gelisimedu igugelisim

Transkript

1 gelisimedu igugelisim 1

2 TIBBİ DOKÜMANTASYON VE SEKRETERLİK PROGRAMI TDP107_TIBBİ DOKÜMANTASYON I Öğr. Gör. Işıl ÇEKÇİ E-Posta: icekci@gelisim.edu.tr gelisimedu igugelisim 2

3 Haftalık Akış Dersin Tanıtımı, Ders İşleyiş Biçiminin Anlatılması Tıbbi Dokümantasyon ve Dokümanın Tanımı Tıbbi Dokümantasyonun Önemi Tıbbi Dokümantasyonun Tarihçesi (Hasta Dosyaları ve Önemi) Tıbbi Dokümantasyonun Özellikleri (Sağlık Kayıtları) Hasta Dosyalarının İndekslenmesi (Hasta, Doktor İndeksleri) Hasta Dosyalarının Standardizasyonu ARA SINAV 3

4 Haftalık Akış Hasta Dosyalarının Dosyalanması, Numaralanması Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması Sağlık, Sağlık Hizmetleri, Sağlığın Tanımlanması Sağlık Hizmetlerinin Amacı, Kapsamı Sağlık Hizmetlerinin Örgütlenmesi Türk Sağlık Sisteminin Yapısı Tıbbi Dokümantasyonun Hukuksal Gerekliliği FİNAL SINAVI 4

5 I. GENEL GİRİŞ SAĞLIK VE SAĞLIK HİZMETLERİ Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ/ WHO) ne göre; Sağlık, sadece hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, bedenen, ruhen (mental sağlık) ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir.? Bizim sağlığımızı etkileyen faktörler, sağlığın belirleyicileri nelerdir? 5

6 6

7 Sağlık hizmetleri; hastalıkların teşhis, tedavi ve rehabilitasyonu yanında, hastalıkların önlenmesi ve toplum ve bireyin sağlık düzeyini geliştirilmesi ile ilgili faaliyetler bütünü anlamına gelmektedir. Koruyucu Tedavi Edici Rehabilite Edici 7

8 8

9 9

10 TIBBİ DOKÜMANTASYON İLE İLGİLİ ÖNEMLİ KAVRAMLAR Tıbbi doküman Tıbbi dokümantasyon Veri Enformasyon Bilgi Evrak 10

11 Belge Belge yönetimi Klasör Dosya Hasta dosyası Arşiv 11

12 TIBBİ DOKÜMAN: İnsan ve toplum sağlığı ile ilgili konulardaki bilgileri (bireysel veri) düzenli bir biçimde kapsamına alan belgelere tıbbi doküman denir. TIBBİ DOKÜMANLARIN AMAÇLARI: Hastanın, hastalığının şeklini ve tedavi sırasındaki seyrini belgeler. Tedavi eden hekim ve tedaviye katılan tüm birimlerin iletişimini sağlar. Hastayı daha sonra izleyecek sağlık çalışanlarına hasta ile ilgili bilgiyi verir. Verilen sağlık hizmetini değerlendirmede kullanılır. Hastanın, hekimin ve sağlık kuruluşlarının yasal haklarını korumada kullanılır. Sağlık çalışanlarının eğitiminde kullanılır. 12

13 Tıbbi araştırmalar için veri kaynağıdır. Halk sağlığı araştırmaları için veri kaynağıdır. Maliyet ve finansal yönetim politikasını belirlemede kullanılır. TIBBİ DOKÜMANTASYON Tıbbi dokümanların bilimsel kurallara uygun olarak toplanması, düzenlenmesi, saklanması ve gereği halinde hizmete sunulması ile ilgili işlemlerin hepsine tıbbi dokümantasyon denir. Bu şekilde düzenlenen ve kaydedilen bilgilere, dokümanlara gerektiğinde ulaşılabilir ve bu belgeler kolayca hizmete sunulabilir. Bireysel sağlık kayıtları, sağlık kurumundan yararlanan birey, hekim ve diğer sağlık personeli arasında iletişim ortamı yaratır. Bireyin sağlık kayıtlarını inceleyen herkes(personel), diğerlerinin bu bireye neler yaptığını hangi işlemlerin uygulandığını bilir. 13

14 Bireysel sağlık kayıtları, aynı zamanda bireye sağlık kurumlarınca verilen hizmetin kalitesinin değerlendirilmesi açısından da büyük öneme sahiptir. Aynı zamanda eğitim ve araştırmalar içinde bu kayıtlar kullanılmaktadır. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü nün tarih ve 2005/06 sayılı genelgesinde Hastanın sağlık kurumuna müracaatından itibaren tıbbi müdahale ve işlemlerin her aşamasında Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği nde de belirtilen kayıtların Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi hükümleri doğrultusunda eksiksiz tutularak arşivlenmesi ve kurumda muhafaza edilmesi hususu önemle belirtilmektedir. 14

15 TIBBİ DOKÜMANTASYONUN ÖNEMİ Hasta Açısından Önemi Hastane Yönünden Önemi Hekim Yönünden Önemi Adli Tıp Yönünden Önemi Halk Sağlığı Yönünden Önemi Tıbbi Araştırmalar Yönünden Önemi 15

16 HASTA AÇISINDAN ÖNEMİ Hasta sağlık kuruluşuna bir sonraki gelişinde önceki yapılan işlemleri net olarak görebileceği bir dosyası varsa; Hastaya zaman kazandırılması, Gereksiz harcamaların önüne geçilmesi, Kesin tanıya ulaşmada yol göstermesi ve en sonunda uygulanacak doğru ve etkili tedavinin yapılabilmesi açısından HASTA DOSYASI nın önemi çok fazladır. 16

17 HASTANE AÇISINDAN ÖNEMİ Hasta için gereksiz tetkik ve tedaviler engellenerek hastaya zaman kazandırılır. Kazandırılan bu zaman, sağlık kuruluşu için önemli olup bir başka hasta için gereken bir zamana dönüştürülebilir. (Zamanın Önemi) Sağlık kurumları, ölen hastaların ölüm nedenlerini kayıtlarından inceleyebilirler. (Nüfus Planlaması) Tedavilerin ve tedavi kurumlarının (Çalışma Başarısı) hasta dosyalarındaki bilgilerden sağlanabilmektedir. Kaynakların verimli kullanılmasını sağlayarak ekonomik planlama ve sağlıklı (Finansal Politikalar) belirlenebilir. 17

18 HEKİM AÇISINDAN ÖNEMİ İyi tutulmuş hasta dosyaları aynı zamanda diğer hekimler için iyi birer eğitim materyalidir. Hastalıklar ve hastalıklarda kullanılan ilaçlar ile ilgili yapılan, bilimsel araştırmalar, tez ve doktora çalışmaları için en önemli kaynağı hasta dosyaları oluşturur. Geriye veya ileriye yönelik yapılan dosya incelemeleri kişisel kariyer gelişiminde önemlidir. Hekimler, sağlık kuruluşlarına ayaktan veya yatarak başvuran hastalarının günlük takiplerini hasta dosyaları üzerinden yapabilirler. 18

19 ADLİ TIP AÇISINDAN ÖNEMİ Adli tıbbı ilgilendiren olaylarda bilirkişi olarak görevlendirilen hekimler, düzenli tutulmuş, eksiksiz ve tarihine göre düzenli sıralanmış dosyalara ihtiyaç duyarlar. Sağlık kuruluşuna, öldürme, yaralama, taciz gibi davalardan ötürü başvuran kişilerin tıbbi özellikleri kendi hasta dosyalarına kayıtlanır ve bu dosyalar daha sonra konu ile ilgili adli davalarda kanıt olarak kullanılır. Bu dosyalar Cumhuriyet savcılıkları için en önemli belgeyi teşkil eder. 19

20 Aldıkları hizmetten memnun olmayan ya da kendilerine yanlış tedavi uygulandığını düşünen kişiler tedavi gördükleri sağlık kurumlarını ya da bu kurumlarda çalışan sağlık personelini adli makamlara şikâyet edebilirler. Bu durumlarda kurumun ya da personelin kendisini savunmak için kullanacağı tek delil ve en iyi savunma aracı, düzenli ve sıralı tutulmuş hasta dosyaları ya da kayıtlarıdır. 20

21 HALK SAĞLIĞI AÇISINDAN ÖNEMİ Koruyucu sağlık hizmetlerinin amacı toplum sağlığını etkileyen her türlü unsuru ve bunların yaygınlığını saptamak ve toplumu bunlardan korumaktır. Bunun için gerekli istatistiksel bilgiler hasta dokümanlarından ve tıbbi arşivlerden sağlanır. Örneğin bir yörede görülen su çiçeği hastalığının yılın hangi mevsiminde daha çok olduğu ve bunu önlemek için ne yapılması gerektiğinin planlanması için arşiv taraması gereklidir. 21

22 TIBBİ ARAŞTIRMALAR AÇISINDAN ÖNEMİ Günümüz tıp dünyası birçok yeni ilaç ve yöntemlerle arayış içindedir. Bu arayışta yapılacak çalışmalar için kayıtlamanın önemi büyüktür. Geçmişten günümüze, bir konu ile ilgili yapılan araştırmaya retrospektif araştırma denir. Hasta dosyaları ve arşivler araştırma görevi üstlenen öğretim üyesi, asistan doktor, hemşire ve öğrenciler için son derece önemli bilgilerin bulunduğu yerlerdir. Ayrıca bu dosyalar çok önemli bir ders aracıdır. Onun için kaliteli ve güvenilir olması ilk koşuldur. 22

23 VERİ Veri = Ham gerçekler İşletmeler açısından veri ise, yapılan işlemlerin belli biçimde tutulmuş kayıtlarıdır. 23

24 ENFORMASYON Enformasyon, işlenebilir ve aktarılabilir veri olarak tanımlanır. (Anlam kazandırılmış veri) Enformasyon, bir belge veya buna benzer bir araç yardımıyla genellikle bir mesaj olarak anlaşılmaktadır. Enformasyon, ne kadar, ne zaman, nerede, ne ve kim gibi sözcüklerle başlayan soruların yanıtlarını somut betimlemelerden oluşturur. 24

25 25

26 Belirli bir konuda zamanla biriken enformasyon, ayıklanıp sınıflandıktan ve düzenlendikten sonra, genelliği ölçüsünde bilgiye dönüşmektedir. Bu açıdan, enformasyon özel bir konunun anlaşılmasına ya da özel bir problemin çözümüne hizmet ederken, bilgi görece daha genel bir konunun anlaşılması veya belirli türden problemlerin tümünün çözülmesi için kullanılmaktadır. BİLGİ-ENFORMASYON İLİŞKİSİ Bilgi, enformasyonu yorumlamak için ihtiyaç duyulan kuralların anlaşılmasıdır. Bir başka tanımla; bilgi, enformasyon parçaları ile bunlardan yararlanarak ne yapılabileceği arasındaki ilişkiyi anlama yeteneğidir. 26

27 27

28 BİLGİ İnsanların gözlemleri, çabaları, deneyimleri ile edindikleri, insan aklının kavrayabilmesi, eğitimi gerçek olgusu ve ilkeleridir. Başka bir deyişle bilgi, herhangi bir şeyin özelliğini, niteliğini tanımlayan mantıklı açıklamalardır. 28

29 BİLGİNİN ÖZELLİKLERİ Günlük hayatımızın vazgeçilmez unsuru olan bilginin bir takım unsuru vardır. Bilgi: Anlamlı olmalıdır, Doğru ve güvenilir olmalıdır, Ölçülebilir olmalıdır, Elde edilirken geçirmiş olduğu aşamaları ve standartları belli olmalıdır. İfade edilirken kolay anlaşılabilmesi için bir takım şekil, simge ve kodlar vb. kullanılmalıdır. Kendi içinde bir bütünlüğü olmalı zaman içinde değerini kaybetmemelidir. Yeni bilgi elde edebilmek için kullanılabilir nitelikte olmalıdır. 29

30 BİLGİNİN ÇEŞİTLERİ AÇIK BİLGİ/ ÖRTÜLÜ BİLGİ BİREYSEL BİLGİ/ ÖRGÜTSEL BİLGİ Açık bilgi, kapalı bilgiye göre daha kolay söylenebilen, iletilen ve bireyler/organizasyonlar arasında kolayca aktarılabilen bilgilerdir. Kişilerin zihinlerinde olan, bildikleri ancak çoğu zaman ifade edemedikleri bilgiye ise örtülü bilgi adı verilmektedir. Örtülü bilgiler insan hafızasında, davranışlarında ve algılamalarında yerleşmiştir. Kişiseldir, kavramsal ve yapısal olarak duyarlıdır. Örtülü bilgilere örnek, sezgiler, anlayışlar, inançlar ve değerlerdir. 30

31 Örneğin; yemeği tarifine ve ölçülerine bakarak pişirmek açık bilgi, bir uzman aşçının aynı tarifi göz kararıyla ve mükemmel pişirmesi ise örtülü bilgidir. Aynı şekilde bir uzman doktorun hastasının yüz ifadesine bakarak hastalığın seyri hakkında bir fikir edinmesi veya bir satıcının pazarlığı nerede bitireceğini bilmesi örtülü bilgiye örnek olarak verilebilir. Bireysel bilgi, veri ve enformasyon ile birlikte bireyin geçmiş bilgileri ve tecrübelerinin işlenmesi ile elde edilmektedir. Bireysel bilgi yalnızca belirli bir kişiye ait (örtülü veya açık) bilgidir. 31

32 Örgütsel bilgi, bireysel bilgiye göre çok daha güvenilir ve şirket açısından stratejik önemi daha fazladır. Bu bakımdan bireysel bilginin örgütsel bilgiye dönüştürülmesi bilgi yönetiminin temel amaçlarından biridir. (Kurumsal Kültür) 32

33 EVRAK Resmi kurumlarda işlem gören belgeler, kitap sayfaları, mektuplar, kağıt yaprakları veya yazılara evrak denir. Evrak çeşitleri üç farklı grupta toplanabilir: Kurum içi ilişkilerden oluşan evraklar, Kurumlar arası ilişkilerden oluşan evraklar, Kurum dışı oluşan evraklar. 33

34 BELGE Bir olgunun, bir olayın, bir iddianın doğruluğunu gösteren tanık niteliğindeki yazı, kitabe, nesne, yapıtlar ve elektronik verilere belge denir. Belge resmi özelliğe sahiptir. BELGE ÜRETİMİ Belge üretimi aşaması, kurumların faaliyetleri sonucunda oluşan belgelerin istenilen nitelik ve nicelikte, istenilen zamanda ve en düşük maliyetle üretimi sağlayacak bir şekilde bir araya getirilmesi sürecidir. 34

35 BELGE KULLANIMI Belge kullanımı kurum içi/dışı olabilir, duruma göre e-posta, özel kurye, ofisler arası posta sistemi ile dolaşımı sağlanır. Belge kullanımında doğru kişiye doğru bilginin en kısa sürede ulaştırılması önemlidir. 35

36 BELGE KORUNMASI Üretilen belgelerin korunması hem kurum açısından hem de yasal açıdan gereklidir. KLASÖR Aynı konuda birden fazla sayıdaki dosyaları bir arada tutmak için kullanılan kalın kartondan, mukavvadan ya da benzeri dayanıklı malzemeden yapılan dosyalama aracıdır. 36

37 DOSYA Kurumlarda kurum içi, kurum dışı faaliyetleri sonucunda bir takım evraklar oluşur. Belli bir düzen içerisinde, aynı konudaki evrakları bir araya getirmek ve kullanım kolaylığı sağlamak amacıyla kullanılan, ikiye katlanmış, kartondan ya da plastikten yapılmış materyallere dosya denir. Bir dosya en fazla 100 evrak alabilir. Düz, telli ve kapaklı dosya türleri vardır; Düz dosyalar, genellikle, yatay dosyalama aracı olarak çekmecelerde kullanılır. Telli dosyaya, evraklar delgeç ile delinerek takılır. Yine dosya sırtından delgeç ile delikler açılarak bu delikler yardımıyla klasöre yerleştirilir. Kapaklı dosya, içeri kapanabilen iki kapaktan oluşur. 37

38 ARŞİV NEDİR? Kurumların gerçek ya da tüzel kişilerin faaliyetleri sonucu oluşan dokümanları toplayan, düzenleyen, saklayan ve tekrar hizmete sunulmasını sağlayan kurumlar, dokümanları barındıran yerler olarak tanımlanır. 38

39 ARŞİVLEME Arşivleme, gelecekte tekrar kullanılması düşünülen ya da yasal saklama süreleri doluncaya kadar saklanması zorunlu olan belgelerin korunmasını sağlayan ve bu süre içinde kendilerinden yararlanılma olanağı sunan çalışmalardır. Arşivleme, titizlik gerektiren önemli bir hizmettir. Arşivleme, bütün ülkelerin büyük önem verdikleri bir hizmettir. Çünkü arşivler kişilerin, devletin ve ulusların haklarını belgeler ve korur. Bir konuyu aydınlatmaya, düzenlemeye ve saptamaya yarar. Ayrıca ait olduğu çağın ahlâk, görenek ve gelenekleriyle çeşitli sosyal normlarını, değerlerini, kurumlarını ve ilişkilerini gösterir. 39

40 Kişilerin hayatları boyunca yaptırmış olduğu tedavilerin arşivlenmesi, tedavilerinin devamı ve sonra çıkacak sorunların çözülmesi açısından çok önemlidir. Mesela, diş kayıtları adli işlemlerden sağlık işlemlerine kadar pek çok durumda kullanılabilir. Kurtuluş Savaşı nda ölen Anzak askerlerinin, ülkelerinden gelen diş kayıtları kullanılarak teşhis edilmesi sağlanmıştır. Kliniklerde dental arşivleme için gerekli olan, bu işe uygun yazılımlar kullanmak ve bu işlem için gerekli eğitimi almaktır. Diş tedavilerinden önce gerekli röntgenler ve fotoğraflar alınır. Bu kayıtlar her hasta için ayrı açılmış dosyalara kaydedilir. Bu kayıtlar, gizlilik için şifrelenir ve günlük olarak yedeklenir. 40

41 Diş kayıtlarının ve yapılan tedavilerin detaylı olarak kaydedilmesi, ileride yapılacak tedavilerin başarısını da olumlu yönde etkiler. Kişiler kendilerine yapılmış olan tedavileri çoğunlukla yanlış hatırlamakta, buna dayanarak bazen yanlış tedaviler uygulanabilmektedir. Oysa ki geçmişte yapılan tedaviler çok önemlidir. 41

42 ELEKTRONİK ARŞİV (E-ARŞİV) Yüzyıllardan beri evrak kayıt ortamı olarak kullanılan kağıt, her alanda gelişen teknoloji sonucunda iş hacminde ve yürütme hızında görülen artışlarla yerini dijital ortama bırakmaya başlamıştır. Bu durum işlerin yürütülme hacmine ve hızına uygunluk sağlamaktadır. Elektronik arşiv yönetim süreci, önemli belge serilerinin hangileri olduğuna, bunlara kimin sahip olduğuna karar vermekle başlar. Ayrıca, hayati belgelerin korunması, elektronik arşiv yönetiminin bu bölümünde önemli rol oynar. Veri işleme, dokümantasyon yönetimine dönüşmektedir. Daha önceleri muhasebe işlemlerinde veri kaydedilmesinde kullanılan bilgisayar, artık belge yönetiminde, belgelerin elektronik ortama işlenmesinde de tercih edilmektedir. 42

43 Yararlanılan Kaynaklar ntent/0/saglik_hizmetlerinde_bilgiyoenetimi.pdf Ataklı, A. ve Kaplan, Aslan.(2016). Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik. Ankara %28uluslararas%C4%B1%20Tan%C4%B1%20S%C4%B1n%C4%B1flamas %C4%B1%29%20Nin%20Genel%20Yap%C4%B1s%C4%B1.pdf 43

44 gelisimedu igugelisim 44