Dr. Hülya ERCAN SARIÇOBAN

Transkript

1 Dr. Hülya ERCAN SARIÇOBAN

2 8 aylık, kız, Üç gündür devam eden öksürük, hırıltılı solunum ve nefes darlığı 1 saat önce başlayan döküntüsü var Son bir aydır aralıklı olarak öksürük ve hırıltı şikayetleri oluyor. Bu şikayetler bazen kısa sürede geçiyor, bir kaç kez de acil servise başvurup nebulize β 2 agonist verilmesi gerekmiş, hiç hastane yatışı olmamış.

3 Prenatal ve postnatal dönemde özellik yok 3500 gr olarak doğmuş. ilk 6 ay sadece anne sütü ile beslenmiş Altı aylık iken ek besine ilk başlandığında dudak çevresinde, çenesinde yoğurt yedikten hemen sonra beliren bir saat içinde kendiliğinden geçen küçük kırmızı deriden kabarık olmayan kaşınmayan döküntüler

4 Yaşadığı evde hayvan beslenmiyor ve sigara kullanan kişi bulunmuyordu. Soy geçmişinden anne ve babasının akraba olmadığı, annesinin ev tozu akarı duyarlı alerjik rinitinin olduğu öğrenildi.

5 Ağırlık: 7,5 kg (25-50p), boy: 68,5 cm (25-50p), ateş: 37.0 C, nabız 96/dk, solunum sayısı: 43/dk, kan basıncı 80/50 mmhg, oda havasında SpO 2 : % 91 saptandı. Genel durumu orta. KBB:özellik yok. Solunum Sistemi: hafif interkostal retraksiyonları mevcut, bilateral yaygın ronkusu var. Deri: gövdede kolda deriden kabarık, hiperemik ürtikeryal döküntüler var

6

7

8 Hayatı tehdit eden, ölümle sonuçlanabilen ağır sistemik hipersensitive reaksiyonu.

9 Acil durum Hastaneler, acil servisler, toplum sağlık merkezlerinde çalışan doktor, hemşire, paramedik tüm sağlık çalışanlarının bilmesi gerekli

10 Ani başlar, hızla ilerler deri, mukoza tutulumu sıklıkla eşlik eder. Hava yolu, solunum, dolaşım sisteminin etkilenmesi ile hayati önem kazanır. Deri ve mukoza tutulumu her zaman olmayabilir.

11 Avrupada yapılan 10 çalışma sonucunda / kişi-yıl İngilterede son 2 yılda 2 kat artmış Sıklığın % 0.3 olduğu tahmin ediliyor. Ölümle sonuçlanması %0.001 in altında

12 Hastane dışında en önemli sebep besinlerdir. Fıstık ölümcül anafilaksi riski en yüksek besindir.

13 Hastane içinde en önemli neden ilaçlar ve latekstir. Tekrarlayan spina bifida, ürolojik ameliyat olan çocuklar

14 Venom Egzersiz: besin-spesifik egzersiz Allerjen immünoterapi Aşılar: tetanoz, kızamık-kızamıkçık-kabakulak, influenza Radyokontrast madde, gamma globülin, kemoteropatikler (asparaginas, siklosporin..), kan ürünleri, soğuk, ev tozu akarı. İdiopatik

15 Besinler çocuklardaki en önemli nedendir. Polen alerjisi olan ve astım olan çocuklar risk altındadır. İlaç ve arı venomu erişkinler için daha yüksek riske sahiptir.

16 Mast hücreleri ve bazofillerden ani salınan güçlü biyolojik olarak aktif mediatörler belirtilerin ortaya çıkmasında rol oynar

17

18 Ig E aracılık dışında gelişen anafilaksi kliğine anafilaktoid reaksiyon denir. Mast hücrelerinden mediatörlerin direkt salınması sonucu ortaya çıkar. İlaçlar ve fiziksel faktörler (morfin,egzersiz,soğuk), lökotrien metabolizmasını bozan ilaçlar ( aspirin, NSAİ), immün agregatlar ve kompleman aktivasyonu yapanlar ( kan ürünleri, radyokontrast maddeler, dializ zarları)

19

20

21 Cilt en sık tutulan organ ( %84) Kardiovasküler sistem (%72) Solunum sistemi (%68) Çocuklarda solunum, erişkinde kardiovasküler sistem belirtileri ön planda Solunum ve kardiovasküler sisteme ait bulgular hayati öneme haiz

22 Muraro A, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy Aug;69(8):

23

24 Bifazik anafilaktik reaksiyon anafilaksilerin %20 sinde 4-12 saat sonra oluyor Gecikmiş veya yetersiz adrenalin uygulama ve steroid uygulamama riski artırıyor

25 Anafilaksi Riskini arttıran Faktörler Hayat şekli: Egzersiz, alkol İlaçlar: NSAİ, ACE inhibitörleri, Beta blokörler Hastaya ait özellikler: adölesan, enfeksiyonlar (ateşli), hormonal durum (premenstürüel durum), emosyonal stres Beraber olan hastalıklar: ASTIM (ağır kontrolsüz astım fatal anafilaksi) Mastositozis (fatal anafilaksi) Kardiovasküler hastalık Spesifik Allerjen: fıstık, fındık, venom

26 Laboratuvar Bulguları Plazma histamin Plazma beta triptaz Deri prikt testi, spesifik Ig E, yükleme testi

27 İlk 2 saat çok önemli Besinlerden 30 dakika Venomdan 15 dakika İlaçtan 5 dakika sonrası ölümler bildirilmiş.

28

29

30 1. Basamak müdahale ADRENALİN Tüm hastalar için ilk müdahaledir. α-1 reseptörler: periferal vazokonstrüksiyon: hipotansiyon ve mukozal ödemi düzeltir β-1 reseptör: kapl hızı ve kasılma gücünü arttırır : hipotansiyonu düzeltir β-2 reseptör: bronkokonstrüksiyonu azaltır inflamatuvar mediatörleri baskılar

31 İntramusküler, uyluk yan dış kısmına

32 1 mg/ml 0.01 mg/kg (max.0,5 mg) Adrenalin otoenjektörü: 7,5-25 kg 0.15 mg 25kg 0.30 mg erişkin mg Adrenalin 5 dakika ara uygulanabilir. Tekrarlayan dozlarda adrenalin im uygulanmış ise (genellikle 3) intravenöz infüzyona geçilebilir. Yoğun bakım şartlarında, EKG, pulse oksimetre ve kalp basıncı takibi yapılmalıdır.

33 İnhale ve subkutan adrenalin önerilmez. Sadece laringeal ödem, stridor varlığında intramusküler adrenaline ek olarak 2-5 ml,1 mg/ml adrenalin nebülize verilmesi önerilir.

34

35 2. Basamak Müdahele 1. Allerjenin uzaklaştırılması ve yardım çağrılması: 2. Postür: Solunum sıkıntısı. oturtulur Dolaşım bozukluğu.sırt üstü yatırılır ekstremiteler kaldırılır hamile..sol yan pozisyon ve ekstremiteler kaldırılır bilinçsiz kurtarma pozisyonu ASLA aniden ayağa kaldırmayın!!!!

36 3. Oksijen: tüm hastalara yüksek akımlı yüz maskesi ile oksijen önerilir 4. Sıvı: kardiovasküler semptomları olan ve adrenaline yeterince yanıt alınamayanlara 20 ml/kg kristaloid sıvı bolus ıv yüklenmelidir. 5.İnhale kısa etkili beta-2 agonistler: bronkokonstriksiyon olan hastalarda

37

38 3. Basamak Müdahale 1. H1-ve H2- antagonist: Deri reaksiyonu olan hastalarda oral antihistaminikler önerilir. H1 ve H2 antogonistlerin birlikte uygulanması önerilir. Hızlı etki için uygulanan intravenöz antihistaminik ile hipotansiyon olabilir. 2. Glukokortikosteroidler: oral veya intravenöz glukokortikosteroidler, dirençli anafilakside, astım hastlarında anafilaksi durumunda ve bifazik reaksiyonun önlenmesi için önerilir. Yüksek doz inhale steroid stridorlu hastada önerilebilir.

39 Diğer potansiyel tedaviler Glukagon: adrenaline cevap vermeyen, beta blokör kullanan hastalarda paranteral glukagon kullanılır.

40 Anafilaksi yönetiminde Kontrol 1. Hasta ile kal 2. Anafilaksi bulgularına bak 3. Adrenalin ım uygula 4. Gerekirse adrenalini tekrarla 5. diğer tedavileri yap (oksijen, beta-2 agonist,sıvı,antihistaminik,kortikosteroid) 6. Tetikleyen faktörlere bak (besin, ilaç, venom) Adrenalin tüm belirtiler için etkilidir.

41 Monitörizasyon ve Taburculuk Solunum sıkıntısı olan hastalar 6-8 saat Dolaşım sistemine ait bulguları olanlar saat moniterize edilip takip edilmeli Taburculuk öncesi tekrarlama risk durumları kontrol edilmeli ve gerekirse ADRENALİN OTOENJEKTÖRÜ reçete edilmeli.

42 Hastaya bir tavsiye yazısı Kaçınması gereken allerjen (besin, ilaç, uygulanacak diyet) Adrenalin otoenjektörünü ne zaman ve nasıl kullanılacağı Allerji uzmanı ile teması sağlanmalı, diyet yapacak ise bir diyetisyene takip randevuları ayarlanmalı Hastanın iletişim bilgileri kaydedilmeli

43 Uzun Dönem Anafilaksi Yönetimi 1. Tıbbi olmayan bir dille basit ve açıkca yazılmış Yönetim planı hazırlanmalıdır. Hasta adı, velisi,yakını, bakıcısı, doktoru, hastanenin adı, adresi, iletişim numarası Kaçınılması gerek besinlerin listesi Allerjen olmayan tetikleyicilerin listesi (örn.egzersiz) Anafilaksiye acil yönetim planı Planın bir kopyası hastaya, bakan kişilere, okul öğretmeni ve yöneticisine, aile hekimine

44 2. Acil hareket planı ile birlikte kullanılabilecek ilaçların listesi ve kullanım şekli olmalı Adrenalin otoenjektörü Deri reaksiyonları için hızlı etkili oral antihistaminik

45 Venom immünoterapi İlaç desensitizasyonu Diyetisyen ile allerjisi olduğu besin ve çapraz reaksiyon yapabilecek besinler için liste hazırlanmalı Psikolojik destek Hasta, yakınları ve bakıcısına eğitim verilmeli, senaryolar üzerinde çalışılmalı

46 Muraro A, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy Aug;69(8):

47

48 Adrenalin Otoenjektör Endikasyonları 1. Önceki anafilaksinin besin, lateks, hayvan veya diğer aeroallerjenlerle olması 2. Egzersiz ile oluşan anafilaksi 3. Önceki reaksiyonun idiopatik anafilaksi olması 4. Besin allerjisi ile oluşan ağır, kontrolsüz, persistant astım 5. venom allerji 6. Mast hücre hastalıkları, böcek ısırığı ile ağır sistemik reaksiyon verenler Besinler, venom, aeroallerjen ve latekse hafif-orta reaksiyon verenler rölatif endikasyon

49 2. Adrenalin otoenjektörüne ihtiyaç 1. Stabil olmayan orta-ağır,persistan astım ve besin allerjisi olanlar 2. Mast hücre hastalığı veya yüksek bazal triptaz konsantrasyonu olanlar 3. Coğrafi veya dil sorunu nedeniyle ulaşımda sorun yaşayanlar 4. Hastanede birden fazla adrenalin uygulamasına ihtiyaç gösterme öyküsü olanlar 5. Ölümcüle yakın anafilaksi geçirenler 6. Vücut ağırlığı çok yüksek olanlar

50 1. Venom immünoterapi: sistemik reaksiyon olan çocuklar 2. ilaç desensitizasyonu: çok gerekli ise antibiyotik, insülin, kemotöropatikler 3. Besin oral immünoterapi : veri yok 4. Profilaksi : Radyokontrast madde öncesi antihistaminik veya steroid ile yapılan profilaksi hayati reaksiyonu engellemiyor.

51 Eğitim: kimlere? tüm sağlık çalışanları? Yazılı akış şemasının olduğu multidisipliner eğitimler daha etkili Psikiatrik destek, hayat kalitesi çalışmalarına ihtiyaç var.