ART de KOH Monitorizasonu Ne Yapmalıyız, Nasıl Yapmalıyız?

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "ART de KOH Monitorizasonu Ne Yapmalıyız, Nasıl Yapmalıyız?"

Onur Fraşerli
6 yıl önce
İzleme sayısı:

1 ART de KOH Monitorizasonu Ne Yapmalıyız, Nasıl Yapmalıyız? Dr. Cemal Posacı D.E.U.T.F İzmir

2 Ovarian stimulation for ART LH FSH Antagonist Pituitary Suppression Agonist Time

3 Antagonist-Agonist D 2 veya D 3 D 7 hcg * recfsh D antagonist recfsh IVF / ICSI Luteal Phase Support GnRH Agonist Down-regulation

4 Antagonists Advantages Shorter stimulation period Reduces dose of FSH Lesser ovarian stimulation

5 Flexible GnRH antagonist protokolü recfsh antagonist mm fol. Endometrial diferansiasyonda ileri gitme Kolibianakis, F/S 2002

6 LH Supplementation in Antagonist cycles? No

7 Agonists

8 LONG PROTOCOL Reduced cycle cancellation rate (Advantage) Cost and more needed Gns. (Disadvantage) Longer duration of therapy (Disadvantage)

9 Long Luteal Long Luteal day of Menses Long Luteal.More profound and prompt supression Started with leuprolide 1 mg/day, dose reduced to 0.5 mg/day when Gn started. (=Buserelin intranasal 600µg/day)

10 Down Regulasyon Criteria By USG follicles <5 mm diameter and/or thin or no endometrial echo By Hormone Assay Serum oestradiol < 180 pmol/l (30 pg/ml), or both. These criteria are usually met after 12 or 14 days treatment. Onset of Gn usually occur 2-3 days of menses.

11 Long protocol A major advantage..the initiation of exogenous GNs after pituitary desensitization can be delayed to prevent ovum pickup (OPU) in the weekends Thursday.Friday;. Gn initiation

12 Nelere Dikkat Etmeliyiz?

13 Follikuler Faz Progesteron Day 2-3 FSH, E2 Ve Progesteron mutlaka ölçülmeli Erken folliküler faz progesteron yuksek olan vakalarda gebelik oranı azalıyor Kolibianakis EM Hum Reprod 2004

14 Progesteron >1.5 ng/ml olan olgularda 3 gün süre antagonist verilebilir (Blockeel C et al 2011) Day2-3 3gün antagonist verilmesi gebelik oranını negatif etkilemez

15 Day2-Day3? Day3> Day 2 Day3 de Day2 e göre daha yüksek gebelik oranı ENGAGE Study Fatemi HM et al 2012 Hum REprod Tartışmalı sonuçlar

16 Blockeel C et al 2011 Day2-Day5?

17 Anta CD6 Day5 Grupta Day2-Day5 Total Gn Doz azalıyor Gn süresi azalıyor Oosit sayısı Day5 de artmakla beraber anlamsız Gebelik açısından fark yok

18 Day2-Day5 Gebelik oranları benzer Hohmann et al 2003

19 OC Preuse before ANTA Tartışmalı sonuçlar

20 Gn Başlama Dozu Ne Olmalı?

21 Intermediate (Normo) responder <38 yas Normal FSH E2 Normal AFC Başlama dozu Unite

22 High Responder PCOS ya da PCO like Syndrome Gn e OC pretreatment Bas doz U/gun OHSS free Clinic

23 Poor Responder Onceki oosit saysı<4 Pik E2<500 FSH>10 E2>90

24 Poor Responder Maksimum dose U/gun

25 Siklus Programlanması Estradiol valerat (Cycloprogynova beyaz tb) 2mg 2x1 25. gunden itibaren 6-10 gun sure ile başlanması gebelik oranına olumsuz etki yapmaz Prospektif Ran Study Blockeel C et al 2012 RBM Online

27 Ne Zaman HCG? HCG yi 1 gun geciktirmek gebelik oranını değiştirmiyor 3 adet follikül>16 mm 1 gun sonra HCG Gebelik oranları benzer Kyrou D et al Fertil Steril 2011

28 Follikuler faz uzaması gebelik oranını azaltıyor (Anta Cycles) HCG 2 gun sonra Gebelik oranı (Clinic ve Ongoing) anlamlı dusuyor Kolibianakis et al 2004

29 Endometrial Ekojenite Önemli mi? Fanchin R 1999

31 LH Supplementation Unselected populasyonda gereksiz >35 yaş poor responder olgularda faydalı olabilir Nardo LG et all 2013

32 LH verilmesi prematur luteinizasyonu arttırmaz Hugues JN 2012 Hum Rep

33 Anta Vs Agonist Gebelik oranları farksız Agonist siklus OHSS nedeniyle giderek azalmakta

34 OC Preuse in Anta Cycles Ongoing Preg Rate OR 0.80 Longer Ov Stim Increased Total Gn Dose Metanalysis (6 Ran Cont Studies Griesinger et al., 2010)

35 AMH Dimerik glikoprotein Transforming olup growth factor beta ailesine mensup Male seksuel farklılaşmada ilk saptanmış Fetal testis sertoli h. Den salgılanır Muller kanallarını inhibe eder

36 AMH Granuloza h. Den salgılanır Antral ve preantral h. Den salgılanır Erken follikuler gelişmeyi inhibe eder OVARİAN FOLLİKUL HAVUZUNU GOSTERİR

38 AMH, Yaş ve Siklus Fluktuasyonu

40 AMH <1 Poor Responder >3.5 Hyperresponder

41 Monitorizasyon E2<80 olmalı Yüksek E2 =ovarian kist FSH<12 olmalı HCG günü Matur follikul başına E2 200 pg/ml

42 Expected Poor Response >37 yas Onceki pelvik cerrahi İleri evre endometriosis Heavy smokers Obesite AMH<0.7

43 Unexpected Poor Response FSH reseptor defekti Granuloza h e karşı otoantikorlar FSH Resptor Gen Polimorfizmi

44 Ne yapmalıyız? Day2-3 FSH E2 Progesteron AFC AMH Gn Başlangıç dozu Önceden OHSS ya da Poor Response Öyküsü çok önemli

45 Ne yapmalıyız? Poor responder olgularda uygun FSH ve E2 beklenmeli Basit follikül kistlerinde (<4 cm) basal E2 normal ise direkt induksiyona başlanabilir. Endometrioma<4 cm ise yine induksiona başlanır ve OPU da asla aspire edilmez (Apse riski)

46 Ne yapmalıyız? Anta sikluslarda mümkünse önceden OC vermemeliyiz OC verilen vakalarda son OC dozundan sonra en az 5 gün geçmeli (Wash up period)

47 Ne yapmalıyız? Day2-ya da Day3 Gn e başlanabilir. Geç gelen olgularda sonradan gelme şansı yok ise Day5 e kadar da Gn e başlanabilir

48 Ne yapmalıyız? İlk Gn Dozunun 4. gününde ilk kontrol Sonra 2 günde 1 Follikulometri Her kontrolde E2/LH İlk kontrolde E2<300 pg/ml ise Gn doz arttırılmalı ; E2>500 pg/ml ise Gn doz azaltılmalı

49 Ne Yapmalıyız? HCG günü E2, LH ve Progesteron En az 3 adet follikul>18 mm olduğunda HCG Endometrial kalınlık ve ekojenite ölçümü önemli Endometrial kalınlık <6.5 mm ise total freeze

50 Ne Yapmalıyız? Asimetrik folliküler gelişim varlığında önde giden birkaç follikülü ihmal ederek arkadan gelenleri dikkate alabiliriz

51 Ne Yapmalıyız? OPU da endometrial sıvı olabilir ET de endometrial Sıvı varsa Total freeze

52 Ne yapmalıyız? İndüksiyon Gün sayısı ideal olarak 8-11? gün olmalı İnduksiyon suresi gebelik oranını etkilemekte Daha fazla oosit eldesi için daha agressif induksiyon yapmalıyız (Jingjuan Ji et al. Hum Rep 2013)

53 Ne yapmalıyız? HCG den saat sonra OPU (Önceden ovulasyon kaçağı öyküsü varsa saat sonra OPU) HCG gunu p>1.5 ng/ml ise total freeze OHSS riski varsa Total freeze (OHSS- Free Clinic) Agressif Luteal Support

Benzer belgeler

Dr. Özlem Dural. İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Dr. Özlem Dural. İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Dr. Özlem Dural İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Yardımcı üreme teknikleri sikluslarında luteal faz yetersizdir 1. OPU sırasında granüloza hücrelerinin hasarlanması 2. Hipotalamo-hipofizer