Öğrenim hedefleri. Pediatrik Travma Hastasının Yönetimi. Epidemiyoloji. Travmatik ölüm nedenleri. Hastane öncesi travma skorları 9/27/2012

Transkript

1 Öğrenim hedefleri Pediatrik Travma Hastasının Yönetimi Pediatrik popülasyonun farklılıklarının öğrenilmesi Pediatrik travma hastasına yaklaşım prensiplerinin öğrenilmesi Pediatrik yaş grubuna özgü uygulamalar ve spesifik tedaviler Doç Dr Seçgin SÖYÜNCÜ Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp AD 2012, Antalya 2 Epidemiyoloji Travmatik ölüm nedenleri 1-14 yaş arası çocuk ölümlerinin en sık nedeni travmadır (>%45). %80 kaza, %47 motorlu araç kazası En sık ölüme neden olan yaralanmalar kafa travmalarıdır. Torakoabdominal yaralanmalar %80 eşlik eder. Ölüm nedeni Sıklık (%) Motorlu araç kazası 38.2 Homisid 13.3 Suda boğulma 13.2 Yanıklar 9.1 Suicid 5.4 Boğulma 4.5 Diğer 16.3 ABD 2004 yılı 1-14 yaş arası çocuklardaki ölüm nedenleri. 1. Minin o A, Heron M, Smith B, et al. Deaths: final data for National vital statistics reports. Hyattsville (MD). National Center for Health Statistics. 2. Langlois JA, Rutland-Brown W, Thomas KE. Traumatic brain injury in the United States: emergency department visits, hospitalizations, and deaths. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control; Langlois JA, Rutland-Brown W, Thomas KE. Traumatic brain injury in the United States: emergency department visits, hospitalizations, and deaths. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control; Hastane öncesi travma skorları Travmaya bağlı ölümlerin özelliği 0 % % %7 I. Grup: Olay yerinde ilk birkaç dakikada ölenler (majör kafa ve büyük vasküler yaralanmalar) Önlem: Kanunlar (çocuk koltuğu kullanımı, emniyet kemeri kask kask airbag kullanımı vs.) Eğitim Yol güvenliğinin sağlanması Şiddetin ve ateşli silah kullanımının önlenmesi 5 6 1

2 Genel Bilgiler (Travmaya bağlı ölümlerin özelliği) II. Grup: Hastaneye varış sonrası dakikalar ve saatler içinde ölenler (majör kafa, göğüs ve batın yaralanmaları) Önlem: Uygun yere hızlı transport İyi resusitasyon Cerrahi gerektiren girişimleri erken tanıma Genel Bilgiler (Travmaya bağlı ölümlerin özelliği) III. Grup: Geç dönemde yoğun bakımdaki ölümler (organ yetmezlikleri, i sepsis) i) Önlem: Yaralanmanın erken döneminde hastayı organ hipoperfüzyonundan korumak İyi yoğun bakım tedavisi ALTIN SAATLER 7 8 Travmatik Ölümlerin Zaman Dağılımı 50% 30% 20% Subdural/Epidural hematom Hemo/pnömotoraks Solid organ yaralanması Pelvis kırığı Kan kaybı yaratan multipl yaralanmalar Çocuk-Erişkin Farkları Çocuklar erişkinlerin küçük bir kopyası değildir. Çocuklar anatomik, fizyolojik ve psikolojik farklılıklar gösterir. Psikolojik olarak; posttravmatik stres bozukluğu erişkinlerden daha sık görülmektedir. Trafik kazaları sonrası görülme oranı %25 olarak bildirilmiştir. Dakikalar Saatler Günler/Haftalar 9 3. Schafer I, Barkmann C, Riedesser P, et al. Posttraumatic syndromes in children and adolescents after road traffic accidentsda prospective cohort study. Psychopathology 2006;39(4): Çocuk-Erişkin Farkları Çocuk-Erişkin Farkları Fizyolojik olarak; Yaş, fiziksel gelişim ve travmanın şiddetine bağlı olarak erişkinlerden farklılık gösterir. Erişkinlerden farklı olarak önemli miktarlardaki (%25 30) akut kan kayıplarını bile tolere edebilir. Çocuğun vücut büyüklüğü multible travma için uygundur. Çocuğun vücüdu ısı kayıplarına yatkındır. Anatomik Abdominal organları koruyucu yapılar zayıftır. olarak; Kemik yapılar zayıf ve epifizler açıktır. Kafa/vücut oranı fazla, kafa kemikleri ince ve beyin miyelinizasyonu daha azdır. 11 Marx JA, Holberger RS. Rosen s emergency medicine: concepts and clinical practice. 5th edition. Mosby; p (Ref 4) 12 2

3 Travma Hastasına Klinik Yaklaşım Pediatrik Travma hastasının ilk bakısı ATLS ye göre: Birincil Bakı: A B C D E F prensibi Ani ve yaşamı tehdit eden durum için İkincil Bakı: Tepeden tırnağa prensibi (Top to Toe) Olası yaşamı tehdit edebilen tüm durumları saptamak ve doğru bir tedavi planı Airway + C Spine Breathing / Ventilation Circulation and hemorrhage control Disability assessment Exposure Family Kesin Yaklaşım: Tedavi planının uygulanmasıdır (Acil hekiminin birincil görevi değildir) Airway - Havayolu Pediatrik havayolunun anatomik farklılıkları Pediatrik travma hastasında endotrakeal entübasyon endikasyonları Pediatrik havayolunun anatomik farklılıkları Farklılık Dil relatif olarak daha büyüktür Klinik önemi Havayolu tıkanıklığına neden olur, airway kullanmak gerekir Adenoid dokular büyük kitle oluşturur Nazofaringeal airwaylerin <1 yaş kullanımı zordur Epiglot daha büyük ve sarkıktır Düz blade ler kullanılmalıdır Larinks daha yukarı ve ön yerleşimlidir Vokal kordların görülmesi zorlaşır Krikoid halka havayolunun en dar yeridir <8 yaş kafsız tüpler kullanılmalıdır * Trakea çapı küçük ve halkalar arası dardır Trakeostomi zordur, iğne krikotirotomi Trakea uzunluğu kısadır Sağ ana bronş entübasyonu, dikkat Büyük havayolları dardır Artmış havayolu rezistansına neden olur 17 Marx JA, Holberger RS. Rosen s emergency medicine: concepts and clinical practice. 5th edition. Mosby; p

4 Airway 2010 PALS kılavuzu önerileri Eğer özellikle transport zamanı kısaysa, infant ve çocuklarda bag valve mask ile ventilasyon/oksijenasyon sağlayabilirsiniz. Düşük AC kompliansı, yüksek havayolu direnci ve yüksek glottik hava kaçağı gibi belli durumlarda kaflı tüpler tercih edilebilir. Ancak bunun dışındaki durumlarda 8 yaş da kafsız tüpler kullanılmalıdır BROSELOW Şeriti yaş endotrakeal tüp boyu hesaplanması Endotrakeal entübasyon Kafsız endotrakeal tüp boyu (mmid) = (Yaş/4) ş + 4 Kaflı endotrakeal tüp boyu (mmid) = (Yaş/) + 3,5 Endikasyonları; Ciddi beyin yaralanması kontrollü ventilasyon gerektiren çocuklar Havayolu güvenliğini sağlayamayan çocuklar Solunum yetersizliği bulguları olan çocuklar Cerrahi gerektiren veya bilinci bozulmuş, belirgin hipovolemisi olan çocuklar

5 İlaç destekli entübasyon (DAI) (= hızlı ardışık entübasyon) Hipovolemik Etomidat 0.1 mg/kg, veya Midazolam HCl 0.1 mg/kg İlaç destekli entübasyon Preoksijenizasyon Atropin sülfat ( mg) Rutin değil - semptomatik bradikardi varsa Sedasyon Normovolemik Etomidat 0.3 mg/kg, veya Midazolam HCl 0.3 mg/kg Krikoid basısı/sellick Manevrası Yanıtsız hastada mideye hava girişini azaltmak için uygulanır (Class IIa, LOE B). Aşırı krikoid basısından trakeayı tıkayabilmesi nedeniyle kaçınılmalıdır (Class III, LOE B). Do not continuecricoidcricoid pressure if it interferes with ventilation or the speed or ease of intubation (Class III, LOE C). Krikoid basısı Paralizi Süksinilkolin Vekuronyum veya < 10 kg: 2 mg/kg veya Rokuronyum >10 kg: 1 mg/kg (0.6 mg/kg) Entübe et, türün yerini kontrol et, sabitle. Krikoid basıyı kaldır Breathing/Ventilation Solunum hızı yaşla azalır İnfant:30-40/dk, çocuk: 15-20/dk Normal spontan tidal volüm 6-8 ml/kg YD ve pediatrik balon-maske kullanılır Erişkin: 1500 ml Çocuk: ml İnfant: ml When bag-mask ventilation is unsuccessful and when endotracheal intubation is not possible, the LMA is acceptable 27 (Class IIa, LOE C). 28 Havayolu Değerlendirme ve Yaklaşım Krikotiroidotomi: BVM veya orotrakeal entübasyon ile havayolu devamlılığı ve kontrolü sağlanmaz ise; İğne krikotiroidotomi Krikotiroid membrandan iğne jet ensuflasyonu: Uygun ventilasyon için yetersiz, ilerleyici hiperkarbi olabilir Cerrahi Krikotiroidotomi Membranın kolay palpe edilebildiği çocuklarda 12 yaş ve üstü için Dolaşım ve Kanama Kontrolü Dolaşımı değerlendirmek için sadece sistolik kan basıncı yeterli değildir. Nabız, deri rengi ve kapiller geri dolum zamanı ile birlikte şok tanısı konulabilir. Kompanse şokta tansiyon normal, dekompanse şokta hipotansiyon meydana gelir. Hipotansiyon: sistolik kan basıncının yaşa göre normal değerden 5th percentile düşmesidir

6 Şok için kabul edilebilir en düşük değerler Neonataller (0 28 gün) 60 mmhg İnfantlar (1 12 ay) 70 mmhg 1 10 yaş çocuklar 70 + (2 x yaş) mmhg 10 yaş çocuklar 90 mmhg Dolaşım İntraosseöz girişim Üst ekstremiten iki adet geniş damaryolu Cutdown (antekubital veya safenöz venden) Eğer periferik damaryolu 2 kez girişimle açılamıyorsa intraosseöz yol uygulanabilir. Uygulama yeri; Proksimal tibia: tuberositas tibianın 1 cm aşağısı İntraosseöz girişim veya Femoral venden santral yol Distal tibia: medial malleolün 1-2 cm proksimali Distal femur: lateral kondilin 3 cm proksimali Bütün kan+sıvı ve resusitasyon ilaçları verilebilir. Uygulama bölgesinde kırık varsa kontrendikedir İntraosseöz girişim IO komplikasyonları: Selülit Osteomiyelit Kompartman sendromu İyatrojenik kırık

7 Hipovolemik pediatrik travma hastası 2:1 / 3:1 KURALI 20 ml/kg 20 ml/kg izotonik izotonik kristaloid kristaloid infüzyonu infüzyonu 10 ml/kg RBC transfüzyonu Disability Assessment Hızlı nörolojik değerlendirme yapılır. Hipoglisemi DİKKAT. Küçük çocuklarda glikojen depoları hızla tükenebilir. Bu nedenle bilinç durum değişikliği olan çocuklarda hipoglisemi dışlanılmalıdır. GKS ve AVPU sistemleri kullanılır. GKS skoru değerli: 4 yaş altında sözel skor değişir. American college of surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual. 7th edition. Chicago: American College of Surgeons; Disability Assessment GKS Pediatrik sözel skor Sözel yanıt V - skoru Uygun kelimeler veya sosyal gülümseme, 5 gözlerini fikse eder ve takip eder Ağlar, ancak teselli edilebilir 4 Sürekli olarak irritabl 3 Huzursuz, ajite 2 Yanıt yok 1 Exposure İlk bakının tamamlanmasından sonra hasta tam olarak soyulmalıdır. Hastada gizli kalabilecek bütün yaralanmalar ortaya çıkarılmalıdır. Özellikle küçük çocuklarda hipotermi yönünden dikkatli olunmalıdır Family Çocuğun tedavisinde aile ilk bakı kısmına eklenebilir. Aileden birisi veya bakıcısı eğer istiyorsa resusitasyon sırasında bulunabilir bili ve çocuk hakkında da bilgiler verebilir. Eğer resusitasyon odasında aile bulunulursa, bir kişinin sürekli olarak aileye bilgi vermesi ve yapılanları anlatması gerekir. İkincil Bakı 41 7

8 İkincil bakı İkincil Bakı Sonrasında; Tetanoz immünizasyonu Amaç; Mevcut olan bütün yaralanmaları tespit etmektir. Prensip; Head to Toe Tepeden Tırnağa muayenedir. Mnemonik; AMPLE (Allergies Medications Past medical history Last meal Enviroments and events) Antibiyotik uygulaması, eğer gerekli ise Vital bulguların sürekli monitörizasyonu İdrar çıkışının takibi İnfant-1 yaş: 2 ml/kg/saat Küçük çocuk: 1,5 ml/kg/saat Büyük çocuk: 1 ml/kg/saat Laboratuar Erişkinlerden farklılık göstermez. Radyoloji Geleneksel grafiler (Servikal, AC, pelvis) istenmekle birlikte; Stabil ve uyanık çocuklarda ek yaralanma da yoksa pelvis grafisi dışlanabilir. Eğer hastada ileri servikal görüntüleme de planlanıyorsa düz servikal grafiler çekilmeyebilir SPESİFİK DURUMLAR KAFA TRAVMASI Travmaya bağlı ölümlerin %80 nedenidir Düşmeler %39, trafik kazaları %11 neden olur. Pediatrik vakaların sadece %6 ında cerrahi girişim gerekir (Erişkinlerde %30). Diffüz serebral ödem çok yaygındır, bununla birlikte fokal intrakranial hemorajiler daha az olarak görülür. Beyin BT faydalı mı / zararlı mı? Son dekadda %700 artış var (%11 beyin BT/Toplam BT) Toraks BT= 150 AC X Ray Beyin BT= 200 X Ray Abdomen BT= 250 X Ray Son yıllarda 1:1000 oranında BT ye bağlı kanser gelişimi mevcut (tiroid) 47 Current Opinion in Pediatrics 2008, 20:

9 Kafa içi basınç artışının bulguları İNFANT Fontanel bombeliği Kraniyal suturların ayrılması Bilinç durum değişikliği Paradoksal huzursuzluk Tekrarlayan kusma Gün batımı bulgusu ÇOCUK Baş ağrısı Ense sertliği Fotofobi Bilinç durum değişikliği Tekrarlayan kusma Kraniyal sinir bozukluğu Papil ödem Cushing triadı (HT, Bradikardi, solunum düzensizliği) Dekortike ve deserebre postür Spinal Travma Gevşek boyun ligamentleri ve orantısal olarak başın daha büyük olması çocuklarda ciddi boyun yaralanma riski yaratır. C-spine kemik yaralanması olmaksızın spinal kord yaralanması olabilir (SCIWORA) Spinal Travma Spinal immobilizasyon sorun? Akut spinal travmada kortikostreoid tedavi önerileri; Kontrendikasyonları; (ref 7) >8 saat süre geçmesi, ateşli silah yaralanması, gebelik, sinir kökü veya cauda equina yaralanması, başka bir nedenle kullanıyor olması <13 yaş (relatif) Tedavi; Metilprednizolon 30 mg/kg IV>15 dk, 45 dk ara SONRA 5.4 mg/kg/sa IV 23 saat (<3 saat yaralanma olmuşsa) 5.4 mg/kg/sa IV 47 saat (3-8 saat yaralanma olmuşsa) 7. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR. Administration of methyprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazid mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. JAMA 1997;277(20): Toraks travması Pediatrik travmaya bağlı ölümlerin ikinci sık nedenidir. İsole toraks travması nadir görülür. Kot kırığı ğ olmadan AC ve vasküler yaralanmalar görülebilir. Tanı ve tedavi uygulamaları erişkinlerle aynıdır. Abdominal travma Pediatrik travmaya bağlı ölümlerin üçüncü sık nedenidir. Künt travmalar %85, penetran %15 nedendir. Tanı ve tedavi girişimleri erişkinlere benzer olmakla birlikte konservatif yaklaşım son yıllarda biraz daha ön plandadır

10 Abdominal travma Yeniden Değerlendirme Cerrahi endikasyonları; Resusitatif girişimlere rağmen hemodinamik instabilite Toplam kan volümünün %50 den fazla transfüzyon ihtiyacı Pnömoperitoneum, intraperitoneal mesane rüptürü, grade V renovasküler yaralanmanın radyolojik bulgusunun olması Ateşli silah yaralanması İntraperitoneal ve mide içeriğinin evisserasyonu Peritonit bulgusunun gelişimi DPL de fekaloid veya barsak içeriğinin bulunması Sürekli değerlendirme Analjezik tedavi geciktirilmemeli Vital bulgular ve idrar çıkışı sürekli izlenmeli Kesin Tedavi Cerrahi girişim yatış sevk Şüpheli Adli Olay Adli personeli haberdar edin Tüm sonuçları ve eşyaları muhafaza edin Kurşun ve bıçak delikleri olan eşyaları bu deliklerin etrafından olacak şekilde kesin Suçlularla, kurbanları birbirinden uzaklaştırın Kayıt Tüm travma hastaları ADLİ olgulardır. Her bulgunun, girişimin, konsültasyonun ve istemin kaydı dakika dakika, eksiksiz olarak yapılmalıdır YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR ÖZET SONUÇ OLARAK Çocuklar erişkinlerin küçültülmüş birer kopyaları değildir. Çocuklar vücut yapıları gereği multible travmaya uygundurlar. Çocuklarda en sık ölüm nedeni kafa travmalarıdır. Çocuklarda yaşa göre farklı boyutlarda malzeme kullanımı gereksinimi vardır. Çocuklarda intraosseöz girişimi gereken hastalarda uygulayın