Endometriosis ve İnfertilite ilişkisi. Dr. İsmail Çepni İ.Ü.C.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Transkript

1 Endometriosis ve İnfertilite ilişkisi Dr. İsmail Çepni İ.Ü.C.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2 Endometriozis İnsidans:%6-10 Endometriozis olan kadınların: %30-%50 si infertil Semptomlar: dismenore, disparoni, pelvik ağrı Tedavi Semptomların ortadan kaldırılması, Hastalık progresyonunun engellenmesi Fertilitenin arttırılması

3 Endometriozis ve İnfertilite Normal çiftlerde fekundite: /ay Endometriozisde fekundite: /ay The Practıce Commıttee of ASRM. Fertil Steril Donor inseminasyon programında: Endometriozis (-): 0.12/ay Endometriozis (+): 0.036/ay Fertil Steril 1986

4 Tedavi Edilmeyen Hastalarda Spontan Gebelik Oranı 873 tedavi almamış çift; infertilite süresi >1 yıl 1 yılın sonunda kümülatif canlı doğum oranı %14.3: Prognostik faktörler: infertilite süresi yaş, erkek faktörü Endometriozis varlığı Tubal hast Collins JA, Burrows EA, Wilan AR. The prognosis for live birth among untreatedinfertile couples. Fertil Steril. 1995;64(1):22 8.

5 Tedavi Edilmeyen İnfertil Çiftlerde Canlı Doğum Prognozu 2198 kadın >1 yıl infertilite Avarage cumulative live birth rate for various future time periods and prognostic factors for use in clinical prediction Time (mo) 3 Avarage baseline prognosis Cumulative live birth rate 4.2 (3.3 to 5.1) Effect of prognostic factors Prognostic factor Prior pregnancy in partnership (6.8 to 9.4) Duration of infertility <36 months (12.4 to 16.2) 21.2 (18.5 to 23.9) 25.2 (21.8 to 28.6) Female age <30 years Male defect Endometriozis Tubal defect Multiplication factor Collins JA. et al. The Prognosis for live birth among untreated infertilite couples Fertil Steril

6 192 infertil çift (117 açıklanamayan; 75 minimal endometriozis) L/S sonrası 3 yıl takip <40 yaş Ovülasyon (+) Erkeklerde normal sperm parametreleri %55 %36

7

8 Tüm bu gözlemler bir arada değerlendirildiğinde endometriozis ve infertilite arasında bir ilişki var olduğu ortada ama nedenselliği ve olası mekanizma açıklıkla ortaya koyulabilmiş değildir.

9 Endometriozis ve İnfertilite Pelvik anatomide distorsiyon Tubal tıkanıklık ovulasyon ve oosit transportu bozulur. Ovülasyon bozukluğu? LUF sendromu Luteal faz defekti Anormal folikül gelişimi, prematür LH artışı Peritoneal sıvıda değişimler? (makrofaj, sitokinler, vs) İmplantasyon bozukluğu? Endometriumda IgG, IgA ve lenfositlerde artış İntegrin ve L-selektin düzeylerinde azalma Erken evre endometriozisde peritoneal sıvı sperm hareketini engeller. Makrofajlarda sperm fagositik aktivitesi artmıştır.

10 Endometriozis ve İnfertilite Fonksiyonel over dokusunda (over rezervinde) azalma Hastalığın kendisi veya cerrahiye bağlı Oosit kalitesinde bozulma Fertilizasyonda bozulma Düşük kalite embriyolar İmplantasyon bozukluğu

11 Endometriozis İlişkili İnfertilite Tedavisi Kanıta Dayalı Yaklaşım Konservatif yaklaşım (takip) Medikal tedavi Cerrahi Tedavi Kombine medikal - cerrahi tedavi KOS ± IUI ART

12 Endometriozis İlişkili İnfertilite Tedavisi KOH+IUI? L/S CERRAHİ? IVF

13

14 Hormonal Tedaviler Etkili mi? Ovaryan supresyon (KOK, progestagenler, GnRH analogları ve Danazol) fertiliteyi arttırmak için minimal ve mild endometriozisde etkili değildir. Sadece bu endikasyonla kullanılmaları önerilmez. Eldeki kanıt ileri evre için bir yorum yapmamaktadır Hughes et al Cochrane Review 2007 A

15 Ovaryan supresyon sonrası gebelik

16 Cerrahi Etkili mi? Minimal ve mild endometriozis de Cochrane Bir nedenle verisine göre operasyon operatif yapılan laparoskopi infertil diagnostik bir kadında görülen laparoskopiye endometriotik göre gebelik odaklarının oranlarını tahrip veya eksizyonunun arttırmada daha fertiliteyi etkilidir artıracağını düşündüren orta kalite kanıt vardır ve operasyon sırasında Farklı cerrahi teknikler arasındaki farklar ile görülen endometriotik odakların tahrip veya ilgili fazla çalışma yoktur. eksizyonu kuvvetle tavsiye edilmektedir

17 Evre I ve II - Cerrahi Evre I ve II endometriozis olgularında gebelik oranlarını arttırmak için operatif laparoskopi (adezyoliz ile birlikte endometriotik lezyonların eksizyon ve veya ablazyonu) yapılmalı Monopolar elektrokoagülasyon yerine CO2 lazer koagülasyon yapılabilir (daha yüksek kümülatif gebelik oranları) Chang et al A C

18 L/S sonrası ve 9 ay süreyle ve sonrasında 20.gebelik haftasına kadar takip

19 Aylık fekundite fertil kadınlardan (%20) daha düşük! Gebelik oranlarında laparoskopinin etkisi ile artış %13 8 kadından biri laparoskopiden fayda görür

20

21 Rezeksiyon ve ablasyon grubunun gebelik oranları sadece diagnostik L/S yapılanlardan farklı değil

22 NNT:12

23 N:331 Tanısal L/S sonrası spontan takip

24 P<0.17 GEBELİK ORANLARI FARKLI DEĞİL P=0.17 Tedavi alan grup çıkarıldığında 9 ay takipte >20 hafta gebelik oranı Endometriozis:%15.7 Açıklanamayan %23.6 (~%50 ) P>0,05

25 Bu çelişkiler, cerrahinin olası faydasının yüksek olmaması, komplikasyon riskleri, açıklanamayan infertilite olgularında endometriozis bulunma olasılığının %50 veya daha az olduğu göz önüne alındığında, endometriozis düşündüren başka semptom ve bulgusu olmayan infertil kadınlara endometriozis aramak ve tedavi etmek amacıyla laparoskopi önermek uygun değildir.

26 Ağrının eşlik etmediği, fizik muayene ve görüntüleme bulgularında endometriozis lehine bulgu olmayan kadınlarda tanısal laparoskopi yapılması ve laparoskopide endometriozis tespit edilmesi halinde eş zamanlı endometriozis tedavisinin faydası tartışmalıdır.

27 Endometriomaların Tedavi Seçenekleri USG eşliğinde aspirasyon (sklerozan madde enjeksiyonu ile birlikte) Cerrahi Tedavi Laparoskopi ile tedavi Konservatif cerrahi: Kistektomi (stripping) * İç tabakanın drenaj ve destrüksiyonu (lazer veya bipolar) Üç basamaklı tedavi» (Drenaj- GnRH - vaporizasyon ) Radikal cerrahi: Ooferektomi Laparotomi ile tedavi

28 Endometrioma - Cerrahi Endometriomaların eksizyonu drenaj ve kist duvarı elektrokoagülasyonuna göre cerrahi sonrası spontan gebelik oranlarını arttırır Hart et al 2008 Cerrahi sonrası azalmış over rezervi ve muhtemel ovaryan fonksiyon kaybı konusunda hastalara danışmanlık verilmelidir. Daha önce ovaryan cerrahisi varsa cerrahi kararı dikkatlice düşünülmelidir A GPP

29 Endometriomalar: Koagülasyon mu? Kistektomi mu? Endometrioma Rekürrensi: Koagülasyon veya lazer vaporizasyon 39/212 hasta (%18.4) Kistektomi 19/295 hasta (%6.4) Rekürrens için OR: 3.09 (95% CI ) Kistin pseudokapsülü çıkartılmadan yapılan koagülasyon veya lazer vaporizasyon da anlamlı olarak daha fazla rekürrens görülür! Vercellini P et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188:606-10

30 Endometriomalar: Koagülasyon mu? Kistektomi mi? Reoperasyon oranı: Kistektomi: %5.8 Koagülasyon: %23 P<0,05 1 yılın sonundakümülatif gebelik oranı kistektomi koagülasyon Alborzi S. Et al. Fertil Steril 2004

31 Spontan gebelik Dismenore, disparoni ve pelvik ağrıda anlamlı azalma (OR 0.10, 95% CI 0.02 to 0.56) Spontan gebelik oranlarında anlamlı artış (OR 5.21, 95% CI 2.04 to13.29) Endometrioma rekürrensinde azalma (OR 0.41, 95% CI 0.18 to 0.93) Yeniden cerrahi oranında azalma (OR 0.21, 95% CI 0.05 to 0.79)

32 Laparoskopik Endometrioma Eksizyonu Sonrası Gebelik Oranları %50

33 Endometriomaların cerrahi olarak çıkartılması; hastanın yaşı, endometrioma boyutu ve diğer morfolojik özellikleri ile malignite riski değerlendirilerek maligniteyi ekarte etmek için, rüptür, torsiyon gibi akut olayların yönetiminde, yardımla üreme teknolojilerine (YÜT) yönlendirilecek hastalarda oosit toplama işlemini imkansız hale getiren bir yerleşimi varsa işlemi mümkün hale getirmek için önerilebilir.

34 YÜTsikluslarından önce endometrioma cerrahisinin tedavi sonucu gebelik oranını arttırmadığını gösteren yüksek kalite kanıt bulunduğundan bu amaçla endometrioma cerrahisi yapılmaması kuvvetle önerilir. Bu amaç dışında oosit toplama işlemini mümkün hale getirmek için endometrioma cerrahisi bireysel bazda değerlendirilmelidir

35 Evre III ve IV - Cerrahi Evre III ve IV endometriozisde cerrahi sonrası gebelik sonuçlarını karşılaştıran kontrollü çalışma yoktur. 2 yüksek kalite prospektif kohort çalışmada: Evre III : %57- %69 (takip %33) Evre IV : %52 %68 (takip %0) spontan gebelik oranları bildirilmiş Evre II/IV de beklemek yerine cerrahi B düşünülebilir. Nezhat et al 1989, Vercellini et al 2006

36 İleri evre endometriozisin cerrahi tedavisinin fertiliteyi artıracağını düşündüren kanıtlar çok zayıftır. İleri evre endometriozisin cerrahi tedavisi deneyim gerektirir ve komplikasyon oranı düşük değildir. Bu nedenle cerrahi için başka endikasyon yokluğunda sadece fertiliteyi arttırmak amacıyla ileri evre endometriozisin cerrahi tedavisinin önerilmesi tavsiye edilmez.

37 Cerrahiye Ek Hormonal Tedavi Yeterli kanıt olmadığı için gebeliği arttırmak amacı ile cerrahi öncesi hormonal tedavi önerilmez. GPP Semptomatik kadınlarda ağrı tedavisi için cerrahi veya ART öncesi hormonal tedavi verilebilir. Cerrahi sonrası spontan gebelik oranlarını arttırmak için ek hormonal tedavi önerilmez A

38 Cerrahi Sonrası Postoperatif Medikal Tedavi ile Gebelik Oranları

39 Oİ+IUI Bekleme tedavisine göre Oİ+IUI da Evre I ve II endometriosisde 1RKÇ ya göre canlı doğum oranları 5.6 kat artar (95% CI ) Tummon et al 1997 Tek başına IUI a göre gebelik oranları Oİ+IUI da 5.1 (%95 CI ) Nulsen at al Cerrahi sonrası Evre I ve II de 6 ay içinde Oİ+IUI yapılabilir (gebelik oranları açıklanamayan infertilite ile benzerdir) Werbrouck et al C C

40 Neden Oİ + IUI Fertilizasyona hazır çok sayıda oosit Daha iyi folikülogenez Yüksek preovulatuar E2 Bozuk gonadotropin paternlerinin normalizasyonu Endometrial reseptivitede artış Gizli ovulatuar bozukluklar Sperm transportunda bzk

41 Ortalama yaş:30; infertilite süresi ~5 yıl olan hastalarda Oİ+IUI Laparoskopi ile doğrulanmış endometriosis hastaları Gonadotropinlere verilen cevap ve gelişen folikül sayısı her iki grupta benzer Ancak gebelik oranları endometriozis de yarı yarıya daha düşük!

42 811 CC+HMG / IUI siklusu retrospektif analiz Genel Gebelik oranı: %12.6/siklus Açıklanamayan: %15.3/siklus Endometriozis %6.5/siklus

43 22 çalışma, 5214 siklus FSH + koitus FSH+IUI Endometriozis varsa gebelik şansı %55 azalır!

44 Yakın zamanda cerrahi tedavi almış erken evre endometriozis hastaları Oİ+IUI 107 hasta; 250 siklus

45 Cerrahi sonrası 6 ay içinde COH + IUI yapılırsa gebelik oranları açıklanamayan infertilite grubunun oranlarına kadar yükseliyor.

46 %70.2 %68.2 %66.5

47 Normal kadınlar ile minimal endometriozis olanlar arasında donor IUI gebelik oranları arasında fark yok!!!

48 Cerrahi sonrası ortalama 3 yıldan uzun süre geçmiş ve nüks endometrioma hastaları

49 IVF 1 siklus IVF gebelik oranı %47 P<.05 Oİ+IUI Oİ +IUI da 6 siklus kümülatif gebelik oranı %41 Siklus ve kümülatif gebelik oranları Oİ+IUI da >38 yaş kadınlarda anlamlı olarak daha düşük, ancak IVF+ET de bu fark yok

50 ART Endometriozis Endometriozisin ART nin başarısı üzerine etkisi çok açık değildir. Evre III ve Evre IV de IVF/ICSI sonrası gebelik oranları tubal faktöre göre düşüktür. ESHRE ve ASRM nin verilerine göre endometriosis ART sonuçlarını olumsuz etkilemez. Barnhart et al. 2002

51

52 Endometriozisin IVF e Etkisi 22 çalışmanın meta-analizi Endometriosis de elde edilen oosit, Fertilizasyon, gebelik, implantasyon oranları daha düşük Barnhart Barnhart K. K. Et et al al Fertil Fertil Steril Steril

53 Endometriozisin IVF e Etkisi 22 çalışmanın meta-analizi İleri evre endometriosis de erken evreye göre gebelik oranları daha da düşük Barnhart K. et al Fertil Steril 2002

54 ART ye Medikal Tedavi Eklenmesi Cochrane verisine göre ART öncesi GnRH analoğu ile 3-6 ay supresyon tedavisi klinik gebelik oranlarını >4 kat arttırır. Sallam et al 2006 ART öncesi 3-6 ay GnRH analoğu gebelik oranlarının arttırır. B

55 ART öncesi Cerrahi yapılmalı mı? 1 retrospektif kohort çalşmaya göre ART öncesi Evre I ve II endometriosis de laparoskopi ile tüm görünen odakların çıkarılması diagnostik laparoskopiye göre C implantasyon, gebelik ve canlı doğum oranlarını arttırır. Opoien 2011 Ancak bu bilgi başarıyı arttırmak için tüm hastalara ART öncesi peritoneal endometriosis için laparoskopi yapılması gerektiğini göstermez

56

57 ART öncesi Endometrioma Çıkarılmalı mı? ART öncesi >3cm endometriomaların çıkarılmasının gebelik oranlarını arttırdığına dair kanıt yok Donnez et al. 2001, Hart et al. 2008, Benschop et al ART öncesi endometriomalar sadece ağrı yakınması ve foliküllere ulaşılabilirliği kolaylaştırmak için yapılmalı Cerrahi öncesi olası over rezervi kaybını hastaya anlatılmalı A GPP

58 IVF öncesi Endometriomaların Potansiyel Riskleri Erken evre over kanserini gözden kaçırma (%0.8- %0.9) OPU sonrası pelvik abse gelişmesi Benaglia et al Fertil Steril 2008 Endometriomanın büyümesi? Benaglia eta l. RBM Online 2009 Endometriomanın rüptürü Folikül sıvısının kontaminasyonu Oosite toksik etki? Preterm doğum, IUGR Fernando et al. Fertil Steril 2008

59

60 ART öncesi DİE Çıkarılmalı mı? Reprodüktif sonuçları artırmak için ART öncesi derin infiltratif endometriomaların çıkarılmasının bir yararı yoktur. Ancak bu hastlarda şiddetli ağrı yakınması C olduğundan cerrahi gerekebilir. Bianchi et al. 2009; Papaleo et al. 2011

61 Rektovajinal ve intestinal endometriozisli hastalarda cerrahi tedavinin fertilite üzerine etkinliğiyle ilgili yeterli veri yoktur. Her hasta infertiliteye neden olabilecek diğer faktörlerin varlığı, over rezervi, endometriozisin beklenen yayılımı, olası progresyonu ve eşlik eden semptomların da göz önüne alındığı bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilerek tedavinin bireyselleştirilmesi kuvvetle tavsiye edilir.

62 Endometriozisli hastalarda üremeye yardımcı tedavi sikluslarının endometriozis nüksü riskini değerlendiren üç retrospektif çalışma da istikrarlı şekilde nüks oranlarının artmadığını bildirmektedir (D Hooghe ve ark. 2006; Benaglia ve ark. 2010; Coccia ve ark. 2010). Kontrollü ovaryan hiperstimülasyona bağlı kısa süreli östrojen artışı endometriozis nüksü açısından önemli bir risk faktörü olarak gözükmemektedir.

63 Rekürrent endometriosis Re-operasyon Candiani hasta 42 ay takip PR %28.6 Busacca hasta 24 ay takip PR %45 (LT) %54 (LS) Fedele yıl takip PR 1. op %32.2 gebelikler (spontan + IVF) 2. op %20.8

64 Rekürrent endometriosis Re-operasyon Eldeki veriler ikincil op yararının birincil kadar fazla olmadığını göstermektedir. Re-operasyonda risk ASRM 2004 görüşü Evre III-IV + geçirilmiş operasyon IVF öneriyor? Alternatif yaklaşımlar Aspire etmek önerilebilir.??? Skleroterapi Alkol sonrası rekürrens %10-15, tetrasiklin sonrası %25-47, metotraksat sonrası %30 Abse formasyon riski? Ciddi yapışıklığı olan, anestezi riski olan ve artık op. istemeyen hastalara önerilmeli.

65 The effect of second-line surgery on reproductive performance of women with recurrent endometriosis: A systematic review Vercellini P, Acta Obstetrica et Gynecologica 2009

66 ADENOMYOSİS

67 Adenomyozis İnfertilite İlişkisi * * *

68 Klinik gebelikte %28 azalma

69 Abort riskinde 2 kat artış

70 Tanıda MR ve USG benzer etkinliktedir Tanı kriterleri net değildir. İnfertiliteye yönelik kanıtlanmış tedavi henüz bulunamamıştır Bu nedenle tanı almanın hastaya günümüzde ek yararı yoktur.

71 Erken evre endometriozis ile ilişkili infertilitenin tedavisinde gonadotropin IUI ile gebelik oranının arttığını gösteren yüksek kalite kanıt vardır. Ancak bu tedavi ile kümülatif gebelik oranları düşük olabildiğinden tedavi seçiminde yaş, infertilite süresi, over rezervi ve semen analizi sonuçlarının da dikkate alınması önerilir.

72 Problem odaklı olunmalı, lezyon odaklı olunmamalı Yapılacak cerrahi sorunu çözecek mi? beklentileri karşılayacak mı? Cerrahi ile elde edilebilecek gerçek yarar daha önce ifade edilen oranlardan (%40-%50) daha düşüktür (%10-%25) Evre I-II de cerrahinin etkinliği (NNT) populasyondaki prevalanstan büyük ölçüde etkilenmektedir

73 Peritoneal endometriosiste cerrahinin etkisi beklenenden küçüktür. Maliyet yarar analizi - Rektovaginal lezyonların eksizyonu şüpheli yararı var ve ciddi morbidite riski Büyük ovariyan endometriomalarda cerrahi ilk tercih olabilir. Maliyet yarar analizi+ Semptomatik ağrılı hastalarda cerrahinin pratik avantajı var. Spontan konsepsiyon denemelerine olanak sağlar Tedavilerin riskleri ve faydaları hakkında tam ve detaylı bilgilendirme mutlaka yapılmalıdır

74 Cerrahi ile sadece eksizyon değil anatomik restorasyon da yapılmaktadır Kişisel yaklaşım Yaş Ağrı Geçirilmiş girişimler Over rezervi Malignensi potansiyeli Beklenen yarar cerrah bağımlıdır Deneyimli cerrah gerektirir İlk operasyonun yararı daha fazladır

75 Endometriozisli infertil kadınlarda yardımla üreme teknolojileri uygulanacağında 3-6 ay GnRH agonisti ile supresyonun gebelik oranını artırdığını destekleyen yüksek kalitede kanıt vardır. Ancak uzun süreli gonadal supresyon over yanıtını olumsuz etkileyebileceğinden düşük over rezervli hastalarda alternatif protokoller değerlendirilebilir.

76 Clinicalcondition Recommendation ESHRE2005 ASRM2006 RCOG2006 Minimal-mild endometriosis (stagei II disease) Limitedbenefit: surgery recommended Smallbenefit: surgery recommended Demonstrated benefit:surgery recommended Moderate severe endometriosis (stageiii-iv disease) Possiblebut unproven benefit:surgery recommended Possiblebenefit: surgery recommended Possiblebenefit: recommendation uncertain Post-operative adjuvant treatment Nobenefit:not recommended Nobenefit:not recommended Nobenefit:not recommended Surgerybefore IVF Recommendedif endometrioma 4 cm Doubtfulbenefit: no recommendation Recommendedif endometrioma 4 cm Endometriozis İlişkili İnfertilitede Tedavi Önerileri

77 Endometriozise Bağlı İnfertilitenin Tedavisi LAPAROSKOPİ İLE TANI KOYULMUŞ ENDOMETRİOZİS STAGE I - II STAGE III - IV KOTERİZASYON / LAZER ABLASYON DEBULKİNG TÜM LEZYONLARIN GİDERİLMESİ + ENDOMETRİOMALARIN EKSİZYONU YAŞ VE OVER REZERVİNİ GÖZ ÖNÜNE ALARAK 6-12 AY BEKLEMEYİ DÜŞÜN PELVİK ANATOMİ RESTORE EDİLMİŞ VE OVER REZERVİ İYİ 6-12 AY BEKLEMEYİ DÜŞÜN PELVİK ANATOMİ RESTORE EDİLEMEMİŞ VEYA OVER REZERVİ DÜŞÜK SÜPEROVULASYON + IUI VEYA IVF IVF IVF

78 TERÖRE LANET OLSUN