T.C. GASTROENTEROHEPATOLOJĐ BĐLĐM DALI. Uzm. Dr. Binnur PINARBAŞI ŞĐMŞEK. Tez Danışmanı: Prof. Dr. Sabahattin KAYMAKOĞLU

Transkript

1 T.C. ĐSTANBUL ÜNĐVERSĐTESĐ ĐSTANBUL TIP FAKÜLTESĐ ĐÇ HASTALIKLARI ANABĐLĐM DALI GASTROENTEROHEPATOLOJĐ BĐLĐM DALI KRONĐK DELTA HEPATĐTĐNDE HEPATĐT B VĐRUSU YÜZEY ANTĐJENĐ TĐTRESĐ ĐLE HEPATĐT DELTA VĐRUSU REPLĐKASYON DÜZEYĐ VE ĐNFLAMATUVAR AKTĐVĐTE ARASINDA BĐR ĐLĐŞKĐ VAR MIDIR? Uzm. Dr. Binnur PINARBAŞI ŞĐMŞEK Tez Danışmanı: Prof. Dr. Sabahattin KAYMAKOĞLU Gastroenterohepatoloji Yan Dal Uzmanlık Tezi ĐSTANBUL 2010

2 I ÖNSÖZ Gastroenterohepatoloji yan dal ihtisasım süresince yetişmemde emeği geçen Bilim Dalı Başkanı değerli bilim adamı Sn. Prof. Dr. Zeynel Mungan a Đç Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Sn. Prof. Dr. Kerim Güler e Tezimin hazırlanmasında ve yetişmemde başından sonuna dek yardım ve desteklerini esirgemeyen tez danışmanım Sn. Prof. Dr. Sabahattin Kaymakoğlu na, Tezimin histopatolojik incelemelerinde emek ve desteğini esirgemeyen Sn. Doç. Dr. Mine Güllüoğlu na, tezimin istatistiksel analizleri konusunda yardım ve desteği için Sn. Doç. Dr. Halim Đşsever e, tez çalışmamda kullanılan virolojik analizler için gerekli tıbbi malzemenin temininde destek sağlayan Schering-Plough Tıbbi Ürünler Ticaret A.Ş e Bana bilimsel yolda bir yaşam biçimi, bir bakış açısı gösteren, her zaman örnek aldığım, hayranlıkla izlerinden gitmeye çalıştığım ve bilgi ve deneyimlerinden olağanüstü faydalandığım değerli hocalarım Sn. Prof. Dr. Atilla Ökten, Sn. Prof. Dr. Yılmaz Çakaloğlu, Sn. Prof. Dr. Güngör Boztaş, Sn. Prof. Dr. Sadakat Özdil, Sn. Prof. Dr. Fatih Beşışık, Sn. Prof. Dr. Kadir Demir ve Sn. Doç. Dr. Filiz Akyüz e en içten sevgi ve saygılarımla teşekkür ederim. Ayrıca ihtisas sürem boyunca birlikte çalışmaktan onur duyduğum Doç. Dr. Çetin Karaca, Doç. Dr. Ahmet Danalıoğlu, Uzm. Dr. Nevzat Aksoy, Uzm. Dr. Şule Poturoğlu, Uzm. Dr. Duygu Đbrişim, Uzm. Dr. Emel Ahıshalı, Uzm. Dr. Ahmet Uyanıkoğlu, Uzm. Dr. Fatih Ermiş, Uzm. Dr. Bülent Baran, Uzm. Dr. Aslı Örmeci, Uzm. Dr. Özlem Soyer e de çok teşekkür ederim. Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı nın emektar teknisyeni Sn. Abdurrahman Yağlı ya, her zaman yanımda olan, yardım ve desteklerinin hiç esirgemeyen Sn. Bio. Serpil Arıcı ve Sn hemşire Serpil Karabulut a ve birlikte çalışmaktan çok büyük zevk aldığım hemşirelerimiz Gül Çetin, Reyhan Köse, Emine Demirel, Şengül Kürkçü, Türkan Eles, Nurşen Günay a, teknisyenimiz Muzaffer Bayburt a, değerli sekretaryamız Fecriye Derya, Hülya Fikir, Songül Uygur, Hasret Karataş ve Elif Yalın a da gönülden teşekkürlerimi sunarım. Son olarak da her zaman ve her kararımda beni daima destekleyen, beni bugünlere getiren değerli aileme ve tez çalışma sürecim boyunca manevi desteğini esirgemeyerek büyük fedakarlık gösteren sevgili eşime teşekkür ve sevgilerimi sunarım. Binnur PINARBAŞI ŞĐMŞEK i

3 II ĐÇĐNDEKĐLER ÖZET.. VIII SUMMARY X GĐRĐŞ.. 1 A. DELTA HEPATĐTĐ.. 3 I. VIRUS YAPI VE REPLIKASYONU... 3 II. ĐNFEKSĐYON PATERNLERĐ ve TANI 10 III. EPĐDEMĐYOLOJĐ 20 IV. KARACĐĞER HASARININ PATOGENEZĐ VE HĐSTOPATOLOJĐK BULGULAR 22 V. DELTA HEPATĐTĐNĐN DOĞAL SEYRĐ. 27 VI. DELTA HEPATĐTĐNDE TEDAVĐ 29 VII. KORUNMA VE ÖNLEM 37 B. YÜZEY ANTĐJENĐ VE HDV RNA ĐLĐŞKĐSĐ.. 38 HASTALAR VE YÖNTEM. 41 BULGULAR 45 TARTIŞMA 60 SONUÇ 62 KAYNAKLAR...63 ÖZGEÇMĐŞ 77 ii

4 III KISALTMALAR HDV: Hepatit D Virusu HBV: Hepatit B Virusu HBsAg: Hepatit B Yüzey Antijeni HBcAg: Hepatit B Kor Antijeni HBeAg: Hepatit B e Antijeni Anti-HBe: HBV e antijenine karşı antikor HAV: Hepatit A Virusu HCV: Hepatit C Virusu HSK: Hepatoselüler Karsinoma HDV RNA: Hepatit D Virus Ribonükleik Asit Anti-HDV IgM, G: Delta antijenine karşı antikorlar ccc-dna: covalenty closed circular-dna NA: Nükleoz(t)id Analoğu HDAg: Hepatit D virus Antijeni L-HDAg: Büyük Hepatit D virus Antijeni S-HDAg: Küçük Hepatit D virus Antijeni mrna: Mesenger RNA ss-rna: Single -Stranded RNA dsrad : double-stranded RNA Adenosine Deaminase ELISA: Enzyme-Linked Immunosorbent Assay RIA: Radyoimmunoassay PCR: Polimeraz Zincir Reaksiyonu ALT: Alanin aminotransferaz AST: Aspartat aminotransferaz HIV: Human Immundeficiency Virus iii

5 IV IFNα: Đnterferon alfa PegIFN: Pegilated interferon ADV: Adefovir LAM: Lamivudin RBV: Ribavirin HAĐ: Histolojik Aktivite Đndeksi FTI: Farnesil Transferaz Đnhibitör iv

6 V ŞEKĐL, TABLO, RESĐM VE GRAFĐK DĐZĐNLERĐ Şekil Listesi Şekil 1. HDV Viral Yapılanması Şekil 2. HDV Antijenleri Şekil 3. HDV Genom ve Antigenom Şemaları Şekil 4. HDV Replikasyonu Hepatosite Giriş Şekil 5. HDV Replikasyon Aşamaları Şekil 6. Akut HDV Hepatiti Đnfeksiyon Paternleri ve Doğal Seyir Şekil 7. HBV-HDV Koinfeksiyonu Serolojik Bulguları Şekil 8. HBV-HDV Süperinfeksiyonu - Kronikleşme Şekil 9. Dünyada HDV Seroprevalansı Şekil 10. HDV Đnfeksiyonunda Doğal Seyir - Siroza Gidiş Şekil 11. Kronik Delta Đnfeksiyonunda Sirozu Öngören Parametreler Şekil 12. Kronik HDV Đnfeksiyonunda Viral Göstergelerin Karşılaştırılması Şekil 13. Kronik HDV Đnfeksiyonunda HDV RNA Düzeylerinin Dağılımı Şekil 14. Kronik HDV Đnfeksiyonunda HBV DNA Düzeylerinin Dağılımı Şekil 15a. Kronik HDV Đnfeksiyonunda Serum HDV RNA ve HBV DNA Düzeylerinin Dağılımı Şekil 15b. Kronik HDV Đnfeksiyonunda HBV DNA sı Pozitif Hastalarda serum HDV RNA ve HBV DNA Düzeylerinin Dağılımı v

7 VI Şekil 16. Kronik HBV ve HDV Đnfeksiyonlu Olgularda Viral Göstergeler Şekil 17. Kronik HBV ve HDV infeksiyonlarında serum HBsAg düzeylerinin karşılaştırılması Şekil 18. Kronik HBV ve HDV Đnfeksiyonlu Hastaların Histolojik Aktivitelerine Göre Dağılımı Şekil 19. Kronik HBV ve HDV Đnfeksiyonlu Hastaların Histolojik Evrelerine Göre Dağılımı Tablo Listesi Tablo. 1. HBV Taşıyıcılarında HDV Koinfeksiyon ve Süperinfeksiyonunun Klinik Özellikleri Tablo 2. HDV Đnfeksiyonunda Serolojik Testlerin Değerlendirilmesi Tablo 3. HBV Endemisine Göre HDV Seroprevalansı Tablo 4: Kronik Delta Hepatitinde Uygulanan Tedavi Seçenekleri Tablo 5. Kronik HDV Đnfeksiyonu Tedavisinde Kullanılan ve Kullanılma Potansiyeli Olan Đlaçlar Tablo 6a. Kronik HDV Đnfeksiyonu Olgularının Demografik ve Biyokimyasal Özellikleri Tablo 6b. Kronik HDV Đnfeksiyonlu Presirotik Olguların Demografik ve Biyokimyasal Özellikleri Tablo 6c. Kronik HDV Đnfeksiyonlu Sirotik Olguların Demografik ve Biyokimyasal Özellikleri Tablo 6d. Kronik HBV Đnfeksiyonlu Olguların Genel Demografik ve Biyokimyasal Özellikleri Tablo 6e. HBeAg Pozitif KBH Hastalarında Demografik ve Biyokimyasal Özellikler Tablo 6f. HBeAg Negatif KBH Hastalarında Demografik ve Biyokimyasal Özellikler vi

8 VII Tablo 7a. Tüm Delta Hepatiti Grubunda Virolojik ve Histolojik Özellikler Tablo 7b. Presirotik Evre Delta Hepatiti Grubunda Virolojik ve Histolojik Özellikler Tablo 7c. Sirotik Evre Delta Hepatiti Grubunda Virolojik ve Histolojik Özellikler Tablo 8. Kronik Delta Đnfeksiyonunda HBV DNA negatif ve Pozitif Grupların Karşılaştırılması Tablo 9a. HBeAg Pozitif Kronik B Hepatitinde Virolojik Özellikler Tablo 9b. HBeAg Negatif Kronik B Hepatitinde Virolojik Özellikler Resim Listesi Resim 1. HDV Genomu - Şematik Resim 2. Kronik Delta Hepatiti (HAĐ 12, Evre 6) Resim 3. HBeAg Pozitif KBH( HAĐ 10, Evre 6) vii

9 VIII ÖZET Hepatit D virus infeksiyonu, bütün dünyada görülen ancak bazı ülke ve bölgelerde daha sık rastlanan ciddi seyirli bir karaciğer hastalığıdır. Hastalık hızlı progresyon göstermekte ve olguların yaklaşık %70 inde 5-10 yıl içinde siroz gelişmektedir. Mortalitesini arttıran bir başka faktör ise, HDV infeksiyonu seyrinde gelişen hepatoselüler karsinomadır. Hepatit B virus aşılama programlarının yaygınlaşması ile birlikte, ülkemizde de dünyadaki prevalansına paralel olarak azalma göstermekle birlikte, halen ciddi bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Hepatit D virusunun patogenezine ilişkin veriler de sınırlıdır. Klinik gözlemler ve bazı araştırmalar virusun immun aracılıklı hasar meydana getirdiğine ve sitopatik bir virus olmadığına işaret etmektedir. Mevcut tedavi seçenekleri çok etkin olmayıp, HDV na karşı yeni antiviral ilaçların geliştirilme çabaları büyük bir gayretle devam etmektedir. Günümüzdeki biyokimyasal ve virolojik tanı yöntemleri ışığında hastalığın seyri hakkında kesin bir öngörüde bulunmak pek mümkün görülmemektedir. Mevcut koşullarda hastalığın ciddiyetini en iyi yansıtan parametre, karaciğer biyopsisindeki histopatolojik bulgulardır. Histopatolojik bulgular ile korele olduğu saptanan non-invaziv bir parametrenin tespiti, klinik takibi kolaylaştıracak ve antiviral tedavi uygulanan hastalarda da tedaviye cevabın değerlendirilmesine ışık tutacaktır. Bu çalışma kronik HDV infeksiyonunda kantitatif serum HDV RNA, HBsAg ve HBV DNA düzeylerinin belirlenmesi ve bu parametreler ile biyokimyasal aktivite, histolojik aktivite indeksi ve fibrozis arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi amacıyla düzenlenmiştir. Bu bağlamda 46 sı naif kronik HDV ve 87 si naif kronik HBV (33 ü HBeAg pozitif ve 54 ü HBeAg negatif) infeksiyonlu toplam 133 hasta çalışmaya alındı. Hastaların biyokimyasal ve viral göstergelerinin analiz edilmesi amacıyla kan örneği alındığı gün, karaciğer biyopsilerinin yapılmış olması koşulu arandı. Kronik HDV infeksiyonunda serum HBsAg düzeyleri ile HDV replikasyonu arasında pozitif yönde bir korelasyon saptandı. Hepatit D virus viremisi oldukça değişken viii

10 IX olup, viremi düzeyi ile biyokimyasal aktivite arasında olduğu gibi, histolojik aktivite indeksi ve fibrozis evresi arasında da bir ilişki saptanmadı. Ayrıca, kronik HDV infeksiyonunda sirotik ve presirotik hasta gruplarında viremi düzeyi ve serum HBsAg düzeyleri benzer bulundu ve sirozu öngören başlıca parametreler; serum AST, GGT, total bilirubin yüksekliği, trombositopeni, hipoalbüminemi ve PT zamanında uzama olarak belirlendi. Kronik HDV infeksiyonlu hastalarda eşlik eden HBV DNA pozitifliğinin biyoşimik ve histopatolojik açılardan olumsuz yönde bir etki göstermediği belirlendi. Nitekim serum HBV DNA sı negatif olan grup, değişik düzeylerde HBV viremisi eşlik eden grup ile karşılaştırıldığında, serum transaminaz düzeyleri ve histopatolojik bulgular (nekroinflamatuvar aktivite ve fibrozis) açısından bir farklılık bulunmadı.. Benzer şeklide, HBV DNA sı pozitif olan grupta HBsAg titresi, negatif olan gruptan farksız bulundu. Serum HBsAg düzeyi açsısından HDV ve KBH (HBeAg pozitif ve negatif gruplar) grupları karşılaştırıldığında; HBeAg pozitif KBH grubunda HBsAg düzeyi kronik HBeAg negatif KBH grubundaki hastalardan anlamlı olarak daha yüksek iken, HDV infeksiyonlu hastalar ile benzer düzeylerde saptandı. Kronik B hepatitli hastalar genel olarak değerlendirildiğinde, serum HBV DNA ile HBsAg düzeyleri arasında pozitif yönde korelasyon olduğu saptandı. Ayrıca kronik HDV infeksiyonlu hastalarda kronik HBV infeksiyonlulara göre karaciğer biyopsisindeki nekroinflamatuvar aktivite ve fibrozisin daha belirgin olduğu görüldü. Kronik B hepatitli HBeAg pozitif ve negatif hastalar kendi içlerinde demografik ve biyoşimik olarak karşılaştırıldığında; HBeAg pozitif gruptaki hastaların daha genç olması dikkati çekti. Virolojik özellikler bakımından yapılan karşılaştırmada, HBeAg pozitiflerin serum HBV DNA ve HBsAg titreleri, HBeAg negatif gruptan istatistiksel anlamlı olarak yüksek bulundu. Nekroinflamasyon ve fibrozis açısından, her iki grup benzer bulundu. Sonuç olarak; kronik D hepatitinde HDV nin viral yükü, HBsAg titresi ile paraleldir. Karaciğer biyopsisindeki histolojik aktivite ve fibrozis evresi ile ne HDV ne de HBV viremisi arasında bir ilişki bulunmadı. HBsAg titresi yükseklik bakımından sırasıyla HBeAg pozitif, delta ve HBeAg negatif hepatitliler şeklinde sıralandı. Kronik delta hepatiti kronik B hepatitine göre daha ciddi bir hastalıktır. ix

11 X SUMMARY Hepatitis D virus infection is a liver disease with serious consequences. Although hepatitis D infection is seen worldwide, it is more frequent in certain countries and geophraphic regions. The disease shows rapid progression with development of cirrhosis in 70% of patients in 5 to 10 years. Development of hepatocellular carcinoma during the course of HDV infection causes an increase in mortality. In accordance with the worldwide data, hepatitis B vaccination has lead to a decrease in the prevalence of hepatitis D in our country. Yet, hepatitis D infection still remains as a serious health problem. There is limited information about the pathogenesis of chronic hepatitis D. Clinical observation and some studies have suggested that HDV brings about immune mediated injury and that HDV is not a cytopathic virus. The response with the present treatment options is not satisfactory and continuous efforts to develop new antiviral drugs for HDV are currently underway. The present biochemical and virological diagnostic tools are not sufficient to predict the course of HDV infection. Histopathological findings on liver biopsy is the best currently available modality reflecting the severity of HDV infection. Development of a noninvasive parameter showing correlation with histopathological findings will not only enable a more practical patient follow up but also results in more accurate assessment of treatment response. Our study aimed to determine the levels of quantitative HDV RNA, HBsAg and HBV DNA levels in chronic hepatitis D infection and assess the relationship of these parameters with biochemical diseases activity, histological activity index and fibrosis. Of the 133 patients enrolled in our study, 46 were chronic naive chronic hepatitis D and 87 chronic naive chronic hepatitis B (33 patients with HBeAg positive, 54 patients with HBeAg negative). All patients in the study group had undergone liver biopsy on the day their blood samples were taken for biochemical and virological studies. A positive correlation was detected between HBsAg levels and HDV replication. The viremia of hepatitis D showed a great variability. No correlation was present x

12 between the level of viremia with biochemical activity, histological activity and fibrosis stage. Comparison of viremia of HDV infection and HBsAg levels during the precirrhotic and cirrhotic period showed no difference between the two groups. Increase in AST, GGT, total bilirubin levels, thrombocytopenia, hypoalbuminemia and prolongation of PT were determined as predictors of development of cirrhosis. Our findings showed the co presence of HBV DNA positivity did not bring about negative effects on biochemical and histopathological disesae activity. Serum transaminase levels and histopathological findings (necroinflammatory activity and fibrosis) were no different in between patients with HBV DNA negative and positive. Similarly, HBsAg levels showed no significant difference between HBV DNA positive and HBV DNA negative groups. When compared to the patients with chronic hepatitis D and B (including HBeAg positive and negative groups), HBsAg levels were found to be significantly higher for HBeAg positive patients than for HBeAg negative patients, but it was similar between patients with HBeAg positive and chronic hepatitis D. Evaluation of chronic hepatitis B patients yielded a positive correlation between serum HBV DNA and HBsAg levels. In addition, it was detected that the necroinflamatory activity and fibrosis in liver biopsy were more evident in patients with HDV infection when compared to patients with chronic HBV infection. The comparison of the demographic data and biochemical parameters of HBeAg positive and HBeAg negative chronic HBV patients showed that patients with HBeAg positivity were younger. The comparison of the same group for virological featues demonstrated that HBV DNA and HBsAg titers were significantly higher in HBeAg positive patients. The two groups showed similar characteristics regarding necroinflammatory activity and fibrosis. In conclusion, we determined that viral load in HDV infection shows correlation with titers of HBsAg. Histological activity and level of fibrosis on liver biopsy is not influenced by the level of HDV or HBV viremia. HBsAg titers were highest in HBeAg positive patients followed by HDV positive patients and lowest in HBeAg negative patients. Chronic delta hepatitis is a more serious disease than chronic hepatitis B. xi

13 GĐRĐŞ Kronik delta virus infeksiyonu; tüm dünyada ciddi mortalite ve morbidite sebebi olan bir viral hepatit nedenidir (1, 2, 3). Hepatit delta virusu (HDV); ilk kez 1977 yılında Mario Rizetto ve arkadaşları tarafından hepatit B virus (HBV) yüzey antijeni (HBsAg) taşıyıcılarının hepatositlerinde HBsAg, kor (HBcAg) ve e (HBeAg) antijenlerinden farklı bir nükleer antijen olarak ayrılmış ve delta ajanı olarak tanımlanmıştır (4, 5). Başlangıçta HBV nun bir formu olduğu sanılan bu ajanın HBV varlığında etkin olan ayrı bir virus olduğu belirlenerek (HBV ile infekte hastaların hücre nükleuslarında gösterilen delta ajanının şempanzelere aktarılabilmesi sonrası) hepatit delta virusu adı verilmiştir. Defektif bir virus olup, replikasyon ve transmisyon aşamalarında HBsAg ye ihtiyaç duyar (6, 7). Anlaşılacağı üzere, delta hepatiti sadece HBsAg pozitif bireylerde akut koinfeksiyon ve/veya kronik HBV infeksiyonunda delta süperinfeksiyonu şeklinde meydana gelebilir (1, 8). Bulaşma yolları ve dünya üzerindeki dağılımı açısından HDV infeksiyonu HBV infeksiyonuna benzer özellikler göstermektedir. Başlıca bulaş yolu parenteraldir (9, 10). Hastalık çok yaygın değildir ve endemisitesinin yüksek olduğu başlıca bölgeler; Akdeniz ülkeleri, Ortadoğu, santral Afrika ve Güney Amerika nın kuzey kesimidir (11, 12, 13). Batı ülkelerinde ise prevalans daha düşük olup, özellikle HBsAg pozitif intravenöz ilaç bağımlılarında prevalans daha yüksektir (11, 14). Delta infeksiyonunun ciddi ve hızlı bir hastalık progresyonu göstermesi HDV yi yüksek bir patojen virus haline dönüştürmektedir. HDV infeksiyonlu hastaların %70 inde siroz gelişmektedir. Siroza progresyon genellikle 5-10 yıl kadar sürmekle birlikte, olguların %15 kadarında ilk birkaç yıl içinde siroz gelişmektedir. Mortalitesini attıran bir başka komplikasyon da HDV birlikteliğindeki hepatoselüler karsinoma (HSK) riskindeki artıştır: Hadziyannis ve ark. 12 yılı aşan bir takip süresi içinde HDV li hastalardaki HSK insidansını %42 olarak bildirmişlerdir (8). Dünyada milyon kişinin delta virusu ile infekte olduğu tahmin edilmekte olup, özellikle ülkemizde HDV önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda HBV ile infekte kişilerin yaklaşık %9-58 inde delta süperinfeksiyonu mevcuttur (15). 1

14 Kronik delta hepatitinin tedavisinde bugüne dek önemli boyutta bir ilerleme kaydedilememiştir. Hepatit D virusunun bazı özellikleri, tedavisini daha da güçleştirmektedir: Birçok virus kendi replikasyonu ve gelişimi ile ilgili enzimleri kendi kontrol eder. Bu enzimler bloke edildiği zaman replikasyon durur. Ancak HDV için sadece hepatit D virus ribonükleik asit (HDV RNA) e bağımlı ribozim bu tip bir enzimdir. Diğer enzimler hücreye ait enzimlerdir ve HDV oluşumunu bloke etmek için diğer hücre enzimlerinin inhibisyonu gereklidir. Ancak bunu başarmak halen güç görünmektedir. Bu nedenle, HDV tedavisi; HDV nin yapısı, hayat siklusu ve HBV ile ilişkileri ile ilgili olmak zorundadır. Hepatit D virusu ancak HBsAg ile birleşerek patojenite kazanmaktadır. Delta virusunun HBsAg ile birleşmesi, hepatosite girmesi, hepatosit içinde nükleusta genomun sentezi, sitoplazmada HBsAg ile tekrar birleşerek kana verilmesi HDV nin hayat siklusunda önemli aşamalardır. HBsAg nin yapımı az da olsa devam ettiği sürece HDV nin HBsAg ile birleşmesini engellemek ve komplet HDV virionunun oluşumunu yok etmek mümkün olmamaktadır. HDV nin replikasyonunun durması için HBsAg ile birleşmesinin önlenmesi veya nükleus içindeki genomik oluşumun önlenmesi gerekir (16, 17). Hepatit D virusunun HBsAg ile birleşmesini engelleyen prenilasyon inhibitörleri invitro ortamda çok etkin görünmekle birlikte, henüz invivo çalışmalar yapılmamıştır. Serum HBsAg düzeyleri, intrahepatik covalenty closed circular-dna = ccc-dna düzeylerinin dolaylı göstergesidir. Hepatit D virusu virion oluşumunda HBsAg i kullanmaktadır. Bu nedenle HDV nin kesin tedavisi HBsAg nin ortadan kaldırılması ile mümkün olabilir. Kronik HDV ile infekte Woodchuck larda bir nükleozid analoğu (NA) olan Clevudin uygulanmasının cccdna yapımını azaltmak suretiyle HDV RNA oluşumunu azalttığı ve viremiyi kontrol altına aldığı gösterilmiştir (18). Bu bilgiler HBsAg yi HDV viremisinde önemli bir noktaya taşımaktadır. Çalışmamızın amacı; kronik HDV infeksiyonlu hastalarda kantitatif serum HBsAg ve HDV RNA düzeyleri ile histopatolojik, biyoşimik bulgular arasındaki ilişkiyi araştırmak ve kronik B infeksiyonlu hastalardaki HBV DNA ve HBsAg düzeyleriyle karşılaştırmaktır. Literatürde bugüne dek naif delta infeksiyonlu hastalarda kantitatif virolojik göstergeler ile histopatolojik ve biyoşimik bulguları araştıran ve bu sonuçları naif kronik HBV infeksiyonlu olgularla karşılaştıran geniş ölçekli bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmanın önemli bir literatür eksiği olan bu konuya ışık tutabileceği düşünülmektedir. 2

15 A. DELTA HEPATĐTĐ Ia. VĐRAL YAPI VE REPLĐKASYON Hepatit delta virusu, infeksiyon etkeni olarak HBV nin varlığında infeksiyöz ve patojendir ancak genomik replikasyonu için HBV na bağımlı değildir. Bu nedenle de defektif virus veya parazit virus olarak da tanımlanmaktadır. Delta virus cinsinin tek üyesi olup, 36 nm çapında zarflı bir virustur (19). Hepatit D virusunun yüzey proteinleri HBV yüzey antijeni tarafından oluşturulur ve HBsAg nin S-, M- ve L formlarını içerir. Hepatit B virusundan kaynaklanan bu zarf; 1.7 kb tek iplikçikli HDV genomu ile birlikte büyük delta antijeni (L-HDAg) ve küçük delta (S-HDAg) antijenlerinin 60 kopyasından oluşan 19 nm lik bir nükleokapsidi çevreler. Böylece, HDV virion partikülleri 38 nm çaplı RNA genomu ve HDAg ile bunu çevreleyen HBsAg den oluşmuş bir kılıfa sahiptir (Şekil 1). Viral genom yaklaşık 1700 nükleotidli tek sarmallı RNA dan (ss-rna) oluşur (Resim 1) (20). Hepatit D virusu sadece hepatositlerde replike olur, ekstrahepatik replikasyonuna ait bir kanıt yoktur (21). Resim 1. HDV Genomu - Şematik 3

16 Şekil 1. HDV Viral Yapılanması Şekil 2. HDV Antijenleri Đnsan için bilinen en küçük patojen olan HDV virusunun genomik yapısı 1986 yılında tam olarak çözülebilmiştir. Daha önce de belirtildiği gibi, virusun aynı başlangıç kodonundan hareketle sentezlenen iki delta antijeni mevcuttur: p27 olarak bilinen HDAg- L ve p24 olarak bilinen HDAg-S (Şekil 2). HDAg-L; HBsAg ile ile birlikte virion partiküllerin bir araya gelmesini sağlayan ve karboksi terminal uçta yer alan 19 aminoasitlik ilave izoprenilasyon bölgesi ile HDAg-S dan ayırt edilir. HDAg-S, genom replikasyonunun ilerlemesi için gereklidir ve RNA chaperon aktivitesi olduğuna inanılmaktadır. Çünkü, HDV bir polimeraz kodlamaz ve memeli hücrelerinde bilinen 4

17 RNA bağımlı RNA polimeraz da yoktur. Konak RNA polimeraz II nin replikasyon için kullanıldığı kabul edilmektedir (22). HDAg-L nin görevi, replikasyonu inhibe etmektir. Ayrıca yukarıda da belirtildiği gibi virion partiküllerinin taşınmasında ve bir araya getirilmesinde rolü vardır (23). Şekil 3. HDV Genom ve Antigenom Şemaları Şekil 4. HDV Replikasyonu Hepatosite Giriş 5

18 Öte yandan, infekte hepatositlerde 3 farklı yapıda HDV genomuna rastlamak mümkündür: hücrede en fazla oranda (yaklaşık kadar) bulunan genomik RNA, kadar görülen antigenomik RNA ve ancak 600 adet saptanan 0,8 kb lık mrna yapıları (1). (Şekil 3). Virusun kendine has bir çoğalma yöntemi mevcuttur. Konağa giriş HBsAg ile olur. Viral genomun sentezlenmesini takiben hücre dışına geçişi için de HBsAg nin varlığı gereklidir. Böylece viral replikasyon, etkenin HBsAg aracılığı ile HBV ye özgül reseptörlere tutunarak hepatositlere girmesi ile başlar (Şekil 4). Hepatit D virus genomu nükleoplazmaya yönelir. Viral RNA konak hücre çekirdeğinde komplementer pozitif RNA kullanılarak replike olur. Replikasyonda hücrenin RNA polimeraz II enzimi rol alır. Nasıl olduğu tam olarak bilinmemekle beraber bu enzim RNA kalıbını kullanarak işlemi yürütür. Ia1. HDV RNA nın Sentezi: Genomik RNA nın transkripsiyonu, çomaksı yapının tepesine yakın yerdeki tek bir pozisyondan başlar. Yeni sentezlenen RNA poliadenilasyon işlemine tabii tutularak delta antijenini kodlayan mesenger RNA( mrna) serbest kalır. Devam eden transkript spontan kırılmaya uğrar ve transkripsiyon viral genom etrafında devam eder; bu esnada poliadenilasyon baskılanır. Poly A sinyalinin baskılanması ya uzun, çomaksı, ilk transkripte benzemeyen RNA türlerinin yapısı yoluyla ya da çomaksı RNA ya bağlanan ve daha sonra poliadenilasyonu baskılayan HDV antijeninin aktivitesi yoluyladır. RNA sentezi devam ederken, uzayan antigenomik RNA ikinci bir spontan kırılmaya uğrar. Bu işlem spontan bağlanma ile devam eder. Bunu takiben, tam olan kapalı sirküler, antigenomik RNA oluşur. Daha sonra bu antigenom yeni genomik RNA lar oluşturmak için transkripsiyona uğrar. Antigenomda RNA uzaması işlemini etkileyecek polya bölgesi yoktur (24, 25). Bu nedenle antigenom, her bir genom biriminin spontan kırılma sonucu serbest kalması yoluyla rolling circle mekanizması kullanılarak replike olur (Şekil 3,5). Ia2.Translasyon: Hepatit D virusu sadece tek bir mrna türü üretir fakat delta antijeninin iki farklı formunu kodlar. Bu özgül posttranskripsiyonel RNA editing (ekleme) olayından dolayı, virusun aynı mrna dan iki farklı protein yapmasına olanak tanır. S-HDAg nin 195. aminoasidi sonunda sonlandırıcı UAG kodonu UGG triptofan 6

19 kodonuna değişir ki, bu triptofanın protein ile birleşmesine neden olur, C terminalinin 19 aminoasid eklenip genişlemesiyle delta antijeninin 214 aminoasitlik büyük formu (L- HDAg) üretilir (26, 27). (Şekil 3,5). Ia3. S-HDAg nin L-HDAg nine Dönüşümü ve RNA Eklenmesinin Mekanizması: Hepatit D virus replikasyonu esnasında S-HDAg nini kodlayan S genomları, L- HDAg nini kodlayan L genomlarına mutasyonel yolla dönüşür. Bu irreversibl tek baz çifti mutasyonu ile S-HDAg tarafından yürütülen viral replikasyon, L-HDAg oluşumu, virion morfogenezisi ve paketlenmesi gerçekleştirilir. Bu olay virus yaşam siklusunda spesifik bölgeye RNA eklenmesine bağlı bir basamaktır (28). HDV deki spesifik bölge eklenme reaksiyonu viral RNA nın 1012.pozisyonu bölgesindeki çomaksı yapıyı oluşturma yeteneğidir. Böylece RNA sekonder yapısı RNA eklenmesinde kritik role sahiptir. Hepatit D virusu genomik dizileri, genomik RNA üzerinde pozisyonda sitozin veya üridin içerir. Üridin varlığı komplementer antigenomik RNA üzerinde sonlandırıcı bir kodonun oluşumuna neden olur. Bu değişim meydana geldiğinde protein translasyonu sona erer ve HDAg inin 195 aminoasidlik bir formu oluşur. Eğer üridin değil de sitozin var ise, bu durumda HDAg inin 214 aminoasid içeren daha büyük formu oluşur. Lou ve arkadaşları HDV hücre kültürlerinde replike olmuş HDV genomunun %40 gibi bir kısmında pozisyonunda spesifik olarak mutasyon olduğunu bulmuşlardır (29). Bu mutasyonun sonlandırıcı kodonun triptofana değişmesiyle oluştuğu ve sonuç olarak da HDAg inin küçük formdan büyük forma dönüştüğü ifade edilmiştir. Burada mutasyon, RNA modifikasyonunu takip eden RNA sentezi yoluyladır ve RNA sentezi esnasındaki yanlış birleşme sonucu değildir. Hepatit D virusundaki RNA eklenme mekanizması, adenozinin deaminasyonu sonucu, bunun inozine çevrilmesi ile gerçekleştirilir. Bu HDV antigenomik RNA sında guanozin ile adenozinin yer değiştirmesiyle sonuçlanır (30). Bununla birlikte, yapılan son çalışmalarda olayın sadece antigenomik RNA üzerinde değil, genomik RNA üzerinde de gerçekleşebileceği ifade edilmektedir (31). 7

20 Şekil 5. HDV Replikasyon Aşamaları Adenozinin inozine değişimi hücresel enzim olarak bilinen çift zincirli RNA adenozin deaminaz (double-stranded RNA adenosine deaminase = dsrad) tarafından yapılmaktadır. Bu değişimin önemi; inozinin guanozin gibi sitozin ile eşleşmeyi tercih etmesidir. Sonuç olarak, hücrenin translasyonel mekanizması inozini guanozin olarak yorumlamasıdır. Đlginç olarak, oksidatif deaminasyon olayı ya dsrad tarafından ya da RED1 olarak bilinen enzim tarafından katalize edilir. Hücresel RNA larda ayrıca meydana geldiği gösterilmiştir. Ib.VĐRAL MOLEKÜLER ÖZELLĐKLER Klasik olarak HDV nun genotipleme çalışmalarında başlıca 8 farklı genotipi tanımlanmıştır. Genotiplerle klinik seyir arasında da ilişki bulunmaktadır. Genotip I: Batı ülkelerindeki (Birleşik Devletler ve Avrupa) ve Ortadoğu da dominant genotiptir (32). Bu genotipin yol açtığı akut delta hepatitinin fulminan seyir riski, akut HBV hepatitinden daha fazladır (33). Siroza progresyon da hızlı olabilmektedir (34, 35). Ancak genotip I in yol açtığı HDV na bağlı kronik karaciğer hastalığı sessiz klinik seyir de gösterebilir (36) ve bazı coğrafi bölgelerde HDV taşıyıcılığı biçiminde de seyredebilir (37). 8

21 Hepatit D virusuna bağlı siroz gelişimi hızlı olmasına karşın, sirozun ilerleme hızı düşüktür. Bu hastaların klinik olarak aşikar siroz geliştikten sonra transplantasyon yapılmadan 5-10 yıl yaşama şansları %40-49 civarındadır. Ancak aktif HBV ve HDV replikasyonu saptanan hastalarda dekompansasyon gelişimi kolaylaşmaktadır. Genotip II: Başlıca Uzak Doğu da (Japonya, Tayvan) ve Rusya da baskın görülen genotiptir. Akut delta hepatitine yol açtığında fulminan seyir riski daha azdır ve kronik hepatit formunda hastalık progresyon hızı daha yavaştır (38, 39). Genotip III: Venezuella (40), Kolombiya (41), Brezilya nın bazı bölgeleri (42), Peru (43) ve Amazon havzasında büyük akut delta hepatiti salgınları görülmüş ve özellikle Kolombiya ve Peru da fulminan hepatitle sonuçlanan bu salgınlardan ayrı bir HDV genotipi olan genotip III ün sorumlu olduğu belirlenmiştir. Diğer Genotipler: Günümüze dek HDV nun ilave olarak 5 farklı genotipi daha tanımlanmıştır (44, 45). Önceki yıllardaki sekanslama çalışmalarında genotip IIb olarak adlandırılan genotip artık genotip IV olarak bilinmektedir. Afrika sekanslama çalışmalarında ise genotip V,VI,VII,VIII olarak 4 yeni genotip varlığı saptanmış olmakla beraber, bu genotiplerden kaynaklanan hastalığın karakteristikleri ve seyri hakkında daha az veri bulunmaktadır. (46). Ülkemizde kronik HDV hepatitinden sorumlu başlıca genotipin I olduğu bilinmektedir 9

22 II. ĐNFEKSĐYON PATERNLERĐ VE TANISI IIa. Akut Delta Hepatiti Delta virusunun HBV ile birlikte alınması koinfeksiyon olarak adlandırılır. Bu tabloda klinik seyir tipik bir akut B hepatitinden farklı değildir. Koinfeksiyonların büyük bir kısmı remisyon gösterirken, %2 4.7 si kronikleşir (47, 48). Bu seyrin sebebi; HDV nun HBV replikasyonunu baskılaması sonucu kendi replikasyonu için gerekli optimal koşulların ortadan kalkmasına bağlanmaktadır. Bununla birlikte damar içi ilaç kullanıcılar arasında karaciğer yetersizliği insidansının yüksek olduğu bildirilmiştir (33). Süperinfeksiyon olarak tanımlanan ikinci formda HBsAg pozitif bir kişinin sonradan HDV ile infekte olması söz konusudur. Burada klinik seyir fulminan hepatite dek gidebilen ağır bir akut hepatit atağı şeklinde başlamakta ve daha önce mevcut olan hepatitin klinik ve histopatolojik bulgularında belirgin ağırlaşma ile devam etmektedir (49). Süperinfeksiyonların %50-70 inde ağır akut hepatit formları gelişmekte ve %80 inde kronikleşme gerçekleşmektedir. Bu durum HDV nun, hepatit B virusunun ağırlıklı olarak kolonize olduğu hepatositleri kendi replikasyonu için infekte etmesinden kaynaklanır. Hem koinfeksiyon hem de süperinfeksiyonda fulminan hepatit ve ölüm insidansı HBV den 5 kat daha yüksek olup, %5 düzeyindedir (50). Akut delta hepatitinde - özellikle süperinfeksiyon formunda - klinik tablo diğer hepatit virüslerine benzer bir akut hepatit tablosu şeklinde kendini gösterir. Klinik seyir değişkenlik göstermekle birlikte, genel olarak diğer viral hepatitlere göre daha ağır seyirlidir (35). Yaklaşık 3-7 haftalık bir inkübasyon periyodundan sonra preikterik faz başlar. Bu evrede 3-7 gün kadar süren halsizlik, letarji, iştahsızlık ve bulantı gibi nonspesifik bulgular vardır. Preikterik faz boyunca serum transaminaz düzeyleri bozulmaya başlar. Viral replikasyon ise azalmaktadır. Đkterik fazın başlangıcı sarılık oluşumu ile karakterizedir. Ancak bu faz her zaman gelişmeyebilir. Halsizlik ve bulantı genellikle sebat eder ve bilirubin düzeyleri yükselmeye başlar; idrar rengi koyulaşır. Akut ancak kendini sınırlayan infeksiyonu olan hastalarda iyileşme dönemi, klinik semptomların kaybolmasıyla başlar. Đştahsızlık ve bulantı görece olarak daha erken kaybolur, ancak halsizlik ve letarji haftalar veya aylarca sürebilir. Akut infeksiyon tablosu 2-10 hafta içinde kendiliğinden kaybolur. Akut delta hepatitinde mortalite 10

23 %5-20 arasında değişmektedir. Şayet fulminan seyir gelişirse, mortalite daha da artmaktadır. Fulminan hepatit hastalarının %3-25 inden delta hepatiti sorumludur (28). Bu oran kronik B hepatiti zemininde gelişen fulminan hepatitli hastalarda %70 düzeylerine erişmektedir (39). Şekil 6. Akut HDV Hepatiti Đnfeksiyon Paternleri ve Doğal Seyir IIa1. Akut Delta Koinfeksiyonu: Eş zamanlı ve kısa süre içinde ardı ardına akut HBV ve HDV infeksiyonu sonucu oluşan, sıklıkla tek başına olan akut B hepatitinden klinik ve laboratuar olarak ayırt edilemeyen bir akut viral hepatit tablosudur. Ancak bazı hastalarda saptanabilen bifazik enzim yükselmesi (önce delta, sonra B hepatitine bağlı) tipik bir bulgudur (6, 51). Bu tablo sıklıkla damar içi ilaç kullananlarda görülür. Bir kaynaktan HBV ve diğer kaynaktan kısa süre içerisinde HDV bulaşır ve bifazik enzim yükselmesini teorik olarak izah eder. Bir diğer açıklamaya göre ise HDV, HBV replikasyonunu baskılayarak dominant virus olur ve ilk hepatit atağını yapar. HDV ile infekte hepatositlerin klirensi sonucu HBV reaktivasyonu ve ikinci hepatitik atak meydana gelir. Genel kanaat, koinfeksiyonda kronikleşme riskinin artmadığı yönündedir (51). Bu konuda yapılmış ayrıntılı ve berrak çalışma sayısı az olmakla birlikte, selim seyre işaret eden tek derli toplu veri bir Đtalya çalışmasına dayanmaktadır. Bu çalışmada 42 akut delta koinfeksiyonlu hasta takip edildiğinde tümünde anti-hbs pozitifleştiği ve kronikleşme olmadığı bildirilmiştir (52). 11

24 Şekil 7. HBV-HDV Koinfeksiyonu Serolojik Bulguları Fulminan hepatit riski, akut delta koinfeksiyonundaki ikinci tartışmalı konudur. Özelikle damar içi ilaç kullanan topluluklarda ve genotip II HDV nun (sitopatik etkili, mikroveziküler steatoz ile karakterize ve sıklıkla HBV genotip F ile birlikte) endemik olduğu Güney Afrika Ülkeleri nde fulminan hepatit sıklığının %10-40 arasında olduğu bildirilmiştir (53, 54). Rusya nın Samara kentinde saptanan akut delta koinfeksiyonu (genotip I HDV ve genotip D HBV) vakalarının %40 ında fulminan seyir görülmüş ve damar içi ilaç kullanımının en önemli risk faktörü olduğu belirlenmiştir (55). Bu veriler; genotipin yanı sıra, konağın özellikleri (immun sistem vb.), HDV infeksiyonunun bulaşma şekli ve belki de inokülasyon miktarının fulminan hepatit gelişmesinde rolü olabileceğini düşündürmektedir. Güneydoğu Asya da sık olan genotip II HDV infeksyonunda fulminan seyir riski daha az ancak kronikleşen hastalarda prognozun daha kötü olduğu belirtilmiştir (38). Ülkemizde yapılan bir çalışmada akut delta koinfeksiyonu sıklığı %13, ciddi veya fulminan hepatit gelişme sıklığı %10, bifazik enzim yükselmesi %30 ve kronikleşme ise %5 olarak bildirilmiştir (56). Akut delta koinfeksiyonu biyokimyasal ve klinik özellikler olarak akut B hepatitinden ayırt edilemez. Her akut HBV hepatiti düşünülen hastada HDV serolojik göstergelerinin araştırılması, tek tanı yoludur. Akut B hepatitini gösteren anti-hbcigm pozitifliği ile birlikte 12

25 total anti-hdv testinin pozitif bulunması tanı koydurucudur. (Şekil 7). Ancak erken dönemde negatif bulunabilmektedir (vakaların sadece %15 inde erken dönemde pozitif) ve 1 ay sonra test tekrarlandığında %100 e yakın oranda pozitifleştiği bilinmektedir (57). Anti-HDV IgM antikorları, akut HDV infeksiyonunda kısa süreli saptanabilir. Laboratuarlarda yaygın olarak kullanılan bir test değildir. Anti-HDV IgG antikorları infeksiyonun geç döneminde ortaya çıkar. Ayrıca anti-hdv IgM ve IgG nin ayırımı klinik olarak çok kullanışlı değildir, akut veya kronik infeksiyon tanısını kesin olarak koydurmaz (kronik infeksiyonda her ikisi de yüksek titrelerde bulunur). Hepatit D virus replikasyonu devam etmesine rağmen anti-hdv IgM nin saptanamadığı veya tersine HDV RNA nın serumda saptanamadığı durumlarda anti- HDV IgM nin pozitif olabildiği gösterilmiştir. Koinfeksiyon paterninde viral replikasyona ait tüm göstergeler (sıklıkla anti-hdv IgM ve IgG dahil) erken iyileşme döneminde ortadan kaybolurlar; bu dönemde HDV RNA pozitifliği akut hepatit tanısı için değerlidir. Aslında HDV RNA akut infeksiyonun erken göstergesi olup, kronik hastalarda replikasyonun bir belirteci olarak değerlendirilmelidir. Akut infeksiyonda olguların %90 ında serumda HDV RNA saptanabilir (kronik infeksiyonluların ise %60-75 inde saptanabilir). HDV RNA nın tespitinde iki ayrı yöntem kullanılabilir: hibridizasyon ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR). HDV RNA devam eden HDV infeksiyonunun da en iyi göstergesidir ve konsantrasyonu HDAg ile paralellik göstermekte olup, karaciğerde HDAg varlığı ile korele olduğu saptanmıştır. Le Gal ve arkadaşları, HDV RNA nın kantitatif olarak ölçülebildiği real-time PCR testini geliştirdiklerini bildirmişler ve böylece infeksiyonun doğasının daha iyi anlaşılabileceğini, ayrıca antiviral tedavinin takibinde bu yöntemin kullanılabileceğini belirtmişlerdir (58). Yamashiro ve arkadaşları ise, yine bu yöntemle analiz edildiğinde kronik hepatitli ve sirozlu hastalarda asemptomatik taşıyıcılara göre titrenin daha yüksek olduğunu saptamışlardır (59). Castelnau ve arkadaşları da real-time PCR yöntemiyle HDV RNA tayinini tedavi takibinde yararlı bir gösterge olduğunu saptamışlardır (60). Manesis ve arkadaşları ise, HDV RNA ile kronik karaciğer hücre hasarı arasında güçlü bir birliktelik olduğunu saptamışlar, HDV RNA nın tespit edilemediği durumların geçirilmiş infeksiyon ile ilişkili olabileceğini belirtmişlerdir (61). Ancak HDV nun pozitif ve HDV RNA nın negatif olabildiği hastalar da vardır; bu durum vireminin durduğu iyileşmiş olgularda görülür. Ayrıca, aralıklı viremi (HDV-RNA nın dalgalanması) veya RNA testinin saptama yetersizliği (yalancı negatiflik) sözkonusu olabilir. 13

26 IIa2. Akut Delta Süperinfeksiyonu: Akut delta hepatitinin en sık görülen formudur. Đnaktif HBsAg taşıyıcılarında daha az olmak üzere kronik HBV infeksiyonlu hastalarda yüksek oranda anti-hdv seropozitifliği bildirilmiştir. Şekil 8. HBV-HDV Süperinfeksiyonu - Kronikleşme Klinik olarak süperinfeksiyon 3 faza bölünebilir: Đlk faz olan akut faz da; ALT yüksek, aktif HDV replikasyonu mevcut olup, HBV supresedir. Đkinci faz olan kronik faz da HDV replikasyonu azalıp, ALT seviyesi gerilerken, çoğunlukla HBV reaktive olur ve replikasyonu artar. Üçüncü faz olan geç faz, sirotik dönemle karakterize olup, her iki virusun da replikasyonunda azalma dikkati çeker (16). (Şekil 8). Gerek inaktif taşıyıcılardaki HBeAg negatifliği, gerekse HDV infeksiyonunun HBV replikasyonunu baskılayıcı etkisi nedeniyle kronik delta hepatitli hastaların çoğunda HBeAg negatifliği, HBV DNA negatifliği veya düşük derecede pozitifliği ile karakterli nonreplikatif veya düşük derecede replikatif bir HBV infeksiyonu profili sözkonusudur (62, 63). Serolojik tanısı, anti-hdv pozitifliği ile konulur. Kronikleşen vakalarda anti-hdv titresi giderek artar. Yüksek titrede anti-hdv ve HDV RNA pozitifliği ve dokuda HDAg varlığı kronik delta hepatiti tanısı konulmasını sağlayan en güvenilir parametrelerdir (1, 6). Tablo 1 de HBV taşıyıcılarında gelişen akut delta koinfeksiyonu ve süperifeksiyonunun klinik özellikleri özetlenmiştir (16). 14

27 IIa3. Yardımcıdan (HBV) Bağımsız Latent Đnfeksiyon: Geç dönemde yardımcı virus tarafından ortaya çıkarılan infeksiyon formudur. Bu form ilk olarak karaciğer transplantasyonu yapılan hastalarda gözlenmiştir. Serumda hem HDV RNA nın hem de HBsAg nin saptanamadığı vericiden alınan karaciğerde transplantasyondan birkaç saat sonra hepatosit nükleusunda yerleşen HDAg saptanabilir (64). Transplant hastalarında HBV nun tekrarlamasını önlemek amacıyla hepatit B immunglobülini verildiği için HBV infeksiyonu önlenir fakat tek başına HDV infeksiyonu ortaya çıkar. Bu dönemde karaciğer hastalığı bulguları saptanmaz. Đntrahepatik HDV replikasyonu olmasına karşın HDV viremisi gözlenmez. HDV viremi ve hepatiti yalnızca HBV nötralize edilemezse ortaya çıkar ve graftta koinfeksiyonla kendini gösterir. IIb. Kronik Delta Hepatiti Kronik delta hepatiti; kronik hepatit belirtileri ile birlikte 6 aydan daha fazla süreyle delta virus infeksiyonunun devam etmesi olarak tanımlanabilir. Kronik viral hepatitlerin diğer formlarının aksine, kronik delta hepatiti genellikle klinik olarak belirgin bir akut infeksiyonla birlikte başlar. Semptomlar akut hepatitte görülenlere benzerdir, ancak daha hafif seyreder. Bununla birlikte damar içi ilaç kullanıcılarında hastalığın daha şiddetli seyrettiği gösterilmiştir. Kronik delta hepatitinin klinik özellikleri nonspesifiktir ve diğer kronik hepatite yol açan etkenlerin oluşturduğu klinik tablolardan ayırt edilemez. Hastalarda sık görülen yakınmalar halsizlik, yorgunluk, eklem ağrısı ve sağ hipokondriumda saptanan karın ağrısıdır. Koinfeksiyon ile süperinfeksiyonu birbirinden ayırt etmede anti-hdv IgM den yararlanılabilir: koinfeksiyonda anti-hdv IgM pentamerik (19S) iken, süperinfeksiyonda monomeriktir (7S) (65). Anti-HDV IgG ise, her iki tabloda da pozitif iken, süperinfeksiyonda titresi hızla artar. Öte yandan klinik hastalığın şiddeti daha önce de belirtildiği gibi HDV genotipleriyle de ilişkilidir. Genotip I ve III de daha ağır seyre karşın, genotip II de hafif seyir dikkati çeker. Klinik seyir ve tedavisi daha sonraki bölümlerde detaylı olarak ele alınacaktır. 15

28 Koinfeksiyon Süperinfeksiyon HBV Đnfeksiyonu Sonuç Göstergeler HBsAg Anti-HBcIgM Anti-HBs Akut Seroklirensle iyileşme Erken ve geçici (+) (+) Đyileşme fazında (+) Kronik Persistan infeksiyon Kalıcı (+) (-) (-) HDV Đnfeksiyonu Sonuç Göstergeler Serum HDAg Karaciğer HDAg Serum HDV RNA Anti-HDV Anti-HDV IgM Akut Seroklirensle iyileşme Erken ve kısa süreli (+) Geçici (+) Erken ve geçici (+) Geç akut fazda, düşük titreli Geçici (+), pentamerik Akut veya kronik Persistan infeksiyon Erken-geçici (+), sonra (-) (+), geç dönem (-) Erken ve kalıcı (+) Hızla artar, yüksek titreli Hızla artar, yüksek titreli, monomerik Tablo. 1. HBV Taşıyıcılarında HDV Koinfeksiyon ve Süperinfeksiyonunun Klinik Özellikleri (Kaynak 16 ten alınmıştır) 16

29 IIc. Akut ve Kronik Delta Hepatitinde Tanı Yöntemleri Pratik olarak, akut hepatit tablosunda başvuran HBsAg pozitif her olguda anti-hdv testi bakılmalı, negatif ise 1 ay sonra tekrarlanmalıdır. Klinik olarak akut hepatit alevlenmesi olan her kronik HBV infeksiyonlu olguda da anti-hdv ve HDV RNA analizi yapılmalıdır. Tablo 2 de akut delta hepatitinde serolojik tanı testlerinin kullanımı özetlenmiştir. Klinik HBsAg Anti-HBc IgM Anti- HDV * Anti-HDV IgM HDV RNA Tanı Akut Hepatit + / Akut B Hepatiti Akut Hepatit + / (HBV/HDV) Koinfeksiyon Akut Hepatit (HBV-HDV) Süperinfeksiyon Kronik Hepatit Kronik D Hepatiti Tablo 2. HDV Đnfeksiyonunda Serolojik Testlerin Değerlendirilmesi (* Đlk test negatif ise 30 gün sonra tekrarlanmalıdır) Kronik delta hepatiti klinik olarak diğer kronik viral hepatitlerden ayırt edilemez, klinik özellikleri nonspesifiktir. Ancak aşağıdaki durumlarda kronik delta hepatiti akla gelmelidir: 1. HBV e antijenine karşı antikor (Anti-HBe) pozitif, HBV DNA negatif kronik B hepatiti 2. Hepatit B virus infeksiyonlu bir hastada görülen hastalık aktivasyonu ( acute-onchronic hepatitis ). 3. Hızlı seyreden ve kısa sürede siroz gelişen hepatit B olguları 17

30 Ayırıcı tanıda mutlaka HBV ile diğer hepatotrop virusların (HAV, HCV) koinfeksiyonları akla getirilmelidir. Laboratuvar incelemelerinden serolojik testler tanıya büyük ölçüde yardımcıdır. HBsAg pozitif bir olguda total anti-hdv titresinin enzim ilintili immun test (ELISA) ve radyoimmunoassay (RIA) ile 1/1000 üzerinde pozitif olması kronik delta hepatitini düşündürmelidir. Hepatit D viremisinin moleküler yöntemlerle gösterildiği bir çalışmada, anti-hdv IgM ve yüksek titrede total anti-hdv nin vireminin iyi bir göstergesi olmadığı, ancak total anti-hdv titresi 1/1000 ise kronik infeksiyonu akut HDV infeksiyonundan ayıran iyi bir parametre olduğu saptanmıştır (66). Tanının doğrulanması için 4 ayrı yol kullanılabilir: 1. Serumda HDAg ne kaşı gelişen antikorların (anti-hdv IgM ve IgG) saptanması 2. Serumda HDV RNA nın PCR yöntemleriyle gösterilmesi 3. Fikse karaciğer dokusunda direkt in situ hibridizasyon yöntemiyle HDV RNA nın saptanması 4. Biyopsi alınan karaciğer dokusunda immunohistokimyasal tetkikler kullanılarak HDAg nin gösterilmesi Akut delta koinfeksiyonundaki en güvenilir göstergeler, serumda anti-hdv IgM (67), virion ile ilişkili HDV RNA ve HDAg idir (68, 69). Koinfeksiyonda serumda HDAg, HBsAg nin saptanmasından kısa bir süre sonra veya aynı anda saptanabilir. Dolayısıyla, HDAg akut infeksiyonda geç enkübasyon döneminde pozitifleşir ve semptomatik dönemde anti-hdv ortaya çıkmasıyla birlikte titresi azalır veya kaybolabilir. Ancak HDAg nin akut infeksiyon tanısında kullanımı sınırlıdır, çünkü serumda delta antikoru tarafından tutulur. Hepatit D virus antijeninin kayboluşu ise HBsAg nin kaybolmasıyla birlikte veya ondan önce olur. Đnfeksiyonun akut fazının sonlarına doğru serum HDAg ne karşı önce anti-hdv IgM ve kısa bir süre sonra anti-hdv IgG antikoru gelişir. Koinfeksiyon paterninde viral replikasyona ait tüm göstergeler (sıklıkla anti-hdv IgM ve IgG dahil) erken iyileşme döneminde ortadan kaybolurlar; bu dönemde HDV RNA pozitifliği akut hepatit tanısı için değerlidir. Tam iyileşmeden sonra da anti-hdv IgM ve IgG antikorlarının titreleri gittikçe azalarak aylar/yıllar sonra serumdan kaybolurlar. 18

31 Akut delta süperinfeksiyonunda akut fazda anti-hdv IgM ve IgG oluşur. Hepatit B virus replikasyonunun supresyonu genellikle akut faz boyunca olur ancak infeksiyon öncesi (pre-hdv) düzeyleriyle bir karşılaştırma yapmaksızın bunu göstermek zordur. Kronikleşmeye doğru progresyon, serumda anti-hdv IgM ve IgG antikor titrelerinin artarak devam etmesiyle karakterizedir. Bununla birlikte, serum HDV RNA ve HDV antijeni ile intrahepatik HDV RNA testleri de pozitifleşmiştir. Virus replikasyonunun iyi birer göstergesi olarak bu viremi bulguları aktif karaciğer hastalığı ile ilişkilidir (70). Ayrıca inaktif HBsAg taşıyıcılarında meydana gelen süperinfeksiyonda, HBsAg titresinde azalma veya HBsAg nin geçici bir süre kaybı da görülebilir. Đnfeksiyon kronikleştiğinde ise, HDV antijeni karaciğerde (nadiren serumda) saptanmaya devam ederken, anti-hdv IgG antikoru serumda yüksek titrede kalmaya devam eder. Sonuç olarak; akut HDV koinfeksiyon formunda tanı; genellikle anti-hdv IgM ve IgG de saptanan yükselme ile desteklenir. Hepatit D virusuna antikor yanıtı oldukça yavaştır. IgM yanıtı hepatitin başlamasından günler haftalar sonrasına kadar gecikebilir. Konvalesan fazda anti-hdv IgG cevabı görülür ve IgM düzeyi düşer. Koinfeksiyon süresince serumda HDV RNA erken dönemde ve kısa süreli olarak saptanabilmektedir. Akut HDV süperinfeksiyonunda ise antikor yanıtı daha nettir; hem IgM hem IgG düzeyleri yükselir. Özellikle kronikleşemeye giden hastalarda her iki antikor titresinde yükselme saptanır. Bu hastalarda HDV RNA erken dönemlerden itibaren saptanabilir ve kalıcıdır. Đyileşme ile sonuçlanan az sayıda hastada anti-hdv IgG düzeyleri yavaş yavaş düşerken, IgM hızla kaybolur, HDV RNA düzey de azalır ve kaybolur. Kronik HDV infeksiyonunda tanı, HBsAg ye eşlik eden anti-hdv antikorlarının varlığı ve aminotransferaz yüksekliği durumunda karaciğer biyopsisi ile konulur. Yaygın kullanılmayan testlerden anti-hdv IgM antikoru, kronikleşen olgularda düşük titrede pozitif kalmaya devam eder. Karaciğerde immunhistokimyasal yöntemle HDAg nin gösterilmesi de değerli fakat rutin yapılan bir test değildir. HDV RNA nın kantitatif sonuç veren yöntemlerle tayini, tanıyı doğrulamada ve tedaviye cevabın takibinde önemlidir. 19

32 III. HEPATĐT D VĐRUSU EPĐDEMĐYOLOJĐSĐ Tüm dünyada milyon anti-hdv pozitif birey bulunmakta (8) olup, HDV ile koinfekte hastalar global olarak tüm HBsAg taşıyıcılarının %5 ini oluşturmaktadır (71). Hepatit B virus aşılama programlarının etkin bir biçimde uygulamaya konulmasını takiben prevalansında bir azalma olması beklenmekle birlikte (14), kronik HDV infeksiyonu halen önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir (72, 73). Bulaşma yolları açısından HDV infeksiyonu HBV infeksiyonuna benzer özellikler göstermektedir. Başlıca bulaş yolu parenteraldir (9, 10). Anneden bebeğe vertikal geçiş nadirdir. Prevalansın daha düşük olduğu Batı ülkelerinde özellikle HBsAg pozitif intravenöz ilaç bağımlılarında prevalans daha yüksektir (11, 14). Seksüel temasla bulaş mümkündür. Aile içi bulaşım da önemli orandadır (10). Delta infeksiyonunun dünyadaki epidemiyolojik özellikleri de genel çizgileriyle HBV na benzemektedir. Başlıca 4 endemisite örneği mevcuttur: Yüksek endemisite bölgelerinde anti-hdv pozitifliği HBsAg taşıyıcılarında %20 nin, kronik B hepatitilerde %60 ın üzerindedir. Bu oranlar orta endemik bölgelerde %10-19 ve %30-60, düşük endemik bölgelerde %3-9 ve %10-25 ve çok düşük endemik bölgelerde de %0 2 ve %10 düzeylerindedir (Tablo 3). Ülkemiz ve Akdeniz ülkeleri orta endemik kuşakta yer almaktadır. Endemisitenin yüksek olduğu bölgelerde HDV süperinfeksiyonu sıktır. HDV çocukluk ve adolesan çağda alınır. Bulaş, esas olarak parenteraldir; kan ve kan ürünleriyle olur. Vertikal geçiş HBeAg varlığına bağlıdır. Perinatal bulaşım nadirdir. Seksüel ve aile içi bulaş HBV ye göre daha nadirdir (1). Hastalık görüme yaşı 40 civarındadır. Ülkemizde HDV prevalans araştırmalarında % arasında oranlar saptanmıştır. Đnaktif HBsAg taşıyıcılarında %5, HSK olgularında %33 ve sirozlu olgularda %18 HDV gösterilmiştir. Özellikle son dekatta yapılan çalışmalarda kronik B hepatitli hastalarda anti-hdv pozitifliği araştırılmış ve prevalansın batı Anadolu da belirgin olarak azaldığı ve %5 düzeylerine indiği, buna karşın Güneydoğu Anadolu da yaklaşık %30 düzeylerinde olduğu belirlenmiştir (74). Yine aynı çalışmada Batı illerimizde HBV ye bağlı karaciğer sirozlu hastalarda delta prevalansı %20 iken, Güneydoğu illerimizde %45 saptanmıştır (74). 20

33 Şekil 9. Düyada HDV Seroprevalansı Endemisite Düzeyi Asemptomatik HBsAg Taşıyıcılığı Kronik B Đnfeksiyonu 1. Çok Düşük 0-2 < Düşük Orta Yüksek 20 >60 1. Uruguay, Şili, Arjantin, Güney Brezilya 2. Batı Avrupa, Kuzey Amerika, Güney Afrika 3. Nijerya, Somali, Kuzey Uganda, Türkiye, Irak, Burundi 4. Đtalya, Doğu Avrupa, Amazon Havzası, Kolombiya, Venezüella, Batı Asya, bazı Pasifik Adaları Tablo 3. HBV Endemisine Göre HDV Seroprevalansı 21

34 Ülkemizde de ulusal HBV aşılama programının uygulanması ve HBV kontrol çalışmalarına paralel olarak HDV prevalansında yıllar içinde azalma gözlenmektedir (75). Ökten ve arkadaşlarının çalışmaları da bu sonucu desteklemektedir; Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı polikliniğimizin yayınlanmamış verileri değerlendirildiğinde , , ve yılları arasındaki kronik hepatitlerin sırasıyla %7.6, %5.1, %3 ve %4.8 ini HDV na bağlı hepatitler oluşturmaktadır (76). Benzer biçimde ve yılları arasındaki HSK olgularının da sırasıyla %12 ve %6.8 i HDV na bağlı karsinomlardır. Dikkat edileceği üzere, yıllar içerisinde HDV na bağlı kronik hepatit ve HSK prevalansında belirgin azalma mevcuttur. Ayrıca yılları arasında tetkik ve tedavi edilen toplam 381 karaciğer sirozlu olgunun %18 ini HDV na bağlı karaciğer sirozlu hastalar oluşturmaktadır (76). IV. KARACĐĞER HASARININ PATOGENEZĐ ve HĐSTOPATOLOJĐK BULGULAR IVa. PATOGENEZ Hepatit D infeksiyonunun patogenezi tam olarak açıklanamamıştır. Akut fazda HDAg veya HDV RNA hepatositler için sitotoksik etkili olabilir. Öte yandan S-HDAg çok fazla miktarda ekspresse edildiğinde, hücre için direkt sitotoksik etkili olduğu bilinmektedir (77). Delta hepatitinin kronik fazında infekte hepatositler çevresinde inflamatuvar hücrelerin ve değişik antikorların gösterilmesi, patogenezde immun cevabın da rolü olduğunu düşündürmüştür. En sık olarak da karaciğer-böbrek mikrozomal antikor tip 3 (anti-lkm 3) pozitifliği saptanmıştır ve ürüdin difosfat glukuronil transferaz 1 e karşı oluştuğu bildirilmiştir (78, 79). Virusun direkt sitopatik etkili olduğunu bildiren çalışmalar da vardır (79). Bununla birlikte, HDV ile infekte insanların hepatositlerinde, transgenik fare modellerinde ve sadece HDAg ekspresse eden dokularda HDV varlığına rağmen karaciğer hasarı saptanmadığını dolayısıyla sitopatik olmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur (64, 80). Yunanistan nın Rodos Adası ve Amerika nın Samoa Adaları gibi yüksek endemik bölgelerde yapılan birkaç çalışmada karaciğer hastalığı olmayan ancak anti-hdv si pozitif kişiler, yüksek oranda bildirilmiştir (81). 22

35 Hastalığa yanıtta oluşan farklılıklar virüse, konağa ve çevresel faktörlere bağlı olabilir. Viral faktörler arasında HBV ve HDV replikasyonu arasındaki ilişki, yüksek sensitif PCR testlerinin kullanılmasıyla tekrar değerlendirilmeye alınmıştır. Kronik HDV infeksiyonlu hastaların büyük bir kısmında anti-hbe pozitif ve düşük düzeyde HBV DNA replikasyonu vardır (82, 83). Kronik B hepatitli hastalardakinin aksine, kronik delta hepatitli hastalardaki HBV DNA ile ALT arasında bir korelasyon bulunmamaktadır. Bu da bu tür hastalarda karaciğer hasarının başlıca nedeninin HDV olduğunu göstermektedir (83). Benzer bir şekilde asemptomatik HDV taşıyıcılarında HBV baskılanmıştır (62). Bununla birlikte HDV nun düşük düzeyleri ile karakterize paterninde, orta düzeyde yüksek ALT ile birlikte HBV reaktivasyonu, Tayvan lı delta hepatitli hastalarda tarif edilmiştir (39). Damar içi madde bağımlılarında HDV infeksiyonu en sık HBeAg pozitifliği ve aktif HBV replikasyonu ile birliktelik gösterir. Bu patern de HDV nin patojenitesini arttırabilir (84). Hepatit delta replikasyonunun konak hücre üzerine zararlı etkileri invitro transfekte edilmiş hücrelerde gösterilmiştir (85). Günümüzde delta hepatitinde meydana gelen karaciğer hasarının büyük oranda immun aracılıklı olduğu düşünülmektedir. Hepatit D virus süperinfeksiyonu sonrası karaciğer hücrelerinin mononükleer hücreler tarafından belirgin olarak infiltre olması, delta hepatitinde karaciğer hasarının primer olarak immun sistem aracılıklı olabileceği görüşünü desteklemektedir. Daha sonraları yapılan çalışmalarda da HDV li hastaların periferik kanlarında infeksiyon aktivitesinin düşmesi ile ilişkili olarak HDV antijenine spesifik T hücre (CD4+ ve CD8+) yanıtı saptanmış ve delta antijenine spesifik CD4+ T helper yanıtının karaciğer hasarının artmasında ve viral klirenste etkili olabileceği ileri sürülmüştür. Ancak bunlar aktif delta hepatitinde gösterilemediğinden konak immun sisteminin (CD4+ ve CD8+ T lenfositler) karaciğer hasarında önemli bir rolü olduğu olası görülmemektedir (86, 87). Öte yandan yakın zamanda Aslan ve arkadaşları tarafında yapılan çalışmada perforin-pozitif (sitotoksik) CD4+ T hücre birikiminin delta hepatitinin daha agresif seyrine yol açtığı gösterilmiştir (88). Hepatit D antijenini kodlayan dizilerdeki özellikle B ve T hücre epitoplarındaki genetik rekombinasyon virusun evolüsyonunda ve farklılaşmasında önemli bir rol oynamaktadır. Nitekim akut alevlenme sonrası S-HDAg nin B hücre epitoplarında aminoasit değişiklikleri sonucu meydana gelmiş yeni dominant epitoplar saptanmıştır. Bu değişiklikler sonucu konağın immun yanıtından kaçmasını sağlayan escape mutasyonlar meydana gelebildiği de bildirilmiştir (89). Ayrıca viral persistans ve hastalığın seyri ile ilişkili olan 23

36 birçok viral infeksiyonda saptanmış defektif viruslar kronik HDV infeksiyonlu hastalarda da saptanmıştır. Bunlar doğal tipleri olmadıkça replike olamaz ve yeni bir virus yapısı oluşturamazlar. Bu parametrelerin HDV nin yüksek kronisitesinde ve patogenezinde etkili olduğu düşünülmektedir (90). Kronik delta hepatitinin doğal seyrini değiştirebilecek bir diğer faktör, başka viruslarla koinfeksiyondur. Üçlü infeksiyonlarda HDV nin hem HBV hem HCV yi inhibe ederek dominant rol oynadığı birkaç çalışmada gösterilmiştir. Ancak kronik D hepatiti eş zamanlı HIV infeksiyonundan etkilenmemektedir. Yalnız bu vakalarda HDV ye karşı antikor immun yanıtı yoktur veya saptanması çok zordur (1). Hepatit D virus infeksiyonunun klinik gidişinde genotipin de rolü olduğu düşünülmektedir. Nitekim genotip III ile fulminan hepatit gelişimi arasındaki bağlantı, bu genotipin yüksek bir patojeniteye sahip olduğunu göstermektedir. Öte yandan genotip I in fulminan hepatitin de dahil olduğu hastalığın geniş bir spekturumuyla birlikte görülmesi, hastalığın patogenezinde genotipin direkt rol oynadığı görüşüne uymamaktadır (1). IVb. HĐSTOPATOLOJĐK BULGULAR Kronik delta hepatitinde, kronik B hepatitinde saptanan histopatolojik değişikliklere ek olarak virusa spesifik bulgular izlenir. Dolayısıyla kronik delta hepatitli bir hastadan alınan biyopside HBV na özgü ve HDV na özgü morfolojik bulgular birlikte izlenir. Ancak kronik delta hepatitinde, karaciğer hasarı daha fazla, dolayısıyla histolojik aktivite indeksi daha yüksektir. Progresyon riski, kronik B hepatitinden daha fazladır. Hepatit D virusu selektif olarak HBcAg ve HBeAg yi supresse eder. Ancak HBsAg yi baskılamaz. Kronik delta hepatitlerinde belirgin interface (arayüz) aktivitesi ve lobuler hepatit izlenir. Nükleus kronik B hepatitine benzer biçimde kumsu görüntüdedir. Nükleuslarda fazla miktarda HDAg toplanması nedeniyle bu görüntü izlenir. Delta hepatiti için en spesifik bulgu, delta antijeninin hepatosit nükleusunda immunhistokimyasal olarak gösterilmesidir. Sitoplazmik boyanma genellikle izlenmez. Akut HDV infeksiyonun erken dönemlerinde, en fazla delta antijeni ekspresyonu izlenirken, kronik dönemde azalır. Bu boyanma oranının azalmasının virusun 24

37 replikasyonunun azalmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Boyanmanın heterojen ve ileri dönemlerde az olması nedeniyle, örneklemeye bağlı, her kronik delta hepatitinde, HDAg pozitifliği saptanamayabilir. HDV RNA in situ hibridizasyon yöntemiyle de dokuda gösterilebilir ve sensitivitesi immunohistokimyasal boyama yönteminden daha fazladır. Hepatit D virus ve HBV antijenlerinin saptamak için yapılan çift immunohistokimyasal incelemede, genellikle delta antijeni ve HBsAg farklı hücrelerde ekspresse edilir. Bazen aynı hücrede de ekspresse edilebilirler. (Resim 2,3) Resim 2. Kronik Delta Hepatiti (HAĐ 12, Evre 6) A- Portal ve lobüler yoğun aktif inflamasyon ve parankim hasarı (Hematoksilen-Eozin, 10X). B- Daha büyük büyütmede köprüleşme nekrozu ve parankimal kollaps alanı (k) görülmekte (Hematoksilen-Eozin, 100X). C- Portal-portal ve portal-santral köprüleşen fibrotik bantlaşmalar ve sirotik nodül oluşumları (Masson-Trichrome, 10X) 25

38 Resim 3. HBeAg Pozitif KBH- HAĐ 10, Evre 6 A-B- Yoğun portal ve septal mononükleer hücre infiltrasyonu ve interface (arayüz) aktivite (oklar) (Hematoksilen-Eozin, 10X ve 100X). C-D- Yaygın sirotik nodülleşmeler (MassonTrichrome, 4X ve 10X). 26

39 V. KRONĐK DELTA HEPATĐTĐNDE DOĞAL SEYĐR Akut delta hepatitinin iki formu olan koinfeksiyon ve süperinfeksiyonun seyrine ilişkin veriler bölüm IIa da belirtilmiştir. Özetle; koinfeksiyonların büyük bir kısmı remisyon gösterirken, %2 4.7 si kronikleşmekte (47, 48), süperinfeksiyonların da %50-70 inde ağır akut hepatit formları gelişerek %80 inde kronikleşme gerçekleşmektedir. Hem koinfeksiyon hem de süperinfeksiyonda fulminan hepatit ve ölüm insidansı HBV den 5 kat daha yüksek olup, %5 düzeyindedir (50). Hepatit D infeksiyonlarında tek başına HBV infeksiyonuna göre daha sık fulminan gidiş görülebilmektedir. Özellikle süperinfeksiyon olgularında akut karaciğer yetersizliği riski yüksektir. Genellikle HDV olgularında diğer hepatit türlerinin 10 katı daha sık fuminan seyir geliştiği kabul edilmektedir. Toplam fulminan hepatit olgularının %3-25 ini delta hepatitinin yaptığı kabul edilmektedir. Hepatit B virus pozitif olgularda gelişen fulminan hepatitlerin yaklaşık %30 undan HDV sorumludur. Özellikle hiperendemik bölgelerdeki salgınlarda %20 yi aşan mortalite görülmektedir. Hepatit D ye bağlı gelişen fulminan hepatitlerde mortalite %80 düzeylerindedir (91). Kronik delta hepatitinin doğal seyrine ilişkin doğrudan veriler sınırlıdır. Bu durum delta hepatiti patogenezinin tam olarak anlaşılamaması ile yakından ilişkilidir. Bir diğer güçlük de hastaların akut evreden itibaren düzenli ve uzun süreli prospektif takibini gerektiriyor olmasıdır. Tayvan da 1989 yılında yapılmış olan bir araştırmada akut evrede saptanan 30 delta süperinfeksiyonu olgusu 6-96 ay süre arasında değişen sürelerle ileriye dönük olarak izlenmiştir. Bu sonuçlar HDV negatif 30 kronik B hepatiti olgusu ile karşılaştırılarak değerlendirilmiştir. Bu araştırmada siroz gelişme oranı HDV (+) hastalarda %9.4/yıl iken kronik B hepatitli olgularda %5.2/yıl olarak saptanmıştır (Şekil 10) (92). Bu veriler, hastaların %25 inin delta superinfeksiyonunu izleyen 3 yıl, %50 sinin ise 6-7 yıl içerisinde siroza ilerleyeceği anlamına gelmektedir (92). Đtalya da 2487 HBsAg pozitif hastayı içeren bir çalışmada hastaların %5 inde anti- HDV pozitif saptanmıştır. Anti-HDV pozitif hastaların %38 inde anormal ALT seviyesi bulunurken, kontrol grubunun %8 inde ALT yüksekliği tespit edilmiştir. Karaciğer biyopsileri yapıldığında, histolojinin anti-hdv pozitif hastaların %61 inde bozulduğu saptanmıştır (93). HBsAg pozitif 203 vakanın dahil edildiği başka bir çalışmada 64 HDV pozitif hasta 27

40 değerlendirilmiş ve karaciğer histolojisinin kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde bozulduğu belirlenmiştir (2). Değişik karaciğer hastalıklarında fibrozis ilerleme hızını araştıran bir başka araştırmada HBV, HCV, HDV, hemokromatozis, alkolik karaciğer hastalığı ve primer biliyer siroz gibi hastalıklar birlikte değerlendirildiğinde, <40 yaş sirozların üç hastalık grubunda toplandığı dikkati çekmektedir: HIV ile koinfekte HCV olguları, otoimmun hepatitler ve HDV infeksiyonu. Bu çalışmada kullanılan modelleme ile diğer hastalıkta olguların %50 sinin siroz olacağı, ortalama yaş hesaplanmıştır. Bu süre HIV negatif HCV için 52, alkolik karaciğer hastalığı için 61, HBV için 65 yıl olarak bulunmuştur (94). Hepatit D infeksiyonunda doğal seyri etkileyen faktörlerden biri de genotiptir. Genotip II de prognoz kısmen daha iyi iken, genotip I de kötü, genotip III de ise çok daha kötüdür. Prognoz üzerine etkili bir başka faktör üçlü infeksiyonlardır. Birçok çalışmada HDV nun HBV ve HCV dan daha baskın bir faktör olduğu ve bu virusları inhibe ettiği öne sürülmüştür. Öte yandan HIV ile birlikteliğinin, HDV infeksiyonunu, HDV na immun cevabın çok az olduğu durumlar dışında pek etkilemediği gösterilmiştir (1, 95). Şekil 10. HDV Đnfeksiyonunda Doğal Seyir - Siroza Gidiş 28

41 Hepatit D infeksiyonu, akut ve kronik karaciğer hastalığının ciddi seyretmesine neden olup, karaciğer sirozunun yanı sıra HSK nın da önemli nedenlerinden biridir. Hepatit D virusunun HSK ile ilişkisi virusun direkt karsinojenik etkisinden ziyade yüksek siroz progresyonuyla açıklanabilmektedir. Kompanse HBV sirozlu hastalarda medyan 6.6 yıllık takip esnasında HDV koinfeksiyonunun HSK ve ölüm riskini anlamlı olarak arttırdığı gösterilmiştir. Hepatit D virusuna bağlı sirozu olan Yunan hastalarda 12 yılı aşan bir takip süresinde %42 gibi yüksek oranda HSK gelişimi bildirilmiştir (81). Ülkemizdeki HSK lı olgularda anti-hdv sıklığına bakıldığında, Batı Anadolu da %8.8, Orta Anadolu da %33.3 ve Doğu ve Güneydoğu Anadolu da da %42 düzeylerinde olduğu saptanmıştır (96). VI. TEDAVĐ VIa. Akut Delta Hepatitinde Tedavi: Hastalar fulminan hepatit açısından yakından takip edilmelidir. Daha önce de belirtildiği gibi standart seyirli bir koinfeksiyonda iyileşme beklenirken, süperinfeksiyonda kronikleşme sıktır. Akut delta hepatitinin etkin bir ilaç tedavisi yoktur. Sadece foskarnetin HBV + HDV koinfeksiyonuna bağlı gelişen fulminan hepatitte yararlı olabileceği öne sürülmüştür (97). Akut karaciğer yetersizliği gelişen olgularda karaciğer transplantasyonu tek tedavi seçeneği iken, kronikleşen olgularda konvansiyonel interferon tedavisi uygulanabilir (1, 17, 98). VIb. Kronik Delta Hepatitinde Tedavi: Kronik delta hepatiti; tedavisi en zor olan hepatitlerden biridir. Başarı oranı oldukça düşük olmasına rağmen kronik HDV infeksiyonu ve aktif karaciğer hastalığı olan hastaların tedavisi gereklidir. Tedavi kararı için ALT yüksekliği ve karaciğer biyopsisi yol göstericidir. ALT si normal olan asemptomatik HDV taşıyıcılarının tedavi edilmesine gerek yoktur ama hastaların aktif hastalık bakımından yakın takibi gereklidir. Tedavini önde gelen amacı; hem HBV hem de HDV yi eradike etmek veya uzun süreli suprese etmek ve uzun vadede de siroz, dekompansasyon ve HSK gelişimin önlemektir. 29

42 Bu amaçla tedaviden beklenenler aşağıdaki gibidir: 1. Tedavinin ilk amacı HDV replikasyonunu suprese ederek serum aminotransferaz seviyesinin ve karaciğerdeki nekroinflamatuvar aktivitenin düzelmesini sağlamaktır ve böylece HDV replikasyonundaki supresyon ile serumda saptanabilir HDV RNA ve karaciğerde HDAg kaybolmalıdır. 2. Takiben ulaşılmak istenilen nokta HBV eradikasyonudur. Yani HBsAg nin kaybolması anti-hbs serokonversiyonun sağlanmasıdır. Bu konuda literatür bilgisi yetersizdir. Anti-HBs gelişimi ile olan HBV eradikasyonu HBV reinfeksiyonuna ek olarak HDV infeksiyonuna karşı da koruyucu olacaktır. HDV dan temizlenmiş ve hala HBsAg pozitif olan hastalarda HDV reinfeksiyonu riski devam eder. Bununla beraber HDV na tekrar maruz kalınca gelişen infeksiyon, ilkinden daha hafif ve kendi kendini sınırlayan bir infeksiyondur (99). VIc. TEDAVĐ SEÇENEKLERĐ VIc1.Monoterapi Đnterferon-α Kronik HDV infeksiyonunun tedavisi için en uygun seçeneğin ne olduğu belirsizdir. Onay almış tek ajan konvansiyonel interferon (IFN-α) dur. Çünkü kronik HDV infeksiyonunda sonuçları hakkında en fazla bilgi biriken tedavi ajanı IFN-α dır. Pegile interferon standart interferondan daha iyi görülmekle birlikte, tedavi sonuçları hakkında henüz az sayıda veri mevcuttur (34). Ancak tedavi ile HDV eradikasyon oranları hala oldukça düşüktür. Đnterferonun kronik delta hepatitindeki etki mekanizması da tam olarak anlaşılamamıştır (100). Ayrıca IFN-α nın HDV replikasyonuna etkisi gösterilememiştir. Yine bu çalışmalarda IFN-α ya yanıtın HDV viremisi ve ALT seviyelerinde azalma ile birlikte olması sitokinlerin direkt HDV üzerine antiviral etkisi olduğunu düşündürmektedir. Ancak etkinin özellikle HBV üzerine IFN-α nın etkisi ile olduğu görüşü ağır basmaktadır. Tedavi ile HBsAg negatif olan kronik HDV infeksiyonlu kişilerde serum ve karaciğerde artık HDV RNA ve HDV antijeni saptanamaz. Yüzey antijeni (HBsAg) temizlenmeyenlerde ise HDV replikasyonu devam etmese bile uzun süreli biyokimyasal ve histolojik remisyon saptanabilir. Bu durum IFN-α nın daha az patojen olan veya patojen olmayan mutantların oluşumunu indüklemesi ile veya sitotoksik olmayan büyük miktarda delta antijenlerinin aşırı üretimi ile 30

43 açıklanmaya çalışılmış ancak kesin sonuç alınamamıştır. Ayrıca tedavi sırasında veya sonrasında mutant türlerin oluşma olasılığı HDV infeksiyonunun relapsına neden olabilir. Đnterferon- α tedavisine yanıtı etkileyen demografik, biyokimyasal, klinik ve histolojik bulgular tedaviye yanıt veren ve vermeyenler arasında farklı değildir. Hepatit D virusunun birlikte olduğu HBV infeksiyonunun IFN-α tedavisine yanıt vermesi, tedavi başarısı için önemli olabilir. Đnterferon tedavisi ile HBV DNA nın klirensi ve anti-hbe oluşumu izlenen kronik HDV olgularında beklenildiği gibi ALT seviyesinin normalleşmemesi sık gözlenen bir sonuçtur. Yine de HBsAg nin kaybolması IFN-α tedavisine yanıtın önemli bir göstergesidir. Hepatit D virus genotiplerinin tedaviye yanıtı hakkında henüz yeterli veri yoktur. Hastalık kısa süreli ise, tedaviye yanıtın daha iyi olduğu düşünülmekle birlikte kısıtlı sayıda çocukta yapılan çalışmalarda tedaviden 1 yıl sonra beklenildiği gibi klinik ve histolojik iyileşme sağlanamamıştır. Hepatit D süperinfeksiyonu olgularının %90 ında hızla kronikleşme olduğu için IFN-α nın erken dönemde verilmesi yanıt oranını arttırabilir. Bu nedenle tedavinin akut hepatit döneminde kronikleşmeye gidiş saptanır saptanmaz verilmesi önerilir. Yine kronik HDV infeksiyonu öyküsü olanlarda ve dekompanse sirozu olmayan hastalarda saptanır saptanmaz tedavinin başlanması önerilmektedir. HIV pozitif damar içi ilaç kullananlarda tedaviye yanıt net değildir. Tedavi sırasında, HBV veya HCV infeksiyonlarında olduğu gibi tedavinin erken dönemlerinde (3. ayda) yanıt tahmin edilemeyebilir. HDV infeksiyonunda yanıt tedavinin 10. ayına dek uzayabilir. Bu nedenle hastaya tedaviye yanıtsız diyebilmek için en az bir yıl IFN-α verilmesi gereklidir. Kronik HDV infeksiyonunun tedavisinde ilk dönemlerde kullanılan kronik HBV infeksiyonu için uygun olan süre ve dozlarda IFN-α tedavisinin etkinliği istenilen seviyelerde olmamıştır. Bu nedenle uzun süreli ve yüksek doz IFN-α tedavileri tercih edilen tedavi şemaları olmuştur. Bu şemalar içinde 9 milyon ünite (MU) IFN-α tedavisinin 3 MU ye göre daha etkili olduğu, 3 MU ile tedavi edilen olgularda virolojik ve biyokimyasal relapsın daha fazla olduğu gösterilmiştir (101). Bu çalışmanın 14 yıllık uzun dönem takip sonuçları 2004 yılında yayınlanmış olup, 9 MU interferon alan koldaki 14 hastanın sadece 2 sinde transplantasyon ihtiyacı veya ölüm meydana gelirken, 3 MU interferon alan 12 hastanın 7 si mortalite ile sonuçlanmıştır (102). Ayrıca yüksek doz (9 MU) interferon alan hastaların 3 ünde HDV RNA negatifleşmesi, 2 sinde HBsAg kaybı, 1 inde anti-hbs pozitifleşmesi sağlanmış, hiçbirinde HSK gelişmemiştir. Tedavi öncesi karaciğer biyopsisinde sirozu bulunan kalıcı biyokimyasal yanıtlı 6 hastanın 4 ünde de 11.5 yıl sonra tekrarlanan karaciğer 31

44 biyopsisinde fibrozis görülmemiştir (102). Tedaviye yanıtı değerlendirmek için en az 1 yıl tedavi verilmesi konusunda görüş birliği olmakla birlikte ne zamana kadar tedavi verelim? sorusunun yanıtı o kadar kolay değildir. Serum HDV RNA ve HDAg inin kaybı virusun temizlendiğini göstermez. Tedavi sonlandırılır sonlandırılmaz relaps sık rastlanılan bir durumdur. Nitekim Yurdaydın ve ark. nın yaptığı çalışmada 2 yıl tedaviye rağmen bile relaps görülmüştür (103). Tedavi oranı %60-70 arasında değişmektedir. Tedavinin serumda HBsAg kayboluncaya kadar sürdürülmesi daha öne çıkan bir yaklaşım olarak görülmektedir. Lau ve ark. nın çalışmasında da uzun süreli IFN-α (5 MU/gün) verilen bir hastada tedaviden 12 yıl sonra HBsAg, HBV DNA ve HDV RNA kaybolmuştur (104). IFN a yanıt veren hastalarda karaciğer hasarında ve karaciğerde HDAg boyanmasında azalma dikkat çekici düzeylerde olmuştur. Sonuç olarak, yüksek doz interferon HDV RNA replikasyonunu inhibe etmektedir ancak antiviral etkinliği kalıcı değildir. Ayrıca uzun süreli takipte, ALT normalizasyonu sağlanmakta ve buna bağlı karaciğer histolojisinde anlamlı düzelme ve anti- HDV IgM kaybı meydana gelebilmektedir (102). Bugün önerilen tedavi şeması; haftada 3 gün 9-10 MU, en az 12 ay tedavi olarak benimsenmiştir. Öte yandan, yüksek doz ve uzun süre verilen IFN-α tedavisinde IFN-α yan etkilerinin dikkatle izlenmesi gereklidir. Pegile Đnterferon Yakın zamanda kullanıma giren PegileIFN (PegIFN) lar, özellikle hepatit C tedavisinde kalıcı virolojik cevap sağlamada konvansiyonel IFN-α dan daha etkin ve tek doz kullanım avantajı ile da daha rahat uygulanabilen ajanlardır (105, 106). Geçmişte kronik delta hepatitinde PegIFN ile ilgili çok az deneyim mevcut olup, Ferenci ve arkadaşları yaptıkları pilot çalışmada, konvansiyonel IFN-α tedavisine dirençli kronik delta hepatiti olgularının PegIFN-2a tedavisine iyi yanıt verdikleri ve tedaviden 6 ay sonra kalıcı HDV RNA negatifliğinin devam ettiği gösterilmiştir (107). Ardından Castelnau ve arkadaşları, PegIFN- 2b ile 12 ay boyunca tedavi ettikleri hastaların %43 ünde kalıcı virolojik cevap elde edildiğini bildirmişlerdir (60). Ancak sirotik olgularda tedavi yanıt oranı daha düşük bulunmuştur (%28 e karşın %74). 32

45 VIc2. Kombinasyon Tedavisi: Đnterferon-α ile kombinasyon tedavileri çok yaygın olmamakla birlikte henüz umut vermemiştir. Bu amaçla IFN-α asiklovir, ribavirin (RBV) ve lamivudin ile kombine edilmiştir. Hiçbir kombinasyon IFN-α tedavinse üstünlük göstermemiştir. Lamivudin (100 mg/gün, en az 24 hafta) ile yüksek doz IFN-α (9 MU, haftada 3 gün, 12 ay) nun kombine edildiği çalışmada tedavi sonrası 12 hafta takip edilen 8 hastanın sadece 2 sinde HBsAg konsantrasyonu düşmüştür. Tedavi sonunda sadece 1 hastanın ALT seviyesi normale dönerken, 3 ünde seviyede azalma olmuştur (108). Kaymakoğlu ve arkadaşlarının çalışmasında 19 kronik delta hepatitli hasta haftada üç kez 10 MU IFN-α, mg/gün RBV ile kombine edilerek 24 ay uygulandığında, tedavi sonunda ALT normalizasyon oranı %42, HDV RNA negatifleşme oranı %42 ve kalıcı HDV RNA negatiflik oranı %21 bulunmuştur (109). Günşar ve arkadaşlarının 31 kronik delta hepatitli hastayı kapsayan randomize kontrollü çalışmalarında ise olgular ribavirin ile kombine 9 MU IFN-α-2a (21 hasta) ve ribavirinsiz 9 MU IFN-α-2a (10 hasta) monoterapisi şeklinde iki kola ayrılarak 2 yıl tedavi edilmiş; kombinasyon kolunda tedavi sonu ALT normalizasyon oranı %57, tedavi sonu virolojik cevap %52 ve tedavi tamamlandıktan sonra devam eden kalıcı HDV RNA negatiflik oranı %24 bulunmuştur (110). IFN-α-2a monoterapisi kolunda bu oranlar sırasıyla %52.4, %50 ve %20 saptanmıştır. Bu veriler, RBV eklenmesinin monoterapiye üstün olmadığını düşündürmektedir. Pegile interferon (PegIFN) ile ilgili az sayıda yayın vardır. En geniş seri, 38 hastayı içeren PegIFN-2b (1.5 MU/kg/hafta) tek başına veya ribavirinle kombine 48 hafta süreyle kullanılan çalışmadır (111). Bu çalışmaya alınan hastaların çoğu öncesinde konvansiyonel IFN-α tedavisine yanıtsız hastalardan oluşmaktadır. Hastaların hepsine 24 hafta PegIFN-2b verilmiş ve sonra 24 hafta süreyle izlenmiştir. Takip sonunda hastaların %21 inde HDV RNA saptanamamıştır. Hastaların %58 inde doz modifikasyonu gerekirken, %25 inde tedavi kesilmek zorunda kalınmıştır. Kombine tedavi alan grupta yanıt, monoterapiden farksız bulunmuştur. Öncesinde IFN-α almamış hastalarda tedaviye yanıt oranı, alanlardan daha yüksek bulunmuştur. Pegile interferonların nükleoz(t)id analoglarıyla (NA) kombinasyonuna ilişkin birkaç çalışma mevcuttur. Kontrollü bir çalışmada kompanse kronik HDV infeksiyonu olan 90 hastaya rastgele olarak tek başına PegIFN, adefovir (ADV) ile kombine PegIFN veya tek 33

46 başına ADV verilmiştir (112). Kırksekiz hafta sonra PegIFN alan gruplarda HBV DNA olguların %25 inde saptanamayacak düzeylere inmiştir. Kombine tedavinin sağladığı bir avantaj olmadığı gibi ADV monoterapisinin de HDV replikasyonu üzerine etkisi olmamıştır (112). Öte yandan kombinasyon tedavisi alan hastalarda HBsAg titresinde önemli azalma olmuştur. Ancak bu durumun HDV infeksiyonu üzerine etkisi ve NA nın etkileri için daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır. Kronik delta hepatitinde uygulanan monoterapi ve kombinasyon tedavilerine ilişkin literatürdeki çalışmaların özetleri Tablo 4 te sunulmuştur. VIc2. Alternatif Tedavi Seçenekleri Kronik delta hepatiti tedavisinde alternatif tedavi seçenekleri ile yanıt oranı arttırılmaya çalışılmıştır (Tablo 5). Suramin; insanlarda uzun süre kullanılamayacak kadar toksik ama HDV ye karşı etkili olabilecek bir antiviraldir. Đnvitro olarak HDV infeksiyonunu inhibe ettiği gösterilen suramin, olasılıkla virusun uptake ini bloke etmektedir (113). Đnvivo çalışmalarda dağ sıçanlarına verildiğinde HDV infeksiyonunu önleyici etkisi olduğu gösterilmiştir (114). THF γ-2; immunomodülatör etkili sentetik bir timus derivesidir. Kronik HBV de etkili olan bu ajan 11 kronik HDV infeksiyonu olan hastada kullanılmış ama biyokimyasal ve virolojik etkisi olmamıştır (115). Ribavirin; hücre kültüründe HDV replikasyonunu inhibe eden bir nükleotid analoğudur. En az 15 mg/kg/gün oral olarak 16 hafta süre ile verilen bu ilaç 2 hafta sonra 1 hastada hemolitik anemi, diğerinde kaşıntı geliştiği için kullanılmamıştır. Belirgin biyokimyasal ve virolojik yanıt alınamadığı için bu ilaç da HDV infeksiyonu tedavisinde önemini kaybetmiştir (116). Foskarnet ve asiklovir HDV replikasyonu üzerine in vitro paradoksal simülatör etki göstermiştir. Anektodal raporlarda foskarnetin HBV + HDV koinfeksiyonuna bağlı gelişen fulminan hepatitde yararlı olabileceği öne sürülmüştür. Gerek tek başına gerekse IFN ile kombinasyonda başarısız olmuştur (113, 97). 34

47 Kaynak (yıl) Tedavi Doz Süre (hafta) BC(%) Tx Sonu VC(%) Tx Sonu KVC(%) Farci (1994) IFN-α -2a 9 MIU TIW 48 71(10/14) 71 0 IFN-α -2a 3 MIU TIW (4/14) 36 (5/14) 0 Gaudin (1995) IFN-α -2b 5 MIU/m 2 TIW, sonra 3 MIU/m (7/11) 66 9 (1/11) Lau (1999) LAM 100 mg/gün 48 0 (0/5) 0 0 Wolters (2000) LAM / IFN-α 100 mg/gün 9 MIU/ gün, sonra (1/7) MIU TIW Yurdaydın (2002) Famsiklovir 3x500 mg /gün /15 0 Rosina (2002) THF γ-2 40 µg/gün, sonra 40 µg/biw 15 gün (3/8) 0 Niro (2005) LAM 100 mg/gün 52 0 (0/25) 8 (2/25) Kaymakoglu (2005) RBV / IFN-α mg/gün 10 MIU TIW (8/19) 42 (8/19) 21 (4/19) Gunsar (2005) RBV / IFN-α -2a mg/gün 9 MIU TIW (12/21) 52 (11/21) 24 (5/21) Castelnau (2006) PegIFN-α -2b 1.5 µg/kg/hafta (8/14) 43 (6/14) Niro (2006) PegIFN-α -2b 1.5 µg/kg/hafta (6/16) 19 (3/16) 25 (4/16) PegIFN-α - 2b / RBV 1.5 µg/kg/hafta 800 mg/gün 72/48 41 (9/22) 9 (2/22) 18 (4/22) Tablo 4: Kronik Delta Hepatitinde Uygulanan Tedavi Seçenekleri (TIW: haftada 3 kez, BIW: haftada 2 kez, BC: biyokimyasal cevap, VC: virolojik cevap, KVC: kalıcı virolojik cevap) 35

48 Famsiklovir ve LAM, HBsAg üretiminin önlenmesi ile HDV nun eradikasyonunu ve yayılmasını önlemek için kullanılması denenmiş ancak hem tek başına hem de IFN-α ile kombine kullanımda beklenilen olumlu sonuçlar alınamamıştır (108). Famsiklovir 3x500 mg/gün 6 ay süreyle verilmiş ve olgular tedavi sonrası 6 ay takip edilmiş ancak biyokimyasal, histopatolojik ve virolojik herhangi bir yanıt alınamamıştır (117). Lamivudin ise, 12 ay boyunca 100 mg/gün verildiği bir çalışmada, serumda HBV DNA saptanmamasına rağmen HDV RNA ve serum ALT düzeyi yüksek kalmıştır (118). Lamivudinin 150 mg/gün dozuna çıkıldığı Andreone ve ark. nın çalışmasında da tedaviden 28 ay sonra HDV hepatitinin gerilediği gösterilmiştir (119). Lamivudin in 12 ay ile 24 aylık tedavileri karşılaştırıldığında da farklılık olmadığı görülmüştür. Yine aynı araştırmacı tarafından yapılan çok merkezli bir çalışmada HBsAg ve HDV RNA pozitif ALT seviyesi normalden 1.5 kat yüksek olan 21 hastada 52 hafta 100 mg/gün LAM verilmiş, hastalar tedavi sonrası 16 hafta takip edilmiştir. Plasebo ile karşılaştırıldığında tedavi sonrası yanıt sırasıyla tedavi grubunda %43, plasebo grubunda %17 olarak saptanırken, nekroinflamatuvar skor 2 puan azalmıştır. Takip döneminde virolojik yanıt %8 ve kısmi histolojik yanıt %26 olarak bulunmuştur. Sonuç olarak, bu gruptan da beklenen yanıt alınamamıştır (120). Tablo 5. Kronik HDV Đnfeksiyonu Tedavisinde Kullanılan ve Kullanılma Potansiyeli Olan Đlaçlar IFN-α ve Peg IFN THF γ-2 Suramin Deoksinükleotid Analogları (Famsiklovir, Lamivudin) Asiklovir Ribavirin Antisense Oligonükleotidler Prenilasyon Đnhibitörleri Nükleoz(t)id analoglarından entekavir, clevudin, adefovir vb. de kronik HDV infeksiyonunun tedavisinde denenebilecek ajanlardır. Bunlar arasında clevudinin HDV replikasyonunu önemli ölçüde azalttığı gösterilmiştir. Antisense Oligonükleotidler; son dönemlerde oldukça umut bağlanan ve gelecek vadeden bu antiviral ajanlar hücre kültürlerinde HDV replikasyonunu önemli ölçüde (>%90) azaltmışlardır. RNA veya DNA ya bağlanan nükleik asit sekansları olan bu ajanlar bu sayede spesifik proteinlerin ekspresyonunu önleyebilir (121). 36

49 Prenilasyon Đnhibitörleri: Prenilasyon HDV nin tamamlanmasında etkilidir. Hepatit D virusuna spesifik prenilasyon inhibitörleri geliştirilmiştir. Farelerde yapılan çalışmalarda bu ajanlar tedavi süresine bağlı olarak HDV viremisinin temizlenmesinde etkili olmuştur. Hepatit D virionu RNA genomu, iki izoformda bulunan delta antijeni ve diğer elementleri çeviren HBsAg zarf proteininden oluşur. Sadece L-HDAg HBsAg zarf proteini ile partikül oluşturabilir. Bu oluşumun prenilasyon inhibitörü ilaçlarla (farnesil transferaz inhibitör= FTI- 277 ve FTI-2153) engellenmesi durumunda HDV oluşamaz (122, 123). VIc3. Karaciğer Transplantasyonu Son dönem kronik karaciğer hastalıklarının tümünde olduğu gibi, kronik HDV infeksiyonunda da transplantasyon son çaredir. Ancak prognozu oldukça iyidir (64, 124, 125). Bu hasta grubunda da HBV nedeniyle transplantasyon yapılan hastalar gibi posttransplant dönemde HBV nüksü ve dolayısıyla HDV infeksiyonu gelişmesini önlemek için aynı protokolde hepatit B hiperimmunglobülini ve NA tedavisi kullanılmalıdır. Posttransplant reinfeksiyon riski HBV ve HCV ile karşılaştırıldığında HDV infeksiyonunda daha düşüktür. Yine de nüks hepatitin kliniği HBV den daha hafif seyirlidir. Reinfeksiyon riski %80 civarında iken, rekürren hepatit %40 tır (125, 126). VII. KORUNMA ve ÖNLEM Hepatit D virusundan korunmada başlıca yöntem, HBV virusuna karşı aşılanmaktır. Deneysel çalışmalarda anti-hbs pozitif şempanzelerin HDV ye karşı korunduğu gösterilmiştir (127). Hepatit D ye spesifik henüz bir aşı bulunmamaktadır. Ancak özellikle woodchuck larda yapılan küçük çaplı çalışmalar ümit vericidir; 4 woodchuck a 3 sentetik HDAg verilmiş ve spesifik antikor üretebildikleri gözlemlenmiştir. Bu woodchuck lara HDV inoküle edildiğinde, düşük viremili ve geçici bir HDV infeksiyonu meydana geldiği ancak hiçbirinde kronik HDV infeksiyonu gelişmediği gösterilmiştir (128). Hepatit D ye bağlı kronik karaciğer hastalığı nedeniyle karaciğer transplantasyonu yapılan olgularda hepatit B hiperimmunglobülini ile yapılan pasif profilaksi, tek başına reinfeksiyon gelişmesini önlemekte yetersiz kalmakta olup, eş zamanlı nükleot(z)id analogu uygulanması gerekmektedir. 37

50 B. YÜZEY ANTĐJENĐ HBV DNA VE HDV RNA ĐLĐŞKĐSĐ HDV virusu, bir kor ribonükleoproteini ve HBV yüzey antijeninden meydana gelen bir zarfın birleşiminden oluşmaktadır (129, 130). Defektif bir virustur ancak HBV tarafından desteklenen tek özelliği zarfıdır, yani HBV nin yokluğunda hücre içinde replike olabilir (131). Öte yandan HBsAg, HDV virusunun infektivitesi kadar (132) paketlenme ve hücre dışına salınımı (133) için de gereklidir. Lamivudin, kronik HBV infeksiyonlu olgularda serum HBV DNA düzeyini azaltmakta ve karaciğer histolojisinde de belirgin düzelme sağlamaktadır (134, 135). Buna karşın kronik HDV infeksiyonlu olgularda uzun süreli LAM kullanımı, bu hastalarda eşlik eden HBV replikasyonunu azaltmasına rağmen, HDV RNA düzeyini etkilememekte ve hastalık aktivitesi üzerine de iyileştirici bir etkisi bulunmamaktadır (118, 108). Benzer biçimde, Famsiklovir tedavisi de HDV için etkin değildir (117). Clevudin de bir nükleozid analoğudur ve Woodchuck hepatit virusu (WHV) ile infekte woodchuck larda virusun replikasyonunu azalttığı ve WHV nun ccc-dna replikasyon şablonunda kalıcı azalma sağladığı ve bununla korele olarak virusun kor antijeni ve yüzey antijeni ekspresyonunda azalma meydana geldiği gösterilmiştir (136, 137). Ardından Marcellin ve arkadaşları kronik HBV infeksiyonlu hastalara çok merkezli bir faz II çalışma kapsamında Clevudin tedavisi uygulamış ve Clevudin in kronik HBV infeksiyonunda etkin ve güvenilir olabileceğini saptamışlardır (138). Ancak bu çalışmada Clevudin in HBsAg titresi üzerideki etkisi araştırılmamıştır. Bunun üzerine Casey ve arkadaşları woodchuck modelini delta virusu ile kronik infekte edilen woodchuck lara uygulamış ve Clevudin in HDV viremisini azalttığı gösterilmiştir. Bu çalışmada HDV viremisindeki azalma, WHV yüzey antijenindeki azalmayla korele (yüzey antijeninde en az 100 kat azalma meydana geldiğinde HDV RNA negatifleşmekte) bulunmuştur (18). Prenilasyon HDV nin tamamlanmasında gerekli bir basmaktır yani sadece büyük HDAg HBsAg ile partikül oluşturabilir ve bu virusun çoğalma süklusu için önemli bir basamaktır. Bu oluşumun prenilasyon inhibitörü ilaçlarla (farnesil transferaz inhibitör= FTI- 277 ve FTI-2153) engellenmesi durumunda HDV oluşamaz ve replikasyon durur. Farelerde 38

51 yapılan çalışmalarda bu ajanlar tedavi süresine bağlı olarak HDV viremisinin klirensinde etkin bulunmuştur ancak henüz insan çalışmaları bulunmamaktadır (122, 123). Kronik HDV infeksiyonun halen etkin bir tedavi seçeneği bulunmamaktadır. Yukarıda sunulan çalışmalar, HBsAg yi HDV viremisinde önemli bir noktaya taşımakta ve HBsAg üzerinden sağlanabilecek etkinlikler konusunda arayışlara yönlendirmektedir. Manesis ve arkadaşları (61) 53 kronik delta hepatitli hastayı retrospektif olarak değerlendirdikleri çalışmalarında hastaların 21 ine 28 hafta IFN-α2b 3-5 mu/haftada üç gün, 5 ine ilaveten 100 mg/gün LAM tedavisi eklemiş ve 27 hastayı da tedavisiz izlenmişlerdir. Hastaların serum HBsAg ve HDV RNA düzeylerinin kantitatif olarak ölçüldüğü bu çalışmada, tedavi verilmeyen hastalarda serum HBsAg düzeyini daha yüksek bulmuşlar ve IFN-α2b ile tedavi edilenlerin serum HBsAg ve HDV RNA düzeylerinin büyük ölçüde baskılandığını göstermişlerdir. Đnterferon alan grubun medyan 30 aylık takibi sonrasında 21 hastadan 5 inin HDV RNA sı negatif ve bu 5 hastadan 2 sinin de HBsAg si negatif bulunmuştur. Daha uzun süreli IFN-α2b tedavisi uygulanmasının serum HDV RNA ve HBsAg düzeylerini büyük ölçüde negatifleştirebileceğini savunmuşlardır. Ancak LAM verdikleri hastalarda viral supresyon elde edilmemiştir. Bu çalışmada hastaların bazal HDV RNA düzeyleri ile HBsAg düzeyleri arasında korelasyon varken, HBsAg ve HBV DNA düzeyleri arasında disosiyasyon olduğu saptanmıştır. Bu disosiyasyon, HBV replikasyonunun selektif supresyonuna bağlanmıştır (61). Delta hepatitinde HBsAg ve HDV RNA düzeylerinin kantitatif tayin edildiği bir başka çalışma Zachou ve arkadaşları tarafından yakın zamanda yayınlanmıştır (139). Burada da serum HBsAg ve HDV RNA düzeyleri arasında korelasyon saptanmış ve serum HDV RNA düzeyi ile karaciğer hastalığının histolojik bulguları (nekroinflamatuvar aktivite ve fibrozis) arasında bir ilişki olmadığı belirlenmiştir. Aynı şekilde yüksek HDV viremisinin düşük düzeyde HBV viremisi ile birlikte olduğu görülmüş ancak serum HBV DNA düzeyleri ile HDV RNA düzeyleri arasında da ters bir korelasyon saptanmamıştır. Kronik HBV infeksiyonunda serum HBV DNA ve HBsAg düzeyleri arasındaki ilişki konusundaki bilgiler daha net olup, naif KBH olgularında serum HBV DNA ve HBsAg düzeylerinin iyi korele olduğu (140) bilinmektedir; disosiyasyon sadece antiviral tedavi sırasında gözlenebilir (141). Özaras ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada KHB li 18 hastaya PegIFN + LAM tedavisi verilmiş ve tedavi süresince 0,4,8,24,48,52 ve 72. haftalarda 39

52 kantitatif serum HBsAg ve HBV DNA düzeyleri değerlendirilmiştir. Sonuç olarak, serum HBsAg ve HBV DNA titrelerinin paralel olarak azaldığı ve aralarında pozitif yönde bir korelasyon olduğu saptanmış ve HBV tedavisinin etkinliğini değerlendirmekte kantitatif serum HBsAg düzeyi takibinin HBV DNA kadar etkin olabileceği bildirilmiştir (142). Chen ve arkadaşlarının asemptomatik HBsAg taşıcıyıcısı 67 hastayı kapsayan çalışmalarında, hastalar 4 gruba ayrılarak değerlendirilmiş olup, ilk 3 grupta HBeAg negatif iken (HBV DNA düzeyleri sırasıyla < 10 3, >10 3 <105 ve >10 5 kopya/ml) 4. gruba HBeAg pozitif ve HBV DNA düzeyleri ortalama >2x10 7 kopya/ml (immuntoleran) hastalar alınmıştır. Sonuç olarak, serum HBsAg kantitatif düzeyi ile HBV DNA düzeyi arasında korelasyon olduğu saptanmıştır (143). Bu çalışmanın diğer dikkate değer bir sonucu da HBV replikasyonun yüksek olduğu grup 4 de serum HBsAg düzeyi en yüksek iken, replikasyonun düşük olduğu grup 1 de en düşük seviyede saptanmıştır. Bu veriler doğrultusunda HBsAg titresinin kantitatif değerinin HBV replikasyonunu yansıtmada HBV DNA ya göre daha ucuz ve kolay bir yöntem olabileceği belirtilmiştir. Serum HBsAg düzeyinin kantitatif tayini ~20 yıldır yapılabilmekte olmasına rağmen özellikle yeni geliştirilen otomatik kantitasyon yöntemleri sayesinde yeniden gündeme gelmiştir. Yakın zamanda yapılan çalışmalar antiviral tedaviye virolojik cevabı öngörmede kullanılabileceğini göstermiş ve böylece HBsAg kantitasyonunun klinik önemini arttırmıştır (141, 144, 145). Aslında kronik HBV infeksiyonlu hastalarda serum HBsAg düzeyi ve HBV DNA arasındaki ilişki oldukça komplekstir ve infeksiyonun 4 fazında (immuntolerans, immunklirens, inaktif ve reaktivasyon fazları) ve HBV genotipine göre farklılık göstermektedir (146, 147). Ayrıca serum HBsAg düzeyini belirleyen viral replikasyondan ziyade, spesifik mrna transkripsiyon ürünleri kadar konak immunitesi ve virus arasındaki kompleks dengelenmenin bir sonucudur. Serum HBsAg si - HBsAg sentezinde HBV DNA integrasyonunun rolü dışlandığında- total intrahepatik ccc-dna dan ziyade, transkripsiyonel olarak aktif ccc-dna nın indirekt ekspresyonunu yansıtır. Başka bir deyimle, serum HBV DNA düzeyleri, HBV infeksiyonunun farklı fazlarında HBV replikasyonundaki dalgalanmaya paralel olarak değişir. Buna karşın serum HBsAg düzeyi, transkripsiyonel olarak aktif ccc- DNA ekspresyonudur ve HBV infeksiyonu seyrinde yavaşça azalır (148). 40

53 HASTALAR ve YÖNTEM I. HASTALAR Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı polikliniğimizden yılları arasında takip ve tedavi edilen, HDV (46 hasta) ve HBV ye bağlı kronik karaciğer hastalıklı (33 hasta HBeAg pozitif, 54 hasta HBeAg negatif kronik B hepatiti) olgu çalışmaya alındı. Çalışmaya Alınma Kriterleri: 1. > 18 yaş 2. 6 aydır bilinen HBsAg ve HBV-DNA pozitifliği 3. 6 aydır bilinen anti-hdv ve anti HDV-RNA (PCR) pozitifliği 4. Alanin aminotransferaz (ALT) düzeyi 6 aydır 2 kat ve üzerinde yüksekliği 5. Biyokimyasal tetkiklerin yapıldığı gün ve/veya hafta içinde yapılmış ve kronik hepatit ile uyumlu karaciğer biyopsisi varlığı Çalışmadan Dışlanma Kriterleri 1. Kronik delta hepatiti tanısı konularak herhangi bir antiviral ilaç kullanım öyküsü bulunan naif olmayan hastalar 2. Eşlik eden otoimmun, metabolik ve viral kronik karaciğer hastalığı bulunan koinfeksiyonlu hastalar (otoantikor pozitifliği, anti-hav IgM, anti-hcv, anti-hiv pozitif olgular) 3. Dekompanse sirozlu olgular (Child B ve C olup, karaciğer biyopsisi yapılması da mümkün olmayan hastalar) 4. Madde bağımlılığı ve/veya alkol kullanımı (kadınlarda > 20 g/gün, erkeklerde > 30 g/gün) 5. Eşlik eden malignite varlığı (hepatoselüler karsinoma dahil) 6. Geçirilmiş organ transplantasyonu öyküsü 7. Çalışmaya katılmak için onam belgesinin imzalamayan hastalar II. SERUMLARIN SAKLANMASI Serum örnekleri hastalara karaciğer biyopsisi yapıldığı gün alınmış ve her birinde en az 0.5 ml olacak şekilde eppendorf tüplere (Eppendorf, Italia srl, Milano, Italy) bölünerek çalışılıncaya kadar -80 ºC de saklanmıştır. 41

54 III. VĐROLOJĐK DEĞERLENDĐRME 1.HBsAg miktar tayini: Serum örneklerinde HBsAg miktar tayini ARCHITECT i2000 SR cihazında ARCHITECT HBsAg (Abbott Diagnostics,Wiesbaden,Germany) kiti ile çalışılmıştır. Test, serum yada plazmada bulunan HBsAg nin kantitatif tespiti amaçlı bir kemilüminesan mikropartikül enzim immünolojik tetkikidir (chemiluminescent microparticle immunoassay = CMIA). Testin saptama sınırı IU/ml arasındadır. HBsAg seviyesi 250 IU/ml den yüksek olan örnekler 1:500 ve yeniden >250 IU/ml bulundu ise, 1/1000 oranında ARCHITECT HBsAg diluenti ile sulandırılarak kit protokolüne uygun olarak çalışılmıştır (149). 2.Real Time yöntemi ile HBV DNA miktar tayini: a) DNA eldesi: -80 ºC de dondurularak saklanan serum örneklerinden QIAmp DNA mini kiti ( QIAGEN, Hilden, Germany ) kullanılarak DNA izolasyonu yapılmıştır. b) Real time yöntemi ile HBV DNA miktar tayini: HBV DNA sı Real time PCR yöntemi ile HBV Rotor Gene ( HBVRG ) PCR kiti kullanılarak çalışılmıştır. HBV genomunun 110 bp lik bölgesine özgü çoğaltma işlemi için gerekli tüm enzim ve reaktifleri içeren karışım ile RotorGene 2000 cihazında çoğaltma işlemi gerçekleştirilmiştir. PCR da R ve Y olarak işaretli primerleri içeren sekanslar kullanılmıştır. 5 -GACCACCAAATGCCCCTAT-3 ( forward primer ) 5 -CCRAGAYYGAGATCTTCTGCGAC-3 ( reverse primer ) Çoğaltma işlemi 30 µl HBV RG master mix (tampon, dntp, pirimer, probe ve enzim) ve 20 µl hedef DNA içeren toplam 50 µl reaksiyon karışımı içerisinde gerçekleştirilmiştir. 42

55 Reaksiyon karışımı RotorGene 2000 cihazında 95 ºC de 10 dakika denatürasyon işlemini takiben ; 95 ºC de 15 saniye, 55 ºC de 30 saniye ve 72 ºC de 15 saniye toplam 45 döngü olarak çalışılmıştır (150). Testin saptama sınırı 26 kopya/ml dir. Kontaminasyona karşı tüm pipetleme işlemleri laminar flow kabinlerinde, ayrı bölmelerde ve filtreli pipet uçları kullanılarak gerçekleştirilmiştir (151). 3.Real-time PCR yöntemi ile HDV RNA miktar tayini: a) RNA eldesi: -80 ºC de dondurularak saklanan serum örneklerinden QIAMP Viral RNA mini kiti (QIAGEN, Hilden, Germany ) kullanılarak RNA izolasyonu yapılmıştır. b) Real-time PCR yöntemi ile HDV RNA miktar tayini: HDV RNA sı delta virus genomunun kantitasyonu için geliştirilmiş olan Quantification kit for hepatitis D virus genomes (Primer Design, Southampton, Hants, UK) Real-time PCR kiti ile çalışılmıştır. Kitin kullandığı primer ve probların HDV filogenetik ağacının tüm referans sekansları ile % 100 homoloji gösterdiği bildirilmiştir. HDV RNA PCR Niro ve ark. (27) nested PCR yöntemiyle RT-PCR yapılmıştır. Birinci PCR da 5413 ve 8276 primerleri ikinci 5414 ve 5415 primerleri kullanılmıştır. PCR sonunda ürünler % 2 lik agaroz jelde yürütülerek 405 baz çiftlik PCR bantının varlığı araştırılmıştır. (pozitif kabul edilmiştir). 1. PCR da kullanılan outer primerler 5413 (5 GCC CAG GTC GGA CCG CGA GGA GGT ) ve 8276 (5 - ACA AGG AGA GGC AGG ATC ACC GAC) 2. PCR da kullanılan inner primerler 5414 (5 -GAG ATG CCA TGC CGA CCC GAA GAG) ve 5415 (5 -GAA GGA AGG CCC TCG AGA ACA AGA). HDV RNA nested PCR ın cutoff değeri 100 kopya/ml dir. Primer ve prob karışımları Taqman prensibine göre hazırlanmıştır. Çoğaltma süresince patojen DNA/cDNA forward ve revers primerler ile hibridize edilmiştir. Taqman sisteminde 5 ve 3 uçlarından florokrom maddelerle işaretli prob kullanılmıştır. Probun 5 ucunda raportör florokrom (FAM), 3 ucunda ise baskılayıcı florokrom (TAMRA) bulunmaktadır. Prob, tek sarmal hale getirilen hedef molekül üzerinde, primerlerin bağlanma bölgesinin arasında kalan yere bağlanır. Prob-hedef molekül arasındaki hibridizasyon devam ettiği sürece raportör florokrom maddenin sinyal oluşturması, 3 uçtaki baskılayıcı florokrom tarafından engellenmektedir. Primerlerin hedef nükleik asite bağlanmasını takiben başlatılan primer 43

56 uzaması probun bağlandığı noktaya kadar geldiğinde, sentezin devam edebilmesi için Taq DNA polimeraz enzimi 5-3 nükleaz aktivitesini kullanarak probu 5 uçtan yıkmaya başlar. Böylece raportör florokrom serbest hale geçer ve sinyal oluşturur. Her döngüde üretilen amplikon miktarına parelel olarak sinyal şiddeti de artmaktadır (150). Kitin içerdiği pozitif kontrol 2x10 7 kopya/ml dir. Pozitif kontrolün bir seri sulandırımı ile örneklerin kantitasyonu yapılabilmektedir. Çalışmada pozitif kontrol: 2x10 7, 2x10 6, 2x10 5, 2x10 4, 2x10 3 olacak şekilde sulandırılmıştır. c) cdna eldesi: Primer Design Precision Reverse Transcription kiti kullanılarak viral RNA nın cdna ya transkripsiyonu gerçekleştirilmiştir. 10 µl RNA örneği 10 µl cdna master karışımı (dntp, MMLV 5X tampon, MMLV enzim, primer karışımı ) ile oluşan toplam 20 µl reaksiyon karışımı hazırlanmış ve 42 ºC de 1 saat inkübe edilmiştir. Elde edilen cdna ürünleri PCR aşamasına kadar -20 ºC de saklanmıştır. cdna nın çoğaltılması için 5 µl cdna ürünü üzerine kitin içerdiği PCR master karışımından 15 µl ilave edilerek son hacim 20 µl olacak şekilde hazırlanmıştır. Reaksiyon karışımı RotorGene 2000 cihazında enzim aktivasyonu için 95 ºC de 10 dakika ve 50 döngü 95 ºC de 10 saniye, 60 ºC de 60 saniye olarak gerçekleştirilmiştir. PCR sonrasında sulandırılan pozitif kontrolün standart eğrisi temel alınarak miktar tayini yapılmıştır. IV. HĐSTOPATOLOJĐK DEĞERLENDĐRME Tüm biyopsi materyalleri tek patolog (M.G.) tarafından değerlendirilmiştir. Evreleme ve derecelendirmede Modifiye Knodell Ishak Skorlama Sistemi (152) kullanılmıştır. Evre 3 ve/veya 4 (köprüleşme fibrozu varlığı) ileri evre fibrozis ve evre 5-6 siroz olarak tanımlanmıştır. Histolojik aktivite indeksi 0-7 puan arasındaki olgular minimal/hafif aktiviteli ve 8-18 puan arasındaki olgular da orta-ciddi aktiviteli vakalar biçiminde gruplandırılmıştır (139). 44

57 V. ĐSTATĐSTĐKSEL ANALĐZ Kronik B ve delta hepatitili hasta gruplarının demografik, biyokimyasal ve virolojik verileri SPSS 11 versiyon (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) veri tabanına girildi. Virolojik parametrelerden HBsAg, HBV DNA ve HDV RNA kantitatif düzeylerinin sayısal sonuçları yanı sıra, Microsoft Office Excel 2007 programı kullanılarak elde edilen log 10 tabanına göre değerleri hesaplanarak girildi. Sonuçlar ortalama ± (SD) veya uygun olduğunda medyan (ortanca) olarak ifade edildi. Veriler bağımsız gruplarda t-test, sürekli değişkenler için Mann- Whitney U-testi, kategoriyel değişkenler için Pearson s χ 2 testi ve Pearson korelasyon katsayısı, ikiden çok bağımsız örneklem ortalamasının karşılaştırılması tek yönlü varyans analizi (one-way ANOVA) ile analiz edildi. P < 0.05 istatistiksel olark anlamlı kabul edildi. Đki grup arasında sürekli değişkenler için tanı testlerinin değerlendirilmesinde ROC eğrisi kullanıldı. VI. BULGULAR a. Hastaların Özellikleri Çalışmamıza yaş ortalaması 37.2 ± 11.8 (17-63) olan toplam 133 hasta alındı. Hastaların %34 ü (45) kadın, %66 sı (88) erkek idi. Hastalar gruplandığında ise, %34.6 sı (46) hasta kronik delta infeksiyonu [%26 sı (12) kadın, %74 ü (34) erkek], %65.4 ü (87) kronik HBV infeksiyonu [%38 i (33) kadın, %62 si (54) erkek] idi. Kronik HDV infeksiyonu olan 46 hastanın [%74 ü (34) presirotik ve %26 sı (12) sirotik evrede iken, kronik HBV infeksiyonlu 87 hastanın %38 i (33) HBeAg pozitif, %62 si (54) HBeAg negatif ve %92 si (80) presirotik, %8 i (7) sirotik evrede idi. Kronik HBV ve HDV infeksiyonlu hastaların demografik ve biyokimyasal özellikleri aşağıdaki tablolarda (Tablo 6a,b,c,d,e) özetlenmiştir. Kronik HBV infeksiyonu grubundaki sirotik olguların azlığı nedeniyle, demografik ve biyokimyasal verilerin sirotikpresirotik gruplandırması yapılmamıştır. 45

58 DELTA TÜM GRUP (n=46, K / E: 12/34) Medyan Ortalama±SD Değer Aralığı Yaş (yıl) ± Boy (cm) ± Kilo (kg) ± Lökosit (mm 3 ) ± Hemoglobin (g/dl) ± Trombosit(mm 3 ) ± INR ± Glukoz (mg/dl) ± AST (IU/L) ± ALT (IU/L) ± ALP (IU/L) ± GGT (IU/L) ± T.bilirubin (mg/dl) ± T. Kolesterol (mg/dl) ± Trigliserid (mg/dl) ± Albumin (g/dl) ± γ-globülin (g/dl) ± Tablo 6a. Kronik HDV Đnfeksiyonu Olgularının Demografik ve Biyokimyasal Özellikleri DELTA PRESĐROTĐK GRUP (n= 34, K / E: 10 / 24) Medyan Ortalama±SD Değer Aralığı Yaş (yıl) ± Boy (cm) ± Kilo (kg) ± Lökosit (mm 3 ) ± Hemoglobin (g/dl) ± Trombosit(mm 3 ) ± INR ± Glukoz (mg/dl) ± AST (IU/L) ± ALT (IU/L) ± ALP (IU/L) ± GGT (IU/L) ± T.bilirubin (mg/dl) ± T. Kolesterol (mg/dl) ± Trigliserid (mg/dl) ± Albumin (g/dl) ± γ-globülin (g/dl) ± Tablo 6b. Kronik HDV Đnfeksiyonlu Presirotik Olguların Demografik ve Biyokimyasal Özellikleri 46

59 DELTA SĐROTĐK GRUP (n= 12, K / E: 2 / 10) Medyan Ortalama±SD Değer Aralığı Yaş (yıl) ± Boy (cm) ± Kilo (kg) ± Lökosit (mm 3 ) ± Hemoglobin (g/dl) ± Trombosit(mm 3 ) ± INR ± Glukoz (mg/dl) ± AST (IU/L) ± ALT (IU/L) ± ALP (IU/L) ± GGT (IU/L) ± T.bilirubin (mg/dl) ± T. Kolesterol (mg/dl) ± Trigliserid (mg/dl) ± Albumin (g/dl) ± γ-globülin (g/dl) ± Tablo 6c. Kronik HDV Đnfeksiyonlu Sirotik Olguların Demografik ve Biyokimyasal Özellikleri KRONĐK HBV ĐNFEKSĐYONU TÜM GRUP (n= 87, K / E: 33 / 54) Medyan Ortalama±SD Değer Aralığı Yaş (yıl) ± Boy (cm) ± Kilo (kg) ± Lökosit (mm 3 ) ± Hemoglobin (g/dl) ± Trombosit(mm 3 ) ± INR ± Glukoz (mg/dl) ± AST (IU/L) ± ALT (IU/L) ± ALP (IU/L) ± GGT (IU/L) ± T.bilirubin (mg/dl) ± T. Kolesterol (mg/dl) ± Trigliserid (mg/dl) ± Albumin (g/dl) ± γ-globülin (g/dl) ± Tablo 6d. Kronik HBV Đnfeksiyonlu Olguların Genel Demografik ve Biyokimyasal Özellikleri 47

60 HBeAg POZĐTĐF KRONĐK B HEPATĐTĐ GRUBU (n= 33, K / E: 16 / 17) Medyan Ortalama±SD Değer Aralığı Yaş (yıl) ± Boy (cm) ± Kilo (kg) ± Lökosit (mm 3 ) ± Hemoglobin (g/dl) ± Trombosit(mm 3 ) ± INR ± Glukoz (mg/dl) ± AST (IU/L) ± ALT (IU/L) ± ALP (IU/L) ± GGT (IU/L) ± T.bilirubin (mg/dl) ± T. Kolesterol (mg/dl) ± Trigliserid (mg/dl) ± Albumin (g/dl) ± γ-globülin (g/dl) ± Tablo 6e. HBeAg Pozitif Kronik HBV Đnfeksiyonlu Olguların Demografik ve Biyokimyasal Özellikleri HBeAg NEGATĐF KRONĐK B HEPATĐTĐ GRUBU (n= 54, K / E: 17 / 37) Medyan Ortalama±SD Değer Aralığı Yaş (yıl) ± Boy (cm) ± Kilo (kg) ± Lökosit (mm 3 ) ± Hemoglobin (g/dl) ± Trombosit(mm 3 ) ± INR ± Glukoz (mg/dl) ± AST (IU/L) ± ALT (IU/L) ± ALP (IU/L) ± GGT (IU/L) ± T.bilirubin (mg/dl) ± T. Kolesterol (mg/dl) ± Trigliserid (mg/dl) ± Albumin (g/dl) ± γ-globülin (g/dl) ± Tablo 6f. HBeAg Negatif Kronik HBV Đnfeksiyonlu Olguların Demografik ve Biyokimyasal Özellikleri 48

61 Kronik HBV ve HDV infeksiyonlu gruplar demografik, biyoşimik ve hematolojik açılardan karşılaştırıldığında; kronik delta infeksiyonlu hastalarda trombosit sayısı (p= 0.001) daha düşük iken, GGT (p= 0.001), INR (p= 0.04) ve γ-globulin (p=0.001) düzeylerinin daha yüksek olduğu görüldü ve aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Çalışmaya alınan kronik HDV infeksiyonlu 46 olgu kendi içinde analiz edildi ve hastalar sirotik ve presirotikler olmak üzere iki gruba ayrılıp karşılaştırıldığında; sirotiklerde serum albümin, trombosit değeri daha düşükken, INR, AST, GGT, total ve direkt bilirubin değerleri daha yüksek bulundu. Presirotik HDV (ortalama±sd) Presirotik HDV (Medyan) Sirotik HDV (ortalama±sd) Sirotik HDV (Medyan) Trombosit (mm 3 ) ± ± INR 1.05 ± ± PT(sn) 13.0 ± ± AST (IU/L) 70.7 ± ± GGT (IU/L) 70.9 ± ± Total bilirubin (mg/dl) 0.81 ± ± Direkt bilirubin (mg/dl) 0.29 ± ± Albumin (g/dl) 4.23 ± ± p Kronik HDV infeksiyonunda sirozu öngören başlıca parametreler araştırıldı: Serum albumin düzeyi düşüklüğü, trombosit düşüklüğü, PT uzaması, INR değerinde artış, serum total ve direkt bilirubin yüksekliği, AST (üst sınır 60 IU alındığında sensitivite ve spesifitesi %70) ve GGT (üst sınırı 70 IU alındığında sensitivite ve spesifitesi %81) yüksekliğinin sirozu öngörebilen parametreler olduğu belirlendi. (Şekil 11. ROC eğrisi) 49

62 Şekil 11. Kronik Delta Đnfeksiyonunda Sirozu Öngören Parametreler b. Virolojik ve Histopatolojik Değerlendirme Kronik HDV infeksiyonlu hastalar kantitatif HBsAg, HDV RNA ve HBV DNA açısından analiz edildi. HDV RNA düzeyi ortalama 3.98 ± 0.78 log ve ortalama HBsAg düzeyi 4.71 ± 0.43 log idi. HDV RNA ile HBsAg düzeyi arasında pozitif yönde korelasyon saptandı; yani HDV RNA arttıkça HBsAg düzeyi de artmaktaydı (p = ve r = 0.3). Serum HDV RNA düzeyi ile biyokimyasal aktivite arasında da korelasyon saptanmadı (AST ve ALT için sırasıyla p= 0.39 ve r= 0.13 vs. p= 0.30 ve r= 0.15). Kronik HDV infeksiyonlu hastalarda HDV RNA düzeyi ile karaciğer biyopsisindeki histolojik aktivite arasında bir korelasyon saptanmadı (p=0.99, r=0.01 ). Histolojik aktivite indeksi 0-7 puan arasında olan minimal aktiviteli grupta ortalama HDV RNA düzeyi 3.95 ± 0.57 log ve HAĐ 8-18 arasında olan orta-ciddi aktiviteli grupta ise 4.00 ± 0.88 log idi. Aynı 50