Hastane Öncesi Dönem. Dr. Bijen Nazlıel Gazi ÜTF Nöroloji ABD-Ankara

Transkript

1 Hastane Öncesi Dönem Dr. Bijen Nazlıel Gazi ÜTF Nöroloji ABD-Ankara

2 İnme tüm dünyada kalp hastalıklar ve kanserden sonraki en önemli ölüm nedeni.

3 İnme gibi acil nörolojik problemlerde hastaların hayatta kalması ve defisitlerinin en aza indirilmesi için yaşam zinciri geliştirilmiştir. Bu zincir birbirine bağlı 4 halkadan oluşur. Bu halkalardan birinin yetersiz olması hastanın hayatta kalma yada defisitsiz iyileşme şansını azaltacaktır.

4 Yaşam Zinciri 1. Halka: İnmenin toplum tarafından bilinip tanınması ve hızlı bir şekilde 112 nin haberdar edilmesi 2. Halka: Hastanın hızlı bir şekilde 112 Acil servis ekibi tarafından değerlendirilip, hastane öncesi acil bakım ve tedavinin başlatılması 3. Halka: Acil olarak hastanın hastaneye transportu ve ambulansta hasta bakımının sürdürülerek uygun merkezlerle irtibata geçilmesi 4. Halka: Hastanın acil servis ekibi tarafından erken şekilde değerlendirilip nöroloji konsültasyonu istenmesi

5 Hastane Öncesi Neler Yapılmalı?

6 112 ACİL YARDIM ğlık Bakanlığına bağlı İI Sağlık Müdürlükleri bünyesinde kurulmuş HAYATI TEHLİKESI OLAN HASTALARA hizmet veren doktorlu ambulans servisidir. Sistemin acil olmayan vakalar için meşgul edilmesi acil vakalara ulaşmamızı engelleyecektir. Yaralanmalı trafik kazalarında önce 112 'i arayınız. Ambulans gelinceye kadar hastayı yerinden kımıldatmayınız. Telefondaki doktorun direktiflerine göre ilkyardım yapınız. 112 'DEN NASIL YARARLANABİLİRSİNİZ? nolu telefonu arayınız. Size nöbetçi doktor yanıt verecektir. 2- Hastanızın şikayetini ve telefon numaranızı bildiriniz. - Ambulansın adresinize çabuk ulaşabilmesi için adresinizi otobüs güzergahından durak belirterek tarif ediniz. Size en yakın okul, cami, karakol gibi bilinen bir bekleme noktası seçerek bir kişiyi ambulansı karşılamak üzere buraya gönderiniz. 4- Ambulans merkezde görevli diğer doktor tarafından hemen yola çıkarılacağından telefonda yapılan görüşmeler vakit kaybına yola açmayacaktır. Bu nedenle nöbetçi doktorun size sorduğu sorulara ayrıntılı olarak yanıt veriniz. Ambulans ulaşıncaya kadar telefondaki doktorun direktifleri doğrultusunda ilkyardım uygulayınız. 5- Telefonunuzu kapattıktan sonra telefonu meşgul etmeyiniz. Çünkü 112 doktoru sizi tekrar arayabilir. 12 Acil Yardım ve Kurtarma Trafik kazası, kalp krizi, yanıklar, elektrik çarpması, yüksekten düşme, boğulma, koma, zehirlenme gibi... acil durumlarda en kısa sürede yanınızdadır.

7

8 112 acil servisin görevleri nelerdir? Hasta naklini sağlamak ve nakil süresince acil yardım hizmetlerini vermek Acil hastalık durumlarında, yaralanmalarda, yangın, infilak, göçük, kaza ve benzeri durumlarda yerinde acil yardım hizmetlerini başlatmak, Olağan dışı durumlarda acil yardım hizmetlerini vermek. Toplumsal olaylar, miting, sportif faaliyetler, konser vs. sırasında tıbbi acil durumlar için önlemler almak, gerekiyorsa acil yardım hizmetleri vermek, Hastaneler arası nakil hizmeti vermek, Sosyal endikasyon içeren hastaların naklini yapmak, Ambulans ile şehirlerarası nakli gereken hastaların naklini sağlamak Cankurtarma hizmetleri vermek,

9 Tarihçe 1987 yılında Acil Yardım ve Can Kurtarma Müdürlüğü adı altında yapılanmışlar 1994 yılından önce 077 numarası altında 1994: : İstanbul, Ankara ve İzmir de 112 ekipleri kuruldu. Ambulans ekiplerinde sağlık memurları, ebeler ve hemşireler, az bir kısmında ise doktorlar görev yapmaktaydı.

10 Ankara 112 Acil Ankara il genelinde merkezde 56 adet, ilçelerde 31 adet olmak üzere toplam 98 farklı yerde oluşturulan Kara istasyonları ve 1 Adet Hava İstasyonu ile hizmet verilemektedir. İstasyonların telsiz yanı sıra telefon ve faks bağlantıları ile iletişimleri kesintisiz olarak sürdürülmektedir. Ankara yı çevre illere bağlayan tüm karayolları üzerinde her 40km bir 112 Acil Yardım İstasyonları bulunmaktadır. İstasyon başına düşen kişi sayısı nin altına düşürülmüştür. İstasyon Sayısı : 2004 yılında; yılında; yılında; yılında; yılında;87'ye ulaşmıştır.

11 HELİKOPTER AMBULANSIN GÖREV KONUŞLANDIRILIĞI İLLER 1Ankara (2 Helikopter Ambulans) 2. İstanbul (1 Helikopter Ambulans) 3. Antalya 4. Kayseri 5. Diyarbakır 6. Erzurum 7. İzmir 8. Çanakkale 9. Bursa 10. Afyon 11. Konya 12. Adana 13. Samsun 14. Trabzon 15. Van 16. Malatya

12 Uçak Ambulans UÇAK AMBULANS

13 Ambulans Ekibi Parametik Acil Tıp Teknisyeni(ATT) Araç sürücüsü

14 Paramedik Eğitimi Dokuz Eylül Ü Ege 1994 Akdeniz Osmangazi Pamukkale Gazi Ufuk Ondokuz Mayıs Atatürk Erciyes Kadir Has 18Mart

15 Paramedikler-Acil Tıp Teknisyenleri Hastane öncesi Acil Sağlık Hizmetlerinde, acil tıbbı müdahale yetkisine sahip olan, olay yerinden hastaneye ulaşıncaya kadar hastanın hayati bulgularını stabil hale getiren veya getirmeye çalışan ve bu durumu devam ettiren, yetkisi kapsamındaki ilaç ve tıbbı aletleri kullanan sağlık profesyonellerine paramedik denilmektedir Paramedikler, üniversitelerin sağlık meslek yüksek okullarında iki yıllık ambulans ve acil bakım teknikerliği eğitimi görmüş ve ön lisans programından mezun olmuş kişilerdir. Paramedik, ileri yaşam desteğini bizzat uygulayan ve yöneten sağlık personelidir, acil tıp teknisyeni ise (ATT) sadece temel yaşam desteği yapar. Paramedik, fizik muayene yapar, tedavi sürecinde yer alır. Paramedik, yüksekokul mezunu, ATT lise mezunudur.

16 Paramediklerin Tıbbi Yetki ve Sorumlulukları İntravenöz girişim yapmak, damar yolunu açık tutmak Hastaneye ulaşıncaya kadar, kabul edilen acil ilaçları (atropin, adrenalin) ve sıvıları (izotonik, dekstroz vb) kullanmak Oksijen uygulaması yapmak Endotrakeal entübasyon uygulamak Monitorizasyon,kardiyo-pulmoner resüsitasyon ve defibrilasyon yapmak Yara kapatma ve kanama kontrolü sağlamak Kırık, çıkık ve burkulmalarda stabilizasyonu sağlamak Acil doğum durumunda doğum eylemine yardımcı olmak Hastanın nakle hazır hale gelmesini sağlamak Uygun taşıma tekniklerini bilmek ve uygulamak

17 Akış Planı Acil çağrının alınması ve değerlendirilmesi Ambulansın olay yerine yönlendirilmesi Olay yerinde acil tıbbi müdahale

18 Acil Çağrının alınması ve değerlendirilmesi: Acil bir sağlık sorunu, trafik kazası ve diğer acil durumlarda, 112 Acil Ambulans Sisteminden yardım isteyen hasta veya yakınlarından, olayın oluş şekli, olay yerinin adresi, yaralı sayısı, vakanın durumu hakkında, kısa ve net bilgi alınır. Merkez topladığı bilgiler ışığında, talebin acil sağlık hizmeti gerektirip gerektirmediğini değerlendirir. Değerlendirme yetkisi çağrıyı alan doktora aittir. Doktor, talebin acil sağlık hizmeti gerektirmediğine kanaat getirir ise, talebi reddetme yetkisine sahip olup, bu takdirde talebin nasıl karşılanabileceğini bildirmekle de yükümlüdür. 112 Acil Yönetim Yazılımı Programı na yardım isteyen kişilerden alınan veriler kaydedilir ve telefon görüşmesi kayıt altına alınır

19 Ambulansın Olay Yerine Yönlendirilmesi Olay yerinin bulunduğu adrese en yakın istasyondaki ambulans ve ekibi yönlendirilir. Yönlendirme esnasında telsiz kullanılır. İlgili doktor tarafından, hasta veya yaralının durumu, adresi ve olay yeri hakkında bilgi ambulans ekibine aktarılır. Görevlendirilen ambulans ekibi hemen olay yerine doğru yola çıkar. Bu esnada ambulansın olay yerine giderken yaptığı hız ve konumu, 112 komuta merkezde, sistemde kullanılan GPS sayesinde takip edilmekte, gerektiğinde uyarılar yapılmakta ve olay yeri adresi sayısal haritalardan tespit edilmektedir. Bu esnada yapılan telsiz ve ek telefon görüşmeleri kayıt altına alınmaktadır.

20 Olay yerinde Acil Tıbbi Müdahale Hasta veya yaralıya ulaşılır ulaşılmaz öncelikle olay yeri gözlemlenir, olay yeri güvenliği sağlanır. İlk tıbbi değerlendirme ve müdahale yapılır. İleri tıbbi müdahaleye ihtiyacı olan vakanın en yakın sağlık kuruluşuna nakli sağlanır, gerek yoksa olay yerinde tedavi yapılır. Ambulans kayıt formuna hasta ile ilgili bilgiler ve olay yerine ulaşma bilgileri kaydedilir. Ekip, nakle karar verir ise, nakil başlamadan Merkez ile iletişime geçerek, gerektiğinde hastanın durumuna en uygun acil servis hakkında yönlendirme ister.

21 Sahada Hasta Değerlendirilmesi Hasta veya hasta yakınından kısa öykü Hastanın temel şikayeti Olayın başlangıç saati Başlangıç şikayetinde süreç içinde değişiklik olup olmadığı Epilepsi-diabet- hipertansiyon Bilinç kaybı Buna benzer bir tablonun daha önceden yaşanıp yaşanmadığı Kullandığı ilaçlar

22 Hastane Öncesi Dönem ABC (Airway-breathingcirculation)prensibi gözden geçirilir. Vital bulguların stabilizasyonu Monitorizasyon Oksijenizasyon

23

24

25

26

27 AMBULANSTA İNME HASTASININ TAKİBİ Vital fonksionlar yakın bir şekilde takip edilmeli özelliklede solunum Hipotansiyonla mücadele edilmeli Antihipertansif tedaviden kaçınılmalı

28 AMBULANSTA DEĞERLENDİRME AVPU SKALASI (A)LLERT:Hasta uyanık ve bilinçlidir.yer zaman kişi orientasyonu tamdır. (V)ERBAL: Hasta spontan konuşamıyor,soru,komut ve açıklamalarınıza siz sorduğunuz yada söylediğiniz zaman yanıt veriyor. (P)AİN:Hasta spontan ve sözel uyarılara yanıt vermiyor ancak ağrılı uyarılara yanıt veriyorsa (U)NRESPONSİVE: Tepkisiz. Hasta spontan,sözel ve ağrılı uyarılara yanıt vermiyordur.

29 Sahada Uygulanan Skalalar FAST LAPSS LAMS CPSS NIHSS-5 NIHSS-8

30 NIHSS İnme şiddetini değerlendirmede kullanılır. Burada 11 alt nörolojik fonksiyon kullanılarak hastalar değerlendirilir. Prognozu gösterme açısından mükemmel bir belirleyicide olsada burada değerlendirilen her fonksiyon eşit derecede önemli değildir. Uzun olması nedeniyle sahada ve ambulansta kullanımı sınırlıdır. Sahada kullanılan skalaların kısa,öz ve yardımcı sağlık personeli tarafından uygulanabilir olması gerekmektedir.

31 Skalalar Nörolojik disfonksiyon ve kr süreçte nörolojik prognozu belirleyen en önemli fonksiyonların kol,bacak güçsüzlüğü ve lisan fonksiyonları olduğu görülmüştür. Bunu fasiel güçsüzlük ve bilinç düzeyi takip etmektedir. Duyu bozuklukları Serebellar bulgular Görme alan defektlerinin daha az belirleyici olduğu görülmüştür.

32 Sahada Değerlendirme Hastane öncesinde kullanılan inme değerlendirme skalaları inme şiddet ve prognozu hakkında bilgi vermezler ama sahada bunun bilinmesi o kadarda önemli değildir.

33

34 FAST TEST (Face- Arm- Speech Test) Fasiel: Hastanın gülümsemesi yada dişlerini göstermesi istenir. Kol : Oturuyorsa 90, yatıyorsa 45 derece kaldırıp, 10 saniye tutması söylenir. Konuşma: Artikulasyon problemi ve isimlendirme değerlendirilir.

35

36 LAPSS LosAngeles Prehospital Stroke Scale 45 yaş üstü Son 24 saat içinde gelişmiş nörolojik semptom Önceye ait epileptik nöbet Önceye ait mobilizasyon sorunu yoksa Kan şekeri mg/dl Nörolojik Muayene

37 LAMS Fasiel: Yüzde sarkma Yok:0 Var:1 Kol: Normal:0 Kayar :1 Hızlıca düşer: 2 El sıkma: Normal:0 Zayıf sıkma- kavrama:1 El sıkma- kavrama yok:2 Total Score: 5 LAMS skorunun4 ve üstünde oluşu büyük damar oklüzyonunun görülme oranını 7 kat arttırıyor.

38 Cincinati Prehospital Stroke Scale (CPSS) Fasiel güçsüzlük Kollardaki güçsüzlük Konuşma problemleri

39

40 NIHSS-8, NIHSS-5 NIHSS-8 Bilinç düzeyi Bakış Görme alanı Fasiel güçsüzlük Sağ ve sol bacak motor gücü Dizartri Lisan NIHSS-5 Bakış Görme alanı Sağ- sol bacak motor gücü Lisan

41 Sahada Değerlendirme Sahada yapılan nörolojik değerlendirmelerde aynı hastanın kol ve bacak fonksionlarının değerlendirilmesi değerlendiriciler arasında belirgin farklılık göstermezken Fasiel asimetri Bilinç düzeyi Dizartri değerlendirmeleri arasında farklılıklar vardı.

42

43

44 ZAMANLAMA Semptom başlangıç zamanı: Hastanın semptomsuz olduğu bilinen en son zaman baz alınır. Hastane öncesi gecikme(prehospital Delay):Semptom başlangıçından acil servise başvurana kadar geçen süre

45

46

47

48

49

50

51 Haydarpaşa Askeri Hastanesi Acil Tıp Bölümü Yardım isteme süreleri: 68 dk Transport süresi: 22 dakika Acil servise varış: 92 dakika Acil servise geliş: %77 ambulans

52 Hastane Öncesi Gecikmeye Yol Açan Faktörler İleri yaş Semptomların farkında olmama Önceden inme geçirmiş olmak Komorbid hastalık varlığı Düşük NIHSS Bilinç bulanıklığı

53 Gecikme Nedenleri Sahada girişimler için uzun zaman harcanması Hastanın uygun olmayan kuruma taşınması Gidilen hastanenin önceden haberdar edilmemesi Mesafe Trafik yoğunluğu

54 Hastane Öncesi Gecikme Üzerine Etkisiz Faktörler Cinsiyet Eğitim Düzeyi Yalnız yaşama Semptomların gece başlaması İskemik-hemorojik inme Ambulans Özel araç

55 Hastane Öncesi Dönem Daima 112 aranmalı ve kullanılmalıdır Erken tedavi her zaman daha iyi sonuç verir. İnme semptomlarının halk tarafından tanınması için ulusal bölgesel eğitim kampanyaları yapılmalıdır. 112 personeli inme tanı/ tedavisi için sürekli meslek içi eğitime tabii tutulmalıdır

56 Hastane Öncesi Dönem 112 personeli inme tanısı için tanımlanmış standart inme protokolü kullanılmalıdır. 112 hastayı getireceği hastane önceden belirlenmiş olmalı ve önceden haber verilerek transfer yapılmalıdır. Transfer sistemi zamansal ve coğrafi olarak tam kapsama yapmalı İnme hastalarının hangi hastanelerde tedavi edilebileceği ve kapasitesi 7/24 bilinmeli Transfer buna göre sağlanmalıdır.

57 Hastane Öncesi Dönem Bu olasılıkla bölgesel koordinasyon merkezi gerektirebilir. Tele-tıp teknolojisinin uygulama alanı olabilir ATT önce FAST gibi skorlama ve kan şekeri tayini yapar. İnme olasılığı varsa en son iyi olduğu /görüldüğü zamanı sorar.

58 Hastane Öncesi Dönem Bu süre 6 saatten kısa ise bölgesel inme merkezine gitmesi ilave 15 dakikadan çok almayacak ise diğer hastaneleri bypass ederek buraya gider. Ancak bu merkeze gitmesi IVtpa şansını kaybettirecek ise en yakın inme merkezine gider. Hangi hastaneye kuralı bölgesel olmalıdır.

59 Hastane Öncesi Dönem Trombektomi merkezi,sayısı, kapasitesi, Non-endovaskuler merkezlerin içeri dışarı zamanı Hastaneler arası tansfer zamanı burada rol oynar. Acil servise 112 nin girişi dahil,bu hastaların değerlendirme ve görüntülemede öncelikli olması gerektiği bilinmelidir. ATT gideceği hastaneye önceden bilgi verir. Teletıp teknolojisi kullanılabilir.

60 AMAÇ Hasta yakınlarının olayın aciliyetini kavrayarak 112 yi hızlıca aramaları Ekiplerin hızlıca olay mahaline intikali Sahadaki değerlendirmenin olabildiğince kısa tutulması LOAD&GO: YÜKLE VE GİT

61 HEDEFLER Toplum eğitimi Hizmet içi eğitim Hasta transfer sevk sistemi organizasyonu Yeni inme tedavi protokollerinin geliştirilmesi İnme merkezleri-üniteleri-inme ekipleri