Obezite Cerrahisi ve Metabolik Cerrahi

Transkript

1

2 Obezite Cerrahisi ve Metabolik Cerrahi Op.Dr.Fatih Kul

3 Tanım İngilizce "Obese" kelimesinden gelen "Obezite" vücutta depolanan yağ miktarının çok fazla olmasını ifade eder. Vücut yağ miktarı; erkek ve kadınlarda farklıdır. Erkeklerde ağırlığın % ini kadınlarda ise, % ini oluşturur. Erkeklerde bu oranın % 25 ini, kadınlarda % 35 i geçerse obeziteden bahsedilir.

4 Tanım Obezite, kişinin bedeninde sağlığını bozacak kadar yağ birikmesidir!

5 Vücut kitle endeksi Obezite hesaplamada kilonuzun, boy değerinizin karesine bölünmesiyle (kg/m²) hesaplanan Vücut Kitle İndeksi (VKİ) değeri kullanılır ve Dünya Sağlık Örgütü'nün referans aralığı temel alınır.

6 Vücut kitle endeksi <20 kaşeksi normal kilolu 30-34,9 class I obez 35-39,9 class Iıobez >40 morbid obez >50 süper obez

7 Sağlık sorunları BMI>30 mortalite ve morbidite artar BMI>35 ölüm riski 2 kat fazla Morbid obez kadınlarda ölüm 13 kat fazla

8 İnsülin direnci Diyabet Hipertansiyon Hiperlipidemi Koroner arter hastalığı Eklem rahatsızlıkları Safra kesesi hastalıkları Bazı kanser türleri Osteoartrit astım Sağlık sorunları

9 Sağlık sorunları Tip 2 Diyabet - Şeker hastalığı TURDEP-II (Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevalans Çalışması-II) sonucuna göre; Diyabet sıklığı yaklaşık %13.7 Tip 2 diyabetiklerin % 80 ı fazla kilolu ya da obez kişilerdir. Obez kişilerin % sinde tip-2 diyabet var

10 Sağlık sorunları Tip 2 Diyabet - Şeker hastalığı Vücut yağ kitlesinin artışı ile insulin rezistansı ARTAR! Tip 2 diyabet ile şişmanlık arasında çok net bir ilişki vardır. Orta derecede şişman olanlarda diyabet riski 4 kat İleri derecede obez kişiler de Tip 2 diyabet riski 10 kat Her kg artışı, diyabet riskini % 5 arttırır VKİ 35 kg/ m2 nin üzerinde ise 80 kat artar

11 Sağlık sorunları Hipertansiyon - Tansiyon Yüksekliği 140/90 mmhg üzerinde olması durumu Obezite, hipertansiyon için önemli bir risk faktörüdür. Hipertansiyon hastalarının en az 1/3-2/3 ü obezdir. VKİ >35 olan erkeklerde VKİ <25 olanlara göre hipertansiyon görülme sıklığı 3 kat daha fazladır. VKİ 30 ve üzerinde olan obez erkeklerde % 40, obez kadınlarda ise % 35 oranında hipertansiyon vardır. Hipertansiyonlu erkeklerin % 70 i, kadınların % 60 ı obezdir.

12 Obezite tedavisi MEDİKAL.Diyet.Egzersiz.Davranış değişiklikleri.farmakolojik CERRAHİ

13 Obezite tedavisi Diyet Kilo vermek için, ihtiyaçtan daha az gıda almak, diyet tedavisinin özünü teşkil eder Kolay gibi gözükmekle beraber uygulama oldukça zordur Diyet yapmanın başarı ile sonuçlanması için; kişinin tedaviyi istiyor olması, uzun süreli yapılması ve alışkanlık haline getirilmesi, bilinçli ve sabırlı olması, gerekir

14 Obezite tedavisi Fiziksel aktivite Normal şartlarda; alınan kalorinin takriben %15 i fiziksel aktivitede harcanmaktadır. Bu oran daha çok hareket ederek %30-40 seviyelerine çıkarılabilir. Bu nedenle; obezite tedavisi ve idamesinde fiziksel aktivitenin artırılması önemlidir. Fiziksel aktiviteyi hızlı yapmak ya da ağır egzersiz yapmaktan ziyade düzenli ve uzun süreli yapılması önemlidir!!

15 Obezite tedavisi Davranış değişikliği Yeterli ve dengeli beslenme ile hareketli yaşam tarzı şeklinde değişiklik obezite tedavisinin önemli öğelerindendir. Obezite tedavisi ve kazanımların devam ettirilmesinde; daha az kalorili gıda almak, daha çok spor yapmak ve bunu yaşam boyu sürdürmek şeklinde özetlenebilecek olan davranış değişikliği önemlidir

16 Medikal tedavi Her popüler diyet mütevazı bir şekilde bir yıl içinde vücut ağırlığını ve birkaç kardiyak risk faktörünü düşürdü. Genel diyet uyumu oranları düşüktür, ancak artan uyum, her bir diyet grubu için daha fazla kilo kaybı ve kardiyak risk faktörü azalması ile ilişkilendirilmiştir. Yaşam tarzı değişikliği ile yılda ort kilo verilir Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA 2005

17 Medikal tedavi kişiyi içeren prospektif bir çalışma. Obeziteye karşı diyet ve egzersiz ile savaşan 90 kg olan bir hasta 20 yılın sonunda ancak 1,8 kg lık kalıcı kilo kaybı sağlayabilir. Diyet ve egzersiz ile kilo veren obez hastaların %95 i, 2-5 yıl içinde verdikleri kiloları geri alırlar!! Owerweight, obesity and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S adults. N Engl J Med. 2003;348(17):

18 Cerrahi tedavi 1658 hasta içeriyor. Bariatrik cerrahi obez kişilerde tip 2 diyabetin önlenmesinde, belirgin şekilde diyetten daha etkili gibi gözükmektedir. Yaşam tarzı ve diyet ile 15 yıl sonunda %1 kilo verilir Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2012

19 Cerrahi tedavi 1798 hasta içeriyor. Cerrahi, kullanılan prosedür tipine bakılmaksızın, cerrahi dışı müdahalelerle karşılaştırıldığında kilo kaybı sonuçlarında ve kilo ile ilişkili komorbiditelerde daha fazla iyileşme sağlıyor. Birbirleriyle karşılaştırıldığında, bazı işlemler, diğerlerinden daha fazla kilo kaybı ve komorbiditedeki iyileşme ile sonuçlandı. Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database syst. Rew Aug

20 Cerrahi tedavi Cerrahi tedavi, kalıcı kilo kaybı sağlayan tek yöntemdir!! ASB, 2005 Cerrahi,obezite ile ilgili hastalıklarda anlamlı düzelmeler sağlar. Yaşam tarzı değişikliği ve diyet ile kıyaslandığında, ameliyat sonrası 3 yıllık dönemde %45 den fazla kilo kaybı sağlar Safety and effectiveness of Realize adjustable gastric band: 3-year prospective study in the United States. Surg obes rel Dis. 2009;5 10 yıllık ortalama kilo kaybına bakıldığında, diğer seçenekler ortalama 1 kilo kaybettirirken, cerrahi tedavi 20 kilo kaybettirir Bariatric Surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2012;367

21 Kime Cerrahi tedavi? VKI > 40 olan hastalar VKI >35 olan ve kiloya bağlı yandaş hastalıkları olan hastalar +Cerrahi dışında yöntemler ile kilo verememiş veya yeniden kilo almış hastalar!! National İnstitutes of health. The practical guide:identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. NIHV Publication Number ;2000

22 Cerrahi tedavi nedir? Mide veya mide ve barsak üzerine her ikisine aynı anda müdahale edilerek yapılan tedavi işlemidir Cerrahi tedavi ile; bir defada alınabilecek gıda miktarının azaltılır, Erken doyma hissinin sağlanır, Alınan gıdaların emilimini azaltılır Yeni bir beslenme düzeni sağlayarak kilo verilmesine neden olur.

23 Cerrahi yöntemler nelerdir? Restriktif (kısıtlayıcı ) yöntemler Midenin hacmi küçültülür -Mide kelepçesi, sleeve, plikasyon Malobsorbtatif (emilim bozucu) yöntemler Mide hacmini küçülterek gıda alımını kısıtladığı gibi, alınan gıdaların emilimini azaltarak, kilo kaybını sağlayan ameliyatlardır -Gastrik by pass, duodenal switch

24 Ayarlanabilir mide kelepçesi

25 Mide plikasyonu

26 Laparoskopik sleeve gastrektomi

27 Laparoskopik sleeve gastrektomi Mide hacmi azalır (150 ml) Çabuk doygunluk oluşur Acıkma hissi azalır Mide boşalım hızı artar

28 Laparoskopik sleeve gastrektomi

29 Laparoskopik sleeve gastrektomi

30 Laparoskopik sleeve gastrektomi

31 Laparoskopik sleeve gastrektomi

32 Mini gastrik by pass

33 Mini gastrik by pass 60 hasta incelendi T2DM'li obez hastalarda SG 5 yılda glisemik kontrolün iyileştirilmesinde etkilidir ancak SAGB'nin SG'den daha iyi glisemik kontrol sağlama olasılığı daha yüksektir ve SG'ye kıyasla daha yüksek bir inkretin etkisi vardır. Laparoscopic sleeve gastrectomy versus single anastomosis (mini) gastric bypass for the treatment of type 2 diabetes mellitus: 5-year results of a randomized trial and study of incretin effect. Obes Surg 2014 Sep;24

34 Mini gastrik by pass 3152 hasta içeriyor. Temel değerlerle karşılaştırıldığında, her iki işlem için önemli bir BMI düşüşü ve kilo kaybından bağımsız T2DM iyileşmesi kaydedildi. Tek değişkenli ve çok değişkenli analizlerde, MGB SG den önemli ölçüde daha iyi gözükmektedir Efficacy of Bariatric Surgery in Type 2 Diabetes Mellitus Remission: the Role of Mini Gastric Bypass/One Anastomosis Gastric Bypass and Sleeve Gastrectomy at 1 Year of Follow-up. A European survey. Obes Surg 2016 May;26

35 Mini gastrik by pass

36 Roux en Y Gastrik bypass

37 Sleeve / LRYGB

38 Sleeve / LRYGB RYGB ve sleeve gastrektomi etkili bariatrik operasyonlar olup metabolik cerrahiyi temsil eder. Daha ileriye dönük, uzun vadeli verilere ihtiyaç vardır. Her iki prosedür de belirli hasta gruplarını diğerlerinden daha iyi fayda sağlar. Obez hastanın metabolik durumunu ve her iki ameliyatın metabolik tepkisini tanımlayan araştırmalar hekimlerin hasta ve prosedürü en uygun şekilde eşleştirmesine izin verecektir. Sleeve gastrectomy and Roux En Y gastric bypass: current state of metabolic surgery. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes Oct;21(5):352-7

39 Sleeve / LRYGB Çalışmamızda SG ile kıyaslandığında RYGB, kısa dönem morbidite oranının daha yüksek olduğunu bildirmiştir. RYGB daha iyi diyabet kontrolü ile ilişkili olabilir. Bununla birlikte, morbid obezitenin ve eşlik eden hastalıkların tedavisinde SG ve RYGB'nin karşılaştırmalı etkinliğini değerlendirmek için ek çalışmalara ihtiyaç vardır. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass versus laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity: case-control study. Surg Obes Relat Dis Jul-Aug;7(4):500-5

40 Sleeve / LRYGB Toplam 857 hasta. 3 retrospektif, 6 prospektif, 2 randominize çalışma içerir. Şu andaki kanıtlara dayanarak, SG, RYGB ile T2D iyileşmesi üzerinde benzer bir etkiye sahiptir. Effect of sleeve gastrectomy on type 2 diabetes as an alternative treatment modality to Roux-en-Y gastric bypass: systemic review and meta-analysis. Surg Obes Relat Dis Nov-Dec;11(6):

41 Duodenal switch

42 Transit bipartisyon

43 Transit bipartisyon ne vadediyor? Tip 2 diyabette ve EWL de %95 düzelme Minimal malabsorbsiyon Devamlı ilaç, vitamin kullanımı yok Kör alan yok

44 GLP-1

45 Transit bipartisyon 1020 hasta var. Birinci, ikinci, üçüncü, dördüncü ve beşinci yılda, BMI kaybının ortalama yüzdesi sırasıyla% 91,% 94,% 85,% 78 ve% 74'tür. Ameliyat sonrası diyabet de dahil olmak üzere cerrahi öncesi komorbiditelerde (dekompozisyonda% 86) erken ve büyük düzelme yaşandı. İki ölüm meydana geldi (% 0,2). Diğer cerrahi komplikasyonlar hastaların% 6'sında ortaya çıkmıştır. Malabsorpsiyonu bulguları nadirdi. Sleeve gastrectomy with transit bipartition: a potent intervention for metabolic syndrome and obesity. Ann Surg Jul;256(1):

46 Transit bipartisyon

47 Neden Cerrahi? Cerrahi tedavi ciddi bir girişim olmasına rağmen bu tedavinin riski; obeziteye bağlı risklerden daha azdır (1/9) Başarılı sonuç; diyet, egzersiz ve davranış değişikliği gibi medikal yöntemlerden çok daha fazladır Sadece mide üzerine yapılan müdahale sonrasında % düzeyinde kilo verilir Hem mide hem de barsak üzerine müdahale edildiğinde ise % düzeyinde kilo verilir

48 Cerrahi başarısızlık? Ameliyatın başarısı; Büyük ölçüde, ameliyattan sonra da, ömür boyu sürecek yeme ve yaşam tarzı değişikliklerine uyulmasına bağlıdır Obezite ameliyatlarından sonra, azalan yada kaybolan açlık hissi, geçici olup ay içinde geri dönmektedir Bu süre içinde, genellikle yeterli kilo kaybı sağlanır Bu süreçte kazanılan az yeme alışkanlığı ve çok hareket etme şeklindeki yaşam tarzı değişikliğine devam edilirse ameliyatın başarısı kalıcı olur

49 Komplikasyonlar Zımba hattından sızma-kaçak (%1-2). -Hayati tehlike riski (%0,2-0,5). -Ameliyat sahasından kanama (%1). -Kesi yerlerinde enfeksiyonu -Karın içinde enfeksiyon -Bacak toplardamarlarında pıhtı oluşması (%1). -Pulmoner emboli -Akciğer enfeksiyonu ve solunum problemleri. -Anormal kalp ritmi, kalp krizi (çok nadir). -İnme (çok nadir). -Pankreatit (çok nadir). -İdrar yolu enfeksiyonu -Bağırsak iltihabı -Kabızlık

50 Komplikasyonlar -Hazımsızlık, hafif karın ağrıları, bulantı, kusma, bağırsak alışkanlıklarında değişiklik, -Tüp midenin orta kesiminde daralma, geçiş zorluğu -Yetersiz zayıflama -Yetersiz sıvı veya tuz alımına bağlı sorunlar -Zayıflamayı takiben safra kesesinde taş-çamur oluşumu -Safra kesesi ameliyatı gerekebilir. -Ameliyat yerlerinde fıtık gelişimi -Psikolojik sorunlar, depresyon -Karaciğer hastalığı veya KC yetmezliği -Protein alımı yetersiz ise hafif saç dökülmesi

51 Cerrahinin kontrendikasyonları Gastrointestinal sistemin enflamatuvar hastalıkları Yüksek operatif risk Hamilelik Alkol, ilaç ve uyuşturucu bağımlılığı Ciddi psikolojik bozukluğu olması Ciddi mental sorunlar olması Ailesinin onayının olmaması?! Daha önce diyet ve egzersiz programlarını uygulamamış olması

52 Mide balonu Mide balonu silikondan yapılan, sönükken tüp şeklinde olup, içi sıvı ya da hava ile şişirildiğinde ise küre şeklini alan 400 ila 700 ml hacminde balon şeklinde tıbbi malzemedir

53 Mide balonu İntragastrik (mide) balon; midenin bir bölümünü doldurup tokluk hissi yaratmaktadır. Midenin yaklaşık 1/3'ünü kaplayarak iştahın azalmasına, hastanın daha az miktarda gıda tüketmesine ve böylece kilo vermesine sebep olur Balon, şişmanlığın geçici tedavisinde kullanılır. Yeterli kilo kaybı sağlandığında, genellikle 6 ay sonra, balon mideye girilip söndürülerek mideden çıkarılır

54 Teşekkürler