Trombositten zengin plazma kronik fokal kondral defektlerin mikrofraktür ile tedavisini daha etkin k lar m? S çan modelli in vivo çal flma

Transkript

1 DENEYSEL ÇALIfiMA Acta Orthop Traumatol Turc 2013;47(3): künyeli yaz n n Türkçe çevirisi Trombositten zengin plazma kronik fokal kondral defektlerin mikrofraktür ile tedavisini daha etkin k lar m? S çan modelli in vivo çal flma Onur HAPA 1, Hüsamettin ÇAKICI 2, Halil Yalç n YÜKSEL 3, Tülin FIRAT 4, Aysel KÜKNER 4, Hayati AYGÜN 5 1 Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, zmir; 2 Abant zzet Baysal Üniversitesi T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Bolu, Turkey; 3 Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini i, Ankara; 4 Abant zzet Baysal Üniversitesi T p Fakültesi, Histoloji ve Embriyoloji Anabilim Dal, Bolu; 5 Kafkas Üniversitesi T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Kars Amaç: Mevcut çal flman n amac trombositten zengin plazma (platelet-rich plasma, PRP) + mikrofraktür ile mikrofraktür tedavilerinin kronik fokal kondral defekt iyileflmesine etkisini karfl laflt rmakt. Çal flma plan : Bu çal flmada 57 adet eriflkin erkek Sprague-Dawley s çan kullan ld. K rk iki s çan kondral defekt oluflturulduktan sonra 14 erlikten 3 gruba (kontrol, sadece mikrofraktür, PRP+mikrofraktür) ayr ld. Kalan 15 s çan PRP haz rlanmas nda kullan ld. Tedaviden 3 ve 6 hafta sonra s çanlara ötenazi uyguland ve incelemeleri yap ld. Uyarlanm fl Pineda skorlama sistemi ile histolojik analiz ve Tip 2 kollajen için immünohistokimyasal boyama yap ld. Bulgular: Her iki zaman aral nda da, kontrol grubu histolojik skorlar (3. hafta: 8.8±1.2, 6. hafta: 8.5±0.7) mikrofraktür (3. hafta: 6.8±1.0, 6. hafta: 7.1±0.6) ve PRP+mikrofraktür (3. hafta: 6.4±1.3, 6. hafta: 5.7±1.2) gruplar ndan daha yüksekti (p<0.05). Alt nc hafta mikrofraktür grup skoru, 6. hafta PRP+mikrofraktür grubundan daha yüksekti (p<0.05). Tip 2 kollajen boyanma derecesi 6. haftada PRP+mikrofraktür grubunda daha yüksekti ve hücre membran nda membranöz boyama gözlendi inden benzersizdi. Ç kar mlar: Kronik fokal kondral defekt tedavisi için mikrofraktürlerle birlikte PRP uygulamas n n k - k rdak iyileflmesini daha etkin k ld gözükmektedir. Anahtar sözcükler: K k rdak onar m ; mikrofraktür; trombositten zengin plazma. Göreceli olarak basit tek aflamal k bir ifllem olmas, yüksek etkinli i, düflük morbiditesi ve baflar s z mikrofraktür tedavisi sonras nda otolog kondrosit implantasyonu gibi ikinci basamak pahal ifllemlerin etkinli inin gösterilmesi nedenleriyle mikrofraktürün dizdeki lokal k k rdak defektlerinin birinci basamak tedavisi oldu u kabul edilmektedir. [1,2] Bununla birlikte, mikrofraktür tekni indeki iyileflme dokusu olan fibrok k rdak zaman içinde bozulmakta, [3,4] bu da özellikle atletik toplulukta, k sa dönemdeki yüksek tatminin daha uzun süreli klinik izlemde neden anlaml flekilde azald n muhtemelen aç klamaktad r. [5-7] Yaz flma adresi: Dr. Onur Hapa. Çelikkent Sitesi A-2 No: 6, Çayyolu, Ankara. Tel: e-posta: onurhapa@gmail.com Baflvuru tarihi: Kabul tarihi: Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne i Bu yaz n n çevrimiçi ngilizce versiyonu adresinde doi: /aott Karekod (Quick Response Code):

2 202 Acta Orthop Traumatol Turc Trombositten zengin plazma (platelet-rich plasma, PRP) otolog büyüme faktörlerinin zengin bir kayna d r, trombosit konsantrasyonu tam kan bafllang ç de erinin üzerindedir ve içeri inde trombositten türetilmifl büyüme faktörü (PDGF), dönüfltürücü büyüme faktörü (TGF-β), fibroblastik büyüme faktörü (FGF), insülinbenzeri büyüme faktörü (IGF), damarsal endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ve epitelyal hücre büyüme faktörü (EGF) bulunmaktad r. [8] Bu büyüme faktörleri trombosit aktifleflmesi üzerine α-granüllerden salg lan r ve iyileflmeyi h zland rmak için yaralanma bölgesine aktar l r. [9-11] Otojen olarak kullan lan PRP bulaflt r labilir hastal k riski tafl maz ve ço u büyüme faktörünün uygulanmas - n n basit, düflük maliyetli, minimal invaziv bir yöntemidir. Ortopedi ve spor hekimli i dahil t bb n çeflitli alanlar nda kullan lmaya bafllanm flt r. [12] K r k iyileflmesi, kaynamama tedavisi, Aflil tendonu onar mlar, çeflitli kronik tendinit sorunlar n n tedavisi, k k rdak iyileflmesi ve rotator manflet onar mlar na dair çeflitli klinik ve hayvan çal flmalar nda farkl sonuçlar aktar lmaktad r. [11-16] En güncel olarak in vivo bir hayvan çal flmas nda, fokal osteokondral defekt iyileflmesinde lokal tafl y c yla birlikte yerel PRP uygulmas n n yararlar bildirilmifltir. [16] Mevcut çal flman n amac s çan modelindeki kronik fokal kondral defektin iyileflmesinde mikrofraktürle birlikte PRP enjeksiyonunun etkisini de erlendirmekti. Çal flmadaki hipotezimiz mikrofraktürle birlikte uygulanan PRP'nin sadece mikrofraktür tedavisine k yasla k k rdak onar m nda daha etkili olaca ve hiyalin k k rdak ve kondrojenik ayr flmaya özel Tip 2 kollajen ekspresyonunda da art fla yol açaca yönündedir. [2] Gereç ve yöntem Çal flmada ortalama vücut a rl 324 (da l m: ) g olan 57 eriflkin erkek Sprague-Dawley s çan kullan ld. Çal flma enstitü hayvan kurulu ve etik komitesi taraf ndan onaylanm flt. Kafes bafl na 3 adet olacak flekilde, s çanlar 21 C de 12-saatlik ayd nl k ve karanl k döngüsünde tutuldu ve istendi i kadar g da ve su verildi. Çal flmaya al nan 42 s çana sol diz cerrahisi uyguland. Kalan 15 s çan kan al m ve PRP üretimi için kullan ld. S çanlar 14 erlikten 3 gruba ayr ld (PRP+mikrofraktür, sadece mikrofraktür, ve kontrol grubu). Ketamin ve ksilazin anestezisi alt nda s çanlar n sol dizleri t - rafl edildi ve antiseptik çözeltiyle temizlendi. Dizler fleksiyondayken medial parapatellar insizyondan artrotomi yap ld. 3 3 mm lik bir alan femur kondilinin a rl a karfl gelen bölgesinde bir kalem ile iflaretlendi. Takiben, No. 11 bistüri ile tam kal nl kta defekt oluflturulup, subkondral kemik aç a ç kar lana kadar k k rdakta oblik bir kesi yap ld. [17] Kapsül emilebilir dikiflle onar ld ve cilt emilemez dikifllerle kapat ld. Cerrahi sonras immobilizasyon uygulanmad ve s çanlar n serbest hareket etmesine izin verildi. Cerrahi sonras birinci ayda artrotomi önceki insizyondan tekrarlanarak defekt alan na ulafl ld. Mikrofraktür grubunda, K-teli kullan larak 1.5 mm genifllik ve 2 mm derinlikte bir delik aç ld. PRP+mikrofraktür grubunda, ek olarak 300 μl PRP (150 μl mikrofraktürden sonra, 150 μl tabakalar kapat ld ktan sonra) mikrofraktür deli ine uyguland. Kontrol grubu ile sadece mikrofraktür gruplar nda, 300 μl miktar nda serum fizyolojik enjekte edildi. Tabakalar anatomik flekilde kapat larak yine cerrahi sonras immobilizasyon uygulanmad. Bu üç grup daha sonra her birinde 7 s çan bulunan 2 alt gruba ayr ld. Üçüncü haftada her üç tedavi ve kontrol gruplar n n bir alt grubuna ötenazi uygulanarak s - çanlar histolojik analize gönderildi. Geri kalan hayvanlar ayn ifllemler uygulanmak üzere 6. haftada sakrifiye edildi. Histolojik analiz çal flma gruplar na körlenen araflt rmac (A.K., Histoloji ve Embriyoloji Uzman ) taraf ndan yap ld. Dokular %10 formalin ile sabitlendi ve EDTA içinde dekalsifiye edildi. Dekalsifiye doku parafine yat - r larak, takiben, femur kondilinin defekt bölgesindeki çekirdek alan ndan her biri 5 μm kal nl nda boylamsal seri kesitler al nd. Hematoksilen ve eozin (H&E) ve toluidin mavisi ile boyama yap ld. mmünohistokimyasal de erlendirme için, kesitler poli-l-lisin-kapl cam slaytlara yerlefltirildi ve endojen peroksidaz aktivitesini engellemek için %0.3 lük H2O2 ye dald r ld. Kesitler, daha sonra, Tip 2 kollajene (Santa Cruz Biotechnology Tablo 1. Histolojik analiz için uyarlanm fl Pineda skorlama sistemi. [18] Yüzde olarak defektin dolmas Puan Osteokondral birleflkenin tekrardan yap land r lmas Puan Evet 0 Neredeyse 1 Uzak 2 Hücre morfolojisi Puan Normal 0 Ço unlukla hiyalin ve fibrok k rdak 1 Ço unlukla fibrok k rdak 2 Biraz fibrok k rdak ancak ço unlukla kondrositik olmayan hücreler 3 Sadece kondrositik olmayan hücreler 4

3 Hapa ve ark. Trombositten zengin plazma kronik fokal kondral defektlerin mikrofraktür ile tedavisini daha etkin k lar m? 203 Inc., Heidelberg, Almanya) karfl yönlendirilmifl fare monoklonal antikoru ile kuluçkaya yat r ld. Defekt alan ndaki iyileflme hücresel morfoloji, osteokondral birleflkenin tekrardan yap lanmas ve defektin dolma yüzdesi bak m ndan de erlendirildi. Bu birleflenler uyarlanm fl Pineda skorlama sistemi kullan larak de- erlendirilerek skorland (Tablo 1). [18] Trombositten zengin plazman n haz rlanmas için 15 erkek Sprague-Dawley s çandan tam kan al nd. Deney hayvanlar n n anestezisi periton içine ketamin (80 mg/kg) ve ksilazin (5 mg/kg) enjeksiyonu ile yap ld. Her s çan n büyük damarlar ndan yaklafl k 5 ml tam kan al nd. Daha sonra, pentobarbital doz afl m kalp içine enjekte edilerek s çanlar sakrifiye edildi. Takiben, antikoagülanl kan 20 dakika süre ile 220 G de santrifüjlendi. S çan trombositlerinden pelet oluflturulmas için süpernatan 20 dakika süre ile tekrardan 480 G de santrifüjlendi. lk örnekteki trombosit say s say lm fl ve trombosit/l oldu u bulunmufltur. [19] Gruplar n histolojik skorlar n n iki farkl zaman diliminde (3. hafta ve 6. hafta) karfl laflt r lmas için Mann- Whitney U testinden yararlan ld. P<0.05 olan farkl l klar anlaml kabul edildi. Veriler ortalama±ss olarak sunulmufltur. Bulgular Cerrahi sonras herhangi bir komplikasyon geliflmedi. Her örnekte defekt alan kolayl kla saptanm fl ve makroskobik ve mikroskobik olarak de erlendirilmifltir. Üçüncü hafta kontrol grubunda defekt alan nda yo- un bir ba dokusu yan t görüldü (fiekil 1a). Ba dokusu yan t hafta 3 mikrofraktür grubunda daha azd ve defekt alan nda k k rdak hücresi yoktu (fiekil 1b). Üçüncü hafta PRP+mikrofraktür grubunda, k k rdak hücrelerinin sa lam k k rdak kenar ndan defekt alan na do ru ilerledi i gözlendi (fiekil 1c). Tüm 3. hafta gruplar nda damarlarda belirgin kan konjesyonu mevcuttu. Alt nc hafta kontrol grubunda, ba dokusu yan t derecesi 3. hafta kontrol grubuna k yasla daha az oldu- u halde, defekt iyileflmesi 3. hafta kontrol grubu ile benzerdi (fiekil 2a). Alt nc hafta mikrofraktür grubunda, defekt alan nda az say da k k rdak hücresi saptand (fiekil 2b). Alt nc hafta PRP+mikrofraktür grubunda, defekt alan nda k k rdak hücresi içeren eozinofilik bo- (a) (b) (c) fiekil 1. (a) Üçüncü hafta kontrol grubundan görüntü. Defekt alan nda yo un ba dokusu yan t (ok) (H-E x10). (b) Üçüncü hafta mikrofraktür grubundan görüntü. Ba dokusu yan t daha düflük derecede (H-E x10). (c) 3. hafta PRP+mikrofraktür grubundan görüntü. Kondrositlerin defekt alan na ilerlemesi (ok) (toluidin mavisi x10). [Bu flekil, derginin adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir]

4 204 Acta Orthop Traumatol Turc (a) (b) (c) (d) fiekil 2. (a) Alt nc hafta kontrol grubundan görüntü (H-E x10). (b) Alt nc hafta mikrofraktür grubundan görüntü. Defekt alan nda ince tabaka halinde kondrositler (ok) (H-E x10). (c) Alt nc hafta PRP+mikrofraktür grubundan görüntü. K k rdak hücrelerinin eozinofilik boyanm fl ince tabakas (ok) (H-E x10). (d) Alt nc hafta PRP+mikrofraktür grubundan görüntü. Bir kondrosit tabakas ile defektin tamamen kapanmas (H-E x10). [Bu flekil, derginin adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir] yanm fl ince tabaka gözlendi (fiekil 2c). Bir örneklemde, k k rdak hücrelerinden oluflan ince bir tabaka ile defekt alan n n tamamen kapand görüldü (fiekil 2d). Üçüncü ve 6. hafta kontrol gruplar nda defekt alan ndaki az say da hücrede Tip 2 kollajen boyama gözlendi (fiekil 3a). Benzer biçim ve boyanma miktar 3. ve 6. hafta mikrofraktür gruplar nda da gözlenmekteydi (fiekil 3b). Üçüncü hafta PRP+mikrofraktür grubunda boyanma e iliminde kaydedilen art fl (fiekil 3c), 6. hafta PRP+mikrofraktür grubunda belirgin hale gelmiflti. Yine bu grupta hücre membran ndaki boyanmayla birlikte Tip 2 kollajen ile boyanm fl hücre say s nda art fl görüldü (fiekil 3d). Bu grup hücre içi boyanma biçimi gösteren di er gruplardan farkl l k göstermekteydi. Her iki zaman diliminde de kontrol grubu histolojik skorlar (3. hafta: 8.8±1.2, 6. hafta: 8.5±0.7), mikrofraktür (3. hafta: 6.8±1.0, p=0.01; 6. hafta: 7.1±0.6, p=0.01) ve PRP+mikrofraktür (3. hafta: 6.4±1.3, p=0.01; 6. hafta: 5.7±1.2, p=0.002) gruplar ndan daha yüksekti (p<0.05). Alt nc hafta mikrofraktür grubunun skorunun 6. hafta PRP+mikrofraktür grubundan daha yüksek oldu u görüldü (p=0.03). Tart flma Çal flma say lar n n göreceli azl, izlem süresinin k sal ve sonuç ölçütlerinin heterojenli i artiküler k - k rdak defektlerinin onar m nda bir tekni in di erine tercih edilmesini zorlaflt rmaktad r. Mikrofraktür tedavisi pek az cerrahi öncesi planlama gerektirir ve otolog kondrosit implantasyonu veya osteokondral otogreft nakli gibi di er pahal karmafl k ifllem seçeneklerini ekarte etmez. Defekt alan nda oluflan fibrok k rdak ço- unlukla mikrofraktür klinik sonuca dair geliflen memnuniyetsizli in bafll ca nedenidir. [5-7] Yukar da söz edilen güncel k k rdak tedavisi modelleri defekt alan nda hiyalen k k rda tekrardan oluflturmay veya tekrardan yerlefltirmeyi amaçlar. Trombositten zengin plazman n yararl etkileri ortopedi literatüründe hem in vivo hem de klinik çal flmalarla kan tlanm fl, çeflitli tendinit sorunlar n n, k r k kay-

5 Hapa ve ark. Trombositten zengin plazma kronik fokal kondral defektlerin mikrofraktür ile tedavisini daha etkin k lar m? 205 (a) (b) (c) (d) fiekil 3. (a) Kontrol grubundan görüntü. Tip 2 kollajen (ok) için immünohistokimyasal boyama (H-E x10). (b) Mikrofraktür grubundan görüntü. Tip 2 kollajen (ok) için immünohistokimyasal boyama (H-E x10). (c) Üçüncü hafta PRP+mikrofraktür grubundan görüntü. Tip 2 kollajen (ok) için immünohistokimyasal boyama (H-E x10). (d) Alt nc hafta PRP+mikrofraktür grubundan görüntü. Tip 2 kollajen için immünohistokimyasal boyama. [Bu flekil, derginin adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir] namamas n n ve rotator manflet y rt klar n n tedavisinde olumlu sonuçlar bildirilmifltir. [11-16] Literatürde koyun modelinde kronik kondral defekt tedavisinde mikrofraktürle birlikte PRP nin etkinli ini gösteren az say da in vivo çal flma vard r. Bu çal flmalarda, PRP jel veya PRP s v enjeksiyonunun histolojik skorlar sadece mikrofraktür grubundan daha yüksektir. [20-22] Bununla birlikte, mevcut çal flmadan farkl olarak, bu çal flmalarda bir kontrol grubu yoktur ve hiyalen kondrojenik ayr flman n saptanmas nda Tip 2 kollajen immünohistokimyasal boyanma uygulanmam flt r. [21-23] Oysa, bu uygulama di er in vivo k k rdak çal flmalar nda rutin olarak gerçeklefltirilmektedir. [18,23] Defekt alan nda k k rdak hücre membran nda PRP+mikrofraktür sonras 6. haftada Tip 2 kollajen ekspresyonunda art fl, hücresel aktivite art fl, hücre d fl madde sentezi ve göç art fl, subkondral progenitör hücrelerin uyar lmas ile aç klanabilir. Bu son durum en güncel olarak insan subkondral progenitör hücrelerinde yap lan bir in vitro çal flmada bildirilmifltir. [24] Çal flmam z n baz k s tl l klar mevcuttur. Mevcut hayvan modeli klinik olarak görülen kronik fokal kondral defektleri tam olarak karfl lamamaktad r. Literatürdeki s çan kronik fokal kondral defekt modellerinde belirtildi i gibi, büyüme faktörlerinin veya ilk yaralanmadan kaynaklanan sitokinlerin ilk yaralanmadan 1 ay sonra devam eden bir etkisi yoktur ve kemik ili inden tetiklenen pluripotent hücreler kemik ili i ve PRP den tetiklenen büyüme faktörleriyle etkileflime girmektedir. [18,25] Defekt alan ndaki Tip 2 kollajen ile boyanm fl k k rdak hücrelerinin mevcut çal flmada PRP+mikrofraktür gruplar nda kontrol gruplar na göre daha yüksek derecede gözlenmesi bu bulguyu desteklemektedir. kinci bir olas k s tl l k hangi PRP birleflenlerinin saptad m z iyileflmelerden sorumlu oldu unu tan mlamamam z veya onar m bölgesinde PRP aktivitesinin biyoyararlan m ya da süresine yönelik bilgi sa lamamam zd r. Bu, mikrofraktürsüz sadece PRP ile tedavi edilmifl di er bir grubun eklenmesiyle mümkün olabilirdi.

6 206 Acta Orthop Traumatol Turc Çal flmam zdaki izlem süresi de göreceli olarak k sad r. Bununla birlikte, s çanlar n iyileflme potansiyeli mevcut çal flmada gruplar aras nda farkl l k bildirecek kadar h zl idi. Ayr ca, literatürde de önerilen izlem süreleri 40 gün ila 72 hafta aras nda de iflmektedir. [17,18,23,26,27] Boyutu do ru ve tekrarlanabilir olan tam kal nl kta artiküler k k rdak defektlerinin s çan modeli halen araflt r lmakta [28] ve bildirilen ço u teknikte osteokondral defekt oluflturmak için bistüri veya matkap ucu kullan lmaktad r. [17,18,26,27] Bununla birlikte, k k rdak iyileflmesinin de erlendirilmesi aç s ndan daha uygun olabilecek standart boyutta yuvarlak biçimli defektler oluflturulmas nda biyopsi delgisi daha uygun olabilir. [29] Mevcut çal flmada daha güncel popüler sistemler olan, ço unlukla koyun veya tavflan gibi daha büyük hayvan modellerinde kullan lan O Driscoll skorlamas ve Uluslararas K k rdak Onar m Toplulu u (International Cartilage Repair Society, ICRS) skorlamalar [22,30] yerine, s çan modellerinde kullan lan Pineda histolojik skorlamas n tercih ettik. [18,23] mmünohistokimyasal boyaman n nicel skorlamas veya iyileflmifl k k rda n biyomekanik de erlendirmesi ayr ca yap labilir ve bunlar hipotezin kan tlanmas na katk da bulunabilirdi. Bununla birlikte, literatürde nicel skorlama sisteminin veya biyomekanik testlerin uyarlanabilece i herhangi bir s çan modeli çal flmas saptayamad k. [18,22,23,27,28] Sonuç olarak, çal flmam z s çan kronik fokal kondral defekt modelinde mikrofraktürle birlikte PRP uygulamas sadece mikrofraktür uygulamas na k yasla daha iyi k k rdak iyileflmesi ve Tip 2 kollajen ekspresyonunda art flla sonuçland n ortaya koymaktad r. Daha geliflkin k k rdak iyileflme mekanizmalar n n de erlendirilmesi için gelecek çal flmalara ihtiyaç vard r. Teflekkür Mevcut çal flma bir TOTB D (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birli i Derne i) bursuyla desteklenmifltir. Ç kar Örtüflmesi: Ç kar örtüflmesi bulunmad belirtilmifltir. Kaynaklar 1. Knutsen G, Engebretsen L, Ludvigsen TC, Drogset JO, Grøntvedt T, Solheim E, et al. Autologous chondrocyte implantation versus microfracture in the knee. A randomized trial. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A: Zaslav K, Cole B, Brewster R, DeBerardino T, Farr J, Fowler P, et al. A prospective study of autologous chondrocyte implantation in patients with failed prior treatment for articular cartilage defect of the knee: results of the Study of the Treatment of Articular Repair (STAR) clinical trial. Am J Sports Med 2009;37: Mithoefer K, Williams RJ 3rd, Warren RF, Potter HG, Spock CR, Jones EC, et al. The microfracture technique for the treatment of articular cartilage lesions in the knee. A prospective cohort study. J Bone Joint Surg Am 2005;87: Nehrer S, Spector M, Minas T. Histologic analysis of tissue after failed cartilage repair procedures. Clin Orthop Relat Res 1999;(365): Gobbi A, Nunag P, Malinowski K. Treatment of full thickness chondral lesions of the knee with microfracture in a group of athletes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005;13: Kreuz PC, Erggelet C, Steinwachs MR, Krause SJ, Lahm A, Niemeyer P, et al. Is microfracture of chondral defects in the knee associated with different results in patients aged 40 years or younger? Arthroscopy 2006;22: Kreuz PC, Steinwachs MR, Erggelet C, Krause SJ, Konrad G, Uhl M, et al. Results after microfracture of full-thickness chondral defects in different compartments in the knee. Osteoarthritis Cartilage 2006;14: Lopez-Vidriero E, Goulding KA, Simon DA, Sanchez M, Johnson DH. The use of platelet-rich plasma in arthroscopy and sports medicine: optimizing the healing environment. Arthroscopy 2010;26: Anitua E, Andía I, Sanchez M, Azofra J, del Mar Zalduendo M, de la Fuente M, et al. Autologous preparations rich in growth factors promote proliferation and induce VEGF and HGF production by human tendon cells in culture. J Orthop Res 2005;23: De Mos M, van der Windt AE, Jahr H, van Schie HT, Weinans H, Verhaar JA, et al. Can platelet-rich plasma enhance tendon repair? A cell culture study. Am J Sports Med 2008;36: Mishra A, Pavelko T. Treatment of chronic elbow tendinosis with buffered platelet-rich plasma. Am J Sports Med 2006;34: Kon E, Filardo G, Delcogliano M, Presti ML, Russo A, Bondi A, et al. Platelet-rich plasma: new clinical application: a pilot study for treatment of jumper's knee. Injury 2009;40: Barber FA, Hrnack SA, Snyder SJ, Hapa O. Rotator cuff repair healing influenced by platelet-rich plasma construct augmentation. Arthroscopy 2011;27: Sánchez M, Anitua E, Azofra J, Andía I, Padilla S, Mujika I. Comparison of surgically repaired Achilles tendon tears using platelet-rich fibrin matrices. Am J Sports Med 2007;35: Sanchez M, Anitua E, Cugat R, Azofra J, Guadilla J, Seijas R, et al. Nonunions treated with autologous preparation rich in growth factors. J Orthop Trauma 2009;23: Sun Y, Feng Y, Zhang CQ, Chen SB, Cheng XG. The regenerative effect of platelet-rich plasma on healing in large osteochondral defects. Int Orthop 2010;34: Tetik O, Doral MN, Atay AO, Leblebicio lu G. Influence of irrigation solutions combined with colchicine and diclofenac sodium on articular cartilage in a rat model. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004;12: Nishimori M, Deie M, Kanaya A, Exham H, Adachi N, Ochi M. Repair of chronic osteochondral defects in the rat. A bone marrow-stimulating procedure enhanced by cultured allogenic bone marrow mesenchymal stromal cells. J Bone Joint Surg Br 2006;88: Virchenko O, Grenegård M, Aspenberg P. Independent and additive stimulation of tendon repair by thrombin and platelets. Acta Orthop 2006;77: Milano G, Sanna Passino E, Deriu L, Careddu G, Manunta L, Manunta A, et al. The effect of platelet rich plasma combined with microfractures on the treatment of chondral defects: an

7 Hapa ve ark. Trombositten zengin plazma kronik fokal kondral defektlerin mikrofraktür ile tedavisini daha etkin k lar m? 207 experimental study in a sheep model. Osteoarthritis Cartilage 2010;18: Milano G, Deriu L, Sanna Passino E, Masala G, Saccomanno MF, Postacchini R, et al. The effect of autologous conditioned plasma on the treatment of focal chondral defects of the knee. An experimental study. Int J Immunopathol Pharmacol 2011;24: Milano G, Deriu L, Sanna Passino E, Masala G, Manunta A, Postacchini R, et al. Repeated platelet concentrate injections enhance reparative response of microfractures in the treatment of chondral defects of the knee: an experimental study in an animal model. Arthroscopy 2012;28: Miyamoto A, Deie M, Yamasaki T, Nakamae A, Shinomiya R, Adachi N, et al. The role of the synovium in repairing cartilage defects. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007;15: Krüger JP, Hondke S, Endres M, Pruß A, Siclari A, Kaps C. Human platelet-rich plasma stimulates migration and chondrogenic differentiation of human subchondral progenitor cells. J Orthop Res 2012;30: Bos PK, van Osch GJ, Frenz DA, Verhaar JA, Verwoerd- Verhoef HL. Growth factor expression in cartilage wound healing: temporal and spatial immunolocalization in a rabbit articular cartilage wound model. Osteoarthritis Cartilage 2001;9: Dausse Y, Grossin L, Miralles G, Pelletier S, Mainard D, Hubert P, et al. Cartilage repair using new polysaccharidic biomaterials: macroscopic, histological and biochemical approaches in a rat model of cartilage defect. Osteoarthritis Cartilage 2003;11: Harada Y, Tomita N, Nakajima M, Ikeuchi K, Wakitani S. Effect of low loading and joint immobilization for spontaneous repair of osteochondral defect in the knees of weightless (tail suspension) rats. J Orthop Sci 2005;10: Anraku Y, Mizuta H, Sei A, Kudo S, Nakamura E, Senba K, et al. The chondrogenic repair response of undifferentiated mesenchymal cells in rat full-thickness articular cartilage defects. Osteoarthritis Cartilage 2008;16: Kuroda R, Usas A, Kubo S, Corsi K, Peng H, Rose T, et al. Cartilage repair using bone morphogenetic protein 4 and muscle-derived stem cells. Arthritis Rheum 2006;54: Strauss E, Schachter A, Frenkel S, Rosen J. The efficacy of intra-articular hyaluronan injection after the microfracture technique for the treatment of articular cartilage lesions. Am J Sports Med 2009;37:720-6.