TIBBİ DOKÜMANTASYON HASTA DOSYALARI ARŞİVİ

Transkript

1 TIBBİ DOKÜMANTASYON HASTA DOSYALARI ARŞİVİ Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT

2 *Eksik Dosyalar Bölümü *Tıbbi Sekreterler Bölümü *Hasta İndeksleri Bölümü *Kodlama Bölümü *Dosyalama Bölümü *Haberleşme Bölümü *Tıbbi Araştırmalar Bölümü * Hasta Dosyaları Arşivinin Mimari Yapı ve Özellikleri *Hasta Dosyaları Arşivlerinde Örgüt Modelleri *Arşiv Komitesi 2

3 *Eksik Dosyalar Bölümü *Tıbbi Sekreterler Bölümü *Hasta İndeksleri Bölümü *Kodlama Bölümü *Dosyalama Bölümü *Haberleşme Bölümü *Tıbbi Araştırmalar Bölümü 3

4 *Sağlık kurumunda hastalar için yapılan bütün işlemlere ait kayıtlar tamamlanıncaya kadar ve özellikle çıkış özetleriyle ilgili bütün çalışmaların sona erdirilmesine kadar yatan hastalara ait dosyalar eksik dosya adı altında bu bölümde yer alırlar. 4

5 *Elle yazılmış çıkış özeti, ameliyat notu ve sağlık raporu gibi hasta ile ilgili çeşitli belgelerin özel formlar üzerine daktilo ve bilgisayarla yazılması tıbbi sekreterler bölümünün başlıca görevidir. 5

6 *sağlık kurumunun kuruluşundan itibaren kabul edilen bütün hasta, yaralılara ve diğer başvuranlara ait indeks kartlarının alfabetik bir sistem içerisinde düzenlenmiş olması hasta dosyalarının istenildiği anda hizmete sunulmasını temin eder. *Hasta indeks kartlarının yerine, zaman ve yer israfını azaltan bir uygulama olarak hastaya ait kimlik bilgilerinin bilgisayarlara aktarılması bugünün sağlık kurumlarında giderek tercih edilen bir uygulama haline almıştır. 6

7 7

8 *Hastalık ve ameliyatlara ait tanı ve tedavi yöntem ve tekniklerinin belirli sistemlere göre sınıflandırılması, tıbbi araştırmaların yapılmasına imkan sağlaya önemli bir çalışmadır. *Bu nedenle, kullanılacak sistemin tespit edilmesi ve bu işte çalışacak personelin yetiştirilmesi, yapılacak tıbbi araştırmaların sağlıklı olması bakımından çok önemlidir. *Hastalık ve ameliyatların sınıflandırılması ve bunlara ait indekslerin hazırlanması için, sağlık kurumunun ihtiyaçlarına göre arşiv yöneticisi ve arşiv komitesi üyeleri uygun bir sistem seçerler. 8

9 *Hastalık ve ameliyatlara ait tanı ve tedavi yöntem ve tekniklerinin belirli sistemlere göre sınıflandırılması, tıbbi araştırmaların yapılmasına imkan sağlaya önemli bir çalışmadır. *Bu nedenle, kullanılacak sistemin tespit edilmesi ve bu işte çalışacak personelin yetiştirilmesi, yapılacak tıbbi araştırmaların sağlıklı olması bakımından çok önemlidir. *Hastalık ve ameliyatların sınıflandırılması ve bunlara ait indekslerin hazırlanması için, sağlık kurumunun ihtiyaçlarına göre arşiv yöneticisi ve arşiv komitesi üyeleri uygun bir sistem seçerler. 9

10 *International Classification of Diseases, (ICD) WHO. *International Classification of Diseases 9 th Revision Clinical Modification (ICD-9 CM). *International Classification of Diseases 10 (ICD 10). *International Classification of Diseases, Avustralia modification (ICD-10-AM) *Systematized Nomenclature Of Human and Veterinary Medicine İnternational (SNOMED) 10

11 *Dosyaların arşiv içerisinde belirli sistemlere göre arşiv raflarında sıralanmasını *Dosyaların servislere götürülüp tekrar geri getirilmesini sağlarlar. *Dosyaların zaman kaybını azaltarak bulunmasını ve yanlış yerlere kaldırılmamasını önlemek açısından renkli dosyalama sistemi tercih edilmelidir 11

12 12

13 0 Kırmızı 5 Siyah 1 Gri 6 Sarı 2 Mavi 7 Kahverengi 3 Turuncu 8 Pembe 4 Mor 9 Yeşil Örneğin için; mavi, turuncu, pembe ve siyah renkleri kullanılacaktır 5326 için kırmızı, kırmızı, siyah ve turuncu kullanılacaktır (005326). 13

14 14

15 *Hasta kabul kağıdı, *Tıbbi müşahede ve muayene kağıdı, *Derece kağıdı, *Hasta tabelası, *Röntgen istek kağıdı ve raporları *Laboratuar istek kağıdı ve tetkik raporları, *Ameliyat kağıdı, *Hastanın muayene istek formu (???) *Çıkış özeti 15

16 *Sağlık hizmetlerini başvuran kişilere ait dokümanlar, diğer sağlık kurumları, aile doktorları, sigorta şirketleri ve savcılıklar tarafından sık sık baş vurulan kaynaklardır. *Savcılık kararı dışında tıbbi dokümanların sağlık kurumu dışına çıkartılmaması ilkesi, dikkatle uygulanması gereken bir konudur. *Tedavilerini başka sağlık kurumlarında devam ettiren hastalara ait gerekli bilgilerin, hasta dosyaları arşivinde kurulacak haberleşme bölümü tarafından ilgili yerlere ulaştırılması gerekir. *Hazırlanacak yönergeler ve ilgili hastaların onayı doğrultusunda bazı bilgilerin sağlık kurumu dışına gönderilmesi söz konusu olabilir. 16

17 *Bu bölüm sağlık kurumunda görev yapan doktor, hemşire ve öğretim üyelerinin çalıştıkları konularda bilimsel araştırma yapmalarına imkan sağlar ve *çalışmaları sırasında dosyalama bölümü ve kodlama bölümü ile yakın bir işbirliği içinde bulunur. 17

18 *Sağlık kurumlarının kurulması ile ilgili çalışmalara başlanıldığı sırada hasta dosyaları arşivinin yerinin tespit edilmesi ve ilgili planlamaların yapılması gerekir *Sağlık kurumu yöneticileri, arşiv komitesi üyeleri ve mimarlar, hasta dosyaları arşivinin yerini tespit etmeli ve fonksiyonlarını tartışmalıdırlar. *İleride bir çok problemin olmaması ve daha fonksiyonel bir çalışmaya yön vermek için bu türlü planlamaların sağladığı faydaları fazladır. 18

19 *Arşivin yeri hastane içinde ve merkezi bir konumda bulunmalı ve tüm birimlerin kolayca ulaşabilecekleri şekilde düzenlenmelidir. *Gelecekteki gelişmeler dikkate alınarak, alan olarak mümkün olduğu kadar büyük olmalıdır. 19

20 *Arşivin havalandırma, aydınlatma ve ısıtmasına gereken önem verilmelidir. Çalışanlara rahat ve verimliliklerini artıracak bir ortam hazırlanmalıdır. *Yangın, hırsızlık, su baskını, toz, rutubet ve her türlü haşaratın zararlarına karşı gerekli önlemler öncelikli olarak alınmalıdır. 20

21 *Hasta dosyaları arşivlerinde iki örgüt modelinden bahsetmek mümkündür. *Merkezi örgüt modeli ve *Birimleri esas alan örgüt modeli 21

22 *Hasta dosyaları arşivlerinden istenilen verimliliğin elde edilebilmesinde önerilen model arşivin merkezi olmasıdır. *Bu sistemde hasta dosyalarının tamamı merkezi arşivde bulunur. *Dolayısıyla hastanede bir tek arşiv vardır. * Hasta dosyalarının toplanması, saklanması, düzenlenmesi ve gerektiğinde tekrar hizmete sunulması bu merkezi arşivden yapılır. 22

23 *Bu tür örgütlenmede hasta dosyaları her kliniğin kendi arşivinde saklanır ve buradan hizmete sunulur. *Bu sistemde, hastanedeki servis sayısına bağlı olarak çok sayıda birim veya klinik arşivi bulunur. 23

24 *Merkezi örgüt modeli kalifiye eleman bulma, standardizasyonun sağlanması, denetim, yerleşme ve hizmeti geliştirme gibi özellikler açısından diğer modele göre daha üstündür. *Malzemeden ekonomi sağlanır, hizmet tek elden daha düzenli verilir, iş daha az personelle yürütülebilir ve arşivin yönetimi daha kolay ve daha etkili olur. 24

25 *Tıbbi ve idari kademelerle hasta dosyaları arşivi arasındaki ilişkilerin daha olumlu sonuçlar vermesi ve hasta bakımının daha verimli bir biçimde kontrolünün sağlanması, sağlık kurumlarında kurulacak ve belirli yönergelerle çalışacak arşiv komiteleriyle mümkündür. 25

26 *Arşiv komitesi hasta dosyalarının istenilen standartlara uygun olarak tamamlanmasını temin etmek ve bu dosyaları inceleyerek hasta bakımını değerlendirmek ve kalitesini artırmakla yükümlüdür. Komite sağlık kurumunda kullanılacak formların tespit edilmeleri ve değiştirilmeleriyle ilgili çalışmaları da yürütmektedir. 26

27 *Hasta bakımında yüksek kalite sağlama, uzmanlık eğitimi, bilimsel araştırma ve hastaların yasal olarak korunmalarını sağlama gibi faaliyetlerde önemli fonksiyonlara sahiptir. *Komite diğer yandan hastanedeki hasta kayıtlarını da kontrol etmektedir. *Her kliniğe ait hasta kayıtlarını en az üç ayda bir gözden geçirmektedir. *Bu kontrollerde tıbbi kayıtların tamamlanıp tamamlanmadığına bakılmakta ve hastanede kaldıkları sürece hastaların durumlarını ve gelişmelerini izleyen doktorların kayıtlarını incelemektedir. 27

28 *Komitenin fonksiyonlarını iyi bir şekilde yerine getirebilmesi, kayıtların sağlıklı, düzenli ve doğru tutulmasına bağlıdır. *Hastanedeki tıbbi bakıma ilişkin her problem, bu kayıtlar yardımı ile bulunmaktadır. *Tutulan kayıtların incelenmesi sonucunda, hastanenin ve personelin hangi alanlarda yetersiz olduğu ortaya çıkacaktır. *Eğer yetersiz bulunan alanlarda iyileştirme çalışmalarına hız verilirse ve bunların yetersizliği kısa zamanda en aza indirilebilirse genel olarak hastanenin verdiği bakımın kalitesi de yükselecektir 28

29 *Arşiv komitesi, sağlık kurumundaki tıbbi birim başkanları veya temsilcileri ile, hasta dosyaları arşivi yöneticisinin katılmasıyla kurulur. *Kurum amiri veya görevlendirdiği kişinin başkanlığında çalışır. *Komitenin sekreterliğini hasta dosyaları arşiv sorumlusu yapmaktadır. 29

30 *Komite en az ayda bir defa toplanmalıdır. *Komite hasta dosyaları arşivi ile ilgili çeşitli problemlerin çözümlenmesinde hasta dosyaları arşivi yöneticisine dilek ve tavsiyelerde bulunur. Komitedeki üye sayısı sağlık kurumunun büyüklüğüne göre değişir *Toplantı süresince tutulan tutanaklar, önerilerle birlikte, hastane yönetimine verilmektedir. 30

31 *Hastanenin idari ve tıbbi bilgilerinin yönetimini kolaylaştırmak ve sağlık hizmetlerinin kalitesini yükseltmek için düzenlenmiş bir bilgi sistemi olarak tanımlanabilir. *İdari ve tıbbi bilgileri iç içe bir şekilde, bir arada tutabilen sistemlere bütünleşik hastane bilgi sistemleri denir. 31

32 * Şu anda tedavi görmekte olduğum tıp fakültesi hastanesinde; hasta dosyaları, hasta odalarındaki sehpaların üstlerinde açıkta duruyor. *Sadece doktor veya hemşireler değil; tıp öğrencileri, temizlik firması elemanları, güvenlikçiler ve hatta ziyaretçiler bu dosyaları rahatça alıp okuyabiliyorlar. Bu durum hasta haklarına aykırı değil mi? 32

33 *Hangi verilere kimler tarafından ulaşılabilecektir? *Hasta kayıtlarının güvenliğinin sağlanması kimin sorumluluğunda olmalıdır? *Ne kadar tıbbi bilginin hastalarla paylaşılması gereklidir? 33

34 *Gizlilik: Kişinin kendine ait olan ve erişimi kişinin kendisi tarafından sınırlandırılan bilgilerdir. *Mahremiyet: Kişinin kendine has bilginin kişiler arasında özel ilişkilerle belirlenen biçimidir; genellikle hekim ve hasta arasında oluşur. Bu bilginin açıklanması kişiye zarar verebilir. 34

35 *Güvenlik: Tıbbi bilginin yetkisiz kişilerce kullanımı, müdahale edilmesi, zarar verilmesi veya yok edilmesinin önlenmesi için teknik ve kurumsal önlemleri ifade eder * *Sağlık Çalışanları hastaya ait öğrendikleri/ elde ettikleri bilgilerin gizliliği, güvenliği ve mahremiyetini sağlamakla yükümlüdürler!!!!!! 35

36 Dr.Ali YLMAZ 36

37