı değişkenlerin incelenmesi ve kuru göz hastalığının değerlendirilmesidir. Yöntem: Toplam 2309 öğrenci (%78,2) çalışma grubunu oluşturmuştur. Kuru göz hastalığının değerlendirilmesi için Ocular Surface Dısease Index (OSDI) Kuru Göz Ölçeği, kullanıldı. Öğrencilerin İnternet bağımlılığı Young İnternet Bağımlılığı Ölçeği ile değerlendirildi. Bulgular: Bu çalışmada internet bağımlılığı sıklığı %7,4 (n=170) olarak saptanmıştır. Çalışmada A tipi kişiliğe sahip olmak, sigara içmek, 2 saat ve üzerinde günlük internet kullanmak ve günde en az bir kez internete girmek internet bağımlılığı için önemli risk faktörleri olarak bulundu(her biri için; p 0,05). Çalışmada Young internet bağımlılığı ölçeği ile OSDI ölçeğinden alınan puanlar arasında pozitif yönde zayıf bir ilişki saptanmıştır (r=0,285; p=0,000). Sonuç: İnternet bağımlılığı Mahmudiye ve Sivrihisar ilçelerinde öğrenim görmekte olan ortaokul ve lise öğrencilerinde önemli bir sağlık sorundur. Anahtar kelimeler: internet bağımlılığı, kuru göz sendromları, adölesan ABSTRACT Objective: The aim of this study is to determine the prevalence of internet addiction and to evaluate the associated factors and dry eye disease among secondary and high school students. Material and methods: A total of 2309 students (78.2%) formed the study group. Ocular Surface Dısease Index (OSDI) Dry Eye Scale was used for the evaluation of dry eye disease. Internet addiction of students was assessed by the Young Internet Addiction Scale. Results: The prevalence of internet addiction was 7.4% (n=170) in the study. Having type A personality, smoking, use 2 hours per day on the internet and access the internet at least once a day were found to be significant risk factors for internet addiction in the study (each p 0.05). There was a weak positive correlation between the Young Internet Addiction Scale and the score of OSDI scale in the study (r = 0.285, p = 0.000). Conclusions: Internet addiction is an important health problem in secondary and high school students studying in Mahmudiye and Sivrihisar districts. Keywords: internet addiction, dry eye syndromes, adolescent Giriş Günümüzde internet, gençler ve yetişkinler için eğlence ve bilgiye erişimde önemli araçlardan biri haline gelmiştir. Bilgiye erişmek ve dünyadaki diğer insanlarla kolay ve hızlı iletişim kurabilmek gibi pek çok avantaj sunmasının yanında internetin kontrolsüz kullanımının sosyal, psikolojik ve fiziksel açıdan olumsuz sonuçları da beraberinde getirdiği açıktır. Bu olumsuz sonuçlardan biri de internet bağımlılığıdır (1,2). İnternet bağımlılığı, Young tarafından, internetin aşırı kullanılması isteğinin önüne geçilememesi, internete bağlı olmadan geçirilen zamanın önemini yitirmesi, yoksun kalındığında aşırı sinirlilik hali, saldırganlık, kişinin iş, sosyal ve ailevi hayatının giderek bozulması olarak tanımlanmıştır (3). Oysa DSM-5 (Diagnostic and Statistical Corresponding Author / İletişim için Dr. Ramazan Sağlan Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Eskişehir,Türkiye. gamali.hekim64@gmail.com Date of submission: / Date of acceptance:

40 Sağlan R ve ark. Ortaokul ve Lise Öğrencileri Arasında İnternet Bağımlılığı ve Kuru Göz Hastalığının Değerlendirilmesi Manual of Mental Disorders-5) te, daha ileri araştırmalar gerektiren durumlar başlığı altında İnternet Oyun Oynama Bozukluğu (Internet Gaming Disorder) olarak yer verilmiştir (4). İnternet bağımlılığının etiyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Kişinin genetik yatkınlığının internet bağımlılığı ile ilişkili olabileceğini bildiren çalışmalar vardır (5,6). İnternet bağımlılığının depresyon, anksiyete, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, sosyal fobi, alkol bağımlılığı, yalnızlık, içe ve dışa dönüklük ve düşük benlik saygısı ile de ilişkili olduğu belirlenmiştir (7-9). Adölesanlar arasında internet bağımlılığı risk faktörleri; erkek cinsiyet, tek ebeveynli aileye sahip olmak, ilk internet kullanma yaşının küçük olması, şehir merkezinde ikamet etmek ve aileden uzakta yaşamak olarak bildirilmiştir (10,11). İnternet bağımlılığı uygunsuz oturma pozisyonları nedeniyle kas-iskelet sistemi hastalıkları, uyku bozukluları, sağlıksız beslenme, görme ve konuşma problemleri gibi fiziksel, saldırgan davranışlara eğilim, yüksek intihar riski, depresyon gibi psikolojik, düşük akademik performans, çatışmalı aile ilişkileri gibi sosyal sorunlara yol açabilir (12,13). Uzun süre bilgisayar kullanımına bağlı immobilite, derin ven trombozu ve pulmoner emboli riskini arttırabilir. Aralıksız online bilgisayar oyunu oynamaya bağlı ani ölümler de rapor edilmiştir (14). Uzun süreli bilgisayar kullanımı gözde irritasyon, yanma hissi, kızarıklık, bulanık görme, çift görme ile seyreden göz patolojilerine sebep olabilir. Oküler yüzey hasarı ile birlikte görme bozukluğu ile sonuçlanabilen gözyaşı filmi ve oküler yüzeyin multifaktoriyel bir hastalığı olan kuru göz hastalığı da bu patolojilerden biridir. Normalde dakikadaki göz kırpma sayısı arasında değişmekte olup bilgisayar kullanımı esnasında bu sayı yaklaşık % 60,0 azalmaktadır. Oküler yüzey alanının açıkta kalma süresindeki artış ile oküler yüzey daha fazla dış ortama maruz kalmakta ve göz yaşının buharlaşması sonucu ağrı, yanma, kuruluk, kaşıntı, görme bozukluğu semptomlarıyla seyreden kuru göz hastalığı ortaya çıkmaktadır (15-17). Bu çalışma Eskişehir ili, Sivrihisar ve Mahmudiye ilçelerinde öğrenim görmekte olan ortaokul ve lise öğrencileri arasında internet bağımlılığı sıklığının saptanması, ilişkili olduğu düşünülen bazı değişkenlerin incelenmesi ve kuru göz hastalığının değerlendirilmesi amacıyla yapılmıştır. Yöntem Çalışma 01 Kasım-30 Aralık 2016 tarihleri arasında Sivrihisar ve Mahmudiye ilçe merkezlerinde öğrenim görmekte olan ortaokul ve lise öğrencileri üzerinde yapılan kesitsel tipte bir araştırmadır. Sivrihisar ilçe merkezinde bulunan 7 lise, 4 ortaokulda öğrenim görmekte olan öğrenci sayısı toplam 2050 dir. Mahmudiye ilçe merkezinde bulunan 4 lise, 3 ortaokulda öğrenim görmekte olan öğrenci sayısı toplam 900 dür. Çalışma süresince okullarda bulunan ve çalışmaya katılmayı kabul eden toplam 2309 öğrenci (%78,2) çalışma grubunu oluşturmuştur. Bu çalışmada veri toplamak amacıyla çalışmanın amacına uygun olarak literatürden de faydalanılarak bir anket form hazırlandı (18-23). Kullanılan anket formu 3 bölümden oluşmaktadır. Birinci bölüm öğrencilerin bazı sosyodemografik özelliklerini (okulu, sınıfı, yaşı, cinsiyeti, kişilik tipi, aile tipi, aile gelir durumu, anne-baba öğrenim ve çalışma durumu, kardeş sayısı ve kaçıncı çocuk olduğu, sigara içme durumu, ilaç kullanmayı gerektiren hekim tanılı hastalık öyküsü) ve internet bağımlılığı ile ilişkili olduğu düşünülen bazı değişkenleri (ilk internet kullanma yaşı, bir günde internet başında geçirilen ortalama süre, internet kullanma sıklığı, internet kullanma amaçları, kaldığı yer ve kaldığı yerde internete erişim durumu, internete erişim yeri, kendine ait cep telefon varlığı ve cep telefonundan internete erişim durumu, gazete/kitap okuma alışkanlığı, günlük ortalama televizyon izleme süresi) içermektedir. İkinci bölüm Oküler Yüzey Hastalık İndeksi (OSDI) ölçeği, üçüncü kısım ise Young İnternet Bağımlılığı Ölçeği nin sorularından oluşmaktadır. Çalışma için Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu nun onayı (18 Ekim 2016 tarih ve /G-287 sayılı kararı) ve Eskişehir İl Milli Eğitim Müdürlüğü'nün yazılı izni alınmıştır. İlçe Milli 118

41 Euras J Fam Med 2017;6(3): Eğitim Müdürlüklerinden sözlü izinler alınması ve okul yönetimleriyle görüşülmesinin ardından belirlenen randevu gün ve saatlerinde okullara gidildi. Çalışma süresince okullarda bulunmayan veya çalışmaya katılmayı kabul etmeyen toplam 641 öğrenci (%21,8) çalışma kapsamı dışında tutuldu. Bu çalışmada internet bağımlılığı, Young İnternet Bağımlılığı Ölçeği ile değerlendirildi. Bu ölçek 1998 yılında Young ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş olup (24), Türkiye de geçerlilik ve güvenilirlik çalışması 2001 yılında Bayraktar ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (25). Ölçek, 6 lı likert tipi 20 Tablo 1. Çalışma grubunda internet bağımlılığı saptanan ve saptanamayanların bazı sosyodemografik özelliklerine göre dağılımı İnternet bağımlılığı Test değeri Sosyodemografik özellikler χ²; p Yok (%)* Var (%)* Toplam (%)** Yaş grubu (97,6) 11 (2,4) 451 (19,5) (95,2) 23 (4,8) 477 (20,7) (91,4) 54 (8,6) 630 (27,3) (89,1) 82 (10,9) 751 (32,5) Cinsiyet Kadın 1000 (92,3) 84 (7,7) 1084 (46,9) Erkek 1139 (93,0) 86 (7,0) 1225 (53,1) Yerleşim yeri (ilçe) Sivrihisar 1400 (88,7) 179 (11,3) 1579 (68,4) Mahmudiye 670 (91,8) 60 (8,2) 730 (31,6) Okul türü Ortaokul 1061 (86,1) 171 (13,9) 1232 (53,4) Anne öğrenim durumu Baba öğrenim durumu Lise 1009 (93,7) 68 (6,3) 1077 (46,6) İlköğretim altı 500 (94,3) 30 (5,7) 530 (23,0) İlkokul-ortaokul 1308 (93,2) 96 (6,8) 1404 (60,8) Lise ve üzeri 331(88,3) 44(11,7) 375(16,2) İlköğretim altı 358 (95,7) 16 (4,3) 374 (16,2) İlkokul-ortaokul 1124 (92,4) 93 (7,6) 1217 (52,7) Lise ve üzeri 657 (91,5) 61 (8,5) 718 (31,1) Kişilik tipi A 1150 (90,0) 128 (10,0) 1278 (55,3) B 989 (95,9) 42 (4,1) 1031 (44,7) Kardeş Sayısı (89,8) 26 (10,2) 254 (11,0) (93,3) 51 (6,7) 761 (33,0) (91,6) 55 (8,4) 658 (28,5) 3 ve üzeri 598 (94,0) 38 (6,0) 636 (27,5) Sigara İçme Durumu İçiyor 229 (86,4) 36 (13,6) 265 (11,5) Kendine Ait Bilgisayar Varlığı Ailenin Kaçıncı Çocuğu İçmiyor 1910 (93,4) 134 (6,6) 2044 (88,5) Yok 1200(94,3) 73(5,7) 1273(55,1) Var 939(90,6) 97(9,4) 1036(44,9) (91,7) 70 (8,3) 847 (36,7) (93,2) 51 (6,8) 746 (32,3) (91,5) 34 (8,5) 401 (17,4) 4. ve üzeri 300 (95,2) 15 (4,8) 315 (13,6) Sürekli İlaç Yok 1975 (92,6) 157 (7,4) 2132 (92,3) Kullanmayı Gerektiren Hekim Var 164 (92,7) 13 (7,3) 177 (7,7) Tanılı Hastalık Varlığı Toplam 2139 (92,6) 170 (7,4) 2309 (100,0) *:satır toplamına göre, **:sütun toplamına göre yüzde alınmıştır 35,819; 0,000 0,448; 0,503 5,227; 0,022 35,450; 0,001 13,322; 0,001 6,708; 0,035 29,540; 0,000 6,316; 0,097 15,979; 0,000 11,025; 0,001 5,169; 0,160 0,000; 1,

42 Sağlan R ve ark. Ortaokul ve Lise Öğrencileri Arasında İnternet Bağımlılığı ve Kuru Göz Hastalığının Değerlendirilmesi sorudan oluşmakta olup, ölçekten alınabilecek puan arasında değişmekte olup, alınan puan arttıkça internet bağımlılığının şiddeti artmaktadır. Çalışmamızda ölçekten 50 ve üzeri puan alanlar şüpheli internet bağımlısı olarak kabul edilmiştir (22,26). Öğrenciler arasında kuru göz varlığı ve şiddeti değerlendirilmesinde Oküler Yüzey Hastalık İndeksi (Ocular Surface Disease Index, OSDI) kullanıldı. Ölçek, 1997 yılında Walt ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş olup (27), Türkiye de geçerlilik ve güve- nilirlik çalışması 2006 yılında İrkeç ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (28). Ölçek 5 li likert tipi 12 sorudan oluşmakta ve her bir soruya verilen cevap 0-4 arasında puanlanmaktadır. OSDI skoru, her bir soruya verilen puanlar toplamının 25 ile çarpılması ve elde edilen rakamın cevaplanan soru sayısına bölünmesiyle elde edilmektedir. Ölçekten alınacak skor arasında değişmekte olup bu değer arttıkça kuru göz hastalığının şiddeti artmaktadır. Bu çalışmada OSDI skoru 13 ve üzeri olanlarda Kuru Göz Sendromu olduğu kabul edilmiştir (21). Öğrencilerin aile gelir düzeyi kendi algılarına göre iyi, orta, kötü şeklinde tanımlanmıştır. Elde edilen veriler IBM SPSS (versiyon 20,0) istatistik paket programında değerlendirildi. Verilerin analizinde Ki-kare testi, Spearman Korelasyon Analizi ve Lojistik Regresyon Analizi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık değeri p<0,05 olarak kabul edildi. Bulgular Çalışma grubunu oluşturanların 1084 ü (%46,9) kadın, 1225 i (%53,1) ise erkektir. Yaşları 9-19 yıl arasında değişmekte olup, ortalama 13,99±2,32 yıl idi. Bu çalışmada internet bağımlılığı sıklığı %7,4 (n=170) olarak saptanmıştır. Çalışma grubunda internet bağımlılığı saptanan ve saptanamayan öğrencilerin bazı sosyodemografik özelliklerine göre dağılımı Tablo 1 de verilmiştir. Çalışmamızda sigara içme sıklığı %11,5 (n=265) olarak saptandı. Öğrencilerden 177 sinde (%7,7) sürekli ilaç kullanmayı gerektiren hekim tanılı bir hastalık öyküsü, öğrencilerin 1036 sının ise (%44,9) kendine ait bilgisayarı vardı. Çalışma grubunda İnternet Bağımlılığı olan ve olmayanların İnternet Bağımlılığı ile ilişkili olduğu düşünülen bazı değişkenlere göre dağılımı Tablo 2 de verilmiştir. Tablo 2. Çalışma grubunda internet bağımlılığı olan ve olmayanların internet bağımlılığı ile ilişkili olduğu düşünülen bazı değişkenlere göre dağılımı Harçlık Alma Durumu İnternet bağımlılığı Yok (%)* Var (%)* Toplam (%)** Test değeri χ²; p Yeterli 1776 (92,6) 142 (7,4) 1918 (83,1) 0,028; Yetersiz 363 (92,8) 28 (7,2) 391 (16,9) 0,867 Kaldığı Yer Aile yanında Ailesinin dışında 1495 (93,3) 107 (6,7) 1602 (69,4) 644 (91,1) 63 (8,9) 707 (30,6) Düzenli Gazete/Kitap Okuma Alışkanlığı 3,582; 0,058 Yok 1088 (91,7) 98 (8,3) 1186 (51,4) 2,900; Var 1051 (93,6) 72 (6,4) 1123 (48,6) 0,089 Kalınan Yerde İnternet Erişimi Yok 936 (94,0) 60 (6,0) 996 (43,1) 4,600; Var 1203 (91,6) 110 (8,4) 1313 (56,9) 0,032 Cep Telefonundan İnternet Erişimi Yok 918 (95,9) 39 (4,1) 957 (41,4) Var 1221 (90,3) 131 (9,7) 1352 (58,6) İlk Kez İnternet Kullanma Yaşı (89,4) 46 (10,6) 434 (18,8) 25,895; 0, (93,6) 70 (6,4) 1089 (47,2) (92,4) 45 (7,6) 591 (25,6) 10,221; 0, (95,4) 9 (4,6) 194 (8,4) Bir günde internet başında geçirilen süre 1 saat 1286 (97,9) 27 (2,1) 1313 (56,9) 2-3 saat 608 (91,0) 60 (9,0) 668 (28,9) 211,588; 4 saat 245 (74,7) 83 (25,3) 328 (14,2) 0,000 İnternet kullanım sıklığı Günde en az bir kez Haftada birkaç kez Ayda en az bir kez TV izleme alışkanlığı 1439 (90,3) 154 (9,7) 1593 (69,0) 288 (96,3) 11 (3,7) 299 (12,9) 41,581; 0, (98,8) 5 (1,2) 417 (18,1) İzlemeyen 254 (90,1) 28 (9,9) 282 (12,2) İzleyen 1885 (93,0) 142 (7,0) 2027 (87,8) 2,689; Toplam 2139 (92,6) 170 (7,4) 2309 (100,0) 0,101 *:satır toplamına göre, **:sütun toplamına göre yüzde alınmıştır 120

43 Euras J Fam Med 2017;6(3): Çalışma grubunda yapılan analizler sonucu internet bağımlılığı ile kişilik tipi, bir günde internet başında geçirilen süre, sigara içme durumu ve internet kullanma sıklığının ilişkili olduğu saptandı. Bulunan değişkenler kullanılarak yapılan lojistik regresyon analizi sonuçları Tablo 3 te verilmiştir. Tablo 3. Çalışma grubunda İnternet Bağımlılığı ile ilişkili olduğu saptanan değişkenlerle oluşturulan Lojistik Regresyon Modeli sonuçları (step final) Değişkenler ß SE P OR %95 CI Kişilik tipi (referans: B tipi) A tipi 0,66 0,192 0,001 1,939 1,33-2,8 3 Bir günde internet başında geçirilen süre (referans: 1 saat ve daha az) 2-3 saat 1,25 0,246 0,000 3,480 2,15-5,6 4 4 saat ve üzeri Sigara (referans: içiyor) 2,42 0,243 0,000 11,268 6,99-18, 16 İçmiyor 0,44 0,217 0,042 0,643 0,42-0,9 8 İnternet kullanma sıklığı (referans: ayda en az bir kez) Haftada en az 1 kez Günde en az 1 kez Sabit (constant) 0,91 0,557 0,104 2,476 0,83-7,3 8 1,23 0,477 0,010 3,433 1,35-8,7 4-5,2 0,479 0,000 0,005 SE: Standard hata, OR : Odd s ratio, CI: Güven aralığı Çalışmamızda öğrenciler internetin en çok %26,0 ile ödev yapmak/ders çalışmak, en az %3,8 ile e-postalarını kontrol etmek amacıyla kullandıklarını bildirmişlerdir. İnternet kullanma nedenlerine göre dağılımı Tablo 4 te verilmiştir. Tablo 4. Çalışma grubundakilerin internet kullanma nedenleri İnternet kullanma nedenleri Sayı Yüzde Ödev yapma/ders çalışma ,0 Müzik dinleme/film izleme ,6 Sosyal medya kullanma ,5 Oyun oynama ,0 Sanal sohbet 594 9,2 E-posta kontrolü 248 3,8 Diğer 123 1,9 Toplam ,0 *: Sayılar kişiler üzerinden değil, kullanma nedenleri üzerinden hesaplanmıştır. Bu çalışmada öğrenciler arasında kuru göz hastalığı görülme sıklığı %23,3 (n=539) olarak saptanmıştır. Çalışma grubunda kuru göz hastalığı olan ve olmayanların internet bağımlılığı olan ve olmayanlara göre dağılımı Tablo 5 te verilmiştir. Tablo 5. Çalışma grubunda kuru göz hastalığı olan ve olmayanların internet bağımlılığı olan ve olmayanlara göre dağılımı Kuru Göz Hastalığı İnternet Bağımlılığı Yok n (%) a Var n (%) a Total n (%) b Yok 1680 (78,5) 459 (21,5) 2139 (92,6) Var 90 (52,9) 80 (47,1) 170 (7,4) Toplam 1770 (76,7) 539 (23,3) 2309 (100,0) X 2 : 57,678; p:0,000 a :satır toplamına göre, b :sütun toplamına göre yüzde alınmıştır Çalışma grubundakilerin Young internet bağımlılığı ölçeğinden aldıkları puanlar 0-96 arasında değişmekte olup ortalama puanı 20,63±17,42 dir. Öğrencilerin OSDI ölçeğinden aldıkları puanlar ise arasında değişmekte olup ortalama puanı 21,63±17,86 idi. Young internet bağımlılığı ölçeği ile OSDI ölçeğinden aldıkları puanlar arasında pozitif yönde zayıf bir ilişki saptanmıştır (r=0,285; p=0,000). Öğrencilerin Young internet bağımlılığı ölçeği ve OSDI ölçeğinden aldıkları puanların dağılımı Grafik 1 de verilmiştir. Şekil 1. Öğrencilerin Young internet bağımlılığı ve OSDI ölçeklerinden aldıkları puanların dağılımı 121

44 Sağlan R ve ark. Ortaokul ve Lise Öğrencileri Arasında İnternet Bağımlılığı ve Kuru Göz Hastalığının Değerlendirilmesi Tartışma İnternetin temel ortaya çıkış amacı iletişimi arttırmak ve bilgi paylaşımını kolaylaştırmak olmasına rağmen internetin tahmin edilenden daha hızlı yaygınlaşması patolojik aşırı kullanıma ve yeni bir bağımlılık türü olarak nitelenebilecek internet bağımlılığına yol açmaktadır (29). Bu çalışmada internet bağımlılığı sıklığı %7,4 (n=170) olarak saptanmıştır. Çeşitli ülkelerde yapılan bazı çalışmalarda adölesanlar arasında internet bağımlılığı sıklığının %8,2-36,7 arasında değiştiği bildirilmiştir (22,30-32). Türkiye de ise adölesanlar arasında internet bağımlılığı sıklığı %7,1-32,0 arasında değişmektedir (18,33-35). İnternet bağımlılığı sıklığını değerlendirmek için kullanılan metotların farklılık göstermesi, incelenen popülasyondaki kültürlerin farklılığı ve kullanılan ölçeklerin kestirim değerlerindeki farklılıklar bildirilen farklı sonuçların nedenleri arasında gösterilebilir. Genel olarak literatürde internet bağımlılığının erkeklerde daha sık olduğunu bildiren çalışmalar rapor edilmekle birlikte, (8,36) internet bağımlılığı ile cinsiyet arasında bir ilişki olmadığını bildiren birkaç çalışma da bulunmaktadır (22,37). Bu araştırmada internet bağımlılığı açısından erkekler ve kadınlar arasında herhangi bir fark saptanmadı. Çalışma grubunda, internet bağımlılığı görülme sıklığı anne eğitim düzeyi arttıkça artmıştır (p <0.05). Ancak lojistik regresyon analizinde anne eğitim düzeyi, internet bağımlılığı için bir risk faktörü olarak saptanmamıştır. Yapılan çeşitli çalışmalarda da internet bağımlılığı ile anne eğitim durumu arasında herhangi bir ilişki bulunmadığı rapor edilmiştir (38,39). Çevik ve Çelikkaleli nin yaptıkları bir çalışmada ise anne eğitim düzeyi arttıkça internet bağımlılığı görülme sıklığının arttığı bildirilmiştir (40). Çalışmamızda öğrenciler internetin en çok %26,0 ile ödev yapmak/ders çalışmak, en az %3,8 ile e-postalarını kontrol etmek amacıyla kullandıklarını bildirmişlerdir. Johanson ve arkadaşlarının Norveç te 2004 te yaptıkları bir çalışmada ise internetin en sık kullanım amacının okumak-göndermek olduğu rapor edilmiştir (19). Çin de yapılan bir başka çalışmada ise internetin en sık kullanım amacının sanal sohbet olduğu saptanmıştır (41). Çalışmalar arasında çıkan bu farklı sonuçların nedenleri arasında çalışmaların farklı yıllarda yapılmalarıyla beraber internet kullanım amaçlarının zamanla çeşitlilik kazanması ve gruplar arasındaki kültürel farklılıklar gösterilebilir. İnternet'e kolay erişim nedeniyle, kaldığı yerde internet erişimi olan bireylerin olmayanlara göre internet bağımlılığı görülme sıklığının daha yüksek saptanması şaşırtıcı bir sonuç değildir (18). Çalışmada, kaldığı yerde internet erişimi olanlarda internet bağımlılığı olmayanlara göre daha yüksek bulundu (p <0.05). Bununla birlikte, çalışmada yapılan lojistik regresyon analizi, kaldığı yerde internet erişimi varlığının, internet bağımlılığı için bir risk faktörü olmadığını ortaya koymuştur. Şaşmaz ve arkadaşlarının lise öğrencilerinde yaptıkları bir çalışmada da evde internet erişimi olanlarda internet bağımlılığının olmayanlara göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Ancak evde internet erişimi varlığının internet bağımlılığı için bir risk faktörü olmadığı rapor edilmiştir (42). Öğrenciler arasında A tipi kişiliğe sahip olanlarda internet bağımlılığı, B tipi kişiliğe sahip olanlara göre 1,939 kat daha yüksek saptandı (p<0,05). Koyuncu ve arkadaşlarının Sivrihisar da yaptıkları bir çalışmada da benzer sonuç rapor edilmiştir (18). Bağımlılık kavramı, geleneksel olarak bir maddenin fiziksel bağımlılığını tanımlamak için kullanılmış olsa da, internetin aşırı kullanımı için de uygulanmıştır (43). Çalışmada bir günde internet başında 2 saat ve üzerinde süre geçirmek internet bağımlılığı için önemli risk faktörlerinden biri olarak saptandı (OR1:3,480, OR2;11,268; p<0,05). Yapılan çeşitli çalışmalarda da internet kullanım süresi ile internet bağımlılığı arasında pozitif bir ilişki olduğu bildirilmiştir (8,18). Ancak araştırmaların çoğunda, internette geçirilen sürenin bildirimi konusunda nesnel ölçümler yapılmadığı da göz önünde bulundurulmalıdır. İnternet bağımlılığının madde bağımlılığı ile altta yatan benzer nörobiyolojik düzenekleri paylaşması nedeniyle sigara içenlerde internet bağımlılığı görülme sıklığının daha yüksek olması beklenir (23). Çalışma grubunda sigara içmeyenlerde internet bağımlılığı görülme sıklığı içenlere göre daha düşük 122

45 Euras J Fam Med 2017;6(3): saptandı (OR:0,643; p<0,05). Yapılan bazı çalışmaların sonuçları çalışmamızı destekler nitelikte iken (23,44) literatürde bazı çalışmalarda internet bağımlılığı ile sigara kullanımı arasında bir ilişki bulunamadığı rapor edilmiştir (38,45). Sigara kullanımının toplumsal olarak hoş karşılanmayan bir davranış olması nedeniyle ergenlerin sigara kullanma durumlarını açıkça ifade edememeleri literatürde farklı sonuçların çıkmasında etkili olmuş olabilir. İnternet kullanma sıklığı, internet bağımlılığının nedeni olduğu kadar semptomlarından biri olarak da değerlendirilebilir (36). Çalışmada günde en az bir kez internete girmek internet bağımlılığı için önemli risk faktörlerinden birisi olarak bulundu (OR:3,433; p<0,05). Çeşitli çalışmalarda da benzer sonuç bildirilmiştir (18,36). İnternet kullanma sıklığı değerlendirilirken herhangi bir iş için internete girenler ile internete girmekten kendini alamayanların internet bağımlılığı açısından durumlarının farklı olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. International Dry Eye Workshop (DEWS) 2007 yılında yayınladığı rapora göre; kuru göz, göz yüzeyine potansiyel hasar verecek rahatsızlık, görme bozukluğu ve gözyaşı filmi dengesizliği semptom- larına yol açan oküler yüzeyin çok faktörlü bir hastalığı olarak tanımlanmıştır. Ayrıca gözyaşı filminin artmış osmolaritesi ve oküler yüzeyin iltihabı da bu duruma eşlik eder (46). Günlük hayatımızın vazgeçilmez bir parçası haline gelen internetin ve buna bağlı olarak bilgisayar tablet, cep telefonu kullanımı gibi dikkat gerektiren görsel aktivitelerde, göz kırpma sayısının azalmasına paralel olarak gözyaşı buharlaşmasının artması kuru göz hastalığına neden olmaktadır (47). Çalışmamızda internet bağımlılığı olan öğrencilerde kuru göz hastalığı sıklığı daha yüksek saptandı (p<0,05). Ayrıca öğrencilerin Young internet bağımlılığı ölçeği ile OSDI ölçeğinden aldıkları puanlar arasında pozitif yönde zayıf bir ilişki saptanmıştır (r=0,285; p=0,000). Literatürde yapılan çeşitli çalışmalarda da bilgisayarın uzun süreli kullanımının kuru göz semptomlarına neden olduğu bildirilmiştir (47,48). Sonuç İnternet bağımlılığı Mahmudiye ve Sivrihisar ilçelerinde öğrenim görmekte olan ortaokul ve lise öğrencilerinde önemli bir sağlık sorundur. Çalışmada internet bağımlılığı sıklığı %7,4 (n=170) olarak saptanmıştır. İnternet bağımlılığıyla ilgili taramalar yapılması, internet bağımlılığı olan öğrencilerin kesin tanısı ve tedavisi için uzmanlara yönlendiril- mesi ve internetin kontrollü kullanımı hakkında bilgi verilmesi gerekir. İnternet bağımlılığı ve kuru göz hastalığı arasındaki ilişkinin ortaya konması için daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır. Çıkar çatışması Yazarlar arasında bir çıkar çatışması yoktur. 16. Uluslararası Doğu Akdeniz Aile Hekimliği Kongresi / 16th International Eastern Mediterranean Family Medicine Congress Mayıs / May 2017 Adana Turkey de sözel bildiri olarak sunulmuştur. References 1. Ko CH, Yen JY, Yen CF, Chen CS, Chen CC. The association between internet addiction and psychiatric disorder: a review of the literature. Eur Psychiat 2012;27(1): Niu GF, Sun XJ, Subrahmanyam K, Kong FC, Tian Y, Zhou ZK. Cue-induced craving for internet among internet addicts. Addict Behav 2016;62:1-5. doi: /j.addbeh KS Y. Internet addiction. American Behavioral Scientist 2004;48(1): American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5); p. 5. Lee YS, Han DH, Yang KC, Daniels MA, Na C, Kee BS, et al. Depression like characteristics of 5HTTLPR polymorphism and temperament in excessive internet users. Journal of Affective Disorders 2008;109(1): Montag C, Kirsch P, Sauer C, Markett S, Reuter M. The role of the CHRNA4 gene in 123

46 Sağlan R ve ark. Ortaokul ve Lise Öğrencileri Arasında İnternet Bağımlılığı ve Kuru Göz Hastalığının Değerlendirilmesi internet addiction: a case-control study. Journal of Addiction Medicine 2012;6(3): Ho RC, Zhang MW, Tsang TY, Toh AH, Pan F, Lu Y, et al. The association between internet addiction and psychiatric co-morbidity: a meta-analysis. BMC Psychiatry 2014;14(1):1. 8. Yen JY, Ko CH, Yen CF, Wu HY, Yang MJ. The comorbid psychiatric symptoms of internet addiction: attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD), depression, social phobia, and hostility. J Adolescent Health 2007;41(1): Çelik ÇB, Odacı H. The predictive role of self-esteem and self-perception on problematic internet use. Education Sciences 2012;7(1): Ni X, Yan H, Chen S, Liu Z. Factors influencing internet addiction in a sample of freshmen university students in China. CyberPsychology & Behavior 2009;12(3): Nakayama H, Mihara S, Higuchi S. Treatment and risk factors of internet use disorders. Psychiatry Clin Neurosci 2017;71(7): Yang X, Zhu L, Chen Q, Song P, Wang Z. Parent marital conflict and internet addiction among Chinese college students: the mediating role of father-child, mother-child, and peer attachment. Computers in Human Behavior 2016;59: doi: /j.chb Gür K, Yurt S, Bulduk S, Atagöz S. Internet addiction and physical and psychosocial behavior problems among rural secondary school students. Nursing & Health Sciences 2015;17(3): Flisher C. Getting plugged in: an overview of internet addiction. Journal of Paediatrics and Child Health 2010;46(10): Bayar SA, Akova YA. Kuru göz tedavisinde güncel tedavi yöntemleri. J Exp Clin Med 2012;29(2):S Büyükbaş Z, Gündüz MK, Bozkurt B, Zengin N. Bilgisayar kullanıcılarında görülen oküler yüzey değişikliklerinin değerlendirilmesi. Turk J Ophthalmol 2012;42(3): Tiskaoglu NS, Yazıcı A, Karlıdere T, Sari E, Oguz EY, Musaoglu M, et al. Dry eye disease in patients with newly diagnosed depressive disorder. Current Eye Research 2017;42(5): Koyuncu T, Unsal A, Arslantas D. Assessment of internet addiction and loneliness in secondary and high school students. J Pak Med Assoc 2014;64(9): Johansson A, Götestam KG. Internet addiction: characteristics of a questionnaire and prevalence in Norwegian youth (12 18 years). Scandinavian Journal of Psychology 2004;45(3): Vitale S, Goodman LA, Reed GF, Smith JA. Comparison of the NEI-VFQ and OSDI questionnaires in patients with Sjögren's syndrome-related dry eye. Health Qual Life Outcomes 2004;2(1): Miller KL, Walt JG, Mink DR, Satram-Hoang S, Wilson SE, Perry HD, et al. Minimal clinically important difference for the ocular surface disease index. Archives of Ophthalmology 2010;128(1): Milani L, Osualdella D, Di Blasio P. Quality of interpersonal relationships and problematic internet use in adolescence. CyberPsychology & Behavior 2009;12(6): Alaçam H, Ateşçi FÇ, Şengül AC, Tümkaya S. The relationship between smoking & alcohol use and internet addiction among the university students. Anatolian Journal of Psychiatry 2015;16(6): Young KS. Internet addiction: the emergence of a new clinical disorder. CyberPsychology & Behavior 1998;1(3): Bayraktar F. İnternet Kullanımının Ergen Gelişimindeki Rolü (tez). İzmir: Ege Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü;

47 Euras J Fam Med 2017;6(3): The Center for Internet Addiction [Internet]. Internet addiction test [cited 2016 Dec 10]. Available from: et-addiction-test/ 27. Walt J, Rowe M, Stern K. Evaluating the functional impact of dry eye: the Ocular Surface Disease Index. Drug Inf J 1997;31(1436):b Cohen E, Bolus R, Khanna D, Hays RD, Chang L, Melmed GY, et al. GERD symptoms in the general population: prevalence and severity versus care-seeking patients. Digestive Diseases and Sciences 2014;59(10): Arısoy Ö. Internet addiction and its treatment. Current Approaches in Psychiatry 2009;1(1): Lam LT, Peng ZW, Mai JC, Jing J. Factors associated with internet addiction among adolescents. CyberPsychology & Behavior 2009;12(5): Park SK, Kim JY, Cho CB. Prevalence of internet addiction and correlations with family factors among South Korean adolescents. Adolescence 2008;43(172): Siomos KE, Dafouli ED, Braimiotis DA, Mouzas OD, Angelopoulos NV. Internet addiction among Greek adolescent students. CyberPsychology & Behavior 2008;11(6): Yildirim T, Ozturk O. Evaluation of Psychometric Properties of the Internet Addiction Scale in a sample of Turkish high school students. 34. Çam HH, Nur N. Adölesanlarda internet bağımlılığı prevalansı ile psikopatolojik semptomlar ve obezite arasındaki ilişkinin incelenmesi. TAF Prev Med Bull 2015;14(3): Mayda AS. Bir öğrenci yurdunda kalan üniversite öğrencilerindeki internet bağımlılığı ile beck depresyon ölçeği arasındaki ilişki. Konuralp Tıp Dergisi 2015;2015(1): Cao H, Sun Y, Wan Y, Hao J, Tao F. Problematic internet use in Chinese adolescents and its relation to psychosomatic symptoms and life satisfaction. BMC Public Health 2011;11(1): Hur MH. Demographic, habitual, and socioeconomic determinants of internet addiction disorder: an empirical study of Korean teenagers. CyberPsychology & Behavior 2006;9(5): Üneri ÖS, Tanidir C. Evaluation of internet addiction in a group of high school students: a cross-sectional study. Düşünen Adam 2011;24(4): Akademik Bilişim [internet]. Ortaokul öğrencilerinin internet bağımlılık düzeylerinin çeşitli değişkenler açısından incelenmesi [cited 2016 Dec 5]. Available from: k_celen_ab14.pdf 40. Çevik G, Çelikkaleli Ö. Adolescent friends attachment and internet addiction according to gender, perception parents attitudes and parents educational levels. J Çukurova Univ Inst Soc Sci 2010;19(3): Wu XS, Zhang ZH, Zhao F, Wang WJ, Li YF, Bi L, et al. Prevalence of internet addiction and its association with social support and other related factors among adolescents in China. Journal of Adolescence 2016;52: doi: /j.adolescence Şaşmaz T, Öner S, Kurt AÖ, Yapıcı G, Yazıcı AE, Buğdaycı R, et al. Prevalence and risk factors of internet addiction in high school students. The European Journal of Public Health 2013;24(1): Yellowlees PM, Marks S. Problematic internet use or internet addiction? Computers in Human Behavior 2007;23(3): Morioka H, Itani O, Osaki Y, Higuchi S, Jike M, Kaneita Y, et al. Association between smoking and problematic internet use among Japanese adolescents: large-scale nationwide epidemiological study. Cyberpsychology, Behavior and Social 125

48 Sağlan R ve ark. Ortaokul ve Lise Öğrencileri Arasında İnternet Bağımlılığı ve Kuru Göz Hastalığının Değerlendirilmesi Networking 2016;19(9): Wang H, Zhou X, Lu C, Wu J, Deng X, Hong L. Problematic internet use in high school students in Guangdong Province, China. PloS One 2011;6(5):e Foulks G, Lemp M, Jester J, Sutphin J, Murube J, Novack G. Report of the international dry eye workshop (DEWS). Ocul Surf 2007;5(2): Gümüş K, Arda H, Öner AÖ, Karaküçük S, Mirza E. Bilgisayar kullanımının kuru göz parametreleri üzerine olan etkisinin değerlendirilmesi. Turk J Ophthalmol 2009;39(4): Buyukbas Z, Gunduz MK, Bozkurt B, Zengin N. Evaluation of ocular surface changes seen in computer users. Turkish Journal of Ophthalmology 2012;42(3):

49 ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA 2017 Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Öğrencilerinin Simülasyon Uygulamalarının Eğitime Katkısı İle İlgili Görüşleri Opinions of Vocational School of Health Services Students about the Contribution of the Simulation Applications to the Education AUTHOR / YAZAR Selin Deniz Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu İlk ve Acil Yardım Bölümü, İstanbul Kemerburgaz Üniversitesi, İstanbul ÖZET Amaç: Simülasyon uygulamalarının eğitime ve öğrenime katkısı ile ilgili görüşlerini incelemek, düşüncelerini saptamak; eğitime, bilime ve topluma fayda sağlamaktır. Yöntem: Çalışmada yarı yapılandırılmış altı soruyu içeren odak grup görüşme yöntemi kullanılmıştır. Örneklem grubuna lise eğitimini Sağlık Meslek Lisesi hemşirelik bölümünde tamamlamış SHMYO İlk ve Acil Yardım Bölümü 1. ve 2. sınıf önlisans öğrencilerinden 30 gönüllü öğrenci seçilmiş ve her grupta 10 öğrenci olmak üzere toplam 3 odak grup görüşmesi yapılmıştır. Bulgular: Öğrenciler beceri geliştirme alanlarında bulunan maketlerin yeni ve mekanik olarak dışarıdan yönlendirme ile kontrol edilebilir modelde olması ve öğrencilerin uygulama derslerini iki ayrı gruba ayrılarak öğrenme alanında az sayıda öğrencinin uygulamaya dahil olmasının birden fazla uygulama yapma şansını oluşturduğundan faydalı olduğunu belirtmiştir. Öğrenciler maketler üzerinde yapılan vaka çalışmaları sayesinde klinik alana çıkmadan önce kendilerini yeterli hissetmeye yardımcı olduğunu ifade etmiştir. Ancak uygulama ders saatlerinin yetersiz olması nedeniyle az vaka çalışması yaptığını düşünmektedirler. Sonuç: Sağlık eğitimi bilişsel, duyuşsal ve psikomotor öğrenme ortamlarını kapsayan bir sistem gerektirdiğinden; mezun olan öğrencilerin bu özellikler açısından tam donanımlı olması sağlanmalıdır. Sahaya çıkmadan önce gerçeğe uygun vakalarla birleşmiş ortamı yansıtan bir laboratuarda mesleki becerilerini geliştirebilmektedirler. Simülasyon eğitiminin, öğrencinin kliniğe hazırlamada etkili olacağı, öğrencinin klinik karar verme ve uygulama becerisini geliştirerek, özgüvenini artıracağı düşünülmektedir. Öğrencilere katkı sağlaması nedeniyle, simülasyon uygulamasının eğitim yöntemi olarak kullanılması ve yaygınlaştırılması önerilmektedir. Anahtar kelimeler: hasta simülasyonu, sağlık meslek okulu öğrencileri, laboratuar araştırması ABSTRACT Objective: The aim of this study is to examine the opinions of the simulation applications on the education and learning contribution, identification of ideas and educate, inform and gather benefits. Methods: The study used a focus group interview method with six semi-structured questionnaires. Results: The students stated that the models in the skill development areas are new and mechanically controllable by external guidance and that the inclusion of a small number of learners in the field of learning by dividing the application courses into two separate groups constitutes a chance for more than one application. Through the case studies on the models, the students said that they helped them to feel well before going out to the clinic area. However, they think that they are carrying out few case studies because the application hours are insufficient. Conclusion: Since health education requires a system that includes cognitive, emotional and psychomotor learning environments so it s should be ensured that graduated students are fully equipped in terms of these characteristics. It is an important training method for the students to reach the goal of increasing the clinical competence in the laboratory environment without applying to the patient. They can develop their professional skills in a laboratory that reflects the unified environment in the right circumstances prior to excavation. Students who do not work in a similar way of thinking in the literature think that the training of the simulations taken before applying to the patient will increase their self confidence. Because of the contribution to the students, it is suggested to use and spread the simulation application as a training method. It is also suggested that more effective training can be provided by increasing the hours of work and case studies in the laboratory. Keywords: patient simulation, health occupations students, laboratory research Corresponding Author / İletişim için Öğr. Gör. Selin DENİZ İstanbul Kemerburgaz Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu İlk ve Acil Yardım Bölümü E-posta: selin.akgun@kemerburgaz.edu.tr Date of submission: / Date of acceptance:

50 Deniz S. Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Öğrencilerinin Simülasyon Uygulamalarının Eğitime Katkısı İle İlgili Görüşleri Giriş Günümüzde eğitim ortamlarında, öğretim sürecinin her aşamasında farklı öğretim teknolojileri kullanılmaktadır. Eğitimde bilgi ve becerilerin geliştirilmesi için birçok eğitim yöntemi ve stratejisi denenmektedir. Eğitim yöntem ve stratejilerinin önemli bir grubunu, bilgisayar destekli eğitim, simülasyon ve uzaktan eğitim yaklaşımları oluşturmaktadır. Öğrencilerin hasta bakım yönetiminde yeterliliğini geliştirmesi ve yetkinlik kazanması için benimsenen yöntemlerinden biri simülasyondur (1). Simülasyon, öğrencinin gerçek yaşam koşullarını yansıtan bir aktivitede, gerçek bir durumun riskini almadan yapay veya sanal deneyim kazandığı bir yöntem olarak tanımlanmaktadır. Hemşirelik eğitiminde kullanılan simülasyon uygulamaları kapsamında; simülatörler (gerçek ya da simüle edilmiş hastalarla) ile rol oynama, bilgisayar temelli simülasyon, simülasyon software, video, DVD ya da sanal gerçeklik yaratılması, bilgisayar kontrollü simülatörler ve interaktif hasta simülatörleri yer almaktadır (2). Bradley, sağlık eğitiminde simülasyon yöntemini geniş bir bakış açısı ile ele almış ve sadece teknolojik bilgisayar imkanları olarak değil, aynı zamanda önemli derecede insan etkileşimini içeren bir eğitim yelpazesi olarak ifade etmiştir (3). Gaba ya göre simülasyon ise; bir rehber öncülüğünde gerçek bir ortamı önceden deneyimlemeyi sağlayan bir tekniktir (4). Her simülasyonda fidelity olarak bilinen gerçek yaşama olan uygunluk diğer bir deyişle aslına uygunluk özelliği bulunmalıdır. Gerçekte var olan tüm olası durumlar taklit edilebilmeli, katılımcının gerçeğe uygun şekilde yanıt verebileceği bir ortam sağlanmalıdır. Problemin ve içinde bulunulan durumun değişmesi ile simülatör katılımcının eylemlerine uygun hareket edebilmelidir. Simülasyon sisteminin özellikler ne kadar fazla ise katılımcılar öğrendiklerini gerçek durumlara o kadar aktarabilmektedir (5). Yöntem Çalışmada yarı yapılandırılmış altı soruyu içeren odak grup görüşme yöntemi kullanılmıştır. Örneklem grubuna lise eğitimini Sağlık Meslek Lisesi hemşirelik bölümünde tamamlamış SHMYO Eğitim ve Öğretim yılı İlk ve Acil Yardım Bölümü 1. ve 2. sınıf ön lisans öğrencilerinden 30 gönüllü öğrenci seçilmiş ve her grupta 10 öğrenci olmak üzere toplam 3 odak grup görüşmesi yapılmıştır. Her grup bir gün içinde toplam 3 günde görüşme gerçekleştirerek toplanmıştır. Görüşülmeye aday öğrencilerle bireysel olarak yüz yüze birer ön görüşme yapılmıştır. Ön görüşmede, görüşmenin amacı, şekli ve tahmini tarihleri belirtilmiş, görüşmeye katılmak isteyip istemedikleri sorulmuştur. Görüşmeler Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu toplantı salonunda yapılmış ve ortalama 3 saat sürmüştür. Tüm görüşmeler yazılı olarak kaydedil- miştir. Katılımcıların çoğunun görüşmelerde samimi cevaplar verdikleri gözlenmiştir. Buna karşın kimi katılımcının, kendisinin değerlendirildiğini düşünerek, biraz endişelendiği fark edilmiştir. Bu kişiler Bana bir zararı olur mu? vb. sorular yöneltmişlerdir. Katılımcıların endişeleri olağan karşılanarak ve çalışma amacının programı değerlendirmek olduğu, program değerlendirmenin en önemli ilkelerinden birinin katılımcıları incitmemek olduğu ve etik ilkeler açıklanarak giderilmeye çalışılmıştır. Araştırmanın verilerinin toplanmasında öğrencilerin demografik özelliklerini içeren soru formu ve araştırmacılar tarafından geliştirilen yarı yapılandırılmış görüşme formu kullanılmıştır. Görüşme formunda yer alan açık uçlu sorular aşağıda verilmiştir. 1. Çalışma alanına çıkmadan önce okul koşullarında klinik beceri ve yeterliliklerinizin geliştirilmesinde kullanılan öğretim yöntemleri ile ilgili ne düşünüyorsunuz? 2. Okuldaki eğitimde teorik aldığınız dersler sırasında verilen beceri ve yeterliliklerinizi geliştirme eğitiminin sizi klinik uygulamaya hazırlama durumuna ilişkin ne düşünüyorsunuz? 3. Klinik uygulamalarda mesleki becerilerinizin kullanılmasına yönelik karşılaştığınız güçlükler nelerdir? 4. Klinik uygulamaya çıkmadan önceden okul ortamında kendinizi daha yeterli hissedebilmek için nasıl bir eğitim almak istersiniz? Bu eğitimin içeriği ve yöntemleri neler olabilir? 5. Klinik uygulama becerilerinizin vaka çalışmaları ve maket (simulasyon) kullanarak yapılmasına 128

51 Euras J Fam Med 2017;6(3): yönelik ne düşünüyorsunuz? 6. Bu yöntemin avantaj ve dezavantajları sizce neler olabilir? Verilerin analizinde tüme varım yöntemi kullanılmıştır. İki kişinin yazılı kaydettiği materyal- lerde yer alan veriler karşılaştırılarak eksik ifadeler tamamlanmıştır. Görüşmelerden elde edilen veriler araştırmacı tarafından oluşturulan temalarına göre alt gruplara ayrılmıştır. Öğrencilerin tanıtıcı özellikleri- nin analizinde sayı ve yüzdelik kullanılmıştır. Bulgular Çalışmaya katılan öğrencilerin yaş ortalamalarının 19,7 (min. 18, max. 23, SS±1.8), %97,6 sının kadın olduğu; %11.7 sinin part-time olarak çalıştığı, %29,6 sınının full-time olarak çalıştığı, %70,7 sinin okulun 2. döneminde, %29,3 ünün okulun 4. döneminde bulunduğu belirlenmiştir. Ayrıca öğrencilerin akademik ortalamalarının 4 üzerinden 3,05 (min. 2,98, max 3.67, SS±1.2) olduğu, öğrencilerin hepsinin maket kullandığı (%100) ve derste konu ile ilgili teorik bilgi aktarımı ile (%43,9) simülasyonla ilgili bilgi sahibi oldukları saptanmıştır. Öğrencilerle yapılan görüşmeler sonunda üç ana tema belirlenmiştir; 1. Klinik öncesi beceri geliştirme alanlarının yeterliliği ile ilgili görüşler (soru 1,2,4), 2. Klinik uygulamada beceri kullanımıyla ilgili görüşler (soru 3), 3. Vaka çalışması ve simulasyon yönteminin kullanımıyla ilgili görüşler (soru 5,6). Tema 1: Klinik Öncesi Beceri Geliştirme Alanlarının Yeterliliği İle İlgili Görüşler Öğrencilerin geneli klinik öncesi laboratuar şartlarında verilen beceri geliştirme çalışmalarının kendilerine faydalı olduğunu belirtmişlerdir. Yaptıkları beceri geliştirme uygulamalarının, kullandıkları maketlerin uygulamaya yardımcı olan en son çıkan manyetik özellikli ve dışarıdan yönetilebilen, bilgisayara kaydedilebilen, sonradan hatalarını görebilme özellikleriyle nedeniyle mesleki beceri geliştirmede yeterince yararlı olduğunu vurgulamışlardır. Öğrenciler aldıkları teorik derslerle beraber vaka çalışmalarının ve konuyla ilgili videoların anlatılan bilgiyi pekiştirdiğini ve bundan memnun olduklarını ifade etmişlerdir. Aşağıda öğrencilerin konuya ilişkin ifadeleri yer almaktadır; - Lisede kullandığımız maketlerde tepki yoktu, canının yandığını ya da doğru-yanlış yaptığımızı bilmiyorduk. Ancak laboratuarımızda kullandığımız maketimiz uygulamaların doğru-yanlış olmasını kaydediyor, uyarı veriyor. Canı yandığında ses çıkarıyor. Kalp masajı yaparken doğru yere uygun bası ile uygulama yapmazsak maket bizi uyarıyor. Aspirasyon yaparken süreyi uzatırsak öğürme refleksi yapıyor, maket bize gerçek hastaya müdahale ediyormuşçasına tepki gösteriyor. - Teorik derslerimizi vaka çalışmaları ve maketlerimizle desteklemek çok faydalı. Makette bilgilerim gelişiyor, makete zarar vermiyoruz. - Sesli uyaran gelmesi, kusması, boğulması, damar yolu açarken kan gelmesi, akciğer seslerini dinleyebilmek ve buna bağlı ön tanı oluşturmak, vital bulguların hepsini maket üzerinde ölçüp gerçek hastaymış gibi nabız, kalp atımı sayabilmek, ateşini ölçebilmek bizi geliştiriyor. Öğrenciler aldıkları teorik derslerle beraber vaka çalışmalarının ve konuyla ilgili videoların anlatılan bilgiyi pekiştirdiğini ve bundan memnun olduklarını ifade etmişlerdir. Aşağıda öğrencilerin konuya ilişkin ifadeleri yer almaktadır; - Derslerin uygulama saatleri arttırılmalı ve daha fazla sayıda vaka tartışması olmalı. - Öğrenci aktif tutulmalı, öğrenciye daha fazla söz verilmeli. Tema 2: Klinik Uygulamada Beceri Kullanımıyla İlgili Görüşler Öğrencilerin büyük kısmı alanda ya da hastanede kendilerini okul süresince beceri labaratuarlarında çok fazla pratik yaptıkları için kendilerine güven- lerinin yüksek hissettiklerini ifade etmişlerdir. Okulda öğrendikleri bilgi ile klinik alandaki uygulamaların bazen uyuşmadığını, alanda kurallara uymaya özen göstermediklerini belirtmişlerdir. Aşağıda öğrencilerin konu ile ilgili ifadesi verilmiştir; - Tam beceri kazandığımızdan çoğu göreve katılıyoruz. Ancak biz hastanın tansiyon ölçerken steteskopun diyaframını manşonun içine koymu- yoruz, uzuvdaki nabız aldığımız arterin üzerine koyarak ölçüm yapıyoruz. - Alanda çalışanlar steteskop kullanmıyorlar ya da steteskopu manşonun içine koyarak ölçüm 129

52 Deniz S. Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Öğrencilerinin Simülasyon Uygulamalarının Eğitime Katkısı İle İlgili Görüşleri yapıyorlar. Tema 3: Vaka Çalışması Ve Simulasyon Yönteminin Kullanımıyla İlgili Görüşler Öğrencilere mesleki beceri eğitiminin vaka çalışması ve maket (simulasyon) kullanılarak yapılmasına yönelik düşünceleri sorulduğunda hepsi bu eğitimin kendileri için yararlı olduğunu ifade etmişlerdir. Aşağıda öğrencilerin konu ile ilgili ifadeleri verilmiştir; - Klinik öncesi simülatörde uygulama yapmak kendimize güvenimizi arttırıyor. - Vaka çalışmaları bizi çalışma hayatına ve gerçek hastalara hazırlıyor. - Uygulama dersi saatlerini arttırmak yararlı olabilir. Simülasyon maketleri çeşitlendirilebilir. Tartışma Simülasyon kullanımı, öğrencilerin konforlu ve destekleyici bir ortamda yeni edindikleri beceriyi güven içinde yapmalarına destek vermesi açısından önemlidir (6). Öğrenme ortamlarında gerçek hayatın yansıtılması gereğini ön plana çıkaran durumlu öğrenme kuramında da belirtiği üzere öğrenme öğretme süreçlerinde, birebir yetiştirme ve simülasyon gibi çoklu uygulama bileşenlerinin kullanılması, öğrencilerin gerçek dünya bağlamında deneyimler kazanmasını sağlar (7). Öğrenciler açısından yaptıkları pratik uygula- manın fazla olması anksiyetelerinin azalmasını sağlayarak özgüvenlerinin geliştirmekte ve yaptıkları işin kalitesini artırmaktadır (8). Çalışmamızda, öğrencilerin klinik öncesi hazırlıkları açısından simülasyon maketinde kullanmanın faydalı olduğu ancak uygulama saatlerinin arttırılması gerektiği; klinik ortamda kendilerine güvenlerinin olduğunu, hastane ortamında uygulananla teorikte anlatılanlarda az da olsa farklılık olduğu belirlenmiştir. Bu doğrultuda simülasyon eğitiminin, öğrencileri alana hazırlamada etkin olacağı, öğrencinin klinik düşünme, karar alma ve uygulama becerisini pekiştirerek, özgüvenini artıracağı düşünülmektedir. Demir in (9) çalışmasında öğrencilerin klinik uygulamada beklentilerinin karşılanmadığı, teorikte anlatılanlarla klinikte uygulananlar arasındaki farklılıklar olduğu vurgulanmaktadır (8). Ricketts yaptığı çalışmada mesleki beceri laboratuvarında yapılan simülasyonlu eğitimin öğrencileri gerçek klinik ortama uyumunu sağladığını ve klinik becerilerinin arttığını saptamıştır (10). Benzer şekilde Goldenberg ve diğerleri klinik öncesi uygulanan senaryo/bilgisayarlı simülasyon eğitiminin kritik durumlarda karar verme ile kognitif, psikomotor, iletişim, tartışma ve öğretim becerilerinde artmaya neden olduğunu saptamıştır (11). Bizim çalışmamızda da öğrenciler laboratuar uygulamalı derslerde mesleki becerilerinin arttığını ve pratiklik kazandıklarını ifade etmişlerdir. Roh ve ark. yaptıkları çalışmada hemşirelik öğrencileri üzerinde simülasyon temelli eğitimin öğrencilerin resusitasyon işlemi sırasında öz yeterli- liklerini ve memnuniyetlerini artırdığını belirtmiştir (12). Öğrencilerimiz simülasyon maketinde resüsitasyon çalışması yaparken kendilerini daha yetkin gördüklerini ve gerçek hastaya müdahale ederken yapacakları doğru adımları önceden maket üzerinde pratik yapmayı ve alışkanlık kazanmayı arttırdığını belirtmişlerdir. Yuan ve arkadaşları (13) simülasyonda kazanılan deneyiminin gerçek hasta/ duruma aktarılabilmesinin incelenmesine gereksinim olduğunu belirtmiştir. Resüsitasyon çalışmalarında uygulama ve vaka çalışmalarının arttırılmasının faydalı olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca uygulamaların maketlerin üzerindeki etkilerini görerek kendilerini geliştirmede çok önemli olduğuna ulaşılmıştır. Sonuç Sağlık eğitimi bilişsel, duyuşsal ve psikomotor öğrenme ortamlarını kapsayan bir sistem gerektirdiğinden, mezun olan öğrencilerin bu özellikler açısından tam donanımlı olması sağlanmalıdır. Öğrencilerin, hastaya uygulama yapmadan laboratuar ortamında klinik yeterliliklerinin artırılması hedefine ulaşmada önemli bir eğitim yöntemidir. Sahaya çıkmadan önce gerçeğe uygun vakalarla birleşmiş ortamı yansıtan bir laboratuarda mesleki becerilerini geliştirebilmektedirler. Literatüre benzer şekilde çalışmamıza katılan öğrenciler hastaya uygulamayı yapmadan önce alınan simülasyon eğitiminin öz güvenlerini artıracağını düşünmektedirler. Bu doğrultuda simülasyon eğitiminin, öğrencinin kliniğe hazırlamada etkili olacağı, öğrencinin klinik karar 130

53 Euras J Fam Med 2017;6(3): verme ve uygulama becerisini geliştirerek, özgüvenini artıracağı düşünülmektedir. Öğrencilere katkı sağlaması nedeniyle, simülasyon uygulamasının eğitim yöntemi olarak kullanılması ve yaygınlaştırılması önerilmektedir. Ayrıca laboratuarda yapılan uygulama saatlerinin ve vaka çalışmalarının arttırılması ile daha etkin eğitim verilebileceği önerilmektedir. Sağlık çalışanı eğitimi yapılan okullarda mesleki beceriye dayanan derslerde mutlaka simülasyon uygulamalarının sık sık kullanılması önerilebilir. Çalışma sonuçları öğrencilerin mesleki becerilerini pozitif açıdan etkileyen özellikleri oluşturması nedeniyle bu konuyla ilişkili az sayıda bilgi yer alan literatüre katkı sağlayacak; ardından klinik beceri ve yeterliliği geliştirmeye yönelik yapılacak olan çalışmalara ışık tutacaktır. Çıkar Çatışması Bu makale herhangi bir nakdî/ayni yardım alınmadan oluşturulmuştur. Herhangi bir kişi ve/veya kurum ile ilgili çıkar çatışması bulunmamaktadır. Kaynaklar 1. Edeer Durmaz A, Sarıkaya A. Hemşirelik eğitiminde simülasyon kullanımı ve simülasyon tipleri. Hemşirelikte Eğitim Ve Araştırma Dergisi 2015;12(2): Alinier G. A typology of educationally focused medical simulation tools. Medical Teacher 2007;29(8):e Bradley P. The history of simulation in medical education and possible future directions. Medical Education 2006;40(3): Gaba DM. The future vision of simulation in healthcare. Simulation in Healthcare 2007;2(2): Hovancsek MT. Using simulation in nursing education. In: Jeffries PR (Ed). Simulation in Nursing Education, National League for Nursing. New York: Elsevier; 2007: Bremner MN, Aduddell K, Bennett DN, VanGeest JB. The use of human patient simulators: best practices with novice nursing students. Nurse Educator 2006;31(4): Kılıç E. Durumlu öğrenme kuramının eğitimdeki yeri ve önemi. Gazi Üniversitesi Gazi Eğitim Fakültesi Dergisi 2004;24(3): Karaöz S. Hemşirelik Esasları dersi alan öğrencilerin klinik uygulamaya ilişkin değerlendirmeleri. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 1997:1(1): Demir Y, Gökdoğan F. Öğrencilerin psikiyatri hemşireliği dersini değerlendirmesi. Düzce Tıp Fakültesi Dergisi 2002;4(3): Ricketts B. The role of simulation for learning within pre-registration nursing education-a literature review. Nurse Education Today 2011;31(7): Dolly Goldenberg RN, Carroll Iwasiw RN. The effect of classroom simulation on nursing students' self-efficacy related to health teaching. Journal of Nursing Education 2005;44(7): Roh YS, Lee WS, Chung HS, Park YM. The effects of simulation-based resuscitation training on nurses' self-efficacy and satisfaction. Nurse Education Today 2013;33(2): Yuan HB, Williams BA, Fang JB. The contribution of highfidelity simulation to nursing students' confidence and competence: a systematic review. International Nursing Review 2012;59(1):

54 Euras J Fam Med INSTRUCTIONS FOR AUTHORS Eurasian Journal of Family Medicine (EJFM) is an international journal which publishes clinical and experimental trials, interesting case reports, invited reviews, letters to the Editor, meeting, news and bulletin, clinical news and abstracts of interesting researches conducted in Family Medicine field. The language of the journal is both Turkish and English. The journal is based upon independent and unbiased double-blinded peerreview principles. The Journal is the scientific publication of the Eurasian Society of Family Medicine (ESFAM), and is published three times per year. The authors are responsible for the scientific content of the material to be published. Scientific Review and Acceptance Manuscripts must only be submitted electronically through the following website: Only the papers that have not previously been published or under review in any scientific publication are accepted for publication. Manuscripts that have been presented orally or as a poster must be stated on the title page with the date and the place of the congress. All articles submitted for publication are peer-reviewed for their suitability for the Journal. Papers do not comply with the format of the Journal will be returned to the author without further review. Therefore, to avoid time and work loss, authors must carefully review the rules of the journal. Manuscripts that comply with the main rules of the journal are sent to at least two reviewers from Advisory Board, and the reviewers are asked for opinion about the suitability of the paper for publication. The reviewed manuscripts are then re-reviewed by the Editorial Board and the publisher and volume of the manuscripts are arranged. All submissions must be accompanied by a signed statement of scientific contributions and responsibilities of all authors and a statement declaring the absence of conflict of interests. Any institution, organization, pharmaceutical or medical company providing any financial or material support, in whole or in part, must be disclosed in a footnote. Manuscript format must be in accordance with the ICMJE-Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication available at The Advisory Board, Editorial Board and the Publisher have the authority to edit the manuscripts, request changes in the format of the manuscripts, and make reductions within the authors' knowledge in typographic control. Until the required changes and edits have been made, the papers will not be preceded for publication. Manuscript Preparation The manuscript file should include title page, abstracts and keywords, text, references, tables (each table on a separate page), figure legends (if any) in the mentioned order. Title page: Title page should include the title of the manuscript, the name(s) and institution(s) of the author(s) and telephone, postal address and address of the corresponding author. Abstracts: Abstract should follow the title. Turkish and English abstracts must be included. For the manuscripts submitted from outside of Turkish speaking countries, editorial team will provide the translation into Turkish upon request. For research articles, abstracts should be structured as follows; Aim, Methods, Results, Conclusion, and should not exceed 200 words. Abstracts of case reports should mainly include information about the case and should consist of a short and single paragraph. Keywords: At least two keywords should be written both in Turkish and English. Keywords must be selected from Medical Subject Headings (MESH) available through: Main text file: The main text should be structured as follows: Introduction, Methods, Results, Discussion, Authors Contributions, Acknowledgements, Conflict of Interest Disclosure and References. The sections do not have to begin on separate pages. Case reports should also be structured as Introduction, Case(s) and Discussion following the titles and abstracts. Author names and their institutional information, figures and illustrations should not be present in the manuscript file. References: Reference listing must be in accordance with ICMJE standards and numbered consecutively at the end of the manuscript in the order in which they are mentioned in the text. Journal abbreviations should be in Index Medicus style. If there are more than six authors, it should be abbreviated with the use of "et al.". Authors should only cite the articles that they have directly used. Our journal does not approve the citations made from references of any other articles. If a reference is considered not to be directly cited, the reference(s) must be verified by the authors against the original documents by sending the

55 Euras J Fam Med INSTRUCTIONS FOR AUTHORS photocopy of the first page(s). Any citation of unpublished work, of which the page as numbers could not be provided, such unpublished conference, symposium, and meeting presentations, is permissible. For further information authors should consult NLM s Citing Medicine for information on its recommended formats for a variety of reference types. Examples for writing references (please give attention to punctuation): Format for journal articles; initials of author s names and surnames, titles of article, journal name, date, volume, number, and inclusive pages, must be indicated. Example: Marakoglu K, Toprak D, Taner S, Ozdemir S, Erdem D, Bodur S. Smoking and Depression Symptoms Among Medical Students in Turkey. Euras J Fam Med 2012;1(2): Format for books; initials of author s names and surnames, chapter title, editor s name, book title, edition, city, publisher, date and pages. Example: Eyler AE, Biggs WS. Medical Human Sexuality in Family Medicine Practice. In: Rakel RE, ed. Textbook of Family Medicine. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; p Format for books of which the editor and author are the same person; initials of author(s) editor(s) names and surnames chapter title, book title, edition, city, publisher, date and pages. Example: Solcia E, Capella C, Kloppel G. Tumors of the exocrine pancreas. Tumors of the Pancreas. 2nd ed. Washington: Armed Forces Institute of Pathology; p Format for online-only publications; DOI is the preferred on-line reference. Format for websites; author(s)/organization, internet in square brackets, title, page update, citation date and web adress. Example: AMA: helping doctors help patients (Internet). Chicago: American Medical Association; c (cited 2007 Feb 22). Available from: Tables, figures and graphics must be cited in the text. Ethics An approval of research protocols by ethics committee in accordance with international agreements is required for experimental, and clinical and drug trial studies: WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, October 2013, Fortaleza, Brazil (available at: recerca/bioetica/doc/declaracio_helsinki_2013.pdf) Guide for the care and use of laboratory animals 8th edition (available at: Guide-for-the-care-and-use-of-Laboratory-animals.pdf) Tables, Figures, Graphics and Photographs: Tables, figures and graphics should not be embedded in the manuscript. Each table must be on a separate sheet. Figures, graphics and photographs must be submitted as a separate file in jpeg format in high resolution. Table and figure legends must be placed at the end of the main text.

56 Euras J Fam Med YAZARLARA BİLGİ Avrasya Aile Hekimliği Dergisi (EJFM), Aile Hekimliği alanında yapılan klinik çalışmaları, ilginç olgu bildirimlerini, davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini yayınlayan; yayın dili Türkçe ve İngilizce olan, bağımsız ve önyargısız çift-kör hakemlik (peer-review) ilkelerine dayanan uluslararası bir dergidir. Dergi, Avrasya Aile Hekimliği Derneği nin (ESFAM) bilimsel içerikli yayın organı olup yılda 3 sayı yayınlanır. Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Bilimsel Değerlendirme ve Yayına Kabul Yazılar sadece adresinden online olarak gönderilmelidir. Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi için daha önce başka bir bilimsel yayın organında yayınlanmış ya da değerlendirme sürecinde olmaması gerekir. Daha önce sözlü ya da poster olarak sunulmuş çalışmalar, yazının başlık sayfasında tarihi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir. Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları açısından incelenir. Derginin formatına uymayan yazılar, daha ileri bir incelemeye gerek görülmeksizin yazarına iade edilir. Bu nedenle, gereksiz yere zaman ve emek kaybına yol açılmaması için, yazı sahipleri dergi kurallarını dikkatli incelemek zorundadır. Derginin temel kurallarına uygunluğuna karar verilen yazılar Danışma Kurulundan en az iki üyeye gönderilir ve bu üyelerden yayına uygun olup olmadığı konusunda görüşleri alınır. Bu incelemeden geçen yazılar, Yayın Kurulu tarafından tekrar değerlendirilir ve basılacağı yer ve sayı kararlaştırılır. Tüm yazarlar bilimsel katkılarını, sorumluluklarını ve çıkar çatışması olmadığını bildiren toplu imza ile yayına katılmalıdır. Araştırmalara yapılan kısmi de olsa nakdi ya da ayni yardımların hangi kurum, kuruluş, ilaç-gereç firmalarınca yapıldığı dip not olarak bildirilmelidir. Makalelerin formatı ICMJE-Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication ( kurallarına göre düzenlenmelidir. Danışma Kurulu, Yayın Kurulu ve Yayıncı dizgi ve kontrol aşamasında, yazılarda düzeltme yapmak, biçiminde değişiklikler istemek ve yazarları bilgilendirerek kısaltma yapmak yetkisine sahiptir. Yazarlardan istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana kadar, söz konusu yazılar yayın programına alınmayacaktır. Makalenin Hazırlanması Yazının gönderildiği metin dosyasının içinde sırasıyla, başlık sayfası, Türkçe ve İngilizce özetler ve anahtar sözcükler, makalenin metinleri, kaynaklar, her sayfaya bir tablo olmak üzere tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt yazıları şeklinde olmalıdır. Başlık sayfası: Başlık sayfası yazının başlığını, yazar(lar)ın isim ve çalıştıkları kurumları ve sorumlu yazarın telefon, adres ve elektronik posta bilgilerini içermelidir. Özetler: İkinci sayfada Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı ile birlikte verilmelidir. Araştırma makalelerinde özetler; Amaç, Yöntemler, Bulgular, Sonuç bölümlerine ayrılmalı ve toplamı 200 sözcüğü geçmemelidir. Olgu sunumlarının özetleri ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri içermeli, kısa ve tek paragraf olmalıdır. Anahtar kelimeler: En az iki adet anahtar kelime Türkçe ve İngilizce olarak Medical Subject Headings (MESH) e uygun verilmelidir. İngilizce anahtar kelimeler için ve Türkçe anahtar kelimeler için adreslerinden yararlanılabilir. Tam metin dosyası: Giriş, Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Çıkar Çatışması Beyanı, ve Kaynaklar şeklinde oluşturulmalıdır. Metin dosyasında yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda başlatılması zorunluluğu yoktur. Olgu sunumları da, başlık ve özetlerden sonra Giriş, Olgu(lar) ve Tartışma şeklinde düzenlenmelidir. Metin dosyasının içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi, makalede kullanılan şekil ve resimler olmamalıdır. Kaynaklar: Kaynak yazım stilleri ICMJE kurallarına göre yapılmalı ve yazı içinde geçiş sırasına göre makale sonunda listelenmelidir. Kullanılacak kısaltmalar Index Medicus'a uygun olmalıdır. Yazar sayısı altıdan fazla ise sonraki isimler Türkçe makalelerde "ve ark." İngilizce makalelerde ise "et al." şeklinde kısaltılmalıdır. Yazarlar yalnızca doğrudan yararlandıkları kaynakları yazılarında gösterebilirler. Dergimiz, başka çalışmalarda bildirilen kaynakların aktarma şeklinde kullanılmasını kesinlikle benimsememektedir. Bir kaynağın aslından yararlanılmamış olduğu düşünüldüğünde, yazarından söz konusu kaynak ya da kaynakların ilk sayfalarının fotokopilerini

57 Euras J Fam Med YAZARLARA BİLGİ göndermesi istenir. Yayınlanmamış ve sayfa numaralarıyla verilemeyecek kaynak (yayınlanmamış kongre, sempozyum, toplantı, vb. belgeleri) kullanılamaz. Çeşitli kaynak tiplerinin kullanımı hakkında daha fazla bilgi için yazarlar NLM s Citing Medicine kaynağına başvurabilirler. Kaynakların yazımı için örnekler (Noktalama işaretlerine lütfen dikkat ediniz): Makale için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa no su belirtilmelidir. Örnek: Yabancı dilde yayınlanan makaleler için; Marakoglu K, Toprak D, Taner S, Ozdemir S, Erdem D, Bodur S. Smoking and Depression Symptoms Among Medical Students in Turkey. Euras J Fam Med 2012;1(2): Türkçe makaleler için; Öztürk Ö, Seven H. (Comparison of Late Term Treatment with Steroid and Hyperbaric Oxygen Aided Steroid in Idiopathic Sudden Hearing Loss). Euras J Fam Med 2012;1(2):63-8. Kitap için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, bölüm başlığı, editörün(lerin) ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. Örnek: Yabancı dilde yayımlanan kitaplar için; Eyler AE, Biggs WS. Medical Human Sexuality in Family Medicine Practice. In: Rakel RE, ed. Textbook of Family Medicine. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; p Türkçe kitaplar için; Tür A. (Emergency airway management and endotracheal intubation). Şahinoğlu AH, editör. Yoğun Bakım Sorunları ve Tedavileri. 2. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; p Yazar ve editörün aynı olduğu kitaplar için; Yazar(lar)ın/editörün soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, bölüm başlığı, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. Örnek: Yabancı dilde yayımlanan kitaplar için; Solcia E, Capella C, Kloppel G. Tumors of the exocrine pancreas. Tumors of the Pancreas. 2nd ed. Washington: Armed Forces Institute of Pathology; p Türkçe kitaplar için; Eken A. (Cosmeceutical ingredients: drugs to cosmetics products). Kozmesötik Etken Maddeler. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; p.1-7. Sadece online yayınlar için; DOI tercih edilen on-line referanstır. Websiteleri için; Yazar(lar)/Organizasyon, (Internet), başlık, sayfa güncelleme tarihi, erişim tarihi ve web adresi belirtilmelidir. Örnek: AMA: helping doctors help patients (Internet). Chicago: American Medical Association; adresinden tarihinde erişilmiştir. Tablo, Şekil, Grafik ve Fotoğraflar: Tablo, şekil ve grafikler yazının içine yerleştirilmiş halde gönderilmemelidir. Tablolar her sayfaya bir tablo olmak üzere yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak yazıya ait şekil, grafik ve fotoğrafların her biri ayrı bir imaj dosyası olarak yüksek çözünürlüklü jpeg formatında gönderilmelidir. Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar yazının gönderildiği dosyanın en sonuna yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin yazıda nerede geçtiği belirtilmelidir. Etik Deneysel, klinik ve ilaç araştırmaları için ilgili uluslararası anlaşmalara uygun etik komisyon raporu gerekmektedir: WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, October 2013, Fortaleza, Brazil (available at: recerca/bioetica/doc/declaracio_helsinki_2013.pdf) Guide for the care and use of laboratory animals 8th edition (available at: Guide-for-the-care-and-use-of-Laboratory-animals.pdf)

58 VOLUME INDEX / CİLT İNDEKSİ Euras J Fam Med 2017;Vol 6:1-131 Title / Başlık 1. Gebelikte Aşı Uygulamaları Immunizations During Pregnancy Authors / Yazarlar Gökce Celep, Aysu Duyan Çamuryudan 11. General Practitioners Referrals To Adult Orthopedic Services Aile Hekimlerinden Erişkin Ortopedi Branşına Yapılan Sevkler 18. Aile Hekimliği nde Obezite Yönetimi ve Takip Sıklığı Management of Obesity in Family Medicine and Frequency of Following Levent Bayam, Karen Chung-Ling Au Yeung, Jonathan Gregory Selçuk Mıstık, Songül Oruç, Habibe Şahin, Sunay Kütük 25. Bir Diş Hekimliği Fakültesi Çalışanlarında Periyodik Muayene, Viral Parametreler, Tükenmişlik Sendromu ve Depresyon Durumlarının Değerlendirilmesi Evaluation of Periodic Examination, Viral Parameters, Burnout Syndrome and Depression Status of The Dental Faculty Staff Kamile Marakoğlu, Nisa Çetin Kargın, Mehmet Ali Erkal Yaş Kadınların Bazı Demografik Faktörleri Ve Yaşam Tarzı Özelliklerinin D Vitamini Seviyeleri İle İlişkisi Relationship Between Vitamin D Levels And Demographic Factors And Life Style Characteristics Of Age Women Neslihan Erkuran, Sabahat Gücük 43. Çocukluk Çağında Aile İçi Temas ile Bulaşan Nadir Bir Herpes Simplex Virus Enfeksiyonu Formu: Herpetik Dolama A Rare Form of Herpes Simplex Virus Infection Transmitted Through Household Contact in Childhood: Herpetic Whitlow Gamze Sarıkaya Uzan, Muhammet Mustafa Uzan 47. Photo Quiz: What is Your Diagnosis? Foto Test: Tanınız Nedir? Dilek Toprak, Mohammad Alkhobbi 51. Mikrobiyota Microbiota 57. Effecting Factors on Health-Related Quality of Life Among Patients With A History of Acute Coronary Syndrome Akut Koroner Sendrom Geçirmiş Hastalarda Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesini Etkileyen Faktörler 65. Sigara Bırakma Başarısını Etkileyen Faktörler ve Medikal Tedavilerin Değerlendirilmesi Evaluation of the Factors Affecting Success Rate and Medical Treatments In Smoking Cessation Ayça Çetinbaş Didem Kafadar, Fatma Gönül Doğan, Nuket Bayram Kayar, Burak Ayca, Muhammet Çömçe, H. Ayberk Çakırlar, Abdurrahman Polat, Ertuğrul Okuyan Büşra Kanatsız, Şeyma Başlılar, Bengü Şaylan, Ayşegül Albay, Sema Uçak Basat

59 VOLUME INDEX / CİLT İNDEKSİ Euras J Fam Med 2017;Vol 6:1-131 Title / Başlık 72. Validity And Reliability Of The Turkish Version Of Constipation Assessment Scale In Nursing Students Konstipasyon Değerlendirme Ölçeğinin Hemşirelik Öğrencilerinde Geçerlilik Güvenirlik Çalışması 77. Konfigüral Frekans Analizi ve İntihardaki 10 Yıllık Değişimin İncelenmesi Configural Frequency Analysis and Investigate the 10-Year Change in Suicide 82. An Interesting Cause of Acute Neck-Chest Pain and Dyspnea: Spontaneous Pneumomediastinum Ani Gelişen Boyun-Göğüs Ağrısı ve Nefes Darlığının İlginç Bir Nedeni: Spontan Pnömomediastinum 87. Hepatit B Virüs Taşıyıcı Anne ve Bebeklerinin İzlemi Management of Hepatitis B Virus Positive Mothers and Their Babies Authors / Yazarlar Melike Demir Doğan, Cemile Aktuğ Nurhan Doğan, İsmet Doğan Fazlı Yanık, Yekta Altemur Karamustafaoglu, Yener Yoruk Hüsniye Yücel, Aysu Duyan Çamurdan 93. Tıp Alanında Yeni Bir Dönem: Dijital Çağda Doğan Yeni Hastalıklar A New Era in Medicine: Digital Age Born Novel Diseases Halil Volkan Tekayak, Ersin Akpınar 101. Patient Profile of a Family Medicine Training Center in Winter season in Ankara: Retrospective Analysis of Admissions Ankara da Kış Sezonunda Bir Aile Hekimliği Eğitim Merkezinin Hasta Profili: Kabullerin Retrospektif Analizi Emel Aygul Dogan, Adem Ozkara, Ismail Kasım, Duygu Ayhan Baser, Irfan Sencan, Rabia Kahveci 107. Aile Hekimliği Uzmanlarının Devlet Hizmeti Yükümlülüğü Kuralarının Değerlendirilmesi Evaluation of the Compulsory Health Service Draw of Family Medicine Specialists 117. Ortaokul ve Lise Öğrencileri Arasında İnternet Bağımlılığı ve Kuru Göz Hastalığının Değerlendirilmesi Evaluation of Internet Addiction and Dry Eye Disease Among Secondary and High School Students Mustafa Kürşat Şahin Ramazan Sağlan, Emrah Atay, Zeynep Demirtaş, Ece Elif Öcal, Didem Arslantaş, Alaettin Ünsal 127. Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Öğrencilerinin Simülasyon Uygulamalarının Eğitime Katkısı İle İlgili Görüşleri Opinions of Vocational School of Health Services Students about the Contribution of the Simulation Applications to the Education Selin Deniz

60