Dr. Derya KETEN Necip Fazıl Şehir Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kahramanmaraş

Transkript

1 Dr. Derya KETEN Necip Fazıl Şehir Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kahramanmaraş

2 E.A. 26 yaş Erkek, Bekar Kamu kurumunda memur Ankara Ateş (40 C) Üşüme-titreme Halsizlik Gazi üniversitesi Tıp Fakültesi Acil servisi

3 Acil servis Akut Lösemi??? Hematoloji servisine yatış Akut myeloid lösemi (AML) Remisyon indüksiyon tedavisi

4 Nötropenik ateş atağı 2 kez Etken?? Rektal abse (Etken??) İmipenem Teikoplanin Eritrosit süsp. 2 ünite Aferez trombosit süsp. 1 ünite Tedavi ile kür

5 Yüksek riskli AML Kök hücre nakil ünitesi polikliniği HBsAg (-) Anti HBs (-) HBeAg (-) Anti HBe (-) Anti HBc (total)(-) Anti HAV IgG (+) Anti HCV (-) CMV IgG (+) HBV DNA (-) HCV RNA (-)

6 Allojenik Kök Hücre Nakli

7 Nötropenik ateş Sulb-sefoperazon Sulb-sefoperazon (3. gün) + Ateş İmipenem Kan kültür (3 örnek) Koagüloz negatif stafilokok (S. haemolyticus) Teikoplanin (İmipenem 4. gün)

8 Karaciğer enzim yüksekliği (AST, ALT, Bilirubin) CMV PCR :1130 kopya/ml Engrafman dönemi CMV PCR takibi CMV PCR 650 kopya/ml 380 kopya/ml

9 Eritrosit süsp. 5 ünite Aferez trombosit süsp. 2 ünite Karaciğer enzim yüksekliği (AST, ALT, Bilirubin) Normal Taburcu (25. gün)

10

11 Nakilden 3 ay sonra Halsizlik Yorgunluk Kök hücre nakil ünitesi polikliniği ( ) Genel durumu orta Ateş: 37.2 C Nabız: 92/dk TA :110/70 mmhg

12 ÖZ GEÇMİŞ Allogenik kök hücre nakli (4 ay önce) İmmunsupresif tedavi + SOY GEÇMİŞ Anne DM+, HT+ Baba HT+

13 Halsizlik (+) Yorgunluk (+) İştahsızlık (+) Gözlerde sararma (+) Boğaz ağrısı (-) Öksürük (-) Balgam(-) Nefes darlığı(-) Sırt ağrısı(-) Çarpıntı (-) İdrar yaparken yanma (-) İdrar renginde koyulaşma (+) Sık idrara çıkma (-) Karın ağrısı (+) İshal (-) Kabızlık(-) Makatta ağrı(-)

14 Baş Boyun: Skleralar ikterik Solunum sis: Ral-ronkus yok Solunum sesleri doğal Kardiyovasküler sist: S1 +, S2+, üfürüm yok Abdominal: Karaciğer kot altında 2 cm ele geliyor Traube kapalı Asit yok Hassasiyet yok Ekstremite Döküntü yok Periferal nabızlar + Nörolojik Ense sertliği yok Motor-duyu kaybı yok Genital Özellik yok

15 Adominal USG Hepatomegali ve karaciğer parankiminde grade 2 yağlanma

16 AST: 123(U/L) ALT: 189 (U/L) T.Bilirubin: 4.5 (mg/dl) D.Bilirubin: 3.8 (mg/dl) HBsAg (+) Anti HBs (-) HBeAg (+) Anti HBe (-) Anti HCV (-) HBV DNA HCV RNA Anti HDV CMV PCR istendi

17 Akut hepatit B Lamivudin

18 Tablo 1: İlk başvuru bulguları 09 Aralık 10 Aralık BK (/mm 3 ) Hgb (g/dl) Plt (/mm 3 ) AST (U/L) ALT (U/L) T.Bilirubin (mg/dl) D.Bilirubin (mg/dl) ALP (U/L) GGT (U/L) 63 - LDH (U/L) T.Protein (g/dl) Albumin (g/dl) Kreatinin (mg/dl)

19 AST- ALT- Bilirubin Hematoloji servisine yatış Anti HDV: (-) HBV DNA PCR: IU/ml (8.2 x10 7 ) HCV RNA PCR: (-) CMV PCR: (-)

20 Tablo 2: Hematoloji servisinde yapılan tetkikler 12 Aralık 14 Aralık 16 Aralık BK (/mm 3 ) Hgb (g/dl) Plt (/mm 3 ) AST (U/L) ALT (U/L) T.Bilirubin (mg/dl) D.Bilirubin (mg/dl) T.Protein (g/dl) Albumin (g/dl) Kreatinin (mg/dl) INR

21 Lamivudin (7. gün) ( ) Fulminan Hepatit?? TENOFOVİR

22 Tenofovir (6. gün) Konfüzyon Kreatinin yükselme INR yüksekliği

23 ÖN TANI Akut hepatik yetmezlik Hepatik ensefalopati Hepatorenal sendrom Dahiliye yoğun bakım ünitesine yatış ( )

24 Tablo 2: Hematoloji servisinde yapılan tetkikler 12 Aralık 14 Aralık 16 Aralık 21 Aralık 22 Aralık 23 Aralık 24 Aralık BK (/mm 3 ) Hgb (g/dl) Plt (/mm 3 ) AST (U/L) ALT (U/L) T.Bilirubin (mg/dl) D.Bilirubin (mg/dl) T.Protein (g/dl) Albumin (g/dl) Kreatinin (mg/dl) INR

25 INR Bilinç Kreatinin taze donmuş plazma ile plazmaferez Normal Normal Hematoloji servisi ( )

26 Tablo 3: Aralık tarihleri arasında YBÜ de yapılan tetkiklerin karşılaştırılması 26 Aralık 27 Aralık 28 Aralık 29 Aralık 30 Aralık 31 Aralık AST (U/L) ALT (U/L) T.Bilirubin (mg/dl) D.Bilirubin (mg/dl) T.Protein (g/dl) Albumin (g/dl) Kreatinin (mg/dl)

27 Hematoloji servisi Klinik bulguları 5 gün stabil Ani nefes darlığı Hipoksi Dahiliye YBÜ ( )

28 Ateş 39 C Kültür Antibakteriyal tedavi İmipenem Non-invazif mekanik ventilasyon

29 Ağız çalkantı suyu PCP PCR Serum Galaktomannan gönderildi Kandida PCR

30 Karaciğer nakli???

31 Organ nakli koordinasyon birimi Canlı verici Kadavradan nakil Karaciğer rezervi AML tedavisi < 4 yıl

32 Organ nakline uygun değil!!!

33 Hemoglobin Kanama?? Abdominal USG Perihepatik ve barsak ansları arasında serbest sıvı

34 Hipoksi Akciğer grafisi yama tarzı infiltrasyon Pnömoni ve pulmoner hemoraji??? + Trim-sulfom. INR Aferez trombosit replasmanı

35 Non-invazif ventilasyonu Entübasyon Aspirasyon Taze kan

36 Ani kardiyak arrest EXİTUS

37 Ağız çalkantı suyu PCP PCR: (-) Serum Galaktomannan: (-)/(-) Kandida PCR: (-)

38 Kök hücre nakil alıcısı İmmunsupresyon Viral replikasyon Nakil sonrası İmmunsupresyon Fulminan hepatit

39