MTA NIN ENDODONTİDE KULLANIMI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı MTA NIN ENDODONTİDE KULLANIMI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Fidan Sultan IRMAK Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. M. Kemal ÇALIŞKAN İZMİR-2009

2 İÇİNDEKİLER 1. MTA NIN TARİHÇESİ MTA NIN ÖZELLİKLERİ VE İÇERİĞİ ANA BİLEŞENLER SU/ TOZ ORANI BİOKOMPATİBİLİTE ANTİMİKROBİYAL ETKİ PH MİKROSIZINTI PORÖZİTE HÜCRESEL YANIT MUTAJENİTE/ SİTOTOKSİSİTE BASINÇ RADYOOPASİTE DONMA SÜRESİ ÇÖZÜNÜRLÜK BEYAZ/ GRİ MTA KULLANIM AMAÇLARI PULPA KUAFAJI/ PULPOTOM İnsan Çalışmaları Hayvan Çalışmaları APEKSİFİKASYON REZEKSİYON VE RETROGRAD DOLGU MATERYALİ OLARAK MTA KÖK VE BİFURKASYON PERFORASYONLARI Kaza Sonucu Oluşan Perforasyonların Kanal İçi Yolla Onarımı İç Rezorpsiyon Sonucu Oluşan Perforasyonların Onarımı Perforasyonların Cerrahi Yoldan Onarımı İNTRAKORONAL AĞARTMADA BARİYER MATERYALİ SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ

3 MTA NIN TARİHÇESİ Yakın geçmişte Kaliforniya daki Loma Linda Üniversitesi nden Dr.Mahmoud Torabinejad pulpa ve oral kavite arasındaki (mekanik olarak veya çürük nedeniyle pulpa ekspozu) ve kök kanal sistemi ile periodonsiyum arasındaki bağlantıları (iyatrojenik açılmış, açık apeksler, rezorbe apeksler kök ucu preparasyonları) tıkamak için ideal simanın gereken tüm özelliklerine sahip gibi görünen yeni bir siman geliştirmiştir: Mineral Trioksit Aggregate (MTA; ProRoot MTA Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, Okla.) (1). İlk olarak gri MTA üretilmiş ancak dişlerde renklenme yapması nedeniyle estetik arayışlar başlamıştır. Özellikle ön dişlerde sorun yaratan gri MTA yerine beyaz MTA üretilmiştir

4 MTA NIN ÖZELLİKLERİ VE İÇERİĞİ MTA, kök ucu dolgusu olarak denenen en son üründür. Amalgam ve çinko oksit öjenole göre daha iyi sızdırmazlık sağlamıştır. Kemik içine gömülerek, köpek ve maymunlarda kök ucu dolgusu olarak, histolojik etkinliği, antibakteriyel özelliği, hücre kültüründe biyouyumluluğu çeşitli çalışmalarda araştırılmıştır. MTA, kök ucu dolgusu olarak amalgama göre daha az enflamasyona sebep olmuştur ve uzun dönem çalışmalarda kök ucu dolgusu üzerinde sement oluşumu gözlemlenmiştir. Bu tamir olayı diğer maddelerde gözlemlenmemiştir. Konuyla ilgili klinik çalışmalar henüz yeterli düzeyde değildir. Simanın tozu kıvam kazanması için suyla karıştırılır ve pluggerla yerleştirilir. MTA nın sertleşmesi 3 saatten fazla sürer. Bu yüzden yara yerini kapatma işlemleri sırasında dolguya zarar verilmemelidir (2). Ana Bileşenler MTA, nem varlığında sertleşen ince trioksitler (trikalsiyum oksit, silikat oksit bizmut oksit) ve diğer hidrofilik partikülleri (trikalsiyum silikat, trikalsiyum alüminat, bu birikmenin kimyasal ve fiziksel özelliklerinden sorumludur) içerir (1). Fridland ve Rosado (3) sudaki MTA'nın çözünmüş tuzlarının kimyasal analizinde, kalsiyumun ana kimyasal bileşik olduğunu belirtmişlerdir. Farklı çalışmalarda ise MTA'nın ayrıca bizmut içermesinin dışında Portland Cement in (PC), MTA ile benzer kimyasal elementleri içerdiği gösterilmiştir (4)

5 Diğer bir çalışmada X ışını dağıtma spektrometresi ile birlikte SEM, MTA'nın kimyasal kompozisyonunu araştırmak için kullanılmıştır. Sonuçlar göstermiştir ki MTA'da yer alan ana moleküller kalsiyum ve fosforlu iyonlardır (5). Bununla birlikte materyalin içeriği ve çevre dokularla etkileşimi konusunda anlaşma ve bilgi eksikliği vardır. MTA ile yapılan yeni bir çalışma, MTA nın oksit bir karışımdansa silikat bir siman olduğunu göstermiştir (6). Su/Toz Oranı MTA da su/toz oranı arttıkça, çözünürlük ve porozite oranının arttığı bildirilmiştir. MTA'nın yapılan sudaki çözünmüş tuzlarının kimyasal analizinde, kalsiyumun ana kimyasal bileşik olduğu anlaşılmıştır. Solüsyonun ph düzeyi ile arasında değişmektedir ve oldukça baziktir. Solüsyonda bulunan kalsiyumun ve onun hidroksit iyonlarının bu yüksek ph'da rol oynadıkları söylenebilir. Bu olasılıktan kalsiyum hidroksitin çıkarılmasının klinik önemi olduğu çıkarılabilir. Çünkü MTA'nın mineralizasyona neden olan kapasitesinin kanıtlanmasıyla ilgili olabilir. Kalsiyum hidroksiti çıkarmak avantajlı olabilir. Bu yüzden yüksek su/toz oranı ile sonuçlandırmak yararlı olabilir. Bununla birlikte karışıma eklenecek su miktarı, yoğunluğun kaybedilmesi nedeniyle sınırlandırılmıştır. Bu sınırlama, materyalin taşınması ve sıkıştırılması sırasında ciddi bir problem olduğunu göstermektedir. Bu yüzden üretici firma tarafından önerilen 0.33'lük su/toz oranı ideal oran olacaktır. Bazı farklı uygulamalarla kullanıldığı zaman bu oran çorbamsı bir karışımla sonuçlanabilmektedir. Bununla birlikte bu uygunsuzluk, yeterli yoğunlukta bir materyal elde edene kadar buhar altında bekletilerek çözülebilir (3)

6 Biokompatibilite Camilleri ve Pitt Ford un (6) 53 makale üzerinde yapmış oldukları incelemelere göre MTA nın biyouyumlu bir materyal olduğu sonucuna ulaşılmaktadır. Araştırmacıların incelemiş oldukları makalelerin bir çoğunda MTA, Portland Cement ile karşılaştırılmıştır. Bu çalışmadan çıkan sonuca göre her iki materyal de biyouyumludur. Portland Cement in biyouyumluluğu hücre kültürü çalışmasıyla test edilmiştir ve materyalin tam hücre döngüsüne izin verdiği görülmüştür (7). Portland Cement ve MTA nın fare dokusuna ve guinea domuzlarının mandibulasına implantasyonu göstermiştir ki her iki materyal de biyouyumludur (8,9). MTA ve Portland Cement in köpeklerde pulpotomilerde kullanımının histolojik değerlendirilmesinde her iki materyalin pulpa koruma materyali olarak oldukça etkili olduğu görülmüştür (10). Antimikrobiyal Etki Kök kanal sisteminin enfeksiyonunda aerop ve anaerop birçok mikroorganizma rol oynamaktadır. Bunların arasında en sık izole edileni E. faecalis dir. Torabinejad ve arkadaşları (12) MTA nın antibakteriyel özelliğini inceledikleri çalışmalarında MTA nın E. faecalis, S. aureus, F. nucleatum bakterileri üzerinde etkili olmadığını bildirmektedirler. MTA, kalsiyum hidroksit, Portland simanı, Sealapex ve Dycal materyallerinin antimikrobiyal özellikleri karşılaştırıldığında en iyi antimikrobiyal özelliği kalsiyum hidroksitin gösterdiği belirtilmektedir. MTA nın E.faecalis, S. aureus bakterileri üzerindeki olumsuz etkisi Torabinejad ve arkadaşlarının çalışması ile uyumludur

7 Stowe ve arkadaşları (14) beyaz ProRoot MTA nın antimikrobiyal özelliğini araştırdıkları çalışmalarında test edilen sekiz mikroorganizma (Actinomyces odontolyticus, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus sanguis, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans) üzerinde etkili olduğunu göstermişlerdir. Aynı çalışmada beyaz ProRoot MTA nın steril su yerine 0.12lik kloreksidin glukonat ile karıştırıldığında antimikrobiyal etkisinin anlamlı derecede arttığını bildirmişlerdir (11). Yazara göre materyalin antimikrobiyal özelliklerinin belirlenmesi amacı ile yapılan farklı çalışmalarda, çeşitli MTA türlerinden birbiri ile uyumlu olmayan sonuçlar elde edilmiştir. Bu farklılıkların ise, değerlendirme yöntemlerinden, inkübasyon sürelerindeki farklılıktan ve kullanılan test mikroorganizmalarındaki farklılıktan kaynaklandığı görülmektedir. Trobinejad ve arkadaşları (12), Estela ve arkadaşları (13) materyalin fakültatif bakterilere karşı etkin olduğunu, ancak anaerobik bakterilere karşı hiç etkinliğinin bulunmadığını bildirmişlerdir. Bununla beraber Stowe ve arkadaşları (14) ise, fakültatif ve anaerobik bakterilere karşı materyalin antimikrobiyal etkinlik gösterdiğini bildirilmişlerdir. Ayrıca, materyalin antifungal özelliği hakkında ise, çelişkili sonuçlar rapor edilmiştir. Son yıllarda, materyalin antimikrobiyal özelliklerini geliştirmek amacı ile klorheksidin gibi ajanlarla karıştırılarak kullanılması yönünde çalışmalar da yapılmaktadır. Ancak, bu uygulamanın, sitotoksik özellikleri arttırdığı gösterilmiştir (15). Esterela ve arkadaşlarının (4) bu konuda yapmış olduğu çalışma ve sonuçlar şöyledir: Çalışmanın konusu; MTA, PC, CHX patı, Sealapex ve Dycal'ın antimikrobiyal aktivitelerini araştırmak ayrıca MTA ve iki PC'in analiz edilmesidir. 4 standart bakteri ırkı, 1 yabani mantar ve bunların bir karışımı kullanılmıştır. 20 ml BH - 6 -

8 agar içeren 30 petri kabı 0.1 ml deneysel solüsyonla inoküle edilmiştir. 4 mm derinliğinde ve 4 mm çapında 3 kavite test edilecek ürünlerle tamamen doldurulduktan sonra bakır halka kullanılarak bütün agar kaplarına yerleştirilmiştir. Petri kaplarının 1 saatlik çevresel ısıda preinkübasyonundan sonra 37 derecede 48 saat inkübe edilmiştir. Mikrobiyal inkübasyon zonlarının çapları ölçülmüştür. Her kaptan inhibisyon ve difüzyonun görüldüğü örnekler çıkarılmış ve 7 mm'lik BH suyuna daldırılarak, 37 derecede 48 saat inkübe edilmiştir. MTA ve 2 PC örneğinin kimyasal analizi floresans spektrometre RX ile gerçekleştirilmiştir. Sonuçlar göstermiştir ki test edilen tüm mikroorganizmalar için CHX'in antimikrobiyal aktivitesi daha üstündür. MTA, PC ve Sealapex sadece diffuzyon zonu göstermiştir ve bunun çevresinde Sealapex en geniş zona sahiptir. Dycal inhibisyon ya da difüzyon zonu göstermemiştir. MTA'nın ayrıca bizmut içermesinin dışında PC, MTA ile benzer kimyasal elementleri içermektedir. ph Solüsyonun ph düzeyi ile arasında değişmektedir ve oldukça baziktir. Solüsyonda bulunan kalsiyumun ve onun hidroksit iyonlarının bu yüksek ph'da rol oynadıkları düşünülebilir (3). Yapılan başka bir çalışmada MTA'nın ph değerini tayin etmek için ısı dengeli elektrodlar kullanılmış, MTA başlangıçta 10.2 ph'a sahipken ve karıştırdıktan 3 saat sonra bu değerin 12.5'e çıktığı saptanmıştır (5)

9 Namazikhah ve arkadaşlarının (16) asidik ph altında MTA nın yüzey özelliklerini incelemeye yönelik çalışması ise şöyledir: Beyaz ProRoot MTA karıştırılmış ve silindirik polikarbonat tüplerinin içine sıkıştırılmıştır. Her biri 10 örnek içeren 4 grup 3.22 MPa lık basınç kullanılarak şekillendirilmiş ve 4 gün boyunca ayrı ayrı 4.4, 5.4, 6.4, 7.4 lük ph lara maruz bırakılmışlardır. Daha sonra her örnek yüzeyinin mikro sertliği ölçülmüştür. İki örnekten dört grup hazırlanmış ve SEM ile nitel incelemeler için tahlil edilmiştir. En anlamlı yüzey sertlik değeri ph 7.4 e maruz kaldıktan sonra gözlenmiştir. Bu değer 4.4 ph a maruz kalan örneklere doğru azalmıştır. Gruplar arasında internal mikro yapısal bakımdan belirgin morfolojik farklılıklar yoktur. Bununla birlikte şöyle bir eğilim görülmüştür: daha fazla asidik solüsyon daha geniş porozite. Bu çalışmanın koşullarının altında şu söylenebilir ki MTA nın yüzey sertliği asidik ortamdan zarar görmektedir. Mikrosızıntı Torabinejad ve arkadaşlarının (17) yapmış oldukları sızıntı ve SEM çalışması sonucunda görülmüştür ki MTA retrograd dolgu materyali olarak kullanıldığında anlamlı olarak daha az sızıntıya izin verir ve genel olarak kullanılan diğer materyallerden daha iyi adaptasyona sahiptir. Torabinejad ve arkadaşlarının (18) kan varlığında ve yokluğunda amalgam, SuperEBA, IRM ve MTA ile doldurulan retrograd kavitelerin boya sızıntı miktarının karşılaştırdıkları çalışma ve sonuçları ise şöyledir: Kadavralardan elde edilen 90 insan dişinin kron kısımları uzaklaştırıldıktan sonra kökler genişletilip, doldurulmuştur. Apikal 2 mm.lik kısımları dışında, kök yüzeyleri tırnak cilası ile işaretlenmiştir. Her bir - 8 -

10 kökün apikal 2-3 mm.lik kısmı uzaklaştırıldıktan sonra standardize edilmiş retrograd kaviteler hazırlanmıştır. 5 kök ucu güta perka ile doldurulmuş ve işaretlenmemiş, diğer 5 kök ucu yapışkan mum ile doldurulmuştur. Bunlar pozitif ve negatif kontrol grupları olarak kullanılmıştır. Geriye kalan 80 kök 4 eşit gruba ayrılmış ve test materyalleri ile doldurulmuştur. Her bir materyal için kök kavitelerinin yarısı dolgu materyali yerleştirilmeden önce kurulanmıştır. Geriye kalan yarısı kan ile kontamine edildikten sonra doldurulmuştur. 90 kök %1'lik metilen mavisi içinde 72 saat bekletilmiştir. Son olarak, kökler ortasından ayrılmış ve çizgisel boya penetrasyonu ölçülmüş, istatistiksel analizi yapılmıştır. Kan varlığı ya da yokluğunda görülen boya sızıntı miktarları arasında anlamlı fark bulunamamıştır. Bununla birlikte sonuçlar göstermiştir ki retrograd dolgu materyalleri arasında sızıntı açısından anlamlı farklılıklar vardır (p/0.0001). MTA nın, kan kontaminasyonu varlığında ya da yokluğunda retrograd kavitelerde test edilen diğer materyallerden daha az sızıntıya sahip olduğu gösterilmiştir. Porözite Su/toz oranı arttıkça, çözünürlük ve porozite oranının arttığı belirlenmiştir. Ayrıca daha önce de belirtildiği gibi asiditenin artışıyla pörözite arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır (3,16). Hücresel Yanıt MTA ya karşı hücresel tepkileri incelemek için yapılan bir çalışmada 1 ve 3 günde MTA ile temas halindeki sağlıklı hücreler SEM ile gösterilmiştir. IRM varlığında - 9 -

11 hücreler yuvarlaklaşmış görünmektedirler. MTA varlığında hücreler büyüdüğünde tüm IL düzeylerinin tüm periodlarda arttığını ELISA tahlilleri göstermiştir. Hücreler yalnız ya da IRM ile büyüdüğünde keşfi mümkün olmayan miktarda artış göstermiştir. Makrofaj koloni uyarıcı faktör, grubun cevap vermeyen hücreleri olarak görülmüştür. Öyle görünüyor ki MTA kemik hücreleri için biyolojik olarak aktif bir substrat sunmaktadır ve IL üretimini stimüle etmektedir (19). Yapılan diğer bir araştırmada ProRoot MTA'nın apoptozise neden olmadığı, pulpa iyileşmesinde ve dentin rejenerasyonunda rol alan ana hücrelerin hücre siklusunu durdurmadığı gösterilmiştir (20). İlgi çekici olarak, MTA in vitro olarak her iki hücre tipinde de DNA sentezinde artışa neden olmuştur ve bu, dentin-pulpa kompleksinin in vitro olarak rejenerasyonuna pozitif bir etkiye sahip olabileceğini göstermiştir. Mutajenite/ Sitotoksisite İdeal bir retrograd dolgu materyalinin boyutları sabit olmalıdır ve mutajenik olmamalıdır. Ames testine göre MTA, IRM ve Super-EBA mutajenik görünmemektedir. Zira MTA'nın diğer çok kullanılan retrograd dolgu materyallerinden daha iyi olduğu onaylanmıştır. MTA bu materyallerden daha az sitotoksiktir ve mutajenik değildir. Bu materyalin klinik potansiyeline ilave olarak, implantasyon testleri ve deney hayvanlarındaki kullanım testleri yol gösterici olacaktır (21). Bir başka çalışmada agar overlay ve radyokromyum metodları kullanılarak amalgam, Super-EBA, IRM ve MTA'nın sitotoksisiteleri değerlendirilmiştir. Agar

12 overlay tekniğinin istatiksel sonuçları göstermiştir ki yeni hazırlanan ve yerleştirilen amalgam anlamlı olarak diğer test edilen materyallerden daha az toksiktir (p/ ). Bu teknik ile yeni hazırlanan ve yerleştirilen MTA, sitotoksisite testinde, ikinci sırada yer almıştır. Benzer istatistiksel testlerde radyokromyum ile işaretlenmiş L929 fare hücrelerinde 24 saatlik inkübasyon süresi sonunda yeni karıştırılmış ve yerleştirilmiş materyallerin toksisitesi arasında anlamlı farklılık gösterilmiştir. Yeni hazırlanmış ve yerleştirilmiş materyallerin toksisite derecesi amalgam, Super-EBA ve IRM' in ardından en az MTA'da saptanmıştır. Bu çalışmada kullanılan hücre kültür metodlarına göre görünüyor ki MTA potansiyel retrograd dolgu materyalidir ve implantasyon ve deney hayvanlarında kullanım testleri gibi diğer in vivo testlerle değerlendirilmelidir. Sitotoksisite testlerinin değişkenlerinin kontrolleri, onların in vivo tekniklerinden daha kolaydır. Bununla birlikte in vitro testlerin ana kusuru materyal ile konak doku arasındaki etkileşim hakkında karar verme yetersizliğinin olmasıdır (17). Basınç British Standarts Intitution tarafından önerilen metodlara uyularak sıkışma basıncı tayin edilmiş olan bir araştırma sonuçlarına göre 24 saatte MTA materyaller arasında (MTA,amalgam, SuperEBA ve IRM) en düşük (40 mpa) sıkışma basıncına sahiptir. Fakat bu, 21 gün sonra 67 mpa'a yükselmektedir (5)

13 Radyoopasite MTA'nın radyoopasitesi International Organization for Standardization tarafından tarif edilen yöntemlere göre belirlenmiştir. MTA, SuperEBA ve IRM'den daha radyoopaktır (5). Donma Süresi Britanya Standartlar Enstitüsü tarafından önerilen yöntemlere göre donma zamanı tayin edildiğinde ve amalgam en kısa donma zamanına (4 dak.) sahipken, MTA en uzun donma zamanına (2 saat 45 dak.) sahip olduğu belirlenmiştir (5). Çözünürlük ADA spesifikasyonları modifiye edilerek materyalin çözünürlüğü belirlenmiştir. Son olarak bu çalışmada, IRM dışında, test edilen materyallerin (MTA, amalgam, SuperEBA ve IRM) hiçbiri uygun koşullar altında çözünürlük göstermemiştir (5). Beyaz /Gri MTA MTA, perforasyon tamiri, retrograd dolgu, pulpa kuafajı ve birçok diğer endodontik yöntemde geniş çapta kullanılmaktadır. GMTA'nın renklenmeye yol açma potansiyelinden dolayı, WMTA endodontik tedaviler için benzer amaçlarla takdim edilmiştir. Parirokh ve arkadaşlarının (22) yapmış olduğu çalışma, MTA'nın her iki tipinin pulpa kuafajında kullanıldığında köpeklerde görülen pulpa cevabını

14 incelemektedir. Dört erkek köpekten elde edilen 24 dişin pulpası 1 numaralı rond frezle açılmış ve gri veya beyaz MTA ile kapatılmıştır. Tedaviden 1. ve 2. haftadan sonra histolojik analizler yapılmıştır. İki tedavi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamakla birlikte kalsifiye köprü 1 hafta sonra her iki MTA tipinde de görülebilmektedir. Sadece açılım yüzeyinin karşısında dentinal duvarlarda görülen rezorbsiyon ve depozisyon 2 haftada GMTA ve WMTA ile tedavi edilen dişlerde görülmüştür. Pulpa kuafajından sonra aynı etkiler diğer yazarlar tarafından da gösterilmiştir. Midpulpa kalsifikasyonu MTA'nın bir sonucu olabilir. Diğer araştırıcılar tarafından görüldüğü gibi mekanik açılma sırasında alttaki pulpaya sokulan ve dolduran dentin talaşları olabilir. Faraco ve Holland ın (23) yapmış oldukları çalışmada beyaz MTA'nın pulpa kuafaj materyali olarak kullanılarak köpek diş pulpalarının tepkisi incelenmiştir. 15 köpek dişi pulpası deneysel olarak açılmış ve beyaz MTA ile örtülenmiştir. Hayvanlar 2 ay sonra kurban edilmiş ve örnekler histomorfolojik inceleme için hazırlanmıştır. Beyaz MTA ile örtülenen bütün örneklerde dentin köprüsü oluşumu ile birlikte iyileşme süreci izlenmiştir. Bazı olgularda, tübüler dentin formasyonu yoktur, fakat açılım yüzeyinde ilginç bir morfolojik görünüme sahip sadece bir yapı vardır. Sadece 2 örnekte pulpal enflamasyon görülmüştür. Sonuçta bu çalışmada geçerli olan data göstermiştir ki beyaz MTA, pulpa kuafajı materyali olarak gerekli özelliklere sahiptir. Sonuç olarak, beyaz MTA'nın aktivasyon mekanizmasının gri MTA için rapor edilenlerle çok benzer olduğu kanaatine varılmıştır

15 KULLANIM AMAÇLARI MTA nın bugünkü klinik kullanım alanları şunlardır: Pulpa kuafajında Apeksifikasyonda Rezeksiyonda Amputasyonda Kök ve bifurkasyon perforasyonlarında Kök kırıklarında Cerrahi ve cerrahi olmayan yaklaşımlarla kök ucu dolgusunda Süt dişi pulpatomi tedavilerinde Cvek pulpatomisinde Dens invajinatusun profilaktik parsiyel pulpatomi tedavisinde Daimi dişlerin kök kanal tedavisinde, kanal patı olarak Persiste süt dişlerinin kök kanal tedavisinde Rezorptif defektlerin tamirinde Endodontik tedavili dişlerin kanal içi beyazlatma işlemlerinde bariyer materyali olarak Füzyon gözlenen ve endodontik tedavi gereksinimi olan dişlerin iletişim bölgesini kapatmada kullanılmaktadır

16 PULPA KUAFAJI Travma veya iatrojenik nedenlerle (kron preparasyonu, çürük temizlerken) perfore olmuş sağlıklı bir pulpanın yeni dentin yapımını aktive edecek bir madde ile örtülenme işlemidir (2). Geliştirilen ve daha konservatif hale getirilen pulpa tedavilerinin, daha invaziv endodontik tedavi gereksinimini azaltıcı potansiyelleri vardır. Bununla birlikte, süt dişlerde bu şekilde başarılı olunacaksa, özellikle pulpa kuafajında endodontik prosedürler için daha iyi materyallere ihtiyaç vardır. Kalsiyum hidroksit süt dişlerinde pulpa kuafajı için geleneksel olarak kullanılmaktadır. Fakat pulpa lezyonlarını örtülemek için alternatif yeni materyal MTA'dır. Hayvan deneklerinden elde edilen histolojik sonuçlara göre, MTA vitaliteyi korumakta ve ayrıca tubuler sert doku köprüsü oluşumunu arttırmaktadır (24). Bu yüzden bazı endodontik prosedürler için ideal bir materyal olabilir. Bununla birlikte MTA'nın, üzerine yerleştirilen restorasyonlara etkisini gösterecek daha fazla çalışmaya gerek duyulmaktadır. Literatürde MTA'nın, apeksifikasyonda, rezorptif defektlerin tamirinde ve lateral perforasyonlarda kullanılabilirliği kesin olarak tartışılmıştır. Bugüne kadar ki yayınlarda MTA'nın primer dentisyonda kullanımı pulpotomi ile sınırlandırılmıştır (24). Pulpası perfore olmuş dişlerin tedavisi 200 yıldan beri birçok çalışmaya konu olmuştur. O günden bugüne kadar pulpanın vital tedavi yöntemlerinde ve kullanılan maddelerde birçok değişiklikler olmuştur. Bu tür tedavilerde kullanılacak materyalin özellikleri ise şöyle olmalıdır: Biyouyumlu olmalıdır

17 Dentin köprüsü yapımını uyaracak nitelikte olmalıdır Antiseptik olmalıdır Alkalen reaksiyon göstermelidir Çürük asitlerini nötralize etmelidir Büzüşme ve genleşme göstermemelidir Isı iletmemelidir Bakteriyel sızıntıyı önlemelidir Sedatif olmalıdır Kolayca yerleştirilmelidir (2). Bu beklentilerin birçoğunu karşılayan MTA ile yapılan pulpa kuafajının kinik prosedürü şu sırayı takip etmelidir: a) Açığa çıkmış olan pulpanın NaOCl ile yıkanması, b ) Kanamanın NaOCl içeren bir pamuk pelet ile kontrol edilmesi, c) Hazırlanan MTA'ın giriş kavitesine plastik bir taşıyıcı ile nakledilmesi, d) Karışımın perforasyon alanları üzerine nemli pamuk pelet ile uygulanması, e) MTA karışımının üzerine nemli pamuk pelet konulması ve kalan kavitenin geçici dolgu materyali ile kapanması. (Uyumlu hastalarda, kavitenin tümü materyalle doldurulur, tedavi edilen dişle karşıtı olan diş arasına nemli bir gazlı bez konup, hastaya burayı 3-4 saat süreyle işleve sokmaması söylenir, çünkü materyalin basınçlara olan direnci zayıftır ve bu nedenle daimi dolgu materyali olarak kullanılamaz. 1 hafta beklendikten sonra, kuronal MTA uzaklaştırılır ve bunun üzerine daimi restorasyon yapılır) (25)

18 İnsan Çalışmaları İlk kez Bodem ve arkadaşları (24), 7 yaşında erkek hastanın mandibular sağ birinci süt molar dişine pulpa kuafajı uygulamıştır. Bu olguda MTA'ya dayanan alkalin siman tozu pulpa kufajı için kullanılmıstır. 12. ve 18. ayda yapılan radyografik ve klinik incelemelerde herhangi bir patolojik bulgu saptanmamıştır. MTA ile kuafajdan sonra vitalite değişmemiştir. Takip eden 1 yıl ve 6 aylık periodlar boyunca diş vital kalmıştır. Primer dentisyonda MTA'nın pulpa kuafajındaki potansiyeli için ilave çalışmalara gerek duyulmaktadır. Bodem ve arkadaşları yaptıkları bu çalışmanın sonuçlarına göre primer dentisyonda, MTA'nın direkt pulpa kuafajında kullanımının uygun olduğunu savunmuşlardır. Bu sonuç Caicedo ve arkadaşlarının (26) da desteğini almıştır. Çürük nedeniyle ekspoze olmuş geri dönüşümlü pulpitisli ve tamamlanmamış apeks formasyonlu daimi dişlerin başarılı direkt pulpa kuafajı, kök kanal tedavisine ihtiyaç duyulmasını önleyebilir. Kök olgunlaşmasını sürdürebilmek amacıyla MTA'nın direkt pulpa kuafajında kullanıldığını gösteren bir olgu raporu Patel ve Cohenca (27) tarafından sunulmaktadır. Bu araştırma sonuçlarına göre klinik ve radyografik takiplerde, kontralateral dişlerle karşılaştırıldığında vital pulpa ve fizyolojik kök gelişimi gösterilmiştir. MTA, maturogenezisin amaçlandığı vital pulpa tedavileri için etkili bir materyal olarak gösterilmiştir. Yaralanmalardan sonra pulpal iyileşme için MTA'nın kullanılabileceği, klinik olarak ve farklı in vivo ve in vitro çalışmalarla kanıtlanmıştır. Gelişimini

19 tamamlamamış dişler endodontik tedavi yerine konservatif tedavilerle gelişimlerini tamamlamak için uygun hale getirilebilir. Bununla birlikte, yazara göre çürük nedeniyle ekpose pulpalar için tedavi sonucu şüphelidir ve başarısızlık durumunda pulpa revaskülarizasyonu ve apeksifikasyon göz önünde tutulabilir. Pedodontistlerin savundukları konuların bir tanesi pulpa retansiyonunun sağlanmasının, süt dişlerinin normal düşme zamanına kadar sağlıklı kalmasını sağlayacağıdır. Bu yöndeki arayışlar, bugün de populer olan pek çok pulpotomi materyalinin bulunmasına neden olmuştur. Bu materyallerin toksisitesi ve karsinojenitesi hakkında ilgili araştırmalar artmakta ve alternatif materyaller kalan pulpanın vitalitesini sürdüreceğini düşündürmektedir. Bununla birlikte bugüne kadar ideal bir pulpotomi ajanı olarak herhangi bir materyal kabul edilmemiştir. MTA biyolojik etkinliği olan biyouyumlu bir materyaldir. MTA, farklı pulpal prosedürler için (pulpa kuafajı, reversibl pulpitis, apeksifikasyon, kök perforasyonlarının tamiri, vs.) potansiyel bir ilaç olarak önerilmektedir. Bundan dolayı, Naik ve Hegde (28) pulpotomi ilacı olarak MTA'nın etkisini değerlendirmek için yaptıkları çalışmada 6 aylık süreçte süt molarlarda pulpotomi ilacı olarak kullanılan MTA'nın klinik ve radyografik değerlendirilmesini yapmış ve yararlı bir materyal olduğunu bulmuşlardır. Ancak bu çalışmada, MTA'nın oldukca umut verici klinik ve radyografik başarı oranına rağmen sonuca ulaşmak için histolojik değerlendirme ve daha uzun takip periodlarına gereksinim duyulduğunu da belirtmişlerdir. MTA, kısa süreli değerlendirme süresinden sonra süt dişlerinde pulpotomiyi takiben kuafaj materyali olarak klinik ve radyografik başarı ve süt dişlerinde formokrezolün yerini alacak umut verici potansiyele sahip olabileceğini göstermiştir. Pulpotomi ajanı olarak MTA'nın daha ileri klinik değerlendirmelerine uygulama için ihtiyaç duyulmaktadır

20 Iwamoto ve arkadaşları (29) WMTA ile kapatılan insan 3. molarlarındaki mekanik pulpa açılımlarının histolojik ve radyografik bulgularını incelemişlerdir. Bu araştırmada çürüksüz, çürük başlangıcına sahip ya da çekimi planlanan 48 insan 3. molar dişi kullanılmış ve ve rastgele olarak 2 gruba ayrılmıştır. Grup A: (n:24) WMTA kullanılmış ve kontrol grubu Grup B: (n:24) Kimyasal Ca(OH) 2 seti kullanılmış (Dycal) Dişler rubber dam ile izole edilmiş ve Sınıf I okluzal kaviteler prepare edilmiştir. Pulpa açılımları steril elmas frez ve frank bleeding takviyesi ile hazırlanmıştır. Steril pamuk pelet serum fizyolojik içine daldırılmış ve açıklığın üzerine 60 sn. yerleştirilmiştir. Preparasyon daha sonra yavaşça yıkanmış ve hafifçe hava ile kurutulmuştur. Açılım bölgesine WMTA ya da Ca(OH) 2 yerleştirildikten sonra ışıkla sertleşen küçük bir parça kompomer yerleştirilmiştir. %35'lik fosforik asitle pürüzlendirildikten sonra yıkanmış ve kurutma kağıtları ile kurutulmuştur. Primer ve bond adeziv NT uygulanmış ve ışıkla polimerize edilmiştir. Kavite daha sonra rezin kompozit ile restore edilmiş ve polimerize edilmiştir. Standardize edilen testler ve radyografiler kullanılarak, telefonla 7 gün sonra ve klinik olarak 30 +/-5 ve 136+/-24 günde değerlendirilmeleri yapılmıştır. Dişler 136+/-24 gün sonra çekilmiş ve kökler, %10'luk nötral tamponlanmış formalinde hızlı fiksasyon için apekslerinden +/- 4 5 mm kesilmiştir. Daha sonra rutin histolojik değerlendirmeler için yönlendirilmiş, parafine gömülmüş, kesitler alınmış ve bakterileri tanımlamak için hemotoksilin-eosin, Brown ve Brenn ile boyanmıştır. İstatistiksel analizler gösterilmiştir. İki materyal arasında 7 gün sonra postoperatif hassasiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Klinik muayenelerde 30+/-5 ve 136+/-24 günlerde farklılık

21 yoktur. 48 dişten 45'i mikroskobik inceleme için uygun bulunmuştur (22'si WMTA, 23'ü Ca(OH) 2 ). WMTA'da 20 diş ve Ca(OH) 2 'te 18 dişte köprü gelişimi vardır. Derin ve yüzeysel yangısal hücre cevabında, dentin köprüsü görünümünde ve pulpa vitalitesinde WMTA ile Ca(OH) 2 arasında fark saptanmamıştır. WMTA ve Ca(OH) 2 arasında açılımın çapı hakkında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. Her iki materyal için klinik ve histolojik bulgular arasında sadece küçük bir ilişki kurulabilir. Bu çalışma klinik ve histolojik olarak göstermiştir ki WMTA pulpa kuafaj materyali olarak Ca(OH) 2 kadar etkilidir. Her iki materyal için klinik ve histolojik bulgular arasında sadece minimal bir ilişki kurulabilir. Bu çalışmada şu sonuca varılabilir ki mekanik olarak ekspoze dişlerde direkt pulpa kuafajı için WMTA, Ca(OH) 2 kadar başarılıdır. Bu sonuç WMTA'nın derin çürük lezyonlu olgularda ayrıca başarılı olup olmayacağını anlamamız için ilişki kurabilir. Bu konuda yapılmış olan bir başka çalışmada Tuna ve Ölmez (30), süt dişlerinde pulpa kuafajı materyali olarak kullanıldığında MTA'nın etkilerini değerlendirmek amacıyla yaşları 5 ile 8 arasında değişen 25 hastada derin okluzal çürüklü 25 simetrik çift süt molar dişi klinik takipte kullanmışlardır. Pulpalar dişlerin tedavisi sırasında açılmıştır. MTA ya da Ca(OH) 2 ile kapatılmıştır. Rezin-bonding çinko oksit öjenol siman ile kaide yerleştirilmiş amalgam ile restore edilmiştir. Klinik ve radyografik muayeneler ve 24. aylarda gerçekleştirilmiştir. 24 aylık klinik ve radyografik takip 22 hastada uygulanmıştır. Bir hastada 1 ay, diğer hastada 9 ay ve bir diğerinde 24 ay sonra değerlendirmeye dönmek üzere başarısız olunmuştur. Takip süresince, MTA ve Ca(OH) 2 gruplarından hiç birinde klinik ya da radyografik başarısızlık görülmemiştir. Sonuç olarak süt dişlerinde direk pulpa

22 kuafajında kullanıldığında MTA, Ca(OH) 2 kadar başarılı bulunmuştur. Bu bulguları desteklemek için daha fazla histolojik araştırmaya ihtiyaç duyulduğu belirtilmiştir. Çürük dişlerde pulpa kuafajı sonucu belli olmayan tedavi olarak görülmüş ve bu yüzden uygun görülmemiştir. MTA, kaviteli restorasyon ile kombine edilip kullanıldığında bakteriyel sızıntıyı önlemiş, pulpanın korunmasını sağlamış, tamirine izin vermiş ve pulpa vitalitesinin sürdürülmesini sağlamıştır. MTA nın pulpa kuafajında kullanımının uygunluğunu araştıran diğer bir çalışmada Bagen ve arkadaşları (31), soğuk testi ve radyografik muayeneden sonra geri dönüşümlü pulpitisten daha şiddetli tanı almamıs 7 ve 45 yaş arası 40 hastada pulpa kuafajı tedavisini uygulamışlardır. Araştırmacılar çürük dedektör boyası kullanarak çürüğü uzaklaştırmış, hemostaz için sodyum hipoklorit solüsyonu kullanılmış ve açılım yerinin üzerine ve etrafındaki bütün dentine MTA yerleştirilmiştir. Operatör daha sonra dişleri geçici olarak bond kullanmadan Clearfil Photocore ile restore etmiştir. İkinci ziyaret sırasında, sensitivite testinden ve MTA'nın sertleştiğini onayladıktan sonra bond kullanarak kompozit ile dişleri restore etmiştir. Takip eden randevularda hastalar tamir dentini formasyonu, pulpa kalsifikasyonu, normal kök gelişiminin devamı ve patoloji bulguları açısından değerlendirilmiştir. 9 aylık gözlem periyodu boyunca, yazar 53 dişten 49'unu takip etmiş ve radyografik görünüm, subjektif semptom ve soğuk testlerine göre %97.96 oranında olumlu sonuçlar bulmuştur. Başlangıçta açık apekse sahip daha genç hastalarda (15/15) kök formasyonunun tamamlandığı görülmüştür (apeksogenezis)

23 Araştırıcılara göre MTA kalıcı dişlerde direkt çürük açılımlarında iki-seanslı tedavi protokolüne riayet edildiğinde güvenli bir pulpa kuafajı materyali olarak görülmüş ve vital pulpa terapisinde MTA kullanımı, geri dönüşümlü pulpitisten daha şiddetli olmayan tanıya sahip dişlerde bir tedavi seçeneği olduğu sonucuna varılmıştır. Bu konuda sayılı meta analiz çalışmalarından biri olan Peng ve arkadaşlarının (32) yapmış oldukları meta analiz çalışmasına göre pulpotomi uygulanan süt molarlarda FC ve MTA tedavilerinin başarı oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. Pulpotomide MTA'nın FC'ye karşı klinik değerlendirmeleri ve radyografik bulguları göstermiştir ki daha düşük başarısızlık oranı ile MTA pulpotomi sonuçlarında FC'den üstündür. İnternal kök rezorbsiyonu MTA grubunda daha az meydana gelmiştir. Sonuç olarak MTA daha az istenmeyen cevaplar içermektedir ve FC'nin yerini alacak uygun materyal olabilir. Diğer bir çalışma modelinde Witherspoon ve arkadaşları (33), 18 hastada 23 olguyu endodonti pratiğine özgü pulpotomi yöntemiyle MTA ile tedavi etmişlerdir. Bütün hastalar semptomatik bir dişin tanı ve tedavisi için başvurmuşlardır. Pulpal açılmalar ya çürüğe bağlı ya da mine-dentin kırıklarına bağlıdır. 14 hastada 19 diş geri bildirim için uygun bulunmuştur. Geri bildirimlerin esas zamanı 19,7 aydır. 19 olgudan 15'i iyileşmiş, 3'ü iyileşmekte ve 1'i kalıcı rahatsızlık göstermiştir. Araştırıcılar bu çalışmanın sonunda, eğer gelecek araştırmalar umulan sonuçları göstermeye devam ederse, MTA nın pulpotomi tekniğinde materyal seçeneği olarak Ca(OH) 2 'in yerini makul olarak alabileceğini belirtmişlerdir

24 Başka bir çalışmada Aeinehchi ve arkadaşları (34), insan dişlerinde pulpa kuafaj materyali olarak kullanıldığında MTA ile Ca(OH) 2 'i karşılaştırmak amacıyla 20 ile 25 yaş arasındaki deneklerden elde edilen 11 çift maksiller 3. molar mekanik pulpa açılımına maruz bırakmışlardır. Ekspoze pulpalara MTA ya da Ca(OH) 2 ile kuafaj yapılmış, ZOE yerleştirilmiş ve amalgamla restore edilmiştir. 14 dişin bütünü 1 hafta (2 molar), 2 ay (3 molar), 3 ay (5 molar), 4 ay (2 molar) ve 6 ay (2 molar) sonra çekilmiştir. Histolojik değerlendirmelerde MTA, Ca(OH) 2 'den daha az enflamasyon, hiperemi ve daha yoğun dentin köprüsü ilavesiyle nekroz, daha hızlı odontoblastik tabaka formasyonu göstermiştir. Ancak araştırıcılar MTA kullanımının uygun sonuçlarına karşın, daha geniş örnekler içeren ve daha uzun takip süreli daha fazla çalışma öne sürülmesinin gerekliliğini vurgulamışlardır. Aynı amaçla yapılan başka bir çalışmada Nair ve arkadaşları (35) tarafından 20 sağlıklı insan 3. molar dişinde iatrojenik pulpotomi yapılmış ve MTA ile direkt pulpa kuafajı uygulanmıştır. Farklı 13 diş kontrol grubu olarak Dycal ile örtülenmiştir. Dişler IRM ile restore edilmiş, klinik olarak takip edilmiş ve önceden belirlenen aralıklarla çekilmiştir ( 1 hafta, 1 ay ve 3 ay). Numuneler fixe ve dekalsifiye edilmiş, oro-buccal (lingual-buccal) planda aksiyel olarak iki eşit parçaya ayrılmış, plastiğin içine gömülmüştür. Bölmeli olarak dizilmiş, karşılıklı ışık ve transmision elektron mikroskopi kullanılarak, nicel datanın istatiksel değerlendirme ayırımıyla, nitel ve nicel değerlendirilmiştir

25 MTA ile tedavi edilmiş iatrojenik pulpal açılımlar 1 hafta sonrasında daha enflamasyonsuz bulunmuş ve kompakt, sert doku bariyeri ile kaplanmıştır. Bu bariyerin, örtülemeyi takip eden 3 ay içinde uzunluğunda ve kalınlığında muntazam olarak artış oluşmuştur. Dycal ile tedavi edilen kontrol grubu dişlerinde pek çok tunel defektlerine sahip sert doku bariyerinde, kıvamı belirgin olarak daha az bulunmuştur. Gözlem periodunun ileriki dönemlerinde (3 ay) pulpal enflamasyon varlığının artışı genel olarak Dycal örneklerinde olmuştur. Araştırmacıların saptadıkları sonuçlara göre MTA direkt pulpa kuafajı ajanı olarak kullanıldığında Dycal a göre, klinik olarak kullanımı daha kolay, daha az pulpal enflamasyonla sonuçlanan ve daha öngörülebilir sert doku formasyonuyla sonuclanan bir materyaldir. Bu yüzden, MTA ya da eş değer ürünler, zor hazırlanan kalsiyum hidroksit sement yerine direkt pulpa kuafaj prosedürleri için bir seçenek olmalıdır. Hayvan Çalışmaları İnsan çalışmaları daha değerli bulgulara sahip olsa da uygulanabilirliğinin her zaman mümkün olmaması nedeniyle etik değerler çerçevesinde hayvan çalışmalarına gereksinim duyulmuştur. Pitt Ford ve arkadaşları (36) maymunlarda pulpa kuafajında kullanıldığında MTA'ya ve Ca(OH) 2 'e karşı pulpal tepkiyi araştırmışlardır. 1 numaralı rond frezle 12 mandibular kesici pulpası açıldıktan sonra, MTA ya da Ca(OH) 2 ile örtülenmiştir. 5 ay sonra, MTA ile örtülenen 6 örnekten 5'inde pulpal enflamasyon kaydedilmemiştir ve bu gruptaki pulpaların hepsi tam bir dentin köprüsüne sahiptir. Buna karşılık, Ca(OH) 2 ile kapatılan bütün pulpalarda

26 enflamasyon görülmüş ve köprü formasyonu sadece 2 örnekte meydana gelmiştir. Bu sonuçlara göre MTA, vital pulpa tedavisi boyunca pulpa kuafajı materyali olarak kullanılma potansiyeline sahiptir. Bu çalışmanın sonuçlarına ve gösterilen özelliklerine göre, MTA retrograd dolgu materyali ve iyatrojenik kök perforasyonlarının tamiri için kullanıldığında, kök kanal sistemi ile dişin eksternal yüzeyleri arasında bağlantı kurduğu görülmektedir. Bu yüzden, vital pulpa tedavisi süresince pulpa kuafajı materyali olarak kullanılması uygundur. Ancak varolan araştırmaların sonuçlarını doğrulamak için daha geniş modellerle gelecek çalışmalara gereksinim duyulmaktadır. MTA ve bir Ca(OH) 2 simanın pulpa örtüleme materyali olarak kullanıldığında oluşan pulpal cevabı araştıran başka bir çalışmada ise 30 köpeğin dişinin pulpası açıldıktan sonra MTA ya da bir Ca(OH) 2 siman ile örtülmüşlerdir. Histolojik analizler tedaviden 2 ay sonra uygulanmıştır. Sonuçlar göstermiştir ki MTA ile örtülenenlerin hepsinde tedavi süreci tam bir tübüler dentin köprüsü formasyonu ile birliktedir ve enflamasyon görülmemiştir. Diğer taraftan Ca(OH) 2 simanı ile örtülenen sadece 5 örnekte dentin köprüsü oluşmuştur. Bu deney grubunda, pulpal enflamasyon 3 olguda incelenmiştir. Sonuçta MTA, köpeklerde pulpa kuafajında Ca(OH) 2 simandan daha iyi sonuçlar sunmaktadır (37). Başka bir araştırmada ise MTA ve PC arasındaki benzer kimyasal kompozisyon hakkındaki pek çok rapor göz önüne alınarak bu materyaller yapılan pulpotomi ve direkt pulpa kuafajı sonrası köpek dental pulpalarının davranışları analiz edilmiştir. Pulpotomi sonrası, 26 köpek dişi kökünün pulpasının geri kalan kısmı MTA

27 ya da PC ile örtülenmiştir. Tedaviden 60 gün sonra hayvanlar dekapite edilmiş ve örnekler çıkarılıp histomorfolojik analizler için prepare edilmiştir. Hemen hemen bütün örneklerde tam bir tübüler sert doku köprüsü oluşmuştur. Sonuçta, MTA ve PC pulpotomi sonrası direkt pulpa kuafajında benzer sonuçlar göstermiştir (38). Andelin ve arkadaşları (39) işaretlemek için DSP kullanarak MTA ya da BMP-7 ile örtülenen deneysel pulpa açılımlarında erken sert doku formunun tespitine yönelik bir çalışma yapmışlardır. 10 erkek fareden alınan 35 üst birinci, ikinci ve üçüncü molar dişlerin pulpaları deneysel olarak açılmıştır. Pulpalar sadece pulpa kuafajı ajanı olarak MTA ile örtülenmiş ve final restorasyonu yapılmış ya da BMP 7 ile örtülenmiş takiben MTA ile restorasyonu yapılmıştır. Beş dişte sınıf I okluzal kaviteler prepare edilmiş, açılım ve restorasyon sağlanmamış ve pozitif kontrol grubu olarak oluşturulmuştur. Beş dişte açılım ve restorasyon yapılmadan negatif kontrol grubu oluşturulmuştur. Beş tedavi edilmeyen üçüncü molar diş ek kontrol grubu olarak kullanılmıştır. Hayvanlar 2 hafta sonra öldürülmüştür. Örnekler hazırlanmış, histolojik olarak ve immünohistokimyasal olarak fare DSP'lerine karşı poliklonal antibody arttırılımı kullanılarak değerlendirilmiştir. MTA ile yapılan pulpa kufajında sert doku formasyonunun anlamlı olarak daha fazla DSP ile immuno boyalı olduğu BMP 7 ile karşılaştırıldığında görülmüştür. BMP 7 ile karşılaştırıldığında MTA ile daha bütün bir köprü formasyonu oluştuğu görülmüştür. BMP 7 ile örtülenen pulpada görülen sert dokunun DSP boyanmasından yoksun kemik benzeri görünümlü olduğu görülmüştür. Bu çalışmanın sonuçlarına göre DSP, odontoblastik aktivitenin ve deneysel olarak açılan pulpada sert doku formasyonunun kalitesinin değerlendirilmesinde kullanılabilir görünmektedir. Sert doku formasyonu, morfolojide dentine daha çok

28 benzemektedir ve DSP ile boyamada benzer immün boyamayı göstermektedir. BMP- 7'nin altında bulunan ve karşılaştırıldığında MTA ile örtülenen pulpadaki sert doku formasyonu dentine benzemektedir. Buna karşılık, BMP 7 kemiğe benzer sert doku formasyonu oluşturmakta ve DSP immüno boyamasından yoksun kalmaktadır. MTA ya da Ca(OH) 2 ile örtülenen köpek dişi pulpalarının yanıtını değerlendirmek amacıyla yapılan diğer bir çalışmada; kullanılan materyale göre 37 diş iki gruba ayrılmıştır. 2 köpeğe anestezi uygulandıktan sonra, rubber dam uygulanmış, pulpaları standart tarzda ekspoze edilmiş ve deneysel kuafaj materyalleri konulmuştur. Kavitelere rezin modifiye CİS ile kaide yerleştirildikten sonra kompozit rezin ile restore edilmiştir. 6 gün sonra, hayvanlar öldürülmüş ve örnekler optik mikroskopla analize edilmek için hazırlanmıştır. MTA'nın Ca(OH) 2 ile karşılaştırıldığında daha yüksek başarı oranı, daha düşük enfeksiyon ve pulpa nekrozu oluşumu sunduğu gözlenmiştir (40). BAG(Bioaktif Glass), dental kemik defektlerinin tamirinde dolgu materyali olarak sıkca kullanılmaktadır. Bu materyalin osteojenik potansiyelinin delili olduğu halde, dentinojenik potansiyelinin olup olmadığı henüz kesin değildir. Bu yüzden Salako ve arkadaşlarının (41) yapmış olduğu çalışmanın amacı, BAG'ı pulpotomi ajanı olarak değerlendirmek ve FC(formocrezol), FS(ferricsulfate), MTA gibi ticari olarak uygun üç pulpotomi ajanıyla karşılaşmaktır. Sprague Dawley farelerinden elde edilen 80 üst birinci molar dişte pulpotomi hazırlanmış ve kalan pulpa BAG, FC, FS, MTA ile kapatılmıştır. Histolojik analizler tedaviden 2 hafta sonra ve sonraki 4 haftada yapılmıştır. Deneysel örnekler, kontralateraldeki normal maksiller birinci molarla karşılaştırılmıştır. 2. haftada BAG pulpada yangısal değişiklikler göstermiştir. 4 hafta

29 sonra bazı örneklerde vazodilatasyon ile birlikte normal pulpa histolojisi görülmüştür. 2. haftada radiküler pulpada MTA'nın bazı örneklerinde materyalin çevresinde bazı akut yangısal hücreler görülmüştür. Dentin köprüsü formasyonu 2. ve 4. haftalarda MTA örneklerinde normal pulpa histolojisiyle birlikte tutarlı bulunmuştur. 2. ve 4. haftalarda FS, orta dereceli pulpa enflamasyonu ile birlikte koronal pulpada yaygın nekroz göstermiştir. FC, atrofi zonu, enflamasyon ve fibrozis göstermiştir. 4. haftada belli örneklerde, kalsifikasyon işareti ile birlikte daha geniş fibrozis varlığı saptanmıştır. Materyallerin testlerine göre MTA, normal pulpa histolojisini korurken aynı zamanda dentin köprüsü formasyonuna yol açan bir pulpotomi ajanı olarak ideal performans göstermiştir. Görülüyor ki BAG, 2. haftada yangısal cevaba sebep olurken 4. haftada yangının çözülmesine neden olmaktadır. Tziafas ve arkadaşları (42) mekanik olarak ekspoze edilmiş pulpanın MTA uygulandıktan sonra pulpa hücrelerinin erken cevabı ve tamir dentini formasyonunun başlangıcı hakkında çalışmışlardır aylık köpeklerden alınan 33 diş sınıf V kaviteleri yoluyla mekanik olarak ekspoze edilmiştir. Kanamayı kontrol etmek için hafif basınç uygulanmıştır. Açılım bölgesine ProRoot MTA yerleştirilmiş ve ıslak pamuk pelet ile hafif basınç uygulanmıştır. Kaviteler amalgam ile restore edilmiş ve pulpal doku reaksiyonları ışık ve elektron mikroskobu ile haftalık iyileşme sürecinden sonra değerlendirilmiştir. Kristallere yakın olarak yer alan pulpa hücrelerinde görülen değişiklik, sitolojilerinden ve fonksiyonlarında iken kristal yapının homojen bir zonu, başlangıçta yalnızca pulpa-mta ara yüzünde bulunmuştur. Kristal yapıyla birlikte ve örtüleme materyali ile direkt kontaktaki bütün dişlerde osteotipik formda sert doku depozisyonu bulunmuştur. Sağlam osteodentinal zonla ilişkili bölgede tamir dentini formasyonu kalıcı biçimde oluşmuştur

30 Sunulan deney gösteriyor ki MTA etkili bir pulpa kuafajı materyalidir ve pulpal zedelenmelerin erken iyileşmesinde sterotipik defans mekanizması yoluyla tamir dentini formasyonunu uyarabilmektedir. Pulpa hücrelerinin odontoblastik potansiyelinin ilkel matrixin tetiklemesi tarafından oluşturulan sterotipik pulpa defans mekanizması MTA'nın dentinojenetik aktivitesi ile ilişkili olduğu görülmektedir. MTA ile pulpanın örtülmesinden sonra yer alan endojenöz sinyal molekülleri ile ekstrasellüler matriks komponentleri arasında etkileşim olup olmadığına karar vermek için daha fazla deneye ihtiyaç duyulmaktadır. Menezes ve arkadaşlarının (43) yaptığı çalışmanın amacı MTA Angelus, MTA ProRoot, PC(Portland Cement) ve WPC(WhitePC) ile yapılan pulpotomi ve direkt pulpa tedavilerinden sonra köpek dişi pulpal cevabını değerlendirmektir. 76 diş bu materyallerle tedavi edilmiştir. Tedaviden 120 gün sonra hayvanlar dekapite edilmiş, örnekler çıkarılmış ve histolojik analizler için hazırlanmıştır. Pulpa kuafaj materyali olarak kullanıldığında bütün materyaller benzer sonuçlar göstermiştir. Pulpa vitalitesi bütün örneklerde korunmuş ve sert doku köprüsü ile pulpa iyileşmiştir. Bu çalışmada kullanılan materyaller pulpotomiyi takiben pulpa koruma materyali olarak eşit etkiye sahiptirler. MTA, çeşitli endodontik endikasyonlar için genel olarak kullanılmaktadır fakat pahalı olması nedeniyle klinik kullanımı sınırlanmaktadır. Yeni yapılan pek çok insan ve hayvan çalışmalarına göre, özdeş biyolojik etkilere sahip Portland simanı, MTA'ya bir alternatif olarak görülmektedir. Pek çok yoksul hasta popülasyonunda, ucuz ve kolay uygulanabilir bir materyal olarak kullanılmaktadır. Ancak, daha fazla klinik

31 çalışma ve sınırlamaların göz önünde bulundurulması medikal alet olarak materyalin yapısından kullanımıyla ilgili bilinmeyen potansiyel riskler için kullanım güvenliğinin tanımlanması için gereklidir. MTA nın pulpa kuafajında kullanımını araştırmak amacıyla yapılmış olan insan ve hayvan çalışmalarına göre MTA bu konuda güvenilir ve kaliteli bir materyaldir. APEKSİFİKASYON Apeksifikasyon, apeks oluşumu tamamlanmamış vital olmayan bir dişin apikal pulpa bölgesinde kalsifik doku formasyonuyla kapanmasını sağlayan bir tedavi yöntemidir. Apikal kapanmayı sağlayan kalsifik yapı histolojik incelemelerde osteosement, osteodentin ve kemik veya her üçünün bir kompozisyonu tarzında oluşabilir. Cerrahi girişimlere karşı alternatif olarak sunulan apeksifikasyon işlemi apikal açıklığın sementoid veya osteosementoid yapıda bir sert doku ile kapanmasını sağlar. Böylece kök kanalı periapikal dokulara taşmayacak şekilde güta perka ve pat ile emniyetli bir şekilde doldurulabilir (2). Apikal tıkaç oluşturma işlemi nekrotik pulpalı ve apeksi kapanmamış olan dişlerde uygulanabilir. Uygulama şu sırayı izler: a) Kök kanalı sisteminin uygun aletler ve NaOCl ile temizlenmesi, b ) Kanalın dezenfeksiyonu için Ca(OH) 2 'in 1 hafta süre ile bekletilmesi,

32 c) Ca(OH) 2 'in kanaldan NaOCl irrigasyonu altında uzaklaştırılması ve kanalın kağıt konlar ile kurulanması, d) MTA'ın karıştırılması ve karışımın geniş bir amalgam taşıyıcısı ile kanala nakledilmesi, e) MTA karışımının kök ucu bölgesine pluggerlar veya kağıt konlar kullanılarak itilmesi, f) 3-4 mm'lik bir apikal tıkaç oluşturmaya özen gösterilmesi ve mesafenin radyolojik olarak kontrol edilmesi (eğer ilk girişimde istenen düzeyde bir apikal tıkaç oluşturulamazsa materyal steril su ile yıkanır ve uygulamaya yeniden başlanır), g) Apikal setin üzerine bir nemli pamuk pelet konulması ve giriş kavitesinin en az 3-4 saatliğine geçici bir dolgu materyali ile kapatılması, h) Kalan kök kanalının güta-perka ya da dentin duvarı ince olan dişlerde kompozit reçinelerle tıkanıp, giriş kavitesine daimi restorasyonun uygulanması (25). Kalsiyum hidroksit, apeksifikasyon için tercih edilen bir materyal olmuştur. Shabahang ve arkadaşlarının (44) yapmış olduğu çalışmanın amacı osteojenetik protein-1 ve MTA'nın kalsiyum hidroksit ile köpeklerde immature köklerde sert doku oluşumundaki etkilerini karşılaştırmaktır. 64 premolar diş kökü kullanılmıştır. Periradiküler lezyonların indüksiyonundan sonra, kanallar hazırlanmış ve kalsiyum hidroksit ile 1 haftalığına doldurulmuştur. Kalsiyum hidroksit uzaklaştırıldıktan sonra, kök kanalları dengeli bir dizayn ile tedavi materyallerinden birine maruz bırakılmıştır. Hayvanlar 12 hafta sonra ötenazi edilmiştir. Sert doku formasyonunun derecesi ve yangının miktarı histomorfolojik olarak değerlendirilmiştir. İstatistiksel değerlendirmede ANOVA, X2 ve Krustal-Wallis kullanılmıştır. MTA, anlamlı olarak daha yoğun apikal sert doku formasyonu sağlamıştır. Üç test materyali arasında sert

33 doku oluşturan miktarları istatistiksel olarak anlamlı farklı bulunmamıştır. Ayrıca, enfeksiyonun derecesi farklı test grupları arasında anlamlı farklı bulunmamıştır. Bu araştırmanın sonuçlarına göre, MTA kullanılarak apikal bariyerin oluşturulması, konvansiyonel uzun süreli Ca(OH) 2 terapisine alternatiftir. Bu çalışmalara ek olarak, diğer BMPs'lerin kullanımı, onların gelişmemiş apikallerle birlikte dişlerde kök ucu indüksiyonunu sağlayacak yeteneklerinin test edilmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Felippe ve arkadaşları (45), tamamlanmamış kök formasyonuna ve önceden kontamine olmuş kanallara sahip köpek dişlerinin apeksifikasyon ve periapikal iyileşmesinde MTA'nın etkilerini değerlendirmek ve MTA kullanımından önce Ca(OH) 2 patı uygulamasının gerekliliğini doğrulamak amacıyla köpekler üzerinde bir araştırma yapmışlardır. Bu araştırmada 6 aylık 2 köpekten elde edilen 20 premolar kullanılmıştır. Kök kanalları açıldıktan ve pulpa tamamen uzaklaştırıldıktan sonra kanal sistemi 2 haftalığına ağız ortamına açık bırakılmıştır. Kanal preparasyonu %1'lik NaOCl irrigasyonu altında radyografik apeksten 1 mm kısa Hedström eğeleri kullanılarak yapılmıştır. Kurulama işleminden sonra, her köpekte 2 premolar dişin kanalları boş bırakılmıştır (kontrol grup). Her hayvanda diğer 8 diş iki deney grubuna ayrılmıştır. Grup 1'de kanalların apikal üçlüsü MTA ile doldurulmuştur. Grup 2'de kanallar Ca(OH) 2 -propilen glikol patı ile doldurulmuştur. 1 hafta sonra pat uzaklaştırılmış ve apikal üçlü MTA ile doldurulmuştur. Bütün dişler IRM ve amalgam ile restore edilmiştir. 5 ay sonra, hayvanlar öldürülmüş, diş blokları ve etrafındaki dokular

34 histolojik işlemler için yönlendirilmiştir. Kesitlerde, 7 parametrenin değerlendirilmesi için çalışılmıştır (apikal kalsifiye doku bariyeri formasyonu, bariyer formasyonunun düzeyi, enflamatuar reaksiyonlar, kemik ve kök rezorbsiyonu, MTA ekstrüzyonu ve mikroorganizmalar). Deney gruplarının sonuçları Wilcoxon' un nonparametrik testleri ve oran testleri tarafından analize edilmiştir. İstatistiksel anlamın kritik değeri %5'tir. Bariyer formasyonunun pozisyonu ve MTA ekstrüzyonuna ilişkin anlamlı farklılıklar bulunmuştur. Sadece MTA grubundaki köklerin %69.2'sinde bariyer formasyonu kanal içine doğrudur. 2. grupta, köklerin %75'inde kök kanalları sınırının ötesinde şekillenmiştir. Esas olarak grup 2'de MTA ekstrüzyonu görülmüştür. Diğer parametrelerde gruplar arasında benzerlik mevcuttur. Bu çalışmanın verilerine dayanılarak; MTA nın kök kanal perforasyonundan sonra kullanıldığında apeksifikasyon ve periapikal iyileşmenin gerçekleşmesinde oldukca avantajlı olduğu sonucuna varılabilir. Ca(OH) 2 patının önce kullanımının apeksifikasyonun gerçekleşmesinde gerekli olmadığı ve MTA ekstrüzyonuyla sıkı ilişkili olduğu ayrıca kök kanal duvarları sınırlarının ötesinde bariyer formasyonuna neden olduğu gösterilmiştir. Sonuç olarak MTA ile apeksifikasyon tedavisinde başarılı sonuçlar elde edilmesi muhtemeldir. Ayrıca MTA, apeksifikasyonda kullanılan konvansiyonel medikamentlerin yerine kullanılabilecek kapasitededir

35 REZEKSİYON VE RETROGRAD DOLGU MATERYALİ OLARAK MTA Kök ucu rezeksiyonu, apekste uca doğru incelen kökün apikal parçasının fissür frezle uzaklaştırılarak, kök uzunluğunun uygun boyutta küçültülmesi ya da alternatif olarak önceden tahmin edilen miktar kadar apikal kök parçasının kesilmesidir. Kalsifiye kanal varlığı, kanal tedavisi sırasındaki başarısızlıklar (kök perforasyonları, apikalden taşan aletin kırılması, basamak oluşumu, aşırı apikal genişletme ve apikal kırık, taşkın dolgu), kist veya granülom varlığı, maligniteden şüphe edildiğinde biyopsi alma zorunluluğu, iyileşmeyen kök kırıkları ve yenilenen kanal tedavisinin başarısızlığı durumlarında rezeksiyon tedavisine ihtiyaç duyulur (2). MTA ile retrograd uygulama şu sırayı izler: a) Flep kaldırılması, b) Kemiğin kaldırılması, c) Kök ucunun kesilmesi ve retrograd kavitenin açılması, d) Kanamanın kontrol altında tutulması, e) Küçük bir taşıyıcı ile materyalin kök ucu çevresine nakledilmesi ve küçük bir plugger ile sıkıştırılması, f) Kök ucu kavitesinin doldurulması bittikten sonra kesilmiş kök yüzeyi ve taşkın MTA karışımının nemli bir gazlı bez ile uzaklaştırılması (MTA nem varlığında sertleştiği için periradiküler doku ve kemikten hafif kanama yaratılması gerekebilir. Bu kan kesilmiş kök yüzeyine ve MTA üzerine uygulanmalıdır fakat fazla miktarda kanama bulunması materyali çok yumuşatır ve çalışılamaz hale sokar),

36 g) MTA yerleştirildikten sonra ameliyat alanı yıkanılmamalıdır, h) Yumuşak doku flebinin dikilmesi ve iyileşmesinin kontrol edilmesi (25). Apikal rezeksiyonda MTA kullanımı ile ilgili araştırmalar canlı yapının materyale karşı verdiği tepkiler ve materyalin apeksteki fiziko-kimyasal özelliklerine yönelik yapılmıştır. Bu çalışmalardan biri olan, Bernabe ve arkadaşlarının (45) araştırmalarının amacı kök kanalının doldurulmadığı ve koronal giriş kavitelerinin restore edilmediği dişlerde kök dolgu materyali olarak GMTA ve ZOE'ye karşı histolojik tepkinin değerlendirilmesidir. 3 köpekte 24 premolar dişte periapikal lezyon geliştirilmiştir. Kök kanalları prepare edilmiş ve bunların yarısı kurulanmış, doldurulmuş ve koronal giriş kaviteleri restore edilmiştir (kapalı). Geri kalan dişler doldurulmamış ve koronal restorasyonları yapılmamıştır (açık). Apeksten 3 mm kök rezeksiyonu yapılmış ve retrograd kaviteleri ultrasonik uçlarla hazırlanmıştır. Bunlar gelişi güzel olarak ya ZOE ile ya da GMTA ile aynı sayıda örnekler (MAPSYSTEM cihazı kullanılarak) doldurulmuştur. 180 gün sonra hayvanlar öldürülmüş, blok halinde dokular çıkarılmış ve histolojik inceleme için hazırlanmıştır. Enflamasyon şiddetini ve sement formasyonunu içeren periradiküler doku reaksiyonu değerlendirilmiştir. İstatistiksel analizler ANOVA analizi ve Tukey testi kullanılarak yapılmıştır. ZOE/açık ve ZOE/kapalı gruplarıyla karşılaştırıldığında GMTA/kapalı grubuyla arasında periradiküler dokularda enflamasyonun derecesi açısından anlamlı bir fark bulunmuştur. Fakat GMTA/kapalı ve GMTA/açık grupları arasında bulunmamıştır. Sement formasyonu ZOE örneklerinin üzerinde hiç birinde bulunmazken, bütün MTA örneklerinde saptanmıştır. Materyal ve dentin duvarları arasındaki yüzeyde hiç mikroorganizma bulunmamıştır

37 Sunulan araştırmanın sonuçlarına göre, kök dolgusu ve koronal restorasyon olmasa bile retrograd dolgu materyali olarak kullanıldığında MTA, periapikal enflamasyon ve karşı doku tepkisini azaltacak yeteneğe sahiptir. Ayrıca periradiküler dokuların yeni sert doku formasyonu ile iyileşmesine izin verir. MTA nın retrograd dolgu materyali olarak kullanıldığında mutajenik ve sitotoksik olmadığını kanıtlayan bir araştırmada; IRM, Super-EBA ve potansiyel retrograd dolgu maddesi MTA, az miktarda Salmonella Typhimurium, standart Ames mutajenite tahlillerinde kullanılmıştır. Pozitif kontroller uygun şekilde yapılmış ve hiç bir test materyalinde bakteri kolonisinin artışı saptanmamıştır. Bu sonuçlara dayanarak; IRM, Super-EBA ve MTA Ames testine göre mutajenik görünmemektedir. İdeal bir retrograd dolgu materyalinin boyutları sabit olmalıdır ve mutajenik olmamalıdır. Zira MTA'nın diğer çok kullanılan retrograd dolgu materyallerinden daha iyi olduğu onaylanmıştır. MTA bu materyallerden daha az sitotoksiktir ve mutajenik değildir. Bu materyalin klinik potansiyeline ilave olarak, implantasyon testleri ve deney hayvanlarındaki kullanım testleri yol gösterici olacaktır (21). Yapılan sızıntı ve SEM çalışmaları göstermiştir ki MTA retrograd dolgu materyali olarak kullanıldığında anlamlı olarak daha az sızıntıya izin verir ve genel olarak kullanılan diğer materyallerden daha iyi adaptasyona sahiptir. Çünkü sitotoksisiteleri in vivo testlerle değerlendirilen bu materyaller periradikuler dokularla kontakt halindedir. Agar overlay ve radyokromyum metodları kullanılarak amalgam, Super-EBA, IRM ve MTA'nın sitotoksisisteleri değerlendirilmiştir. Agar overlay

38 tekniğinin istatiksel sonuçları göstermiştir ki yeni hazırlanan ve yerleştirilen amalgam anlamlı olarak diğer test edilen materyallerden daha az toksiktir(p/ ). Bu teknikle yeni hazırlanan ve yerleştirilen MTA sitotoksisite testinde ikinci sırada yer almıştır. Benzer istatiksel testlerde radyokromyum ile işaretlenmiş L929 fare hücrelerinde 24 saatlik inkübasyon süresi sonunda yeni karıştırılmış ve yerleştirilmiş materyallerin toksisitesi arasında anlamlı farklılık gösterilmiştir. Yeni hazırlanmış ve yerleştirilmiş materyallerin toksisite derecesi amalgam, Super-EBA ve IRM' in ardından en az MTA'da saptanmıştır. Bu sonuçlara dayanarak hücre kültür metodları bu çalışmada kullanıldığında görülmüştür ki MTA potansiyel retrograd materyalidir ve diğer in vivo testlerle değerlendirilmelidir. Bu çalışmada kullanılan hücre kültür metodlarına göre görünüyor ki MTA potansiyel retrograd dolgu materyalidir ve implantasyon ve deney hayvanlarında kullanım testleri gibi diğer in vivo testlerle değerlendirilmelidir. Sitotoksisite testlerinin değişkenlerinin kotrolleri, onların in vivo tekniklerinden daha kolaydır. Bununla birlikte in vitro testlerin ana kusuru materyal ile konak doku arasındaki etkileşim hakkında karar verme yetersizliğinin olmasıdır (17). Torabinejad ve arkadaşlarının (18) yapmış oldukları çalışmanın amacı kan varlığında ve yokluğunda amalgam, SuperEBA, IRM ve MTA ile doldurulan retrograd kavitelerin boya sızıntı miktarının karşılaştırılmasıdır. Kadavralardan elde edilen 90 insan dişinin kron kısımları uzaklaştırıldıktan sonra kökler genişletilip, doldurulmuştur. Apikal 2 mm.lik kısımları dışında, kök yüzeyleri tırnak cilası ile işaretlenmiştir. Herbir kökün apikal 2 3 mm.lik kısmı uzaklaştırıldıktan sonra standardize edilmiş retrograd kaviteler hazırlanmıştır. 5 kök

39 ucu güta perka ile doldurulmuş ve işaretlenmemiş, diğer 5 kök ucu yapışkan mum ile doldurulmuştur. Bunlar pozitif ve negatif kontrol grupları olarak kullanılmıştır. Geriye kalan 80 kök 4 eşit gruba ayrılmış ve test materyalleri ile doldurulmuştur. Herbir materyal için kök kavitelerinin yarısı dolgu materyali yerleştirilmeden önce kurulanmıştır. Geriye kalan yarısı kan ile kontamine edildikten sonra doldurulmuştur. 90 kökün %1'lik metilen mavisi içinde 72 saat bekletilmiştir. Son olarak, kökler ortasından ayrılmış ve çizgisel boya penetrasyonu ölçülmüş, istatiksel analizi yapılmıştır. Kan varlığı ya da yokluğunda görülen boya sızıntı miktarları arasında anlamlı fark bulunamamıştır. Bununla birlikte sonuçlar göstermiştir ki retrograd dolgu materyalleri arasında sızıntı açısından anlamlı farklılıklar vardır(p/0.0001). MTA, kan kontaminasyonu varlığında ya da yokluğunda retrograd kavitelerde test edilen diğer materyallerden daha az sızıntıya sahiptir. Torabinejad ve arkadaşları (5); MTA nın, retrograd dolgu materyali olarak kullanılması için uygun fiziksel özelliklere sahip olduğu görüşüne yapmış oldukları çalışmalar neticesinde katılmaktadırlar. Şimdiye kadar yapılan deneylerin pek çoğunda MTA, potansiyel retrograd dolgu materyali olarak görülmüştür. Torabinejad ve arkadaşlarının (47) yaptığı çalışmanın amacı retrograd dolgu materyali olarak MTA ve amalgamın periradiküler doku cevabının maymunlarda değerlendirilmesidir. 3 maymunun bütün maksiller kesicilerinin pulpaları çıkarılmıştır. Kök kanalları prepare edilmiş, lateral kondansasyon tekniği ve sealer ile doldurulmuştur. Giriş kaviteleri amalgam ile

40 restore edilmiştir. Bukkal mukoperiostal flepler kaldırılmış ve retrograd kavite preparasyonundan önce kök rezeksiyonu yapılmıştır. Dişlerden yarısının retrograd kaviteleri MTA ile doldurulurken diğer yarısının ise amalgam ile doldurulmuştur. 5 ay sonra periradiküler doku cevabı histolojik olarak değerlendirilmiştir. Sonuçlar göstermiştir ki, MTA ile doldurulan 6 kökten 5'inin etrafında periradiküler enflamasyon görülmemiştir. Ayrıca MTA ile doldurulan 6 kökten 5'inde dolgu üzerinde sement tabakası oluşmuştur. Buna karşılık amalgam ile yapılan retrograd dolgularda periradiküler enflamasyon görülmüştür ve materyalin üzerinde sement olşumu saptanmamıştır. Bu sonuçlara ve önceki araştırmalara göre MTA, insanlarda retrograd dolgu materyali olarak önerilebilir. Bu çalışmanın ve önceki deneylerin sonuçlarına göre amalgamın retrograd dolgu materyali olarak kullanımı uygun değildir ve kullanımına devam edilmemelidir. Çünkü amalgam mikrosızıntıyı engelleyememekte ve dentoalveoler yapının rejenerasyonuna izin vermemektedir. Bu çalışmanın ve önceki deneylerin sonuçları MTA'nın insanlarda retrograd dolgu materyali olarak kullanımını desteklemektedir. Rezeksiyon ve sonrasında retrograd dolgu materyali olarak MTA nın kullanımı yapılan araştırmalar neticesinde desteklenmektedir

41 KÖK VE BİFURKASYON PERFORASYONLARI Perforasyon, pulpa boşluğuyla periradiküler dokular arasında oluşan normal olmayan açıklıklardır. Çoğunlukla iatrojeniktir. Pulpa boşluğunu ve kanalı ararken yanlış alet kullanımı, post boşluğu hazırlarken ya da agresif kanal genişletilmesi sebepleriyle oluşur. Çok nadir olarak osteoklastlar internal veya external olarak dentini rezorbe ederek perforasyona neden olabilir. Perforasyonun konumu gingival sulkustan, subkrestal bölgeye, kök ortasından apikale doğru değişebilir. Subkrestal bölgedekiler eğer hemen tedavi edilmezse enfekte olabilir, komşu dokuda kronik enfeksiyon cevabı yaratabilirler. Eğer perforasyon noktası, konturların düzeltilmesi için periodontal cerrahiye izin vermeyecek bölgede ise dişin prognozu pek iyi olmaz. Perforasyon bölgesi kökün ortasındaysa, güta perka ve diğer materyallerin kanal boyunca dikkatlice yerleştirilmesiyle tedavi edilebilirler. Eğer bölgeye cerrahi ulaşım mümkünse cerrahi işlem yapılır ama ulaşım genellikle imkansızdır. Apikal perforasyon genellikle dikkatli güta perka ve kanal patı yerleştirilmesiyle tedavi edilebilir. Perforasyon apekse yakın olduğunda kök ucu rezeksiyonu perforasyonu içine alacak şekilde yapılır (2). Uygulanacak işlemler üç ana başlık altında incelenebilir: I. Kaza Sonucu Olan Perforasyonların Kanal İçi Yolla Onarımı II. İç Rezorpsiyon Sonucu Oluşan Perforasyonların Onarımı III. Perforasyonların Cerrahi Yoldan Onarımı

42 I. Kaza Sonucu Olan Perforasyonların Kanal İçi Yolla Onarımı (25): Anestezi, lastik örtü ile izolasyon ve perforasyon alanının tespit edilmesi gibi işlemlerden sonra alan doğrudan NaOCl ile yıkanır. Kontamine olmuş olan, uzun süreli perforasyonlarda, NaOCl kök kanalında perforasyon bölgesini dezenfekte etmek için birkaç dakikalığına bırakılabilir. Perforasyonun cinsi her ne olursa olsun perforasyonun apikali ile kök ucu arasında kalan bölge genişletilir ve doldurulur. Daimi amaçlı doldurma işleminin bitmesinden sonra, MTA karışımı bölgeye bir amalgam taşıyıcı ile nakledilir ve ilgili bölgeye doğru bir pamuk pelet veya plugger vasıtasıyla sıkıştırılır. Perforasyon alanının materyal ile doldurulmasından sonra, üzerine nemli bir pamuk pelet yerleştirilir ve kavite geçici dolgu materyali ile kapatılır. Geçici dolgu materyali en az 3-4 saat sonra çıkartılır, daha sonra daimi bir dolgu maddesi köke ve/veya giriş kavitesine konulur. MTA şiddetli derecede iltihap içeren alanlara uygulandığında, ikinci seansta materyalin burada yumuşamış olduğu gözlenebilir. Bunun nedeni iltihaptan dolayı oluşan düşük ph değerine bağlı olarak materyalin katılaşma için gerekli olan kimyasal reaksiyondan yoksun kalmasıdır. Bu gibi durumlarda, MTA yıkanarak çıkartılır ve uygulamaya baştan başlanılır. Başarılı olan uygulamalardan sonra her 3 ve 6 aylık periyotlarda iyileşme kontrolü yapılır. Apikal perforasyonlarda MTA karışımı, kanalın uç kısmına küçük bir amalgam taşıyıcı ile nakledilip, küçük pluggerlar veya kağıt çubuklar ile sıkıştırılır. Kanal dolgu materyallerinin periapikal dokulara taşmasını ve sızıntıyı önlemek için en azından 3-5 mm uzunluğunda bir apikal tıkacın oluşturulması gerekmektedir. Bu tıkaç oluşturulduktan sonra, üzerine nemli bir pamuk pelet konulur ve giriş kavitesi geçici bir dolgu materyali ile kapatılır. Geçici dolgu materyali en az 3-4 saat beklendikten

43 sonra çıkartılır ve kanalın geri kalan kısmı daimi olarak güta-perka ve kanal dolgu patı ile doldurulur. Geniş apikal perforasyon ve bol nemin olduğu vakalarda, apikal tıkacın oluşturulması ve kanalın daimi olarak tıkanması tek bir seansta tamamlanabilir. II. İç Rezorpsiyon Sonucu Oluşan Perforasyonların Onarımı (25): Anestezi, giriş kavitesi açılması, lastik örtü izolasyonu gibi işlemlerden sonra kök kanalı etkin biçimde yıkanmalı ve temizlenmelidir. Granülasyon dokusu varlığı ve rezorpsiyon sonucu kök kanalı ile periodontal dokuların birleşmesine bağlı olarak bu gibi vakalarda tedavi sırasında kanama ile karşılaşılabilir. Temizleme ve şekillendirme uygulamaları arasında, NaOCl ile yapılan yıkama ve Ca(OH) 2 uygulaması, aşırı kanamayı azaltır. Ca(OH) 2 'in kanaldan NaOCl ile uzaklaştırılmasından sonra kanalın apikal kısmı kesitli kon tekniği kullanılarak daimi olarak doldurulur. MTA karışımı hasar bölgesine yerleştirilir, pluggerlar ve kağıt çubuklar ile sıkıştırılır daha sonra MTA karışımının üzerine nemli bir pamuk pelet yerleştirilip giriş kavitesi geçici bir materyalle kapatılır, en az 3-4 saat beklendikten sonra giriş kavitesine daimi dolgu materyali uygulanır. III. Perforasyonların Cerrahi Yoldan Onarımı (25): Perforasyon onarımında kanal içi yolla başarısız olunduğunda veya perforasyon bölgesine bir giriş kavitesi açarak erişmek imkansız olduğunda, cerrahi yolla yaklaşım gerekli olmaktadır. Bu yolda sırasıyla şu uygulamalar izlenir: a) Flep kaldırılır,

44 b ) Perforasyon alanı tespit edilir, c) Eğer gerekli ise, hasar küçük bir frez yardımı ile daha görülebilir bir hale getirilir, d) MTA 3-4 saatten önce sertleşmeyeceği için perforasyon alanını onarma işlemine girişmeden önce kanamanın kontrolü gerekmektedir, e) İşlemin yapılacağı alanda fazla nem bulunmasının, materyalin çok yumuşamasına ve materyal ile çalışmada zorluk doğmasına neden olabileceği unutulmamalıdır, f) MTA karıştırıldıktan sonra ilgili kaviteye yerleştirilir ve bir plugger yardımı ile sıkıştırılır, g) Taşkın olan materyal, kaşık şekilli bir ekskavatör veya bir parça nemli gazlı bez ile oradan uzaklaştırılır, h) Bölgenin MTA uygulandıktan sonra yıkanmamasına dikkat edilir ve daha sonra flep kapatılır ve iyileşme takip edilir. Rezorpsiyon ve çürük gibi etkenler perforasyona neden olabilmekle birlikte kök perforasyonlarının çoğu iyatrojenik nedenlerle meydana gelmektedir. Furkasyon perforasyonları, kanal tedavisi yapılacak dişlerde pulpa odası tabanında kanal girişi aranırken veya post boşluğu hazırlanırken meydana gelen iyatrojenik komplikasyonlardır. Perforasyon tamirinde farklı materyaller kullanılmaktadır. Tamir materyali toksik olmamalı, uygun bir örtücülük sağlamalı, rezorbe olmamalı, radyoopak ve bakteriyostatik olmalıdır. Günümüzde kullanılan materyaller Cavit (3M, Norristown USA), IRM, gütta perka, dentin çipleri, cam iyonomer, Super EBA (Bosworth Co, Skokie), amalgam, kalsiyum hidroksit, trikalsiyum fosfat ve hidroksiapatittir. Tamir materyallerinin başarılarında oldukça değişkenlikler

45 görülmektedir. Örneğin cam iyonomerin dentine bağlanabilmesi, Cavit in hidrofilik olması ve kolay yerleştirilebilmesi gibi avantajları rapor edilmiş olmakla birlikte bu materyallerin ağız boşluğu ve dokular arasında yetersiz bir tıkama yapmaları ve biyouyumlu olmamaları olumsuz sonuçlar doğurmaktadır. Bu yetersizliklerden dolayı, furkasyon perforasyonu tedavisinde yeni bir materyal olan mineral trioksit aggregat (MTA) kullanımı önerilmiştir. Yapılan çalışmalarda MTA nın sement oluşumunu indüklediği IRM, Super EBA ve amalgamdan belirgin olarak daha az sızıntı gösterdiği ve MTA nın apikal tıkamada kök ucu dolgu materyali olarak biyouyumlu olduğunu belirtmişlerdir. Yıldırım ve arkadaşları (48) köpek dişlerinde perforasyon materyali olarak MTA ve Super EBA yı karşılaştırmışlar ve MTA nın daha az inflamasyon gösterdiğini ve perforasyon bölgesindeki iyileşmenin yeni sement oluşumu ile gerçekleştiğini rapor etmişlerdir. MTA biyouyumluluk ve doku oluşumunu teşvik etmek gibi özellikleri nedeniyle perforasyon tedavisinin yanında apeksifikasyon ve pulpa örtülenmesi tedavisinde de kullanılmaktadır. Hidrofilik karakteristiğinden dolayı, MTA çevre dokulardaki nem ile kimyasal reaksiyona girer, nem aktivatör görevi görür ve nemli ortamda sertleşebilir. MTA nem varlığında sertleştiği için, kan, materyalin tıkama özelliğini olumsuz olarak etkilememektedir. İyatrojenik perforasyonların tedavisinde MTA kullandığı zaman tedavi başarılı olmakla birlikte, MTA nın etkisinin yeterince değerlendirilebilmesinin daha uzun dönemli çalışmalarla ve daha fazla olguda desteklenmesi gerektiği düşünülmektedir. Yapılan araştırmalar MTA ile yapılan perforasyon tedavisinde başarılı sonuçlar elde edildiği sonucunu göstermektedir

46 Resim 1. Mandibuler sağ ikinci büyük azı dişine MTA nın yerleştirilmesi Resim 4. Mandibuler sağ birinci büyük azı dişine MTA nın yerleştirilmesi Resim 5. Mandibuler sağ birinci büyük azı dişinin 6 aylık kontrol radyografisi Resim 2. Mandibuler sağ ikinci büyük azı dişinin 6 aylık kontrol radyografisi Resim 3. Mandibuler sağ ikinci büyük azı dişinin 12 aylık kontrol radyografisi Resim 6. Mandibuler sağ birinci büyük azı dişinin 12 aylık kontrol radyografisi

47 İNTRAKORONAL AĞARTMADA BARİYER MATERYALİ Bayrak ve arkadaşlarının (49) çalışmalarının amacı; mineral trioxide aggregate in (MTA) intrakoronal ağartma uygulamalarında izolasyon bariyer materyali olarak kullanımının, cam iyonomer siman ve çinko fosfat siman ile karşılaştırılmalı olarak değerlendirilmesidir. Çalışmada, yeni çekilmiş otuz sekiz adet çürüksüz daimi tek köklü insan dişi kullanılmıştır. Kök kanalları temizlenip, Step-Back tekniği ile genişletilmiş, daha sonra AH plus ve guta-perka ile doldurulmuştur. Bu işlemlerden sonra, dişler rasgele üç deney grubu, bir pozitif kontrol ve üç negatif kontrol gruplarına ayrılmıştır. Kök kanal dolguları üzerine bariyer materyali olarak ortalama 2mm kalınlığında cam iyonomer siman, çinko fosfat siman ve MTA dan oluşan deney materyalleri yerleştirilmiştir. Negatif kontrol gruplarındaki dişlere ağartma işlemi uygulanmamış, pozitif kontrol grubu örneklerine ise bariyer materyali yerleştirilmemiştir. Bu işlemlerin ardından, deney gruplarındaki tüm dişlere sodyum perborat ve su karışımından oluşan ağartma ajanı üç hafta boyunca, birer hafta arayla uygulanmıştır. Ağartma uygulamalarından sonra, dişler % 0,5 lik bazikfuksin boyasında 24 saat bekletilmiştir. Tüm örnekler mesio-distal yönde ikiye ayrılıp, boya penetrasyonu stereomikroskop altında değerlendirilmiştir. Her ne kadar istatistiksel olarak MTA ve çinko fosfat siman grupları arasında anlamlı sızıntı farkı olmasa da (p>0.05), bulgular MTA nın daha az sızıntı gösterdiği yönündedir. Cam iyonomer simanın MTA ve çinko fosfat simana göre istatistiksel olarak daha fazla sızıntı sergilediği görülmüştür (p<0.05). Bu sonuçlara göre, MTA nın intrakoronal ağartma işlemlerinde bariyer materyali olarak güvenle kullanılabileceği görülmüştür

48 Şekil 1: Boya penetrasyon skor değerleri. Resim 7: Çinko fosfat siman grubunda 1 değerinde sızıntı (x 25)

49 Resim 8: MTA grubunda 2 değerinde sızıntı (x 25). Resim 9: Cam iyonomer siman grubunda 3 değerinde sızıntı (x 25)

50 SONUÇ Bu tezde kullanılmak amacıyla taranılan makalelerden elde edilen verilere göre MTA nın endodontide güvenle kullanılabileceği anlaşılmaktadır. MTA, sitotoksik ya da mutajenik olmamakla birlikte biyouyumludur. Ayrıca benzer amaçla kullanılan diğer materyallerden farklı olarak üzerinde sement oluşumuna izin vermektedir. Bugün için bilinen MTA kullanım alanları şunlardır: Pulpa kuafajı, apeksifikasyon, rezeksiyon, amputasyon, kök ve bifurkasyon perforasyonları, kök kırıkları, apeksogenezis tedavilerinde ve devital beyazlatmada bariyer materyali olarak kullanılmaktadır. Bu endikasyonlarla ilgili MTA nın kısıtlanması gerektiğini belirten herhangi bir çalışma olmamakla birlikte materyalin maliyeti nedeniyle bazı hastalarda kullanımının kısıtlı olduğu görüşünü savunan araştırmacılar mevcuttur

51 1) KAYNAKLAR 2) Çalışkan M. K. Endodontide Tanı ve Tedaviler. İstanbul, 2006; 741, 36-47, 713, , 753 3) Fridland M., Rosado R. Mineral Trioxide Aggregate (MTA) solubility and porosity with different water to powder rations. J.Endod 2003; 29: ) Estrella C., Bammann L.L., Estrella C.R.A., Silva R.S., Pecora J.D. Antimicrobial and chemical study of MTA, Portland Cement, Calcium Hydroxide Paste, Sealapex and Dycal. Braz Dent J; 2000; 11(1): 3-9 5) Torabinejad M., Hong C.V., McDonald F., Pitt Ford T.R. Physical and chemical properties of a new root-end filling material. J Endod 1995; 21: ) Camilleri J., Pitt Ford T.R. Mineral Trioxide Aggregate: A review of the constituents and biological properties of the material. International Endodontic Journal 2006; 39: ) Abdullah D., Pitt Ford T.R., Papaioannou S., Nicholson J., McDonald F. An evaluation of accelerated Portlan Cement as a restorative material. Biomaterials 2002;23, ) Holland R., de Souza V., Nery M.J. Reaction of rat connective tissue to implanted dentin tube filled with mineral trioxide aggregate, Portland Cement or calcium hydroxide. Brazilian Dental Journal 2001; 12, 3-8 9) Saidon J., He J., Zhu Q., Safavi K., Spangberg L.S. Cell and tissue reactions to mineral trioxide aggregate and portland cement. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 2003; 95, ) Menezes R., Bramante C.M., Letra A., Carvalho V.G., Garcia R.B. Histologic evaluation of pulpotomies in dog using two types of mineral trioxide aggregate and regular and white Portland cements as wound dressing. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 2004; 98, ) 12) Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR, Kettering JD. Antibacterial effects of some root-end filling materials. J Endod 1995; 21: ) Estrela C, Bammann LL, Estrela CR, Silva RS, Pecora JD. Antimicrobial and chemical study of MTA, portland cement, calcium hydroxide paste, sealapex and dycal. Braz Dent J 2000; 11:

52 14) Stowe TJ, Sedgley CM, Stowe B, Fenno JC. The effects of chlorhexidine gluconate (0,12%) on the antimicrobial properties of tooth-colored ProRoot mineral trioxide aggregate. J Endod 2004; 30: ) Şen Tunç E., Çetiner S. Mineral Trioxide Aggregate: Literatür Derlemesi. A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 2006; 16(1) ) Namazikhah M.S., Nekoofar M.H., Sheykhrezae M.S., Salariyeh S., Hayes S.J., Bryant S.T., Mohammadi M.M., Dummer P.M.H. The effect of ph on surface hardness and microstructure of mineral trioxide aggregate. International Endodontic Journal 2008; 41(2): ) Torabinejad M., Hong C.U., Pitt Ford T.R., Kettering J.D. Cytotoxicity of four rootend filling materials. J Endod 1995; 21: ) Torabinejad M., Higa R.K., McKendry D.J., Pitt Ford T.R. Dye leakage of four root-end filling materials: effects of blood contamination. J Endod 1994; 20: ) Koh E.T., McDonald F., Pitt Ford T.F., Trobinejad M. Cellular response to Mineral Trioxide Aggregate. J.Endod 1998; 24: ) Maghaddame Jafori S., Mantellini M.G., Botero T.M., McDonald N.J., Nör J.E. Effect of ProRoot MTA on pulp cell apoptosis and proliferation in vitro. J.Endod 2006; 31: ) Kettering J.D., Torabinejad M. Investigation of mutagenicity of Mineral Trioxide Aggregate and other commonly used rood-end filling materials. J Endod 1995; 21: ) Porirokh M., Asgary S., Eghbal M.J., Stowe S., Eslami B., Eskandarizade A., Shabahang S. A comparative study of white and gray mineral trioxide aggregate as pulp capping agents in dog s teeth. Dental Traumatology 2005; 21: ) Faraco I.M.Jr., Holland R. Histomorphological response of dog s dental pulp capped with White Mineral Trioxide Aggregate. Braz Dent J. 2004; 15(2): ) Bodem O., Blumenshine S., Zeh D., Koch M.J. Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate in a primary molar: a case report. International Journal of Pediatric Dentistry 2004; 14: ) =1&id=35 26) Caicedo R., Abbott P.V., Alongi D.J., Alarcon M.Y. Clinical, radiographic and histological analysis of the effects of mineral trioxide aggregate used in direct pulp capping and pulpatomies of primary teeth. Australian Dental Journal 2006; 1:

53 27) Patel R., Cohenca N. Maturogenesis of a cariously exposed immature permanent tooth using MTA for direct pulp capping: a case report. Dental Traumatology 2006; 22: ) Naik S., Hegde A.H. Mineral trioxide aggregate as a pulpatomy agent in primary molars: An invivo study. J. Indian Soc Pedo Prev Dent 2005; : ) Iwamato C.E., Adachi E., Pameijer C.H., Barners D., Ramberg E.E., Jefferies S. Clinical and histological evaluation of White ProRoot MTA in direct pulp capping. Am J Dent 2006; 19: ) Tuna D., Ölmez A. Clinical long-term evaluation of MTA as a direct pulp capping material in primary teeth. International Endodontic Journal 2008; 41: ) Bagen G., Kim J.S., Bakland L.K. Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate : An observational study. JADA 2008; 139(3): ) Peng L., Ye L., Tan H., Zhou X. Evaluation of the formocresol versus mineral trioxide aggregate primary molar pulpatomy: A meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102: e40-e44 33) Witherspoon D.E., Small J.C., Harris G.Z. Mineral Trioxide Aggregate pulpatomies a case series outcomes assessment. JADA 2006; 137: ) Aeinehchi M., Eslami B., Ghanbariha M., Saffar A.S. Mineral Trioxide Aggregate (MTA) and Calcium hydroxide as pulp-capping agents in human teeth a preliminary report. International Endodontic Journal 2002; 36: ) Nair P.N., Duncan H.F., Pitt Ford T.R., Luder H.U. Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxide aggregate: a randomized controlled trial. Int Endod J Feb;41(2): ) Pitt Ford T.R., Torabinejad M., Abedi H.R., Bakland L.K., Kariyawasam S.P. Using Mineral Trioxide Aggregate as a pulp-capping material. JADA 1997; 127: ) Faraco I.M.Jr., Holland R. Response of the pulp of dogs to capping with mineral trioxide aggregate or a calcium hydroxide cement. Dental Traumatology 2001; 17: ) Holland R., Souza V.D., Murata S.S., Nery M.J., Bernabe P.F.E., Otoboni Filho J.A., Dezan Junior E. Healing Process of Dog Dental Pulp After Pulpatomy and Pulp Covering with Mineral Trioxide Aggregate or Portland Cement. Braz Dent J. 2001; 12(2):

54 39) Andelin W.E., Shabahang S., Wright K., Torabinejad M. Identification of hard tissue after experimental pulp capping using Dentin Sialoprotein (DSP) as a marker. J Endod 2003; 29: ) Briso A.L.F., Rahal V., Mestrener S.R., Junior E.D. Biological response of pulps submitted to different capping materials. Braz Oral Res 2006; 20(3): ) Salako N., Joseph B., Ritwik P., Salonen J., John P., Junaid T.A. Comparison of bioactive glass, mineral trioxide aggregate, ferric sulfate, and formocresol as pulpatomy agents in rat molar. Dental Traumatology 2003; 19: ) Tziafas D., Pantelidou O., Alvanou A., Belibasakis G., Popodimitriou S. The dentinogenic effect of mineral trioxide aggregate (MTA) in short-term capping experiments. International Endodontic Journal 2002; 35: ) Menezes R., Bramante C.M., Letra A., Carvalho V.G.C., Garcia R.B. Histologic evaluation of pulpatomies in dog using two types of mineral trioxide aggregate and regular and white Portland Cements as wound dressing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 98: ) Shabahang S., Torabinejad M., Boyne P.P., Abedi H., McMillan P. A comparative study of root-end ınduction using Osteogenic Protein-1, Calcium Hydroxide, and Mineral Trioxide Aggregate (MTA) in dogs. J Endod 1999; 25: ) Fellippe W.T., Fellippe M.C.S., Rocha M.J.C. The effect of Mineral Trioxide Aggregate on the apexification and periapical healing of teeth with incomplete root formation. International Endodontic Journal 2006; 39: ) Bernabe P.E.E., Gomes-Filho J.E., Rocha W.C., Nery M.J., Otobani-Filho J.A., Dezan-Junior E. Histological evaluation of MTA as a root-end filling material. International Endodontic Journal 2007; 40: ) Torabinejad M., Pitt Ford T.R., McKendry D.J., Abedi H.R., Miller D.A., Kariyawasam S.P. Histologic assessment of Mineral Trioxide Aggregate as a rootend filling in monkeys. J Endod 1997; 23: ) Koçak M. M., Er Ö., Darendeliler Yaman S. Furkasyon perforasyonu tedavisinde Mineral Trioksit Aggregat kullanımı: Olgu Bildirimi. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2006; ) Bayrak Ş., Şen Tunç E., Çetiner S. Mineral Trioxide Aggregate (MTA) ın intrakoronal ağartma uygulamalarında bariyer materyali olarak kullanımının karşılaştırılmalı değerlendirilmesi. A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 2005; 32(2)

55 ÖZGEÇMİŞ tarihinde doğdum. İlkokulu Mustafa Yazar İlköğretim Okulu nda, ortaokulu Malazgirt İlköğretim Okulu nda ve liseyi Sami Yangın Anadolu Lisesi nde okudum yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ne kaydoldum