TRANSPORTATION ENVIRONMENTAL (TAŞIMA ÇEVRE RİSKİ SORU FORMU)

Transkript

1 TRANSPORTATION ENVIRONMENTAL (TAŞIMA ÇEVRE RİSKİ SORU FORMU) Account: Müşteri: Date: Tarih: MATERIAL TRANSPORTED TAŞINAN MADDELER Amount per Year Yıllık Miktar Trips per Year Yıllık Sefer Sayısı Distance per Trip (typ) Sefer Başına Katedilen Yol Transported by 3rd Party 3.Şahıslar tarafından taşıma yüzdesi Hazardous Tehlikeli Material Transported Taşınan Maddeler (typical) (tipik) Unit Ünite (#) (km) (%) (yes/no) (evet/hayır) *****Attach additional sheets if necessary***** ***** Gerekli olduğu takdirse fazladan kağıt kullanınız***** VEHICLE INFORMATION ARAÇ BİLGİSİ Tractors Traktörler Tank Trailer (<10,000 L or 2,600 gal) Sıvı Taşıyan Römork (10,000 L'den veya 2,600 galondan az) (#) (#) Box Trailer Römork Other Trailer Diğer Kasa Römork Tank Trailer (=>10,000 L or 2,600 gal) Sıvı Taşıyan Römork (10,000 L veya 2,600 galon ve fazlası) Other Type Diğer Tip DRIVER SELECTION ŞÖFÖR SEÇİMİ Number of drivers employed? Şöför sayısı (specify) (belirtiniz) Dump Truck/Trailer Damperli Kamyon/Römork Are specific licenses required to transport materials? (commercial or hazardous materials driver's license) Maddeleri taşımak için özel lisans zorunlu mudur? (ticari veya tehlikeli madde şöförü lisansı) If yes, specify: Evetse, belirtiniz:

2 Does the driver selection include: Şöför seçimi aşağıdakileri kapsamakta mıdır: Copy or details provided? Kopya veya belirtilen detaylar? written application? yazılı başvuru reference checks? referans kontrolü? written test? yazılı sınav? Motor Vehicle Record (MVR) check? araç trafik kaydı kontrolü? road test? sürüş testi? physical exam? fiziksel muayene? drug/alcohol screening? uyuşturucu madde/alkol testi minimum experience requirement? minimum deneyim süresi? If yes, specify: Evetse, süreyi belirtiniz: Do drivers receive any specific training? Şöförler özel eğitim alıyor mu? If yes, specify: Evetse, belirtiniz: MAINTENANCE & PLANNING BAKIM & PLANLAMA Do written vehicle inspection and/or maintenance plans exist? Yazılı araç muayene ve/veya bakım planı var mı? Are regular vehicle inspections required by law? Kanuni olarak zorunlu düzenli araç muayenesi var mı? If yes, how often? Evetse, ne sıklıkta? Does a written spill response plan exist? Madde dökülmesi durumunda uygulanacak yazılı plan var mıdır? INSURANCE SİGORTA Name of current business automobile insurance company: İş taşıtlarını güncel olarak sigortalayan şirket: Policy term: Poliçe süresi: Limit of insurance: Teminat limitleri: Does the policy provide pollution liability coverage? (If yes, provide copy) Poliçe, çevre kirliliği teminatı vermekte midir? (Evetse, poliçe kopyasını ekleyiniz)

3 LOSSES HASARLAR Has the company had losses associated with pollution conditions during the past 5 years? Son 5 sene içinde firma çevre kirliliği durumlarından doğan hasarlar yaşamış mıdır? Provide loss run if available Number of claims of motor own damage/ Son 3 yıldaki kasko hasar adedi If yes, explain: Evetse, açıklayınız. Has the company had any claims made against it for bodily injury or property damage associated with pollution conditions or automobile accidents during the past 5 years? Son 5 sene içinde çevre kirliliğinden veya trafik kazalarından doğan maddi veya manevi hasarlar için firmaya karşı herhangi bir hasar talebinde bulunulmuş mudur? If yes, explain: Evetse, açıklayınız. COMPANY INFORMATION ŞİRKET BİLGİLERİ Company type (corp., partnership, etc.) Şirket Tipi (Anonim, ortaklık vs.) Is an audited financial statement available? (If yes, provide copy) Denetimden geçmiş mali durum tablosu var mıdır? (Evetse, kopyasını ekleyiniz ) Company Annual Revenue (or revenue for division seeking insurance) Şirketin Yıllık Cirosu (veya sigortalancak ilgili bölümün cirosu) Number of years company has been in business? Firma kaç senedir faaliyet gösteriyor? Yetkili Kişi İsmi Yetkili Kişi Kontakt Bilgileri Sigortalı Şirketin Adresi Sigortalı Şirketin Vergi Numarası

4 Container Type Konteyner Tipi (bulk, drum, etc) (dökme/yığma, varil vs.)

5 a belirtilen detaylar?

6