T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KLORHEKSİDİNİN DENTİNDEN GERİ SALIMININ KİMYASAL VE MİKROBİYOLOJİK İNCELENMESİ Doktora Tezi Diş Hekimi B. Tuğba TÜRK DANIŞMAN Prof. Dr. Beyser PİŞKİN İZMİR

2 2

3 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KLORHEKSİDİNİN DENTİNDEN GERİ SALIMININ KİMYASAL VE MİKROBİYOLOJİK İNCELENMESİ Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Programı Doktora Tezi Diş Hekimi B.Tuğba TÜRK DANIŞMAN Prof. Dr. Beyser PİŞKİN İZMİR

4 4

5 ÖNSÖZ Doktora çalışmalarım sırasında bilimsel bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan, tüm doktora eğitimim boyunca her zaman yanımda olan, yol gösteren ve desteğini esirgemeyen değerli doktora danışmanım Sayın Prof. Dr. Beyser PİŞKİN e, Doktora çalışmalarım ve doktora eğitimim sırasında bilimsel tecrübe ve desteğini benden esirgemeyen, her konuda her zaman yardımını gördüğüm değerli hocam Sayın Prof. Dr. Bilge Hakan ŞEN e, Tez aşaması süresince değerli fikir ve yorumlarıyla yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Sayın Doç. Dr. Emrah KILINÇ a, Tezimin kimyasal bölümlerinde birlikte çalıştığım, benimle bilgisini ve laboratuarını paylaşan, çok emek harcayan, sevgili arkadaşım Yrd. Doç. Dr. Emel Öykü ÇETİN e, Mikrobiyolojik deneylerim sırasında birlikte çalıştığım, bana çok destek olan ve bilgilerini özveriyle benimle paylaşan, bana zaman ayıran sevgili arkadaşım Dr. Tansel ÖZTÜRK YALÇIN a, İstatistiksel analizleri gerçekleştiren ve her zaman desteğini gördüğüm değerli arkadaşım Dr. Hatice ULUER e, E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. M. Kemal ÇALIŞKAN a ve Anabilim Dalımızda görevli değerli öğretim üyelerine ve çalışma arkadaşlarıma, Tüm yaşamım boyunca yanımda olan ve ilgi, sevgi, yardım ve destekleriyle bugünlere gelmemi sağlayan dostlarıma, sevgili anneme, babama ve kardeşim Sezgi TÜRK e sonsuz saygılarımı ve teşekkürlerimi sunarım. İZMİR 2009 Dt. B. Tuğba TÜRK i

6 İÇİNDEKİLER Sayfa ÖNSÖZ... i RESİMLER DİZİNİ... vii TABLOLAR DİZİNİ... viii GRAFİKLER DİZİNİ... x KISALTMALAR DİZİNİ... xii BÖLÜM I GİRİŞ VE AMAÇ BÖLÜM II GENEL BİLGİLER 2.1. Yıkama Solüsyonları Sodyum Hipoklorit NaOCl nin Antimikrobiyal Etkileri Şelasyon Ajanları Antimikrobiyal Etkileri Smear Tabakasına Etkisi Klorheksidin Endodontide Klorheksidin Klorheksidinin Jel Formu Kanal içi Dezenfektan Olarak Klorheksidin Klorheksidinin Lipopolisakkarit (LPS) ve Biyofilm Üzerine Etkisi ii

7 Klorheksidin Kullanılarak Yapılan In vivo Çalışmalar Klorheksidinin Antifungal Etkisi Klorheksidinin Antiviral Etkisi Klorheksidinin Diğer Yıkama Solüsyonlarıyla Etkileşimi Klorheksidinin Kök Kanal Dentinindeki Kalıcı Etkisi Kontrollü Salım Preparatında CHX in Kullanımı Klorheksidin ve Mikrosızıntı Dentinin Klorheksidin Aktivitesi Üzerine Etkisi Smear Tabakasının Klorheksidinin Aktivitesine Etkisi Klorheksidinin Dezavantajları CHX in Sitotoksisitesi Alerjik Reaksiyonlar Klorheksidinin Kalıcı Antimikrobiyal Etkisinin Önemi.. 37 BÖLÜM III GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Dentin Disklerinden Geri Salınan CHX Miktarının UV Spektrofotometre ile Tayini Dentin Disklerinin Hazırlanması Smear Tabakasının Uzaklaştırılması Solüsyonların Hazırlanması CHX in UV Spektrofotometrik Miktar Tayini ve Kalibrasyon Eğrisinin Oluşturulması Deney Modeli Oluşturmak için Yapılan Ön Çalışmalar iii

8 Dissolüsyon Ortamının Hacmini Belirlemek için Yapılan Ön Çalışma Muamele Sürelerini Belirlemek için Yapılan Ön Çalışma UV Spektrofotometrik Ölçüm Zamanlarını Belirmek için Yapılan Ön Çalışmalar Dentin Disklerinden Salınan CHX Miktarının UV spektrofotometrik Ölçümü (UV spektrofotometrik miktar analizinin ana deneyi) İstatistiksel analizler Dentin Disklerinden Geri Salınan CHX in Mikrobiyolojik Testlerle İncelenmesi Dentin Disklerinden Geri Salınan CHX in Antimikrobiyal Etkinliği İstatistiksel Analizler Farklı Marka CHX Solüsyonlarının Dentin Disklerinden Geri Salımının Disk Difüzyon Testi ile Karşılaştırılması İstatistiksel Analizler BÖLÜM IV BULGULAR 4.1 SEM Bulguları Dentin Disklerinden Salınan CHX in UV Spektrofotometrik Miktar iv

9 Tayini Bulguları Dentin Disklerinden Geri Salınan CHX in Mikrobiyolojik Test Bulguları Direkt Temas Testi Bulguları Farklı marka CHX Solüsyonlarının Dentin Disklerinden Geri Salımının Disk Difüzyon Testi Bulguları BÖLÜM V TARTIŞMA 5.1. Dentin Disklerinden Geri Salınan CHX Miktarının UV spektrofotometre ile tayininin Değerlendirilmesi Kullanılan Gereç ve Yönteminin Tartışılması CHX Konsantrasyonunun Salım Miktarına Etkisinin Değerlendirilmesi CHX Uygulama Zamanının Değerlendirilmesi Smear Tabakasının Salım Miktarına Etkisinin Değerlendirilmesi Salım Davranışının Zamana göre Değerlendirilmesi Mikrobiyolojik Test Bulgularının Değerlendirilmesi Direkt Temas Testi Bulgularının Değerlendirilmesi Kullanılan Mikrobiyolojik Yöntemin Değerlendirilmesi Mikroorganizma Seçiminin Değerlendirilmesi..99 v

10 CHX Konsantrasyonunun, Çözeltilerin Antimikrobiyal Aktivitesine Etkisinin Değerlendirilmesi CHX Uygulama Zamanının, Çözeltilerin Antimikrobiyal Aktivitesine Etkisinin Değerlendirilmesi Smear Tabakasının, Çözeltilerin Antimikrobiyal Aktivitesine Etkisinin Değerlendirilmesi Zamana Bağlı Salım Profilinin Mikrobiyolojik Olarak Değerlendirilmesi Farklı Marka CHX Solüsyonlarının Dentin Disklerinden Geri Salımının Disk Difüzyon Testi Bulgularının Değerlendirilmesi Gereç ve Yöntemin Değerlendirilmesi Bulguların Değerlendirilmesi BÖLÜM VI SONUÇ ÖZET ABSTRACT KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ vi

11 RESİMLER DİZİNİ Sayfa Resim 1. Klorheksidin molekülü (C 22 H 30 Cl 2 N 10 ) Resim 2. Farklı oranlarda karıştırılan NaOCl ve CHX in reaksiyona girmesiyle oluşan çökelti Resim 3. Düşük devirli kesim cihazı Resim 4. Masaüstü matkabı, tahta kalıp ve çelik freze Resim 5. İnsan 3.molar dişlerden elde edilen standart boyutlu dentin diskleri Resim 6. Dentin disklerinin boyutlarının dijital kumpasla ölçülmesi Resim 7. Sterilizasyon için paket edilmiş dentin diskleri Resim 8. UV spektrofotometre (UV 1208 A, Schimadzu, Tokyo, Japonya) Resim 9. Deneyde kullanılan kağıt diskler Resim 10. Smear tabakasının uzaklaştırıldığı dentin diskinin yüzeyi (x500) Resim 11. Smear (-) dentin diskinin yüzeyi (x2000) Resim 12. Smear (+) dentin diski yüzeyindeki smear tabakası (x1000) vii

12 TABLOLAR DİZİNİ Sayfa Tablo 1. Smear (+) ve (-) gruplar için her konsantrasyonda (%1, %2 ve %4) uygulama sürelerine bağlı olarak yapılan ölçümler Tablo 2. Dentin disklerinden geri salınan CHX in antimikrobiyal etkinliğinin karşılaştırıldığı deney grupları Tablo 3. Farklı marka CHX solüsyonlarının karşılaştırıldığı çalışmanın grupları. 56 Tablo 4. %1 CHX ile 15, 30, 45, 60 dakika muamele edilen smear (+) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg) Tablo 5. %1 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edilmesi sonucunda smear (-) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg) Tablo 6. %2 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edilmesi sonucunda smear (+) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg) Tablo 7. %2 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edilmesi sonucunda smear (-) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg) Tablo 8. %4 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edilmesi sonucunda smear (+) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg) Tablo 9. %4 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edilmesi sonucunda smear (-) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg) Tablo 10. %1 CHX, smear (+) dentin diskleri Tablo 11. %1 CHX, smear (-) dentin diskleri Tablo 12. %2 CHX, smear (+) dentin diskleri Tablo 13. %2 CHX, smear (-) dentin diskleri Tablo 14. %4 CHX, smear (+) dentin diskleri Tablo 15. %4 CHX, smear (-) dentin diskleri viii

13 Tablo 16. Kağıt disklere emdirilen solüsyonların meydana getirdiği ortalama inhibisyon çapları (mm±ss) Tablo 17. Solüsyonlarla muamele edilmiş smear (+) veya (-) dentin disklerinin meydana getirdiği ortalama inhibisyon çapları (mm±ss) ix

14 GRAFİKLER DİZİNİ Sayfa Grafik 1. %1 CHX uygulanmış smear (+) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinden salınan CHX miktarları Grafik 2. %1 CHX uygulanmış smear (-) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinden salınan CHX miktarları Grafik 3. %2 CHX uygulanmış smear (+) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinden salınan CHX miktarları Grafik 4. %2 CHX uygulanmış smear (-) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinden salınan CHX miktarları Grafik 5. %4 CHX uygulanmış smear (+) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinden salınan CHX miktarları Grafik 6. %4 CHX uygulanmış smear (-) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinden salınan CHX miktarları Grafik 7. Kağıt disklere emdirilen solüsyonların E. faecalis e ve C. albicans a karşı meydana getirdiği ortalama inhibisyon çapları Grafik 8. Solüsyonlarla muamele edilmiş smear (+) veya (-) dentin disklerinin meydana getirdiği inhibisyon çapları Grafik 9. Solüsyonlarla muamele edilmiş smear (+) veya (-) dentin disklerinin C.albicans a karşı meydana getirdiği antifungal etkiler Grafik 10. Solüsyonlarla muamele edilmiş smear (+) veya (-) dentin disklerinin E. faecalis e karşı meydana getirdiği antibakteriyel etkiler Grafik 11. Solüsyonların dentin diski ve kâğıt disklerle, C. albicans a karşı oluşturduğu inhibisyon çaplarının karşılaştırılması x

15 Grafik 12. Solüsyonların dentin diski ve kâğıt disklerle, E. faecalis e karşı oluşturduğu inhibisyon çaplarının karşılaştırılması xi

16 KISALTMALAR DİZİNİ mm: ml: nm: UV: mm 2 : µg: µl: EDTA: NaOCl: CHX: Cfu: Milimetre Mililitre Nanometre Mor ötesi Milimetrekare Mikrogram Mikrolitre Etilendiamin tetrasetik asit Sodyum hipoklorit Klorheksidin Koloni oluşturan ünite xii

17 BÖLÜM I GİRİŞ VE AMAÇ Kök kanal tedavisinin amacı, mikroorganizmaların, nekrotik dokuların, artık materyallerin kök kanalından uzaklaştırılması, kök kanalının uygun bir şekilde temizlenmesi ve kök kanal boşluğunun sızdırmaz bir şekilde doldurulmasıdır (8, 38). Bu amacın sağlanmasında, hem uygun genişletmenin, hem de genişletme sırasında kullanılan yıkama solüsyonlarının önemli rolü vardır. Başka bir deyişle, mekanik preparasyon ve çeşitli solüsyonlarla yapılan kimyasal preparasyon, birbirlerinin başarılarını olumlu yönde etkilemektedir (110). Kök kanal tedavisi sırasında, yıkama solüsyonlarının kullanılmasının amaçları içinde, kök kanalındaki debris, enfekte dentin ve pulpa artıklarını uzaklaştırmak ve kanalı nemli tutarak kanal aletlerinin kök kanalı içerisinde rahatça hareket etmelerini sağlamak yer alır. Ayrıca, yıkama solüsyonlarından beklenilen, kök kanalı içinde mekanik genişletme ile ulaşılamayan bölgeleri antimikrobiyal etkinlikleri sayesinde dezenfekte etmeleridir. Çünkü mikroorganizma varlığının periapikal hastalığa yol açan ana etken olduğu in vivo ve in vitro çalışmalarla açıkça ortaya konulmuştur (135, 172, 206). Byström ve Sundqvist 1981, 1983 ve 1985 yıllarında yaptıkları çalışmalarında kök kanallarının mekanik genişletmesi sırasında antimikrobiyal bir etkisi olmayan serum fizyolojik kullanıldığında kök kanallarında bakterileri sayısının azaldığını, fakat tam olarak elimine olmadığını göstermiştir. Sodyum hipoklorit (NaOCl) ve etilen diamin tetraasetik asit (EDTA) gibi yıkama solüsyonlarının kullanımının kök kanal sisteminin dezenfeksiyonunu artırdığını vurgulamışlardır (34, 35, 36). Gutierrez ve Garcia (104) 1968 yılında yaptıkları in vitro çalışmalarında, yıkama solüsyonu kullanmadan, sadece el aletleri ile yapılan mekanik genişletmede 1

18 kök kanalında temizlenmeyen bölgelerin kaldığını göstermişlerdir. Peters ve arkadaşları (198, 199) ise 2001 ve 2003 yıllarında yaptıkları çalışmalarında kök kanal aletlerinin, kök kanalının şekillendirilmesi esnasında dentin duvarlarının %35-45 ine hiç temas edemediğini bildirmişlerdir. Bu durumda yıkama solüsyonunun antimikrobiyal etkiye sahip olması ayrı bir önem taşımaktadır. Ayrıca, kanal genişletme işleminin etkisinin artırılması için yıkama solüsyonlarının, özellikle kanal aletleriyle ulaşılamayan bölgelerdeki, organik ve inorganik doku artıklarını eritebilmesi gerekir. Ulaşılması zor bölgelere solüsyonun nüfuz edebilmesi için yıkama solüsyonunun yüzey geriliminin düşük olması istenilen bir özelliktir. Tüm bu özelliklerinin yanında yıkama solüsyonun minimal doku hasarı yaratması ve alerjik reaksiyona neden olmaması gereklidir. Kök kanal tedavisi sırasında yukarıda bahsedilen amaçlarla kullanılan yıkama solüsyonlarının özet olarak aşağıdaki özellikleri taşıması gerektiği vurgulanmıştır (7, 38, 259, 271). Geniş spektrumlu antimikrobiyal özellik taşımalıdır ve kullanım sonrası kök kanallarında antimikrobiyal etkinliği devam edebilmelidir. Doku ve debrisleri eritebilmelidir. Kanal aletlerinin ulaşamadığı yerlerde, yumuşak doku ve sert doku artıklarını eritebilmeli ve çıkartılmasını kolaylaştırmalıdır. Düşük toksisiteye sahip olmalı ve periradiküler dokulara zararlı olmamalıdır. Ulaşılamayan alanlara akışı arttırmak için düşük yüzey gerilimi göstermelidir. Kayganlaştırıcı özellik göstererek, kanal aletlerinin kanalda kolay hareket etmelerini sağlamalıdır. Smear tabakasını kaldırabilmelidir. 2

19 Dentin dokusunun fiziksel özelliklerini olumsuz yönde etkilememelidir. Kök kanal dolgusunun ve koronal restorasyonun dentin ve mineye bağlanmasını olumsuz etkilememelidir. Saklaması kolay olmalı, raf ömrü uzun olmalıdır. Kök kanalından kolayca uzaklaştırılabilmelidir Maliyeti düşük olmalıdır. Hekime zarar vermemelidir. Teorik olarak doğru teşhis konulmuş, endodontik kaynaklı pulpal ve periapikal patolojiler, kök kanal tedavisi ile tedavi edilebilmelidir, fakat bu amacın gerçekleşmesi, kök kanallarının karmaşık anatomisi, mikroorganizmaların kötü ortam şartlarına dayanıklı olması, direnç kazanabilmesi, mikrosızıntı gibi birçok sebeple, her zaman mümkün olmamaktadır. Bundan dolayı, endodontik tedavide yıkama solüsyonlarının fiziksel ve kimyasal özellikleri büyük önem kazanmaktadır. Günümüzde tek bir yıkama solüsyonu, endodontik tedavinin tüm ihtiyaçlarını karşılayamadığından dolayı, solüsyonların ardışık kullanımı önerilmektedir (237). Kullanım anında ve sonrasında geniş spektrumlu antimikrobiyal etkisi ve tolere edilebilir alerjik ve sitotoksik özellikleriyle ile klorheksidin (CHX), rutin endodontik yıkama protokolünde yerini almıştır. Kök kanallarının doldurulmadan hemen önce, smear tabakasını uzaklaştırmak için EDTA ve NaOCl ile yıkanması önerilir (92, 242, 298). Distile su ile durulanan kanalların en son CHX ile yıkanması ve kurulanmasıyla kök kanallarının yıkama protokolü tamamlanır (306, 309). CHX in en son kullanılan solüsyon olmasının sebebi ise kök dentinine adsorbe olması ve yavaş yavaş geri salınarak, uzun süreli antimikrobiyal etkinlik göstermesidir. Kalıcı etki (substantivity) olarak adlandırılan bu benzersiz özellik birçok çalışma ile ortaya 3

20 konulmuştur (23, 59, 145, 146, 169, 193, 217). Ayrıca kök kanal dentininde CHX kalıntılarının kalmasının mikrosızıntıyı olumsuz yönde etkilemediği de belirlenmiştir (75, 155). CHX in bu özelliği tedavi sonrasında kök kanallarında ve dentin kanallarında kalan veya kanal dolgu maddeleriyle kanala taşınabilecek mikroorganizmalara karşı ikinci savunma yaratabilir. Buna ek olarak koronal bölgeye yapılan geçici veya daimi dolgudaki problemler sonucu oluşan mikrosızıntı ile kök kanalları yeniden enfekte olabilir (153, 227). Oluşabilecek bu bakteriyel mikrosızıntı, endodontik tedavinin başarısızlığında etkin rol oynayabilir (114). CHX in rezidüel (uzun süreli-kalıcı) antimikrobiyal etkinliğe sahip olması kök kanallarının mikrosızıntıyla yeniden enfekte olmasına karşı önemli savunmadır. CHX ile ilgili birçok çalışma yapılmasına karşın, dentinden geri salımı ile ilgili az sayıda çalışma vardır ve geri salım davranışının mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Bu çalışmanın amacı kullanılan CHX konsantrasyonunun, smear tabakası varlığının/yokluğunun ve dentinin CHX ile muamele süresinin, dentinden geri salınan CHX miktarına etkisini kimyasal ve antimikrobiyal olarak incelemek ve zamana bağlı olarak geri salınan CHX miktarını karşılaştırmak ve farklı marka klorheksidin solüsyonlarının mikrobiyolojik olarak incelemektir. 4 4

21 BÖLÜM II GENEL BİLGİLER 2.1. Yıkama Solüsyonları Geçmişten günümüze literatürde, endodontik amaçlara uygun, ideal yıkama solüsyonu olarak birçok kimyasal solüsyon önerilmiş ve kullanılmıştır (309). Modern endodonti pratiğinde sıklıkla kullanılan irigasyon solüsyonları şunlardır: Sodyum Hipoklorit 1800 lü yıllarda Fransız kimyacı Berthollet tarafından üretilen NaOCl, Birinci Dünya Savaşında, Dakin solüsyonu olarak adlandırılan %0,5 lik konsantrasyonda, yaraların dezenfeksiyonunda kullanılmıştır (221). NaOCl solüsyonu endodonti pratiğinde ilk kez 1919 yılında Coolidge tarafından kullanılmıştır (309). NaOCl, dilüe kostik sodanın sıvı veya gaz halinde bulunan klorinle reaksiyona girmesi sonucu oluşan yeşilimsi renkli bir sıvıdır. CI 2 + 2NaOH (aq) NaOCI (aq) + H 2 O + ısı NaOCl nin kimyasal stabilitesi, ısı, konsantrasyon, ışık, ph, metal iyonları, organik materyal ve atmosferik CO 2 den etkilenir. Bu yüzden aktif olarak kullanılabilmesi için ideal saklama koşullarına uyulması önemlidir (51, 83, 86, 130, 202). Solüsyonlar opak cam, beyaz plastik, yüksek yoğunluklu polietilen, fiberglas içinde saklanmalıdır. Yarı ömürleri 500 gün olarak belirtilmektedir (51). 5

22 NaOCl nin Antimikrobiyal Etkileri Günümüzde popülerliğini koruyan NaOCl nin en önemli özelliklerinden biri çok geniş spektrumlu bir antimikrobiyal ajan olmasıdır. Bakterilere, sporlara, mantarlara ve virüslere karşı etkili olduğu kanıtlanmıştır (30, 35, 55, 210). Kök kanal tedavisinde sırasında %0,5 10 arasındaki çeşitli konsantrasyonlarda kullanılmaktadır (2, 36, 38, 39, 56-58, 130). Bazı çalışmalar %0,5 ile %5 arasında antimikrobiyal etkinlik açısından bir fark olmadığını belirtirken (35, 36, 58, 130, 194), diğer çalışmalar NaOCl nin konsantrasyonu azaltıldığında etkisinin belirgin olarak azaldığını ileri sürmektedirler (94, 235, 236, 247, 252) yılında Byström ve Sundqvist (36), 60 periapikal lezyonlu dişin kök kanallarının temizlenmesi öncesinde ve sonrasında mikrobiyolojik örnek aldıkları in vivo çalışmalarında yıkama solüsyonu olarak kullandıkları %0,5 NaOCl, %5 NaOCl ve %5 NaOCl + %17 EDTA nın antimikrobiyal etkinliklerini karşılaştırmışlardır. Araştırıcılar %0,5 ve %5 NaOCl arasında istatistiksel olarak bir fark bulunmadığını fakat %5 NaOCl ve %17 EDTA nın birlikte kullanımının diğer iki solüsyona göre daha etkili olduğunu bildirmiştir yılında Heggers ve ark. (112), %0,025 lik NaOCl nin dokularda toksik etki yaratmayan en uygun bakterisidal konsantrasyon olduğunu ileri sürmüşlerdir. Hidalgo ve arkadaşları (118), 2002 yılında yaptıkları in vitro çalışmada NaOCl nin %0,005 ve altındaki konsantrasyonlarının antimikrobiyal etkiye sahip olmadığını ve antiseptik solüsyon olarak dahi kullanılamayacağını bildirmişlerdir. Siqueira ve ark. (247) 2000 yılında yaptıkları çalışmalarında %4 lük NaOCl nin E. faecalis in eliminasyonunda en etkin solüsyon olduğunu bildirmişlerdir. Radcliffe ve ark. (210) 2004 yılında yaptıkları benzer bir çalışmada %0,5 lik NaOCI nin 30 dakikada, %1 in 10 dakikada, %2,5 in 5 dakikada ve 6

23 %5,25 in ise 2 dakikada E. faecalis i tamamen elimine ettiğini bildirmişlerdir. Gomes ve ark. (94), 2001 yılında E. faecalis kültüründe %100 ölümün gerçekleşmesi için gerekli süreyi %0,5 NaOCl de 30 dakika, %5,25 NaOCl nin ise 30 saniye olarak bulmuşlardır. Çalışmanın sonunda bütün test solüsyonlarının antimikrobiyal etkiye sahip olmalarına rağmen, E. faecalis i elimine etmek için gerekli sürenin konsantrasyonuna bağlı olduğunu bildirmişlerdir. Organik doku çözücü, antimikrobiyal ve lubrikant özellikler içermesi NaOCl nin günümüzde endodonti pratiğinde kullanılan popüler bir yıkama solüsyonu olmasını sağlamıştır (80, 103, 229, 259). NaOCl nin en önemli özelliği olan organik doku çözücü etkisi solüsyonun konsantrasyonu, ph, ısı, temas zamanı, doku/solüsyon oranı ve temas yüzeyi gibi özelliklerine bağlıdır (55, 109, 111, 139, 177, 216, 240, 269, 277) Şelasyon Ajanları NaOCl nin popüler bir kök kanal yıkama solüsyonu olmasının yanında inorganik dentin parçacıklarını çözememesi ve kök kanallarının genişletilmesi sırasında oluşan smear tabakasını tek başına uzaklaştıramaması gibi eksik kalan özellikleri tamamlamak için şelasyon ajanlarına gereksinim duyulmaktadır (309). Şelatlar, metal iyonları ile organik maddeler arasında oluşan kısmen kararlı komplekslerdir (127). Şelatörler endodontide ilk kez Nygaard-Ostby (183) tarafından 1957 yılında kullanılmıştır ve %15 EDTA nın (ph 7,3) kullanımı önerilmiştir. Başlangıçta şelatörler mekanik genişletme sırasında yıkama amaçlı sıvılar olarak kullanılmışlardır yılında Stewart ve ark. (257) en çok bilinen pat türü şelasyon ajanı olan RC-Prep i (Premier Dental, Philadelphia, PA, USA) tanıtmışlardır. Pat ve sıvı tipteki EDTA preparasyonlarının kök dentinini yumuşatma etkinlikleri bir 7

24 tartışma noktası olsa da, şelatör preparasyonlar özellikle dar ve kalsifiye kök kanallarında (152, 241, 257, 291) ve smear tabakasının uzaklaştırılmasında (6, 40, 161, 228) sıklıkla kullanılmaktadır. EDTA gibi şelatörler kalsiyum ile kararlı kompleksler oluştururlar. Mevcut bütün iyonlar bağlandığında, bir denge oluşur ve daha fazla çözünme meydana gelmez. Gravimetrik analizler kullanan Seidberg ve Schilder e (231) göre EDTA, demineralizasyon özelliğini kendi kendine sınırlayabilmektedir. Bu sınırlamanın dentinin demineralizasyonu sırasında meydana gelen ph değişikleri nedeniyle olduğu düşünülmektedir. Nötral koşullar altında, çoğu şelatörün ph sı nötrale yakındır. Dentindeki kalsiyumun hidrojen ile yer değiştirmesi sonucunda ph düşmeye başlar. Asit salımı nedeniyle EDTA nın etkinliği zamanla azalır, diğer taraftan asidin hidroksil apatit ile reaksiyonu sonucunda dentinin çözünebilirliği olumsuz etkilenir. Perez ve ark. (197), bu olayda var olan 2 temel kimyasal reaksiyon belirlemiştir. (1) EDTAH -3 + Ca +2 EDTACa -2 + H + (2) EDTAH -3 + H + -2 EDTAH 2 Birinci reaksiyonda EDTA nın kalsiyuma bağlanması sonucunda oluşan hidrojen formasyonu, ikinci reaksiyonda ise birinci reaksiyonda oluşan hidrojenin reaksiyona girmemiş EDTA ile tepkimeye girip kalsiyum bağlama yeteneğinin azalması gösterilmiştir. Bu reaksiyon ilerledikçe, asit birikir ve EDTA nın protonlanması üstün çıkar (denklem 2); böylece demineralizasyon oranı azalır. Buna karşın, Patterson ve ark. (195) ise 1963 yılında EDTA nın neden olduğu dekalsifikasyonun kendi kendini sınırlamadığını ve maksimum penetrasyonunun 28 µm olmasına rağmen, beş güne kadar devam ettiği sonucuna ulaşmıştır. Seidberg ve 8

25 Schilder dentin demineralizasyonunun ph ya bağımlı olmadığını düşünmesine rağmen (231), Serper ve Çalt. (242) ile Sreebny ve Nikifonik. (254) nötral veya alkali EDTA solüsyonlarının en iyi etkiyi sağladığını belirtmişlerdir Antimikrobiyal Etkileri EDTA nın sınırlı olsa da belli bir antimikrobiyal etkisi vardır (195, 232). Bunun, bakterilerin dış membranındaki katyonların şelasyonu nedeniyle olduğu düşünülmektedir. EDTA, Gram (-) bakterilerin hücre membranındaki katyonlarla kombine olarak hücreleri destabilize eder. Lipopolisakkaritlerin açığa çıkmasına neden olur.. EDTA nın antimikrobiyal özellikleri solüsyonun ph sına ve konsantrasyonuna bağlıdır (140). EDTA nın antimikrobiyal etkinliğinin, bütün şelatörlerin metal iyonları ile bağlanana kadar devam ettiği bildirilmiştir (117, 140). Orstavik ve Haapasalo (189), 1990 yılında deneysel olarak enfekte edilen dentinde %17 EDTA solüsyonunun antibakteriyel etkisini incelemişlerdir. Dentin kanalcıkları içerisinde µm derinlikte bulunan S. sanguis sayısı ancak 5 dakikalık NaOCl inkübasyonundan sonra azalmış olmasına rağmen, EDTA kullanımının hiçbir farklı antimikrobiyal etki yaratmadığını bildirmişlerdir. Şen ve ark yılında yaptıkları çalışmalarında, EDTA nın C. albicans üzerindeki antimikrobiyal etkisini çeşitli antifungal ajan ve yıkama solüsyonları ile karşılaştırmış ve EDTA nın klorheksidin, hekzetidin, benzalkonyum klorür, povidoniyot ve nistatine oranla en yüksek antifungal aktiviteyi gösterdiğini bulmuşlardır. Çalışmanın sonunda oral kandidoz insidansı yüksek olan hastaların kök kanallarında EDTA nın kullanımını tavsiye etmişlerdir (232). 9

26 Yang ve Bae (300) %3,5 NaOCI ve 0,5 M EDTA ile yapılan irigasyon sonrasında kök kanal duvarına yapışma özelliği olan Prevotella nigresence nin sayısında anlamlı bir azalma bulmuşlardır. Yoshida ve ark. (304) 1995 yılında yaptıkları in vivo çalışmada %5 NaOCl ve %3 H 2 O 2 yardımıyla yapılan kemomekanik genişletme sonrasında kök kanallarını ultrasonik cihaz kullanarak %15 EDTA ile yıkamışlar; ilk seans sonunda 129 tek köklü dişin 105 inde ikinci seansta ise 93 ünde negatif kültür elde etmişlerdir. Çalışmanın sonucunda %15 lik EDTA nın antimikrobiyal etkisinin serum fizyolojiğe oranla daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Kite ve ark. (137) 2004 yılında yaptıkları çalışmalarında EDTA nın hemodiyaliz hastalarında kullanılan kateterlerde oluşan biyofilm tabakası üzerine etkisini incelemişlerdir. Kateterlerden toplam 20 adet izolat elde edilmiştir. 24 saat sonunda EDTA nın biyofilm tabakasını tamamen elimine ettiğini bulmuşlardır. Çalışmalarının sonunda EDTA nın G (+) ve G (-) organizmalar üzerinde geniş spektrumlu bir etkisi olduğunu bildirmişlerdir Smear Tabakasına Etkisi Smear tabakasının tamamen uzaklaştırılması sadece asitler ve şelatörlerin kullanılması ile elde edilebilir (298). Birçok çalışma %17 EDTA solüsyonu ile yapılan irigasyonun kök kanal duvarlarını temizlediğini bildirmiştir (40, 44, 90, 92, 123, 161, 164, 228). Smear tabakasının uzaklaştırılmasından sonra kök kanal duvarları temiz ve dentin kanalcıkları net olarak görülebilir (40, 44, 161). Ancak peritübüler dentinin erimesinden dolayı kanal ağızları genişlemiştir (40, 90) 10

27 ve bazı çalışmalarda dentin kanalcıklarının erozyonu tespit edilmiştir (40, 237, ). Pawlica ve ark. (196), EDTA solüsyonlarının kullanılmasından sonra bütün kanal duvarlarının temiz olduğunu gözlemlemiştir. Buna rağmen, diğer araştırıcılar apekse doğru gidildikçe temizleme etkinliğinin azaldığını ve bu yüzden kökün koronal ve orta üçte birinde etkinliğinin daha fazla olduğunu bulmuşlardır (6, 49, 127, 148, 161, 228). Koronalden apikale doğru gidildikçe görülebilir kanalcık ağızlarının sayısı azalır (228). Karşılaştırmalı bir çalışmada, Er: YAG lazer smear tabakasını EDTA dan daha etkin bir şekilde uzaklaştırmıştır (262). Tetrasiklin izomeri, bir asit ve bir deterjandan oluşan yeni bir yıkama solüsyonu olan MTAD da benzer sonuçlar göstermiş, fakat EDTA dan daha az erozyona yol açmıştır (270, 272). EDTA, smear tabakasının inorganik komponentlerini uzaklaştırdığı için organik artıkların tamamen uzaklaştırılması aşamasında %0,5 5,25 lik sodyum hipoklorit ile kombine kullanılması birçok araştırıcı tarafından önerilmiştir (25, 36, 43, 91, 257, 268, 298). Bu solüsyonların tek başına yerine kombine kullanımları, antimikrobiyal (25, 36) ve temizleme etkinliklerini (25, 48, 257, 299) oldukça arttırır. EDTA, NaOCl varlığında kalsiyumu şelatlama yeteneğini sürdürürken; NaOCI nin doku çözücü etkinliğini azaltmaktadır (36). Araştırıcı bu nedenle her iki solüsyonun ayrı ayrı kullanılması gerektiği sonucuna varmıştır (98). NaOCl solüsyonuna EDTA eklendiğinde elverişli klor miktarı 0,50 den 0,006 ya düşer; buna rağmen %8,5 EDTA ve %17 EDTA/%1 NaOCI solüsyonunun C. albicans ve E. faecalis e karşı antibakteriyel etkinlikleri aynıdır. Şelatör ajanların optimal çalışma zamanı bilinmemekle birlikte şelatör uygulamasından birkaç dakika sonra mutlaka bir temizleme etkisi elde edilir. Goldberg ve Spielberg e (91) göre optimal temizleme etkisi ancak 15 dakika sonra 11

28 elde edilebilir. Bunun aksine, McComb ve Smith solüsyon prepare kök kanalında 14 saat bekletildiğinde daha iyi bir etki gösterdiğini bildirmişlerdir (161). Nicholson ve ark. (181) 1968 yılında yaptıkları çalışmalarında 45 Ca ile işaretlenmiş EDTA nın otoradyografik izlenmesi ile yapılan bir çalışmada 5 dk ve 24 s çalışma zamanı sonunda meydana gelen penetrasyon derinlikleri arasında anlamlı bir fark bulamamışlardır. Buna ek olarak, uzaklaştırılan smear tabakasının miktarı hem ph ya, hem de şelasyon ajanının uygulandığı sürenin uzunluğuna bağlıdır (157, 173). Mineral kaybının, dentin sertliğindeki değişimlerin ve kök kanal duvarlarının temizliğinin çalışma zamanına bağlı olduğu birçok çalışma tarafından doğrulanmıştır (128, 183, 242). 1 ve 5 d çalışma zamanından sonra iyi bir temizleme etkinliğinin elde edilebileceği rapor edilmiştir (41, 228, 298) yılında yapılan bir çalışmada 10 ml EDTA nın 1 dk lık uygulamasının smear tabakasının uzaklaştırılmasında etkili olduğu, 10 dk yapılan uygulamanın ise aşırı peritübüler ve intratübüler erozyona yol açtığı bildirilmiştir (41). Bunlara rağmen klinik koşullar altında pat ve likit şelatörler için optimum miktar ve çalışma zamanına yönelik kesin bir öneri bulunmamaktadır. Hülsmann ve ark. (127) kök kanal tedavisi sırasında şelatörlerin kullanımını tavsiye etmektedir. Şelatör preparatlar kök kanal preparasyonunda oluşan smear tabakasının içeriğini azaltır. Bunların etkinliği seçilen marka veya üründen çok uygulama zamanına bağlıdır ve etkinlik kök kanal ağzından apekse doğru gittikçe azalır. Dikkatli kullanıldığı takdirde periapikal dokulara zararı azdır. Diğer taraftan şelatör preparatların antibakteriyel etkinlikleri azdır ve her ne kadar NaOCI nin dentin kanalcıkları içerisine penetrasyonunu ve antibakteriyel etkinliğini arttırsa da, NaOCI nin yerini standart yıkama solüsyonu olarak alamazlar. Şelatör ajanların etkinlikleri sadece konsantrasyon, ph ve çalışma zamanına değil, ayrıca şelatör solüsyon ile kök kanal duvarının alanı arasındaki ilişkiye de bağlıdır. 12

29 Klorheksidin Dişhekimliğinde birçok çalışmaya konu olan klorheksidin (CHX), 1940 lı yıllarda antiviral bir ajan üretmek için çalışan bilim adamları katyonik polimerlerin aktivitesini araştırmak için polibiguanidleri sentez etmişlerdir.(134). Sentetik bir kemoterapötik bir ajan olan klorheksidin, 1953 yılından beri genel tıpta yaygın olarak kullanılmaktadır. CHX, geniş kullanım alanı olan biyosittir (133, 233). Katyonik (pozitif yüklü) ajandır ve bakteri hücre duvarı gibi negatif yüklü yüzeylere bağlanır (133). Klorheksidin molekülü (C 22 H 30 Cl 2 N 10 ), merkezdeki hekzametilen zincirine bağlı simetrik 4-klorofenol halkası ve 2 biguanitten oluşur (22, 162) (Resim 1). Resim 1. Klorheksidin molekülü (C 22 H 30 Cl 2 N 10 ) Klorheksidinin ph sı 5,5-7 arasındadır ve aktivitesi ph ya bağlıdır. ph 8,0 üstüne çıktığında klorheksidin çökelir; ph nın 5 in altında olduğu asidik ortamlarda ise kademeli olarak bozunur. Ayrıca aktivitesi ortamda fosfolipit, organik maddeler ve iyonik olmayan surfaktanlar olduğunda da etkilenir (218). Piyasada dihidroklorit (C 22 H 30 Cl 2 N 10 2HCl), diasetat (C 22 H 30 Cl 2 N 10 2C 2 H 4 O 2 ) ve diglukonat (C 22 H 30 Cl 2 N 10 C 6 H 12 O 7 ) tuzları şeklinde bulunur. Bu tuzlar güçlü baz karakterinde olduğu için, kimyasal olarak stabildir. Diğer CHX tuzlarının aksine 13

30 suda serbestçe çözünebildiği için dişhekimliğinde daha çok klorheksidin diglukonat halinde kullanılır. Klorheksidin diglukonat, CHX tuzundan ve glukonik asitten oluşur (134). CHX, aerop ve anaeroplar da dâhil olmak üzere gram (+) ve gram (-) bakterilere, mantarlara, dermofitlere ve bazı lipofilik virüslere karşı etkili geniş antimikrobiyal etkinliğe sahiptir (219). Bununla birlikte, bakteri sporları ve mikobakterilere karşı etkinliği sınırlıdır (29, 220). CHX in antimikrobiyal aktivitesi, hücrenin sitoplazmik membranı üzerinde olduğu için, antimikrobiyal etkinliği membran aktif tip olarak adlandırılır (22, 133). Fitzgerald ve ark. (78) 1989 yılında ve Hiom ve ark. (119) 1992 yılında yaptıkları çalışmalarında CHX in bakteri ve mantarlarla 20 saniyelik temasının maksimum etkinliği için yeterli olduğunu bildirmişlerdir. Yeung ve ark. (303) 2008 yılında yaptıkları çalışmalarında CHX in antioksidan ve pro-oksidan özelliklerini ortaya koymuşlarıdır (303). CHX in bu özellikleri de mikroorganizmalar üzerine etkisini artırmaktadır. CHX farklı konsantrasyonlarda farklı antimikrobiyal etkinliği fardır. CHX bakteri ile temasa geçtiğinde, katyonik molekülleri negatif yüklü bakteri hücre duvarına hızlıca tutunur, bu aşamada dış hücre duvarı tabakalarının bütünlüğü bozulmaya başlar, ama bu zarar henüz hücre ölümüne veya lizisine sebep olacak düzeyde değildir (69). CHX molekülleri bakterilerin dış zarı geçerek, iç zara fosfolipit gruplarıyla tutunur. Böylece iç zarın geçirgenliğini artırır ve hücre içindeki potasyum ve fosfor gibi düşük molekül ağırlıklı maddelerin dışarıya sızmasına sebep olur. Klorheksidinin bu aşamadaki etkisi geri dönüşümlüdür ve bakteriyostatik olarak adlandırılır. Bu noktadan sonra klorheksidinin artan konsantrasyonu, sitoplazmada hücre içi içeriğin koagülasyonu ve çökelmesine sebep olduğu için hücre içeriğinin dışarıya sızıntısı azalır. Sonuç olarak bakteri hücre zarının kendini tamir edebilmesi 14

31 imkânsızlaşır ve klorheksidinin etkisi geri dönüşümsüz hale gelerek bakterisit etki göstermiş olur (237) Endodontide Klorheksidin Endodontik yıkama solüsyonlarının kök kanal tedavisini kolaylaştırıcı diğer yararlı özelliklerinin yanında en önemli özelliği antimikrobiyal özelliğidir. Endodontik enfeksiyonlar, Gram (-) anaerobik bakteriler çoğunlukta olmakla birlikte polimikrobiyal olduğu için tedavi için seçilen yıkama solüsyonu da geniş spektrumlu ve hızlı etkili olmalıdır (261). Endodontik enfeksiyonların polimikrobiyal olması ve kök kanallarının kompleks anatomisi, kullanılan yıkama solüsyonlarının antimikrobiyal etkilerini tam olarak göstermelerini zorlaştırır (106). Kök kanal tedavisinde klorheksidinin endodontik yıkama solüsyonu olarak rutinde kullanımı altın standart olarak kabul edilmektedir (237). Çünkü güçlü bir bakterisittir, bakterilerin hücre içi proteolitik akvitelerini inhibe eder, oral bakterilerin matris metaloproteinaz aktivitesini durdurur (26, 53, 85), ağız içi enfeksiyonların tedavisinde çok etkilidir (203, 209). Klorheksidinin, anında ve uygulama sonrasında da devam eden antimikrobiyal özellikleri vardır (68). Dokulara bağlanma özelliği ile antimikrobiyal etkisi devamlılık kazanır. Antimikrobiyal etkinliği sırasında dirençli mikroorganizma oluşumuna sebep olmaz (178). CHX in endodontik yıkama solüsyonu olarak antimikrobiyal özellikleri birçok araştırıcı tarafında incelenmiştir, bu çalışmalarda klorheksidinin antimikrobiyal etkinliği genellikle NaOCl gibi geleneksel solüsyonlarla karşılaştırılmıştır (72, 237, 240). Ohara ve ark. (184) 1993 yılında yaptıkları çalışmalarında yıkama solüsyonlarının anaerobik bakterilere karşı etkinliğini değerlendirmişler ve CHX i en etkili solüsyon olarak bulmuşlardır. Vahdaty ve ark. (278) 1993 yılında E. faecalis ile 15

32 enfekte edilmiş kök kanalarında %2 CHX ve %5,25 NaOCl etkinliğini karşılaştırmışlardır. Kök kanal dentininden 100, , mikron derinliklerden steril frezlerle aldıkları dentin örneklerinde CHX ve NaOCl nin eşit derecede antibakteriyel etki gösterdiğini bulmuşlardır. Jeansonne ve White 1994 yılında yaptıkları çalışmalarında %2 CHX ve %5,25 NaOCl karşılaştırdıkları in vitro çalışmalarında, CHX kullanılan dişlerde, NaOCl kullanılan dişlere göre, istatiksel olarak anlamlı olmasa da, daha az sayıda bakteri kolonisi gözlemlemişlerdir (129). Heling ve Chandler 1998 yılındaki çalışmalarında, kök kanal dentin kanallarında %0,12 CHX ve %1 NaOCl nin eşit miktarda antimikrobiyal etki gösterdiğini belirtmişlerdir (113). Önçağ ve ark.(118) 2003 yılında, %2 CHX, %0,2 CHX, %0,2 setremit, ve %5,25 NaOCl kullandıkları in vitro ve in vivo çalışmalarında; %2 CHX in, %5,25 NaOCl ye göre E. faecalis e karşı daha etkili olduğunu bulmuşlardır. Gomes ve ark. (94) 2001 yılında %2 CHX, %1 CHX ve % 5,25 NaOCl in diğer konsantrasyonlara kıyasla E. faecalis elimine etmede anlamlı olarak daha hızlı olduğunu bulmuşlar, %2 CHX in 30 saniyeden daha kısa sürede E. faecalis i tamamen elimine ettiğini belirtmişlerdir. Vianna ve ark.(279) 2004 yılında farklı konsantrasyonlardaki likit ve jel şeklindeki CHX ile NaOCl nin çeşitli mikroorganizma türleri (E. faecalis, C. albicans, Staphylococcus aureus, Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas gingivalis, ve Prevotella intermedia) üzerine etkisi karşılaştırmışlar ve %2 ve %1 CHX in (likit) ve %5,25 NaOCl nin tüm mikroorganizmaları aynı sürede elimine ettiğini bulmuşlardır. Çalışmalarında, antimikrobiyal aktivitenin solüsyonun formuna, konsantrasyonuna ve tipine bağlı olduğunu vurgulamışlardır (279) yılında Dametto ve ark. (59) %2 CHX (likit ve jel) ve %5,25 NaOCl nin E. faecalis e karşı etkinliğini inceledikleri in vitro çalışmalarında CHX in her iki formununda, NaOCl ye göre 16

33 daha etkili olduğunu ve CHX in kök kanalarını 7 gün E. faecalise karşı koruyabildiğini bulmuşlardır. Endodonti literatüründe ki çalışmaların bulguları incelendiğinde çalışmaların sonuçlarında farklılıklar gözlense de, CHX in kök kanal enfeksiyonlarında bulunması muhtemel çoğu mikroorganizmalara karşı (özellikle E. faecalis ve C. albicans gibi inatçı enfeksiyonlardan sorumlu olan) yeterince etkili olduğu ve potansiyel kök kanal yıkama solüsyonu olarak klinikteki yerini aldığı gözlenmektedir Klorheksidinin Jel Formu Geçmişten günümüze yıkama solüsyonlarının kimyasal ve mekanik özelliklerini arttırmaya yönelik çeşitli çalışmalar yapılmaktadır (237,273). CHX in de viskozitesini artırıp, lubrikant özellik katmak için gliserin ve üre peroksit gibi çeşitli viskoz maddeler eklenmiştir (273). Fakat viskoz maddelerin suda çözünürlüğü çok azdır ve dentin duvarlarında artık bırakarak kök kanal dolgusunun kalitesini etkileyebilir (237). Diğer bir eklenen madde olan natrosel jel ise non-iyonik, inert ve suda çözülebilen bir maddedir (77, 166) yılında Vivacqua-Gomes ve ark. (283) çalışmalarında CHX-natrosel jelinin kök kanalından 5 ml distile su ile uzaklaştırılabildiği ve kök kanal dolgusunun kalitesini etkilemediğini bulmuşlardır. CHX-natrosel jelin, kök kanal duvarlarını ve kanalın karmaşık anatomik yapılarını daha iyi temizlediği bulunmuştur. Bu bulguda jelin viskozitesinden dolayı daha iyi mekanik temizlik yapmasına, debris ve artık dokuları daha iyi uzaklaştırmasına bağlanmıştır (77). CHX jelin daha etkili temizlik yapmasının yanında, daha iyi antimikrobiyal etki gösterdiğide bildirilmiştir (77, 287). Ferraz ve ark. (77) 2001 yılında kök kanallarının kanal aletleriyle genişletilmesi sırasında kayganlaştırıcı 17

34 etkisinden dolayı hem kanal eğelerinde oluşacak stresi azaltacağı hem de solüsyona ek olarak fazladan bir kayganlaştırıcı ajan kullanımına gerek kalmayacağı bildirilmiştir. Oliveira ve ark. (187) 2007 yılında yaptıkları çalışmalarında %2 CHX jel, %5,25 ve %1,5 NaOCl nin E. faecalis e karşı etkinliğini in vitro karşılaştırmışlar ve CHX jelin %1,5 NaOCl den daha etkili, %5,25 NaOCl ile ise benzer etkinliğe sahip olduğunu bulmuşlardır Kanal İçi Dezenfektan Olarak Klorheksidin Kalsiyum hidroksit (KH) en popüler kanal içi dezenfektandır. Fakat çeşitli çalışmalarda KH nin her mikroorganizmaya karşı eşit etkili olmadığı (81, 246), bazı mikroorganizmalara karşı etkisiz olduğu bulunmuştur. (74, 116, 171, 189). Bu bulgulardan yola çıkarak daha etkili kanal içi dezenfektanlar bulmaya yönelik çalışmalar yapılmaktadır. Çalışmalarda, CHX in solüsyon, jel, kontrollü salım preparatları gibi farklı formları kanal içi dezenfektanı olarak kullanılmış (72, 95, 150, 116, 180, 246, ) ve E. faecalis ve C. albicans gibi dirençli mikroorganizmalara karşı etkili bulunmuştur (16, 72, 77, 95, 97). Ayrıca kök kanalından uzaklaştırsa bile kanallara tutunup geri salım yapma özelliğinden dolayı devam eden antimikrobiyal özellik gösterebilmesinin ek bir özellik olduğu vurgulanmıştır (264). Çalışmalarda antimikrobiyal etkinliğinin 48 saat (146) ile 7 gün (59) devam ettiği bulunmuştur. Lindskog ve ark. (150) 1998 yılında yaptıkları çalışmalarında, antimikrobiyal etkinliğinin yanında enflamatuvar kök rezorpsiyonlarının tedavisinde de olumlu katkısının olduğunu bulmuşlardır. Tüm bu bulguların yanında CHX etkili bir kanal içi bariyer oluşturamaz, kök kanallarına penetre olduğunda kanallar boş kalacaktır 18

35 buda seans arasında kullanılan kanal içi medikamentlerin kullanım amaçlarından biriden yoksun olması anlamındadır (237). CHX in KH ye eklenmesi, KH nın antimikrobiyal etkisini artırdığı bulunurken (63, 72, 96, 97, 230, 276), bu kombinasyonun CHX in antimikrobiyal etkinliğini olumsuz yönde etkilediği bulunmuştur (72, 96, 251). CHX in etkili olduğu ph 5,5-7 dir, daha yüksek ph larda çökelir (96, 132). Tahmin edileceği üzere CHX-KH ile karışımının ph sı yüksektir ve 12,7 bulunmuştur (308). Zerella ve ark. (308) 2005 yılındaki çalışmalarında oluşan çökeltiyi incelendiklerinde, CHX in % 99 un bozunduğu veya tuz olarak kaldığını görmüşlerdir. Kanal içi dezenfektanların kanal içinde kaç gün kalması konusunda tam bir fikir birliği olmasa da, Sjögren ve ark. (250) 1991 yılında dezenfektanların en az 7 gün kanalda kalmasını önermiştir. Neelekantan ve ark.(178) 2007 yılındaki çalışmalarında, KH nin 48 saatte etkinliğini yitirdiğini, CHX jelin ise Porphyromonas gingivalis ve Prevotella intemedia ya karşı 72. saatte bile etkili olduğunu bildirmişler ve dezenfektanların kanal içinde kalma süresinin yeniden incelenmesi gerektiğini vurgulamışlardır. Diğer taraftan, Basrani ve ark. (21) 2004 yılında yaptıkları çalışmalarının sonuçlarına göre KH tozu %0,2 CHX ile karıştırıldığında karışımın ph sı 24 saatten sonra anlamlı olarak artmakta ve 7 gün içinde stabil hale gelmektedir. Ayrıca KH ye CHX in eklenmesinin KH nin kontak açısını azaltarak, medikamentin kök kanallarını ıslatma özelliğini geliştirebileceğini öne sürmüşlerdir (21). Yeung ve ark. (303) 2007 yılındaki çalışmalarında vurguladıkları gibi CHX ve KH arasındaki etkileşim reaktif oksijen parçacıklarının (ana olarak hidrojen peroksit ve superoksit radikalleri) oluşmasına sebep olabilir, bu da kök kanal dezenfeksiyonu için ek bir yarar sağlayabilir. 19

36 Klorheksidinin Lipopolisakkarit (LPS) ve Biyofilm Üzerine Etkisi Biyofilm, ekstraselüler polisakkarit matris içine gömülmüş ve yüzeye yapışmış mikroorganizmaların topluluğudur. Biyofilm içinde gelişen mikroorganizmalar, planktonik formdaki mikroorganizmalara göre normalden kat daha dirençlidirler (89, 131). S. sabrinus biyofilm içinde büyüdüğü zaman, minimum inhibitör konsantrasyonu (MIC), planktonik formuna göre 300 kat daha büyük olduğu bulunmuştur (243). Houari ve Di Martino (124) 2007 yılında E. coli, K. pneumonia, P. aeruginosa, S. epidermidis gibi patojenlerin biyofilm içinde olduklarında CHX ve benzalkolyum klorite karşı hassasiyetlerini incelemişlerdir (124). Tüm türlerin biyofilm içinde olduklarında, planktonik formlarına göre, solüsyonlara karşı daha dirençli olduklarını belirlemişlerdir. Her iki solüsyonunda, S. epidermidis hariç diğer üç bakterinin biyofilm tabakası oluşturmasını engellediği, S. epidermidis in biyofilm tabakasına karşı ise etkisiz kaldıklarını bulmuşlarıdır. Bu bulguyu solüsyonlara karşı geliştirilen, çapraz dirence bağlamışlardır (124). Sena ve ark. (239) 2006 yılındaki çalışmalarında tek türden oluşan biyofilm modelleri, CHX ve NaOCl nin etkinliğini karşılaştırmak için kullanmışlardır. Tüm mikroorganizmalar %2 CHX ve %5,25 NaOCl kullanıldığında inhibe olurken, mekanik çalkalama hareketinin bu antimikrobiyal etkinliği artırdığı görülmüştür (239). Ayrıca bu çalışmanın bulgularına göre sıvı formdaki CHX in jel forma göre, biyofilm tabakasına karşı daha iyi antimikrobiyal etki göstermiştir. LPS (eski adıyla endotoxin) Gram (-) bakterilerin hücre dış zarının ana komponentidir. Bakteri hücresinin ölümü veya bölünmesi sırasında ortama salınır (200). LPS nin enflamatuvar reaksiyonu ve apikal bölgede kemik rezorbsiyonunu başlatma gibi önemli biyolojik etkileri vardır (288). Bu nedenle, endodontik tedavi sırasında mutlaka inaktive edilmelidir (62, 179, 245). Barthel ve ark. (19)

37 yılında, kök kanallarından bakteriler tamamen uzaklaştırılsa bile, LPS kök kanallarında kalabileceği ve bununda apikal periodontitisin başlamasına sebep olabileceğini bildirmiştir. De Oliveira ve ark. (62) 2007 yılındaki çalışmalarında kalsiyum hidroksit ve polimiksin-b nin kök kanallarındaki LPS yi detoksifiye ettiğini, NaOCl ve CHX in ise böyle bir etki yaratmadığını bildirmiştir. Yapılan çalışmalarda tek başına CHX in LPS yi inaktive edemediğini (5, 32, 264) fakat CHX in alkali karışımlarının LPS yi 30 dakika içinde detoksifiye ettiğini bildirmiştir (32) Klorheksidin Kullanılarak Yapılan İn vivo Çalışmalar CHX in antimikrobiyal etkinliğine yönelik az sayıda in vivo çalışma vardır. Bazı çalışmalarda diğer solüsyonlara göre CHX i daha etkili bulunurken (188, 287, 306), Vianna ve ark. (282) 2006 yılında yaptıkları in vivo çalışmalarında NaOCl in CHX e göre daha etkili olduğunu bulmuştur. Ercan ve ark. (72) 2004 yılında yaptıkları in vivo çalışmalarında %2 CHX ve %5,25 NaOCl in etkinlikleri arasında anlamlı bir fark bulamamışlardır. Çalışmalarda elde edilen bu farklı bulguların sebebi, çalışma protokolü, biyolojik indikatör, solüsyon konsantrasyonları, ve inceleme periyodu gibi farklardan kaynaklı olabilir (237). Vianna ve ark. (282) 2006 yılında yaptıkları çalışmalarında %5,25 NaOCl ve %2 CHX kullanıldığında oluşturdukları mikrobiyal azalmayı incelemişler ve %5,25 NaOCl nin daha fazla mikrobiyal azalma meydana getirdiğini bildirmişlerdir (282) yılında Zamany ve ark. (306) kök kanal tedavisi sırasında yapılan konvansiyonel son yıkama prosedürüne %2 CHX eklemenin etkisini incelediklerinde, kök kanallarının konvansiyonel yıkama prosedürüne göre daha iyi dezenfekte olduğunu bulmuşlardır. Leonardo ve ark. (146) 1999 yılında, %2 CHX 21

38 kullandıkları in vivo çalışmalarında anaerobik bakterilerin %77,78 nin inhibe edildiği ve reziduel antimikrobiyal etkinliğin 48 saat kadar devam ettiğini bulmuşlarıdır. Siqueira ve ark. (248) 2007 yılındaki çalışmalarında %2,5 NaOCl nin ve %0,2 CHX in apikal peridodontitisli dişlerin enfekte kanallarında antimikrobiyal etkinliğini karşılaştırmışlardır ve her iki solüsyonu da kök kanalarından bakterileri uzaklaştırmada başarılı bulmuşlardır Klorheksidinin Antifungal Etkisi Candida türleri arasında, C. albicans kök kanal enfeksiyonlarda en çok karşılaşılaşılan türdür (232, 249). C. albicans da, E. faecalis gibi inatçı ve ikincil endodontik enfeksiyonlarda en çok karşımıza çıkan dirençli mikroorganizmadır (249, 286). Bu özelliklerinden dolayı, yıkama solüsyonları ve dezenfektanların antimikrobiyal etkinliklerinin araştırıldığı endodontik çalışmalarda çoğunlukla bu iki dirençli mikroorganizma kullanılmaktadır (16, 231, 236, 239, 279, 301). Klorheksidinin C. albicans a karşı antifungal etkinliğinin olduğu tıp literatüründe açıkça belirtilmiştir (220). Endodontik çalışmaların çoğunluğunda CHX in C. albicans a karşı etkili olduğu bulunmuştur (96, 97, 236, 239, 279). Ferguson ve ark. (76) 2002 yılındaki çalışmalarında, CHX in C. albicans a karşı minumum inhibitor konsantrasyonun 0,63µg/ml den daha az olduğunu bildirmiştir. Sena ve ark. (239) 2006 yılında yaptıkları çalışmalarında CHX in C. albicans a karşı negatif kültür oluşturmak için gereken zamanın 30 ile 1800 saniye arasında olduğunu bildirirken, Gomes ve ark. (97) 2006 yılındaki çalışmalarında %2 CHX jelin, 15 saniyede C. albicans ı elimine ettiğini bildirmiştir. 22

39 Klorheksidinin Antiviral Etkisi Klorheksidinin antiviral etkinliği çeşitli araştırmacılar tarafından incelenmiştir (54, 211). Park ve Park (192) 1989 yılında yaptıkları çalışmalarında klorheksidinin antiviral etkisinin geniş spektrumlu olmadığını ve antiviral etkinliğin lipid zarflı virüslerle sınırlı olduğunu bildirmiştir. Springthropen ve ark. (253) 1986 yılında klorheksidinin rotavirüsleri, Best ve ark. ise (27) 1994 yılında polivirüs gibi zarfsız virüsleri inaktive edemediğini bildirmişlerdir. Ranganathan ve ark.(211) 1996 yılında klorheksidinin antiviral aktivitesinin, virüs hücresinin nükleik asiti veya daha çok zarıyla sınırlı olduğunu bildirmiştir Klorheksidinin Diğer Yıkama Solüsyonlarıyla Etkileşimi 2006 yılında Zhender, yıkama solüsyonlarının ardışık kullanımını tavsiye etmiştir. Endodontik tedavi protokolünde, kök kanallarının doldurulmadan önce, smear tabakasının, organik ve inorganik artıkların tamamen uzaklaştırılabilmesi için, EDTA ve daha sonra NaOCl ile yıkanmasını, en son ise antimikrobiyal spektrumu genişletmek ve dentine tutunmasını sağlamak için CHX kullanımını önerilmiştir (309) yılında Kuruvilla ve Kamath (142) %2,5 NaOCl ve %0,2 CHX i ayrı ayrı veya kombine kullandıkları in vivo çalışmalarında, tek başına CHX solüsyonunun daha fazla mikrobiyal azalmaya neden olduğu, CHX ve NaOCl ardışık kullanıldığında ise mikrobiyal azalmanın en fazla olduğunu bildirmişlerdir. Bu bulguyu ardışık kullanımla oluşan klorit molekülünün klorheksidinin iyonizasyon kabiliyetini artırmasına bağlamışlardır. Vianna ve ark. ise (280) 2009 yılında yaptıkları çalışmalarının sonucunda NaOCl ile CHX in karıştırılarak kullanıldığında bir çökeltinin oluştuğunu ve kombinasyonun antimikrobiyal bir sinerji yaratmadığını 23

40 vurgulamışlardır. Steinberg ve ark. (255) 1999 yılında E. faecalis e karşı farklı oranlarda karıştırılmış CHX ve hidrojen peroksit in (H 2 O 2 ) etkinliğini inceledikleri çalışmalarında, iki solüsyonun kombinasyonunun E. faecalisi tamamen inhibe ettiğini ve solüsyonların tek başına kullanımlarından daha etkili olduğunu bulmuştur. Araştırıcılara göre CHX in bakterisidal etkinliği bakteri membranında porlar oluşturup, hücre duvarını denature ederek meydana gelirken, H 2 O 2 ise DNA gibi hücre içi organellere karşı etkilidir. CHX ve H 2 O 2 arasındaki sinerjik etkinin tam mekanizması bilinmese de; CHX in bakteri hücre duvarında porlar oluşturarak daha geçirgen hale getirmesiyle, H 2 O 2 nin daha kolay hücre içine girerek hücre içi organelleri etkisiz hale getirmesine bağlanmıştır (255). Solüsyonların ardışık veya kombine kullanımı, sinerjik etki yaratabilir fakat oluşabilecek etkileşimlerde dikkatli bir şekilde incelenmelidir. Çeşitli çalışmalarda NaOCl ve CHX temas ettiğinde turuncu-kahverengi çökelti oluştuğu bildirilmiştir (24, 33, 154, 283) (Resim 2). Basrani ve ark. (24) 2007 yılında çökelti oluşumunun, NaOCl ve CHX karıştırıldığında oluşan asit-baz reaksiyonu olduğunu bildirmişlerdir. CHX dikatyonik asittir ve protonları indirgeme kabiliyetindedir, NaOCl ise alkalidir ve dikatyonik asitlerden proton alabilir, bu proton değişimi ile birlikte nötral, çözünmeyen, kahverengi bir çökelti oluşur (24). Basrani ve ark. (24), CHX ve NaOCl nin temasıyla oluşan çökeltinin parakloranilin (PCA) olduğunu ve bunun CHX in bozunma ürünü olduğunu belirtmişledir. CHX ve NaOCl nin teması sırasında NaOCl nin konsantrasyonu arttıkça PCA miktarının da arttığını bildirmiştir (24). PCA nın yüksek derecede toksik ve kanserojen olduğu çeşitli çalışmalarla ortaya konulmuştur. (47, 158). 24

41 2008 yılında Bui ve ark. (33) CHX in bu bozunma ürününün, çevre dokulara zararlı olabileceği gibi, dentin kanallarını tıkayarak, kanal dolgusunun sızdırmazlığını olumsuz yönde etkileyeceğini ve dişlerde renklenmeler meydana getirebileceğini bildirmişlerdir. Bu çökeltinin oluşmaması için, kanallardan NaOCl tamamıyla uzaklaştırılmalı, kök kanalları NaOCl ile yıkandıktan sonra distile su veya alkolle yıkanmalıdır (24, 33). CHX, EDTA veya kalsiyum hidroksit ile temas ettiğinde de solüsyonda çökelti oluşur, fakat bu çökeltide PCA oluşmaz (17, 212). Rasmick ve ark. (212) 2008 yılında EDTA ve CHX solüsyonlarını karıştırıp, bu karışım sonucu oluşan beyaz çökeltiyi HPLC (yüksek basınçlı sıvı kromotografisi) ile incelemişlerdir. Oluşan beyaz çökeltide % 90 oranında EDTA ve CHX tuzu bulunurken PCA ya hiç rastlanmamıştır yılında ise Barbin ve ark. (17) kalsiyum hidroksit ve CHX ile karıştırıp, karışımı kütle spektrofotometresi ve HPLC ile incelendiklerinde PCA oluşumuna rastlamamışlardır. Resim 2. Farklı oranlarda karıştırılan NaOCl ve CHX in reaksiyona girmesiyle oluşan çökelti Klorheksidinin Kök Kanal Dentinindeki Kalıcı Etkisi Tutunum, ilacın yumuşak veya sert dokuya adsorbe olup bağlanması ve daha sonra çevredeki konsantrasyon düştüğü zaman yavaş yavaş geri salımıdır (237). 25

42 Uygulanan antimikrobiyal ajanın, dokulara tutunma özelliğinden dolayı, uygulamadan sonra devam eden antimikrobiyal etkinliğe, uzun süreli antimikrobiyal etkinlik denir. Pozitif yüklü olan CHX in dentin dokusuna adsorbe olabilme ve uygulanma anındaki antimikrobiyal etkinliğine ek olarak, daha sonrada geri salım özelliği ile dentin yüzeyinde mikrobiyal büyümeyi önleyebilme özelliği vardır (12). CHX in bu benzersiz özelliği, ilk olarak 1970 li yıllarda ortaya konulmuştur. Katyonik özellikleri sebebiyle, CHX oral mukozaya, diş yüzeyindeki peliküle, hidroksil apatite, tükürük proteinlerine, diş pulpasına bağlanabilir (122, 193, 215). CHX ile muamele görmüş dokular, çevreye CHX salmak için kaynak haline gelirler. Bu özelliği sayesinde CHX uygulandıktan sonraki zamanlarda da etkinlik gösterebilir. Parsons ve ark. (193) 1980 yılında yaptıkları çalışmalarında, CHX ile muamele edilmiş pulpanın ve dentinin E. faecalis karşı 1 hafta kadar antimikrobiyal direnç gösterebildiğini bulmuşlardır yılında, White ve ark.(293) CHX in kök kanallarına tutunduğunu belirtmişlerdir; çalışmalarında kök kanallarının CHX ile yıkandıktan sonra 6-72 saat kadar kök kanal dentininde antimikrobiyal etkinliğin devam ettiği belirlemişlerdir (293). Leonardo ve ark. (146) 1999 yılında yaptıkları in vivo çalışmada CHX in kalıcı antimikrobiyal etkisinin kök kanalarında 48 saat kadar devam ettiğini bildirmiştir yılında Weber ve ark. (290) çalışmalarında kök kanallarının genişletilmesi sırasında veya son yıkamada kullanılan %2 CHX in, pasif ultrasonikler kullanılsın veya kullanılmasın, antimikrobiyal etkinliğini 168 saate kadar devam ettirdiğini bildirmişlerdir yılında Dametto ve ark. (59) %2 konsantrasyondaki jel veya likit formdaki CHX in 7 gün kadar dentini E. faecalis e karşı koruduğunu bildirmiştir. 26

43 Bu çalışmaların yanında CHX in etkinliğinin daha uzun devam ettiğini ortaya koyan çalışmalar da vardır yılında Jung ve ark. (134) çalışmalarında kök kanalları doldurulmadan hemen önce 5 dakika %2 CHX ile muamele edildiğinde, CHX in dentine tutunarak, 35 günlük deney periyodu sonucunda örneklerin %80 ninde mikrobiyal sızıntıyı önlediğini bulmuşlardır. Rosenthal ve ark. (217) 2004 yılındaki çalışmalarında, standart boyutlarda ve standart genişletmiş kök kanallarını %2 CHX solüsyonu ile 10 dakika muamele etmişler ve CHX uygulanan dentinden elde edilen talaşlardaki CHX miktarının 12 hafta sonra en az %0,001 olduğunu bildirmiştir. Khademi ve ark. (136) 2006 yılında % 2 CHX in 5 dakika uygulanmasının 4 hafta kadar antibakteriyel etkinlik sağladığını bildirmiştir. CHX in kanallarda yıkama solüsyonu olarak kullanıldığında, uygulama (temas) süresi kısa olacağından dolayı dentine tutunma miktarı az olabilir (138, 293). Komorowski ve ark.(138) 2000 yılında, inek dişlerini kullanarak yaptıkları in vitro çalışmalarında %0,2 CHX in kök kanallarına 5 dakika ve 7 gün uygulanmasını karşılaştırmışlardır. Sonuçta dentinin 7 gün CHX ile muamele edilmesinin 21 gün residuel antimikrobiyal etkinlik sağladığını, 5 dakika CHX uygulamasının ise aynı etkiyi sağlamadığını bulmuşlardır. Basrani ve ark. (23) 2002 yılında, 1 haftalık solüsyon veya jel şeklindeki %0,2 veya %2 CHX uygulamasının 21 gün kadar devam eden antimikrobiyal etkinlik sağladığı bildirmişlerdir. Bu yüzden, bazı çalışmalarda salım miktarını ve süresini artırmak için, dentinin daha uzun süre CHX ile temas etmesi gerektiği öne sürülmüştür (23, 138, 145) yılında Davies, CHX in dentine tutunma miktarı, dentinle temasa geçebilen CHX moleküllerinin sayısına bağlı olduğunu bildirmiştir (61). Dolayısıyla yüksek konsantrasyondaki CHX uygulamasının antimikrobiyal etkinliğinin 27

44 devamlılığının daha uzun süre süreceği çeşitli araştırıcılar tarafından bildirilmiştir (70, 169, 214, 293). Emilson vew ark. (70) 1973 yılında yaptığı çalışmalarında, dentine adsorbe olan CHX miktarının, CHX konsantrasyonu ile doğru orantılı olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmalarında %0,005 0,01 aralığındaki düşük konsantrasyonlu CHX uygulamalarının sonucunda diş yüzeyinde stabil tek tabaka CHX gözlemlemiş, yüksek konsantrasyonlar uyguladığında ise diş üzerinde kalın tabaka şeklinde CHX gözlemlemiş ve salımının daha hızlı olacağını bildirmişlerdir (70). Mohammadi ve ark. (169) 2008 yılında, farklı konsantrasyondaki CHX in 5 dakikalık uygulama sonucunda residuel etkisini karşılaştırmış ve artan konsantrasyonla birlikte, kalıcı etkinin de arttığını bildirmiştir Kontrollü Salım Preparatında CHX in Kullanımı Kök kanallarında daha uzun süreli devam eden antimikrobiyal etkinlik sağlamak için kök kanal dentinin, yıkama sırasındaki muameleden daha uzun süre CHX ile muamele görmesi gerektiğini düşünen araştırıcılar vardır (115, 116). CHX in geri salımını kontrol etmek, salım süresi ve miktarını uzatmak için, araştırmacılar kök kanallarına CHX in kontrollü salım preparatları ile uygulanmasını araştırmışlardır (115, 126, 143, 144) yılında Heling ve ark. çalışmalarının sonucunda kontrollü salım aletiyle kullanılan CHX in, primer enfeksiyonu olan kanallardaki bakteri sayısını azalttığı gibi aynı zamanda dentin kanallarının yeniden enfekte olmasını önlediğini bildirmiştir (115, 116) yılında Huang ve ark. polimer yapısında yeni bir kontrollü salım sistemi geliştirmişlerdir ve sistemin antibakteriyel etkisini inek dişlerini kullanarak E. faecalis e karşı incelemişlerdir (126). Çalışmalarının sonuçlarında, kontrollü salım aletini mikroorganizmalara karşı 28

45 etkili bulmuşlardır (126) yılında Lin ve ark. (149) güta-perkanın modifiye edilmesiyle oluşturdukları kontrollü salım aletini kullanarak, CHX in ve KH nın antimikrobiyal etkinliğini karşılaştırmıştır. Çalışmalarında CHX ile oluşturdukları kontrollü salım aletinin anlamlı olarak daha iyi antibakteriyel etkinlik gösterdiğini bulmuşlardır (149) yılında Ballal ve ark. (16) ise CHX in tek başına ve kitosanla karıştırılarak kullanımının C. albicans ve E. faecalis e karşı etkisini ve geri salımını incelemişlerdir. Kitosan, bazı böcek türlerinin kabuklarında da bulunan kitinin, kısmı deasetilizasyonu ile oluşan glukozamin ve N-asetil glukozamin içerikli doğal bir kopolimerdir. CHX in kitosanla birlikte uygulandığında daha fazla salım yaparak, CHX in antimikrobiyal aktivitesini artırdığını bulmuşlardır. İki madde kombine kullanıldığında, her iki mikroorganizma için en geniş inhibitör zonunu oluşturduğunu gözlemlemişlerdir (16) Klorheksidin ve Mikrosızıntı Yıkama solüsyonlarının, kök kanal dolgusunun sızdırmazlığı üzerine etkisi olabilir (65, 87, 283). Bununla birlikte, 2001 yılında Marley ve ark. (155) kısa dönemde (90. ve 180. günlerde) ve 2003 yılında Ferguson ve ark. (75) ise uzun dönemde (270. ve 360.günlerde) yıkama solüsyonu olarak %0,12 CHX kullanılan, kanal patı olarak Roth s 801, AH26 veya Sealapex kullanılarak doldurulan kök kanallarında sıvı filtrasyon sistemi ile apikal sızıntıyı ölçmüşlerdir. Kök kanallarının genişletilmesi sırasında tek başına CHX kullanıldığında, CHX in kısa dönemde ve uzun dönemde apikal sızdırmazlığı negatif yönde etkilemediğini bulmuşlardır (75, 155). Wuerch ve ark. (297) 2004 yılında, %2 CHX jel ve KH nin apikal sızdırmazlığa etkisini inceledikleri çalışmalarında %2 CHX jel ve KH nin apikal 29

46 sızıntıya etkisi olmadığı görülmüştür. Bu bulgular Engel ve ark (71) 2005 yılında yaptıkları çalışma bulguları ile de desteklenmiştir. Klorheksidin, dentine tutunma özelliğinden dolayı, genellikle en son yıkama solüsyonu olarak kullanılmaktadır. Son yıkama solüsyonu olarak kullanıldığında, kök kanal dentininde CHX in kalmasının apikal sızıntıyı artırmadığı gibi (71), kök dentininde antimikrobiyal etkinlik gösterebilecek miktarda, 12 hafta kadar kaldığı bulunmuştur (217). Gomes ve ark. (96) 2003 yılında yaptığı laboratuvar çalışmasında, kanalları %2 CHX jel veya KH doldurulmuş, koronal kaviteler ise IRM ile restore edilmiş veya boş bırakılmıştır. Koronal giriş kaviteleri boş bırakılmış kanallardan, kök kanalları %2 CHX jel ile dolu olanlarda kontaminasyon oluşması için geçen ortalama süre 3,7 gün, KH ile dolu olan kanallarda ortalama 1,8 gün, CHX+KH karışımıyla dolu olan kanallarda ise ortalama kontaminasyon zamanı 2,6 gün olarak bulunmuştur. Kök kanalların boş bırakılıp sadece IRM ile koronal kavitesi restore edilen dişlerde ise ortalama 8,7 gün içinde kontaminasyon meydana gelmiştir. CHX ve IRM ile kullanılan grupta 13,5 günde, KH ve IRM kullanılan grupta 17,2 günde, KH+CHX karışımı ve IRM kullanılan grupta ise 11,9 günde kontaminasyon meydan gelmiştir. Jung ve ark. (134) çalışmasında, CHX, NaOCl veya distile su ile yıkanıp, AH26 kanal patı ve sıcak vertikal kompaksiyon tekniği ile doldurulan kök kanallarında E. faecalis in koronalden apikale sızıntısını incelemiştir. Çalışmasının sonucunda CHX ile muamele edilen kök kanalarının %80 ninde 35 gün sonra bile negatif kültür elde edildiğini, NaOCl ve distile su kullanılan gruplar arasında istatistiksel bir farkın ortaya çıkmadığını ve NaOCl kullanılan grubun %70 inde ortalama 18,4 saat sonra bakteriyel penetrasyonun oluştuğunu bildirmiştir. Bu bulgularını histolojik ve SEM incelemeleriyle de desteklemiştir (134). 30

47 Dentinin Klorheksidin Aktivitesi Üzerine Etkisi Kök kanal kompleksi, çok çeşitli organik ve inorganik maddeler içerir. Dentinin temel bileşeni olan hidroksiapatit, genel olarak inorganik içeriği oluşturur. Kök kanalı içindeki pulpa artıkları, albümin gibi proteinlerden zengin pürülan eksüdalar gibi organik artıklar da vardır. (105). Kök kanalı içindeki bu organik ve inorganik maddelerin varlığı, kök kanalı içinde kullanılan dezenfektanların etkinliğini negatif yönde etkilediği çeşitli çalışmalarla ortaya konulmuştur (105). Bu tür çalışmalarda, in vivo şartlara yakın deneylerin dizaynlarının zor olmasından dolayı güvenilir ve karşılaştırılabilir bulguların elde edilmesi zor olmuştur (168). Haapasalo ve ark. (105) 2000 yılında ortaya koyduğu yeni deney modelinde dentin tozunu kullanarak, dentinin çeşitli kök kanal yıkama solüsyonları ve dezenfektanlar üzerine etkisini incelemiştir (105). Çalışmalarında dentinin, %1 NaOCl, %0,5 ve %0,05 CHX asetat, 2/%4 ve 0,2/%4 iyodin potasyum iyot (IKI) solüsyonlarının etkinliği üzerine inhibe edici etkisi olduğunu bulmuşlardır. Bu inhibe edici etkinin şiddetinin solüsyonlarının konsantrasyonuna ve temas süresine bağlı olarak değiştiği vurgulanmıştır. 0,2/%4 iyodür potasyum iyot un (IKI) E. faecalis üzerine etkisi 1 saatlik dentinle temas sonrasında tamamen kaybolduğu, %0,05 CHX asetat ve %1 NaOCl nin ise E. faecalis üzerine etkisinin tamamen kaybolmadığını fakat çok azaldığıın bulmuşlardır (154). Porteiner ve ark. larının (207) 2001 yılındaki çalışmasında, hidroksiapatit (HA), dentin ve inek serum albümin in (BSA), satüre KH, CHX (%0,05) ve IKI nın antibakteriyel aktivitesi üzerine inhibe edici etkisini incelemişlerdir. Sature KH ın, 28 mg dentin veya inek serum albümin varlığında tamamen etkisiz hale geldiğini, CHX in ise BSA varlığında aktivitesinin inhibe olduğu, dentin varlığında ise etkisinin yavaşladığını bildirmiştir. Bununla birlikte HA varlığının ise CHX in 31

48 aktivitesini hiç etkilemediğini bulmuşlardır. BSA nın CHX üzerine en güçlü inhibitor etkiyi göstermesi, periapikal bölgeden kök kanalları içine girebilecek iltihabı eksüdanın, CHX in aktivitesini inhibe ettiğini gösterebilir. Yine aynı çalışma grubunun 2002 yılında yaptıkları çalışmada, ısı ile öldürülmüş E. faecalis, C. albicans ve dentin matrisi varlığının CHX in en güçlü inhibitorü olduğunu bulmuştur (206). EDTA veya sitrik asit ile muamele görmüş dentinin ise, CHX aktivitesi üzerinde çok az bir inhibisyon yarattığı vurgulanmıştır (206). Daha sonra, 2006 yılında ise dentin, dentin bileşikleri (HA ve kollagen), ölü mikroorganizmalar, enflamatuvar eksüda, varlığının CHX in etkisini azalttığı veya geciktirdiği belirlenmiştir (205) Smear Tabakasının CHX in Aktivitesine Etkisi Smear tabakası kanal duvarlarında yüzeyinde yaklaşık 1-2 µ kalınlığında olan ve dentin kanallarının girişini tıkayan ve dentin kanallarında 40 µ derinliğine kadar giren yüzeysel bir tabakadır (238). Amorf yapıda organik ve inorganik artık maddeler içerir. Bu tabakanın kök kanal tedavisi sırasında uzaklaştırılmasının gerekliliği konusunda farklı fikirler mevcuttur. Bazı araştırıcılar bakterilerin dentin kanallarına girişini engelleyebileceği gerekçesi ile uzaklaştırılmamasını savunurken (165), bazı araştırıcılar ise endodontik dezenfektan ve kanal patlarının dentin kanallarına nüfus etmesini engelleyeceği ve dezenfektanlarla etkileşebileceği gerekçesi ile uzaklaştırılması gerektiğini savunmaktadır (37, 189, 222, 235, 300). Yang ve ark. (300) 2002 yılında smear tabakası ve CHX uygulamasının E. faecalis in adezyonu üzerine etkisini incelemişler ve CHX uygulamasının E. faecalis in kolonizasyonunu büyük oranda engellediğinin; fakat hem smear tabakasının uzaklaştırıldığı, hem de CHX uygulanan dentin yüzeylerinde ise hiç 32

49 kolonizasyonun oluşmadığını gözlemlemişlerdir (300). Şen ve ark. (236) 1999 yılında smear tabakasının CHX in antimikrobiyal etkinliğini tamamen yok etmediğini fakat etkisini geciktirdiğini bulmuşlardır. Gamal ve Mailhot. (82) 2007 yılında yaptıkları çalışmalarında EDTA uygulanıp, smear tabakası uzaklaştırılmış kök yüzeylerinde CHX tutunmasının arttığını bulmuştur. Smear tabakası varlığının dezenfektanların antimikrobiyal etkinliklerini bloke edebileceği ileri sürülmektedir. Orstavik ve Haapasalo (189) 1990 yılında smear tabakası varlığının yıkama solüsyonlarının ve kanal içi medikamentlerinin total inhibisyonunu göstermese de, etkisini geciktirebileceğini, bu yüzden smear tabakasının uzaklaştırılmasının tam bir kanal dezenfeksiyonu sağlanmasında önemli olduğunu vurgulamışlardır. Yıkama solüsyonlarının antimikrobiyal etkinliklerinin değerlendirilmesinde antimikrobiyal özelliklere ilave olarak smear tabakasını kaldırabilmeleri ve enfekte dentin kanalcıklarına penetrasyonları da önemli görülmektedir. Günümüzde klinik kullanımda tek başına hemen hiçbir solüsyonun tüm bu özellikleri bir arada taşımadığı bilinmektedir. Kök kanallarının yıkanması ve genişletilmesinde NaOCl nin özellikle inorganik yapı üzerinde etkili olan EDTA gibi şelasyon yapıcı ajanlarla kombine kullanımı ile smear tabakasının en iyi şekilde uzaklaştırıldığı birçok çalışmada gösterilmiştir (7, 93, 186, 298) Klorheksidinin Dezavantajları Yıkama solüsyonlarının, geniş spektrumlu antimikrobiyal olması, toksik olmaması, suda çözünebilir olması gibi istenilen özelliklerinin yanında doku çözücü özellikte olmasda endodontik tedavi için büyük avantaj sağlar (101). NaOCl in organik doku çözücü özelliği çeşitli çalışmalarla ile ortaya konulmuştur (10, 175, 33

50 277). NaOCl nin tersine klorheksidinin herhangi bir doku çözücü özelliği yoktur (85, 175). Okino ve ark. (185) bovine pulpa dokusuna 6 saat uygulanmış likit ve jel formdaki %2 CHX in, distile su gibi hiçbir çözücü etki yaratmadığı bulunmuştur. Benzer şekilde CHX smear tabakasını uzaklaştırmada da etkisizdir. Smear tabakasını uzaklaştırmadaki etkinlik derecesi çoğunlukla distile su ile aynı bulunmuştur (163, 174, 299). Bununla birlikte 2001 yılında Ferraz ve ark. (77) kök kanallarının genişletilmesi sırasında %2 CHX jel kullanılmasının, %5,25 NaOCl ve %2 CHX likit kullanımına göre daha temiz kök kanal yüzeyi ve açık dentin kanalı girişleri meydana getirdiğini bildirmiştir. Bu bulgularını, jel formunun viskozitesinden dolayı, daha iyi mekanik temizlik yapmasına ve dentin debrisini daha etkili uzaklaştırmasına bağlamışlardır. Jel formunun getirdiği bu artı özellik, CHX in eksik olan yönünü belki telafi edebilir. Genel olarak CHX in doku çözücü özelliği olmaması en önemli eksikliğidir CHX in Sitotoksisitesi Klorheksidinin ağız içinde kullanılan konsantrasyonları genellikle %0,12 ile %2 arasındadır. Bu konsantrasyonlar arasındaki CHX in sitotoksik etkilerinin düşük düzeylerde olduğu bildirilmiştir (151, 263). Subgingival yıkama solüsyonu olarak kullanıldığında ise hiçbir yan etkisinin olmadığı ve periodontal yaraların iyileşmesini artırdığı bulunmuştur (151). Periodontal dokulara karşı hiçbir toksik etkisinin bulunmamasından dolayı, endodontik olarak da güvenli bir ajan olarak kabul edilmektedir (237, 302). CHX yıkama solüsyonu veya seans arası dezenfektan olarak kullanıldığında, çok az ya da hiç enflamasyon gözlenmezken, çok iyi bir periapikal rejenerasyon sağladığı gözlenmiştir (60, 263). Ayrıca 1998 yılında Lindskog ve ark. (150), enflamatuvar kök rezorpsiyonlarının tedavisinde, CHX kullanımı ile başarılı 34

51 sonuçlar elde etmişlerdir. Bu antienflamatuvar etki CHX in antioksidan ve prooksidan özellikleri nedeni ile ortaya çıkmış olabilir, çünkü CHX etkili şekilde süperoksit radikallerini ortaya çıkarır, bu etki periapikal ve periodontal yıkımın önlenmesinde etkin rol oynayabilir (303). CHX in toksik olmadığına dair bulgularının yanında, moleküler ve hücresel düzeyde yapılan çalışmalarda farklı bulgular elde edilmiştir (4, 46, 208, 244, 266). Tatnall ve ark yılında CHX in, NaOCl nin ve hidrojen peroksitin, sitotoksik etkilerini, insan fibroblastları, basal keratiyositler ve transorme edilmiş keratinositler üzerine incelemişler ve her üç solüsyonunda tüm hücreleri öldürdüğünü bildirmişler fakat CHX in en az toksik solüsyon olduğunu vurgulamışlardır (266) yılında Pucher ve ark. %0,002 konsantrasyondaki CHX in bile, hücre bölünmesini baskıladığı, kolajen jelde büzülmeye sebep olduğunu ve fibroblastların total protein sentezini baskıladığını bildirmiştir (208). Chang ve ark. (46) 2001 yılında insan periodontal ligament hücrelerini kullanarak yaptıkları çalışmalarında, CHX in konsantrasyonuna ve kontak zamanına bağlı olarak, hem protein sentezini hem de mitokondri aktivitesini inhibe ettiğini bildirmiştir. Aynı çalışmada aynı konsantrasyonda ki CHX in, NaOCl ye göre daha sitotoksik olduğunu belirtmişlerdir. Ribeiro ve ark. (213) 2005 yılında, formokrezol, paramonoklorofenol, kalsiyum hidroksit ve CHX in genotoksisitesini (DNA üzerine zararı) incelediklerinde, incelenen tüm maddelerin genotoksik etkisi olmadığını bulmuşlardır. Ayrıca CHX ile muamele görmüş kök yüzeylerinde, fibroblast yapışmasının oluşmadığı ve dolayısıyla periodontal rejenerasyonunun meydana gelmediği bildirilmiştir (9, 50) yılında Giannelli ve ark. (88) CHX in farklı hücre türleri içinde, özellikle osteoblastları etkilediğini vurgulamışlardır. 35

52 Yukarıda bahsedilen çalışmaların bazılarında CHX in bazı sitotoksik etkileri ortaya konulsa da, in vitro hücre kültürü çalışmaları ve sonuçları dikkatlice incelenmelidir. Belli şartlardaki, in vitro hücre kültür deneylerinin bulgularında in vivo bulgularla farklı olabilir (266). Örneğin, in vivo şartlarda, dişeti oluğu sıvısının belli bir akışı vardır ve bu akış toksik maddelerin etkilerini nötralize edebilir. Pulpanın ve periapikal dokuların ise, dolaşım sisteminin uzantısı olan damarlar sayesinde doğal nötralize edici dengesi vardır (237). Bu doğal savunma mekanizmalarının yanında CHX in etkinliği organik madde varlığında oldukça düşer (105, 203, 206, 218). Ayrıca Babich ve ark. (15) 1995 yılında yaptıkları çalışmalarında CHX in sitotoksitesinin ortama sığır serumu, albümin, lesitin ve ölü E. coli eklendiğinde tamamen yok olduğunu bulmuşlardır. Benzer etkinin, mikroorganizmalar, pulpal artıklar veya dentin gibi bolca organik madde içeren enfekte kök kanallarında da meydana gelmesi muhtemeldir (111). Literatürde farklı sitotoksisite bulgularının yanında, yıkama solüsyonlarının kullanım alanı kök kanalı içindir ve periapikal bölgeye taşırılmamalıdır. Bu kural diğer yıkama solüsyonları gibi, CHX için de geçerlidir (237). Kök kanallarının yıkanması sırasında, dikkatli ve tedbirli çalışılarak solüsyonların yan etkileri en aza indirilebilir (237) Alerjik Reaksiyonlar CHX e karşı alerjik reaksiyon oluşma riski düşük olsada oluşma olasılığı akılda tutulmalıdır. Az sayıdaki raporlar arasında en çok kontak dermatit reaksiyonu rapor edilmiştir (141). Rapor edilen diğer reaksiyonlar; kontak ürtiker (141), fotosensitivite (285), ilaç döküntüsü (167), mesleki astım (284), anafilaktik 36

53 reaksiyonlar (141), anafilaktik şoktur (294). Garvey ve ark. (84) ise 2007 yılında, CHX alerjisinin ana olarak Ig-E aracılığı ile meydana geldiğini belirtmişlerdir. Literatürde, CHX e karşı alerjik reaksiyonların olduğunu bildiren çalışma ve vaka raporlarının olmasına rağmen, kök kanallarının CHX ile yıkanması nedeni ile meydana gelen alerjik reaksiyon vakası bildirisi yoktur, ama endodontik kullanım sırasında da alerjik reaksiyon oluşabilme riski unutulmamalıdır (237) Klorheksidinin Kalıcı Antimikrobiyal Etkisinin Önemi Endodontik tedavi sırasında, genişletme ve dezenfeksiyon yapıldıktan sonra veya kök kanalları doldurulduktan sonra ya da daimi restorasyonu yaparken, çeşitli sebeplerle kök kanalları yeniden enfekte olabilir. Lastik örtü kullanımı, daimi kanal ve koronal dolgu yapımına kadar geçen süre, kullanılan geçici dolgu maddesi ve yapılan dolgunun kalitesi gibi birçok faktör bu riski oluşturur. Seans aralarında, kalsiyum-sülfat ve çinko oksit öjenol bazlı geçici dolgu maddeleri en çok kullanılan dolgu maddeleridir. Bu geçici dolgu maddelerinin sızdırmazlığını inceleyen birçok boya, radyoizotop ve bakteri penetrasyon çalışması vardır. Çalışmalarda, bu geçici dolgu maddelerinin sızdırmazlığının düşük olduğu bulunmuştur (11, 19, 48, 67). Dolayısıyla koronal bölgede diş ile geçici dolgu maddesi arasındaki boşluklardan mikroorganizmalar, kök kanalına penetre olabilirler. Bunun sonucunda da, kök kanalları yeniden enfekte olabilir ya da endodontik prosedürler sonrasında kök kanallarında kalmış mikroorganizmalar yeniden organize olup, üreyebilirler (34, 259). Günümüzde en çok kullanılan kök kanal yıkama solüsyonu olan NaOCl nin, geniş spektrumlu antimikrobiyal etkinliği ve organik doku çözücü özellikleri, endodontik tedavi için çok faydalıdır (105). NaOCl nin bu olumlu özelliklerinin yanında, rezidüel antimikrobiyal etkisi, yani uygulama sonrasında da devam eden 37

54 antimikrobiyal etkinliği yoktur (136, 290). Seans aralarında kanal içi dezenfektan olarak en sık kullanılan kalsiyum hidroksit ise kök kanallarında olduğu süre içinde antimikrobiyal etkinlik gösterirken, kök kanallarından mekanik olarak uzaklaştırıldığında, devam eden antimikrobiyal etkinlik göstermez (34). Günümüzde modern endodontik tedavi protokolü, kök kanallarının yeniden enfekte olma riskini önlemek ve dolayısıyla endodontik tedavinin başarısını artırmak için ani ve rezidüel antimikrobiyal etkinliğe sahip yıkama solüsyonları ve dezenfektanların kullanımını içermektedir. Kalıcı etki, tahmin edilen basit bir depolanmadan farklı bir mekanizma olabilir. (99). Endodonti literatüründeki mevcut çalışmalarda CHX in dentine tutunması ve geri salım mekanizması, bu mekanizmanın nelerden etkilendiği günümüzde tam açıklığa kavuşmamıştır. Mevcut çalışmalarda CHX in devam eden antimikrobiyal özelliğinin olduğu açıkça ortaya konulmuş olmasına rağmen, geri salımın miktarı, ne kadar zaman devam ettiği, uygulama süresi ve konsantrasyonun etkisi, dentinin yüzey özellikleri gibi parametrelerin etkileri hakkında çok fazla bulgu yoktur var olanlar da birbirleriyle çelişkilidir. Bu parametrelerin etkisinin ortaya konulmasıyla, CHX in kalıcı etkileri geliştirilebilir ve endodontik tedavide daha etkin kullanımı sağlanabilir. Bu tez çalışmasında CHX solüsyonunun dentinden geri salım davranış profilinin kimyasal ve mikrobiyolojik olarak araştırılması ve uygulama süresi, konsantrasyon ve smear tabakasının bu profile etkisinin değerlendirilmesi amaçlandı. Ayrıca piyasada bulunan farklı marka CHX solüsyonlarının dentinden geri salımı mikrobiyolojik olarak karşılaştırıldı. 38

55 BÖLÜM III GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Dentin Disklerinden Geri Salınan CHX Miktarının UV spektrofotometre ile Tayini Bu bölümünde, 3 farklı konsantrasyonlardaki (%1, %2 ve %4) klorheksidinin smear tabakası uzaklaştırılmış veya uzaklaştırılmamış standart boyutlardaki dentin disklerine değişik sürelerde uygulamasından sonra, zamana bağlı olarak dentinden geri salınan klorheksidin miktarının (µg) ultraviyole (UV) spektrofotometre ile kantitatif olarak ölçmek amaçlandı Dentin Disklerinin Hazırlanması Bu çalışmada, dentin disklerini elde etmek için çekilmiş çürüksüz insan 3. molar dişleri kullanıldı. Dentin disklerinin hazırlanması Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Araştırma Laboratuvarında gerçekleştirildi. Dişlerin kök yüzeyleri periodontal polisaj fırçası ile temizlendi. Daha sonra dişler, deneysel çalışma başlayıncaya kadar distile su içinde +4 C de saklandı. Dişlerin kronları mine-dentin sınırından, düşük devirli kesim cihazı (Isomet, Buehler, IL, ABD) (Resim 3) ile su soğutması altında kesildi ve okluzal yüzeydeki mine, dentin açığa çıkacak şekilde uzaklaştırıldı. Böylece 2 mm kalınlığında kron dilimleri elde edilmiş oldu. Elde edilen kron diliminden mine dokusunun tamamen uzaklaştırıldığı, büyüteç (x15) ile kontrol edildi. Kron dilimlerden 5 mm çaplı dentin disklerini elde etmek için 5 mm çapında içi boş, kesici uçları elle keskinleştirilmiş özel çelik frezeler yaptırıldı (Resim 4). Bu frezeler elle kumanda edilen ve devir sayısı /dakika olan elektrikli masa 39

56 üstü matkabına (Drill Pres, İstanbul, Türkiye) uyacak boyutlarda yaptırıldı (Resim 4). Kron dilimlerini matkap üstünde sabitlemek için, matkabın mengenesine uygun tahta kalıplar yaptırıldı (Resim 4). Resim 3. Düşük devirli kesim cihazı Resim 4. Masaüstü matkabı, tahta kalıp ve çelik freze 40

57 Tahta kalıplara yerleştirilen kron dilimlerinden, çelik frezelerle su soğutması altında 5 mm çapında, 2 mm kalınlığında dentin diskleri elde edildi (Resim 5). Resim 5. İnsan 3. molar dişlerden elde edilen standart boyutlu dentin diskleri Dentin disklerinin tüm yüzeyleri 30 saniye 800 ve 1000 numara zımparalarla (Marshall Boya, İstanbul, Türkiye) zımparalandı. Çalışmada dentin disklerinin standart boyutlarda olması çok önemli olduğundan dolayı her dentin diskinin kalınlığı ve çapı dijital kumpas (Mitutoyo, Kawasaki, Japonya) ile ölçüldü (Resim 6). Resim 6. Dentin disklerinin boyutlarının dijital kumpasla ölçülmesi Ayrıca dentin disklerinin ağırlıkları da hassas tartı (Mettler Toledo, ABD) ile ölçüldü. Dentinin özgün ağırlığı 2,1 2,3 arasında olduğu Johansson ve ark. (131) tarafından bildirilmiştir. Elde ettiğimiz dentin diskinin hacmi ise aşağıdaki formülle hesaplanıp 39,25 mm 3 bulundu. 41

58 Hacim hesaplaması: πr 2 xh= 3,14x6,25x2=39,25 mm 3 D=M/V formülünden dentin disklerinin ağırlığının 0,0785 0,0902 gram arasında olması gerektiği hesaplandı. Dentin disklerinin ağırlıklarının standardizasyonunu sağlamak için hassas terazide her bir diskin ağırlığı kontrol edildi. Tartımlar sonucunda dentin disklerinden ağırlığı 0,0785 0,0902 gram aralığında olmayanlar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmada kullanılan dentin disklerinin ağırlık ortalaması 0,0842±0,0053 gram olarak bulundu. Diskler çalışma zamanına kadar +4 C distile su içinde saklandı Smear Tabakasının Uzaklaştırılması Deneyler, smear tabakası uzaklaştırılmış ve uzaklaştırılmamış dentin disklerinde simetrik olarak yürütülmesi planlandı. Bu amaçla çalışmada kullanılacak dentin diskleri, smear tabakası varlığı açısından 2 gruba ayrıldı. Smear tabakası uzaklaştırılacak gruptaki dentin diskleri, 1 dakika ultrasonik banyoda (Elma, Transsonic 460/H, Almanya) tutulup, 5 li gruplar halinde önce 20 ml %5 EDTA ile 1 dakika, daha sonra da 20 ml %2,5 NaOCl ile 1 dakika muamele edildi. Smear tabakasının varlığını kontrol etmek için rastgele seçilmiş 4 adet smear (+) ve (-) dentin diski, E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi taramalı elektron mikroskobu (SEM) laboratuvarında bulunan SEM (JSM-5200, JEOL, Tokyo, Japonya) ile incelendi. SEM incelemesi için, dentin diskleri, her konsantrasyonda 15 dakika olmak üzere alkol serisinden (%20, %40, %60, %80, %90, %100, %100) geçirildi. Diskler 24 saat desikatörde bekletildikten sonra taşıyıcılara yerleştirilip, 200Ǻ kalınlığında altınla kaplanıp (Fisons Instruments, Polaron SC502, Uckfield, İngiltere) SEM de incelendi ve Semafor sistemi ile (SA20, JEOL, Tokyo, Japonya) dijital fotoğraflar çekildi. Dentin disklerinde yapılan incelemeler sonucunda, uygulanan yöntemle 42

59 smear tabakasının başarılı bir şekilde uzaklaştırıldığı saptandı ve kalan disklerde de smear tabakası aynı yöntemle uzaklaştırıldı. Daha sonra, tüm dentin diskleri, her pakette 5 adet olacak şekilde, sterilizasyon poşetlerine yerleştirilip, E.Ü. Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahi Anabilim Dalı nda bulunan etilen dioksit sterilizasyon cihazı ile steril edildi. Dentin disklerinin sterilizasyonu deneylerden yaklaşık 1 hafta önce yapıldı (Resim 7). Resim 7: Sterilizasyon için paket edilmiş dentin diskleri Solüsyonların Hazırlanması Çalışmada CHX in %1, %2 ve %4 konsantrasyonları kullanıldı. Bu konsantrasyonlar, %20 CHX (Sigma Aldrich, St. Louis, MO, ABD) stok solüsyonundan distile su ile sulandırılarak elde edildi. Seyreltmelerden sonra karışımlar, manyetik karıştırıcıda 5 dakika karıştırıldı ve kullanım zamanına kadar amber cam şişelerde, +4 derecede saklandı. Seyreltik solüsyonlar, deneylerden en az 43

60 1 saat önce hazırlandı ve 3 gün içinde kullanıldı. Tüm seyreltmeler tek araştırıcı tarafından yapıldı CHX in UV Spektrofotometrik Miktar Tayini ve Kalibrasyon Eğrisinin Oluşturulması Çalışmada yapılan ultraviyole (UV) spektrofotometrik analizler E.Ü. Eczacılık Fakültesi, Biyofarmasötik ve Farmakokinetik Bilim Dalı Laboratuvarında gerçekleştirildi (Resim 8). CHX in stok solüsyonundan seyreltmeler yapılarak UV spektrumu 10 mm kuartz hücreler içinde nm arasında tarandı ve CHX in spektrumu elde edilerek λ maks değeri tespit edildi. Elde edilen değerler literatür verileriyle karşılaştırıldı Klorheksidinin UV spektrofotometrik miktar tayini çalışmalarında kullanılan kalibrasyon doğrusunun çizilmesi için %20 lik klorheksidin (Sigma) çözeltisinden hareketle distile su kullanılarak %0,2 lik klorheksidin çözeltisi hazırlandı. Bu stok çözeltiden otomatik pipet (Brand, Almanya) yardımıyla 20, 40, 60, 80, 100, 120 ve 140 µl çekildi. Her biri 10 ml ye distile su ile tamamlandı. Önceden belirlenen 253 nm dalga boyunda bu konsantrasyonlara karşılık gelen absorbans değerleri okundu. Her ölçüm 6 şar defa tekrarlandı ve ortalama değerler hesaplandı. Klorheksidin konsantrasyonuna karşılık ortalama absorbans değerleri grafiğe geçirilip, kalibrasyon doğrusu çizilerek kalibrasyon denklemi elde edildi. 44

61 Resim 8. UV spektrofotometre (UV 1208 A, Schimadzu, Tokyo, Japonya) Deney Modeli Oluşturmak için Yapılan Ön Çalışmalar Bu bölümde CHX ile muamele edilmiş dentin disklerinden salınan CHX miktarını kantitatif olarak belirlemek için bir deney modeli oluşturmaya yönelik ön çalışmalar yapıldı. Bu doğrultuda salınan miktarı spektrofotometrik olarak ölçmek için, salım ortamı (dissolüsyon ortamı) olarak distile su seçildi (79) Dissolüsyon Ortamının Hacmini Belirlemek için Yapılan Ön Çalışma Dissolüsyon ortamının hacmi 10 ml olarak belirlendi. Yapılan ön çalışmada, 10 ml dissolüsyon ortamı minimum ve maksimum salınan CHX miktarını, seyreltme yapmaya gerek kalmadan, cihazın okuyabileceği konsantrasyonlara getirebilen bir hacim olarak bulundu. Ayrıca 10 ml lik distile su, salınan CHX miktarına bağlı olarak doygunluğa ulaşıp çökelme oluşturmayacak yeterlilikte bir hacim olduğu belirlendi. 45

62 Muamele Sürelerini Belirlemek için Yapılan Ön Çalışma Bu çalışma, dentin disklerinin ne kadar süre ile CHX muamele edilmesine karar vermek için planlandı. Amaç CHX in salım davranışını izlemek ve karşılaştırılabilir sonuçlar elde etmekti. Öncelikle dentin diskleri %2 CHX ile 1, 3 ve 5 dakika muamele edildi. Muamele gören dentin diskleri, 10 ml distile suya atılarak, salınan CHX miktarı 5. d, 15. d, 30. d, 1., 3., 5., 8., 24., 48. ve 72. saatlerde ölçüldü. Ölçümler sonucunda 1, 3, 5 dakika muamele etmenin sonucunda salınan CHX miktarlarının birbiriyle benzer olduğu bulundu. Ayrıca 3 muamele süresinde de, 1. saatten sonra CHX miktarında artışın olmadığı ve 1. saat sonrasındaki ölçümlerde elde edilen CHX miktarının aynı olduğu gözlendi. Kısa süreli muameleler sonucunda uzun süreli salım davranışı elde edilemediğinden dolayı, dentin disklerinin 15, 30, 45, 60 dakika muamele edilmesine karar verildi UV spektrofotometrik Ölçüm Zamanlarını Belirmek için Yapılan Ön Çalışmalar Dentin disklerinden CHX salımının ne kadar süre devam ettiğini belirlemek için ayrı bir ön çalışma planlandı. Her üç konsantrasyonda CHX ile smear (+) ve (-) dentin diskleri, 15 veya 60 dakika muamele edildi. 5. d, 30. d, 1., 3., 5., 8., 24., 48., 72. ve 96. saatlerde 253 nm UV spektrofotometresinde ölçümler yapıldı. Deney 6 defa tekrar edildi. Ön çalışmalarda yapılan UV spektrofotometrik ölçümler sonucunda; ölçümlerin tüm gruplarda 72. saate kadar yapılmasına karar verildi. 46

63 Ayrıca her 3 konsantrasyon grubunda da 30. d, 1., 3. ve 5. saatlerdeki ölçümlerin birbirine çok yakın sonuçlar verdiği tespit edildi. Bu bulgulardan hareketle salım miktarını belirlemek için yapılacak spektrofotometrik ölçümlerin 5.dakika, 1., 8., 24., 48. ve 72. saatlerde yapılmasına karar verildi. Böylece yapılan ön çalışmalarla güvenli bir deney modeli oluşturuldu ve UV spektrofotometrik miktar analizinin ana deneyine geçildi Dentin Disklerinden Salınan CHX Miktarının UV spektrofotometrik Ölçümü (UV spektrofotometrik Miktar Analizinin Ana Deneyi) UV spektrofotometrik miktar analizinin ana deneyinde, ön çalışmada elde edilen bulgularla oluşturulan deney modeli kullanıldı. UV spektrofotometrik miktar analizinin ana deneyinde, ön çalışmalar ışığında karar verilen CHX uygulama süresi ve ölçüm zamanlarında, geri salınan CHX miktarını (µg) kantitatif olarak tespit etmek amaçlandı. Çalışmada, dentin diskleri 5 ml, %1, %2 veya %4 CHX içeren ağzı kapalı cam şişelerde, 15, 30, 45 veya 60 d 37 C etüvde (Nüve FN 400, İstanbul, Türkiye) bekletildi (Tablo 1). CHX ile muamele süreleri dolan dentin diskleri şişelerden presel yardımıyla çıkartılıp, kurulama kâğıtlarının üzerine her bir yüzü 10 saniye temas edecek şekilde bırakıldı. Daha sonra dentin diskleri, dissolüsyon deneyleri için, içlerine 10 ml distile konulmuş, amber cam şişelere yerleştirilip, kapakları kapatıldı. Ölçüm süresine kadar etüvde 37 C bekletildi. Dentin diskinin içinde bulunduğu distile sudan 5. dakika, 1., 8., 24., 48. ve 72. saatlerde UV spektrofotometrik ölçümler yapıldı. Spektrofotometrik ölçümler için kuartz küvetler (Helma, Almanya) kullanıldı. Ölçüm için her şişeden, otomatik pipet ile 700 µl örnek alınıp UV spektrofotometrede absorbans değerleri ölçüldü. Ölçüm tamamlandıktan sonra kuartz küvetteki örnek tekrar diskin bulunduğu şişeye geri döküldü ve etüve 47

64 tekrar yerleştirildi. Tüm işlemler smear (+) ve smear (-) diskler için aynı şekilde yapıldı. Elde edilen absorbans değerleri, absorbans-miktar dönüşüm formülünde (Lambert-Beer Kanunu) yerine konarak ml deki CHX miktarı µg cinsinden hesaplandı. Negatif kontrol grubu olarak CHX ile muamele görmemiş 3 adet dentin diski 10 ml distile suya atıldı ve bu sudan örnekler alınarak UV spektrofotometrede okutuldu. CHX in dalga boyunda herhangi bir pik görülmedi. Pozitif kontroller için, her grubunun ölçümleri öncesinde, içinde bilinen miktarda CHX bulunan örnek spektrofotometrede okutularak, miktar tayinin kontrolleri yapıldı. Deneylerdeki spektrofotometrik ölçümler tek bir araştırıcı tarafından yapıldı. Deney aynı ortam şartlarında, üç defa triplet olarak yapıldı İstatistiksel Analizler Bulgular E.Ü. Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı nda değerlendirildi. Değerlendirmelerde, CHX uygulama sürelerinin, smear tabakası varlığı/yokluğunun, muamele edilen CHX in konsantrasyonunun ve ölçüm zamanlarının, geri salınan CHX miktarına etkileri karşılaştırıldı. CHX uygulama süresi ve salım miktarları arasındaki ilişki için 2 faktörlü tekrarlayan ölçümler için ANOVA testi kullanıldı (p=0,05). Etkileşimler anlamlı bulundu ve farklı CHX uygulama sürelerinde, salınan CHX miktarları tek yönlü ANOVA ve Bonferroni testi ile analiz edildi (p=0,05). Smear tabakası varlığı/yokluğu ve salım miktarları arasındaki ilişki için 2 faktörlü tekrarlayan ölçümler için ANOVA testi kullanıldı (p=0,05). Etkileşimler anlamlı bulundu ve simetrik gruplara ait smear (+) ve (-) disklerden salınan CHX miktarlarının karşılaştırılması için, Mann Whitney-U testi kullanıldı (p=0,05). 48

65 CHX konsantrasyonu ve salım miktarları arasındaki etkileşimler 2 faktörlü tekrarlayan ölçümler için ANOVA testi kullanılarak ölçüldü (p=0,05). Etkileşimler anlamlı bulundu ve farklı CHX konsantrasyonlarının kullanılması sonucunda salınan CHX miktarları tek yönlü ANOVA ve Bonferroni testi ile karşılaştırıldı (p=0,05). Her örnekten, 5.dakika, 1., 8., 24., 48. ve 72. saatlerdeki ölçümlerde elde edilen CHX salım miktarları tek faktörlü tekrarlayan ölçümler için ANOVA ve Bonferroni testi ile karşılaştırıldı (p=0,05). Tablo 1: Smear (+) ve (-) gruplar için her konsantrasyonda (%1, %2 ve %4) uygulama sürelerine bağlı olarak yapılan ölçümler. Muamele zamanı (dakika) Ölçüm süreleri (n=9) (n=9) (n=9) (n=9) 5. dakika 1.ölçüm 1.ölçüm 1.ölçüm 1.ölçüm 1. saat 2.ölçüm 2.ölçüm 2.ölçüm 2.ölçüm 8. saat 3.ölçüm 3.ölçüm 3.ölçüm 3.ölçüm 24. saat 4.ölçüm 4.ölçüm 4.ölçüm 4.ölçüm 48. saat 5.ölçüm 5.ölçüm 5.ölçüm 5.ölçüm 72. saat 6.ölçüm 6.ölçüm 6.ölçüm 6.ölçüm 49

66 3.2. Dentin Disklerinden Geri Salınan CHX in Mikrobiyolojik Testlerle İncelenmesi Dentin Disklerinden Geri Salınan CHX in Antimikrobiyal Etkinliği Bu bölümünün amacı, 3.1. bölümde belirlenen deney gruplarındaki gibi, %1, %2 veya %4 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 d muamele edilen dentin disklerinin, 10 ml distile su içeren şişelerde 5d, 1s, 8s, 24s, 48s veya 72s bekletilmesiyle elde edilen CHX çözelti örneklerinin, E. faecalis e ve C. albicans a karşı etkinliklerini direkt temas testi ile karşılaştırmaktı. Bu bölümde kullanılan dentin diskleri de anlatıldığı gibi hazırlandı ve de anlatıldığı gibi dentin disklerinin yarısında smear tabakası uzaklaştırılıp, tüm dentin diskleri sterilize edildi. Kullanılan CHX solüsyonları %20 lik CHX Stok solüsyonundan de anlatıldığı gibi hazırlandı ve taze olarak kullanıldı. %1,%2 veya %4 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edilen dentin disklerinin, 10 ml distile su içeren şişelerde 5d, 1s, 8s, 24s, 48s veya 72s bekletilmesiyle elde edilen CHX çözelti örnekleri (Tablo 2) mikrobiyolojik testler gerçekleştirilinceye kadar -10 C de saklandı. 10 ml lik örneklerden, hem E. faecalis e hem de C. albicans a karşı etkinliğini karşılaştırmak için, her mikroorganizma için 2 defa 0,9 ml örnek, mikropipetle alınıp kullanıldı. Çalışmada direkt temas testi için E. faecalis (ATCC 29212) ve C. albicans (ATCC 10239) standart suşları kullanıldı. E. faecalis triptik soy broth a (TSB) (Merck, Darmstad, Almanya), C. albicans Sabouraud dekstroz sıvı besiyerine (SDB) (Merck) ekilerek, 37 C de 24 saat inkübe edildi. Stok bakteri süspansiyonu son konsantrasyonda ml de E. faecalis için 4x10 7 cfu/ml C. albicans için 3x10 7 cfu/ml canlı mikroorganizma olacak şekilde sulandırıldı. Bakteri süspansiyonu hazırlandıktan sonra 30 dakika içinde kullanıldı. Mikrobiyolojik işlemler Rosenthal 50

67 ve arkadaşlarının çalışmalarında kullandıkları yöntemle benzer şekilde yürütüldü (217). Deney tüplerinde 4x10 7 cfu/ml E.faecalis ve 3x10 7 cfu/ml C. albicans içeren süspansiyondan 0,1 ml alınıp 0,9 ml deney solüsyonlarından herhangi birisine eklendi ve karıştırıcıda vortekslendi (Vortex, Scientific Industries Inc, Sprinfield, MA). Karışımlar 30 dakika bekletildi. 30 dakika sonunda deney tüplerine CHX in residüel etkisini inhibe etmek için 1 ml. inaktive edici ajanlar yerleştirildi. Çalışmada kullanılan inaktive edici ajanlar, Zamany ve ark. nın kullandıkları yöntemle hazırlanan, %3 Tween 80+ %0,3 L-α-Lesitin dir (Sigma) (306). Daha sonra her tüpten içerisinde 9 ml. fizyolojik su bulunan tüplere mikropipetlerle 1 er ml. alınarak 10-2, 10-3 ve 10-4 lük seyreltmeler yapıldı. Her seyreltmeden 1 er ml. alınarak petrilere konuldu. Besiyeri olarak E. faecalis için triptik soy agar (TSA) (Merck), C. albicans için Sabouraud dekstroz agar (SDA) (Merck) kullanıldı. Her dilüsyon için paralel ekimler yapıldı. 37 C de 24 saat bekletildikten sonra petrilerde gelişen bakteri ve maya kolonileri sayılarak sonuçlar cfu/ml olarak kaydedildi. İstatistik incelemelerden önce koloni sayıları, log 10 biçimine çevrildi. Kontrol gruplarında ise antifungal ajan olarak Nystatin (Mycostatin, Bristol- Myers Squibb, NJ, ABD), antibakteriyel ajan olarak ceftazidime (Fortum, Glaxo Smith Kline, Victoria, Avusturya) kullanıldı İstatistiksel Analizler Bulgular E.Ü. Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı nda değerlendirildi. Değerlendirmelerde, CHX uygulama sürelerinin, smear tabakası varlığı/yokluğunun, muamele edilen CHX in konsantrasyonunun ve ölçüm zamanlarının, CHX in distile 51

68 suya geri salımıyla elde edilen örneklerin, antimikrobiyal aktivitesine etkileri karşılaştırıldı. CHX uygulama süresi ve salım miktarları arasındaki ilişki için 2 yönlü ANOVA testi kullanıldı (p=0,05). Etkileşimler anlamlı bulundu ve farklı CHX uygulama sürelerinde, elde edilen örneklerin antimikrobiyal aktiviteleri tek yönlü ANOVA ve Bonferroni testi ile analiz edildi (p=0,05). Smear tabakası varlığı/yokluğu ve salım miktarları arasındaki ilişki için 2 yönlü ANOVA testi kullanıldı (p=0,05). Etkileşimler anlamlı bulundu ve simetrik gruplara ait smear (+) ve (-) disklerden elde edilen örneklerin antimikrobiyal etkinliklerini karşılaştırmak için, Mann Whitney-U testi kullanıldı (p=0,05). CHX konsantrasyonu ve salım miktarları arasındaki etkileşimler 2 yönlü ANOVA testi kullanılarak incelendi (p=0,05). Etkileşimler anlamlı bulundu ve farklı konsantrasyonlarda CHX ile muamele edilmiş disklerden elde edilen örneklerin antimikrobiyal etkinlikleri tek yönlü ANOVA ve Bonferroni testi ile karşılaştırıldı (p=0,05). Aynı konsantrasyonda CHX ile aynı süre muamele edilmiş dentin disklerinin, distile suda 5.dakika, 1, 8, 24, 48 veya 72 bekletilmesiyle elde edilen örneklerin antimikrobiyal etkinlikleri tek yönlü ANOVA ve Bonferroni testi ile karşılaştırıldı (p=0,05). 52

69 Tablo 2. Dentin disklerinden geri salınan CHX in antimikrobiyal etkinliğinin karşılaştırıldığı deneyin grupları Distile Muamele zamanı (dakika) suda kalma süresi C.albicans E.faecalis C.albicans E.faecalis C.albicans E.faecalis C.albicans E.faecalis 5. dakika n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 1. saat n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 8. saat n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n= saat n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n= saat n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n= saat n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n=10 n= Farklı Marka CHX Solüsyonlarının Dentin Disklerinden Geri Salımının Disk Difüzyon Testi ile Karşılaştırılması Bu çalışmada, piyasada bulunan farklı marka CHX solüsyonlarının E. faecalis ve C. albicans a karşı antimikrobiyal etkinliğini, disk difüzyon testi (DDT) ile karşılaştırmak amaçlandı. Çalışmada 4 farklı %2 CHX solüsyonu kullanıldı: Sigma (Sigma Aldrich), CHX-Plus (Vista, Racine, WI, ABD), Klorhex (Drogsan, Ankara) ve Delta-Vital (Delta Vital, İstanbul). Sigma dışındaki solüsyonların konsantrasyonu %2 olduğu için, bu solüsyonlar seyreltilmeden kullanıldı. Sigma ise bölümünde anlatıldığı gibi %20 lik stok solüsyondan distile su ile seyreltildi. Çalışmada hem dentin diskleri, hem de 6 mm çaplı steril mikrobiyolojik kağıt test diskleri kullanıldı (Oxoid, Hampshire, İngiltere) (Resim 9). Dentin ve kâğıt disklerden salınan CHX lerin antimikrobiyal etkinliği disk difüzyon testi kullanılarak karşılaştırıldı (Tablo 3). 53

70 Standart boyutlardaki dentin diskleri de anlatıldığı gibi hazırlandı, disklerin yarısında de anlatıldığı gibi smear tabakası uzaklaştırıldı ve tüm dentin diskleri sterilize edildi. Disk difüzyon testi için E. faecalis (ATCC 29212), triptik soy besiyerine (TSB) (Merck), C. albicans (ATCC 10239), Sabouraud dekstroz besiyerine (SDB) (Merck) ekilerek, 37 C de 24 saat inkübe edildi. Mikroorganizmalar Standart McFarland skalası kullanılarak 2.0x10 7 CFU/ml bakteri ve 2.0x10 5 CFU/ml maya yoğunluğuna eşit olacak şekilde steril distile suyla final konsantrasyona seyreltildi. 9 cm lik steril petri kutularına 0,1 ml mikrobiyal süspansiyon inoküle edilen 20 ml besiyeri döküldü. Besiyeri olarak E. faecalis için triptik soy agar (TSA) (Merck), C. albicans için Sabouraud dekstroz agar (SDA) (Merck) kullanıldı. Çalışmanın bu bölümünde, ilk bölümde olduğu gibi smear tabakası uzaklaştırılmış ve uzaklaştırılmamış sterilize edilmiş dentin disklerinde simetrik olarak yürütüldü. Dentin diskleri, CHX solüsyonlarından herhangi birinden 5 ml içeren şişelerde 5 dakika bekletildi. Diskler steril presellerle çıkartılıp her yüzeyi 10 saniye temas edecek şekilde kurutma kâğıdı ile kurutuldu. Kâğıt disklere ise otomatik mikropipet kullanılarak herhangi bir solüsyonlardan veya kontrol ajanlarından 20 mikrolitre emdirildi. Negatif kontrol grubunda nistatin (antifungal ajan; Mycostatin, Bristol-Myers Squibb, NJ, ABD), ve seftazidime (Antibakteriyel ajan; Fortum, Glaxo Smith Kline, Victoria, Avusturya) kullanıldı. Pozitif kontrol grubunda ise distile su kullanıldı. Muamele görmüş dentin diskleri ve solüsyon emdirilmiş kâğıt diskler, E. faecalis veya C. albicans ekilmiş agar petrilerine yerleştirildi ve 24 saat sonra inhibisyon çapları ölçüldü ve kaydedildi. Çalışma 4 defa triplet tekrar edildi. 54

71 İstatistiksel Analizler Elde edilen veriler E.Ü. Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı nda değerlendirildi. Kâğıt disk kullanılan gruplarda, CHX markaları ve mikroorganizma tipi arasında etkileşim iki yönlü ANOVA testi ile incelendi (p=0,05). Aynı solüsyon emdirilmiş kâğıt disklerin 2 mikroorganizma üzerine antimikrobiyal etkilerinin karşılaştırılmasında Mann Whitney-U testi kullanıldı (p=0,05). Farklı solüsyon emdirilmiş kağıt disklerinin antimikrobiyal etkinlikleri Kruskal-Wallis ve Mann Whitney-U testleri ile karşılaştırıldı (p=0,05). Dentin disklerinin kullanıldığı gruplarda smear tabakasının varlığı/yokluğu, mikroorganizma türünün ve CHX markaları arasındaki etkileşimler 3 yönlü ANOVA testi ile incelendi (p=0,05). Aynı solüsyonun ile muamele edilmiş dentin disklerinin, iki mikroorganizma üzerine etkisi Mann Whitney-U testi ile karşılaştırıldı (p=0,05). Farklı solüsyon ile muamele edilmiş dentin disklerinin antimikrobiyal etkinlikleri Kruskal-Wallis ve Mann Whitney-U testleri ile değerlendirildi (p=0,05). Smear (+) ve smear (-) dentin disklerinin antimikrobiyal etkinliklerini Mann Whitney-U testi ile karşılaştırıldı (p=0,05). Kullanılan disk türü (dentin veya kâğıt), mikroorganizma türü ve CHX markaları arasındaki etkileşimler 3 yönlü ANOVA testi ile incelendi (p=0,05). Aynı solüsyonun, kağıt disk veya dentin diski ile kullanımının yarattığı antimikrobiyal etkiler Mann Whitney-U testi ile karşılaştırıldı (p=0,05). 55

72 Tablo 3. Farklı marka CHX solüsyonlarının karşılaştırıldığı çalışmanın grupları C. albicans E. faecalis Solüsyonlar Dentin diski Dentin diski Smear (+) Kağıt disk Kağıt disk Smear Smear (+) Smear (-) (-) CHX-Plus n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 Delta-vital n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 Klorhex n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 Sigma n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 kontrol ajan n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 distile su n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 Resim 9. Deneyde kullanılan kağıt diskler 56

73 BÖLÜM IV BULGULAR 4.1. SEM Bulguları Smear tabakasının kontrolü için yapılan SEM incelemelerinde, uygulanan işlemler sonrasında smear tabakasının tamamen uzaklaştığı ve dentin kanalcıkların ağzının açık olduğu gözlendi (Resim 10, 11). Smear (+) olan dentin disklerinin tüm yüzeylerinde smear tabakasının devamlılık gösterdiği ve dentin kanalcıklarının ağzının smear tabakasıyla kaplı olduğu gözlendi (Resim 12). Resim 10. Smear tabakasının uzaklaştırıldığı dentin diskinin yüzeyi (x500) 57

74 Resim 11. Smear (-) dentin diskinin yüzeyi (x2000). Resim 12. Smear (+) dentin diski yüzeyindeki smear tabakası (x1000). 58

75 4.2. Dentin Disklerinden Salınan CHX in UV Spektrofotometrik Miktar Tayini Bulguları Farklı konsantrasyonda CHX ile farklı sürelerde muamele edilen dentin disklerinden salınan CHX miktarları Tablo 4-9 da özetlenmiştir. CHX uygulama süresinin, salım miktarına etkisi CHX uygulama süresi ve salım sürelerinin salınan CHX miktarına etkisi, 2 faktörlü tekrarlayan ölçümler için ANOVA testi ile incelendi ve etkileşim anlamlı bulundu (p<0,05). Aynı konsantrasyonda CHX in, farklı sürelerde (15, 30, 45, 60 dakika) dentin disklerine uygulanmasından sonra geri salınan CHX miktarları tek yönlü ANOVA ve Bonferroni testi ile karşılaştırıldığında, uygulama süresi uzadıkça, geri salınan CHX miktarının da çoğunlukla anlamlı olarak arttığı gözlendi (p<0,05). Bu artış sadece %2 CHX in smear (+) dentin disklerine 15 ve 30 dakika uygulandığı gruplardaki 5. dakika ve 1. saatlerdeki ölçümlerde anlamlı değildi (p>0,05) Tüm gruplar arasında geri salınan CHX miktarı en fazla %4 CHX ile 60 dakika muamele edilmiş grupta elde edildi (p<0,05). En az miktarda CHX geri salımı ise %1 CHX ile 15 dakika muamele edilmiş grupta gözlendi (p<0,05). Smear tabakasının salım miktarına etkisi Smear tabakası varlığı/yokluğu ve salım sürelerinin salınan CHX miktarına etkisi, 2 faktörlü tekrarlayan ölçümler için ANOVA testi ile değerlendirildi ve etkileşimler anlamlı bulundu (p<0,05). Aynı konsantrasyonda CHX ile eşit süre muamele görmüş smear (+) ve smear (-) dentin disklerinden geri salınan CHX miktarı Mann Whitney-U testi ile karşılaştırıldığında tüm gruplarda istatistiksel olarak anlamlı farklar ortaya çıktı. Smear (-) dentin disklerinden geri salınan CHX miktarı smear (+) disklere göre daha fazla idi (p<0,05). Smear tabakası varlığının, CHX in dentinden geri salımını azalttığı gözlendi (p<0,05). 59

76 CHX konsantrasyonunun salım miktarına etkisi CHX konsantrasyonu ve salım süresinin salınan CHX miktarına etkisi 2 faktörlü tekrarlayan ölçümler için ANOVA testi kullanılarak kontrol edildi ve etkileşimler anlamlı bulundu (p<0,05). Kullanılan farklı CHX konsantrasyonlarına göre geri salınan CHX miktarları tek yönlü ANOVA ve Bonferroni testi ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklar ortaya çıktı (p<0,05). Uygulanan CHX konsantrasyonu artarken, geri salınan CHX miktarı da artış gösterdi (p<0,05). %4 CHX kullanılan gruplarda daha fazla salım meydana gelirken, %1 CHX kullanılan gruplarda daha az miktarda salım gözlendi (p<0,05). Muamele görmüş dentin diskinin 10 ml distile suya atılması ile elde edilen örneklerden 5.dakika, 1., 8., 24., 48. ve 72. saatlerde yapılan UV spektrofotometrik ölçümlerde, örneklerdeki CHX miktarları tek faktörlü tekrarlayan ölçümler için ANOVA ve Bonferroni testi ile karşılaştırıldı ve geri salınan miktarın zamanla arttığı gözlendi. Bu artış çoğunlukla anlamlı bulunmakla birlikte (p<0,05), 4-9 no lu tablolarda işaretlenen gruplarda anlamsızdı (p>0,05). UV spektrofotometrik ölçümler sonucunda; %1 CHX kullanılan smear (+) ve smear (-) dentin disklerinden geri salınan CHX miktarının ancak 24 saate kadar artış gösterdiği gözlendi (Grafik 1, 2). %1 CHX in smear (+) dentin disklerine 15 ve 30 dakika uygulandığı gruplarda geri salınan CHX miktarı tespit edilemedi çünkü salım miktarı UV spektrofotometrenin algılama sınırlarının altındaydı. %1 CHX in 45 dakika uygulandığı smear (+) disklerden geri salınan CHX miktarı, 8. saatte ölçülebilir düzeye ulaşırken, 60 dakika uygulanan dentin disklerinden salınan miktar 1. saatten itibaren tespit edilebildi (Tablo 4). %1 CHX in 15 ve 30 dakika uygulandığı smear (-) dentin disklerinde ise CHX salım miktarı 1. saatten sonra tespit edilebilir düzeylere ulaşabildi (Tablo 5). 60

77 %2 CHX in smear (+) dentin disklerine 15, 30 ve 45 dakika uygulandığı gruplarda geri salınan CHX miktarının 48. saate kadar artış gösterdiği, 60 dakika uygulanan gruplarda ise 72. saate kadar artış gösterdiği gözlendi. %2 CHX uygulanmış smear (-) dentin disklerinde ise salım miktarı 72. saate kadar artış gösterdi (Grafik 3, 4). %4 CHX ile muamele görmüş smear (+) ve (-) gruplarında 72. saate kadar ki tüm ölçümlerde geri salınan miktarın arttığı gözlendi (Grafik 5, 6). Tablo 4. %1 CHX ile 15, 30, 45, 60 dakika muamele edilen smear (+) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg). Aynı harfli gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. CHX salım süresi Uygulama süresine bağlı olarak salınan CHX miktarları (µg) (ort±ss) 15 d (n=9) 30 d (n=9) 45 d (n=9) 60 d (n=9) 5 d s ,12 ± 0,51 8 s 0 0 7,03 ± 0,45 a 9,36 ± 0,40 b 24 s 0 0 7,71 ± 0,53 a 9,97 ± 0,50 b 48 s 0 0 7,72 ± 0,62 a 9,97 ± 0,48 b 72 s 0 0 7,71 ± 0,49 a 9,94 ± 0,51 b 61

78 Tablo 5. %1 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edilmesi sonucunda smear (-) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg). Aynı harfli gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. CHX salım süresi Uygulama süresine bağlı olarak salınan CHX miktarları (µg ) (ort±ss) 15 d (n=9) 30 d (n=9) 45 d (n=9) 60 d (n=9) 5 d 0,00 0 5,47 ± 0,61 e 6,91 ± 0,48 1 s 4,86 ± 0,47 ab 5,17 ± 0,51 b 6,32 ± 0,42 e 8,4 ± 0,55 8 s 5,46 ± 0,40 a 8,40 ± 0,33 d 9,53 ± 0,45 10,5 ± 0,40 24 s 7,04 ± 0,58 c 9,05 ± 0,51 d 10,54 ± 0,54 f 12,15 ± 0,60 g 48 s 7,01 ± 0,48 c 9,06 ± 0,58 d 10,58 ± 0,49 f 12,18 ± 1,27 g 72 s 7,04 ± 0,49 c 9,05 ± 0,57 d 10,63 ± 0,51 f 12,16 ± 0,88 g Tablo 6. %2 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edilmesi sonucunda smear (+) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg). Aynı harfli gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. CHX salım süresi Uygulama süresine bağlı olarak salınan CHX miktarları (µg ) (ort±ss) 15 d (n=9) 30 d (n=9) 45 d (n=9) 60 d (n=9) 5 d 6,44 ± 0,26ª 6,7 ± 0,32ª 8,55 ± 0,22 13,91 ± 0,37 1 s 7,53 ± 0,28 b 7,44 ± 0,31 b 9,22 ± 0,29 14,90 ± 0,34 8 s 8,20 ± 0,24 g 9,17 ± 0,24 10,58 ± 0,27 16,16 ± 0,30 f 24 s 8,24 ± 0,26 g 10,18 ± 0,29 11,27 ± 0,25 16,62 ± 0,32 f 48 s 8,62 ± 0,24 c 11,01 ± 0,27 d 15,26 ± 0,30 e 18,08 ± 0,37 72 s 8,61 ± 0,21 c 11,04 ± 0,21 d 15,27 ± 0,40 e 18,83 ± 0,45 62

79 Tablo 7. %2 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edilmesi sonucunda smear (-) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg). Aynı harfli gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. CHX salım süresi Uygulama süresine bağlı olarak salınan CHX miktarları (µg ) (ort±ss) 15 d (n=9) 30 d (n=9) 45 d (n=9) 60 d (n=9) 5 d 14,46 ± 0,52 22,64 ± 0,36 b 39,21 ± 0,44 50,54 ± 0,49 1 s 18,47 ± 0,48 23,46 ± 0,38 b 44,25 ± 0,34 56,71 ± 0,35 8 s 20,02 ± 0,38 a 28,81 ± 0,50 46,52 ± 0,46 72,75 ± 0,52 24 s 20,54 ± 0,38 a 31,66 ± 0,72 48,39 ± 0,62 79,15 ± 0,65 48 s 21,24 ± 0,34 39,98 ± 0,62 56,27 ± 0,53 86,08 ± 0,23 72 s 22,44 ± 0,31 44,34 ± 0,90 62,74 ± 0,59 88,27 ± 0,64 Tablo 8. %4 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edilmesi sonucunda smear (+) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg). Aynı harfli gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. CHX salım süresi Uygulama süresine bağlı olarak salınan CHX miktarları (µg ) (ort±ss) 15 d (n=9) 30 d (n=9) 45 d (n=9) 60 d (n=9) 5 d. 42,49 ± 0,73 56,68 ± 1,96 c 64,91 ± 0,37 69,41 ± 0,48 1 s 44,20 ± 0,80 a 58,78 ± 1,06 c 65,97 ± 0,33 70,97 ± 0,48 8 s 45,22 ± 0,55 a 58,86 ± 0,50 c 67,44 ± 0,31 72,47 ± 0,46 d 24 s 45,66 ± 0,65 ab 59,68 ± 0,33 68,4 ± 0,33 73,03 ± 0,56 d 48 s 49,48 ± 0,55 b 61,86 ± 0,40 70,93 ± 0,36 75,54 ± 0,65 72 s 52,70 ± 0,75 67,27 ± 0,43 73,52 ± 0,33 79,28 ± 0,44 63

80 Tablo 9. %4 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edilmesi sonucunda smear (-) dentin disklerinden salınan ortalama CHX miktarları (µg). Aynı harfli gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. CHX salım süresi Uygulama süresine bağlı olarak salınan CHX miktarları (µg ) (ort±ss) 15 d (n=9) 30 d (n=9) 45 d (n=9) 60 d (n=9) 5 d 64,31 ± 0,69 76,83 ± 0,24 86,65 ± 0,43 92,26 ± 0,20 1 s 69,16 ± 0,39 78,51 ± 0,37 88,11 ± 0,17 94,88 ± 0,32 8 s 70,92 ± 0,60 a 80,35 ± 0,22 90,24 ± 0,21 97,22 ± 0,21 24 s 71,62 ± 1,12 a 81,43 ± 0,20 91,74 ± 0,28 98,33 ± 0,35 48 s 74,13 ± 0,79 82,80 ± 0,84 94,73 ± 0,26 140,81 ± 0,86 72 s 76,38 ± 0,45 84,11 ± 0,17 95,86 ± 0,30 189,03 ± 0,24 Grafik 1. %1 CHX uygulanmış smear (+) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinde salınan CHX miktarları. 64

81 Grafik 2. %1 CHX uygulanmış smear (-) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinde salınan CHX miktarları. Grafik 3. %2 CHX uygulanmış smear (+) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinde salınan CHX miktarları. 65

82 Grafik 4. %2 CHX uygulanmış smear (-) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinde salınan CHX miktarları. Grafik 5. %4 CHX uygulanmış smear (+) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinde salınan CHX miktarları. 66

83 Grafik 6. %4 CHX uygulanmış smear (-) dentin disklerinden farklı uygulama sürelerinde salınan CHX miktarları Dentin Disklerinden Geri Salınan CHX in Mikrobiyolojik Test Bulguları Direkt Temas Testi Bulguları Farklı konsantrasyonda CHX ile farklı sürelerde muamele edilen dentin disklerinden CHX salımıyla elde edilen çözelti örneklerinin, direkt temas testi sonucunda E. faecalis ve C. albicans koloni sayıları (log 10 CFU/ml) üzerine etkisi Tablo de gösterilmektedir. Çalışmadaki tüm koloni sayıları, istatistik hesaplamaların yapılabilmesi için log 10 değerine çevrildi. 67

84 CHX uygulama süresinin etkisi CHX uygulama süresi ve CHX salımıyla elde edilen çözeltilerin antimikrobiyal etkileri arasındaki etkileşim, 2 yönlü ANOVA testi ile tüm gruplarda anlamlı bulundu (p<0,05). Aynı konsantrasyonda CHX in farklı sürelerde (15, 30, 45, 60 dakika) dentin disklerine uygulanması sonucu elde edilen CHX çözelti örneklerinin antimikrobiyal aktiviteleri tek yönlü ANOVA ve Bonferroni testi ile karşılaştırıldı ve dentin disklerinin CHX ile muamele süresi arttıkça, hem E. faecalis e, hem de C. albicans a karşı antimikrobiyal etkinliğinin de çoğunlukla arttığı gözlendi. Bu artış tabloda işaretli gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı değil iken (p>0,05), diğer tüm gruplarda anlamlı idi (p<0,05). Tüm gruplar arasında %4 CHX ile 60 dakika muamele edilmiş dentin diskinden salınan CHX çözeltisi her iki mikroorganizmada da koloni sayısını en çok azaltan grup oldu (p<0,05). Hem E. faecalis, hem de C. albicans koloni sayılarında en az değişim, ise %1 CHX ile 15 dakika muamele edilmiş dentin disklerinden elde edilen çözeltilerde gözlendi (p<0,05). Smear tabakasının etkisi Smear tabakası varlığı veya yokluğunda dentinden salınan CHX çözeltilerinin antimikrobiyal etkileri arasındaki ilişki 2 yönlü ANOVA testi ile değerlendirildi ve etkileşimler tüm gruplarda anlamlı bulundu. Aynı konsantrasyonda CHX ile eşit süre muamele görmüş smear (+) ve smear (-) dentin disklerinden geri salınan CHX çözeltilerinin antimikrobiyal etkinlikleri Mann Whitney-U testi ile karşılaştırıldığında tüm gruplarda istatistiksel olarak anlamlı farklar ortaya çıktı (p<0,05). Smear (-) dentin disklerinden geri salınan CHX çözeltilerinin antimikrobiyal etkinliği, smear (+) disklerden elde edilen CHX çözeltilerinin etkinliklerine göre daha fazla idi 68

85 (p<0,05). Smear tabakası varlığının, CHX in dentinden geri salımını ve dolayısıyla antimikrobiyal etkinliğini azalttığı gözlendi (p<0,05). CHX konsantrasyonunun etkisi CHX konsantrasyonu ve CHX salımıyla elde edilen çözeltilerin antimikrobiyal etkileri arasındaki etkileşimler 2 yönlü ANOVA testi kullanılarak kontrol edildi ve etkileşimler anlamlı bulundu (p<0,05). Farklı konsantrasyonlarda CHX ile muamele edilmiş disklerden elde edilen örneklerin antimikrobiyal etkinlikleri tek yönlü ANOVA ve Bonferroni testi ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklar ortaya çıktı (p<0,05). Her uygulama zamanında, dentin disklerine uygulanan CHX konsantrasyonu artırıldığında, bu dentin disklerinden elde edilen çözeltilerin antimikrobiyal etkinliği de artış gösterdi (p<0,05). %4 CHX ile muamele görmüş dentin disklerinden elde edilen çözeltiler, hem E. faecalis e, hem de C. albicans a karşı en fazla antimikrobiyal etkinlik gösterirken, en az antimikrobiyal etkinlik %1 CHX ile muamele görmüş dentin disklerinden elde edilen çözeltilerde gözlendi (p<0,05). Aynı konsantrasyonda CHX ile aynı süre muamele edilmiş dentin disklerinin, distile suda 5.dakika, 1, 8, 24, 48 veya 72 bekletilmesiyle elde edilen örneklerin antimikrobiyal etkinlikleri tek yönlü ANOVA ve Bonferroni testi ile karşılaştırıldı ve disklerin distile suda bekletilme süresi arttığında, örneklerin her iki mikroorganizmaya karşı etkinliğinin arttığı gözlendi. Bu artış çoğunlukla anlamlı bulunmakla birlikte tablolarda işaretlenen gruplarda anlamsızdı (p>0,05). Direkt temas testi sonucunda; %1 CHX kullanılan smear (+) ve smear (-) dentin disklerinden geri salınan CHX ile oluşan çözeltilerin koloni sayısında meydan getirdiği azalma, distile suda 24, 48 ve 72 saat bekletilen örneklerde farklılık 69

86 göstermedi (p>0,05) (Tablo10 ve 11). %2 CHX uygulanmış smear (+) dentin disklerinden geri salınan CHX ile oluşan çözeltilerin antimikrobiyal etkinliği, distile suda 48 ve 72 saat bekletilmiş gruplarda farklı değildi (p>0,05) (Tablo 12). %2 CHX uygulanmış smear (-) dentin disklerinden geri salınan CHX ile oluşan çözeltilerin antimikrobiyal etkinliği ise her zaman aralığında anlamlı farklılık gösterdi (p<0,05) (Tablo 13). %4 CHX ile muamele görmüş smear (+) ve (-) dentin disklerinden geri salınan CHX ile oluşan çözeltilerin antimikrobiyal etkinliği, distile suda bekletilen her zaman aralığında artış gösterdi (Tablo 14 ve 15). Tablo 10. %1 CHX, smear (+) dentin diskleri. Aynı harfli gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. CHX salım süresi Koloni sayıları (log 10 CFU/ml) (ort ± SS) 15 d 30 d 45 d 60 d C.albicans E.faecalis C.albicans E.faecalis (n=10) (n=10) (n=10) (n=10) C.albicans E.faecalis C.albicans E.faecalis (n=10) (n=10) (n=10) (n=10) 5 d 6,61±0,06 6,99±0,04 6,49±0,05 6,78±0,06 6,30±0,03 f 6,69±0,03 5,90±0,04 6,6±0,02 1 s 6,54±0,05 6,85±0,05 6,39±0,07 6,70±0,07 d 6,25±0,03 f 6,65±0,01 d 5,78±0,06 6,47±0,02 8 s 6,30±0,03 a 6,73±0,05 6,17±0,04 c 6,54±0,01 e 6,00±0,05 g 6,47±0,01 5,64±0,06 x 6,30±0,04 y 24 s 6,25±0,02 a 6,66±0,02 b 6,14±0,03 c 6,52±0,01 e 5,95±0,07 g 6,44±0,02 h 5,63±0,03 x 6,28±0,02 y 48 s 6,26±0,02 a 6,66±0,02 b 6,15±0,04 c 6,53±0,01 e 5,94±0,09 g 6,44±0,03 h 5,64±0,04 x 6,29±0,02 y 72 s 6,24±0,02 a 6,65±0,02 b 6,14±0,04 c 6,54±0,01 e 5,94±0,08 g 6,45±0,03 h 5,64±0,04 x 6,29±0,02 y 70

87 Tablo 11. %1 CHX, smear (-) dentin diskleri. Aynı harfli gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. CHX salım süresi Koloni sayıları (log 10 CFU/ml) (ort ± SS) 15 d 30 d 45 d 60 d C.albicans E.faecalis C.albicans E.faecalis (n=10) (n=10) (n=10) (n=10) C.albicans E.faecalis C.albicans E.faecalis (n=10) (n=10) (n=10) (n=10) 5 d 6,30±0,02ª 6,84±0,04 6,25±0,02 6,69±0,07 ef 6±0,03 x 6,60±0,08 ez 5,77±0,04 6,48±0,08 1 s 6,29±0,02ª 6,7±0,07 c 6,18±0,02 6,65±0,04 cf 5,95±0,03 x 6,54±0,05 z 5,71±0,03 6,39±0,07 8 s 6,08±0,04 b 6,59±0,07 6,08±0,03 b 6,39±0,08 g 5,84±0,05 6,29±0,03 5,60±0,04 i 6,1±0,05 24 s 5,99±0,05 c 6,46±0,07 5,95±0,03 d 6,30±0,09 g 5,69±0,04 y 6,18±0,03 v 5,54±0,05 i 6±0,06 o 48 s 5,99±0,05 c 6,46±0,1 5,95±0,05 d 6,31±0,09 g 5,68±0,04 y 6,20±0,04 v 5,53±0,05 i 6±0,04 o 72 s 5,98±0,06 c 6,45±0,3 5,96±0,06 d 6,30±0,09 g 5,68±0,1 y 6,17±0,03 v 5,53±0,04 i 5,9±0,07 o Tablo 12. %2 CHX, smear (+) dentin diskleri. Aynı harfli gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. CHX salım süresi Koloni sayıları (log 10 CFU/ml) (ort ± SS) 15 d 30 d 45 d 60 d C.albicans E.faecalis C.albicans E.faecalis C.albicans E.faecalis C.albicans E.faecalis 5 d 6,13±0,01 6,69±0,05 6,08±0,04 6,60±0,03 5,78±0,05 6,39±0,02 5,67±0,02 6,07±0,06 1 s 6,04±0,3 ab 6,48±0,02 6,00±0,03 ag 6,42±0,03 5,66±0,06 k 6,30±0,02 5,54±0,01 k 5,99±0,05 8 s 5,98±0,02 bc 6,43±0,01 f 5,95±0,02 cgi 6,30±0,02 5,60±0,04 n 6,17±0,2 5,50±0,01 i 5,89±0,04 v 24 s 5,97±0,03 d 6,42±0,01 f 5,92±0,03 g 6,17±0,04 5,54±0,02 ns 6±0,06 5,47±0,01 i 5,81±0,0 v 48 s 5,90±0,06 de 6,39±0,01 f 5,87±0,03 eh 6,07±0,05 5,53±0,01 s 5,89±0,05 x 5,31±0,02 5,73±0,03 z 72 s 5,89±0,06 e 6,38±0,03 f 5,88±0,03 h 6,07±0,06 5,53±0,01 s 5,90±0,05 x 5,17±0,03 5,69±0,05 z 71

88 Tablo 13. %2 CHX, smear (-) dentin diskleri. Aynı harfli gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. CHX salım süresi Koloni sayıları (log 10 CFU/ml) (ort ± SS) 15 d 30 d 45 d 60 d C.albicans E.faecalis C.albicans E.faecalis C.albicans E.faecalis C.albicans E.faecalis 5 d 5,75±0,03 6,00±0,05 4,76±00 c 4,98±0,16 4,73±0,03 cy 4,30±0,02 4,54±0,04 3,83±0,04 1 s 5,68±0,01 5,69±0,01 a 4,68±0,01 d 4,90±0,04 4,66±0,03 dy 3,99±0,07 3,94±0,07 3,69±0,07 8 s 5,48±0,05 5,61±0,01 a 4,5±0,02 e 4,69±0,06 4,47±0,04 e 3,88±0,04 2,94±0,23 3,29±0,09 24 s 5,22±0,04 5,50±0,06 b 4,39±0,05 x 4,45±0,06 4,29±0,1 x 3,69±0,05 2,69±0,08 2,99±0,11 48 s 5,03±0,06 5,41±0,07 b 4,04±0,02 4,02±0,06 v 4,17±0,12 3,58±0,08 2,46±0,12 2,69±0,07 72 s 4,94±0,04 5,28±0,14 3,99±0,02 3,9±0,05 v 3,69±0,07 3,29±0,08 1,96±0,19 2,53±0,07 Tablo 14. %4 CHX, smear (+) dentin diskleri. Aynı harfli gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. CHX salım süresi Koloni sayıları (log 10 CFU/ml) (ort ± SS) 15 d 30 d 45 d 60 d C.albicans E.faecalis C.albicans E.faecalis C.albicans E.faecalis C.albicans E.faecalis 5 d 4,07±0,03 4,2±0,03 3,68±0,02 3,69±0,07 g 3,54±0,01 o 3,55±00 ð 3,34±0,01 3,47±0,03 1 s 3,95±0,03 a 4,11±0,02 3,56±0,02 e 3,65±0,2 gh 3,52±00 ox 3,54±00 ð 3,30±0,01 z 3,41±0,01 v 8 s 3,90±0,0 a b 4,05±0,03 3,54±0,01 ef 3,63±00 h 3,51±01 x 3,51±0,01 3,29±0,01 z 3,39±0,01 vn 24 s 3,86±0,04 bc 3,98±0,02 3,51±0,01 f 3,61±01 hk 3,45±0,01 3,5±00 3,26±0,02 3,37±0,01 n 48 s 3,81±0,03 cd 3,91±0,04 3,45±0,02 3,56±01 k 3,37±0,01 3,43±0,01 3,20±0,02 3,29±0,01 72 s 3,76±0,05 d 3,78±0,05 3,39±0,03 3,51±0,1 3,30±0,01 3,37±01 3,14±0,02 3,25±0,01 72

89 Tablo 15. %4 CHX, smear (-) dentin diskleri. Aynı harfli gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. CHX salım süresi Koloni sayıları (log 10 CFU/ml) (ort ± SS) 15 d 30 d 45 d 60 d C.albicans E.faecalis C.albicans E.faecalis C.albicans E.faecalis C.albicans E.faecalis 5 d 3,49±0,01 3,56±0,01 3,17±0,02 3,3±0,01 e 2,79±0,04 2,74±0,06 2,52±0,07 2,33±0,07 1 s 3,39±0,01 3,47±0,01 2,94±0,02 d 3,25±0,02 ef 2,68±0,05 g 2,59±0,05 i 2,14±0,31 2,08±0,02 8 s 3,30±0,01 a 3,40±0,01 c 2,91±0,02 d 3,21±0,01 ef 2,66±0,04 gk 2,52±0,06 i 1,69±0,04 v 1,89±0,02 o 24 s 3,26±0,02 ab 3,39±0,0 c 2,84±0,02 3,14±0,02 ef 2,62±0,04 k 2,37±0,09 1,57±0,25 vz 1,84±0,02 o 48 s 3,22±0,09 b 3,35±0,02 2,75±0,05 3,09±0,02 ef 2,50±0,05 2,1±0,11 1,37±0,09 z 1,48±0,08 72 s 3,10±0,04 3,29±0,01 2,68±0,03 3±0,02 f 2,02±0,04 1,89±0,1 0,91±0,06 0,85±0, Farklı Marka CHX Solüsyonlarının Dentin Disklerinden Geri Salımının Disk Difüzyon Testi Bulguları Tablo 16 ve 17 de, kâğıt veya dentin disklerine uygulanmış farklı marka CHX solüsyonlarının, E. faecalis ve C. albicans a karşı meydana getirdiği inhibisyon çaplarının ortalamaları görülmektedir. Kâğıt disk kullanılan gruplarda, CHX markaları ve mikroorganizma tipinin inhibisyon çapına etkisi iki yönlü ANOVA testi ile incelendi ve etkileşimler anlamlı bulundu (p<0,05). Kâğıt disklere emdirilmiş solüsyonların 2 mikroorganizma üzerine antimikrobiyal etkileri Mann Whitney-U testi ile karşılaştırıldığında, solüsyonların her iki mikroorganizma üzerine değişik derecelerde antimikrobiyal etkilerinin olduğu saptandı (p<0,05). Klorhex dışındaki tüm solüsyonların E. faecalis e karşı anlamlı olarak daha etkili olduğu tespit edildi (p<0,05) (Grafik 7). Kâğıt disklere emdirilmiş 73

90 Klorhex, E. faecalis e karşı daha büyük inhibisyon çapı oluşturmasına rağmen, bu etkisi C. albicans a karşı olan etkisiyle istatistiksel olarak farklı değildi (p>0,05). Kâğıt disklere emdirilmiş farklı solüsyonların antimikrobiyal etkinlikleri Kruskal-Wallis ve Mann Whitney-U testleri ile karşılaştırıldığında solüsyonlar antimikrobiyal etkinlikleri arasında farklar olduğu görüldü (p<0,05). CHX-Plus en etkili antifungal ajan olurken (p<0,05), Klorhex ve Sigma eşit derece antifungal etki gösterdi (p>0,05). Delta-vital ise en zayıf antifungal etkiyi gösterdi (p<0,05) (Tablo 16). Kâğıt disklere emdirilmiş solüsyonlardan E. faecalis e karşı en etkili olanı CHX- Plus idi ve ortalama 27,2±0,3 mm inhibisyon çapı oluşturdu. Bu etkisi kontrol ajanından (antibakteriyel ajan) anlamlı olarak daha fazla idi (p<0,05). E. faecalis e karşı ikinci en etkili solüsyon Sigma iken, Klorhex daha küçük inhibisyon çapı oluşturdu; fakat aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). Kâğıt disklere emdirilmiş solüsyonlardan en zayıf antibakteriyel etkiyi Delta-vital gösterdi (p<0,05). Tablo 16. Kağıt disklere emdirilen solüsyonların meydana getirdiği ortalama inhibisyon çapları (mm±ss). Aynı harfli gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. C. albicans E. faecalis CHX-Plus 19,5±0,4 a 27,2±0,3 Delta-vital 11±0,4 13±0,3 Klorhex 18±0,3 bc 19±0,2 bd Sigma 18±0,4 c 20±0,2 de Pozitif kontrol 19,5±0,2 a 20,8±0,2 e Distile su

91 Grafik 7. Kağıt disklere emdirilen solüsyonların E. faecalis e ve C. albicans a karşı meydana getirdiği ortalama inhibisyon çapları Dentin disklerinin kullanıldığı gruplarda smear tabakasının varlığı/yokluğu, mikroorganizma türü ve CHX markalarının inhibisyon çaplarına etkileri 3 yönlü ANOVA testi ile incelendi ve etkileşimler anlamlı bulundu (p<0,05). Aynı solüsyonun ile muamele edilmiş dentin disklerinin, iki mikroorganizma üzerine etkileri Mann Whitney-U testi ile karşılaştırıldığında, Delta-vital dışındaki tüm solüsyonların E.faecalis e karşı daha etkili olduğu gözlendi (p<0,05). Delta-vital, C. albicans a ve E. faecalis e karşı benzer etki gösterdi (p>0,05) (Grafik 8). Farklı solüsyon ile muamele edilmiş dentin disklerinin antimikrobiyal etkinlikleri Kruskal-Wallis ve Mann Whitney-U testleri ile değerlendirildiğinde, solüsyonlar antimikrobiyal etkinlikleri arasında farklar olduğu görüldü (p<0,05). Hem smear (+) ve smear (-) dentin disklerinin kullanıldığı gruplarda CHX-plus en fazla antifungal ve antibakteriyel etki gösterdi (p<0,05). Klorhex ve Sigma smear (-) dentin diskleriyle kullanıldıklarında C.albicans a karşı benzer etki gösterirken 75

92 (p>0,05), smear (+) olan dentin diskleriyle kullanıldığında Sigma daha fazla antifungal etki gösterdi (p<0,05). Delta-vital ise hem smear (+) ve smear (-) dentin diskleriyle kullanıldığında anlamlı olarak en düşük antifungal aktiviteyi gösterdi (p<0,05). Aynı solüsyonların smear (+) ve smear (-) dentin diskleriyle yarattığı antimikrobiyal etkinliklerini Mann Whitney-U testi ile karşılaştırıldığında, smear tabakası varlığının solüsyonların antimikrobiyal etkinliğini azalttığı gözlendi (Grafik 9,10). Smear tabakasının negatif yönlü bu etkisi, hem C. albicans a, hem de E. faecalis e karşı çoğunlukla anlamlı idi. (p>0,05). Sadece Delta-vital in kullanıldığı gruplarda, antibakteriyel etkinlik smear tabakası varlığında azalmasına rağmen bu azalma miktarı istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05). Tablo 17. Solüsyonlarla muamele edilmiş smear (+) veya (-) dentin disklerinin meydana getirdiği ortalama inhibisyon çapları (mm±ss). Aynı harfli gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. Solüsyonlar C. albicans E. faecalis Smear (+) Smear (-) Smear (+) Smear (-) CHX-Plus 15,9±0,1 17±0,2 19,8±0,2 21,3±0,4 Delta-vital 6,5±0,5 8±0,1 a 8,2±0,6 c 8,7±0,4 ac Klorhex 13,1±0,3 15±0,3 b 14,8±0,4 15,9±0,1 Sigma 14±0,3 15±0,1 b 16±0,1 18±0,2 Pozitif kontrol 19,5±0,2 19,5±0,2 20±0,2 20±0,2 Distile su

93 Grafik 8. Solüsyonlarla muamele edilmiş smear (+) veya (-) dentin disklerinin meydana getirdiği inhibisyon çapları. Grafik 9. Solüsyonlarla muamele edilmiş smear (+) veya (-) dentin disklerinin C. albicans a karşı meydana getirdiği antifungal etkiler. 77

94 Grafik 10. Solüsyonlarla muamele edilmiş smear (+) veya (-) dentin disklerinin E. faecalis e karşı meydana getirdiği antibakteriyel etkiler. Kullanılan disk türü (dentin veya kâğıt), mikroorganizma türü ve CHX markaları arasındaki etkileşimler 3 yönlü ANOVA testi ile incelendi ve etkileşimler anlamlı bulundu (p<0,05). Aynı solüsyonun, kâğıt disk veya dentin diski ile kullanımının yarattığı antimikrobiyal etkiler Mann Whitney-U testi ile karşılaştırıldığında tüm solüsyonlarda anlamlı farklar elde edildi (p<0,05). Tüm solüsyonların dentin diski ile kullanımı daha az antimikrobiyal etki yaratırken, kâğıt disklere emdirilerek kullanıldıklarında daha büyük inhibisyon çapları oluşturdular (p<0,05) (Grafik 11 ve 12). 78

95 Grafik 11. Solüsyonların dentin diski ve kâğıt disklerle, C. albicans a karşı oluşturduğu inhibisyon çaplarının karşılaştırılması. Grafik 12. Solüsyonların dentin diski ve kâğıt disklerle, E. faecalis e karşı oluşturduğu inhibisyon çaplarının karşılaştırılması. 79

96 BÖLÜM V TARTIŞMA Çalışmamızda, endodontik tedavi sırasında kullandığımız bir yıkama solüsyonu olan CHX in dentinden geri salımını kimyasal ve mikrobiyolojik olarak inceledik. CHX in, diğer yıkama solüsyonlarından farklı olarak sahip olduğu, dentine tutunma ve geri salım özelliği, ilk olarak 1970 li yıllarda ortaya konulmuştur. Katyonik özellikleri sebebiyle, CHX oral mukozaya, diş yüzeyindeki peliküle, hidroksil apatite, tükürük proteinlerine, diş pulpasına bağlanabilir (122, 193, 215). CHX ile muamele görmüş dokular, çevreye CHX salmak için kaynak haline gelirler. Bu özelliği sayesinde CHX uygulandıktan sonraki zamanlarda da etkinlik gösterebilir. Parsons ve ark yılında, CHX ile muamele edilmiş dentinin E. faecalis karşı 1 hafta kadar antimikrobiyal direnç gösterebildiğini (193), 1997 yılında, White ve ark. (293) kök kanallarının CHX ile yıkandıktan sonra 6-72 saat kadar kök kanal dentininde antimikrobiyal etkinliğin devam ettiği, Leonardo ve ark. (146) 1999 yılında CHX in kalıcı etkisinin kök kanalarında 48 saat kadar devam ettiğini, Weber ve ark.(290) son yıkamada kullanılan %2 CHX in, etkinliğini 168 saate kadar devam ettirdiğini, Dametto ve ark. (59) %2 CHX in dentini 7 gün kadar E. faecalis e karşı koruduğunu bildirmiştir. Bu çalışmaların yanında CHX in etkinliğinin daha uzun devam ettiğini ortaya koyan çalışmalarda vardır yılında Jung ve ark. kök kanalları doldurulmadan önce %2 CHX ile 5 dakika yıkandığında, kanalların 35 gün mikrobiyal sızıntıya dirençli kaldığını bildirmiştir (134). Rosenthal ve ark yılında %2 CHX solüsyonu ile 10 dakika muamele edilen dentinde 12 hafta sonra inceleme 80

97 yaptıklarında CHX in hala var olduğunu gözlemişlerdir (217). Khademi ve ark yılında % 2 CHX in 5 dakika uygulanmasının 4 hafta kadar antibakteriyel etkinlik sağladığını bildirmiştir (136). Komorowski ve ark. (138), 2000 yılında %0,2 CHX in kök kanallarına 7 gün uygulanmasının 21 gün kalıcı antimikrobiyal etkinlik sağladığını, Basrani ve arkadaşları. (23) ise 1 haftalık %0,2 veya %2 CHX uygulamasının 21 gün kadar devam eden antimikrobiyal etkinlik sağladığını bildirmiştir. Ayrıca, kök kanal dentininde CHX kalıntılarının kalmasının mikrosızıntıyı olumsuz yönde etkilemediği de belirlenmiştir (75, 155). CHX in bu özelliği tedavi sonrasında kök kanallarında ve dentin kanallarında kalan veya kanal dolgu maddeleriyle kanala taşınabilecek mikroorganizmalara karşı ikinci savunma yaratabilir. Koronal bölgeye yapılan geçici veya daimi dolgudaki problemler sonucu oluşan mikrosızıntı ile kök kanalları yeniden enfekte olabilir (153, 227). Oluşabilecek bu bakteriyel mikrosızıntı, endodontik tedavinin başarısızlığında etkin rol oynayabilir (114). CHX in kalıcı antimikrobiyal etkinliğe sahip olması kök kanallarının mikrosızıntıyla yeniden enfekte olmasına karşı önemli savunmadır. CHX in dentine adsorbe olup, daha sonra geri salınma mekanizması tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Pozitif yüklü CHX iyonları, dentine elektrostatik kuvvetlerle (kovalent bağlarla) bağlanıp, ortamda konsantrasyon düştüğünde geri salınır (159) Klorheksidinin dentine bağlanmasıyla dentinin iyonik yapısı değişip yeni moleküler bağlar ve mikro yapılar oluşabilir. Sarabi (225), CHX ile muamele edilmiş dentinin mikrosertliğinin arttığını bildirmiştir. Bu artışı, CHX in dentine bağlanarak, dentinin iyon dengesini ve anizotrop olma durumunu değiştirmesine bağlamışlardır. Görüldüğü gibi CHX in dentindeki kalıcı etkisi basit bir depolanma mekanizmasından daha kompleks bir özelliktir. 81

98 5.1. Dentin Disklerinden Geri Salınan CHX Miktarının UV spektrofotometre ile Tayini Gereç ve Yönteminin Değerlendirilmesi Çalışmamızda dentin dokusundan salınan CHX miktarı incelendiği için, deneylerde kullanılan dentin modeli çok önemli idi. Kullanılan dentin örneklerinin standart ölçülerde ve mümkün olduğunca standart fiziksel özelliklerde olması gerekliydi, çünkü sabit şartlarda CHX ile muamele edilmiş dentin disklerinden CHX geri salınacaktı. Dolayısıyla dentin disklerinin fiziksel özellikleri de çalışma sonuçlarını etkileyebilirdi. Bu nedenle, standart dentin diski elde etmek için sadece çürüksüz 3. molar dişler kullanıldı. Çekilen dişlerde doku artıkları temizlenip, herhangi bir kimyasal madde ile muamele edilmeden, distile suda +4 derecede bekletildi. Dentin disklerinin boyutlarının standart olması için yatay kesitler için milimetrik cetvelli, düşük devirli kesim cihazı, dikey kesitler için ise uçları elle keskinleştirilmiş özel çelik frezeler kullanıldı. Elde edilen dentin disklerinin boyutları dijital kumpasla da kontrol edildi ve boyutlarında sapma olan diskler çalışma dışı bırakıldı. Ayrıca, dentin disklerinin her biri hassas terazide tartılarak ağırlıklarında da standardizasyon sağlanmaya çalışıldı. Böylelikle yaklaşık olarak 39,25 mm 3 hacminde ve 0,0785-0,0902 gram ağırlığında dentin diskleri çalışma için hazırlanmış oldu. CHX in temas ettiği dentin alanı arttıkça, daha fazla sayıda CHX molekülünün dentine tutunabileceği ve daha sonra da geri salınabileceği çeşitli araştırıcılar tarafından bildirilmiştir (70, 193, 215). Kullandığımız dentin diski modeli ile bir dişin kök kanalını Parsons ve ark. (193) yayınlarında bildirdiği yöntemle karşılaştırabiliriz. Parsons ve ark yılında yaptıkları çalışmalarında; gerçek 82

99 dişlerde ortalama kök kanal boyunu 16 mm ve kanalın orta noktasının genişliğini 1 mm kabul ederek, kanal içindeki toplam dentin yüzeyini 52 mm 2 ve kanalın toplam hacmini 13 mm 3 hesaplamışlardır. Bu ölçümü kullanarak endodontik tedavide yapılan yıkama sırasında kullanılan CHX in temas edebileceği toplam dentin yüzey alanı yaklaşık 52 mm 2 ve geri salınabileceği hacmi de 13 mm 3 olarak kabul etmişlerdir. Çalışmalarında sığır dişlerinden elde ettikleri dentin bloklarının yüzey alanını ve salım ortamının hacmini kullanarak, matematiksel olarak orantılayıp, gerçek diş kanallarında kullandıkları modele göre 341 kattan daha fazla konsantrasyonun meydana geleceğini bildirmişlerdir (193). Mevcut çalışmada da aynı yöntemle, kullandığımız model ile gerçek kök kanallarını karşılaştırabiliriz. Çalışmamızda kullandığımız dentin disklerinin toplam yüzey alanı ise ~71mm 2, salım ortamının hacmi de mm 3 tür. Matematiksel olarak orantılardan hesaplarsak, gerçek dişin kök kanalında CHX konsantrasyonu, çalışmada kullandığımız deney modeliyle elde edilen CHX konsantrasyonundan yaklaşık 563 kat daha fazla olacağı bulunur. Böylece in vivo şartlarda kök kanalındaki CHX miktarı daha fazla olacağından, antimikrobiyal etkinlikte daha yüksek olacaktır. Diş macunu (28), cam iyonomer siman (125), rezin kompozitler (120), vernikler (13), tükürük (64), diş eti oluğu sıvısı (45) ve dentin (23, 136, 138, 217, 293) gibi madde veya dokularda CHX varlığını veya miktarını değerlendirmek için çeşitli cihazlar ve yöntemler kullanılmıştır. Çalışmaların bir kısmında mikrobiyolojik yöntemler kullanılırken (136, 293), bir kısmında kimyasal yöntemlerle kantitatif miktar tayini yapılmıştır (28, 13, 79, 193, 215, 217). Kimyasal inceleme yapan çalışmalarda UV spektrofotometrenin yanında (79, 143, 215, 217), HPLC (yüksek basınçlı sıvı koromotografisi) (31, 256) ve iyon hareketlilik spektrometreleri de (292) kullanılmıştır. HPLC ve iyon 83

100 hareketlilik spektrometreleri ile çok hassas ölçümler yapılabilmektedir fakat ölçüm yapmak için çok fazla sayıda örnek hazırlamak gereklidir ve pahalı yöntemlerdir. Kullanımı çok hassas olan bu cihazlarla aynı örnekten tekrar ölçüm yapılması mümkün değildir (13). Ayrıca, eozin, bromtimol mavisi, bromkrezol yeşili gibi boya belirleyicileri kullanılarak, kolorimetrik yöntemlerle de CHX miktar tayini yapılmıştır (64, 201, 296). Bu yöntemlerin ise ölçüm hassasiyeti düşüktür, uygulaması zordur ve zaman içinde aynı örnekten tekrar ölçüm alınması mümkün değildir (13). Yaptığımız çalışmada geri salınan CHX kantitatif miktarını UV spektrofotometre ile ölçtük. Bir maddenin fotometrik tayininin yapılabilmesi için o maddenin kendisi özgün bir ışık absorbans göstermelidir. Bir çözelti içindeki madde miktarını çözeltiden geçen veya çözeltinin tuttuğu ışık miktarından faydalanarak ölçme işlemine fotometri, bu ölçümü yapan cihazlara ise fotometre adı verilir. UV spektrofotometreler ise ultraviyolet ışınları kullanarak ölçüm yaparlar. Başka bir deyişle, UV spektrofotometreler UV ışınlarının dalga boyları olan 100 ile 400 nm aralığında ölçüm yapan cihazlardır (13). Yaptığımız ön çalışmalarda miktarı bilinen CHX içeren distile su çözeltileri nm arasında tarandı ve CHX in spektrumu elde edilerek λ maks değeri tespit edildi. Tespit ettiğimiz λ maks değeri olan 253 nm dalga boyu literatür verileriyle uyumludur (45, 305). Deney sırasındaki ölçümlerde elde edilen absorbans değerleri, kalibrasyon denkleminde yerine konularak miktar hesapları yapıldı. Ölçümler için kuartz küvetler kullanıldı. 10 ml çözelti içeren şişeden, otomatik pipetle 700 µl örnek alındı ve ölçüm yapıldı. Ölçüm yapıldıktan sonra örnek şişeye dikkatlice geri boşaltıldı. İlerleyen zamanlarda da aynı örnekten tekrar ölçümler yapılarak 10 ml çözeltideki CHX miktarının tayini yapıldı. Böylelikle zamanla aynı 84

101 distile suya salınan CHX miktarı ölçülmüş oldu. Her ölçümden önce distile su içeren kör küvetlerle ölçüm alınarak kontroller yapıldı. Ayrıca kontrol amaçlı olarak, CHX ile muamele edilmemiş dentin diskleri, 10 ml distile suya atılarak, bu distile sulardan UV spektrofotometrik ölçümler alındı ve 253 nm de herhangi bir pik gözlenmedi. Böylece 253 de nm elde ettiğimiz absorbans değerlerinin CHX e ait olduğunu kontrol edildi. UV spektrofotometre ile yaptığımız ölçümlerde en düşük CHX miktarı olan 4,86 µg CHX doğrulukla ölçüldü. Kullandığımız UV spektrofotometre, bu değerin altındaki miktarları algılayamadı. White ve ark.(293) 1997 yılında agar difüzyon testini kullanarak yaptığı çalışmasında ölçebildiği en az CHX miktarının 20 µg olduğunu bildirmiştir. Rosenthal ve ark. (217) ise çalışmalarında CHX uygulanmış kök kanallarından elde ettikleri 500 µg dentin talaşından distile suya salınan CHX miktarını UV spektrofotometre kullanarak ölçmüşlerdir. Çalışmalarının sonunda dentinden distile suya salınan CHX miktarını ölçebilmek için UV spektrofotometre kullanımın uygun ve kullanılabilir bir yöntem olduğunu belirtmiştir. Freitas ve ark yılında yayınladıkları çalışmalarında sığır dişlerinden elde ettikleri dentin parçalarını akriliğe gömerek 4x8 mm ölçülerinde bir alanı açıkta bırakıp, bu dentin alanını %0,12 CHX veya %0,12 CHX+% 0,05 NaF ile 1 dakika muamele etmişlerdir (79). Daha sonra dentin örneklerini 1 ml distile su içine atılıp, bu distile sudan 5, 30 ve 360 dakika sonra örnek alarak UV spektrofotometre ile miktar tayini yapmışlardır. NaF kullanımının CHX in kalıcı etkisine olan katkısını araştırmak için planladıkları çalışmalarında, CHX in tek başına kullanıldığı örneklerde, daha fazla miktarda CHX in dentinden salındığını gözlemlemişlerdir. Çalışmamızda dissolüsyon ortamı olarak distile su kullandık. Amacımız dentinden salınan CHX i kantitatif olarak ölçülebilir şekle getirmekti. Distile su, 85

102 CHX (klorheksidin diglukonat) için iyi bir çözgendir. CHX, ayrıca, etanol (1/5 oranından az olmak şartıyla) ve aseton (1/3 oranından az olmak şartıyla) içinde de çözünür (Sigma, British Pharmacopoeia 2007). Biz çalışmamızda distile suyu tercih ettik, çünkü distile su dentin disklerine zarar vermez ve spektrofotometrik deneyler için kullanımı çok kolaydır. UV spektrofotometre ile CHX miktar tayini yapılan diğer çalışmalarda, Rosenthal ve ark. (217), Freitas ve ark. (79), Huang ve ark. (126), Lee (144), Young ve ark. (305), Hiraishi ve ark. da (120), dissolüsyon ortamı olarak distile su kullanmışlardır CHX Konsantrasyonunun Salım Miktarına Etkisinin Değerlendirilmesi Çalışmamızda CHX, %1, %2 ve %4 konsantrasyonlarında kullanıldı. Oral kavitede plak kontrolü için gargaralarda %0,1 - %0,2 arasındaki konsantrasyonlar önerilirken, kök kanal tedavisinde %2 konsantrasyondaki CHX kullanımı önerilmiştir (306). % 4 CHX ise genellikle el dezenfektanlarında kullanılan konsantrasyondur (147). Çalışmamızda bu 3 farklı konsantrasyonu kullanmamızın sebebi, konsantrasyon farkının yarattığı etkiyi açıkça görebilmekti. Gerçektende kullandığımız 3 faklı konsantrasyonda CHX ile sabit uygulama süresi ve sabit salım zamanında elde ettiğimiz geri salım miktarları birbirinden anlamlı olarak faklıydı. %4 CHX kullanılan gruplardan, salınan en az CHX miktarı, 15 dakika %4 CHX ile muamele edilen smear tabakası uzaklaştırılmayan dentin disklerinden elde edildi. Bu disklerden 5 dakikada 42,49 µg CHX geri salındı. %4 CHX grubundan elde edilen bu en düşük miktar bile %1 CHX kullanılan gruptan elde edilen en yüksek değerden büyüktür. Yani dentin diskleri %1 CHX ile daha uzun süre muamele edilse bile, dentin diskinin %4 CHX ile 15 dakika muamele edilmesiyle elde edilen geri salım 86

103 değerine ulaşamadı. Tüm deney grupları arasında ise en çok geri salım miktarı %4 CHX in 60 dakika uygulandığı smear tabakası uzaklaştırılmış dentin disklerinden elde edildi ve bu miktar ise 189 µg idi. %2 CHX kullanılan gruplarda ise, elde edilen geri salım miktarı, uygulama süresi ve smear tabakası varlığına göre, %4 CHX grubundan fazla idi. Örneğin %2 CHX in smear olmayan dentin disklerine 60 dakika uygulanmasıyla 72. saatte elde edilen geri salım miktarı, % 4 CHX in smear (+) dentin disklerine uygulandığı tüm zaman periyotlarında ve salım sürelerinde elde edilen CHX miktarına göre fazla idi. Yani uygulanan CHX konsantrasyonu önemli olmakla birlikte smear tabakası varlığı, uygulama süresi ve salım süresi de %2 ve %4 CHX kullanılan gruplardan salınan miktarı belirleyen faktörlerdi. Smear tabakası varlığı, uygulama süresi ve salım süresi faktörlerinini, birbirine yakın konsantrasyonlar karşılaştırıldığında, konsantrasyonun etkisinden daha baskın etki gösterdiği gruplar da vardır. %1 ve %4 grupları karşılaştırıldığında hiçbir değişken salım miktarını belirlemede konsantrasyondan daha etkili olamadı. Her alt grupta %4 CHX ile muamele edilen dentin disklerinden salınan CHX miktarı anlamlı olarak fazla idi. Emilson ve ark. (70) 1973 yılında yaptığı çalışmasında, dentine adsorbe olan CHX miktarının, CHX konsantrasyonu ile doğru orantılı olduğunu bildirmiştir (70). Çalışmasında %0,005-0,01 aralığındaki düşük konsantrasyonlu CHX uygulamalarının sonucunda diş yüzeyinde stabil tek tabaka CHX gözlemlemiş, %2 gibi yüksek konsantrasyonlar uyguladığında ise diş üzerinde kalın tabaka şeklinde CHX gözlemlemiş ve salımının daha fazla olacağını bildirmiştir (70). Parsons ve ark. (193) 1980 yılında sığır dişlerinden elde ettiği dentin bloklarına 5 ml %0,2 veya 1 ml %1 CHX i 20 veya 40 dakika uygulamıştır. Daha sonra dentin bloklarını 5 ml distile su içine atıp 1 saat veya 20 saat bekletmiştir. Bu distile 87

104 sulardan 1 ml örnekler alıp Klett-Summerson fotoelektrik kolorimetresi ile CHX miktar tayinini yapmıştır. 1. saatte aldığı örneklerde %1 CHX in 20 veya 40 dakika uygulandığı gruplarda, %0,2 CHX kullanılan gruplara göre daha fazla geri salım miktarı elde etmişlerdir. Konsantrasyon arttıkça elde ettikleri CHX miktarı artmıştır. Çalışmalarının mikrobiyolojik kısmında ise %0,2 veya %1 CHX ile 20 veya 40 dakika muamele edilmiş dentin bloklarını sabit sayıda E. faecalis içeren bakteri süspansiyonlarının içine yerleştirerek, dentin bloklarının yarattığı antibakteriyel etkiyi karşılaştırmışlardır. Sonuçta %1 CHX ile 20 ve 40 dakika muamele gören dentin diskleri benzer antibakteriyel etki göstermiştir. %1 CHX in bu antibakteriyel etkisi, %0,2 CHX den daha fazla bulunmuştur yılında White ve ark. (293) %2 ve %0,12 CHX ile yıkadığı kök kanallarını kağıt konlarla kurulayıp distile su ile doldurmuşlardır (293). Kök kanalına steril 18 mm uzunluğunda kağıt konlar yerleştirilip, 2 dakika bekletmişlerdir. Kök kanalı içindeki distile su yenilenip, kağıt konlarla ile örnek alma işlemi 12., 24., 48. ve 72. saatlerde tekrar edilmiştir. Kanallardan çıkartılan kâğıt konlar Streptoccoccus mutans ile inoküle edilmiş agar petrilerine yerleştirilerek, oluşan inhibisyon çapları karşılaştırılmıştır. Çalışmalarının sonucunda %2 CHX kullanılan her grupta, %1CHX kullanılanlara göre daha geniş inhibisyon çapı oluştuğu bildirmişlerdir. Ayrıca CHX salımının 72. saatte kadar devam ettiğini gözlemişlerdir. Diğer bir çalışma ise, Basrani ve ark. (23) tarafından 2002 yılında yapılmıştır. Çalışmalarında standart şekilde genişletilmiş kök kanallarının içine %2 ve %0,2 CHX jel, %2 ve %0,2 CHX likit, Ca(OH) 2, %0,2 CHX jel + Ca(OH) 2 veya %2 CHX kontrollü salım cihazı yerleştirip 7 gün bekletmişlerdir. 7 gün sonunda kök kanalarını boşaltıp, kök kanallarının içine E. faecalis içeren bakteri süspansiyonlarını yerleştirmişlerdir. 21 gün sonunda bakteri süspansiyonlarını kök kanalından çıkartıp, 88

105 Gates-Glidden frezlerle, kanal dentin yüzeyinin 0,1 mm ve 0,2 mm altında dentin talaşları toplamışlar ve dentin talaşlarını 37 C de besi yerinde inkübe ederek bakteri varlığını incelemişlerdir. Hem 0,1 mm, hem de 0,2 mm derinlikten elde edilen dentin talaşlarından %2 likit CHX kullanılan grupta.% 0,2 CHX kullanılan gruplara göre daha az sayıda bakteri üremiştir. Emilson ve ark. (70), Parson ve ark (193), White ve ark (293) ile Basrani ve arkadaşlarının (23) çalışma bulguları, çalışmamızın CHX in artan konsantrasyonuyla, salım miktarının arttığı bulgusunu destekler niteliktedir. Ayrıca Davies 1973 yılındaki yayınında, CHX in kalıcı etkisinin, dentinle temas eden CHX molekül sayısına bağlı olduğunu bildirmiştir (61) CHX Uygulama Zamanının Değerlendirilmesi Çalışmamızda dentin diskleri %1, %2 veya %4 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edildi. Bu muamele süreleri klinikteki yıkama işlemleri için uzun süreler olabilir, fakat CHX kanal içi dezenfektan olarak kullanıldığında kök kanalları içinde daha uzun süre kalabilmektedir. Ayrıca bizim amacımız CHX in dentinden geri salım profilini ortaya koymaktı. Yaptığımız ön çalışmalarda, klinik şartlara yakın olması için smear (-) dentin disklerini %2 CHX ile 1, 3 veya 5 dakika muamele ettik ve bu disklerden salınan CHX miktarını ölçtüğümüzde, 3 uygulama süresinde de aynı miktarda CHX in geri salındığını gördük. Ayrıca, CHX geri salımının 1 saatte bittiğini gözledik. Bu bulgular, bizim kullandığımız deney modelinin sınırları içinde, 1, 3 ve 5 dakika CHX uygulamasının karşılaştırılabilir zaman/salım profili (grafiği) oluşturmak için yeterli olmadığını düşündürdü. Elde ettiğimiz bu bulgular bu çalışmada kullanılan deney modeli ile sınırlı bulgulardır. Önceki bölümlerde bahsettiğimiz basit bir orantı 89

106 hesaplamasını hatırlayacak olursak, gerçekte ortalama bir dişin kök kanal dentininden, kanal boşluğuna geri salınabilecek CHX in konsantrasyonu bu modelde elde edilenden yaklaşık 563 kat daha fazla olabilir. Bu farklılıkları düşünerek, kök kanalların yıkanması sırasında CHX in dentinle kısa süreli temasının, CHX in kalıcı etkisi için yetersiz bir süre olduğunu söyleyemeyiz. Bu konu daha sonra yapılacak çalışmalarla daha ayrıntılı bir şekilde araştırılabilir. Çalışmamızda kullandığımız 15, 30, 45 ve 60 dakikalık uygulamalara bakacak olursak, her konsantrasyon grubunda uygulama süresi arttıkça salınan CHX miktarıda artış gösterdi. Bu artış büyük çoğunlukla anlamlı iken sadece %2 CHX in smear (+) dentin disklerine 15 ve 30 dakika uygulandığı gruplardaki 5.dakika ve 1. saatlerdeki ölçümlerde anlamlı değildi (p>0,05). Tüm gruplar arasında geri salınan CHX miktarı en fazla %4 CHX ile 60 dakika muamele edilmiş grupta elde edildi (p<0,05). En az miktarda CHX geri salımı ise %1 CHX ile 15 dakika muamele edilmiş grupta gözlendi (p<0,05). %1 CHX in smear (+) dentin disklerine 15 ve 30 dakika uygulandığı gruplarda, geri salınan CHX miktarı çok az olduğu için kullanılan UV spektrofotometre bu değerleri okuyamadı. Çalışmamızda UV spektrofotometrenin ölçebileceği en küçük CHX miktarını 4.86 µg olarak bulmuştuk. Yani %1 CHX in smear (+) dentin disklerine 15 ve 30 dakika uygulandığı gruplarda, geri salınan CHX miktarı 4.86 µg ın altındaydı. %1 CHX in smear (+) dentin disklerine ancak 45 dakika uygulanmasıyla, salım miktarı ölçülebilir düzeylere ulaştı. %1 CHX in smear tabakası uzaklaştırılmış dentin disklerine uygulandığında ise 15 veya 30 dakika uygulandığında bile 1. saatten itibaren, salınan miktar ölçülebilir düzeylere ulaştı. %2 CHX in smear tabakası uzaklaştırılmamış dentin disklerine 15, 30 veya 45 dakika uygulandığı gruplarda geri salım 24. saate kadar artış gösterirken, 60 dakika 90

107 uygulanan grupta geri salım 72. saate kadar artış gösterdi. Yani başka bir deyişle uygulama süresinin artışı geri salımın daha uzun süre devam etmesine ve miktarının artmasına sebep oldu. Bu bulgu CHX moleküllerinin dentinle daha fazla süre muamelesi sonucunda, varsa smear tabakası bariyerini aşmasına ve dentin kanallarında daha derine penetre olmasına veya daha çok sayıda CHX molekülünün dentine tutunmasından kaynaklanıyor olabilir. CHX in dentin kanallarının daha derinlerine penetre olması, moleküllerin kat edeceği mesafeyi de artırır. Artan zamanla artan salım miktarı ve salım süresi de bu penetrasyon mesafesinden kaynaklanıyor olabilir. Parsons ve ark. (193) çalışmalarında sığır dişlerinden elde ettikleri dentin örneklerine %1 veya %0,2 konsantrasyonda CHX i 20 veya 40 dakika uygulandığında, 40 dakika uygulama süresi sonucunda, daha fazla miktarda CHX salımının elde edildiğini ve bu örneklerin E. faecalis e karşı daha fazla antibakteriyel etkinlik gösterdiğini bildirmiştir. Bu bulgular bizim bulgularımızla uyumludur. Komorowski ve ark yılında yaptıkları çalışmalarında sığır dişlerinden elde ettikleri kök parçalarını serum fizyolojik, %2,5 NaOCl veya %0,2 CHX ile 5 dakika ya da 7 gün muamele etmişlerdir (138). Muamele süreleri tamamlandıktan sonra solüsyonları kök kanal boşluğundan uzaklaştırıp, kanalları E. faecalis bakteri süspansiyonu ile 37 C de inkübe etmişlerdir. 21 gün sonunda bakteri süspansiyonu kök kanalından uzaklaştırılıp, kök kanal yüzeyinin 0,10, 0,20, 0,35 ve 0,45 mm. altından dentin talaşlarını çıkartıp, bu dentin talaşlarındaki E. faecalis sayısını spektrofotometre kullanarak belirlemişlerdir. Bulgularında %0,2 CHX in kök kanalarına 5 dakika uygulanmasının, CHX in kalıcı etkisini gösterebilmesi açısından yetersiz olduğunu bildirmişlerdir. Fakat uygulama süresi 7 güne çıkarılan gruplarda, 21 gün sonunda bile her 4 derinlikte, çok az sayıda bakteriye rastlamışlardır. CHX in 91

108 dentine uygulanma süresi arttıkça, kalıcı etkisinin de artacağını bildirmişledir. Bu çalışmada kullanılan CHX konsantrasyonu çok düşüktür ve 7 günlük uygulama süresi, bizim uygulama sürelerimize göre çok uzun bir süredir. Komorowski ve arkadaşlarının (138) çalışmalarında kullandıkları yöntem ve gereçler farklı olmasına rağmen bulguları bizim bulgularımızı destekler niteliktedir Smear Tabakasının Salım Miktarına Etkisinin Değerlendirilmesi Çalışma gruplarında, tüm işlemler smear tabakası uzaklaştırılmış ve uzaklaştırılmamış dentin disklerinde simetrik olarak gerçekleştirildi. Amacımız dentinde smear tabakası varlığını/yokluğunun CHX in dentine tutunmasına ve geri salımına etkisini ortaya koymak, smear tabakasının eğer bir etkisi varsa bu etkinin CHX uygulama zamanı ve konsantrasyondan nasıl etkilendiğini belirlemekti. Bu amaçla çalışmada kullanılacak dentin disklerinin yarısında, smear tabakası uzaklaştırıldı. Dentin diskleri önce %5 EDTA ile 1 dakika, daha sonra da %2,5 NaOCl ile 1 dakika muamele edildi. Smear tabakası uzaklaştırılan ve uzaklaştırılmayan her bir dentin diski grubundan rastgele seçilen 4 adet diskte SEM ile incelemeler yapılarak smear tabakasınının tam olarak uzaklaştırıldığı, diğer disk grubunda ise smear tabakası varlığı kontrol edildi. İncelemeler sonucunda yöntemin başarılı olduğu bulundu yılında Şen ve ark. (233) çalışmalarında %5 EDTA ve %2,5 NaOCl nin 1 er dakika uygulanmasının kök dentinin smear tabakasını başarılı bir şekilde uzaklaştırdığını ve dentin kanalcıklarında herhangi bir erozyon yaratmadığını bildirmiştir. Bizde smear tabakasını uzaklaştırmak için Şen ve arkadaşlarının önerdiği yöntemi kullandık. 92

109 Aynı konsantrasyonda CHX ile eşit süre muamele görmüş smear tabakası uzaklaştırılmamış dentin disklerinden geri salınan CHX miktarı, smear tabakası uzaklaştırılmış dentin disklerinden salınan CHX miktarından anlamlı olarak daha azdı (p<0,05). Smear tabakası varlığının, CHX in dentinden geri salımını azalttığı gözlendi (p<0,05). Smear tabakasının bu etkisi, tüm CHX konsantrasyonlarının, tüm uygulama sürelerinde ve tüm salım sürelerinde anlamlıydı. Bu bulgumuz Gamal ve arkadaşlarının 2007 yılında yayımlanan çalışmalarının bulgularıyla uyumludur (82). Gamal ve arkadaşları çalışmalarında, yaşları 37 ve 55 arasında olan, 52 bayan, 28 erkek hastanın çekim endikasyonu konulmuş ön dişlerini kullanmışlardır (82). Çekimine karar verilmiş toplam 60 dişi 4 gruba ayırarak, her gruba farklı tedaviler uygulayıp kök yüzeyine CHX tutunmasını incelemişlerdir. Grup 1 deki kök yüzeylerine sadece silika jel, Grup 2 deki kök yüzeylerine 2 dakika nötral %24 EDTA jel daha sonra silika jel, Grup 3 deki kök yüzeylerine %0,12 lik CHX içeren silika jel, Grup 4 deki kök yüzeylerine ise önce 2 dakika nötral %24 EDTA jel daha sonra %0,12 lik CHX içeren silika jel uygulamışlardır. Silika jelin, hem tek başına, hem de CHX ile birlikte taşıyıcı olarak kullanılabilecek rezorbe olmayan bir jel olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca silika jelin CHX in dişe tutunmasını görünür hale getirebilecek bir jel olduğu için seçtiklerini vurgulamışlardır. Uygulamalar yapıldıktan sonraki 0., 3., 12., 24., 48. saatlerde her gruptan 4 dişi çekip, SEM ile kök yüzeyleri ve silika jel ile görünür hale gelen CHX in kök yüzeyine tutunmasını incelemişlerdir. Çalışmalarının sonucunda smear tabakası uzaklaştırılmadan CHX uygulanan kök yüzeylerinde çok az miktarda CHX in kök yüzeyine tutunduğunu ve çekimden önce ağız içinde 12, 24 ve 48. saat bekleyen dişlerde ise kök yüzeyinde hiç CHX bulunmadığını gözlemlemiştir. Önce EDTA jel uygulanarak, smear tabakası uzaklaştırılmış, daha sonra CHX uygulanmış kök 93

110 yüzeylerinde ise anlamlı olarak daha çok miktarda CHX bağlandığını ve bağlanan CHX miktarının 48 saat sonra çekilen dişlerde fazla olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmalarının sonucunda EDTA jel uygulanarak smear tabakası uzaklaştırılmış kök yüzeylerinde CHX in dişe bağlanmasının anlamlı olarak arttığını bildirmişlerdir. Bu bulgularını, smear tabakasının uzaklaştırılması ile girişleri açılan dentin kanalcıklarına CHX in daha kolay nüfuz etmesine bağlamıştır. Mevcut çalışmamızda ise smear tabakası uzaklaşmış dentin disklerinden geri salınan CHX miktarının ve salım zamanın fazla olması girişleri açılan dentin kanal ağızlarından kaynaklanıyor olabilir. Smear tabakası uzaklaşmadığında CHX in bu bariyeri aşarak dentine ve dentin kanallarına ulaşması gecikebilir. Ayrıca smear tabakası, dentin, pulpa dokusu ve bakteri kaynaklı organik ve inorganik artıklardan oluşur (161, 194, 298). Bu artıklar SEM ile incelendiğinde amorfoz, düzensiz ve granüler görünümdedirler (194, 298). Ortamda bu artıkların bulunması CHX in etkinliğini azaltıyor olabilir. Smear tabakası varlığının dezenfektanların antimikrobiyal etkinliklerini inhibe edebileceği çeşitli çalışmalarla araştırılmıştır (189, 205, 206, 207, 236, 301). Orstavik ve Haapasolo 1987 ve 1990 yılında smear tabakası varlığının yıkama solüsyonlarının ve kanal içi medikamentlerinin total inhibisyonunu göstermese de, etkisini geciktirebileceğini, bu yüzden smear tabakasının uzaklaştırılmasının tam bir kanal dezenfeksiyonu sağlanmasında önemli olduğunu vurgulamışlardır (107, 189). Porteiner ve ark. (205, 206) 2006 ve 2002 yılında yaptıkları çalışmalarında dentin, dentin bileşikleri (HA ve kollagen), ölü mikroorganizmalar, enflamatuvar eksuda, varlığının CHX in etkisini azalttığını veya geciktirdiğini belirlemişlerdir. Yang ve ark. (301) 2006 yılında smear tabakası ve CHX uygulamasının E. faecalis in adezyonu üzerine etkisini incelemişler ve CHX uygulamasının E. faecalis in kolonizasyonunu büyük oranda engellediğinin fakat hem smear 94

111 tabakasının uzaklaştırıldığı hem de CHX uygulanan dentin yüzeylerinde ise hiç kolonizasyonun oluşmadığını gözlemlemişlerdir. Şen ve ark. (236) 1999 yılında %0,12 klorheksidin, %1 NaOCl, %5 NaOCl nin antifungal etkinliklerini inceledikleri çalışmalarında C. albicans ın smear tabakası varlığında daha fazla direnç gösterdiğini vurgulamışlardır. Smear tabakasının CHX in antimikrobiyal etkinliğini tamamen yok etmediğini fakat etkisini geciktirdiğini bildirmişlerdir. Kök kanal dentininden smear tabakasının uzaklaştırılması ya da uzaklaştırılmamasını savunan farklı görüşler vardır. Miserendino ve ark. (165) bakterilerin dentin kanallarına girişini engelleyebileceği gerekçesi ile uzaklaştırılmamasını savunurken, Saleh ve ark. (223), Calas ve ark. (37), Şen ve ark. (235), Yang ve ark (300, 301), gibi araştırıcılar ise endodontik dezenfektan ve kanal patlarının dentin kanallarına nüfus etmesi engelleyeceği ve dezenfektanlarla etkileşebileceği gerekçesi ile smear tabakasının uzaklaştırılması gerektiğini savunmaktadır. Bizde, smear tabakasının uzaklaştırılmasının CHX in dentine adsorbe olup geri salımını artırdığı için uzaklaştırılması gerektiği kanısındayız Salım Davranışının Zamana Göre Değerlendirilmesi Mevcut çalışmada, %1 CHX in smear (+) dentin disklerine 45 ve 60 dakika uygulandığında salımın 8 saat devam ettiği, smear (-) dentin diskleri kullanıldığı gruplarda ise 24 saate kadar devam ettiği gözlendi. %2 CHX in smear (+) dentin disklerine 15, 30 ve 45 dakika uygulandığı gruplarda geri salınan CHX miktarının 48. saate kadar artış gösterdiği, 60 dakika uygulanan gruplarda ise 72. saate kadar artış gösterdiği gözlendi. %2 CHX uygulanmış smear (-) dentin disklerinde ise salım 95

112 miktarı 72. saate kadar artış gösterdi. %4 CHX ile muamele görmüş smear (+) ve (-) gruplarında 72. saate kadar ki tüm ölçümlerde geri salınan miktarın arttığı ve 72. saatte maksimum değere ulaştığı gözlendi. CHX konsantrasyonu arttıkça smear varlığı ve yokluğu, salım süresinin uzunluğu açısından önemini yitiriyor gibi görünsede salınan miktarlar her bir grupta anlamlı olarak farklıydı Literatürde CHX in dentinden geri salım profilini zamana bağlı olarak inceleyen başka bir çalışma yoktur. Dolayısıyla elde ettiğimiz bu bulguları başka bir çalışma ile karşılaştıramıyoruz. Bu çalışmada salımın kümülatif davranışını inceledik, yani amacımız dentin disklerinden salınabilecek maksimum miktarın ne olduğunu ve bu miktarın ne kadar zamanda salındığını ortaya koymaktı. CHX in kalıcı varlığının ne kadar süre devam ettiğini incelemedik. Bu çalışmada oluşturduğumuz deney modeli kullanılarak ileride farklı çalışmalar yapılabilir. İleride yapılacak çalışmalarda, CHX ile muamele edilmiş dentin diskleri, uygun ortam şartlarında belli sürelerde saklanıp, daha sonra bu dentin diskini distile suya atılıp, oluşturulan bu çözeltideki CHX varlığı miktar ve nitelik olarak incelenebilir. Böylelikle daha uzun dönemlerde dentine bağlanan CHX in miktarında ve niteliğinde ki değişmelerde gözlenerek, kalıcılık özelliğinin ne kadar süre devam ettiği gözlenebilir. 96

113 5.2. Mikrobiyolojik Test Bulgularının Değerlendirilmesi Direkt Temas Testi Bulgularının Değerlendirilmesi Kullanılan Mikrobiyolojik Yöntemin Değerlendirilmesi Farklı konsantrasyonda CHX ile farklı sürelerde muamele edilen dentin disklerinden CHX salımıyla elde edilen CHX çözelti örneklerinin antimikrobiyal niteliğini ortaya koymayı amaçladık. Çalışmalarımızın mikrobiyolojik bölümlerinde solüsyonların hem antibakteriyel hem de antifungal etkinlikleri değerlendirildi. Solüsyonların antibakteriyel etkinliklerini ölçmek için E. faecalis (ATCC 29212), antifungal etkinliklerini değerlendirmek için ise C. albicans (ATCC 10239) standart suşları kullanıldı. CHX ile muamele görmüş dentin disklerinden salınan CHX ile oluşan 10 ml çözeltilerden 0,9 ml örnek mikropipetle alınıp kullanıldı. Aynı çözeltiden hem E. faecalis hem de C. albicans için 2 defa örnek alındı. Mikrobiyolojik testleri uzun sürdüğü için, çözeltiler mikrobiyolojik testler yapılıncaya kadar, Rosenthal ve arkadaşlarının da çalışmalarında yaptıkları gibi -10 C de saklandı (217). Kök kanalı yıkama solüsyonlarının antimikrobiyal etkinliklerinin incelendiği çalışmalarda çeşitli yöntemler uygulanmaktadır. Her yöntemin kendine özgü avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Agar difüzyon testi in vitro çalışmalarda sıklıkla kullanılan yöntemlerdendir. Agar difüzyon testinde mikroorganizma ile test edilen materyalin direkt teması sağlanmakta ve oluşan inhibisyon alanının ölçülmesiyle materyalin antimikrobiyal etkinliği değerlendirilmektedir (73, 95, 273). Agar difüzyon testinde oluşan mikrobiyal inhibisyon alanının ölçüsü deney materyalinin çözünürlüğüne ve difüze olma özelliğine bağlı olarak değişebilmesi ve dolayısıyla sahip olduğu etkiyi tam olarak gösterememesi gibi dezavantajları bildirilmiştir (73). Bunun yanında Mayrhofer ve ark. (160) 2008 yılında, çeşitli mikrobiyolojik 97

114 yöntemleri Lactobacillus acidophilus üzerine karşılaştırıldıkları çalışmalarında agar difüzyon testlerinin diğer antimikrobiyal test yöntemleriyle uyumlu ve güvenilir testler olduğunu vurgulamıştır. Endodonti literatüründe, dezenfektanların ve yıkama solüsyonlarının etkinliğinin karşılaştırıldığı birçok çalışmada (96, 97, 149, 246, 276, 293) agar difüzyon testi kullanılmıştır. Direkt temas testi yönteminde, deney materyali ve mikroorganizmanın direkt teması sağlanarak uygulanır (73, 226). Bu yöntemde istenilen miktarda dezenfektan solüsyon, istenilen sayıda koloni içeren mikroorganizma süspansiyonu ile istenilen süre direkt temas ettirilir. Daha sonra mikroorganizma süspansiyonda koloni sayımı (Cfu/ml) yapılarak, materyalin mikroorganizma sayısında meydana getirdiği değişimlere göre yorumlar yapılır (73). Hazırlanan mikroorganizma süspansiyonundaki koloni, temas süresi gibi değişkenlere bağlı olarak farklı sonuçlar elde edilebilir (73). Materyalin çözünürlüğü ya da difüzyon kabiliyeti gibi değişkenlerden bağımsız olması ve her çalışmanın kendi içinde karşılaştırılabilir sonuçlar verebilmesinden dolayı pratik bir laboratuar testi olarak görülmektedir (73, 226), Literatürdeki birçok çalışmada direkt temas testi kullanılmıştır (73, 217, 226, 307). Biz de mevcut çalışmada direkt temas testini ve disk difüzyon yöntemini kullandık CHX in direkt temas testi ile antimikrobiyal etkinliğinin değerlendirildiği veya kök kanalından kültür alınarak yapılan mikrobiyolojik çalışmalarda, CHX uygulama sonrasında devam eden, kalıcı etkisi ayrı bir önem kazanmaktadır (217, 237, 307). Örneğin, direk temas testinde mikroorganizma ile solüsyonun temas süresi önemlidir, temas süresi uzadığında antimikrobiyal etki artar. Dolayısıyla yapılan deneyin kendi içinde karşılaştırılabilir ve güvenli sonuçların elde edilebilmesi için CHX in bu devam eden antimikrobiyal etkisi mutlaka inaktive edilmelidir. Aksi takdirde 98

115 CHX in yüzeylere tutunma ve etkisinin devam etme özelliği sayesinde öngörülen temas süresinden daha uzun süre antimikrobiyal etkinliğe devam edebilir ve yanıltıcı sonuçlar alınabilir (237, 307). Kök kanalında CHX in antimikrobiyal etkisinin incelendiği bazı çalışmalarda, kullanılan CHX in reziduel etkisi inaktive edilmemiştir (66, 138, 146, 193, 214, 278). Bu çalışmaların yanında, Dametto ve ark. (59), Schafer ve ark (230), Rosenthal ve ark. (217), Cousido ve ark. (52), Paquette ve ark (191) çalışmalarında inaktive edici ajanları kullanmışlardır. CHX in antibakteriyel etkisini inaktive etmek için sodyum tiyosülfat, Tween 80 (polioksi etilen sorbiton monooleat), L-α-Lesitin gibi pek çok madde kullanılmıştır (30, 52). Zamany ve ark (307), klorheksidinin antimikrobiyal etkisini önlemek için çeşitli inaktive edici maddelerin etkinlikleri inceledikleri çalışmalarında %3 Tween 80+ %0,3 L-α-Lesitin kombinasyonunun etkili ve güvenli olduğunu bildirmişlerdir. Biz de çalışmalarımızda CHX in antimikrobiyal etkinliğini inaktive etmek için %3 Tween 80+ %0,3 L-α-Lesitin kombinasyonunu kullandık Mikroorganizma Seçiminin Değerlendirilmesi Şen ve arkadaşları çalışmalarında, nekrotik pulpalı on adet dişin kök kanalını ve dentin kanallarına penetre olmuş mikroorganizmaları SEM ile incelemişler ve kök kanallarının yoğun olarak enfekte olduğunu ve tüm alanlarda mikroorganizmaların gözlendiğini bildirmişlerdir (234). İnceledikleri 10 dişin 4 ünde mantarlara rastlamışlar ve mantarların bakterilerden ve konak hücrelerinden kolaylıkla ayırt edilmelerini sağlayacak boyut ve morfolojik özelliklere sahip oldukları olduğu bildirilmiştir. Şen ve arkadaşlarının 1997 yılındaki çalışmalarında, C. albicans la enfekte edilmiş kök kanalı dentininin topografisini ve bu mikroorganizmanın çoğalmasını 99

116 SEM de incelemişlerdir. İncelemelerinde, bütün örneklerin kök kanal duvarlarında blastospore ve hifli yapılar görmüşlerdir (235). Bu çalışmada ayrıca dentine invaze olma eğilimine bakılarak, C. albicans ın dentinofilik bir mikroorganizma olduğu yargısına varılabileceği bildirilmiştir. Türk ve arkadaşları 2008 yılındaki çalışmalarında smear tabakası uzaklaştırılmış ve uzaklaştırılmamış dentin yüzeylerinde C.albicans ın büyüme şekillerini incelemişler ve C. albicans ın ortam şartlarına bağlı olarak kolonizasyon şeklini değiştirdiğini gözlemlemişlerdir(274). Nair ve arkadaşları, 4-10 yıl takipli çalışmalarında periapikal lezyon görülen endodontik tedavili dişlerin apikal ve periapeks bölgelerinde bakteri varlığını ışık ve elektron mikroskobu ile incelemişlerdir (176). Çalışmanın sonucunda tedaviye dirençli dişlerde E. faecalis gibi inatçı bakterilerle birlikte mayalarında bölgede uzun yıllar kalıp periapikal iyileşmenin gerçekleşmesini önleyebileceklerini bildirmişlerdir. C.albicans ın biofilm oluşturarak güçlü bağlanma özellikleri gösterdiği ve konak savunma mekanizmalarına farklı yollarla direnç gösterebildiği belirtilmiştir (235, 286). Konak savunmasını polimorfonükleer nötrofil fonksiyonunu bloke etmek için oksijen radikallerini üreterek ve monositleri öldürerek etkisiz hale getirebildiği, kompleman faktörleri ve immunoglobülinleri etkisiz hale getiren proteinaz üretimi ile konak savunmasına direnç gösterebildiği bildirilmiştir (235, 249, 286). E. faecalis genellikle asemptomatik ve inatçı endodontik enfeksiyonlarda tespit edilen bir mikroorganizmadır. Bu tip enfeksiyonlarda görülme sıklığı %24-%77 arasındadır (74). Bu bulgu E. faecalis in diğer mikroorganizmalarla yarışabilme, dentin kanallarını istila etme ve besinsizliğe dayanabilme yeteneklerini de içeren çeşitli hayatta kalabilme ve virulans faktörleri ile açıklanabilmektedir (74). E. faecalis dirençli bir mikroorganizmadır, tedavi edilmemiş kök kanallarına ait 100

117 mikrofloranın küçük bir kısmını oluşturmasına rağmen, kök kanalı tedavisi tamamlandıktan sonra devam eden inatçı periradiküler lezyonların etiyolojisinde en önemli role sahiptir (176). E. faecalis kök kanalında yaşayan tek mikroorganizma veya kök kanalı mikroflorasının ana komponenti olarak yaşamını sürdürebilmektedir (74). Molander ve ark. (170) çalışmalarında, 100 adet kök kanalları doldurulmuş dişte kültür yöntemiyle E. faecalis in varlığını araştırmışlar ve 68 dişte bakteriyel üremeyi tespit etmişlerdir. Sonuç olarak; E. faecalis in prevalansını 32/68= %47 olarak bildirmişlerdir. Sundqvist ve ark. (259) periapikal radyolusensi olan kanal tedavili 54 dişi yeniden tedavi ederken, kök kanallarından mikrobiyolojik inceleme için örnek almışlardır. Bu örneklerin 24 (%45) ünde çeşitli cinslerde bakteri üremesi görülürken, geri kalan 30 dişte herhangi bir üreme görülmemiştir. Bu çalışmanın sonuçlarına göre E. faecalis in en sık izole edilen bakteri olduğu ileri sürülmüştür. Bahsedilen tüm bu çalışmalarda da ortaya konulduğu gibi E. faecalis ve C. albicans, kök kanalında bulunan en dirençli mikroorganizma türlerindendir. Endodontik yıkama solüsyonlarının, antimikrobiyal etkilerinin değerlendirildiği çalışmaların çoğunda, solüsyonların performansı bu iki mikroorganizma üzerinde test edilmiştir (94, 96, 188, 206, 239, 275, 279, 280). Bizde hem direkt temas testinde hem de disk difüzyon testinde bu iki mikroorganizmayı kullanmayı seçtik CHX Konsantrasyonunun, Çözeltilerin Antimikrobiyal Aktivitesine Etkisinin Değerlendirilmesi 101

118 Çalışmada, her uygulama zamanında, dentin disklerine uygulanan CHX konsantrasyonu artırıldığında, bu dentin disklerinden elde edilen çözeltilerin antifungal ve antibakteriyel etkinliği de anlamlı olarak artış gösterdi (p<0,05). %4 CHX ile muamele görmüş dentin disklerinden elde edilen çözeltiler, hem E. faecalis a, hem de C. albicans a karşı en fazla antimikrobiyal etkinlik gösterirken, en az antimikrobiyal etkinlik %1 CHX ile muamele görmüş dentin disklerinden elde edilen çözeltilerde gözlendi (p<0,05). % 4 CHX ile 60 muamele edilmiş smear (-) dentin disklerinin distile suda 72 saat bekletilmesiyle elde edilen çözeltiler, hem E. faecalis in, hem de C. albicans ın koloni sayısını sırasıyla 0,85 ve 0,91 e (log 10 CFU/ml) indirdi ve en fazla antimikrobiyal etkinlik gösteren grup oldu (p<0,05). %1 CHX ile 15 ve dakika muamele edilmiş smear (+) dentin disklerinin distile suda 5 dakika bekletilmesiyle elde edilen çözeltiler ise, hem E. faecalis in, hem de C. albicans ın koloni sayısını sırasıyla 6,24 ve 6,65 e (log 10 CFU/ml) indirebildi ve en az antimikrobiyal etkinlik gösteren grup oldu (p<0,05). Direkt temas testi ile elde ettiğimiz bu bulgularımız UV spektrofotometrik testlerle elde ettiğimiz bulgularla uyum içindedir. UV spektrofotometrik testlerde artan konsantrasyonla, distile suya salınan CHX miktarının da arttığını bulmuştuk. Aynı şekilde yüksek konsantrasyonda CHX kullanılan dentin disklerden elde edilen çözeltilerde, CHX miktarının artış gösterdiğini ve bunun sonucu olarak da antimikrobiyal etkinliğinde arttığını gözlemlemiş olduk. %4 konsantrasyonda CHX, kök kanal yıkama solüsyonu olarak endodonti çalışmalarında hiç kullanılmamıştır. Çalışmamızda %4 CHX ile elde ettiğimiz olumlu bulgulardan yola çıkarak, bu solüsyonun yıkama solusyonu olarak kullanımının uygunluğunun araştırılması gerektiğini düşünmekteyiz. %4 CHX kullanılarak yapılacak toksisite ve mikrosızıntı testleri sonuçları eğer %2 CHX ile benzer çıkarsa, %4 konsantrasyonda CHX in endodontide kullanımı önerilebilir. 102

119 Yapılan çalışmalarda CHX konsantrasyonu arttıkça antimikrobiyal etkisinin de arttığı bildirilmiştir (77, 91, 226). Direkt temas testinde yüksek etkinlik gösteren çözeltilerde bulunan CHX miktarı fazla olduğu için bu sonucu verdiği açıktır. Ferraz ve ark. (77) 2007 yılında yaptıkları çalışmalarında Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Streptococcus sanguis, S. sobrinus, Actinomyces naeslundii, Porphyromonas gingivalis, P. endodontalis, Prevotella intermedia ve Prevotella denticola mikroorganizmalarına karşı farklı konsantrasyonlarda CHX jel in (%0,2, %1 ve %2), %2 CHX likit in ve farklı konsantrasyonlarda NaOCl nin (0,5%, 1%, 2,5%, 4% ve 5,25%) antimikrobiyal etkinliklerini değerlendirmişlerdir (77). Çalışmalarının sonucunda, CHX in her üç konsantrasyonununda, %4 ve daha düşük konsantrasyonlardaki NaOCl den daha etkili bulmuşlardır. %2 CHX in (jel ve likit) anlamlı olarak en etkili ajan olduğunu ve konsantrasyonu arttıkça antimikrobiyal etkinliğinin de arttığını bildirmişlerdir. Rosenthal ve ark. (217) sığır dişlerinden CHX geri salımını inceledikleri çalışmalarında, UV spektrofotometrik ölçümlerle içerdiği CHX miktarının yüksek olduğunu buldukları örneklerin antimikrobiyal etkisinin de arttığını bildirmiştir. Bulgularımız, bu çalışmanın sonuçlarıyla uyum göstermektedir. Emilson ve ark. (70), Parson ve ark (193), White ve ark (293), Basrani ve ark (23), Davies (61) yayınlarında belirttiği gibi dentinle temas eden CHX molekül sayısı arttıkça, CHX daha fazla dentine tutunarak daha fazla miktarda geri salım yaptığını bildirmiştir. CHX in salım yaptığı çözeltinin antimikrobiyal etkinliğini incelediğimiz çalışmamızda da, bu bulguyu destekleyen sonuçlar elde ettik. 103

120 CHX Uygulama Zamanının, Çözeltilerin Antimikrobiyal Aktivitesine Etkisinin Değerlendirilmesi Çalışmamızda dentin diskleri %1,%2 veya % 4 CHX ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edildi. Dentin disklerinin CHX ile muamele süresi arttıkça, hem E. faecalis e, hem de C. albicans a karşı antimikrobiyal etkinliğinin de arttığı gözlendi. Her 3 konsantrasyonda da, koloni sayısındaki en fazla azalma meydana getiren çözeltiler CHX ile 60 dakika muamele edilen dentin disklerinden elde edilenlerdi. Bu bulgularımız, kimyasal testlerde elde ettiğimiz bulgularımızla paralellik göstermektedir. UV spektrofotometrik ölçümlerde, %1 CHX in smear (+) dentin disklerine 15 ve 30 dakika uygulandığı gruplarda, geri salınan CHX miktarı çok az olduğu için, miktar tayini yapılamamıştı. %1 CHX in smear (+) dentin diskleriyle kullanıldığında gruplarda salım miktarı ancak 45d muamele edilmesiyle ölçülebilir düzeylere ulaşmıştı. Bu grupların antimikrobiyal etkilerini incelediğimizde, gerçekten bu gruplara ait çözeltilerin, hem E. faecalis, hem de C. albicans koloni sayılarında az miktarda bir değişim yarattığını gördük bu da çözeltilerde antimikrobiyal etkinliği sağlayan CHX miktarı çok az olmasından kaynaklanmaktadır. Parsons ve ark. (193) ve Komorowski ve ark. (138) çalışmalarında CHX in dentine uygulanma süresi arttığında daha fazla antibakteriyel etkinlik gösterdiğini bildirmiştir. Bulgularımız bu çalışmaların bulgularıyla uyumludur Smear Tabakasının Çözeltilerin Antimikrobiyal Aktivitesine Etkisinin Değerlendirilmesi Aynı konsantrasyonda CHX ile eşit süre muamele görmüş smear (+) ve smear (-) dentin disklerinden geri salınan CHX çözeltilerinin antimikrobiyal etkinlikleri 104

121 arasında tüm gruplarda istatistiksel olarak anlamlı farklar elde ettik (p<0,05). Smear (-) dentin disklerinden geri salınan CHX çözeltilerinin antimikrobiyal etkinliği, smear (+) disklerden elde edilen CHX çözeltilerinin etkinliklerine göre daha fazla idi (p<0,05). Yaptığımız kantitatif miktar tayinlerinde, smear tabakası varlığının, CHX in dentinden geri salımını ve dolayısıyla antimikrobiyal etkinliğini azalttığı gözlemlemiştik bölümünde smear tabakasının negatif literatüre bağlı olarak değerlendirmiştik. Literatürle uyumlu olan bu bulgumuzu, direkt temas testiyle elde ettiğimiz bulgularımızda destekledi. Smear tabakasının bu olumsuz etkisi hem E. faecalis e, hem de C. albicans a karşı paralellik gösterdi Zamana Bağlı Salım Profilinin Mikrobiyolojik Olarak Değerlendirilmesi Aynı konsantrasyonda CHX ile aynı süre muamele edilmiş dentin disklerinin, distile suda 5.dakika, 1, 8, 24, 48 veya 72 bekletilmesiyle elde edilen çözeltilerin antifungal ve antibakteriyel etkinlikleri, disklerin suda bekletilme süresi arttığında, çoğunlukla artış gösterdi. Direkt temas testinde, salım zamanının artmasıyla, elde edilen mikrobiyal etkinlikte ki artış, miktar tayiniyle ortaya koyduğumuz kümülatif salım profiline uyum göstermektedir. %1 CHX ile muamele görmüş smear (+) ve (-) dentin disklerinin, 5 dakika, 8s ve 24 saat distile suda bekletilmesiyle oluşturulan çözeltilerin koloni sayısında yarattığı azalma 24 saat bekletilen gruba kadar artış gösterirken, 24s, 48s ve 72s bekletilen gruplardaki koloni sayıları arasında farklar ortaya çıkmadı. Yani maksimum antimikrobiyal etkinliğe 24 saatteki salım miktarıyla ulaştı. Bu grupların 105

122 salım miktarları analizlerine bakıldığında salımın 24 saate kadar devam ettiği görülmektedir. %2 CHX ile muamele görmüş smear (+) dentin diskleri uygulandığı gruplarda ise antimikrobiyal etkinliğin distile suda 48 saat bekletilen gruplara kadar artış gösterdiği ve 48 ve 72 saat bekletilen gruplarda ise benzer antimikrobiyal etkiler gözlendi. %2 CHX uygulanmış smear (-) dentin disklerinde ise antimikrobiyal etkinlikteki artış 72 saat bekletilen gruba kadar devam etti. %2 CHX ile muamele görmüş dentin disklerinin salım miktarlarının grafiklerine (Grafik 3 ve 4) bakıldığında, salınan miktarın smear (+) dentin disklerinde 48. saate, smear (-) disklerde ise 72. saate kadar arttığı görülmektedir. %4 CHX ile muamele görmüş smear (+) ve (-) dentin diskleri gruplarında antimikrobiyal etkinlikte artış 72. saatteki salımla kadar devam etti. %4 CHX in kullanıldığı grupların miktar analizlerine bakıldığında salımın 72. saate kadar devam ettiği görülmektedir. Dentin disklerinin CHX ile muamele edildikten, yerleştirildikleri distile suda kalma zamanları arttıkça çözeltilerin antimikrobiyal etkinliği arttı. Bu da zaman içinden suya salınan CHX miktarının artması demektir. Mikrobiyal etkinliğinin sabitlendiği nokta ise geri salımın durduğu zamandır. Geri salımın durmasını, dentin diskinin verebileceği tüm CHX i suya saldığı, artık suya verebileceği CHX kalmadığı şeklinde yorumlanabilir. 106

123 Farklı Marka CHX Solüsyonlarının Dentin Disklerinden Geri Salımının Disk Difüzyon Testi Bulgularının Değerlendirilmesi Gereç ve Yöntemin Değerlendirilmesi Bu bölümde, piyasada bulunan farklı marka CHX solüsyonlarının E. faecalis ve C. albicans a karşı antimikrobiyal etkinliğini, disk difüzyon testi (DDT) ile karşılaştırmayı amaçladık. Günümüze kök kanal tedavisinde klorheksidinin endodontik yıkama solüsyonu olarak rutinde kullanımı altın standart olarak kabul edilmesine rağmen ticari preparat olarak piyasada çok sayıda CHX yıkama solüsyonu yoktur. Bilimsel çalışmalarda genellikle Sigma marka CHX %20 lik stok solüsyonlar kullanılmıştır. Çalışmamızda kullandığımız CHX-Plus (Vista, Racine, WI, ABD) ve Klorhex (Drogsan, Ankara) piyasaya yeni çıkmış ticari ürünlerdir. Deneylerde Sigma dışındaki solüsyonların konsantrasyonu %2 olduğu için, bu solüsyonlar seyreltilmeden kullanıldı. Sigma %20 lik stok solüsyondan distile su ile %2 konsantrasyona seyreltildi. Sigma, Klorhex ve Delta-Vital saf CHX çözeltisidir, içlerinde herhangi bir katkı maddesi yoktur. CHX-plus ise %2 CHX ile birlikte, patentli yüzey modifiye edici ajanlar içerir. Üretici firma patentli yüzey modifiye edici ajanları, yüzey gerilimi azaltmak dolayısıyla CHX in etkinliğini artırmak için kullandığını belirtmiştir. Türk ve ark yılındaki çalışmalarında, Sigma, CHX-Plus, Klorhex ve Delta-Vital. solüsyonların yapısal içeriklerini Fourier Dönüşüm Kızılötesi Spektroskopi Tekniği (FTIR) ile incelemiştir (275). Solüsyonlardan oluşturdukları FTIR spektrum grafikleri incelediklerinde Sigma, Klorhex ve Delta-Vital in grafiklerinde birbiriyle benzer ve CHX e özgü pikler gözlediklerini, CHX-Plus in grafiğinde farklı piklerin gözlendiğini bildirmişlerdir. CHX-Plus in grafiğindeki 107

124 farklı piklerin solüsyonun içeriğinde bulunan yüzey aktif ajanlar gibi ek maddelere bağlı olarak oluşabileceğini bildirmişlerdir (275). Çalışmamızda 2 farklı disk kullandık; kâğıt diskler ve dentin diskleri. Kağıt diskler 6 mm çaplı steril mikrobiyolojik test diskleridir. Antimikrobiyal etkinliğinin değerlendirilmesi istenilen sıvılar bu kâğıt disklere emdirilerek agar petrilerine yerleştirilir ve oluşan inhibisyon çaplarına göre antimikrobiyal etkinlikler değerlendirilir (94). Çalışmamızda, kâğıt disklere herhangi bir CHX solüsyonundan 20 µl emdirildi ve kağıt diskler E. faecalis veya C. albicans ekilmiş agar petrilerine yerleştirilerek oluşturduğu inhibisyon çapları ölçüldü. Agar petrilerinde kullandığımız diğer disk türü ise insan molar dişlerinden elde ettiğimiz standart boyutlardaki dentin diskleri idi. Dentin diskleri eşit miktarda CHX solüsyonlarıyla muamele edilip, E. faecalis veya C. albicans ekilmiş agar petrilerine steril penslerle yerleştirildi. Dentin disklerinin çevresinde oluşan inhibisyon çapları mm olarak ölçüldü. Dentin disklerinden salınan CHX in antimikrobiyal etkinliğini değerlendirmek için geliştirdiğimiz bu yöntem, ilk defa bu çalışmada kullanıldı. Bu yöntemin kullanılmasında ana hareket noktası CHX ile muamele edilmiş dentinin antimikrobiyal özellik kazanmasıdır. CHX in dentine tutunması ve daha sonra ortama geri salınabilmesidir. Bu yöntemde, dentinde kalıcı mikrobiyal etki yaratan tetrasiklin (136) gibi maddeler de kullanılabilir. Yöntemin, dentinde kalıcı etkisi olmayan solüsyonlarla kullanımı mümkün değildir. Çalışmamızdaki negatif kontrol grubunda, distile su ile muamele edilmiş dentin disklerinin çevresinde hiçbir inhibisyon çapı gözlemedik. Klasik agar difüzyon testi temelli bu yöntemle, in vivo şartlarda olduğu gibi dentin varlığında, solüsyonların antimikrobiyal davranışı değerlendirilebilir. Ayrıca, dentine yapılan farklı uygulamaların, antimikrobiyal 108

125 aktiviteye etkisi de bu yeni yöntemle karşılaştırılabilir. Bunun yanında, klasik agar difüzyon yönteminin sahip olduğu dezavantajlar bu yöntemde de geçerlidir. Kullanılan bu dentin diski yöntemi geliştirilebilir. Örneğin, direk temas testinin benzeri şekilde, mikrobiyal süspansiyonlar kullanılarak, dentin diskinin koloni sayısında meydana getirdiği değişimler ölçülebilir. Bu konuda yeni çalışmalar yapılmalıdır Disk Difüzyon Testi Bulgularının Değerlendirilmesi Solüsyonlar hem kâğıt disklerle, hem de dentin diskleriyle kullanıldıklarında E. faecalis e karşı daha fazla etkinlik gösterdi. C. albicans karşı oluşan inhibisyon çapları daha küçüktü. Hem kâğıt disklerle hem de dentin diskleriyle kullanıldığında en fazla antimikrobiyal etkiyi CHX-Plus gösterdi. Klorhex ve Sigma ise benzer antimikrobiyal etkinlik gösterdi. Delta-vital ise en zayıf antimikrobiyal etkiyi gösteren solüsyon oldu. CHX-Plus piyasaya yeni çıkmış bir preparat olduğu için, bu solüsyonu inceleyen sadece 2 yeni çalışma vardır yılında yayınlanan bu çalışmalar Shen ve ark. (244) ile Williamson ve ark. (295) aittir. Çalışmamızda yaptığımız testler sonucunda CHX-Plus ın katkısız CHX solüsyonlarından daha fazla antimikrobiyal etkinlik göstermesi, Shen ve ark. (244) ile Williamson ve ark. (295). çalışma bulgularıyla uyumludur. Williamson ve ark. (295) çalışmalarında; % 6 NaOCl, Chlor-Xtra (yüzey modifiye ajan katkılı NaOCL solüsyonu), %2 CHX (Sigma) ve CHX-Plus solüsyonlarının, tek kültürlü E. faecalis biofilmi üzerine etkilerini incelemişlerdir. Solüsyonlar biofilmlere 1 ve 3 dakika uygulandığında, % 6 NaOCl ve Chlor-Xtra nın %2 CHX ve CHX-Plus dan anlamlı olarak daha etkin olduğunu, fakat 5 dakika 109

126 uygulandıklarında CHX-Plus ın NaOCl solüsyonlarıyla benzer antibakteriyel etki yaratığını bildirmişlerdir. CHX-Plus ın, katkısız CHX solüsyonlarına göre daha fazla antimikrobiyal etkinliğinin olduğunu gözlemlemişlerdir. Shen ve ark. (244) çalışmalarında %2 CHX (Sigma) ve CHX-Plus ın, kollagenli ve kollagensiz hidroksil apatit disklerde oluşturulan bakteri biyofilmi üzerine, antimikrobiyal etkilerini, konfokal lazer tarayıcı mikroskop ile 3 boyutlu olarak değerlendirmişlerdir. Değerlendirmelerinin sonucunda, dentinin organik komponenti olan tip 1 kollagen varlığının bakterilerin direncini artırdığını, CHX- Plus ın, katkısız CHX solüsyonlarından daha etkili olduğunu bildirmişlerdir. CHX- Plus un daha etkili bulunmasını, içerdiği yüzey modifiye edici ajanlara bağlamışlardır. Yıkama solüsyonları, kök kanalının karmaşık anatomisi içindeki tüm noktalara ulaşabilmelidir (265). Solüsyonların bu kabiliyeti ıslatma açılarına ve yüzey gerilimlerine bağlıdır (3). Solüsyonların yüzey gerilimlerinin düşürülmesi, solüsyonların, dentin kanalcıklarına, lateral kanallara ve kanal aletleriyle ulaşılamayan noktalara ulaşmasına katkıda bulunabilir (265). CHX-Plus un çalışmamızda gösterdiği yüksek performans, diğer CHX solüsyonlarına göre yüzey geriliminin düşük olmasından kaynaklanabileceğini düşünmekteyiz. Ayrıca CHX in yüzey geriliminin düşürülmesi, solüsyonun dentine adsorbsiyonunu artırarak, kalıcı etkisini de artırmış olabilir. Bu modifikasyonlar CHX in dentine karşı davranışını etkileyebileceği gibi, CHX in mikroorganizma hücre duvarına penetrasyonunu da artırabilir. Bunun yanında CHX in ıslatma açısının küçülmesi, solüsyonun agar ortamına yayılmasına dolayısıyla daha geniş inhibisyon çapı oluşturmasına sebep olabilir. 110

127 Disk difüzyon testlerinde, smear tabakasının etkisini gözlemlemek amacıyla işlemler smear tabakası uzaklaştırılmış ve uzaklaştırılmamış dentin disklerinde simetrik olarak yürütüldü. Smear tabakası uzaklaşmış dentin disklerinin daha büyük inhibisyon çapı oluşturduğunu gözlemledik. Bu bulgumuz UV spektrofotometrik miktar analizi ve direk temas testi bulgularımızla uyumludur. Smear tabakasının bu negatif etkisini önceki bölümlerde literatüre bağlı olarak tartışmıştık. Ek olarak, Shen ve ark. (244) çalışmalarını tekrar değerlendirirsek; kullandıkları hidroksil apatit disklerin yarısını dentinin organik komponenti olan tip1 kollagen ile kaplamışlar ve bu diskler kullanıldığında solüsyonların performansının düştüğünü ve bakterilerin kolajene bağlanma yatkınlığında olduğunu bildirmişlerdir. Smear tabakası, tip1 kollagen gibi birçok organik ve inorganik dentin komponenti içerir (161) ve dolayısıyla solüsyonların etkinlerini azaltabilir. Solüsyonun, kâğıt disk veya dentin diski ile kullanımının yarattığı antimikrobiyal etkiler karşılaştırıldığında da anlamlı farklar elde edildi (p<0,05). Tüm solüsyonların dentin diski ile kullanımı daha az antimikrobiyal etki yaratırken, kâğıt disklere emdirilerek kullanıldıklarında daha büyük inhibisyon çapları oluşturdular. Aynı solüsyonun kâğıt ve dentin diski kullanımının farklı etkiler yaratması dentin varlığından kaynaklanıyor olabilir. Literatürde yıkama solüsyonlarının antimikrobiyal aktivitelerinin, in vivo ortamda, dentin varlığından etkilendiği bildirilmiştir (105, 107, 108, 207). Endodontik dezenfektanlarla yapılan in vitro çalışmalarda, solüsyonlar çok etkili bulunmalarına rağmen, aynı maddelerle yapılan in vivo çalışmalarda bazen tam tersi sonuçlar elde edilebilmektedir. Dentinin kimyasal yapısını apatit kristalleri içine gömülmüş tip 1 kollagen matris olarak tanımlayan Haapasalo ve arkadaşlarına göre bu farklı bulguların bir sebebi, dezenfektanlar ve dentin arasında meydana gelebilecek kimyasal etkileşimlerdir 111

128 (108). Ayrıca Wang ve Hume 1998 yılında (289), Camps ve Pashley ise 2000 yılında (42) dentinin tamponlayıcı etkisi olduğunu bildirmiştir ve solüsyonların ph sını artırabileceğini bildirmişlerdir (289). Dentinin bu etkisi CHX gibi etkinliği ph dan etkilenebilen solüsyonlar için anlamlı olabilir. 112

129 BÖLÜM VI SONUÇ CHX solüsyonunun dentinden geri salım davranış profilinin kimyasal ve mikrobiyolojik olarak araştırıldığı, uygulama süresi, konsantrasyon ve smear tabakasının bu profile etkisinin değerlendirildiği ve piyasada bulunan farklı marka CHX solüsyonlarının dentinden geri salımının mikrobiyolojik olarak karşılaştırıldığı çalışmamızda, elde edilen bulgular ışığında şu sonuçlara varıldı: 1. Aynı konsantrasyonda CHX in, farklı sürelerde (15, 30, 45, 60 dakika) dentin disklerine uygulanması sonucu geri salınan CHX miktarlarının, uygulama süresi uzadıkça anlamlı olarak arttığı görüldü. 2. Salım süresi, uygulama süresi ve smear tabakası varlığı/yokluğu değişkenleri sabit tutulduğunda, uygulanan CHX konsantrasyonu (%1, %2 ve %4) arttıkça, geri salınan CHX miktarının da arttığı gözlendi. 3. Smear tabakası uzaklaştırılmış dentin disklerinden geri salınan CHX miktarı, smear tabakası uzaklaştırılmamış disklerinden salınan miktara göre daha fazla idi. Smear tabakası varlığının, CHX in dentinden geri salımını azalttığı gözlendi. 4. CHX uygulanmış dentin diskinin içine yerleştirildiği distile sudaki CHX miktarı zamanla artış gösterdi. CHX in dentinden geri salımı, uygulanan CHX konsantrasyonuna bağlı olarak 24, 48 veya 72. saate kadar devam etti. %1 CHX in smear (+) dentin disklerine 45 ve 60 dakika uygulandığında, salımın 8 saat devam ettiği, smear (-) dentin diskleri kullanıldığı gruplarda ise 24 saate kadar devam ettiği gözlendi. %2 CHX in smear (+) dentin disklerine 15, 30 ve 45 dakika uygulandığı gruplarda geri salınan CHX miktarının 48. saate kadar artış gösterdiği, 60 dakika uygulanan gruplarda ise 72. saate kadar artış gösterdiği gözlendi. %2 CHX 113

130 uygulanmış smear (-) dentin disklerinde ise toplam salım miktarı 72. saate kadar artış gösterdi. % 4 CHX ile muamele görmüş smear (+) ve (-) gruplarında 72. saate kadar ki tüm ölçümlerde geri salınan toplam miktarın arttığı ve 72. saatte maksimum değere ulaştığı gözlendi. 5. Aynı konsantrasyonda CHX in, farklı sürelerde (15, 30, 45, 60 dakika) dentin disklerine uygulanması sonucu elde edilen CHX çözelti örneklerinin antimikrobiyal aktiviteleri direkt temas testi ile karşılaştırıldı ve dentin disklerinin CHX ile muamele süresi arttıkça, hem E. faecalis e, hem de C. albicans a karşı antimikrobiyal etkinliğinin de arttığı gözlendi. 6. Farklı konsantrasyonlarda CHX ile muamele edilmiş disklerden elde edilen örneklerin antimikrobiyal etkinlikleri karşılaştırıldığında, her uygulama zamanında, dentin disklerine uygulanan CHX konsantrasyonu artırıldığında, bu dentin disklerinden elde edilen çözeltilerin antimikrobiyal etkinliği de artış gösterdi. %4 CHX ile muamele görmüş dentin disklerinden elde edilen çözeltiler, hem E. faecalis ve C. albicans a karşı en fazla antimikrobiyal etkinlik gösterirken, en az antimikrobiyal etkinlik %1 CHX ile muamele görmüş dentin disklerinden elde edilen çözeltilerde gözlendi (p<0,05). 7. Smear tabakası uzaklaştırılmış dentin disklerinden geri salınan CHX ile oluşan çözeltilerin antimikrobiyal etkinliği, smear tabakası uzaklaştırılmamış disklerden elde edilen CHX çözeltilerinin etkinliklerine göre daha fazla olduğu görüldü. Smear tabakası varlığının, CHX in dentine adsorpsiyonunu ve dentinden geri salımını ve dolayısıyla antimikrobiyal etkinliğini azalttığı gözlendi. 8. Aynı konsantrasyonda CHX ile aynı süre muamele edilmiş dentin disklerinin, distile suda 5.dakika, 1 s, 8 s, 24 s, 48 s veya 72 saat bekletilmesiyle elde edilen 114

131 çözeltilerin antifungal ve antibakteriyel etkinlikleri, disklerin suda bekletilme süresi arttığında, artış gösterdi. 9. UV spektrofotometrik miktar tayini analiz sonuçlarıyla, direk temas testinin sonuçları birbiriyle uyum gösterdi. Miktar tayini sonucunda çözeltideki CHX miktarı fazla çıkan grupların antimikrobiyal etkinlikleri de yüksekti. 10. Hem kâğıt disklerle hem de dentin diskleriyle kullanıldığında en fazla antimikrobiyal etkiyi CHX-Plus gösterdi. Kâğıt disklerle kullanıldığında Klorhex ve Sigma ise benzer antimikrobiyal etkinlik gösterirken, dentin diskleriyle kullanıldığında Sigma daha fazla antimikrobiyal etkinlik gösterdi. Delta-vital ise her iki diskle de kullanıldığında en zayıf antimikrobiyal etkiyi gösteren solüsyon oldu. Orijinal formdaki CHX solüsyonlarına yüzey aktif ajanların eklenmesinin antimikrobiyal özellikleri olumlu etkilediği gözlendi. 11. Tüm solüsyonların, smear tabakası uzaklaştırılmış dentin diskleriyle oluşturdukları inhibisyon çapları, smear tabakası uzaklaştırılmamış disklerle oluşturduklarından daha büyük olduğu gözlendi. Smear tabakası varlığı CHX solüsyonlarının antimikrobiyal etkinliklerini azalttı. 12. Tüm solüsyonların dentin diski ile kullanımı daha az antimikrobiyal etki yaratırken, kâğıt disklere emdirilerek kullanıldıklarında daha büyük inhibisyon çapları oluşturdular. Dentinin CHX solüsyonlarının antimikrobiyal etkinliklerini düşürdüğü gözlendi. 115

132 ÖZET KLORHEKSİDİNİN DENTİNDEN GERİ SALIMININ KİMYASAL VE MİKROBİYOLOJİK İNCELENMESİ Çalışmada, klorheksidinin dentinden geri salım davranış profilinin kimyasal ve mikrobiyolojik olarak araştırılması, uygulama süresi, konsantrasyon ve smear tabakasının bu profile etkisinin değerlendirilmesi ve piyasada bulunan farklı marka klorheksidin solüsyonlarının dentinden geri salımının mikrobiyolojik olarak karşılaştırılmasını amaçlandı. Molar dişlerden elde edilen, standart boyutlardaki smear tabakası uzaklaştırılmış ve uzaklaştırılmamış dentin diskleri %1, %2 veya %4 klorheksidin ile 15, 30, 45 veya 60 dakika muamele edildi. Muamele gören dentin diskleri 10 ml distile su içine atıldı ve bu distile sudan 5 dakika, 1 s, 8s, 24s, 48s ve 72 saat sonra örnekler alıp UV spektrofotometre ile klorheksidin miktarı tayini yapıldı. %1, %2 veya %4 klorheksidin ile aynı şekilde muamele görmüş dentin disklerinin, 10 ml distile su içeren şişelerde 5 dakika, 1 s, 8 s, 24 s veya 48 saat bekletilmesiyle oluşan çözeltilerin E. faecalis e veya C.albicans a karşı antimikrobiyal etkinliği direkt temas testi ile incelendi. Piyasada bulunan 4 farklı %2 klorheksidin solüsyonun antimikrobiyal etkinliği kâğıt disk ve dentin diski difüzyon testi ile incelendi: Sigma (Sigma Aldrich, St. Louis, USA), CHX-Plus (Vista, Racine, WI), Klorhex (Drogsan, Ankara, Türkiye) ve Delta-Vital (Delta-Vital, İstanbul, Türkiye) solüsyonlarıyla dentin diskleri 24 saat muamele edildi, kâğıt disklere ise solüsyonlardan herhangi birinden 20 µl emdirildi. Dentin ve kâğıt diskler E. faecalis veya C. albicans ekilmiş agar petrilerine yerleştirildi ve 48 saat sonra inhibisyon çapları ölçüldü. 116

133 Uygulanan klorheksidin konsantrasyonunun ve uygulama süresinin artırılması, smear tabakasının uzaklaştırılması, dentinden CHX geri salım miktarını ve çözeltilerin antimikrobiyal etkinliğini artırdı. Salım ortamındaki klorheksidin miktarı zamanla artış gösterdi. Smear tabakası varlığı disklerden salınan klorheksidin miktarını ve çözeltilerin antimikrobiyal etkinliğini azalttı. Disk difüzyon testinde, CHX-Plus en etkili, Delta vital ise en az etkili solüsyon oldu. Tüm solüsyonların dentin diski ile kullanımı daha az antimikrobiyal etki yaratırken, kâğıt disklere emdirilerek kullanıldıklarında daha büyük inhibisyon çapları oluşturdu. Orjinal formdaki klorheksidin solüsyonlara yüzey aktif ajanların eklenmesi antimikrobiyal özellikleri olumlu etkiledi. Dentin ve smear tabakası varlığı klorheksidin solüsyonlarının antimikrobiyal etkinliklerini azalttı. 117

134 ABSTRACT CHEMICAL AND MICROBIOLOGICAL EVALUATION OF CHLORHEXIDINE RELEASE FROM CHLORHEXIDINE-TREATED DENTINE The aim of this study was chemical and microbiological evaluation of chlorhexidine release from chlorhexidine-treated dentine and to observe the effects of treatment time, presence of smear layer and concentration of chlorhexidine on the release profile. Furthermore, antimicrobial activity of various chlorhexidine solutions against E. faecalis and C. albicans were determined by disc diffusion test. Standard dentin discs prepared from freshly extracted molars were divided into two groups. Smear layer was removed in one group. After sterilization, dentin discs were treated with in one of 1%, 2% or 4% chlorhexidine for 15, 30, 45 or 60 minutes. Then dentin discs were submerged in 10 ml distilled water. The amount of CHX in each solution was determined using UV spectrophotometer at 253 nm. After 5 min, 1 h, 8 h, 24h, 48h and 72 hours. Same procedures were performed to obtain chlorhexidine released solution for direct exposure test. Antimicrobial activity of each solution on E. faecalis and C. albicans were investigated with direct exposure test. For disc diffusion test, paper discs were soaked with one of the 2% CHX solutions; Sigma (Sigma Aldrich, St. Louis, MO), CHX-Plus (Vista Dental Products, Racine, WI), Klorhex (Drogsan, Ankara, Turkiye) or Delta-Vital (Delta Vital, Istanbul, Turkiye). After sterilization all dentin discs were submerged in one of the CHX solution for 24 h. Paper and dentin discs were placed in agar plates inoculated with E. faecalis or C. albicans. Inhibition zones were measured after 48 h. 118

135 Higher concentration, longer application time and removal of smear layer amplified the CHX substantivity. The amount of chlorhexidine release by dentin discs was increased as well. In addition, antimicrobial properties of solutions were improved According to disc diffusion test, Delta-vital demonstrated the weakest antimicrobial activity, while CHX-Plus (having surface modifiers) was the most effective antimicrobial solution. Inhibition zones in paper disc diffusion test were larger than the zones detected for dentin discs. Dentin discs with smear layer presented smaller zones then the ones without smear layer. Presence of dentin and smear layer may influence the antimicrobial activity and substantivity of CHX solutions. Addition of surface modifiers improves antimicrobial activity of the irrigants compared to the original formulations. 119

136 KAYNAKLAR 1. Abbott PV, Heijkoop PS, Cardaci SC, Hume WR, Heithersay GS (1991). A sem study of the effects of different irrigation sequences and ultrasonics, Int Endod J, 24: Abou-Rass M, Oglesby SW (1982). The effects of temperature, concentration and tissue type on the solvent ability of sodium hypochlorite, J Endod, 7: Abou-Rass M, Patonai FJ Jr (1982). The effects of decreasing surface tension on the flow of irrigating solutions in narrow root canals Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 53: Agarwal S, Piesco NP, Peterson DE, Charon J, Suzuki JB, Godowski KC, et al. (1997). Effects of sanguinarium, chlorhexidine and tetracycline on neutrophil viability and functions in vitro, J Periodontal Res, 32: Aibel K, Stevens R (1999). Effect of chlorhexidine on IL-6 induction by LPS, J Endod, 25: Aktener BO, Bilkay U (1993). Smear layer removal with different concentrations of EDTA-ethylenediamine mixtures, J Endod, 19: Alaçam T (1987). Scanning electron microscope study comparing the efficacy of endodontic irrigating systems, Int Endod J, 20: Alaçam T (2000). Kök Kanallarının İrrigasyonu Endodonti, Fakülteler Kitabevi Ankara. 9. Alleyn CD, O Neal RB, Strong SL, Scheidt MJ, Van Dyke TE, McPherson JC (1991). The effect of chlorhexidine treatment of root surfaces on the attachment of human gingival fibroblasts in vitro, J Periodontol, 62:

137 10. Andersen M, Lund A, Andreasen JO, Andreasen FM (1992). In vitro solubility of human pulp tissue in calcium hydroxide and sodium hypochlorite. Endod Dent Traumatol, 8: Anderson RW, Powell BJ, Pashley DH (1988). Microleakage of three temporary endodontic restorations, J Endod, 14: Athanassiadis B, Abbott PV, Walsh LJ (2007). The use of calcium hydroxide, antibiotics and biocides as antimicrobial medicaments in endodontics, Aust Dent J, 52: Review. 13. Attin R, Ilse A, Werner C, Wiegand A, Attin T (2006) Antimicrobial effectiveness of a highly concentrated chlorhexidine varnish treatment in teenagers with fixed orthodontic appliances. Angle Orthod. 76: Attin T, Abouassi T, Becker K, Wiegand A, Roos M, Attin R (2007). A new method for chlorhexidine (chx) determination: chx release after application of differently concentrated chx-containing preparations on artificial fissures. Clin Oral Invest 10; Babich H, Wurzburger BJ, Rubin YL, Sinensky MC, Blau L (1995). An in vitro study on the cytotoxicity of chlorhexidine digluconate to human gingival cells, Cell Biol Toxicol, 11: Ballal NV, Kundabala M, Bhat KS, Acharya S, Ballal M, Kumar R, ve ark. (2009). Susceptibility of Candida albicans and Enterococcus faecalis to Chitosan, Chlorhexidine gluconate and their combination in vitro, Aust Endod J. 35: Barbin LE, Saquy PC, Guedes DF, Sousa-Neto MD, Estrela C, Pécora JD (2008). Determination of para-chloroaniline and reactive oxygen species in 121

138 chlorhexidine and chlorhexidine associated with calcium hydroxide, J Endod, 34: Barbosa CA, Gonçalves RB, Siqueira JF Jr, De Uzeda M (1997). Evaluation of the antibacterial activities of calcium hydroxide, chlorhexidine, and camphorated paramonochlorophenol as intracanal medicament. A clinical and laboratory study, J Endod, 23: Barthel CR, Levin LG, Reisner HM, Trope M (1997). TNF-alpha release in monocytes after exposure to calcium hydroxide treated Escherichia coli LPS, Int Endod J, 30: Barthel CR, Strobach A, Briedigkeit H, Göbel UB, Roulet JF (1999). Leakage in roots coronally sealed with different temporary fillings, J Endod. 25: Basrani B, Ghanem A, Tjäderhane L (2004). Physical and chemical properties of chlorhexidine and calcium hydroxide-containing medications, J Endod, 30: Basrani B, Lemonie C (2005). Chlorhexidine gluconate, Aust Endod J, 31: Basrani B, Santos JM, Tjäderhane L, Grad H, Gorduysus O, Huang J ve ark. (2002). Substantive antimicrobial activity in chlorhexidine-treated human root dentin, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 94: Basrani BR, Manek S, Sodhi RN, Fillery E, Manzur A (2007). Interaction between sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate, J Endod, 33: Baumgartner JC, Mader CL (1987). A scanning electron microscopic evaluation of four root canal irrigation regimens, J Endod, 13:

139 26. Beighton D, Decker J, Homer KA (1991). Effects of chlorhexidine on proteolytic and glycosidic enzyme activities of dental plaque bacteria, J Clin Periodontol, 18: Best M, Springthrope VS, Sattar SA (1994). Feasibility of a combined carrier test for disinfectants: studies with mixture of five types of microorganisms, Am J Infect Control, 22: Borissova R, Mandjukova S (1997). Titrimetric and spectrophotometric determination of chlorhexidine digluconate in tooth paste, Fresenius J Anal Chem, 357: Bradley SJ, Jenkins PA, Furr JR, Russell AD (1991). Anti-mycobacterial activity of biocides, Lett Apll Microbiol, 13: Briseno BM, Wirth R, Hamm G, Standhartinger W (1992). Efficacy of different irrigation methods and concentrations of root canal irrigation solutions on bacteria in the root canal, Endod Dent Traumatol, 8: Brougham LR, Cheng HY, Pittman KA (1986) Sensitive high-performance liquid chromatographic method for the determination of chlorhexidine in human serum and urine, J Chromatogr, 383: Buck RA, Cai J, Eleazer PD, Staat RH, Hurst HE (2001). Detoxification of endotoxin by endodontic irrigants and calcium hydroxide, J Endod, 27: Bui TB, Baumgartner JC, Mitchell JC (2008). Evaluation of the interaction between sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate and its effect on root dentin, J Endod, 34:

140 34. Byström A, Sundqvist G (1981). Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy, Scand J Dent Res, 89: Byström A, Sundqvist G (1983). Bacteriologic evaluation of the effect of 0.5 percent sodium hypochlorite in endodontic therapy, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 55: Byström A, Sundqvist G (1985). The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic therapy, Int Endod J, 18: Calas P, Rochd T, Michel G (1994). In vitro attachment of Streptococcus sanguis to the dentin of the root canal, J Endod, 20: Çalışkan MK (2006). Endodontide tanı ve tedaviler. Nobel Tıp Kıtapevi Istanbul, 39. Çalişkan MK, Şen BH (1996). Endodontic treatment of teeth with apical periodontitis using calcium hydroxide: a long-term study, Endod Dent Traumatol, 12: Çalt S, Serper A (2000). Smear layer removal by EGTA, J Endod, 26: Çalt S, Serper A (2002). Time-dependent effects of EDTA on dentin structures, J Endod, 28: Camps J, Pashley DH (2000). Buffering action of human dentin in vitro. J Adhes Dent.; 2: Cengiz T, Aktener BO, Piskin B (1990). Effect of dentinal tubule orientation on the removal of smear layer by root canal irrigants. A scanning electron microscopic study, Int Endod J, 23:

141 44. Cergneux M, Ciucchi B, Dietschi JM, Holz J (1987). The influence of the smear layer on the sealing ability of canal obturation, Int Endod J, 20: Çetin EÖ (2008). Periodontal hastalıkların tedavisinde kullanılan lokal kontrollü salım sistemlerinin incelenmesi Doktora tezi, İzmir. 46. Chang YC, Huang FM, Tai KW, Chou MY (2001). The effect of sodium hypochlorite and chlorhexidine on cultured human periodontal ligament cells, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 92: Chhabra RS, Huff JE, Haseman JK, Elwell MR, Peters AC (1991). Carcinogenicity of p-chloroaniline in rats and mice. Food Chem Toxicol, 29: Chohayeb AA, Bassiouny MA (1985). Sealing ability of intermediate restoratives used in endodontics, J Endod, 1: Chow TW (1983). Mechanical effectiveness of root canal irrigation, J Endod, 9: Cline NV, Layman DL (1992). The effects of chlorhexidine on the attachment and growth of cultured human periodontal cells, J Periodontol, 63: Cottone JA, Molinari JA (1987). Selection for dental practice of chemical disinfectants and sterilants for hepatitis and AIDS, Aust Dent J, 32: Cousido MC, Tomás M, Tomás I, Limeres J, García-Caballero L, Diz P (2008) Effect of a neutralizing agent on the evaluation of the antimicrobial activity of chlorhexidine on the bacterial salivary flora. Arch Oral Biol. 53: Cronan CA, Potempa J, Travis J, Mayo JA (2006). Inhibition of Porphyromonas gingivalis proteinases (gingipains) by chlorhexidine: synergistic effect of Zn (II), Oral Microbiol Immunol, 21:

142 54. Crowshaw B (1971) The destruction of myobacteria. In: Hugo WB. (ed). Inhibition and destruction of the microbial cell. London: Academic Press: Cunningham WT, Balekjian AY (1980). Effect of temperature on collagendissolving ability of sodium hypochlorite endodontic irrigant, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 49: Cvek M (1992). Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors treated with calcium hydroxide and filled with gutta-percha. A retrospective clinical study, Endod Dent Traumatol, 8: Cvek M, Hollender L, Nord CE (1976). Treatment of non-vital permanent incisors with calcium hydroxide. VI. A clinical, microbiological and radiological evaluation of treatment in one sitting of teeth with mature or immature root, Odontol Revy, 27: Cvek M, Nord CE, Hollender L (1976). Antimicrobial effect of root canal débridement in teeth with immature root. A clinical and microbiologic study, Odontol Revy, 27: Dametto FR, Ferraz CC, de Almeida Gomes BP, Zaia AA, Teixeira FB, de Souza-Filho FJ (2005). In vitro assessment of the immediate and prolonged antimicrobial action of chlorhexidine gel as an endodontic irrigant against Enterococcus faecalis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 99: Dammaschke T, Schneider U, Stratmann U, Yoo JM, Schäfer E (2005). Effect of root canal dressings on the regeneration of inflamed periapical tissue, Acta Odontol Scand, 63:

143 61. Davies A (1973). The mode of action of chlorhexidine, J Periodontal Res Supp, 12: De Oliveira LD, Jorge AO, Carvalho CA, Koga-Ito CY, Valera MC (2007). In vitro effects of endodontic irrigants on endotoxins in root canals, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 104: De Rossi A, Silva LA, Leonardo MR, Rocha LB, Rossi MA (2005). Effect of rotary or manual instrumentation, with or without a calcium hydroxide/1% chlorhexidine intracanal dressing, on the healing of experimentally induced chronic periapical lesions, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 99: De Vries J, Ruben J, Arends J (1991). Determination of chlorhexidine in saliva and in aqueous solutions, Caries Res, 25: De-Deus G, Soares J, Leal F, Luna AS, Fidel S, Fidel RA (2008). Similar glucose leakage pattern on smear-covered, EDTA-treated and BioPure MTADtreated dentin, J Endod, 34: Delany GM, Patterson SS, Miller CH, Newton CW (1982). The effect of chlorhexidine gluconate irrigation on the root canal flora of freshly extracted necrotic teeth, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 53: Deveaux E, Hildelbert P, Neut C, Romond C (1999). Bacterial microleakage of Cavit, IRM, TERM, and Fermit: a 21-day in vitro study, J Endod, 25: Digison MB (2007). A review of anti-septic agents for pre-operative skin preparation, Plast Surg Nurs, 27: El Moug T, Rogers DT, Furr JR, el-falaha BM, Russell AD (1985). Antisepticinduced changes in the cell surface of a chlorhexidine-sensitive and a 127

144 chlorhexidine-resistant strain of Providencia stuartii, J Antimicrob Chemother, 16: Emilson CG, Ericson T, Heyden G, Magnusson BC (1973). Uptake of chlorhexidine to hydroxyapatite. J Periodontal, 12: Engel GT, Goodell GG, McClanahan SB (2005). Sealer penetration and apical microleakage in smear-free dentin after a final rinse with either 70% isopropyl alcohol or Peridex, J Endod, 31: Ercan E, Ozekinci T, Atakul F, Gül K (2004). Antibacterial activity of 2% chlorhexidine gluconate and 5.25% sodium hypochlorite in infected root canal: in vivo study, J Endod, 30: Esterela C, Rodrigues C, Estrela B (2001). Two methods to evaluate the antimicrobial activity of chlorhexidine, J Endod, 27: Evans M, Davies JK, Sundqvist G, Figdor D (2002). Mechanisms involved in the resistance of Enterococcus faecalis to calcium hydroxide, Int Endod J, 35: Ferguson DB, Marley JT, Hartwell GR (2003). The effect of chlorhexidine gluconate as an endodontic irrigant on the apical seal: long-term results, J Endod, 29: Ferguson JW, Hatton JF, Gillespie MJ (2002). Effectiveness of intracanal irrigants and medications against the yeast Candida albicans, J Endod, 28: Ferraz CC, Gomes BP, Zaia AA, Teixeira FB, Souza-Filho FJ (2001). In vitro assessment of the antimicrobial action and the mechanical ability of chlorhexidine gel as an endodontic irrigant, J Endod, 27:

145 78. Fitzgerald KA, Davies A, Russell AD (1989). Uptake of 14C-chlorhexidine diacetate to Escherichia coli and Pseudomonas aeruginosa and its release by azolectin, FEMS Microbiol Lett, 51: Freitas CS, Diniz HFO, Gomes JB, Sinisterra RD, Cortes ME (2003) Evaluation of the substantivity of chlorhexidine in association with sodium fluoride in vitro, Pesqui Odontol Bras, 17: Fukuzaki S (2006). Mechanisms of actions of sodium hypochlorite in cleaning and disinfection processes, Biocontrol Sci, 11: Fuss Z, Rafaeloff R, Tagger M, Szajkis S (1996). Intracanal ph changes of calcium hydroxide pastes exposed to carbon dioxide in vitro, J Endod, 22: Gamal AY, Mailhot JM (2007). Effects of EDTA gel preconditioning of periodontally affected human root surfaces on chlorhexidine substantivity-a SEM study, J Periodontol, 78: Gambarini G, De Luca M, Gerosa R (1998). Chemical stability of heated sodium hypochlorite endodontic irrigants, J Endod, 24: Garvey LH, Krøigaard M, Poulsen LK, Skov PS, Mosbech H, Venemalm L, et al. (2007). IgE-mediated allergy to chlorhexidine, J Allergy Clin Immunol, 120: Gendron R, Grenier D, Sorsa T, Mayrand D (1999). Inhibition of the activities of matrix metalloproteinases 2, 8, and 9 by chlorhexidine, Clin Diagn Lab Immunol, 6: Gerhardt DE, Williams HN (1991). Factors affecting the stability of sodium hypochlorite solutions used to disinfect dental impressions, Quintessence Int, 22:

146 87. Ghoddusi J, Rohani A, Rashed T, Ghaziani P, Akbari M (2007). An evaluation of microbial leakage after using MTAD as a final irrigation, J Endod, 33: Giannelli M, Chellini F, Margheri M, Tonelli P, Tani A (2008). Effect of chlorhexidine digluconate on different cell types: a molecular and ultrastructural investigation, Toxicol In Vitro, 22: Gilbert P, Das J, Foley I (1997). Biofilm susceptibility to antimicrobials, Adv Dent Res, 11: Goldberg F, Abramovich A (1977). Analysis of the effect of EDTAC on the dentinal walls of the root canal, J Endod, 3: Goldberg F, Spielberg C (1982). The effect of EDTAC and the variation of its working time analyzed with scanning electron microscopy, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 53: Goldman LB, Goldman M, Kronman JH, Lin PS (1981). The efficacy of several irrigating solutions for endodontics: a scanning electron microscopic study, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 52: Goldman M, Goldman LB, Cavaleri R, Bogis J, Lin PS (1982). The efficacy of several endodontic irrigating solutions: a scanning electron microscopic study: Part 2, J Endod, 8: Gomes BP, Ferraz CC, Vianna ME, Berber VB, Teixeira FB, Souza-Filho FJ (2001). In vitro antimicrobial activity of several concentrations of sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate in the elimination of Enterococcus faecalis, Int Endod J, 34: Gomes BP, Sato E, Ferraz CC, Teixeira FB, Zaia AA, Souza-Filho FJ (2003). Evaluation of time required for recontamination of coronally sealed canals 130

147 medicated with calcium hydroxide and chlorhexidine, Int Endod J, 36(9): Gomes BP, Souza SF, Ferraz CC, Teixeira FB, Zaia AA, Valdrighi L, et al. (2003). Effectiveness of 2% chlorhexidine gel and calcium hydroxide against Enterococcus faecalis in bovine root dentine in vitro, Int Endod J, 36: Gomes BP, Vianna ME, Sena NT, Zaia AA, Ferraz CC, de Souza Filho F. (2006). In vitro evaluation of the antimicrobial activity of calcium hydroxide combined with chlorhexidine gel used as intracanal medicament, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 102; Grawehr M, Sener B, Waltimo T, Zehnder M (2003). Interactions of ethylenediamine tetraacetic acid with sodium hypochlorite in aqueous solutions, Int Endod J, 36: Greenstein G, Berman C, Jaffin R (1986). Chlorhexidine. An adjunct to periodontal therapy, Review. J Periodontol, 57: Greenstein G, Polson A (1998). The role of local drug delivery in the management of periodontal diseases: a comprehensive review, J Periodontol, 69: Grossman LI, Meiman BW (1942). Solution of pulp tissue by chemical agents, Journal of the American dental Association, 28: Grossman LI, Oliet S, Del Rio CE (1988). Endodontic Practice, 11th edn. Philadelphia, USA: Lea&Febiger Guida A (2006). Mechanism of action of sodium hypochlorite and its effects on dentin, Minerva Stomatol, 55:

148 104. Gutiérrez J, Garciá J (1968). Microscopic and macroscopic investigation onresults of mechanical preparation of root canals, Oral Surg Oral Med and Oral Pathol, 25: Haapasalo HK, Sirén EK, Waltimo TM, Ørstavik D, Haapasalo MP (2000). Inactivation of local root canal medicaments by dentine: an in vitro study, Int Endod J, 33: Haapasalo M, Endal U, Zandi H, Coi JM (2005). Eradication of endodontic infection by instrumentation and irrigation solutions, Endodontic Topics, 10: Haapasalo M, Ørstavik D (1987). In vitro infection and disinfection of dentinal tubules J Dent Res, 66: Haapasalo M, Qian W, Portenier I, Waltimo T (2007). Effects of dentin on the antimicrobial properties of endodontic medicaments. J Endod. 33: Hand RE, Smith ML, Harrison JW (1978). Analysis of the effect of dilution on the necrotic tissue dissolution property of sodium hypochlorite, J Endod, 4: Harrison JW (1984). Irrigation of root canal system, Dent Clin North America, 28: Hauman CH, Love RM (2003). Biocompatibility of dental materials used in contemporary endodontic therapy: a review. Part 1. Intracanal drugs and substances, Int Endod J, 36: Heggers JP, Sazy JA, Stenberg BD, Strock LL, McCauley RL, et al. (1991). Bactericidal and wound-healing properties of sodium hypochlorite solutions, J Burn Care& Rehabil, 12:

149 113. Heling I, Chandler NP (1998). Antimicrobial effect of irrigant combinations within dentinal tubules, Int Endod J, 31: Heling I, Gorfil C, Slutzky H, Kopolovic K, Zalkind M, Slutzky-Goldberg I (2002). Endodontic failure caused by inadequate restorative procedures: review and treatment recommendations, J Prosthet Dent, 87: Heling I, Sommer M, Steinberg D, Friedman M, Sela MN (1992). Microbiological evaluation of the efficacy of chlorhexidine in a sustainedrelease device for dentine sterilization, Int Endod J, 25: Heling I, Steinberg D, Kenig S, Gavrilovich I, Sela MN, Friedman M (1992). Efficacy of a sustained-release device containing chlorhexidine and Ca(OH) 2 in preventing secondary infection of dentinal tubules, Int Endod J, 25: Hendershot L, Mansell R, Forsaith J (1960). The effect of zinc, nickel and manganese on rat dental caries and dental enamel metal levels. In seven M, Johnson L, eds. Metal Binding in Medicine, Philadelphia, USA: Lippincott. pp: Hidalgo E, Bartolome R, Domingez C (2002). Cytotoxicity mechanism of sodium hypochloride in cultured human dermal fibroblasts end its bactericidal effectiveness, chemico- biological interactions, Chem Biol Interact, 139: Hiom SJ, Furr JR, Russell AD, Dickinson JR (1992). Effects of chlorhexidine diacetate on Candida albicans, C. glabrata and Saccharomyces cerevisiae, J Appl Bacteriol, 72: Hiraishi N, Yiu CK, King NM, Tay FR (2009). Effect of 2% chlorhexidine on dentin microtensile bond strengths and nanoleakage of luting cements. J Dent; 37:

150 121. Hiraishi N, Yiu CKY, King NM, Tay FR, Pashley DH (2009), Chlorhexidine release and water sorption characteristics of chlorhexidine-incorporated drophobic/hydrophilic resins. Dental Materialsr. 25: Hjeljord LG, Rolla G, Bonesvoll P (1983). Chlorhexidine-protein interactions, J Peridontal Res Suppl, 12: Hottel TL, el-refai NY, Jones JJ (1999). A comparison of the effects of three chelating agents on the root canals of extracted human teeth, J Endod, 25: Houari A, Di Martino P (2007). Effect of chlorhexidine and benzalkonium chloride on bacterial biofilm formation, Lett Appl Microbiol, 45: Hozsek A, Struzycka I, Jozefowicz A, Wojeieszek D, Wierzbicka M et al. (2005) Chlorhexidine-containing glass ionomer cement. A clinical investigation on the fissure caries inhibiting effect in first permanent molars. Swed Dent J 29: Huang J, Wong HL, Zhou Y, Wu XY, Grad H, Komorowski R, et al. (2000). In vitro studies and modeling of a controlled-release device for root canal therapy, J Control Release, 67: Hülsmann M, Heckendorff M, Lennon A (2003). Chelating agents in root canal treatment: mode of action and indications for their use, Int Endod J, 36: Hülsmann M, Heckendorff M, Schäfers F (2002). Comparative in-vitro evaluation of three chelator pastes, Int Endod J, 35: Jeansonne MJ, White RR (1994). A comparison of 2.0% chlorhexidine gluconate and 5.25% sodium hypochlorite as antimicrobial endodontic irrigants, J Endod, 20:

151 130. Johnson BR, Remeikis NA (1993). Effective shelf-life of prepared sodium hypochlorite solution, J Endod, 19: Johnson SA, Goddard PA, Iliffe C, Timmins B, Rickard AH, Robson G, et al. (2002). Comparative susceptibility of resident and transient hand bacteria to para-chloro-meta-xylenol and triclosan, J Appl Microbiol, 93: Jones DS, Loftus AM, Gorman SP (1995). Physical factors affecting the sporicidal activity of CHX gluconate, Int J Pharm, 119: Jones MN, Song YH, Kaszuba M, Reboiras MD (1997). The interaction of phospholipid liposomes with bacteria and their use in the delivery of bactericides, J Drug Target, 5: Jung S, Safavi K, Spangberg L (1999). The effectiveness of chlorhexidine in the prevention of root canal reinfection, J Endod, 25: Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ (1965). The effect of surgical exposures of dental pulps in germ-free pulps in germ-free and conventional laboratory rats, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 20: Khademi AA, Mohammadi Z, Havaee A (2006). Evaluation of the antibacterial substantivity of several intracanal agents, Aust Endod J, 32: Kite P, Eastwood K, Sugden S, Percival SL (2004). Use of in vivo-generated biofilms from hemodialysis catheters to test the efficacy of a novel antimicrobial catheter lock for biofilm eradication in vitro, J Clin Microbiol, 42: Komorowski R, Grad H, Wu XY, Friedman S (2000). Antimicrobial substantivity of chlorhexidine-treated bovine root dentin, J Endod, 26: Koskinen KP, Stenvall H, Uitto VJ (1980). Dissolution of bovine pulp tissue by endodontic solutions, Scandin J Dent Res, 88:

152 140. Kotula R, Bordácová J (1969). The effect of ethylenediaminetetraacetic acid on the oral microflora, Deutsche stomatolog, 19: Krautheim AB, Jermann TH, Bircher AJ (2004). Chlorhexidine anaphylaxis: case report and review of the literature, Contact Dermatitis, 50: Kuruvilla JR, Kamath MP (1998). Antimicrobial activity of 2.5% sodium hypochlorite and 0.2% chlorhexidine gluconate separately and combined, as endodontic irrigants, J Endod, 24: Lee DY, Han SH, Hong SH, Lee JK, Ji H, Kum KY (2008). Antimicrobial efficacy of a polymeric chlorhexidine release device using in vitro model of Enterococcus faecalis dentinal tubule infection, J Endod, 34: Lee DY, Spångberg LS, Bok YB, Lee CY, Kum KY (2005). The sustaining effect of three polymers on the release of chlorhexidine from a controlled release drug device for root canal disinfection, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 100: Lenet BJ, Komorowski R, Wu XY, Huang J, Grad H, Lawrence HP, et al. (2000). Antimicrobial substantivity of bovine root dentin exposed to different chlorhexidine delivery vehicles, J Endod, 26: Leonardo MR, Tanomaru Filho M, Silva LA, Nelson Filho P, Bonifácio KC, Ito IY (1999). In vivo antimicrobial activity of 2% chlorhexidine used as a root canal irrigating solution, J Endod, 25: Lim KS, Kam PCA (2008). Chlorhexidine-pharmacology and clinical applications, Anaesth Intensive Care, 36: Lim TS, Wee TY, Choi MY, Koh WC, Sae-Lim V (2003). Light and scanning electron microscopic evaluation of Glyde File Prep in smear layer removal, Int Endod J, 36:

153 149. Lin S, Levin L, Weiss EI, Peled M, Fuss Z (2006). In vitro antibacterial efficacy of a new chlorhexidine slow-release device, Quintessence Int, 37: Lindskog S, Pierce AM, Blomlöf L (1998). Chlorhexidine as a root canal medicament for treating inflammatory lesions in the periodontal space, Endod Dent Traumatol, 14: Löe H, Schiött CR, Karring G, Karring T (1976). Two years oral use of chlorhexidine in man. I. General design and clinical effects, J Periodontal Res, 11: Lovdahl P, Gutmann J (1997). Problems in locating and negotiating fine and calcified canals. In: Gutmann J, Dumsha T, lovdahl P, Hovland E, eds. Problem solving in endodontics, 3 rd edn St.Louis, USA: C.V.Mosby, pp Lynch CD, Burke FM, Ni Riordain R, Hannigan A (2004). The influence of coronal restoration type on the survival of endodontically treated teeth. Eur J Prosthodont Restor Dent, 12: Marchesan MA, Pasternak Júnior B, Afonso MM, Sousa-Neto MD, Paschoalato C (2007). Chemical analysis of the flocculate formed by the association of sodium hypochlorite and chlorhexidine, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 103: Marley JT, Ferguson DB, Hartwell GR (2001). Effects of chlorhexidine gluconate as an endodontic irrigant on the apical seal: short-term results, J Endod, 27:

154 156. Marosky JE, Patterson SS, Swartz M (1977). Marginal leakage of temporary sealing materials used between endodontic appointments and assessed by calcium 45 - an in vitro study, J Endod, 3(3): Marques AA, Marchesan MA, Sousa-Filho CB, Silva-Sousa YT, Sousa-Neto MD, Cruz-Filho AM (2006). Smear layer removal and chelated calcium ion quantification of three irrigating solutions, Braz Dent J, 17: Matsumoto M, Aiso S, Senoh H, Yamazaki K, Arito H, Nagano K, et al. (2006). Carcinogenicity and chronic toxicity of para-chloronitrobenzene in rats and mice by two-year feeding, J Environ Pathol Toxicol Oncol, 25: Matthijs S, Adriaens PA (2002). Chlorhexidine varnishes: a review. J Clin Periodontol, 29: Mayrhofer S, Domig KJ, Mair C, Zitz U, Huys G, Kneifel W (2008). Comparison of broth microdilution, Etest, and agar disk diffusion methods for antimicrobial susceptibility testing of Lactobacillus acidophilus group members. Appl Environ Microbiol; 74: McComb D, Smith DC (1975). A preliminary scanning electron microscopic study of root canals after endodontic procedures, J Endod, 1: Mcdonnel G, Russell AD (1999). Antiseptics and disinfectants: activity, action and resistance, Clin Microbiol Rev, 12: Menezes AC, Zanet CG, Valera MC (2003). Smear layer removal capacity of disinfectant solutions used with and without EDTA for the irrigation of canals: a SEM study, Pesqui Odontol Bras, 17: Meryon SD, Tobias RS, Jakeman KJ (1987). Smear removal agents: a quantitative study in vivo and in vitro, J Prost Dent, 57:

155 165. Miserendino LJ, Levy GC, Rizoiu IM (1995). Effects of Nd:YAG laser on the permeability of root canal wall dentin, J Endod, 21: Miyamoto T, Takahashi S, Ito H, Inagaki H, Noishiki Y (1989). Tissue biocompatibility of cellulose and its derivatives, J Biomed Mater Res, 23: Moghadam BK, Drisko CL, Gier RE (1991). Chlorhexidine mouthwashinduced fixed drug eruption. Case report and review of the literature, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 71: Mohammadi Z, Abbott PV (2009). The properties and applications of chlorhexidine in endodontics, Int Endod J, 42: Mohammadi Z, Shahriari S (2008). Residual antibacterial activity of chlorhexidine and MTAD in human root dentin in vitro, J Oral Sci, 50(1): Molander A, Reit C, Dahlén G, Kvist T (1998). Microbiological status of rootfilled teeth with apical periodontitis. Int Endod J 31: Molander A, Reit C, Dahlén G (1999). The antimicrobial effect of calcium hydroxide in root canals pretreated with 5% iodine potassium iodide, Endod Dent Traumatol, 15: Möller AJ, Fabricius L, Dahlén G, Ohman AE, Heyden G (1981). Influence on periapical tissues of indigenous oral bacteria and necrotic pulp tissue in monkeys, Scand J Dent Res, 89: Morgan LA, Baumgartner JC (1997). Demineralization of resected root-ends with methylene blue dye, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 84:

156 174. Murray PE, Farber RM, Namerow KN, Kuttler S, Garcia-Godoy F (2008). Evaluation of Morinda citrifolia as an endodontic irrigant, J Endod, 34: Naenni N, Thoma K, Zehnder M (2004). Soft tissue dissolution capacity of currently used and potential endodontic irrigants, J Endod, 30: Nair PN, Sjögren U, Krey G, Kahnberg KE, Sundqvist G (1990). Intraradicular bacteria and fungi in root-filled, asymptomatic human teeth with therapyresistant periapical lesions: a long-term light and electron microscopic followup study. J Endod, 16: Nakamura H, Asai K, Fujita H, Nakazato H, Nishimura Y, Furuse Y, Sahashi E (1985). The solvent action of sodium hypochlorite on bovine tendon collagen, bovine pulp, and bovine gingival, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 60: Neelakantan P, Sanjeev K, Subbarao CV (2007). Duration-dependent susceptibility of endodontic pathogens to calcium hydroxide and chlorhexidine gel used as intracanal medicament: an in vitro evaluation, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 104: Nelson-Filho P, Leonardo MR, Silva LA, Assed S (2002). Radiographic evaluation of the effect of endotoxin (LPS) plus calcium hydroxide on apical and periapical tissues of dogs, J Endod, 28: Nerwich A, Figdor D, Messer HH (1993). ph changes in root dentin over a 4- week period following root canal dressing with calcium hydroxide, J Endod, 19: Nicholson R, Stark MM, Nguyen N, Scott H (1968). Autoradiographic tracings utilizing Ca-45-labeled ethylenediaminetetraacetic acid, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 26:

157 182. Niu W, Yoshioka T, Kobayashi C, Suda H (2002). A scanning electron microscopic study of dentinal erosion by final irrigation with EDTA and NaOCl solutions, Int Endod J, 35: Nygaard-Ostby B (1957). Chelation in root canal therapy: ethylenediaminetetraacedic asid for cleansing and widening of root canals, odontologisk Tidskrift, 65: Ohara P, Torabinejad M, Kettering JD (1993). Antibacterial effects of various endodontic irrigants on selected anaerobic bacteria, Endod Dent Traumatol, 9: Okino LA, Siqueira EL, Santos M, Bombana AC, Figueiredo JA (2004). Dissolution of pulp tissue by aqueous solution of chlorhexidine digluconate and chlorhexidine digluconate gel, Int Endod J, 37: Okşan T, Aktener BO, Sen BH, Tezel H(1993). The penetration of root canal sealers into dentinal tubules. A scanning electron microscopic study, Int Endod J, 26: Oliveira DP, Barbizam JV, Trope M, Teixeira FB (2007). In vitro antibacterial efficacy of endodontic irrigants against Enterococcus faecalis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 103: Önçağ O, Hoşgör M, Hilmioğlu S, Zekioğlu O, Eronat C, Burhanoğlu D (2003). Comparison of antibacterial and toxic effects of various root canal irrigants, Int Endod J, 36: Orstavik D, Haapasalo M (1990). Disinfection by endodontic irrigants and dressings of experimentally infected dentinal tubules, Endod Dent Traumatol, 6:

158 190. Pacheco-Fowler V, Gaonkar T, Wyer PC, Modak S (2004). Antiseptic impregnated endotracheal tubes for the prevention of bacterial colonization. J Hosp Infect. 57: Paquette L, Legner M, Fillery ED, Friedman S (2007). Antibacterial efficacy of chlorhexidine gluconate intracanal medication in vivo. J Endod, 33: Park JB, Park NH. (1989). Effect of chlorhexidine on the in vitro and in vivo herpes simplex virus infection, Oral Surg, 667: Parsons GJ, Patterson SS, Miller CH, Katz S, Kafrawy AH, Newton CW (1980). Uptake and release of chlorhexidine by bovine pulp and dentin specimens and their subsequent acquisition of antibacterial properties, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 49(5): Pashley EL, Birdsong NL, Bowman K, Pashley DH (1985). Cytotoxic effects of NaOCl on vital tissue, J Endod, 11: Paterson S (1963). In vivo and in vitro studies of the effect of the disodium salt of ethylenediamine tetra-acetate on human dentine and its endodontic implications, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 16: Pawlicka H, Walczak A (1981). Use of EDTA in endodontics, Czas Stomatol, 33: Perez V, Cardenas M, Planells U (1989). The possible role of ph changes during EDTA demineralization of teeth, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 68: Peters OA, Peters CI, Schönenberger K, Barbakow F (2003). ProTaper rotary root canal preparation: effects of canal anatomy on final shape analyzed by micro CT, Int Endod J, 36:

159 199. Peters OA, Schönenberger K, Laib A (2001). Effects of four Ni-Ti preparation techniques on root canal geometry assessed by micro computed tomography, Int Endod J, 34: Petsch D, Anspach FB (2000). Endotoxin removal from protein solutions, J Biotechnol, 21: Pinzauti S, La Porta E, Casini M, Betti C (1982). Colourimetric assay of chlorhexidine in contact lens solutions using methyl orange. Pharm Acta Helv. 57: Pişkin B, Türkün M (1995). Stability of various sodium hypochlorite solutions, J Endod, 21: Pitten FA, Kramer A (1999). Antimicrobial efficacy of antiseptic mouth rinse solutions, Eur J Clin Pharmacol, 55: Pitten FA, Werner HP, Kramer A (2003). A standardized test to assess the impact of different organic challenges on the antimicrobial activity of antiseptics, J Hosp Infect, 55: Porteiner I, Waltimo T, Orstavik D, Haapasalo M (2006). Killing of E.faecalis by MTAD and chlorhexidine digluconate with or without cetrimide in the presence or absence of dentine powder or BSA, J Endod, 32: Portenier I, Haapasalo H, Orstavik D, Yamauchi M, Haapasalo M (2002). Inactivation of the antibacterial activity of iodine potassium iodide and chlorhexidine digluconate against Enterococcus faecalis by dentin, dentin matrix, type-i collagen, and heat-killed microbial whole cells, J Endod, 28:

160 207. Portenier I, Haapasalo H, Rye A, Waltimo T, Ørstavik D, Haapasalo M (2001). Inactivation of root canal medicaments by dentine, hydroxylapatite and bovine serum albumin, Int Endod J, 34(3): Pucher JJ, Daniel JC (1992). The effects of chlorhexidine digluconate on human fibroblasts in vitro, J Periodontol, 63: Quirynen M, Bollen CM, Vandekerckhove BN, Dekeyser C, Papaioannou W, Eyssen H (1995). Full VS. Partial-mouth disinfection in the treatment of periodontal infections: short-term clinical and microbiological observations, J Dent Res, 74: Radcliffe CE, Potouridou L, Qureshi R, Habahbeh N, Qualtrough A, Worthington H, Drucker DB (2004). Antimicrobial activity of varying concentrations of sodium hypochlorite on the endodontic microorganisms Actinomyces israelii, A. naeslundii, Candida albicans and Enterococcus faecalis, Int Endod J, 37: Ranganathan NS (1996). Chlorhexidine, In: Ascenzi JM. (ed). Handbook of disinfectants and antiseptics, New York: Marcel Dekker, Rasimick BJ, Nekich M, Hladek MM, Musikant BL, Deutsch AS (2008). Interaction between chlorhexidine digluconate and EDTA, J Endod, 34: Ribeiro DA, Scolastici C, De Almeida PLA, Marques PLA, Merques MEA, Salvadori MF (2005). Genotoxicity of antimicrobial endodontic compounds by single cell gel (comet) assay in Chine hamster ovary (CHO) cells. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral radiology and Endodontics, 99:

161 214. Ringel AM, Patterson SS, Newton CW, Miller CH, Mulhern JM (1982). In vivo evaluation of chlorhexidine gluconate solution and sodium hypochlorite solution as root canal irrigants, J Endod, 8: Rölla G, Löe H, Schiott CR (1970). The affinity of chlorhexidine for hydroxyapatite and salivary mucins, J Periodontal Res, 5: Rosenfeld EF, James GA, Burch BS (1978). Vital pulp tissue response to sodium hypochlorite, J Endod, 4: Rosenthal S, Spångberg L, Safavi K (2004). Chlorhexidine substantivity in root canal dentin, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 98: Russell AD, Day MJ (1993). Antibacterial activity of chlorhexidine, J Hosp Infec, 25: Russell AD, Hammond SA, Morgan JR (1986). Bacterial resistance to antiseptics and disinfectants, J Hosp Infect, 7: Russell AD (1990). Bacterial spores and chemical sporicidal agents, Clin Microbiol Rev, 3: Rutala WA, Weber DJ (1997). Uses of inorganic hypochlorite (bleach) in health-care facilities, Clin Microbiol Reviews, 10: Saleh AA, Ettman WM (1999). Effect of endodontic irrigation solutions on microhardness of root canal dentine, J Dent Res, 27: Saleh IM, Ruyter IE, Haapasalo M, Ørstavik D (2008). Bacterial penetration along different root canal filling materials in the presence or absence of smear layer, Int Endod J, 41: Sanchez IR, Nusbaum KE, Swaim SF, Hale AS, Henderson RA, McGuire JA (1988). Chlorhexidine diacetate and povidone-iodine cytotoxicity to canine embryonic fibroblasts and Staphylococcus aureus, Vet Surg, 17:

162 225. Sarabi NG (2008). Endodontik İrigasyon Solüsyonları ve Kombinasyonlarının Dentin Mikrosertliğine Etkisi, Doktora Tezi, İzmir Sassone LM, Fidel RA, Murad CF, Fidel SR, Hirata R Jr (2008). Antimicrobial activity of sodium hypochlorite and chlorhexidine by two different tests. Aust Endod J, 34: Saunders WP, Saunders EM, Gutmann JL (1994). Ultrasonic root-end preparation, Part 2. Microleakage of EBA root-end fillings, Int Endod J, 27: Scelza MF, Antoniazzi JH, Scelza P (2000). Efficacy of final irrigation a scanning electron microscopic evaluation, J Endod, 26: Schafer E (2007). Irrigation of the root canal, ENDO, 1: Schäfer E, Bössmann K (2005). Antimicrobial efficacy of chlorhexidine and two calcium hydroxide formulations against Enterococcus faecalis. J Endod, 31: Seidberg BH, Schilder H (1974). An evaluation of EDTA in endodontics, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 37: Şen BH, Akdeniz BG, Denizci AA (2000). The effect of ethylenediaminetetraacetic acid on Candida albicans, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 90: Şen BH, Ertürk Ö, Pişkin B (2009). The effect of different concentrations of EDTA on instrumented root canal walls. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 108: Şen BH, Pişkin B, Demirci T (1995). Observation of bacteria and fungi in infected root canals and dentinal tubules by SEM. Endod Dent Traumatol 1995; 11:

163 235. Şen BH, Safavi KE, Spångberg LS (1997). Colonization of Candida albicans on cleaned human dental hard tissues, Arch Oral Biol, 42: Şen BH, Safavi KE, Spångberg LS (1999). Antifungal effects of sodium hypochlorite and chlorhexidine in root canals, J Endod, 25: Şen BH, Türk BT (2009). An update on chlorhexidine in endodontics. Review. ENDO, 2: Şen BH, Wesselink PR, Türkün M (1995). The smear layer: a phenomenon in root canal therapy, Int Endod J, 28: Sena NT, Gomes BP, Vianna ME, Berber VB, Zaia AA, Ferraz CC, et al. (2006). In vitro antimicrobial activity of sodium hypochlorite and chlorhexidine against selected single-species biofilms, Int Endod J, 39: Senia ES, Marshall FJ, Rosen S (1971). The solvent action of sodium hypochlorite on pulp tissue of extracted teeth, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 31: Serene T (1976). Technique for the location and length determination of calcified canals, J Sout California Dent Assoc, 53: Serper A, Calt S (2002). The demineralizing effects of EDTA at different concentrations and ph, J Endod, 28: Shani S, Friedman M, Steinberg D (2000). The anticariogenic effect of amine fluorides on Streptococcus sabrinus and glucosyltransferase in biofilms, Caries Res, 34: Shen Y, Qian W, Chung C, Olsen I, Haapasalo M (2009). Evaluation of the effect of two chlorhexidine preparations on biofilm bacteria in vitro: threedimensional quantitative analysis, J Endod, 35:

164 245. Silva LA, Leonardo MR, Assed S, Tanomaru Filho M (2004). Histological study of the effect of some irrigating solutions on bacterial endotoxin in dogs, Braz Dent J, 15: Siqueira JF Jr, de Uzeda M (1997). Intracanal medicaments: evaluation of the antibacterial effects of chlorhexidine, metronidazole, and calcium hydroxide associated with three vehicles, J Endod, 23: Siqueira JF Jr, Rôças IN, Favieri A, Lima KC (2000). Chemomechanical reduction of the bacterial population in the root canal after instrumentation and irrigation with 1%, 2.5%, and 5.25% sodium hypochlorite, J Endod, 26: Siqueira JF Jr, Rôças IN, Paiva SS, Guimarães-Pinto T, Magalhães KM, Lima KC (2007). Bacteriologic investigation of the effects of sodium hypochlorite and chlorhexidine during the endodontic treatment of teeth with apical periodontitis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 104: Siqueira JF Jr, Sen BH (2004). Fungi in endodontic infections, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 97: Sjögren U, Figdor D, Spångberg L, Sundqvist G (1991). The antimicrobial effect of calcium hydroxide as a short-term intracanal dressing, Int Endod J, 24: Souza-Filho FJ, Soares Ade J, Vianna ME, Zaia AA, Ferraz CC, Gomes BP (2008). Antimicrobial effect and ph of chlorhexidine gel and calcium hydroxide alone and associated with other materials, Braz Dent J, 19:

165 252. Spratt DA, Pratten J, Wilson M, Gulabivala K (2001). An in vitro evaluation of the antimicrobial efficacy of irrigants on biofilms of root canal isolates, Int Endod J, 34: Springthropen VS, Grenier JL, Llyod-Evans N, Sattar SA (1986). Chemical disinfection of human rotaviruses: efficiency of commercially available products in suspention tests, J Hyg, 97: Sreebny LM, Nikiforuk M (1951). Demineralization of hard tissues by organic chelating agents, Science, 11; Steinberg D, Heling I (1999). Antibacterial synergistic effect of chlorhexidine and hydrogen peroxide against Streptococcus sobrinus, Streptococcus faecalis and Staphylococcus aureus. J Oral Rehabil, 26: Stevens LE, Durrwachter JR, Helton DO (1986). Analysis of chlorhexidine sorption in soft contact lenses by catalytic oxidation of chlorhexidine and by liquid chromatography. J Pharm Sci 75: Stewart GG (1986). Chelation and flotation in endodontic practice: an update, J Am Dent Assoc, 113: Sukawat C, Srisuwan T (1997). A comparison of the antimicrobial efficacy of three calcium hydroxide formulations on human dentin infected with E. faecalis, J Endod, 23: Sundqvist G, Figdor D, Persson S, Sjögren U (1998). Microbiologic analysis of teeth with failed endodontic treatment and the outcome of conservative retreatment, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 85: Sundqvist G (1992). Ecology of the root canal flora, J Endod, 18: Sundqvist G (1994). Taxonomy, ecology, and pathogenicity of the root canal flora, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 78:

166 262. Takeda FH, Harashima T, Eto JN, Kimura Y, Matsumoto K (1999). Effect of Er:YAG laser treatment on the root canal walls of human teeth: an SEM study, Endod Dent Traumatol, 14: Tanomaru Filho M, Leonardo MR, Silva LA, Aníbal FF, Faccioli LH (2002). Inflammatory response to different endodontic irrigating solutions, Int Endod J, 35: Tanomaru JM, Leonardo MR, Tanomaru Filho M, Bonetti Filho I, Silva LA (2003). Effect of different irrigation solutions and calcium hydroxide on bacterial LPS, Int Endod J, 36: Taşman F, Cehreli ZC, Oğan C, Etikan I (2000). Surface tension of root canal irrigants. J Endod, 26: Tatnall FM, Leigh IM, Gibson JR (1990). Comparative study of antiseptic toxicity on basal keratinocytes, transformed human keratinocytes and fibroblasts, Skin Pharmacol, 3: Tatnall FM, Leigh IM, Gibson JR (1991). Assay of antiseptic agents in cell culture: conditions affecting cytotoxicity, J Hosp Infect, 17: Tatsuta CT, Morgan LA, Baumgartner JC, Adey JD (1999). Effect of calcium hydroxide and four irrigation regimens on instrumented and uninstrumented canal wall topography, J Endod, 25: Thé SD (1979). The solvent action of sodium hypochlorite on fixed and unfixed necrotic tissue, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 47: Torabinejad M, Cho Y, Khademi AA, Bakland LK, Shabahang S (2003). The effect of various concentrations of sodium hypochlorite on the ability of MTAD to remove the smear layer, J Endod, 29:

167 271. Torabinejad M, Handysides R, Khademi AA, Bakland LK (2002). Clinical implications of the smear layer in endodontics: a review, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 94: Torabinejad M, Khademi AA, Babagoli J, Cho Y, Johnson WB. et al. (2003). A new solution for the removal of the smear layer, J Endod, 29: Tucker JW, Mizrahi S, Seltzer S (1976). Scanning electron microscopic study of the efficacy of various irrigation solutions: urea, Tubulicid Red, and Tubulicid Blue, J Endod, 2: Türk BT, Ateş M, Şen BH (2008). The effect of treatment of radicular dentin on colonization patterns of C. albicans. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 106: Türk BT, Pişkin B, Şen BH, Yalçın T, Çetin EÖ (2009). Antimicrobial and Chemical Analyses of Various Clorhexidine Solutions. Sözlü bildiri. Avrupa Endodonti Derneği 14. Bilimsel Kongresi Edinburg/İskoçya Türk BT, Şen BH, Yalçın T (2009). In vitro antimicrobial activity of calcium hydroxide mixed withdifferent vehicles against Enterococcus faecalis and Candida albicans. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 108: Türkün M, Cengiz T (1997). The effects of sodium hypochlorite and calcium hydroxide on tissue dissolution and root canal cleanliness, Int Endod J, 30: Vahdaty A, Pitt Ford TR, Wilson RF (1993). Efficacy of chlorhexidine in disinfecting dentinal tubules in vitro, Endod Dent Traumatol, 9: Vianna ME, Gomes BP, Berber VB, Zaia AA, Ferraz CC, de Souza-Filho FJ. (2004). In vitro evaluation of the antimicrobial activity of chlorhexidine and 151

168 sodium hypochlorite, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 97: Vianna ME, Gomes BPFA (2009). Efficacy of sodium hypochlorite combined with chlorhexidine against Enterococcus faecalis in vitro, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 107: Vianna ME, Gomes BPFA (2009). Efficacy of sodium hypochlorite combined with chlorhexidine against Enterococcus faecalis in vitro, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 107: Vianna ME, Horz HP, Gomes BP, Conrads G (2006). In vivo evaluation of microbial reduction after chemo-mechanical preparation of human root canals containing necrotic pulp tissue, Int Endod J, 39: Vivacqua-Gomes N, Ferraz CC, Gomes BP, Zaia AA, Teixeira FB, Souza- Filho FJ (2002). Influence of irrigants on the coronal microleakage of laterally condensed gutta-percha root fillings, Int Endod J, 35: Waclawski ER, McAlpine LG, Thomson NC (1989). Occupational asthma in nurses caused by chlorhexidine and alcohol aerosols, BMJ, 298: Wahlberg JE, Wennersten G (1971). Hypersensitivity and photosensitivity to chlorhexidine, Dermatologica, 143: Waltimo TM, Sen BH, Meurman JH, Ørstavik D, Haapasalo MP (2003). Yeasts in apical periodontitis, Crit Rev Oral Biol Med, 14: Wang C, Arnold R, Trope M, Teixeira F (2007). Clinical efficiency of 2% chlorhexidine gel in reducing intracanal bacteria, J Endod, 33: Wang CY, Stashenko P (1993). The role of interleukin-1 alpha in the pathogenesis of periapical bone destruction in a rat model system, Oral Microbiol Immunol, 8:

169 289. Wang JD, Hume WR (1998). Diffusion of hydrogen ion and hydroxyl ion from various sources through dentine. Int Endod J. 21: Weber CD, McClanahan SB, Miller GA, Diener-West M, Johnson JD (2003). The effect of passive ultrasonic activation of 2% chlorhexidine or 5.25% sodium hypochlorite irrigant on residual antimicrobial activity in root canals, J Endod, 29: Weine FS (1988). Endodontic Therapy 4 th edn. St.Louis ABD:CV, Mosby Weston NJ, Perfect TJ (2005). Effects of processing bias on the recognition of composite face halves, Psychon Bull Rev, 12: White RR, Hays GL, Janer LR (1997). Residual antimicrobial activity after canal irrigation with chlorhexidine, J Endod, 23: Wicki J, Deluze C, Cirafici L, Desmeules J (1999). Anaphylactic shock induced by intraurethral use of chlorhexidine, Allergy, 54: Williamson AE, Cardon J, DDS, Drake D (2009) Antimicrobial susceptibility of monoculture biofilms of a clinical ısolate of E. faecalis, J Endod, 35: Wilson SJ, Wilson HJ (1993). The release of chlorhexidine from modified dental acrylic resin. J Oral Rehabil, 20: Wüerch RMW, Apicella MJ, Mines P, Yancich PJ, Pashley D (2004). Effect of 2% Chlorhexidine gel as an intracanal medication on the apical seal of the root canal system, J Endod, 30: Yamada RS, Armas A, Goldman M, Lin PS (1983). A scanning electron microscopic comparison of a high volume final flush with several irrigating solutions: Part 3, J Endod, 9:

170 299. Yamashita JC, Tanomaru Filho M, Leonardo MR, Rossi MA, Silva LA (2003). Scanning electron microscopic study of the cleaning ability of chlorhexidine as a root-canal irrigant, Int Endod J, 36: Yang SE, Bae KS (2002). Scanning electron microscopy study of the adhesion of Prevotella nigrescens to the dentin of prepared root canals, J Endod, 28: Yang SE, Cha JH, Kim ES, Kum KY, Lee CY, Jung IY (2006) Effect of smear layer and chlorhexidine treatment on the adhesion of Enterococcus faecalis to bovine dentin. J Endod. 32: Yesilsoy C, Whitaker E, Cleveland D, Phillips E, Trope M (1995). Antimicrobial and toxic effects of established and potential root canal irrigants, J Endod, 21: Yeung SY, Huang CS, Chan CP, Lin CP, Lin HN, Lee PH, et al. (2007). Antioxidant and pro-oxidant properties of chlorhexidine and its interaction with calcium hydroxide solutions, Int Endod J, 40: Yoshida T, Shibata T, Shinohara T, Gomyo S, Sekine I (1995). Clinical evaluation of the efficacy of EDTA solution as an endodontic irrigant, J Endod, 21: Young AM, Ng PYJ, Gbureck U, Nazhat SN, Barralet JE et al. (2008) Characterization of chlorhexidine-releasing, fast-setting, brushite bone cements,. Acta Biomaterialia, 4: Zamany A, Safavi K, Spångberg LS (2003). The effect of chlorhexidine as an endodontic disinfectant, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 96:

171 307. Zamany A, Spångberg LS (2002). An effective method of inactivating chlorhexidine Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 93: Zerella JA, Fouad AF, Spångberg LS (2005). Effectiveness of a calcium hydroxide and chlorhexidine digluconate mixture as disinfectant during retreatment of failed endodontic cases, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 100: Zhender M (2006). Root canal irrigants, J Endod, 32:

172 ÖZGEÇMİŞ 1979 yılında doğdum. Ortaokul ve lise öğrenimimi Salihli Sekine Evren Anadolu Lisesi nde tamamladım yılında girdiğim E.Ü. Dişhekimliği Fakültesinden 2003 yılında mezun oldum yılı Ekim ayında doktora öğrencisi olarak girdiğim E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı, Endodonti Bilim Dalı ndaki görevime halen devam etmekteyim. 156