Ayşın KISABAY, Şehnaz ARICI, Ceyla ATAÇ, Ayşegül KARATEPE, Burhanettin ULUDAĞ

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 22:(1)#2;5-14, Research Article Impact of temperature on nerve conduction velocity Ayşın KISABAY, Şehnaz ARICI, Ceyla ATAÇ, Ayşegül KARATEPE, Burhanettin ULUDAĞ Department of Neurology (AK, BU), Faculty of Medicine, Ege University, Atatürk Education and Research Hospital (ŞA, AK), Izmir, Turkey Abstract Background: Heat is one of the most important factors affecting the nerve conduction studies. Skin temperature affects nerve conduction velocity, distal latency and wave morphology. Cold is more effective on wide myelinated nerve fibers than on small nerve fibers. Whereas distal latency extends 0,2 millisecond for the temperature decrease of each degree, conduction velocity in motor and sensory conduction studies slows down 1,5 to 2,5 m/s for the environmental temperature decrease of each degree. Material and Methods: İn this study we evaluated the patients appealing to our Electromyography Laboratory in January (n = 210) when the environmental temperature was the lowest and in July (n = 136) when the environmental temperature was the highest. Motor and sensory nerves conduction studies were performed in upper and lower extremities in all subjects. Results: When all of the cases were analyzed it was seen that mean latencies in January were longer than mean latencies in July. It was seen that mean conduction velocities obtained in January were longer than mean conduction velocities obtained in July, especially in sensory conduction. In contrast, it was seen that mean amplitudes obtained in January were greater than the mean amplitudes obtained in July. latencies, conduction velocities and amplitude values in January and July were compared in the patients diagnosed as polyneuropathy and carpal tunnel syndrome (CTS). Of the patients examined the number of those diagnosed as CTS is very high in January when compared to that in July (%36.7 and %26.3). Conclusion: As a result of our study ıt was seen that latency had shortened, conduction velocity had extended and amplitude values had lowered with elevated temperature. Key words: Motor nerve conduction velocity, sensory nerve conduction velocity, temperature, environmental heat GİRİŞ Sinir iletimini etkileyen fizyolojik faktörler arasında cinsiyet, yaş, parmakların çapı, boy ve ısı sayılabilir (1). Bu faktörlerden ısı en önemli etkenlerden biridir ve aksiyon potansiyeli morfolojisinde değişikliklere neden olur. Bu durum ısının Ranvier boğumlarında, iyon kanalları 5

2 üzerinden sinir aksiyon potansiyeli oluşum mekanizmasına etkisinden kaynaklanır (1,7). Ayrıca ısı, sinir ileti çalışmalarında ileti hızı, distal ve dalga morfolojisi gibi parametreler üzerinde de etkilidir. Isının azalması ile ileti hızında yavaşlama, amplitüdte artma görülür. Isının etkisi geniş çaplı myelinli liflerde küçük liflere oranla daha belirgindir (4,8,9). İleti hızları cilt ısısı derece arasında iken normal sınırlar içinde kalır. Isının her bir derece azalmasında motor ve duyusal ileti hızlarında yaklaşık m/sn düşme ve distal ta 0.2 msn uzama olmaktadır (3,7). Aynı zamanda soğuk, bileşik kas aksiyon potansiyeli ve sensoriyal sinir aksiyon potansiyel morfolojilerini etkilemekte, duyusal liflerde belirgin olmak üzere her iki potansiyel süresinde uzama olmaktadır (1). İğne EMG de düşük ısının, motor ünit aksiyon potansiyeli (biçim, süre, faz sayısı ve amplitüd) üzerine daha az etkili olduğu düşünülmektedir. Soğuk ekstremitede ileti hızında azalma, distal ta uzama ve geniş polifazik bileşik sinir aksiyon potansiyellerinin tespit edilmesi nedeni ile yanlışlıkla polinöropati, distal tuzak nöropati ve KTS tanısı konulabilmektedir (3,4,9). Bu çalışmada, sinir iletileri üzerine etkin önemli faktörlerden biri olan cilt ısısının oluşumunda doğrudan etkili olan çevresel ısının, sinir iletimleri üzerine olan etkisinin ortaya konması amaçlanmıştır. MATERYAL VE YÖNTEM Bu çalışma, cilt ısısı üzerinde doğrudan etkili olan çevresel ısının, dıştan bir etmen olarak sinir iletimleri üzerine olan etkilerini araştırmak üzere yapılmıştır yılı Türkiye ve İzmir ilinde son 10 yıllık dönemde, yılın en yüksek ve en düşük ısıları arasındaki farkın en yüksek olduğu bir yıldı. Bu nedenle çalışma retrospektif olarak 2002 yılı Ocak ve Temmuz ayları seçildi Ocak ayında İzmir de 24 saatlik gün ortalama hava sıcaklığı (en yüksek ve en düşük ısı ortalama değeri) 6.8 santigrad derece, Temmuz ayında ortalama hava sıcaklığı 32 santigrad derece idi.ocak ayında en düşük değer 0.5 en yüksek değer 13.5, ortalama değer 6.8 santigrad derece idi.. Temmuz ayında en düşük değer 25 en yüksek değer 34 derece ortalama değer santigrad 32 derece idi ( Bu çalışma retrospektif olarak, 2002 Ocak ve Temmuz aylarında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Nörofizyoloji EMG laboratuarına başvuran toplam 347 olguda yapılmıştır.çalışmaya bu aylarda başvuran tüm olgular başvuru ve sonuçta aldığı tanı ne olursa olsun dahil edilmiştir. Ocak ayında 210 olgu, Temmuz ayında 137 olgu çalışmaya alınmıştır. Laboratuarımızda cilt ısı ölçümünün standart olarak yapılmaması ve yalnızca çevresel ısı parametresinin sinir iletimi üzerine olan etkisinin araştırılıyor oluşu nedeni ile bu çalışmada distal ekstremite cilt ısısı bir parametre olarak kullanılmamıştır. Çalışma Nicolet Viking IVD, Medelec Saphirre 4ME, Medelec Synergy EMG cihazlarında yapılmıştır. Duyusal sinir iletimlerinde digital yüzük elektrod (ulnar ve median sinir iletimleri), yüzeyel bar elektrod (sural sinir duysal sinir iletimi ve motor sinir iletimleri) kullanılmıştır. Tüm duyusal sinir iletimleri antidromik yöntemle yapılmıştır. Olgularda median duyusal, ulnar duyusal, sural sinir, median motor, ulnar motor, fibuler motor sinir iletimleri çalışılmıştır. İstatistiksel analiz ve karşılaştırmalar için parametrik tanımlayıcı istatistiksel yöntemler ve student-t testleri kullanılmıştır. SONUÇLAR Çalışmaya 2002 Ocak ayı için 210 olgu alındı, olguların 149 tanesi kadın (%71) ( ), 61 tanesi erkekti (%29) ( ). Temmuz ayında 137 olgu alındı, olguların 99 tanesi kadın (%72) ( ), 38 tanesi erkekti (%28) ( ). Olguların EMG ile konan tanılara göre dağılımı Şekil1 de verilmiştir. Buna göre olgular Normal, Polinöropati (PNP), Karpal tünel Sendromu (KTS) ve Diğer olmak üzere 4 ana grupta kümelenmişlerdir. Diğer grubunu radikülopati, motor nöron hastalığı, pleksopati ve izole sinir lezyonları oluşturmuştur. Tablo 1 de görüldüğü gibi Ocak ayında 77 KTS olgusu saptanırken (%36.7), Temmuz ayında 36 KTS olgusu (%26.3) saptandı. Ocak ayında 30 olgu (%14.3) polinöropati tanısı alırken, Temmuz ayında 20 olgu (%14.6) polinöropati tanısı aldı. NORMAL GRUP 1) LATANSLAR Üst ekstremitede bakılan sinirlerin Ocak ve Temmuz ayı değerleri 6

3 karşılaştırıldığında, Ocak ayında istatistiksel olarak anlamlı uzama saptanmıştır Alt ekstremitede bakılan sinirlerin Ocak ve Temmuz ayı değerleri karşılaştırıldığında, Ocak ayında istatistiksel Tablo 1 olarak anlamlı uzama saptanmıştır (p<0.05) (Tablo-1). Median duyusal(msec) 2,63 2,19 p=0,001 Ulnar duyusal (msec) 2,43 2,23 p=0,001 Median motor (msec) 4,03 8,5 3,26 7,4 p=0,001 p=0,001 Sural duyusal (msec) 3,36 2,78 p=0,001 Fibüler motor (msec) 5,3 11,7 4,45 10,8 p=0,012 p=0,081 Tablo-1( Ocak ve Temmuz ayında normal olarak değerlendirilen olguların değerlerinin karşılaştırılması) 2) AMPLİTÜDLER Üst ekstremitede bakılan sinirlerin Ocak ve Temmuz ayı amplitüd değerleri karşılaştırıldığında, sadece median motor sinirin amplitüd değerlerinde Temmuz ayında istatistiksel olarak anlamlı küçülme Tablo 2 olduğu görüldü (p<0.05). Alt ekstremitede incelenen sinirlerin Ocak ve Temmuz ayı amplitüd değerleri karşılaştırıldığında, sadece fibüler motor sinirin amplitüdünde Temmuz ayında istatistiksel olarak anlamlı küçülme olduğu görüldü (p<0.05) (Tablo-2). Median duyusal(µv) 19,1 18,6 p=0,681 Ulnar duyusal(µv) 21,2 19,8 p=0,259 Median motor(mv) 15,1 10,1 p=0,004 Sural duyusal(µv) 11,4 12,9 p=0,491 Fibüler motor(mv) 11,7 10,8 p=0,006 Tablo-2 (Ocak ve Temmuz ayında normal olarak değerlendirilen olguların amplitüd değerlerinin karşılaştırılması) 3) İLETİM HIZLARI Ocak ve Temmuz ayı iletim hızları karşılaştırıldığında, Temmuz ayında duyusal sinir iletimlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir uzama gözlenirken, motor iletim hızlarında bir fark gözlenmedi (Tablo 3). 7

4 Tablo 3 Median duyusal(m/sec) 41,2 46,2 p=0,001 Ulnar duyusal(m/sec) 50,7 53,1 p=0,001 Sural duyusal(m/sec) 44,2 49 p=0,001 Median motor(m/sec) 55,8 55 p=0,801 Fibüler motor(m/sec) 44,3 45,5 p=0,329 Tablo-3 (Ocak ve Temmuz ayında normal olarak değerlendirilen olguların iletim hızlarının karşılaştırılması) POLİNÖROPATİ GRUBU 1) LATANSLAR Median ve ulnar duyusal distal larında Temmuz ayında istatistiksel olarak anlamlı oranda kısalma saptandı. Sural duyusalda Tablo 4 Temmuz ayında kısalma gözlenirken istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Median motor ve fibüler motor distal ve proksimal larında Temmuz ayında kısalma olduğu gözlendi (Tablo-4). Median duyusal(msec) 2,75 2,01 p=0,002 Ulnar duyusal (msec) 2,65 2,12 p=0,001 Sural duyusal (msec) 3,2 2,7 p=0,056 Median motor (msec) 4,2 9,23 3,26 7,22 p=0,015 p=0,01 Fibüler motor (msec) 5,22 11,9 4,05 9,7 p=0,028 p=0,021 Tablo-4 (Ocak ve Temmuz ayında polinöropati olarak değerlendirilen olguların değerlerinin karşılaştırılması) 2) AMPLİTÜDLER Üst ve alt ekstremitede bakılan sinirlerin Ocak ve Temmuz ayı amplitüd değerleri karşılaştırıldığında, tüm sinirlerde amplitüd değerlerinin Temmuz ayında daha küçük olduğu ancak istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü (Tablo 5). 8

5 Tablo 5 Median duyusal(µv) Ulnar duyusal(µv) Median motor(mv) Sural duyusal(µv) Fibüler motor(mv) Tablo 5 (Ocak ve Temmuz ayında polinöropati olarak değerlendirilen olguların amplitüd değerlerinin karşılaştırılması) 3) İLETİM HIZLARI İncelenen üst ekstremitedeki sinirlerdeki iletim hızları Temmuz ayında belirgin olarak uzun olduğu görüldü. İstatistiksel olarak anlamlı bulundu. Alt ekstremitede ileti hızlarında uzama saptandı ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (Tablo-6). Tablo 6 Median duyusal(m/sec) 41,1 49,2 p=0,016 Ulnar duyusal(m/sec) 48,3 53,2 p=0,014 Sural duyusal(m/sec) 44,2 48 p=0,073 Median motor(m/sec) p=0,038 Fibüler motor(m/sec) p=0,211 Tablo-6 (Ocak ve Temmuz ayında polinöropati olarak değerlendirilen olguların iletim hızlarının karşılaştırılması) KTS GRUBU 1) LATANSLAR Bu grupta; median,ulnar, sural duyusal distal larında ve median motor distal ve proksimal larında Temmuz ayında istatistiksel olarak anlamlı olarak saptandı (Tablo 7). 9

6 Tablo 7 Median duyusal(msec) 2,79 2,31 p=0,001 Ulnar duyusal (msec) 2,4 2,23 p=0,020 Sural duyusal (msec) 3,53 2,8 p=0,001 Median motor (msec) 4,18 8,5 3,28 7,5 p=0,001 p=0,001 Fibüler motor (msec) 5, ,53 11 p=0,245 p=0,374 Tablo-7 (Ocak ve Temmuz ayında KTS olarak değerlendirilen olguların değerlerinin karşılaştırılması) 2) AMPLİTÜDLER Üst ve alt ekstremitede bakılan sinirlerin Ocak ve Temmuz ayı amplitüd değerleri karşılaştırıldığında, ulnar duyusal, median motor ve fibuler motor amplitüd değerlerinin Temmuz ayında daha küçük olduğu görüldü.ancak istatistiksel olarak karşılaştırma yapıldığında bakılan tüm sinirlerde istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı görüldü (Tablo 8). Tablo 8 Median duyusal(µv) Ulnar duyusal(µv) Median motor(mv) Sural duyusal(µv) Fibüler motor (mv) Tablo 8 (Ocak ve Temmuz ayında KTS olarak değerlendirilen olguların amplitüd değerlerinin karşılaştırılması) 3) İLETİM HIZLARI Median,ulnar, sural duyusal sinir iletimlerinde Temmuz ayında Ocak ayına göre istatistiksel olarak anlamlı miktarda uzamış bulundu (Tablo 9). 10

7 Tablo 9 Median duyusal(m/sec) 38,7 45,2 p=0,002 Ulnar duyusal (m/sec) 50,7 53,2 p=0,047 Sural duyusal (m/sec) 43,3 49,5 p=0,012 Median motor(m/sec) 52,9 54,8 p=0,101 Fibüler motor(m/sec) 43,3 45,5 p=0,279 Tablo-9 (Ocak ve Temmuz ayında KTS olarak değerlendirilen olguların iletim hızlarının karşılaştırılması) Olguların Tanısal Dağılımı Olgu Sayısı Ocak Temmuz Normal CTS PNP CTS+PNP Diğer Şekil 1 TARTIŞMA Sinir iletim çalışmalarını etkileyen en bilinen fizyolojik faktörler yaş, ekstremite uzunluğu, ve ısıdır (1). Sinir iletileri üzerine etkin faktörleri araştıran değişik çalışmalar mevcuttur. Olası faktörlerden vücut kitle indeksi, yaş (2 yaş üzerinde), alkol ve sigara kullanımının etkisi olmadığı görülmüştür. Boy, yaş faktörü dışlandığında distal değerlerinde uzamaya neden olmaktadır (5,6). Literatürde ısının sinir iletimleri üzerine olan etkisini irdeleyen pek çok çalışma vardır. Bu çalışmalardan birinde yüksek ısının sinir iletisi üzerine etkisi araştırılmış ve 29 C den 38 C ye kadar her derecede ileti hızını yaklaşık % 5 kadar artırdığı görülmüştür (3,4,9). Hatta normal bireylerde deri ısısı 34 C olduğunda bile sinir iletim hızında ve distal motor lar üzerinde ısının önemli rol oynadığı vurgulanmıştır (8). Yüksek ısıda (42 C ) normal sinirlerde sensoriyel ve motor amplitüdlerde ciddi düşmeler olduğu, bunun 11

8 sinir ve kastaki iyon kanalı fonksiyonundaki değişikliklerden kaynaklandığı öne sürülmüştür (10). Demiyelinizan polinöropatilerde ısıtma ile bloke olmuş sinir lif sayısının arttığı ve temporal dispersiyonun azaldığı görülmüştür (11). Kronik aksonal nöropatili olgularda ise iletimde sıcaklıkla meydana gelen artışın daha sınırlı kalmaktadır (2,8). Başka bir çalışmada sıcaklığın insan motor nöronlarının eksitabilite özellikleri üzerine olan etkileri incelenmiştir (11). Buna göre soğuma her 1 C için refrakter periyodu %7.8 oranında artırmıştır. 28 C ve 36 C derecede iki ayrı inceleme yapılmış, depolarizan akımlara karşı akomodasyon hızının anlık sıcaklık ile yakından ilişkili olmasına karşın, hiperpolarizan akımlarla indüklenen eşik artışları en fazla sıcaklık değişikliklerine karşı hassasiyet göstermiştir. Mekanizmasına bakıldığında ısıtma sırasında elektrojenik sodyum pompasını hızlandırdığı ve geçici bir hiperpolerizasyona neden olduğu ileri sürülmüştür. Uzun dönemde pompalamanın artması ile ısı sodyum girişine yol açmakta ve ısının artması ile sodyum kanal aktivasyonu hızlanmaktadır (1,7). Diğer bir görüş ise yavaş potasyum kanallarının hızlanması şeklindedir (8). Düşük ısıda sinir iletimlerinde yavaşlama ve aksiyon potansiyeli amplitüdlerinde artış görülmektedir. Motor ve duyusal iletim çalışmalarında her bir derece ısı azalmasında ileti hızı 1,5-2,5m/sn yavaşlarken distal yaklaşık olarak 0,2 msn uzamaktadır (4,6,9). Düşük ısıda sinir iletimlerinde görülen yavaşlama geniş çaplı liflerde, az miyelinli liflere oranla daha belirgindir (5,11). Normal kişilerde düşük ısıda anormal sonuçlar elde edildiği, distal larda uzama ve motor ve sensoriyel sinir iletim hızında yavaşlama olduğu görülmüştür. Isı değişikliklerinin periferik sinir sistemi üzerinde oluşturduğu etkilerin farkında olunması aynı zamanda sağlıkta ve hastalıkta sinirlerin, kasların ve nöromuskuler junction bölgelerinin fonksiyonlarının ve altında yatan mekanizmaların daha iyi anlaşılması için önemlidir (6). Bu çalışmanın ısı ile ilgili çalışmalardan en temel farkı çevresel ısının sinir iletilerine olan etkisini irdeliyor oluşudur. Laboratuarımızın klimatizasyon düzeneğine sahip olması ve ortalama sıcaklığın yılın her döneminde yaklaşık 28 C derecede tutuluyor olmasına rağmen mevsimsel hava sıcaklığının azımsanamayacak oranda sinir iletim parametreleri üzerine etkili olduğu görülmektedir (Sonuçlar bölümüne bakınız). Gerek deneysel modeller gerekse de cilt ısısını temel alan klinik nörofizyolojik çalışmalarda ortaya konmuş olan yüksek ısının ileti hızında artış, düşük ısının ileti yavaşlaması, distal uzamasına yolaçıyor oluşuna parelel bulgular bizim çalışmamızda da gözlenmiştir. Düşük ısıda duyusal ve motor aksiyon potansiyeli amplitüdünde artış özellikleri Ocak ve Temmuz ayı ölçümlerinde hem normal hem de patolojik gruplarda izlenmiştir. Çevresel ısının yüksek olduğu Temmuz ayında, tüm gruplar birlikte değerlendirildiğinde ileti hızlarının Ocak ayındakilere oranla yüksek, amplitüdler düşük, distal değerleri kısalmış olarak saptandı. Bu çalışmada dikkat çeken nokta, genellikle yalnızca sinir iletim çalışmaları ile tanı konabilen Polinöropati ve KTS gibi tanıların Ocak ayında daha yüksek oranda konmuş olmasıdır. Mevsimsel değişikliklerin bu hastalıkların ortaya çıkışı üzerine etkisi sınırlı olmasına rağmen bu farklılık muhtemelen çevresel ısı değişikliği sonucudur. Diğer tanı gruplarında bu farklılık izlenmemiştir. Bu çalışma bize çevresel ısının mevsimsel değişikliklerinin sinir iletim çalışmalarını etkiliyen bir faktör olduğunu ortaya koymuştur. Kuşkusuz ısının bu özelliğinin dikkate alınması elde edilen verilerin güvenilirliğini artıracaktır. Hava sıcaklığının sinir iletilerine etkisi ÖZET Giriş ve Amaç: Isı; sinir iletim çalışmalarını etkileyen fizyolojik faktörler içinde en önemli nedenlerden biridir. Deri sıcaklığı iletim hızı distal ve dalga morfolojisini etkilemektedir. Soğuk; geniş çaplı myelinli lifler üzerine küçük liflerden daha etkindir. Motor ve duyusal iletim çalışmalarında her bir derece ısı azalmasında ileti hızı 1,5-2,5m/sn yavaşlarken distal yaklaşık olarak 0,2 msn uzamaktadır. Bu çalışmada çevresel ısının sinir iletim parametreleri üzerine olan etkisinin ortaya konması amaçlanmıştır. Yöntem: Bu çalışmaya EMG laboratuvarına çevresel ısının en düşük olduğu Ocak (210 12

9 olgu) ve çevresel ısının en yüksek olduğu Temmuz ayında (136 olgu) başvuran olgular alındı. Olgularda üst ve alt ekstremitelerde duysal ve motor sinir iletimleri çalışıldı. Sonuçlar: Ocak ayında ortalama distal ların Temmuz ayındaki ortalama distal lardan uzun olduğu görüldü. Duyusal iletimde daha belirgin olmak üzere Ocak ayında elde edilen ortalama iletim hızlarının Temmuz ayındaki iletim hızlarından uzun olduğu görüldü. Ayrıca Ocak ayında elde edilen ortalama amplitüd değerleri Temmuz ayındaki ortalama değerlerden daha büyüktü. Çalışmaya alınan hasta gruplarından KTS tanısı alan olguların sayısı Ocak ayında, Temmuz ayına oranla daha yüksek bulundu (%36,7 ve %26,3). SonSöz: Özetle bu çalışmada çevresel ısı artışı ile sinir iletimlerinde duysal sinirlerde daha belirgin olmak üzere ta kısalma, iletim hızında artma, amplitüd değerlerinde düşme düşük çevresel ısıda motor ve duysal sinir amplitüdlerinde artış görüldü. ANAHTAR SÖZCÜKLER: Motor sinir iletimi, duysal sinir iletimi, çevresel ısı, sıcaklık KAYNAKLAR 1. Baysal AI, Chang CW., Oh SJ:Temperature effects on nerve conduction studies in patients with carpal tunnel syndrome Acta Neurology Scand 1993;88: [MedLine- Abstract] 2. Franssen H,Notermans NC, Wieneke GH. The influence of temperature on nerve conduction in patients with chronic axonal polyneuropathy. Clin Neurophysiology 1999;110: [MedLine-Abstract] 3. Franssen H, Wieneke GH. Nerve conduction and temperature: necessary warming time Muscle Nerve 1994 Mar;17(3): [MedLine-Abstract] 4. Fowler C, Sitzoglou K, Ali Z, Halonen P. The conduction velocities of peripheral nerve fibres conveying sensations of warming and cooling. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1988;51: [MedLine-Abstract] 5. Hyllienmark L, Ludvigsson J, Brismar T. Normal values of nerve conduction in children and adolescents Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1995 Oct;97(5) : [MedLine- Abstract] 6. Kerling FP, Sokolovska K,Claus D. Effect of temperature on clinical electrophysiology. Fortschr Neurol Psychiatr Dec;62(12): [MedLine-Abstract] 7. Mackel R, Brink E. Conduction of neural impulses in diabetic neuropathy. Clin Neurophysiol 2003 Feb; 114(2) : [MedLine-Abstract] 8. Matthew C, Kiernan MC, Cikurel K., Bostock H. Effects of temperature on the excitability properties of human motor axons. Brain 2001;124: [MedLine-Abstract] 9. Notermans NC, Franssen H, Wieneke GH, Wokke JH Temperature dependence of nerve conduction and EMG in neuropathy associated with gammopathy Muscle Nerve 1994 May;17(5): [MedLine-Abstract] 10. Rutkove SB, Kothari MJ, Shefner JM. Nerve,muscle and neuromuscular junction electrophysiology at high temperature. Muscle Nerve Apr;20(4): [MedLine-Abstract] 11. Rutten GJ, Gaasbeek RD, Franssen H. Decrease in nerve temperature: a model for increased temporal dispersion electroencephalogr Clin Neurophysiol 1998 Feb;109(1):15-23 [MedLine- Abstract] Correspondence Doç.Dr.Burhanettin Uludağ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Bornova, İzmir 13

10 Tel No: Fax No: The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) Received by: Revised: Accepted: Peer-reviewers: 3 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: norolbil@med.ege.edu.tr URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) ISSNe