Journal of Neurological Sciences [Turkish] 22:(2)#25; ,

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 22:(2)#25; , Research Article Gastrocinemius H Reflex Responses and Nerve Conduction Studies in Patients with Behçet s Disease Hüseyin Tuğrul ATASOY 1, Aysun Eroğlu ÜNAL 1, Ufuk EMRE 1, Murat SÜMER 2, Rafet KOCA 3, Melahat Dilşat KILIÇARSLAN 3 1 Zonguldak Karaelmas University Faculty of Medicine, Neurology, Zonguldak, Turkey 2 Mesa Hospital, Neurology, Ankara, Turkey 3 Zonguldak Karaelmas University Faculty of Medicine, Dermatology, Zonguldak, Turkey Abstract Objectives: The aim of this study was to compare the nerve conduction studies and gastrocinemius H-reflex responses between the healthy controls and Behçet Disease (BD) patients. Material and Methods: 23 BD patients without neurological involvement and 22 controls underwent nerve conduction studies and bilaterally gastrocinemius H-reflex testing between January 2002 and October Results: In BD patients, median and sural sensory nerve action potentials, sural nerve distal nerve conduction velocities and left tibialis posterior motor nerve conduction velocities were found decreased significantly with respect to controls. H-reflex latencies and amplitudes adjusted according to age and height were not different between the patients and controls. H reflex latencies were longer than normal limits in four of the BD cases, and were in normal limits in all controls. Conclusions: The results of nerve conduction studies showed that early subclinical distal axonal involvement was present in BD patients. Sensoriel nerves were predominantly involved. As the H reflex examins the proximal part of peripheral nervous system, the relative sparing of H-reflex in BD may be indicative of a condition affecting the most distal segments of peripheral nerves. Keywords: H reflex, Behçet s disease, Polyneuropathy, Carpal tunnel syndrome Behçet Hastalığı Olgularında Gastrokinemiyus H Refleks Yanıtı ve Sinir İletim Çalışması Özet Amaç: Bu çalışmada Behçet hastalığı (BH) olguları ile sağlıklı kontrollerin sinir iletim çalışması değerleri ve gastrokinemiyus H refleksi yanıtlarının karşılaştırılması amaçlanmıştır. Materyal ve Method: Ocak 2002 ve Ekim 2004 tarihleri arasında nöroloji ve dermatoloji polikliniklerinde izlenen nörolojik tutulumu olmayan BH olguları ve sağlıklı kontroller değerlendirildi. Olgulara ayrıntılı fizik ve nörolojik muayene yapıldı. Periferik sinir işlevlerini etkileyebilecek, H-refleksi arkını bozabilecek nedenler açısından olgular tetkik edildi ve sonuçları etkileyebilecek bozukluk saptananlar çalışma dışı bırakıldı. Sonuç olarak çalışmaya alınan 23 BH olgusu ve 22 sağlıklı kontrolde sinir iletim çalışmaları ve gastrokemiyus H refleksi değerlendirildi. 186

2 Bulgular: BH olgularında mediyan ve sural duysal sinir aksiyon potansiyeli amplitüdleri, sural sinir distal iletim hızları ve sol posterior tibiyal motor sinir iletim hızları ortalamaları sağlıklı kontrollerden anlamlı düzeyde düşük saptandı. Gruplar arasında yaşa ve boya göre düzeltilen H-refleksi latans ve amplitüdleri arasında farklılık yoktu. BH grubunda H refleks latansı normalin üst sınırından yüksek olan 4 olgu varken kontrol grubunda normalden uzun H refleks latansı olan birey saptanmadı. Sonuç: Sinir iletim çalışması sonuçları BH olgularında erken subklinik distal aksonal etkilenmenin varlığını göstermiştir. Duysal sinirler motorlara göre daha fazla etkilenmektedir. H refleksi periferik sinir sisteminin proksimal kısmının işlevlerini test etmektedir. H refleksinin görece korunması periferik sinir sisteminin daha distal kısımlarını etkileyen bir nedenden kaynaklanıyor olabilir. Anahtar Kelimeler: H refleksi, Behçet Hastalığı, Polinöropati, Karpal tünel sendromu GİRİŞ Behçet hastalığı (BH) bir çok değişik sistemi tutabilen, henüz tam nedeni bilinemeyen bir hastalıktır. BH ilk defa Hulusi Behçet tarafından 1937 yılında tanımlanmıştır. 5 Hulusi Behçet in ilk BH tanımı tekrarlayan oral ve genital ülserasyonlar ve bunlara eşlik eden üveit ataklarını içermektedir. Bu tanımdan sonra hastalığın deri, mukoza ve göz dışında damarsal yapılar, eklemler, akciğerler, sindirim sistemi ve sinir sistemini de etkilediği ortaya konmuştur. BH, tüm dünyada yaygın olarak görülmesine karşın özellikle Akdeniz in doğu kıyıları, Orta- Doğu ve Uzak-Doğu Asya da daha sık görülmektedir. 23 ; 26 Nörolojik tutulumun görülme sıklığı geniş olgu serilerinde olguların %2.2 ile %49 unda bildirilmiştir. 26 BH nın merkezi sinir sistemi tutulumu oldukça iyi tanımlanmıştır. Ancak periferik sinir sistemi tutulumuna ilişkin çalışma sayısı azdır. Periferik nöropati ya da myopati görülen az sayıda olgu bildirimi vardır. 19 ; 20 ; 25 ; 28 Sinir biyopsisi ve elektrofizyolojik çalışmalar tutulumun vaskülitik karakterde olmayan aksonal nöropati ile uyumlu olduğunu göstermiştir. 19 ; 20 ; 22 Son yıllarda BH nda subklinik nörolojik tutulumun sıklığına ve önemine değinen yeni çalışmalar yapılmıştır. 1-4 ; 14 Yine yakın tarihli son yayınlarda, periferik sinirlerdeki etkilenmenin alt ekstremitelerde daha. belirgin duyusal veya duyusal-motor aksonal tip polinöropati olduğu ve olguların bir kısmında tutulumun subklinik düzeyde olabildiği bildirilmiştir. 6 ; 11 ; 17 Ayrıca bu çalışmalar periferik nöropatinin sanılandan daha sık görülebileceğine dikkat çekmektedir. BH nda otonom sinir sisteminin subklinik düzeyde tutulduğunu bulgulayan çalışmalar da vardır. 2 ; 3 H refleksi submaksimal uyarı ile elde edilen monosinaptik bir geç reflekstir ve refleks arkının afferentlerini Ia lifleri efferentlerini ise alfa-motor nöron lifleri oluşturmaktadır ve refleksin latansı yaş ve boy (bacak) uzunluğu artışı ile artar. 15 ; 21 Refleksin latansı duyusal-motor ileti zamanını verir ve refleks arkının proksimal kısmının incelenmesine olanak tanır. 30 ; 31 H yanıtı hem aksonal hem de demiyelinizan sinir zedelenmelerinden etkilenir. Akut demiyelinizan nöropatilerde erken dönemde ilk elde edilen elektrofizyolojik bulgunun H refleksi anormallikleri olduğu bildirilmiştir. 10 ; 32 Sistemik nöropatilerde elektrofizyolojik olarak en erken saptanan bulgunun H yanıt latansında etkilenme olduğunu bildiren çalışmalar vardır. 8 ; 12 ; 16 ; 18 ; 24 Bu çalışmaların bir kısmında polinöropati etkeni bir hastalığı olan ancak sinir ileti çalışmaları normal sınırlarda saptanan olgularda, H yanıt latansı etkilenmiş olanların oranı kontrol gruplarına göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur 16 ;

3 Biz çalışmamızda nörolojik tutulumu olmayan ve sinir ileti çalışmalarında polinöropati saptanmayan BH olguları ile sağlıklı kontrolleri sinir ileti çalışması sonuçları ve bilateral gastrokinemiyus H yanıtlarının latans ve amplitüdleri açısından karşılaştırdık MATERYAL METOD Hastanemiz nöroloji ve dermatoloji polikliniklerinde takip edilmekte olan. nörolojik tutulumu olmayan 25 BH olgusu, ocak 2002 ile ekim 2004 tarihleri arasında çalışmaya alındı. BH tanısı 1990 yılında oluşturulan Uluslararası Behçet çalışma grubunun tanı ölçütlerine göre konuldu. 13 Olguların öz ve soy geçmişleri, hastalık ve ilaç kullanım öyküleri kaydedildi. Tüm olguların ayrıntılı fizik ve nörolojik muayeneleri yapıldı. Periferik sinir işlevlerini etkileyebilecek, H-refleksi arkını bozabilecek etkenleri saptamaya yönelik tetkikleri yapıldı. Bu amaçla olguların tümüne tam kan sayımı, sedimantasyon hızı, karaciğer ve böbrek işlev testleri, tam idrar tetkiki, tiroid hormonları, vitamin B12 düzeyi, folik asit düzeyi, serolojik incelemeler (VDRL, ANF, Rose Bengal, latex, CRP), koagülasyon incelemeleri, ön-arka akciğer grafisi ve tüberkülin incelemesi yapıldı. Gerekli görüldüğü durumlarda, nöroradyolojik görüntüleme tetkikleri istendi. Kontrol grubu olarak hastane çalışanlarından ya da olgu yakınlarından oluşan 22 kişi klinik ve elektrofizyolojik olarak değerlendirildi. Olgu ve kontrol gruplarındaki bireylerin bacak uzunlukları kaydedildi. Olgu ve kontrol gruplarının nörofizyolojik incelemeleri Medelec Synergy elektronöromiyografi cihazı kullanılarak yapıldı. Öncelikle motor ve duyusal sinir ileti çalışmaları yapıldı. Olgularda üst ekstremitelerde bilateral mediyan ve sağ ulnar motor ve duyusal, alt ekstremitelerde ise bilateral tibiyalis motor ve sağ sural duyusal sinir iletim çalışmaları yapıldı. Çalışılan sinirler nörofizyoloji laboratuarımızda polinöropati ön tanısı ile gönderilen hastalarda uyguladığımız protokole göre belirlendi ancak bir değişiklik yapıldı, alt ekstremitede polinöropati protokolümüzde yer alan peroneal motor sinir ileti çalışması yerine gastrokinemiyus H refleksini bilateral çalıştığımız için bu çalışmaya alınan hasta ve kontrollerde bilateral tibiyalis motor sinir ileti çalışması yapıldı. Yine rutin polinöropati protokolümüzde sural duyusal yanıt önce sağ alt ekstremitede çalışılıp elde edilemez ise karşı taraftan bakıldığı ve gruplarda polinöropati saptanan olgular değerlendirmeye alınmayacağı için sural duysal yanıt ortalama değer karşılaştırmaları tek taraflı yalnızca sağ alt ekstremiteden elde edilen değerler ile yapıldı. Tüm olgular 25º C sabit oda ısısında elektrofizyolojik çalışmaya alındı ve ekstremite ısıları da sabit tutuldu gerekli olduğu durumlarda ekstremite ısıtıldı. Duysal yanıtlar standart antidromik yöntemler ile elde edildi. Tüm sinir ileti çalışmalarında yanıt için en yüksek amplitüdün elde edildiği supramaksimal uyarı verildi. Üstte sağ ulnar ve altta sağ tibiyalis posterior motor sinir F yanıtları çalışıldı. Son olarak bilateral gastrokinemiyus H yanıtları iki taraflı olarak kaydedildi. H refleks çalışması için popliteyal uyarı verilerek gastrokinemiyus kasının mediyal başından kayıt yapıldı. Uyarı süresi 0,5 milisaniye, uyarı frekansı ise 0,5 Hz. olarak ayarlandı. H refleksinin latansı ve amplitüdü ölçüldü. Olgu grubundan iki olgu, periferik sinir iletimlerinde bozukluk saptanması üzerine değerlendirme dışı bırakıldı. Bu olgulardan birinde alt ektremitelerde demyelinizan motor nöropati saptandı ayrıca bu olguda polinöropati etkeni olduğu bilinen fenitoin ve kolşisin kullanım öyküsü vardı. Diğer olgunun duyusal-motor aksonal nöropatisi olduğu saptandı. 188

4 İstatistiksel değerlendirme SPSS 10.0 paket programı kullanılarak yapıldı. Gruplar arasında üst ve alt ekstremitelerde incelenen duyusal ve motor sinirlerin sinir ileti hızlarının ve yanıt amplitüdlerinin ortalamaları Student t testi kullanılarak karşılaştırıldı. Gruplar arasında cinsiyet dağılım açısından fark olup olmadığı kikare yöntemi kullanılarak değerlendirildi. H yanıtlarının latans ve amplitüd değerlerinin ortalamaları bacak uzunluğu ve yaşın etkileri dikkate alınarak kovaryans analizi (ANCOVA) ile düzeltilip karşılaştırıldı. Tüm istatistiksel değerlendirmeler çift yönlü değerlendirildi ve anlamlılık sınırı olarak p< 0,05 değeri kabul edildi SONUÇLAR BH grubunda 13 kadın ve 10 erkek, kontrol grubunda ise 10 kadın ve 12 erkek bulunuyordu. Gruplar arasında cinsiyet dağılımları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. (x2 =0,55, p=0,45) Behçet grubunun yaş ortalaması 32,5 ± 10,6 (alt ve üst yaş sınırı 17 ve 52), kontrol grubunun yaş ortalaması ise 34,6 ± 8,7 (alt ve üst yaş sınırı 21 ve 52) yıldı. Yaş ortalamaları arasındaki fark anlamlı bulunmadı. (t=0,72 p=0,42) Bacak uzunluklarının ortalaması BH grubunda 86,7 ± 3,4 cm, kontrol gurubunda 85,9 ± 8,3 cm idi ve aradaki fark anlamlı değildi. (t=-0,37 p=0,70) BH olgularının klinik tutulumları Tablo 1 de özetlenmiştir. Sinir ileti çalışmalarında elde edilen hız ve amplitüd değerlerinin grup ortalamaları Tablo 2 de verilmiştir. Behçet grubunda iki olguda ılımlı sağ bir olguda ise yine ılımlı bilateral karpal tünel sendromu saptanmıştır. Bu üç olguya ait mediyan sinir duyusal ve motor sinir ileti hız ve amplitüd değerleri gruplar karşılaştırılırken değerlendirme dışı bırakılmıştır. Elde edilen elektrofizyolojik veriler doğrultusunda değerlendirme yapıldığında her iki grupta da yukarıda bahsedilen karpal tünel sendromlu olgular dışında herhangi bir izole mononöropati saptanmadı. BH grubunda kontrol grubuna göre; sağ mediyan duyusal yanıt amplitüdü (p=0,01), sol mediyan duyusal yanıt amplitüdü (p=0,04), sural duyusal yanıt amplitüdü (p=0,01), sural duyusal yanıt distal ileti hızı (p=0,004) ve sol tibiyalis posterior motor sinir ileti hızı (p=0,02) anlamlı derecede düşük bulundu. 189

5 190

6 Gruplar arasında yaş ve bacak uzunluklarının ortalamaları arasında fark olmamasına rağmen bu iki etkende H latansı değeri üzerinde etken değişken oldukları için yaş ve bacak uzunluğu değerleri ayrıca etken değişken (covariate) değerler olarak ele alınıp kovaryans analizi (ANCOVA) yapıldı. Yaş ve bacak uzunluğu değişkenlerinin etkileri düzeltilerek gruplar H yanıtlarının latans ve amplitüd değerleri açısından karşılaştırıldı. Elde edilen istatistiksel analiz sonuçları Tablo 2 de gösterilmiştir. Yaş ve bacak uzunluğu etkenleri dikkate alınarak gruplar karşılaştırıldığında H refleks yanıtlarının latans ve amplitüd ortalama değerleri arasında anlamlı fark olmadığı görüldü. Kontrol grubunun yaş ve bacak uzunlukları dikkate alınarak H refleksinin latans ortalamaları elde edildi ve ortalama değerine elde edilen standart sapma değerinin iki katı eklenerek latans değerinin normal üst sınırı hesaplandı. Sağ H refleksi için latans değeri üst sınırı 30,53 milisaniye, sol için ise 30,8 milisaniye olarak hesaplandı. Kontrol grubunda hiçbir deneğin sağ ve sol H latansı ölçümleri normal değerlerin üst sınırından daha uzun değilken BH grubunda iki olgunun bilateral, iki olgunun ise sağ H latans ölçümleri üst sınır değerlerinden daha uzun bulundu. TARTIŞMA Elektrofizyolojik inceleme sonucu nöropati saptanan olgular çalışma dışı bırakıldığı için incelenen duyusal ve motor sinirlerin hız ya da amplitüd ortalama değerlerinin her iki grupta da normal değerlerin altında olması beklenmiyordu. Sinir ileti çalışmalarında bilateral mediyan duyusal yanıt amplitüdü, sural duyusal yanıt amplitüdü ve sural duyusal yanıt distal ileti hızı ortalamaları BH grubunda knotrol grubuna göre anlamlı derecede düşük bulundu. Bu bulgular BH olgularında periferik sinirlerde görülen etkilenmenin çoğunlukla distallerde belirgin duyusal ağırlıklı aksonal tip olduğunu bildiren önceki çalışmalar ile uyumlu gözükmektedir. 6 ; 17 Ayrıca BH olgularında yapılan sinir biyopsisi çalışmalarında vaskülitik olmayan aksonal hasarın baskın olduğu bildirilmiştir. 19 ; 20 Sol tibiyalis posterior motor sinir ileti hızındaki gruplar arasındaki farklılık sağ tibiyalis motor sinir ileti hızı ortalamaları karşılaştırıldığında izlenmedi. BH olgularında literatürden bilebildiğimiz kadarı ile belirli bir periferik sinire özgü (mononöropati) tutulum olduğu ve demiyelinizan tip periferik sinir etkilenmesinin olduğu bildirilmemiştir. Bu nedenle literatürde bildirilen periferik sinir tutulumu bulguları ile ve gruplar arası farklılık gösteren elde ettiğimiz diğer değerler ile uyum göstermeyen bu bulgumuzun açıklanması zordur. BH nda gözlemlenebilen venöz yetmezlik nedeni ile oluşabilen ödem ve cild ısısı farklılıkları böyle bir farkın oluşmasına neden olmuş olabilir. Ancak bizim BH grubumuzda vasküler etkilenmenin olduğu yalnızca dört hasta vardı ve bu dört hastanın da her iki alt ekstremitesinde bu tip bir ödem veya cild ısısı farklılığı izlenmedi. Ayrıca yine bu dört hastanın her iki tibiyalis posteriyor motor sinir ileti hızlarının normal sınırlar içinde olduğu gözlemlendi. Sol tibiyalis posterior motor sinir ileti hızının BH grubunda daha düşük bulunması grupların nispeten küçük olmasına bağlı rastlantısal bir bulgu olabilir ve bu bulgunun daha geniş seriler ile sınanması gerektiğini düşünüyoruz. BH grubunun H refleksi latans ve amplitüd değerlerinin ortalamaları kontrol grubundan farklı bulunamadı. Buna karşın iki olgunun bilateral iki olgunun ise sağ H latans değerleri normalden uzun bulundu. Bu bulgumuz, polinöropati etkeni bir hastalığı olan ve nörofizyolojik çalışmalar sonucu polinöropatisi saptanmayan olgularda H latansları normalden uzun olanların oranının kontrollere göre anlamlı derecede yüksek bulunduğunu bildiren çalışmalar ile uyumludur. 16 ; 24 Bilindiği gibi H refleks arkı periferik sinirleri proksimal bölümünün işlevselliğini göstermektedir. Distal sinir tutulumunun 191

7 belirgin olduğu herediter motor ve duyusal nöropatinin (HMSN) IIB alt H refleks yanıtlarının normal olduğu bildirilmiştir. 9 Özellikle sural yanıtların hem hız hem de amplitüd değerlerinin BH grubunda anlamlı derecede düşük olması ve gruplar arası H yanıt değerleri karşılaştırıldığında fark bulunamaması nedeni ile BH olgularında periferik sinirlerde etkilenmenin distallerde hakim olduğunu düşünüyoruz. Periferik siniri tutulumu üzerinde duran çalışmalarda çoğunlukla duyusal ya da duyusal-motor aksonal nöropati ile uyumlu olduğu bildirilmiştir. Birol ve ark. 26 BH olgusunun 19 unda sinir ileti çalışmalarında etkilenme olduğunu bulmuşlar. 6 Yazarlar bizim bulgularımıza benzer olarak aksonal tutulumun belirgin olduğunu ayrıca duyusal etkilenmenin motordan, alt ekstremitelerdeki etkilenmenin ise üstlerden daha belirgin izlendiğini bildirmiştir. Lannuzel ve ark. nın 13 BH olgusunu içeren serilerinde, bir erkek olguda duyusal-motor aksonal nöropati diğer bayan olguda ise miyozit ataklarının eşlik ettiği duyusal aksonal nöropati saptanmıştır. 17 Gür-Toy ve ark. 63 BH olgusunu kontrollerle karşılaştırmış ve dokuz (%14.28) olguda periferik sinir tutulumu bulmuştur. 11 Bu olgulardan iki olguda polinöropati (ayrıntılı bilgi verilmemiş), iki olguda sural yanıt elde edilemediği, bir olguda ulnar nöropati ve dört olguda karpal tünel sendromu saptanmış. Bizim çalışmamızda da üç (%13) olguda karpal tünel sendromu saptandı. Behçet olgularında periferik sinir sisteminde tuzak nöropatilerin varlığı ve oranı hakkında çok az sayıda çalışma vardır. Ayrıca karpal tünel sendromunun sık görüldüğü, BH olgularında bu nöropatinin görülme oranının rastlatısal birliktelik ile açıklanabileceği de bulgular yorumlanırken göz önüne alınmalıdır. Periferal sinirlerdeki etkilenmenin, bizim olgularımızda olduğu gibi subklinik düzeyde olduğu diğer çalışmalarda bildirilmiştir. Budak ve arkadaşları nörolojik tutulumu olmayan Behçet olgularını kontrollerle karşılaştırdıklarında sinir ileti çalışmaları iki grup arasında fark göstermezken F latansı ve kronodispersiyonun BH olgularında artmış olduğunu bildirmişler. 7 Bir diğer çalışmada, nörolojik bulgusu olmayan 23 BH olgusu ve 20 sağlıklı kontrol olgusunun, mediyan sinirden kayıtlanan geç latanslı refleksler çalışılmış. 29 Çalışma sonucu araştırmacılar, geç latanslı reflekslerin BH nda görülen subklinik nörolojik tutulumun saptanmasında yararlı bir yöntem olduğunu belirtmişlerdir. Otonom sinir sisteminin de subklinik düzeyde tutulduğuna dair çalışmalarda bildirilmiştir. 2 ; 3 Bir diğer çalışmada da periferal iletilerin normal olduğu 44 olgunun 39 unda manyetik uyarılmış potansiyel anormalliği saptanmıştır. 27 BH olgularında nörolojik tutulumun kötü prognoz ile ilişkili olduğu bilinmektedir. BH olgularının takibi sürecinde olası nörolojik tutulumun en erken dönemde saptanması bu nedenle oldukça önemlidir. Ancak periferik sinir tutulumu olan olguların uzun süreli takipleri ve prognozları hakkında henüz yeterli bilgi yoktur. Tutulumun subkılinik düzeyde olabileceği de düşünülürek belirli aralıklarla BH olgularının periferik sinir sistemi tutulumu açısından nörofizyolojik yöntemler kullanılarak araştırılması yararlı olacaktır. Ayrıca subklinik ya da klinik düzeyde periferik sinir tutulumu olan olguların uzun süreli takiplerinin yapılması da BH nın doğasının ve seyrinin daha iyi anlaşılabilmesi açısından bilgi verici olacaktır. KAYNAKLAR 1) Akman-Demir G, Baykan-Kurt B, Serdaroglu P, Gurvit H, Yurdakul S, Yazici H, Bahar S, Aktin E (1996) Sevenyear follow-up of neurologic involvement 192

8 in Behcet syndrome. Arch Neurol 53: ) Aksoyek S, Aytemir K, Ozer N, Ozcebe O, Oto A (1999) Assessment of autonomic nervous system function in patients with Behcet's disease by spectral analysis of heart rate variability. J Auton Nerv Syst 77: ) Akyol M, Turaclar U, Kececi H, Ozcelik S, Marufihah M, Erdal S, Polat M (2002) Electrodermal activities and autonomic nervous system in Behcet's patients. Neurol Sci 23: ) Avcı O, Kutluay E, Argon M, Erdem S, Tahsin Gunes A (1998) Subclinical cerebral involvement in Behçet's disease: a SPECT study. Eur J Neurol 5: ) Behcet H (1937) Uber rezidivierende Aphtose durch ein virus verusachte Geschwure am Mund, am Auge und an den Genitalien. Dermatol Wochenschr 105: ) Birol A, Ulkatan S, Kocak M, Erkek E (2004) Peripheral neuropathy in Behcet's disease. J Dermatol 31: ) Budak F, Efendi H, Apaydin R, Bilen N, Komsuoglu S (2000) The F response parameters in Behcet's disease. Electromyogr Clin Neurophysiol 40: ) de Weerd AW, Nihom J, Rozeman CA, Poortvliet DC, Jonkman EJ, Van der Maas AP, Tjandra YI (1994) H reflexes as a measure for uremic polyneuropathy. A longitudinal study in patients treated with dialysis or renal transplantation. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 93: ) Elliott JL, Kwon JM, Goodfellow PJ, Yee WC (1997) Hereditary motor and sensory neuropathy IIB: clinical and electrodiagnostic characteristics. Neurology 48: ) Gordon PH, Wilbourn AJ (2001) Early electrodiagnostic findings in Guillain- Barre syndrome. Arch Neurol 58: ) Gur-Toy G, Yilmaz L, Bodur H, Alli N (2003) Peripheral nervous system involvement in Behcet's disease. European Academy of Dermatology and Venerology 17: ) Hendriksen PH, Oey PL, Wieneke GH, et al. (1993) Subclinical diabetic polyneuropathy: early detection of involvement of different nerve fibre types. J Neurol Neurosurg Psychiatry 56: ) International Study Group for Behcet's Disease (1990) Criteria for diagnosis of Behcet's disease. Lancet 335: ) Kececi H, Akyol M (2001) P300 in Behcet's patients without neurological manifestations. Can J Neurol Sci 28: ) Kimura J (1984) Principles and pitfalls of nerve conduction studies. Ann Neurol 16: ) Lachman T, Shahani BT, Young RR (1980) Late responses as aids to diagnosis in peripheral neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 43: ) Lannuzel A, Lamaury I, Charpentier D, Caparros-Lefebvre D (2002) Neurological manifestations of Behcet's disease in a Caribbean population: clinical and imaging findings. J Neurol 249: ) Lefaucheur JP, Creange A (2004) Neurophysiological testing correlates with clinical examination according to fibre type involvement and severity in sensory neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 75: ) Namer IJ, Karabudak R, Zileli T, Ruacan S, Kucukali T, Kansu E (1987) Peripheral nervous system involvement in Behcet's disease. Case report and review of the literature. Eur Neurol 26: ) O'Duffy JD, Carney JA, Deodhar S (1971) Behcet's disease. Report of 10 cases, 3 with new manifestations. Ann Intern Med 75: )Oh SJ (1977) Botulism: electrophysiological studies. Ann Neurol 1: ) Rougemont D, Bousser MG, Wechsler B, Bletry O, Castaigne P, Godeau P (1982) [Neurologic manifestations of Behcet's disease. 24 cases]. Rev Neurol (Paris) 138: ) Sakane T, Takeno M, Suzuki N, Inaba G (1999) Behcet's disease. N Engl J Med 341:

9 24) Schimsheimer RJ, Ongerboer d, V, Kemp B, Bour LJ (1987) The flexor carpi radialis H-reflex in polyneuropathy: relations to conduction velocities of the median nerve and the soleus H-reflex latency. J Neurol Neurosurg Psychiatry 50: ) Serdaroglu P (1998) Neuromuscular manifestations in the course of Behçet's disease. Acta Myologica 2: ) Siva A, Altintas A, Saip S (2004) Behcet's syndrome and the nervous system. Curr Opin Neurol 17: ) Stigsby B, Bohlega S, McLean DR, Al Kawi MZ (2000) Transcranial magnetic stimulation in Behcet's disease: a crosssectional and longitudinal study with 44 patients comparing clinical, neuroradiological, somatosensory and brain-stem auditory evoked potential findings. Clin Neurophysiol 111: ) Takeuchi A, Kodama M, Takatsu M, Hashimoto T, Miyashita H (1989) Mononeuritis multiplex in incomplete Behcet's disease: a case report and the review of the literature. Clin Rheumatol 8: ) Tataroglu C, Tursen U, Unal O, Kaya TI (2004) Long-latency reflexes in patients with Behcet's disease. J Neurol Sci 220: ) Troni W, Cantello R, Rainero E (1983) The use of the H reflex in serial evaluation of nerve conduction velocity. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 55: ) Troni W, Carta Q, Cantello R, Caselle MT, Rainero I (1984) Peripheral nerve function and metabolic control in diabetes mellitus. Ann Neurol 16: ) Vucic S, Cairns KD, Black KR, Chong PS, Cros D (2004) Neurophysiologic findings in early acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Clin Neurophysiol 115: Correspondence Hüseyin Tuğrul ATASOY Zonguldak Karaelmas University Faculty of Medicine, Neurology, Zonguldak, Turkey htrlatasoy@yahoo.com Recived by: Apr Revised by: May Accepted : May The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: norolbil@med.ege.edu.tr URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) ISSNe