KRONİK HEPATİT B DE KİME TEDAVİ? Dr. Fatih ALBAYRAK Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

Transkript

1 KRONİK HEPATİT B DE KİME TEDAVİ? Dr. Fatih ALBAYRAK Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

2 HBV Epidemiyolojisi Dünya nüfusunun üçte biri (>2 milyar) seropozitif (geçirilmiş/kronik infeksiyon) >350 milyon kronik HBV hepatiti HBV ile ilgili (siroz ve/veya hepatoselüler karsinoma) ölüm: > 1 milyon/yıl Karaciğer transplantasyonlarının % 5-10 u 1/41

3 Kronik Hepatit B nin Prevalansı Kronik enfeksiyon prevalansı % 8 Yüksek %2 7 Orta < % 2 Düşük Karşılaşma prevalansı % % % 4 15 Enfeksiyonu kazanma yaşı Perinatal ve erken çocukluk Erken çocukluk Yetişkin CDC Hepatitis B slide set Hahne S, et al J Clin Virol 2004; 29: Brabin B, et al Arch Dis Child 2002; 86: /41

4 Türkiye HBsAg pozitifliği: % 4-5 Doğu %4-8 Batı %2-4 Güneydoğu %8-10 anti-hbs pozitif olguların prevalansı %30. Baskın genotip: Genotip D Turk J Gastroenterol 2008;19(4): /41

5 Türkiye de HBV İnfeksiyonu > 20 milyon (~ 1/3) kişi HBV ile karşılaşmış milyon kişi taşıyıcı??? Akut enfeksiyon (yıl) Kronik Hepatit Ölüm/Yıl HCC tanısı/yıl 4/41

6 Kimler olası Hepatit B enfeksiyonu yönünden incelenmelidir? HBsAg pozitif kişilerin 1. derece akrabaları (aynı evde yaşamasalar bile) HBsAg pozitif kişiyle aynı evde yaşayanlar, HBsAg pozitif kişilerle cinsel temasta bulunanlar, İntravenoz ilac kullanma alışkanlığı bulunan kişiler, Dovme ve piercing yaptıranlar Kan kardeşliği oykusu olanlar Alın, dil altı, ense kestirme oykusu olanlar HBV nin yuksek endemik olduğu bolgelerden gelenler ve gocmenler Birden cok cinsel eşi bulunan ve cinsel yolla gecen hastalık oykusu bulunanlar TÜRKİYE KRONİK VİRAL HEPATİT TANI VE TEDAVİ REHBERİ /41

7 Kimler olası Hepatit B enfeksiyonu yönünden incelenmelidir? Hapishanelerde yaşayan ve bakım veren kişiler, Kronik ALT ve AST yuksekliği bulunan kişiler, HCV ya da HIV ile enfekte kişiler, Diyaliz hastaları, Tum gebe kadınlar, Sık kan ve kan urunleri alanlar, Riskli diş tedavisi gorenler Kan ve kan urunleri ile mesleği nedeniyle sık sık temas eden meslek sahipleri Bakım ve huzurevlerinde yaşayanlar, zeka ve gelişme geriliği olanlar ve bunlara bakım verenler Kan, plazma, sperm, organ ve doku vericileri İmmun yetersizliği bulunanlar veya uzun sure immun supressif tedavi gorenler Homoseksueller, TÜRKİYE KRONİK VİRAL HEPATİT TANI VE TEDAVİ REHBERİ /41

8 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesinde kronik B hepatiti tanısıyla izlenen 855 hastanın başvuru semptomları Başka nedenler ile başvuranlarda da HBV ARANMALI! Tarama sırasında HBsAg(+) 56 Başka nedenlerle yapılan tetkiklerde 15 Konstitusyonel semptomlar 16 Diğer şikayetler (sarılık, kaşıntı vs.) 8 Karın ağrısı 5 Toplam 100 % 7/41 U. Akarca HBV Konsessus Topl. 2007

9 Rehberlerin Avantajları Etkisiz, gereksiz veya zararlı yaklaşımların önlenmesi Benzer hasta grubuna, her yerde aynı tedavi ve yaklaşımın olması Standardizasyon Hasta bakım ve tedavi kalitesinin artırılması Maliyetin azaltılması Sağlık kuruluşlarına güven duygusunun artması Sağlık çalışanının sorumluluğunun azalması Woolf SH. BMJ 1999;318: /41

10

11 KRONİK HBV NİN FAZLARI WHO 2015

12 12/41

13 13/41

14 14/41

15 15/41

16 16/41

17 WHO 2015 Mart AASLD 2015 Ağus. 17/41

18 KRONİK HBV DE TEDAVİ KİME

19 Kronik Hepatit B İnfeksiyonunun Doğal Seyri İmmun Toleran Replikatif Faz 1.İnaktif Faz İmmun Kliren İmmun Reaktif Faz 1.Aktif İmmun Kontrol Düşük replikatif Faz 2.İnaktif İmmun Escape Reaktivasyon Fazı 2.Aktif HBsAg Klirensi HBsAg negatif faz HBeAg + HBeAg - / anti-hbe + HBV-DNA kp/ml kp/ml <10 5 kp/ml >10 5 kp/ml ALT Normal/ hafif KH Orta/ciddi KH Siroz Normal/hafif KH İnaktif siroz Orta/ciddi KH Siroz Siroz, HCC Riski en alt Seviyede HBeAg + KHB Inaktif HBsAg taşıyıcı HBsAg<1000 IU/ml HBeAg - KHB HBs Ag HBsAg>1000 IU/ml HBe Ag Fattovich G, Bortolotti F. Journal of Hepatology 2008 Buster E. Netherlands The Journal of Medicine /41

20 TEDAVİ HBV li Hastada Tedavinin Hedefleri: HBV Kaybı ALT Normalizasyonu? AntiHBe + HBeAg kaybı Histolojik düzelme Anti-HBs Pozitifliği Siroz- HBs HCC Ag Gelişimini Kaybı Önleme Surveyde Düzelme ZAMAN 21/41

21 22/41

22 Kronik hepatit B li hastaların %15-40 ının tedavi edilmeden siroz, karaciğer yetmezliği ya da HCC ye ilerlediği düşünülmektedir Kompanse sirozda 5 yıllık survey %80-86 Dekompanse sirozda 5 yıllık survey %14-35 Lavanchy D. J Viral Hepat 2004 Chu CM and Liaw YF. Am J Gastroenterol 2009 De Jongh FE, et al. Gastroenterology /41

23 HBV DNA Düzeyi Hakkında Ne Biliyoruz? HBV DNA kopya/ml HCC riski Chen CJ, et al. JAMA HBV DNA düzeyi HCC Siroz gelişimi Mortalite ile ilişkili İloeje UH, et al. Liver Int /41

24 Fibrozis hakkında ne biliyoruz? Kronik karaciğer hastalıkları sonrası irrevesibl karaciğer fonksiyon bozuklukları oluşur. Schölmerich J, Holstege A. Drugs Sirotik hastalarda hepatik fibrozis gerileyebilir. Dufour JF, DeLellis R, Kaplan MM. Dig Dis Sci Hepatik fibrozis revelsibl bir durumdur. Safadi R, Friedman SL. Med Gen Med /41

25 28/41

26 KHBV de tedavi öncesi değerlendirme KC hastalığının değerlendirilmesi; Hikaye Fizik muayene Hepatosplenomegali Laboratuvar ALT, AST, ALP, T.Bil., HMG, Alb., INR Renal fonksiyonların değerlendirilmesi 29/41

27 KHBV de tedavi öncesi değerlendirme Viral replikasyonun değerlendirilmesi; HBV-DNA Hbe Ag Anti-HBe 30/41

28 KHBV de tedavi öncesi değerlendirme Komorbidite değerlendirmesi; Koenfeksiyon HIV HCV HDV IGT, Dislipidemi NAKH, AKH Demir birikimi İlaç/toksin alımı HC Ca (ailede) 31/41

29 KHBV de tedavi öncesi değerlendirme Önleyici uygulamalar Aile bireyleri ve cinsel partnerlerin HBV için aşılanması HBV yayılımını önleyici diğer tedbirler Hijyen, sterilizasyon, el yıkama, kondon kullanımı vs. Alkol alımının azaltılması 32/41

30 KHBV de tedavi öncesi değerlendirme Yaşam biçimi değişiklikleri; Alkol alımının azaltılması Diyet, fiziksel aktivite artışı Hep A aşılanması 33/41

31

32 KİMLER TEDAVİ EDİLECEK 36/41

33 KİMLER TAKİP EDİLECEK 37/41

34 KHB tedavi endikasyonları TÜRKİYE KRONİK VİRAL HEPATİT TANI VE TEDAVİ REHBERİ /41

35 KHB tedavi endikasyonları TÜRKİYE KRONİK VİRAL HEPATİT TANI VE TEDAVİ REHBERİ /41

36 A - Kronik Hepatit B tedavisi (1) İlk tedaviye başlamak için; HBV DNA seviyesi (10 4 ) kopya/ml (2.000 IU/ml) veya üzerinde olan hastalar, bu durumun belirtildiği rapor ve eki tetkik sonuçlarına (HBV DNA sonucu ve karaciğer biyopsi raporu) göre; a) Erişkin hastalarda; karaciğer biyopsisinde Histolojik Aktivite İndeksi (HAI) 6 veya fibrozis 2 b) 2-18 yaş grubu hastalarda; ALT normalin üst sınırının 2 katından daha yüksek ve karaciğer biyopsisinde HAI 4 veya ALT düzeyine bakılmaksızın fibrozis 2, olan hastaların tedavisine interferonlar veya pegile interferonlar veya oral antiviraller ile başlanabilir. (2) İnterferonlar veya pegile interferonlar ile tedavi; a) Klasik interferonların toplam dozu haftada 30 milyon, ayda 120 milyon üniteyi geçemez. b) Erişkin hastalarda interferonlar ve pegile interferonlar ALT değeri normalin üst sınırının 2 katını geçen, HBeAg negatif olan ve HBV DNA 10 7 kopya/ml olan hastalar ile HBeAg pozitif olan ve HBV DNA 10 9 olan hastalarda kullanılabilir. İnterferonlar ve pegile interferonlar kronik hepatit B hastalarında en fazla 48 hafta süreyle kullanılabilir. c) Çocuklarda interferon tedavi süresi 24 haftadır. Bu grup hastalarda 24 haftalık tedavinin bitiminden en az 1 yıl sonra bu maddenin birinci fıkrasının b bendinde tarif edilen koşulları yeniden taşıyan hastalara en fazla 24 haftalık ikinci bir interferon tedavisi daha verilebilir. (3) Oral antiviral tedaviye; a) Erişkin hastalarda; günde 100 mg lamivudin veya 600 mg telbivudin veya 245 mg tenofovir veya 0,5 mg entekavir ile başlanır.