Doç Dr. Zeki AYDIN Darıca Farabi Devlet Hastanesi, Kocaeli 15. Nefroloji Kış Okulu, 31 Mart-3 Nisan 2016, Bodrum/Muğla

Transkript

1 Hemodiyaliz Makinesi: Monitörler, Pompalar, Alarmlar Doç Dr. Zeki AYDIN Darıca Farabi Devlet Hastanesi, Kocaeli 15. Nefroloji Kış Okulu, 31 Mart-3 Nisan 2016,

2 2

3 Plan Giriş Hemodiyaliz Makinesi Pompalar Monitörler Alarm sistemleri 3

4 Giriş Hemodiyaliz makinesi, kabaca kan devresi ve kanın diyalizörde karşılaştığı diyaliz solüsyonu devresi olmak üzere ikiye ayrılabilir. 4

5 Giriş Kan devresi, damar giriş yolundan başlar. Sırasıyla; arteriyel kan seti, diyalizör ve venöz kan seti vasıtasıyla da kan diyalizörden hastaya döner Kan devresi setlerinde serum fizyolojik veya heparin infüzyonu yapabilmek, basınçları ölçebilmek ve sisteme hava girişini belirleyebilmek için çeşitli odacıklar, kapıcıklar ve monitörler bağlanmıştır. 5

6 Giriş Diyaliz solüsyonu devresi, diyaliz solüsyonunu saflaştırılmış su ve konsantreden oluşturan, ve bu solüsyonu diyalizöre pompalayan sistemdir. Bu sistem üzerinde de diyaliz solüsyonunun ısısını ölçen, çözünmüş tuz konsantrasyonunun emliyetli sınırlar içinde olmasını sağlayan ve kan sızıntısını tespit etmeyi sağlayan monitörler bulunmaktadır. 6

7 Giriş Saatte yaklaşık 24 L kan, 30 L diyaliz solüsyonunun dolaştığı bir sistemin uygun monitör ve alarm sistemleri ile kontrolü hayati öneme sahiptir. 7

8 Aşağıdaki alarmlardan hangisi kan pompasının durmasına neden olmaz? A- Arter basıncı B- TMP C- Kan kaçağı D- Kondaktivite E- Hava 8

9 Hemodiyaliz Makinesinde İstenen Tek yönlü kan pompası Heparin pompası Arteryel hat basınç monitörü Hava dedektörü Venöz hat basınç dedektörü Bikarbonat diyalizi özelliği -Bikarbonat çözeltisi -Tercihen bikarbonat kartuş Temel Özellikler Kan sızıntı dedektörü Diyalizat ısısını düzenleme sistemi Volümetrik ultrafiltrasyon kontrolü Emniyet-uyarı sistemleri -Alarmlar: Sesli,görsel -Venöz set klempi Konduktivite (iletkenlik) ölçümü 9

10 10

11 11

12 LED ekran; Kalan süre, UF miktarı, Na profili vb. Kan akım basıncı Salin-yıkama solüsyonu Diyalizör; kan ve diyalizat arasında diffüzyonun gerçekleştiği yer Kan pompa hızı oru Basınç sensörü Kan pompası Hastadan gelen kan Asid ve bikarbonatın saf su ile uygun karışımı ile oluşan diyaliz solusyonu Hastaya giden kan Diyalizörden çıkan, hastaya dönen kan Kan basıncı Bikarbonat kaynağı Asid kaynağı 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 Kan Pompası 21

22 22

23 Kan Pompası 23

24 Kan Pompası İki veya üç kollu, yaylı, kanın kan setinde tek yönlü ve kontrollü akımını sağlar Kan akım hızı üst limiti en az ml/dak dır Kan akım hızını ml dak arasında ayarlayabilir Arter ven setinin pompa segmenti çapı için ayarlanabilir olması tercih edilir. 24

25 Kan Pompası 25

26 Ultrafiltrasyon kontrolü Volumetrik UF kontrolü olmalı Pre ve Post diyalizör akım miktarları sensörleri aracılığıyla UF tayini (aradaki fark UF dir)yapılır Ultrafiltrasyon için ayrı bir pompa da olabilir, diyalizat akım hızı sabit iken iki pompa arasındaki fark UF yi oluşturur. 26

27 Diyalizat karışım-oluşturma sistemleri Diyalizat, asidik, bazik çözeltiler ve saf suyun belirli oranlarda karıştırılması ile elde edilir; Sabit-oranlı karışım sistemleri: Belirli hacimlerdeki silindirler, çözeltilerle dolup, daha sonra valv sistemleri ile bir araya getirilir. Bu sistemlerin tümünde elektrik iletkenliğini (konduktivite) ölçen sensörler vardır. İletkenlik belirlenen sınırlar içinde değilse alarm verir ve sistemi by-pass haline geçirir Servo-kontrollü karışım sistemleri: Diyalizat iletkenlik kontrol sensörleri ile diyalizat karışım hızını, iletkenlik belirlenen aralıklarda kalacak şekilde değiştirip ayarlayan sistemlerdir. Sabit oranlı sistemlerde olduğu gibi ikinci bir elektriksel iletkenliği (konduktivite) ölçen sensörler vardır. İletkenlik belirlenen sınırlar içinde değilse alarm verip ve sistemi by-pass haline geçirir 27

28 Diyalizatın Hazırlanması 28

29 Heparin pompası 29

30 30

31 31

32 Heparin pompası Kan pompasından sonra, diyalizörden önce (+) basınçlı bölgede olmalıdır Pompa öncesi (-) basınçlı bölgede olursa hava embolisine yol açabilir Enjektörü itme veya roller pompa şeklinde olabilir Ayarlanan doz, hız ve zamanda heparin infüzyonu yapar. 32

33 Kan dolaşım monitörleri Arteriyel (inflow) basınç monitörü Venöz (outflow) basınç monitörü Hava dedektörü 33

34 Diyalizat dolaşım monitörleri Kondüktivite (iletkenlik) monitörü Isı monitörü Kan kaçağı dedektörü 34

36 Arteriyel (inflow) basınç monitörü 36

37 37

38 Arteriyel (inflow) basınç monitörü Arteryel vasküler giriş ile kan pompası arasındaki basıncı ölçer. Genellikle (-20) - (-80) mmhg arasında olup negatif basınçtır. Negatifliğin derecesini; kan akım hızı, kan viskozitesi (hct), iğne veya kateter lümeninin büyüklüğü belirler, Basınç, izalatör aracılığı ile sensörde elektriki sinyale dönüşür. Aşırı negatif basınç ortaya çıkarsa, makine alarm verir ve kan pompası durur. Ayrıca vasküler girişin çıkması, arter setinin iğneden ayrılması durumlarında da alarm verir (cutoff limit). 38

39 Arteriyel (inflow) basınç monitörü Aşırı negatif basınç nedenleri: Arteriyel kan hattında-setinde kıvrılma Arteriyel iğnede pozisyon bozukluğu-damar duvarına yapışma veya pıhtılaşma Arteriyel iğne giriş yeriyle arteriyovenöz anastomoz arasında fistülde darlık ya da spazm Hipotansiyon. 39

40 Arteriyel (inflow) basınç monitörü Aşırı negatif basınç-yaklaşım ve önlemler: Arteriyel basınç normale dönene dek pompa hızı azaltılır Kan basıncı ölçülüp, hipotansiyon varsa hastaya sıvı verilir ve diyalizat basıncı düşürülerek ultrafiltrasyon hızı azaltılır Sırayla arteriyel iğne ve set, tıkanıklık açısından kontrol edilir. 40

41 Arteriyel (inflow) basınç monitörü Aşırı negatif basınç-yaklaşım ve önlemler: Bunlar yoksa; fistülde darlık var demektir; Bu durumda arter ve ven iğnelerini giriş yerleri arasında fistüle parmakla basılırsa, arteriyel basıncın daha da negatifleştiği görülür Yapılacak iş, mümkünse düşük pompa hızında diyalizi tamamlamak ve daha sonra vasküler giriş yolundaki patolojiyi uygun yöntemlerle (Doppler ultrasonografi, fistül anjiyografisi gibi) araştırmak, saptanacak olası darlığı anjiyoplasti ya da cerrahi girişimle düzeltmek, olmazsa yeni bir damar yolu oluşturmaktır. 41

43 Venöz (outflow) basınç monitörü 43

44 Venöz (outflow) basınç monitörü 44

45 Venöz (outflow) basınç monitörü Diyalizör ile venöz kan iğnesi arası bölümdeki basınçtır Genellikle (+50) - (+100) mmhg arasındadır. Greftte +200 mmhg olabilir Normalde bu basıncı; kan akım hızı, kan viskozitesi ve giriş yeri (iğne veya kateter) direnci belirler Önceden ayarlanmış limitin (cutoff) dışına taşan aşırı yüksek basınç, venöz dönüşte bir engel bulunduğunu gösterir ve makine bu durumda alarm verir, kan pompası durdurur ve klempi aktive ederek venöz dönüşü kapatır. Set aniden ayrılırsa, basınç ayarlanan «cufoff» limitlerinin altına iner, bu durumda makine yine durur ve kan kaybı miktarı azalır. 45

46 Venöz (outflow) basınç monitörü Yüksek venöz basınç nedenleri ve yaklaşım: Venöz kan hattında-setinde kıvrılma olabilir; bu açıdan gözden geçirilmelidir, Kan pompası kısa süre için kapatılarak, serum fizyolojik dolu enjektörle iğne kontrol edilir. 46

47 Venöz (outflow) basınç monitörü Yüksek venöz basınç nedenleri ve yaklaşım: Bunlarda sorun yoksa, arter ve ven iğneleri arasında fistüle parmakla basılır, eğer venöz basınç daha da artarsa, bu fistülde darlığı düşündürür; anjiyoplasti ya da cerrahi ile onarımı gerekir. Yine AV fistüllü hastalarda düşük kan akım hızında diyalizden diyalize ölçülen venöz basınçtaki progresif artış, damar giriş yeri stenozunun erken göstergesi olabilir Kullanılan makine ultrafiltrasyon kontrollu değilse, yükselmiş venöz basınç aşırı, istenmeyen ultrafiltrasyona neden olur, önlemek için diyalizat basıncı azaltılmalı (sıfıra doğru yaklaştırılmalı, gerekiyorsa pozitif basınca geçilmeli) ve/veya hesaplanarak, bu miktarda sıvı verilmelidir. 47

49 Hava dedektörü 49

50 50

51 51

52 Ultrasonik hava dedektörü 52

53 Hava dedektörü Acil önlem alınmazsa 50 ml hava ölümcül olabilir En önemli emniyet sistemlerinden biridir Venöz hat üzerinde olmalıdır Hava sisteme genellikle negatif basınçlı kısımlarda köpük veya hava kabarcığı şeklinde girer Ultrasonik hava dedektörleri, optik dedektörlere tercih edilmelidir mikro litre havayı saptayabilir. 53

54 Hava dedektörü 54

55 Hava dedektörü Diyalizörden hastaya geri dönen kanda, hava bulunduğunda, venöz hatta yerleştirilmiş bu dedektör, havayı saptadığı zaman; sesli ve görsel alarm verir, venöz klempi kapatır ve kan pompasını durdurur Hava embolisi, diyaliz sırasında görülebilen en ciddi komplikasyonlardandır. Özellikle arter iğnesi ile kan pompası arasındaki bölgeden hava girerse, bu bölgede negatif basınç olduğu için, tehlike daha büyüktür. 55

56 Hava dedektörü Başlıca hava giriş yerleri: Arteriyel iğne etrafı (özellikle aşırı negatif bir arteriyel basınç varsa) Set bağlantı yerleri Kan pompası etrafından geçerken ezilmiş kan seti (uygun olmayan çap) Serum fizyolojik infüzyon setleri. 56

57 Hava dedektörü Önlemler: Dedektör çalışıyor olduğu durumda, hasta zarar görmez. Sorun, çoğunlukla, çeşitli nedenlerle (örneğin, diyalizattaki hava) yanlış alarm vermiş dedektörün kapatılıp, sonra da kapalı olarak bırakılmasından kaynaklanmaktadır. Ölümcül olan bu komplikasyondan korunmak için, dedektör mutlaka çalışır durumda olmalıdır. 57

59 Kondüktivite monitörü Diyalizatın kondüktivitesini (elektriksel iletkenlik) göstermektedir. Kondüktivite, diyalizat içindeki elektrolit konsantrasyonuyla ilişkili olup, milisiemens /cm İletkenlik ölçüm ve kontrolü, saf su ve diyalizatın uygun oranda karışımını sağlar Eski makinelerde, limitler manuel olarak ayarlanmaktadır, bu durumda portabl-taşınabilir aletlerle de kondüktivite sıkça kontrol edilmelidir Kondüktivite, ayarlanan limitlerin (yeni otomatik makinelerde ± %5) dışına çıkarsa, bypass valvi (kapak) aktive olur ve makine otomatik olarak diyalizat akışını durdurur. 59

60 Kondüktivite monitörü Kondüktivite artışının en sık nedeni makineye su getiren hortumda kıvrılma ya da su basıncında düşmedir, yani makineye bir şekilde az su gelmektedir. Azalmış kondüktivitenin en sık nedeni ise, makineye konsantre diyalizat getiren hortumda kıvrılma ya da bidondaki konsantre diyalizatın tükenmiş olmasıdır. 60

61 Kondüktivite monitörü Diyalizat kondüktivite değişikliklerinin (artış ya da azalış) bir nedeni de konsantre diyalizatla suyu belli bir oranda (genellikle 1/34) karıştıran oranlama pompasındaki bozukluktur. Limitlerin manuel olarak ayarlandığı makinelerde, bunlar yanlış ayarlanırsa veya makine kondüktiviteyi doğru göstermiyorsa, hastanın kanı membran aracılığıyla hipo veya hipertonik diyalizatla temas etmiş olur ve bu çok ciddi sonuçlar (çeşitli derecelerde hipo- veya hipernatremiler) yaratabilir. Kondüktivite başka yöntemlerle de (gümüş nitrat ile klor titrasyonu, flame fotometre ile sodyum ölçümü, osmolalite tayini gibi) kontrol edilmelidir. Makine alarm verdiğinde ise, sözü edilen nedenler gözden geçirilip sorun giderilmelidir. 61

63 Isı monitörü 63

64 Isı monitörü Diyalizat ısısını ölçer Bu ısı genellikle 37 dereceye (33-39 arası olabilir) ayarlanmaktadır. Üst sınır 41 derece olmalıdır, bunun üzerinde hemoliz ortaya çıkar Düşük diyaliz ısısının, diyaliz sırasındaki hipotansiyonu önlemede sınırlı da olsa olumlu bir etkisi vardır Düşük ısılar, bilinci açık hastalarda pek sorun yaratmaz, ancak bilinci yerinde olmayanlarda hipotermi olabilir Diyalizat ısısı, ısıtma aygıtındaki bozukluktan ötürü limitlerin dışına çıkarsa, yine bypass valvi kapanarak diyalizat akışı otomatik olarak durur. 64

66 Kan kaçağı dedektörü Diyalizörden geçen kanın diyalizata geçişini saptar Diyalizör sonrası sette şeffaflığın kaybolmasını, setten ışık hüzmesi geçirerek algılar ml/l kan sızmasına duyarlıdır Biofilm, depositler, pıhtı hassasiyeti azaltabilir Uyarılması; Sesli ve görsel alarmları aktive eder Kan pompasını durdurur 66

67 Kan kaçağı dedektörü 67

68 Kan kaçağı dedektörü Diyalizör membranında yırtılmalar olursa, diyalizat içine kan kaçağı olur. Bu dedektör, diyalizörden dönen diyalizattaki kanı saptar ve kan pompası otomatik olarak durur. Bu durumda, çıplak gözle bakıldığında diyalizatın rengi bozuk görünmeyebilir, idrarda kan varlığını gösteren test çubukları kullanılarak araştırılabilir. Diyalizattaki hava kabarcıkları, ikterli hastalarda diyalizattaki bilirubin, sensörlerin (alıcı) kirliliği yanlış alarma neden olabilir. 68

69 Aşağıdaki alarmlardan hangisi kan pompasının durmasına neden olmaz? A- Arter basıncı B- TMP C- Kan kaçağı D- Kondaktivite E- Hava 69

70 Emniyet ve alarm sistemleri (ÖZET) Alarmlar hiçbir zaman hafife alınmamalı ve ne olduğu anlaşılmadan kapatılmamalı Alarmların duyarlılığı ve güven aralığı dışardan değiştirilememeli Alarmlar en az 2 metreden rahatlıkla görülmeli ve uzaktan duyulabilmelidir (en az 70 desibel) 70

71 Emniyet ve alarm sistemleri (ÖZET) Kan hattı ile ilgili bütün alarmlar; Kan pompasını otomatik olarak durdurmalı Venöz hattı klampe etmeli Otomatik olarak Safe moda geçerek hastayı cihazdan izole etmelidir. 71

72 Son söz Saatte yaklaşık 24 L kan, 30 L diyaliz solüsyonunun dolaştığı bir sistemde hataya yer yoktur Sesli ve görsel alarm sistemleri hiçbir zaman kapatılmamalıdır, alarmların devredışı bırakılması hastalar için ölümcül sonuçlara yol açabilir. 72

73 73

74 74

75 75