ENDODONTİK İRRİGASYONSOLÜSYONLARI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı ENDODONTİK İRRİGASYONSOLÜSYONLARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Mesut SÖNMEZ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Oğuz AKTENER İZMİR-2013 i

2 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı ENDODONTİK İRRİGASYONSOLÜSYONLARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Mesut SÖNMEZ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Oğuz AKTENER İZMİR-2013 ii

3 ÖNSÖZ Endodontik İrrigasyon Solüsyonları isimli tezi hazırlamama imkan veren Sayın Hocam Prof. Dr. Oğuz AKTENER e ve desteklerini esirgemeyen aile üyelerime teşekkür ederim. Saygılarımla, İzmir 2013 Stj. Dt. Mesut SÖNMEZ ii

4 İÇİNDEKİLER Sayfa No. ÖNSÖZ... ii 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Dentin Smear Tabakası ENDODONTİK TEDAVİDE İRRİGASYON ENDODONTİK İRRİGASYON SOLÜSYONLARI İrrigasyon Solüsyonları a. Asitler ve Şelasyon Ajanları b. Sitrik Asit c. Tannik Asit d. Laktik Asit e. Poliakrilik Asit f. Salvizol Oksitleyici Solüsyonlar a. Hidrojen Peroksit Alkalen Solüsyonlar a. Sodyum Hipoklorit Kalsiyum Hidroksit Klorheksidin Cetreksidin İyot ve İyodoforlar Fenolik Bileşikler iii

5 4.9. Glutaraldehit MERFEN Lubrikantlar İRRİGASYON MADDELERİNİN KOMBİNE KULLANIMI a. Sodyum Hipoklorit ve Oksijenli Suyun Ardarda Kullanımı b. Sodyum Hipoklorit ve EDTA nın Kombine Kullanımı c. Sodyum Hipoklorit ve Sitrik Asidin Beraber Kullanımı İRRİGASYONUN POSTOPERATİF AĞRI ÜZERİNE ETKİLERİ SONUÇ ÖZET ÖZGEÇMİŞ KAYNAKÇA iv

6 1. GİRİŞ Endodontik tedavi, diş pulpasındaki ve diş kökünü çevreleyen periapikal dokulardaki hastalıkların teşhis ve tedavisini amaçlamaktadır. Kök kanallarının temizleme ve şekillendirilmesi safhasında kök kanalının mekanik olarak genişletilmesinin yanı sıra ortamda bulunan, organik pulpal bileşenler, mikroorganizmalar ve genişletme işlemi sırasında kanal içinde biriken dentinal debristen oluşan tabaka smear tabakasıdır. Bu tabaka kök kanal tedavisi sırasında kullanılan irrigasyon solüsyonları ve medikamentlerin dentin tübüllerine penerasyonunu engellemekte ve kanal dolgu maddelerinin adaptasyonunu da bozmaktadır. Kök kanal tedavisinde irrigasyon, temizleme ve şekillendirme prosedürlerinin önemli bir aşamasıdır. İrrigasyonla kanal içindeki enfekte yumuşak ve sert doku artıkları, mekanik genişletme sırasında oluşan dentinal debris uzaklaştırılırken aynı zamanda da antimikrobiyal etki sağlanmaktadır. İrrigasyonun kayganlaştırıcı etkisi de daha etkili bir kanal preparasyonu yapılmasını sağlar. Günümüzde en çok tercih edilen irrigasyon solüsyonu NaOCl dir. NaOCl günümüzde % 0.5 ile % 5.25 lik konsantrasyonlar arasında kullanılmaktadır (1). NaOCl nin kök kanal sisteminin her bölgesine ulaşamaması ve bakteri populasyonunu tamamen elimine edememesinden dolayı EDTA gibi şelatörlerde alternatif solüsyonlar olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bu şelatörler kanal dentin yüzeyindeki Ca++ ile birleşerek şelat oluşturur (2). Bu özelliğiyle şelatörler kök kanalı içindeki inorganik dokuyu uzaklaştırmada etkilidirler. 2

7 2. GENEL BİLGİLER Kök kanal tedavisi pulpa dokusunun kök kanal sisteminden uzaklaştırılmasını takiben, kök kanallarının irrigasyon solüsyonları ile dezenfeksiyonu, mekanik olarak genişletilmesi ve koronalden apikale üç boyutlu olarak doldurulması işlemidir. Literatürde kök kanal tedavisi, enfekte kök kanal sisteminin dezenfeksiyonu ve üç boyutlu olarak tıkanmasını amaçlayan işlemler serisi olarak tanımlanmıştır (3). Kök kanal sistemi dişin kronunda yer alan pulpa odası ve kökün içinde yer alan pulpa dokusundan oluşmaktadır. Sistemin diğer elemanları ise pulpa boynuzları, aksesuar, lateral, furkasyon kanalları, kanal girişleri, apikal delta ve apikal foramendir. Kök kanal sisteminin dentin dokusuyla çevrili olmasından dolayı kök kanalının şekillendirilmesi sırasında yapılan işlemler aslında dentin dokusuna uygulanmaktadır. Gerek şekillendirme amacıyla yapılan mekanik eğelemenin, gerekse dezenfeksiyon amacıyla uygulanan irrigasyon solüsyonlarının dentin yapısında değişikliklere neden olması dentin yapısını iyi tanımayı gerektirir Dentin Dentin dişin kron kısmında mine, kök kısmında ise sement ile kuşatılmış pulpa boşluğunu çevreleyen, hem kron hem de kök yüzeylerinde yer alarak diş dokuları arasında en büyük kütleyi oluşturan avasküler, mineralize olmuş bir bağ dokusudur. Dentin hem minenin semente bağlantısını sağlayarak bu dokulara mekanik destek olur, hem de mine- dentin sınırından pulpaya doğru uzanan milyonlarca dentin tübülleri ile pulpa sağlığını koruma açısından bir difüzyon bariyeri olarak görev yapar (4). Dentin hidrate bir komplekstir ve 4 elemandan oluşmaktadır; 2

8 1. Tübüller, 2. Peritubuler alan, 3. İntertübüler alan 4. Dentin sıvısı Mine-dentin birleşiminden ve dentin-sement birleşiminden pulpaya doğru uzanan dentin tübüllerinin sayısı mm² de arasında değişmektedir. Tübüllerin çapı, mine-dentin birleşimde 1 µm iken pulpal yüzeyde 3 µm ye kadar ulaşmaktadır. Mine-dentin birleşiminde tübüllerden oluşan dentinal alan % 1 iken, pulpa odasında bu alan % 45 e ulaşmaktadır. Tübül alanının genişliğinin artması, dentin geçirgenliğinin artmasına ve dolayısıyla dentin mikrosertliğinin azalmasına neden olmaktadır. Mine- dentin birleşimi, sert ve kırılgan mine ile yumuşak fakat daha dayanıklı dentini birleştirmesi bakımından önemli bir yapıdır. Diş oluşumu sırasında ameloblastik ve odontoblastik aktivitenin başladığı yüzey olarak önemli rol oynamaktadır. Mine-dentin birleşimi, dışbükey tarafı dentine, içbükey tarafımineye doğru uzanan girintili çıkıntılı bir yapıya sahiptir (5). Dentin bakteri ve bakteri yan ürünleri gibi dış maddelerin pulpaya geçişini tamamıyla engelleyen bir bariyer değildir. Dentin tübülleri dış irritanların pulpaya başlıca giriş yollarıdır. Bu nedenle dentin tübülleri dentinin en önemli elemanı haline gelirler. Dentinin tübüler yapısı sonucu çeşitli irritanlar sızıntıyla pulpaya geçerek pulpal hasara neden olurlar. Çürükler, operatif işlemler ve dentin hasarına bağlı pulpa bağ dokusunun tepkisi dentin geçirgenliğini etkileyen faktörler arasında sayılabilirler. Genç ve sağlıklı dişlerin pulpaları ve dentin tübülleri daha geniştir. Ayrıca yaşlı dişlere göre daha şiddetli reaksiyonlar gösterirler. Yaşlanmış dişlerde yıllarca birikmiş olan reparatif dentin ve sklerotik dentin miktarıdentin tübüllerini tıkamakta 3

9 ve bir ölçüde koruma sağlamaktadır. Dentinin sertliği dişler arasında değiştiği gibi, aynı dişte kron ve kök dentini arasında da değişiklik gösterir. Santral dişte yer alan dentin, pulpaya yakın ve periferde yer alan dentine göre daha serttir. Daimi dişlerde dentin, süt dişlerindeki dentinden daha serttir. Dentinin fiziksel olarak viskoelastik özelliği ve hafif deformasyon gösterebilen bir doku olması, yüksek oranda mineralize olmuş kırılgan özellikteki minenin kırılmasını önlemektedir. Dentini oluşturan elemanlardan peritübüler alan hem kök hem de kron dentininde yer almaktadır. Peritübüler dentin odontoblast uzantısının kalsifiye sekresyonudur. Peritübüler yapının organik kısmı morfolojik olarak amorf ve yoğun olarak asid mukopolisakkaritler içermektedir. Peritübüler dentin intertübüler dentine göre % 40 daha fazla mineralize bir dokudur. İntertübüler dentin; yoğunluğu apikalden koronale doğru artan, tübülleri birbirinden ayıran tip 1 kollajen ve apatit kristallerinden oluşan yapıdır. Dentin sıvısı ise dentinin % 20 sini oluşturan plazmaya benzer bir maddedir. Tübüllerin içinde de yer alan bu sıvının hareketi sonucu sinir reseptörleri uyarılır ve dentin hassasiyeti oluşur (6) Smear Tabakası Smear tabakası, temizleme ve şekillendirme işlemleri sırasında, organik pulpal bileşenler ve mikroorganizmalardan oluşan organik yapı ile inorganik dentinal debrisin kanal duvarlarında birikmesi sonucu oluşan amorf, irregüler bir tabakadır. Smear tabakası 1-5 µm arasında kalınlığa sahip ince bir tabakadır. Bazı araştırmacılar, smear tabakasında yer alan partikülçaplarının µm arasında olduğunu ve bu değerlerin üzerinde veya altındaki büyüklüklerin bulunduğunu da bildirmişlerdir (1, 4, 28-30). Smear tabakası ilk olarak McComb ve diğ. (7) 4

10 tarafından 1975 de belirtilmiştir. Smear tabakasının yapısı ve fonksiyonu hakkında çeşitli araştırmalar yapmış olan Pashley ise smear tabakasının yaklaşık µm çapında partiküllerden oluştuğunu belirtmiştir. Smear tabakası; dentin dokusuna gevşek şekilde tutunan, intertübüler alanları ve tübül ağızlarını tıkayan yüzeyel smear tabakası ve dentin tübüllerinde ilerleyen ve biriken derin smear tabakasından oluşmaktadır. Yüzeyel smear tabakasının kalınlığı 1-2 m dir. Derin smear tabakası ise dentin tübüllerinde birkaç m ile 40 m arasında ilerleme göstermektedir (8). Smear tabakasının varlığı kanal içi medikasyonunun kök kanal sistemindeki irregüler alanlara, dentin tübüllerine penetre olmasını önler. Ayrıca kanal dolgu maddelerinin prepare kanal yüzeylerine tamamen adapte olmasını da engeller. Enfekte kök kanallarında bu tabaka bakteri ve bakteri ürünleriyle kontamine olabilmektedir. Şen ve diğ. çalışmalarında bakterilerin nekrotik bir dişin dentin tübüllerine µm aralığında penetre olabildiklerini göstermişlerdir. Smear tabakası bakteriler için tam bir bariyer oluşturmamakla beraber fiziksel bir bariyer görevi görmektedir ve dentin tübüllerine bakteri girişini azaltmaktadır. Ayrıca smear tabakasının mikroorganizmaların dentin tübüllerine girmesini engelleyemediğini, ancak girişini geciktirdiği de bildirilmiştir (9). Smear tabakası korunursa mikrosızıntı artmaktadır. Buna karşın smear tabakası uzaklaştırılırsa dentin geçirgenliği artmaktadır. Smear tabakası yüksek su içeriği nedeni ile stabil değildir. Bu tabaka homojen olmaması ve yoğunluğunun düşük olması nedeniyle de sızıntıya olanak sağlar (10). Kök dentin geçirgenliğini doğrudan etkileyen faktörler arasında smear tabakanın formasyonu ve kök kanal enstrümantasyonu sonrası dentin kalınlığındaki azalma sayılabilir. Bu kalıntı tabakası hem mineralize olan hem de mineralize 5

11 olmayan bileşikler içerir ve kanal enstrumantasyonu ve rutin kavite preparasyonları sonrasında oluşur. Pashley (8) çekilmiş dişlerde yaptığı çalışmada, smear tabakasını deneysel olarak oluşturarak açıkta bıraktığında bu tabakanın yerini bir kaç gün sonra bakterilerin aldığını ve bir hafta sonra hemen hemen bütün tübüllerin açılmış ve genişlemiş olduğunu bildirmiştir. Restorasyonlar altındaki smear tabakasının ise alınan gıdalar ve hijyene bağlı olarak haftalar ve aylar boyu sürebilen bir periyotta çözünebildiği ve diş-adeziv materyal arasında oluşan boşluğa, pulpayı irrite eden bakteri toksinlerinin girişiyle dentin geçirgenliğinin arttığı belirtilmiştir. Orstavik ve Haapasalo (11) invitro çalışmalarında, farklı mikroorganizmalarla enfekte ettikleri kesici dişlerin köklerinde smear tabakasının, kök kanal dezenfektanlarının antimikrobiyal etkilerini geciktirdiğini ancak tamamen yok etmediğini rapor etmişlerdir. Smear tabakasının kök kanalından uzaklaştırılıp, uzaklaştırılmaması üzerinde fikir birliğine varılmamıştır. Smear tabakasının bakteri ve yan ürünlerine karşı fiziksel bir bariyer oluşturduğu fikri benimsenmiştir. Endodontik tedavi prosedürlerinde smear tabakasının eliminasyonu için organik asitler ve şelasyon ajanları gibi birçok kimyasal madde kullanılmıştır. Asitler dentinin inorganik yapısını eritmekte ve geride Kalan organik kısım biyomekanik preparasyona daha az direnç göstermektedir. Organik doku çözücü olan NaOCl tek başına smear tabakası uzaklaştırılmasında yeterince etkili bulunmamıştır. Tek başına EDTA kullanıldığında ise preparasyon sonucu oluşan pulpal doku artıkları ve smear demineralize olmaktadır fakat yine de organik çözücülere ihtiyaç vardır. Bu nedenle organik ve inorganik çözücüler beraber kullanılmaktadır (12). Smear tabakası hem organik hem de inorganik bileşenlere sahip olması 6

12 nedeniyle, şelasyon solüsyonları ve NaOCl nin kombine kullanımıyla uzaklaştırılabileceği bildirilmiştir (9). Bu amaç için kullanılan yaklaşımlar arasında ultrason ile ilişkili teknikleri saymamız olasıdır ve çeşitli irrigasyon solüsyonlarının da kullanımını içerir. Smear tabakasının uzaklaştırılıp uzaklaştırılmaması halen tartışılmasına rağmen, bu tabaka kök kanal sisteminin gözardı edilmemesi gereken bir bileşenidir. 7

13 3. ENDODONTİK TEDAVİDE İRRİGASYON Kök kanal tedavisinde artık doku ve nekrotik materyalin uzaklaştırılması, kök kanalının düzgün bir şekilde temizlenmesi endodontik aletlerin kullanımı yanında irrigasyon sisteminden de yararlanılmasını gerektirir. İrrigasyon işlemi kök kanalının mekanik olarak şekillendirilmesi sırasında bakteri eliminasyonu ve toksin inaktivasyonu sağlamak amacıyla kullanılan kimyasal bir yöntem olarak da tanımlanmaktadır. İrrigasyon kök kanal tedavisi sırasında hekime birçok avantaj sağlamaktadır. Kanal irrigasyonunun yararları; 1. Enfekte materyal, yumuşak ve sert doku artıkları fiziksel ve kimyasal olarak uzaklaştırılır. 2. İrrigasyonda kullanılan solüsyonlar organik debrisleri uzaklaştırarak mikroorganizmaların beslenmelerini güçleştirmekte ve böylece sayı ve tiplerini azaltmaktadır. İrriganların büyük çoğunluğu antimikrobiyal maddeler olduklarından kök kanal mikroorganizmaları üzerinde bir düzeye kadar antimikrobiyal etki göstermektedirler. 3. Kök kanal sistemindeki artık organik materyal eritilmektedir. 4. Kanal aletlerinin lubrikasyonu ile çalışmaları kolaylaşmaktadır. 5. Kanalda kullanılan dezenfentanların etkilerini arttırmaktadır. 6. Kanal dolgusu daha çabuk kolay ve emin bir şekilde yapılabilmektedir. Kanal genişletilmesi ile birlikte irrigasyon yapıldığında debris, pulpa dokusu ve mikroorganizmaların düzensiz dentin duvarlarında tutunma yeteneği azaltılarak 8

14 kanaldan daha rahat bir şekilde boşaltılabilmeleri sağlanır. Eğelerin aksesuar kanallara tam olarak ulaşmaları güç olduğundan irriganların eritici özellikleri geride kalan yumuşak doku artıklarını ortadan kaldırarak tam bir boşaltmayı ve dolgu maddesinin bu bölgelere düzgün bir şekilde yerleştirebilmelerini sağlar. İrrigasyon debrisin kanaldan uzaklaştırılması için fiziksel bir yıkama yaparken ayrıca kanallara antimikrobiyal ajanların ulaşmasını ve dokuların çözünmesini sağlamaktadır. Ayrıca bazı irriganlar smear tabakasının kaldırılmasında da etkili olabilmektedir. İrriganlara reaktif ajanların ilavesi, antiseptik etkilerini ve temizleyici özelliklerini artırmaktadır. Ayrıca irriganların ağartma özellikleri de vardır ki, bu özellik kanal tedavisinden sonra dişlerin renklerini yitirmelerini önemli ölçüde engeller. Antimikrobiyal irrigan kullanılmadığında kanal içi antimikrobiyal ilaçlar uygulansa bile tam bir asepsi sağlanamamaktadır. Antimikrobiyal irriganlardan yararlanılmadığında kök kanalından elimine edilmesi gereken çok daha fazla mikroorganizma bulunmaktadır (4). Günümüze kadar endodontik tedavide kullanılan irrigasyon solüsyonlarının hiçbiri ideal özelliklere sahip değildir. İdeal bir irrigasyon solüsyonunun özellikleri (13), 1- Kök kanalında varolan veya sonradan oluşan doku ve debrisleri eritebilmelidir. Özellikle kök kanal aletlerinin ulaşamadığı yan kanallara, istmuslara, apikal ramifikasyonlara ve dentin tübüllerine nüfuz ederek yumuşak ve sert doku artıklarını eritebilmeli ve kanaldan uzaklaştırılmalarını kolaylaştırmalıdır, 2- Yüzey gerilimi düşük olmalı; bu özellik kök kanal aletleri ile ulaşılamayan bölgelere solüsyonunun akışını arttıracaktır, 3- Dişi çevreleyen dokular üzerinde antijenik, toksik, karsinojenik etkisi olmamalıdır, 9

15 4- Dişleri boyamamalı, periradiküler dokuları irrite etmemelidir, 5- Lubrikasyon özelliği ile kanal aletlerinin kök kanalında çalışmalarını kolaylaştırmalıdır, 6- Antimikrobiyal özellik taşımalıdır. Uygulama sonrasında kök kanalında rezidüel antimikrobiyal etkisi kalmalıdır, 7- Ucuz olmalıdır, 8- Raf ömrü uzun olmalı ve saklama kolaylığı olmalıdır 9- Uygulaması kolay olmalıdır. İrrigasyon solüsyonlarını etkinliği yalnızca solüsyonun kimyasal özelliğine değil, miktarı, ısısı, temas süresi, irrigasyon iğnesinin yerleştirilme derinliği, iğnenin tüp ve çapı ile solüsyonun tazeliğine bağlıdır. 10

16 4. ENDODONTİK İRİGASYON SOLÜSYONLARI 4.1. İrrigasyon Solüsyonları Kök kanallarında bulunabilen tüm artıkların temizlenmesi amacı ile çeşitli irrigasyon yöntemleri ve kimyasal maddeler önerilmiştir. Bugüne kadar Kullanılan irrigasyon solüsyonları arasında asitler, şelasyon ajanları, proteolitik enzimler, alkalen solüsyonlar, oksitleyici ajanlar gibi kimyasal maddeler ile serum fizyolojik sayılabilir (1). Asitler ve şelasyon ajanları dentini yumuşatarak endodontik irrigasyon yapılması amacı ile kullanılmıştır. % 30 luk HCl ve % 50 lik sülfürik asit 1940 dan itibaren periradiküler dokular üzerindeki etkileri düşünülmeden kullanılmıştır. Kostik olan bu ajanlar dentinin inorganik yapısını eritmekte ve geride kalan organik matriks entrümantasyona daha az direnç göstermektedir. Şelasyon ajanları 1970 den sonra daha fazla kullanılmaya başlanmıştır. Şelasyon ajanları dentindeki Ca ++ iyonları ile birleşerek şelat tuzları oluşturmaktadır. Dentini kostik ajanlardan daha fazla yumuşatmakta ve periradiküler dokulara daha az zarar vermektedir. Bu etkileşimin kanal duvarlarının enstrümantasyonunu daha kolaylaştırdığı düşünülmüştür.(9) 4.1.a. Asitler -ve Şelasyon Ajanları Asitler ve şelasyon ajanları dentini yumuşatarak endodontik irrigasyon yapılması amacıyla kullanılmıştır. % 30 luk HCL ve % 50 lik sülfürik asit 1940 lıyıllarda periradiküler dokular üzerindeki tesirleri düşünülmeden kullanılmıştır. Kostik olan bu ajanlar dentinin inorganik yapısını eritmekte ve geride kalan organik matriks enstrümantasyona daha az rezistans göstermektedir. 11

17 Şelasyon ajanları 1970 lerden sonra daha fazla kullanılmaya başlanmıştır. Dentini kostik ajanlardan daha fazla yumuşatmakta ve yumuşak dokulara daha az zarar vermektedir. Şelasyon ajanları dentindeki Ca++ iyonları ile birleşerek şelat tuzlan oluşmaktadır. Bu etkileşimin kanal duvarlarının enstrümantasyona daha az rezistans göstermesini sağlayabileceği düşünülmüştür. EDTA dentini ve özellikle kanalın koronal ve orta 1/3 bölümünde peritübüler dentini yumuşatmaktadır. En çok kullanılan şelasyon ajanlan EDTA (etilen diamin tetra asetik asit), EDTAC (EDTA ya Centrimide eklenmesiyle elde edilmiştir, Centrimide yüzey gerilimini azaltır ve penetrasyonu arttırır), REDTA (sulu bir taşıyıcı içinde sodyum hidroksitle tamponlanmış EDTA), RC-Prep (EDTA ve üre peroksit) ve sitrik asittir. Şelasyon ajanları randevular arasında pulpa odasına konarak sklerotik kanalların bulunmasında yardımcı olabilir. Bununla beraber son yıllarda bumaddelerin enstrümantasyon yapılmadan uzun süreli olarak kanallarda bırakılmaması gerektiği ileri sürülmektedir. Kanal ağızları daha az kalsifiye olduğundan endodontik sondun keskin ucuyla veya bir kök kanal aletinin ucuyla kolayca bulunabilir. Gereksiz ve aşırı kullanmalarda problemlerle karşılaşılabilir. Basamaklı ve tıkanmış kanallarda apekse ulaşılmasında kullanılmamalıdır. Şelat oluşumu ile yumuşamış duvar, keskin bir enstrümanla zorlanırsa yapay bir kanal açılabilir. Eğri kanallarda 30 numaradan büyük enstrümanların kullanımında şelasyon ajanları tehlikelidir. Bu enstrümanlar küçük numaralı aletler kadar esnek değildir ve yumuşak kanallarda apekste kum saati şeklinde preparasyon veya kök perforasyonu oluşabilir. Bu ajanların en doğru kullanımı dar sklerotik kanallarda apekse kadar ulaşıldıktan sonra enstrümantasyona yardımcı olarak uygulanmasıdır. Toksisite düzeyi oldukça düşüktür ve zayıf solüsyonlar halinde hafif irritandır. 12

18 Ağır metaller alkali toprak iyonları ile kombine olarak yüksek derecede stabil, solubl metal şelatları yapar. Metabolize olmadığından Ca u alarak kalsiyum şelatı oluşturur. EDTA nın tuzları diş yapısındaki Ca iyonları ile şelatlar oluşturarak dentini dekalsifiye edebilir. EDTA nın disodyum tuzu sıklıkla kullanılmaktadır. Kullanılan solüsyonun formülü aşağıdaki gibidir. EDTA nın disodyum tuzu 17.0 gr. Distilesu 100 ml. 5/N Sodyum hidroksit 9.25 ml. Eğer arzu edilirse 0.84 gr. cetavlon ilave edilebilir (4 değerli amonyum bileşiği) Bu formül EDTAC olarak adlandırılır ve 7.3 ph da EDTA nın % 15 lik solüsyonudur. Patterson EDTA ile hem invitro hem de invivo olarak çalışarak aşağıdaki sonuçlan çıkarmıştır: (14) (1) % 10 EDTA kullanılarak dentinde elde edilen Knoop sertlik değeri azalmaktadır. (2) EDTA nın antimikrobiyal etkileri vardır. (3) Albino sıçanların sırt kaslarına % 10 luk EDTA nın 0.1 ml. Enjeksiyonu orta derecede iltihabi reaksiyona neden olmaktadır. Aynı deneyde distile su ve öjenol hafif irritasyon oluşturmuştur. EDTA, inaktive edilmediği koşullarda kök kanallarında 5 gün süreyle aktif olarak kalabilmektedir. Apikalden taşma halinde periapikal dokularda irritasyon yapabildiğinden EDTA ile irrigasyondan sonra sodyum hipoklorit kullanılmalıdır. EDTA solüsyonuna yüzey gerilimini azaltan maddeler de katılmaktadır. Tubulicid Plus % 3 lük benzalkonyum klorite ilave olarak Amphoteric 2 katkısı bulunmaktadır. 13

19 NaOCL ile Tubulicid Plus (Dental Therapeutics AB, Nacka, İsveç) ın beraber kullanıldığı olgularda temiz dentin kanal ağızlan elde edilmektedir.(14) EDTA gram(-) bakterilerin hücre membranındaki katyonlarla kombine olarak hücreleri destabilize eder. Lipopolisakkaritlerin açığa çıkmasına neden olur. Kuvvetli bir bakterisid değildir. Gram(+) türler üzerinde bir etkisi yoktur. Bununla beraber bazı antibakteriyel bileşiklerin kimyasal aktivitelerini arttırdığı ileri sürülmektedir. EDTA solüsyonunun hazırlanışı : % 17 lik EDTA için 17 gr. disodyum EDTA tuzu, 9.25 mi. 5N sodyum hidroksit solüsyonu ile karıştırılarak 100 mi. solüsyon için yeterli miktarda distile su eklenmektedir. EDTA solüsyonları kullanılmaya başlanıp, faydaları açıklandıkça, çeşitli firmalar tarafından değişik solüsyonlar hazırlanmıştır. %15 EDTAc (Fisher Scientific, Silver Spring, MD). Kanalın içinde beş gün aktif kalabilir. Eğer foramen apikale genişse, EDTA dışarı sızarak periapikal dokuya zarar verebilir. EDTA uygulamasından sonra, nötrleştirmek için kanal sodyum hipoklorit ile yıkanır. - EDTAC: (Labarotories Farmadental Buenos Aires, Argentina) EDTA ya Quaternary Ammonium Compound ilave edilmiştir. Germisit etkisi fazla ve dokulara da zararı daha çoktur. Bunun da inaktivatörü sodyum hipoklorittir. - RC-Prep (Primer Dental Products, Philadelphia) % 15 EDTA ile % 10 Urea Peroxide in sulu bir base içinde karışımıdır. - REDTA: (Roth International Ltd. Chicago, III) Disodiurn ethylenediamine tetra acetate, cetyl trimethyl ammonium bromide, sodyum hidroksit ve saf su karışımıdır. - REDTAC:(Roth International Ltd. Chicago III) 14

20 - LARGAL-ULTRA (Septodont, Paris, France). % 15 EDTA solüsyonudur. - CALCINASE: (Lege artis, Pharma GmbH-CoKG D-7405 Dettenhausen): Solüsyonun l gramında 200 mg. disodium ethylenediamine tetra-acetate 2H20 bulunur. EDETET: (Lab. Pierre Roland, Paris, France): %15 EDTA nın dihemipotasyum tuzu ile Benzalkonyumklorür karışımıdır. 4.1.b. Sitrik Asit Bugün asitler içinde en çok sitrik asit kullanılmaktadır. Loel (1975) sodyum hipokloritle beraber kullanıldığında sitrik asidin etkili bir kök kanal irriganı olduğunu ileri sürmüştür. Wayman ve arkadaşları (1979) % ve 50 lik sitrik asit konsantrasyonlarının kanal irrigasyonunda dentin kanal ağızlarını etkili bir şekilde açtığını ileri sürmüşlerdir. Baumgartner ve arkadaşları (1984) sitrik asidin smear tabakayı NaOCl den daha başarılı bir şekilde kaldırdığını bildirmiştir. Periodontologlar sitrik asidin hidroksilapatiti en etkili şekilde eritenasit olduğunu ileri sürmüşlerdir. Sitrik asidin antimikrobiyal spektrumu NaOCl ye göre daha dardır ve Candida albicans üzerinde etkisi yoktur. Sitrik asit smear tabakayı EDTA hariç poliakrilik asit, laktik asit ve fosforik asit gibi birçok asitten daha iyi kaldırmaktadır (Meryon, 1987). En iyi sonuçlar % 10 luk sitrik asit, %2.5 NaOCI, tekrar % 10 luk sitrik asit sırasıyla elde edilmektedir. Bununla beraber %25 sitrik asit-naocl grubu %17 EDTA-NaOCl grubu kadar etkili bulunmamıştır (15). NaOCl nin % 10 luk sitrik asitle kombinasyonu kök kanal genişletme süresini çok az da olsa kısaltabilmektedir. Sitrik asit kök kanalında kristal artıklar bırakmakta, bu da dolguda sorunlar yaratabilmektedir. % 50 lik laktik asit genelde kanal duvarlarını temizlemekte, fakat kanal ağızları tamamen açık 15

21 görülmemektedir (Wayman ve arkadaşları, 1979). Şaklar (1990) % 15 lik EDTA ve % 20 lik sitrik asit ve aynı yüzdelerde EDTA, sitrik asit ve % 5 NaOCl uygulanan dişlerde in vitro ve in vivo olarak smear tabakasının kaldırılma etkinliğim incelemiş ve ilk gruptaki apikal 1/3 bölümler hariç olmak üzere tüm örneklerde smearın kaldırılabildiğini bildirmiştir. Nikalous ve arkadaşları (1988) % 5.25 lik sodyum hipokloritle ve %50 lik sitrik asit solüsyonlarının, anaerobik bakteriler üzerindeki etkinliğini araştırmışlar ve her iki solüsyonun da test edilen zorunlu anaeorb bakteriler üzerinde germisidal etkili olduğu sonucuna varmışlardır. 4.1.c. Tannik Asit Bitter (1989), in vitro olarak %25 lik tannik asidi NaOCl ve Hidrojen peroksit ile yapılan irrigasyonla karşılaştırmış ve SEM incelemesinde tannik asidin smear tabakasını daha başarılı olarak kaldırdığı saptamıştır. Kartal ve Özçelik (1997) ise % 25 lik tannik asit ve distile su kullandıkları dişlerde tüm kök boyunca her seviyede yogun smear tabakası gözlemişlerdir. 4.1.d. Laktik Asit Kartal ve Özçelik (1992) % 75 lik laktik asidin smear tabakasının uzaklaştırılmasında etkili bir şelasyon ajanı olduğunu bildirmişlerdir. Bununla beraber kullanıldığı örneklerde dentin kanal ağızlarında aşırı genişlemeler ve çatlaklara ilave olarak dentin dokusunda aşırı hasar bulgulamışlardır. %3 hidrojen peroksit + % 5 NaOCl + %75 laktik asit + distile su şeklindeki kullanımlarda ise, dentin duvarında bir harabiyetin olmadığını, laktik asidin doğal olarak vücuna bulunduğundan ve biyolojik uygunluğundan dolayı kullanılması gerektiğini 16

22 bildirmişlerdir. Bununla beraber dentin yüzeyinde yeterli temizliği yapacak en uygun konsantrasyonun belirlenmesi gerekmektedir. 4.1.e. Poliakrilik Asit McComb ve Smith (1975) % 20 lik poliakrilik asidi REDTA ile karşılaştırmış ve belki de, daha yüksek vizkozitesinden dolayı smearın alınması ve oluşumunun önlenmesinde REDTA dan daha iyi olmadığını bildirmişlerdir. McComb ve arkadaşları (1976) %5 ve %10 luk poliakrilik asidi irrigan olarak kullanmış ve yalnızca kolay girilebilen bölgelerde smear tabakasını kaldırabildiğini vurgulamışlardır.(7) 4.1.f. Salvizol Salvizolün yüzey aktif özellikleri diğer dörtlük amonyum bileşiklerine benzer. Kombine şelasyon ve organik boşaltma aksiyonu vardır. Kaurman ve arkadaşları (1978) Salvizolün setavlon içeren EDTA dan (EDTA-C, Frestiller - Wyegaard Co, Norveç) daha iyi temizleyici özellikleri olduğunu ileri sürerken, Berg ve arkadaşları (1986) REDTA nın Salvizolden iyi olduğunu bildirmişlerdir Oksitleyici Solüsyonlar Oksitleyici irrigasyon solüsyonu olarak en çok hidrojen peroksit kullanılır. 4.2.a. Hidrojen Peroksit Diş hekimliğinde % 3 lük hidrojen peroksit eriyiği kullanılır. Cerahat, nekrotik dokular ve organik döküntüler üzerinde eritici etkisi yoktur. Organik maddeler hidrojen peroksidi dekompoze ederler. Bu sebepten dolayı dokulara temas ettiği 17

23 zaman germisid etkisi çok azalır. En önemli özelliği enfekte yaralara, akıntılı yaralara oksijenin temizleyici etki göstergesidir. Bu nedenle enfekte pulpa kanallarında kullanılır. Gazın açığa çıkması için pulpa kanalının ağzı açık tutulmalıdır. Kanalın ağzı kapalı tutulursa enfekte maddelerin apexten dışarı itilerek periapikal dokulara yayılma tehlikesi vardır. Grossman, 1943 de NaOCl ile birlikte oksitleyici ajanların kullanılmasını önermiştir. %3 lük hidrojen peroksit in % 5.25 lik NaOCl ile ard arda kullanımının oluşturduğu köpürmenin kanal sistemindeki debrislerin alınmasında yararlı olabileceği düşünülmüştür. Hidrojen peroksit te süperoksit iyonları bilinen en güçlü oksidan olan hidroksil radikallerinden oluşturur. Bu radikal membran lipidlerine, DNA ve diğer esansiyal hücre komponentlerine tesir eder. Antimikrobiyal aksiyon sülfüdril gruplarının oksidasyonuna ve proteinler, lipidler ve yüzey membranlarına çift bağlanmaya dayanır. Myeloperoksidaz enzimin varlığında bakterilerdeki klorit hipoklorite okside olabilir (16). Özellikle dar kanallı dişlerde başka bir oksitleyici ajan olan Gly-oxide in kullanımı önerilmiştir. Gly-oxide, karbamid peroksit ve anhidro gliserol içerir. Viskozitesi fazladır Alkalen Solüsyonlar Endodontik irrrigasyonda kullanılan alkalen solüsyonlar arasında sodyum dioksit, sodyum hidroksit, potasyum hidroksit, üre ve sodyum hipoklorit sayılabilir. Bu gruptan yalnızca sodyum hipoklorit (NaOCl) kliniklerde yaygın uygulama alanı bulabilmiştir. Bugün endodontide en çok kullanılan irrigandır. 4.3.a. Sodyum Hipoklorit Sodyum hipokloritin endodontide kullanımı ilk defa Walker tarafından 18

24 önerilmiştir (13). Organik artıklara karşı iyi bir çözücü etki göstermesi, antiseptik olması, düşük yüzey gerilimi nedeni ile dentin tübüllerine kolayca difüze olabilmesi ve kolay bulunup ucuz olması bu solüsyonun tercih edilmesinin başlıca sebeplerindendir. Endodontide genel olarak NaOCl in % 0.5 ile % 5.25 arasında değişen konsantrasyonları kullanılmaktadır. Goldsmith ve diğ. (17) yaptıkları çalışmada NaOCl in % 3, % 5.1 ve % 7.3 konsantrasyonlarının diş yüzey gerilimine etkilerinin arasında fark olmadığını bildirmişlerdir. Araştırmacılar, NaOCl solüsyonunun konsantrasyonunu % 2,2 ye kadar seyreltmenin doku çözücü gücü üzerinde belirgin bir etki yaratmadığını, ancak % 0.5 NaOCl solüsyonunun etkisinin çok az olduğunu belirtmişlerdir. Baumgartner ve Cuenin de (18) 0.5%, % 1, % 2.5 ve % 5.25 NaOCl konsantrasyonlarının pulpa artıklarını ve predentini, şekillendirilmemiş kanal duvarlarından tamamen uzaklaştırdığını göstermişlerdir. Bu çalışma NaOCl in düşük konsantrasyonlarının bile doku çözücü etkisinin olduğunu göstermiştir. Hand ve diğ. (19) NaOCl solüsyonunun seyreltilmesinin doku çözücülüğüne etkisini incelemişlerdir. Çalışmalarında, nekrotik doku örneklerine çeşitli konsantrasyonlarda NaOCl solüsyonunu uygulamışlar; %2,5 NaOCl solüsyonunun %5.25 konsantrasyondaki NaOCl solüsyonundan yaklaşık 3 kat daha az etkili olduğunu; % 1 ve % 0.5 NaOCl solüsyonlarının ise nekrotik dokuya etki yapmadığını belirlemişlerdir. Trepagnier ve diğ. Çeşitli konsantrasyonlardaki NaOCl solüsyonlarının doku eritme özelliğini kantitatif olarak değerlendirmişlerdir. Araştırmacılar, kök kanalından uzaklaştırılan pulpa ve dentin artıklarının çözünürlüğünün belirlenmesi için kanalın yıkanmasından sonra solüsyonda bulunan hydroxyproline miktarını 19

25 ölçmüşlerdir. Pulpa dokusu % 15 kollajenden oluşmakta, bununda yaklaşık % 13 ü hydroxyproline`den oluşmaktadır. Sonuçta NaOCl in solüsyonunun etkili bir doku çözücüsü olduğu, etkisinin hemen başladığı ve en az bir saat kadar sürdüğü bulunmuştur. NaOCl nekrotik doku için son derece etkili bir eriticidir. Sülfirik asit ve hidroklorik asitte dahil olmak üzere hiçbir solüsyon nekrotik pulpa dokusunun eritilmesinde % 5 lik NaOCl kadar etkili olamamıştır. NaOCl organik dokuları sitrik asitten 7 kat daha fazla eritebilmektedir. Şelasyon ajanları, oksitleyici ajanlar, serum fizyolojik, distile su ve % lik NaOCl nekrotik dokuların eritilmesinde yeteriz kalmaktadır (17). Kök kanal sistemindeki anatomik sapma ve yüzey düzensizlikleri ile birçok çalışmada preparasyon sonrası kök kanal sisteminde hiç dokunulmamış alanların varlığının gösterilmesi irrigasyon solüsyonlarının nekrotik doku çözücü özelliklerinin önemini arttırmaktadır. Organik artıkların kimyasal olarak uzaklaştırılması ve bakteri gelişiminin önlenmesi açısından önem taşımaktadır. NaOCl pulpa dokusu ve kollajen gibi organik materyali çözebilmektedir. Zehnder ve diğ. (20) NaOCl nin % 2.5 luk konsantrasyonda daha etkili olmasına karşın % 0.5 lik konsantrasyonda dahi nekrotik dokuyu çözdüğünü bildirmişlerdir. % 5.25 gibi yüksek konsantrasyonları ise antimikrobiyal etkinliği de arttırmaktadır. (21) Rosenfeld ve diğ. (22) % 5,25 lik NaOCl nin vital pulpa dokusu üzerinde de eritici etkisi bulunduğunu, dentin kanalcıklarına penetrasyon yeteneğinde olduğunu ve ana kanala komşu dentin kanal içeriklerini eritme özelliği bulunduğunu belirtmişlerdir. Bu bulgu enfekte kanallarda bakterilerin büyük çoğunluğunun predentin ve ona komşu dentin dokularında bulunması açısından önem taşımaktadır. 20

26 Baumgartner ve Cuenin (18) araştırmalarında ultrasonik enerji ile NaOCl in % 1, % 2.5 ve % 5.25 lik konsantrasyonlarının kök kanalından pulpa artıkları ve predentini uzaklaştırmasına rağmen smear tabakasını tamamen kaldıramadığını bildirmişlerdir. NaOCl in kanal dışındaki etkisinin zararlı olduğu ve periradiküler doku ile temasta belirgin hasarları yaratabileceği araştırmacılar tarafından ortaya konmuştur. Klinik kullanımda önerilen konsantrasyonları % 2.5 ile % 5.25 arasında değişir. Antimikrobiyal ve doku çözücü özellikleri yanında etkili olduğu bildirilen konsantrasyonlarda çevre dokular üzerinde son derece irrite edicidir (23). Goldsmith ve diğ. (17) NaOCl in konsantrasyonu ile toksisitesinin doğru orantılı olarak arttığını bildirmişlerdir. Buna ek olarak yanlışlıkla hasta tarafından yutulduğunda faringeal ödem ve özefagus yanmalarının ortaya çıktığı bilinmektedir (24). Ayrıca NaOCl enjekte edilen bölgelerde doku rejenerasyonunun, klorhexidin glukonat ile kıyaslandığında daha yavaş gerçekleştiği saptanmıştır (25). Buck ve diğ. (26) çalışmalarında % 5.25 NaOCl, Tubulicid (% 0.2 EDTA), Peridex (% 0.12 Klorheksidin Glukonat) solüsyonlarının tübül içindeki bakterileri yok etmedeki potansiyellerini değerlendirmişler ve NaOCl in tübül içinde de diğer solüsyonlara göre daha etkili olduğunu göstermişlerdir. Oral kavitede yaşayan çeşitli bakteri türleri belirlenmiştir. Bununla birlikte kök kanalında nekrotik pulpa ile birlikte az oksijenli bir ortamda endodontik enfeksiyonla ilgili bakteri türü sayısı kısıtlıdır. Bu seçici ortam fakültatif ve anaerobik mikroorganizmaların yaşayıp, çoğalarak enfeksiyona sebep olmalarına, periapikal bölgede kemik resorbsiyonunu uyarmalarına ve endodontik tedaviye direncin gelişmesine neden olur (27). İlişkili bölgelerde akut enflamasyondaki ağrı, şişlik, 21

27 hassasiyet gibi belirtilerin ortaya çıkmasına çoğunlukla siyah pigmentli Gram (-) anaeroplar sebep olur. Kök kanal tedavisinin amaçlarından biri de kök kanal sisteminden bu bakteri ve bakteri ürünlerini elimine etmektir. Kök kanallarının karmaşık morfolojileri ve irregüler yapıları ve buna ek olarak apeksin belirlenmesindeki zorluk kemo- mekanik endodontik yaklaşımın başarısını olumsuz olarak etkilemektedir. Bu nedenlerden dolayı antimikrobiyal ve nekrotik dokulardaki eritici etkisi nedeniyle en popüler kök kanal irriganı olarak NaOCl görülmektedir (28). Ayhan ve diğ. nin (29) endodontik irriganların antimikrobiyal etkileri üzerine yaptığı çalışmada; Staphylococcus auresus, Enterococcus faecalis, Streptococcus salivarius, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli ve Candida albicans mikroorganizmalarının, % 5.25 NaOCl, % 0.5 NaOCl, % 2 Klorheksidin, cresophene ve % 21 alkol ile muamele edildiğinde, % 5.25 NaOCl in en etkili irrigan olduğunu göstermişlerdir. NaOCl in % 1, % 2.5 ve % 5.25 lik konsantrasyonları ile yapılan antimikrobiyal çalışmada, 3 konsantrasyonunda Enterococcus faecalis inhibisyonunu sağladığı gözlenmiştir. İnhibitör etkiler konsantrasyonun yoğunluğu ile artmaktadır (30). Enfekte dentin sahalarında % 0.25 oranındaki NaOCl, 15 dakikalık periyotta Enterococcus faecalis in yok edilmesinde yeterli olmaktayken % 1 oranındaki NaOCl in Candida albicans ı yok etmesi için gereken süre 1 saattir (31). Gomes ve diğ. nin, NaOCl ve Klorheksidin in değişik form ve konsantrasyonları üzerinde yaptıkları çalışmada, NaOCl in en etkin antimikrobiyal konsantrasyonunun % 5.25 olduğunu tespit ederlerken; solüsyonların antimikrobiyal etkinliklerinde zaman, konsantrasyon ve hangi irriganın kullanıldığının önemli 22

28 olduğunu bildirmişlerdir. İrrigasyon sırasında NaOCl in uygulanma ısısının arttırılması antimikrobiyal ve doku çözücü etkilerini arttırmıştır. Bu nedenle NaOCl in antimikrobiyal ve doku çözücü etkinliklerinin arttırılması için uygun ısıda kullanılmaları önerilmiştir. (32) Önçağ ve diğ. (33) yaptıkları araştırmada yüksek oranda rezistans özelliğine sahip Enterococcus faecalis (ATCC 29212) mikroorganizmasını çeşitli kök kanal irrigasyon solüsyonlarının antimikrobiyal etkilerini karşılaştırmak için kullanmışlardır. Araştırmada kök kanalında 48 saat bekletilen % 5.25 lik NaOCl in 5 dakika bekletilen gruba oranla Enterococcus faecalis üzerinde daha etkin olduğunu tespit edilmişlerdir. Bu veriler NaOCl in kanalda kalarak bakteriosidal etkisini düzgün olmayan kanallarda da uygun bir şekilde gösterdiğini ortaya koymaktadır. Yüksek konsantrasyonlardaki NaOCl ile temas ettiğinde, dentinin kuvvet ve esnekliği düşmektedir. Sim ve diğ. (34) yaptıkları bu çalışmada dentin barlarına % 0.5 ve % 5.25 lik NaOCl uygulanarak 3 noktalı eğme testine tabi tutmuşlar ve % 5.25 lik NaOCl uygulamasının dentin barlarının elastik modülünü anlamlı derecede azalttığını göstermişlerdir. Bu çalışmada diş minesinin olmadığı durumlarda % 5.25 lik NaOCl solüsyonunun sertlik/kuvvet ilişkili etkisinin oldukça belirgin olduğu ortaya konulmuştur. NaOCl ayrıca rezin esaslı kanal dolgu patlarının dentine bağlanma direncini de düşürmektedir (35). Arı ve Erdemir (36); % 5.25 NaOCl, % 0.2Klorheksidin, % 3 Hidrojen Peroksit, % 17 EDTA, % 2.5 NaOCl solüsyonlarının dentin mineral yapısı üzerine olan etkilerini araştırdıkları çalışmalarında % 5.25 NaOCl hariç diğer tüm solüsyonların dentindeki kalsiyum ve fosfor seviyelerini azalttığını ortaya koymuşlardır. 23

29 Bununla birlikte NaOCl in dentinin organik yapısını azalttığı fakat mineral kaybına neden olmadığı da bildirilmiştir. Fakat % 6 NaOCl, % 15 EDTA yı takiben uygulanırsa dentinal yıkım artmaktadır. % 3 NaOCl ile yapılan bir çalışmada, NaOCl in smear tabakasını koronal bölgede büyük oranda, orta üçlüde kısmen uzaklaştırdığı, apikal bölgede ise neredeyse hiç kaldırmadığı gözlenmiştir (37). EDTA ve NaOCl kombine kullanıldığında ise koronal ve orta üçlü bölgelerinde smear tabakasını tamamen kaldırırken, apikal üçlüde daha az miktarda uzaklaştırabilmiştir. EDTA, NaOCl ile 1, 3 ve 5 dakikalık periyotlarla kullanıldığında da smear tabakasını aynı oranlarda uzaklaştırmaktadır(38). Çalışmalar NaOCl in düşük konsantrasyonlarda da temizleme ve kök kanal sistemini dezenfekte etme etkisinin olduğunu ortaya koymaktadır (38). Bu durumda ideal irrigasyon solusyonları için; beklenen etkiyi yapacak, dişin fiziksel özelliklerini en az etkileyecek ve toksik etkilerini minimumda tutacak uygun bir konsantrasyon seçimi önemlidir Kalsiyum Hidroksit Kalsiyum hidroksitin diş hekimliğindeki yaygın kullanım alanları irrigasyon önemli bir yer tutmaktadır. Özellikle hemostatik etkisi ekstirpasyon sonrası kanamaların durdurulmasında yarar sağlayabilmektedir. Bununla beraber mikroorganizmalar üzerinde tesiri kısa sürede sınırlı kalmakta ve tüm mikroorganizmalar üzerinde eşit düzeyde etki gösterememektedir. Kalsiyum hidroksitin yavaş etkili antimikrobik etki tarzı OH+ iyonlarının yavaş olarak açığa çıkışıyla ilgilidir. Anyonik deterjanlar gibi tensioaktif ajanların ilavesiyle kalsiyum hidroksitin yüzey gerilimi düşürülmekte ve antimikrobiyal etkisi hem arttırılmakta, hem de hızlandırılmaktadır. Solüsyonun yüzey geriliminin azaltılması bakteri 24

30 hücresinin dış tabakasını etkileyebilmekte ve Ca++ ve OH- iyonlarına, selektif permeabilitesini değiştirebilmektedir. Yüksek ph ı kostik etki gösterirken yan etkilere de neden olabilir. Nekrotik dokuları eriterek kök kanal temizliğine yardımcı olmaktadır. Bununla beraber geleneksel irriganlar çok daha fazla irritandır. Fakat nekrotik doku çözücü etkisi bakımından değerlendirildiğinde solüsyonu olarak yetersiz kaldığı bildirilmiştir (39). İrrigan solüsyonların ani yıkama etkileri doku eritici özelliklerinden daha fazla önem taşımaktadır. Deterjanların kullanımı yağlı doku artıklarının uzaklaştırılmasını kolaylaştıracaktır. Kanal tedavisi seansı 60 dakikaya kadar uzayabileceği için kalsiyum hidroksitin %10 veya % 20 lik bir deterjan solüsyonu ile karıştırılması düşünülebilir (lauryl-diethylene-glycol ether-sodium sulphate). Kalsiyum hidroksit solüsyonu antimikrobiyal etkiye ilave olarak lipopolisakkaritlerin (LPS, endotoksin) lipid bölümünü de hidrolize edebilecektir (Safavi ve Nicholls, 1992). Böylece bu durum in vivo olarak da meydana gelebiliyorsa, mikroorganizmaların ve toksik ürünlerinin (endotoksin) eliminasyonu kolaylaşmış olacaktır. Kalsiyum hidroksit patının kök kanalı içinde yer alan bakteriler üzerinde etkili bulunurken, dentin kanalları içindeki bakteriler üzerinde etki gösteremediği iddia edilmektedir. Stevens ve Grossman (1983) Streptococcus feacalis inoküle edilmiş kedi dişlerinde, 3 seans sonunda ilaç olarak uygulanan kalsiyum hidroksit patının kök kanallarındaki mikroorganizmaları elimine etmede etkili olurken, kalsiyum hidroksit solüsyonunun bu etkiyi gösteremediğini bildirmişlerdir. Benzer şekilde Zaimoğlu ve arkadaşları (1995) in vivo şartlarda imigasyon solüsyonu olarak kullandıkları kalsiyum hidroksitin Streptococcus salivarius inoküle edilmiş köpek dişlerinde antimikrobiyal etki gösteremediğini saptamışlardır (40). 25

31 Ohara ve arkadaşları (1993) in vitro bir çalışmada, doymuş kalsiyum hidroksit solüsyonunun zorunlu anaerob bakteriler üzerinde antimikrobiyal etki gösteremediğini bildirmişlerdir. Barbosa ve arkadaşları (1994) zorunlu ve fakültatif anaerob bakterilerle yaptıkları in vitro çalışmada, kalsiyum hidroksit irrigasyon solüsyonunun tek başına yeterli antibakteriyal aktiviteye sahip olmadığını, ancak deterjan ilavesinden sonra antibakteriyal etkinlik kazandığını iddia etmişlerdir. Çak ve Sarper (1998) kalsiyum hidroksitin kök kanal ilacı olarak kullanımından sonra irrigasyon yapmış ve daha sonra kanal patlarının dentin kanalcıklarına penetrasyonlarının incelemişlerdir. % 5 lik NaOCl ile yıkanan kanallarda kalsiyum hidroksitin tam uzaklaştırılamadığım, % 17 lik EDTA ve % 5 lik NaOCl ile yıkanan kanallarda ise kalsiyum hidroksitin tam olarak uzaklaştırıldığını ve kanal dolgu patlarının dentin kanalcıklarına penetre olabildiklerini belirlemişlerdir Klorheksidin Etkili bir oral antimikrobiyal ajan olarak periodontal tedavi, çürük önlenmesi ve genel olarak enfeksiyonlarda tedavi edici bir ajan olarak kullanılmaktadır. % 2 lik klorheksidin glukanat solüsyonunun % 5.25 lik sodyum hipoklorite eşdeğer antimikrobiyal aktivite gösterdiği ileri sürülmüştür (42). Mikroorganizmaların çabuk olarak öldürme aksiyonu yanında rezidüel aksiyonu söz konusudur. Klorheksidin dentin ve mineye bağlanmakta ve daha sonra salınmaktadır. Piyasada Peridex (Procter-Gamble, Cincinnati, Oh) ve PeriGard (Colgate, Canton, Ma) veya Klorhex (Drogsan) isimleriyle bulunan klorheksidin çalkalama solüsyonları %0.2 lik olduğundan endodontik irrigan olarak kullanımı uygun değildir. Ringel ve 26

32 arkadaşları (1982) ve Delaney ve arkadaşları (1982) bu konsantrasyonun kök kanallarındaki mikroorganizmalar için yetersiz olduğunu ve daha yüksek konsantrasyonların kullanılması gerektiğini bildirmişlerdir. % 2 lik klorheksidin glukanatın irrigasyon solüsyonu olarak kullanıldığında Streptococcus mutans antimikrobiyal aktivitesi 72 saat sonra bile devam etmektedir (White ve arkadaşları, 1977). Ohara ve arkadaşları (1993), farklı irriganların, anaerob bakteriler üzerine etkisini inceledikleri in vitro çalışmada, % 0.2 lik klorheksidinin antibakteriyal etkisinin % 5.25 lik NaOCF den daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Klimm ve arkadaşları, aynı sonuçlan in vivo şartlarda elde etmişlerdir. Yeşilsoy ve arkadaşları, farklı irrigasyon solüsyonlarının antibakteriyal etkisini inceledikleri in vitro çalışmada, % 0.12 klorheksidin glukanatm antibakteriyal etkisinin % 0.5 lik NaOCl den fazla olduğunu bildirmişlerdir. Vandaty ve arkadaşları, Entorococcus faecalis ile enfekte ettikleri kök kanallarında aynı konsantrasyonlardaki (% 0.2 ve % 2) NaOCl ve klorheksidinin eşit düzeyde etkili olduklarını saptamışlardır. Araştırmacılar her iki solüsyonda da örneklerin % 50 sinde enfekte dentin kanalları kaldığını bildirmişlerdir. Heling ve arkadaşları, in vitro bir çalışmada, Streptococcus faecalis le enfekte ettikleri sığır dentin kanalları üzerinde kontrollü salım apareyi ile uygulanan klor heksidin glukanat ve pat formundaki kalsiyum hidroksit in etkisini karşılaştırmışlar ve klorheksidin glukonatının kullanıldığı örneklerde bakteri popülasyonunda bariz bir azalma gözlerken, kalsiyum hidroksitte böyle bir etki saptayamamışlardır. Araştırmacılar klorheksidinin katyonik özelliklerinin, hidroksilapatit tarafından abzorbe edilmesini kolaylaştırdığını, bunun da dentin kanalları içerisindeki bakteriler 27

33 üzerinde daha etkili olmasını sağladığını bildirmişlerdir.(41) 4.6. Cetreksidin Yüzey aktif ajanların ilavesi pekçok antiseptik ajanın antimikrobiyal etkisini arttırmaktadır. Dörtlük bir amonyum bileşiği, katyonik bir deterjan ve yüzey aktif ajan olan setrimit, pek çok Gram (+) ve Gram (-) bakteri üzerinde etkilidir. Setrimit suda çözünür, kimyasal olarak sabunlarla geçinemezken, katyonik bir molekül olan klorheksidin ile geçimlidir. Setrimit ilave edildiğinde, klorheksidinin yüzey geriliminin düşerek kanal boyunca akışının ve derinlere penetrasyonunun kolaylaştığı bildirilmiştir. % 0.2 lik klorheksidin glukonat ve % 0.2 lik setrimit içeren bir irrigasyon solüsyonu Cetrexidin adı altında piyasaya sürülmüştür. Üretici firma bu solüsyonun ikinci yıkamadan sonra olguların % 80 inde kesin bir dezenfeksiyon sağladığını, sitotoksik olmadığını ve smear tabakasını ortadan kaldırdığını iddia etmektedir. Rimondini ve arkadaşları (1993) setrimit ilave edilmiş klorheksidinin kök kanalı ve dentin kanallarına daha iyi penetre olduğunu bildirmişlerdir. Türkün ve arkadaşları (1998) cetrexidin in aerob ve anaerob bakteriler üzerindeki antibakteriyel etkisini sodyum hipoklorit, klorheksidin glukonat ve doymuş kalsiyum hidroksit solüsyonu ile karşılaştırarak aralarında en etkili antibakteriyel ajan olduğunu belirlemişlerdir. Türkün ve arkadaşları (1998) Cetrexidin ve klorheksidin glukonat ı, nekrotik doku çözücü ve toksik etkileri yönünden iki farklı konsantrasyonlardaki (% 5.25 ve %0.5) sodyum hipoklorit ile karşılaştırmalı olarak incelemişlerdir. Çalışma öncelikle irrigasyon solüsyonlarının nekrotik sığır kas dokusu üzerindeki çözücü etkileri incelenmiş, daha sonra her bir irrigasyon solüsyonunun 0.1 misi tavşanın sırt bölgesinde cilt altı bağ dokusuna enjekte edilmiştir. Enjeksiyon bölgeleri 2 saat, 2 28

34 gün ve 2 hafta sonra histopatolojik olarak incelenerek oluşan doku reaksiyonları değerlendirilmiş, % 5.25 lik NaOCl in % 0.5 lik NaOCl ye oranla daha etkili bir nekrotik doku çözücü olduğu, Cetrexidin ve klorheksidin glukonatın nekrotik doku çözücü etkisinin % 0.5 lik NaOCl den bile düşük olduğunu saptanmıştır. İki saatlik periyotta Cetrexidin ve serum fizyolojik dışında tüm solüsyonların iltihaba neden olurken, diğer test solüsyonlarının 2 saatte orta şiddette iltihap meydana getirdikleri belirlenmiştir. Araştırıcılar iki hafta sonra ise, iltihabın gerilediğini bildirmişlerdir (23) İyot ve İyodoforlar İyod: Bakterisit, fungisit ve virusit etkileri vardır. Su veya alkoldeki solüsyonları ger-rnisid ve fungusittir. Sudaki solüsyonları sporlar karşısında zayıf etkilidir. İyotlu bileşikler ve tentürdiyot mukozaları irrite edebilmekte ve doku onarımını geciktirebilmektedir. Korozu potansiyeli bulunmakta ve allerjik reaksiyonlarla da karşılaşılabilmektedir. Dişlere uygulamada en büyük sorun renklenmelerdir. İyodoforIar: Boyamayan ve tahriş etmeyen germisid etkili maddelerdir. Povidone-iodine Gram (+) ve Gram (-) mikroorganizmaları, fungus ve virusları öldürmektedir. Povidone iyodun erirliğini arttırır ve yavaşça açığa çıkmasını sağlar. Diş yapılarını boyamaz, kök kanal tedavisinde ve dolgu öncesi diş yapılarının dezenfeksiyonunda kullanılır Fenolik Bileşikler Beyaz kristal yapılı bir bileşiktir, % lik fenol çözeltisi vegetatif bakterileri dakikada öldürür. Fenol proteinlerin yapısını bozup hücre duvarım 29

35 parçalayarak germisid etki gösterir. Anestezik ve kostik tesiri de vardır Glutaraldehit Çoğunlukla % 25 lik solüsyon halinde ph ı 3-5 arasındadır. Berrak renksiz, hafif kokulu bir likittir. Solüsyon mikroorganizmalar üzerine en yüksek germisit etkinliğini ph 8.5 da gösterir. Glutaraldehitle periapikal dokularda irritasyonun gözlenmediğini implantasyon çalışmalarında çok az bir doku reaksiyonu görüldüğü ve immun cevabın uzun bir sürede oluştuğu, irrigan olarak kullanıldığında kanal duvarlarında geçici bir yumuşama yaparak kanal genişletme işlemini kolaylaştırdığı, fikse olan dentin tozlarının da apikal üçlüde tıkama sağladığı bildirilmiştir MERFEN Lokal antibakteriyel bir ajandır. Çoğunlukla deri ve yara yüzeylerinin profilaktik ve teröpatik dezenfeksiyonunda yararlanılan bir antiseptiktir. Kök kanallarında irrigasyon amacıyla kullanılmaktadır. Merfen bakteri ile temasa geçince bakterilerin ihtiva ettiği sistein grubu ile merfenden çıkan iki değerlikli civa birleşerek disistein halinde komplex yapar. Merfen yüksek dozda kullanılırsa toksiktir. Sinir uçlarında albumini çökeltir. Dolayısıyla iletimi durdurur. Bu özelliği ile ağrı kesicidir Lubrikantlar Dar kanalların aranması ve genişletme işlemlerinde aletlerin kayması için lubrikant kullanımı önem taşımaktadır. Kanalda gittikçe sıkışan ve çalışma boyundan kısa kalan küçük enstrümanlar lubrikant kullanmayı gerektirmektedir. Basamak 30

36 oluşan olgularda da yarar sağlayabilmektedir. Gliserin kliniklerimizde basan ile uygulanan ve yarar sağlayan bir lubrikanttır. Toksik değildir ve ucuzdur. Temizlenmesi de kolaydır. Sıvı veya katı sabun da benzer amaçlarla kullanılabilir. Sıvı sabun veya gliserin kanal ağzına bir damla konur. Preselin ucu solüsyona batırılır ve ucu kapalı olarak kanal ağzına getirilerek ucu açılır veya gliserin tüberkülin şırıngasıyla da konabilir. Eğenin ileri geri pompalama hareketleri lubrikantı eğenin ilerisine iter (3). Lubrikantlar içinde en çok bilmen preparat; oksitleyici ajanlardan olan glyoxide dir. 31

37 5. İRRİGASYON MADDELERİNİN KOMBİNE KULLANIMI 5.a. Sodyum Hipoklorit ve Oksijenli Suyun Ardarda Kullanımı Kök kanalların irrigasyonunda sodyum hipoklorit ve oksijenli suyun ardarda uygulanması yıllardır tatbik edilmektedir. Yöntem ilk defa Grossman tarafından önerilmiştir. Kanal sisteminde iki solüsyon arasındaki kimyasal reaksiyon ile ani bir köpürme olmaktadır. Burada açığa çıkan oksijenin bazı anaerob mikroorganizmaları tahrip ettiğine inanılmıştır. Ayrıca bu iki irriganın kombinasyonunun dişte ağartıcı bir etki yaptığı ve dentin kanalcıklarının ağzım açarak pansumanla konan ilaçların daha derine nüfuz etmesini sağladığı düşünülmüştür. NaOCl ve hidrojen peroksit ardarda kullanıldığında meydana gelen reaksiyonlar aşağıdaki gibidir. NaOCL + hidrojen peroksit 2 oksijen + 2NaOH 2NaOH + 2klor NaCl + NaOCl +su Klor ve sodyum hidroksit kuvvetli germisid ve hidrolitik elemanlardır. Bununla beraber klor ve sodyum hidroksit birbirlerini nötralize edebildiklerinden bakterisid aktivite için klor miktarı ya çok azdır veya hiç yoktur. -Köpürme: Köpürme drenaj için açık bırakılan kanallarda gıda artıklarının ve büyük parçaların çıkarılması için etkili olabilir. Ancak bu uygulamanın kanalın apikal bölümlerindeki etkinliği ispatlanmış değildir. Svec ve Harrison, çekilmiş ve kanalları boşaltılmış tek köklü dişlerin bir grubuna yalnızca % 5.25 lik NaOCl, diğer grubuna % 3 lük hidrojen peroksit ve %5.25 lik NaOCl uygulamışlardır. Çalışmada 32

38 apikal bölümden kesitler alınıp mikroskobik muayene yapılmış ve temizlik açısından değerlendirilmiştir. İstatistiksel sonuçlar iki grup arasında bir farklılık göstermemiştir (23). 5.b. Sodyum Hipoklorit ve EDTA nın Kombine Kullanımı EDTA şelat oluşturarak dentin ve dentinal debrislerde Ca++ iyonlarını alırken, NaOCl de organik materyali eritmektedir. Reaksiyon ardarda iki reaksiyonun sonucu olarak meydana gelir. İlk olarak EDTA nın asidik hidrojenleri NaOCl ile reaksiyona girer. Bu durumda % 15 lik EDTA, % 5.25 Ek sodyum hipokloritin yaklaşık yarım molar konsantrasyonunda olduğunda tam nötralizasyon için EDTA nm her iki asidik hidrojenleri, sodyum hipokloritle reaksiyona girmelidir. Araştırıcılar smear tabakasının en etkili uzaklaştırma yolunun bu kombine kullanım olduğunu belirtmektedir (9). 5.c. Sodyum Hipoklorit ve Sitrik Asidin Beraber Kullanımı Kök kanallarındaki inorganik kalsifiye materyalin eritilmesi amacıyla sitrik asidin kullanımı ve NaOCİ ile beraber uygulanması araştırılmıştır. Loel (1975) sodyum hipokloritin % 50 lik sitrik asitle karşılaştırdığında köpürme aksiyonu oluşturduğunu yaptığı çalışma sonucu bildirmiştir. Bu reaksiyon iki ayrı reaksiyon sonucunda meydana gelir. Bu reaksiyonlar nötralizasyon ve dekompozisyon reaksiyonlarıdır. % 50 lik sitrik asit solüsyonu aynı hacimdeki %5.25 lik NaOCP nin molar konsantrasyonun yaklaşık 4.5 katıdır. % 50 lik sitrik asit solüsyonu son derece asidik olduğundan (ph 1.28) başlangıç reaksiyonu hemen oluşur. 33

39 6. İRRİGASYONUN POSTOPERATİF AĞRI ÜZERİNE ETKİLERİ Kök kanal tedavisi esnasında dentin talaşları, pulpa parçacıkları, mikroorganizmalar, irrigasyon solüsyonları ve dolgu maddesi periapikal dokulara taşabilir. Kök kanalı dışına çıkan materyal iltihabi reaksiyonu başlatarak postoperatif ağrı oluşturabilir. Endodontik işlemlerin kanal dışına en az miktarda materyal taşacak şekilde yapılması önem taşımaktadır. Foramen apikale nin gereksiz şekilde genişletilmesi taşkın dolgu oluşmasını kolaylaştırır ve birçok araştırıcı bu şekilde taşkın preparasyon ve dolgu yapılan dişlerde apeksden kısa yapılanlara göre daha düşük basan oranı elde edildiğini bildirmişlerdir. Kök kanal enstrümantasyonunda oluşturulan dentin talaşları apeksde toplanabilir. Bu dentinal tıkacın klinik önemi son yıllarda gittikçe artan ölçüde ilgi uyandırmaktadır. Gernstein (1977) kanalların boşaltılmasından sonra doldurulmadığı bazı vakalarda klinik başarının dentin talaşlarının apeksde toplanması ve foramen apikale nin dentin parçalan ile tıkanmasına bağlı olarak oluştuğunu bildirmiştir. Seltzer ve arkadaşları (1963) foramen apikale de toplanan dentin talaşlarının periapikal iltihabı önlediği veya minimuma indirdiğini ileri sürmüşlerdir. El Deeb ve arkadaşları (1983) apikal kontriksiyon dar olarak bırakılırsa (yaklaşık 0.1 mm. çaplı) ve minimal miktarda dentin debrisi ile tıkanırsa endodontik şırınga ile irrigasyon solüsyonlarının foramen apikale dışına taşmadığını ileri sürmüşlerdir. Araştırıcılar dar foramen apikale gösteren dişlerde oluşan dentin tıkacının lateral kondansasyonda materyalin kanal dışına taşmasına rezistans sağladığını bildirmişlerdir. Dentin tıkacının bulunmasının kök kanal dolgusunun tıkama kalitesini etkilemediği ileri sürülmektedir. 34

40 Debris ekstrüzyonu problemi tüm enstrümantasyon tekniklerinde vardır. Enstrümantasyon apeksden kısa olarak yapılsa da apikalden taşmalar meydana gelebilmektedir. Dışarı taşan madde miktarı kanalın uzunluğu ile orantılıdır. Daha fazla irrigan kullanılmasıyla daha fazla debris kanal ağzı tarafından uzaklaştırılmaktadır. İrrigasyon iğnesinin apekse yakınlığı kök kanal debrislerinin uzaklaştırılmasında önem taşır. Sonuç olarak irrigan solüsyonlara ve kanal içeriklerinin apeks dışına taşmasının post-oparatif ağrıyı arttırabilecekleri göz önüne alınarak klinik çalışmalarda aşın özen gösterilmesi gerektiği ve bilinçli irrigasyonun irritanları kaldırarak iltihabı reaksiyonu gerilettiği ve dolayısıyla ağrı semptomunu giderebileceği söylenebilir(4). 35

41 7. SONUÇ Hidrojen peroksitin nekrotik dokuya çözücü bir etkisi yoktur ve antimikrobik etkisi de çok azdır. Kanal yıkamak için tek başına kullanılırsa, etkili değildir. Aslında yüzeyel yara temizleyicisidir. Gerçekte sodyum hipkloritle birlikte kullanılması da bir anlam taşımaz çünkü aynı temizleme etkisini sodyum hipoklorit tek başına kullanıldığında da yapabilmektedir. Araştırıcılar hidrojen peroksidin daha çok oksijen açığa çıkarmasından etkilenerek, kök kanallarında kullanılmasını istemişlerdir. Fakat açığa çıkan oksijenin mutlaka köleye doğru gideceği hiçbir zaman garanti değildir, foramen apikale yönünde de ilerleyebilir. Kök kanalı yıkama solüsyonu olarak asıl etkiyi sodyum hipoklorit yapmaktadır. Onun yanında hidrojen peroksidin kullanılmasına gerek olmadığı birçok araştırıcının ortak görüşüdür. Yapılan birçok laboratuvar çalışmaları sodyum hipokloritin toksik etkili olduğunu göstermiştir. Ancak sodyum hipoklorit uygun şekilde kullanılırsa, periapikal dokulara toksik etki yapmaz. Ayrıca pulpa dokusunu çok iyi çözer, kanal mikroorganizmalarına etkilidir ve kanal sistemini iyi temizler. Yıkama solüsyonlarından ilk istenen özellik aletleri ıslatıp eğelemeyi kolaylaştırması ve mekanik olarak kanaldaki artıkları dışarı atmasıdır. Aynı etkiyi su da yapabilir. Fakat sodyum hipoklorit ayrıca organik dokuyu da çözüyor diye karşıt görüş ileri sürülebilir. Eğer biz kanal duvarlarını güzelce eğeleyip genişletip kanala yeniden şekil veriyorsak dentin duvarında pulpa artıkları kalmayacak, bir smear tabakası oluşacaktır. Bugün için smear tabakasının çıkarılmasının faydalı olup 36

42 olmadığı hala tartışılmaktadır. O halde, sodyum hipokloritin organik dokuyu çözücü etkisinin de pratik bakımdan çok fazla bir değeri yoktur. Ayrıca, sodyum hipokloritin antimikrobik etkisinin varlığı da düşünülürse sodyum hipoklorit diğer kök kanal antiseptikleri gibi kanala yerleştirilip, iki gün veya bir hafta bırakılmıyor. Yıkama sırasında mikroorganizmalara etki yaptığı düşünülüyor ama bu etkinin daha çok mekanik olduğu da belirtiliyor. Akım hızıyla mikroorganizmalar kanal dışına çıkarılıyor. Bununla beraber sodyum hipoklorit, en iyi yıkama solüsyonu olarak bilinmektedir. Fakat periapikal dokulara taşarsa toksik etkisi olduğu da bir gerçektir. Yalnız kök çevresi dokulara değil, hastanın elbisesine, ağız mukozasına, hastanın gözlerine toksik etki yapabilir. Sodyum hipokloritin toksik etkisi bilindiği halde kök kanalına foramen apikale yönünde, tazyikle püskürtülmektedir. Solüsyonun bir kısmının pulpa odasına doğru geldiği gözle görülebilir fakat ne kadarının foramen apikaleden dışarı çıktığı henüz bilinmemektedir. Elbette, kanal genişletilirken kök ucunda bir apikal darlık-set oluşturuluyor, bu set kanal patının ve guta-perka nın dışarı çıkmasını engelleyebilir fakat bir sıvının o seti geçmeyeceğini kimse garanti edemez. Biyolojik açıdan emniyetle kullanılabilen EDTA, sodyum hipokloritle beraber kullanıldığında iyi sonuçlar alınmasına karşın kök kanalını temizleyen ve toksik etkisi olmayan buna ek olarak dentin mukavemetini düşürmeyen yeni solüsyonlar üzerinde çalışma yapılması gereklidir. 37

43 8. ÖZET Kök kanallarının temizlenip şekillendirilmesinde genişletme için enstrümanların kullanımı yanında işlemin tamamlayıcı bir bölümü olarak irrigasyonun da yapılması gerekir. Günümüzde smear tabakasının çıkarılması da irrigasyon solüsyonlarının kullanım amaçlan arasında bulunmaktadır. Fakat hala smear tabakasının çıkarılması veya çıkarılmaması konusunda tartışmalar vardır. Smear tabakasının dentin yüzeyini örterek mikroorganizmaların dentin kanallarına yayılmasını önlediğini ileri sürenler bulunmaktadır. Buna karşı bakteri yayılmasını önleyemediğini iddia edenler de vardır. Smear tabakasının varlığında, kanal dolgu maddesinin dentin duvarına iyi tutunamadığı da düşünülmektedir. Çeşitli solüsyonlar arşından en çok tercih edilenlerden biri şelasyon ajanlarından EDTA dır. Dentini ve özellikle kanalın koronal ve orta 1/3 bölümünde peritübüler dentini yumuşatmaktadır. En çok kullanılan şelasyon ajanı EDTA dır. Eğri kanallarda 30 numaradan büyük enstrümanların kullanımında şelasyon ajanları tehlikelidir. Bu enstrümanlar küçük numaralı aletler kadar esnek değildir ve yumuşak kanallarda apekste kum saati şeklinde preparasyon veya kök perforasyonu oluşabilir. Bu ajanların en doğru kullanımı dar sklerotik kanallarda apekse kadar ulaşıldıktan sonra enstrümantasyona yardımcı olarak uygulanmasıdır. EDTA nın tuzlan diş yapısındaki Ca iyonları ile şelatlar oluşturarak dentini dekalsifiye edebilir. Aynca EDTA, inaktive edilmediği koşullarda kök kanallannda 5 gün süreyle aktif olarak kalabilmektedir. Apikalden taşma halinde periapikal dokularda irritasyon yapabildiğinden EDTA ile irrigasyondan sonra sodyum hipoklorit kullanılmalıdır. 38

44 Diş hekimliğinde % 3 lük hidrojen peroksit eriyiği de kullanılır. Cerahat, nekrotik dokular ve organik döküntüler üzerinde eritici etkisi yoktur. Organik maddeler hidrojen peroksidi dekompoze ederler. Bu sebepten dolayı dokulara temas ettiği zaman germisid etkisi çok azalır. En çok kullanılan diğer bir solüsyon NaOCl dir. Çok geniş spektrumlu bir antîmikrobiyal ajandır. Bakterilere, bakteriofajlara, sporlara, funguslara ve virüslere karşı etkili olduğu bilinmektedir. % 5 lik NaOCl genelde kullanılan diğer endodontik irriganlardan çok daha fazla antimikrobiyal aktivite göstermektedir. Şelasyon ajanları ve oksitleyici ajanların antimikrobiyal aktiviteleri son derece sınırlıdır. Endodontik irriganların nekrotik dokuyu eritme yeteneği son derece önemli bir özelliktir. Kök kanal sistemindeki anatomik sapma ve yüzey düzensizlikleri bu konunun önemini artırmaktadır. Birçok çalışma genişletmede yararlanılan teknik hangisi olursa olsun, kök kanal sisteminde preparasyon sonrası hiç dokunulmamış alanların varlığını göstermektedir. Organik artıkların kimyasal olarak alınması bakteri gelişiminin önlenmesi açısından önem taşımaktadır. Kalsiyum hidroksit patı da kök kanalı içinde yer alan bakteriler üzerinde etkili bulunurken, dentin kanalları içindeki bakteriler üzerinde etki gösteremediği iddia edilmektedir. Günümüze kadar birçok irrigasyon solüsyonu denenmiştir. Gerek antibakteriyal özellikleri gerek de biyolojik emniyet açısından en sık EDTA- sodyum hipoklorit kombinasyonu kullanılmaktadır. NaOCl nin dokuya allerjen ve toksik etkileri vardır. Diğer solüsyonlara nazaran en iyi sonuçlar elde edilmesine karşın yeni solüsyon arayışı devam etmektedir. 39

45 9. ÖZGEÇMİŞ 1989 yılında Sinop ta doğdum. İlk ve ortaokul öğrenimimi Gelincik İlköğretim Okulu nda tamamladım yılında Sinop Fen Lisesi ne girdim. Bu okuldan 2007 yılında mezun oldum de Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi ni kazandım. 40

46 10. KAYNAKÇA 1. Cohen, S. ve Hargreaves, KPathways of the Pulp. Philadelphia: Mosby Elselvier Hülsmann, M., Heckendorff, M. ve Lennon, A. Chelating agents in root canal treatment: mode of action and indications for their use. International Endodontic Journal, 2003, 36-12, S: Nakashima, K. ve Terata, R. Effect of ph modified EDTA solution to the properties of dentin. Journal of Endodontics, 2005, 31-1, S: Ingle, J ve Bakland, L. Endodontics. London: BC Decker Inc Marshall, GW. Jr. Dentin: microstructure and characterization. Quintessence Int, 1993, 24-9, S: Takuma, S. ve Eda, S. Structure and Development of the Peritubular Matrix in Dentin. Journal of Dental Research, 1966, 45-3, S: McComb, D., Smith, DC. ve Beagrie, GS. The results of in vivo endodontic chemomechanical instrumentation--a scanning electron microscopic study. Journal of the British Endodontic Society, 1976, 9-1, S: Pashley, DH. Smear layer: overview of structure and function. Proceedings of the Finnish Dental Society, 1992, 88, S: Sen, BH., Wesselink, PR. ve Turkun, M. The smear layer: a phenomenon in root canal therapy. International Endodontic Journal, 1995, 28-3, S: Mader, CL., Baumgartner, JC. ve Peters, DD. Scanning electron microscopic investigation of the smeared layer on root canal walls. Journal of Endodontics, 1984, 10-10, S:

47 11. Orstavik, D. ve Haapasalo, M. Disinfection by endodontic irrigants and dressings of experimentally infected dentinal tubules. Endodontics and Dental Traumatology, 1990, 6-4, S: Fuentes, V., Toledano, M., Osorio, R. ve Carvalho, RM. Microhardness of superficial and deep sound human dentin. Journal of Biomedical Materials Research, 2003, 66-4, S: Alaçam, T. Endodonti. Ankara: Barış Yayınları Akisue, E. ve Gavini, G. Effect of the 25% citric acid solution and 17% EDTA solution in the dentinal hardness. ECLER Endodontology Yamada, RS., Armas, A., Goldman, M. ve Lin, PS. A scanning electron microscopic comparison of a high volume final flush with several irrigating solutions: Part 3. Journal of Endodontics, 1983, 9-4, S: Saleh, AA. ve Ettman, WM. Effect of endodontic irrigation solutions on microhardness of root canal dentine. Journal of Dentistry, 1999, 27-1, S: Goldsmith, M., Gulabivala, K. ve Knowles, JC. The effect of sodium hypochlorite irrigant concentration on tooth surface strain. Journal of Endodontics, 2002, 28-8, S: Baumgartner, JC. ve Cuenin, PR. Efficacy of several concentrations of sodium hypochlorite for root canal irrigation. Journal of Endodontics, 1992, 18-12, S: Hand, RE., Smith, ML. ve Harrison, JW. Analysis of the effect of dilution on the necrotic tissue dissolution property of sodium hypochlorite. Journal of Endodontics, 1978, 4-2, S:

48 20. Zehnder, M., Kosicki, D., Luder, H., Sener, B. ve Waltimo, TTissue-dissolving capacity and antibacterial effect of buffered and unbuffered hypochlorite solutions. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontology, 2002, 94-6, S: Yesilsoy, C., Whitaker, E., Cleveland, D., Phillips, E. ve Trope, M. Antimicrobial and toxic effects of established and potential root canal irrigants. Journal of Endodontics, 1995, 21-10, S: Rosenfeld, EF., James, GA. ve Burch, BS. Vital pulp tissue response to sodium hypochlorite. Journal of Endodontics, 1978, 4-5, S: Türkün, M., Gökay, N. ve Özdemir, N. Farklı irrigasyon solusyonlarının nekrotik doku çözücü ve toksik etkilerinin karşılaştırmalı incelemesi. Nisan Spangberg, L., Engstrom, B. ve Langeland, K. Biologic effects of dental materials. 3. Toxicity and antimicrobial effect of endodontic antiseptics in vitro. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology, 1973, 36-6, S: Öncağ, O., Hoşgör, M., Hilmioğlu, S., Zekioglu, O., Eronat, C. ve Burhanoglu, D. Comparison of antibacterial and toxic effects of various root canal irrigants. International Endodontic Journal, 2003, 36-6, S: Buck, RA., Eleazer, PD., Staat, RH. ve Scheetz, JP. Effectiveness of three endodontic irrigants at various tubular depths in human dentin. Journal of Endodontics, 2001, 27-3, S: Seltzer, S. ve Farber, PA. Microbiologic factors in endodontology. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology, 1994, 78-5, S:

49 28. Siqueira, JF, Jr., Rocas, IN., Favieri, A. ve Lima, KC. Chemomechanical reduction of the bacterial population in the root canal after instrumentation and irrigation with 1%, 2.5%, and 5.25% sodium hypochlorite. Journal of Endodontics, 2000, 26-6, S: Ayhan, H., Sultan, N., Çırak, M., Ruhi, MZ. ve Bodur, H. Antimicrobial effects of various endodontic irrigants on selected microorganisms. International Endodontic Journal, 1999, 32-2, S: Siqueira, JF, Jr.., Rocas, IN., Favieri, A. ve Lima, KC. Chemomechanical reduction of the bacterial population in the root canal after instrumentation and irrigation with 1%, 2.5%, and 5.25% sodium hypochlorite. Journal of Endodontics, 2000, 26-6, S: Şen, BH., Safavi, KE ve Spangberg, LS. Antifungal effects of sodium hypochlorite and chlorhexidine in root canals. Journal of Endodontics, 1999, 25-4, Sirtes, G., Waltimo, T., Schaetzle, M. ve Zehnder, M. The effects of temperature on sodium hypochlorite short-term stability, pulp dissolution capacity, and antimicrobial efficacy. Journal of Endodontics. (2005). 33. Öncağ, O., Hoşgör, M., Hilmioğlu, S., Zekioglu, O., Eronat, C. ve Burhanoglu, DComparison of antibacterial and toxic effects of various root canal irrigants. International Endodontic Journal, 2003, 36-6, S: Sim, TP., Knowles, JC., Ng, YL., Shelton, J. ve Gulabivala, K. Effect of sodium hypochlorite on mechanical properties of dentine and tooth surface strain. International Endodontic Journal, 2001, 34-2, S:

50 35. Morris, MD., Lee, KW., Agee, KA., Bouillaguet, S. ve Pashley, DH. Effects of sodium hypochlorite and RC-prep on bond strengths of resin cement to endodontic surfaces. Journal of Endodontics, 2001, 27-12, S: Arı, H. ve Erdemir, A. Effects of endodontic irrigation solutions on mineral content of root canal dentin using ICP-AES technique. Journal of Endodontics, 2005, 31-3, S: Solovyeva, AM. ve Dummer, PM. Cleaning effectiveness of root canal irrigation with electrochemically activated anolyte and catholyte solutions: a pilot study. International Endodontic Journal, 2000, 33-6, S: Teixeira, CS., Felippe, MC. ve Felippe, WT. The effect of application time of EDTA and NaOCl on intracanal smear layer removal: an SEM analysis. International Endodontic Journal, 2005, 38-5, S: Cengiz, T., Endodonti, İzmir, Grossman, L.I., Oliet, S. And Del Rio, C.E.: Lea&Fbiger, Philadelphia, Gonzalez-Lopez, S., Camejo-Aguilar, D., Sanchez-Sanchez, P. ve Bolanos- Carmona, V. Effect of CHX on the decalcifying effect of 10% citric acid, 20% citric acid, or 17% EDTA. Journal of Endodontics, 2006, White, JD., Lacefield, WR., Chavers, LS. ve Eleazer, PD. The effect of three commonly used endodontic materials on the strength and hardness of root dentin. Journal of Endodontics, 2002, 28-12, S: