Uzm. Dr. İlker İnanç Balkan EKMUD, Samsun

Transkript

1 Sıtma ve Seyahat Uzm. Dr. İlker İnanç Balkan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD EKMUD, Samsun

2 Sıtma Dünyanın en ölümcül vektör kaynaklı hastalığı 21. yüzyılın en büyük trajedilerinden biri: «Sivrisinek ısırığı nedeniyle yüz binlerce insan hayatını kaybetmeye devam ediyor» 104 ülkede endemik Yaklaşık 3.4 milyar insan Sıtma için risk altında Olguların yaklaşık %80 i Güneydoğu Asya ve sahra-altı Afrika ülkeleri Cibinlik ve kapalı alan ilaçlaması gibi basit önlemlerle önlenebilmekte DSÖ 2013 SITMA RAPORU

3 2007 sonrası yapılan ciddi yatırımlarla 3.3 milyon hayat kurtarıldı. Bunların büyük çoğunluğunu sıtmanın en yoğun görüldüğü 10 ülkeden, en çok etkilenen 5 yaş altı çocuklar oluşturuyor 2010 tahmini 219 milyon sıtma 660 bin ölüm 2012 tahmini 207 milyon sıtma 627 bin ölüm 2012 de sıtmaya bağlı çocuk ölümleri 500 binin altına düştü DSÖ 2013 SITMA RAPORU

4 Tipik olarak ılıman kuşağın hastalığı olmakla birlikte ABD de yılda 1500 den fazla dış kaynaklı vaka Plasmodium genusunda 200 den fazla parazitik protozoon P ovale, P vivax, P malariae, P knowlesi ve P falciparum İnsan sıtması En yüksek morbidite ve mortalite P falciparum

5 CDC MALARIA-MAP UYGULAMASI

6

7 Harrison s Infectious Diseseases

8

9 P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi Görüldüğü Bölge Tropikal, ılıman bölgeler Tropikal, ılıman bölgeler, Batı Afrika'da yok Batı Afrika, Filipinler, Endonezya ve Papua Yeni Gine Tropikal bölgeler Güney ve Güney Doğu Asya Eritrosit Tutulumu Her yaştan tüm eritrositler Genç eritoristler (retikülositler) Genç eritoristler (retikülositler) Yaşlı eritrositler Her yaştan tüm eritrositler Enfekte eritosit Normalden büyük veya Normal Normalden büyük Normalden büyük çapı küçük Normal Ameboid trofozoitler Hayır Evet Evet Hayır Hayır Band formları Hayır Hayır Hayır Evet Evet Şizont merozoit içerir, periferik dolaşımda nadirdir merozoit içerir 8 merozoit içerir 8-10 merozoit içerir 10 merozoit içerir Parazitemi Çok yüksek olabilir Genellikle <%2 Genellikle <%2 Genellikle çok düşük Yüksek olabilir Hastalığın Ağırlığı Uç-organ hasarı ve ölüm görülebilir P. Falciparum'dan daha seyrek uçorgan hasarı ve ölüm Ağır hastalık sık değil Ağır hastalık nadir Ağır hastalık görülebilir Klorokin Direnci Var Var Yok Nadir Yok Karaciğer kaynaklı Relaps Yok Var Var Yok Yok İnkübasyon süresi 12 gün (8-25 gün) 14 gün (10-30 gün) (bazen aylar) 15 gün (10-20 gün) 18 gün (15-35) (bazen aylar hatta yıllar sürer) Belli değil Karaciğerde Latent periyod 11 gün 12 gün (falsiparumdan daima uzun) 12 gün 32 gün Belli değil Eritrositteki siklus 48 saat 48 saat 48 saat 72 saat Belli değil

10 Plasmodium türü İnkübasyon Süresi P. falciparum gün P. vivax 2 hafta P. ovale 2 hafta P. malaria 18 gün Yarı-bağışık ve yarı-profilaksi almış kişilerde inkübasyon süreleri uzar Vivax ve ovale sıtmasında 3 ay içinde relaps görülür

11 Endemik bölgeye yolculuk sonrası ateş ile baş vuran hastaların ayırıcı tanısında ilk olarak sıtma dışlanmalıdır. Sıtmanın atlanması veya tanının gecikmesi özellikle çocuk, gebe ve immündüşkün hastalarda ölümle sonuçlanabilir. Birden fazla plasmodium türünün endemik olduğu yüksek endemisite bölgelerinde mikst sıtma olguları görülebilir. Bu olgularda klinik ayrım net yapılamayabileceğinden P. falciparum gibi tedavi edilir. Nadir de olsa, seyahat öyküsü bulunmayan ancak başka bir nedenle açıklanamayan ateşi, anemisi, MSS disfonksiyonu veya sepsisi bulunan olgularda da sıtma akla getirilmelidir.

12 Anamnez Seyahat Son 1 yıl içindeki seyahatleri, süreleri, son seyahatin gidiş dönüş tarihleri Profilaksi Aldığı profilaksi ilaçları, başlama-bitiş tarihleri, önerilen sürelere uyumu Sıtma öyküsü Daha önce sıtma tanısı alıp almadığı, hangi metotla nerede tanı aldığı, tedavi alıp almadığı, hangi ilacı ne süre ile kullandığı Kan yolu Sıtma endemik bir bölgede kan transfüzyonu öyküsü var mı? Non-steril enjektör kullanımı var mı? Yayma için alınan kan örneğine bu anamnez bilgileri not edilmeli, Kanın alındığı sırada hastanın ateşinin kaç olduğu mutlaka yazılmalı (veya ateşli-ateşsiz), ciddi bir komplikasyon varsa not edilmelidir. CDC guidelines on the investigation of locally acquired mosquito-transmitted malaria

13 Semptomlar Halsizlik-bitkinlik Baş ağrısı Kas ağrısı Ateş Titreme Terleme Karın ağrısı Öksürük Taşikardi Takipne İştahsızlık Bulantı Kusma İshal Eklem ağrısı Hafif hemolitik sarılık

14 Splenomegali İlk kez sıtma geçirenlerde(non-immun) dalak bir kaç gün içinde palpabl hale gelir Bir çok kez sıtma geçirenlerde (yarı-bağışık) dalak hep büyüktür, zamanla enfarktlara bağlı küçülür ve palpe edilemez Çocuklarda (2-9 yaş) palpabl dalak: <%10 hipoendemik, %11-50 mezoendemik, %51-75 hiperendemik, >%75 holoendemik

15 Laboratuvar Parazitemi (genellikle eritrositlerin < %0.1 i) Anemi Trombositopeni Yüksek transaminazlar Hafif koagülopati Yüksek BUN ve kreatinin

16 P. Falciparum: gametosit P. Falciparum: trofozoit

17 P. Vivax: sferik gametosit P. vivax: trofozoit (tipik amebik görünüm) P. Vivax: Ring form P. vivax: şizont

18 P. Ovale: trofozoit P. Malaria: Band trofozoit

19 Tanı 1) Seyahat anamnezi Ateşli her hastada zorunlu, sıtma için kilit soru 2) Ateş Non-immun hastaların tamamında görülür 3) Giemsa boyalı kalın ve ince yayma Altın standart 4) Hızlı Antijen Testi Sahada tarama testi olarak kullanılır, pozitif olguların mikroskopi ile teyidi gerekir, tedavinin gecikmesini önler, mikroskopinin yerine geçmez. 5) Anti HIV, Hemogram, Kan grubu, PT, INR, Elektrolitler, KŞ, KCFT, BFT, PA Akciğer Gr European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Study Group on Clinical Parasitology

20 Histidine Rich Protein Hızlı sıtma testi, DSÖ tarafından Afrika nın belli bölgelerine dağıtılmıştır. Niamey, NIGER, October 2012

21 Sıtmanın ekarte edilebilmesi için 8 saat arayla en az 6 kez ateşli dönemde (titreme sırasında) alınan ince yaymanın incelenmiş olması gerekir İnce yaymada falciparum gametosit veya trofozoitlerini görmek kolaydır çünkü genç ve yaşlı tüm eritrositler tutulur Mikroskopik incelemede parazit özellikle lamın kenarındaki sahalarda aranmalıdır. İçinde parazit barındıran ve irileşen eritrositler yayma sırasında kenarlara yuvarlanır Eritrosit içinde walkman kulaklığı şeklinde tek veya çift trofozoit, eritrositler arasında muz şeklinde gametositler görülebilir.

22 Olgu Yönetim Şeması Hastaneye yatış endikasyonları Şüpheli veya kesin P falciparum veya P knowlesi enfeksiyonu Çocuk olgular Gebe olgular İmmündüşkün olgular Yoğun Bakım Birimine Yatış Endikasyonları: Koagulopati veya uç-organ hasarı gibi ciddi sepsis bulguları varlığı Serebral malarya bulguları varlığı (bilinç bozukluğu, tekrarlayan nöbetler, koma) Daha önce hiç falsiparum sıtması geçirmemiş (non-immune) olup >%2 parazitemisi bulunanlar Daha önce falsiparum sıtması geçirmiş (yarı-bağışık) olup >%5 parazitemisi bulunanlar Başka herhangi bir ağır malarya komplikasyonunun varlığı

23 P vivax, P ovale veya P malariae sıtmalı erişkin olgular ayaktan izlenebilir Ayaktan tedavi verilen olgular günlük yaymalarla değerlendirilerek paraziteminin gerilediği gösterilmelidir Aksi kanıtlanana dek her olgu falciparum sıtmasıdır

24 Ciddi Falsiparum Malarya >%5-10 parazitemi Kötü Prognoz Bilinç bozukluğu ± Nöbet Serebral malarya Çocuklarda fatal Solunum sıkıntısı ± ARDS (Nonkardiyojenik pulmoner ödem, sıvı yüklenmesine dikkat!) Dolaşım bozukluğu (Sistolik TA <80 mm/hg) Metabolik asidoz (ph<7.25, HCO 3 <15 mmol/l, sekestre parazitlerin mikrosirkülasyonu bozması nedeniyle anaerobik glikoliz, parazitin laktat üretimi, hipovolemi) Böbrek yetmezliği (İdr<400 ml/gün, Kr>3 mg/dl), hemoglobinüri İdrardaki asit HGB yi hematine dönüştürür, asit idrarda hematinin rengi değişir Siyah İdrar oluşur {karasu humması} Hepatik yetmezlik (Bb >3 mg/dl, ALT&ASTX3N) Koagülopati ± DİK (PLT<50 bin, PT>3 sn, Fibrinojen<200 mg/dl, Dişeti, burun, GIS kanamaları) Ağır anemi ± masif intravasküler hemoliz (Htc <15%, HGB<5 gr/dl, acil transfüzyon!) Hipoglisemi (<40 mg/dl) (KC: glukoneogenez glukojen deposu ) Ortak mekanizma: Yüklü eritrositlerin sitoaderansı infarktlar kapiler kaçak organ disfonksiyonu

25 Sitoaderans, rozet oluşumu ve koagulasyon Derin venöz damarlarda sekestrasyon kalp, akciğer, beyin, karaciğer, böbrek, dermis, kemik iliği, plasenta P. Falciparum dalak tarafından yıkılmaktan kurtulur Enfekte + non-enfekte Enfekte + enfekte

26

27 Tedavi 1) Artemisinin bazlı oral kombinasyonlar (ACT): artemether/lumefantrine, artesunate / amodiaquine, Artesunate/meflokin, artesunate/sp, dihydroartemisinin / piperaquine. ACT Tüm Plasmodium türlerine etkili İlk iki doz 8 saat ara ile, müteakip 12 saat ara ile toplam 6 tablet; toplam süre: 3 gün DSÖ tarafından ilk tercih ilaç olarak önerilmekte ve epidemik bölgelerde (Ör. sahra altı Afrika) temini sağlanmaktadır. Komplike olgular iv artesunate ile tedavi edilir, kinine göre çok daha hızlı parazit eliminasyonu sağlar. İV artesunate verilenler tedavi sonrası hemoliz gelişimi açısından dört hafta süre ile yakından takip edilmelidir.

28 2) Kinin sülfat + tetrasiklin; toplam süre: 7 gün 3) Kinin sülfat + doksisiklin veya klindamisin süre: 7 gün 4) Meflokin + doksisiklin süre: 7 gün 5) Atavoquan proguanil (250/100 mg) 1x4 tb toplam süre: 3 gün. Ülkemizde mevcut. Profilakside aynı ilacı kullanan ancak düzensiz kullandığı için sıtma gelişen olguların tedavisinde kullanımı uygun değildir 6) Klorokin klorokine duyarlı sıtma olgularında kullanılır 7) Primakin vivax ve ovale sıtmasında parazitin hipnozoit formları için kullanılır. G6PD eksikliği dışlanmış olmalıdır

29 Exchange Transfüzyon Parazitemi >%10 ise veya yaşamı tehdit eden komplikasyoiar var ise (koma, solunum yetmezliği, koagulopati, ABY); exchange transfüzyon seçeneği değerlendirilir. Transfüzyon yapılırsa parazitemi %5 in altına düşünceye dek devam edilir. Bu tedavinin mortaliteyi düşürdüğü henüz kanıtlanamamıştır. Paraziti kandan eradike etmek için exchange tranfüzyon ile eşzamanlı olarak parenteral kinidin, kinin veya artemisinin uygulanmalıdır The World Health Organization guidelines on the treatment of malaria.

30 NÜKS ( Yeniden Kötüleşme veya Relaps) Hastalığın iyileştikten sonra geri gelmesi Yeniden Kötüleşme Günler veya haftalar içinde. Yetersiz tedavi ve/ya konağın bağışık yanıtına bağlı olarak parazitlerin dolaşımda kalması En sık : P. Falciparum P. malariae da yıllarca dormant kalabilir Relaps Haftalar veya aylar içinde. Karaciğerden yeni hipnozoitlerin salınması, yeni bir parazitemi atağı P. vivax ve P. ovale : hipnozoitler nedeniyle primer atağın tedavisinden aylar sonra relaps

31 Ayırıcı Tanı (Tedaviden sonra!) Influenza Enterik ateş Bakteremi/sepsis Dang ateşi Akut şistozomiyaz Leptospiroz Afrika kene ateşi Doğu Afrika tripanozomiasisi Sarı humma Mandell, 2010

32

33 KORUNMA

34 Muson yağmurlarıyla oluşan göletler Maradi, NIGER, Ekim 2012

35 Sivrisineklerin çoğalmasında rezervuar görevi yapar

36 activerain.com

37 Kalıcı çözüm: Bataklık ve göletlerin ıslahı

38 Saha ilaçlaması Sineklik kullanımı mosquito.who.int Evlerin ilaçlanması

39 Kişisel Korunma KİŞİSEL KORUNMA Tip I Sıtma riski çok düşük Sivrisinek ısırığından korunma önlemleri yeterli Tip II Tip III (Nepal, Sri Lanka, Tacikistan ile Kolombiya ve Hindistan ın bazı bölgeleri) Tip IV Yalnızca P. vivax veya klorokine tamamen duyarlı P. falciparum Klorokin dirençli P. vivax ve P. falciparum Orta ve yüksek düzeyde ilaç-direnci bildirilen P. falciparum riski Sivrisinek ısırığından korunma + klorokin profilaksisi Sivrisinek ısırığından korunma + klorokin/proguanil profilaksisi Sivrisinek ısırığından korunma + atovaquan/proguanil veya meflokin veya doksisiklin cdc.org

40 Sıtmadan Korunmanın ABCD si Awareness (farkındalık) Bulaşma riski, inkübasyon süresi ve ana semptomlar Bites (ısırıklardan korunma) Özellikle gün batımı ile gün doğumu arasında Chemoprophylaxis Antimalaryal ilaçlar Diagnosis 1 hafta 3 ay arasında ateş ortaya çıkarsa hızla tanı ve tedavi WHO/S.Holliman

41 Sıtma Profilaksisi Atovaquone/proguanil Doksisiklin Meflokin

42 Atovaquone / proguanil (Malanil veya Malarone) Kullanım Sıtma riskli bölgeye yolculuktan 1 2 gün önce başlanır. Yolculuk boyunca ve döndükten sonra 7 gün süre ile günde bir kez kullanılır 250 mg atovaquone ile 100 mg proguanil içerir Pediatrik tabletler 62.5 mg atovaquone ile 25 mg proguanil hydrochloride içerir Özel öneriler Malanil i yiyecek ve içeceklerle birlikte alınız. Mümkünse süt içeren içeceklerle birlikte içiniz. Kontrendikasyonları: 1) Ciddi böbrek bozukluğu (KrKl <30 ml/dk) 2) <5kg çocuklar 3) Gebeler 4) < 5 kg bebeği emziren anneler Yan etkiler Sık (1/10): Baş ağrısı, bulantı-kusma, mide ağrısı, ishal. Seyrek (1/10>): Baş dönmesi, uyku bozuklukları, düş görme, depresyon, iştah kaybı, ateş, kaşıntılı olabilen döküntüler, öksürük. Nadir (<1/100) : Anksiyete, çarpıntı, saç dökülmesi, ciddi alerjik reaksiyonlar

43 Doksisiklin Kullanımı Erişkin Dozu Pediatrik doz Yorumlar Tüm sıtma bölgelerinde, tüm sıtma türleri için kullanılır. Sıtmalı bölgeye yolculuktan 1-2 gün önce başlanır. Yolculuk süresince ve döndükten sonra 4 hafta süre ile 1x1 kullanılır. Prophylaxis in all areas 100 mg p.o 1x1 8 yaş : 2.2 mg/kg Üst sınır: 100 mg/gün Begin 1 2 days before travel to malarious areas. Take daily while in the malarious area and for 4 weeks after return 8 yaş altı çocuklarda ve gebelerde kontrendikedir. Kapsül ösefajitinden korunmak için kahvaltı sonrası bol su ile alınmalı, bir süre yatılmamalıdır. Güneş ışığına doğrudan maruziyet durumlarında hassasiyet Kadınlarda Kandida vajiniti Antibiyotik asosiye diyare

44 Meflokin (Lariam) Kullanımı Erişkin Dozu Pediatrik doz Yorumlar Meflokine duyarlı sıtma bölgelerinde kullanılır Yolculuktan 2 hafta önce başlanır, yolculuk boyunca ve döndükten sonra 4 hafta süre ile haftada bir alınır 228 mg baz (250 mg tuz) p.o 1 / hf Doz tablosuna bakılmalı Kontrendikasyonlar: 1) Aktif depresyonu olanlar 2) Yakın zamanda geçirilmiş psikiyatrik bozukluğu bulunanlar 3) Kardiyak ileti bozukluğu bulunanlar

45 Klorokin fosfat Kullanımı Erişkin Dozu Pediatrik doz Yorumlar Yalnızca klorokine duyarlı 300 mg baz 5 mg/kg baz (8.3 Psöriasisi azdırabilir mg/kg tuz) p.o. / hf malarya bölgelerinde (500 mg tuz) Üst sınır: erişkin dozu kullanılır p.o. 1 / hf Sıtmalı bölgeye yolculuktan 1-2 hafta önce başlanır. Sıtmalı bölgede kalınan süre boyunca ve döndükten sonra 4 hafta süre ile haftalık olarak alınır. Romatizmal hastalık nedeniyle hihroksiklorokin kullananların ilave klorokin almasına gerek yoktur

46 Primakin Kullanımı Erişkin Dozu Pediatrik doz Yorumlar P.vivax ın baskın 30 mg baz 0.5 mg/kg baz (>%90) olduğu (52.6 mg tuz) 0.8 mg/kg tuz) bölgelere yapılacak kısa p.o 1x1 süreli yolculuklarda profilaksi amacıyla p.o 1x1 Üst sınır: erişkin dozu kullanılır Yolculuktan 1-2 gün önce başlanır, yolculuk süresince ve döndükten sonra 7 gün süre ile günde bir kez alınır. G6PD eksikliği olanlarda kontrendikedir. Gebelikte kontrendikedir. Emziren annelerde, bebeğin G6PD düzeyinin normal olduğu gösterilmediyse kontrendikedir. [G6PD eksikliği Trakya da %5 lere ulaşmaktadır] Yan etkiler nedeniyle Primakin kesilirse Doksisikline veya atovaquon proguanile geçilebilir.

47 Atovaquon/proguanil 1-2 gün Y 7 gün Y Doksisiklin 1-2 gün 4 hafta Meflokin Y 2 hafta 4 hafta

48 Profilaksi ile ilgili Önemli Uyarılar Dozaşımı özellikle klorokin fatal İlaçların tolere edilmesiyle ilgili kaygı erken başla Meflokin 3 4 hafta önceden başlamak en iyisi Kabul edilemez yan etkiler ortaya çıkarsa yola çıkmadan önce ilacı değiştirme imkanı olacaktır Primakin vermeden önce G6PD düzeyinin normal olduğu görülmeli Uzun yarı-ömürlü ilaçlar tercih edilmeli doz atlanması durumunda daha geniş hata payı

49 Uygun giyinme Uzun kollu gömlekler, uzun pantolonlar, bot ve şapka kullanımı önerilir. Gömlek pantolon içine, pantolonun paçaları bot içine alınmalıdır. Sandalet yerine kapalı ayakkabılar tercih edilmelidir. Permetrin gibi böcek ilkaçları giysi ve malzemelerin üzerine uygulanarak ekstra koruma sağlanabilir. phillipsprep.com thecufflink.wordpress.com drugstore.com

50 Cibinlik Barınma koşulları sivrisineklere açık durumda ise mutlaka cibinlik kullanınız Cibinliğin uçları yere değmiyorsa mutlaka yatağın altına kıvrılmalıdır

51 Tessaoua, NIGER, October 2012

52 Pyrethroid emdirilmiş ilaçlı cibinlik Koria Hausa, Tilaberi, NIGER, October 2012

53 İlaçlı cibinlik hazırlama Uzun ömürlü ilaçlı cibinlikler seyahat öncesi hazır olarak temin edilebileceği gibi, ilaçsız alınıp daha sonra ilaçla muamele edilebilir. Bunun için bir kova içerisinde uygun konsantrasyonda ilacı hazırlayıp cibinliği bandırmak ve emmesini sağlamak yeterlidir. Pretiroid emdirilmiş cibinlikler, yıkanmadığı sürece, aylarca etkisini sürdürür.

54

55 Çevresel ilaçlama Özellikle böcek ısırıkları ile yayılan hastalıkların yaygın olduğu bölgelerde metofluthrin ve allethrin etken maddeli ilaçlarla çevresel ilaçlama yapılabilir

56 Niamey, NIGER, October 2012 Barınma koşulları rutin ilaçlamanın yapıldığı 3 yıldızlı bir otel veya klimalı bir ev ise sivrisinekler açısından çok sıkı önlemlere gerek olmayabilir. Tessaoua, NIGER, October 2012

57 Böcek ilacı kullanırken dikkat edilmesi gerekenler Giysilerin altına uygulamayınız (maruziyet uzar, toksik) Ciltte bulunan kesi, yara, tahriş gibi bütünlüğün bozulduğu bölgelere uygulamayınız (toksik) Yüze doğrudan uygulamayınız, önce ellerinize sıkıp ardından yüzünüze sürebilirsiniz İlaç sıktıktan sonra ellerinizi yıkayınız Gereğinden fazla ilaç sıkmayınız Yoğun ilaç uygulaması genellikle gereksizdir

58 Niger, October 2012

59 İlaçlı güneş kremi Güneş kremi ile sinek ilacının kombine edildiği ürünlerin kullanımı önerilmemektedir Ayrı ayrı kullanılması, önce güneş kreminin ardından da sinek kovucunun uygulanması önerilmektedir

60 Çocuklara sinek ilacı nasıl uygulanmalı? Erişkinler önce kendi ellerine ilacı uygulayıp ardından ellerini çocukların açıkta kalan cildine sürerek uygulamalıdır. 2 aydan küçük çocukların tenteli bebek koltuğu içinde korunması önerilir. Tentenin bebek koltuğunu sıkıca kavraması için alt ucunun elastik olması önerilir.

61 Sinek ilacının giderilmesi Açık alandan dönüldüğünde cildin ilaç uygulanan kısımları su ve sabunla yıkanmalıdır. İlaç uygulanan giysilerin de tekrar giyilmeden önce yıkanması önerilir.

62 Koruyucu ilaç kullanması sakıncalı olanlar için Ekstra koruma amacıyla: Giysiler, şapkalar, ayakkabılar, cibinlikler, örgü yelek-hırka-ceketler ve kamp malzemelerinin permetrin içeren ilaçlarla muamele edilmesi gerekmektedir. Yolculuktan saat önce eşyalar ilaçlanmalı ve kuruması beklenmelidir. Protection against Mosquitoes, Ticks, & Other Insects & Arthropods ( Emily Zielinski-Gutierrez, Robert A. Wirtz, Roger S. Nasci, William G. Brogdon

63 Etkinlik Aktif içeriğin yoğunluğu arttıkça koruyucu etki süresi uzar DEET< % saat koruma DEET > % 50 koruma süresi daha fazla artmaz Permethrin ile muamele edilmiş eşyalar yıkanmalarına rağmen böcek kovucu etkinliği sürdürür. Birkaç yıkamadan sonra tekrar ilaçlanmaları önerilir. Using Insect Repellents Safely (EPA): Insect Repellent Use and Safety (CDC): National Pesticide Information Center:

64 Sıtmanın belirtileri ne zaman ortaya çıkar? Sıtmalı bir bölgeye yolculuk yaptığınızda ateşinizin yükselmesi halinde mutlaka hekime baş vurunuz Falsiparum sıtmasının kuluçka süresi 7-28 gündür. Nadiren 3 ayı bulabilir. Vivax sıtması ise sivrisineğin ısırmasından bir yıl sonrasına kadar ortaya çıkabilir.

65 Kendi kendine tedavi Sıtma olduğunuzu düşünüyorsanız ve teşhis imkanlarından uzakta iseniz, yanınızda taşıdığınız sıtma ilacını (Coartem) prospektüste tarif edildiği şekilde kullanmanız önerilir

66 DSÖ nün çocuklar için önerisi Mevsimsel malarya kemoprofilaksisi Sıtma aylarında ayda bir ACT (amodiaquine + sulfadoxinepyrimethamine) tedavisi İlk kür yağmur sezonunun başında, en fazla 4 kür 3-59 aylık çocuklar için Afrika nın Sahel bölgesi başta olmak üzere yüksek riskli bölgelerde WHO field guide for seasonal malaria chemoprevention

67

68 Kulağını tutabilen çocuk 5 yaşını aşmış olarak değerlendirilir ve SGK kapsamı dışına çıkar. Ekim 2012, Tessaoua, Nijer